Univerzita Karlova v Praze Pedagogická fakulta
EFEKTIVITA PORADENSKÉ PÉČE O DĚTI S PORUCHAMI CHOVÁNÍ EVALUACE MULTISYSTÉMOVÉHO MODELU INDIKOVANÉ PREVENCE REALIZOVANÉHO V PEDAGOGICKO – PSYCHOLOGICKÉ PORADNĚ V PRAZE 6
EFFICIENCY CONSULTING CARE FOR CHILDREN WITH BEHAVIOR DISORDERS THE EVALUATION OF MULTISYSTEM MODEL OF INDICATED PREVENTION IMPLEMENTED IN THE PEDAGOGICAL - PSYCHOLOGICAL COUNSELING CENTER IN PRAGUE 6
Disertační práce
Autorka: PhDr. Mgr. Veronika Pavlas Martanová Katedra psychologie Vedoucí práce: PhDr. Lidmila Valentová CSc. Obor doktorského studia: Pedagogická psychologie
Praha 2011
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, ţe jsem disertační práci „Efektivita poradenské péče o děti s poruchami chování. Evaluace multisystémového modelu indikované prevence realizovaného v pedagogicko – psychologické poradně v Praze 6.“ vypracovala samostatně pod vedením PhDr. Lidmily Valentové CSc. a pouze s vyuţitím literatury a zdrojŧ, které cituji a uvádím v seznamu. Dále prohlašuji, ţe tato dizertační práce nebyla vyuţita k získání jiného nebo stejného titulu. 10. 10. 2011 v Praze Veronika Pavlas Martanová
1
PODĚKOVÁNÍ Tímto bych ráda poděkovala vedoucí mé disertační práce, doktorce Valentové, za ochotu, laskavý a přátelský přístup, náměty k zamyšlení a rady k obsahu i formálním náleţitostem práce. Dále paní doktorce Škaloudové za pomoc při znovupronikání do tajŧ statistiky. Mé velké díky patří mým pracovním kolegŧm z poradny na Praze 6: Ondrovi, Ireně a oběma Kačkám, které se mnou jiţ sedmým rokem vedou terapeutické skupiny, přestoţe je to práce velmi nelehká, a za to, ţe jsou otevřeni evaluaci tohoto modelu. Zároveň chci poděkovat své rodině, zejména svému tolerantnímu muţi Petrovi za mnohostrannou podporu a své dceři Barunce za to, ţe je trpělivým miminkem, kterému snad nevadí, ţe maminka tráví spoustu času s cizími dětmi a u počítače. Díky hlídací babičce a tetičce, které mi umoţnily práci dokončit.
2
O autorce PhDr. Mgr. Veronika Pavlas Martanová (*1977) vystudovala učitelství, obor český jazyk a dějepis pro střední školy a následně psychologii v kombinaci se speciální pedagogikou. Rok pracovala jako psycholoţka ve středisku výchovné péče a posledních sedm let na stejné pozici v pedagogicko – psychologické poradně na Praze 6. Částí úvazku pak participuje na projektech Institutu pedagogicko – psychologického poradenství z oblasti prevence. Je akreditovaným Gestalt - psychoterapeutem a dětská psychoterapie stojí trvale v popředí jejího profesionálního zájmu, na toto téma napsala diplomovou i rigorózní práci, publikovala několik článkŧ. Je vdaná, má dva nevlastní syny Patrika a Michala a dceru Barboru.
3
ABSTRAKT NÁZEV: Efektivita poradenské péče o děti s poruchami chování. Evaluace multisystémového modelu indikované prevence realizovaného v pedagogicko – psychologické poradně v Praze 6. AUTOR: PhDr. Mgr. Veronika Pavlas Martanová KATEDRA: Katedra psychologie ŠKOLITEL: PhDr. Lidmila Valentová CSc. Tato
disertační
práce
se
zabývá
rŧznými
moţnostmi
práce
s dětmi
se
specifickými poruchami chování (ADHD,ADD,PCH). V rámci teoretické části se autorka zabývá dětskou psychoterapií a její efektivitou obecně, sleduje vývoj výzkumŧ tohoto tématu, aby se následně zaměřila na léčbu specifických poruch chování a poruch pozornosti. Rekapituluje dostupné zahraniční studie efektivity léčby těchto potíţí a monitoruje tuto problematiku téţ v rámci českých pedagogicko – psychologických poraden. Teoretická část je zakončena textem popisujícím moţnosti evaluace v poradenství, který připravuje čtenáře na pozvolný přesun do praktické části. V praktické
části
je
pak kvantitativně i
kvalitativně evaluován konkrétní
multisystémový terapeutický model, který je sedm let realizován v PPP Praha 6. Evaluace zahrnuje jeho dvouleté pŧsobení, model je v práci podrobně popsán, tak aby mohl slouţit jako praktická inspirace. Na kvantitativní rovině sleduje autorka pomocí dotazníkŧ pro rodiče a učitele, zda došlo k posunu v chování a projevech dítěte v rodině a ve škole po roce docházky do skupiny, aby zjistila, ţe všichni zúčastnění se shodnou na nejvýraznějším posunu dětí ve vztazích k vrstevníkŧm. Výrazný posun nastal téţ v celkové situaci dítěte ve škole a v jeho vztahu s učitelem (zejména z pohledu učitele). V kvalitativní části jsou sledovány zakázky dětí z prvního stupně ZŠ, jejich rodičŧ a učitelŧ před započetím terapie a následně zisky rodin po roce terapie. Všechny tři skupiny respondentŧ: učitelé, děti i jejich rodiče se shodnou v tom, ţe by dětem prospělo lepší nakládání s emocemi a jejich ovládání, zlepšení komunikace a vztahŧ s ostatními lidmi a upevnění školních návykŧ. Učitelé volají po změně výchovného přístupu v rodině a téţ rodiče přiznávají, ţe by rádi získali pomoc, aby byli dŧslednější a lépe stanovovali dětem hranice. Po roce práce vnímají změnu na mnoha úrovních rodiče i jejich děti. U dětí dochází i na kvalitativní úrovni ke zlepšování vztahŧ s vrstevníky, zlepšování komunikace a roste jejich 4
sebeovládání. Rodiče pak pociťují změnu v mnoha oblastech, uvědomují si univerzalitu a relativitu svých potíţí, tráví více času s dítětem a polarizuje se jejich vztah ke škole. Tento jev se ukázal pro rodiče jako zásadní a je v práci podrobněji rozpracován. Kromě pociťovaného efektu péče je kvalitativně analyzováno téţ jaké dítě přichází do skupin z hlediska spisové dokumentace a v závěru je vytvořena typologie klientŧ na základě rozsahu jejich potíţí, motivace a předpokládaného prŧběhu léčby. Kromě těchto nejpodstatnějších závěrŧ obsahuje tento text i celou řadu drobných zajímavostí, které pomáhají porozumět danému tématu: popisuje jevy jako „vzpomínkový optimismus rodičŧ“ a „vzpomínkový pesimismus učitelŧ“, sleduje rozdíly, do jaké míry děti o skupině mluví s rodiči a ve škole. Zajímavé je téma rodičovského přání: jakou změnu by nejvíce ţádali pro své dítě. Rozhodně inspirující je snaha terapeutŧ aktivizovat muţský prvek v rodinách v prŧběhu terapie. Závěrečná diskuse shrnuje metodologické otázky, diskutovány jsou výsledky výzkumu a navrţena doporučení pro praxi.
KLÍČOVÁ SLOVA: dětská psychoterapie, pedagogicko – psychologické poradenství, efektivita péče, poruchy chování a pozornosti, vztah rodiny a školy
5
ABSTRACT TITLE: Efficiency Consulting Care for Children with Behavior Disorders. The Evaluation of Multisystem Model of Indicated Prevention Implemented in the Pedagogical - Psychological Counseling Center in Prague 6. AUTHOR: PhDr. Mgr. Veronika Pavlas Martanová DEPARTMENT: Department of Psychology SUPERVISOR: PhDr. Lidmila Valentová CSc.
This thesis discusses various options for working with children with specific behavioral disorders (ADHD, ADD, PCH). In the theoretical part, the author deals with child psychotherapy and its effectiveness in general, follows the development of research about this topic to be subsequently focused on the treatment of specific disorders in behavior and attention. Summarizes the available foreign studies of treatment effectiveness of these problems and monitors this issue also in the Czech educational - psychological counseling. The theoretical part ends with the text describing the possibilities of evaluation in counseling, which prepares the reader to a gradual shift to the practical part. In the practical part of this thesis is quantitatively and qualitatively evaluated multisystemic therapy model that is implemented in the seven years of PPP Prague 6. Evaluation includes his two-years. The model is described in detail in the work so that it can serve as a practical inspiration. The author follows the quantitative level using questionnaires for parents and teachers, whether there was a shift in behavior and manifestations of the child in the family and at school after leaving the group. All participants agree on the most significant shift in children's relationships with peers. A significant shift occurred also in the general situation of children in school and his relationship with a teacher (especially from the perspective of teachers). In the qualitativ part the orders are tracked from the first children of primary school, their parents and teachers before starting therapy and subsequently gains families after treatment. All three groups of respondents: teachers, children and their parents agree that children would benefit from better management and control of emotions, improve communication and relationships with other people and consolidate school habits. Teachers 6
call for change in educational access in the family. Parents also admit that they would like to get help to be more consistent and determined the boundaries for children. After a year of treatment we can follow perceptions of change at many levels of parents and their children. Children have also on the qualitative level improved relations with peers, improved communication and increased their self-control. Parents feel a change in many areas, they become aware of the universality and relativity of their problems, they spend more time with the child and it has polarized their relationship to the school. This phenomenon is shown to parents as essential and in this thesis is developed in more details. Besides the effect of perceived quality of care is also analyzed how the child comes into therapy groups - in terms of the case file. At the end is created the typology of clients based on the extent of their difficulties, motivation and expected course of treatment. In addition to these most important findings include the following text as a number of small attractions that helps to understand the topic: describes the phenomena as "Remembrance optimism of parents" and "Remembrance pessimism of teachers", describes differences in the extent to which the kids talking about the group therapy with parents and in school. Interesting is the topic of parental wishes, what changes would most requested for their child. Definitely inspiring therapists is to activate the male element in the family during treatment and many other suggestions. The final discussion summarizes the methodological issues, are discussed research findings and proposed recommendations for practice.
KEYWORDS: child psychotherapy, educational - psychological counseling, the effectiveness of care, attention and behavioral problems, relationship with family and school
7
Obsah ABSTRAKT ............................................................................................................................... 4 ABSTRACT ............................................................................................................................... 6 Obsah .......................................................................................................................................... 8 I. ÚVOD ................................................................................................................................... 12 II. Dětská psychoterapie a její efektivita .................................................................................. 14 II. 1 Dětská psychoterapie v poradenství .............................................................................. 14 II. 2 Skupinové poradenství, skupinová terapie poradenského typu .................................... 15 II. 3 Specifika dětské psychoterapie ..................................................................................... 22 II. 4 Rodičovské diskusní a podpŧrné skupiny ..................................................................... 25 II. 5 Výzkumy efektivity psychoterapie ............................................................................... 26 Vývoj výzkumŧ efektivity dětské psychoterapie .............................................................. 29 Meta – analýza a její přínos pro zkoumání efektivity ...................................................... 34 Léčba specifických obtíţí a její efektivita ........................................................................ 36 Efektivita jednotlivých psychoterapeutických směrŧ u dětí ............................................. 36 Charakteristika terapeuta v kontextu efektivity ................................................................ 38 Charakteristika dítěte a její vztah k účinnosti ................................................................... 39 Vývojové hledisko v psychoterapii ................................................................................... 40 Shrnutí a hlavní závěry z výzkumŧ efektivity dětské terapie ........................................... 42 III. Specifické poruchy chování a poruchy pozornosti............................................................. 43 III. 1 Definice a mezinárodní klasifikační normy................................................................. 43 III. 2 Uţívání terminologie v českých pedagogicko – psychologických poradnách ............ 47 III. 3 Symptomy, syndromy, diferenciální diagnostika ........................................................ 49 III. 4 Etiologie specifických poruch chování z pohledu aktuálních výzkumŧ ..................... 54 III. 5 Aktuální stav diagnostiky a intervencí specifických poruch chování v českých PPP . 57 III. 6 Efektivita intervencí v oblasti poruch pozornosti a chování a jejich výzkum ............. 58 Výzkumy efektivity rŧzných přístupŧ............................................................................... 59 Délka terapie ..................................................................................................................... 64 Aktivace okolí při léčbě dítěte .......................................................................................... 64 Efektivní prvky v terapie dětí s ADHD a poruchami chování .......................................... 67 Výzkum efektivity medikace dětí s ADHD ...................................................................... 70 8
Co je tedy povaţováno za efektivní při práci se specifickými poruchami chování? ........ 72 IV. Dlouhodobé intervenční skupiny v pedagogicko - psychologických poradnách. .............. 73 IV. 1 Analýza dat z výzkumu dlouhodobé skupinové intervence v PPP ............................. 74 Metodologie výzkumu ...................................................................................................... 74 Základní výsledky šetření ................................................................................................. 74 IV. 2 Poznatky ze setkávání s pracovníky PPP .................................................................... 82 V. Moţnosti evaluace a metodologie konkrétního výzkumu ................................................... 85 V. 1 Evaluace v poradenství ................................................................................................. 85 Přípravná evaluace ............................................................................................................ 87 Evaluace procesu............................................................................................................... 88 Evaluace výsledku ............................................................................................................ 89 Evaluace spokojenosti ....................................................................................................... 90 Ekonomická evaluace ....................................................................................................... 91 Evaluační nástroje ............................................................................................................. 91 Omezení a moţné neplánované dopady intervence .......................................................... 91 V. 2 Metodologie prezentovaného výzkumu ........................................................................ 92 VI. Stručný popis evaluovaného programu .............................................................................. 95 Obecná východiska programu .............................................................................................. 95 Základní principy pŧsobení .................................................................................................. 96 Základní struktura skupinového pŧsobení ............................................................................ 97 Cíle pŧsobení na skupinách .................................................................................................. 98 Cílová skupina ...................................................................................................................... 98 Kontraindikace zařazení a setrvání dítěte ve skupině a návazná péče.................................. 99 VII. Efektivita dětských psychoterapeutických skupin v PPP Praha 6. ................................. 100 Sumativní evaluace kvantitativního charakteru. .................................................................... 100 VII. 1 Subjektivně vnímaná míra změny na konci roku ..................................................... 104 VII. 1. 1 Data získaná od učitelŧ, subjektivně vnímaná změna ...................................... 104 VII. 1. 2 Data získaná od rodičŧ, subjektivně vnímaná změna ....................................... 106 VII. 1. 3 Porovnání dat mezi subjektivním vnímáním rodičŧ a učitelŧ .......................... 109 VII. 1. 4 Vztah mezi medikací dítěte a subjektivně hodnocenými oblastmi .................. 110 VII. 2 Objektivní porovnání situace před zahájením terapie a po jejím ukončení ............. 112 VII. 2. 1 Data získaná od učitelŧ, objektivně zaznamenaná míra změny na konci roku 115 VII. 2. 2 Data získaná od rodičŧ, objektivně zaznamenaná míra změny na konci roku . 116 9
VII. 2. 3 Porovnání objektivních dat mezi vnímáním rodičŧ a učitelŧ ........................... 117 VII. 2. 4 Vztah mezi medikací dítěte a objektivním hodnocením oblastí ....................... 118 VII. 3 Shrnutí. Porovnání subjektivně vnímané změny a objektivního posunu. ................ 119 VIII. Efektivita dětských psychoterapeutických skupin v PPP Praha 6. ................................ 121 Sumativní a formativní evaluace kvalitativního charakteru. .................................................. 121 VIII. 1 Jaké dítě přichází do skupiny z pohledu spisové dokumentace. ............................. 123 VIII. 2 Zakázky jednotlivých aktérŧ. .................................................................................. 125 VIII. 2. 1 Zakázky dětí .................................................................................................... 126 VIII. 2. 2 Potřeby rodičŧ ................................................................................................. 128 VIII. 2. 3 Podněty učitelŧ ................................................................................................ 131 VIII. 2. 4 V čem se shodnou všichni zúčastnění ............................................................. 135 VIII. 3 Co rodiče a jejich děti po roce ve skupině získávají? Pociťují nějakou změnu? .... 136 VIII. 3. 1 Zisky pro děti .................................................................................................. 136 VIII. 3. 2 Zisky rodičŧ. ................................................................................................... 142 Co tedy rodiče povaţují za významné a co ovlivnilo polarizaci jejich vztahu ke škole? 154 Co jsme se tedy dozvěděli o ziscích rodičŧ po roce stráveném ve skupině? .................. 160 VIII. 4 Terapeuticky významné momenty .......................................................................... 161 VIII. 5 Závěry, shrnutí, shody v zakázkách a ziscích ......................................................... 165 VIII. 6 Typologie dětí a jejich rodičŧ ve skupině ............................................................... 167 IX. Diskuse ............................................................................................................................. 171 IX. 1 Diskuse k metodologii práce ..................................................................................... 171 XI. 2 Diskuse výsledkŧ výzkumu ....................................................................................... 176 XI. 3 Diskuze k realizovanému modelu péče. .................................................................... 180 X. ZÁVĚR .............................................................................................................................. 183 XI. Přílohy .............................................................................................................................. 185 XI. 1 Seznam příloh ............................................................................................................ 185 X. 2 Příloha 1 Podrobný popis modelu programu .............................................................. 186 XI. 3 Příloha 2 Úvodní dotazník pro rodiče ....................................................................... 224 XI. 4 Příloha 3 Úvodní dotazník pro učitele ....................................................................... 228 XI. 5 Příloha 4 Evaluační dotazník pro rodiče ................................................................... 232 XI. 6 Příloha 5 Evaluační dotazník pro učitele ................................................................... 235 XII. Seznam pouţité literatury ............................................................................................... 238 10
Motto: „Já z té páté třídy mám opravdu dobrý pocit, že snad od toho minulého roku jsem nemusel jít z těch třídních schůzek kanálama, že jsem neměl pocit, že to moje dítě je to nejhorší, co mohlo být. Mohl jsem jít hlavním vchodem.“ Tatínek ţáka paté třídy po roce spolupráce na skupině.
11
I. ÚVOD Váţený čtenáři, tato dizertační práce zaměřená na efektivitu práce s dětmi se specifickými poruchami chování vznikala v prŧběhu pěti let. Její téma se postupně vyvíjelo. Na počátku si autorka kladla otázky po vztahu psychoterapie a poradenství na obecné rovině a poté uvaţovala o tom, jak mnoho se dětská psychoterapie v rámci našeho poradenského systému vyskytuje a jestli tam vŧbec patří a jakou měrou. Na podhoubí těchto úvah se zrodilo aktuální téma: Evaluace konkrétního modelu multisystémové péče. Cílem dizertační práce je hledat a nabídnout moţnosti práce s dětmi se specifickými poruchami chování (ADHD,ADD,PCH). V rámci teoretické části se bude autorka zabývat dětskou psychoterapií a její efektivitou obecně, bude sledovat vývoj výzkumŧ tohoto tématu v zahraničních zdrojích, aby se následně zaměřila na léčbu specifických poruch chování a poruch pozornosti. V tomto uţším tématu zrekapituluje dostupné zahraniční studie efektivity léčby poruch chování a zmonitoruje tuto problematiku téţ v překladové a české literatuře. Nabídne ucelený přehled o měření efektivity psychoterapie u dětí a pokusí se na základě zahraničních studií zformulovat nejpodstatnější poznatky o terapii poruch chování. Vytvoří jakési desatero, kterým by se měl řídit terapeut pracující s dětskými klienty s problematickým chováním, pokud si přeje být efektivní. Na základě terénních šetření, kterým se autorka věnovala ve svém zaměstnání1, nabídne tento text praktický vhled do českých pedagogicko – psychologických poraden. Čtenář se dozví odpovědi na otázku, jaký podíl poraden se zabývá skupinovou psychoterapií a kdy je indikována. Stručně bude seznámen také s tím, jakou terminologii, diagnostické nástroje a intervence v oblasti poruch chování poradny pouţívají. Teoretická část bude zakončena textem popisujícím moţnosti evaluace v poradenství, který připravuje čtenáře na pozvolný přesun do části praktické. V praktické
části
bude
kvantitativně
i
kvalitativně
evaluován
konkrétní
multisystémový terapeutický model skupinové terapie pro děti a jejich rodiče, který je sedm let realizován v PPP Praha 6. Evaluace zahrne jeho dvouleté pŧsobení. Klienty těchto skupin jsou děti s adaptačními a komunikačními problémy na škole, jejichţ nejčastější diagnózou je porucha chování a pozornosti. Terapeutický model bude v práci podrobně popsán, tak aby mohl slouţit jako praktická inspirace pro ostatní poradny. (Tento model je téţ zveřejněn na
1
Autorka pracovala na částečný úvazek v Institutu pedagogicko – psychologického poradenství, kde realizovala několik studií věnovaných aktuálnímu stavu poskytované péče v pedagogicko psychologických poradnách v oblasti vedení dětských skupin a poruch chování (terminologie, diagnostika, intervence, porovnání se Středisky výchovné péče).
12
webových stránkách www.ippp.cz a www.ppp6.cz a stal se součástí Manuálu dobré praxe v oblasti primární prevence vytvářeným MŠMT.) Na kvantitativní rovině bude autorka sledovat pomocí dotazníkŧ pro rodiče a učitele, zda došlo k posunu v chování a projevech dítěte v rodině a ve škole po roce docházky do skupiny. Bude sledovat jak posun subjektivně vnímaný jednotlivými respondenty, tak i posun objektivní. Pomocí statistických metod se pokusí zodpovědět hypotézy, týkající se chování ve škole, vztahŧ s vrstevníky, sblíţení rodiče s dítětem, učení, medikace dítěte a jeho vztahu s vyučujícím a školou. V kvalitativní části budeme společně sledovat, jaké dítě přichází do skupin z hlediska spisové dokumentace, jaké jsou zakázky na změnu u dětí z prvního stupně ZŠ, jejich rodičŧ a učitelŧ před započetím terapie, a následně, jaké zisky cítí rodiny po roce terapie. Budou kategorizovány oblasti, kde si posunu všimnuly samy děti, i změny, o kterých se vyjádřili rodiče (hodnocení změny učiteli je převáţně kvantitativní). Optimisticky předpokládáme, ţe většina změn bude změnou pozitivní, dá se však očekávat, ţe se objeví i sloţitější vztahy a polaritní kategorie. Reflexi podrobíme téţ pohled terapeutŧ a témata, které se pro zdárnou terapii zdála dŧleţitá jim. V závěru předkládáme orientační typologii klientŧ na základě rozsahu jejich potíţí, motivace a předpokládaného prŧběhu léčby. Závěrečná diskuse si pak klade za cíl shrnout metodologické otázky. Zhodnotí, jak se práce vyrovnala s komplikacemi při zjišťování efektivity v poradenské činnosti. Bude diskutovat výsledky výzkumu a navhne doporučení pro praxi – pro případné úpravy evaluovaného modelu. Doufáme, ţe tato dizertace přináší pŧvodní téma, které je i přes svou nejednotnost a sloţitost nevšedně přitaţlivé, a ţe její čtení bude nejen zajímavé, ale téţ osvěţující a inspirující. Přáli bychom si, aby tato práce přispěla jako argument k tomu, ţe v poradenství má dlouhodobá psychoterapie své místo a ţe je i v poradnách je třeba na změně pracovat s celým systémem dětského klienta, tedy s dítětem, rodiči, školou a dalšími odborníky. Příjemné čtení přeje autorka.
13
II. Dětská psychoterapie a její efektivita II. 1 Dětská psychoterapie v poradenství Poradenská terapie v rámci školských zařízení (zejména pak v pedagogicko – psychologických poradnách a ve střediscích výchovné péče) zahrnuje kontinuální pŧsobení na klienta a spolupráci s klientem na jeho osobní změně (tedy psychoterapii) a zároveň její znovuukotvování
v reálných
situacích
běţného
ţivota.
Není
tedy
jen
čistě
psychoterapeutickým přijímajícím vztahem, je rámována potřebami a podmínkami všech zúčastněných stran. Za specifikum pedagogicko - psychologického pŧsobení povaţujeme, ţe odborník v této oblasti musí pracovat terapeuticky, ale zároveň upravovat, modifikovat a sjednávat vnější podmínky (jednání se školou, volba školy, instruktáţ rodičŧ, individuální vzdělávací plány, integrace, spolupráce s pedopsychiatry apod.). Obecně se v praxi dětského poradenství setkáváme se dvěma prostupnými typy spolupráce: jednorázové poradenství (do rozsahu 2-3 pohovorŧ; zahrnuje první setkání, úvodní rozhovor a anamnézu, vztah s klientem, vyšetření, diagnostiku a sdělení jejich výsledkŧ) a poradenskou spolupráci dlouhodobějšího charakteru (individuální, skupinová a rodinná terapie poradenského typu). Na poli poradenské terapie se lze setkat s následujícími formami uspořádání: Individuální psychoterapie, hromadná, skupinová, rodinná či partnerská a místy i práce s terapeutickou komunitou či jinak řečeno – „léčebným společenstvím“. Indikace psychoterapie v poradenství záleţí na mnoha faktorech. Jednak jsou to časové a místní předpoklady a vzdělání terapeuta (včetně moţností daných legislativou a podmínkami školského zařízení), a jednak řada okolností na straně dětského klienta (a jeho rodiny). Poradenský psycholog se musí rozhodnout, zda typ problémŧ, se kterými klient přichází, patří do jeho kompetence, a jak dalece se stav klienta odlišuje od normy zdravého stupně rozvoje a od věkem daného prŧměru. Dále je míra úspěšnosti terapie u dětí je do značné míry spoluutvářena spoluprácí jeho rodiny a okolí. Toto pravidlo platí úměrně věku klienta. Čím mladší dítě pomoc vyhledá, tím je třeba více pracovat s rodiči. Podmínky přímo na straně dítěte předurčují, ţe terapeutický vztah musí být přiměřený věku, osobnosti i problémŧm dítěte. Volba vyjadřovacích prostředkŧ, srozumitelnost a nabídka partnerství jsou základními kameny, na kterých lze budovat jakýkoli vztah. Dá se předpokládat, ţe dítě bude více rozumět řeči dospělého, neţ bude umět samo verbálně vyjádřit, správné porozumění je však třeba stále ověřovat. Základem terapeutického vztahu je 14
dŧvěra a vzájemná sympatie. Dítě terapii většinou samo neiniciuje, bývá do poradny často přivedeno „za trest“ rodiči či školou, a mŧţe být plné úzkostných očekávání a odporu či rezignace. V terapeutickém procesu by se přesto mělo cítit přijímané jako plnohodnotný spolupracovník, cítit, ţe s ním terapeut solidarizuje, a ţe prvotním klientem je tam právě ono. Dítě nese svŧj podíl jak na zodpovědnosti, tak i na úspěších terapie. V terapii se zákonitě vytváří vztah závislosti, ale cílem je, aby i u dětské klientely postupně přešel v úplné osamostatnění. Prostředky terapie u dětí jsou velmi rozmanité. Jsou jimi smyslové vjemy, tělesný kontakt, pohyb, lidská řeč, hra, cílená činnost, rozhovor a rŧzné kreativní aktivity vyuţívající pohyb, rytmus a hudbu, dramatický projev, psychodrama a práci s textem. Lze vyuţívat obsah těchto činností, ale i samotný jejich proces. U všech činností platí zachování pravidla přiměřenosti věku, mentálnímu a momentálnímu stavu dítěte i jeho osobnostního zaměření. Kromě obsahové náplně lze řadit prostředky uţívané terapeutem v poradenství také dle míry direktivity. II. 2 Skupinové poradenství, skupinová terapie poradenského typu
Kaţdý člověk se přirozeně formuje v rámci sociálních skupin, a tak se jako významná psychokorektivní zkušenost pouţívá i zařazení do terapeutické skupiny v rámci školských zařízení. Klienti si zde ověřují své chování, proţívají emoce, získávají intenzivní sociální zkušenost a nacvičují chování efektivní v kontaktu s druhými. V následujícím textu se pokusíme stručně zrekapitulovat nejpodstatnější rysy skupinové terapie s dětmi, neklademe si za cíl být v tomto tématu vyčerpávající, protoţe to není moţné vzhledem k formátu této dizertační práce. Naším záměrem je shrnout to nejpodstatnější z teorie skupinového poradenství, které je v české literatuře a překladech dobře popsáno, a následně se detailněji zaměřit na téma efektivity dětské psychoterapie, které v češtině zcela chybí. „V individuální terapii se psychosociální konflikty řeší zpracováním vlastních emocí a percepcí v procesu opřeném o vztah s terapeutem – psychosociální situace jsou vybavovány, reprodukovány a pracuje se na nich a na vztahu k nim. Skupinová psychoterapie poskytuje moţnost pracovat s nimi přímo a v současnosti, ţivě – zde a nyní, i kdyţ rovněţ v sociální situaci uměle vytvořené.“ Špitz (1989, s. 166 - 167)
15
Ve skupinové terapii dítě mŧţe vyjádřit a zpracovat své emoce, zaţívá jejich přijetí, reflektování a mŧţe je konfrontovat se členy skupiny i se sebou samým. Z toho mŧţe vyplynout lepší porozumění sobě i druhým, změna chování a nalézání efektivnějších forem projevu. Terapeut podporuje vyjadřování pocitŧ, usnadňuje komunikaci emocí a sociální interakce s ostatními členy skupiny. Pochopení a přijetí v bezpečné atmosféře zpŧsobí, ţe dítě je časem schopno své pocity verbalizovat a své afekty a obranné mechanismy pomalu opouští.2 Zahraniční literatura3 jiţ zcela přirozeně chápe skupinové poradenství jako součást poradenského procesu. Práce ve skupinách je tu definována jako přirozenější neţ individuální, neboť na skupiny jsou lidé zvyklí a utváří se v nich od prvopočátku svého vývoje. Terapeutické skupiny jsou bliţší realitě neţ individuální terapie, ekonomičtější a děti se zde učí v interakci s druhými. Za nejúčinnější faktory pŧsobící ve skupině4 lze povaţovat: 1. členství, sounáleţitost, podobnost 2. emocionální podporu, empatii, porozumění, kohezi a akceptaci 3. pomoc jiným – její přijímání a dávání5 4. sebeexploraci a sebeprojevení 5. odreagování 6. zpětnou vazbu, moţnost konfrontace 7. vhled 8. korektivní emocionální i sociální zkušenost 9. získání zkušeností a nácvik chování 10. nové informace, sociální dovednosti, pochopení zákonitostí Výše popsané faktory rozšiřuje Špitz6 o zlepšení komunikace na všech úrovních, kataraktickou funkci plynoucí z vyjádření silných emocí, korektivní rekapitulaci proţitkŧ z primární rodinné skupiny a schopnost přijímat odpovědnost ze své chování a rozhodování.
volně dle ŠPITZ,J. In LANGMEIER,J.; BALCAR,K.; ŠPITZ,J. Dětská psychoterapie. Praha: Avicenum, 1989, s. 167. RUDOLPH,L.B.; THOMPSON, CH.L. Counseling children: Third edition. USA, California, 1992. 4 KRATOCHVÍL,S. Skupinová terapie neuros. Praha, 1978. 5 Ohlsen definuje skupinové poradenství především jako pomáhající proces, kdy se děti učí pomáhat jiným i pomoc přijímat, učí se mluvit otevřeně o sobě a dávat zpětné vazby a skupina podporuje členy k riskování a umoţňuje jejich rŧst. OHLSEN (1977) In RUDOLPH,L.B.; THOMPSON, CH.L. Counseling children: Third edition. USA, California, 1992, s. 335. 6 ŠPITZ In LANGMEIER,J.; BALCAR,K.; ŠPITZ,J. Dětská psychoterapie. Praha: Avicenum, 1989, s. 169. 2 3
16
Operacionální definice Dyera a Vrieda7 popisuje model skupinového poradenství skrze tyto elementy: 1. Děti identifikují myšlení a chování, které je sebepoškozující a určí si cíle s pomocí poradce/ facilitátora a ostatních členŧ skupiny. 2. Poradce i skupina asistuje dětem v nastavení specifických a dosaţitelných cílŧ. 3. Děti si cvičí nové chování v bezpečné atmosféře skupiny a zavazují se ke zkoušení nového chování v reálném světě. 4. Děti hlásí závěry ze svých domácích pokusŧ během příští hodiny a rozhodují se, zda pokračovat v nových postupech myšlení a chování nebo je zamítnout pro příští prŧzkum alternativ. Typologii skupin8 lze pojímat dle jejich cílŧ, hloubky a intenzity. Existují skupiny augmentativní – rozvojové, orientační, psychohygienické, krizové, intenzivní a dlouhodobé, kde poradenství přechází v psychoterapii. Ve skupině se sejdou klienti se shodnými nebo rozličnými problémy (profesní, partnerské, v oblasti vzdělávání – školní otázky). Skupiny jsou homogenní či heterogenní z hlediska věku, pohlaví a vzdělání; zavřené či otevřené; jednorázové, krátkodobé, dlouhodobé; malé (8-12 členŧ), střední (14-20 členŧ), velké (20-30 členŧ). Orientace skupin mŧţe být biografická, sledující ţivotní linie účastníkŧ, interakční, zaměřená na skupinovou dynamiku, a tematická, kde je dané centrální téma (jako ve skupině, která bude analyzována v praktické části). Všechny tři druhy skupin lze kombinovat. Způsob vedení skupiny je dán cíly, prvotním nastavením, zkušenostmi, vědomostmi a osobními vlastnostmi vedoucího. Ten mŧţe být aktivním vŧdcem (např. učitel), autentickou osobností (účastníkem) nebo moderátorem (přináší techniky, komentuje, strukturuje a shrnuje, zasahuje a hledá společně se skupinou). Skupiny mohou fungovat s více vedoucími, ale také zcela bez nich. Vlastnosti a dovednosti vedoucího skupiny jsou úměrné typu skupiny a věku klientŧ. Obecně však platí, ţe je třeba, aby byl schopen vytvořit trvalý a pozitivní vztah mezi sebou a klientem. Jeho úkoly9 jsou vytvoření a udrţení skupiny, budování její kultury (norem) a aktivace a reflexe procesu „tady a teď“. Dětský terapeut potřebuje velkou míru autenticity, empatie a otevřenosti, je flexibilní zejména v uţívání direktivního a nedirektivního přístupu. Při práci s dětmi a adolescenty potřebuje obojí a jeho umění spočívá ve funkčním střídání. 7
DYER, VRIED (1980) In RUDOLPH,L.B.; THOMPSON, Ch.L. Counseling children: Third edition. USA, California, 1992, s. 335. K0ŠČO,J. Poradenská psychológia. Bratislava: SPN, 1987, s.89. 9 YALOM,I.D. Teorie a praxe skupinové psychoterapie. Praha: Portál, 2007. 8
17
Zároveň se zejména v multisystémových modelech léčby dostává terapeut do role mediátora, coţ vyţaduje další specifické dovednosti. Vyjednává podmínky a pravidla s rodinou a školou, mediuje konflikty. V práci s rodiči pak vyuţívá kromě terapeutické role ještě roli edukační a podpŧrnou / roli prŧvodce. Vývoj skupiny probíhá v několika fázích, od pŧvodní roztříštěnosti přes předpracovní hledání hranic, dŧvěry a bezpečí, po pracovní, kdy má skupina určitou kohezi, kooperuje a její činnost je cílevědomá, aţ k závěrečné fázi, která je implantována uměle zvenku. Co se týká vztahové stránky, je skupina zpočátku silně orientována na závislost na terapeutovi (u dětí ještě více neţ u dospělých, děti hledají oporu, je tu věková nerovnost, často se k terapeutovi vztahují jako k učiteli či vedoucímu krouţku). V této první fázi se členové snaţí zorientovat, komunikace je povrchní, opatrná. V druhé fázi dochází k sebeprosazování, rivalitě, boji o pozornost i role, tvoří se hierarchie. V tento okamţik sílí tenze, dochází ke kritice, obnaţování se, konfrontacím, snahám o únik a mnohdy téţ ke vzpoře proti terapeutovi. Klienti zaţívají zklamání z nereálných očekávání a konfrontují se s terapeutem (některé terapeutické směry mluví o tom, ţe „skupina zabila svého terapeuta“). Samozřejmě se tak děje obrazně a terapeut by měl přeţít fyzicky i psychicky, situaci „ustát“, vydrţet bez zničení sebe a bez ničení druhých. Téma agresivity lze následně otevřít a mluvit o něm. V dospělých skupinách je tento jev přirozeným úkazem vývoje, v dětských skupinách, kde je nerovnost mezi terapeutem a dětmi výraznější, je prŧběh mírnější, ale lze jej zaznamenat. Jedná se o choulostivé a citlivé téma, protoţe na jednu stranu víme, ţe se jedná o přirozený a potřebný vývoj směrem ke kohezi a spolupráci, na druhou stranu vedeme děti k respektu k autoritě a vnějším pravidlŧm, tak aby obstály nárokŧm vnějšího světa (rodiny, školy). Typickým projevem tohoto stádia u dětí je, ţe intenzivně testují hranice (v chování, v míře prostoru pro sebe, v komunikaci i v diskusi o pravidlech skupiny). Třetí stádium vývoje skupiny je pak charakterizováno soudrţností, usazeností a kooperací, které umoţňují cílenou činnost. Klienti pociťují bezpečí, intimitu, společné normy fungují, je moţné hovořit otevřeně a pracovat na sobě, nepotlačovat ţádné ani negativní emoce, přijímat a dávat zpětnou vazbu. Tato fáze je obdobím rŧstu, přestoţe mŧţe být provázena drobnými krizemi. Závěr skupiny je následně implantován zvenčí či dán předen jasným ohraničením (třeba koncem roku). Tématu konce terapie je vhodné věnovat dost prostoru, připravovat se na něj, rekapitulovat a evaluovat celý proces. Skupinová dynamika zahrnuje vztahy a interakce mezi členy skupiny a terapeutem i mezi členy navzájem (tím se liší od terapie individuální a hromadné). Dynamika skupiny je 18
souhrnem skupinového dění a patří k ní cíle a normy skupiny, její koheze i tenze, otázka vŧdcovství, projekce minulých zkušeností členŧ skupiny, vytváření podskupin a vztahŧ ve skupině a vývoj skupiny v čase.10 Cíly skupiny jsou obvykle získání vhledu, změna postojŧ a u dětí hlavně změna neţádoucího chování. Maladaptivní vzorce chování, které dětem pŧsobí potíţe ve vnějším světě, se dříve či později objeví i ve skupině, kde je cílem je odhalit, reflektovat a nabízet alternativní zpŧsoby chování. Normy skupiny (ţádoucí i neţádoucí) jsou nepsanými pravidly, která se postupně ve skupině vytváří, a skupina jimi tlačí na konformitu jedince. Kromě těchto vnitřních norem je však nezbytné do dětských skupin vnášet pravidla a sankce vnější – terapeut je vytváří spolu s dětmi, sepisují se včetně navrţených sankcí a skupina se k nim nadále vztahuje. Taková pravidla přinášejí dětem vědomí hranic a zároveň pocit bezpečí nezbytný pro skupinovou práci. Role ve skupině včetně otázky vŧdcovství by jako téma vydaly na samostatnou knihu a našim cílem není zde popisovat jednotlivé sociometrické typologie. Chceme pouze upozornit na fakt, ţe děti ve skupině podobně jako dospělí mají tendenci rigidně opakovat role (většinou problematické), které jsou zvyklé zastávat ve školní třídě. Role dětí s poruchami pozornosti a poruchami chování bývají často pro školu neţádoucí a jsou tím, co je do skupiny přivádí. Výběrově to bývají role rušiče výuky, šaška, agresora či provokatéra, „trouble makera“ či toho „nejhoršího ze třídy, co by se ho učitelé (a někdy i ostatní děti) rádi zbavili“. Ve skupině také hrozí projekce minulé zkušenosti do aktuálních situací, roztočení bludného kruhu sebesplňujících proroctví. Dobře vedená a bezpečná skupina nabízí moţnost změny, reflexi projekce, rozšíření repertoáru rolí, korektivní zkušenost. V dětských skupinách je korektivní zkušenost jedním z nejsilnějších proţitkŧ pro děti a často i jejich rodiče (viz praktická kvalitativní část). Dynamika skupiny je tvořena napětím mezi kohezí skupiny a její tenzí. Obojí je ve skupinové terapii třeba. Koheze přináší příjemné pocity, ale tenze podněcuje změnu, bez ní by absolvovaná terapie byla jen pěknou vzpomínkou. Koheze je prvkem stabilizujícím, tenze terapii dynamizuje. Koheze skupiny, vědomí „my“ a pospolitosti, vzniká snahou členŧ zŧstat „in“, podporují ji vzájemné sympatie, empatie, tolerance, přijetí, přátelská atmosféra, 10
KRATOCHVÍL, S. Skupinová psychoterapie v praxi. Praha: Galén, 1995.
19
motivovanost, humor, autentičnost, uspokojování osobních potřeb členŧ, vyjadřování pozitivních emocí, prestiţ skupiny, přitaţlivost a uţitečnost aktivit. Někdy vede k větší kohezi stmelení se skupiny proti tzv. deviantovi, někomu, kdo se vydělí. V dětských skupinách toto mŧţe nastávat, pokud se některé dítě rigidně drţí své negativní role ze třídy a odmítá nabídnout ostatním členŧm skupiny jakoukoli svou jinou tvář / roli. Je pak na dovednosti a moţnostech terapeuta, zda dokáţe takové dítě včlenit či zda je lepší v zájmu dítěte, aby skupinu opustil a pracovalo se s ním jinou formou (individuálně či v rodinné terapii), aby se tato jeho role znovu neopakovala a nezpevňovala. Mnohdy se jedná o velmi dlouhý proces. Tenze, napětí ve skupině, vzniká konfrontací s ostatními, jejím zdrojem jsou konflikty, antipatie, agrese a afektivní výbuchy, vzdor vŧči autoritě ale téţ nejistota, pokud má skupina nejasné (bezhraniční) vedení. U dětí je často zdrojem tenze nejasnost hranic. Dlouhodobá tenze, zejména pokud není otevřená a řešená, mŧţe vést k unikání členŧ ze skupiny. Někdy je na terapeutovi, aby tenzi ve skupině účinně zvýšil, vyprovokoval reakci. Zvýší tak - mlčením, otevřením konfliktního tématu či kritikou - odstředivou sílu skupiny. Přiměřená a reflektovaná tenze je, jak jiţ bylo řečeno, motorem změny. Strukturace skupinové práce má svá specifická pravidla a zákonitosti. Zvláštní pozornost je třeba věnovat sestavování skupin, stanovení si, zda bude skupina uzavřená či otevřená (eventuelně do kdy bude otevřená), homogenní či heterogenní. Obojí má své výhody i nevýhody. V homogenní skupině se schází lidé s podobnými problémy, heterogenní však svým sloţením více připomíná okolní svět a podporuje toleranci k odlišnostem. Ideálem je dbát na určitou míru heterogenity, avšak zajistit, aby nikdo nebyl se svým problémem ve skupině zcela osamocený, aby tu byli nejméně dva jedinci s podobnou těţkostí. Pro činnost skupiny jsou rizikové zejména tyto faktory
11
: Agresivita, negativismus,
závaţné poruchy chování, extrémní staţenost, osobnostní nezralost a nedostatek motivace. S kaţdou z těchto obtíţí lze pracovat, ale musíme si být moţností jejího výskytu vědomi. Dobře sestavená skupina znamená, ţe mezi dětmi je více podobností neţ rozdílŧ a dostává se tu šance pro všechny. Nejvýznamnějšími kritérii12 pro sestavování skupiny jsou osobní charakteristiky, připravenost, motivace ke změně, ochota přijmout podmínky a vytvořit vztah s terapeutem, schopnost vztahu s vrstevníky, síla unést sociální kritiku a konfrontaci vlastních pocitŧ a
11 12
ŠPITZ,J. In LANGMEIER,J.; BALCAR,K.; ŠPITZ,J. Dětská psychoterapie. Praha: Avicenum, 1989, s. 173-174. ŠPITZ,J. In LANGMEIER,J.; BALCAR,K.; ŠPITZ,J. Dětská psychoterapie. Praha: Avicenum, 1989, s. 173-174.
20
postojŧ s druhými. Je- li některé z těchto kritérií výrazně oslabeno, pak je vhodnější zvolit individuální terapii. Dalšími okolnostmi, na které je třeba brát zřetel, je funkční charakteristika rodiny a věk dítěte (tedy zralost kognitivní, emoční a sociálních funkcí), jeho pohlaví a počet dětí ve skupině (coţ je do značné míry téţ úměrné věku klientŧ). Formy skupinové terapie jsou koncipovány úměrně věku a potřebám dítěte či ţáka. 13
Špitz
rozlišuje skupinovou terapii hrou, vhodnou pro děti od čtyř do osmi let s převáţně
emocionálními problémy, kde je kladen dŧraz na spontaneitu, hru a kreativní postupy. Takových dětí je ve skupině tři aţ šest. Pro děti starší, v rozmezí osm aţ dvanáct let s emočními problémy, poruchami chování a adaptace, navrhuje Špitz činnostní skupinovou psychoterapii. Zde se dítě dostává do prostředí odlišného od školy, kde je vše řízeno a nařizováno. Získává tu nové zkušenosti a lze tu postupně vyuţívat i prvky hrové a rozhovorové terapie. Počet dětí v této skupině roste na osm, event. deset. Od druhého stupně základní školy doporučuje Špitz rozhovorovou terapeutickou skupinu, verbálně zaměřenou, kterou lze volně doplňovat o pomocné psychoterapeutické postupy – psychogymnastiku, relaxaci, muzikoterapii a arteterapii, hry rolí a psychodrama.
13
ŠPITZ,J. In LANGMEIER,J.; BALCAR,K.; ŠPITZ,J. Dětská psychoterapie. Praha: Avicenum, 1989, s. 173-174.
21
II. 3 Specifika dětské psychoterapie
Špitz14 upozorňuje na specifikum dětských projevŧ ve skupině oproti dospělým ve stejné terapeutické situaci. Děti jsou bezprostřednější a jednají s menšími zábranami, méně se stylizují, vyjadřují své city více chováním neţ slovy, je proto často otevřeně agresivnější a v chování proměnlivější. Ve srovnání s dospělými vyjadřují mnohem snáze negativní neţ pozitivní postoje a emoce. Dětské skupiny jsou celkově expresivnější, obtíţněji zpracovávají agresivitu a hostilní tendence, hŧře vyjadřují pocity slovně a také cesta k náhledu je komplikovanější. Terapeut je při práci s dětskými klienty aktivnější, stejně jako s dospělými však bez výhrad přijímá dítě jako samostatnou osobnost. Jeho úkolem je reflektovat chování dětí, vracet jim ho ve verbální podobě, nehodnotit, jen pomáhat dětem najít pro své pocity i chování pojmenování beze změny významu. V tomto ohledu se autoři i psychologické směry rozcházejí v názoru na interpretaci, Špitz tvrdí, ţe „terapeut reflektuje spíše, neţ interpretuje, protoţe porozumění sobě si pak dítě mŧţe vytvořit samo bez nebezpečí, ţe výklad terapeuta je předčasný, nesrozumitelný nebo ţe pro něj dítě není citově zralé.“ Špitz (1989, s. 180) Naproti tomu Koščo povaţuje za nejčastější komunikační projevy psychologa v rámci poradenské skupiny „instrukce ke skupinovým technikám, zdŧrazňování a opakování závaţných výrokŧ a problémŧ klientŧ, shrnutí a rekapitulace dialogŧ a událostí, vyjadřování vlastních pocitŧ a interpretace ve smyslu upozorňování na moţné a neuvědomované souvislosti.“ Koščo (1986, s. 101) Míra interpretace jako zprostředkování moţné neuvědomované souvislosti se liší u jednotlivých autorŧ často dle příslušnosti k rŧzným směrŧm a školám. Jsou psychologické teorie zcela zaloţené na interpretaci a práci s ní např. psychoanalýza a jiné, které se prezentují jako zcela neinterpretující např. Gestalt či Rogeriánská terapie. Neinterpretující směry nabízejí klientovi uvědomění, ne však hotové vysvětlení. Klient jej musí nalézt sám a autorizovat ho, pak je teprve moţné o této konkrétní interpretaci chování, jednání či proţívání hovořit a nakládat s ní. Hughes15 charakterizuje patero specifik dětské psychoterapie: Za prvé: Spolupráci s dítěte zásadně ovlivňuje jeho okolí, 50 – 75 % dětí terapii neiniciuje, a kdyţ ji začne, končí předčasně. Zapojení rodičŧ je nezbytné, zejména v dětském věku, v adolescenci jiţ jejich
14 15
ŠPITZ In LANGMEIER,J.; BALCAR,K.; ŠPITZ,J. Dětská psychoterapie. Praha: Avicenum, 1989, s.168. HUGHES,J.N. In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s.748 – 750.
22
význam klesá. Za zásadní model práce s rodiči dětí s poruchami chování povaţuje Hughes tzv. parent training (dále PT), který se skládá z dovedností kontroly a usměrňování dítěte a z hrových dovedností. Aby byl efekt, co nejvyšší, doporučuje se výcvik rodičŧ přesně v tomto pořadí, nejdříve rodiče naučit u dítěte určitou disciplínu, minimalizovat například agresivní a nebezpečné projevy dítěte, „dostat jej pod kontrolu“ systémem pravidel, a poté v hrových dovednostech prohlubovat rodičovsko – dětskou interakci. Velký vliv na efektivitu má téţ samostatná emocionální podpora rodičŧ (matek) v jejich osobních potíţích, která je prekurzorem kontinuity dítěte v terapii.16 Za druhé je třeba v dětské terapii sledovat vţdy vývojové hledisko a to i ve vztahu k efektivitě. Účinnost terapie je modifikována věkem. Například jiţ zmíněný rodičovský výcvik / trénink je efektivní více u dětí do 12 let neţ u adolescentŧ, stejně tak z multimodálních (či multisystémových) programŧ profitují nejvíce děti mezi 9 a 11 rokem věku. Nácvik cílený na sociální dovednosti má nejlepší účinek mezi 3 – 8 rokem věku apod.17 Naproti tomu kognitivně behaviorální terapie (dále KBT) se jeví jako účinnější u adolescentŧ neţ u dětí. Za třetí existují typické potíţe pro kaţdý určitý věk a je nutné rozlišit, zda se jedná o patologii či vývojovou záleţitost. Za čtvrté se v dětské psychoterapii vyplácí léčit jiţ prekursory, aby nedošlo k rozvinutí patologické trajektorie, například je vhodné pracovat s neţádoucími projevy u dětí s ADHD, aby se k poruše pozornosti nepřidruţila v pozdějším věku porucha chování, zneuţívání návykových látek apod. Neléčené projevy mohou přinášet maladaptaci. Také neošetřené domácí a školní prostředí (tedy nepřijímající či hostilně laděné) mŧţe napomáhat budoucímu rozvoji patologie18. Za páté, vývojové hledisko interreaguje s dalšími nepříznivými projevy prostředí, například s rozvodem či ztrátou rodičŧ, se zneuţíváním či zanedbáváním. V kontextu specifičnosti dětské psychoterapie zdŧrazňuje Kegerreisová19 nezbytnost specifického tréninku dětských psychoterapeutŧ a poradcŧ, který by měl zahrnovat kromě běţných výcvikových dovedností téţ hluboké porozumění normálnímu emocionálnímu vývoji, nácvik pozorování dítěte (protoţe v dětské terapii je třeba se zaměřit více na projevy 16
HUGHES,J.N. In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s.748, 754. BEELMANN, et al., 1994. In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s.749. 18 WALKER, BUCKLEY,1973. In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s.749. 19 KEGERREIS,S. Working with children and adolescents – Is specialist traning necessary? Psychodynamic Practice. 2006, 12(4), s. 403 – 418. 17
23
neverbální komunikace neţ na přímou verbální práci), pochopení emocionálních aspektŧ učení (jako velmi náročného a komplexního procesu), porozumění rodinné dynamice (a rozlišení dětských fantazií o rodině a reality) a v neposlední řadě téţ orientace v systému skupin a organizací dětského světa, aby poradce či terapeut znal své místo v této síti pŧsobení.
24
II. 4 Rodičovské diskusní a podpůrné skupiny Troufáme si tvrdit, ţe paralelní rodičovská skupina zvyšuje účinnost terapie dětské. Naši domněnku potvrzuje Dowellová20, která v roce 2005 podrobila meta – analytickému zhodnocení celkem 42 studií efektivity a zjistila, ţe kombinovaná léčba, tedy zahrnutí rodiče do procesu léčby dítěte, je statisticky významně účinnější neţ péče zaměřené pouze na dítě či pouze na rodiče. Paralelní rodičovská skupina aktivizuje rodiče a posouvá ho z role svědka, objednavatele či obviňovaného21 do role aktivního účastníka procesu, coţ odpovídá současnému volání po systémovém přístupu v poradenství22. Podpŧrná rodičovská skupina je součástí prezentovaného modelu poradenské práce v praktické části. V Čechách byla rodičovská diskusní skupinová terapie koncipována jiţ v roce 1972 a stanovila si za cíl „rozvíjení rodičovských funkcí a navození pochopení pro potřeby rŧstu a vývoje dítěte“23. Dochází zde ke vzájemné výměně informací i k interakcím mezi jednotlivými členy, prŧběh rodičovské rozhovorové skupiny zahrnuje obsah i proces. Obsahem je myšlena stránka kognitivní, témata, jimţ se lze věnovat, např. úzkost dětí i rodičŧ, výchovné postupy, samostatnost dítěte, kapesné, školní problémy, sourozenecká rivalita apod. Proces zahrnuje interakce (podporu i výhrady) mezi jednotlivými členy skupiny a jejich osobní proţívání. Terapeut jako moderátor zajišťuje rovnováhu všech tří zmíněných sloţek, koncentruje diskusi na děti, zpočátku ji vede a později se stahuje do pozadí. Jako kaţdá skupina má i rodičovská svá pravidla fungování a rodiče by měli splňovat základní předpoklady. Těmi jsou duševní zdraví (oni sami nepotřebují akutně psychoterapii), schopnost sociálních interakcí a motivace. Rodičovská skupina mŧţe fungovat paralelně s dětskou, samostatně, jednorázově i pravidelně a lze také zorganizovat některé aktivity společně pro děti a jejich rodiče. Nezanedbatelnou funkcí rodičovské skupiny je její účinek preventivní. Tato práce téţ nově upozorňuje na významnou souvislost rodičovské účasti ve skupině a jejich vztahu ke škole (viz praktická část).
DOWEL,K.A. The effects of parent participation on child psychotherapy outcome: A meta-analytic review. Disertační práce, vedl B.M.Ogles. Ohio University, 2005. 21 ŠPITZ In LANGMEIER,J.; BALCAR,K.; ŠPITZ,J. Dětská psychoterapie. Praha: Avicenum, 1989, s. 173-174, 191. Rodič je pasivním svědkem, objednavatelem terapie a dostává se téţ do pozice obviňovaného za to, ţe svým nevhodným přístupem nutnost terapie zapříčinil či se na ní podílel. 22 Blíţe POKORNÁ,V. Teorie, diagnostika a náprava specifických poruch učení. Praha: Portál, 2003. 23 ŠPITZ In LANGMEIER,J.; BALCAR,K.; ŠPITZ,J. Dětská psychoterapie. Praha: Avicenum, 1989, s.193. 20
25
II. 5 Výzkumy efektivity psychoterapie
V oblasti dětské psychoterapie je známo velké mnoţství psychologických přístupŧ, u mnoha z nich však chybí zevrubnější popis a u většiny z nich není (zejména v našem, českém prostředí) ohodnocen jejich přínos, nebyly podrobeny sumativní evaluaci a často jsou realizovány i bez formativní evaluace procesu. Tyto potíţe pak platí dvojnásob, hovoříme – li o dětské psychoterapii uţívané v oblasti školní a poradenské psychologie. Výzkumem podloţená data o efektivitě dětské psychoterapie čerpáme převáţně z klinické oblasti, i zde však jsou data převáţně zahraničního charakteru a systém pŧsobení tedy není zcela srovnatelný s českými podmínkami. V České republice se nabízí porovnání s programy primární prevence, kde byla realizována dlouhodobá výzkumná šetření zaměřená na efektivitu péče, ač ani těchto výzkumŧ není mnoho. Vzhledem k tomu, ţe jsme se rozhodli nahlíţet na multisystémový model dětské psychoterapie jako na program selektivní a indikované primární prevence,24 lze v této oblasti hledat inspiraci a srovnání. V jedinečném longitudiálním výzkumu efektivity primární prevence realizovaném v ČR v letech 2003 - 2008 se jednoznačně prokázalo, ţe efektivní je zejména cílená preventivní práce s rizikovými skupinami dětí25. Zároveň lze vyuţít faktu, ţe pro tuto oblast prevence rizikového chování jiţ byly vytvořeny standardy kvality, které zaručují, ţe bude-li se realizátor této sluţby drţet
Specifická primární prevence se dělí na všeobecnou, selektivní a indikovanou primární prevenci. Všeobecná, univerzální, prevence je zamířena na velké skupiny populace bez zohlednění specifických rizikových skupin (např. běţná školní třída). Cílem je ovlivňování postojŧ a chování dětí a současně poskytnutí dostatečných informací a dovedností k tomu, aby se zamezilo výskytu rizikového chování nebo se jeho výskyt posunul co do nejpozdějšího/nejzralejšího věku dětí. Prevence selektivní je určena ohroţeným skupinám, u kterých mŧţeme předpokládat zvýšené riziko rizikového chování (např. děti osob závislých na alkoholu, děti s ADHD a s poruchami chování, třídy se špatnými vztahy, vysoce rizikové sociální prostředí apod.), jedná se tedy o programy, při nichţ musíme dbát na individuální přístup a mapování potřeb cílové skupiny. Tyto programy jsou náročné na čas, vyţadují zvýšenou kvalifikaci pracovníkŧ, kteří je provádějí. Na ohroţené jedince, kteří jiţ vykazují známky rizikového chování, je zacílena prevence indikovaná. Klade si za cíl sníţit frekvenci a objem rizikového chování a snaţí se zmírnit následky problémového chování (např. práce s příleţitostnými experimentátory, péče o oběti šikany i o agresory, programy pro kolektivy zasaţené šikanou apod.). 24
Programy specifické primární prevence tedy dle rozdělení výše dělíme na programy: Programy všeobecné primární prevence – jsou zaměřené na běţnou populaci dětí bez zvláštního dělení podle rizikovosti, nejčastěji je realizují PPP či nestátní neziskové organizace přímo ve škole, přesto mají vţdy tematické programy a metodiku, specifikovanou cílovou skupinu a další rysy efektivního programu viz dále. Jsou-li v rámci všeobecné prevence zachyceny signály ohroţení skupiny nebo jednotlivcŧ, nabízí se některý z dalších typŧ programŧ. Programy selektivní primární prevence – zaměřené na skupiny osob, u kterých jsou ve zvýšené míře přítomny rizikové faktory pro vznik závislostí a jiných typŧ rizikového chování a které jsou ohroţeny víc, neţ běţná populace – např. programy včasné intervence u problematických tříd. Programy indikované primární prevence – zaměřené přímo na jedince či skupiny jedincŧ, u kterých jsou přítomny rizikové faktory pro vznik závislostí či jiných typŧ rizikového chování. Dlouhodobý výzkum realizován v první dekádě 21.století v Prevcentru o.s., sledována efektivita všeobecné primární prevence na školách na Praze 6 u dětí 6. – 9. tříd. Jednoznačně a s neočekávaně velkým rozdílem se podařilo prokázat, ţe hlavní pozitivní dopad programu se projevil u rizikových skupin dětí (hlavně z neúplných rodin, špatné vztahy s rodiči a uţívání návykových látek u starších sourozencŧ, děti s komunikačními problémy). U experimentální skupiny došlo k mírnému zlepšení, u kontrolní skupiny k výraznému zhoršení. Více viz MIOVSKÝ,M.; MIOVSKÁ,L., VÁCLAVKOVÁ,B. Přehled hlavních výsledkŧ kvaziexperimentální evaluační studie komunitního programu primární prevence. Závěrečná zpráva. Praha, 2008. Doskupné z www.adiktologie.cz/articles/download/1616/ 25
26
základních kritérií (počet dětí ve skupině, vzdělání a prŧprava terapeuta, teoretický background, interaktivní přístup, vyváţenost informací, přiměřenost cílové skupině a další), pak bude jeho práce s vyšší pravděpodobností efektivní (blíţe ke standardŧm kvality programŧ indikované primární prevence v praktické části a v kapitole věnované metodologii). Jako zdroje informací o efektivitě dětské psychoterapie pro tuto kapitolu slouţí převáţně zahraniční výzkumy z klinické oblasti a výzkumy sledující efektivitu primární prevence rizikového chování (zejména prevence rozvinutí poruch chování u ohroţených jedincŧ). Problémy spojené s výzkumem efektivity dětské psychoterapie zpŧsobují jednak problémy s definicí – co to vlastně ta psychoterapie je a co obnáší, problémy s měřením – jak změřit efektivitu v psychoterapii, a vlastně celková sloţitost a komplexnost práce s dětmi. Do hry vstupuje nejen osobnost terapeuta a jeho dětského klienta a samo terapeutické pŧsobení, nýbrţ téţ rodinný a školský systém, na něţ je třeba brát ohled a s jejich bezprostředním vlivem na chování dítěte se musí počítat. Kromě toho, současná výzkumná metodologie (zejména kvalitativní) v podstatě není schopná obsáhnout a identifikovat rozmanitou a sloţitou povahu psychoterapeutických zásahŧ. To vše sniţuje klinickou hodnotu mnoha studií a znemoţňuje v podstatě spolehlivě tvrdit, ţe změny ve fungování dětské psychiky je vţdy moţno připsat terapeutické – individuální či skupinové práci s dítětem. Zkrátka, efektivita terapeutické léčby je vţdy těţko změřitelná, nikdy nelze zcela odlišit vliv terapie a přirozené maturace, do hry vstupuje příliš mnoho faktorŧ a proměnných. Výzkumy často obsahují tyto typické chyby, které sniţují jejich hodnotu. malý, nespecifický vzorek absence kontrolní skupiny pouţití pouze všeobecných výsledných opatření selhání monitorování integrity léčby nepřítomnost smysluplného ověřování, sledování S těmito potíţemi se potýká i na následujících stranách prezentovaný výzkum a vymezuje se vŧči nim v kapitole věnované metodologii výzkumného šeření a v závěrečné diskusi. Mnoho pohledŧ na efektivitu dětské psychoterapie se ve výsledku zaobírá stejnými otázkami, stejným problémem: jaká je samotná podstata dětské psychoterapie, jaké je její pŧsobení, 27
komu slouţí, tj. kdo je jejím klientem, za jakých podmínek je /mŧţe být realizována – to vţdy hraje svou roli a situaci značně proměňuje. Otázkou efektivity terapeutické léčby se v zahraničí zabývají hlavně pojišťovny. Na poli dětské psychoterapie se mnoho studií snaţí zajistit dŧkazy o efektivitě. Weiss zkoušel během dvou let trvajícího výzkumu odhadnout, jak probíhá běţná dětská psychoterapie v USA a zjistit efektivitu této psychoterapie. Efektivitu tradiční dětské psychoterapie se mu oproti kontrolní skupině, která absolvovala akademický tutoring, nepodařilo prokázat. Přesto měla tato podrobná studie dobrý vliv na všeobecně probíhající klinické terapie.26 V evropských podmínkách je tomuto tématu věnováno méně pozornosti, čemuţ odpovídá i fakt, ţe většina literárních zdrojŧ pochází z angloamerické oblasti. V Německu situaci mapuje a komentuje Manfred Döpfner27. Döpfner se opírá o nejpodstatnější americké meta – analýzy (viz dále) a shledává, ţe německé výzkumy, přestoţe se je jich nesrovnatelně méně a menšího rozsahu, se potýkají se stejnými potíţemi a dospívají k přibliţně shodným výsledkŧm v oblasti efektivity dětské a adolescentní psychoterapie. Döpfner shrnuje nejpodstatnější závěry výzkumŧ s tím, ţe psychoterapie dětí a dospívajících je účinná a to v rozsahu podobném jako u dospělých, efekty dětské psychoterapie jsou specifické a stabilizují se postupem času (v období prŧměrně 6 měsícŧ zŧstávají stabilní). Přestoţe v některých regionech není dostatek validních studií (podobně jako v ČR), nabízí Döpfner řešení v podobě přebírání hotových, standardizovaných či evaluovaných modelŧ terapie, jak se tomu děje v Německu. Podobně jako v našem případě, i v zahraničí dospívají někteří výzkumníci k závěru, ţe zásadním faktorem, je práce s celým systémem – zázemím dítěte. Dŧkaz lze najít například u léčby mladých chlapcŧ s přetrvávajícími poruchami chování v reţimu MST (multi-systémová terapie), která se snaţí problémové chování řešit v oblastech, kde je zakotveno a snaţí se tyto oblasti změnit (např. rodina, škola, nejen problémové chování chlapcŧ samo o sobě). Tento široký přístup zásadně mění představu o terapeutické intervenci, dává dohromady více
Více informací viz níţe. WEISS,B.; CATRON,T.,HARRISS,V. A 2 – year follow –up of effectiveness of traditional child psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2000, 68, s.1094 – 1101. a WEISS,B.; CATRON,T.,HARRISS,V.; PHUNG,T.M.: The effectivnes of traditional child psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology,1999, 67, s. 82-94. a WEISZ,J.R.; DOSS,A.J.; HAWLEY,K,M. Youth psychotherapy outcome research: A review and critique of the evidence base. Annual Review of Psychology. 2005, no.56, s. 337 – 363. 27 DÖPFNER, M. Wie wirksam ist Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie? Psychotherapeutenjournal. 2003, no. 4, s. 258 – 266. Dostupný téţ z: http://www.psychotherapeutenjournal.de/pdfs/2003-04/02-Beitrag1.pdf. 26
28
terapeutických cílŧ a technik, obnáší práci s celou rodinou a vyţaduje nutnou všeobecnou spolupráci. Je tedy celkově náročný, ale zvyšuje pravděpodobnost úspěchu.28 Vývoj výzkumů efektivity dětské psychoterapie Pro komplexní pochopení problematiky měření efektivity psychoterapie a následně dětské psychoterapie je třeba sledovat historickou linii tohoto úsilí. Na počátku stojí v roce 1952 Eysenck se svou jiţ klasickou studií věnovanou efektivitě psychoterapie u dospělých, ve které dospěl k elementárnímu poznatku, ţe není rozdílu mezi léčenou a kontrolní skupinou a ţe dvě třetiny respondentŧ zaznamenají zlepšení svého stavu, ať jiţ prošli léčbou či nikoliv. Touto studií poloţil základ pro další a další výzkumy, které chtějí zmapovat efektivní faktory v psychoterapii a kladou si otázku, zda je vŧbec léčba účinnější neţ ţádná péče, zda se nakonec většina pacientŧ neuzdraví „sama od sebe“. Celá řada výzkumníkŧ následujících Eysencka shledává, ţe zajistit komplexní pohled na psychoterapii je výzkumně velmi náročné jak z hlediska metodologie, tak z hlediska enormního obsahu, kam vstupuje velmi mnoho proměnných. Výzkumníci čelí problematické definici psychoterapie, velkému mnoţství technik a terapeutických směrŧ, rŧzné osobní orientaci terapeutŧ, rŧzné délce terapie a jejímu rŧznému formálnímu uspořádání (individuální, skupinová, rodinná apod.). Do hry vstupuje celá řada potíţí a diagnóz, s nimiţ přichází klienti. Historie výzkumŧ efektivity psychoterapie je protkána mnohými pokusy o měření, mnohými frustracemi z nejasných či neprŧkazných výsledkŧ. Nejčastějším závěrem je, ţe efektivita nebyla zcela prokázána a následně jsou definovány metodologické potíţe výzkumu. Zároveň se stále častěji objevují doporučení pro následovníky, které postupně přinesou kýţené ovoce, a tedy, ţe generalizovaná psychoterapie není validně měřitelná, je třeba zaměřovat se konkrétněji na jednotlivé klientské skupiny (zejména dle diagnózy) a konkrétní psychoterapeutické přístupy. Většina autorŧ se shoduje v závěrech, ţe výzkum efektivity je obtíţný, ale rozhodně dŧleţitý, přestoţe otázka po efektivitě psychoterapie či dětské psychoterapie zŧstává i po letech stále otevřena a dostáváme odpověď pouze na některé její dílčí aspekty.
