62 Pasal 3 KTDIIDIIXAIT ITTDUA BELAII
(1) PIIIAK KTSATU ...
o...
adalah pemberi Hibah Daerah berupa uang
(...........
o........;-
PIIIAII Rp.
......).
............
(2) PIIIAK KTDUA adalah uang sebesar Rp. .
sebesar
penerima Hibah Daerah dari PIIIAI( IiESATU berupa ...... ,- (.. ...... .........).
Paral 4 TI'GAS DAII TAITG{EIIITG JAITAB XET'UA BEIAH PIEAI(
(1)
PIHAB ITESATII : a. Menyerahkan uang sebesar Rp. ....................,- ( . . . . . . . . . , . . . . , . . . . . . . . , . . , . . . . ) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 kepada PIHAII f,EDUA ; b. menerima Laporan Surat Pertanggungiawaban (SPJ) penggunaan Dana Hibah Daerah disertai bukti-bukti terlampir dengan waktu 3 (tiga) bulan setelah penerimaan hibah dan selambat-larnbatnya tanggal 10 Januari Tahun Berikutnya dari PIHAfi BEDUA ; c. menerima sisa penggunaan Dana Hibah Daerah yang tidak dapat direalisasikan oleh PIHAII XTDUA selambat-lambatnya tanggal 31 Desember Tahun Anggaran berjafan melalui Rekening Kas Daerah Pemerintah l(abupaten Situbondo ; d. melalui SKPD yang membidangi melakukan evaluasi dan monitoring atas .
penggunaan
dana Hibah Daerah sesuai dengan
laporan penggunaan Pertanggungiawaban Dana Hibah Daerah oleh PIHAII II,TDUA; e. menunda pencairan dana hibah daerah apabil,a PIHAfi IiEITUA tidak atau belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.
l2l
PIHAI( [rXrUA : a. menerima uang sebesar Rp. ..............,- (........,................) dimaksud dalam Pasal t hanya untuk pelaksanaan Hibah Daerah
Bantuan
....... .....;
b. bertanggungiawab penuh terhadap pengelolaan Dana Hibah Daerah sesuai dengan rincian Proposal/Rencana Anggaran Belanja /Rencana Kerja Anggaran (RKA) ; menyampaikan Laporan Surat Pertanggungiawaban (SPJ) penggunaan Dana Hibah Daerah disertai bukti-bukti terlampir kepada Bupati melalui Kepala Dinas Pendapa.tan, Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Situbondo dengan tembusan kepada SKPD ......... Kabupaten Situbondo dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah penerimaan hibah dan selambat-lambatnya tanggal 1O Januari Tahun berikutrrya kepada PIHAII f,ESATU; menyetorkan sisa penggunaan Dana Hibah Daerah yang tidak dapat direalisasikan kepa.da PIHAII KESATU selambat-lambataya tanggal 31 Desember Tahun Anggaran berjalan melalui Rekening Kas Daerah Pemerintah Kabupaten Situbondo. (RAB)
c.
d.
K
Pasal 5 TEIVTUAIT LAIIV-LAII{
(1) Ttrgas dan tanggung jawab IITDUA BELAII PIHAII dahm
Perjanjian Kerjasama ini tidak berakhir karena sebab meninggalnya atau berakhirnya
63 masa jabatan IITDUA BEL/\H PIHAII.
(21 Apabila salah satu pihak meninggal dunia atau berakhir masa jabatannya
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), maka tugas dan tanggung jawabnya wajib dilaksanakan oleh Pengganti Hak (Rechf.sopuolge4 dari masing-masing
pihak. Pasal 6 SANKSI PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajiban laporan penggunaan hibah dapat dikenakan sanksi: a. Ganti rugi dan pengembalian dana; b. Pemblokiran dan/atau penghentian sementara bantuan yang diberikan; c. Tidak diperbolehkan untuk menerima program dalam bentuk apapun yang dibiayai oleh Keuangan Negara; d. Pidana, setelah melalui proses hukum seperti penyelidikan, penyidikan, peradilan dan lainnya. Pasal 7 PENI'TT'P (1)
(21
Hal-hal yang belum cukup diatur dan belum disebutkan dalam Perjanjiart Hibah Daerah ini akan diatur dan ditetapkan kemudian dalam Pe{artjian Tambatran/Perubatran (Addendum) oleh IIIDDUA BEI"AII PIIIAII dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini termasuk dalam lampiran-lampirannya; Perjanjian Hibah Daeratr ini dibuat dengan sebenar-benarnya di Situbondo pada hari, tanggal, bulan dan tahun sebagaimana tersebut pada bagtan awal Perjanjian ini, dalam rangkap 3 (tiga) masing-masing 2 (dua) rangkap dibubuhi materai yang cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sarna setelah ditaldatangani oleh KTDUA BTLAII PIIIAK dengan membubuhi cap|stempel instansi.