DOWEL,K.A. The effects of parent participation on child psychotherapy outcome: A meta-analytic review. Disertační práce, vedl B.M.Ogles. Ohio University, 2005. ; REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s.747 - 751. 28
29
Klíčovými momenty historie výzkumŧ efektivity dětské psychoterapie jsou studie amerických autorŧ Levitta (v letech 1957, 1963, 1971), Barretta, Hampeho a Millera (1978), Abramowitze (1976), který se zaměřil na skupinovou psychoterapii a Tramontany (1980). Levitt (výzkumy publikovány v letech 1957, 63, 71) následoval Eysencka a aplikoval jeho měření na oblast dětské psychoterapie. Sledoval děti s neurotickými obtíţemi a zjistil, ţe bezprostředně po léčbě lze hovořit o zlepšení u 2/3 z nich a u 3/4 je zaznamenáno zlepšení po časovém odstupu (folow – up). Stejné závěry však konstatoval i u kontrolní skupiny, nešlo tedy o prolomení Eysenckovy otázky, nýbrţ o zjištění, ţe psychoterapie u dětí funguje přibliţně tak, jako u dospělých. I Levitt je ve svých závěrech optimistický tvrdě, ţe dětská psychoterapie „není marná“, jen doporučuje opatrný přístup, dokud nebude k dispozici více výzkumŧ. Levitt svŧj výzkum několikrát zopakoval na rŧzných skupinách dětských klientŧ (emocionální problémy, antisociální chování, enuréza, školní fobie) s globálně stejnými výsledky, všímá si však, ţe výsledky tendují být niţší u antisociálního chování a vyšší u enuréz a školní fobie. Vyzdvihuje tedy význam diagnózy. V sedmdesátých letech pak v rámci dalšího výzkumu poukázal na některá specifika dětské psychoterapie: ukazují se rozdíly mezi léčbou ambulantní a lŧţkovou, vstupuje vliv medikace dětí, děti ovlivňuje jejich speciální třídní umístění a uţití matky jako terapeuta. Individuální studie ukazují drobné efekty, ale globálně trvá nedostatek dŧkazŧ pro to, ţe intervence směrem k dětem je obecně účinná. Později se Levitt zaměřil na juvenilní delikventy a školní fobii. U první skupiny se terapie obecně jeví jako spíše neúčinná, u druhé jsou psychologové úspěšnější, ale Levitt poukazuje na specifikum dětské psychoterapie, kdy odstranění jednoho základního problému nemŧţe vyloučit jeho transformaci a objevení se v jiné podobě později (viz níţe). Levitt, přestoţe výzkumu efektivity dětské psychoterapie zasvětil velkou část profesního ţivota, nedokázal otázku po její efektivitě uspokojivě zodpovědět, přinesl však celou řadu dílčích závěrŧ, které se vyslovují k dětské psychoterapii zaloţené na tradičním psychoanalytickém vedení dítěte. Levitt tvrdí, ţe čas nepodpořil nutnost zapojení matek v léčbě, relativní nevýznamnost zapojení otcŧ, vztah výsledkŧ k intenzitě léčby, vhodnost podpory k vyjadřování negativních pocitŧ, ignorování neţádoucího chování, tvrzení, ţe některá rodinná atmosféra je více terapeutická neţ jakákoli odborná péče. Řada tradičních přístupŧ a stále realizovaných intervencí tedy dle Levitta není podpořena výzkumem. Rigidně ortodoxní směry jeho výzkum nepodpořil, některé inovující směry ano. Levitt vyzýval k vyššímu zaměření se na specifické diagnózy a k dlouhodobosti studií. 30
Na Levitta navázal na konci sedmdesátých Barrett et al., který se více zaměřil na výzkumné otázky neţ na klinickou realizaci psychoterapie. Ani on však globální otázku nevyřešil, nýbrţ ji přeformuloval. Ptá se: „ Který soubor procedur a intervencí je efektivní, pokud se aplikuje na který druh klientŧ, se kterými specifickými problémy a se kterým typem terapeuta?“
29
Tato nová otázka problematiku komplikuje, ale je výtěţnější neţ pŧvodní
obecný dotaz „Je psychoterapie účinná?“. V závislosti na tomto novém pohledu Barrett upozorňuje, ţe klasifikace potíţí u dětských klientŧ je nedostačující a z jeho podnětu došlo k úpravám amerických diagnostických manuálŧ DSM III. v roce 1980 a DSM IV. v roce 2000. Na efektivitu skupinové práce s dětmi se v druhé polovině sedmdesátých let zaměřil Abramowitz a dospěl zhruba ke stejným výsledkŧm jako u dětské individuální psychoterapie, upozorňuje však na vhodnost a efektivnost behaviorálního přístupu ve skupinové psychoterapii. S podobnými závěry přišla téţ Tramontana na počátku osmdesátých let sledujíc efektivitu práce s adolescenty. Efektivitu se nepodařilo zcela prokázat, ale došlo opět k úpravám metodologie. Zásadním přínosem je analýza 40 let studií a výzkumŧ z let 1962 – 2002, kterou v roce 2005 publikovali Weisz,Doss, Hawley30. Tato rozsáhlá práce zmapovala silné i slabé stránky výzkumŧ a přináší pro budoucnost následující podněty k revizi: Ve studiích je často problematická charakteristika vzorku, 60 % studií neuvádí demografické charakteristiky, etnicitu a rasu klientŧ, výzkumy skupinu generalizují jako děti a mládeţ obecně. Nekonzistentně jsou uváděny příčiny léčby, 75% studií neuvádí formální diagnózu pro zařazení do terapie, následně je tedy omezená moţnost generalizace pro specifické obtíţe. Velikost vzorku bývá malá, navrhují 50 respondentŧ pro výzkumnou i kontrolní skupinu, aby byla zajištěna adekvátní statistická síla. V reálu jsou však běţné výzkumy s cca dvacítkou respondentŧ v kaţdé skupině. Integrita a dŧvěryhodnost léčby je dalším oříškem. Autoři poţadují záruky, ţe léčba je skutečně vedena tak, jak je uváděno ve studii. Toto kritérium je podle nich nejvíce
29
PROUT, H.T.; BROWN D.T. ed. Counseling and Psychotherapy with Children and Adolescents. New Jersey 2007, s. 21. WEISZ,J.R.; DOSS,A.J.; HAWLEY,K,M. Youth psychotherapy outcome research: A review and critique of the evidence base. Annual Review of Psychology. 2005, no.56, s. 337 – 363. 30
31
splněno u intervencí zaměřených na nácvik a učení. Jako řešení nabízejí sjednocení léčebných manuálŧ, trénink terapeutŧ a jejich supervizi a vnější kontrolu validity. Ţádají větší komprehensivnost, komplexnost měření výsledkŧ. Vyzdvihují studie, které poskytují o dítěti a jeho posunu více informací z dalších zdrojŧ, tedy zejména od učitelŧ a rodičŧ, a které jsou zaloţeny na vícezdrojových výsledcích měření, jako jsou například počty výskytu chování, záznamy pozorování a hodnocení. Posledním apelem autorské trojice je representativnost studií pro klinický terén. Celá řada studií byla realizována v laboratořích, při universitním výzkumu, a tím nereflektovala aktuální praxi, děti a adolescenti nepocházeli z typických referenčních zdrojŧ, terapeuti nemuseli být aktuálně praktikujícími a léčba nekopírovala běţný stav v praxi. Weisz, Doss a Hawley navrhují do budoucna řídit se těmito representativními kritérii. Prout31 (2007) předchozí poznatky rozvíjí a definuje následující problematické oblasti, které se s výzkumy efektivity pojí: Problémy na straně klientŧ: konkrétně klinické definice klientské populace, tedy definování symptomatologie, diagnóz klientŧ. Bude léčba jedné problematiky (např. hyperaktivních dětí) stejně efektivní, pokud bude realizována na klinickém pracovišti nebo ve škole? Počítají výzkumy téţ s dalšími podskupinami zaloţenými na pohlaví, národnosti, rase, věku? Problémy na straně terapeuta: rŧznost věku, pohlaví, profesní orientace, kompetencí, stylu vedení a osobnostních charakteristik, to vše má vliv na výsledek léčby. Proto se pozdější výzkumy snaţí podchytit, jaký styl funguje na jakého klienta. Problémy týkající se procesu a obsahu psychoterapie: o co v psychoterapii vlastně jde, jaká je typická klientsko – terapeutická interakce? Po jaké intervenci nastane zlepšení či změna chování či emocí? Problémy v měření terapeutické změny: co značí v psychoterapii zlepšení? Jak jej mohu měřit při zachování validity a reliability? Ukazují efektivitu škály (posuzující vně či 31
PROUT, H.T.; BROWN D.T. ed. Counseling and Psychotherapy with Children and Adolescents. New Jersey 2007, s. 18.
32
sebeposuzující), osobnostní testy, zpětná vazba od klienta, zpětná vazba od terapeuta, report od někoho třetího (od rodiče, ze školy)? Problémy a otázky metodologické: Je moţno výzkum jednoho subjektu pouţít pro generalizaci efektivity? Dokonce pro tak velkou generalizaci ve smyslu, zda psychoterapie obecně funguje? Kdo tvoří adekvátní kontrolní skupinu? Pouţívají se nejčastěji čekatelé na psychoterapii či „odpadlíci“ z psychoterapie, ale jsou tyto skupiny klinicky srovnatelné s léčenou skupinou? Problematika velkého mnoţství vstupujících proměnných: psychoterapie neprobíhá v isolaci a dá se vŧbec odlišit další vstupující proměnné, které mají vliv na výsledek? Problematika efektu „follow – up“: Co je dlouhodobým efektem intervence? Dokazuje úspěch následné měření po jednom roce? Bude výsledek stejný po pěti či deseti letech? Problematika výzkumŧ dětské psychoterapie: dětská psychoterapie je velmi specifická a zkoumání její efektivity je ještě komplikovanější. Je moţné oddělit vliv psychoterapie od přirozené maturace? Některé symptomatické manifestace by navíc v dospělosti mohly být povaţovány za patologii, ale u dětí mohou být vývojově přirozené. Prout navíc zdŧrazňuje Levittŧv32 pojem „dětská vývojová symptomová substituce“, který charakterizuje specifický jev, kdy je dítě z jednoho příznaku vyléčené, ale problém se objeví jinde, přesune se a znovu „vyplave“ například v adolescenci. Jak je patrné z předchozího textu, potvrdit efektivitu generalizované psychoterapie je skutečně zapeklitý úkol, který se dlouhodobě nedařil a či dařil jen z části a přinesl celou řadu dílčích otázek a potřebu konkretizace na mnoha úrovních. Přelomovým bodem se stalo uţití meta – analýzy v hodnocení studií efektivity.
32
LEVITT, 1971. In PROUT, H.T.; BROWN D.T. ed. Counseling and Psychotherapy with Children and Adolescents. New Jersey 2007.
33
Meta – analýza a její přínos pro zkoumání efektivity 33 Meta – analýzou velkého mnoţství studií za vyuţití metod meta-analýzy literárních zdrojŧ bylo dosaţeno dalšího posunu ve zkoumané problematice. Smith a Glass v roce 1977 zpopularizovali v psychoterapeutické literatuře statistický přístup ke zkoumání efektivity, kdyţ do tohoto tématu zanesli pojem velikost účinku (effect size, ES). Velikost účinku se vypočítá odečtením prŧměru kontrolní skupiny od prŧměru léčené skupiny a poté je rozdíl vydělen velikostí standardní odchylky kontrolní skupiny ES= Mt-Mc/SDc. Velikost účinku determinuje velikost účinku mezi a napříč rŧznými typy léčby a umoţňují nám jejich porovnávání. Velikost účinku je standardní skóre, které nám říká, o kolik jednotek standardní odchylky se liší výsledek léčené skupiny od skupiny neléčené, kontrolní. Pozitivní efekt ukazuje zlepšení či léčebnou změnu ve prospěch klienta. (Například velikost účinku 1,00 znamená, ţe klient, který kdyţ se pohybuje bez léčby ve své skupině na úrovni 50. percentilu se s léčbou posune na úroveň 84. percentilu, tedy zaznamená zlepšení o jednu směrodatnou odchylku.) Cohen34 převádí údaj o ES do kvalitativní roviny. ES 0,5 znamená, ţe dítě léčené s tímto efektem prospívá lépe neţ 69% neléčených dětí. Malý efekt (ES = 0,2) koresponduje s 58. percentilem a velký efekt (ES= 0,8) značí, ţe se dítěti v terapii daří lépe neţ 79% neléčených dětí. Evaluací napříč rŧznými typy terapie dospěli Smith a Glass k hodnotě 0.68. V roce 1982 tuto analýzu zopakovali D. A. Shapiro a D. Shapiro s výsledkem 0.93 a Landman a Dawes s výsledkem 0.78. Všechny tyto tři analýzy se věnovaly převáţně efektivitě terapie dospělých, ale jsou argumentem podporujícím efektivitu psychoterapie vŧbec. Smith a Glass dospěli k závěru, ţe behaviorální i nebehaviorální terapie jsou stejně účinné, naopak Shapirovi tvrdí, ţe behaviorální a kognitivně zaměřené terapie jsou účinnější neţ jiné. Meta – analytický přístup je mnohdy vnímán jako kontraverzní a byl podrobován kritice (například samotným Eysenckem jiţ při svém zrodu v roce 1978), přesto však přináší výzvu k systematičtějšímu a objektivnějšímu zkoumání výzkumných závěrŧ. Několik meta- analýz se zaměřilo přímo na dětskou a adolescentní psychoterapii. Casey a Berman (1985) analyzovali studie zaměřené na terapeutickou práci s „prvostupňovými“ dětmi, tedy do 13 let věku, s výsledkem 0.71. V jejich analýze vycházejí behaviorální a kognitivní přístupy efektivněji (0.91) neţ nebehaviorální - centrované na 33
Volně dle PROUT, H.T.; BROWN D.T. ed. Counseling and Psychotherapy with Children and Adolescents. New Jersey 2007, s. 22 – 24.
34
COHEN, 1992. In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s. 752.
34
klienta a dynamické (0.40). Individuální terapie je efektivnější (0.85) neţ skupinová (0.50). H.Prout a De Martino (1986) evaluovali studie věnované práci s dětmi a adolescenty, kteří měli problémy ve škole, nebo se jejich problémy ke škole vztahovaly, s výsledkem 0.58. Také jim se behaviorální terapie jeví jako efektivnější, ve školní prostředí však skupinové intervence funguje lépe neţ individuální (0.63 versus 0.39). H.Prout a De Martino navíc porovnávali výsledky u dětí z prvního a druhého stupně a nezaznamenali mezi nimi výrazné rozdíly. Tyto výsledky napříč terapiemi jsou konzistentní a srovnatelné s výsledky metaanalýz u dospělých. V historii meta – analýz lze nalézt čtyři nejvýznamnější globální studie efektivity dětské a adolescentní psychoterapie jako celku35: Casey &Berman (1985), mapovaný věk 3-12 let, 64 terapeutických skupin, za publikační období 1952-1983, vysledovaná míra efektu 0,71. Weisz et al.(1987), mapovaný věk 4-18 let, 163 terapeutických skupin, za publikační období 1958-1984, vysledovaná míra efektu 0,79. Kazdin et al.(1990), mapovaný věk 4-18, 223 terapeutických skupin, za publikační období 1970-1988, vysledovaná míra efektu 0,88 (míra efektu ve srovnání terapeutické skupiny a neléčené kontrolní skupiny) a 0,77 (míra efektu ve srovnání terapeutické skupiny a aktivní kontrolní skupiny tj. diskusní skupiny, skupiny, které je věnovaný pouze laický zájem, např. povídání se studenty – placebo). Weisz et al.(1995), mapovaný věk1,5-17,6, 244 terapeutických skupin, za publikační období 1967-1993, vysledovaná míra efektu 0,71. Všechny význačné analýzy se tedy shodují v tom, ţe dětská psychoterapie je převáţně účinná. Tento přístup má však svou slabinu v tom, ţe jednotlivé studie nepracovaly stejným terapeutickým stylem, léčba se nezaměřovala na stejné problémy a postupy měření efektu nebyly shodné, proto je téţ jejich vzájemné porovnávání diskutabilní (například porovnávání behaviorálních a nonbehaviorálních přístupŧ). Přesto však tyto metaanalýzy podporují tvrzení o efektivitě dětské a adolescentní psychoterapie.
35
WEISZ,J.R.; JENSEN,A.L. Child and adolescent psychotherapy in research and practice contexts: Review of the evidence and suggestions for improving the field. European Child and Adolescent Psychiatry. 2001, no. 10, s. 12 – 18.; DÖPFNER, M. Wie wirksam ist Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie? Psychotherapeutenjournal. 2003, no. 4, s. 260. Dostupný téţ na: http://www.psychotherapeutenjournal.de/pdfs/2003-04/02-Beitrag1.pdf.
35
Léčba specifických obtíţí a její efektivita Výzkumy efektivity dětské psychoterapie se na základě předchozího vývoje začaly specializovat na prokázání účinku buďto u jednotlivých terapeutických přístupŧ či u konkrétních dětských diagnóz. Nejvíce pozornosti získávala léčba deprese, fobií a úzkostných poruch, u nich byl téţ zmapován stupeň prŧkaznosti efektivity u konkrétních intervencí (převáţně u K – B intervencí, modelového učení a desenzibilizace). Klinická evidence obsahuje mnoho klinických kazuistik, ale málo opravdových empirických studií a vědeckou hodnotou a přínosem. Jedna z největších studií byla prováděna na Tavistock Clinis (realizovali autoři Target, Fonagy v roce 1994). Jednalo se o 299 dětí s úzkostnou či depresivní poruchou. Po dvou letech léčby bylo významné zlepšení obtíţí prokázáno u 85% z dětí. Ale jako obyčejně, tato studie měla svoje omezení a limity, kterých si autoři byli vědomi – bez kontrolní skupiny, bez objektivních měření, klinické zlepšení bylo hodnoceno terapeutem. Přes nedostatek přesvědčivých výzkumŧ, velká část dětských psychoterapeutŧ uznává, ţe psychoterapeutické metody a přístupy ovlivňuje jejich vlastní pojetí, jejich formulace a celkový terapeutický přístup – například stabilní vztah mezi klientem a terapeutem, motivace a zájem o proces terapie. Podobně jako u dospělých i u dětí je shledávána účinnou při léčbě dětské a adolescentní deprese zejména kognitivní terapie. Kognitivně behaviorální terapie je indikována jako efektivní u úzkostných poruch. Vedle zmíněných diagnóz se zájem zaměřuje téţ na poruchy pozornosti, poruchy chování a související rušivé chování. Celá řada podstatných výzkumŧ, relevantních k tématu této disertační práce, je zmíněna v samostatné kapitole věnované poruchám pozornosti a poruchám chování. Efektivita jednotlivých psychoterapeutických směrů u dětí Co se týká měření efektivity konkrétních terapeutických přístupŧ, nejvíce výzkumŧ se zaměřuje na metody, které vyuţívají behaviorální a kognitivní změny. Ve většině studií se nejedná o přímou práci terapeuta s klientem, ale ve hře je triáda terapeut-rodič-dítě. Terapeut často pracuje s rodiči, mnohdy změna v chování a v přístupu rodičŧ vede ke změně chování dítěte. Některé studie připouští, ţe dítě ani nemusí s terapeutem být v kontaktu, v literatuře je však popsána většina kasuistik a výzkumŧ, kde terapeut pracuje přímo s dítětem. 36
Nejnázornější příklady efektivity kognitivně behaviorálního přístupu lze nalézt v případech, kde jsou řešeny úzkosti, fobie a rŧzné strachy. Behaviorální metody – jako vystavení podnětu, tvarování a sebekontrolující strategie – jsou shledávány jako nejúčinnější. Behaviorální metody se ukázaly být přínosné také při léčbě zvládání agrese a zlosti a v trénování sociálních a interpersonálních dovedností. Přesto je nezbytné zmínit, ţe tyto metody jsou často nevyzpytatelné pro individuální reakce dětských pacientŧ na ně. KBT vyuţívá protipřenosu mezi terapeutem a klientem a úpravy kognitivních stylŧ. Intervence je zaloţená na změně škodlivých a špatně fungujících stylŧ a na vývoji správných. Dítě si mŧţe vybudovat aktivní strategie a alternativní kognitivní styly, které budou fungovat v dané situaci lépe a více adaptivně. KBT je shledávána účinnou metodou při mnoha dětských psychických obtíţích. Osvědčuje se u úzkostných dětí a vyuţívá více strategií – systematická desenzibilace, relaxační techniky, tvarování a vývoj kognitivních strategií a procesŧ. Lze pracovat také s impulzivitou – děti se učí se řešit problémy a zvládat samy sebe. Úspěch KBT je zaznamenán také u depresivních poruch, hlavně u adolescentŧ – kde je péče zaloţena na přetransformování kognitivních strategií a také na tom, ţe se dítě naučí samo sebe jinak vnímat – jinak monitoruje své chování, jinak vnímá dŧsledky svého chování a celkově samo sebe jinak hodnotí. I v tomto případě je dŧleţitý trénink sociální interakce. Přestoţe má KBT podporu mnoha výzkumŧ36, jsou stále vznášeny námitky a pochybnosti, zda je to strategie dostatečně účinná. KBT totiţ vyznívá jako nejúčinnější mimo jiné i proto, ţe je nejvíce vyuţívaným a nejčastěji zkoumaným přístupem. Její účinek je navíc modifikován věkem (ve věku 5-7 je ES = 0,57, ve věku 8-11 ES= 0,55, v rozmezí 11 – 13 let, v období formálních operací je účinek nejvyšší, ES= 0,92)37. Dalším doporučovaným přístupem pro děti je multisystémová terapie (MST), krerá pracuje s rodinnou, školou i komunitou (sousedstvím) dítěte. Tento zpŧsob práce kombinuje rodinnou terapii, podporu ve školním prostředí a vrstevnické faktory. Kombinace tohoto pŧsobení přináší vysoký profit pro dítě.38 Pro děti s poruchami chování se doporučuje jiţ zmíněný rodičovský výcvik, „parent training“ (dále jen PT) sloţený z kontrolních dovedností (například nastavování pravidel, sankcí, hranic, dávání jasné instrukce či povelu dítěti, a vyuţívání dovednosti „time – out“ při afektu, rodič se učí odlišovat patologické chování od běţného a jsou korigovány rodinné 36
REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s. 748, 752, 753. DURLAK et al., 1991. In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s. 752. 38 WEISZ, 1992. In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s. 751. 37
37
interakce) a hrových dovedností (nedirektivní, přijímající komunikace mezi dítětem a rodičem, posilování pozitivního vztahu, spolupráce a vřelosti), aplikovaných v daném pořadí. Pro vyšší efektivitu se osvědčila kombinace s emocionální podporou rodičŧ i dětí. Z hlediska doby trvání je krátkodobá péče (jednotlivá sezení či program 10 sezení pro děti a 6 sezení pro rodiče) efektivnější neţ terapie dlouhodobá či časově nelimitovaná (28 sezení pro děti, 10 setkání s rodiči).39 Krátká terapie je efektivní zejména proto, ţe je jasně zacílená, obsahuje téţ informační servis a směřuje jednoznačně ke změně. V PT přístupu je dŧleţitá kooperace aţ kolaborace rodiče a terapeuta. Terapeut není expertem dávajícím osvědčené rady, ale svým přístupem k rodiči plným akceptace, respektu a péče přenáší tento rozměr i do vztahu rodiče a dítěte. PT učí rodiče klíčové kompetence terapie orientované na klienta (autenticita, pozitivní zpětná vazba, empatie), behaviorální terapie (aplikace principŧ sociálního učení), kognitivní terapie (identifikace, změna maladaptivního smýšlení) a rodinné terapie (učí rodiče, jak se vzájemně podporovat a jak řešit neshody při výchově dětí).
Charakteristika terapeuta v kontextu efektivity Jaké jsou osobní charakteristiky terapeuta spojené s dobrou terapií? Dle Kolvina et al40 je ideální terapeut extrovert, asertivní a otevřený – ti mají nejčastěji pozitivní léčebné výsledky. Více tradiční terapeuti – empatičtí, přátelští a upřímní, podle stejného zdroje aţ zas tak dobré výsledky nemají. Ale je pošetilé předpokládat, ţe to co funguje u terapie dospělých, bude fungovat v dětské terapii. Napříč teoriemi se uvádí, ţe efektivní terapie je častěji tam, kde: psychoterapeut absolvoval výcvik; terapeut dovede mít flexibilní interpersonální vztahy – umí být aktivní, direktivní a kontrolující, kdyţ je třeba, ale zároveň, pokud to situace vyţaduje, umí být nedirektivní, podporující, naslouchající a pasivní; terapeut umí vzbudit pozitivní očekávání od terapie v dítěti. Dobrý a zodpovědný poradenský psycholog musí ve své praxi umět vytěţit maximum z toho, co ví. Na poli dětské terapie to znamená kombinaci vědomostí o dětském vývoji, o 39
WEISZ, 1990, SMYRNIOS, KIRKBY (1993) In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s.754. 40 KOLVIN et al (1981) In SCHAFFER,D. Notes on Psychotherapy Research among Children and Adolescents. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1984, 23, no. 5, s. 552-561.
38
výzkumech ve specifických oblastech, umět si poradit se situací rozvodu či úmrtí rodině a mít povšechné znalosti o efektivních terapiích. Charakteristika dítěte a její vztah k účinnosti Ţádný terapeutický přístup není úspěšný u kaţdého dítěte, vţdy jsou nacházeny rozdíly v individuální odpovědi. To mŧţe zpŧsobovat mnoho faktorŧ – povaha a charakteristika problému, kontextová situace, individuální charakteristika dítěte – pohlaví, věk,
schopnosti,
atd.
Blagg41
ve
svém
výzkumu
školního
selhání,
obsahující
psychodynamické i behaviorální přístupy, zjistil, ţe úspěšnost terapie je největší u dětí mezi 7 – 10 lety, nezávisle na tom, jaký přístup byl pouţit. U starších dětí byl výsledek méně předvídatelný a více korespondoval s pouţitým druhem terapie. Termín „charakteristika dítěte“ není nejvhodněji zvolený, naznačuje, jako by dítě byla samostatná kategorie, odloučená od svého prostředí. Coţ není pravda, jak potvrzuje mimo jiné výzkum KBT realizovaný Cobhamovým týmem42. Zjistilo se, ţe u dětí s úzkostnou poruchou závisejí jejich reakce na terapii také na tom, jaké mají jejich rodiče vztah k úzkosti. Děti se velice úzkostnými rodiči odpovídaly na terapii hŧře, neţ děti ostatní (nezávisle na věku, pohlaví a míře úzkosti). Dítě tedy nelze nikdy zcela oddělit od sociálního kontextu, z nějţ přichází. Zároveň je dítě jen velmi zřídka objednavatelem péče, a zda se do terapie dostane či zda přijde na konkrétní smluvenou schŧzku, nezávisí zcela na něm. To, co bylo u dětí sledováno ve vztahu k účinnosti, jsou zejména vývojové charakteristiky a kulturní a etnická specifika. Pro potřeby naší práce se budeme věnovat pouze prvnímu zmíněnému tématu. Kulturní a etnická specifika sledovaná ve Spojených státech zejména na populaci černošské a hispánské, nepovaţujeme za relevantní našemu tématu.
41
BLAGG,N. School phobia. In OLLENDIC T.H.; KING,N.J.; YULE,W. International handbook of phobic and anxiety disorders in children and adolescents. New York, 1994, s. 181. 42 COBHAM,V.E. Evaluation of a Brief Child-focused Group-based Intervention for Anxiety-disordered Children. Behaviour Change, 2003, 20, no.2, s.109 -116.
39
Vývojové hledisko v psychoterapii43 Kapitola věnující se vývojových charakteristikám by vystačila na celou samostatnou knihu. Zde následuje pouze stručný výčet dŧleţitých vývojových charakteristik z celého dětství. Vývojová psychologie hodně rozšířila naše pohledy na sociální a kognitivní změny v dětství, ale dobrý poradenský psycholog má vţdy na paměti, ţe kaţdé dítě je jedinečné individuum a daným milníkŧm nemusí přesně odpovídat. Ty slouţí spíše pro všeobecný přehled a porovnání. Prostředí kolem dítěte a jeho zkušenosti mohou vývoj urychlit, zpomalit i zastavit. (př. děti, které ve své rodině zaţívají jiţ druhý rozvod, budou o této problematice mnohem sofistikovaněji mluvit a více ji rozumět, neţ dítě, které situaci zaţívá prvně – ač jsou stejně staré). Je váţným omylem, pokud terapeut pustí tento fakt ze zřetele a bude vycházet pouze z daných vývojových charakteristik.
Také by neměl zapomínat na to, ţe stres
všeobecně sniţuje u dětí všeobecné schopnosti. Rané dětství Batole ví víc, neţ dokáţe sdělit. Takto staré děti znají rutinní běh a pravidla rodinného ţivota, vědí, co se od nich očekává v určitých situacích (radost, smích, brek, úlek, smutek, atd.). V tomto věku převaţuje jednoznačně hrová terapie a je nutná práce s rodičem, zázemím dítěte. Předškolní a raně školní věk (4 – 7) U těchto dětí převaţuje myšlení převáţně konkrétního typu. Dlouho nemají specifikované pojetí sebe. To, co znají, jsou spíše nálepky, výrazy a hodnoty získané a viděné okolo sebe, ve svém okolním prostředí. Sebepojetí je dosti konkrétní a často se omezuje na dovednosti a sociální akceptabilitu. Druhé vidí konkrétně a poněkud „černobíle“ – dobrý, špatný, zlý, silný, atd. Sociální porovnávání je moţné, ale většinou nepřesné, mírně egocentrické. Rozumějí tomu, ţe pocity jsou zpŧsobeny vnějšími událostmi a věcmi. Ve stresu dítě hledá podporu v rodičích a dospělých. Hrová terapie se zde prolíná s cílenými aktivitami a pomalu je zvyšováno uvědomění dítěte (fyzické, kognitivní i emocionální – co cítím, jak o tom přemýšlím = na co myslím a jaké mám u toho emoce). Terapie i nadále pracuje se zázemím dítěte. 43
Volně inspirováno: REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s.748 - 750.
40
Mladší školní věk (8-12) Děti jsou schopny samovolné sebereflexe za pouţití logického zdŧvodnění, které je ještě stále značně konkrétní. Sociální porovnávání je moţné, v sociálních vztazích dodrţují koncept „slušnosti“. Egocentrismus zŧstává, ale jsou schopny více porozumět pocitŧm a potřebám ostatních. Chápou, ţe na stejnou věc, událost mŧţe existovat více pohledŧ. Sebepojetí je více diferencováno, jiţ více odlišují mezi pozitivním a negativním. Pro terapii je významné, ţe sebepojetí často vychází z hodnocení druhými a v tomto období se stává stabilnější součástí osobnosti (u dětí s ADHD, které jsou neustále kritizovány, mŧţe docházet například k rozvoji poruchy chování). Ve stresových situacích jiţ děti tohoto věku více přemýšlejí a často samy odhadnou, co situaci zlepší. Forma psychoterapie v tomto věku se zaměřuje na cílené aktivity, sebeuvědomování jiţ je moţné zvyšovat na kvalitnější úrovni a děti se učí základŧm rozhovorové terapie. Činnostní terapie je stále prolínána hrovou formou, která děti motivuje a při přiměřené reflexi nabízí nosný materiál pro zvýšení uvědomění a následnou změnu chování. Práce s okolím dítěte je stále významná. Starší školní věk a adolescence V tomto období děti začínají definovat a chápat samy sebe v jedinečném identitním pojetí, jsou schopné chápat sebe jako objekt v personální historii a interpersonálním kontextu. Jsou výrazně citlivé k vnímání a pocitŧm ostatních, závisí na tom jejich sebehodnocení. Převaţující nálada u nich bývá spíše stejná, ale časté jsou afektivní změny nálad – často ve spojitosti se stresem. Adolescenti mají ambivalentní vidění dospělých jako zdroj pomoci. Počínaje starším školním věkem je terapie vedena převáţně rozhovorovou formou, ubývá technik a aktivit (starší děti a dospělí jsou vŧči nim ostýchavější, mají více zábran). S věkem také klesá význam práce s celým rodinným systémem, například efektivita výcviku rodičŧ (PT) významně klesá.
41
Shrnutí a hlavní závěry z výzkumů efektivity dětské terapie Zesumarizujeme – li základní praktické poznatky o efektivitě dětské psychoterapie z předchozího textu, docházíme k následující bodové rekapitulaci: Psychoterapie v jakékoliv formě je lepší neţ ţádná léčba, u mnoha dětských obtíţí – úzkostnost, agrese, sociální nepřizpŧsobivost, atd. Behaviorální přístupy mají převáţně vyšší úspěšnost neţ ostatní. Efektivita určitých přístupŧ koresponduje s věkem klientŧ. Krátkodobé programy se jeví jako efektivnější. V krátkodobé terapii se ukazuje jako více úspěšné, kdyţ se pouţívají specifické techniky zaměřené na změnu. Léčebné cíle by měli být v efektivní dětské psychoterapii stanoveny a přesně definovány. Intervence u dětí je účinnější, je – li zaměřená na zjevné a zřetelné chování. Terapeutický cíl je lepší hledat v přítomnosti spíše neţ v minulosti. Terapie se daří, pokud je dítě pojímáno jako individualita. V léčbě problémového chování se osvědčuje multisystémovost, výzkumně je metaanalýzou podloţen vyšší úspěch při zapojení rodičŧ do procesu terapie dítěte. Komplexnost psychoterapie a široký okruh moţností, jak pŧsobit, vyţaduje pluralistický přístup k metodologii. Kapitola Dětská psychoterapie a její efektivita zmapovala uţívání psychoterapie v poradenském školském systému, nabídla stručný přehled o teorii skupinové psychoterapie s dětmi, včetně specifikace významu rodičovských skupin, a nově přinesla informace o efektivitě dětské psychoterapie jako celku i o efektivitě jednotlivých přístupŧ a léčbě vhodné pro určité věkové skupiny či specifické potíţe. V následující kapitole se zaměříme na téma zde jiţ načrtnuté, na problematiku specifických poruch chování a pozornosti. Vydefinujeme je a i v této oblasti zájmu se budeme snaţit zachytit nejpodstatnější poznatky současných výzkumŧ o etiologii a efektivitě léčby těchto poruch.
42
III. Specifické poruchy chování a poruchy pozornosti III. 1 Definice a mezinárodní klasifikační normy V kapitole věnované specifickým poruchám chování a pozornosti budou vydefinovány základní pojmy a stručně popsána (místy bodově) daná problematika relevantní této dizertační práci, tak aby bylo moţné se v tématu orientovat. Hlavní pozornost bude následně věnována aktuálním poznatkŧm a výzkumŧm etiologie a efektivity terapie daných potíţí. Specifické poruchy chování v klinické oblasti se řídí dle dvou následujících klasifikací. ICD – 10 (MKN 10) Mezinárodní klasifikace nemocí a souvisejících zdravotních problémŧ (v češtině označovaná zkratkou MKN, v originále International Classification of Diseases and Related Health Problems, zkratka ICD) je publikace, která kodifikuje systém označování a klasifikace lidských onemocnění, poruch, zdravotních problémŧ a dalších příznakŧ, situací či okolností, publikovaný Světovou zdravotnickou organizací (WHO), přičemţ některé národní zdravotní organizace vydávají její modifikované verze přizpŧsobené místním podmínkám a speciálním účelŧm. Pŧvodně vznikla v roce 1893 jako Klasifikace příčin úmrtí, jejímţ cílem bylo umoţnit mezinárodní srovnání, od roku 1948 byla rozšířena o další diagnózy a stala se všestrannou pomŧckou pro řízení zdravotní politiky i pro výkaznictví ve vztahu k zdravotním pojišťovnám a obdobným platebním systémŧm. Zhruba s desetiletým odstupem vycházejí aktualizované přepracované verze, které se rozlišují číslem uváděným za zkratkou MKN nebo ICD (například MKN-10 či ICD-10, ICD-8 atd.), menší aktualizace vycházejí s roční a tříletou periodou. V této klasifikaci jsou rozlišeny následující diagnózy: F90
Hyperkinetické poruchy
F90.0
Porucha aktivity a pozornosti
F90.1
Hyperkinetická porucha chování (Hyperkinetická porucha sdruţená s poruchou chování)
F90.8
Jiné hyperkinetické poruchy
F90.9
Hyperkinetická porucha nespecifikovaná
43
F 91
Poruchy chování
F 91.0
Porucha chování ve vztahu k rodině
F 91.1
Nesocializovaná porucha chování
F 91.2
Socializovaná porucha chování
F 91.3
Porucha opozičního vzdoru
F 91.8
Jiné poruchy chování
F 91.9
Porucha chování nespecifikovaná
F 92
Smíšené poruchy chování a emocí
F 92.0
Depresivní porucha chování
F 94.1
Reaktivní porucha příchylnosti v dětství
F 94.2
Desinhibovaná příchylnost v dětství
DSM – IV DSM je americká národní klasifikace mentálních poruch, na rozdíl od Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN, ICD) je však podrobnější a konkrétnější, takţe se pouţívá jako rozšíření a doplnění její psychiatrické části. Pŧvodně vznikla pro potřeby statistiky a srovnávání psychiatrických diagnóz, mimo jiné pro potřeby americké armády. Poprvé vyšla roku 1952, v současnosti platí verze DSM-IV-TR z roku 2000, která uţ vyšla v celé řadě překladŧ do jiných jazykŧ. Pro rok 2012 se připravuje vydání DSM-V. DSM – IV operuje s pojmy ADHD44 , ADD45.
43
ADHD („Attention Deficit Hyperactivity Disorders“ - hyperaktivita s poruchou pozornosti) neboli hyperkinetické poruchy patří mezi neurovývojové poruchy, které charakterizuje především porucha pozornosti (nesoustředěnost, nepozornost), impulzivita a hyperaktivita. Tyto poruchy se projevují jiţ od ranného dětství, nejvíce však ve školním věku, kdy postihují 5-7 % dětí, převáţně chlapcŧ. V 50 % přetrvávají do dospělosti. Pro ADHD se dříve pouţívali diagnózy LDE (lehká dětská encefalopatie) či LMD (lehká mozková dysfunkce), které se snaţily vystihnout etiologii, aktuálně pouţívané označení syndromu vychází z popisu projevŧ této poruchy. Příčiny ADHD nejsou v současnosti zcela známé. Na vzniku se nejspíš podílí vlivy genetické i zevní (ekologické, zdravotní komplikace v těhotenství nebo při porodu apod.). ADHD je porucha typická neurovývojovým opoţděním s odchylkami ve vývoji centrální nervové soustavy a porušenou regulací na úrovni neurotransmiterových systémŧ (noradrenergního a dopaminergního). Tímto jsou pak ovlivněny prakticky všechny kognitivní funkce. Vyšetření MRI prokazuje zmenšený objem mozku, mozečku, bazálních ganglií vpravo a corpus callosum vpravo. ADHD jsou také vysoce rizikovým faktorem pro vznik dalších psychiatrických poruch. 45 ADD - „Attention Deficit Disorders“ - porucha pozornosti bez hyperaktivity
44
Rozdíly mezi oběma klasifikačními systémy jsou následující: MKN 10 klade veliký dŧraz na kvalitu socializace, zatímco DSM - IV na míru závaţnosti symptomŧ přestupkŧ. Rozdíly u opoziční poruchy chování jsou také odlišné. V DSM – IV je diagnóza opoziční poruchy chování vyloučena jestliţe je přítomna porucha chování (conduct disorder). V MKN 10 je opoziční porucha pojímána jako subkategorie poruchy chování. Další konvergentní kategorií v MKN 10 je hyperaktivní porucha chování. V oblasti klasifikace DSM – IV neposkytuje ekvivalent pro hyperkinetickou poruchu chování, MKN – 10 zase neobsahuje ekvivalent pro ADHD typ s převaţující poruchou pozornosti, coţ označuje také poruchu, která byla dříve diagnostikována jako lehká mozková dysfunkce – její hypoaktivní forma, dle americké terminologie ADD. Poruchy chování jsou definované jako opakující se stabilní vzorce chování, ve kterých jsou porušovány sociální normy, pravidla a práva druhých. Dg F 91 v MKN 1O charakterizuje poruchy chování opakujícím se a trvalým obrazem dissociálního, agresivního a vzdorovitého chování. Takové chování by mělo výrazně překročit sociální chování odpovídající danému věku‚ mělo by být proto mnohem závaţnější neţ běţné dětské zlobení nebo rebelantství dospívajících a mělo by mít trvalejší ráz (šest měsícŧ nebo déle). Porucha chování je povaţovaná za váţnou dětskou poruchu, která je primárním prekurzorem chronického antisociálního chování v dospělosti46, dospělí, kteří mají ve své osobní historii poruchu chování, ve větší míře uţívají návykových látek47 . Zájem této disertační práce se orientuje zejména na ADHD, ADD a hyperaktivní poruchu chování – tedy sdruţené příznaky poruchy pozornosti a poruchy chování. Další podstatné rozdíly se týkají diagnostiky – stanovování diagnózy dle předem daných kritérií. Klasifikace MKN – 10 je přísnější. U dítěte musí být patrné všechny tři hlavní symptomy, tedy porucha pozornosti, hyperaktivita i impulzivita. Musí být přítomno šest příznakŧ poruchy pozornosti, tři hyperaktivity, jeden znak impulzivity. Příznaky musí být patrné ve více neţ jedné situaci a mají přesahovat obvyklou míru vzhledem k věku a nadání dítěte. Porucha bývá diagnostikována nejčastěji ve školním věku. V předškolním věku jen 46
KAZDIN In LAHEY, B. B.; LOEBER, R.; HART, E.L.; FRICK, P. J.; APPLEGATE, B.; ZHANG, Q.; GREEN, S. M.; RUSSO, M. F. Four-year longitudinal study of conduct disorder in boys: Patterns and predictors of persistence. Journal of Abnormal Psychology. 1995, Sv. 104. 47 MOLINA In FLORY, K.; MILICH, R.; LYNAM, D.R.; LEUKEFELD, C.; CLAYTON, R.. Relation between childhood disruptive behavior disorders and substance use and dependence symptoms in young adulthood: Individuals with symptoms of attentiondeficit/hyperactivity disorder are uniquely at risk. Psychology of Addictive Behaviors. 2003, Sv. 17.
45
v extrémních případech, ojediněle také v dospělosti. Při diferenciální diagnóze se upřednostňují
pervazivní
vývojové
poruchy,
úzkostné
poruchy a poruchy nálady.
Hyperkinetický syndrom má přednost před poruchami chování. Připouští se dvojí diagnóza. DSM – IV poţaduje pro diagnózu ADHD šest příznakŧ poruch pozornosti a (nebo) šest příznakŧ pro hyperaktivitu/impulzivitu. ADHD je zde zařazena do skupiny Attention Deficit and Disruptive Behavior Disorders a je diagnostikována pomocí pěti kategorií A – E (A – hlavní příznaky, B – příznaky před sedmým rokem, C – přítomnost ve dvou a více prostředích, D – inference hlavních příznakŧ, E – diferenciální diagnóza) Hodnocení poruch v MKN-10 a DSM-IV přehledně srovnávají Munden a Arcelus. Za hlavní rozdíly kromě pojmenování povaţují: „1. DSM-IV klasifikuje vlastnost - často je nepřiměřeně upovídané - jako příznak hyperaktivity. MKN uvádí podobný, ale přesnější popis chování - mluví nadměrně bez ohledu na společenské zvyklosti a zábrany - jako projev impulzivity. 2. DSM-IV vyţaduje, aby 6 a více symptomŧ pro hyperaktivitu - impulzivitu přetrvávalo po dobu 6 měsícŧ v takové míře, ţe mají za následek nepřizpŧsobivost dítěte a neodpovídají jeho vývojovému stadiu. Protoţe je zde zahrnuto 6 symptomŧ hyperaktivity a tři symptomy impulzivity, je moţné, ţe i děti bez symptomŧ nedostatečné kontroly impulzivity, by mohly splňovat diagnostická kritéria pro ADHD. To má značný význam ve chvíli, kdy současný vědecký názor směřuje k tomu, ţe k základním příznakŧm ADHD a hyperkinetické poruchy patří právě nedostatečná kontrola impulzivity.“ Munden; Arcelus (2002, s. 32). Tyto rozdíly potom mohou zpŧsobovat to, ţe některé děti, které splňují méně přísná kritéria DSM-IV, nesplňují ještě kritéria MKN-10 a mohou být ochuzeny o léčbu a náleţitou péči, která je v některých zařízeních přiznávána a hrazena pouze dětem s jasně a striktně stanovenou diagnózou. Poněvadţ většina výzkumných prací pouţívá klasifikaci DSM-IV, bude tato terminologie uţívána na následujících teoretických stranách a také v praktické části této dizertační práce.
46
III. 2 Uţívání terminologie v českých pedagogicko – psychologických poradnách Šetření Institutu pedagogicko psychologického poradenství z roku 201048 ukazuje, ţe v terénu českých pedagogicko – psychologických poraden (dále PPP), tedy v českém neklinickém, školském prostředí, dochází ke kombinaci obou diagnostických kritérií. Zdejší pojetí terminologie je nejblíţe výkladu, který prezentuje základní učebnice diagnostiky autorŧ Svoboda – Krejčířová – Vágnerová: Psychodiagnostika dětí a dospívajících49, kde Vágnerová hovoří o příčině specifických poruch chování jako o naroušení dílčích funkcí a dává je do kontextu specifických poruch učení, s nimiţ jsou mnohdy komorbidní. Autorka dále zařazuje specifické poruchy chování do kategorie hyperkinetických poruch 50 a ty dále diferencuje na syndrom ADHD, syndrom ADD a Hyperkinetickou poruchu chování. Dále se pak jiţ věnuje historii pojmŧ v české diagnostice, etiologii poruch a příznakŧm ve shodě s naším následujícím textem. Toto rozdělení specifických poruch chování je v našich školských podmínkách uţíváno nejčastěji51. Vágnerovou zmíněná52 diagnostická doporučení jsou pak v českých PPP realizována jen částečně. Český odborník má tedy k dispozici evropskou a americkou klasifikaci. „Proč, kdyţ jsme Evropané, dáváme přednost americkému pojetí nemoci a tedy i termínu ADHD? Porovnáme-li americká a evropská kritéria, zjistíme, ţe vymezení nemoci v evropské klasifikaci je uţší neţ v americkém diagnostickém systému. Zároveň existují jasné dŧkazy o tom, ţe děti, které by podle evropských kritérií nesplnily podmínky pro diagnózu hyperkinetické poruchy a neměly by tedy nárok na léčbu, trpí rŧznými příznaky, které omezují jejich ţivot a mohou být rizikovými faktory pro vznik dalších obtíţí. Domníváme se proto, ţe je pro naše pacienty uţitečnější aplikovat kritéria z americké psychiatrie a snaţit se předejít tomu, ţe by se dětem, které to potřebují, nedostalo náleţité léčby. Naprostá většina celosvětového výzkumu ADHD je vedena právě podle amerických diagnostických kritérií. Uzavřít se před těmito poznatky by bylo nerozumné.“53 Hlavním poznatkem z šetření IPPP tedy je, ţe v Čechách ve školském prostředí je uţívaná terminologie nejasná a nejednotná a ţe se mísí obě zahraniční medicínské klasifikace. PAVLAS MARTANOVÁ, V. Dlouhodobé intervenční skupiny v PPP. Závěrečná zpráva z projektu. Praha: IPPP ČR, 2010. Dostupné z: http://www.ippp.cz/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=12&Itemid=343 49 SVOBODA; KREJČÍŘOVÁ; VÁGNEROVÁ,M. Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál, 2001, s. 665 - 679. 50 Cituje, ţe toto rozdělení je dle MKN – 10, 1992, In SVOBODA; KREJČÍŘOVÁ; VÁGNEROVÁ,M. Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál, 2001, s. 665. 51 A také respondenti výzkumu v praktické části jsou diagnostikováni převáţně dle tohoto kritéria, mají převáţně diagnostikovánu specifickou poruch chováni – ADHD,ADD ČI HYPERKINETICKOU PORUCHU CHOVÁNÍ. 52 SVOBODA; KREJČÍŘOVÁ; VÁGNEROVÁ,M Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál, 2001, s. 670 a 676. 53 Cit. Internetový zdroj: http://www.adhd-galen.cz/adhd_uk_12.php 48
47
Většina školských psychologŧ se inspiruje základní učebnicí diagnostiky, avšak nejasné zŧstává vymezení pojmŧ specifická a nespecifická porucha chování jak v literatuře, tak v terénní práci psychologŧ. Školská pracoviště se v tomto ohledu výrazně liší od pracovišť klinických, kde je přidělována diagnóza včetně příslušného kódu. V oblasti popisu příznakŧ, etiologie a doporučených postupŧ v diagnostice a intervenci pak jiţ panuje shoda vyšší, a to jak mezi klinickými a školskými, tak i mezi našimi i zahraničními autory.
48
III. 3 Symptomy, syndromy, diferenciální diagnostika Diagnostická kritéria ADHD u dětí a adolescentŧ podle DSM-IV jsou následující: 1) Často neklidně hýbe rukama i nohama, vrtí se na ţidli. 2) Dělá mu potíţe klidně sedět, i kdyţ je k tomu vyzván. 3) Snadno ho roztěkají vnější podněty. 4) Má potíţe s vyčkáváním, aţ na něj dojde řada ve hrách nebo skupinových situacích. 5) Často vyhrkne odpověď na otázku ještě dříve, neţ byla otázka vŧbec dovyslovena. 6) Dělá mu potíţe sledovat instrukce, které mu dávají jiní (a to nikoliv z dŧvodu opozičního chování či nedostatku chápavosti, atd.) a selhává v dokončování úkolŧ. 7) Mívá potíţe s udrţováním pozornosti při práci ale i v mezních činnostech. 8) Často “přeskakuje” od jedné ještě nedokončené činnosti ke druhé. 9) Dělá mu potíţe hrát si potichu. 10) Často povídá aţ příliš. 11) Přerušuje jiné nebo jim skáče do řeči, nebo se plete do her jiným dětem. 12) Často se zdá, ţe neposlouchá, co se mu říká. 13) Ztrácí věci, které jsou nezbytné k práci nebo k činnostem ve škole či doma. 14) Pouští se do fyzicky nebezpečných činností, aniţ by bralo v úvahu moţné následky (a nedělá to proto, ţe by jen vyhledávalo napětí pro napětí), např. vbíhá do vozovek, aniţ by se rozhlédlo.
Diagnostické kritérium tohoto popisu platí následovně: ve věku 3 - 5 let je významné 10 a více příznakŧ, od 6 do 12 let 8 a více příznakŧ a od 13 do 18 let je klinicky příznačné 6 a více příznakŧ. Existují tři základní symptomy ADHD: Porucha pozornosti, hyperaktivita a impulzivita, které se mohou i nemusí vyskytovat současně, MKN -10 však vyţaduje pro stanovení diagnózy přítomnost všech tří.
49
Pro práci s klienty s ADHD jsou dŧleţité následující sociálně-psychologické aspekty poruchy54: U těchto dětí a adolescentŧ je běţné nízké sebevědomí. Nehody a zranění jsou běţnější neţ u ostatních dětí. Kouření a drogová závislost vznikají s vyšší pravděpodobností.55 Ve škole i v zaměstnání se mohou objevovat nesoustředěnost, nízká výkonnost a konflikty ve zvýšené míře oproti většinové populaci. V rodině se zvýšeně projevují poruchy vztahŧ, rodinný stres, konflikty mezi rodiči, rozvody partnerŧ. V sociální oblasti má dítě větší problémy v socializaci, zvýšeně hrozí delikvence ve vyšším věku. V kontaktu s vrstevníky jsou častěji odmítáni, mohou se chovat agresivně, v dŧsledku čehoţ zaţívají sociální izolaci. Děti s ADHD mají velkou tendenci (oproti běţné populaci) přeceňovat své schopnosti v porovnání s tím, co o nich vypovídají jejich učitelé a rodiče. Vnímají se nereálně v oblastech, kde mají největší deficit, tedy hlavně v chování, sociálních dovednostech a školních dovednostech.56 Z hlediska emocionálního jsou chlapci s ADHD méně empatičtí, mají větší problémy identifikovat emoce ve svém okolí a je u nich zaznamenáváno více projevŧ smutku, vzteku a viny neţ u stejně starých chlapcŧ v běţné populaci.57 Skupina dětí s ADHD je heterogenní, byly identifikovány minimálně 4 podsupiny58: a) děti introvertní a vysoce nesoustředěné, b) skupina s oslabenou kontrolou a častou komorbiditou s poruchami chování, c) extravertní skupina s více komorbiditami a d)vzácná skupina perfekcionistických dětí, vykazující obsesivní zvláštnosti.
volně dle PACLT, I. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. 1 vyd. Praha : Grada, 2007.; dále dle prezentace Doc. Paclta na konferencích; ústní nepublikované sdělení; PFIFFNER,L.J.; McBURNETT,K. Social Skills Training With Parent Generalization: Treament Efects for Children With Attention deficit Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997, vol. 65,no.5, s. 749 – 757. 55 MOLINA,B.S.G.; PELHAM JR.,W.E. Childhood Predictors of Adolescent Substance Use in a Longitudinal Study of Children With ADHD. Journal of Abnormal Psychology. 2003,vol.112,no.3, s.497 – 507.; RIBEIRO,S.N. JENNEN-STEINMETZ,CH.; SCHMIDT,M.; BECKER,K. Nicotine and alkohol use in adolescent psychiatric inpatients: Associations with diagnoses, psychosocial factors, tender and age. Nord Journal Psychiatry (Oslo). 2008, no.62, s.315 – 321. 56 KOL.AUTORŦ Self – Perceptions of Competence in Children With ADHD and Comparison Children. Journal of Consulting an Clinical Psychology. 2004, vol.72, no.3, s. 382 – 391. Autoři porovnávali 487 dětí s ADHD s kontrolní skupinou, sledovali oblast dovedností: ve školních, sociálních, atletických, v chování a vnímání vzhledu z pohledu dítěte a jeho učitele, matky a otce. 57 BRAATEN,E.B.; ROSÉN,L.A. Self – Regulation of Affect in ADHD and Non-ADHD Boys: Differences in Emphatic Responding. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2000, vol.68, no.2, s. 313 – 321. 58 MARTEL,M.M.; MARTINEZ-TORTEYA,C.; GOTH-OWENS,T.; NIGG,J.T. A Person- Centred Personality Approach to Heterogeneity in Attention – Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD). Journal of Abnormal Psychology. 2010,vol.119,no.1, s.186 – 196. 54
50
Komorbidity ADHD z oblasti dětské psychiatrie Paclt59 popisuje současný výskyt ADHD a celé řady dalších psychiatrických diagnóz, procenta naznačují rozmezí prezentované rŧznými aktuálními výzkumy. Opoziční porucha chování (Oppositional defiant disorder, dále ODD)
- 40 – 70 %
Porucha chování (Conduct disorder, dále PCH či CD)
- 20 – 56 %
Psychopatie
přibliţně 20 %
Delikvence antisociální aktivity
- 18 – 30 %
Úzkostné poruchy (Anxiety disorder)
- 10 – 40 %
Depresivní poruchy
- 0 – 45 %
Dalšími komorbidní poruchami jsou: specifické poruchy učení:
- 24 – 70 %, z toho dyslexie 15 – 30 %
lexikální poruchy (expresivní deficit)
- 10 – 54 %
somatické a koordinační pohybové problémy, neobratnost.
- 50 %
sníţená somatická výkonnost ve srovnání s dětmi stejného věku třikrát zvýšené riziko náhodné otravy
Děti s ADHD se zvýšeně potýkají se školními problémy. Jedná se o potíţe v oblasti performanční (výkonové) u cca 90 % z nich, mnohdy mŧţeme zaznamenat sníţení intelektové výkonnosti měřené psychologickými testy (IQ sníţené o 10 – 15 bodŧ, zejména některé subtesty jsou na poruchy pozornosti citlivé60. Časté problémy mají tyto děti s provozní pamětí – zapomnětlivost se objevuje u převáţné většiny z nich. Ve škole jim adaptaci stěţují také jiţ zmíněné vysoce komorbidní poruchy učení (viz výše). V rodinných vztazích lze zaznamenat výrazné zvýšení počtu konfliktŧ rodič – dítě (dítě – rodič), postupné zvýšení rodičovských příkazŧ a sníţení citlivosti k potřebám dítěte ve snaze o dŧslednost. V kontaktu s rodiči se pak projevuje více dětské nespolupráce a negativismu. To
PACLT, I. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. 1 vyd. Praha: Grada, 2007. Tento fakt koresponduje s poznatky v praktické části, kdy je sledována trajektorie dětí v poradně neţ se dostaly do terapeutické skupiny a jsou porovnávána rŧzná vyšetření dětí a jsou zde zaznamenány velké výchylky, aţ o 20 bodŧ (viz kvalitativní část výzkumu). 59 60
51
vše dohromady přináší pokles pravděpodobnosti a délky trvání vzájemné shody, větší rodičovský stres a sníţené sebedŧvěry v rodičovské roli.61 Podle Mundena a Arceluse62 mají děti s ADHD v USA sklon k následujícím problémŧm ve škole a v učení: 90% dětí s ADHD není ve školní práci dostatečně výkonných 90% dětí s ADHD nepodává ve škole výkon podle svých schopností 20% dětí s ADHD má problémy se čtením 60% dětí s ADHD má váţné problémy s psaním 30% dětí s ADHD v USA nedokončí školní docházku 5% lidí s ADHD v USA dokončí čtyřleté akademické studium na college nebo na univerzitě v porovnání s 25% z celkové populace. Poruchy chování, ADHD v dětství, adolescenci a dospělosti Následující graf63 mapuje obvyklé trajektorie vývoje diagnózy napříč věkovými pásmy.
Graf č. 1 Trajektorie vývoje diagnózy napříč věkovými pásmy.
V dětství se tedy vyskytuje ADHD často komorbidně s opoziční poruchou chování (méně s úzkostnou poruchou), v dospívání se mŧţe obojí rozvinout v poruchu chování (někdy korespondující s depresí). Pokud se potíţe neléčí a neupraví, v dospělosti pak hrozí antisociální chování a vyšší dispozice pro závislostní chování a zneuţívání návykových látek.
Tato fakta korespondují s významem aktivace rodiny / rodičŧ při terapeutické práci s dětmi s ADHD a PCH. MUNDEN,A.; ARCELUS,J. Poruchy pozornosti a hyperaktivita. Praha: Portál, 2002, s. 36. 63 PACLT, I. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Praha: Grada, 2007. Dále prezentace na konferenci Praţský poradenský podzim. Praha 2007. 61 62
52
ADHD a poruchy chování Jak jiţ bylo naznačeno přibliţně 20% aţ 50% dětí a 44% aţ 50% adolescentŧ s ADHD vykazuje i silné poruchy chování64. ADHD je jedním ze silných prediktorŧ poruch chování65. Poruchy chování se objevují dříve u dětí s ADHD neţ u ostatní populace66, mají trvalejší prŧběh67, a jsou spojené se závaţnějšími problémy v případě, ţe jsou spojeny s ADHD68. Například děti s ADHD a poruchou chování vykazují více projevŧ agresivního chování (tj. instrumentální a hostilní chování, agrese zjevná i skrytá69) a jsou vrstevníky odmítány více a také se učí často pod svoje skutečné intelektové moţnosti70. Děti i s obojím výskytem: ADHD i poruchy chování, jsou více rizikové, co se týče kriminálního chování.71
64
BARKLEY, 1998; BARKLEY ET AL., 1990; BIEDERMAN, FARAONE, & LAPEY, 1992; LAHEY, MCBURNETT, & LOEBER, 2000 In CHRONIS, A. M.; LAHEY, B.B.; PELHAM, W.E. JR.; WILLIAMS, S. H.; BAUMANN, B.L.; KIPP, H.; JONES, H.A.; RATHOUZ, P. J., Maternal depression and early positive parenting predict future conduct problems in young children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Developmental Psychology. Sv. 43. (dále citováno jako Developmental Psychology, 2007) 65 LAHEY, MCBURNETT, et al., 2000 In Developmental psychology, 2007. 66 AUGUST & STEWART, 1982; BIEDERMAN ET AL., 1996; LAHEY & LOEBER, 1997; PATERNITE, LONEY, & ROBERTS, 1995; STEWART & BEHAR, 1983; SULLIVAN, KELSO, & STEWART, 1990; THOMPSON, RIGGS, MIKULICH, & CROWLEY, 1996. In Developmental psychology, 2007. 67 LAHEY ET AL., 1995; MOFFITT, CASPI, DICKSON, SILVA, & STANTON, 1996 In Developmental psychology, 2007. 68 LOEBER, BURKE, LAHEY, WINTERS, & ZERA, 2000, AND WASCHBUSCH, 2002 In Developmental psychology, 2007. 69 WASCHBUSCH, 2002 In Developmental psychology 2007 70 HINSHAW, 1999 In Developmental psychology, 2007. 71 LYNAM, 1996 In Developmental psychology, 2007.
53
III. 4 Etiologie specifických poruch chování z pohledu aktuálních výzkumů Etiologie poruch chování není jednoznačně známa a zahrnuje celou řadu faktorŧ. Mŧţe souviset jak s vlivy prostředí, tak s vlastnostmi organizmu jedince72. Vliv sociálního prostředí Především rodina, která má nesporný význam pro formování osobnostních rysŧ dítěte a určuje i kvalitu jeho socializace. K patologii rodinného prostředí, která se velmi často odráţí v osobnosti dítěte a v jeho poruchách chování patří především nevhodné chování rodinného seskupení s disharmonickým souţitím aţ rozpadem rodin, rozvod rodičŧ
73
, citová plochost
rodičŧ, alkoholismus, kriminální čin v rodinné anamnéze, nepřátelský vztah rodiče k dítěti, konfliktní vztah rodič – dítě, nedostatečná péče, nedŧslednost ve výchově, domácí násilí74 popř. duševní choroby členŧ rodiny, antisociální porucha osobnosti75. Nízká ţivotní úroveň rodiny taktéţ vytváří dispozice pro vznik poruch chování. Avšak ani vysoký ţivotní standard (př. rodiny podnikatelŧ, příliš nároční rodiče apod.) nevylučuje vznik nejrŧznějších reaktivních a únikových stavŧ
76
, pŧsobení sociálního modelu agresivního chování jako
normálního projevu v určitém rodinném prostředí, jako výsledek sociálního učení77. Dále to jsou: urbanistická hlediska (realizace volného času a místa ke hrám), vliv masmédií s častými agresivními tématy, dále zanedbávaní: pozitivního ovlivňování, sledování problémŧ, řešení problémŧ a dodrţovaní pravidel78, dále79: časté stěhování, vysoká kriminalita v místě bydliště, dostupnost drog, vystavení rasovým předsudkŧm, zneuţívaní. Psychologické faktory Rizikovými
psychologickými
faktory
pro
rozvinutí
poruchy
chování
jsou
hyperaktivita, kognitivní deficity, jazyková bariéra, trauma80, psychická deprivace81. Slabá
VÁGNEROVÁ, M. Psychologie problémového dítěte školního věku. Praha: Karolinum, 2004.; VEERMAN,J.W. Rodinný stres, fungování rodiny a emocionální problémy u rodin s dětmi s poruchami chování po psychiatrické léčbě. Nizozemsko, 2004. Dostupné na internetovém zdroji: PubMed, indexováno pro MEDLINE. PMID: 7788480. Pevnější typ fungování rodiny a výskyt negativních ţivotních událostí koreluje s několika typy poruch chování. 73 GUIDUBALDI dostupné z: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&hid=18&c11c11&lang=cs&site=ehost-live 74 THEINER,P. Poruchy chování u dětí a dospívajících. Psychiatrie pro Praxi; 2007; no 2, s. 85–87. 75 PACLT, I. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. 1 vyd. Praha: Grada, 2007. 76 ARABADŢIEV dostupné z: http://sikana.i-extra.net/poruchy-chovani/ 77 VÁGNEROVÁ, M. Psychologie problémového dítěte školního věku. Praha: Karolinum, 2004. 78 PATERSON 1982, In PACLT, I. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. 1 vyd. Praha: Grada, 2007. 79 HUGHES, T., CROTHERS, L., JIMERSON, S. Identifying, Assessing and Treating Conduct Disorder at School, NY, USA: Springer, 2008. 80 THEINER,P. Poruchy chování u dětí a dospívajících. Psychiatrie pro Praxi; 2007; no 2, s. 85–87. 81 VÁGNEROVÁ, M. Psychologie problémového dítěte školního věku. Praha: Karolinum, 2004. 72
54
vazba mezi matkou a dítětem během prvních 12 aţ 18 měsícŧ ţivota (poruchy primárního attachmentu) předurčuje výskyt agrese v pozdějším věku82. Vliv školního prostředí Mezi vlivy související se školním prostředím patří např. navštěvování tříd, kde jsou nízké očekávání učitele od studentŧ, kde jedinec zaţívá odmítání vrstevníky a kde má moţnost navazování vztahŧ s ţáky, kteří jsou náchylní k agresi83. Genetické dispozice k agresivním projevům Genetické dispozice k agresivním projevŧm se projevují u dětí s disharmonickým vývojem osobnosti často v kombinaci s odchylkami citového proţívání84. Poruchy chování jsou vysoce dědičné a jsou spojené s vysokou mírou komorbidity, opakovaným výskytem a odolnosti vŧči léčbě85. Poruchy vnímání Zvláště nerozpoznané poruchy sluchu, popř. zraku, omezují postiţeného v jeho sociálním zapojení. Postiţený se ţivelně snaţí pociťované omezení překonat, často i neţádoucím zpŧsobem86, mŧţe tak docházet k sekundárním projevŧm zaměnitelným s poruchou chování. Sníţení funkce, popř. onemocnění CNS Základem onemocnění CNS je kolísavost emočního ladění, impulzivita a niţší schopnost sebeovládání. Do této kategorie patří jedinci s ADHD,ADD, PCH a epilepsií. U poruch chování jsou aktivizovány zejména: gyrus cinguli, limbický systém, amygdala, gyrus hypocampalis a thalamus. U hyperkinetické poruchy je aktivován zejména prefrontální a frontální kortex, bazální ganglia a mozeček87 a také jsou přítomné strukturální deficity, abnormality v asymetrii mozku, někdy téţ metabolické poruchy88. Dále hovoří literatura o 82
KANN In HUGHES, T., CROTHERS, L., JIMERSON, S. Identifying, Assessing and Treating Conduct Disorder at School, NY, USA: Springer, 2008. (citováno dále jako JIMERSON,2008) 83 DELLIGATTI In JIMERSON, 2008. 84 VÁGNEROVÁ, M. Psychologie problémového dítěte školního věku. Praha: Karolinum, 2004. 85 MOFFITT, 2005; MOFFITT, CASPI, HARRINGTON, & MILNE, 2002. Dostupné z: http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&c48c48&lang=cs&site=ehost-live 86 ARABADŢIEV dostupné z: http://sikana.i-extra.net/poruchy-chovani/ 87 PACLT, I. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. Praha: Grada, 2007. 88 MARSDEN; OBESO, 1994, TISCH, SILBERSTEIN, LIMUSIN – DOWSEY, JAHANSHAHI, 2004, In GATZKE-KOPP, L.M.; BEAUCHAINE, T.P.; SHANNON, K.E., CHIPMAN, J.; FLEMING, A.P.; CROWELL, S.E.; LIANG, O.; JOHNSON, L. C.; AYLWARD, E. Neurological correlates of reward responding in adolescents with and without externalizing behavior disorders. Journal of Abnormal Psychology. 2009, Sv. 118, Issue 1.
55
funkčním selhání oblastí zodpovědných za emoční regulaci89, o změněné elektrické aktivitě mozku – o pomalejších mozkových vlnách, větší amplitudě EEG90. Poškození mozku K výskytu poruch chování mŧţe docházet po úrazech hlavy a v rámci epileptických změn osobnosti91. Chorobné změny pohybových orgánů Vývojové anomálie, zmrzačení, amputace apod., mohou narušovat osobnost postiţeného nedostatkem sebejistoty a pocity méněcennosti. V takových případech se vytvářejí reaktivní, leckdy neţádoucí projevy v chování92 . Působení chemických látek Tým vedený Stephanií Engelovou z newyorské Mount Sinai School of Medicine testoval bezmála dvě stovky těhotných ţen na obsah ftalátŧ v těle. Děti matek, jeţ měly během těhotenství nejvyšší hladiny těchto chemikálií, trpěly v pozdějším věku dvaapŧlkrát častěji závaţnými poruchami pozornosti a dalšími závaţnými poruchami chování. Čím vyšší byly hladiny ftalátŧ v těle matky, tím častější a závaţnější problémy jejich děti postihovaly. Je zajímavé, ţe poruchy chování dětí souvisely jen s těmi typy ftalátŧ, které jsou součástí kosmetiky, např. parfémŧ, šampónŧ, lakŧ na nehty, deodorantŧ nebo lakŧ na vlasy. Poněkud překvapivě nebyl pozorován efekt ftalátŧ, jeţ se hojně vyskytují v měkčených plastických hmotách. Etiologie specifických poruch chování a poruch pozornosti je tedy velmi komplikovaná a v poslední době se jí věnuje celá řada zahraničních výzkumŧ. V našich podmínkách je pozornost tradičně věnována nejvíce neurobiologickým souvislostem a pŧsobení rodinného prostředí. Menší pozornost je pak věnována vrstevnickým vlivŧ.
89
BLAIR et. al., In JIMERSON, 2008. BAUER et al., In JIMERSON, 2008. 91 VÁGNEROVÁ, M. Psychologie problémového dítěte školního věku. Praha: Karolinum, 2004. 92 ARABADŢIEV, dostupné z: http://sikana.i-extra.net/poruchy-chovani/ 90
56
III. 5 Aktuální stav diagnostiky a intervencí specifických poruch chování v českých PPP Na následující stránce nabízíme stručně několik základních poznatkŧ z šetření IPPP ČR z roku 201093. Tyto odstavce mají poslouţit pro ucelení obrazu problematiky, nejsou tedy vyčerpávající, poukazují pouze na aktuální stav a jeho největší slabiny. Diagnostika specifických poruch chování v PPP je dle šetření IPPP ČR pestrá, nástroje však často nejsou pouţívány ve standardních bateriích a jen postupem času se zvyšuje podíl vyuţití posuzovacích škál. Rozdíly mezi jednotlivými poradnami jsou velmi velké. Vyuţití jednotlivých subtestŧ v inteligenčním testu WISC III a jejich kombinací, které povaţujeme za základní diagnostický nástroj a kterým disponuje kaţdá PPP v ČR, je zatím bohuţel nejednotné. Vyuţití subtestu Symboly (změřené přímo na koncentraci pozornosti) a pouţívání publikace Vzdělávací aplikace WISC III94, která je od roku 2008 významným pomocníkem v diagnostice PCH, je stále ještě spíše menšinovou záleţitostí. Poskytované intervence jsou nejčastěji na úrovni zprávy z vyšetření a doporučení pro individuální vzdělávací plán a to ve všech věkových obdobích klientŧ PPP. Zhruba ve třetině poraden je poskytováno individuální vedení dítěte, dětská psychoterapie se vyskytuje ještě méně. Rodiče dětí získávají podporu pouze velmi okrajově. Obvyklá frekvence péče je v nejoptimističtějších případech jedenkrát za čtrnáct dní, ve většině případŧ však tuto frekvenci není moţné nabídnout z dŧvodŧ časových a personálních. S potěšením zjišťujeme, ţe narŧstá počet poraden, kde poskytují dlouhodobé vedení klientŧ v rámci dlouhodobých intervenčních skupin (viz následující IV. kapitola). Přesto i nadále zŧstává pedagogicko – psychologická poradna hlavně diagnostickým pracovištěm, kde pro dlouhodobou práci s klientem, přestoţe si ji odborná veřejnost ţádá a stávající legislativní úprava ji umoţňuje, není mnoho prostoru. Překáţkami jsou převáţně finanční podmínky poraden, čas pracovníkŧ a počet klientŧ ze spádové oblasti, kterým se musí věnovat.
PAVLAS MARTANOVÁ, V. Závěrečná zpráva z projektu Diagnostika a intervence specifických poruch chování v PPP. Praha: IPPP ČR, 2010. Dostupné na: http://www.ippp.cz/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=12&Itemid=343. Zde nabízíme pouze stručně nejpodstatnější závěry této analýzy. 94 NICHOLSON,C.L.; ALCORN, C.L.; KREJČÍŘOVÁ, D. Vzdělávací aplikace WISC III. Praha: Testcentrum – Hogrefe, 2008. 93
57
III. 6 Efektivita intervencí v oblasti poruch pozornosti a chování a jejich výzkum V této části naváţeme na první kapitolu věnovanou efektivitě dětské psychoterapie a její výzkumy. Zaměříme se na výzkumy efektivity práce s dětskými klienty se specifickými poruchami chování – tedy syndromem ADHD, ADD či hyperkinetickou poruchou chování. Výzkumy z Českého prostředí mŧţeme členit do několika skupin podle tématu95, jak je ve své diplomové práci rozdělila Tvrďochová: Výzkumy etiologie ADHD: Hellerová (2002, 2003), Paclt (2004, 2007), Bauer (2002) Výzkumy kognitivních schopností dětí s ADHD: Uhrová (2004), Drtílková Výzkumy terapie: Drtílková (2003), Kouřil (2004), Kavale – Palzarová, Pilařová (1997, 1999) Výzkumy fungování dětí s ADHD v rodině a ve škole: Michalová (2002) a další studie v časopisech Speciální pedagogika a Pedagogika Sledování projevŧ ADHD v dospělosti: Herbenová (1992), Paclt (2001), Hynek (2002), Uhlíková (2003). Více studií se věnuje celkovému klinickému obrazu syndromu, terminologickým problémŧm a představování specifických úhlŧ pohledu na ADHD: Kotasová (1999), Paclt (1999, 2001, 2007), Hynek (2002), Šebek (1995), Malá (2000), Drtílková (2002), Kavale – Palzarová (1997), Tyl, Palzarová (1990). Literatura, která u nás o této problematice v posledních dvaceti letech vychází, je především překladová. Pro příklad uveďme tyto: Kerrová (1997), Train (1991, 1997), Riefová (1999), Sheedyová – Kurcinková (1998), Munden, Arcelus (2002, 2006). Problémem překladové literatury však je to, ţe její hlavní část, tedy pedagogická a výchovná doporučení, často nemŧţeme aplikovat na české prostředí kvŧli zcela odlišným podmínkám (například počtu profesionálŧ v poměru k počtu postiţených dětí).
Třídění výzkumŧ a literatury k tématu dle TVRĎOCHOVÁ, D. Struktura vyprávění příběhŧ u dětí s ADHD. Diplomová práce. FF MUNI v Brně. Psychologický ústav. Vedoucí práce Marek Blatný, Brno 2006. Novější výzkumy a literaturu doplnila Pavlas Martanová. 95
58
Česká literatura o ADHD pojednává především ze speciálně – pedagogického pohledu: Černá (1992), Ţáčková, Jucovičová (1998), Nedveďová a kol. (1998), Třesohlavá (1990), Pipeková,
J.
(1998)
a
zabývá
se
především
strategiemi
výchovy a vzdělávání.
Z psychologického pohledu nazírá na problematiku Šebek (1990) a Matějček, Dytrych a kol. (1991, 1997) Kavale – Palzarová (1999). Výraznými příspěvky poslední doby v oboru jsou kontinuálně publikace a vědecké studie doc. Paclta a MUDr. Goetze ze dvou praţských psychiatrických klinik. Kapitoly představující syndrom ADHD se nachází i v rozsáhlejších učebnicích Říčana a Krejčířové (1997), Vágnerové (1995, 2005) a dalších. Co v českém prostředí zatím zásadně chybí, jsou výzkumy efektivity psychoterapie dětí s ADHD, ADD či komorbidními poruchami chování. V této oblasti postrádáme evaluace kvalitativního i kvantitativního charakteru a inspirace následujícího textu pochází podobně jako u výzkumŧ efektivity dětské psychoterapie především z Velké Británie a USA.
Výzkumy efektivity různých přístupů Jiţ v předchozí kapitole se zmiňujeme, ţe nejvyšší sledovanost a také úspěšnost je přičítána kognitivně behaviorálním přístupŧm, osvědčuje se multisystémovost, tedy práce s celým okolím dítěte a zejména výcvik rodičŧ, efektivněji vycházejí krátkodobé terapie neţ dlouhodobé. Pojďme nyní nahlédnout několik konkrétních výzkumŧ zaměřených na práci s naší cílovou skupinou. Výzkumy většinou sledují účinek určitého konkrétního přístupu, metody či porovnávají výsledky psychoterapie a farmakoterapie, popřípadě metody EEG biofeedbacku. Leichsenring96 a jeho kolektiv sledovali účinnost krátkodobé psychodynamické psychoterapie prostřednictvím meta – analýzy sedmnácti studií, zaměřovali se na všeobecné psychiatrické symptomy a sociální fungování. Zjistili překvapivě vysokou účinnost (obecné příznaky 0,9 a sociální fungování 0,8), která byla navíc velmi stabilní v čase. Navíc nebyly shledány rozdíly mezi tímto přístupem a jinými formami psychoterapie. Zlepšení sociálního fungování je jedním z významných cílŧ péče o děti s ADHD a poruchami chování.
LEICHSENRING,F.; RABUNG,S.; LEIBING,E. Účinnost krátkodobé psychodynamické psychoterapie ve specifických psychiatrických onemocněních: meta – analýza. Německo, 2008. Dostupné na internetovém zdroji: PubMed, indexováno pro MEDLINE. PMID: 15583112. 96
59
Winkelmann97 a kolektiv realizovali studii na 26 dětech, které absolvovaly 25 sezení psychodynamické psychoterapie a jejich výsledky na škálách a v dotaznících byly porovnávány s dětmi z čekacího seznamu. Byl zjištěn účinek terapie 0,6, z experimentální skupiny se spolehlivě zlepšilo 31% dětí oproti 8% ze skupiny čekatelŧ. V sociálně komunikační oblasti hovoří výzkum dokonce o účinku v rozmezí 0,8 – 1,4. Tato data jsou dostatečně prŧkazná pro potvrzení efektivity psychodynamické krátkodobé psychoterapie u dětí a mládeţe s poruchami chování, přesto však zŧstává ještě velká skupina dětí, která potřebuje intenzivnější a dlouhodobější léčbu. V jednom z nejnovějších výzkumŧ v roce 2010 Semple98 a jeho pracovní tým realizovali výzkum účinnosti kognitivní terapie zaměřené na všímavost / bdělost (Mindfulness – Based Cognitive Therapy for Children) u 25 dětí ve věku 9-13 let, které měly tři druhy potíţí: s pozorností, úzkosti a problémy v chování. Výzkum vyuţil řadu dotazníkŧ a mapoval situaci následně po 3 měsících. Respondenti byli porovnáni s kontrolní skupinu ze seznamu čekatelŧ. Tento druh kognitivní terapie se ukázal jako efektivní pro poruchy pozornosti i chování se střední mírou účinnosti (ES, Cohen‟s d=0,42). Jeden z nejvýznamnějších výzkumníkŧ v oblasti efektivity dětské psychoterapie J.R.Weisz publikoval v roce 2001 spolu se svou kolegyní A.L.Jensen (oba z University of California, Los Angeles) zásadní přehledovou studii99, kde kromě rekapitulace zásadních meta – analýz v oboru (viz předchozí kapitola) nabízí téţ přehled empiricky podloţených psychoterapeutických metod pro konkrétní obtíţe, s tím, ţe přesně uvádí, kolika studiemi byla metoda ověřena a rozděluje je na skutečně zakotvené a ověřené, a pravděpodobně efektivní. V našem textu si dovolíme zprostředkovat Weiszovu tabulku přístupŧ a metod, které se osvědčily pro léčbu ADHD a poruch chování, kterou jsme rozšířili o některá data uváděná Döpfnerem100 .
WINKELMANN,K. et al Účinnost psychodynamické krátkodobé psychoterapie pro děti a mládeţ s poruchami chování. Německo, 1993. Dostupné na internetovém zdroji: PubMed, indexováno pro MEDLINE. PMID:16180528 98 SEMPLE,R.;LEE,J.; ROSA, D.; MILLER,L. A radomized Trial of Mindfullness – Based Cognitive Therapy for Children: Promotion Mindful Attention to Enhance Social – Emotional Resiliency in Children. Journal of Child and Family Studies. 2010,vol.19,no.2,s.218 – 229. 99 WEISZ,J.R.; JENSEN,A.L. Child and adolescent psychotherapy in research and practice contexts: Review of the evidence and suggestions for improving the field. European Child and Adolescent Psychiatry. 2001, no. 10, s. 12 – 18. 100 DÖPFNER, M.Wie wirksam ist Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie? Psychotherapeutenjournal. 2003, no. 4, s. 258 – 266. Dostupný téţ z: http://www.psychotherapeutenjournal.de/pdfs/2003-04/02-Beitrag1.pdf. 97
60
Počet
ADHD
ověřujících studií Dobře podloţené metody
Pravděpodobně účinné metody
Behavioral Parent Training (Various, by Firestone et al., Gittelman et al., Horn et al., Pelham et al.)
6
Behavior Modification in Classroom Settings (Various, by Gittelman et al., Pelham et al.) Single-Subject and Within-Group Design studies
2
Behavioral Parent Training (Various, by Anastopoulos et al., Pisterman et al., Dubey et al.) Behavior Modification in Classroom Settings (O‟Leary et
5
21
1
al.) Problémové chování a poruchy chování Dobře podloţené metody
Pravděpodobně účinné metody
Behavioral Parent Training based on Living with Children (Patterson & Gullion) Videotape Modeling Parent Training (Webster-Stratton et al.) Anger Control Training with Stress Inoculation (Feindler et al.) Anger Coping Therapy (Lochman et al., 1998)
4
Assertiveness Training (Huey & Rank)
1
Delinquency Prevention Program (Tremblay et al., 1995)
2
Multisystemic Therapy (Henggeler,1998, Borduin, et al.)
3
Parent-Child Interaction Therapy (Eyberg et al., 1995)
3
Parent Training Program (Peed et al.)
2
Problem Solving Skills Training (Kazdin et al.)
3
Rational-Emotive Therapy (Block)
1
Time-Out Plus Signal Seat Treatment (Hamilton & MacQuiddy) Tabulka č. 1 Přehled empiricky podloţených psychoterapeutických metod léčby ADHD, PCH
3 2 2
1
V oblasti ADHD léčby se tedy nejvíce osvědčil trénink rodičŧ a behaviorální intervence ve třídě. V tomto typu výcviku rodičŧ se rodiče nejdříve třikrát schází na konzultaci s terapeutem, kde se učí behaviorálnímu konceptu a rozumět pojmŧm jako je odměna, trest, „time out“ a podmíněné dŧsledky. Následně čtou knihu o behaviorální metodě zvládání neţádoucího chování dítěte a poté, co prokáţou znalosti metody, se spojí s dalšími čtyřmi pěti páry rodičŧ a absolvují šest skupinových sezení zaměřených jiţ specificky na výchovu a 61
zvládání náročných situací s dítětem. V tomto vysoce efektivním přístupu se tedy pracuje s rodiči a ti pak metodu přenášejí na dítě. Ve druhém úspěšném modelu pracuje terapeut s učitelem dítěte na identifikaci problému dítěte, předcházejících podmínkách a vhodném náhradním chování. Chování dítěte ve třídě je dŧsledně monitorováno a na základě toho se stanoví kontrakt. Rodiče pak poskytují další zprávy o dětském chování pro posílení učitelského pŧsobení. Zde se opět pracuje zejména s dospělými a se vhodným nastavením systému pro dítě, dítě není přímým uţivatelem terapeutické péče. Oba přístupy jsou povaţovány za ověřeně efektivní na základě jejich míry účinnosti (ES), která je však stále niţší neţ účinnost medikace, přesto jsou tyto přístupy vhodné, protoţe nepřináší vedlejší somatické účinky a v populaci je cca 20-30%101 dětí s ADHD, které na stimulanty špatně reagují a potřebují alternativní péči. Nemluvě o tom, ţe často je vhodné nejdříve vyzkoušet systémovou změnu dříve, neţ se přistoupí k farmakoterapii. V léčbě poruch chování se dvě metody ukázaly jako dostatečně ověřené a deset jako pravděpodobně efektivních. Vysoce hodnocen je opět rodičovský trénink, zaloţený na knize autorŧ Pattersona a Gulliona z roku 1968 Living with Children. Tento trénink podobně jako v oblasti ADHD učí rodiče stanovovat jasná pravidla a dŧsledky vhodného i nevhodného chování, uţívat „time out“ a zvládat problémové chování. Podobně pracuje i metoda videotréningu, která téţ učí rodiče komunikovat, stanovovat limity a řešit problémy v interakci s dítětem. Další pravděpodobně účinné metody pomáhají mladistvým zvládat vztek, jiné posilují vztah dítěte s rodičem, učí je spolu pozitivně interagovat a problémové situace řešit efektivně. Program prevence delikvence začíná jiţ ve specializovaných školkách a kombinuje výcvik rodičŧ s prosociálním skupinovým programem pro děti. Program řešení problémŧ se odvíjí od jednoduchých her (jako jsou například piškvorky), kdy se děti učí vyhodnocovat a řešit problémové situace a následně to aplikují v situacích reálného ţivota. Asertivní trénink učí děti s poruchami chování, aby vyjadřovaly své pocity a potřeby akceptovatelným zpŧsobem. Multisystemická terapie, jak jiţ bylo naznačeno v předchozí kapitole, přináší behaviorální, kognitivní a systemické techniky do celého systému dítěte: do rodiny, do školy i do 101
WEISZ,J.R.; JENSEN,A.L. Child and adolescent psychotherapy in research and practice contexts: Review of the evidence and suggestions for improving the field. European Child and Adolescent Psychiatry. 2001, no. 10, s. 17.
62
vrstevnické skupiny. Tento zpŧsob se ukázal efektivní v redukci rozsahu delikvence a uvěznění v dospělosti a zlepšuje školní a rodinné fungování.102 Britky Sue Pattison a Belinda Harris103 se v roce 2006 pokusily o zhodnocení kognitivně behaviorální, psychoanalytické, humanistické a kreativní terapie vzhledem k jejich účinnosti na jednotlivé diagnózy. Hodnotily zejména práci s dětským klientem, nezaměřovaly se na práci s rodiči či systémem. Jejich studie opět potvrzuje nejvyšší zastoupení KBT, která u dětí s ADHD a poruchami chování moderuje výskyt antisociálního chování a agresivity a má prokazatelné výsledky ve sniţování impulzivity. Jedna jimi prezentovaná studia prokazuje účinnost kombinace KBT s psychodynamickou a humanistickou terapií na redukci agrese a vývoj odhodlání ke změně u dětí a preadolescentŧ. Další studie popisovala potenciál psychoanalýzy v léčbě těchto potíţí, ten však nebyl empiricky měřitelný. Prezentované
výzkumy
tedy
znovu
potvrzují
převaţující
účinnost
kognitivně
behaviorálních technik a nutnost práce s dospělými v okolí dítěte, zejména s rodiči.
102
BRESTAN,E.V.; EYBERG,S.M. Effective psychosocial treatments of conduct- disordered children a adolescents: 29 years, 82 studies, and 5.272 kids. Journal of Clinical Child Psychology. 1998, 27,s.180-189. 103 PATTISON,S.; HARRIS,B. Counselling children and young people: A review of the evidence for its effectiveness. Counselling and Psychotherapy Research. 2006,6 (4), s. 233 – 237.
63
Délka terapie Smyrnios a Kirkby104 na universitě v Carltonu porovnávali účinky dlouhodobé (časově neomezené) a krátkodobé (12 sezení) péče o děti a jejich rodiče v psychodynamickém přístupu a kontrolní skupiny, která byla v minimálním kontaktu s léčbou. Všechny skupiny vykázaly výrazné zlepšení, minimální kontakt byl dokonce úspěšnější neţ časově neomezená terapie, následná zkouška po 4 letech tento závěr znovu potvrdila. Studie uzavírá tvrzením, ţe dlouhodobější terapie neznamená účinnější. Tento závěr se potvrdil i v několika dalších studiích.
Aktivace okolí při léčbě dítěte Práce s rodiči Pfifferová a McBurnett105 v polovině devadesátých let dvacátého století zrealizovali velmi zajímavý výzkum efektivity výcviku dětí v sociálních dovednostech. SST (social skills training) byl realizován se dvěma skupinami dětí, z nichţ všechny měly stanoveny diagnózu ADHD a některé téţ komorbidně poruchy chování, poruchu opozičního vzdoru a několik téţ úzkostnou poruchu. Všechny děti (vzorek 27 respondentŧ, 19 chlapcŧ, 8 dívek) se přihlásily na inzerát z běţných škol, byly prŧměrné inteligence z prŧměrných či lepších sociálních podmínek, převáţně z úplných rodin. 44% z nich bylo léčeno stimulancii (v době studie zachovali reţim beze změn) a 50 % z nich vyuţilo psychologické péče v minulosti, v době studie však nikoliv. Děti byly rozděleny do tří skupin: SST s prŧpravou rodičŧ (aby pomáhali dětem dovednosti přenášet do reálného ţivota), STT bez podpory rodičŧ (rodiče dostali pouze informační letáček) a třetí skupina byla zařazena na čekací seznam, tedy jako kontrolní skupina zŧstala bez léčby. Posuny dětí byly mapovány na škálách sociálních znalostí a dovedností rodiči a učiteli po ukončení terapie a následně s odstupem čtyř měsícŧ. Jako subjektivní faktor byla mapována klientská spokojenost rodičŧ a dětí. Samotná léčba trvala osm devadesátiminutových sezení v prŧběhu po sobě jdoucích týdnŧ, byla vedena dvěma terapeuty podle jasné koncepce. Integrita léčby byla zajišťována nezávislým pozorovatelem. Model SST zahrnoval krátké didaktické instrukce, symbolickou práci např. s loutkami, hraní SMYRNIOS,K.X.; KIRKBY,R.J. Srovnání krátkodobé versus časově neomezené psychodynamické ošetření dětí a jejich rodičŧ. Austrálie, 1995. Dostupné na internetovém zdroji: PubMed, indexováno pro MEDLINE. PMID:8113479 105 PFIFFNER,L.,J.; McBURNETT,K. Social Skills Training With Parent Generalization: Treament Efects for Children With Attention deficit Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997, vol. 65,no.5, s. 749 – 757. 104
64
rolí a nácvik chování. Model zahrnoval šest oblastí sociální interakce: a)sportovní chování – zŧstat ve hře, respektovat pravidla hry, říkat hezké věci ostatním; b)přijímat dŧsledky – děti se učí zacházet s frustrací; c)asertivita – odlišovat ji od agresivity a dobře ji vyţívat; d)ignorace provokace – trénink inhibiční verbální i neverbální reakce na mírnou provokaci; e)řešení problému pomocí pěti postupných krokŧ (identifikace problému, hledání řešení a jeho implementace); f) vyrovnávání se s pocity směrem k sobě i k ostatním, práce s hněvem. Sezení měla jasnou časovou strukturu a děti byly v prŧběhu motivovány pomocí ţetonŧ, které mohly v závěru směňovat za výběr hry či aktivity na posledních 10 minut. Objevilo-li se v prŧběhu agresivní chování, byla vyuţívána „ time – out“ místnost pro zklidnění. Rodiče dětí byli seznámeni s moduly, se slovníkem a termíny pro popis dovedností, se kterými se na skupině pracuje. Byli instruováni, aby pomáhali dítěti s aplikací dovedností a motivovali je téţ pomocí ţetonŧ (hracích dolarŧ). Kaţdý týden dostali shrnující letáček s těmito informacemi. Aby se dařilo přenést dovednosti do školy, sešla se rodina s učitelem, který pak následně kaţdý den na speciální kartě hodnotil na 4 bodové stupnici, jak si dítě počínalo v kontaktu s vrstevníky. Ve druhé skupině dostali rodiče pouze informační leták při vyzvednutí dítěte ze skupiny, s rodiči se více nepracovalo, nescházeli se a učitelé nemapovali chování dítěte. Třetí skupina zŧstala bez zásahu zvenčí. Ve výsledcích se sledovaly hlavně 2 proměnné: sociální dovednosti a nebezpečné chování. Výzkumníci předpokládali, ţe v léčených skupinkách dojde v těchto oblastech ke zlepšení (oproti kontrolní skupině) a ţe ve skupině aktivních rodičŧ budou výsledky výraznější. Skutečně se potvrdilo, ţe v sociálních dovednostech posuzovaných rodiči se děti výrazně zlepšily v obou léčených skupinách (efekt size/ ES = 2,34), avšak bez výrazného rozdílu mezi aktivními a neaktivními rodiči. Také problémové chování se vyskytovalo méně neţ v kontrolní skupině (ES = 0,76), ale opět rozdíl mezi léčenými skupinami nedosáhl statistické významnosti. Oba trendy se zachovaly i při následné kontrole po 4 měsících. Učitelé zaznamenali změnu menší, a to u sociálních dovedností (ES = 0,5) i nebezpečného chování (ES=0,59), opět bez statisticky významného rozdílu mezi léčenými skupinami. Ve vědomostech týkajících se sociálních dovedností se děti opět posunuly výrazně ((ES = 2,39). Klientská spokojenost mapovala zaznamenané zlepšování u rodičŧ (94%) i u dětí (77%).
65
To, ţe jsme se tomuto výzkumu věnovali podrobněji, není náhodou. Tento model potvrdil na vzorku 27 dětí účinnost nácviku sociálních dovedností v krátkodobém modelu 8 sezení a porovnával, zda má na výsledek vliv práce s rodiči, aby zjistil, ţe nikoliv. Data z této studie jsou významná pro výzkum prezentovaný v praktické části této dizertační práce. Model SST prezentovaný Pfifferovou a McBurnettem má řadu shodných znakŧ s naším modelem, oba výzkumy sledují na podobném vzorku objektivní i subjektivní posun a shodnou se v efektu léčby ve vztahové oblasti. Rozcházejí se pak v preferované délce léčby, v měřících nástrojích a v názoru na aktivizaci a podporu rodičŧ při léčbě dětí (více viz závěrečná diskuse). Pfifferová a McBurnett tedy v závěru tvrdí, ţe stačí rodičŧm předat informace, není třeba s nimi intenzivněji pracovat. Odlišný pohled přináší Vostalis a Nicholls106, kteří ve svém výzkumu prokázali, ţe s devítiměsíčním odstupem jsou matky dětí s poruchami chování po léčbě více vřelé při projevování emocí a projevují méně kritiky. Podle těchto autorŧ terapie dítěte ovlivňuje domácí klima a vztah matky k dítěti. Výzkum však neuvádí, do jaké míry se pracovalo přímo s rodiči. Odpověď na otázku, zde zahrnovat do léčby rodiče se pokusila dát jiţ v předchozí kapitole citovaná Dowellová107, kdyţ se v roce 2005 rozhodla metodou meta – analýzy prozkoumat celkem 44 (42 běţných a 2 „folow-up“) studií efektivity dětské psychoterapie a zjistila, ţe kombinovaná léčba, tedy zahrnutí rodiče do procesu léčby dítěte, je statisticky významně účinnější neţ péče zaměřené pouze na dítě. Rozdíl v míře účinku (efekt size) činil 0.25. Velmi vysoko v míře účinnosti však také stála samostatná práce s rodičem, trénink / výcvik rodičŧ bez přítomnosti dítěte. Také trojice výzkumníkŧ Dumas, Nissley-Tsiopinis a Moreland108, kteří v roce 2006 zkoumali na poměrně velkém vzorku dětí (n=451), zda na úspěch preventivních skupin pro ohroţené předškoláky má vliv účast jejich matek, zjistili, ţe lepších výsledku dosáhli tzv. angaţované matky (tedy ty, které docházely s menšími absencemi) a u jejich dětí došlo ke zlepšení projevŧ poruch chování, konkrétně zlepšení opozičního vzdoru. Význam účasti rodičŧ na léčbě dětí tedy nelze stoprocentně prokázat, ale řada zejména rozsáhlejších studií naznačuje, ţe angaţovanost rodiče (matky) v léčbě je pro efekt léčby dítěte benefitem. Některé klinické studie109 zároveň popisují, ţe
VOSTANIS,P.; NICHOLLS,J. Změny ve vyjadřování emocí u matek dětí s poruchami chování a emočními poruchami: studie následné změny po 9 měsících. UK, 2008. Dostupné na internetovém zdroji: PubMed, indexováno pro MEDLINE. PMID:7559848 107 DOWEL,K.A. The effects of parent participation on child psychotherapy outcome: A meta-analytic review. Disertační práce, vedl B.M.Ogles. Ohio University, 2005. 108 DUMAS, J.; NISSLEY-TSIOPINIS,J.; MORELAND,A.D. From Intent to Enrollment, Attendance, and Participation in Preventive Parenting Groups. Journal of Child and Family Studies, 2007, vol. 16, no. 1, s. 1–26. 109 SCHMIT NEVEN,R. Under fives counselling – opportunities for growth, chase and development for children and parents. Journal of child psychotherapy. 2005, vol.31, no.2, s.189 – 208.; URWIN,C. Revisiting „What works for whom“: A qualitative framework for evaluating clinical effectiveness in child psychotherapy. Journal of child psychotherapy. 2007, vol.33, no.2, s.134 – 160. 106
66
poskytnout rodiči podporu a umoţnit mu zpracovat jeho vlastní dětství pomáhá rozvoji zdravému rodičovství u problémového dítěte.
Aktivace učitelů Kromě rodičŧ je třeba téţ aktivovat, informovat a podporovat učitele dětí s ADHD. Jejich role není jednoduchá. Australská studie z roku 2008110 sledovala, zda míra informovanosti o projevech ADHD ovlivňuje chování učitele a jeho vnímání dítěte s tímto handicapem. Zjistila, ţe silnou stránkou učitelŧ je jejich převáţně velmi dobrá znalost diagnózy a jejich symptomŧ, slabostí však je malá informovanost o příčinách a léčbě. Učitelé s vyšší a střední mírou informací o syndromu ADHD se poté ve studii ukázali jako ti, kteří se chovají k dítěti pomáhajícím zpŧsobem (vyhledávají pro studenty pomoc) a vnímají výhody behaviorální a výchovné léčby. Zároveň však tito učitelé mají reálnější odhad situace, dokáţou predikovat míru toho, jak moc bude takové dítě rušivě pŧsobit ve třídě, a mají méně dŧvěry v to, ţe dokáţou takovéto dítě úspěšně zvládnout. Studií, které by monitorovaly práci s učiteli, je nesrovnatelně méně neţ těch věnovaných terapii dětí či práci s rodiči. Učitel je ve výzkumech však často pouze jedním z hodnotitelŧ chování dítěte před a po léčbě.
Efektivní prvky v terapie dětí s ADHD a poruchami chování Shaffer111 se posunul od efektivity jednotlivých přístupŧ a modelŧ k detailnějšímu zkoumání efektivity jednotlivých technik. Po analýze četných studií shrnul konkrétní výzkumně podloţené efektivní postupy a navrhl účinnou pomoc při agresivním jednání. Všimněme si, ţe ve výčtu jsou zastoupeny intervence směrem k dítěti, podpora a edukace rodičŧ a zároveň vztah ke školnímu prostředí (ke vzdělání i k vrstevníkŧm). Efektivními postupy v terapii dětí s ADHD a poruchami chování rozumí Shaffer: Učit rodiče efektivním „child – management“ technikám
110
OHAN,J.L.; CORMIER,N.; HEPP, S.L.; VISSER, T.A.W.; STRAIN, M.C. Does Knowledge About ADHD Impact Teachers Reported Behaviors and Parceptions? School Psychology Quarterly. 2008, vol.23, no.3, s.436-449. Pro srovnání téţ: CURTIS,D.F.; PISECCO,S.; HAMILTON, R.J.; MOORE,D.W. Teacher Perceptions of Classroom Interventions for Children with ADHD: A Cross – Cultural Comparison of Teachers in the United States and New Zealand. School Psychology Quarterly. 2006, vol.21, no.2, s.171-196. 111 SHAFFER, D. R. Developmental Psychology, Childhood a Adolescence. University of Georgia, USA 1999. (Part IV Social and Personality Development Attachment, conceptions of self in Midle Childhood, od s. 508 dále). Tyto poznatky slouţily téţ jako jeden s teoretických pilířŧ při tvorbě modelu, jenţ je prezentován v praktické části.
67
Posilovat u dětí sociální dovednosti a tím činit prevenci před vyhoštěním těchto dětí z vrstevnické skupiny. „Provide any academic remediation“ – tím je myšleno udrţet děti ve škole a v dobrém vztahu k ní, pěstovat školní dráhu, věnovat se prevenci předčasného opouštění školy a rizika začlenění do deviantní vrstevnické skupiny. Vytvářet celkově neagresivní prostředí. Eliminace „payoffs for Aggression“ – ziskŧ, které přinášelo agresivní chování (pozornost, narušení práce apod.) Pěstovat strategie ignorování – „time out“ při afektu, moţnost poodejít, zklidnit se. Účinné jsou sociálně kognitivní intervence. Pomáhá kontrola impulzŧ u těchto dětí. Jedním z cílŧ terapie je hledání neagresivních řešení konfliktŧ. Děti podporuje pěstování empatie k druhým. Shaffer téţ prezentoval studie z roku 1990, v níţ se shoduje několik výzkumŧ, ţe ve skupinovém programu lze agresivitu sniţovat. Tyto intervence jsou efektivní u preadolescentŧ a mladších, v adolescenci jsou jiţ méně úspěšné112
Pomoc při agresivním chování pak dle Shaffera zahrnuje: nechovat se agresivně, nestupňovat svou agresivitu ve chvíli, kdy dítě počíná být agresivní, v afektu mu dopřát „time out without punishment“, zklidnění bez trestání. Doporučuje uzavírat s dítětem smlouvy o chování, které přináší zisky při dobrém chování a ztráty při nevhodném chování. Zodpovědnost za výsledek zŧstává na dítěti, je to dŧsledek jeho činŧ, o kterém ví dopředu, a ne „pomsta rozlíceného vychovatele“. Pomáhá téţ být připraven chválit a posilovat pozitivní chování u těchto dětí, kdyţ se objeví, nenahlíţet na ně a priory negativně, „nenálepkovat“. Terapii projevŧ agresivity se věnovali američtí psychologové Shechtman a Ben – David113. Jejich úspěšná / účinná, časově nenáročná (10 sezení školně orientované psychoterapie zaměřené na katarzi emocí a získání vhledu) a finančně efektivní skupinová terapie byla zaloţena na jednoduchém principu. Dětem byly prezentovány knihy, filmy a básně, které evokovaly emoce spojené s agresí (vztek, strach). Následovala reflexe s dětmi, 112
KAZDIN, 1995, In SHAFFER, D.R. Developmental Psychology, Childhood a Adolescence. University of Georgia, USA 1999, s. 520. SHECHTMANN,Z.; BEN – DAVID,M. Individual and group psychotherapy of childhood aggression: Comparison of outcomes and processes. Group Dynamics: Theory, Research, and Practice. 1999, vol.3, no.3, s.263 – 274. 113
68
které si měly uvědomovat proţitky hrdinŧ / hercŧ a vztahovat je k vlastní zkušenosti. Terapeuti podporovali katarzi pocitŧ a vhled do vlastního chování. Účinek se signifikantně prokázal i u skupiny dětí s poruchami chování, které pomocí této katarze získávaly lepší náhled na vlastní problematické chování, a budovaly si motivaci k jeho změně. Tento zpŧsob léčby nezahrnoval ani práci s rodiči, ani intervence ve třídě ani trénink dovedností u těchto dětí. Autoři na tomto modelu demonstrovali vyšší efektivitu (i finanční) skupinové práce oproti individuální terapii. Tato teorie však byla podrobena kritice. K. A. Dodge114 upozorňuje na některé metodologické nedostatky při výběru agresivních dětí (jak byly diagnostikovány), na rizika bias hned na několika úrovních (hodnocení prováděly samy děti – byly motivované cítit změnu, učitelé – věděli, ţe dítě je v léčbě a výzkumníky byli sami terapeuti, kteří byli i přes snahu o objektivitu zcela jistě motivováni najít pozitivní efekty terapie). Dále poukazuje na problém následného hodnocení (pouze 14 dní po ukončení léčby) a vyjadřuje svŧj názor, ţe by bylo opravdu skvělé, kdyby bylo moţné zmírňovat agresivitu formou pouhých 10 jednoduchých sezení, avšak nemŧţe se ubránit skepsi a poukazuje na opakovaně ověřený význam práce s celým systémem dítěte (s rodinou, učiteli, vrstevníky). K jeho kritice se nabízí ještě jedna poznámka, a to, ţe skupinová terapie agresivních dětí s sebou nese rizika faktu, ţe přivádíme na jedno místo větší počet agresorŧ a jejich chování se mŧţe vzájemně potencovat. Zvládat takovou skupinu a naplňovat předem dané cíle mŧţe být extrémně náročné (například na počet a výcvik terapeutŧ – coţ zvyšuje i finanční náklady). Podrobnosti o této terapii a její kritice uvádíme proto, ţe opět nese jisté shodné rysy s výzkumem prezentovaným v praktické části této práce. V obou případech lze nalézat podobné závěry, kladené otázky i metodologické obtíţe (více viz dále). Ratey
115
popsal 5 aspektŧ úspěšné psychoterapie dospělých klientŧ s ADHD, které
mohou do značné míry platit i pro děti: Identifikace: Popis pacientových kognitivních deficitŧ (spojených s problémy s pozorností) a toho, jakým zpŧsobem souvisí s aktuálním nebo dříve proţitým selháním v práci a / nebo v osobních vztazích. Často si kompenzují zvýšenou motorickou aktivitu konzumací alkoholu a drog. Identifikace dává pocit, ţe jsou konečně pochopeni.
DODGE,K.A. Cost – Effectiveness of Psychotherapy for Child Aggression: First, Is There Effectiveness? Comment on Shechtmann and Ben David (1999). Group Dynamics: Theory, Research, and Practice. 1999, vol.3, no.4, s.275 – 278. 115 RATEY ,J. Personal Communication, USA, 1989. 114
69
Léčebná opatření: Nejdříve tricyklická antidepresiva v nízkých dávkách, v případě neúspěchu methylfenidát nebo dextroamfetamin, případně fluoxetin nebo bupropion. Strukturace prostředí: Pomoci vytvořit si systém, rozvinout organizační dovednosti (např. pouţívat diáře, do kterých si bude zapisovat úkoly atd.). Uvaţuje i nad moţností pomoci ostatních osob: manţela/manţelky, přátel, učitelŧ, rodičŧ. Psychoedukace: Učí se zvládat labilitu nálad, pocity viny, porozumět tomu, proč k nim dochází, nezaměňovat je za falešné pocity. Vytváření strategií: Často se vyhýbají konfrontačním situacím, obtíţným úlohám, odkládají je, nedokáţou vytvořit relevantní vztahy, stanovit si kariérní cíle. Cílem je vzdání se nefungujících strategií a nastolení nových, produktivních metod.
Výzkum efektivity medikace dětí s ADHD Tvrďochová116 představuje výzkum Davida Rabinera z roku 2005. U 597 dětí s ADHD kombinovaného typu (přítomnost poruchy pozornosti i hyperaktivity/impulzivity zkoušel dva roky aplikovat čtyři typy léčby: medikaci, kognitivně-behaviorální terapii, kombinaci medikace a kognitivně – behaviorální terapie, a komunitní péči. Došel k závěru, ţe výsledky po 24 měsících byly téměř shodné jako výsledky po 14 měsících léčby. Nejúčinnější byla kombinovaná terapie, o něco méně účinná byla farmakoterapie, pak kognitivně behaviorální terapie a nejméně výsledkŧ přinesla komunitní péče. Co je však ještě dŧleţitější, je to, ţe se přibliţně u třetiny dětí neprojevilo ţádné zlepšení. Tento poznatek by měl vést k hledání alternativních zpŧsobŧ intervence a především k zaměření na prevenci rozvoje syndromu. Weiss v roce 1993117 et al. podrobila zkoumání osoby vyuţívající medikaci a bez lékŧ (obě skupiny mají diagnostikováno ADHD). Výsledky mŧţeme stručně shrnout takto: 1. Lidé, kteří podstoupili medikamentózní léčbu, v dospělosti méně často zpŧsobují dopravní nehody, vidí své dětství pozitivněji, dopouštějí se menšího počtu krádeţí na základní škole, mívají rozvinutější sociální dovednosti a větší sebedŧvěru, chovají se méně agresivně, nepotřebují poskytovat psychiatrická opatření. To znamená, ţe léčebná opatření v dětství poskytují vyšší záruku vymizení školních, pracovních a dalších obtíţí. 2. Není rozdíl v tělesných charakteristikách: výšce, váze, tlaku krve, pulzu. TVRĎOCHOVÁ, D. Struktura vyprávění příběhŧ u dětí s ADHD. Diplomová práce. FF MUNI v Brně. Psychologický ústav. Vedoucí práce Marek Blatný, Brno 2006. 116
117
WEISS, G., TROCKENBERG, L., ECHTMAN, H. Hyperactive children grown up. New York: The Guilford Press, 1993.
70
3. Obě skupiny mají větší výskyt osobnostních poruch, hospitalizací na psychiatrii. 4. Lidé bez zkušenosti s uţívání lékŧ jsou ve větším mnoţství závislí na heroinu. Strávili delší dobu (co se týká počtu měsícŧ) v posledním zaměstnání. 5. Osoby s medikamentózní historií se vícekrát stěhují, ţijí ve společné domácnosti s přítelkyní. 6. Důvody, proč se dopouštějí krádeţí, a závaţnost těchto činŧ, se neliší. Stejně jako konzumace alkoholu a drog, halucinogenŧ, stimulancií a barbiturátŧ. 7. Ve fiktivním pracovním pohovoru si lépe vedou lidé s léky. Více si věří.
V českých podmínkách se diskuze o efektivitě a vhodnosti medikace dětí s ADHD vede velmi intenzivně, mezi psychology stejně jako rodiči je celá řada zastáncŧ i skalních odpŧrcŧ.118 Na 22. sympoziu Duševní zdraví v listopadu 2006 v Brně byla této diskusi věnována celá řada příspěvkŧ. Diskutována byla efektivita farmakoterapie a byla porovnávána s účinky EEG biofeedbacku. Doc. Stárková hovořila o 75% účinnosti farmakoterapie zejména v kombinaci s KBT119. Diskuse o efektivitě EEG biofeedbacku na léčbu ADHD je stále nejasná a vyvolává silné emoce, některé studie popisují efekt srovnatelný s fakmakoterapií120, jiní odborníci tato tvrzení odmítají a tvrdí, ţe dlouhodobý účinek prokázán nebyl.
Pro srovnání POZZI,M.E. Ritalin for whom? Understanding the need for Ritalin in psychodynamic counseling with families of under- 5s. Journal of Child Psychotherapy.2000,vol26,no.1, s.25-43. 119 SKÁLOVÁ,A. ADHD stále na mušce. Zdravotnické noviny, 2006. Dostupné z: www.zdn.cz//adhd-stale-na-musce-278831 120 FUCHS, T., BIRBAUMER, N., LUTZENBERGER, W., GRUZELIER, J. H., & KAISER, J. Neurofeedback treatment for attention deficit/hyperactivity disorder in children: A comparison with methylphenidate. Applied Psychophysiology & Biofeedback.2003, 28, s.1-12.; LEVESQUE, J., BEAUREGARD, M., MENSOUR, B. Effect of neurofeedback training on the neural substrates of selective attention in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: A functional magnetic resonance imaging study. Neuroscience letters. 2006, 394 (3), s. 216-221.; MONASTRA, VINCENT J. EEG Biofeedback Treatment for ADHD: Rationale and Empirical Foundation. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America.. 2005, Vol. 14(1),s. 55-82.; ROSSITER, T. The effectiveness of neurofeedback and stimulant drugs in treating AD/HD: Part II. Replication. Applied Psychophysiology & Biofeedback. 2004, vol. 29 (4), s. 233-243. 118
71
Co je tedy povaţováno za efektivní při práci se specifickými poruchami chování? Shrneme-li poznatky z předcházejících stránek a citovaných výzkumŧ, mŧţeme vytvořit jakési desatero efektivní terapie dětí s ADHD, ADD a přidruţenými poruchami chování. 1. V léčbě těchto potíţí se i z dlouhodobého hlediska ukazují jako nejúčinnější kognitivně behaviorální terapie (v rŧzných modifikacích a kombinacích). 2. Přestoţe některé drobnější výzkumy neprokázaly zásadní význam rodičovské aktivity na terapii dítěte, lze se na základě mnoha meta – analýz domnívat, ţe zejména u specifických poruch chování je výhodná práce s celým systémem dítěte (s vrstevníky, rodiči, školou). 3. Individuální i skupinová péče má své výhody, avšak pro nácvik sociálních dovedností je lepší rozvoj dítěte ve skupině. 4. Vyšší efektivitu má péče poskytnutá v ranějším věku. V adolescenci klesá efekt léčby. 5. Krátkodobé terapie s jasně formulovanými cíli jsou změřeny jako efektivnější neţ dlouhodobé nebo časově neohraničené. 6. Trénink rodičŧ se ukazuje jako efektivní intervence i v případě, ţe dítě není přímým uţivatelem terapeutické péče. 7. Farmakoterapie je dŧleţitou součástí léčby a zvyšuje její efektivitu. Je dobré nejprve zvolit cestu reţimových opatření, avšak neváhat s medikací dítěte, pokud předchozí intervence neúčinkuje dostatečně. Toto tvrdíme s vědomím některých vedlejších účinkŧ lékŧ, které by však neměly být démonizovány. 8. Je třeba budovat a posilovat pozitivní vztah dítěte ke škole a tím předcházet řadě sekundárních neţádoucích projevŧ. 9. Mezi rŧznými efektivními metodami se opakovaně objevují techniky zaměřené na rozvoj sociálních dovedností a empatie a na zvládání agresivity. Stanovování jasných pravidel a limitŧ je nezbytné. 10. Psychoterapie i edukace dětí s ADHD a poruchami chování je velmi náročná a je na ni třeba vyškolených, dobře informovaných a prŧběţně ošetřovaných profesionálŧ. Dŧleţitou součástí péče je informovanost a podpora učitelŧ těchto dětí.
72
IV. Dlouhodobé intervenční skupiny v pedagogicko - psychologických poradnách. Monitorování výskytu a analýza potřeb pracovníků těchto skupin.
V této kapitole se pomalu přesouváme z oblasti teoretické do praxe. Pokusíme se čtenáři přiblíţit situaci ve vedení dlouhodobých skupin v českých pedagogicko - psychologických poradnách (dále jen PPP či poradna). Na počátku tohoto monitorování stál resortní projekt MŠMT na rok 2010, jehoţ byla autorka iniciátorkou a hlavní řešitelkou v IPPP ČR121. V následujícím textu nabízíme základní výsledky šetření, neboť jsou relevantní této práci a umoţní čtenáři udělat si ucelený přehled. Posouváme se tak postupně od obecného ke konkrétnímu, od celorepublikového mapování k evaluaci konkrétního programu v kapitolách následujících. Cílem kapitoly je zmapovat moţnosti a skutečný stav v poradnách v oblasti poskytování dlouhodobých terapeutických sluţeb. Speciálně se zaměříme na zmapování modelŧ skupinové terapie, které jsou v PPP po celé republice realizovány. Pilotní orientační mapování terénu prokázalo (na Poradenských dnech 2009), ţe PPP často skupinovou terapii pro ţáky 1. a 2. stupně a studenty SŠ realizují, není však zřejmé v jaké míře a jakých modelŧ terapie je vyuţíváno. Šetření si kladlo za cíl zmapovat aktuální situaci, zorganizovat 2 setkání pro psychology a speciální pedagogy z PPP, kde by mohli sdílet své zkušenosti a dozvědět se o nových trendech ve skupinovém poradenství. Závěrem projektu bylo vytvoření manuálu dobré praxe vedení skupin v PPP122. Cílovou skupinu tvořili školní či poradenští speciální pedagogové a psychologové. Realizace projektu přispěla k posílení profesních kompetencí těchto pedagogických pracovníkŧ a podpořila jejich znalosti a komunikační dovednosti pro práci se skupinou. Umoţnila jim sdílet dobrou praxi se svými kolegy. Vedení skupin v PPP zároveň spadá do oblasti specifické selektivní a indikované prevence rizikového chování, neboť skupiny jsou určeny převáţně dětem s problémovým chováním či s diagnózami (př. ADHD, ADD, ODD), které statisticky velmi často vedou k rozvinutí poruchy chování a výskytu rizikového chování Institut pedagogicko – psychologického poradenství České republiky, kde byla autorka na částečný úvazek zaměstnána. Projekt byl zrealizován na základě autorčina podnětu a iniciativy. Vytvořila samostatně celý design projektu, zrealizovala jej a vyhodnotila. 122 Publikován na: http://www.ippp.cz/index.php?option=com_content&view=category&layout=blog&id=12&Itemid=343 121
73
v dospělosti. Včasná pomoc dětem a mladistvým s rizikovým chováním je nejefektivnější formou prevence prohlubování rizikového chování či chování delikventního. Tato oblast dlouhodobého pŧsobení na skupinu ohroţených dětí byla v PPP dlouho podceňována a realizuje se velmi nahodile, není zmapována.
IV. 1 Analýza dat z výzkumu dlouhodobé skupinové intervence v PPP Metodologie výzkumu Jedná se o kombinaci kvantitativního a kvalitativního přístupu. Data pro kvantitativní analýzu byla sebrána v rámci dotazníkového šetření a následně interpretována. Jako zdroj kvalitativních dat poslouţilo šetření inspirované SWOT analýzou a realizované na prvním setkání pracovníkŧ a dále zápis z ohniskových skupin realizovaných v rámci setkání. Data byla získána v rámci širšího dotazníkového šetření (dotazník mapoval celkem 3 oblasti práce poraden). Návratnost dotazníku: Byl rozeslán celkem na 132 e-mailových adres ve snaze kontaktovat 53 existujících poraden v rámci ČR (69 odloučených pracovišť). První část dotazníku se týkala přímo poskytování dlouhodobé skupinové intervence v PPP. Na tuto část dotazníku odpovědělo 20 PPP z České republiky, tedy 37 % respondentŧ.
Základní výsledky šetření Subjekty byly dotazované, zda realizují se svými klienty dlouhodobou skupinovou intervenci (dlouhodobá vedení či psychoterapii ve skupině, mimo skupinové nápravy, reedukaci SPU). Kladně odpovědělo 50% účastníkŧ, v polovině poraden je realizována dlouhodobá skupinová intervence. Realizace dlouhodobé skupinové intervence v PPP 50%
Ano Ne Neuvedeno
5%
45%
Graf č. 2 Realizace dlouhodobé skupinové intervence v PPP
74
Realizace dlouhodobé skupinové intervence je podmíněná celkovou činností a aktivitami poraden, coţ je zejména převaţující činnost diagnostická, a také počtem úvazkŧ psychologŧ na poradnu v oblasti, kde sídlí. Tyto faktory ovlivňují moţnost realizovat jiné činnosti. Jestliţe je úvazek psychologa na poradnu nedostatečný nebo PPP poskytuje svoje sluţby velkému počtu škol, prostor pro realizaci dlouhodobé skupinové intervence není časově dostačující. Bliţší analýza překáţek ve vedení dlouhodobých intervenčních skupin v PPP je součástí kvalitativní analýzy. Následující konkretizující data, týkající se historie a počtŧ skupin, věku cílové skupiny, frekvence a doby trvání, indikovaných diagnóz, ucelenosti metodiky skupiny a jejího zaměření, forem práce, počtŧ pracovníkŧ na skupinách, jejich vzdělání, existence supervize či metodického vedení a její formy, existence písemné smlouvy s klientem, evaluace programu a financování skupin, jsou tedy získána od celkového počtu 10 respondentŧ, z 10 poraden, tedy cca z 20% celkového počtu poraden v ČR. Výsledky jsou tedy spíše orientační. Skupinovou terapii realizují PPP v časovém rozmezí 1 aţ 20 let přičemţ prŧměrná doba realizace těchto skupin je 8, 2 roku. Rozmezí počtu skupin, které poradny realizují, je od 1 po 4 skupiny, coţ činí prŧměrně 2,8 skupiny. Věkové rozmezí, pro které se psychoterapeutické skupiny realizují, je věk od 5 do 15 let, tedy věk předškolní aţ po ukončení 2. stupně základní školy, pro který PPP nejčastěji poskytují své sluţby. V rozporu s tímto tvrzením pak bylo na setkáních prezentováno několik programŧ zaměřených na práci se středoškoláky. Na otázku o frekvenci setkávání těchto skupin většina (8 PPP) odpovídá, ţe provádí terapeutickou skupinu 1 x týdně a jedna z toho ještě 1x za 14 dní. Další PPP realizuje skupinu 1x za 14 dnŧ a 1 x za měsíc. Skupinovou psychoterapii tak realizují PPP nejčastěji dle problému klienta a dle zaměření i velikosti skupiny a samozřejmě dle časových dispozic PPP. Nejběţnější je frekvence jedenkrát týdně. Délka trvání skupinového sezení se pohybuje v rozmezí 45 – 90 minut. Prŧměrná délka trvání tu činí 70 minut. Prŧměrné časové rozmezí psychoterapeutické skupiny 45 – 90 minut tedy odpovídá v praxi (i klinické) běţně uţívané normě, kde 45 minut je minimum a 90 maximum pro skupinu a efektivní prací s ní. Rozsah setkání závisí téţ na věku klientŧ, potřebě verbálně sdílet a jejich schopnosti unést zátěţ práce ve skupině, která roste s věkem. 75
Na počet setkání za rok nám odpovědělo 70% PPP z dotazovaných, realizujících skupiny. Skupiny jsou realizovány od 5 setkání za rok po 40 setkání, coţ prŧměrně činí 24 setkání za rok. Na popis obvyklých diagnóz, pro něţ je skupinová psychoterapie indikována, odpověděli pracovníci poraden následovně: 7 x ADHD, 4 x poruchy chování, 2 x vrstevnické obtíţe, 2x nadané děti, dále to byly (1x): hraniční školní zralost, odklad školní docházky, specifické poruchy učení, slabší intelektové schopnosti, porucha opozičního vzdoru, výchovné problémy, úzkostné ladění,
problematické
sebepojetí,
sníţené sebevědomí, potíţe
s agresivitou, zlepšení komunikace, zlepšení spolupráce, práce s problémovou třídou, deprese, sociální fobie, konverzní poruchy, disharmonický vývoj osobnosti. Nejčastější oblasti indikace dlouhodobé skupinové intervence 70%
40%
20%
20% 10%
ADHD
Poruchy chování
Vrstevnické obtíže
Nadané děti
Jiné (SPU, školní zralost, úzkostné ladění…)
Graf č. 3 Nejčastější oblasti indikace dlouhodobé skupinové intervence
Výskyt (a související přesná diagnostika) poruch chování narŧstá. V současné době je tato situace například na školách vnímána jako alarmující. Zakázky škol i rodičŧ na práci s těmito dětmi se mnoţí. Také z tohoto dŧvodu se právě psychoterapeutické skupiny realizují nejčastěji pro děti s ADHD a to aţ v 70%, ve 40% jsou to poruchy chování všeobecně. Specifikem práce s těmito klienty je, ţe se jejich problémy se vyskytují v kontaktu a ostatními lidmi, autoritami i vrstevníky. Podstatou tohoto onemocnění je problematické vnímání hranic svých, svého těla i chování, a hranic ostatních lidí, potíţe s pravidly a jejich dodrţováním. Pro psychoterapii těchto potíţí je ideální právě skupinová práce, kde jsou situace zaţívány a reflektovány v reálném kontaktu s ostatními členy skupiny. Tento druh terapie pak mŧţe být pro klienta efektivnější neţ terapie individuální či rodinná, popřípadě je moţné všechny 76
přístupy dlouhodobě kombinovat. Výše popsaná situace vyţaduje, aby se odborníci z PPP zabývali právě vytvářením takovýchto terapeutických skupin.
Formy práce se skupinami jsou rozloţeny následovně: 90%
Formy práce PPP se skupinami
60% 50% 40%
40%
20%
20% 10%
Skupina dětí bez rodičů
Skupina rodičú individuálně
Učitelé individuálně
Děti ve skupině Děti i rodiče v e Paralelní Děti individuálně a rodiče skupině skupina rodiče individuálně a děti
Rodiče skupinově
Graf č. 4 Formy práce se skupinami
Formy práce dle našeho názoru realizují na základě osvědčených forem, kde se poradnám pravděpodobně jako nejúčinnější a nejčastější jeví forma skupin dětí bez rodičŧ. Toto uspořádání má v poradnách největší tradici a je volena mnohdy téţ z časových a kapacitních dŧvodŧ, poradenští pracovníci nemají kapacitu pracovat zároveň stejně intenzivně s rodiči jako s jejich dětmi. V Čechách nebyla dělána výzkumná šetření, která by potvrzovala vyšší efektivitu práce s dětmi bez rodičŧ. V zahraničí byly realizovány výzkumy, z nichţ některé práci s rodiči vidí jako efektivnější, jiné změřily stejný efekt pŧsobení i tehdy, pokud rodiče dostali pouze základní informační servis (například letáček s doporučeními, viz předchozí kapitola). Výzkumné šetření prezentované v následujících kapitolách hájí model vyšší podpory rodičŧ a pravidelné práce s nimi, neboť zaznamenal celou řadu projektivních faktorŧ, které mohou pozitivně ovlivnit rozvoj ADHD v rozsáhlejší poruchu chování, pokud je rodič v péči o dítě více a pravidelně angaţován.
77
Skupiny vede od 1 do 4 pracovníkŧ PPP. Prŧměrně tedy 1 – 2 pracovníci na skupinu, jejich pohlaví dotazník nemapoval, ale dá se předpokládat, ţe se jedná zejména o ţeny, kterých je v PPP nápadná většina. Toto tvrzení podporují téţ závěry z SWOT analýzy a ohniskových skupin, kde je jako jedna z okolností, které brání rozvoji skupin, zmiňován nedostatek muţŧ v poradenství. Zároveň jsme jiţ výše napsali, ţe většina skupin je určena pro klienty s ADHD, PCH. Výskyt těchto diagnóz je rozloţen 1:4 (1:5) v neprospěch chlapcŧ, většina klientŧ na skupinách jsou tedy chlapci a je pro ně ideální, aby v terapeutické dvojici byl zastoupen muţský i ţenský prvek. Příští otázkou bylo, zda mají psychologové, kteří vedou v PPP skupiny, vzdělání v psychoterapii, systematický dlouhodobý psychoterapeutický výcvik nebo jiný výcvik. Odpovědi jsou rozloţeny následovně:
Výcviky pracovníků poskytujících dlouhodobou intervenci 50%
SUR Arte terapie
20%
Gestalt psychoterapie
20%
KBT výcvik
10%
KB (denní snění)
10%
Práce s problematickou třídou
10%
RIT
10%
Práce s traumatem
10%
Instrumentální obohacování R. Feursteina
10%
Vedení k úspěchu dítěte MUDr. Kleplové
10%
Práce se skupinou Dr. Brauna
10%
Systematická psychoterapie
10%
SVT – Skálův institut
10%
Katatymně – imaginativní psychoterapie
10%
Psychoterapie zaměřená na tělo
10%
Graf č. 5 Výcviky pracovníkŧ
78
Na otázku, zda má skupina předem danou ucelenou metodiku (strukturu, model, cíle) odpověděli pozitivně všichni respondenti. Není však zmapováno, zda se jedná o ucelenou metodiku zachycenou v písemné podobě. V návaznosti na tento dotaz měly PPP popsat, na co se při práci s klienty konkrétně zaměřují. Nejčastější zaměření skupin, kterým je poskytovaná dlouhodobá intervence Komunikace
30%
Sebepojetí
30%
Sociální dovednosti
30%
Sebezkušenost
20%
Arteterapie
20%
Relaxace
20%
Jiné zaměření (reedukace, podpora nadání, soc. začlenění)
10%
Tabulka č. 2 Zaměření dlouhodobých skupin
Dále poradenští pracovníci uvádějí: práci se sebeobrazem dítěte, rozvoj sebereflexe, seberegulace, rozvoj empatie, rozvoj klíčových kompetencí, řešení konkrétních situací, sociální začlenění, korektivní zkušenost ve vrstevnické skupině, KUPUB - program pro děti s LMD, otevřené a zavřené skupiny, podporu nadání, uţití dramaterapie, deskové hry, zlepšení vztahŧ s vrstevníky, rozvoj dovedností pro úspěšný start školní docházky, podporu spolupráce, reedukaci psychických obtíţí, uţívání prvkŧ KBT, práci s hodnotovou orientací, odreagování klientŧ. Nejčastější zaměření skupin, kterým je poskytovaná dlouhodobá intervence
30%
30%
30%
20%
20%
20%
10%
Komunikace
Sebepojetí
Sociální dovednosti
Sebezkušenost
Graf č. 6 Zaměření dlouhodobých skupin
79
Arteterapie
Relaxace
Jiné zaměření (reedukace, podpora nadání, soc. začlenění)
Písemnou smlouvu klienta se zařízením, kontrakt při navázání dlouhodobé skupinové psychoterapie uvedlo 70% z celkového počtu dotazovaných poraden, kde skupinovou psychoterapii realizují. Na otázku, zda je tým supervidován nebo nějakou jinou formou odborně metodicky veden, odpověděla kladně polovina poraden, kde realizují skupiny. Dalších 50% není pod metodickým vedením. Formu supervize uvedly 4 poradny a to ve formě: individuální nebo skupinové, pod supervizí PhDr. V. Pokorné, MUDr. Kleplové, Dr. Brauna, intervize. Zda je skupinový program evaluován / vyhodnocován (dotazníky, rozhovory), odpovědělo osm poraden ano, jediná ne. Pouze jedna z osmi poraden však uvedla, jak konkrétně je jejich program evaluován a to: rozhovory. Troufáme si trvdit, ţe evaluace programŧ v poradnách není systematické a ucelená. Dále respondenti odpovídají, zda se PPP podařilo získat na fungování skupin nějakou finanční podporu. Pouze třem se podařilo získat finanční podporu, a to dvěma z Krajského úřadu Ústeckého kraje a jednomu ještě navíc z grantŧ města Chomutov. Ve třech případech se podařilo získat finanční podporu MŠMT. Získaná finanční podpora na fungování skupin
30%
Ano
70%
Ne
Graf č. 7 Zdroje finanční podpory
Zda se klienti finančně podíleli nějakou částkou na psychoterapeutických skupinách, odpovědělo kladně 20% poraden (2) a to: v prvním případe sumou 500 Kč a v druhém případě sumou 50 Kč na hodinu. Většina klientŧ, 80% tedy získává tuto sluţbu zcela zdarma. Finanční podílení se klientŧ na fungování skupin je problematické, zejména jedná-li se o dětské klienty. Někteří klienti a jejich rodiny, mají - li se rozhodnout mezi placenou terapii a terapii zdarma, volí druhou variantu z existenciálních dŧvodŧ. Finanční spoluúčast je však významným motivačním faktorem v psychoterapii, kdy přináší vědomí spoluzodpovědnosti a 80
snahy dosáhnout za svou investici nějaký profit, pozitivní změnu. V dětské psychoterapii však náklad platí rodič a hlavním poţivatelem péče je dítě, coţ mŧţe být zdrojem komplikací a motivační význam je posunut. V neposlední řadě se poradny potýkají s legislativním obhájením příspěvku klienta, neboť není jasně vymezeno, zda dlouhodobá intervenční / psychoterapeutická skupina je či není nadstandardní péčí o klienta. Některým poradnám jako argument slouţí časové umístění skupin od pozdně odpoledních hodin, tedy po běţné pracovní době. Toto časové umístění napomáhá také jako argument při podávání grantŧ. Nejčastější překáţky v realizaci dlouhodobé skupinové péče vyjmenovaly všechny dotazované poradny (20), tedy i ty, které skupiny neorganizují. Překáţky jsou následující (seřazeno sestupně): Nejčastější překážky v realizaci dlouhodobé skupinové péče 90%
85% 65%
65% 45% 35%
35%
30% 10%
Množství klientů
Čas PPP pracovníků
Čas klientů Neochota ke spolupráci rodičů
Nezájem klientů o službu
Finance na Finance na Neochota ke straně PPP straně spolupráci klienta dětí
Jiné
Graf č. 8 Překáţky v realizaci dlouhodobé skupinové péče
Jako jiné dŧvody, pak poradny konkrétně uváděly: nezaměřenost PPP na tento typ práce, odborná náročnost práce u poruch chování nebo nedostatek kvalifikace, pracovnice s výcvikem odešli na MD, prostory poradny, neochota ze strany klientŧ dojíţdět. Některé poradny dodávají, ţe realizují rodinnou terapii, plánují otevírat novou skupinu od nového roku 2011 a také se domnívají, ţe této problematice je věnováno málo prostoru.
81
Nejčastější překáţku pro PPP činí mnoţství klientŧ. Jak jsme jiţ uvedli, úvazky v některých PPP jsou nízké a počet škol nebo klientŧ na PPP je naopak vysoký. Mnoţství klientŧ ovlivňuje také čas PPP pracovníkŧ, který mají pro klienta vyhrazený, a většina tohoto času se zaměřuje na diagnostiku. Na dlouhodobé vedení (individuální či skupinové) se čas nachází v poradnách jen obtíţně. Dalšími neţádoucími faktory jsou dle našeho šetření čas klientŧ nebo / i neochota rodičŧ anebo nezájem o sluţby tohoto typu. Domníváme se, ţe rodiče klientŧ mají zájem o jednorázové sluţby více neţli o dlouhodobé z rŧzných dŧvodŧ, z nichţ některý mŧţe být nedostatek volna z práce, finanční dŧvody nebo i docházení do vzdálené PPP. Neochota ke spolupráci u dětí kolísá s věkem, mladší děti mohou povaţovat dlouhodobou skupinovou péči za formu interaktivní aktivity (jakýsi volnočasový krouţek, jsou motivováni prostřednictvím rodičŧ), kdeţto starší děti (na 2. stupni ZŠ) v prŧměru o takovéto sluţby nemají zájem (nejsou motivováni ke změně, změnu si přeje jejich okolí – škola, rodiče, procházejí stádiem přirozeného odporu). Motivace pro osobnostní změnu poté narŧstá znovu na střední škole, kde mŧţe být takováto skupina nástrojem sebepoznání.
IV. 2 Poznatky ze setkávání s pracovníky PPP Kvalitativní analýza plynoucí z kontaktů s pracovníky realizujícími v poradnách dlouhodobé intervenční skupiny
V následující části se budeme věnovat kvalitativní analýze současného stavu v dané problematice a mapování potřeb pracovníkŧ poraden, kteří vedou nebo se chystají vést ve své poradně dlouhodobé intervenční / psychoterapeutické skupiny pro děti a zároveň pracují s jejich rodiči. Data vycházejí z kvalitativní analýzy formou 4 sektorŧ, vycházející ze SWOT analýzy a jsou doplněna záznamy z diskusí ohniskové skupiny. Cílem bylo získat odpověď na 4 základní otázky: 1. V čem jsou pro mne jako pracovníka skupiny uţitečné, v čem mne naplňují? 2. Co nám klade překáţky v naší práci?
82
3. Co bychom potřebovali na obecné úrovni, aby se nám pracovalo lépe (od systému, vedení, klientŧ, kolegŧ)? 4. Co bychom si přáli na společných setkáních? (nápady, vzdělávání, někoho pozvat, otevřít nějaké téma…)
V tématu „v čem je spatřuji uţitek skupiny“ lze identifikovat odpověď ve třech rovinách: jako přínos pro zařízení, pro pracovníka a pro klientelu. Nejčetnější jsou komentáře k ziskŧm pro dítě a pro pracovníka samotného. První rovinou je zvýšení prestiţe poradny, rozšíření nabídky sluţeb. Druhou oblastí přínosu pro pracovníka je oblast osobních ziskŧ po psychologa /speciálního pedagoga a jeho osobnostní rŧst (práce na sobě, podpora ega). S tím je úzce provázána další okolnost, kdy odborníci pozitivně hodnotí oţivení své jinak převáţně diagnostické práce (kreativita, mám sílu pokračovat dál, prevence vyhoření, zábava, vytržení ze stereotypu). Třetí oblastí je zisk pro klientelu: pro děti, jejich rodiče a pro spolupráci s učiteli. Děti získávají především efektivní pomoc v jiném nenálepkujícím prostředí, mohou zaţít korektivní zkušenost v jiné roli, neţ na jakou jsou zvyklé za školy, zaţít sebepotrvzení, zpevnit si narušenou sebeúctu, získat nové sociální dovednosti v jisté „laboratoři pro vztahy“, najít si kamarády a setkávat se se svými problémy „tady a teď“, coţ je v individuálním kontaktu mnohem obtíţnější neţ ve vrstevnické skupině, kde se problematika spontánně objeví. Tento efekt děti získávají prostřednictvím celé řady metod: rozvíjí kvalitu svých vztahŧ, učí se vyjadřovat zpětnou vazbu, reagovat tvořivě, pracovat s reflexí a jsou celkově podporovány bez „puncu negativní výjimečnosti“. Rodiče zde zaţijí podporu a získají moţnost srovnání dítěte s vrstevníky. U učitelŧ pak skupinová práce s dětmi vede k lepší spolupráci. V kategorii překáţek proti realizaci dlouhodobých intervenčních skupin v PPP popisovali respondenti pět základních sfér. Jsou jimi překáţky z oblasti personálních nárokŧ (30 %), časové vytíţenosti a tlaku na diagnostiku (25%), nespolupráce klientely (25%), potíţe spojené s materiálním zabezpečením a financemi (16%) a komplikace spojené s nepodpornou
83
ze strany vedení, devalvace skupinové práce (4%). Často jsou tyto překáţky vzájemně provázány. Personálními komplikacemi je myšleno nedostatek zkušeností a připravenosti pro skupinovou práci, nedostatek personálu a zejména muţŧ v PPP, vlastní limity a nemoţnost realizovat v zařízení supervizi. Na rovině časové vytíţenosti se objevuje tlak výkon, „čárky“, počet realizovaných diagnostických sezení a počet obslouţených klientŧ. Nespoluprácí klientŧ jsou myšlena přehnaná očekávání rodičŧ či učitelŧ, neochota škol nabídnout dětem program, osobní limity dětí, nevhodné sloţení skupin a zejména nespolupracující rodiče. Potíţe spojené s materiálním zabezpečením a financemi zahrnují nedostatek prostoru, finančních prostředkŧ na vybavení, hluk a nepořádek, který mŧţe obtěţovat naše kolegy. Poslední oblast nedostatku podpory ze strany vedení je blíţe rozvinuta v následujícím odstavci, neboť byla charakterizována jako významná potřeba pro rozvoj sluţby. V oddíle potřeb pro rozvoj realizace dlouhodobých intervenčních skupin v PPP se často opakuje odstranění výše zmíněných překáţek. Souhrnem lze jmenovat potřeby: jiné nastavení systému a legislativy (standardní činnosti poraden, vykazování počtu klientŧ), podpora ze strany vedení (umoţnění setkávání, supervize a výměny zkušeností), další moţnost vzdělávání a výcvikŧ (včetně financí na ně), informace o moţnostech získávání financí prostřednictvím grantŧ. Následuje jiţ zmíněná potřeba více muţských kolegŧ v pracovních týmech, dostatek času, prostorového vybavení a spolupracujících klientŧ.
Co tedy víme o realizaci dětské skupinové psychoterapie v českých poradnách?
Pracovníci poraden mají překvapivě velkou motivaci skupiny realizovat a vidí jejich uţitečnost pro mnoho zúčastněných stran. Některé poradny tento druh péče realizují i přes četné komplikace (finanční, personální a další). Jiné se k realizaci chystají a potřebovaly by podporu zvenčí. Velké mnoţství poraden je však spokojeno se svou diagnostickou funkcí a do dlouhodobější skupinové práce s klienty se nepouští. Pokud jsou skupiny v poradnách realizovány, jsou jejich účastníky převáţně děti s ADHD a poruchami chování, u této diagnózy je potřeba skupinové práce v terénu nejvýraznější. 84
V. Moţnosti evaluace a metodologie konkrétního výzkumu Moţnosti
evaluace
dlouhodobého
intervenčního
programu
v pedagogicko
–
psychologické poradně. Metodologie konkrétního výzkumu. V. 1 Evaluace v poradenství Kaţdý program, sluţba, která je realizována z veřejných prostředkŧ, by měla být evaluována. Znamená to, ţe bychom měli prŧběţně ověřovat a hodnotit, zda se jedná o smysluplnou investici nejen v ekonomickém slova smyslu, nýbrţ i z hlediska prospěchu pro klienty, objednavatele naší sluţby (děti, rodiče, školu) a v neposlední řadě i z pohledu našich profesionálních a lidských investic (zda vynaloţené úsilí odpovídá efektu sluţby a jejímu ohodnocení). V následujícím textu se nejdříve seznámíme s formami evaluace obecně a následně bude představena metodologie konkrétního výzkumu, který je dominantní částí této práce. Evaluace je slovo, se kterým se v pomáhajících profesích v resortu školství v poslední době často operuje a které u mnohých kolegŧ „praktikŧ“ vyvolává aţ „odpor“. Dobře evaluovat tedy systematicky hodnotit, sbírat a vyhodnocovat data z poradenské práce je činnost časově náročná a mnohdy zahlcující. Upřímně však věříme, ţe je pro terapeutickou práci významným přínosem, pomáhá efektivně investovat čas, prostředky i energii a samozřejmě sluţbu stále zkvalitňuje. V odborné literatuře i v koncepcích účinné sociální politiky se operuje s tím, ţe kvalitní program má být „evidence - based“, tedy zaloţen na dŧkazech, relevantním a validním výzkumném šetření a ne pouze na intuici a mnohdy dobrém úmyslu poskytovatelŧ. Poskytovaná péče podléhající tomuto ověřování (nebo jednorázovému ověření na určitý časový úsek) je zárukou kvality a efektivity, podchycuje účinné mechanismy a stanovuje si reálné cíle. Na počátku této kapitoly bychom se rádi věnovali vymezení pojmu evaluace a jejím dělením, abychom následně popsali jednotlivé typy evaluace tak, jak mohou být vyuţity pro zkvalitňování dlouhodobých intervenčních programŧ v PPP. Na tento text v dalších kapitolách naváţe sumativní evaluace (evaluace výsledku, efektivity pro jednotlivé zúčastněné strany) kvantitativního a kvalitativního charakteru, tak jak byla realizována v PPP na Praze 6.