PIITAIT KEDUA,
ITAMA ITBTUA
PIIIAI( KTSATU,
ITAIU.A
BI'PATI.
64
VIII.2 Hlbah Benrpa Barang PER.IAIUI/AII HIBAII DATRAH
Antara PEMERIITTAII KABTIPATEil SITUBOITDO Dengan
ilOUOR ! ...................................... IIOMOR 3 ......................................
,.. .. ...
.. ...
. . . ::::::..
....
.. . .. . . . .. . .. ...
r . o. . .. ..
o
.
Pada hari ini, Tanggal Bulan ...... Tahun ..........., bertempat di Kantor Pemerintah l(abupaten Situbondo, Jalan PB. Sudirman Nomor 1 Situbondo, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. IIAMA BIIPATI. Jabatan Bupati Situbond.o, berkedudukan di Jl. PB. Sudirman Nomor 1 Situbondo, dalam perbuatan hukum ini dari dan
karenanya sah secara hukum bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Situbondo, yang selanjutnya disebut.... ....PIIIAK KESATU. III. (NAU,A KEfUAl, Jabatan Ketua t................... ....', beralamat di RT......./RW Desa Kecamatan Kabupaten Situbondo, dalam perbuatan hukum ini dari dan karenarrya sah secara hukum bertindak untuk dan atas narna aaaaaaaaaaaaaaaaaa " Desa Kecamatan. ..........Kabupaten Situbondo, selanjutnya disebut.... ...... ....PIHAI( XpOUe. t1
PIHAK KESATU dan PIIIAK KEDUA dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut juga KIDDUA BELIUI PIIIAI( saling mengikatkan diri dalam suatu Pe{anjian
Hibah Daerah, dengan memperhatikan ketentuan : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; 2. Undang-Undang Nomor I Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara; 3. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara; 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2OO4 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Rrsat dan Pemerintatr Daerah; 5. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2OL4 tentalg Pemerintahan Daerah sebagaimana telatr beberapa kali diubatr, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tatrun 2OO5 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah; 8. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah; 9. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara /Daerah; LO. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2A06 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kati terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2bt t; 1 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor t7 Tahun 2007 tentasg Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah;
65 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2O11 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan d.an Belanja Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016; Tahun tentang 13. Peraturan Daeratr Kabupaten Situbondo Nomor
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Situbondo Tahun Anggaran....; 14. Peraturan Bupati Nomor ...... Tatrun tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan Dan Penatau sahaan, Pertanggungi awaban dan Pelaporan Serta Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah, Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan, Belanja fidak Terduga dan Pengeluaran Pembiayaan Tahun Anggaran ....; 15. Peraturan Bupati Situbondo Nomor . Tahun ... tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Situbondo Tatrun Anggaran ....; 16. Keputusan Bupati Situbondo Nomor : 188/......./P/006.2/....... tentang Hibah, Bantuan Sosial, Bantuan Keuangan, Belanja Tidak Terduga, dan Pengeluaran Pembiayaan Sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Situbondo Tahun Anggaran ..... Berdasarkan hal-hal dan pertimbangan-pertimbangan sebagaimana tersebut di atas, KTDUA BTLAII PIHAK sepakat mengadakan Pe{'anjian Hibah Daeratr sebagaimana diatur dalam pasal-pasal berikut : Pasal
1
RUAITG LIIYGKI'P
Ruang lingkup perjartjian ini adalah Hibah Daeratr dari Pemerintah Kabupatgn Situbondo kepada o..................o.....' Desa Kecamatan ........ Kabupaten Situbondo berupa fienis barang) untuk pelaksanaan Hibah Kabupaten Situbondo Tahun
;;1"il*;;;;;;;"1ffii"l!ff;#'#r'l?-,.$Sffi
"ibdantidakmengikat
Pasal 2
UAI(SIID DAN TUJUAIY
ini adalatr sebagai kepedulian Pemerintah Daerah dalam mendukung upaya peningkatan penguasaan
(1) Maksud Perjanjian Hibah Daerah
tekonologr bagt masyarakat melalui Hibah Daerah (21 Tujuan Pery'anjian Hibah Daerah a. b. c.
ini adalah untuk
Program
:
Pasal 3 KTDI'DIIKAIV KTDUA BELATI PIIIAK (1)
PIHAK KESATU adalah pemberi Hibah Daerah berupa fienis barang)
(2t
PIHAI( KTDUA adalah penerima Hibah Daerah dari PIIIAK KESATU berupa fienis barang)
66
Paral 4 TUGAS DAIT TANGGIING JAWAB ITTDUA BELAII PIHAIT
(1) PIIIAII a. b.
c.