85
Evaluace je systémem hodnocení, lze ji definovat jako sběr, analýzu a interpretaci dat o naší práci, kterou mŧţeme realizovat kvantitativním či kvalitativním zpŧsobem. Cílem tohoto úsilí je vytvářet a udrţet účinné intervence.123 Evaluaci lze rozlišovat v jejím formativním charakteru, tedy hodnocení zejména silných stránek programu, které se mají posilovat a rozvíjet, a normativním charakteru, coţ značí sledování dopadu na cílovou skupinu a posouzení, zda je sluţba skutečně smysluplná, a pokud ne, mohou následovat sankce například formou omezení státních dotací, redukce sluţby nebo její modifikace. V našem textu budeme opomíjet tuto normativní – sankční stránku evaluace a zaměříme se na formativní a sumativní evaluaci, tedy pouze na hodnocení procesu a efektivity skupin s cílem zkvalitňování sluţby. Dříve neţ se pustíme do samotné typologie evaluace, rádi bychom uvedli, ţe rozsáhlou kompletní evaluaci programu je moţné realizovat jen po určitá období (například při zavádění skupin mŧţeme po určité období sledovat její efektivitu a pak jiţ nabízet ověřený produkt), protoţe taková komplexní evaluace včetně měření efektivity (evaluace výsledku) je velmi časově nákladná a sloţitá. Některé jiné konkrétní typy evaluace, například analýzu potřeb a evaluaci procesu či spokojenosti klienta je však vhodné realizovat standardně a prŧběţně a pomáhá nám při udrţování kvality sluţeb. Programy, na nichţ budeme demonstrovat moţnosti jednotlivých typŧ evaluace, jsou dlouhodobými intervenčními skupinami, realizovanými v pedagogicko – psychologické poradně. Jedná se o zejména o programy skupinové podpory ţákŧ, kteří mají problémy s adaptací ve školním prostředí, potýkají se s potíţemi výchovnými či výukovými, jejich příčinou však není oslabení intelektu. V ČR se takto v rámci PPP terapeuticky pracuje s dětmi prvního, druhého stupně i se středoškoláky. Rodiče a pedagogové těchto dětí jsou zapojeni v rŧzné míře.124 Většinu těchto terapeutických skupin lze charakterizovat jako programy selektivní a indikované primární prevence, neboť se jedná o specifické aktivity, zaměřené na minimalizaci rozvoje rizikového chování u dětí, které jsou ve vyšší míře ohroţení či jiţ zasaţení tímto jevem (děti s poruchami chování, syndromem ADHD, ADD, děti či studenti školsky neúspěšní, děti selhávající ve vrstevnických vztazích) – selektivní prevence či o programy pro děti a studenty, kteří se jiţ rizikově chovají (systematicky porušují školní Více a podrobněji viz MIOVSKÝ,M.; MIOVSKÁ,L.; KUBŦ,P. Evaluace programŧ primární prevence uţívání návykových látek v ČR: základní východiska a aplikační moţnosti. Adiktologie 200č, č.3, s. 288 – 305; MIOVSKÝ,M.; SKÁCELOVÁ,L.; ZAPLETALOVÁ,J.; NOVÁK,P.(eds) Primární prevence rizikového chování ve školství. SCAN, Praha 2010.; KRÖGER,CH. Evaluation: Definitions and Concept. In BAKER,O.; MOUNTENEY,J.; NEAMAN,R. (eds.) Evaluation Drug Prevention in the European Union. Scientific Monograph Series, No.2. Lisabon: EMCDDA, 1998, s. 61- 66; internetové zdroje: EMCDDA (www.emcdde.europa.eu), WHO 2000. 124 Více viz článek o setkávání pracovníkŧ PPP, realizujících dlouhodobé intervenční skupiny na webových stránkách Institutu pedagogicko psychologického poradenství www.ippp.cz, rubrika Vedení dlouhodobých intervenčních skupin v PPP, autorka Pavlas Martanová. 123
86
pravidla, nadprŧměrně experimentují s návykovými látkami, projevují se agresivně, vyskytují se u nich příznaky poruch příjmu potravy apod.) – indikovaná primární prevence na hraně prevence sekundární. V některých oblastech (ve zdravotnictví či v sociálních sluţbách) lze evaluaci realizovat jednodušeji: porovnáním sluţby se standardy stanovenými pro danou sluţbu. Vzhledem k tomu, ţe v tento okamţik neexistují v ČR ţádné standardy pro vedení dlouhodobých intervenčních skupin v PPP, ani k poradenské práci obecně, mŧţeme se inspirovat pouze ze Standardŧ určených pro programy primární prevence 125, kde bychom našli základní kritéria efektivity programu realizovaného se ţáky či studenty v rámci primární prevence rizikového chování. Standardy sluţeb nám pomáhají modelem dobré praxe a garantují, ţe i náš program je v souladu s filozofií „evidence – based“, tedy, ţe naše počínání je zaloţeno na vědeckých dŧkazech v souladu s nejnovějšími mezinárodními poznatky a výzkumy, které není v běţné praxi většinou moţné kontinuálně sledovat. V rámci pojmu evaluace lze rozlišit následující typy evaluace. Z hlediska hodnocených fází programu126 vymezujeme evaluaci přípravy, procesu a výsledku. V našem textu však vyuţije typologii WHO (2000), které rozlišuje úvodní evaluaci – analýzu potřeb, evaluaci procesu, evaluaci výsledku, evaluaci spokojenosti a ekonomickou evaluaci. Přípravná evaluace Úvodní neboli přípravná evaluace, nazývaná téţ mapováním či analýzou potřeb je nezbytnou součástí kaţdého kvalitního programu. Zajišťuje, ţe je předem zmapováno, zda je v regionu, na místních školách zájem o konkrétní druh programu / terapeutických skupin. Tuto analýzu lze realizovat formou rozhovorŧ či dotazníkového šetření mezi kolegy odborníky (lékaři, psychologové, speciální pedagogové), učiteli (zejména pak mezi výchovnými poradci, školními metodiky prevence, třídními učiteli), v neposlední řadě pak lze oslovit rodičovskou veřejnost (například klienty v PPP) formou dotazníkŧ, informačních
Standardy odborné zpŧsobilosti poskytovatelŧ programŧ primární prevence uţívání návykových látek (2008). MŠMT, Praha. Dostupné na www.msmt.cz a www.ippp.cz. V těchto standardech je jako znak efektivity stanovena: přiměřená frekvence a kontinuita; komplexnost programu; jasně stanovená a popsaná cílová skupina; adekvátnost informací i forem pŧsobení cílové skupině dle věku; včasnost začátku intervence; pozitivní orientace programu a demonstrace konkrétních alternativ k rizikovému chování; „KAB“ model – coţ značí, ţe program se nezaměřuje se jen na předání informací, ale především na kvalitu postojŧ a změnu chování, KAB znamená zapojení kognitivní, emoční a behaviorální sloţky při práci s dětmi; vyuţití „peer“ prvku, vlivu vrstevníkŧ, interaktivního a aktivního zapojení dětí; denormalizace – vytvoření sociálního klimatu, které závislostní či rizikové chování, a uţívání návykových látek zejména, nepovaţuje za normální; podpora protektivních faktorŧ ve společnosti, vytváření podpŧrného a pečujícího prostředí, do primární prevence patří i nabídka specializované péče, předávání uţitečných kontaktŧ; nepouţívání neúčinných prostředkŧ, za které se povaţuje pouhé poskytování zdravotnických informací, zastrašování, moralizování a podobně. 126 MIOVSKÝ,M.; ŠŤASTNÁ,L. In MIOVSKÝ,M.; SKÁCELOVÁ,L.; ZAPLETALOVÁ,J.; NOVÁK,P.(eds) Primární prevence rizikového chování ve školství. SCAN, Praha 2010, s. 118 – 120. 125
87
letáčkŧ. V případě, ţe je o sluţbu v regionu zájem, je třeba si stanovit cílovou skupinu (pro jaký typ dětí, jakého věku a s jakými potíţemi chceme terapeutické skupiny nabízet). Analýza potřeb v regionu je nezbytná pro plánování sluţby, ale také pro zvědomění si kladŧ i rizik realizace. Tuto analýzu je vhodné realizovat před zahájením programŧ a poslouţí téţ velmi dobře pro obhájení záměru a jako pádný argument při získávání finančních či časových prostředkŧ pro realizaci. Tímto však mapování potřeb nekončí. V situaci, kdy je skupina vytvořena a naplněna klienty, povaţujeme za stejně nezbytné zmapovat potřeby konkrétních klientŧ. Lze vyuţít dotazníku či rozhovorŧ, nejčastěji však je mapována zakázka klienta, vytvářen kontrakt. I děti prvního stupně základní školy jsou schopny si samy či s dopomocí rodiče vytvořit jednoduchý kontrakt / smlouvu o tom, co by chtěly na své stávající situaci například ve škole změnit, co by se na skupině chtěly naučit a co by si přály na skupině dělat (jaké činnosti, hry) a co naopak dělají nerady. U druhostupňových a středoškolských klientŧ pak mŧţe být kontrakt rozsáhlejší a propracovanější. Pokud jsou do skupin aktivně zahrnuti rodiče či pedagogové, měli bychom se ptát také na jejich zakázku.
Získáním těchto dat mŧţeme jednoduše
přizpŧsobit program potřebě konkrétních klientŧ a po určité době (v prŧběhu či na konci terapie) mŧţeme vyhodnocovat, zda došlo k nějakému posunu a zda k němu přispěla i naše sluţba. Jiţ samotné stanovení zakázky a uvědomění si potřeby změny je pro klienty první krokem ke změně samotné.
Evaluace procesu Evaluace procesu se zaměřuje na popis evaluované činnosti a jejího kontextu. Tento typ evaluace nám umoţňuje reflektovat poradenskou práci po jednotlivých obdobích a krocích a tím ji lépe poznat. Evaluovat proces je moţné formou sebereflexe nebo intervize či supervize s kolegy. Na základě evaluace procesu se dozvídáme, zda pokračujeme podle plánu, co se nám daří a co se nám daří méně. Mŧţeme tak flexibilně reagovat, revidovat svoje cíle a postupy. Mŧţeme také získat informaci, zda je sluţba cílovou skupinou, tedy klienty vŧbec přijímána. Evaluace procesu je ve většině dlouhodobých skupin zcela přirozenou součástí. Některé týmy mají moţnost supervize, jiné realizují alespoň intervizní setkání či mají vymezený čas, kdy si společně po skupině „sednou“ a zreflektují její prŧběh. Doporučené je také prŧběţné hodnocení po delších celcích (po etapách, po pololetí) a to jak v pracovním týmu, tak společně s klienty. S klienty se dá téţ reflektovat / evaluovat kaţdé setkání,
88
například formou závěrečného kolečka (Jak mi dnes bylo na skupině? Co si odnáším? Co jsme dělali a co jsem se naučil? A podobně). Evaluace výsledku Evaluace výsledku neboli měření efektivity je nejnáročnější a nejobtíţnější formou evaluace a je moţné ji komplexně realizovat pouze v určitých podmínkách. Ideální metou této evaluace je získat odpověď na otázky, zda jsme dosáhli svého cíle, jaký je dopad našich intervencí u cílové skupiny. A to značí, jak dopad ţádoucí a plánovaný tak i dopad neplánovaný, nezamýšlený a moţná téţ neţádoucí (jakýsi vedlejší efekt). V ideálním případě pak bychom byli schopni evaluovat dopad svých intervencí z krátkodobého i dlouhodobého hlediska a rozlišili bychom všechny intervenující proměnné tak, ţe bychom mohli konstatovat, ţe změnu zpŧsobila právě naše intervence. Taková evaluace by znamenala samostatný a nejlépe longitudinální výzkum a ţádala nemalých finančních, personálních i časových nárokŧ. Pokud bychom se pro takovýto přístup rozhodli a měli k tomu přizpŧsobené podmínky, mŧţeme postupovat trojím zpŧsobem:127 Kröger rozlišuje tři typy evaluace výsledku
podle
výzkumného
plánu128:
experimentální,
kvaziexperimentální
a
neexperimentální evaluaci neboli výzkum. Základní rozdíl mezi experimentální a neexperimentální evaluací je v přítomnosti či nepřítomnosti kontrolní skupiny vybrané náhodným výběrem. U experimentální i kontrolní skupiny je základním postupem měření stavu před započetím a po ukončení intervence. Výsledky obou se mezi sebou porovnávají. V případě neexperimentální evaluace pracujeme pouze se skupinou, které byla podrobena intervenci (neexistuje kontrolní skupina). Kvaziexperimentální evaluace nastává tehdy, kdy výběr obou skupin není náhodný, vyuţíváme v něm záměrného výběru podle předem daných kritérií (například děti s ADHD s účastí rodičŧ v jedné skupině a děti s ADHD bez rodičŧ ve skupině kontrolní). V kaţdém z těchto tří případŧ je však podobný záměr, vţdy se snaţíme zmapovat, zda byl splněn cíl programu vzhledem k jeho nákladnosti a také zda je naše pŧsobení lepší neţ ţádná či jiná péče. Základními metodami je porovnání situace před a po zavedení intervence (a poté moţno opakovat s časovým odstupem od intervence, tzv. „folow – up“). Mŧţeme téţ poţádat
KRÖGER,CH. Evaluation: Definitions and Concept. In BAKER,O.; MOUNTENEY,J.; NEAMAN,R. (Eds.) Evaluation Drug Prevention in the European Union. Scientific Monograph Series, No.2. Lisabon: EMCDDA, 1998, s. 61- 66. 128 Dle výzkumného plánu Rossiho, Freemana a Hofmana, volně dle MIOVSKÝ,M.; ŠŤASTNÁ,L. In MIOVSKÝ,M.; SKÁCELOVÁ,L.; ZAPLETALOVÁ,J.; NOVÁK,P.(eds): Primární prevence rizikového chování ve školství. SCAN, Praha 2010, s. 120. 127
89
účastníky na konci některé fáze či po skončení terapie o zhodnocení změny. Nejkomplexnější obraz dostaneme, pokud porovnáme situaci u experimentální a kontrolní skupiny. Data mŧţeme získat jmenovitě či anonymně, z čehoţ obě varianty mají své výhody a rizika. Samotný sběr pak probíhá nejčastěji třemi formami: osobním dotazníkem, formou interwiev či záznamem z tzv. ohniskové skupiny129. Výsledek lze evaluovat na dvou základních rovinách kvantitativní a kvalitativní. Kvantitativní se zaměřuje především na statistické vyhodnocení dat a jejich interpretaci a jeho vyuţití je v našem případě omezeno velikostí sledovaného vzorku (skupiny jsou pro validní statistické hodnocení málo četné a výsledky jsou obtíţně zobecnitelné). Kvalitativní analýza nám naopak umoţňuje hlouběji porozumět sledovanému jevu, lépe pochopit proces změny u klientŧ. Kvalitatativní analýza má svŧj význam pro proces i výsledek pŧsobení. V případě evaluace tak sloţitého procesu jakým je dětská psychoterapie se doporučuje kombinace obou přístupŧ. Evaluace výsledku či výzkum efektivity programu je velmi sloţitým a komplexním postupem, pro jehoţ popis zde nemáme prostor, ale v současné době je na našem trhu dostupných jiţ několik kvalitních publikací, které se touto problematikou zabývají.130
Evaluace spokojenosti Evaluace spokojenosti mapuje pocity klienta, moţnosti sdílení a to, jak klient hodnotí svŧj vztah k poskytované sluţbě nebo k poskytovateli. Evaluace spokojenosti je významná pro postup léčby a umoţňuje nahlédnout, zda je péče pro klienty dŧvěryhodná a dostupná, zda se cítí na léčbě účastni, zda jim vyhovoval náš přístup, co jim bylo příjemné a co méně. Mŧţeme si zmapovat, proč někteří klienti v našich skupinách setrvávají a jiní z programu vypadnou. Významné na této evaluaci je, ţe klient má moţnost vyjádřit se ke své léčbě, činíme jej partnerem, evaluaci spokojenosti však nelze zaměňovat za evaluaci efektivity. To, ţe se klientŧm naše péče líbí, neznamená, ţe je skutečně účinná, efektivní. Někdy je tomu právě naopak, účast na skupinách je pro dětského klienta zejména na počátku mnohdy nepříjemná, on sám ji neinicioval, někdy má pocit, ţe je ve skupině za trest, prochází si stádiem odporu. I přes tyto pocity mŧţe být program efektivní, pokud v něm klient setrvá.
Ohnisková skupina představuje výzkumnou metodu, pomocí které získáme data za vyuţití skupinových interakcí, které samovolně vznikají a probíhají v debatě na určité téma, například při hodnocení skupiny s kolegy po určitém časovém úseku. 130 STRAUSS ; CORBINOVÁ Groundet Theory: Základy kvalitativního výzkumu. Postupy techniky metody zakotvené teorie. Albert, Boskovice 1999; KRÖGER,CH. Evaluation: Definitions and Concept. viz výše; MIOVSKÝ, M. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Praha: Grada Publishing, 2006, s. 332.; ŠVAŘÍČEK,R. – ŠEĎOVÁ,K. Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Praha: Portál, 2007. 129
90
Ekonomická evaluace Ekonomická evaluace si klade za cíl porovnat náklady a přínosy programu a vyhodnotit, zda se naše činnost společnosti vyplácí a zda je výhodné v ní pokračovat. Lze sledovat celkové náklady i náklady na jednotlivé sloţky a rozhodnout se, co například pro příští rok vypustit či nahradit nějakou alternativní sluţbou (například pokud by bylo příliš nákladné organizovat pravidelné vzdělávání učitelŧ či rodičŧ, lze přímý kontakt redukovat či nahrazovat letákovou kampaní a podobně). Touto cestou je moţné vypočítat prŧměrný náklad na klienta a základní prostředky, které jsou třeba k realizaci skupin. Evaluační nástroje Při volbě evaluačních nástrojŧ (např. dotazníkŧ, rozhovorŧ) a postupŧ lze postupovat dvojím zpŧsobem. Je – li taková moţnost, je ideální pouţít nástroj jiţ ověřený či standardizovaný131, tato moţnost je však v českém prostředí dostupná pouze pro některé oblasti (existují standardizované psychologické testy a dotazníky). Dotazníky určené pro mapování některých konkrétních oblastí vŧbec neexistují, nebyly dostatečně ověřeny či jsou dostupné pouze v cizím jazyce a validita tohoto nástroje je po přeloţení ohroţena. Druhou moţností skýtající však také celou řadu rizik je vytvoření vlastního evaluačního nástroje (dotazníku, rozhovoru). Takovýto nástroj mŧţe mapovat přímo oblasti, které nás zajímají, jeho riziky jsou však poloţková nevyváţenost, problematická reliabilita a validita. Omezení a moţné neplánované dopady intervence Aby byla evaluace terapeutického pŧsobení vŧbec moţná, je třeba definování reálných cílŧ, definování cílové skupiny a vhodnosti intervence právě pro tyto klienty (vývojové hledisko, teoretický background programu) a definování zpŧsobu pŧsobení (popis, metodika programu). Není – li realizátor schopen definovat cílovou skupinu (s kým pracuje), cíle změny (co chce změnit) a zpŧsob pŧsobení (jak pracuje, jaké metody volí), jen těţko mŧţe svou práci evaluovat. Významnou roli v moţnostech evaluace hrají téţ dostupné finance a potaţmo téţ časové moţnosti uvolněné na tuto činnost, jak jiţ bylo zmíněno dříve. S touto otázkou je úzce propojen fakt, ţe jen výjimečně si mohou zařízení dovolit sluţbu externího evaluátora a evaluátor je tedy často sám realizátorem programu nebo je s realizátorem v nějakém vztahu
Pro oblast návykových látek a rizikového chování jsou jiţ k dispozici zahraniční či české evaluační nástroje v bankách evaluačních nástrojŧ. Více informací na webových stránkách: www.emcdda.europa.eu, www.drogy-info.cz, www.adiktologie.cz, www.odrogach.cz. 131
91
(zaměstnaneckém), coţ přináší riziko menší nestrannosti (rizika „bias“, dvojného vztahu jsou popsána k metodologické části). Kaţdý výzkum / sumativní evaluace by ze své podstaty měl zŧstat otevřený rŧzným neplánovaným dopadŧm, výsledkŧm. Výzkumník přistupující s otevřenou myslí pak mŧţe zaţít rŧzná výzkumná překvapení, kdyţ se objeví data/ fakta/ kategorie, se kterými ve svých hypotézách nepočítal, ale která mohou být pro poznání zkoumané sluţby opravdu významná. Otevřenost je základní filozofií evaluace. V. 2 Metodologie prezentovaného výzkumu V praktické části prezentovaný výzkum je sumativní a formativní evaluací dvouletého pŧsobení terapeutických skupin pro děti a jejich rodiče. Přesný popis modelu lze nalézt v příloze, stručná varianta popisu se základními informacemi je náplní následující, VI. kapitoly. Jedná se o kombinaci kvalitativního, heuristického zkoumání a kvantitativního výzkumu. Cílem praktické části je zmapovat efektivní prvky v pŧsobení skupiny, vysledovat, které oblasti jsou pro děti, jejich učitele a rodiče významné, jaké mají zakázky na změnu a co se po roce pŧsobení skutečně posunulo. Závěrem praktické části je pak pokus o klientskou typologii na základě předchozích poznatkŧ. V této kapitole se zaměříme na obecnější metodologické rysy práce, které pak budou upřesněny (počty respondentŧ, zdroje informací, konkrétní výzkumné otázky a hypotézy, postup při sběru dat apod.) v kaţdém oddíle samostatně. První část mapuje kvantitativně účinky pŧsobení skupiny, změnu u klientŧ po roce pŧsobení. Změna je mapována na rovině objektivní (dotazníky rodičŧm a učitelŧm před a po ukončení terapie) a subjektivní (odhad změny proţité dítětem, rodičem, učitelem, evaluace spokojenosti). Kvantitativní část práce je zaloţena na předem daných hypotézách, data jsou statisticky zpracovaná, prostřednictvím t-testu je mapována statistická významnost změny a byly sledovány i významné korelace, zda spolu některá data souvisí. Kvantitativní rozměr práce je limitován malým počtem respondentŧ i ne stoprocentní návratností dotazníkŧ. Poznatky jsou primárně získávány a vyuţívány ad hoc, ale v kvantitativní části se pokusíme o částečné zobecnění. Do kvantitativního výzkumu vstupují četné proměnné132: podnětové – styl skupinové terapie (léčebné faktory), vlastnosti terapeutŧ a jejich intervencí (zkušenost, teoretická orientace, schopnost empatie apod.); organismické - osobnost dítěte/ dětí a jejich diagnóza; 132
KRATOCHVÍL, S. Základy psychoterapie. Praha: Portál, 2002, s. 317- 324.
92
odpověďové - reakce na léčbu, změny v příznacích. V našem výzkumu nejsme schopni vliv jednotlivých proměnných oddělit, navíc nelze definovat vliv empatie, nepodmíněního přijetí a akceptace a vyjádřit korektivní zkušenost. Nepřítomnost kontrolní skupiny (jedná se o neexperimentální evaluaci) navíc znemoţňuje oddělit vliv přirozené maturace od pŧsobení skupiny a neumoţňuje nám konstatovat ES (jednoznačně vyjádřenou velikost účinku). Z těchto dŧvodŧ je kvantitativní doplněna poznatky kvalitativními. Na principu triangulace133 se hledá „pravda“ porovnáváním kvantitativního a kvalitativního, formativního a sumativního hodnocení. Validizace je pak realizována porovnáváním mezi subjektivním a objektivním hodnocením, mezi jednotlivými roky, stupni školy a názory jednotlivých respondentŧ (rodičŧ, učitelŧ). Tímto systémem hledáme místa shody, tedy efekty, které zaznamenala většina zúčastněných napříč časem a ty pak povaţujeme za moţné částečně generalizovat jako platné pro daný terapeutický model. Kvalitativní část práce přináší mnoho informací o malém mnoţství jedincŧ, do hry vstupuje mnoho proměnných a generalizace i validita je problematická. Pracuje zde převáţně induktivní logika, hypotézy / kategorie jsou na konci našeho bádání. Kvalitativní část nese některé rysy případové práce. Základní zásady kvalitativního výzkumu: dŧraz na osobní zkušenost, spoluproţívání, snaha o pochopení a zprostředkování pohledu účastněného subjektu, redukci dat/ výběr proměnných provádějí sami pozorovaní, výzkumník a pozorovaný jsou rovnocennými partnery, cílem je porozumět vnitřní logice pozorovaných jevŧ, odhalit význam chování, motivŧ, citŧ, získat „vhled do lidské dimenze sociální reality“134 – to vše přináší do problematiky kouzlo nepoznaného, otevřeného, umoţňuje jiţ zmíněná výzkumná překvapení. Analýza dat v kvalitativním výzkumu vyuţívá principŧ zakotvené teorie135. Konkrétně bylo vyuţito postupu otevřeného, axiálního a selektivního kódování136, pomocí nichţ vytváříme teorii o dětské a rodičovské terapeutické skupině. Výběr respondentů výzkumu je daný zařazením dítěte do skupiny, tvoří specifickou skupinu klientŧ v PPP, jedná se o klastrový výběr („cluster sampling“)137.
Pojem z topografie, 2 známé body slouţí pro určení třetího neznámého bodu. SRNEC, J. Strategie a metody psychosociálního výzkumu. Studijní materiál pro distanční vzdělávání. Praha: PVŠPS, 2006, s. 45. 135 STRAUSS; CORBINOVÁ Groundet Theory: Základy kvalitativního výzkumu. Postupy techniky metody zakotvené teorie. Boskovice: Albert, 1999. 136 Tyto metody by se daly stručně charakterizovat jako: a) Otevřené kódování-identifikace základních pojmŧ a tvorba základních kategorií b) Axiální kódování-následné znovu propojení kategorií vytvořených v předešlé fázi a nalezení vztahŧ c) Selektivní kódování-nalezení centrální kategorie a její uvedení do vztahu s ostatními kategoriemi 133 134
137
Metoda náhodného výběru, kde jsou respondenty členové určité skupiny, která však má jednotnou charakteristiku.
93
Eticky ošetřen je výzkum formou písemné smlouvy klienta (rodiče) s poradnou, v němţ klient vyslovuje svŧj souhlas s pořizováním záznamŧ, fotografováním a pouţitím dat ze skupin k výzkumným účelŧm a publikaci. Veškerá osobní data, jména a okolnosti, které by mohly vést k identifikaci klientŧ, byla změněna. Metodami sběru dat byly pozorování a posuzování, rozhovory (osobní dotazování, polostrukturované), písemné podklady – speciálně sestavené dotazníky, analýza zápisŧ z hodin terapie, závěrečných zpráv, analýza produktŧ dětí a rodičŧ, analýza spisŧ (pro záznam trajektorie dítěte před příchodem do skupiny), tedy metody převáţně klinické, nestandardizované. Do značné míry se jedná o vyuţití tzv.“field notes“, polních, terénních zápiskŧ a záznamŧ vzorkŧ chování. Participantní pozorování (částečně demaskované, děti vědí, ţe si o nich dělá autorka poznámky a ţe píše dizertaci) přináší vţdy otázky validity. Výzkumník je v roli terapeuta a záznam z pozorování, který by byl co nejvěrnější, bez interpretace a osobního úhlu pohledu, je v podstatě nedosaţitelný. Zápisy ze skupin jsou proto spíše doplňkovou metodou. Kvantitativní šetření stojí na dotaznících a kvalitativní na rozborech produktŧ, kontraktech, evaluačních listech a rozhovorech s rodiči. Nejvýznamnějším rizikem tohoto výzkumu je tzv. „bias“ – výzkumník je součástí terapeutického týmu a mŧţe to vést ke zkreslování reality. Pŧsobí zde efekt „exspektance“, subjektivního očekávání, přání (například i neverbální reakce při pořizování rozhovoru), výzkumník je zároveň tvŧrcem hypotézy. Jaké je řešení těchto rizik? Podle našeho názoru je cestou k minimalizaci rizik problém verbalizovat, odkrýt, pojmenovat, být si jej vědom a vyzdvihnout výhody i rizika našeho přístupu. Výhodou této konstelace je bezprostřední a blízká zkušenost výzkumníka s terapií a dosah na celou řadu jinak obtíţně přístupných informací. Evaluace vlastního programu, pokud není najat evaluátor zvenčí, nese rizika vţdy. Posledním argumentem, proč takovýto přístup má své kvality, je porovnání s celou řadou zahraničních výzkumŧ (viz teoretická část), které se s těmito riziky (absence kontrolní skupiny, bias – výzkumníci terapeuty / realizátory, nízký počet respondentŧ, nestandardizovaný dotazník, problematika subjektivity a sociální ţádoucnosti výpovědí na škále, nemoţnost oddělit vliv terapie od přirozené maturace) potýkají zcela běţně.
94
VI. Stručný popis evaluovaného programu
V této krátké kapitolce představíme stručně (a místy bodově) evaluovaný program a jeho základní principy. Komplexní model programu se nachází v závěru této práce včetně popisu a příkladŧ konkrétních technik, nástinu struktury jednotlivého sezení i celoročního plánu. Podrobný model nabízí téţ konkretizaci personálních nárokŧ, poţadavkŧ na supervizi, potřeby prostorového a materiálového zázemí, výpočet finančních nákladŧ a doporučení pro spolupráci s dalšími odborníky. Dětská a rodičovská intervenční skupina projektem PPP Praha 6, který je realizován sedmým rokem a navazuje na předchozí zkušenost poradny s individuální i skupinovou terapií dětí s poruchami chování. Pŧsobení programŧ má charakter specifické selektivní a indikované prevence realizované v PPP. Jsou realizovány dvě dětské a paralelně i rodičovské intervenční skupiny pro první a druhý stupeň ZŠ, kde se rodiče nebo jiný zákonní zástupci a jejich děti scházejí 1x týdne v rozsahu 1 hodiny (60minut) po dobu jednoho školního roku. Jedenkrát za 4 - 6 týdnŧ pracují obě skupiny společně. Skupina trvá vţdy po dobu školního roku, psychologický tým pracuje s celým systémem (dítě, rodiče, vyučující, event. dalším odborníky – speciální pedagog, pedopsychiatr apod.). Vyuţívá své moţnosti kontaktu se školami a zaměřuje se na klienty, které nelze předat do péče jiného zařízením (SVP apod.). Principy fungování i řada technik je u obou skupin (prvostupňové i druhostupňové) shodné, jsou však respektována vývojová specifika obou skupin. Prvostupňová skupina pro děti od třetí do páté třídy je více direktivní, zaměřena na hru a specifické techniky vedené dospělým, děti se zde teprve učí skupinové komunikaci a rozhovorovému charakteru psychoterapie. Druhostupňová skupina je jiţ přirozeně více rozhovorová a méně direktivní a není potřeba přinášet sem takové mnoţství technik ze strany dospělých.
Obecná východiska programu Jedná se o specifické psychoterapeutické cílené pŧsobení na děti, které se ve škole projevují rizikově. U klientŧ je zvýšená pravděpodobnost výskytu rizikového chování v dospělosti nebo se tak projevují jiţ nyní (mají problémy v adaptaci ve školním kolektivu, je u 95
nich zaznamenána zvýšená agresivita, specifické poruchy chování, šikana, úzkostné projevy, převáţně diagnostikována ADHD, SPU). V modelu je realizována dětská skupinová psychoterapie, společná setkání vychází z principŧ rodinné terapie. Zároveň je vedena aktivní komunikace se školami, kam děti docházejí. V některých odŧvodněných případech je realizována téţ práce se třídou dítěte ze skupiny, pokud je potřeba úprava vztahŧ ve školní třídě. Celý proces je evaluován formativně i sumativně. Je realizován kvalitativní výzkum, který má za cíl zmapovat účinné a efektivní techniky, postupy a momenty, které zlepšují školní adaptaci dětí a sniţují riziko výskytu rizikového chování. Výstupy ze skupiny a evaluace jsou prezentovány v odborném tisku a na konferencích. Projekt ctí základní principy, které musí respektovat programy certifikované v primární prevenci: s rodiči i dětmi uzavírá písemnou smlouvu, kontrakt, mapuje jejich potřeby (potřeby dětí, rodičŧ, školy), pracuje s pravidly spolupráce, vyuţívá metod, jeţ byly hodnoceny jako efektivní, pracuje s malou skupinou interaktivně, zaměřujeme se cíleně na rizikové chování, jeho zvědomování a nápravu, všichni pracovníci mají psychoterapeutické vzdělání a praxi. Nejedná se tedy pouze o podporu zdravého ţivotního stylu.
Základní principy působení
Multisystémovost
Pěstování vztahŧ s terapeuty (osobní vztah poskytující autentickou zpětnou vazbu)
Nácvik sociálních dovedností, podpora vztahŧ v kolektivu
Pěstování empatie, naslouchání druhým, zájmu o druhé
Práce s jasnými hranicemi, pravidly a sankcemi
Mediace a tvorba dohod
Podpora náhledu na chování, zvyšování sebeuvědomování, sebereflexe
Podpora sebevědomí dítěte
Přijímající / primárně nehodnotící prostředí pro děti
Vytváření neagresivního prostředí, eliminace ziskŧ z agresivního chování
Strategie ignorování – „time out without punishment“ v případě agrese, následná reflexe bez poníţení či zostuzení dítěte
Dŧraz na porozumění významu aktivit: Proč to děláme, k čemu je to uţitečné
Hledání neagresivních řešení konfliktŧ
Podpora vztahu dítěte s rodičem, společná práce na principech rodinné terapie
S rodiči se pracuje nedirektivně, mohou přinášet aktuální témata 96
Přijetí a nehodnotící podpora rodičŧ
Vyjednávání pravidel se školou, nabízení setkání učitelŧm
Do rodičovských skupin jsou příleţitostně zváni externí odborníci
Základní struktura skupinového působení
Realizována dětská a paralelně i rodičovská intervenční skupina.
Frekvence 1x týdně v rozsahu 1 hodiny (60minut) po dobu jednoho školního roku.
Skupina je od třetího setkání pokud moţno uzavřená.
S rodiči dětí se pracuje psychoterapeuticky podpŧrně paralelně v rámci rodičovské skupiny. Přijetí dítěte do skupiny je na 1. stupni striktně podmíněno pravidelnou účastí rodičŧ. Na 2. stupni je pravidelná docházka rodičŧ doporučena a podmínkou je účast na společných setkáních.
Jedenkrát za 4-6 týdnŧ pracují obě skupiny společně, práce je zacílena na reflektovanou spolupráci dítěte a jeho rodiče. Jedenkrát aţ dvakrát ročně je realizována tzv. muţská společná skupina.
Při význačných událostech jsou organizována komunitní setkání.
Jedenkrát či dvakrát ročně se děje výměna terapeutŧ, dětští terapeuti poskytují rodičŧm na skupině zpětnou vazbu z dětských skupin, terapeutky dospělých pracují s dětmi.
V pololetí a na konci roku jsou s rodiči dětí vedeny individuální pohovory (v rozsahu cca 30 minut) mapující aktuální stav dítěte. Terapeuti zde poskytují individuální zpětnou vazbu z dětských skupin.
Dvakrát ročně je organizováno skupinové setkání pro učitele dětí ze skupin pro kaţdý stupeň zvlášť.
Kaţdá skupina je vedena dvěma psycholoţkami s psychoterapeutickým vzděláním a mnoholetými zkušenostmi. U dětí je přítomen téţ 1 koterapeut, muţ, student psychologie se započatým psychoterapeutickým výcvikem.
Po kaţdé skupině následuje krátké společné sdílení, intervize terapeutŧ.
Práce skupiny je příleţitostně supervidována a evaluována.
Skupinou prochází v prŧměru 12 dětí a jejich rodičŧ na 1. stupni, z nichţ dokončí cca 9 rodin. Na druhém stupni je do skupiny přijímáno cca 15 dětí, z nichţ program dokončí cca 8 - 10.
Skupina je sestavována jako koedukovaná, v některých ročnících se však spontánně vytvoří skupina pouze chlapecká. Chlapci tvoří celkově cca 85% klientely.
Počet setkání v roce: cca 27 plus individuální setkání s matkami v lednu a červnu, a setkání s učiteli dětí.
97
Cíle působení na skupinách
Přesnější diagnostika, seznámení se s dítětem i stylem jeho vedení v rodině
Rozklíčování problému
Podpora rodiny, její motivace ke spolupráci s poradnou a se školou, podpora práce na změně výchovného přístupu, pokud je nutná (včetně podpory zapojení muţského prvku)
Komunikace se školou, vyjednávání podmínek, mediace problémŧ (někdy téţ pomoc při volbě vhodné školy, doprovázení při změně školy)
Změna problémového chování u dětí
Zvýšení sebevědomí dítěte
Zvýšení sebeuvědomování u dítěte i rodiče, reflexe problémového chování
Korektivní zkušenost dítěte v dětské skupině
Podněcování pozitivních alternativ v chování dítěte
Cílová skupina Jedná se o projekt selektivní a indikované primární prevence rizikového chování u dětí na 1. a 2. stupni ZŠ. Pro kaţdý stupeň existuje samostatná skupina. Pracuje se s celým systémem (dítě, rodiče, vyučující, event. další odborníci). Je vyuţíván úzký kontakt se školami a péče se zaměřuje se na klienty, které nelze předat do péče jiného zařízení. Cílovou skupinou psychoterapeutického pŧsobení jsou dlouhodobě děti s adaptačními problémy na 1. stupni ZŠ (3. -5. tř., od roku 2004) a na 2. stupni ZŠ (6. -8. / výjimečně 9. tř., od roku 2008), které se projevují úzkostně, agresivně, jsou hyperaktivní, souhrnně mají potíţe ve vnímání hranic svých i druhých lidí a mají potíţe ve vztazích a v adaptaci ve škole, neadekvátně komunikují a reagují. U těchto dětí je enormně zvýšené riziko výskytu sociálně neţádoucího, rizikového chování v budoucnosti, pokud jim nebude věnována adekvátní dlouhodobá poradenská péče. Všechny děti prošly diagnostickým vyšetřením v PPP, jsou jejími klienty a byla u nich indikována dlouhodobá systematická péče. Skupina je sestavována týmem psychologŧ z PPP Praha 6. S rodiči dětí se pracuje psychoterapeuticky podpŧrně v rámci rodičovské skupiny. Setkávání rodičŧ má zásadní význam pro přijetí dítěte a zlepšení rodinné situace, coţ následně ovlivňuje i školní adaptaci, chování a prospěch ţáka ve škole.
98
Pedagogové jsou prŧběţně kontaktováni a jsou jim nabízeny individuální konzultace. Dvakrát ročně je organizováno setkání učitelŧ dětí ze skupin, kde je moţnost sdílení a poskytována metodická podpora.
Kontraindikace zařazení a setrvání dítěte ve skupině a návazná péče
Při výběru je třeba respektovat výše popsané zaměření skupiny.
Spolupráce rodiny je nezbytná, na druhém stupni pak nutná alespoň docházka rodiče na společná setkání.
Výběr se provádí ve spolupráci s kmenovým psychologem, je nutná indikace do skupiny, tudíţ jsou vyloučeny extrémní projevy v chování, mentální retardace apod.
V prŧběhu skupin pracuje tým s pravidly a sankcemi, existuje systém vylučování ze sezení. Dítě mŧţe být třikrát upozorněno, dostat 3 výtky, poté je pro ten konkrétní den vyloučeno za skupiny a odchází se svým rodičem domŧ, příště je opět vítáno, odchod je reflektován. K tomuto řešení dochází minimálně. Pokud by se situace opakovala, je třeba řešit, zda by v zájmu zachování funkce skupiny nebylo vhodné doporučit rodině jiný druh spolupráce.
Dítě mŧţe docházet do skupiny maximálně 2 roky na jednom stupni ZŠ, většina dětí dochází do skupiny 1 školní rok.
Po ukončení docházky do skupiny je moţné převedení do udrţovacího systému (prŧběţné kontroly stavu u kmenového psychologa).
V rámci této kapitoly jsme zmapovali základní parametry programu, který bude na následujících stránkách evaluován. Podrobnou metodiku programu, která je prezentována v závěru práce, povaţujeme za jeden ze základních poţadavkŧ zaručujících konzistenci péče.
99
VII. Efektivita dětských psychoterapeutických skupin v PPP Praha 6. Sumativní evaluace kvantitativního charakteru. V předchozí kapitole věnované metodologii jsme se seznámili s moţnostmi vyuţití jednotlivých typŧ evaluace při hodnocení dlouhodobých skupin realizovaných v PPP a v následující části budeme sledovat prŧběh a výsledky sumativní evaluace kvantitativního charakteru, tak jak byla realizována na několika skupinách realizovaných v prŧběhu dvou let v pedagogicko psychologické poradně na Praze 6. Jedná se o skupiny dětí s problematickou adaptací ve škole a s poruchami chování na prvním a druhém stupni základní školy (skupiny rozdělené dle věku). Tito klienti docházejí do PPP Praha 6 v období říjen – květen s frekvencí jedenkrát týdně na hodinu trvající skupinová sezení. Specifikem těchto skupin je zaangaţovanost rodičŧ, kteří chodí do paralelní rodičovské skupiny s vlastními terapeuty. Jedenkrát za čtyři aţ šest týdnŧ pracují obě skupiny společně. Dvakrát za rok jsou organizována dobrovolná setkání pro učitele těchto dětí. V prŧběhu roku jsou realizována dvě komunitní setkání (vánoční a závěrečné) a jedna skupina „muţská“, která má za cíl mobilizovat muţský prvek v rodinách. Členy skupin jsou převáţně chlapci, jsou tedy přizváni jejich otcové, bratři, dědečkové, kteří se skupin obvykle účastní jen výjimečně. Komplexní popis modelu včetně realizovaných technik a intervencí je v příloze této práce a téţ dostupný na www.ippp.cz a www.ppp6.cz. Evaluátory tohoto programu jsou sami terapeuti a realizovali formu
neexperimentální
evaluace138
kombinovaného
kvantitativně
–
kvalitativního
charakteru. V následujícím textu se nabízí její kvantitativní část. Ve statistické analýze v rámci sumativní evaluace skupin v PPP Praha 6 byla posuzována data ze čtyř terapeutických skupin prvního a druhého stupně ZŠ za školní roky 2008/2009 a 2009/2010. Do statistického zpracování byli zahrnuti klienti, kteří absolvovali celý program a dokončili jej. Formou dotazníkového šetření (dotazníky v příloze) byla posuzována míra změny u dětí v jednotlivých oblastech, tak jak ji po roce docházky vnímají a odhadují rodiče dětí a jejich třídní učitelé. Dotazníky vyplňovali rodiče i učitelé cca 2-4 týdny po ukončení docházky dítěte na skupiny, tedy s mírným odstupem. Takto získaná data mají charakter subjektivního vjemu respondentŧ, jejich proţívání situace dítěte v posledním roce.
Výzkum bez kontrolní skupiny. KRÖGER,CH. Evaluation: Definitions and Concept. In BAKER,O.; MOUNTENEY,J.; NEAMAN,R. (Eds.) Evaluation Drug Prevention in the European Union. Scientific Monograph Series, No.2. Lisabon: EMCDDA, 1998, s. 61- 66. 138
100
Dále byla hodnocena data od rodičŧ a učitelŧ dětí před nástupem do terapeutické skupiny, jejich zakázka na změnu chování u dítěte pro rok 2009/2010 (v předešlém roce byla zakázka pouze kvalitativní), a tato data z října 2009 byla porovnávána s hodnocením na konci školního roku, v červnu 2010. Takto získaná data mají charakter objektivního posunu, objektivní změny v posuzovaných oblastech. Do statistického hodnocení byla zahrnuta téţ některá kvalitativní data, která byla kvantifikována. Byly posuzovány následující oblasti. U učitelŧ se hodnotily kategorie: prospěch dítěte a jeho situace v kognitivní oblasti učení (zahrnuje zejména známky, schopnost učit se), soustředění ţáka (sleduje koncentraci a pozornost dítěte ve škole na školní úkoly), chování ve škole (zahrnuje oblast chování a jednání ve škole, zvládání zátěţe, motivaci, přizpŧsobení se pravidlŧm školy, zvládá konfliktŧ), vztahy s kamarády (zahrnuje vztahy v rámci vrstevnické skupiny, pozici ve školní třídě, komunikaci se spoluţáky), domácí příprava (postihuje připravenost dítěte z domova, vypracovávání domácích úkolŧ, nošení pomŧcek na vyučování apod.), vztah dítěte a učitele (popisuje, jak spolu dítě a učitel subjektivně vycházejí, nepřímo téţ, zda má učitel dítě rád), vztah rodičů a učitele (zaměřuje se na vzájemný vztah rodiny a školy, jejich komunikaci) a celkovou situaci a chování dítěte (shrnuje předchozí kategorie a pokouší se o zobecnění celkové situace dítěte ve školním prostředí). Rodiče hodnotili situaci dítěte v kognitivní oblasti učení (zahrnuje zejména známky, schopnost učit se, jak usuzují ze zpráv ze školy a zároveň to pociťují při domácí přípravě s dítětem), chování doma (sleduje, jak se dítě chová doma, jestli také doma nastávají problémové situace nebo nikoliv), chování ve škole (zahrnuje oblast chování a jednání ve škole, zvládání zátěţe, motivaci, přizpŧsobení se pravidlŧm školy, zvládá konfliktŧ, tak, jak je proţívají zprostředkovaně rodiče), vztahy s kamarády (zahrnuje vztahy v rámci vrstevnické skupiny, pozici ve školní třídě i mimo ni), vztah dítěte a učitele (popisuje, jak spolu dítě a učitel subjektivně vycházejí, zda si rodič myslí, ţe má učitel s dítětem pozitivní vztah a dítě jej má rádo), vztah rodičů a učitele (zaměřuje se na vzájemný vztah rodiny a školy, jejich komunikaci z pohledu rodiče) a celkovou situaci a chování dítěte (shrnuje předchozí kategorie a pokouší se o zobecnění celkové situace dítěte z pohledu rodiče). Posuzované oblasti (chování a projevy dětí, spolupráce s PPP a rodiči, potřeba konzultace apod.) jsou hodnoceny na škále 1-10, od nejhoršího projevu po nejlepší. Jiné 101
kategorie jsou hodnoceny formou výběru ANO/NE, event. ANO/NE/NEVÍM (např. Domníváte se, ţe takovéto setkávání dětí s rodiči v PPP má smysl? Mluví dítě o skupině?) Pouţité dotazníky lze nalézt v příloze. Kontrolní skupina nemohla být sestavena z etických dŧvodŧ. Jednalo by se o děti evidované poradnou s indikovanou skupinovou psychoterapií, jejichţ rodiče byli ochotni spolupracovat, kterým by však tato péče nebyla nabídnuta z výzkumných dŧvodŧ, aby mohly reprezentovat kontrolní skupinu. Čekací listina (pořadník) na 1 rok v této PPP neexistuje, kratší doba by nebyla porovnatelná s ročním trváním skupiny139. Valida výzkumu je podpořena sběrem dat v prŧběhu dvou let, porovnáním výsledkŧ z prvního a druhého stupně, porovnáním rodičovských a učitelských dat a v neposlední řadě téţ porovnáním subjektivního vnímání změny (jak se dítě posunulo v tomto roce) a objektivního posunu (data sebraná na začátku a po skončení terapie). Celkový počet respondentŧ, ţákŧ 1. a 2. Stupně ZŠ, je 35. Ne u všech však byla získána kompletní data. Objevily se potíţe s vyplňováním dotazníkŧ u učitelŧ, neboť někteří nedokázali provést hodnocení na škále, jevilo se jim jako příliš obtíţné. Také někteří rodiče po ukončení terapie dotazník neodevzdali. Pokud je počet respondentŧ u některých poloţek zásadně omezen, je tato konkrétní hodnota uvedena u kaţdého bodu analýzy. Nízký počet respondentŧ signalizuje všeobecně malou míru zobecnitelnosti, takovýto počet (35 klientŧ) ve výzkumu efektivity terapeutického pŧsobení je však srovnatelný i s mezinárodními výzkumy.140 Ve shodě s teoretickou literaturou zaměřující se na efektivitu dětské psychoterapie jsme si vědomi, ţe sledujeme míru změny v chování dětí, do které vstupuje příliš mnoho neregistrovaných proměnných. Vliv psychoterapie nelze jednoduše zobecnit a striktně odlišit od přirozené maturace dítěte, vlivu rodinného prostředí (včetně anamnestických dispozic) a vlivu školního prostředí. Popsaný model dětské skupinové psychoterapie v pedagogicko psychologické poradně se zaměřuje na práci se všemi zúčastněnými proměnnými. Výzkum subjektivně proţívané efektivity sleduje pouze některé dílčí aspekty a vztahy mezi nimi (a blíţí se evaluaci klientské spokojenosti). Primárním cílem není dokázat efektivitu daného modelu, ale vysledovat oblasti, na něţ mŧţe mít pŧsobení modelu největší vliv a ty následně Zahraniční výzkumy, které uţívaly jako kontrolní skupinu děti z pořadníku, pracovaly většinou po kratší dobu (10 – 15 setkání). PROUT In PROUT, H. T., BROWN D.T. Counseling and Psychotherapy with Children a nd Adolescents. New Jersey, USA 2007, s .22; a další literatura o realizovaných výzkumech viz teoretická část. 139 140
102
kvalitativně analyzovat. V prŧběhu výzkumu se objevila celá řada nových souvislostí a vztahŧ mezi proměnnými, kterým bude věnována pozornost. Všeobecně je vyšší návratnost dotazníkŧ od učitelŧ neţ od rodičŧ či zákonných zástupcŧ dítěte. S rodiči dětí však probíhal kontakt intenzivněji, byla získána další kvalitativní data formou rozhovorŧ, kontraktŧ a vyhodnocení kontraktŧ. Data získaná od dětí mají pouze kvalitativní charakter a jsou proto analyzována v samostatné kvalitativní části výzkumu.
Pro kvantitativní posouzení byly stanoveny následující hypotézy:
Děti zlepší své chování ve škole po roce práce ve skupině.
Změny si všimne rodič.
Změnu zaznamená učitel.
Dojde k pozitivnímu posunu ve vztazích s vrstevníky.
Dítě se s rodičem sblíţí, pokud spolu budou trávit čas, nastane změna v chování doma.
Účast na skupině nemá vliv na učení.
Do procesu vstupuje vliv medikace dítěte v případě dg. ADHD (léky Ritalin, Končerta, Stratera).
Do situace významně vstupuje změna vyučujícího / školy.
Nepodaří se nám odlišit vliv terapie a přirozené maturace.
103
VII. 1 Subjektivně vnímaná míra změny na konci roku VII. 1. 1 Data získaná od učitelů, subjektivně vnímaná změna Není-li uvedeno jinak, data u dětí z prvního a druhého stupně ZŠ se výrazně neliší. Průměrná doba, po kterou učitel hodnocené dítě zná je 2 roky na prvním i druhém stupni. Spolupráce s PPP viděná očima učitelŧ je hodnocena jako spíše dobrá, prŧměrná hodnota je 7,3, přičemţ vyšší míru spolupráce vnímají učitelé na 2. stupni (8,1) neţ na 1. stupni (6,5, rozdíl na 7% hladině významnosti). V hodnocení za jednotlivé ročníky terapie nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl. Potřeba konzultovat jednotlivé děti i po roce spolupráce je prŧměrně stále vysoká (7,5), u ročníku 2OO9/2010, však mŧţeme sledovat její pokles od začátku roku (7,9) na konec roku (6), coţ svědčí o vyřešení určitých problémŧ poklesu závaţnosti a palčivosti problému (či o nárŧstu skepse a pesimismu učitelŧ, kteří přestávají věřit, ţe jim PPP mŧţe být k něčemu uţitečná? Jsou s koncem roku celkově unavitelnější a pesimističtější). Smysl terapeutických skupin, takovéhoto setkávání dětí a jejich rodičŧ v PPP vidí 88% učitelŧ, vidí jej zejména v zintenzivnění komunikace a v tom, ţe rodič uvidí své dítě v kolektivu vrstevníkŧ a udělá si o jeho chování reálnější představu. Učitelé často hovoří o tom, ţe rodič vidí dítě pouze v kontextu domova a nedokáţe si představit, jaké reálné potíţe má jeho dítě ve větší vrstevnické skupině, například ve školní třídě. Zda se dítě ve skupině naučilo něco, co mohlo pozitivně ovlivňovat jeho chování ve škole, učitelé převáţně nevědí - 48%, 34% učitelŧ zmiňuje nějakou dovednost nebo návyk, který se u dítěte nově objevil a oni jej přisuzují pŧsobení skupiny. 17% učitelŧ se k této otázce vyslovuje zamítavě, nevěří, ţe by se dítě na skupině naučilo něčemu, co by jej pozitivně ovlivnilo ve škole. Děti o skupině ve škole spíše nemluví (64%), pouze 36% dětí (11 z počtu 31) mluví ve škole o tom, ţe do skupiny docházejí a výjimečně popisují některé činnosti. Mírně sdílnější jsou pak děti z druhého stupně neţ z prvního. Zde se nabízí srovnání s hodnocením rodičŧ, s nimiţ o skupině hovoří 82% dětí (viz níţe). Zaměřme se nyní na posuzovanou změnu ve školním prostředí, tak, jak ji vnímají učitelé na konci školního roku (viz graf níţe). V oblasti Prospěch a učení – nebyla zaznamenána ţádná statisticky významná změna v prospěchu dětí. Tento fakt koreluje téţ 104
s hodnocením rodičŧ, také rodiče nezaznamenali statisticky významnou změnu v prospěchu svých dětí. Prŧměrný prospěch dětí se na jiţ zmíněné škále pohybuje v hodnotách 5,8 – 6,2. Soustředění ve škole bylo hodnoceno pouze učiteli a byla zde na 1% hladině významnosti zaznamenána pozitivní změna, tato změna je pak výrazněji vnímána na 2. Stupni. Chování ve škole bylo posuzováno rodiči i učiteli a jejich výsledky spolu korelují. V hodnocení učitelŧ se jedná o pozitivní změnu na 1% hladině významnosti, došlo k posunu o prŧměrných 1,7 bodu (z hodnoty 5 na 6,7). Změna je srovnatelná na prvním i druhém stupni. Rodiče vidí téţ statisticky významný posun (z hodnoty 6 na 7,2) není však tak výrazný jako u učitelŧ. Zároveň mají rodiče tendenci k optimističtějšímu posuzování chování dětí ve škole neţ učitelé. U rodičŧ je rozdíl mezi prvním a druhým stupněm patrný, na prvním stupni hodnotí změnu jako výraznější. Vztahy s vrstevníky a kamarády dostály dle učitelŧ statisticky významné změny. Na druhém stupni ZŠ se jedná o změnu na 1% hladině významnosti, na prvním stupni na 6% hladině významnosti. Ještě výrazněji vidí posun rodiče a to zejména na prvním stupni. Na domácí přípravě nebyla zaznamenána ţádná staticky významná změna. V oblasti vztahu ţáka s učitelem byla učiteli zaznamenána statisticky významná změna na prvním i druhém stupni (na 3% a 1% hladině významnosti), kterou rodiče pociťují zejména na prvním stupni. Také vztah učitele a rodičů se z pohledu učitele posunul a tato změna je statisticky významná na 5% hladině významnosti. Toto zlepšení cítí rodiče jako mírnější (na 10% hladině významnosti), u rodičŧ však jej lze hodnotit pouze na prvním stupni. Celková situace a chování dítěte se z pohledu učitele statisticky významně zlepšily. Zásadní změna registrována na druhém stupni (na 1% hladině významnosti), menší pak na prvním stupni (na 7% hladině významnosti). Z učitelského pohledu jsou tedy oblastmi nejvýznamnější změny: soustředění na 2. stupni, chování ve škole u obou skupin, vztahy s vrstevníky u obou skupin, vztah ţáka s učitelem v obou skupinách, vztah učitele a rodiče i celková situace dítěte. Naopak k ţádným změnám nedošlo v kognitivní oblasti prospěchu, učení ani v domácí přípravě. 105
Graf č. 9 Změny subjektivně vnímané učiteli na konci školního roku.
VII. 1. 2 Data získaná od rodičů, subjektivně vnímaná změna Není-li uvedeno jinak, data u dětí z prvního a druhého stupně ZŠ se výrazně neliší. Návratnost dotazníkŧ od rodičŧ je niţší neţ od učitelŧ a to zejména na druhém stupni, kde jsou rodiče dětí většinou v menším kontaktu s poradnou, docházejí méně často, projevují menší zájem o spolupráci. Počet respondentŧ celkově je 19, přičemţ 16 je z prvního stupně, 3 z druhého stupně. Výsledky lze tedy hodnotit a porovnávat převáţně pro první stupeň ZŠ. S rodiči o skupině hovoří 82% dětí (ve škole jen 36%). Většina těchto dětí však více či méně sdílně popisuje činnosti (hra, technika), mnohem méně z nich sdílí se svými rodiči další témata, pouze 33% procent popisuje své emoce a vztahy s kamarády. Při bliţší analýze toho výsledku se nabízí hned několik moţných interpretací, první je vývojové stádium dětí (zejména na prvním stupni), kdy přirozeně inklinují spíše k popisu činností neţ k introspekci. Druhou příčinou, kterou opakovaně uvádějí rodiče, je jedno z pravidel skupiny, kdy je stanoveno, ţe nikdo nevynáší citlivé informace o skupině mimo ni, a děti tímto pravidlem často argumentují na dotazy rodičŧ, jak nebo co bylo na skupině. Poslední hypotetickou
106
příčinou je nedostatečná komunikace mezi rodiči a dětmi, která se zaměřuje spíše na popis činností neţ proţitkŧ. Spolupráci s poradnou hodnotí rodiče výborně (v prŧměru 9,15 bodu) a také se zde výborně cítí. Svou spokojenost ve skupině hodnotí téţ na úrovni 9,15 bodu. Děti se dle jejich pohledu cítily ve skupině také dobře (v prŧměru 8,4), ale občas se jim také do skupiny nechtělo, protoţe ji chápaly jako povinnost, které jim zabránila věnovat se některé zábavnější činnosti, to odpoledne nemohly věnovat kamarádŧm či jiným krouţkŧm. Velká část dětí vnímá skupinu jako jistý druh krouţku, zejména na počátku docházky. Stejně tak děti vnímají své terapeuty i přes specifické nastavení pravidel (tykání, oslovování křestním jménem apod.) jako učitele (v technice závěrečných pozitivních vzkazŧ se proto objevují například vzkazy pro terapeutky: „Jsi dobrá učitelka“, „Chtěl bych, abys učila u nás ve škole“). Významnou okolností se jeví, ţe 30% dětí z prvního stupně změnilo v posledních dvou letech školu, a 45 % rodičŧ mluví o tom, ţe se změnil učitel jejich dítěte a ţe tuto změnu převáţně vítali. Vzhledem k tomu, ţe hovoříme o skupině dětí, které podstupují psychoterapii z dŧvodŧ adaptačních a komunikačních obtíţí a které se obtíţně soustředí a hŧře reagují na změny, vidíme tuto nestabilitu školního prostředí jako vysoce rizikový faktor, kterému bude věnována bliţší pozornost v kvalitativní analýze. Alarmující je téţ fakt, ţe 33% rodičů dětí z prvního stupně se v prŧběhu terapie vyjadřovalo o problematickém aţ konfliktním vztahu mezi nimi a školním systémem, vyučujícími. Adaptace dítěte s výše popsanými problémy ve školním kolektivu je náročná a přináší celou řadu konfliktních témat a vzájemného obviňování mezi rodinnou a školou. Větší pozornost jim bude věnována v kvalitativní analýze rodičovské skupiny. Lze však téţ vyslovit hypotézu o genetických dispozicích dítěte a tvrdit, ţe někteří rodiče těchto dětí téţ sami obtíţně komunikují s okolím, hŧře se adaptují na změny a jsou tedy potenciálně konfliktnější. Z hlediska pravidelnosti docházky na skupiny jsou jednoznačně aktivnějšími rodiče na prvním stupni. Na tyto skupiny dochází převáţně pravidelně 90% přihlášených dětí a 76% jejich rodičŧ. Pravidelná účast na skupinách druhého stupně je podstatně niţší, existuje větší procento dětí, které terapii nedokončí a pravidelná účast rodičŧ se pohybuje v rozmezí 2030%. Rodiče druhostupňových dětí jsou motivováni spíše docházkou na skupiny společné odehrávající se jedenkrát za 4-6 týdnŧ, zde je jejich účast cca 70%.
107
Míra změny za poslední školní rok pociťovaná rodiči v červnu se jeví jako mírné zlepšení u dětí prvního stupně v chování doma (změna staticky významná na 5% hladině významnosti). Na chování doma mŧţe mít vliv také kvalitativní proměna vztahu rodiče a dítěte, jemuţ je věnována pozornost v kvalitativní části práce. Změna vnímání situace rodičem, vede ke změně chování, které ovlivňuje i chování dítěte. („Zjistila jsem, že moje dítě není nejhorší na světě“ a ani já nejsem nejhorší rodič, „Já jsem se uklidnila a tak se nějak zklidnil i on.“) Více pomŧţe osvětlit kvalitativní analýza posunu. Chování ve škole se zlepšilo výrazně (změna staticky významná na 1% hladině významnosti). V tomto ohledu se shodnou rodiče i učitelé. Stejně tak významně se z pohledu rodičŧ zlepšily vztahy dítěte s vrstevníky i s učitelem a celková situace dítěte. Naopak ţádná podstatná změna se neudála v oblasti učení. Vztahy rodiče a učitele se zlepšily mírně (změna staticky významná na 10% hladině významnosti).
Graf č. 10 Změny subjektivně vnímané rodiči na konci roku
108
VII. 1. 3 Porovnání dat mezi subjektivním vnímáním rodičů a učitelů Jak lze vysledovat z porovnání subjektivních hodnocení rodičŧ a učitelŧ shodnou se obě skupiny na tom, ţe ke změnám nedošlo oblasti prospěchu, učení ani domácí přípravy. Ve vztahových oblastech se shodnou na zlepšení vztahu s vrstevníky. Vrstevnickou změnu pak pociťují rodiče významně více neţ učitelé. Pozitivní změnu ve vztahu dítěte s učitelem zaznamenali učitelé i rodiče, ale jejich výsledky spolu příliš nekorelují. Obě skupiny se zmiňují o statisticky významné pozitivní změně v chování dítěte ve škole a v jeho celkové situaci. Posun ve vztahu učitele a rodiče zaznamenaly obě skupiny hodnotitelŧ, ale učitelé změnu pociťují výrazněji neţ rodiče. Učení a
Chování
Vztah s
Vztah ţáka s
Prospěch
ve škole
kamarády
učitelem
0,329
0,300
0,128
0,115
Vztah rodiče s učitelem
Celková situace a chování
0,228
0,322
Korelační koeficient
1. st. 0,185
Tabulka č. 3 Korelace celkového hodnocení dětí mezi učiteli a rodiči
Hodnocení rodičŧ je celkově optimističtější, udělují vyšší hodnoty bodŧ na počátku i na konci a jimi vnímaná změna je téţ jednoznačnější. Učitelé jsou celkově pesimističtější a kritičtější. Zajímavým faktem je hodnocení vzájemného vztahu rodičŧ a učitelŧ, které v obou případech vykazuje velmi vysoké hodnoty, také hodnoty sdělené učitelem o jeho vztahu s dítětem jsou velmi vysoké. Tato fakta jsou v přímém rozporu s naším předchozím tvrzením podloţeným převáţně kvalitativně, ţe vztahy mezi rodinou a školou jsou mnohdy napjaté, konfliktní. Otázkou je, zde demonstrovaná míra vztahu je realitou, přáním či snahou o naplnění očekávání okolí. Také vztah učitele a dítěte pravděpodobně představuje určité tabu, neboť přestoţe se učitelé vyjadřují o dítěti kriticky a v osobním kontaktu popisují četné obtíţe ve zvládání tohoto dítěte, v dotazníku se cítí povinováni proklamovat svŧj pozitivní vztah k němu.
109
Graf č. 11 Celkové hodnocení učitelŧ a rodičŧ (dohromady za 1. i 2. stupeň)
VII. 1. 4 Vztah mezi medikací dítěte a subjektivně hodnocenými oblastmi Dále
byla
orientačně
mapována
korelace
s uţíváním
léku
(registrována
psychofarmaka zaměřená na ovlivňování pozornosti u dětí s poruchami pozornosti, Ritalin, Stratera, Končerta). Data o uţívání lékŧ byla získána od rodičŧ dětí. Většina učitelŧ je seznámena s uţíváním léku dítětem a někteří se na něm téţ aktivně podílejí (například dohlíţí, aby dítě lék uţilo v předepsanou hodinu během vyučování, většinou v polovině výuky v 11 hod.). Vysoká korelace byla naměřena v hodnocení soustředění učiteli a uţíváním zmíněné medikace. Dále pak se objevil vztah mezi medikací a učitelským hodnocením chování ve škole, domácí přípravy, vztahu k ţákovi a celkové situace dítěte ve škole. V hodnocení rodičŧ byl zaznamenán pouze vztah medikace a chování ve škole.
110
Učení a
Chování
Prospěch
doma
Soustředění
Chování
Vztah s
Domácí
ve škole
kamarády
příprava a učení
Vztah
Celková
Vnímaný
ţáka
rodiče s
situace a
problém
s učitelem
učitelem
chování
ve
Vztah
dítěte
vztahu rodičŧ a školy/ učitele
Korelace
-
-0,622
-0,357
-0,247
-0,340
-0,343
0,290
-0,344
-
0,074
-
-0,363
0,096
-
-0,237
-0,200
-0,081
0,300
pozitivní medikace u učitelŧ Korelace
0,015
pozitivní medikace u rodičŧ
Tabulka č. 4 Korelace mezi medikací dítěte a hodnocenými oblastmi ( N=25; n1(medikován) = 5, n2(bez medikace) = 20)
Přestoţe se korelace těchto oblastí ukázaly je významné (posuzováno na základě statistické metody účinku, kde je mezním korelačním koeficientem 0,3), nelze je zobecnit pro skupinu, neboť počet medikovaných dětí ve skupině je nízký (n=5, 20%), tyto závěry lze uţít spíše pro sledování individuálního posunu těchto konkrétních dětí. Pro tyto děti platí, ţe si u nich učitelé všimli výrazně zlepšení v soustředění, mírněji pak zlepšení v domácí přípravě a v celkové situaci dítěte, z pohledu učitele se zlepšil i jejich vzájemný vztah. U rodičŧ nebyl vypozorován vztah mezi danými oblastmi a medikací, shodnou se s učiteli pouze na oblasti chování dítěte ve škole, která koreluje u obou skupin. Zajímavou korelací je vztah medikace a toho, zda rodiče v prŧběhu terapie hovořili o problematickém vztahu se školou, zda vnímali mezi rodinou a učiteli nějaký konflikt. Děti, které uţívají medikaci, a jejich problémy v soustředění jsou tedy výrazné, jsou často téţ v prostředí, kdy se škola a rodina neshodnou na výchovných postupech, nastává mezi nimi konflikt. Tomuto tématu, tedy problematickému vztahu rodičŧ rodiny a školy problémového dítěte bude věnováno více pozornosti v kvalitativní analýze terapeutického pŧsobení. Medikace dítěte docházejícího na skupinu s problematikou ADHD se v některých případech jeví jako nezbytná. Část dětí jiţ do skupiny vstupuje jiţ zamedikována, u některých je spolupráce pedopsychiatra a následná medikace vyhledána na doporučení poradny. Námi představený multisystémový model dětské skupinové psychoterapie zastává pravidlo, ţe problémy dítěte s ADHD by se primárně měli řešit formou systémových opatření a aţ po 111
jejich selhání přistoupit k uţívání psychofarmak. Přesto však se u některých dětí jeví jejich uţívání jako nezbytné, tento případ tvoří jiţ zmíněných 20 % dětí na skupinách. Zajímavý je rozdíl v přístupu k medikaci ze strany rodičŧ a učitelŧ. Zatímco rodiče se medikaci dítěte často po dlouhou dobu brání a odmítají ji (někdy z principu a někdy kvŧli nedostatku validních informací), učitelé se o medikaci vyjadřují velmi pochvalně a chápou ji mnohdy jako jediné funkční a rychlé řešení problémŧ dítěte ve školní třídě. Tento fakt mŧţe také souviset s jiţ popsanými korelacemi. Posledním okolností je fakt, ţe některá psychofarmaka (nejčastěji indikovaný Ritalin) pŧsobí v organismu dítěte po omezenou dobu 4 hodin a je nejčastěji indikován a podáván tak, aby se jeho účinky projevovaly v čase výuky, tedy dopoledne. Proto je také moţné, ţe učitelé souvislost se změnou u dítěte vnímají a rodiče nikoliv.
VII. 2 Objektivní porovnání situace před zahájením terapie a po jejím ukončení Tato data byla získána porovnáním hodnocení dítěte v dotazníku od učitelŧ a rodičŧ na začátku terapie v říjnu 2009 (byla součástí zakázky při přijímání dítěte do skupiny) a dat získaných v dotaznících na konci školního roku. Posuzované oblasti byly hodnoceny stejně jako v předcházejících případech na škále 1-10, od nejhoršího projevu po nejlepší. Specifikem rodičovského kontraktu na začátku terapie bylo, ţe mohli téţ vyslovit přání, očekávání, do jaké míry by chtěli, aby se situace zlepšila, posunula. Všichni rodiče si přejí pozitivní posun u svých dětí a jejich přání jsou vţdy statisticky významná, avšak rodiče jsou v kontaktu s realitou, jak potvrzují samotné výsledky, přání nejsou v prŧměru nereálná. Pohybují se v rozsahu zlepšení od 2,2 po 3,1 bodu na šále. Nejmenší změna (o 2,2) je ţádána v chování doma, rodiče často mluví o tom, ţe dítě v domácím prostředí přiměřeně zvládají, ţe potíţe jsou spíše mimo domov, zejména ve škole a ve vztahu s vrstevníky. Přesto i doma je pozitivní změna vítaná. Větší změna (o 2,4 bodu) je očekávána ve vztazích s kamarády, vrstevníky a rodiče by svým dětem přáli téţ pozitivní změnu v učení a prospěchu (o 2,5 bodu). Zaměření na prospěch je vyšší na druhém stupni neţ na prvním stupni ZŠ. Nejvýraznější přání panuje pro nás překvapivě v oblasti vztahu dítěte a paní učitelky, zde je skóre na posuzující škále nejniţší ze všech oblastí (prŧměrně 5,6) a rodiče by si zde na prvním i na druhém stupni shodně přáli pro dítě nejvyšší změnu, v prŧměru o 3,1 bodu. Tak jak se opakovaně objevuje ve statistické analýze i v kvalitativní evaluaci, je vztah dítěte a jeho 112
učitele a potaţmo vztah školy a rodinného systému zásadní proměnnou, je oblastí, které situace dítěte výrazně ovlivňuje a rodiče si jiţ ve své zakázce velmi přejí vztah dítěte a jeho vyučujícího zlepšit, harmonizovat. Dalším fenoménem, který je třeba komentovat před zahájením objektivního porovnání dat z jednotlivých oblastí, je konzistence hodnocení. Konzistencí hodnocení dítěte je porovnání toho, jak na konkrétní dítě nahlíţí stejný vyučující či rodič na začátku roku, v okamţiku, kdy od něj ţádáme data pro zařazení do terapeutické skupiny, a toho, jak posuzovatel hodnotí počáteční stav dítěte s odstupem času. V dotazníku po ukončení terapie má odhadnou míru změny, napsat, jak prospívalo dítě v dané oblasti v říjnu a jak je na tom ve stejné oblasti nyní, tedy v červnu roku následujícího. V rámci našeho vzorku byl zaznamenán tzv. vzpomínkový pesimismus učitelŧ a vzpomínkový optimismus rodičŧ. Obě skupiny se ukázaly ve svém hodnocení jako nekonzistentní, rozdíly celkově dosahovaly statistické významnosti. U učitelŧ se jednalo o rozdíl na 1% hladině významnosti a u rodičŧ o rozdíl na 3% hladině významnosti.
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Učitelé Objektivně/ PŘED Učitelé Subjektivně/ PO
Rodič PŘED Rodič PO
Graf č. 12 Porovnání hodnocení před započetím terapie a zpětnou rekapitulaci u učitelŧ a rodičŧ. Výsledky demonstrují vzpomínkový pesimismus učitelŧ a vzpomínkový optimismus rodičŧ.
113
U učitelŧ byl objeven fenomén, který nazýváme tzv. vzpomínkový pesimismus učitelů na konci školního roku (na 1% hladině významnosti). Učitelé měli tendenci zpětně hodnotit situaci dítěte na počátku roku jako závaţnější, horší. Tento vzpomínkový pesimismus se týká zejména oblasti soustředění, vztahu ţáka a učitele a vztahu s rodiči. Neplatí pouze pro vztah dítěte s vrstevníky. Od těchto hodnot se pak odvíjí míra vnímaného posunu na konci roku. Učitelé se jeví jako celkově kritičtější. Lze uvaţovat o několika interpretacích. Kontakt poradenských pracovníkŧ s učiteli je méně intenzivní, méně se vstupuje tendence po ţádoucí odpovědi, snaze zalíbit se, vyhovět zařízení, které se mnou pravidelně pracuje (pro porovnání: s rodiči kontakt 1x týdně, s učiteli skupinově 2x ročně, čehoţ uţili jen někteří, a individuálně pak nepravidelně maximálně 1x měsíčně). Dále sem vstupuje obecné klima konce školního roku, které se vyznačuje vyšší únavou, předráţděností a selháváním na straně dětí i učitelŧ (projevy dětí s ADHD v soustředění se zvýrazňují, trpělivost a tolerance učitelŧ klesá spolu s rostoucí únavou z konce školního roku) a mŧţe ovlivňovat i zpětné hodnocení dítěte. Je však také moţné, ţe v době, kdy byla zakázka vyplňována, nebyl problém vnímán tak akutně jako později v prŧběhu školního roku. Rodiče pak vykazují fenomén opačný, který nazýváme tzv. vzpomínkovým optimismem rodičů (na 3% hladině významnosti). Rodiče mají prŧměrně tendenci na počátku, kdyţ vstupují se svým dítětem do terapie, vidět problém jako více závaţný, horší, neţ později při jeho zpětném hodnocení na konci školního roku. Týká se to zejména oblasti vztahŧ s kamarády, prospěchu a vztahu s učitelem. Tento fenomén uvádíme do přímé souvislosti s faktem získaným v rámci kvalitativní analýzy toho, jak rodiče vnímají svou docházku do rodičovské skupiny. Jedním z nejvýznamnějších přínosŧ, které rodiče vnímají je tzv. univerzalita (v kvalitativní analýze kategorie univerzalita). Tento přínos rodiče popisují jako osvobozující zjištění získané při pobytu na rodičovské skupině, ţe někdo má stejný problém jako já, nejsem jediný na světě, jehoţ dítě má tyto problémy. Zároveň s tím se objevuje relativizace hodnocení (v kvalitativní analýze kategorie relativita), tedy zjištění, ţe někdo jiný (nebo jeho dítě) je na tom ještě hŧře, neţ jsem já (coţ je zjištění, o kterém hovoří všichni rodiče bez ohledu na objektivní stav jejich dítěte ve skupině). Tyto jevy pravděpodobně výrazně přispívají k přehodnocení počáteční situace rodičem po ukončení terapie. Rodiče jsou celkově optimističtější, více ochotni věřit v pozitivní změnu u dítěte.
114
VII. 2. 1 Data získaná od učitelů, objektivně zaznamenaná míra změny na konci roku Objektivně porovnáme-li data z počátku školního roku a z jeho konce u 15 respondentŧ ze školního roku 2009/2010, u nichţ máme k dispozici převáţně kompletní data, docházíme k následujícím závěrŧm. Z pohledu učitelů došlo ke statisticky významné změně směrem k lepšímu (v prŧměru o 2,2 bodu) v chování dítěte ve škole a to zejména na prvním stupni (3,2). Tato změna je dokonce větší neţ změna u těchto dětí učiteli subjektivně vnímaná. Další oblastí, kde lze zaznamenat objektivní posun je učiteli vnímané zlepšení vztahů s kamarády, vrstevníky (v prŧměru o 2,2 bodu), statistické významnosti tento posun dosahuje zejména na 2. stupni. Poslední oblastí, v níţ byl zaznamenán statisticky významný rozdíl, je celková situace a chování dítěte, kde byl zaznamenán výrazný posun u ţákŧ druhého stupně. Ostatní oblasti posuzované učiteli (prospěch, domácí příprava, vztah učitele a ţáka, vztah učitele a rodiče) vykazují prŧměrně drobné pozitivní posuny, ale tato změna nedosahuje statistické významnosti na 5% hladině významnosti. Kategorie soustředění se dítěte na školní práci zaznamenala statisticky významný posun směrem ke zhoršení a to zejména na druhém stupni, kde dosahuje statistické významnosti na 5% hladině významnosti.
Graf č. 13 Změny vnímané učiteli při objektivním porovnání
115
VII. 2. 2 Data získaná od rodičů, objektivně zaznamenaná míra změny na konci roku Z objektivního srovnání dat od rodičů (dotazníky před zahájením a po ukončení terapie) docházíme k následujícím závěrŧm. Při porovnání situace popisované rodiči na začátku roku a situace hodnocené na konci roku došlo ke statisticky významnému pozitivnímu posunu ve vztazích dítěte s kamarády a v učení dítěte, v prospěchu, obojí pozitivní změna dosáhla statistické významnosti na 5% hladině významnosti na 1. stupni. V ostatních oblastech jsou zaznamenány posuny, které však nedosahují této statistické významnosti (počítáno jednostranným T – testem se spárovanými výběry). Celková situace dítěte a vztah rodiče s učitelem nebyly porovnávány, neboť na tyto oblasti nebyl rodič na počátku terapie kvantitativně dotazován.
Graf č. 14 Změny vnímané rodiči při objektivním porovnání
116
VII. 2. 3 Porovnání objektivních dat mezi vnímáním rodičů a učitelů Také při srovnání objektivních dat jsou rodiče optimističtější, dávají obecně vyšší hodnocení. I kdyţ toto tvrzení platí pouze v některých oblastech. Například ve vztahu ţáka a učitele hodnotí výše na počátku i na konci učitelé. Objektivní změna zaznamenaná rodiči není tak výrazná (statisticky významná) jako u učitelŧ. Porovnáme – li objektivní data od učitelŧ a rodičŧ, jednoznačnou shodu dostaneme zejména v posunu ve vrstevnických vztazích, které prošly statisticky významnou změnou u obou skupin respondentŧ.
Graf č. 15 Celkové hodnocení učitelŧ a rodičŧ (dohromady za 1. i 2. stupeň)
117
VII. 2. 4 Vztah mezi medikací dítěte a objektivním hodnocením oblastí Také v objektivním porovnávání situace na začátku a na konci roku je významnou okolností korelace jednotlivých objektivních výsledkŧ získaných od učitelŧ s faktem, zda dítě uţívá zmíněná psychofarmaka. Negativní korelace byla zjištěna v souvislosti s reálnými posuny v prospěchu (bere léky - zlepšil se mu prospěch), vztahy s kamarády se zlepšili u dětí s medikací, domácí příprava se výrazně zlepšila a zlepšil se vztah s učitelem. Souvislost nebyla na tomto vzorku prokázána se změnou v soustředění, v chování ve škole, ve vztahu rodiče s učitelem či v celkové situaci. V oblastech posuzovaných rodiči se objevila korelace medikace a úrovně chování doma. Výsledek je odlišný od výsledku subjektivního hodnocení. Vztah ţáka a učitele nelze posuzovat, protoţe jsou dostupná všechna data pouze u jediného dítěte, které je medikováno a jeho vztah s učitelkou se v prŧběhu roku rapidně zhoršil. Podobně jako u korelací se subjektivním hodnocením se v tomto vzorku z roku 2009/2010 objevuje vysoká korelace mezi medikací a vnímáním problematičnosti / konfliktnosti vztahu ke škole ze strany rodičŧ. Přestoţe se korelace těchto oblastí ukázaly jako statisticky významné (posuzováno na základě statistické metody účinku, kde je mezním korelačním koeficientem 0,3), nelze je zobecnit pro skupinu, neboť počet medikovaných dětí ve skupině je nízký (n=3), tyto závěry lze uţít spíše pro sledování individuálního posunu těchto konkrétních dětí, jak jiţ bylo popsáno výše. Objektivní
Učení a
Chování
hodnocení
Prospěch
doma
Soustředění
Chování
Vztah s
Domácí
Vztah ţáka
ve škole
kamarády
příprava
s učitelem
a učení
Vztah
Celková
Vnímaný
rodiče s
situace a
problém ve
učitelem
chování
vztahu
dítěte
rodičŧ a školy/učitele
Korelace
-0,449
-
0,132
-0,428
-0,174
0,133
-0,432
-0,751
-0,412
0,220
-0,159
-
-
0,190
0,284
-
0,909
-
-
0,577
pozitivní medikace u učitelŧ Korelace pozitivní medikace u
N=1, není
rodičŧ
validní
Tabulka č. 5 Korelace mezi medikací dítěte a objektivně hodnocenými oblastmi ( N=15; n1(medikován) = 3, n2(bez medikace) = 12)
118
VII. 3 Shrnutí. Porovnání subjektivně vnímané změny a objektivního posunu. Byly zodpověděny tyto hypotézy:
Děti zlepší své chování ve škole po roce práce ve skupině – Ano.
Změny si všimne rodič – Ano, zejména v rámci subjektivního hodnocení.
Změnu zaznamená učitel – Ano, změna evidována statisticky významně subjektivně i objektivně.
Dojde k pozitivnímu posunu ve vztazích s vrstevníky – Ano, zaznamenáno subjektivně i objektivně učiteli i rodiči, zde je efekt nejvýraznější u všech respondentŧ.
Dítě se s rodičem sblíţí, pokud spolu budou trávit čas, nastane změna v chování doma – Ano, ale pouze v subjektivním hodnocení a na prvním stupni ZŠ.
Účast na skupině nemá vliv na učení – Ano, potvrzeno ve škole versus Ne objektivně změna zaznamenána u rodičŧ na 1. stupni ZŠ.
Vstupuje vliv medikace - Ano, potvrzeny konkrétní souvislosti, ale protoţe počet medikovaných dětí je příliš nízký, nelze tyto závěry zobecňovat ani pro tuto skupinu, je vhodné je uţít spíše
pro interpretace individuálního posunu těchto konkrétních dětí.
Do procesu vstupuje změna vyučujícího či školy – Ano, výraznou proměnnou se ukazuje vztah rodiny a školy a jejich vzájemná komunikace.
Nepodaří se nám odlišit vliv terapie a přirozené maturace – Ano, toto odlišení nebylo prokázáno, neexistovala kontrolní skupina. Valida výzkumu je podpořena sběrem dat v prŧběhu dvou
let, porovnáním výsledkŧ z prvního a druhého stupně, porovnáním rodičovských a učitelských dat a porovnáním subjektivního vnímání změny a objektivního posunu.
Shrnutím všech v tomto textu dostupných údajŧ dospíváme k závěru, ţe rodiče i učitelé se subjektivně i objektivně shodnou na pozitivním posunu dětí ve vztazích s vrstevníky, kamarády, spoluţáky. Významný posun nastal téţ v oblasti chování ve škole a celkové situace dítěte (pociťováno zejména ve školním prostředí, učiteli). V těchto oblastech se potvrdila základní hypotéza, ţe se děti zlepší z pohledu rodičŧ i učitelŧ. Subjektivně se zlepšil vztah ţáka a jeho učitele, učitelé si myslí, ţe se posunul i jejich vztah s rodiči. Rodiče, kteří na počátku z jedné třetiny mluvili o svém problematickém aţ konfliktním poměru ke školnímu systému a velmi si přáli, aby se vztah jejich dětí a učitelŧ zlepšil, jsou v tomto odhadu vlaţnější. Jejich odhad pozitivní změny je mírnější neţ u učitelŧ. V objektivním měření se posun ve vztazích rodiny a školy nepotvrdil.
119
Nelze bezpečně prokázat, zda k těmto změnám došlo vlivem pŧsobení multisystémové skupinové psychoterapie a odlišit je od přirozené maturace dítěte zejména pro neexistenci kontrolní skupiny (čehoţ příčiny jsou vysvětleny na počátku). Domníváme se však, ţe prokázané změny jsou v přímé souvislosti s tímto pŧsobením a dokládáme je zejména kvalitativní analýzou celého procesu. V neposlední řadě byly zaznamenány významné proměnné, jimţ je třeba věnovat další pozornost a pracovat s nimi nejen na výzkumné úrovni, ale zejména v terapeutickém procesu samotném. Jsou jimi vztah a komunikace rodiny a školy a medikace dítěte s diagnózou ADHD. Tato sumativní evaluace dvou let terapeutické práce se skupinami dětí a jejich rodiči napomáhá jednak jako argument pro nabízení této sluţby v regionu a získávání státní podpory pro tuto práci (ţádosti o granty), ale zejména jako podpŧrný nástroj pro samotné terapeutické pŧsobení, kdy mohou o ţádoucí změně u klienta terapeuti uvaţovat v několika rovinách. Kvalitativní analýza změny, tedy kategorizace toho, v čem změnu nejvíce pociťují a jak ji popisují rodiče i jejich děti, je tedy plynulým pokračováním zde prezentovaných závěrŧ.
120
VIII. Efektivita dětských psychoterapeutických skupin v PPP Praha 6. Sumativní a formativní evaluace kvalitativního charakteru.
Tento oddíl zahrnuje formativní a sumativní sloţku evaluace terapeutického pŧsobení v našem modelu a přistupuje k ní z pohledu převáţně kvalitativní metodologie. Pro kvalitativní analýzu byla pouţita data z prvostupňových skupin za roky 2008/2009 a 2009/2010 (N= 21 (12 + 9)). Data z fungování skupin druhého stupně nejsou primárně předmětem kvalitativní analýzy, ale v některých momentech jsou pouţita v poznámce pro celkové dokreslení obrazu problematiky (například pro moţnost srovnání). Pro analýzu poslouţily zejména tyto zdroje: písemné i ústní zakázky dětí, zakázky rodičŧ, zápisy z prŧběhu skupin, závěrečná evaluace rodiči, evaluace dětmi, dotazníky pro rodiče, dotazníky pro učitele, rozhovory s rodiči v polovině školního roku a na konci školního roku (celkem 20 rozhovorŧ). K analýze byly dále vyuţity rozhovory s terapeuty a zápisy z intervize a supervize. Popisované kategorie se tedy týkají dětí z prvního stupně a jejich rodičŧ, kteří společně absolvovali rok v terapeutické skupině multisystémového modelu v PPP na Praze 6, sběr dat zahrnuje dva roky, tedy dvě po sobě následující skupiny. Texty psané kurzívou jsou úryvky z rozhovorŧ terapeutŧ s rodiči dětí, event. s učiteli, které byly nahrávány, přepisovány a podrobeny analýze. Zkratka „T:“ znamená, ţe se jedná o promluvu terapeuta. Některé citace pocházejí z dotazníkŧ a smluv a evaluačních listŧ dětí a rodičŧ. V této převáţně kvalitativní části bychom si rádi zodpověděli následující otázky. Některé se postupně vynořily v prŧběhu vedení skupin a cíleně jsme se na ně v rozhovorech vyptávali, jiné okruhy se ukázaly jako významné při samotné analýze a kódování rozhovorŧ. Bylo
tedy
vyuţito
jak
metody
selektivního,
tak
otevřeného
kódování.
Kaţdé
z výzkumných otázek je v rámci tohoto textu věnována samostatná kapitola.
Kdo jsou děti v naší skupině z pohledu spisové dokumentace? Jaké děti se k nám dostávají, jaké jsou jejich diagnózy a jaká je jejich standardní trajektorie v poradenském procesu?
S jakou zakázkou přicházejí děti do skupiny, mají vŧbec nějakou?
121
S jakou zakázkou posílají učitelé dítě do skupiny, co jim nejvíce vadí a co si přejí, aby se změnilo?
S jakým záměrem přicházejí do skupiny rodiče? Co očekávají, co by potřebovali pro sebe a své dítě?
Jaké jsou zisky jednotlivých zúčastněných při ukončování skupin? Jakou změnu / posun pociťují rodiče a jejich děti a pociťují vŧbec nějakou? (Míru změny pociťovanou učiteli popisuje převáţně kvantitativní šetření.)
Jsou nějaké další zajímavé okolnosti nebo jevy, které se v prŧběhu analýzy ukáţou jako významné pro celý terapeutický proces?
Existuje určitá klientská typologie na základě nejvýznamnější příčiny jejich obtíţí? A dají se pro určitý typ nalézt nějaká další specifika a doporučení?
122
VIII. 1 Jaké dítě přichází do skupiny z pohledu spisové dokumentace. V této části budeme hovořit o tom, co je moţné o klientech z dětské skupiny (z 3. -5. třídy) a jejich rodinách zjistit analýzou
jejich spisové dokumentace. Z hlediska
anamnestického se jedná o děti, jejichţ rodiče jsou většinou středoškoláci nebo vysokoškoláci. Děti jsou převáţně mladšími sourozenci nebo jedináčky. Minimální je výskyt prvorozených z vícečetných sourozeneckých konstelací. Jen u malé části dětí lze v anamnéze získané pracovníky PPP objevit nějaké závaţné prenatální, perinatální komplikace či komplikace raného vývoje. Z hlediska standardní trajektorie, kterou hledáme, lze o 60 % dětí říci, ţe do poradny přišli se svými rodiči poprvé v předškolním věku a to většinou se zakázkou posouzení školní zralosti, u některých z nich se jiţ vyskytovaly výchovné potíţe v mateřské školce či doma. Většině těchto dětí byl doporučen odklad školní docházky o jeden rok. Příčinami jsou převáţně celková či pracovní nezralost, pomalé tempo, neklid, percepční nezralost. U těchto dětí se neobjevuje sníţené nadání, místy je však vývoj jednotlivých sloţek nerovnoměrný. Někteří rodiče vyuţili moţnosti docházet do pedagogicko – psychologické poradny na speciálně pedagogické nápravy. V první třídě jiţ prostor poradny zná 83% dětí, které budou později chodit do terapeutické skupiny. Po zahájení školní docházky se znovu objevují potíţe, které jsou charakterizované jako motorický neklid, nesoustředěnost, pomalost, impulzivita, špatná adaptace na školní prostředí, emoční labilita, agresivní projevy v chování. Z hlediska jejich výkonového kognitivního potenciálu se jedná o děti, jejich výkon ve standardizovaných testech inteligence (převáţně WPPSI, WISC III) se pohybuje při horní hranici pásma prŧměru. 10% dětí (cca 1 v kaţdé skupině) je mimořádně nadaných, tedy jejich výkon je v pásmu vysokého nadprŧměru (přesahuje hodnotu 130 bodŧ IQ). Vzhledem k tomu, ţe je moţné v dokumentaci sledovat celou řadu psychologických vyšetření, je moţné zaznamenat také jev, který nenabývá statistické významnosti, ale mŧţe být dŧleţitý pro práci s těmito dětmi. Tímto jevem je rozkolísanost výkonŧ dětí v prŧběhu času, jejich výkony se dle momentálního stavu odlišují běţně o cca 10 bodŧ a objevují se i případy rozdílu o 20 bodŧ ve srovnatelných standardizovaných testech. Tyto výsledky vypovídají o typické rozkolísanosti výkonu těchto dětí, z nichţ nelze dělat závazné závěry, pokud není dítě sledováno na jednom pracovišti po delší dobu. 123
Příčiny vyšetření, díky kterým děti s rodiči přicházejí, jsou: pomalost, neklid, impulzivita, nesoustředěnost, nemotivovanost, niţší sebevědomí, úzkostnost, emoční labilita, agresivita ve škole, nízké sebeovládání. Diagnózy, které se objevují v jejich zprávách z vyšetření, jsou: ADHD (44%), ADD, úzkostnost, porucha chování, dráţdivost CNS, LMD, emoční labilita, hysterické projevy. 67% z nich má diagnostikovánu téţ specifickou poruchu učení (dále SPU) – dysortografii, dyslexii, dysgrafii, výjimečně dyskalkulii nebo SPU potíţe. V 42 % případŧ bylo poradnou doporučeno další pedopsychiatrické vyšetření a zváţení medikace dítěte. U 60 % dětí realizováno neurologické vyšetření. 60% dětí je téţ dlouhodobě v péči dalších odborníkŧ (neurolog, pedopsychiatr, klinický psycholog). Z analýzy spisové dokumentace tedy vyplývá, ţe do skupiny přicházejí děti, které mají určité typické rysy a jejich problémy jsou dlouhodobého charakteru. Většina potíţí se zvýrazňuje v kontaktu se školní institucí (mateřskou školou a školou), která poté motivuje rodiče k návštěvě poradny. Přestoţe se jedná o děti minimálně prŧměrně disponované, jejich výkony mohou být rozkolísané a mohou mít celou řadu specifických obtíţí a komorbidit (Např. SPU). Pro práci s těmito dětmi je nezbytné pracovat systémově – do koordinace péče zahrnovat nejen rodinu a školu, ale také udrţovat kontakt s dalšími odborníky.
124
VIII. 2 Zakázky jednotlivých aktérů. Jaké dítě se ocitá v dětské skupině a co od ní očekává dítě, jeho rodič a učitel? Celá řada dětí a také jejich rodičŧ se sice „dobrovolně“ ocitá ve skupině, dostaly písemné podklady o skupině (letáček), doporučení psychologa, který s nimi před nástupem hovořil, podepisují písemnou smlouvu s poradnou, ale i přesto je pro ně velmi obtíţné formulovat, proč ve skupině jsou a co by se chtěli naučit, změnit. Ve skupině na Praze 6 rodiče vyplňují dotazník, stanovují si kontrakt (smlouvu pro sebe a své dítě), děti si pak píší také svou smlouvu (nejprve samostatně, poté jim s jejím doplněním pomáhá rodič). Pro děti samotné je náročné stanovit zakázku, často vŧbec nevědí, proč do skupiny přicházejí. Na prvním stupni vnímají skupinu především jako povinný krouţek, na druhém stupni jako druh trestu („Za co tady seš?“, ozývá se často na prvních skupinách. A konstatování těch, kteří pokračují z loňska, ţe jsou tu dobrovolně a ţe je to tu „dobrý“, vyvolává překvapení, nedŧvěru aţ šok.) Přesto je významné na zakázce trvat (Jak se to stalo, že jsem tady? A co bych rád ve svém životě změnil? Co bych se rád naučil?) a věnovat jí dostatek prostoru. V mnoha případech je vznik zakázky prvním krokem ke změně v terapii. V dětských skupinách na Praze 6 dochází ke stanovení zakázky samostatně (poté se společnou reflexí) a na následující společné skupině (příští týden) se zakázka doplňuje společně s rodičem, který dítě do skupiny přivádí. Dochází ke hledání uţitečnosti setkání společně s terapeuty („Jak ten společný čas zhodnotíme?“). Z rozhovoru matky s terapeutkou. Matka vypráví: …Pak se mě zpětně ptal, proč sem vlastně chodíme, mami? A on vlastně říkal, no jo, mami, já to nevím. A co jste mu řekla?, ptá se terapeutka. Že nám to bylo doporučeno, že by mu to mohlo prospět. Terapeutka: hodně lidí to takhle má: někdo nás doporučil, dokud ale nevím, co bych rád změnil, tak na tom nemůžu nic udělat. Hodně se tomu tady věnujeme, jak se to stalo, že jsem tady. Matka: ...to vim, že jste to jednou naťukly...a my jsme to pak spolu probírali a i v rámci skupiny jsme si to psali do tý smlouvy...takže mam pocit, že jsme se shodli, přesně: ovládat se když mě někdo provokuje, nebo když někdo dělá hloupost tak se nepřidat...on je někdy takovej splašenej...když děti někam letí...ta překotnost...pak zapomíná věci a myslim, že si toho je vědom......ale je to někdy silnější než on ... Jo a pak někdy je silnější než on takovýto závodění, on chce být první na obědě a pak třeba zapomene na kroužek. Ale jinak si myslim, že je to dobrák, kterej nechce někomu ublížit. Možná někdy někoho zaprovokuje...ale spíš je to takový pojď si hrát ... 125
VIII. 2. 1 Zakázky dětí U dětí vzniká převáţně zakázka činností a u některých zakázka změny označení, které si přinášejí ze školy. Je velmi zajímavé, jak jsou si děti svých potíţí vědomi nebo jsou s nimi jiţ identifikovány. Děti vyplňují metodický list: Moje smlouva. Co bych se chtěl naučit ve skupině. Co chci změnit? Do smlouvy kreslí také svŧj portrét či značku a smlouvu podepisují. K tvorbě smluv dochází většinou na třetím /čtvrtém sezení, přičemţ předcházející jsou seznamovací a zaměřená na tvorbu pravidel skupiny. Zakázky dětí z prvostupňové skupiny (3. – 5. třída ZŠ) lze rozdělit na šest kategorií. a) Dětská a momentálně nereálná přání. Objevují se typicky dětské fantazijní představy, u některých přetrvávají déle neţ by odpovídalo věku. …Chtěl bych se změnit v tygra. Chtěl bych mít tygra či ho adoptovat. Nikdy nezemřít. Chtěl bych být boháčem. b) Zábavné a činnostní zakázky. Děti projevují přání si hrát, sbírat obrázky, malovat, číst. … Hrát více her. Chytat pokémony a mít jich víc. Chtěl bych zažít dobrodružství. Chtěl bych mít víc Foglarovek. Moje přání: malovat … chtěl bych mít všechny Gormity a taky Pokémony… c) Mít to (dětství?) uţ za sebou. Děti by si přály, aby některé situace jiţ byly za nimi, nechtějí být slabé a chodit do školy se všemi povinnostmi. … Chci: Vyrůst a nepsat domácí úkoly. Být silnější. d) Chtějí si zlepšit vztahy s vrstevníky, lépe komunikovat. Jsou si překvapivě vědomy svých potíţí v kolektivu a ve vztahu s druhými a trápí je to. … Chci, aby mě kluci nebili a nešikanovali. Chci si najít stálé kamarády. Nepřijít o kamarády a vzít si za ženu Aničku. Najít kamarády. Chci se zbavit se šikany…Peru se ve škole…chci změnit: dodržování pravidel…chci se naučit: naslouchat kamarádům, řešit konyfklty (chápeme jako konflikty)… chci být méně protivný ... moje přání: mít spokojenou rodinu …aby mě holky ne octrkovaly (chápeme jako neodstrkovaly)… chtěl bych se naučit: nenudit se… e) Děti by uvítaly zvládat zátěţ, ovládat se. Někdy by se aţ přehnaně chtěly kontrolovat za všech okolností. … Já bych chtěl změnit to, abych dokázal se ovládat a bych ovládal city… Já bych se chtěl naučit, jak se zachovat v kolektivu když mě někdo pošťuchuje nebo 126
nadává… o hodinách vykřikuju…chci se naučit: za všech okolností se kontrolovat, nejdřív myslet a pak mluvit… abych se kontrolovala a neštěkala…chci změnit: chování, chci se naučit: být v klidu.
f) Děti touţí vyhovět nárokům školy. Chtěly by lepší známky, chování i soustředěnost. Mít lepší známky. Mít lepší pozornost, být hodnější, nezlobit všude … nemít problémy ve škole… Zakázky dětí se tedy orientují zejména na oblast činností na skupině, vztahovou oblast (s vrstevníky), osobnostní (sebeovládání a rŧst) a školní dovednosti. Ţádaná změna by měla zahrnovat zejména sféru osobnostní, sociální a školních povinností. Zakázky u dětí z prvního stupně bývají velmi stručné, někdy jsou schopny je vytvořit samostatně (viz ty zde citované), jindy jim s jejich formulací musí v následujícím sezení pomáhat rodič (dítě samo by mělo například jen přání věnovat se určitým činnostem, skupinu chápe jako nový povinný krouţek).141 Z hlediska potíţí, s nimiţ děti přicházejí, je nejzajímavější, ţe jsou si do značné míry vědomy své neobratnosti ve vztazích a v komunikaci a svých problémŧ ve zvládání emocí.
Děti starší, ze skupin druhého stupně se jiţ myšlenkou, proč jsou ve skupině, zda jsou tu dobrovolně (za co tu jsou x jak se stalo, ţe tu jsou) a zda se tu mohou něco naučit, zabývají intenzivněji, samy téma přinášení a hovoří o něm. 141
127
VIII. 2. 2 Potřeby rodičů U rodičů se postupně rozkrývá potíţ, kterou mají se svým dítětem. Jejich přístup se často v prŧběhu terapie posouvá na ose od výrokŧ typu „nás sem poslala škola“, „problém je pouze ve škole, škola má problém“, k tvrzení: „i já bych rád nějakou změnu“. Jednodušší a automatičtější je pro rodiče stanovit zakázku pro dítě (aby tolik nevykřikoval, dával pozor, nenosil poznámky, měl kamarády) nebo týkající se dítěte (abych mu lépe porozuměla, lépe ho zvládala). Obtíţnější pak pro ně je stanovit si zakázku pro sebe a někteří z nich jsou tímto nárokem zpočátku překvapeni. Zakázky rodičŧ lze rozdělit na to, jakou změnu by si přáli pro své dítě (čtyři kategorie) a jakou pro sebe (pět aţ šest oblastí). Co chtějí rodiče pro své dítě? a) Zlepšení komunikace s okolím, lepší vztahy s vrstevníky i učiteli, přijetí, ocenění. …Aby můj syn lépe komunikoval s lidmi… Aby řešil problémy bez pláče. … Chci změnit pohled mého syna na svět, na lidi. … Měl by se naučit lépe řešit konflikty a komunikovat se svými vrstevníky, aby nebyl terčem šikany. … Ráda bych, aby syn zjistil, že existují i děti, které budou rády, že ho uvidí, že si s ním mohou povídat, že uvidí, že má přednosti, kvůli kterým se s ním chtějí potkávat. Taky by měl poznat, že ne vždycky všechno, co řekne, je přijatelné pro druhého. … moje přání je, aby se David zklidnil a srovnal se světem… Přála bych si, aby se Danovi dobře vedlo ve vztazích s kamarády i s paní učitelkou …chci změnit: chování svého syna v kolektivu – jeho záchvaty vzteku, absence spolupráce, ohleduplnosti… chci změnit:oblíbenost Klárky v kolektivu, aby se chovala přirozeně a byla oblíbenější… naučit ho, jak se srovnat s ostatními… b) Podobně jako děti i rodiče cítí nedostatky v sebeovládání dítěte a přáli by se to změnit. … U syna bych chtěla, aby se naučil ovládat svůj vztek a pocity, že mu druzí „ubližují“, že je pořád něco „nefér“ a nespravedlivé. Aby se nenechat snadno vyprovokovávat. … Rád bych, aby se syn naučil v klidu reagovat na provokace. Aby pochopil, že chybovat je normální a vše nemůže vědět. c) Rodič by uvítali u dětí větší sebepřijetí, méně úzkosti, zklidnění. … Aby si víc věřil, přestal se alespoň občas stydět, aby si vážil sebe jako osobnosti. Pro syna bych chtěla, aby se měl rád a bral se taký, jaký je. d) Přáli by si zlepšení v oblasti školních dovedností, soustředění, tempa, být bez 128
poznámek, větší poslušnost a dodrţování slibů. … Chtěla bych změnit u syna, aby zrychlil tempo práce v hodině, s tím souvisí to, aby se lépe soustředil. …. Hodně bych si přála zklidnění, poslušnost a dodržení slibů …. nenošení poznámek a trochu dodržení základní hygieny ve škole, neodmlouvat…. Chci změnit Mirkovu pomalost a nechuť plnit zadané úkoly…Chci změnit: pohled Ládi na školu, moje přání: úspěšně dokončit třetí třídu…moje přání: neodradit Dana od učení. A co by rodiče rádi změnili pro sebe? a) Zvládání syna nebo dcery. Slovo „zvládnout/zvládat“ je jedním z nejčastěji pouţívaných výrazŧ, rodiče mají pocit, ţe nezvládají chování svých dětí tak, jak by měli / chtěli. Zvládání se nejčastěji týká afektŧ. …Chci změnit chování svého syna, zvládnout jeho hyperaktivní chování, zvýšit jeho soustředěnost. Zvládat svého syna, aby mě respektoval… Zvládat vše v pohodě ... Zvládat synovy nálady, líp mu rozumět…. Zvládat jeho záchvaty bez emocí … b) Rodiče nechtějí podcenit situaci, potřebovali by méně úzkosti, trpělivost, více klidu pro sebe i své dítě. … Možná, že problémy, které my řešíme se synem, jsou ve srovnání s jinými dětmi
malicherné, ale na druhou stranu si myslím, že by člověk neměl nic
podceňovat, zvlášť když se jedná o dítě ... Pro sebe bych chtěla být trpělivější vůči druhým, méně kritizovat. Oba potřebujeme být méně úzkostliví. … chci se naučit trpělivosti při řešení problémů s Jirkou …chci změnit: rozčilování nad zbytečností, zůstat v klidu, když má dítě problém, ať si ho vyřeší, nesnažit se změnit to, co změnit nejde… c) I rodiče by si přáli umět lépe komunikovat. Potíţ, která ztrpčuje ţivot jejich dětem, je do jisté míry i jejich tématem. …Chci méně kritizovat, komunikovat s lidmi na lepší úrovni, pochopit než vypěním …. Já bych chtěl pochopit jeho jednání, ještě než se rozčílím (často to bývá naopak) a pak mě to mrzí. …lépe zvládnout „diplomacii“ nejen v komunikaci se syny. Oni jsou méně sdílní … chci změnit svoje chování k synovi, abych hned nevybuchla, nenadávala mu a nekřičela na něj. … chci změnit svou prchlivou povahu …vycházet s Danem v klidu … komunikovat bez zbytečně vyhrocených emocí… d) Rodiče stojí o informace, techniky, rádi by se učili důslednosti, získali radu / poučení. … Chtěla bych se naučit speciální techniky práce se synem, které by mohl využívat při domácí přípravě i při vyučování, aby se lépe soustředil. …. Ráda bych se naučila být důslednější a 129
stejným způsobem (odměny i tresty) reagovat na situace. Ne jednou povolit více a jednou méně. Také se ráda dozvím, jak ostatní dělí čas mezi dvě děti, kdy obě vyžadují stejnou míru mojí pozornosti… Rovněž se ráda poučím, jakým způsobem ostatní nastaví pravidla a zajistí jejich dodržování…chci se naučit číst myšlenky svého syna (nebo alespoň pochopit jeho myšlenkové pochody) …dobře poradit, jak se zachovat v konfliktních situacích, fyzických i emocionálních…naučit se přístup, který mi umožní nechat Dana pocítit některé důsledky a přitom se nestresovat… e) Zlepšení vztahů v rodině a více času stráveného s dítětem, to jsou další přání a očekávání rodičŧ. … Chci změnit vztahy v mé rodině, můj vztah k ostatním lidem. Já u sebe bych chtěla změnit křik, řvaní a chtěla bych mít více času denně na vyprávění a třeba četbu se synem… Chci zlepšit komunikaci v rodinných vztazích, lépe pochopit situaci Dana, být tolerantnější a nebazírovat na zbytečnostech, umět mávnout rukou nad tím, co je zbytečné… Trávit více času společně … Chci věci méně řešit, tolik se nestresovat maličkostmi, děti i muže bezvýhradně milovat … přeju si mít samostatnou a fungující rodinu… f) Poslední kategorií jsou pak osobní cíle rodičŧ: Zapracovat na sobě v tělocvičně… Naučit se anglicky tak, abych se domluvila všude ... Přála bych si hodně cestovat… Přála bych si miminko, spokojené děti ... Chci se naučit nevařit denně a neuklízet, být spokojená s tím, jak to je… Přeju si jaro, podzim a zimu nemám ráda … Moje přání: jakákoli změna k lepšímu…naučit se odpočívat Pro své děti by rodiče uvítali posun v oblasti osobnostní, vztahové (s vrstevníky a paní učitelkou), komunikační a školních dovedností. Pro sebe si pak přejí změnu osobnostní, v komunikaci, vztahové (v rodině) a kognitivní (v míře informovanosti). Změna by tedy měla zahrnovat zejména sféru osobnostní, sociální, školních povinností dítěte a informovanosti rodiče. Rodiče si na jednu stranu přejí objektivní změnu současné situace, na druhou stranu zaznívá touha po přijetí situace tak, jak je, smíření se s tím, co změnit nelze, bez nepříjemných emocí.
130
VIII. 2. 3 Podněty učitelů Zakázky učitelů jsou monitorovány dotazníkem pro učitele (n= 15) a pocházejí téţ ze setkání učitelŧ, které jim je nabízeno skupinovou formou dvakrát ročně. Učitelé si téměř vŧbec nestěţují na nadání dětí, prospěch bývá bez potíţí s občasnými výkyvy, děti jsou charakterizovány jako převáţně samostatné a dostatečně se hlásící, nikdo z nich neopakoval ročník. Učitelé často popisují výskyt specifické poruchy učení a nadprŧměrné dispozice (vyzdvihují hlavně logický úsudek a matematiku). Vyloţeně nepozorná je z pohledu učitelŧ jedna třetina dětí, dvě třetiny jsou nepozorné zřídkakdy či občas. Učitelŧm vadí spíše chování a osobnostní charakteristiky dětí. Nepřiměřené a situaci neadekvátní chování vidí učitelé jako základní zakázku docházky dítěte do skupiny. Podrobněji viz dále. Spolupráci s rodinou hodnotí jako dobrou, ve vztazích učitelŧ a rodičŧ převáţně nevidí ţádný problém. Přesto poměrně často, téměř v polovině případŧ kritizují přístup rodiny k dítěti, výchovné pŧsobení. Řečové dovednosti dětí jsou celkově spíše bez potíţí (pouze jeden chlapec – či spíše jeho rodiče mají mírnou jazykovou bariéru, jsou pŧvodem z Ukrajiny, jeden chlapec ve stresových situacích zadrhává, u jednoho běţný rotacismus, místy se objevuje dyslalie v minulosti). Kauzální atribuci potíţí z pohledu učitelŧ lze popsat následovně: 55% vidí příčinu v osobní charakteristice dítěte (tj. dg. SPU, SPCH, ADHD), 25% příčinu vidí dŧvod pouze v rodině (kritizují ji za neadekvátní přístup, nedŧslednost, slabší vedení, ţádají PPP o vychování rodičŧ), 20% vidí příčinu v kombinaci obou faktorŧ. Zakázky učitelŧ na změnu u dítěte v terapii lze rozdělit do 4 základních kategorií: potíţe dítěte s emocemi; neplnění školních povinností; problematická komunikace s vrstevníky a udrţování kvalitních vztahŧ; změna rodinného přístupu, kritika rodiny. V některých případech učitel vidí snahu dítěte či si uvědomuje, ţe negativní chování není záměrné či dokonce uvědomělé. V jiných případech spouští učitelé litanie kritiky bez snahy dítěti (či jeho diagnóze) porozumět. 131
Někteří učitelé navrhují medikaci (převáţně pokud mají pozitivní zkušenost s účinky od jiného dítěte). Pro sebe učitelé změnu převáţně neţádají, minimum z nich chce informovat o prŧběhu terapie, někteří by rádi více informací o moţném přístupu k tomuto dítěti (… Ráda bych věděla, jak k Láďovi přistupovat ve škole, aby se nevztekal, přijal pomoc, radu, uměl si o ně říci…) a) Potíţe dítěte s emocemi a jejich ovládáním. Učitelé popisují agresivitu, vztek, situace, kdy dítě neunese neúspěch a tlak, záchvaty, náladovost, proměnlivost a nevyzpytatelnost emocí. … Je umíněné, výkyvy v citových projevech a náladách… v případě neshody se spolužákem (sebral mu sešit, který Láďa nechtěl odevzdat) by se hned bil. Situaci řešil pěstmi a ne slovně…Má nepřiměřené chování při sebemenším neúspěchu, špatně nese i upozornění na malou chybu, skupinu doporučila psycholožka PPP, aby věděl, že není s problémy sám, vypovídal se… při sebemenším neúspěchu se vzteká, trucuje, nepracuje, odmítá pomoc (hl. v TV a PČ), nesmí se na něj tlačit… Při sebemenším neúspěchu či problému se začne vztekat (spíše ne nahlas, ale pro sebe), nepracuje a ani si neřekne o pomoc… Zakázka: Naučit se ovládat své pocity vzteku a adekvátně se chovat… Měl by se naučit přiměřeně reagovat v situacích, kdy je vystaven nějakému tlaku. A to ve vztahu jak k ostatním dětem, tak ve vztahu s dospělými. Korigovat své nálady, výbušnost, vztek…. … odsekává učiteli, když není po jeho vůli, agrese vůči ostatním dětem, výbuchy vzteku (třískání dveřmi, útěky z učebny), nepřizná chybu, hledá ji u ostatních, velmi nerad prohrává, pokud je v náladě: slušný, usměvavý, ochotný…. … je nesnášenlivé, vyvolává rvačky, pošťuchuje, vzdorovité, umíněné, výkyvy citů a nálad, pokud nedojde ke konfliktu, v hodinách klidné, o přestávkách silně zlobí…. … Zmítán výbuchy vzteku, ve kterých absolutně ztrácí kontrolu nad svým chováním. V těchto situacích je nebezpečný pro ostatní, neboť velmi agresivně a útočně jedná. Někdy dokáže být milý a vstřícný, ale v minutě se jeho chování mění a to při sebemenším podnětu z okolí…. … Často je středem pozornosti, náladová. S učitelkou dle nálady od důvěrné kamarádky po nenávist. … Vzdorovité, umíněné dítě, výkyvy v citových projevech a náladách. b) Neplnění školních povinností. V této kategorii si učitelé stěţují na výkyvy ve výkonu, ţák je šikovný ale nekonzistentní, upozorňují na nesoustředěnost, zapomínání, nenošení pomŧcek. Situace se během dne či týdne ještě zhoršuje. … Je náladový s občasnou 132
nechutí pracovat. Ještě jsem ho nedonutila mít vše v pořádku, tzn : sešity odevzdávat, slušně psát, umět se omluvit. … vše jak kdy, záleží na náladě a jestli vše pochopil, co se po něm chce… živé, neposedné, stále si s něčím hraje… Pomalé tempo při plnění úkolů, časté nepochopení zadání…vadí mi, jak Mirek přistupuje ke školním povinnostem … Zakázka: Zvážit, zda nasadit léky (- případné vedlejší účinky, + léčba ovlivňuje soustředění) X ponechat bez léků – přetrvávající potíže se soustředěním. … zlepšit soustředěnost, problémy s chováním, soustředěním, zapomínáním, pomoc rodičům, jak s dítětem pracovat, soustředí se krátkou dobu, problém o přestávkách, potřebuje se uvolnit, lítá po škole – porušuje tím školní řád, stížnosti ostatních učitelů. Potřebuje se zklidnit. … Introvertní, vystačí si s hraním sám. Málo kdy mne oslovuje z vlastní iniciativy. Většinou nepozorné, sebemenší podnět ho upoutá, bez dohledu zhoršování výkonu, na konci výuky neklidné, málokdy dokončí úkol, v určitých situacích zadrhává, je spíše neoblíben ... … Občas něco zapomene, občas nemá úkol, ale snaží se. Občas nepozorný, musí být stále něčím zaměstnán. Více neklidný na konci výuky… neplní úkoly při výuce, nepodřizuje se – dělá si, co chce, tedy spíše nedělá nic, měl by se naučit pracovat podle pokynů, i když se mu nechce, nepozorný, sebemenší podnět ho upoutá, bez dohledu a během vyučování dochází ke zhoršování výkonu i pozornosti, málokdy dokončí úkol, snadno se nechá ovlivnit, nepřiměřené chování k učiteli – smlouvá, poukazuje na ostatní, zdůvodňuje, proč něco neudělal, sám se prakticky nehlásí, pošťuchuj…Nepozorný, nesoustředěný, kázeňské potíže měl zejména loni, pomalý, unavený v průběhu dne a bez dohledu se výkon zhoršuje…
c) Komunikace s vrstevníky i dospělými a udrţování kvalitních vztahů. Učitelé upozorňují, ţe jejich ţák je ve třídě neoblíbený, vytlačovaný, neadekvátně komunikuje. ... býval třídní šašek, někdy se chová nepřiměřeně, nevhodné poznámky… potřebuje osvojení si mechanismů komunikace s vrstevníky i dospělými … inteligentní chlapec, nemá moc sociálních zkušeností, co se komunikace s vrstevníky i dospělými týče. … bázlivé, plaché lítostivé, až velmi dobrosrdečné, příliš se váže na učitele (z rozhovoru: abnormálně jej vyhledává, dolézá, chce více podpory než je obvyklé a učiteli milé) ...
133
… chování k učiteli je přiměřené až na neznalost slova ne, tendence vyjednávat … o přestávkách živý, střety se spolužáky, konflikty, nesnadná pozice ve třídě, děti v něm vidí zdroj problémů, nekázeň o přestávkách, pošťuchoval děti, honí se s nimi, vyvolává spory (asi ne vědomě), některé situace hrozí úrazem, dvakrát se úraz spolužáka stal. Ve třídě nemá žádného dobrého kamaráda. Je spíše odstrkován, ačkoliv on sám by byl rád dětmi přijat. Výrazně neoblíbené, stojí na okraji třídy, snadno se nechá ovlivnit. ... Vyvolává rvačky, o přestávce zlobí, pošťuchuje … Vyčleňuje se z kolektivu svým chováním a agresivním vystupováním, agresivní, vztahovačný a dětmi málo oblíbený, neumí se smířit s prohrou, těžce snáší neúspěch, spolužáky fyzicky napadá, k vyprovokování konfliktu stačí nepatrný impulz, potřeboval by asistenta, těžkopádný, neovladatelný, výrazně neoblíbený, stojí na okraji třídy, snadno se nechá ovlivnit, odmítá se chovat podle pokynů, řeknu: „Udělej, dej“. On řekne: „neudělám, nedám“ …. …. Hrubé násilnické chování vůči spolužákům, nevhodné chování vůči učitelům, nezapadá do kolektivu, nejeví snahu najít si nové kamarády – neumí to, pasivní, je spíše neoblíbený, na okraji třídy…
d) Změna rodinného přístupu, kritika rodiny. V této kategorii zakázek a dŧvodŧ, proč by mělo dítě navštěvovat terapeutickou skupinu, učitelé popisují, ţe příčinnou potíţí je i rodinná situace, kritizují rodinu a ţádají změnu v jejím výchovném přístupu. …. Důvod docházky do terapeutické skupiny: Tragická smrt otce, přetrvávající trauma ovlivňující přístup matky ve výchově syna… .... Rodinné prostředí: patrné dominantní postavení dítěte ve vazbě matka – syn, často nenosí věci na vyučování, rodiče se zajímají o výsledky ve škole, reagují na záznam v notýsku, problém je, že případné záznamy o nevhodném chování nebo zapomenutém úkolu Martin pro jistotu zatají…. … nepřiměřené chování. Náladové, občas bezdůvodně agresivní, nadřazené, nevyzpytatelné, problémy v kolektivu, s vyučujícími, příčina dle mého názoru i v rodině. Matka nedokáže vyznačit mantinely, dbát na dodržení a hlavně zdůvodnit jejich potřebu. Je třeba vysvětlit dceři a především matce pojmy společenské role, vhodně ukázat jejich obsah a smysl. Matka, podle mého, snahu má, ale neví si rady a hlavně je nedůsledná. Nechápe smysl a následky. 134
Cíl: matka pochopení své role, dcera – ovládat se. Hledá sama sebe, výkyvy. Práci odbude, v aj snaživá, výkyvy dle zájmu a nálady. Příčina v rodině… … Problém v hranicích chování vůči rodičům, vychovanost dítěte, respektování názoru oboustranně rodina – žák -učitel, žádáme vychovat rodiče, poradit jim, dítě nemá mantinely v chování… …. nesamostatný (omlouvá se: máma mi to nedala do aktovky), problém v rodině – větší roli by měl sehrávat otec… rodič by měl vidět dítě mezi ostatními dětmi, třeba by změnil názor…. Z pohledu učitelŧ je třeba zaměřit se na terapeutických skupinách na změnu v oblasti osobnosti dítěte, jeho komunikace a vztahŧ, školních nekognitivních dovedností a rodinného přístupu. Změna by tedy měla zahrnovat opět zejména sféru osobnostní, sociální a školních povinností.
VIII. 2. 4 V čem se shodnou všichni zúčastnění Všechny tři skupiny respondentŧ: učitelé, děti i jejich rodiče se shodnou v tom, ţe by dětem prospělo lepší nakládání s emocemi a jejich ovládání, zlepšení komunikace a vztahů s ostatními lidmi a ţe i ve škole je, co zlepšovat (ne v prospěchu, ale spíše ve školních návycích). Učitelé volají po změně výchovného přístupu v rodině a téţ rodiče přiznávají, ţe by rádi získali pomoc, aby byli důslednější a lépe stanovovali dětem hranice. Zároveň však rodiče chtějí odlišovat to, co je skutečně závaţné a to, nad čím lze mávnout rukou. Cítí se pod velkým tlakem a potřebují uvolnění napětí, více klidu. Převáţná většina učitelŧ své osobní potřeby neprojevuje, neţádají informace o tom, jak k dítěti přistupovat ani podporu pro sebe.
135
VIII. 3 Co rodiče a jejich děti po roce ve skupině získávají? Pociťují nějakou změnu? VIII. 3. 1 Zisky pro děti Zisky pro děti jsou v kvalitativní evaluaci mapovány prostřednictvím rozhovorŧ s rodiči a pomocí evaluačních listŧ, kde se děti snaţí zmapovat, jaké byly na začátku roku, jaké jsou nyní a co se za uplynulý rok ve skupině naučily. Děti na skupinách vyplňují listy samostatně a poté je reflektují s terapeuty. Některé děti změnu ve své situaci / v chování pociťují, hovoří o ní, jiné nikoli. Některé z nich si uvědomují pouze to, ţe jsou o rok starší a ţe se v uplynulém roce věnovaly novým činnostem. O změnách u dětí se mnohdy dozvídáme aţ zprostředkovaně skrze rodiče, terapeuty a učitele. Toto mapování dokáţe postihnout pouze to, co je klientovi zřejmé, nezahrnuje tzv. „sleeping efekt“, tj. ţe některá změna se projeví ve vývoji později, zároveň nejsme schopni postihnout například dopad korektivní zkušenosti (přijetí dítěte v kolektivu, nehodnotící prostředí). Z pohledu rodičů a terapeutů dochází u dětí k těmto konkrétním posunŧm: a) Vztahy s vrstevníky, růst zájmu o druhé. …Ale myslim, že Danovi pomohlo, že má tu skupinu. Že ví, že někde se cejtí dobře. Že někde má ty kamarády… … Tak já si myslím, že určitý přísun to má. Ale aspoň se dostane mezi děti, které mají obdobné problémy. … Já si myslim, že tu skupinu bere, jeho to baví, ale on to bere, že sem jede za dětma, něco si malujou, ale jako že by to bral, snažil se něco do sebe vštěpovat z tý psychologie, aby se začal ve vnitř utvářet…. b) Vztah s rodičem se proměnil, panuje větší dŧvěra, dítě více komunikuje s rodičem, vypráví o skupině. … Taky příjemný, sice Klárka mi dělala takový trucíčky, ale bylo to v pohodě. I když jsme to rozebírali ... já většinou když jsme jeli autem domů, tak se jí ptal, a co bylo na skupině. A někdy jsem něco zaslechla já, a tak jsem šťourala a někdy toho byla tak plná, že jsme sedli do auta a ona začala vyprávět, což bylo příjemný. Protože normálně člověk musel polehoučku. Takže celkem dobrý … Dělá mu dobře, že sem chodíme kvůli němu, dostává pozornost… přijde za mnou s problémem, brečí…. Ale řekne mi to…. c) Osobnostní změna, rodič si všímá dospění dítěte, vyrostlo, prošlo vizuální proměnou, někdy je samostatnější. 136
… méně zapomíná, je s ním méně práce …. po dvou letech se dokáže osamostatnit …. Je pro něj i snazší loučení se skupinou, netrpí jím …. Je blíže realitě …. T: No my jsme se shodli. U Klárky jsme se shodli, že u Klárky je největší vizuální změna. Když Klára přišla, tak ona byla další kluk v tý skupině. A když jsme jí viděli naposledy. A ta změna byla procesová, tak ona je teď holčička. Je růžová, má náušnice. Má náramky. A i to že jí někdo řekne, že jí to sluší. Tak ona říkala, že to je vzkaz, který nejvíc oslovil. d) Sebeovládání, sebevědomí dítěte, zvládání emocí. Rodiče popisují, ţe udělal velký krok, „zvládá šikanu“ – spíše ve smyslu zvládá provokace dětí, poštuchování, nereaguje tak prudce, nebere si věci tak osobně. …Mirek se naučil to zvládat … opravdu udělal velký krok v tom vývoji, jako že si to nebere tak osobně, i když třeba přijde a brečí…. …U Tomáše je to v podstatě uvědomování si, nebo nacházení kompromisů v tom chování. Že jsou věci, kdy je potřeba zabojovat a prosadit si svůj názor. A jsou věci, kdy je potřeba a rozumné couvnout. Ustoupit druhému. To je jak v životě, tak v manželství. Jestli to má přínos teď konkrétně pro Toma? Chce se mi věřit, že ano, ale to bysme se museli zeptat jeho. Je pravda, že ze školy, nebo ze strany učitelky, nejsou nějaké v poslední době připomínky. Na jeho chování, tak určitě se to dá. Alespoň toto krizové chování se neobjevuje. Já vím, že tam měl nějak mávnout židlí (dítě se dle verze školy ohnalo židlí proti paní učitelce pozn.), kdysi, před paní učitelkou a ono se jí to dotklo, byť to nebylo tak myšleno … Tak jako myslím, že Tom se zklidnil, v tomhle ohledu. e) Lepší komunikace s vrstevníky. … Já si myslím, že je klaďas. Někdy je to na něm moc vidět. Přijde za kamarádem, něco řekne neobratným způsobem... myslíš, že bych k tobě dneska mohl jít, že to člověka až nabudí na: ...nemoh a proč jako bys mohl...a v tom mluveným projevu je takovej vachrlatější. Teď se mi zdá hodně vyladěnej. I paní učitelka doznala, že přestal zadrhávat... f) Zmírnil se odpor. Překoná, ţe se mu sem nechce jít, nechce pracovat. V tomto ohledu panuje shoda rodičŧ i terapeutŧ. V terapii se jedná o přirozený jev.
137
T: A fakt je, že nějakým dětem to trvá dva roky. Máme tam chlapečka, kterej sundal tu kapucu po dvou letech. A Klára sundala kapucu po půl roce. Schovat se za kapucu je jasný gesto. Ona ještě používala ty vlasy přes obličej... … syn se vždycky těšil na skupinu. I když lilo nebo když byl nastydlej, tak dneska bysme nemuseli, ale on JEDU! … Chodil sem Marek rád? Chodil. Ze začátku, že sem musim a takový. Ale pak se to tak nějak ustálil ... Ptal se: Jdeme na skupinu v pondělí? A když nejdeme, tak co se stalo? g) Medikace a její dopad na školní povinnosti. U menší části dětí je farmakologická podpora nezbytností ke změně neţádoucího stavu soustředění, pozornosti a celkového chování ve škole. …od tý doby, co má ty prášky, zabraly, účinnost je znát, nemá tolik černých puntíků… h) Zisk můţe být zároveň ztrátou: Přetrvává „problém ve škole“. Někdy se dostává výsledek terapie do rozporu s poţadavky školy („úspěšná“ terapie narazí na potíţe ve škole: nelezení identity x konflikt s učitelkou např. kdyţ se holčička namaluje; lepší vztahy se spoluţáky X horší známky; pochopení smysluplnosti pravidel, přizpŧsobení se, pokud si mohu situaci vyjasnit a tak se děti ptají po smyslu aktivit x škola diskusi nepřipouští, chápe ji jako provokaci apod.) … T: děti chtějí i nadále znát smysl činností, jak se učí ve skupině, respektují pravidla, pokud vědí, k čemu jsou, není to provokace… škola však někdy smysl činností odmítá vysvětlit a dotaz bere jako provokaci… někdy je osobnostní změna v rozporu s dalšími požadavky školy…. … Jo celkem v pohodě, já myslim, že to na Klárce je hodně znát, ta změna. Já myslim, že to bylo jednak tou skupinou a jednak i tim souborem, že si tam našla takovou skupinu, oni tam jsou perfektní holky a i ty vedoucí. Takže se trošičku našla …. I když v tý škole to teda katastrofa. Tam jsme se teď byli v pátek, takže zase jsme byli plný dojmů ze školy. Takže budem rádi, že budou prázdniny…(Dívka vstupovala do skupiny se zcela klučičí vizáţí, odmítala komunikovat, chovala se negativisticky a ve škole aţ agresivně, klinická psycholoţka uvaţovala o poruše sexuální identity, po roce hovoří před skupinou i ve skupině, nosí dívčí oblečení i doplňky, začíná se malovat, potíţ je, ţe zde dochází ke konfliktu se školou, která takové chování u dívek kritizuje pozn.) 138
… No to právě mě třeba zrovna mrzelo. Když jsme byly ve škole, tak to bylo po skupině, kdy ona shodou okolností měla nový tričko. A to je tejden, kdy se začala česat culík. Tak to bylo takový pozitivní. Já jsem z toho měla radost. A teď jsem zase viděla tu ránu z tý školy. Nesmí se malovat. A pro ni jsou ty zákazy, že se zabejčí. Tak jsem si říkala: pro boha. Tak na jednu stranu jsme se tam bavili s paní učitelkou, tak jsem jí rozuměla. Malá holka, proč by se malovala, že pak ty ostatní holčičky se cejtěj, že musej taky být namalovaný. Že to dělá problémy. Tak jsem jí na jednu stranu rozuměla. Ale na jednu stranu pro tu holku je to krok zpátky. A jak dlouho bude trvat, než se zase dostane, tam kde je. …. Ono to vytáčí tu paní učitelku. Ono jak se to řešilo, že napsali papír, že nebudou zlobit. Všichni se podepsali, jenom naše Klára se ptala, jestli to musí podepsat. To se řešilo na třídních schůzkách. Jediná Klára se zeptala, jestli to musí podepsat. Ta učitelka všechno bere asi víc jako provokaci. T: Já myslím, že v tu chvíli, kdy se to dítě zeptá slušně. Tak se opravdu může zeptat na cokoliv. A nám tady na skupinách, nevybavuji si situaci, kdy by se zeptala nějak nevhodně. Nebo kde bych v tom cítila nějaký podtext, nebo provokaci. Ze začátku se neptala vůbec, ale když se začala ptát, tak jsme byli rádi a jakoukoliv otázku jsme kvitovali, a bylo pro nás fajn, že má zájem. Ale nestalo se nám, že by se ptala nějak s nějakým záměrem.
139
Posuny z pohledu dětí aneb o čem mluví / píší děti při evaluaci. V polovině května děti pracují s metodickým listem „Časová osa: Jaký jsem byl v říjnu před rokem a jaký jsem teď? Co jsem se naučil ve skupině?“ (metodický list součástí modelu programu v závěru práce). Následující kategorizace třídí oblasti, v nichţ se děti cítí jinak neţ před rokem. a) Sebeovládání: odolávat provokování, nevšímat si toho, jedním uchem tam druhým ven, trpělivost, nenechat se vyprovokovat, jsem rozváţný. … Byl jsem: nevim …. Jsem: nevim …. Naučil jsem se: něco určitě, odolávat provokování, nevšímat si toho, jedním uchem tam druhým ven, pufíky (relaxační místo s polštáři pozn.) ale nemám moc rád…. ... Byl jsem cizinec a byl jsem pro všechny neznámý. Byl jsem agresivní. (proč jsi byl agresivní? Ptají se ostatní. „nechal jsem se vyprovokovat, vyvést z míry“) … Jsem: O něco klidnější a trpělivější a mám kámoše…. b) Aktivity: hry, ostrovy, pufíci, malovat. … Naučil jsem se: moc her, hodně věcí, hlavně pistolky (jedna z aktivit na postřeh pozn.)… naučil jsem se ostrovy (jedna z aktivit), to je snadný, to maluješ…. c) Vztahy s vrstevníky: lépe chovat ke spoluţákŧm, dovednosti ve skupině: nesoudit lidi podle vzhledu a chování ve společnosti, naučil jsem se kamarádství, poslouchat ostatní. … Naučil jsem se lépe chovat ke spolužákům. Jsem šťastnější (nešikanují mě, neprovokují, berou mě do hry, pomáhají mě)…. Naučil jsem se kamarádství… … Byl jsem přecitlivělý, myslel jsem, že nedostanu žádné kamarády a přišel jsem, protože mi to doporučila školní psycholožka Katka. Jsem míň přecitlivělý, mám 4 nejlepší kamarády (děti ze skupiny chtějí vědět, kdo to je)…. Naučil jsem se: Nesuď lidi podle vzhledu a chování ve společnosti (vysvětlil, že myslí jednoho kamaráda ze skupiny, který ho štval a na konci se skamarádili) …. Neměl jsem rád Alberta, jak vyjekoval, ale společně jsme se skamarádili skrz Pokémony…. d) Přizpůsobit se školní normě: být normální. …Vyrušoval jsem. Byl jsem málo pozorný. … všechno se hodně zlepšilo….
140
… Byl jsem nenormální (na naši otázku, co to znamená: „nosil jsem každý den poznámky, to není normální, učitelka byla zasedlá, zlobil jsem jí, teď mám tak 3 poznámky za měsíc) … Jsem: normální… Naučil jsem se být normální…. e) Emoce: Jsem šťastnější, klidnější …. Byl jsem málo šťastný. Jsem: super, cool… f) Růstová změna: Mít to za sebou, vyrŧst, být velký a desetiletý. … Byl jsem: zdravý … Jsem: zdravý. Změnil jsem se v tom, že mi vyrostly chlupy a že jsem o něco starší …. Naučil jsem se: něco, ale nevim co (zajímavé obrázky na ose, říjen - já s kulometem s nečitelným obličejem / květen - já usměvavý rytíř s vlajkou a štítem)… …Byl jsem: malý a devítiletý … Jsem: velký a desetiletý…. Naučil jsem se: nevim (škrtnuto), poslouchat ostatní…. Byl jsem: malý, nerozvážný … Jsem: velký, rozvážný
Zisky pro děti lze podobně jako zakázky rozdělit do následujících kategorií: sociální = vztahová oblast a oblast komunikace, osobnostní sféra (vlastnosti, sebeovládání), v menší míře se projevuje posun v oblasti školních dovedností a hodnocení (ten je u obou viděn hlavně na úrovni formálního hodnocení – méně černých puntíkŧ, poznámek, rodiče jej občas dávají do vztahu s medikací) a děti oceňují nové činnosti, které se na skupině naučily. Celkově lze konstatovat, ţe u dětí se zlepšuje vztah k vrstevníkům, adaptace ve škole, komunikační dovednosti, chování celkově, u dětí klesá míra běţné denní agresivity, roste sebeovládání. Posuny ve vztazích k vrstevníkŧm / s vrstevníky vycházejí významně i v kvantitativním hodnocení, vidí je rodiče, děti i učitelé. Děti i rodiče si u dítěte po roce pŧsobení ve skupině všímají osobnostní / růstové změny, dítě přirozeně zraje a zároveň je stimulováno skupinou (například k vyšší samostatnosti). Rodiče si u dítěte navíc všímají zlepšení po nasazení medikace (pokud byla nasazena) a poklesu odporu při docházce na skupinu. Děti naopak reflektují činnosti, jimţ se v uplynulém roce věnovaly.
141
VIII. 3. 2 Zisky rodičů Jak hovoří o svých ziscích ze skupiny rodiče (píšeme rodiče, ale jedná se téţ o prarodiče a partnery matky, kteří ţijí ve společné domácnosti) v pololetí a po roce fungování? Co si ze skupin odnesli? V čem naplnily skupiny jejich očekávání a v čem zŧstali rodiče nedosyceni, co by ještě potřebovali? Jaká pro ně byla rodičovská setkání a jak se jim pracovalo při společných skupinách? Jsou z pohledu rodičŧ skupiny efektivní pro ně a pro jejich dítě? Zdrojem této kapitoly jsou zejména rozhovory s rodiči a terapeuty. Některé efekty byly pro terapeuty po letité zkušenosti více méně očekávané a logické, jiné spíše překvapily. Ne kaţdý rodič popisuje shodnou zkušenost, ale kategorie, které popisujeme v následujícím textu, pocítila v určité formě převáţná většina z nich (zlepšený vztah se školou, společenský kontakt, relax, zklidnění, univerzalita, relativita, společný čas s dítětem, zdroj informací a osobní rŧst).
Další kategorie ziskŧ pociťuje jen část rodičŧ, jsou však významné pro
terapeuty (vztah rodičŧ k medikaci, polarizovaný kontakt se školou – co vedlo k vyhrocení, význam zapojení muţských aspektŧ v rodině, zlepšení vazby dítěte a rodiče a vyšší zainteresovanost některých učitelŧ). 1. Společenský kontakt Rodiče či prarodiče popisují, ţe na skupinách není nuda. Libují si, ţe přijdou mezi lidi (zejména pokud se cítí izolováni doma či na mateřské dovolené s dalším dítětem). Kladně hodnotí oddych, moţnost vidět problémy druhých, vidět svoje problémy v jiném kontextu, slyšet jiné pohledy na věc. Je pro ně převáţně pozitivní zkušeností, ţe se dostávají do nových situací, dělají nové / zábavné činnosti. Odpočinek, oddych, dobrý kafe, rituál, opakující se příjemný čas, bezpečí, styl vedení, který preferuje řešení toho, co přichází, bezprostředně a pravidelně v závislosti na momentální situaci, to jsou zisky, které rodiče popisují v první řadě. …je to dobrý, já jsem ráda, že tam chodim, protože mě to baví poslouchat, že ty lidi, každej si řeší něco svý ... Ty problémy se neopakují, není to nuda poslouchat…..dobrý, takový oddychový, že člověk se zase dozví od těch druhejch, jaký mají problémy, že člověk vidí sebe, jaký má problémy ... zase něco jinýho. ..no že člověk si z toho zase něco vezme novýho… pro mě je to odpočinkový čistě. Já z toho nic psychologickýho nehledam. Prostě odvedu Marka tam, a tam si dam čas a kafe a hodinu klábosíme. Máte dobrý kafe.
142
… Pro mě celkem fajn, já jsem byla spokojená. Já jsem měla možnost řešit si ty problémy průběžně, takže bylo možný konzultovat, co nás v tuhle chvíli trápí… … Jo, odpočinkový, fajn, bylo to dobrý. Mně se to líbilo. Ze začátku k tomu člověk přistupoval, že neví, do čeho jde. Pak se to i synovi začalo líbit, hrát hry. To se mu doma taky nepoštěstí, ve škole to berou trošku jinak. Než aby si s nima hráli ... 2. Univerzalita Jedním z nejvýznamnějších přínosŧ, které rodiče vnímají a na kterém se shodnou snad úplně všichni rodiče je tzv. univerzalita. Tento přínos rodiče popisují jako osvobozující zjištění získané při pobytu na rodičovské skupině, ţe někdo má stejný problém jako já, nejsem jediný na světě, jehoţ dítě má tyto problémy. … je to úleva, člověk si říká, že jsou i jiný problémy ...jak já to zvládnu, o no to je pro toho rodiče strašně těžký …. ty chlapy to berou asi i jinak …. měla jsem sice hyperaktivní dítě, ještě jedno, ale nebyly takovýhle problémy, já jsem měla strach aby se to nezvrhlo do nějaký agrese, protože on opravdu nechtěl chodit do školy, ale teď dělá všechno možný, abychom to zvládly. …. tak pro mě je to taková úleva. Takže člověk si může postěžovat někomu ...nezávisle, nebo si říct, že jsou i horší. Člověk v tom není sám… …Mě třeba hodně dalo, jak jsme chodili s těma rodičema, bylo zajímavý … člověk si říkal, zeptat se dětí, co byste chtěli dělat (plánování víkendové aktivity). U nás je to problém. Jsme vymýšleli, co budeme dělat v neděli. A my jsme se neshodli. Takže přesně a to si člověk říká, ty naše děti jsou hrozný, ale já když jsem se bavila s ostatníma rodičema, tak oni říkali to je to samý. Já musím vymyslet program, vtáhnout je, ale ne jen děti, ale i manžela…. ...Mně osobně? Když jdu tam odtud, tak jsem taková uvolněná. Musím říct. Jako že cejtim, že i ostatní maj takový problémy... … mě spíš překvapilo, že ty rodiče mají úplně ty samý problémy. A že ty děti hlavně mi přijdou pohodový. Já když jsem viděla na tý skupině, já jsem si říkala, to jsou pohodový děti. Ten problém spíš je asi v tý komunikaci …. Třeba malej Martin ... to zase bylo jako úplně druhej pól naší Kláry. Takovej dobrosrdečnej, povídavej, to jsem si říkala, proboha co tu dělá? To je ideální dítě....viděla jsem jiný typy dětí... 143
3. Relativita Zároveň s univerzalitou se objevuje relativizace hodnocení, tedy zjištění, ţe někdo jiný (nebo jeho dítě) je na tom ještě hŧře, neţ jsem já (coţ je zjištění, o kterém hovoří všichni rodiče bez ohledu na objektivní stav jejich dítěte ve skupině). Rodiče jsou často překvapeni tím, ţe opačný protipól má také své problémy, ţe chování, které by si u svého dítěte přáli, není úplně ideální. Jejich pohled na vlastní potíţe se tímto relativizuje. … To jsme se bavili párkrát (manžel vypráví o rozhovoru se svou ženou po skupině pozn.). Že můžeme být rádi, co máme, ty problémy … jsou na tom bohužel i hůř, což zamrzí zvlášť ty rodiče. Protože ty rodiče se v těch dětech hledají. Takže říkala (manželka), že jsme na tom relativně dobře. …To bylo takové překvapení, musím říct, takový to, že na tom nejsme až tak špatně, jako se synem ... já jsem rád, co mám, protože je na to zvyklej. Ale když se na to člověk podívá, co mohlo být za problémy různé …Já si myslím, že pro rozšíření obzorů je pozitivně vnímáno, aspoň z mé strany. … Já jsem spíš poslouchala ty ostatní rodiče. Co jako povídali a tak nějak jsem si říkala, to snad není úplně nejhorší. Chvilkami je člověk úplně hotovej. Tak to je pak líp člověku. Jsou i jiný problémy... … jsem si spíš občas říkala, tenhleten měl problém a zaplať pánbůh, že tohle nemáme. … Jo, odnes jsem si z toho hlavně to, že Jindra neni sám, kdo je takovej nějakej extrémista, nebo prostě dítě takový, nechovající se v mezích normy. Tak jsem si říkal, ono tam těch dětí je osm. Každý má to svoje. V podstatě, zdálo se, že to maj i diametrálně odlišný, že jsou tam třeba děti, který zase za celý odpoledne na jakýkoliv dotaz řek jenom ano nebo ne. Tím to končilo. Oproti tomu u našeho Jindříška, kterýho, kdyby člověk nezarazil, tak tu hubu nezavře…. … Byl to pěknej pocit, bylo ta o zase něco jinýho… ten celotýdenní rituál. A bylo to takový zajímavý i s těma rodičema. Člověk si říká, ještě to neni nejhorší. Člověk si uleví. Takový pěkný to bylo s těma dětma. Ale i když se někdy zašprajcne a člověk by si přál líp s ním něco dělat ... na těch společnejch. Ale zase jsou tu ty maličkosti. Teď v sobotu jsme šli na celý den na koupák a on mi celý večer děkoval. Maminko, ty seš tak hodná. Tak to on umí dávat najevo tohlecto. 144
Univerzalita a relativita pravděpodobně výrazně přispívají k přehodnocení počáteční situace rodičem po ukončení terapie. Tento fenomén nazýváme v kvantitativní části tzv. vzpomínkovým optimismem rodičŧ a je prokázán na 3% hladině významnosti. Rodiče mají prŧměrně tendenci na počátku, kdyţ vstupují se svým dítětem do terapie, vidět problém jako více závaţný, horší, neţ později při jeho zpětném hodnocení na konci školního roku. Týká se to zejména oblasti vztahŧ s kamarády, prospěchu a vztahu s učitelem. Jak vidíme na konkrétních případech, v kontextu vyprávění ostatních a moţnosti vidět jiné děti „v akci“ dochází ke zmírnění frustrace z problému, rodičŧm se ulevuje. 4. Sníţení úzkosti, zklidnění, získání nadhledu. Tato kategorie je úzce provázena se třemi předchozími a je jedním z jejich následkŧ. Příjemné, bezpečné, nehodnotící a podporující prostředí, v kombinaci s univerzalitou a relativitou vedou k tomu, ţe se rodiče zklidní a sníţí se jejich úzkost z toho, ţe se jejich dítě nevyvíjí a nechová běţným a očekávaným zpŧsobem. Jiţ před lety jedna matka ze skupiny konstatovala: „já jsem se zklidnila a tak se zklidnila i situace doma a můj syn“. Nejde o to, aby byl problém bagatelizován, to není cílem. Cílem je naopak jeho přijetí s klidnou hlavou, zhodnocení jeho objektivní významnosti, stanovení si priorit toho, co mne opravdu nejvíce trápí a to poté řešit přiměřeně situaci. Tomu napomáhá i zdravý přístup rodičovských terapeutŧ, kdy je moţné se některým krizovým situacím i zasmát. …. já se tam mam dobře, já vždycky odcházím taková povzbuzená. Necejtim se v tom, co prožívám, sama. Každá maminka tam něco prožívá ... a hlavně že se to dá řešit…. A zdá se mi to takovej zdravej přístup od paní doktorky Vlachynský...a i od paní ředitelky. Že se tomu uměj i třeba zasmát. A řeknou, třeba že paní učitelka je studenej čumák. Že pro mě je ten náhled ...že to zlehčí, ale ne negativně. Že já jsem taková pečlivá a moc to chci dotáhnout. A pak jsem z toho taková...vnitřně vynapnutá, zbytečně asi. A takhle mi to přijde fajn. Že je to dobrej čas…. … Ze začátku jsem měla obavy. Jestli budu schopná před skupinou probírat osobnější věci. Ale vidím, že tam probírá každý něco…. … Byla jsem: mírně vyděšená, neinformovaná; Jsem: informovanější, trpělivější, „nad věcí“; Naučila jsem se: trpělivost, nadhledu….
145
… Ale říkám, fakt jsem spokojená. A kéž by to tak pokračovalo. Člověk má zdvižený prst, protože když se něco daří, tak pak vždycky něco přijde. Takže já říkám, já teď jsem /jsme v pohodě ... …. Měla jsem strach z jeho agrese a tady ho můžu sdílet. Postěžovat si, člověk v tom není sám, jsou i horší, řešíme tu hlavně aktuální potřeby, líbí se mi ta komplexní péče – doktor Paclt dělá ten výzkum, existuje speciální vyšetření (sliny, DNA, krev)… (spolupracující psychiatr specializující se na specifické poruchy chování a pozornosti pozn.).
5. Informace a strategie při práci s dítětem Pátou kategorií ziskŧ a potřeb rodičŧ jsou rady, nápady, pozvaní externí odborníci a rady / inspirace získané od ostatních členŧ. Pro některé rodiče je jich dostatek, jiní by přivítali ještě další, nejsou jimi dosyceni (při rozhovoru dávají nápady). Některé nabízené principy se v rodinách dobře ujaly, osvědčily. Rady a informace se povětšinou týkají problematiky specifických poruch chování a učení, moţnosti intervencí doma i ve škole, moţností individuálních vzdělávacích plání, návodŧ, jak s takovým dítětem pracovat. Probíhalo sdílení a burza nápadŧ s ostatními rodiči. Rodiče byli podporováni v komunikaci s dítětem, aby ho učili o situaci mluvit, podporovali pozitivní změnu. Rodiče a děti spolu komunikovali na společných skupinách verbálně i neverbálně. Při oddělených skupinách se rodiče většinou posléze ptají se na skupinu, co se dělo, co děti dělaly, mluví s nimi o problémových situacích. … To ani nevím co ještě dalšího. Mně přijde už to, že se tam řeší ty konkrétní situace a je tam ta invence paní ředitelky a paní doktorky, tak mi to přišlo dobrý. Mě tam osobně nic konkrétního nechybělo, ale je to o tom jestli se člověk otevře. Mě to chvíli trvalo, než jsem se usadila. ... já nevěděla, na co má dyslektik nárok. Na jaký vylepšování, nebo na nějaký...že prostě u Davida, že by měl jen půlku diktátu...a to paní učitelka řekla: napiš to celý...a to on aby jí vyhověl ...Takže kolegyně zmiňovala nějaký počítač, že má jen doplňovat...takže je tam naše nevědomost, na co ty integrovaný děti mají nárok. Jedna věc je, že něco je v knížkách ... nebo jaká je praxe se stejnou diagnosou u jinýho dítěte. Já si nejsem jistá, že do toho vidím.
146
… Dříve jsem byla výbušná, řvalo se, nic se nevyřešilo, takže radši odejdu, je to lepší – „zavři se do pokoje a až budeš v klidu, přijď…. Zalez a přijď, až budeš klidnej … přijď mi říct, co potřebuješ“ (využití techniky “ time out“, pozn.) … Já jsem do dotazníku napsala. Já osobně, by mi bývalo sedlo, kdyby tam přišel nějakej odborník, který by mě naučil komunikovat s paní učitelkou, nebo nějaký rady pro děti s ADHD. Protože tam těch dětí s ADHD bylo víc. Takže nějaký praktický rady. Já když si něco přečtu tak to je jedna věc, ale praxe a zkušenost. …Nácviky situací, to by bylo docela dobrý. My jsme s klukama něco takovýho i zkoušeli ...ale možná když by to bylo odborně vedený, tak mě by se to líbilo. Protože já jsem nevěděla kudy kam. … Jo tak tyhle modelový situace, to by nebylo špatný ...no, ne nějaký donucovací prostředky...ale jak se zmobilizovat a jak začít přípravu do tý školy. My jsme to začali s těma pomůckama...jak byly od tý paní, já nevim, jak se jmenuje (externí pozvaná odbornice, co měla přednášku o nácviku pozornosti a SPU pozn.), ale prostě tak to se z toho člověk něco vzal, že teda vždycky musí ty děti, teda aspoň my, ano uděláme tohle, tohle a pak máš klid. A i když to udělal a řeknete si ještě dva příklady, tak tam už nemůžu jít. A že musim vždycky slíbit tohle a pak už nic a říct si to. A pak s doktorkou jsme se domlouvali na tom, že když spočítáš pět příkladů a je jedno jestli dobře nebo špatně, tak mu udělat čárku. No tak jsme si dělali čárky a v rámci toho jsem ho zapojila do domácích prací (jako přestávku například vynášel koš) ... … Tak já jsem chtěla vědět tu výbušnost, ale já jsem na to přišla, že ho musim nechat bejt, že ho pošlu do toho pokoje, aby přišel, až se zklidní. Když jsem na něj přišla, jak se na něj musí. Že to násilím nejde. Něco lámat… …Odpoledne, když máme zavedený rytmus. Uděláme úkoly, připraví se, tak bych řekla, že je to tak nějak. Třeba je tam nějaká nepatrná výhybka, že třeba přijde domů. Chodí sám domů. Tak smlouváme, abysme to nemuseli dělat. Ale zatím jsme to dovedli koordinovat a zvládáme to…
147
6. Vztah rodiče/ů k medikaci Rodič, který přivádí své dítě do skupiny má často velmi rozporuplný či negativní vztah k medikaci dítěte. Rád by mu pomohl, nechce ho však „cpát nějakou chemií“, „tlumit a oblbovat“, bojí se vzniku závislosti. Někdy ho do medikace tlačí škola (!), která viděla posun u jiného dítěte, někdy ji nabídl psychiatr či psycholog jako jednu z variant úpravy potíţí. Někteří rodiče o této moţnosti vŧbec nevědí. Téma medikace se však dříve nebo později objeví u rodičŧ vţdy. U některých dětí je toto téma zcela irelevantní a není třeba mu věnovat pozornost, v jiných případech je naopak na místě. To, co rodiče na práci ve skupině oceňují, je, ţe je jim usnadněna / umoţněna komunikace s dětskými psychiatry, cítí více dŧvěry v terapeutky, se kterými se pravidelně setkávají, a jsou ochotni s nimi na toto téma hovořit a upřesnit si informace týkající se indikace či vyváţení míry medikace. V případě nasazení medikace (po speciálních vyšetřeních a spolupráci s neurologem či psychiatrem) pak někteří z nich pociťují výraznou úlevu. ...já si myslim, že hlavně od tý doby co má ty prášky, zabraly, účinnost je znát ...nemá tolik černých puntíků. Timhletím jsem to postřehla. … Byli jsme spokojený. Začali jsme tam chodit od září (na dětskou psychiatrii pozn.). Dřív měsíčně, teď chodíme po dvou měsících. Ona říkala, že by možná byla pro, abychom zkusili i ten druhý Ritalin. Já nevím. Já jsem si říkala, že občas bych mu ho taky dala, že by byl takovej zklidněnej. Protože je vidět, že tu soustředěnost tam vydrží a i v tý škole vydrží. Nemá ten problém, co měl vloni, kdy vyrušoval, chodil po třídě ... … Z evaluačního listu jedné matky:Jaká jsem byla za začátku roku - Jak jsem to prožívala: byla jsem zoufalá, unavená a nevěřila jsem v nějaké sebemenší zlepšení. … Nyní jsem: Celková situace se hodně zlepšila. Syn má díky poradně nasazenou medikaci, po vysvětlení jsem léčbu schválila a jsem ráda. … Naučila jsem se: jsem se brát dítě, jaké je, a po vyslechnutí mám pocit úlevy. A vím, že nemáme problém jen u nás ...
148
7. Osobní rozvoj, profit ze skupinového procesu Rodiči cítí zisky i v oblasti svého osobnostního rozvoje. Mluví o tom, ţe i oni sami lépe komunikují, osmělí se, mluví před více lidmi, cítí se svobodně a mohou se otevřeně zeptat. Učí se principy skupinové terapie: sdílení a naslouchání, přijímají, ţe někdy je těţší, někdy lehčí se dostat ke slovu, a vítají, ţe poznávají ostatní – „někdy úplně jiné, třeba hodně introvertní lidi…“. … Mě osobně se to líbilo osobně. Jednak tu bylo hezký prostředí. Všichni ty lidi, celá ta partička, bylo to vynikající. Já jsem byl proto vyloženě radši. A já jsem sem chodil rád. Možná i z nějakýho společenskýho povyražení. Já takovej domácí typ, přivázanej doma, hlídající vnoučata. A občas dojdoucí s plýnama. Možná i tohleto na mě příznivě zapůsobilo, že se tak dostanu do společnosti. Navíc, jak mě slyšíte, jsem ukecanej. Tak mě těšilo, že se můžu vypovídat. Doma mě nikdo neposlouchá. …. Pro mě to bylo dobrý. Mě to baví a těší a vůbec je to příjemný. Ale už jsem se dostala do jinýho stádia. Protože jsem začala chodit do práce. A už se soustředím na jiný věci. A nějak se to všechno uklidnilo. Dobrý. Mě se to líbí. Já myslim, že to je výborný. Já jsem to psala do toho papíru, že by měly ty terapie být především pro ty rodiče. … Ne, ne, tak akorát je (rodičovská skupina) málo často. Rychle to utíká. To je zajímavý. Rodiče jsou různý, tak řešej různý věci. A ty odborný přednášky byly moc zajímavý. To se mi opravdu líbilo. To bylo supr. Tam byla vlastně ta kinezioložka a na ty poruchy učení. Tak to jsou zajímavý věci. …. To mě přišlo super. Ale to povídání rodičů je taky super. To co mají doma jiný lidi. Taky tím jak jsem byla izolovaná na té mateřské. A mám kolem sebe jen ty mamky na mateřský. Tak teď jsem slyšela kolem sebe ty mamky s těma školákama. To jsem potřebovala slyšet. Protože kde jinde bych se pobavila s lidma, který mají takový problémy. … Na začátku jsem byla rozčarovaná, že i nová paní učitelka usoudila, že je potřeba, aby syn navštěvoval skupinku. Domnívala jsem se, že za synovy problémy v minulém roce mohla z velké části bývalá paní učitelka. Na skupinku jsme se já ani syn netěšili. Byla to pro mě docela noční můra. Vzhledem k mé nespolečenské a nekolektivní povaze. Skupinka byla pro mě přínosem, „otrkala“ jsem se do jisté míry a přemohla ostych z vystupování před neznámými lidmi. 149
8. Společně strávený čas s dítětem Další oblastí ziskŧ pro rodiče je více času stráveného společně s dítětem a to jak cíleně (na společných skupinách při společné činnosti, tak mimoděk tím, ţe rodiče pravidelně docházejí společně a pouze s tímto jedním svým dítětem na jedno místo (čas strávený před, po skupině, cesta autem, společné téma rozhovorŧ…). Společné skupiny jsou pak samostatným tématem, někdo je má rád, někdo vyloţeně nerad. Většina však oceňuje, ţe jsou spolu s dítětem v situaci, kdy dítě např. „nemůže utéct k PC“ a „člověk si to vychutná“. Jsou „prakticky spolu“. Krom toho rodič zakouší mnohdy ojedinělou zkušenost „vidím ho mezi ostatními dětmi“, které jsme věnovali samostatnou kategorii (viz dále). Dalším aspektem společně stráveného času je pak komunikace s dítětem, kdy ho postupem času rodič často učí o situaci mluvit, ptá se na skupinu, mluví spolu o tom, co kdo dělal, mluví o problémových situacích. Proces běţí pomalu, na začátku děti o skupině nejsou zvyklé hovořit, poté mluví spíše o činnostech, aţ následně o vztazích a proţívaných emocích. Podíl je vymezen v kvantitativní části, kde je vypočítáno, ţe rodiči o skupině hovoří 82% dětí (ve škole jen 36%). Většina těchto dětí však více či méně sdílně popisuje činnosti (hra, technika), mnohem méně z nich sdílí se svými rodiči další témata, pouze 33% procent popisuje své emoce a vztahy s kamarády.
142
Dle kvalitativní analýzy rozhovorŧ se zdá, ţe se
sdílnost dětí v prŧběhu zvyšuje. ... Ale ze začátku něž se rozpovídal, ptám se, co jste dělali, a on: hm, tak jsme si povídali ... co jste dělali? … hm, jsme malovali ...on vždycky nastíní, ale neprobírá do hloubky, třeba tři věty, svůj úhel pohledu … ale je takovej sdílnej, máme ten čas, než dojdem domů, kde nás je víc... … Ale jinak já jsem se od něj strašně málo dozvěděla. Co on ...musela jsem se ho ptát, co se mu tam líbilo...ono se mu tam strašně líbilo...ale co...no úplně...tak jsem ho citovala: že se dovedl krotit a že se snad poznal nový kamarády, že byl rád, že poznal nový prostředí...
Nabízí se několik moţných interpretací, první je vývojové stádium dětí (na prvním stupni), kdy přirozeně inklinují spíše k popisu činností neţ k introspekci. Druhou příčinou je jedno z pravidel skupiny, kdy je stanoveno, ţe nikdo nevynáší citlivé informace o skupině mimo ni, a děti tím často argumentují na dotazy rodičŧ, jak a co bylo na skupině. Poslední hypotetickou příčinou je nedostatečná komunikace mezi rodiči a dětmi, která se zaměřuje převáţně na popis činností neţ proţitkŧ. 142
150
… A včera ho vysloveně zaujalo, jak jsme si vyměnily role...pak když jsme šli nakupovat, tak jsem slyšela: dcero pojď sem a podobně ... ... David chodí na společný moc rád a já vlastně taky. Jednou mu nebylo dobře a vyloženě jsem říkala, že nemusíme jít ... a on jdeme, jdeme. A vidím, že nám to oběma svědčí… ... Hravý, takový. Já si s ním taky nějak nehraju, že bysme plácali z hlíny, na to člověk nemá čas ani náladu. Tak to bylo takový odpočinkový…. …. A mluvili jste o dění na skupině? Jo jezdili jsme autem, tak jsme o tom brebtali celou cestu. Pak přišel z tréninku, tak ta skupina zase šla do pozadí, ten tejden. ….užitečný...tak člověk je třeba rád, když jsou s tím dítětem třeba ty vzájemný(společné skupiny), že s nim si jako, protože doma od vás to dítě třeba utíká, že pořád je počítač, nebo kamarádi...člověk si to vychutná, že člověk byl prakticky s nim ...no spolu…
9. Vidím své dítě v akci s ostatními dětmi S předchozí kategorií úzce souvisí zkušenost, kterou získá rodič na společných skupinách: „někdy mě to těší, někdy mrzí, když vidím, jak se chová“. Pro některé rodiče je tato zkušenost ojedinělá a aţ poté jsou schopni objektivněji nahlédnout chování dítěte ve škole, neboť doposud ho znali pouze zprostředkovaně, tak jak jim ho popisoval například učitel. Tato zkušenost koresponduje s četnou zakázkou učitelŧ, kteří si přejí, aby rodič viděl své dítě v akci (mezi více dětmi při řízené práci). Učitelé doufají, ţe pak bude názor rodičŧ objektivnější a rodiče uznají, ţe dítě se chová v kolektivu skutečně problémově, opustí argument „ale tenhle problém já s ním nemám, takhle ho neznám, to si musíte vyřešit ve škole, já tam nejsem“. A jaký pro vás byly ty společný skupiny? No já jsem se těšila, ale na druhou stranu jsem byla zklamaná. Janek tam nějak komunikoval s … Lukášem. A on věděl, že s Lukášem se může spustit, a byla jsem zklamaná, že si nenechá říct. Tak to jsem byla dost otrávená z toho. V uvozovkách. …. Ale bylo vidět, on tak reaguje on, když má u sebe živějšího chlapce, tak on se toho chytne, nemá problém, v tu chvíli se chová tak, jak se projevuje se vším všudy. 151
… Mně se to líbilo. A Danovi asi taky. Vím, že některý maminky z toho měli: jé společná. Někdo to nemá rád. Třeba se bojí těch reakcí. Že jste najednou v tý konfrontaci, že se to dítě dělá to, co se mi nelíbí. A člověk se musí krotit, jo, že tam to máte na paškál vy … ale mě to přijde zdravý, aby to viděli. Třeba ta keramika byla dobrá. Protože málokdy se s ním rodič dostane do takový situace. Doma těžko vyšetříme čas, abysme něco tvořili…. …Tak my spolu vycházíme vcelku dobře, úplně. Až na výjimky, kdy skutečně dělá problémy, až mě někdy překvapilo, čeho je schopen, protože já ho tak neznám. Až když jsem slyšel, že to udělal. Nemůžete říct, ne, to by Pavel neudělal. Zas takový rodič nejsem, že bych se ho zastával do krve… ... Mirek se na to vždycky hodně těší ... ale zrovna včera mi přišel, že skákal vám do řeči, komentoval, když jste říkali, co se bude hrát ...tak jsem na něj byla...ono mi přijde, že se začal cejtit dobře a rozvolnil se. A že možná si dovolí víc...
10. Polarizace důvěry a vyjasnění vztahu se školou / učitelem Smíření se školou nebo změna školy – vyčištění a rozkrytí situace ve vztahu rodiny a školy, polarizace dŧvěry byla dalším popisovaným efektem. Jak rodiče do své skupiny přinášeli rŧzné situace z kontaktu se školou a jak se poradenští psychologové PPP intervenovali v prŧběhu roku ve škole, došlo většinou k polarizaci vzájemného vztahu rodiny a školy tam, kde byla dříve situace nejasná. Někde došlo ke zlepšení komunikace, často však také k ukončení spolupráce. V některých případech jiţ byl vztah učitele a dítěte tak vyhrocen, ţe se rodič rozhodl pro změnu školy a poradenský psycholog mu pomáhal hledat vhodnou třídu. V části případŧ pominula zakázka na straně školy (v čem je dítě pro školu problematické) i tím, ţe jej do skupiny doporučila/ někdy „dohnala“ předchozí paní učitelka (z loňského roku), která poté odešla/ byla vystřídána. S novou paní učitelkou jiţ se potíţe nevyskytují nebo jsou méně významné. Jinde je situace tak vyhrocena a škola se tak dalece chce ţáka zbavit, ţe tlačí, nabízí lepší posudek, slibuje, ţe ţákovi nedá dvojku z chování, jen kdyţ dítě přestoupí jinam. Tato oblast změn, která se ukázala jako velmi významná (aţ na úrovni centrální kategorie, která se dále větví), nebyla obsaţena v rodičovských ani dětských zakázkách. V učitelských zakázkách se objevila také jen touha po nápravě rodiny, ale spolupráce rodiny a 152
školy se jako problémová nejevila. Proto i v samotné analýze byla její významnost do jisté míry překvapením. Zároveň se stala silným argumentem pro nezbytnost multisystémového přístupu, zahrnutí všech zúčastněných (dětí, rodičŧ i školy). Na tomto poli se poradenský psycholog často stává mediátorem komunikace mezi rodinou a školou, není tedy jiţ pouze diagnostikem a následným ročním psychoterapeutem dítěte či jeho rodiče, ale také prostředníkem ve vyjednávání. V tomto je poradenská psychologie velmi specifická a mnohost rolí v sobě přináší celou řadu výhod i úskalí.143 S problematikou vztahu rodiny a školy a jejich vzájemné dŧvěry úzce souvisí hodnocení učitele rodiči. V úryvcích lze zaznamenat, co je pro rodiče na učiteli a na jeho vztahu k dítěti významné: spravedlnost, bezprostřední komunikace, lidskost, osobní vztah a zájem, vypracování a dodrţování IVP (individuálního vzdělávacího plánu), respektování projevŧ diagnózy, spolupráce s ostatními odborníky. Náhle se objevila celá řada specifických kategorií toho, co vše rodič hodnotí a čemu přikládá význam 144. Na skupinách si pak celá řada rodičŧ vyjasnila, co je pro ně dŧleţité a jaký je vlastně jejich vztah k učiteli a ke škole145. Tento vztah se následně polarizoval: někdy se zlepšil, jindy vyhrotil a rodič usiloval o změnu vyučujícího či školy. Tyto kvalitativní postřehy korespondují se závěry kvantitativního šetření146, kde byla zaznamenána zvýšená fluktuace dětí ze skupiny (časté změny školního prostředí cílené i zdánlivě náhodné).
Role mediátora je významnou funkcí školních a poradenských psychologŧ, pro srovnání: ŠTECH, S. Profesní identita školního psychologa. Pedagogika, 1998, roč. 48, 3, s.257 -264; ŠTECH, S. Sonda do profese školního psychologa v ČR. Pedagogika, 2001, roč. 51,mimoř.č., s.47 – 55. 143
Moţné porovnat s tím, co na učiteli povaţují za významné děti - u dětí vítězí v pozitivním hodnocení téţ učitel spravedlivý, připouštějící dvojí výklad konfliktních situací (učitel vyslechne verzi dítěte, věří mu, přihlédne k němu), nenálepkující (učitel nehází na dítě vinu automaticky), sympatický se smyslem pro humor a ten, co dobře (zajímavě, srozumitelně) vykládá, mŧţe být přísný. Na základě tohoto se děti například rozhodují, zda po učiteli „pŧjdou“ (budou mu ztrpčovat ţivot, ignorovat ho, škodit mu) či zda ho přijmou a budou respektovat. 144
145
Učitelé pro srovnání oceňují snahu rodiče, docházku do skupiny („něco pro to dělá“), spolupráci s PPP, často vyzdvihují medikaci dítěte.
Významnou okolností se jeví, ţe 30% dětí z prvního stupně změnilo v posledních dvou letech školu, a 45 % rodičŧ mluví o tom, ţe se změnil učitel jejich dítěte a ţe tuto změnu uvítali. Vzhledem k tomu, ţe hovoříme o skupině dětí, které podstupují psychoterapii z dŧvodŧ adaptačních a komunikačních obtíţí a které se obtíţně soustředí a hŧře reagují na změny, vidíme tuto nestabilitu školního prostředí jako vysoce rizikový faktor. 33% rodičŧ se v prŧběhu terapie vyjadřovalo o problematickém aţ konfliktním vztahu mezi nimi a školním systémem, vyučujícími. Adaptace dítěte s výše popsanými problémy ve školním kolektivu je náročná a přináší celou řadu konfliktních témat a vzájemného obviňování mezi rodinnou a školou. Lze však vyslovit i hypotézu o genetických dispozicích dítěte a tvrdit, ţe někteří rodiče těchto dětí téţ sami obtíţně komunikují s okolím, hŧře se adaptují na změny a jsou tedy potenciálně konfliktnější. 146
153
Co tedy rodiče povaţují za významné a co ovlivnilo polarizaci jejich vztahu ke škole? a) Vztah, osobní kontakt učitele s dítětem Rodič velmi oceňuje a vysoce hodnotí, pokud má učitel k jeho dítěti osobní (někdy aţ mateřský, citlivý, chápající) vztah. Pokud tomu tak není, snaţí se o vysvětlení a mnohdy následně i o změnu vyučujícího. ... teď zrovna rozsadila Matýska a toho kluka, ono se to o něm ví, že zlobí. Takže ono se mi líbí, že tady ta učitelka Matýskovi víc naslouchá a hlavně ona ho má hrozně ráda, což říká otevřeně. A vidím to na ní, že ho má ráda. Ona mu říká, že je její sluníčko. Je k němu hodná. Takže to si myslím, že pro něj důležitý ... individuální hodina a jemu individuální hodiny seděj, on by potřeboval opravdu jeden na jednoho a byl by štastnej. Když je 30 dětí ve třídě tak to je pro něj tragický… …. učitelka to ohlídala, ona je dobrá, dává na to pozor (zná dítě, minimalizuje problematické situace pozn.)… V pololetí matka vypráví příběh o paní učitelce a jejím vztahu k synovi: … že ona sama uznala (výchovná poradkyně pozn.), že si nesedli. Je to i z paní učitelky, že to asi neříká, ale to tam. Tam vlastně šlo o to, že Pepa byl ve školce strašně spokojenej, že měl ve školce takový samý srdečný paní učitelky, že pro něj byly takový víc čitelný. A on je takovej, i jakože potřeboval takovýto povzbuzení, nebo takovýto postrčení, a takový: to bude to dobrý, jdem do toho. A on tam tu srdečnost teď postrádá. Paní učitelka...její přístup je optimální, teď jsou v pátý třídě, ale v první třídě to pro něj bylo neosobní...on hledal tu pozornost...to já nechci zlehčovat, to on tam ty indispozice má...a nám přišlo, že byl nešťastnej a nebyl pochopenej. On kolikrát vyběh pro něco, co třeba někomu spadlo, a něž by se to usměrnilo, tak že to ruší (paní učitelka hned napsala poznámku pozn.) ...a přitom on to myslel dobře ... … no, jako že jsme naráželi na takový sice maličkosti...ale pak tam odešel jeden kluk kvůli šikaně. To tenkrát byl ... no prostě odešel. Maminka to velmi resolutně vyřešila ... a odešla s tim klukem. A my jsme měli občas s Pepou, on mi nic neřekl, ale že zažíval , že se mu děti smějou, že nezvládal takový ty přetlaky. Že byl lítostivej, že se někdy rozbrečel ... něco, co nevyřknul...myslim, že tam něco mohlo bejt, ale jako fyzickým ne ...myslim, že se tam nepracuje dobře právě s tím, když někdo je jinej, třeba v něčem pomalejší, takže by ho paní 154
učitelka měla pochválit, že třeba je v něčem dobrej ... někdo má to cítění a ten vhled a někdo to bere tak jinak...no. Takže tak….. ...já jsem se s ní před 14 dny potkala a nemůžu řict, že když se potkáme...my když se potkáme...tak mam pocit...já vim, že má k Pepovi určitej vztah...já vim, že je praktická, věcná. Tu třídu má srovnanou. Akorát mě trošku mrzí, že jakoby třeba konkrétně ten náš Pepík. Dobře má tu dyslexii, ale že jakoby ho víc vnímala jako bytost. Že kdyby to chňapla za jinej konec. Tak jemu to půjde líp. A jí ta komunikace půjde líp. Jo když se mu podá prst ...tak zobe z ruky. Třeba ve srovnání s mím druhým klukem je v tom Pepa zlatej. Po rozhodnutí pro změnu vyučujícího na konci roku (chlapec jde na 2. stupeň) matka říká: …. Já jsem pět let žila v domnění, že to tak není. Opravdu jsem si uvědomila, v jakým jsme byli presu. Protože pořád bylo něco špatně. Jedinkrát jsem neslyšela chválu a tak jsem přejala z části, já ho viděla doma jinak, tak možná že tam se chová jinak. Chvilkama jsem začala upadat v takový ...jak to teda je. A vlastně... … Speciální pedagožka v poradenským centru mi naznačovala, že něco není úplně...ale je to pod jednou střechou, takže nemohla být tak otevřenější jako dr. Vlachynská, nebo ředitelka. Že jste mi to pomohly rozkrýt a uklidnila jsem se za ten rok. Byla jsem úplně vyklepaná ...Takže s námi tak... a doufejme, že i Pepík se trošku otřepe a že to chytne za správný konec. On je pak takovej nejistej a neví. A mami: jak to mam napsat. Dyť si šikovnej, neboj se toho. Jo, že tam nebyla pozitivní motivace, že pořád je něco špatně. A on sám to pak hodnotil: ale mami ony některý děti ví, že jsem hodnej, ale paní učitelka mě má zaškatulkovaného v tý hromadě jiných dětí a já se z toho nemůžu vymanit. A to mi přijde demotivující. I když bych se sebevíc snažil, tak k čemu mi to je. Já nepopírám, že má poruchu pozornosti ... občas taky lítá. Ale že to je normální. A tak jsem ráda. b) Přístup bez nálepkování, čerstvý start v novém kolektivu Rodič oceňuje a je pro něj rozhodující, aby škola dítě nenálepkovala, aby vŧči němu neměla předsudky, a bojí se, ţe se dítě „špatně zapíše a pak už se to s ním potáhne“. Čerstvý start v novém kolektivu či s novým pedagogem má své výhody, opakovaná touha po něm však mŧţe vést k přílišné fluktuaci, která jiţ tak problematickou adaptaci dítěte nikterak neusnadňuje. Někdy je téţ zdrojem změny časté střídání pedagogŧ ve vedení třídy, přestoţe se jedná o děti na prvním stupni základní školy. 155
…. ja si myslim, že mu to dělá docela dobře, že má takovej fresh start (dítě je v nové škole po doporučeném přeřazení pozn.), že může začít nanovo a že nejsou zajetý ty koleje… … Já bych to uzavřela tak, že zaplať pánbůh je červenec. A příští rok záleží na ní, budou se střídat učitelé. Tak je to na ní. Uvidíme. Ale prvotní je, že snad jí z toho sepne, že pokud bude mít svoje věci v pořádku, tak po ní nikdo nepůjde. c) Respektování diagnózy a IVP Pro rodičŧv vztah ke škole je podstatné, aby učitel znal diagnózu dítěte, měl o ní informace, respektoval její specifikace a snaţil se dodrţovat individuální vzdělávací plán, přizpŧsobené podmínky vzdělávání, pokud byly dítěti navrţeny. T: ... jak se vám komunikuje s tou novou paní učitelkou? ...dobře, teďkon jsme byli u pana doktora...takže teď jsem byla u ní pro nějaký sešity skrz Martina, tak bych řekla, že dobře, že se k tomu postavila...oni navrhovali, já nevím, tu důtku (ostatní učitelé za zapomínání a vyrušování při hodině pozn.), nebo něco takového.. .a ona se sama postavila, že ne že on je nemocnej... T...jo, takže přihlíží k tomu opravdu... K...opravdu...tak si myslím, že ze začátku nevěděla, tak si myslim, že to je věc dobrý komunikace... ...jo a dneska zase říkal...jo tenhle kluk mě začal provokovat...já řikam: jo a co paní učitelka, viděla to? ...jo viděla a řešila to...jojo mami v pohodě, takže to je skoro každodenní debata. Abych ho tím prostě povzbudila, že vidí od tý učitelky, že ten vztah tam je. A že on musí taky... K... jo že se o něj fakt zajímá a že mu pomáhá ... protože ta paní učitelka zjistila, že on je takovej, že když si ho někdo vyhlídne, že on je takovej (nechá se snadno vyprovokovat, agresivně vybuchne pozn). A on vycejtí, když ho má člověk rád. … Nicméně prostě nepracoval. Paní učitelka řikala, že když sedí vepředu, je to ještě horší. No prostě bylo to takový, že jsme neustále řešili tyhle problémy. Takže nakonec jsme skončili v pololetí se 4 z matiky. Potom paní doktorka po té naší návštěvě. Že by pro něj byl ten zvláštní individuální plán. Nicméně to zůstalo v týhle formě. Jakub v tý matematice plaval. 156
Měl nějakou takovu šanci, ač jsme se doma učili, mi bylo řečeno, že on to nezvládá. Atd. atd. Ale na tu hodinu s asistentkou tam nebyl. Chodil tam čím dál tím míň. Takže se vytvořila taková atmosféra. Jakub paní učitelku nemoh. Nemohli si sednout. Takže tam už nebylo jiné zbytí. Takže jsme čekali co a jak. Jestli dostanou někoho jiného. S tím, že já jsem byla s kontaktu s doktorkou Rejtrmanovou. A byla nám doporučena návštěva doktora Paclta. Tu jsme absolvovali v září. Výsledek je že Jakub bere ritalin. Ve škole se zlepšil. Učitelka na matiku, říká, že z toho měla obavy, a teď když jsme měli třídní schůzky, tak z něj byla nadšená, že se snaží. Je fakt, že trošku pokulhává, ale snaží se a ona to dovede ocenit. Takže taky z toho měla obavy, 28 dětí a takovýhle problémy. Tak jsme byli zvědavý, jak to bude fungovat, ale zatím v pohodě…. …. To mě říkal Milan, že ve škole se hlásí pořád, aby věděla, že něco umím a paní učitelka už mě nevyvolává, protože si myslí, že si z ní dělám srandu. Že on už kolikrát i vykřikoval a ona mu dala poznámku, že ruší… d) Komunikace, důvěra, přenášení informací, bezprostřední řešení problémů (často přímo ve škole, nepřenášet je na rodiče) Rodič ocení, pokud učitelé nečekají, aţ se problémy nahromadí, ale řeší je s ním bezprostředně, flexibilně komunikují, informují ho. Významné je respektování rodiče jako partnera, který není pouze kritizován a zostouzen, ţe své dítě špatně vychovává. Atmosféru spolupráce rodiče vyzdvihují a jsou pak ochotni více se školou kooperovat. Často by si přáli, aby učitel řešil přestupek dítěte na místě - ve škole a nepřenášel řešení na ně, například formou poznámky „Lukáš dnes opět vyrušoval a nedával pozor. Domluvte mu.“ Rodič domluvu přislíbí, ale má pocit, ţe s časovým odstupem (poznámku čte večer či další den) jiţ nemá jeho intervence účinek. ... teď bych řekla, že vycházíme výborně. Ze začátku to bylo takový že vlastně nevěděla...ona se sešla s tou paní učitelkou, co měli před tim, ...ona chtěla ...no mě stačí jenom říct a já to řešim ty problémy...nemá se to odkládat, čím dýl, tim hůř a ona byla úplně spokojená a tím úplně změnila...a pak řekla...no a podala mi i ruku .. .v pohodě ….. já jí říkam cokoliv... ... už od začátku jsem pani učitelce řekla, že Martin...a že kdyby cokoliv se dělo ať mi zavolá, že to spolu vyřídíme ...a fungovalo to? ...fungovalo….
157
…. no od začátku roku dostal novou paní učitelku a ta ho neznala. Takže to bylo takový nějaký jiný. On udělal pár seků. To ona nevěděla, co se děje, ale pak přišla a řekla: no vy vlastně chodíte na to sezení a to je dobře. Byla ráda. …jednou za čas pan učitel napíše:dneska nedával pozor... já to teda cejtim, Milanovi bych to neřekla… ale co já s tim mam v deset večer dělat, když mi napíše, že Milan nedával pozor, to maj řešit ve škole… e) Zpětná vazba ze školy, formální hodnocení Rodič je samozřejmě rád, pokud i oficiální zpětná vazba a formální hodnocení ze školy je pozitivní (nebo ţádné, to je chápáno téţ jako pozitivní: není zván na výchovnou komisi, nejsou stíţnosti, poznámky). …. Jakub je spokojený ve třídě, nemá žádný výchovný problémy. Nemáme žádnou poznámku. Takže v pohodě…. ...to snad ne, sem říkala, že počkáme na vysvědčení, zatím on si nestěžuje, žádnou reakci od pana ředitele nemáme, tak jako zatim se mi to nechce řešit, když nevidim za tim konflikt. … Vidí nějaké změny paní učitelka? Ona si myslí, že tam změny jsou. Já jsem potřebovala podporu, protože jsem tam sama změny nepozorovala. Mě osobně skupina připadá málo, jednou týdně, mezi tim občas nemůžeme. Pak do toho skočej vánoce. Říkám, co to může mít za smysl. Nevidím v tom smysl. Že by se to nějak odrazilo v jeho prospěchu. Paní učitelka tvrdí, že jo… … Myslim, že teď (na konci školního roku pozn.) jsme na tom v celku normálně. Nemáme žádnýho učitele, který by nám vysloveně pořád posílal nějaký psaníčka. Že si na ně tak nějak zvykli. … Stěžuje si na něj (paní učitelka třídní pozn.), že nechce poslouchat a taková ta naše furt písnička, kouká z okna, nevnímá, ale taky říkám, asi si na sebe zvykly, že se to tak nějak opakuje, a že se to vylepší.
158
f) Jasná pravidla, spravedlnost, význam aktivit a vyvolání zájmu u ţáka způsobí, ţe dítě ve škole dobře funguje. Rodičům se nelíbí nebezpečí dvojího výkladu různých situací. Rodič podobně jako starší děti potřebuje, aby se mu škola jevila jako spravedlivá instituce, kde platí jasná a srozumitelná pravidla. Preferuje, aby učitel dokázal dítěti zprostředkovat význam aktivit, které spolu dělají, a uměl jej zaujmout. Poté by celé řada potíţí dle názoru rodičŧ vymizela a dítě by dobře ve škole fungovalo. Pokud nastanou nejasné situace (například dvojí výklad nějakého konfliktu), přeje si rodič, aby jeho dítě bylo spravedlivě vyslechnuto. … když jsem se s nim učil matematiku, násobilku, protože mu to nejde, tak jsem se to s nim učil a on mě furt vytrvale tvrdil, ale k čemu mě to bude. Že uvažuje, když jim dává učitel výuku, že uvažuje o to, jestli to má pro něj jasnej význam. Proto možná kouká z okna, když myslí, že to je hloupost. A tím pádem tomu nevěnuje pozornost… …. To jsme bojovali, to první pololetí. On je takovej... nesoustředěnej. A druhý pololetí nemá horší známku něž tři mínus. Protože oni začali brát lidský tělo a to ho baví. Takže tam nasbíral jedničky. A pak si řek, že si to nepohorší. A na konci školního roku má jedničky, maximálně jedna mínus. … Kačka nám tvrdila, že si nesmí, že si namalovala nehty. Tak nějaký lehký makeup. A že paní učitelka řekla, že tohle ne. Tak začala studovat školní řád. Jestli to tam je ... Tak říkám máš pravdu. Tak jsme nastudovali školní řád. Tam nic takovýho není. Tak jsme se šli zeptat. Abych to nějak vysvětlit. A paní učitelka se nám vysmála, že tam jdeme pro takovou prkotinu. Že o tom to neni, ale že kačka neměla domácí úkol. A tam vzniknul problém, že jí poslala se umýt, když má čas se malovat a nemá čas na úkoly… Ne, tam právě nedošlo k tomu vysvětlení. Káťa přišla s tím, že se nemůže malovat. To bylo to první, co si odnesla. A potom my jsme to řešili a zpětně ve škole jsme se dozvěděli, že prvotní problém byl, že neodevzdala úkoly. A k tomu se nachomýtla paní ředitelka. A to asi ani učitelka nevěděla, protože po škole ho ukazovala paní ředitelce hotovej (ten úkol). Takže paní učitelka ani neví jako, kdy ho dělala. No ale bylo to s odůvodněním s tim, že úkoly zvládne udělat, ani nevíme kdy. Tak že ať jí netvrdím, že úkol z matiky děláme dvě hodiny…
159
Co jsme se tedy dozvěděli o ziscích rodičů po roce stráveném ve skupině? Rodiče souhrnně pociťují posun v deseti oblastech: získali sociální kontakt, pocítili univerzalitu a relativitu svých potíţí a následné zklidnění, obdrţeli informace a osvojili si některé strategie zvládání dítěte, někdy se změnil jejich vztah k medikaci (většinou u dětí, kde to psychologové povaţovali za nutné, ne u všech), strávili s dítětem více času, více s ním komunikovali a viděli jej v interakci s ostatními. Docházka do skupiny přispěla téţ k jejich osobnímu rozvoji. Ve většině případŧ se pak také polarizoval jejich vztah ke škole a učitelŧm a to v pozitivním i negativním slova smyslu. Kategorie vztahu se školou nabyla předem neočekávaného významu a ukázala se pro rodiče dětí ve skupinách v poradně na Praze 6 jako velmi dŧleţitá. Na to, jakým směrem se bude tento vztah vyvíjet, má vliv z rodičovského pohledu šest základních okolností. Pozitivnímu rozvoji vztahu ke škole napomáhá prezentovaný osobní vztah učitele k dítěti (lidskost a srdečnost), nenálepkování dítěte (vyvarování se předsudkŧ), respektování jeho diagnózy a navrţeného IVP, vzájemná komunikace a bezprostřední řešení problémŧ, pozitivní (či ţádná, chápána jako pozitivní) zpětná vazba ze školy, jasná pravidla, srozumitelnost a spravedlnost v řešení konfliktŧ. Naopak absence některých těchto prvkŧ vede rodiče ke kritice školy a někdy aţ ke snaze změnit školu či vyučujícího. Někdy tento zásah dítěti pomŧţe, časté střídání však zhoršuje jeho uţ tak obtíţnou adaptaci a roztáčí začarovaný kruh. Nechceme postupy rodičŧ ani školy hodnotit, pouze je popisujeme a vnímáme, ţe komunikace rodičŧ a školy je mnohdy obtíţná a rodič je v této komunikaci náročným (nárokujícím) partnerem. Často proţívá smíšené pocity, rozumí náročnosti učitelské profese, ale nesouhlasí s přístupem k vlastnímu dítěti, mnohdy otevřeně kritizuje. Vztah rodiče a školy se objevuje jako zásadní okolnost toho, zda dítě prospívá či neprospívá, zda jsou jeho objektivní potíţe vnímány jako problematické či jako zvládnutelné (a také zda je posílán do terapeutické skupiny či nikoliv). V naší analýze se tato kategorie objevila jako překvapivě velmi významná pro většinu rodičŧ. Rodičovské vnímání vztahu učitele k dítěti je zásadní při polarizaci jeho vztahu ke škole, ke kterému na skupinách dochází ve velké četnosti. Tento rodičovský zisk „vyjasnění vztahu ke škole“ mŧţe nabývat obou polarit.
160
VIII. 4 Terapeuticky významné momenty Další okolnosti a témata, která se ve skupinách objevila a ukázala se jako podstatná pro terapeuty Kromě jiţ zaznamenaných ziskŧ na straně dětí a rodičŧ, vyzdvihují terapeuti ještě několik dalších terapeuticky významných okolností, které se jim jeví jako podstatné při změně problémového chování dětí za skupin. Zdrojem těchto informací jsou rozhovory s terapeuty a zápisy z intervize a supervize. a) Muţský prvek v rodinách - zainteresování muţů Jak jiţ bylo řečeno, většinu sloţení dětských skupin tvoří chlapci a jejich doprovodem jsou z valné většiny matky. Otcové či dědečkové jsou převáţně výjimkou. Do komunikace se školou či s poradenskými institucemi jsou rodinami vysílány hlavně matky. V případě očekávaných problémŧ (náročné třídní schŧzky, výchovná komise, pohovor o problémovém chování dítěte) ve škole matka většinou přiměje partnera, aby ji doprovodil. Do poradny otcové moc nedocházejí a často argumentují tím, ţe nemají čas (pracovní dŧvody), někdy matky popisují, ţe otec na „tyhle psychologické věci“ moc není, někdy otevřeně, ţe jim nevěří (nebo se jich obává?), jindy si postěţují, ţe se otec na výchově méně podílí („on to s tou školou řešit nemusí“, „on už tam odmítá chodit“) či ţe „on s dítětem problém nemá“, jeho poslechne. Tohoto argumentu se terapeuti často chytají s tím, ţe by bylo moc fajn zjistit, jak to dělá, poţádat ho, aby se o úspěšnou strategii podělil. … Jestli manžel přijde, nevim, je časově hodně zaměstnanej, chlapi se k tomu stavěj trochu jinak, ale na společný práci by to mohlo být zajímavý, mámy často nemaj podporu od chlapů, ten můj už tam odmítá chodit (do školy pozn.)…. … Myslím, že manžel přijde, ale je to takový nemluva, možná mě překvapí, ale se synem jsou parťáci... V kaţdém případě se terapeutický tým v tomto modelu rozhodl pro větší aktivizaci muţských členŧ rodin, nejdříve je vyzýval k docházce na „dospěláckou“ skupinu a někteří matky skutečně alternovali. Hlavními aktéry byli otcové, v jednom případě se podařilo zainteresovat dědečka, jednou otčíma. Zároveň byla dlouho dopředu avizovaná tzv. muţská skupina (popis lze nalézt v samostatném popisu modelu programu PPP 6, avizováno v pololetních rozhovorech, v harmonogramu a na obou skupinách řešeno jako téma, 161
přítomnost matek zakázána). Téměř u všech se podařilo zmobilizovat nějakého muţe v rodině (děda, otec, bratr), pokud dítě nemělo muţský doprovod, pracovalo s muţským terapeutem. Téma setkání bylo ideální muţský den nebo ideální den s tátou, bráchou (pro 3 dívky na celkem obou skupinách), cílem byl společný reflektovaný proţitek, motivace a „zlidštění“ poradny – „pootevření dveří“ pro otce. Výsledkem bylo, ţe skutečně několik otcŧ pak alternovalo matky častěji a moţnost vidět děti v komunikaci s otci, bratry a dědečky přineslo do terapie nové posuny. … No manžel dlouho byl takovej, že jo, ale já ho znám, že neni úplně na takový ty hry. A Pepa byl rád, že s nim táta vyrazil. A mluvili o tom. Oni přišli. A manžel říkal jo je to tam příjemný a děláte dobře, že tam chodíte. Takže to tak jednou větou… …Říkal, že dobrý, on to moc nekomentoval. Já jsem strašně ráda, že šel. On si myslí, že je zaangažovanej do výchovy dětí, ale na americký měřítka. Tady ne. Tak jsem byla ráda, že bez odmlouvání šel a že to aspoň viděl. On říkal, že je rád, že tu byl. … Oni vůbec to nerozebírali. Já jsem nechtěla šťourat. Ale Martínek byl pyšnej. Takže dobrý. Já jsem ráda, že to aspoň jednou viděl, tak to tu funguje. b) Vztah rodiny a školy O vztahu rodiny a školy jiţ zde bylo napsáno mnohé, coţ není třeba opakovat. Síla a významnost tématu vztahu rodiny a školy pro rodiče dětí s poruchami chování a adaptace byla do značné míry překvapením. Z pohledu terapeutŧ je však významné také to, ţe i někteří učitelé změnili svŧj přístup k dětem po zařazení do skupiny („učitel teď bere ohledy“ … „vidí, že dítě je nemocný, když vidí v akci rodiče, lékaře, léky, docházku do skupiny“… „že rodič něco dělá“, „dobře, že se k tomu matka postavila“, říká učitelka, „snad ho uvidí v kolektivu mezi ostatními dětmi“ – ve významu: … a snad pochopí, o jakých problémech ve škole hovořím pozn.). Významným faktorem bylo zainteresování některých učitelŧ na školách, oslovení prostřednictvím dotazníkŧ, kde měli vyslovit svŧj názor na dítě a jeho posuny i na setkávání učitelŧ, která byla zorganizována dvakrát ročně. Učitelé setkání vyuţili zejména jako zdroj podpory, moţnost si postěţovat na náročnost své práce s konkrétním dítětem, sdílení zkušeností, ptali se na doporučení, menší část ţádala po poradně nápravu („Co s tím teda mám dělat? Co s tím uděláte? Zamedikujte ho … coţ bylo opět převedeno spíše ve sdílení a 162
podporu). S většinou z nich pak byla kvalitnější následná komunikace a proudění informací. Také pro děti bylo významné slyšet, ţe jejich učitel má o ně zájem a přijde „ve svém volném čase a právě kvŧli nim“ a reflektovaly to na skupině. Problémem zŧstala nízká účast učitelŧ, zejména u dětí z prvního stupně, která se pohybovala cca na úrovni 30 % (avšak například na 1. setkání v roce 2011 této moţnosti nevyuţil nikdo z oslovených), někteří učitelé se omluvili z časových či osobních dŧvodŧ (akce v odpoledních hodinách avizovány 1 – 2 měsíce předem, 1. st. od 16 hod., 2. st. od 18 hod.), jiní reagovali vyloţeně odmítavě („Ty jsi upadla, snad si nemyslíš, že kvůli Frantovi já půjdu někam v šest hodin večer.“, říká paní učitelka psycholoţce při předávání pozvánky). Účast učitelŧ z druhého stupně byla na prvním setkání cca 60%, na druhém pak cca 30 %. Jednou z příčin je náročnost organizace (sběr kontaktŧ, včasnost oslovení, účast učitelŧ ve svém volném čase bez nejasného profitu), druhým dŧvodem mŧţe být saturovanost z kontaktu s kmenovým psychologem docházejícím do školy (vídají se pravidelně a dítě „probírají“), podnětem k zamyšlení však je, zda učitelé, kteří se ve své práci s těmito dětmi ocitají mnohdy ve velmi náročných situacích a jsou často iniciátory vřazení dítěte do skupiny, mají skutečně zájem se ve věci těchto dětí osobně angaţovat. c) Vztah rodiny k medikaci Vztah rodiny k medikaci dítěte byl také jiţ popsán výše, pro terapeuty je však opět významným tématem, které rodiče přinášejí a řeší se pravidelně a vţdy na všech rodičovských skupinách (prvního i druhého stupně) po celou dobu trvání skupin (sedm let). Vţdy na toto téma dojde. Tento efekt je jiţ předem očekávaný. d) Přijetí dítěte v jeho jinakosti Z terapeutického hlediska se jeví jako dobrý posun u rodičŧ také přijetí dítěte v jeho jinakosti („On není jako já… já mu vymýšlím ty sportovní aktivity, mě to pomohlo, ale on se radši povaluje s knížkou…“ ve významu, ţe moje dítě nenaplňuje moje očekávání, já dělám to nejlepší, s čím mám dobrou zkušenost, ale on to má to jinak.) Někdy naopak pomáhá zvědomění projekce (je stejný jako já… mám/ měl jsem podobné potíže, dělám to stejně tak, např. „já taky nemám ráda ty společné skupiny, tam se něco musí“). Pokud je poznání rodičem reflektováno, mŧţe dojít k posunu v jejich vztahu a následně i v chování dítěte, které na tento vztah rezonuje. 163
… Vztah se synem se zlepšil, dělá nám radost, jsme/ jsem na něj pyšná, píše matka v závěrečném hodnocení … Naučila: jsem se brát dítě, jaké je, a po vyslechnutí mám pocit úlevy. A vím, že nemáme problém jen u nás. Na začátku jsem byla: Netrpělivá, frustroval mě každý neúspěch nebo odmítání plnit úkoly nebo povinnosti. Nyní jsem: Netrpělivá jsem stále, ale už jen mírně, neúspěch dítěte už neberu tragicky… V některých váţnějších (a spíše menšinových) situacích, kdy je situace v rodině opravdu neuspokojivá a dítě dlouhodobě trpí, se nabízí hypotézy o zanedbávání či narcistním traumatu dítěte (dítě je zraněné nepřijetím v rodině, např. nese geny zavrţeného partnera). Nasnadě je úvaha nad vztahem poruch chování a poruch primárního attachmentu147, který prokazují některé zahraniční výzkumy. V těchto případech je indikována podpora vzájemné vazby rodiče/ŧ a dítěte a přesměrování do rodinné terapie či doplnění skupinové práce individuální / rodinnou terapií.
Poruchy attachmentu, primární vazby s blízkou osobou, nejčastěji matkou, otcem, vzniklé v raných stádiích vývoje mohou ovlivnit rozvoj poruchy chování u dítěte, některé výzkumy prokazují i jejich přímou korelaci s ADHD. Etiologie poruch chování není jednoznačně známa a zahrnuje celou řadu faktorŧ. Mŧţe souviset jak s vlivy prostředí, tak s vlastnostmi organizmu jedince. Rizikovými psychologickými faktory jsou hyperaktivita, kognitivní deficity, jazyková bariéra, trauma, psychická deprivace (Vágnerová, 2004). Slabá vazba mezi matkou a dítětem během prvních 12 aţ 18 měsícŧ ţivota (poruchy primárního attachmentu) předurčuje výskyt agrese v pozdějším věku (Kann, In Jimerson, 2008). Více viz teoretická část této práce. 147
164
VIII. 5 Závěry, shrnutí, shody v zakázkách a ziscích Nyní si zrekapitulujeme, jaká změna byla ţádaná na počátku spolupráce a k jakým změnám skutečně došlo. Všechny tři skupiny respondentŧ: učitelé, děti i jejich rodiče, se na počátku shodly v tom, ţe by dětem prospělo lepší nakládání s emocemi a jejich ovládání, zlepšení komunikace a vztahŧ s ostatními lidmi a ţe je třeba podpořit školní návyky. Učitelé volali po změně výchovného přístupu v rodině. Pro sebe učitelé ţádnou podporu ani informace neţádali. Rodiče na počátku docházky do skupiny přiznávají, ţe by rádi získali pomoc, aby byli dŧslednější a lépe stanovovali dětem hranice. Zároveň však rodiče chtěli odlišovat to, co je skutečně závaţné a to, nad čím lze mávnout rukou. Cítili se pod velkým tlakem a potřebovali uvolnění napětí a zklidnění. Po skončení roční terapie se zlepšil vztah dětí k vrstevníkům, adaptace ve škole, komunikační dovednosti, chování celkově, vzrostlo sebeovládání. Posuny ve vztazích k vrstevníkům / s vrstevníky vycházejí významně i v kvantitativním hodnocení, vidí je rodiče, děti i učitelé, jsou tedy nejvýznamnějším efektem poskytované péče. Děti i rodiče si u dítěte po roce pŧsobení ve skupině všímají osobnostní / růstové změny, dítě přirozeně zraje a zároveň je stimulováno skupinou (například k vyšší samostatnosti). Rozlišit zde podíl přirozené maturace a vlivu skupiny není moţné. Základní poţadavky na změnu u dětí tedy byly alespoň zčásti u většiny dětí naplněny. Zároveň však některý terapeutický zisk pro dítě mŧţe ve školním prostředí zpŧsobit zhoršení. Rodiče pociťují posun v deseti oblastech, které jsou vnímány jako přínos pro ně, ale nutně se promítají do situace dítěte. Ve většině případŧ pocítili univerzalitu a relativitu svých potíţí a následné zklidnění, které na začátku ţádali. Obdrţeli informace a osvojili si některé strategie zvládání dítěte, zde se však necítí plně saturováni, uvítali by jich více. Někdy se změnil jejich vztah k medikaci, coţ psychologové jiţ předem očekávali. Strávili s dítětem více času, více s ním komunikovali a viděli jej v interakci s ostatními, někteří toto ţádali jiţ na začátku, většina však byla tímto ziskem mile překvapena. Docházka do skupiny přispěla téţ k jejich osobnímu rozvoji a někteří získali nový sociální kontakt. Ve většině případŧ se pak polarizoval vztah rodičŧ ke škole a učitelŧm, coţ neţádala a nepředpokládala ţádná ze zúčastněných stran. Příčiny polarizace byly hlouběji prozkoumány a odhaleny pro rodiče nejpodstatnější aspekty. 165
Kromě ziskŧ popisovaných jednotlivými aktéry byly zmíněny i efekty vnímané psychoterapeuty jako významné pro práci s celým rodinným a školním systémem. Popisovaný rozsah změn podporuje multisystémové zaměření modelu, neboť většiny z nich mohlo být dosaţeno pouze při zahrnutí rodičŧ do procesu terapie a spolupráce se školou se ukázala jako klíčová.
166
VIII. 6 Typologie dětí a jejich rodičů ve skupině Přicházejí se zakázkou špatné adaptace ve škole, projevŧ specifické poruchy chování, agresivních projevŧ ve škole a často i doma. V podstatě lze tyto děti a jejich rodiče rozřadit do následujících kategorií podle typu potíţí, které u nich převaţují a vykrystalizovaly se v prŧběhu terapie. U některých dětí se jedná o kombinaci dvou kategorií, nikdo není zcela „čistý typ“, spíše mají převaţující rysy a typologie je pouze orientační. Typologie vychází z předchozích závěrŧ a obecného pohledu terapeutŧ.
A. Úzkostný klient Přichází stejně jako ostatní se zakázkou školy, kde je nepozorný, špatně komunikuje, je obětí šikany nebo někoho fyzicky napadl, učitel mu nerozumí nebo jej lituje. Ve skutečnosti snadněji komunikuje s dospělými neţ s vrstevníky, ve skupině se vyskytuje menšinově cca z 20%. Jeho rodič bývá také úzkostný a vnímavý. Toto dítě má potíţe ve vztazích s vrstevníky, je sociálně nešikovné, bývá obětí šikany, občas má nepřiměřený výbuch (hlavně doma, se sourozenci, ve škole mŧţe být po takovém výbuchu označen za agresora). Úzkostný klient dobře reaguje na pravidla, řídí se jimi a odvolává se na ně. Někdy je problematický ve vztahu k terapeutovi, má tendenci se příliš vázat, chce jeho pozornost, nosí mu dárky, fixuje se, chce výlučný vztah. Medikace obvykle není navrhována. Doba trvání terapie 1 rok, je třeba se připravit na těţší odpoutání při ukončování skupiny (věnovat mu dostatek času). V prŧběhu je dŧleţitá podpora rodiny a korektivní zkušenost dítěte (aktivity na podporu sebevědomí). Úprava potíţí je velmi pravděpodobná a nadějná.
B. Agresor Dítě – agresor přichází pod vysokým tlakem ze školy, která ţádá změnu. Neobvyklý nebývá ani přímý tlak školy na medikaci. Otázky medikace jsou velmi palčivé, u tohoto dítěte je často přítomna organicita ve vyšetřeních i v písemném projevu, má problémy ve vztazích, je impulsivní, má zkraty v chování. Jeho potíţe se vyskytují ve škole i doma (ve vrstevnickém kolektivu více). Tyto děti bývají na skupinách často velmi bystré a inteligentní, dokáţou se nadchnout. I ve skupině však dříve či později dojde k naučenému chování, agresivnímu výbuchu, zkratu. Jeho rodič je buď flegmatický, nemotivovaný se snahou problém potlačit 167
nebo jeho řešení „házet“ na školu (on problém nemá, nepociťuje jej), nebo je naopak vyděšený, neví, jak s agresivitou nakládat, děsí ho. Na pravidla se toto dítě naučí fungovat, je však třeba na ně klást zvýšený dŧraz. Dŧleţité je, aby respektovalo i dohodnuté sankce. Po krizové události (afektivní či agresivní výbuch) je třeba je s ním situaci probrat v soukromí, dát mu „time out“ bez poníţení, vyjadřovat přijetí, verbalizovat, co se dělo. Doba trvání terapie 1 rok. Dŧleţitá je podpora rodičŧ, předávání neagresivních strategií, pro dítě jasné hranice (ty jej zklidňují). Účinná je moţnost vybití agrese a komunikace o ní (techniky s hlínou, kresba, reflexe agresivních motivŧ). Medikace je moţná po posouzení odborníkem. Často je vhodná, nelze to však tvrdit paušálně.
C. Nemotivovaný, Flegmatik V tomto případě se jedná často o rodinný problém. Rodina i dítě jsou v odporu ke škole, zdánlivě nevidí smysl terapie, nemá jim co přinést. Přicházejí, protoţe to někdo doporučil. Tento typ převaţuje u starších dětí, je třeba cílená práce s odporem. Změnu ţádají vnější. Nemotivované dítě a rodič – nevidí smysl v činnostech ani ve skupině jako takové, cítí se tam dotlačeni školou, rodiče jsou v odporu k jakýmkoli návrhŧm (nastává „ale, ale, ale komunikace…“). Od školy jsou odtaţití, neřeší situace, pokud se přímo nevyhrotí („jak mám ovlivnit chování svého dítěte ve škole, pokud tam nejsem…“), rodič „dává ruce pryč“. V docházce na skupinu jsou nedŧslední. V samotné skupinové práci jdou po povrchu, rodič dítě před školou sice hájí, ale ve skutečnosti jej téměř nechválí. V tomto případě je stěţejní komunikace a stanovení hranic. Pro děti (ale vlastně se téţ jedná o terapii rodiče) je dŧleţité mluvit o smyslu činností, pravidel, ptát se na jejich názor, pracovat s odporem. Někdy se tento typ vyskytuje v kombinaci s odmítáním dítěte a problematickou vazbou (dítě nese rysy zavrţeného rodiče, narcistní zranění dítěte apod.). Medikace obvykle není navrhována. Otázka doby pobytu ve skupině je sloţitější: nevíme, zda dvojice vŧbec vytrvá, ale pokud ano, pak terapie trvá spíše 2 roky. Dlouhodobá je práce s odporem a na motivaci rodiče i dítěte, dlouho trvá jejich získání pro spolupráci a propracování se ke skutečné zakázce. Indikována je práce s rodinným systémem, kombinace s rodinnou terapií.
168
D. Klasik LMD / ADHD / ADD Tyto děti přicházejí ze školy s potíţemi v soustředění a neklidu, jejich výkon je rozkolísaný. Doma jsou spíše jen drobně neposlušní, rodič si stěţuje na stálé ztrácení věcí, zapomínání, nesamostatnost, a ţe vše musí mnohokrát opakovat. Rodič je unavený, ale jeho vztah k dítěti je pozitivní. Rodiče i dítě potřebují více informací, zklidnění, pomŧcky na učení. Je na místě podpořit rodinu v dŧslednosti a pravidlech, trpělivosti a odolnosti. Dítě se projevuje i na skupině trvale neklidně, ale bez excesŧ. Podpŧrná medikace je moţná, ale často lze situaci zvládnout pouze úpravami, individuálním přístupem, podporou, IVP a reţimovými opatřeními. Na pravidla a hranice se tyto děti dobře naučí reagovat. Je moţné je motivovat běţnými prostředky. Většinou spolupracuje rodina i škola. Na obou stranách je cítit velká snaha dítěti pomoci. Takové dítě je únavné, ale v podstatě jej jeho okolí má rádo a snaţí se ho pochopit a pomoci mu. Doba trvání terapie 1 rok. Pak následují jen běţné kontroly u kmenového psychologa a individuální vzdělávací plán.
E. Omyl školy, Klaďák Toto dítě přichází do skupiny jako dŧsledek problematické vazby učitelky a ţáka. Dítě je lehce nesoustředěné, někdy mírně organické, jinak bez závaţnějších potíţí. Ve skupině dobře reaguje na pravidla i pochvalu, zajímá se o ostatní. V jiném prostředí (kolektivy, krouţky) je téţ bez potíţí. „Klaďák“ nemá rád konflikty, nesouladem s paní učitelkou trpí. Je motivovaný pro spolupráci on i jeho rodič, někdy je rodič aţ příliš slušný a snaţivý a o dítěti začíná pochybovat. Řešením je jednoznačně změna vyučujícího. Někdy se objeví „slepá skvrna“ v pohledu vyučujícího, dŧvod, proč si s dítětem nesedli. Doba trvání terapie 1 rok, někdy méně při včasném rozklíčování problému. Dítě i rodič si skupinu většinou uţívají, je třeba je podpořit. Oni sami také často podporují ostatní a jsou skupinám velkým přínosem, investují se. Při přestupu do jiného kolektivu je třeba pracovat s celým systémem. Se změnou vyučujícího se potíţe dítěte výrazně zlepšují či zcela mizí.
169
F. Hardcore Dle terapeutŧ je tento typ klienta kombinací těţkého organického poškození pozornosti, zkratového agresivního jednání a problematických rodinných vztahŧ (nejasné zázemí a motivace, poruchy attachmentu mezi matkou a dítětem, moţné týrání, zneuţívání, osobnostní patologie rodiče bez snahy o léčbu). Takové dítě je obtíţně udrţitelné ve skupině. Někdy se musí terapeutický tým rozhodnout, zda jej nevyloučit trvale, aby mohla skupina vŧbec pracovat. Typ „Hardcore“ systematicky a dlouhodobě skupinu rozkládá, děti ho nemají rády, odmítají ho, těší se, kdyţ nepřijde. Na pravidla a sankce se ani po dlouhé době neaklimatizuje. Zastává nejvyhrocenější pozici ve skupině (pamatují si ho všichni rodiče, děti, na supervizi zabírá nejvíce prostoru, nedostává se mu korektivní zkušenosti, je neoblíbený u většiny terapeutŧ). Medikace nepomáhá nebo ji rodič trvale odmítá konzultovat s psychiatrem. V některých případech se podaří zmírnit jeho projevy na úroveň některé z předchozích kategorií, jinak je na místě doporučení jiného druhu péče (Středisko výchovné péče, škola pro děti s poruchami chování a přidruţené SPC, rodinná terapie, individuální terapie dítěte či rodiče). Doba trvání terapie 1 rok či méně a doporučení jiné péče. Typickým znakem těchto dětí je, ţe jsou klienty poradny dlouhodobě, jejich „kauzy“ se periodicky vrací a po absolvování skupinové péče na prvním stupni se s velkou pravděpodobností znovu objevuje jejich ţádost o zařazení do skupiny téţ na druhém stupni ZŠ. V interní komunikaci poradenských pracovníkŧ se tyto děti často stávají „legendami“, pracovníci si je dobře pamatují a reagují na ně emomocionálně.
Popsaná typologie je pouze orientační, nelze ji chápat rigidně a neměla by vést ke zjednodušování a k nálepkování dětí. Její existence však mŧţe pomoci při základní orientaci a mŧţe být uţitečná v odhadování prŧběhu a délky terapie (viz diskuse).
170
IX. Diskuse V předloţené dizertační práci je rekapitulována, utříděna a z převáţné většiny téţ jazykově zpřístupněna dostupná literatura, zabývající se dětskou psychoterapií, její efektivitou a účinností práce s dětmi s poruchami pozornosti a chování. Byla zmapována celorepubliková situace v oblasti vedení dětských terapeutických skupin v pedagogicko – psychologických poradnách. V textu následoval metodologický koncept a kvantitativní a kvalitativní evaluace multisystémového modelu realizovaného v konkrétní poradně na Praze 6. Zvolenou metodologii, závěry evaluace a realizovaný model nyní podrobíme diskusi. IX. 1 Diskuse k metodologii práce Jak jiţ bylo naznačeno v teoretické části, přináší takovýto typ práce celou řadou metodologických otazníkŧ, nyní se jim budeme věnovat podrobněji. 1. Za prvé obecně nelze v terapii a tedy ani zde zcela identifikovat vliv některých proměnných na výsledek. Psychoterapie neprobíhá v isolaci. Lambert148 popsal asi nejznámnější typologii „Společných faktorŧ“, které mají vliv na prŧběh terapie. Podle Lamberta se na změně podílí ze 40% mimoterapeutická změna, ze 30% terapeutický vztah, pouze z 15% specifické terapeutické intervence a techniky a zbylých 15% připadá na efekt očekávání / placebo efekt. Problémy trvají téţ v identifikaci proměnných na straně terapeuta: rŧznost věku, pohlaví, profesní orientace, absolvovaného výcviku, kompetencí, stylu vedení a osobnostních charakteristik, to vše má vliv na výsledek léčby. Potýkáme se i s problémy týkající se procesu a obsahu psychoterapie: o co v psychoterapii vlastně jde, jaká je typická klientsko – terapeutická interakce ve skupině? Po jaké intervenci nastane zlepšení či změna chování či emocí? Popis modelu práce (viz příloha 1.) a základních principŧ a technik se odpovědi na tyto otázky přibliţuje, nezodpovídá je však zcela. 2. Dalším konkrétním metodologickým problémem zŧstává celková četnost zlepšení, kolik procent klientů se zlepšilo. Jsou to 2/3 uváděné některými zahraničními výzkumy? Místo toho byla v dizertaci zvolena práce s jednotlivými kategoriemi změny (vztah s vrstevníky, chování ve škole, soustředění, celková situace ve škole, vztah s učitelem, chování doma atd.) a sledováno, zda je tato změna statisticky významná na určité hladině významnosti 148
LAMBERT In ZATLOUKAL,L. Význam teoretického rámce ve výzkumu psychoterapie z „postmoderní“ perspektivy. Psychologie. Elektronický časopis ČMPS. 2010, roč. 4, č. 3, s. 49.
171
(měřeno t – testem se spárovanými výběry, respektována jedno a pětiprocentní hladina významnosti). Tato volba se autorce jevila jako přesnější, protoţe u kaţdého z dětí bylo moţné najít nějaký pozitivní posun, ale tvrdit, ţe se zlepšilo 100% dětí je zavádějící informace. Někdy byl tento posun statisticky nevýznamný, anebo se jednalo o dílčí posun, například pouze v jedné kategorii. Práce tedy nenabízí jediné procentuální číslo, které by umoţnilo snadnou orientaci, jde více do konkrétních podrobností. 3. Jiţ v metodologické části jsme zmínili riziko „bias“ – okolnost, kde realizátor terapie je současně výzkumníkem. S tím úzce souvisí rozdíl mezi výzkumným a případovým uţitím situace dle hermeneutického paradigmatu149. Je zde míšení rolí, terapeut X výzkumník, v následujících oblastech: a) Cíle poznání a vyuţití poznatkŧ – bezprostřední cíl, terapeut jej uţívá hned pro intervenci X vzdálený cíl, výzkumník je vyuţívá později pro budování teorie, hypotéz. b) Porozumění situaci – implicitní (terapeut jedná intuitivně) X explicitní (výzkumník popisuje, kategorizuje). c) Vtah mezi objektem a subjektem – vztah terapeuta ke klientovi je reflexivní, přímý X výzkumník se snaţí o omezení vlivu na objekt. d) Role jazyka v evidenci porozumění – u terapeuta je skrytá, pracovník je sám uţivatelem poznání X pro výzkumníka je zásadní, vyplývající z potřeby transferability nálezŧ. 4. Další metodologickou komplikací je nejednotnost vzorku: Všichni klienti nemají jednoznačnou diagnózu ADHD, někdy je při jejich diagnostice uţita starší terminologie či obecný popis potíţí, nejasný diagnostický postup, coţ je patrné v kapitole věnované kvalitativní analýze – v oddíle VIII. 1 „Jaké dítě přichází do skupiny z pohledu spisové dokumentace“. Přesto se však vzorek jeví jako „prŧměrně specifický“ ve srovnání se zahraničními výzkumy podobného charakteru – v těch jsou často nekonzistentně uváděny příčiny léčby, 75% studií neuvádí dokonce formální diagnózu pro zařazení do terapie, následně je tedy omezená moţnost generalizace pro specifické obtíţe.150 V případě
ŠTECH,S. Rozdíly ve výzkumné metodologii – rozdíly v pojetí psychologie? In HELLER,D., SEDLÁKOVÁ,M.,VODIČKOVÁ,L. Kvalitativní a kvantitativní výzkum v psychologii. Psychologický ústav AV ČR, Praha 1999, s. 39-40. 150 PROUT, H.T.; BROWN D.T. ed. Counseling and Psychotherapy with Children and Adolescents. New Jersey 2007, s. 21. 149
172
prezentovaného výzkumu je částečná generalizace pro populaci dětí s ADHD a specifickými poruchami chování moţná a pravděpodobná. 5. Velikost vzorku pro kvantitativní hodnocení je 35 respondentŧ, pro kvalitativní analýzu 21 respondentŧ. Na kvalitativní výzkum je to vzorek dostatečný151. Na kvantitativní posouzení je 35 respondentŧ poměrně málo, Weisz,Doss, Hawley152 navrhují 50 respondentŧ pro výzkumnou i kontrolní skupinu, aby byla zajištěna adekvátní statistická síla. V reálu však uvádí, ţe jsou běţné výzkumy s cca dvacítkou respondentŧ v kaţdé skupině. 6. Jiţ v počátku jsme hovořili o absenci kontrolní skupiny, v případě neexperimentální evaluace pracujeme pouze se skupinou, které byla podrobena intervenci. V dŧsledku tohoto postupu odŧvodněného nemoţností sestavit kontrolní skupinu z etických dŧvodŧ (jednalo by se o děti evidované poradnou s indikovanou skupinovou psychoterapií, jejichţ rodiče byli ochotni spolupracovat, kterým by však tato péče nebyla nabídnuta z výzkumných dŧvodŧ, aby mohly reprezentovat kontrolní skupinu) není moţná porovnatelnost a není tak moţno stanovit hodnotu ES, velikost účinku, kterou bychom porovnali se zahraničními studiemi153. 7. Monitorování integrity léčby - Integrita a dŧvěryhodnost léčby je dalším „oříškem“. Kdo zaručí, ţe léčba je skutečně vedena tak, jak je uváděno ve studii. Toto kritérium je obecně nejvíce splněno u intervencí zaměřených na nácvik a učení. V našem případě se jako řešení nabízí vytvoření „léčebného manuálu“, popis realizovaného modelu (viz příloha 1.), základních principŧ pŧsobení, struktury, cílŧ, cílové skupiny a indikace, a dále pak externí supervize terapeutŧ. Pro přenositelnost sluţby nezávisle na konkrétních lidech (coţ nikdy nelze zaručit stoprocentně) je navíc třeba garantovaný a jednotný trénink terapeutŧ (zde se uvádí pouze absolvovaný akreditovaný dlouhodobý terapeutický výcvik) a vnější kontrola validity (externí pozorovatel integrity léčby či externí evaluátor). Integrita léčby není zcela zaručena – výsledky tedy platí pro konkrétní ročníky, konkrétní terapeutický tým, závěry nelze zcela zobecnit a domnívat se, ţe model bude přesně stejně fungovat v jiné PPP, coţ však nevylučuje moţnost inspirace. Pro srovnání podobný kvalitativní výzkum realizovali a publikovali autorky Kolčárková a Lacinová (KOLČÁRKOVÁ,I.; LACINOVÁ,L. Rodičovství očima matek neklidných dětí. Brno: Barrister a Principal, 2008.), jejich kvalitativní analýzy proţívání rodičovství u matek dětí s ADHD se zúčastnilo 7 matek, s nimiţ byly realizovány rozhovory. 152 WEISZ,J.R.; DOSS,A.J.; HAWLEY,K,M. Youth psychotherapy outcome research: A review and critique of the evidence base. Annual Review of Psychology. 2005, no.56, s. 337 – 363. 153 Například se studií PFIFFNER,L.,J.; McBURNETT,K. Social Skills Training With Parent Generalization: Treament Efects for Children With Attention deficit Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997, vol. 65, no.5, s. 749 – 757. 151
173
8. Škoda je, ţe dizertace sleduje pouze bezprostřední změnu, zaměřuje se na její kvantitativní a kvalitativní hodnocení s odstupem 2 – 4 týdnŧ. Nedozvídáme se nic o efektu „follow – up“. Nevíme, co je dlouhodobým efektem intervence. Dokázalo by úspěch následné měření po jednom roce? Byl by výsledek měření stejný po pěti či deseti letech? Podobný postup zvolili Shechtman a Ben – David154 a kritice je podrobil K. A. Dodge155, který poukazuje na problém následného hodnocení (v případě Shechtmana a Ben – Davida pouze 14 dní po ukončení léčby).
Připomeneme-li zásadní analýzu 40 let studií a výzkumŧ z let 1962 – 2002, kterou v roce 2005 publikovali Weisz,Doss, Hawley156 (kompletně prezentována v kapitole II.) a která mapovala silné i slabé stránky výzkumŧ, náš výzkum se dokázal vyvarovat následujících chyb často kritizovaných v literatuře. V zahraničních studiích je často problematická charakteristika vzorku, 60 % studií neuvádí demografické charakteristiky, etnicitu a rasu klientŧ, výzkumy skupinu generalizují jako děti a mládeţ obecně. Naproti tomu je naše skupina demograficky téměř jednolitá. Weisz, Doss, Hawley ţádají větší komprehensivnost, komplexnost měření výsledků. Vyzdvihují studie, které poskytují o dítěti a jeho posunu více informací z dalších zdrojŧ, tedy zejména od učitelŧ a rodičŧ, a které jsou zaloţeny na vícezdrojových výsledcích měření, jako jsou například počty výskytu chování, záznamy pozorování a hodnocení. Tento nárok je v této dizertační práci mnohonásobně splněn. Přesto přetrvávají problémy v měření terapeutické změny: co značí v psychoterapii zlepšení? Jak jej mohu měřit při zachování validity a reliability? Pro hodnocení jsou zde pouţity škály (posuzující vně a sebeposuzující, viz dotazníky v příloze, posuzování na škále 1 -10), zpětná vazba od klienta, zpětná vazba od terapeuta, report třetí strany (od rodiče, ze školy). Tyto škály ani celé dotazníky nejsou standardizovanými nástroji (které pouţívá většina zahraničních výzkumŧ157), není tedy zajištěna jejich poloţková vyváţenost a nejsou opakovaně ověřovány, problematická je tedy jejich reliabilita a validita. Dotazníky pro oblast monitorování ADHD projevŧ a poruch SHECHTMANN,Z.; BEN – DAVID,M. Individual and group psychotherapy of childhood aggression: Comparison of outcomes and processes. Group Dynamics: Theory, Research, and Practice. 1999, vol.3, no.3, s.263 – 274. 155 DODGE,K.A. Cost – Effectiveness of Psychotherapy for Child Aggression: First, Is There Effectiveness? Comment on Shechtmann and Ben David (1999). Group Dynamics: Theory, Research, and Practice. 1999, vol.3, no.4, s.275 – 278. 156 WEISZ,J.R.; DOSS,A.J.; HAWLEY,K,M. Youth psychotherapy outcome research: A review and critique of the evidence base. Annual Review of Psychology. 2005, no. 56, s. 337 – 363. 157 Příklad výzkumu se standardizovanými nástroji: PFIFFNER,L.,J.; McBURNETT,K. Social Skills Training With Parent Generalization: Treament Efects for Children With Attention deficit Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997, vol. 65, no.5, s. 749 – 757. 154
174
chování v češtině buď neexistují, nebyly dostatečně ověřeny či jsou dostupné pouze v cizím jazyce a validita tohoto nástroje je po přeloţení ohroţena. Posledním apelem autorské trojice je representativnost studií pro klinický terén. Celá řada studií byla realizována v laboratořích, při universitním výzkumu, a tím nereflektovala aktuální praxi, děti a adolescenti nepocházeli z typických referenčních zdrojŧ, terapeuti nemuseli být aktuálně praktikujícími a léčba nekopírovala běţný stav v praxi. Prezentovaný výzkum je evaluací skutečné terapie realizované ve skutečném poradenském terénu po dobu sedmi let (výzkum mapuje poslední 2 roky praxe). Reflektuje tedy aktuální praxi – coţ je na jednu stranu výhodné svou opravdovostí a reálností, na druhou stranu to však přináší jiţ výše zmiňovaná rizika. Dále Weisz, Doss a Hawley v analyzovaných studiích kritizují pouţití pouze všeobecných výsledných opatření. V naší práci jsou výsledná opatření zcela konkrétní pro daný model. Poslední připomínkou těchto autorŧ bylo, ţe v publikační praxi jsou modely péče často jen popisovány, nelíbila se jim nepřítomnost smysluplného ověřování, dlouhodobého sledování. Model představený touto dizertační prací je dle svých moţností evaluován.
175
XI. 2 Diskuse výsledků výzkumu Je moţno výzkum jednoho subjektu pouţít pro generalizaci efektivity? Dokonce pro tak velkou generalizaci ve smyslu, zda dětská psychoterapie obecně funguje? O tento cíl tato dizertační práce neusiluje, chce k tématu pouze přispět analýzou jednoho konkrétního modelu a zobecnění je moţné pouze pro konkrétní pracoviště / poradnu, jeden typ klientŧ a určité rysy změny v jejich chování, které se ukázaly jako opravdu významné (i statisticky), například posun ve vrstevnických vztazích, posun ve zvládání emocí, u rodičŧ kategorie univerzalita a relativita a polarizace vztahu ke škole. K těmto jevŧm na daném pracovišti pravidelně dochází u většiny klientŧ, kteří absolvují roční terapii. Dětská psychoterapie je velmi specifická a zkoumání její efektivity je ještě komplikovanější. Je moţné oddělit vliv psychoterapie od přirozené maturace? Některé symptomatické manifestace by navíc v dospělosti mohly být povaţovány za patologii, ale u dětí mohou být vývojově přirozené. Vzpomeňme navíc Levittŧv158 pojem „dětská vývojová symptomová substituce“, který charakterizuje specifický jev, kdy je dítě z jednoho příznaku vyléčené, ale problém se objeví jinde, přesune se a znovu „vyplave“ například v adolescenci. I v poradně se stává, ţe dítě, které úspěšně absolvuje skupinu na prvním stupni a jeho potíţe se zmírní, se znovu dostává do péče či přichází s další zakázkou, objeví se u něj jiné potíţe na druhém stupni ZŠ (nejčastěji u typu klienta „Hardcore“). V zakázkách ke změně na skupinách na počátku léčby nacházíme řadu shodných rysŧ s potíţemi, které vnímají ve výchově svých dětí matky ve studii Kolčárkové a Lacinové159. Matky neklidných dětí z Brna vypovídají, ţe výchova jejich dítěte je náročná, přináší psychické vypětí, únavu a minimum času pro sebe. Obávají se agresivity svých dětí a zároveň si vyčítají, ţe hodně křičí a dítě fyzicky trestají, ţe selhávají a stydí se za své dítě. Problémy jsou s dítětem v jeho motivaci, neadekvátních reakcích, v boji se školou i učením, dítě se sebepodceňuje a mnohdy svými problémy naruší i partnerské souţití rodičŧ. Škola je pro tyto matky zdrojem napětí, setkávají se s nepochopením, jejich děti mění školy a i po přechodu jsou jejich vztahy „protkané vzájemnou nedŧvěrou“. Změna školy je pro ně spojena s obavou. V naší praţské skupině se všechny tři skupiny respondentŧ: učitelé, děti i jejich rodiče, na počátku shodly v tom, ţe by dětem prospělo lepší nakládání s emocemi a jejich ovládání, zlepšení komunikace a vztahŧ s ostatními lidmi a ţe je třeba podpořit školní návyky. Učitelé 158 159
LEVITT, 1971. In PROUT, H.T.; BROWN D.T. ed. Counseling and Psychotherapy with Children and Adolescents. New Jersey 2007. KOLČÁRKOVÁ,I.; LACINOVÁ,L. Rodičovství očima matek neklidných dětí. Brno: Barrister a Principal, 2008.
176
volali po změně výchovného přístupu v rodině. Rodiče na počátku docházky do skupiny přiznávali, ţe by rádi získali pomoc, aby byli dŧslednější a lépe stanovovali dětem hranice. Zároveň však rodiče chtěli odlišovat to, co je skutečně závaţné a to, nad čím lze mávnout rukou. Cítili se pod velkým tlakem a potřebovali uvolnění napětí a zklidnění. V mnohém se tedy obě studie shodují, pouze u rodičŧ z Prahy 6 je změna školy vázána spíše k naději na nový start bez nálepkování, rodiče v ní vidí šanci, východisko, jsou optimističtější. Pro brněnské matky je nástup do školy a změna školy spojena spíše s nejistotou a obavami. Kvantitativní analýza dospěla k závěru, ţe rodiče i učitelé se subjektivně i objektivně shodnou na pozitivním posunu dětí ve vztazích s vrstevníky, kamarády, spoluţáky. Významný posun nastal téţ v oblasti chování ve škole a celkové situace dítěte (pociťováno zejména ve školním prostředí, učiteli). V těchto oblastech se potvrdila základní hypotéza, ţe se děti zlepší z pohledu rodičŧ i učitelŧ. Také v kvalitativním hodnocení se mezi vnímanými změnami ocitl vztah dětí k vrstevníkŧm, adaptace ve škole, komunikační dovednosti, chování celkově, vzrostlo sebeovládání / ovládání negativních emocí. Studie dospívá k podobným závěrŧm jako Pfifferová a McBurnett160 v roce 1997 ve výcviku dětí v sociálních dovednostech, u jejich léčených skupin (vzorek 27 dětí včetně kontrolní skupiny) došlo ke zlepšení v sociálních dovednostech i v problémovém / nebezpečném chování. Pfifferová a McBurnett však tvrdí a dokládají úspěšným folow- up po 4 měsících, ţe těchto změn lze v jejich modelu dosáhnout i bez aktivace rodičŧ a v krátkodobém horizontu osmi setkání. Podobných výsledkŧ dosáhli v roce 1999 američtí psychologové Shechtman a Ben – David161, kdy se účinek signifikantně prokázal i u skupiny dětí s poruchami chování, které pomocí katarze získávaly lepší náhled na vlastní problematické chování, a budovaly si motivaci k jeho změně. Tento zpŧsob léčby nezahrnoval ani práci s rodiči, ani intervence ve třídě ani trénink dovedností u těchto dětí, trval pouze 10 sezení. Autoři na tomto modelu demonstrovali vyšší efektivitu skupinové práce oproti individuální terapii. Lze se tedy domnívat, ţe sociální dovednosti, vztahy s vrstevníky i nebezpečné chování (agresivní výbuchy) u dětí lze terapií ovlivňovat, otázkou je, zda je skutečně třeba celoročního pŧsobení a jaký podíl má práce s rodiči. Dále se v kvantitativním šetření ukázalo, ţe se subjektivně zlepšil vztah ţáka a jeho učitele, učitelé si myslí, ţe se posunul i jejich vztah s rodiči. Rodiče, kteří na počátku z jedné 160
PFIFFNER,L.,J.; McBURNETT,K. Social Skills Training With Parent Generalization: Treament Efects for Children With Attention deficit Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997, vol. 65, no.5, s. 749 – 757. 161 SHECHTMANN,Z.; BEN – DAVID,M. Individual and group psychotherapy of childhood aggression: Comparison of outcomes and processes. Group Dynamics: Theory, Research, and Practice. 1999, vol.3, no.3, s.263 – 274.
177
třetiny mluvili o svém problematickém aţ konfliktním poměru ke školnímu systému a velmi si přáli, aby se vztah jejich dětí a učitelŧ zlepšil, jsou v tomto odhadu vlaţnější. Jejich odhad pozitivní změny je mírnější neţ u učitelŧ (na 10% hladině významnosti versus 1% a 5% hladina u učitelŧ). V objektivním měření se tento pozitivní posun nepotvrdil. Logicky se nabízí vztah mezi subjektivním hodnocením a kvalitativními závěry – s polarizací vztahu rodiče ke škole. Z kvalitativního hlediska rodiče dětí ve většině případŧ pocítili univerzalitu a relativitu svých potíţí a následné zklidnění, které na začátku ţádali. Částečně získali téţ nové informace. Takovéto účinky uvádí téţ Yalom162 při popisování terapeutické zkušenosti člena skupiny. Dle Yaloma na skupinách získávají účastníci mimo jiné téţ naději, informace (didaktické instrukce a rady) a pociťují univerzalitu – úlevné zjištění, ţe nejsou „jediní ztroskotanci“. Cítí se méně osamělí. Rozvíjí své sociální dovednosti a učí se altruismu. Vzhledem ke shodě se lze domnívat, ţe nejen v dětské, ale i v rodičovské skupině se nastartoval skupinový proces. Efekt zapojení rodiče není kvantifikován, odvozujeme jej pouze sekundárně a kvalitativně, setkáváme se s názory, ţe zapojení rodiče není nutné (Levitt, Pfifferová a McBurnett, Shechtman a Ben – David) a konfrontujeme je s tvrzením, ţe práce s rodiči zvyšuje účinnost terapie dětské (Dowellová, Reynolds, Gutkin). Námi popisovaný rozsah změn u klientŧ podporuje multisystémové zaměření modelu, neboť většiny z nich mohlo být dosaţeno pouze při zahrnutí rodičŧ do procesu terapie a spolupráce se školou se ukázala jako klíčová. Zároveň je účinnost terapie modifikována věkem. Terapie ve spolupráci s rodiči je efektivní více u dětí do 12 let neţ u adolescentŧ. Stejně tak z multimodálních (či multisystémových) programŧ profitují nejvíce děti mezi 9 a 11 rokem věku. Nácvik cílený na sociální dovednosti má nejlepší účinek mezi 3 – 8 rokem věku.163 Naproti tomu kognitivně behaviorální terapie (dále KBT) se jeví jako účinnější u adolescentŧ neţ u dětí. S věkem klesá význam práce s celým rodinným systémem, například efektivita výcviku rodičŧ významně
162
YALOM,I.D. Teorie a praxe skupinové psychoterapie. Praha: Portál 2007, s. 21 - 37.
163 BEELMANN, et al., 1994. In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s. 749.
178
klesá.164 Z toho vyplývá, ţe maximum péče by se mělo směřovat jiţ k dětem na prvním stupni a jejich rodinám, tak jak to nabízí prezentovaný model na Praze 6. Efekt dlouhodobosti (práce se skupinou po celý školní rok) není prokázán, v kontextu zahraničních výzkumŧ se dokonce ukazuje, ţe pokud by setkání trvala pouze jedno pololetí (cca 10 – 15 setkání), mohla by být stejně účinná nebo dokonce účinnější.165 Tento poznatek bude reflektován v doporučeních na inovaci programu. V textu prezentovanou typologii klientů lze uvést v kontext kategorizace prezentované v teoretické části věnované ADHD, kde se uvádí, ţe skupina dětí s ADHD není homogenní, byly identifikovány minimálně 4 podsupiny
166:
a) děti introvertní a vysoce nesoustředěné, b)
skupina s oslabenou kontrolou a častou komorbiditou s poruchami chování, c) extravertní skupina s více komorbiditami a d) vzácná skupina perfekcionistických dětí, vykazující obsesivní zvláštnosti. Zde popsaný „Úzkostný klient“ (A) do značné míry koresponduje s dítětem perfekcionistickým (d), „Agresor“ (B) s dítětem s oslabenou kontrolou a častou komorbiditou s poruchami chování (b), „Klasik ADHD“ (D) mírně s klientem introvertním a vysoce nesoustředěným (a) a typ „Hardcore“ (F) do určité míry s extravertní skupinou s více komorbiditami (c). Zbylé dvě kategorie pak nehodnotí ani tak typ dítěte, jako spíše další okolnosti (motivaci dítěte a jeho rodičŧ – „Nemotivovaný, flegmatik“, C; a chybnou diagnostiku okolím – „Omyl školy, klaďák“, E). Klientská typologie prezentovaná dizertační prací slouţí spíše pro orientaci pracovníkŧ, popisuje jednotlivé rysy práce s dítětem (co je hlavní problém, na co se zaměřit, předpokládaná doba terapie a nutnosti medikace), není však jednotná z hlediska centrálního kritéria. Typologie mŧţe být vyuţita v kontextu nabídky zkráceného modelu péče. Některému typu klientŧ by postačil k optimalizaci potíţí pŧlrok, jiný by mohl pokračovat dále. Tento nápad je rozveden v doporučeních pro další realizaci programu.
164
WEISZ, 1990, SMYRNIOS, KIRKBY (1993). In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s.754. 165 WEISZ (1990), SMYRNIOS, KIRKBY (1993). In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s.754.; SMYRNIOS,K.X.; KIRKBY,R.J. Srovnání krátkodobé versus časově neomezené psychodynamické ošetření dětí a jejich rodičŧ. Austrálie, 1995. Dostupné na internetovém zdroji: PubMed, indexováno pro MEDLINE. PMID:8113479 166 MARTEL,M.M.; MARTINEZ-TORTEYA,C.; GOTH-OWENS,T.; NIGG,J.T. A Person- Centred Personality Approach to Heterogeneity in Attention – Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD). Journal of Abnormal Psychology. 2010, vol.119, no.1, s.186 – 196.
179
XI. 3 Diskuze k realizovanému modelu péče. Praktické důsledky evaluace pro rozvoj modelu a doporučení pro praxi. Naším cílem bylo evaluovat multisystémový model péče realizovaný v poradně na Praze 6. Pro realizátory modelu bychom mohli poskytnout tato stručná doporučení: S rodiči a dětmi doporučujeme pokračovat v práci, tak, jak bylo realizováno doposud, pokud to umoţní materiální a časové podmínky. Lze opatrně vyuţívat klientskou typologii pro usnadnění orientace. I nadále je třeba mapovat potřeby klientů na začátku spolupráce a evaluovat jejich posuny na konci. Tyto informace slouţí pro individuální práci s klienty. Není třeba však v nejbliţších letech opakovat podrobné výzkumné šetření, model se jeví jako převáţně vyhovující. Model lze publikovat a nabídnout jako inspiraci jiným poradnám. U dětí se osvědčuje práce s hranicemi a volené aktivity jsou dětem blízké. Práce ve skupině zkvalitňuje jejich vztahy k vrstevníkŧm a jejich komunikaci. Učí se lépe ovládat své emoce. Nebylo prokázáno, ţe by aktivity ve skupině přímo podporovaly nácvik soustředění a pozornosti. Na základě zahraničních výzkumŧ (kapitola III.) i zkušeností z českého prostředí (kapitola IV.) je moţné zváţit, zda je nutná dlouhodobost skupin. Zdá se, ţe by bylo efektivnější zrealizovat během školního roku dvě skupiny na cca 10 – 15 setkání. Takový model by umoţňoval některým dětem pokračovat, ale u jiných (např. typ „Omyl školy“ či dobře ošetřený „Klasik“) by delší terapie nebyla nutná. U některých dalších typŧ klienta (např. „Nemotivovaný“, „Agresor“ a „Hardcore“) a u přetrvávajících obtíţí by bylo nabídnuto pokračování v nově zformované skupině, kam by mohly být vřazeny další děti z čekacího seznamu. Společné skupiny jsou i přes počáteční ostych převáţně kladně hodnoceny, pozitivně podporují vztahy rodičŧ a jejich dětí. Účast muţŧ na skupinách lze dále prohlubovat. Na rodičovských skupinách je vhodné přidat mnoţství předávaných informací, zaměřit se na nácvik strategií zvládání dítěte, zvát externí odborníky, zaměřovat se na vztah rodiny a školy a pracovat na jeho zkvalitňování. Rodiče obdrţeli informace a osvojili si některé strategie zvládání dítěte, v této oblasti se však necítí plně saturováni, uvítali by více. Někdy se na základě dlouhodobé spolupráce a získaných informací změnil jejich vztah k medikaci.
180
Jaký je konkrétní obsah spolupráce s rodiči? V modelu PPP v Praze 6 není popsáno, jak je strukturována. Program rodičovských skupin se odvíjí v modalitě „tady a teď“, rodiče přinášejí aktuální potíţe, terapeutky přinášejí témata jen částečně. Mŧţe mít zpŧsob vedení rodičŧ souvislost s tím, jak se odkrývá problematičnost vztahu rodiny a školy? Nalézt jednoznačnou odpověď na tyto otázky není moţné, jasné však je, ţe i práci s rodiči je dobré systematicky strukturovat. Hughes167 poukazuje na pravidla rodičovského tréninku, která vedou k vyšší efektivitě pŧsobení. S rodiči je potřeba nejen sdílet, nýbrţ téţ je trénovat a edukovat. Ideálně je pak v přesně daném pořadí rozvíjet nejdříve v dovednostech kontroly a usměrňování dítěte, kdy se rodiče učí budovat u dítěte určitou disciplínu, minimalizovat agresivní a nebezpečné projevy dítěte, „dostat jej pod kontrolu“ systémem pravidel. Na tuto část by měla navázat podpora jejich vzájemného rodičovsko – dětského vztahu, v hrových dovednostech se prohlubuje rodičovsko – dětskou interakce. Také další dobře podloţené metody práce s dětmi s ADHD a poruchami chování publikované Weiszem a Döpfnerem168 kladou dŧraz na systematickou práci s rodiči. Efektivní metody doporučují vzdělávání rodičŧ v léčebném konceptu, jejich seznamování s pojmy. Rodič se musí seznámit s literaturou k tématu a teprve poté se setkává s dalšími rodiči v interaktivní skupině, sdílí svou zkušenost a zaměřuje se na výchovu konkrétního dítěte a zvládání náročných situací. V Českých podmínkách by se pak model mohl inspirovat strukturou rodičovské skupiny při CRSP v Brně169, kde rodiče v prŧběhu 7 uzavřených setkání dostávají informace, objevují a obnovují zdroje svého rodičovství, učí se přijímat rodičovskou roli i vlastní nedokonalost, prohlubují sebereflexi a náhled na situaci, nacvičují nové interakce v rodině. Terapeutky jim pomáhají ve zmenšení rozporu mezi nereálnými představami o mateřství a dítěti a skutečností a dávají jim prostor pro sdílení a odpočinek. Pro vyšší efektivitu se osvědčila kombinace s emocionální podporou rodičŧ i dětí i v zahraničních modelech.170 Domníváme se, ţe třeba být opatrný při podpoře polarizace vztahu ke škole. Podle našeho názoru je dobré podpořit rodiče a zváţit nutnost změny školního prostředí, pokud dítě ve třídě trvale neprospívá a prostředí, spoluţáci či přístup paní učitelky byly vyhodnoceny jako nepříznivý faktor. Zároveň musíme zvaţovat, zda fluktuace dítěte není příliš častá (aţ HUGHES,J.N. In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s. 748 – 750. WEISZ,J.R.; JENSEN,A.L. Child and adolescent psychotherapy in research and practice contexts: Review of the evidence and suggestions for improving the field. European Child and Adolescent Psychiatry. 2001, no. 10, s. 12 – 18.; DÖPFNER, M.Wie wirksam ist Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie? Psychotherapeutenjournal. 2003, no. 4, s. 258 – 266. Dostupný téţ z: http://www.psychotherapeutenjournal.de/pdfs/2003-04/02-Beitrag1.pdf. Pro více informací viz kapitola III. věnovaná výzkumŧm efektivity práce s dětmi s ADHD a PCH. 169 KOLČÁRKOVÁ,I.; LACINOVÁ,L. Rodičovství očima matek neklidných dětí. Brno: Barrister a Principal, 2008, s. 118-119. 170 WEISZ (1990), SMYRNIOS, KIRKBY (1993). In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999, s. 754. 167 168
181
chronická) a zda nebude mít opačný účinek. Příliš časté změny reţimu dětem, které jiţ takto mají problémy s adaptací, rozhodně neprospívají. Řešením je zacílit na podporu vztahŧ rodiče – učitelé, aby se polarizace orientovala spíše pozitivním směrem. Vztah rodiny a školy je komplikovaný i v případě bezproblémových dětí, a u dětí s poruchami chování se tento vztah stává ještě křehčím. Obě strany se mohou cítit kritizované a frustrované svými neúspěchy. Vzájemné obviňování není vyjímečné a přerušení spolupráce (změna školy) se zdá rychlým (i kdyţ podle našeho názoru ne vţdy šťastným) řešením. I nadále doporučujeme rozvíjet práci s učiteli. Na místě je větší osvěta, přiblíţit jim, co je pro spolupráci s rodinou a tím i pro úpravu chování dítěte dŧleţité: spravedlnost, komunikace, vysvětlovat dětem význam aktivit, pravidla, dŧslednost a respektování individuálního vzdělávacího plánu. Zároveň je nezbytná podpora učitelŧ v jejich náročné práci a jejich motivace ke spolupráci a k tomu, aby formulovali své potřeby (nutné je dostat se o krok dále neţ je stěţování si na těţkou práci s daným dítětem a ţádání změny na jeho straně). Multisystémový přístup se v poradně na Praze 6 převáţně osvědčuje, jak ukázala rozsáhlá kvantitativní i kvalitativní evaluace. Pokračovat v něm, je ale moţné pouze za předpokladu, ţe poradna získá externí prostředky (granty), jeho realizace je totiţ nadstandardně náročná časově i personálně. Na závěr konkrétních doporučení si dovolíme malé „povzdechnutí nad systémem“. Tato dizertační práce zmapovala situaci u nás i v zahraničí a zjistila, ţe celá řada poraden realizuje nebo by ráda realizovala podobnou sluţbu jako poradna na Praze 6. Evaluace ukazuje její smysluplnost. Legislativa umoţňuje poskytovat klientŧm poradem cca pŧlroční intenzivní péči. Přesto však je pedagogicko – psychologická poradna stále převáţně diagnostickým zařízením, které dlouhodobou péči, a uţ vŧbec péči pro celou rodinu a okolí dítěte, nabízí jen zřídka. Dŧvodem je mnoţství klientŧ, málo času, hodně administrativy… Domníváme se, ţe by situace prospěla celková koncepční změna: více psychologŧ přímo na školách, posílení personálu v poradnách a více prostoru pro dlouhodobé intervence pro děti a jejich rodiny na základní škole, které by jistě sníţily mnoţství problémŧ těchto dětí v pozdějším věku. Tím by s velkou pravděpodobností došlo i k dlouhodobé úspoře státních prostředkŧ, neboť kaţdá koruna investovaná do prevence se státu vrací čtyřikrát aţ pětkrát.
182
X. ZÁVĚR
Sledovali jsme zdroje v literatuře, zmapovali situaci v českých poradnách a zaměřili se na evaluaci konkrétního modelu. Na kvantitativní rovině mapovala autorka pomocí dotazníkŧ pro rodiče a učitele, zda došlo k posunu v chování a projevech dítěte v rodině a ve škole po roce docházky do skupiny, aby zjistila, ţe všichni zúčastnění se shodnou na nejvýraznějším pozitivním posunu dětí ve vztazích k vrstevníkŧm. Zlepšení nastalo téţ v celkové situaci dítěte ve škole a v jeho vztahu s učitelem (zejména z pohledu učitele). V kvalitativní části byly předmětem analýzy zakázky dětí z prvního stupně ZŠ, jejich rodičŧ a učitelŧ před započetím terapie a následně zisky rodin po roce terapie. Všechny tři skupiny respondentŧ: učitelé, děti i jejich rodiče se shodnou v tom, ţe by dětem prospělo lepší nakládání s emocemi a jejich ovládání, zlepšení komunikace a vztahŧ s ostatními lidmi a upevnění školních návykŧ. Učitelé volají po změně výchovného přístupu v rodině a téţ rodiče přiznávají, ţe mají rezervy v dŧslednosti a stanovování hranic dětem. Po roce práce vnímají změnu na mnoha úrovních rodiče i jejich děti. U dětí dochází i na kvalitativní úrovni ke zlepšování vztahŧ s vrstevníky, zlepšování komunikace a roste jejich sebeovládání. Rodiče pak pociťují změnu v mnoha oblastech, uvědomují si univerzalitu a relativitu svých potíţí, tráví více času s dítětem a polarizuje se jejich vztah ke škole. Vztah rodiny a školy se ukázal v péči o děti s poruchami chování jako zásadní proměnná a je v práci podrobněji rozpracována. Kromě pociťovaného efektu péče je kvalitativně analyzováno téţ jaké dítě přichází do skupin z hlediska spisové dokumentace, abychom se dozvěděli, ţe v trajektorii těchto dětí je celá řada podobností. Závěr kvalitativní části přináší typologii klientŧ na základě rozsahu jejich potíţí, motivace a předpokládaného prŧběhu léčby. Seznámili jsme se s typy Úzkostný, Agresor, Omyl školy, Klasik, Nemotivovaný a Hardcore. Tato typologie, výsledky výzkumu i teoretický background se v závěrečné diskusi promítají do úvah nad metodologickými otázkami i do doporučení pro praxi. Toto byly nejpodstatnější závěry naší dizertační práce. Věříme, ţe kromě nich obsahuje tento text i celou řadu drobných zajímavostí, které nám pomáhají porozumět danému tématu. Vzpomeňme vzpomínkový optimismus rodičŧ a vzpomínkový pesimismus učitelŧ. Připomeňme rozdíly, do jaké míry děti o skupině mluví s rodiči a ve škole. Velmi zajímavé bylo i téma rodičovského přání, jakou změnu by nejvíce ţádali pro své dítě. Rozhodně 183
inspirující je snaha terapeutŧ aktivizovat muţský prvek v rodinách v prŧběhu terapie. I tyto drobné střípky mimo hlavní proud práce jsou osvěţující a mají zde své místo.
Věříme, ţe text naplnil čtenářská očekávání.
184
XI. Přílohy XI. 1 Seznam příloh Příloha 1: Podrobný popis modelu programu Příloha 2: Úvodní dotazník pro rodiče Příloha 3: Úvodní dotazník pro učitele Příloha 4: Evaluační dotazník pro rodiče Příloha 5: Evaluační dotazník pro učitele
185
X. 2 Příloha 1 Podrobný popis modelu programu
Realizátor: PPP Praha 6 Název organizace: Pedagogicko – psychologická poradna Praha 6 Název programu: Multisystémový model dětské skupinové psychoterapie, model indikované a selektivní primární prevence. Skupiny pro děti ze ZŠ a jejich rodiče. Adresa: Vokovická 32/3, Praha 6 – Vokovice 160 00 Tel./fax: 220 61 21 31 E-mail:
[email protected], p. ředitelka:
[email protected] Internet: www.ppp6.cz
1. Název programu Multisystémový model dětské skupinové psychoterapie, model indikované a selektivní primární prevence. Skupiny pro děti ze ZŠ a jejich rodiče. Zpracovala PhDr. Mgr. Veronika Pavlas Martanová, leden 2011
2. Popis programu Dětská a rodičovská intervenční skupina projektem PPP Praha 6, který je realizován jiţ sedmým rokem a navazuje na předchozí zkušenost poradny s individuální i skupinovou terapií dětí s poruchami chování. Pŧsobení programŧ má charakter specifické selektivní a indikované prevence realizované v PPP. Jsou realizovány dvě dětské a paralelně i rodičovské intervenční skupiny pro první a druhý stupeň ZŠ, kde se rodiče nebo jiný zákonní zástupci a jejich děti scházejí 1x týdne v rozsahu 1 hodiny (60minut) po dobu jednoho školního roku. Jedenkrát za 4 - 6 týdnŧ pracují obě skupiny společně. Skupina trvá vţdy po dobu školního roku, pracujeme s celým systémem (dítě, rodiče, vyučující, event. dalším odborníky – speciální pedagog, pedopsychiatr apod.). Vyuţíváme své moţnosti kontaktu se školami a zaměřujeme se na klienty, které nelze předat do péče jiného zařízením (SVP apod.). Principy fungování i řada technik je u obou skupin (prvostupňové i druhostupňové) shodné, respektujeme však vývojová specifika obou skupin. Prvostupňová skupina pro děti od třetí do páté třídy je více direktivní, zaměřena na hru a specifické techniky vedené dospělým, děti se zde teprve učí skupinové komunikaci a rozhovorovému charakteru psychoterapie. Druhostupňová skupina je jiţ přirozeně více rozhovorová a místy méně direktivní a není potřeba přinášet takové mnoţství technik ze strany dospělých.
186
Základní struktura skupin
Realizována dětská a paralelně i rodičovská intervenční skupina Frekvence 1x týdně v rozsahu 1 hodiny (60minut) po dobu jednoho školního roku. Skupina od třetího setkání uzavřená. S rodiči těchto dětí pracujeme psychoterapeuticky podpŧrně paralelně v rámci rodičovské skupiny. Přijetí dítěte do skupiny je na 1. stupni striktně podmíněno pravidelnou účastí rodičŧ. Na 2. stupni je pravidelná docházka rodičŧ doporučena a podmínkou je účast na společných setkáních. Jedenkrát za 4-6 týdnŧ pracují obě skupiny společně, práce je zacílena na reflektovanou spolupráci dítěte a jeho rodiče. Jedenkrát aţ dvakrát ročně je organizována tzv. muţská společná skupina, kdy dítě s sebou přivádí otce, dědečka, strýce apod., je podporována spolupráce s muţským elementem v rodinách, neboť našimi dětskými klienty jsou převáţně chlapci a přicházejí s nimi převáţně matky. U bilingvních dětí je náš tým schopen spolupracovat s otcem i v angličtině, ruštině. Při význačných událostech jsou organizována komunitní setkání (Vánoční večírek, závěrečná slavnost). Jedenkrát či dvakrát ročně je realizována výměna terapeutŧ, dětští terapeuti poskytují rodičŧm na skupině zpětnou vazbu z dětských skupin, terapeutky dospělých pracují s dětmi. V pololetí a na konci roku jsou s rodiči dětí realizovány individuální pohovory (v rozsahu cca 30 minut) mapující aktuální stav dítěte a terapeutŧ zde poskytují individuální zpětnou vazbu z dětských skupin. Dvakrát ročně je organizováno skupinové setkání pro učitele dětí ze skupin pro kaţdý stupeň zvlášť. Kaţdá skupina je vedena dvěma lektory s patřičným psychoterapeutickým vzděláním a zkušenostmi. U dětí je přítomen téţ 1 koterapeut, muţ, student psychologie se započatým psychoterapeutickým výcvikem. Po kaţdé skupině následuje krátké společné sdílení, intervize terapeutŧ. Práce skupiny je příleţitostně supervidována a evaluována. Skupinou prochází v prŧměru 12 dětí a jejich rodičŧ na 1. stupni, z nichţ dokončí cca 9 rodin. Na druhém stupni je do skupiny přijímáno cca 15 dětí, z nichţ program dokončí cca 8 - 10. Skupina je sestavována jako koedukovaná, v některých ročnících se však spontánně vytvoří skupina pouze chlapecká. Chlapci tvoří celkově cca 85% naší klientely. Počet setkání v roce: cca 27 plus individuální setkání s matkami v lednu a červnu, setkání s učiteli
Obecná struktura sezení:
Sezení u dětí je standardně vedeno třemi terapeuty, dvěma ţenami a jedním muţem (externistou), rodičovská skupiny jsou vedeny dvěma zkušenými poradenskými psycholoţkami Sezení je pravidelně zahájeno náladoměrem (děti ukazují neverbálně úroveň své nálady a komentují, jak se to stalo, přinášejí do skupiny své aktuální rozpoloţení) Volně vyplynuvší téma (často se v kontextu náladoměru objeví spontánně) Technika (viz poslední část popisu modelu) Prŧběţná práce s pravidly a sankcemi (pravidla stanovována společně s dětmi v začátku společně se systémem výzev a sankcí, děti je podepisují, zejména v první třetině trvání skupin je třeba se k nim opakovaně vracet, připomínat je, řešit jejich přestupování, připomínat hranice) Závěrečná relaxace nebo pobyt v pufících (viz poslední část popisu modelu) Podpis docházky (Podpis je aktem dětské zodpovědnosti, je to jejich povinnost za sebe i rodiče. Děti spontánně soutěţí o to, kdo bude u podpisového archu mezi prvními.)
187
3. Obecná východiska programu Jedná se o specifické psychoterapeutické cílené pŧsobení na děti, které se ve škole projevují rizikově, tedy o program selektivní či indikované primární prevence rizikového chování. U našich klientŧ je zvýšená pravděpodobnost výskytu rizikového chování v dospělosti nebo se tak projevují jiţ nyní (je u nich zaznamenána zvýšená agresivita, specifické poruchy chování, šikana, úzkostné projevy, diagnostikována ADHD, SPU). V našem modelu je realizována dětská skupinová psychoterapie, společná setkání vychází z principŧ rodinné terapie. Zároveň je vedena aktivní komunikace se školami, kam děti docházejí. V některých odŧvodněných případech je realizována téţ práce se třídou dítěte ze skupiny, pokud je potřeba úprava vztahŧ ve školní třídě. Celý proces je evaluován formativně i sumativně. Je realizován kvalitativní výzkum, který má za cíl zmapovat účinné a efektivní techniky, postupy a momenty, které zlepšují školní adaptaci dětí a sniţují riziko výskytu rizikového chování. Výstupy ze skupiny a evaluace jsou prezentovány v odborném tisku a na konferencích. Projekt ctí základní principy, které musí respektovat programy certifikované v primárná prevenci: s rodiči i dětmi uzavírá písemnou smlouvu, kontrakt, mapuje jejich potřeby (potřeby dětí, rodičŧ, školy), pracuje s pravidly spolupráce, vyuţívá metod, jeţ byly hodnoceny jako efektivní, pracuje s malou skupinou interaktivně, zaměřujeme se cíleně na rizikové chování, jeho zvědomování a nápravu, všichni pracovníci mají psychoterapeutické vzdělání a praxi. Nejedná se tedy pouze o podporu zdravého ţivotního stylu.
Filozofie vzniku skupiny, proč skupina vznikla?
Hledáme moţnosti intenzivnější práce s dětmi se specifickými poruchami chování. Výzkumy podporují moţnosti ovlivnění i závaţných poruch chování ve věku 1. stupně ZŠ. U těchto dětí je zvýšené riziko výskytu sociálně neţádoucího, rizikového chování v budoucnosti, pokud jim nebude věnována adekvátní dlouhodobá poradenská péče. Z odborných studií vyplývá, ţe změna postojŧ a chování u ohroţených dětí je mnohem efektivnější, pokud se pracuje s celým rodinným systémem, rodič je aktivně zapojen. Vzhledem k tomu, ţe děti ve skupině pocházejí ze škol v Praze 6, s nimiţ jsme v pravidelném kontaktu, je moţné výchovný postup konzultovat také přímo s jejich třídními učiteli a výchovnými poradci. Tlak škol na řešení problémŧ těchto dětí, nedostatek časového prostoru pracovat s kaţdou rodinou zvlášť v intenzitě jedenkrát týdně. Potřeba pracovat s dítětem v rámci skupiny, protoţe v individuálním kontaktu se potíţe tolik neprojevují.
Vývojově, proč od prvního stupně ZŠ, proč od třetí / výjimečně druhé třídy?
Je jich velmi málo, většinou jsou organizovány skupiny aţ pro děti starší, mnohdy bez rodičŧ. V tomto věku jiţ jsou děti vývojově schopny introspekce, postupné práce s pocity (i se smíšenými). Pochopí, ţe mŧţe být více pohledŧ ne jejich chování (viz některé techniky „Jak mě vidí“). Jsou schopny vnímat, co jim chování dává a bere, lze pracovat s porozuměním situaci. Sebehodnocení se stává trvalejším (školní či sociální neúspěch hrozí stát se trvalým rysem osobnosti). 188
Výtěţnost skupin, efektivita, kterou lze očekávat na základě zahraničních výzkumŧ
Skupiny chápeme jako selektivní či indikovanou primární prevenci rizikového chování. Některé děti jsou z rizikových skupin, u některých se jiţ objevuje rizikové chování – účast na šikaně ve třídě, neadekvátní a impulsivní/ zkratovité agresivní reakce, vyhýbání se škole, potenciál k záškoláctví, gamblerství, závislosti na PC. Zahraniční výzkumy tvrdí, ţe 5-7 dolarŧ se společnosti vrací při 1 dolaru investovaném do prevence ( B.Welsh, In: SHAFFER, D.R.: Developmental Psychology, Childhood a Adolescence. University of Georgia, USA 1999, s. 348. (Part Iv Social and Personality Development Attachment, conceptions of self in Midle Childhood). Rizikové faktory pro vznik antisociální osobnosti jsou: ADHD (porucha pozornosti s hyperaktivitou), ODD (Oppositional Defiant Disorder, porucha opozičního vzdoru), CD (Conduct Disorder, porucha chování) a celá řada našich klientŧ má diagnostikovánu specifickou poruchu chování, poruchy pozornosti a specifické poruchy učení.
4. Cíle
Změna problémového chování u dětí Podpora rodiny, její motivace ke spolupráci s námi a se školou, podpora práce na změně výchovného přístupu, pokud je nutná (včetně podpory zapojení muţského prvku) Rozklíčování problému Komunikace se školou, vyjednávání podmínek, mediace problémŧ (někdy téţ pomoc při volbě vhodné školy) Přesnější diagnostika, seznámení se s dítětem i stylem jeho vedení v rodině Zvýšení sebevědomí a sebevědomí u dítěte Zvýšení sebeuvědomování u dítěte i rodiče, reflexe problémového chování Korektivní zkušenost dítěte v dětské skupině Podněcování pozitivních alternativ v chování dítěte
5. Cílová skupina Jedná se o projekt selektivní a indikované primární prevence rizikového chování u dětí na 1. a 2. stupni ZŠ. Pro kaţdý stupeň existuje samostatná skupina. Pracujeme s celým systémem (dítě, rodiče, vyučující, event. další odborníci). Vyuţíváme své moţnosti kontaktu se školami a zaměřujeme se na klienty, které nelze předat do péče jiného zařízení. Cílovou skupinou našeho psychoterapeutického pŧsobení jsou dlouhodobě děti s adaptačními problémy na 1. stupni ZŠ (3. -5. tř., od roku 2005) a na 2. stupni ZŠ (6. -8. / výjimečně 9. tř., od roku 2008), které se projevují úzkostně, agresivně, jsou hyperaktivní, souhrnně mají potíţe ve vnímání hranic svých i druhých lidí a mají potíţe ve vztazích a v adaptaci ve škole, neadekvátně komunikují a reagují. U těchto dětí je enormně zvýšené riziko výskytu sociálně neţádoucího, rizikového chování v budoucnosti, pokud jim nebude věnována adekvátní dlouhodobá poradenská péče. Všechny děti prošly diagnostickým vyšetřením v PPP, jsou jejími klienty a byla u nich indikována dlouhodobá systematická péče. Skupina je sestavována týmem psychologŧ z PPP Praha 6. 189
S rodiči dětí pracujeme psychoterapeuticky podpŧrně v rámci rodičovské skupiny. Předchozí zkušenosti reflektované v evaluaci prokázaly, ţe setkávání rodičŧ má zásadní význam pro přijetí dítěte a zlepšení rodinné situace, coţ následně ovlivnilo i školní adaptaci, chování a prospěch ţáka ve škole. Pedagogové jsou prŧběţně kontaktováni a jsou jim nabízeny individuální konzultace. V případě získání podpory pro ně zrealizujeme téţ sérii večerních seminářŧ a moţnost supervize, metodického vedení.
Kdo jsou naši reální klienti?
Byl realizován výzkum, kde bylo mapováno sloţení našich klientŧ (z 3. -5. třídy) za tři roky ve skupinách prostřednictvím analýzy jejich spisové dokumentace. Z hlediska anamnestického se jedná o děti, jejichţ rodiče jsou většinou středoškoláci nebo vysokoškoláci. Děti jsou převáţně mladšími sourozenci nebo jedináčky. Minimální je výskyt prvorozených z vícečetných sourozeneckých konstelací. Jen u malé části dětí lze v anamnéze získané pracovníky PPP objevit nějaké závaţné prenatální, perinatální komplikace či komplikace raného vývoje. Z hlediska standardní trajektorie, kterou hledáme, lze o 60 % dětí říci, ţe do poradny přišly se svými rodiči poprvé v předškolním věku a to většinou se zakázkou posouzení školní zralosti, u některých z nich se jiţ vyskytovaly výchovné potíţe v mateřské školce či doma. Většině těchto dětí byl doporučen odklad školní docházky o jeden rok. Příčinami jsou převáţně celková či pracovní nezralost, pomalé tempo, neklid, percepční nezralost. U těchto dětí se neobjevuje sníţené nadání, místy je však vývoj jednotlivých sloţek nerovnoměrný. Někteří rodiče vyuţili moţnosti docházet do pedagogicko – psychologické poradny na speciálně pedagogické nápravy. V první třídě jiţ prostor naší poradny zná 83% dětí, které budou později chodit do terapeutické skupiny. Po zahájení školní docházky se znovu objevují potíţe, které jsou charakterizované jako motorický neklid, nesoustředěnost, pomalost, impulzivita, špatná adaptace na školní prostředí, emoční labilita, agresivní projevy v chování. Z hlediska jejich výkonového kognitivního potenciálu se jedná o děti, jejich výkon ve standardizovaných testech inteligence (převáţně WPPSI, WISC III) se pohybuje při horní hranici pásma prŧměru. 10% dětí (cca 1 v kaţdé skupině) je mimořádně nadaných, tedy jejich výkon je v pásmu vysokého nadprŧměru (přesahuje hodnotu 130 bodŧ IQ). Vzhledem k tomu, ţe je moţné v dokumentaci sledovat celou řadu psychologických vyšetření, je moţné zaznamenat také jev, který nenabývá statistické významnosti, ale mŧţe být dŧleţitý pro práci s těmito dětmi. Tímto jevem je rozkolísanost výkonŧ dětí v prŧběhu času, jejich výkony se dle momentálního stavu odlišují běţně o cca 10 bodŧ a objevují se i případy rozdílu o 20 bodŧ ve srovnatelných standardizovaných testech. Tyto výsledky vypovídají o typické rozkolísanosti výkonu těchto dětí, z nichţ tedy nelze dělat závazné závěry, pokud není dítě sledováno na jednom pracovišti po delší dobu. Příčiny vyšetření, díky kterým děti s rodiči přicházejí, jsou: pomalost, neklid, impulzivita, nesoustředěnost, nemotivovanost, niţší sebevědomí, úzkostnost, emoční labilita, agresivita ve škole, nízké sebeovládání. Diagnózy, které se objevují v jejich zprávách z vyšetření, jsou: ADHD (44%), ADD, úzkostnost, porucha chování, dráţdivost CNS, LMD, emoční labilita, hysterické projevy. 67% z nich má diagnostikovánu téţ specifickou poruchu učení (dále SPU) - dysortografii, dyslexii, dysgrafii, výjimečně dyskalkulii nebo SPU potíţe. V 42 % případŧ bylo poradnou doporučeno další pedopsychichiatrické vyšetření a zváţení medikace dítěte. U 60 % dětí realizováno neurologické vyšetření. 60% dětí je téţ dlouhodobě v péči dalších odborníkŧ (neurolog, pedopsychiatr, klinický psycholog). Z analýzy spisové dokumentace tedy vyplývá, ţe do skupiny přicházejí děti, které mají určité typické rysy a jejich problémy jsou dlouhodobého charakteru. Většina potíţí se zvýrazňuje 190
v kontaktu se školní institucí (mateřskou školou a školou), která poté motivuje rodiče k návštěvě poradny. Přestoţe se jedná o děti minimálně prŧměrně disponované, jejich výkony mohou být rozkolísané a mohou mít celou řadu specifických obtíţí a komorbidit (např. SPU). Pro práci s těmito dětmi je nezbytné pracovat systémově – do koordinace péče zahrnovat nejen rodinu a školu, ale také udrţovat kontakt s dalšími odborníky. 6. Kontraindikace/omezení
Při výběru se řídíme výše popsaným zaměřením skupiny. Spolupráce rodiny je nezbytná, na druhém stupni pak nutná alespoň docházka rodiče na společná setkání. Výběr se provádí ve spolupráci s kmenovým psychologem, je nutná indikace do skupiny, tudíţ jsou vyloučeny extrémní projevy v chování, mentální retardace a podobně. V prŧběhu skupin pracujeme s pravidly a sankcemi, existuje systém vylučování ze sezení. Dítě mŧţe být třikrát upozorněno, dostat 3 výtky, poté je pro ten konkrétní den vyloučeno za skupiny a odchází se svým rodičem domŧ, příště ho opět rádi uvidíme, odchod je reflektován. K tomuto řešení dochází minimálně. Pokud by se situace opakovala, je třeba řešit, zda by v zájmu zachování funkce skupiny nebylo vhodné doporučit rodině jiný druh spolupráce. Dítě mŧţe docházet do skupiny maximálně 2 roky na jednom stupni ZŠ, většina dětí dochází do skupiny 1 školní rok. Po ukončení docházky do skupiny je moţné převedení do udrţovacího systému (prŧběţné kontroly stavu u kmenového psychologa).
7. Personální nároky Dle plánu sluţba zajištěna 4 psycholoţkami s psychoterapeutickým výcvikem a jedním externistou, studentem psychologie se započatým výcvikem. Multisystémovost našeho projektu přináší vysoké časové i osobnostní nároky na komunikaci se všemi zúčastněnými, tedy i s rodiči mimo skupinová setkání, se školami a učiteli, lékaři. V některých případech byla indikována téţ realizace sociometrie ve škole a práce se školní třídou (to chápeme jako kmenovou činnost poradny). Tyto nároky překračují časovou dotaci práce odborníkŧ plánovanou v projektu. Také vedení projektu a evaluace je realizována nad rámec běţného projektu a snaţíme se pro ni najít další personální i finanční zdroje.
8. Poţadavky na supervizi/intervizi Intervize se realizuje po kaţdém sezení v rozsahu 20 – 30 minut, v případě potřeby déle na společných poradách týmu. Supervize s externím supervizorem se děje dle míry získaných prostředkŧ na tuto sluţbu, cca 1x za dva aţ tři měsíce.
9. Časová struktura během roku, příklad 191
Témata dětské skupiny, rozloţena ve 26 setkáních (zvýrazněné jsou společné, 2009/10): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
seznámení společně s rodiči zakázka na skupinu, smlouva, společné poznávání proč jsem tady a formování kontraktu změny u dětí i rodičŧ práce s pravidly ve dvou hodinách, relaxační cvičení, práce s tělem ostrov skupiny – podpora jednoty skupiny a skupinového procesu společná práce s rodiči – podpora kooperace a sdílení vánoční setkání – společně s rodiči nový rok, práce s předsevzetími, psychodrama, vzájemná podpora společná práce s rodiči, rodinná čára ţivota vztahy k ostatním lidem, partnerské vztahy tematický blok na 4 setkání – indiánská skupina, znovu povzbuzení soudrţnosti skupiny, role ve skupině, boj o vedení a dynamika skupiny, práce se sebevědomím, zvyšování uvědomění tělesného a kognitivního a emocionálního, práce s projekcemi společná práce s rodiči, výměna rolí s maminkami, společné úkoly, reflexe pocitŧ a vztahu ke škole dynamika skupiny, spontánně vyplynuvší téma jak mě vidí ostatní dynamika skupiny práce s hlínou společně s rodiči, fyzické a emocionální uvědomění dynamika skupiny, intimita skupiny, relaxace výměna terapeutŧ, „dětští“ pracují s rodiči,děti mají s „dospěláckými“ výtvarnou dílnu muţská skupina – aktivace otců, dědečků a muţských vzorů v rodině výtvarná techniky, malování vlastní masky a její reflexe, práce s projekcemi práce s hlínou, fyzické a emocionální uvědomění evaluace, zhodnocení kontraktu a „zda se něco změnilo?“ ukončovací slavnost, předání pozitivních poselství
10. Základní principy působení, doporučené formy, metody
Multisystémovost Pěstování vztahŧ s terapeuty (osobní vztah poskytující autentickou zpětnou vazbu) Nácvik sociálních dovedností, podpora vztahŧ v kolektivu Pěstování empatie, naslouchání druhým, zájmu o druhé Práce s jasnými hranicemi, pravidly a sankcemi Mediace a tvorba dohod Podpora náhledu na chování, zvyšování sebeuvědomování, sebereflexe Podpora sebevědomí dítěte Přijímající / primárně nehodnotící prostředí pro děti Vytvářet neagresivní prostředí Eliminace „payoffs for Aggression“, ziskŧ z agresivního chování Strategie ignorování – „time out“ v případě agrese, následná reflexe bez poníţení či zostuzení dítěte Sociálně kognitivní intervence Dŧraz na porozumění významu aktivit: Proč to děláme, k čemu je to uţitečné Kontrola impulzŧ Hledání neagresivních řešení konfliktŧ Podpora vztahu dítěte s rodičem, společná práce na principech rodinné terapie S rodiči se pracuje nedirektivně, mohou přinášet aktuální témata Přijetí a nehodnotící podpora rodičŧ Vyjednávání pravidel se školou Do rodičovských skupin jsou příleţitostně zváni externí odborníci 192
11. Zdařilé původní techniky
Zaměřené na kontrakt – tvorba a podpis smlouvy Techniky na podporu změny Podporující sebevědomění tělesné i emocionální Vztahy (seznamovací, hloubkové, matka/rodič – dítě) Společné pro děti a rodiče, společný čas, sdílení, náhled na role ve dvojici Blbŧstky (pozornost, pohyb, odreagování) Podle formy: Výtvarné/dramatické (s hraním rolí, drama terapie) / fyzické / rozhovorové / pracovní listy Všechny jsou následně ve skupině reflektovány Více a konkrétně viz poslední část popisu
12. Doporučení pro realizaci
Zodpovědné plánování Stanovení si jasné cílové skupiny Propagace a promyšlené sestavování skupiny Zajištění si podpory kolegŧ Nutná koheze týmu, nelze realizovat v jedné osobě Model lze variovat dle personálních moţností (úprava frekvence, redukce spolupráce s učiteli, rodiči)
13. Prostorové a materiálové poţadavky a pomůcky
Prostor – běţná místnost bez specifických nárokŧ Čas – na plánování, organizaci, realizaci, reflexi, intervizi, supervizi Tým a jeho vedení Zázemí pro evaluaci Finanční prostředky Pomŧcky nenáročné: karimatky, běţné výtvarné a kancelářské potřeby
14. Evaluace formativní, evaluace procesu
Mapování potřeb
Získané zpětné vazby ústní i písemné (prŧběţné rozhovory se zúčastněnými stranami, dotazníky před a po ukončení terapie, evaluační techniky na skupinách).
- od rodičŧ (dotazník před, zakázka, rozhovor) - od dětí (kontrakt, rozhovor) - od učitelŧ (dotazník před, plánován seminář) - z intervize s kolegy - mapování potřeb regionu na školách
193
Podklady plánované pro evaluaci, hodnocení efektivity (nadstandardní): - záznamy a nahrávky ze setkání, rozhovorŧ - hodnocení kontraktŧ na konci setkávání (s rodiči i s dětmi) - rozhovory s dětmi - dotazníky pro rodiče - polostrukturované rozhovory s rodiči (leden a červen) - dotazníky pro učitele polostrukturované rozhovory s učiteli intervize s kolegy
15. Ověřený program (evidovaný, sumativně evaluována efektivita) Evaluaci v našem zařízení je věnován samostatný příspěvek s názvem Moţnosti evaluace dlouhodobého intervenčního programu v pedagogicko – psychologické poradně (autorka PhDr. Veronika Pavlas Martanová, evaluace realizována kvantitativně i kvalitativně, dostupné na www.ippp.cz, www.ppp6.cz )
Sumativní evaluace kvantitativního charakteru
Ve statistické analýze v rámci sumativní evaluace skupin v PPP Praha6 byla posuzována data ze čtyř terapeutických skupin prvního a druhého stupně ZŠ za školní roky 2008/2009 a 2009/2010. Do statistického zpracování byli zahrnuti klienti, kteří absolvovali celý program a dokončili jej. Formou dotazníkového šetření byla posuzována míra změny u dětí v jednotlivých oblastech, tak jak ji po roce docházky vnímají rodiče dětí a jejich třídní učitelé. Dotazníky vyplňovali rodiče i učitelé cca 2-4 týdny po ukončení docházky dítěte na skupiny, tedy s mírným odstupem. Takto získaná data mají charakter subjektivního vjemu respondentŧ, jejich proţívání situace dítěte v posledním roce. Dále byla hodnocena data od rodičŧ a učitelŧ dětí před nástupem do terapeutické skupiny, jejich zakázka na změnu chování u dítěte pro rok 2009/2010 (v předešlém roce byla zakázka pouze kvalitativní), a tato data z října 2009 byla porovnávána s hodnocením na konci školního roku, v červnu 2010. Takto získaná data mají charakter objektivního posunu, objektivní změny v posuzovaných oblastech. Do statistického hodnocení byla zahrnuta téţ některá kvalitativní data, která byla kvantifikována. Jedná se o neexperimentální evaluaci171. Byly posuzovány následující oblasti. U učitelŧ se hodnotily kategorie: prospěch dítěte a jeho situace v kognitivní oblasti učení (zahrnuje zejména známky, schopnost učit se), soustředění ţáka (sleduje koncentraci a pozornost dítěte ve škole na školní úkoly), chování ve škole (zahrnuje oblast chování a jednání ve škole, zvládání zátěţe, motivaci, přizpŧsobení se pravidlŧm školy, zvládá konfliktŧ), vztahy s kamarády (zahrnuje vztahy v rámci vrstevnické skupiny, pozici ve školní třídě, komunikaci se spoluţáky), domácí příprava (postihuje připravenost dítěte z domova, vypracovávání domácích úkolŧ, nošení pomŧcek na vyučování apod.), vztah dítěte a učitele (popisuje, jak spolu dítě a učitel subjektivně vycházejí, nepřímo téţ, zda má učitel dítě rád), vztah rodičů a učitele (zaměřuje se na vzájemný vztah rodiny a školy, jejich komunikaci) a celkovou situaci a chování dítěte (shrnuje předchozí kategorie a pokouší se o zobecnění celkové situace dítěte ve školním prostředí).
KRÖGER,CH. Evaluation: Definitions and Concept. In BAKER,O.; MOUNTENEY,J.; NEAMAN,R. (Eds.): Evaluation Drug Prevention in the European Union. Scientific Monograph Series, No.2. Lisabon: EMCDDA, 1998, s. 61- 66. 171
194
Rodiče hodnotili situaci dítěte v kognitivní oblasti učení (zahrnuje zejména známky, schopnost učit se, jak usuzují ze zpráv ze školy a zároveň to pociťují při domácí přípravě s dítětem), chování doma (sleduje, jak se dítě chová doma, jestli také doma nastávají problémové situace nebo nikoliv), chování ve škole (zahrnuje oblast chování a jednání ve škole, zvládání zátěţe, motivaci, přizpŧsobení se pravidlŧm školy, zvládá konfliktŧ, tak, jak je proţívají zprostředkovaně rodiče), vztahy s kamarády (zahrnuje vztahy v rámci vrstevnické skupiny, pozici ve školní třídě i mimo ni), vztah dítěte a učitele (popisuje, jak spolu dítě a učitel subjektivně vycházejí, zda si rodič myslí, ţe má učitel s dítětem pozitivní vztah a dítě jej má rádo), vztah rodičů a učitele (zaměřuje se na vzájemný vztah rodiny a školy, jejich komunikaci z pohledu rodiče) a celkovou situaci a chování dítěte (shrnuje předchozí kategorie a pokouší se o zobecnění celkové situace dítěte z pohledu rodiče).
Byly zodpověděny tyto hypotézy:
Děti zlepší své chování ve škole po roce práce ve skupině – Ano. Změny si všimne rodič – Ano, zejména v rámci subjektivního hodnocení. Změnu zaznamená učitel – Ano, změna evidována statisticky významně subjektivně i objektivně. Dojde k pozitivnímu posunu ve vztazích s vrstevníky – Ano, zaznamenáno subjektivně i objektivně učiteli i rodiči, zde je efekt nejvýraznější u všech respondentŧ. Dítě se s rodičem sblíţí, pokud spolu budou trávit čas, nastane změna v chování doma – Ano, ale pouze v subjektivně a na prvním stupni ZŠ. Účast na skupině nemá vliv na učení – Ano, potvrzeno ve škole versus Ne objektivně změna zaznamenána u rodičŧ na 1. stupni ZŠ. Vstupuje vliv medikace - Ano, potvrzeny konkrétní souvislosti, ale protoţe počet medikovaných dětí je příliš nízký, nelze tyto závěry zobecňovat ani pro tuto skupinu, je vhodné je uţít spíše pro interpretace individuálního posunu těchto konkrétních dětí. Do procesu vstupuje změna vyučujícího či školy – Ano, výraznou proměnnou se ukazuje vztah rodiny a školy a jejich vzájemná komunikace. Nepodaří se nám odlišit vliv terapie a přirozené maturace – Ano, toto odlišení nebylo prokázáno, neexistovala kontrolní skupina. Valida výzkumu je podpořena sběrem dat v prŧběhu dvou let, porovnáním výsledkŧ z prvního a druhého stupně, porovnáním rodičovských a učitelských dat a porovnáním subjektivního vnímání změny a objektivního posunu.
Shrnutím všech v tomto kvantitativním šetření dostupných údajŧ dospíváme k závěru, ţe rodiče i učitelé se subjektivně i objektivně shodnou na pozitivním posunu dětí ve vztazích s vrstevníky, kamarády, spoluţáky. Významný posun nastal téţ v oblasti chování ve škole a celkové situace dítěte (pociťováno zejména ve školním prostředí, učiteli). V těchto oblastech se potvrdila základní hypotéza, ţe se děti zlepší z pohledu rodičŧ i učitelŧ. Nelze bezpečně prokázat, zda k těmto změnám došlo vlivem pŧsobení multisystémové skupinové psychoterapie a odlišit je od přirozené maturace dítěte zejména pro neexistenci kontrolní skupiny (z dŧvodŧ kapacitních i etických). Domníváme se však, ţe prokázané změny jsou v přímé souvislosti s tímto pŧsobením a dokládáme je zejména kvalitativní analýzou celého procesu. V neposlední řadě byly zaznamenány významné proměnné, jimţ je třeba věnovat další pozornost a pracovat s nimi nejen na výzkumné úrovni, ale zejména v terapeutickém procesu samotném. Jsou jimi zejména vztah a komunikace rodiny a školy a medikace dítěte s diagnózou ADHD.
195
Tato sumativní evaluace dvou let terapeutické práce se skupinami dětí a jejich rodiči napomáhá jednak jako argument pro nabízení této sluţby v regionu a získávání státní podpory pro tuto práci (ţádosti o granty), ale zejména jako podpŧrný nástroj pro samotné terapeutické pŧsobení, kdy mohou o ţádoucí změně u klienta terapeuti uvaţovat v několika rovinách. Kvalitativní analýza změny, tedy kategorizace toho, v čem změnu nejvíce pociťují a jak ji popisují rodiče i jejich děti, je plynulým pokračováním zde prezentovaných závěrŧ. Kvalitativní evaluaci je věnována samostatná studie (sledovány standardní trajektorie dětí v poradenském systému, potřeby jednotlivých aktérŧ (rodič, dítě, učitel) a jejich zisky (dítě, rodič)), zde nabízíme pouze několik základních poznatkŧ o pociťovaných ziscích dětí a jejich rodičŧ.
Sumativní a formativní evaluace kvalitativního charakteru Kvalitativní analýza se snaţí zodpovědět následující otázky na základě analýzy spisŧ dětí (viz výše), zakázek všech zúčastněných (rodiče, děti, škola), evaluací dětí a rodičŧ (metodické listy, záznamy ze skupin, rozhovory) a rozhovorŧ s terapeuty.
Kdo jsou děti v naší skupině z pohledu spisové dokumentace? Jaké děti se k nám dostávají, jaké jsou jejich diagnózy a jaká je jejich standardní trajektorie v poradenském procesu? (Viz výše na téma: Kdo jsou naši skuteční klienti?)
S jakou zakázkou přicházejí děti do skupiny, mají vůbec nějakou?
Zakázky dětí mají svá specifikace a komplikace při stanovování, orientačně je lze shrnout do 6 kategorií: Dětské a nereálné, Zábavné, činnostní, Mít to (dětství?) uţ za sebou, Zlepšit si vztahy s vrstevníky, Zvládat zátěţ, ovládat se a Vyhovět nárokŧm školy. Zakázky dětí se tedy orientují zejména na oblast činností na skupině, vztahovou oblast (s vrstevníky), osobnostní (sebeovládání a rŧst) a školní dovednosti. Ţádaná změna by měla zahrnovat zejména sféru osobnostní, sociální a školních povinností. Zakázky u dětí z prvního stupně bývají velmi stručné, někdy jsou schopny je vytvořit samostatně, jindy jim s jejich formulací musí v následujícím sezení pomáhat rodič (dítě samo by mělo například jen přání věnovat se určitým činnostem, skupinu chápe jako nový povinný krouţek). Z hlediska potíţí, s nimiţ děti přicházejí, je nejzajímavější, ţe jsou si do značné míry vědomy své neobratnosti ve vztazích a v komunikaci a svých problémŧ ve zvládání emocí.
S jakou zakázkou posílají učitelé dítě do skupiny, co jim nejvíce vadí a co si přejí, aby se změnilo?
Učitelé si téměř vŧbec nestěţují na nadání těchto dětí, prospěch je bez potíţí, děti jsou charakterizovány jako převáţně samostatné a dostatečně se hlásící, nikdo z nich neopakoval ročník. Učitelé často popisují výskyt specifické poruchy učení a nadprŧměrné dispozice (vyzdvihují většinou hlavně logický úsudek a matematiku). Kauzální atribuci potíţí z pohledu učitelŧ lze popsat následovně: 55% vidí příčinu v osobní charakteristice dítěte (tj. dg. SPU, SPCH, ADHD), 25% příčinu vidí dŧvod pouze v rodině (kritizují ji za neadekvátní přístup, nedŧslednost, slabší vedení, ţádají PPP o vychování rodičŧ) a 20% vidí příčinu v kombinaci obou faktorŧ.
196
Zakázky učitelŧ na změnu u dítěte se pohybují ve 4 kategoriích: Potíţe dítěte s emocemi; Neplnění školních povinností; Problematická komunikace s vrstevníky a udrţování kvalitních vztahŧ; Nevhodný rodinný přístupu, kritika rodiny. Z pohledu učitelŧ je třeba zaměřit se na terapeutických skupinách na změnu v oblasti osobnosti dítěte, jeho komunikace a vztahŧ, školních nekognitivních dovedností a rodinného přístupu. Změna by tedy měla zahrnovat opět zejména sféru osobnostní, sociální a školních povinností.
S jakým záměrem přicházejí do skupiny rodiče? Co očekávají, co by potřebovali pro sebe a své dítě?
Pro své dítě rodiče chtějí (5 kategorií): Zlepšení komunikace, Sebeovládání, Školní dovednosti (soustředění, tempo, být bez poznámek, poslušnost, dodrţování slibŧ), Sebepřijetí (méně úzkosti, zklidnění), Lepší vztahy (přijetí, ocenění). Pro sebe by rodiče rádi změnili (6 kategorií): Zvládání syna / dítěte, Nepodcenit situaci (méně úzkosti, trpělivost, klid pro sebe i své dítě), Lepší komunikaci, Informace a strategie (naučit se dŧslednosti, získat poučení, informace, techniky), Zlepšení vztahŧ (více času stráveného s dítětem) a Osobní cíle. Pro své děti by rodiče uvítali posun v oblasti osobnostní, vztahové (s vrstevníky a paní učitelkou), komunikační a školních dovedností. Pro sebe si pak přejí změnu osobnostní, v komunikaci, vztahové (v rodině) a kognitivní (v míře informovanosti). Změna by tedy měla zahrnovat zejména sféru osobnostní, sociální, školních povinností dítěte a informovanosti rodiče. Rodiče si na jednu stranu přejí objektivní změnu současné situace, na druhou stranu zaznívá touha po přijetí situace tak, jak je, smíření se s tím, co změnit nelze, bez nepříjemných emocí.
Jaké jsou zisky jednotlivých zúčastněných při ukončování skupin? Jakou změnu pociťují rodiče a jejich děti a pociťují vůbec nějakou? Jsou nějaké zajímavé okolnosti nebo jevy, které se v průběhu analýzy ukáţou jako významné pro celý terapeutický proces?
Zisky pro děti lze podobně jako zakázky rozdělit do následujících kategorií: sociální = vztahová oblast a oblast komunikace, osobnostní sféra (vlastnosti, sebeovládání), v menší míře se projevuje posun v oblasti školních dovedností a hodnocení (ten je u obou viděn hlavně na úrovni formálního hodnocení – méně černých puntíkŧ, poznámek, rodiče jej občas dávají do vztahu s medikací) a děti oceňují nové činnosti, které se na skupině naučily. Celkově lze konstatovat, ţe u dětí se zlepšuje vztah k vrstevníkŧm, adaptace ve škole, komunikační dovednosti, chování celkově, u dětí klesá míra běţné denní agresivity, roste sebeovládání. Posuny ve vztazích k vrstevníkŧm / s vrstevníky vycházejí významně i v kvantitativním hodnocení, vidí je rodiče, děti i učitelé. Děti i rodiče si u dítěte po roce pŧsobení ve skupině všímají osobnostní / rŧstové změny, dítě přirozeně zraje a zároveň je stimulováno skupinou (například k vyšší samostatnosti). Rodiče si u dítěte navíc všímají zlepšení po nasazení medikace (pokud byla nasazena) a poklesu odporu při docházce na skupinu. Děti naopak reflektují činnosti, jimţ se v uplynulém roce věnovaly. Rodiče souhrnně pociťují posun v deseti oblastech: získali sociální kontakt, pocítili univerzalitu a relativitu svých potíţí a následné zklidnění, obdrţeli informace a osvojili si některé strategie zvládání dítěte, někdy se změnil jejich vztah k medikaci (většinou u dětí, kde to psychologové povaţovali za nutné, cca u 20 % dětí), strávili s dítětem více času, více s ním komunikovali a viděli jej v interakci 197
s ostatními. Docházka do skupiny přispěla téţ k jejich osobnímu rozvoji. Ve většině případŧ se pak také polarizoval jejich vztah ke škole a učitelŧm a to v pozitivním i negativním slova smyslu. Kategorie vztahu se školou nabyla předem neočekávaného významu a ukázala se pro rodiče dětí ve skupinách v poradně na Praze 6 jako velmi dŧleţitá. Na to, jakým směrem se bude tento vztah vyvíjet, má vliv z rodičovského pohledu 6 základních okolností. Pozitivnímu rozvoji vztahu ke škole napomáhá prezentovaný osobní vztah učitele k dítěti (lidskost a srdečnost), nenálepkování dítěte (vyvarování se předsudkŧ), respektování jeho diagnózy a navrţeného IVP, vzájemná komunikace a bezprostřední řešení problémŧ, pozitivní (či ţádná, chápána jako pozitivní) zpětná vazba ze školy, jasná pravidla, srozumitelnost a spravedlnost v řešení konfliktŧ. Naopak absence některých těchto prvkŧ vede rodiče ke kritice školy a někdy aţ ke snaze změnit školu či vyučujícího. Někdy tento zásah dítěti pomŧţe, časté střídání však zhoršuje jeho uţ tak obtíţnou adaptaci a roztáčí začarovaný kruh. Další kategorie ziskŧ pociťuje jen část rodičŧ, jsou však významné pro terapeuty (vztah rodičŧ k medikaci, zlepšený či polarizovaný kontakt se školou, význam zapojení muţských aspektŧ v rodině, zlepšení vazby dítěte a rodiče a vyšší zainteresovanost některých učitelŧ).
Existuje určitá klienská typologie?
Byl učiněn pokus o vytvoření orientační typologie klientské dvojice (dětí a jejich rodičŧ), u kaţdé kategorie byly popsány nejmarkantnější příčiny problémŧ, jejich přístup k potíţím, míra potřebné motivace, oblasti, na které je třeba se zaměřit a odhadovaná doba terapie. Vzniklo 6 orientačních kategorií, jejichţ podrobný popis obsahuje jiţ zmíněná analýza: 1. Úzkostný klient, 2. Agresor, 3. Nemotivovaný / flegmatik, 4. Klasik - LMD / ADHD/ADD - nepozorný, nesoustředěný, 5. Omyl školy, „klaďák“ a 6. Hardcore. Popsaná typologie je pouze orientační, nelze ji chápat rigidně a neměla by vést ke zjednodušování a k nálepkování dětí. Její existence však mŧţe pomoci při základní orientaci a mŧţe být uţitečná v odhadování prŧběhu a délky terapie. Úzkostný klient Přichází stejně jako ostatní se zakázkou školy, kde je nepozorný, špatně komunikuje, je obětí šikany nebo někoho fyzicky napadl, učitel mu nerozumí nebo jej lituje. Ve skutečnosti snadněji komunikuje s dospělými neţ s vrstevníky, ve skupině se vyskytuje menšinově cca z 20%. Jeho rodič bývá také úzkostný a vnímavý. Toto dítě má potíţe ve vztazích s vrstevníky, je sociálně nešikovné, bývá obětí šikany, občas má nepřiměřený výbuch (hlavně doma, se sourozenci, ve škole mŧţe být po takovém výbuchu označen za agresora). Úzkostný klient dobře reaguje na pravidla, řídí se jimi a odvolává se na ně. Někdy je problematický ve vztahu k terapeutovi, má tendenci se příliš vázat, chce jeho pozornost, nosí mu dárky, fixuje se, chce výlučný vztah. Medikace obvykle není navrhována. Doba trvání terapie 1 rok, je třeba se připravit na těţší odpoutání při ukončování skupiny (věnovat mu dostatek času). V prŧběhu je dŧleţitá podpora rodiny a korektivní zkušenost dítěte (aktivity na podporu sebevědomí). Úprava potíţí je velmi pravděpodobná a nadějná. Agresor Dítě – agresor přichází pod vysokým tlakem ze školy, která ţádá změnu. Neobvyklý nebývá ani přímý tlak školy na medikaci. Otázky medikace jsou velmi palčivé, u tohoto dítěte je často přítomna organicita ve vyšetřeních i v písemném projevu, má problémy ve vztazích, je impulsivní, má zkraty v chování. Jeho potíţe se vyskytují ve škole i doma (ve vrstevnickém kolektivu více). Tyto děti bývají na skupinách často velmi bystré a inteligentní, dokáţou se nadchnout. I ve skupině však dříve či 198
později dojde k naučenému chování, agresivnímu výbuchu, zkratu. Jeho rodič je buď flegmatický, nemotivovaný se snahou problém potlačit nebo jeho řešení „házet“ na školu (on problém nemá, nepociťuje jej), nebo je naopak vyděšený, neví, jak s agresivitou nakládat, děsí ho. Na pravidla se toto dítě naučí fungovat, je však třeba na ně klást zvýšený dŧraz. Dŧleţité je, aby respektovalo i dohodnuté sankce. Po krizové události (afektivní či agresivní výbuch) je třeba je s ním situaci probrat v soukromí, dát mu „time out“ bez poníţení, vyjadřovat přijetí, verbalizovat, co se dělo. Doba trvání terapie 1 rok. Dŧleţitá je podpora rodičŧ, předávání neagresivních strategií, pro dítě jasné hranice (ty jej zklidňují). Účinná je moţnost vybití agrese a komunikace o ní (techniky s hlínou, kresba, reflexe agresivních motivŧ). Medikace je moţná po posouzení odborníkem. Často je vhodná, nelze to však tvrdit paušálně. Nemotivovaný, flegmatik V tomto případě se jedná často o rodinný problém. Rodina i dítě jsou v odporu ke škole, zdánlivě nevidí smysl terapie, nemá jim co přinést. Přicházejí, protoţe to někdo doporučil. Tento typ převaţuje u starších dětí, je třeba cílená práce s odporem. Změnu ţádají vnější. Nemotivované dítě a rodič – nevidí smysl v činnostech ani ve skupině jako takové, cítí se tam dotlačeni školou, rodiče jsou v odporu k jakýmkoli návrhŧm (nastává „ale, ale, ale komunikace…“). Od školy jsou odtaţití, neřeší situace, pokud se přímo nevyhrotí („jak mám ovlivnit chování svého dítěte ve škole, pokud tam nejsem…“), rodič „dává ruce pryč“. V docházce na skupinu jsou nedŧslední. V samotné skupinové práci jdou po povrchu, rodič dítě před školou sice hájí, ale ve skutečnosti jej téměř nechválí. V tomto případě je stěţejní komunikace a stanovení hranic. Pro děti (ale vlastně se téţ jedná o terapii rodiče) je dŧleţité mluvit o smyslu činností, pravidel, ptát se na jejich názor, pracovat s odporem. Někdy se tento typ vyskytuje v kombinaci s odmítáním dítěte a problematickou vazbou (dítě nese rysy zavrţeného rodiče, narcistní zranění dítěte apod.). Medikace obvykle není navrhována. Otázka doby pobytu ve skupině je sloţitější: nevíme, zda dvojice vŧbec vytrvá, ale pokud ano, pak terapie trvá spíše 2 roky. Dlouhodobá je práce s odporem a na motivaci rodiče i dítěte, dlouho trvá jejich získání pro spolupráci a propracování se ke skutečné zakázce. Indikována je práce s rodinným systémem, kombinace s rodinnou terapií. Klasik LMD / ADHD / ADD Tyto děti přicházejí ze školy s potíţemi v soustředění a neklidu, jejich výkon je rozkolísaný. Doma jsou spíše jen drobně neposlušní, rodič si stěţuje na stálé ztrácení věcí, zapomínání, nesamostatnost, a ţe vše musí mnohokrát opakovat. Rodič je unavený, ale jeho vztah k dítěti je pozitivní. Rodiče i dítě potřebují více informací, zklidnění, pomŧcky na učení. Je na místě podpořit rodinu v dŧslednosti a pravidlech, trpělivosti a odolnosti. Dítě se projevuje i na skupině trvale neklidně, ale bez excesŧ. Podpŧrná medikace je moţná, ale často lze situaci zvládnout pouze úpravami, individuálním přístupem, podporou, IVP a reţimovými opatřeními. Na pravidla a hranice se tyto děti dobře naučí reagovat. Je moţné je motivovat běţnými prostředky. Většinou spolupracuje rodina i škola. Na obou stranách je cítit velká snaha dítěti pomoci. Takové dítě je únavné, ale v podstatě jej jeho okolí má rádo a snaţí se ho pochopit a pomoci mu. Doba trvání terapie 1 rok. Pak následují jen běţné kontroly u kmenového psychologa a individuální vzdělávací plán. Omyl školy, klaďák Toto dítě přichází do skupiny jako dŧsledek problematické vazby učitelky a ţáka. Dítě je lehce nesoustředěné, někdy mírně organické, jinak bez závaţnějších potíţí. Ve skupině dobře reaguje na 199
pravidla i pochvalu, zajímá se o ostatní. V jiném prostředí (kolektivy, krouţky) je téţ bez potíţí. „Klaďák“ nemá rád konflikty, nesouladem s paní učitelkou trpí. Je motivovaný pro spolupráci on i jeho rodič, někdy je rodič aţ příliš slušný a snaţivý a o dítěti začíná pochybovat. Řešením je jednoznačně změna vyučujícího. Někdy se objeví „slepá skvrna“ v pohledu vyučujícího, dŧvod, proč si s dítětem nesedli. Doba trvání terapie 1 rok, někdy méně při včasném rozklíčování problému. Dítě i rodič si skupinu většinou uţívají, je třeba je podpořit. Oni sami také často podporují ostatní a jsou skupinám velkým přínosem, investují se. Při přestupu do jiného kolektivu je třeba pracovat s celým systémem. Se změnou vyučujícího se potíţe dítěte výrazně zlepšují či zcela mizí. Hardcore Dle terapeutŧ je tento typ klienta kombinací těţkého organického poškození pozornosti, zkratového agresivního jednání a problematických rodinných vztahŧ (nejasné zázemí a motivace, poruchy attachmentu mezi matkou a dítětem, moţné týrání, zneuţívání, osobnostní patologie rodiče bez snahy o léčbu). Takové dítě je obtíţně udrţitelné ve skupině. Někdy se musí terapeutický tým rozhodnout, zda jej nevyloučit trvale, aby mohla skupina vŧbec pracovat. Typ „Hardcore“ systematicky a dlouhodobě skupinu rozkládá, děti ho nemají rády, odmítají ho, těší se, kdyţ nepřijde. Na pravidla a sankce se ani po dlouhé době neaklimatizuje. Zastává nejvyhrocenější pozici ve skupině (pamatují si ho všichni rodiče, děti, na supervizi zabírá nejvíce prostoru, nedostává se mu korektivní zkušenosti, je neoblíbený u většiny terapeutŧ). Medikace nepomáhá nebo ji rodič trvale odmítá konzultovat s psychiatrem. V některých případech se podaří zmírnit jeho projevy na úroveň některé z předchozích kategorií, jinak je na místě doporučení jiného druhu péče (Středisko výchovné péče, škola pro děti s poruchami chování a přidruţené SPC, rodinná terapie, individuální terapie dítěte či rodiče). Doba trvání terapie 1 rok či méně a doporučení jiné péče. Typickým znakem těchto dětí je, ţe jsou klienty poradny dlouhodobě, jejich „kauzy“ se periodicky vrací a po absolvování skupinové péče na prvním stupni se s velkou pravděpodobností znovu objevuje jejich ţádost o zařazení do skupiny téţ na druhém stupni ZŠ. V interní komunikaci poradenských pracovníkŧ se tyto děti často stávají „legendami“, pracovníci si je dobře pamatují a reagují na ně emomocionálně.
16. Návaznosti/vhodné kombinace:
Rodinná terapie v indikovaných případech Školní psycholog Individuální vedení / udrţování u konkrétního poradenského psychologa, který má školu na starosti V indikovaných případech Středisko výchovné péče (u starších dětí) V indikovaných případech SPC a škola pro děti s poruchami chování
17. Doporučená spolupráce:
Pedopsychiatr Neurolog Školní poradenské pracoviště 200
18. Přibliţná cena jednotky: Jedna skupina, 5 pracovníkŧ, grant v hodnotě 80.000 Kč (15.000 Kč ONIV – pomŧcky, sluţby, supervize, 65.000 Kč OON – mzdy na DPP), základní tarif 400 Kč/ hod. práce terapeuta (externista 250 Kč/hod.), který však zahrnuje převáţně přímou práci s klientem, minimum přípravy a prostoru pro organizaci a evaluaci. 19. Formy podpory (internet, vzdělávání, materiál atd.):
Informace o nabízené sluţbě (letáky, setkání výchovných poradcŧ a školních metodikŧ prevence, ředitelŧ škol, osvěta na školách, informační dopisy pro vedení škol a ostatní PPP) Informace o realizaci a evaluaci (výroční zprávy, články v časopisech a na webových stránkách, prezentace na odborných konferencích)
20. Literatura: Opora v literatuře, evidence based přístup
Case studies (zdroje viz EBSCO) Geldard,K. – Geldard,D.: Dětská psychoterapie a poradenství. Portál, Praha 2008. Intervence jsou efektivní u preadolescentŧ a mladších, v adolescenci jsou jiţ méně úspěšné (výzkum Kazdin, 1995, In SHAFFER, D.R.: Developmental Psychology, Childhood a Adolescence. University of Georgia, USA 1999, s. 520) Pffiffner – Burnett: Social Skills Training With Parent Generalization: Treatment Effects for Children With Attention Deficit Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 65, No.5, 1997, s.749 -757 (výzkum, děti trénovaly sociální dovednosti STT modelem, 8týdnŧ po 90min., 27 dětí, 1sk rodiče edukováni osobně, 2.sk.rodiče pouze letáky, 3.sk z waitinglistu /pořadníku, autoři měřili sociální dovednosti a nebezpečné chování na škálách před a po, zlepšení u dětí v sociálních dovednostech i v problémovém chování oproti kontrolní skupině, mezi rodiči osobně přítomnými a pouze písemně informovanými nebyl statisticky významný rozdíl) Shaffer, D.R.: Developmental Psychology, Childhood a Adolescence. University of Georgia, USA 1999. (Part IV. Social and Personality Development Attachment, conceptions of self in Midle Childhood, od s. 508) webové stránky k ADHD, ODD, CD Weiss-Nashville-Carton-Haris-Phung: The effectiveness of traditional child psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol 67, Feb, 1999, s. 82-94 (výzkumy efektivity dětské skupinové psychoterapie).
Literatura k problematice poruch chování
Arabadţiev, S., online: http://sikana.i-extra.net/poruchy-chovani Flory, Kate, Milich, Richard, Lynam, Donald R., Leukefeld, Carl, Clayton, Richard.: Relation between childhood disruptive behavior disorders and substance use and dependence symptoms in young adulthood: Individuals with symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder are uniquely at risk. Psychology of Addictive Behaviors, 0893-164X, 2003, Sv. 17, Vydání 2 Gatzke-Kopp, Lisa M., Beauchaine, Theodore P., Shannon, Katherine E., Chipman, Jane, Fleming, Andrew P., Crowell, Sheila E., Liang, Olivia, Johnson, L. Clark, Aylward, Elizabeth: 201
Neurological correlates of reward responding in adolescents with and without externalizing behavior disorders. Journal of Abnormal Psychology, 0021-843X, 2009, Sv. 118, Issue 1 Hughes, T., Crothers, L., Jimerson, S.: Identifying, Assessing and Treating Conduct Disorder at School, Springer, NY, USA, ISBN 978-0-387-74395-0 Chronis, Andrea M., Lahey, Benjamin B., Pelham, William E. Jr., Williams, Stephanie Hall, Baumann, Barbara L., Kipp, Heidi, Jones, Heather A., Rathouz, Paul J.,: Maternal depression and early positive parenting predict future conduct problems in young children with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Autor: Developmental Psychology, 0012-1649, 2007, Sv. 43, Vydání 1 Lahey, Benjamin B., Hartdagen, Sandra E., Frick, Paul J., McBurnett, Keith, Connor, Robert, Hynd, George W.: Conduct disorder: Parsing the confounded relation to parental divorce and antisocial personality., Journal of Abnormal Psychology, 0021-843X, 1988, Sv. 97, Vydání 3 Lahey, Benjamin B., Loeber, Rolf, Hart, Elizabeth L., Frick, Paul J., Applegate, Brooks, Zhang, Quanwu, Green, Stephanie M., Russo, Mary F.: Four-year longitudinal study of conduct disorder in boys: Patterns and predictors of persistence. Journal of Abnormal Psychology, 0021-843X, 1995, Sv. 104, Vydání 1 Moffitt, 2005; Moffitt, Caspi, Harrington, & Milne, 2002 in: When parents have a history of conduct disorder: How is the caregiving environment affected? Autor: Jaffee, Sara R., Belsky, Jay, Harrington, HonaLee, Caspi, Avshalom, Moffitt, Terrie E., Journal of Abnormal Psychology, 0021-843X, 2006, Sv. 115, Vydání 2 Nicholson,C.L.; Alcorn, C.L.; Krejčířová, D.: Vzdělávací aplikace WISC III. Testcentrum – Hogrefe, Praha 2008 Paclt, I.: Hyperkinetická porucha a poruchy chování. 1 vyd. Praha: Grada, 2007, 233 s. Ptáček R.: Poruchy chování v dětském věku. Vzdělávací institut ochrany dětí o.p.s., Praha. 2006. Svoboda,M.; Krejčířová,D.; Vágnerová,M.: Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Portál, Praha 2001, s. 665 - 679. Theiner, P.: Psychiatrie pro praxi, vol.2, 2007, 85 – 87 Vágnerová, M.: Psychologie problémového dítěte školního věku. Praha: Karolinum, 170s. ISBN 80-7184-488-8
K evaluaci procesu
Groundet Theory: Základy kvalitativního výzkumu. Postupy techniky metody zakotvené teorie. Albert, Boskovice 1999 Heller,D., Sedláková,M.,Vodičková,L.: Kvalitativní a kvantitativní výzkum v psychologii. Psychologický ústav AV ČR, Praha 1999 Kröger,Ch.: Evaluation: Definitions and Concept. In Baker,O.; Mounteney,J.; Neaman,R. (Eds.): Evaluation Drug Prevention in the European Union. Scientific Monograph Series, No.2. Lisabon: EMCDDA, 1998 Miovský, M.: Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Grada Publishing, Praha 2006, s. 332. Robson,C.: Real Word research. Blackwell Publishing, UK 2002 Švaříček,R. – Šeďová,K.: Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Portál, Praha 2007.
202
21. Pouţitelné techniky a nápady pro inspiraci Na počátku je nezbytná tvorba společných pravidel. Pravidla ctí základní principy: společné vytváření, pozitivní formulace, podpis všech, dodrţování včetně systému společně stanovených sankcí a výtek (včetně moţnosti vyloučení ze skupiny).
203
U nás ve skupině si kaţdé dítě i rodič tvoří vlastní kontrakt. Nejdříve samostatně, poté mu se zakázkou pomáhá rodič (i rodič tvoří a podepisuje svou smlouvu). Zakázky dětí i rodičŧ jsou popsány a analyzovány v kvalitativní studii.
204
Pracujeme s rozličnými metodickými listy, některé vytváříme sami, jiné přebíráme jiţ hotové, například z publikace Geldard,K. – Geldard,D.: Dětská psychoterapie a poradenství. Portál, Praha 2008.
205
Práce se skupinovou dynamikou – série sezení na téma ostrovy a naše společné moře. V prvním sezení si kaţdé dítě vytváří svŧj vlastní ostrov, na formát A4 ve tvaru ostrova kreslí, co a koho by si na ostrově přál, aby se mu tam dobře ţilo. V následujícím sezení tvoříme na balicím papíru společně naše skupinové moře. Probíhá vyjednávání o vzdálenosti jednotlivých ostrovŧ, moţnostech propojení mosty či leteckými / lodními koridory, vznikají smlouvy o neútočení apod. Děti se učí respektovat přání druhých, vyjednávat a komunikovat, tak, aby daná situace nebyla nikomu nepříjemná. Celé moře se výtvarně zpracovává. Na techniku lze navázat sérií setkání na téma ostrovních kmenŧ (volba indiánského jména u kaţdého dítěte dle silných vlastností, společné zasedání zástupcŧ kmenŧ z jednotlivých ostrovŧ u symbolického ohně, vymýšlení společného tance, kmenové sportovní klání apod.). Vše je cíleno na skupinovou dynamiku a práci s ní, techniky podporují soudrţnost a komunikaci.
206
Technika „Jak mě vidí, co by o mně řekli …. “ – zaměřená na podporu náhledu na své chování. Dítě vybarvuje a popisuje jednoduchý metodický list, kde se má zamyslet nad tím, co by o sobě řekl sám, co by o něm řekli rodiče (dohromady i kaţdý zvlášť) a co paní učitelka / pan učitel. Technika je reflektována, hledají se shody i rozdíly, sleduje se motivace jednotlivých aktérŧ pro tvrzení.
207
Výtvarné techniky s tělovými / karnevalovými barvami. Dítě si mŧţe kreslit na obličej masku dle aktuálních pocitŧ a následně se s tím pracuje (někdy v cyklu kmenových setkání viz výše). Další moţnost je nechat si kreslit masku od druhého. Cítíme jako bezpečnější kresbu na ruce neţ na obličej. Děti mají kontrolu nad tím, co jim druhý kreslí. Společně aktivitu reflektujeme a hovoříme o dŧvěře k druhým a o pocitech při malování na obou stranách.
208
„Pufíci“ a relaxace. Je moţné děti učit relaxovat na podloţkách / karimatkách, dělat s nimi rŧzné řízené imaginace. V naší poradně je velkou relaxací a odměnou pobyt skupiny v pufících, velkých polštářích. Kdyţ skupina dobře pracuje, pobývají tam posledních 5 – 7 minut, i to má svá jasná pravidla. Děti tuto část hodiny milují a velmi o ni stojí. Polštáře však vyuţíváme i jinými zpŧsoby (sezení, stavění, práce s ventilací agrese apod.)
209
Práce s hlínou. Velmi oceňované a výtěţné techniky, při nichţ vŧbec nejde o výrobek, nýbrţ o kontakt s hlínou. Podporujeme rŧzné zpracovávání rukama, jemné i hrubé (inspirace k instrukcím v Geldard,K. – Geldard,D.: Dětská psychoterapie a poradenství., Oaklanderová,V.: Třinácté komnaty dětské duše. apod.) s reflexí emocí. Nejdříve v jednom sezení pracují děti s hlínou samostatně, v jiném společném pak dohromady s matkami. Při společném sezení mohou například vytvářet společný tvar se zavázanýma očima, zcela neverbálně. Někdy mohou pracovat ve dvojicích, aniţ by věděli, kdo je ten druhý. Poté hádají, zda se jedná o dospělého či dítě. Popisují, jak se jim spolupracovalo atd..
Samostatná práce na téma moje pocity a jejich vyjadřování… kdo jsem já?
Z jednotlivých výtvorŧ pak mŧţe být tvořeno společné sousoší, opět za vyjednávání vzdálenosti / blízkosti, spojování apod.
210
Ve dvojici s rodiči
Společný výtvor.
211
Výtvarná technika pro společnou práci s rodiči. Neverbální kreslení na společný papír jednou tuţkou. Dvojice dostává postupně rŧzné instrukce, na začátku tvoří společný obrázek dle vlastní volby, poté dle shodné instrukce (oba např. dŧm, neverbálně), naposledy pak s rozdílnou instrukcí, o níţ nevědí (jeden např. auto, druhý dŧm). Následuje reflexe: jak se vám pracovalo? Kdo kde drţel tuţku? Kdo vedl / přizpŧsoboval se a kdy? Jak jste spolu komunikovali beze slov? Jaké to bylo, pokud bylo rozdílné zadání? Atd.
212
Výtvarná technika pro práci dětí ve skupinkách (cca 3-4 děti ve skupince), opět neverbální. Velký papír je rozdělen na 4 kvadranty, kaţdé dítě má 1 tuţku jiné barvy, zadání probíhá postupně. Do prvního kvadrantu kreslí kaţdý nějaký symbol za sebe. Do druhého kreslí to, co si myslí, ţe by si tam chtěli ostatní. Ve třetím tvoří společný výjev třeba na téma prázdniny, ve čtvrtém je instrukcí zabrat pro sebe co nejvíce barevného prostoru. Následuje společná reflexe – zpŧsob komunikace a řešení konfliktŧ.
213
Evaluační techniky v závěru setkávání. Pro společnou skupinu jsme vytvořili šablonu komiksu se 4 okýnky, které společně zpracovávají dítě s rodičem na téma jejich společné cesty. Komiks se jmenuje Jak …… a …… chodili do poradny. 1. Okénko: na podzim přišli, protoţe…., 2. Dítě ve skupině ……, 3. Rodič ve skupině…., 4. V květnu se loučíme…. Dvojice spolu tvoří příběh, pak ho popisují ostatním, reflektují….
214
Kresba jedné maminky….
215
Další moţnost individuální evaluace:
216
Metodický list na společnou muţskou skupinu. Provázen reflexí.
Plán na ideální muţský den
Vstaneme….
Dopoledne….
K obědu….
Odpoledne….
217
Večer…..
A nejlepší na tom je…..
218
Smlouva o účasti dítěte v psychoterapeutické skupině
Jméno a příjmení dítěte: Datum narození: Bydliště: Škola: Třída: Jméno zákonného zástupce a jeho telefonní a mailový kontakt:
Dětská skupinová psychoterapie je určena pro děti, které se potýkají s rŧznorodými problémy: v komunikaci s druhými lidmi, se vztahovou problematikou, pocity strachu, úzkosti, nezvládnutými afekty, nepřiměřenými reakcemi, hyperaktivitou aj. Mohou mít potíţe s chováním ve škole i mimo ni. V rámci skupinové poradenské terapie se děti učí uvědomovat si své chování a pocity, osvojují si přiměřené reakce, je podporováno jejich sebevědomí a sebehodnocení. Ve skupině ostatních dětí mají moţnost si nové chování vyzkoušet, aby si pak tuto zkušenost odnesly i do běţného ţivota. Naleznou zde pravidla, pochopení a naváţí nové vztahy s vrstevníky i dospělými.
Podpŧrná psychoterapeutická skupina pro rodiče se koná v poradně paralelně s dětskou skupinou a má za cíl nabídnout jejím účastníkŧm pomocí vzájemného setkávání s druhými lidmi dojít k hlubšímu porozumění sobě, obtíţím svých dětí, své situaci. Na základě těchto setkání se skupinou, podílu na jejím vzniku a udrţování, mohou její členové získat úlevu, nový pohled, sílu a schopnost svoji nepříznivou situaci či potíţe řešit. Mohou si také vyměňovat praktické informace s ostatními rodiči a ţádat radu odborníkŧ.
Dŧleţité je vzájemné zachovávání dŧvěrnosti všech interakcí ve skupině vŧči jiným lidem mimo skupinu. Dŧraz je kladen na vytvoření bezpečné a dŧvěrné atmosféry, na proţívání, empatické porozumění a moţnost svobodně se projevit a komunikovat s členy skupiny.
Skupiny v poradně mají jasná pravidla, vymezený čas pravidelného konání. Vede ji pár terapeutŧ. 219
Svým podpisem stvrzuje zákonný zástupce, ţe bere na vědomí následující podmínky skupinové psychoterapie a vyslovuje s nimi svŧj souhlas:
Dítě a jeho rodiče vstupují do skupiny dobrovolně na základě rozhovoru a doporučení některého z psychologŧ PPP. Dítě má veden osobní spis a jsou u něj realizována psychologická vyšetření dŧleţitá pro následnou práci s ním. Před kaţdým z vyšetření podepisuje informovaný souhlas. Rodič a dítě mají právo svou docházku do skupiny kdykoliv ukončit, ţádáme však o oznámení tohoto rozhodnutí minimálně 1 setkání před odchodem. Ţádáme o omluvu rodiče v případě absence dítěte předem, kdykoli, moţné i téhoţ dne na tel: 220 61 04 05 nebo 220 61 21 31. Součástí pravidel skupiny je zachovávání dŧvěrnosti o informacích získaných na skupině a týkajících se soukromí druhých osob. Materiály získané na skupinách jsou zpracovávány při evaluaci skupin. Mohou být pouţity k výzkumným a publikačním činnostem pouze v případě, ţe je znemoţněna identifikace konkrétních dětí. Terapeuti skupin mohou o dětech komunikovat pouze s dalšími odborníky a učiteli, kteří s dítětem pracují, a to pouze za účelem optimalizace léčby dítěte. Rodiči dítěte mohou být nabízena specializovaná vyšetření dítě, jejich podstoupení však vţdy podléhá rozhodnutí rodiče. Není k nim nikterak nucen. V prŧběhu dětských a společných skupin mohou být pořizovány fotky a videozáznam za účelem zlepšování péče o děti. Účast na skupině je zpoplatněna částkou 250Kč/pololetí. Klientŧm, kteří jsou v ekonomické nouzi, lze tuto platbu po dohodě sníţit či odpustit.
___________________
______________________
Podpis zákonného zástupce
ředitelka PPP
V Praze dne 11. 10. 2009
220
Metodický list na společnou skupinu. Provázen porovnáváním výsledkŧ, reflexí.
Jak tě znám, můj rodič:
ano / ne
1. Má rád koprovku? 2. Dělá práci, co ho baví? 3. Čte rád/a kníţky? 4. Má radši psy neţ kočky? 5. Dělá pravidelně nějaký sport? 6. Chodil/a rád/a do školy? 7. Nosil/a ze školy poznámky? 8. Našel/a si na základní škole nejlepšího kamaráda/dku? 9. Byli babička s dědou přísní? 10. Chtěl/a uţ v dětství dělat práci, kterou teď dělá?
Jak tě znám, moje dítě:
ano / ne
1. Má rádo matematiku? 2. Jeho nejlepší kamarád s ním chodí do třídy? 3. Je do někoho zamilovaný/á? 4. Má radši psy neţ kočky? 5. Má rádo tělocvik? 6. Rozumí si s paní učitelkou třídní? 7. Chtělo by dělat práci, co dělá jeho rodič? 8. Chtělo by s námi (s rodiči) trávit více času? 9. Chtělo by, aby se rodič kamarádil s paní učitelkou? 10. Chodí sem rádo?
221
Metodický list na společnou skupinu. V tomto setkání je realizována výměna rolí, rodič obdrţí ţákovskou kníţku a přichází s ní ze školy, má se chovat tak, jak to zná z domova (mŧţe ŢK i schovat, zatajit apod.), úkol je nechat si ŢK podepsat novým rodičem (v jehoţ roli je dítě, chová se téţ podle toho, jak to bývá doma) a napsat spolu domácí úkoly. Následují rodičovské schŧzky, stále ještě ve vyměněných rolích. Jaké je vaše dítě? Jak se učí? Jaký je váš rodič? Vše po ukončení výměny opět uzavíráno reflexí. Jak to mají jednotlivé dvojice doma? Jaké bylo být v roli toho druhého?
Ţákovská kníţka
Jméno ţáka:
……………………….
Datum
Předmět
známka
25.1.2010
Český jazyk – vyjmenovaná slova
5!!
25.1.2010
Prvouka – roční období, neumí podzim
4-
25.1.2010
Hudební výchova – zpěv před třídou
1
25.1.2010
Tělesná výchova – kotoul tam a zpět
1
25.1.2010
Hází medicinbalem po spoluţácích, dŧrazně ţádáme, domluvte mu/jí!!!! A měl/a špinavé cvičky!!!
25.1.2010
Matematika – násobilka tří, osmi
3, 5
25.1.2010
Výtvarná výchova – kresba vlastního rodiče
1/5
25.1.2010
Kreslil/a s chutí, ale snědl spoluţákovi voskovky, prosím nahradit.
25.1.2010
Zveme rodiče na třídní schŧzky.
25.1.2010
Chválím vašeho syna / dceru za to, ţe mi nosí pomŧcky a vřele se u toho usmívá, na rozdíl od jeho spoluţákŧ.
25.1.2010
Při pěstitelské výchově přesekl ţíţalu a krmil s ní ptáky místo, aby plel záhonky. Nehygienické.
25.1.2010
Pletí záhonku
2-
25.1.2010
222
25.1.2010
Doporučujeme trénovat zatloukání hřebíkŧ, trefí se jen ojediněle, často se klepne do prstu a hlasitě kleje. Plýtvá školní desinfekcí.
25.1.2010
Cizí jazyk – slovíčka
1,2,2
25.1.2010
M – desetiminutovka, pětiminutovka
5,1
Domácí úkol:
A)Napište krátký příběh na slova začínající písmenem ….. . B)Nacvičte nespisovné výrazy pro známku pět. Budu zkoušet! Podpis rodičŧ:
223
XI. 3 Příloha 2 Úvodní dotazník pro rodiče Prostor pro vpisování je pro potřeby přílohy dizertační práce zkrácen.
Jméno dítěte: jméno rodiče /ŧ: Škola, třída: Datum: ______________________________________________________________
Milí rodiče. Tento dotazníček jsme pro Vás připravili, abychom se dozvěděli co nejvíce informací i Váš názor na celý problém. Zároveň Vám mŧţe poslouţit k Vaší vlastní rekapitulaci, proto si na něj najděte dostatek času a soukromí. Přineste jej prosím na příští setkání. V rámci práce rodičovské skupiny pak budete mít moţnost se k němu vracet a mluvit o něm. Na konci školního roku, v květnu, aţ budeme končit naší společnou práci, budete takto mít moţnost srovnání, zda se něco skutečně zlepšilo.
Máte problémy se svým dítětem ? Proč přicházíme do skupiny v poradně?
Rodič: 1. Co si myslím o současné situaci a našem příchodu do skupiny v poradně?
2. Co se ve skutečnosti děje, objektivně? (Nemŧţeme přesně vědět, co si druhý myslí, cítí…)
3. Co chcete jako rodič?
Co myslíte, ţe chce druhý rodič?
224
Co myslíte, ţe chce dítě?
Co chce škola?
Co se Vám na současné skutečnosti nelíbí?
Co byste si nejvíc přáli, aby se stalo?
Co by splnění tohoto přání vyţadovalo?
Jste ochotni to udělat?
Jste ochotni poţádat dítě, aby to udělalo?
4. Co předcházelo této situaci? Je důvodem Vašeho příchodu incident samostatný nebo se dělo více potíţí v řadě?
5. Jaké máte moţnosti? (dobré sepsat jakékoli nápady, i ty zdánlivě šílené…. Pak se hledá uţitečné jádro řešení, označují se moţné a realizovatelné varianty, lze je vybírat i přímo s dítětem)
225
Jaká je současná situace Vašeho dítěte? (září / říjen 2009) Jak byste si přáli, aby se situace Vašeho dítěte změnila (květen/ červen 2010)?
1. Ve vztahu s paní učitelkou? Současnost - Září 09 (zakroužkujte)
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší
Přání - Květen 10 (zakroužkujte)
Nejhorší
1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší
Prosím okomentujte slovně:
2. V chování doma? Současnost - Září 09 (zakroužkujte)
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší
Přání - Květen 10 (zakroužkujte)
Nejhorší
1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší
Prosím okomentujte slovně:
3. V chování ve škole? Současnost - Září 09 (zakroužkujte)
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší
Přání - Květen 10 (zakroužkujte)
Nejhorší
1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší
Prosím okomentujte slovně:
4. Ve vztahu s kamarády, spoluţáky? Současnost - Září 09 (zakroužkujte)
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší
Přání - Květen 10 (zakroužkujte)
Nejhorší
1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší
Prosím okomentujte slovně: 226
5. V učení? Současnost - Září 09 (zakroužkujte)
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší
Přání - Květen 10 (zakroužkujte)
Nejhorší
1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší
Prosím okomentujte slovně:
Co očekáváte od práce ve skupině?
Co myslíte, ţe se do konce roku změní?
13. K čemu mŧţete vyuţít svou účast na rodičovské skupině? Co se Vy sami mŧţete naučit?
14. Je něco na co jsme se nezeptali a Vy to povaţujete za dŧleţité? Sdělte nám to prosím.
Děkujeme za vyplnění dotazníku a těšíme se na spolupráci s Vámi.
227
XI. 4 Příloha 3 Úvodní dotazník pro učitele Prostor pro vpisování je pro potřeby přílohy dizertační práce zkrácen. Dotazník o ţácích 2. stupně je variován (dle věku jiné učební předměty apod.). Jméno dítěte, učitele/ky , škola a třída dítěte: ………………………………………………… dětská skupina 2009/2010 Milí učitelé, S rodiči a dítětem, na které se ptáme, jsme se rozhodli tento rok intenzivně pracovat v rámci dětské a rodičovské terapeutické skupiny (setkávají se s námi 1x týdně). Jestli je to pro Vás moţné, ţádáme Vás o vyplnění tohoto dotazníku. Prosím, najděte si na tuto rekapitulaci dostatek času a soukromí a snaţte se odpovídat tak, jak to cítíte. Ne podle toho, co myslíte, ţe bychom chtěli slyšet. Uvítáme jakékoli hodnocení i náměty pro další práci. Dotazník budeme zpracovávat jen v našem úzkém týmu.
Jak dlouho dítě učíte, znáte? Jaký je důvod zařazení dítěte do dětské skupiny? Bylo to i Vaše iniciativa? Co od zařazení do skupiny očekáváte? Máte nějaké otázky? Co by se mělo vyřešit? Přehled prospěchu: 1.tř.
ČJ -
, M-
, počet dobrých a dostatečných (včetně ČJ a M):
2.tř.
ČJ -
, M-
, počet dobrých a dostatečných (včetně ČJ a M):
3.tř.
ČJ -
, M-
, počet dobrých a dostatečných (včetně ČJ a M):
4.tř.
ČJ -
, M-
, počet dobrých a dostatečných (včetně ČJ a M):
Kdo z poradny má na starosti Vaší školu? Jak byste vyhodnotili spolupráci s poradnou v minulém roce, pokud nějaká byla a týkala se tohoto dítěte? Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně: Kdo Vám metodicky pomáhal v uplynulém roce? Měli byste zájem více spolupracovat, konzultovat jednotlivé děti / dítě? Ne, netřeba 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 ano, určitě (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně: 228
Co byste ve spolupráci s námi při vedení tohoto dítěte potřebovali? Vidíte takovéto setkávání rodičů a dětí ve skupinkách jako smysluplné a kdyţ ano, tak proč? Jaká je současná situace dítěte ve škole? Prosím, zkuste odhadnout situaci dítěte v určitých oblastech v tomto/event. loňském roce. V prospěchu ve škole? Září 09
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Prosím okomentujte slovně: V soustředění a práci ve škole? Září 09 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně: V chování ve škole? Září 09 -
Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Prosím okomentujte slovně: Ve vztahu s kamarády, spoluţáky? Září 09 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně: V učení, domácí přípravě? Září 09 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně: Ve vztahu s Vámi (paní učitelkou, panem učitelem)? Září 09
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Prosím okomentujte slovně: Jak vycházíte Vy s rodiči? Září 09 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně: Jaká je situace v celkovém chování dítěte ve škole v září/říjnu 2009? Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) 229
Co by se muselo stát, aby se situace zlepšila? Prosím zaškrtněte, jak se dítě projevuje: (tato část je přejata z poradnou standardizovaného dotazníku pro učitele) Pohybově: Těţkopádné – pomalé – přiměřené – ţivé – neklidné – neposedné – stále si s něčím hraje – zbrklé – neovladatelné – manuálně zručné – obratné (při kreslení, hře) – neobratné Pozornost: Zřídkakdy nepozorné – občas nepozorné – často nepozorné – většinou nepozorné – sebemenší podnět ho upoutá Pracovně: Dokáţe pracovat samostatně, i při takové práci plní úkoly přiměřeně své úrovni – při činnosti prakticky nesamostatné, vyţaduje neustále pomoc – bez dohledu dochází ke zhoršování výkonu – úkoly dokončuje – málokdy dokončí – během vyučování dochází ke zhoršování výkonu – pozornosti zájmu – dítě je více neklidné - unavené Řeč: Vyslovuje správně – nevyslovuje správně některé hlásky – obtíţnější slova mu dělají potíţe – mluví nesrozumitelně – v určitých situacích koktá – koktá prakticky stále – má přiměřenou slovní zásobu – slova zná a umí je aktivně pouţívat – má chudý slovník Lateralita: Pravák – levák Sociálně: Mezi dětmi má vedoucí postavení – vcelku oblíbené – spíše neoblíbené – výrazně neoblíbené – stojí na okraji třídy – obětní beránek – třídní šašek – snadno se nechá ovlivnit – k učiteli chování přiměřené – nepřiměřené Rodinné prostředí: Dítě nosí věci v pořádku – málokdy něco přinese – často nenosí věci na vyučování – rodiče se zajímají o výsledky práce ve škole – reagují na záznamy v notýsku – příliš se nezajímají – nereagují – myslím, ţe se učí s dítětem pravidelně – občas – prakticky vŧbec – ve vzájemných vztazích rodičŧ a učitele nejsou problémy – jsou problémy
Známky na posledním vysvědčení: Chov.
Čj
psaní aj nj mat prvouka vlast. Přír. PV VV TV HV
230
Jak se prospěch jeví nyní: Chov.
Čj
psaní aj nj mat prvouka vlast. Přír. PV VV TV HV
O vyučování projevuje: Patřičný zájem – nezájem – zajímá se jen o něco (o co): Hlásí se: Hodně – prŧměrně – sám se prakticky nehlásí – hlásí se, i kdyţ nezná odpověď – neodpovídá – odpovídá kuse, i kdyţ odpověď zná – někdy se zarazí a neodpovídá – nikdo s ním nehne po dobrém ani po zlém Chování, osobnostní charakteristiky: Nesnášenlivé – vyvolává rvačky – pošťuchuje – bázlivé – plaché – lítostivé – smutné – vzdorovité – umíněné – výkyvy v citových projevech a náladách – dobrosrdečné – mírné – klidné – v hodinách hodné, klidné – o přestávkách silně zlobí – zlobí v hodinách i o přestávkách Domnívám se, ţe hlavní příčiny potíţí dítěte jsou: 1. V rodině (nedostatečná péče, neschopnost poskytnout odpovídající vedení, ….) 2. V osobních nedostatcích dítěte
– nízká úroveň rozumových schopností
- specifická porucha učení - specifická porucha chování - zdravotní potíţe (častá absence) 3. V problematických vztazích mezi dítětem, rodiči a školou Je něco, na co jsme se nezeptali a mohlo by to být důleţité?
Máte zájem o konzultaci / seminář v poradně, který by se věnoval problematice dítěte a nabízel moţnosti, jak s ním pracovat? Ano / ne Jestliţe ano, napište prosím e-mail a telefon, na kterém bychom Vás mohli kontaktovat s nabídkou. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Děkujeme mockrát za vyplnění, výsledky vyuţijeme pro fungování skupin. Těšíme se na spolupráci. Vyplněný dotazník prosím pošlete na adresu: Veronika Pavlas Martanová, Pedagogicko – psychologická poradna, Vokovická 32/3, Praha 6 160 00 231
XI. 5 Příloha 4 Evaluační dotazník pro rodiče Prostor pro vpisování je pro potřeby přílohy dizertační práce zkrácen. Jméno dítěte / rodiče, škola a třída dítěte: ………………………………………………… dětská skupina 2009/ 2010
Milí rodiče, Scházíme se společně jiţ cca osm měsícŧ a nyní, kdy se budeme pro tento rok loučit, bychom naši společnou spolupráci rádi vyhodnotili. Budeme spolu o celé problematice mluvit i osobně a ve skupině, ale jestli je to pro Vás moţné, ţádáme Vás o vyplnění tohoto dotazníku. Prosím, najděte si na tuto rekapitulaci dostatek času a soukromí a snaţte se odpovídat tak, jak to cítíte. Ne podle toho, co myslíte, ţe bychom chtěli slyšet. Uvítáme jakékoli hodnocení i náměty pro další práci. Dotazník budeme zpracovávat jen v našem úzkém týmu.
Jak byste vyhodnotili spolupráci s poradnou? Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
Jak se Vám pracovalo na rodičovské skupině? Úplně špatně 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlépe možně (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
Co se Vám nejvíce líbilo?
Co se Vám líbilo méně?
Co Vám naopak na skupině chybělo?
Čeho byste chtěli více?
Vidíte takovéto setkávání rodičů jako smysluplné a kdyţ ano, tak proč? 232
Co říkaly děti o dětské skupině?
Líbilo se jim ve skupině? Vůbec nelíbilo 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 maximálně líbilo (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
Jaké činnosti děti nejvíce popisovaly?
Máte pocit, ţe se tu naučily něco, co mělo vliv na jejich chování ve škole? Jestli ano, prosím, popište co.
Jaká je současná situace dítěte ve škole?
Došlo k nějakým změnám? V chování doma? Září 09
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Květen 10 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně: V chování ve škole? Září 09 -
Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Květen 10- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
Ve vztahu s kamarády, spoluţáky? Září 09
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Květen 10 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně: V učení? 233
Září 09
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Květen 10 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
Ve vztahu s paní učitelkou?
Září 09
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Květen 10 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
Změnilo Vaše dítě školu, třídu v průběhu posledního roku? Napište jak, prosím. Chystáte se na nějakou změnu?
Jak nyní vycházíte Vy s paní učitelkou / panem učitelem? Změnilo se něco? Září
09 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Květen 10 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
Jaká byla situace v celkovém chování vašeho dítěte ve škole v září/říjnu 2009? Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Jaká je nyní? Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší(zakroužkujte) Co by se muselo stát, aby se ještě trochu zlepšila?
Děkujeme mockrát za vyplnění, výsledky vyuţijeme pro další fungování skupin. Těšíme se na další spolupráci.
234
XI. 6 Příloha 5 Evaluační dotazník pro učitele Prostor pro vpisování je pro potřeby přílohy dizertační práce zkrácen. Jméno dítěte, učitele/ky , škola a třída dítěte: ………………………………………………… dětská skupina 2009/2010
Milí učitelé, S rodiči a dítětem, na které se ptáme, jsme se společně scházeli cca osm měsícŧ a nyní, kdy se budeme pro tento rok loučit, bychom naši společnou spolupráci rádi vyhodnotili. Jestli je to pro Vás moţné, ţádáme Vás o vyplnění tohoto dotazníku. Prosím, najděte si na tuto rekapitulaci dostatek času a soukromí a snaţte se odpovídat tak, jak to cítíte. Ne podle toho, co myslíte, ţe bychom chtěli slyšet. Uvítáme jakékoli hodnocení i náměty pro další práci. Dotazník budeme zpracovávat jen v našem úzkém týmu. Jak dlouho dítě učíte, znáte? Měnilo dítě v posledních dvou letech učitele?
Ano/ ne
Změnil se učitel (bez ovlivnění rodiči)?
Ano/ ne
Přeřadili rodiče dítě do jiné školy / třídy?
Ano/ ne
Jak byste vyhodnotili spolupráci s poradnou v minulém roce, pokud nějaká byla a týkala se tohoto dítěte? Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně: Kdo Vám metodicky pomáhal v uplynulém roce? Měli byste zájem více spolupracovat, konzultovat jednotlivé děti / dítě? Ne, netřeba 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 ano, určitě (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně: Co byste ve spolupráci s námi při vedení tohoto dítěte potřebovali? Vidíte takovéto setkávání rodičů a dětí ve skupinkách jako smysluplné a kdyţ ano, tak proč? Říkaly děti něco ve škole o dětské skupině? Kdyţ ano, co? Máte pocit, ţe se tu naučily něco, co mělo vliv na jejich chování ve škole? Jestli ano, prosím, popište co.
Jaká je současná situace dítěte ve škole? 235
Došlo k nějakým změnám? Jakýmkoliv … k lepšímu i k horšímu?
Prosím, zkuste odhadnout směr a míru změny v určitých oblastech v tomto roce. V prospěchu ve škole? Září 09
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Červen 10 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
V soustředění a práci ve škole? Září 09
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Červen 10 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
V chování ve škole? Září 09 -
Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Červen 10 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně: Ve vztahu s kamarády, spoluţáky? Září 09
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Červen 10 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
V učení, domácí přípravě? Září 09
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Červen 10 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
236
Ve vztahu s Vámi (paní učitelkou, panem učitelem)? Září 09
- Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Červen 10 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
Jak nyní vycházíte Vy s rodiči? Změnilo se něco? Září
09 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte)
Červen 10 - Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Prosím okomentujte slovně:
Jaká byla situace v celkovém chování dítěte ve škole v září/říjnu 2009? Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší (zakroužkujte) Jaká je nyní? Nejhorší 1….2….3….4…..5….6…..7…..8….9….10 nejlepší(zakroužkujte)
Co by se muselo stát, aby se ještě trochu zlepšila?
Je něco, na co jsme se nezeptali a mohlo by to být důleţité? Děkujeme mockrát za vyplnění, výsledky vyuţijeme pro další fungování skupin. Těšíme se na další spolupráci.
Vyplněný dotazník prosím pošlete na adresu: Veronika Pavlas Martanová, Pedagogicko – psychologická poradna, Vokovická 32/3, Praha 6 160 00
237
XII. Seznam pouţité literatury
ARABADŢIEV, S., online: http://sikana.i-extra.net/poruchy-chovani
BARTOŇOVÁ, M.; KOZÁKOVÁ, K. Problematika jedincŧ s poruchou pozornosti (ADHD) v zahraničním výzkumu. In KLENKOVÁ, J. - VÍTKOVÁ, M. Vzdělávání žáků s narušenou komunikační schopností. Brno: Paido, 2008. ISBN 9788073151676, s. 94-108. 2008, Brno.
BELZ, H.; SIEGRIST, M. Klíčové kompetence a jejich rozvíjení. Praha: Portál, 2001.
BLOOM,L. Handbook of Gestalt Play Therapy with Children. London, UK 2006.
BRAATEN,E.B.; ROSÉN,L.A. Self – Regulation of Affect in ADHD and Non-ADHD Boys: Differences in Emphatic Responding. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2000, vol.68, no.2, s. 313 – 321.
BRESTAN,E.V.; EYBERG,S.M. Effective psychosocial treatments of conduct- disordered children a adolescents: 29 years, 82 studies, and 5.272 kids. Journal of Clinical Child Psychology. 1998, 27, s.180-189.
COBHAM,V.E.: Evaluation of a Brief Child-focused Group-based Intervention for Anxietydisordered Children. Behaviour Change, 2003, 20, no.2, s.109 -116.
CURTIS,D.F.; PISECCO,S.; HAMILTON, R.J.; MOORE,D.W. Teacher Perceptions of Classroom Interventions for Children with ADHD: A Cross – Cultural Comparison of Teachers in the United States and New Zealand. School Psychology Quarterly. 2006, vol.21, no.2, s.171-196.
ČMEJRKOVÁ,S.; DANEŠ,F.; SVĚTLÁ,J. Jak napsat odborný text. Praha: Leda, 1999.
DINKMEYER, D.; McKAY D.G. STEP. Efektivní výchova krok za krokem. Praha: Portál, 1996.
DODGE,K.A. Cost – Effectiveness of Psychotherapy for Child Aggression: First, Is There Effectiveness? Comment on Shechtmann and Ben David (1999). Group Dynamics: Theory, Research, and Practice. 1999, vol.3, no.4, s.275 – 278.
DÖPFNER,M.
Wie
Psychotherapeutenjournal.
wirksam 2003,
ist no.
Kinder4,
s.
258
und –
Jugendlichenpsychotherapie? 266.
Dostupný
téţ
na:
http://www.psychotherapeutenjournal.de/pdfs/2003-04/02-Beitrag1.pdf.
DOWEL,K.A. The effects of parent participation on child psychotherapy outcome: A metaanalytic review. Disertační práce, vedl B.M.Ogles. Ohio University, 2005.
238
DRTÍLKOVÁ, I. Účinnost nestandartních postupŧ léčby u dětí s ADHD. Česká a slovenská psychiatrie, 2003, 99, 6, s. 317 – 323.
DRTÍLKOVÁ,I.; ŠERÝ,O. et al. Hyperkinetická porucha / ADHD. Praha: Galén, 2007.
DRYDEN,W. Poradenství. Praha: Portál, 2008.
DU PAUL,G.J. Assesment of ADHD Symptoms: Comment on Gomez et al. (2003). Psychological Assesment. 2003, vol.15, no.1, s. 115-117.
DUMAS, J.; NISSLEY-TSIOPINIS,J.; MORELAND,A.D. From Intent to Enrollment, Attendance, and Participation in Preventive Parenting Groups. Journal of Child and Family Studies, 2007, vol. 16, no. 1, s. 1–26.
ECO,U. Jak napsat diplomovou práci. Praha: Votobia, 1997.
ELLIS, A. Tréning emocí. Praha: Portál, 2002.
FARAONE,S.V.;
FEIGHNER,J.A.;
BIEDERMANN,J.;
MONUTEAUX,M.C.
Assesing
Symptoms of Attention Deficit Hyperactivity Disorder in Children and Adults: Which Is More Valid? Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2000, vol.68, no.5, s. 830 – 842.
FERJENČÍK, J. Úvod do metodologie psychologického výzkumu. Praha: Portál 2000.
FLORY, K.; MILICH, R.; LYNAM, D.R.; LEUKEFELD, C.; CLAYTON, R.. Relation between childhood disruptive behavior disorders and substance use and dependence symptoms in young adulthood: Individuals with symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder are uniquely at risk. Psychology of Addictive Behaviors. 2003, Sv. 17.
FUCHS, T., BIRBAUMER, N., LUTZENBERGER, W., GRUZELIER, J. H., & KAISER, J. Neurofeedback treatment for attention deficit/hyperactivity disorder in children: A comparison with methylphenidate. Applied Psychophysiology & Biofeedback. 2003, 28, s. 1-12.
GATZKE-KOPP, L.M.; BEAUCHAINE, T.P.; SHANNON, K.E., CHIPMAN, J.; FLEMING, A.P.; CROWELL, S.E.; LIANG, O.; JOHNSON, L. C.; AYLWARD, E. Neurological correlates of reward responding in adolescents with and without externalizing behavior disorders. Journal of Abnormal Psychology, 0021-843X, 2009, Sv. 118, Issue 1.
GERALD,K.; GERALD,D. Counselling children. (nyní v Čj, Praha: Portál 2OO8)
GOETZ,M.; UHLÍKOVÁ,P. Porucha pozornosti s hyperaktivitou. Praha, Galén: 2009.
HAMMOND, D. C. What is neurofeedback? Journal of neurotherapy.2006, 10(4), 25-36.
HAMMOND, D.C., KIRK, L. First Do No Harm: Adverse Effects and the Need for Practise Standards in Neurofeedback. Journal of Neurotherapy. 2008, 12(1), 79-88. 239
HAYESOVÁ,N. Základy sociální psychologie. Praha, 1998
HERMOCHOVÁ, S. Metody aplikované sociální psychologie IV. Praha: UK, 1991.
HONZÁK, R.; NOVOTNÁ, V. Krize v ţivotě, ţivot v krizi. Praha: ROAD, 1994.
HORT,VL.; HRDLIČKA,M.; KOCOURKOVÁ,J.; MALÁ, E. Dětská a adolescentní psychiatrie. Praha: Portál, 2000.
HRABAL, VL.st. Přehled poradenských teorií a strategií. In HADJ MOUSSOVÁ, Z.; VALENTOVÁ, L. Poradenské teorie a strategie. Praha: PF UK, 2002.
HUGHES, T., CROTHERS, L., JIMERSON, S. Identifying, Assessing and Treating Conduct Disorder at School, Springer, NY, USA.
HUGHES,J.N. In REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999.
CHRONIS, A. M.; LAHEY, B.B.; PELHAM, W.E. JR.; WILLIAMS, S. H.; BAUMANN, B.L.; KIPP, H.; JONES, H.A.; RATHOUZ, P. J. Maternal depression and early positive parenting predict future conduct problems in young children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Developmental Psychology, 2007, Sv. 43, Vydání 1.
Internetové zdroje: EMCDDA (www.emcdde.europa.eu), WHO 2000.
K0ŠČO,J. Poradenská psychológia. Bratislava: SPN, 1987.
KAVALE – PALZAROVÁ, M., PILAŘOVÁ, M. Psychoterapeutické přístupy k dětem s LMD. In KUCHARSKÁ, A. (Ed.): Specifické poruchy učení a chování. Sborník 1999. Praha: Portál, 1999.
KAZDIN,A.E. Účinnost psychoterapie u dětí a dospívajících. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1991, n. 59, s. 785 – 798.
KEGERREIS,S. Working with children and adolescents – Is specialist traning necessary? Psychodynamic Practice. 2006, 12(4), s. 403 – 418.
KING,E.; KELLOCK,I. Creating a Solution – Focused Counselling Team. Educational Psychology in Practice. 2002, vol.18, no.2.
KOLÁŘ, M. Bolest šikanování. Praha: Portál, 2001.
KOLČÁROVÁ, I.; LACINOVÁ,L. Rodičovství očima matek neklidných dětí. Brno: MUNI, 2008.
KOMÁRKOVÁ, R. a kol. Aplikovaná sociální psychologie III. Praha: Grada, 2001.
KOUŘIL, V. Terapie dětí s ADHD. Československá psychiatrie, 2004, 100, S1, s. 29 – 31.
KRATOCHVÍL,S. Skupinová psychoterapie v praxi. Praha: Galén, 1995.
240
KRATOCHVÍL,S. Skupinová terapie neuros. Praha, 1978.
KRATOCHVÍL,S. Základy psychoterapie. Portál, Praha 2002.
KRÖGER,Ch. Evaluation: Definitions and Concept. In: BAKER,O.; MOUNTENEY,J.; NEAMAN,R. (Eds.): Evaluation Drug Prevention in the European Union. Scientific Monograph Series, No.2. Lisabon: EMCDDA, 1998, s. 61- 66.
KŘIVOHLAVÝ, J. Jak si navzájem lépe porozumíme. Praha: Svoboda, 1998.
LAHEY, BENJAMIN B., HARTDAGEN, SANDRA E., FRICK, PAUL J., MCBURNETT, KEITH, CONNOR, ROBERT, HYND, GEORGE W. Conduct disorder: Parsing the confounded relation to parental divorce and antisocial personality., Journal of Abnormal Psychology, 1988, Sv. 97, Vydání 3.
LAHEY, BENJAMIN B., LOEBER, ROLF, HART, ELIZABETH L., FRICK, PAUL J., APPLEGATE, BROOKS, ZHANG, QUANWU, GREEN, STEPHANIE M., RUSSO, MARY F. Four-year longitudinal study of conduct disorder in boys: Patterns and predictors of persistence. Journal of Abnormal Psychology. 1995, Sv. 104.
LANGMEIER,J.; BALCAR,K.; ŠPITZ,J. Dětská psychoterapie. Praha: Avicenum, 1989.
LEICHSENRING,F.; RABUNG,S.; LEIBING,E. Účinnost krátkodobé psychodynamické psychoterapie ve specifických psychiatrických onemocněních: meta – analýza. Německo, 2008. Dostupné na internetovém zdroji: PubMed, indexováno pro MEDLINE. PMID: 15583112.
LEVESQUE, J., BEAUREGARD, M., MENSOUR, B. Effect of neurofeedback training on the neural substrates of selective attention in children with attention-deficit/hyperactivity disorder: A functional magnetic resonance imaging study. Neuroscience letters. 2006, 394 (3), s. 216-221.
MACHKOVA, E. Metodika dramatické výchovy. Praha: IPOS, 1993.
MALÁ, E. Hyperkinetické poruchy, ADHD. Česká a slovenská psychiatrie, 2000, 96, 3, s. 150 – 153.
MAREŠ, J. a kol. Sociální opora u dětí a dospívajících II. Hradec Králové: Nucleus, 2002.
MARTEL,M.M.; MARTINEZ-TORTEYA,C.; GOTH-OWENS,T.; NIGG,J.T. A Person- Centred Personality Approach to Heterogeneity in Attention – Deficit / Hyperactivity Disorder (ADHD). Journal of Abnormal Psychology. 2010, vol.119, no.1, s.186 – 196.
MIOVSKÝ, M. Kvalitativní přístup a metody v psychologickém výzkumu. Grada Publishing, Praha 2006.
241
MIOVSKÝ,M.;
MIOVSKÁ,L.,
VÁCLAVKOVÁ,B.
Přehled
hlavních
výsledkŧ
kvaziexperimentální evaluační studie komunitního programu primární prevence. Závěrečná zpráva. Praha, 2008.
MIOVSKÝ,M.; MIOVSKÁ,L.; KUBŦ,P. Evaluace programŧ primární prevence uţívání návykových látek v ČR: základní východiska a aplikační moţnosti. Adiktologie 2004, č.3, s. 288 – 305.
MIOVSKÝ,M.; SKÁCELOVÁ,L.; ZAPLETALOVÁ,J.; NOVÁK,P.(eds) Primární prevence rizikového chování ve školství. SCAN, Praha 2010.
MISTRAL,W.; BRANDLING,J.; TAYLOR,G. Calculating savings to the nation from counselling services: Methodological challenges. Counselling and Psychotherapy Research. 2006,6 (4), s. 238 – 243.
MOFFITT ; MOFFITT, CASPI, HARRINGTON, & MILNE In JAFFEE, SARA R., BELSKY, JAY, HARRINGTON, HONALEE, CASPI, AVSHALOM, MOFFITT, TERRIE E. When parents have a history of conduct disorder: How is the caregiving environment affected? Journal of Abnormal Psychology, 0021-843X, 2006, Sv. 115, Vydání 2.
MOLINA,B.S.G.; PELHAM JR.,W.E. Childhood Predictors of Adolescent Substance Use in a Longitudinal Study of Children With ADHD. Journal of Abnormal Psychology. 2003, vol.112, no.3, s.497 – 507.
MONASTRA, V. J., LYNN, S. , LINDEN, M., LUBAR, J. F., GRUZELIER, J., AND LAVAQUE, T. J. Applied Psychophysiology and Biofeedback. 2005, Vol. 30(2), 95-114.
MONASTRA,V. J. EEG Biofeedback Treatment for ADHD: Rationale and Empirical Foundation. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America. 2005, Vol. 14(1), 55-82.
MUNDEN,A.; ARCELUS,J. Poruchy pozornosti a hyperaktivita. Praha: Portál, 2002.
NICHOLSON,C.L.; ALCORN, C.L.; KREJČÍŘOVÁ, D. Vzdělávací aplikace WISC III. Praha: Testcentrum – Hogrefe, 2008.
OAKLANDER,V. Třinácté komnaty dětské duše. Dobříš: Drvoštěp, 2003.
OHAN,J.L.; CORMIER,N.; HEPP, S.L.; VISSER, T.A.W.; STRAIN, M.C. Does Knowledge About ADHD Impact Teachers Reported Behaviors and Parceptions? School Psychology Quarterly. 2008, vol.23, no.3, s.436-449.
242
OLLENDIC T.H.; KING,N.J.; YULE,W. International handbook of phobic and anxiety disorders in children and adolescents. New York, 1994, s. 181.
OLLIEROVÁ,K.; HOBDAYOVÁ,A. Tvořivé činnosti pro terapeutickou práci s dětmi. Praha: Portál, 2000.
PACLT, I. Hyperkinetická porucha a poruchy chování. 1 vyd. Praha: Grada, 2007.
PATTISON,S.; HARRIS,B. Counselling children and young people: A review of the evidence for its effectiveness. Counselling and Psychotherapy Research. 2006,6 (4), s. 233 – 237.
PAVLAS MARTANOVÁ, V. Dlouhodobé intervenční skupiny v PPP. Závěrečná zpráva z projektu. Praha: IPPP ČR, 2010.
PAVLAS MARTANOVÁ, V. Závěrečná práce projektu Diagnostika a intervence specifických poruch chování v PPP. Praha: IPPP ČR, 2010.
PEŠOVÁ,I.-ŠAMALÍK,M. Poradenská psychologie pro děti a mládeţ. Praha: Grada 2006.
PFIFFNER,L.J.; McBURNETT,K. Social Skills Training With Parent Generalization: Treament Efects for Children With Attention deficit Disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997, vol. 65, no.5, s. 749 – 757.
PILAŘOVÁ, M. Výskyt a prevence poruch chování u mladistvých s LMD. Československá psychologie, 1997, 41, 2, s. 178 – 182.
POKORNÁ,V. Teorie, diagnostika a náprava specifických poruch učení. Praha: Portál, 2003.
POZZI,M.E. Ritalin for whom? Understanding the need for Ritalin in psychodynamic counseling with families of under- 5s. Journal of Child Psychotherapy.2000, vol26, no.1, s.25-43.
PROUT, H.T.; BROWN, D.T. ed. Counseling and Psychotherapy with Children and Adolescents: Theory and Practice for School and Clinical Settings. USA, New Jersey, 2007.
PTÁČEK R. Poruchy chování v dětském věku. Praha:Vzdělávací institut ochrany dětí o.p.s., 2006.
RABINER, D. New Results from the MTA Study – Do treatment effects persist? 2005. Dostupné z: www.adders. org.
RATEY ,J. Personal Communication, USA, 1989.
REIFOVÁ, F. S. Nesoustředěné a neklidné dítě ve škole. Praha: Portál, 1999.
REYNOLDS, C.R.; GUTKIN T.B. The Handbook of School psychology. New York 1999.
RIBEIRO,S.N.; JENNEN-STEINMETZ,CH.; SCHMIDT,M.; BECKER,K. Nicotine and alkohol use in adolescent psychiatric inpatients: Associations with diagnoses, psychosocial factors, tender and age. Nord Journal Psychiatry (Oslo). 2008, no.62, s. 315 – 321. 243
RIEGER,Z. Loď skupiny. Praha: Portál 2007.
ROBSON,C. Real Word research. Blackwell Publishing, UK 2002.
RONENOVA, T. Psychologická pomoc dětem v nesnázích. Praha: Portál, 2000.
ROSSITER, T. The effectiveness of neurofeedback and stimulant drugs in treating AD/HD: Part II. Replication. Applied Psychophysiology & Biofeedback. 2004, Vol. 29 (4), s. 233-243.
RUDOLPH,L.B.; THOMPSON, CH.L. Counseling children: Third edition. USA, California, 1992.
ŘÍČAN, P., KREJČÍŘOVÁ, D. Dětská klinická psychologie. Praha: Portál, 1997.
SELF – PERCEPTIONS OF COMPETENCE IN CHILDREN WITH ADHD AND COMPARISON CHILDREN. Kolektiv autorŧ. Journal of Consulting an Clinical Psychology. 2004, vol.72, no.3, s. 382 – 391.
SEMPLE,R.; LEE,J.; ROSA, D.; MILLER,L. A radomized Trial of Mindfullness – Based Cognitive Therapy for Children: Promotion Mindful Attention to Enhance Social – Emotional Resiliency in Children. Journal of Child and Family Studies. 2010, vol.19, no.2, s.218 – 229.
SHAFFER, D.R. Developmental Psychology, Childhood a Adolescence. University of Georgia, USA 1999. (Part Iv Social and Personality Development Attachment, conceptions of self in Midle Childhood).
SHEEDY - KURCINKA, M. Problémové dítě ve škole a v rodině. Praha: Portál, 1998.
SHECHTMANN,Z.; BEN – DAVID,M. Individual and group psychotherapy of childhood aggression: Comparison of outcomes and processes. Group Dynamics: Theory, Research, and Practice. 1999, vol.3, no.3, s.263 – 274.
SCHAFFER,D. Notes on Psychotherapy Research among Children and Adolescents. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 1984, 23, no. 5, s. 552-561.
SCHMIT NEVEN,R. Under fives counselling – opportunities for growth, chase and development for children and parents. Journal of child psychotherapy. 2005, vol.31, no.2, s.189 – 208.
SKÁLOVÁ,A. ADHD stále na mušce. Zdravotnické noviny, 2006.
Dostupné z:
www.zdn.cz//adhd-stale-na-musce-278831
SMYRNIOS,K.X.; KIRKBY,R.J. Srovnání krátkodobé versus časově neomezené psychodynamické ošetření dětí a jejich rodičŧ. Austrálie, 1995. Dostupné na internetovém zdroji: PubMed, indexováno pro MEDLINE. PMID:8113479
SRNEC, J. Strategie a metody psychosociálního výzkumu. Studijní materiál pro distanční vzdělávání. Praha: PVŠPS, 2006. 244
STRAUSS; CORBINOVÁ Groundet Theory: Základy kvalitativního výzkumu. Postupy techniky metody zakotvené teorie. Boskovice: Albert, 1999.
SVOBODA,M.; KREJČÍŘOVÁ,D.; VÁGNEROVÁ,M. Psychodiagnostika dětí a dospívajících. Praha: Portál, 2001, s. 665 - 679.
ŠEBEK, M. Hyperkinetické dítě – psychoanalytický pohled. Československá psychologie, 1995, 3, s. 213 – 218.
ŠEBEK, M. Neklidné děti a jejich výchova. Praha: SPN, 1990.
ŠESTÁK, Z. Jak psát a přednášet o vědě. Praha: Academia, 2000.
ŠIMANOVSKÝ, Z.; MERTIN, V. Hry pomáhají s problémy. Praha: Portál, 1997.
ŠTECH, S. Profesní identita školního psychologa. Pedagogika, 1998, roč. 48, 3, s. 257 -264.
ŠTECH, S. Rozdíly ve výzkumné metodologii – rozdíly v pojetí psychologie? In HELLER,D., SEDLÁKOVÁ,M.,VODIČKOVÁ,L.
Kvalitativní
a
kvantitativní
výzkum
v psychologii.
Psychologický ústav AV ČR, Praha 1999, s. 39-40.
ŠTECH, S. Sonda do profese školního psychologa v ČR. Pedagogika, 2001, roč. 51, mimořádné číslo, s. 47 – 55.
ŠVAŘÍČEK,R. ; ŠEĎOVÁ,K. Kvalitativní výzkum v pedagogických vědách. Portál, Praha 2007.
TERVO,D. Physical process work with cildren and adolescents. British Gestalt Journal. 1997, vol.6, no.2, s.76 – 86.
THEINER,P. Poruchy chování u dětí a dospívajících. Psychiatrie pro Praxi; 2007; no 2, s. 85–87.
TRAIN, A. Specifické poruchy chování a pozornosti. Praha: Portál, 1997.
TRUNECKOVA,D.; VINEY,L. „Making things better“: Personal constrict counselling for young children. Counselling Psychology Quarterly. 2006, 19(4), s. 381-394.
TVRĎOCHOVÁ, D. Struktura vyprávění příběhŧ u dětí s ADHD. Diplomová práce. FF MUNI v Brně. Psychologický ústav. Vedoucí práce Marek Blatný, Brno 2006.
URWIN,C. Revisiting „What works for whom“: A qualitative framework for evaluating clinical effectiveness in child psychotherapy. Journal of child psychotherapy. 2007, vol.33, no.2, s.134 – 160.
VÁGNEROVÁ, M. Psychologie problémového dítěte školního věku. Praha: Karolinum, 2004.
VÁGNEROVÁ, M. Školní poradenská psychologie pro pedagogy. Praha: Karolinum, 2005.
VALENTA, J. Metody a techniky dramatické výchovy. Praha: Strom, 1997.
VALIŠOVÁ, A. Asertivita v rodině a škole. Praha: H-H, 1992. 245
VEERMAN,J.W. Rodinný stres, fungování rodiny a emocionální problémy u rodin s dětmi s poruchami chování po psychiatrické léčbě. 2004. Dostupné na internetovém zdroji: PubMed, indexováno pro MEDLINE. PMID: 7788480
VYMĚTAL, J.; REZKOVÁ, V. Rogerovský přístup k dospělým a dětem. Praha: Portál, 2001.
WEISS, G., TROCKENBERG, L., ECHTMAN, H. Hyperactive children grown up. New York: The Guilford Press, 1993.
WEISS,B.; CATRON,T.,HARRISS,V. A 2 – year follow –up of effectiveness of traditional child psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2000, 68, s.1094 – 1101.
WEISS,B.; CATRON,T.,HARRISS,V.; PHUNG,T.M. The effectivness of traditional child psychotherapy. Journal of Consulting and Clinical Psychology,1999, 67, s. 82-94.
WEISZ,J.R.; DOSS,A.J.; HAWLEY,K,M. Youth psychotherapy outcome research: A review and critique of the evidence base. Annual Review of Psychology. 2005, no.56, s. 337 – 363.
WEISZ,J.R.; JENSEN,A.L. Child and adolescent psychotherapy in research and practice contexts: Review of the evidence and suggestions for improving the field. European Child and Adolescent Psychiatry. 2001, no.10, s. 12 – 18.
WINKELMANN,K. et al. Účinnost psychodynamické krátkodobé psychoterapie pro děti a mládeţ s poruchami chování. Německo, 1993. Dostupné na internetovém zdroji: PubMed, indexováno pro MEDLINE. PMID:16180528
YALOM,I.D. Teorie a praxe skupinové psychoterapie. Hradec Králové: Konfrontace, 1999.
YALOM,I.D. Teorie a praxe skupinové psychoterapie. Praha: Portál 2007.
ZATLOUKAL,L. Význam teoretického rámce ve výzkumu psychoterapie z „postmoderní“ perspektivy. Psychologie. Elektronický časopis ČMPS. 2010, roč. 4, č. 3, s. 37- 54.
ZELINA, M. Strategie a metódy rozvoja osobnosti dieťat„a. Bratislava: IRIS, 1994.
Ţáčková, H., Jucovičová, D. Metody práce s dětmi s LMD. Praha: D+H, 1998.
ŢÁČKOVÁ,H.; JUCOVIČOVÁ,D. Relaxace nejen pro děti s LMD. Praha: DaH, 2000.
246