KESATU : menyerahkan barang berupa fienis barang) ...sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 kepada PIIIAK KTDUA ; menerima la.poran Penggunaan Barang Hibah Daerah dengan walrtu 3 (tiga) bulan setelah penerimaan hibah dan selambat-lambatnya tanggal 10 Januari Tatrun Berikutnya dari PIIIAK KEDUA ; melalui SKPD yang membidang melakukan evaluasi dan monitoring
atas penggunaan dana Hibah Daerah sesuai dengan l.a.poran
Pertanggungiawaban penggunaan Dana Hibah Daeratr oleh PIHAII KEDUA; d. menunda penyerahan hibah daerah apabila PIIIAK KTDUA tidak atau belum memenuhi persyaratan yang telatr ditetapkan.
(21 PrHAn KEDUA : a. menerima barang berupa (ienis barang) ...... ...sebagaimana dimaksud dalam Pasal t hanya untuk pelaksanaan Hibah Daerah
b.
c. d.
.........; bertanggungiawab penuh terhadap pengelolaan Hibah Daerah sesuai dengan rincian Proposal/Rencana Anggaran Belanja (RAB)/Rencana Kerja Anggaran (RI(A[ tidak menjual, mengalihkan atau memindahtangankan barang hibah daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 kepada pihak lain; menyampaikan la.poran Penggun€ran Barang Hibah Daerah SKPD ... Kabupaten Situbondo dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah penerimaan hibah dan selambat-lambatnya tanggal 1O Januari Tahun Anggaran berikutnya kepada PIIIAII KESATU. Pasal 5 KETEilTUAIT LIUIT.I"AIIT
(1)
Tugas dan tanggung jawab KEIIUA BELAII PIIIAK dalam Pedanjian Kerjasama ini tidak berakhir karena sebab meninggalnya atau berakhirnya masa jabatan KEDUA BELAII PIHAN. (21 Apabila salah satu pihak meninggal dunia atau berakhir masa jabatannya sebagaimana dimaksud pada ayat (U, maka tugas dan tanggung jawabnya wajib dilaksanakan oleh Pengganti Hak (Rechtsopuolgefl dari masing-masing pihak. Pasal 6 SANKSI
PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajiban laporan penggunaan barang hibah daerah dapat dikenakan sanksi: a. Ganti rugi dan pengembalian dana; b. Tidak diperbolehkan untuk menerima program dalam bentuk apapun yang dib@ai oleh Keuangan Negara; c. Pidana, setelah melalui proses hukum seperti penyelidikan, penyidikan, peradilan dan lainnya.
67
Pasal 7 PENUTI'P
(u Hal-hal yang belum cukup diatur dan belum disebutkan dalam Perjanjian Hibah Daerah ini akan diatur dan ditetapkan kemudian dalam Perjanjian Tambahan/Perubahan (Addendum) oleh KTDUA BELAII PIHAK dan merupakan bagtan yang tidak terpisahkan dari Pedanjian Kerjasama ini termasuk dalam lampiran-lampirannya. (21
Perjanjian Hibah Daeratr ini dibuat dengan sebenar-benarnya di Situbondo pada hari, tanggal, bulan dan tatrun sebagaimana tersebut pada bagian awal Perjanjian ini, dalam rangkap 3 (tiga) masing-masing 2 (dua) rangkap dibubuhi materai yang cukup, dan mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh KTDUA BELAII PIIIAII dengan membubuhi cap I stempel instansi.
PIHAK KEDUA,
NAUA KBTUA
PIHAK KESA\TU,
ITAMA BI'PATI.
68
f,X. CONTOH
TIORM.AT DOKITilEN KELENGKAPAIT PEITCAIRAIT
ITT.1 COIYTOH FORItrAT KT'ITANSI BT'KTI PEITERIMAAIS DAITA
BTIKTI PTNGTLUARAIT UANG NOMOR
TANGGAL
:
TERIMA DARI
BUPATI SITUBONDO
SE..IUMLAH
Rp. 8.750.000 DELAPAN JUTA TUJUH RATUS LIMA
PULUH RIBU RUPIAH
..
UNTUK PEMBAYARAN
BELANJA HIBAH
KODE REKENING
(REKENING BELANJA)
SITUBONDO, PEMOHON
materai
. KEPADA
69
8,.2. COilIlOH T1ORUAT PAKTA IITTEGRITAS KOP LEMBAGA
PAI(TA IITTEGRITAS
Saya yang bertandatangan di bawah
ini
:
Nama
Jabatan Bertindak untuk dan atas nama
Dalam rangka pelaksanaan belanja hibah/bantuan sosial/bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan/bagi hasil pqjak/retribusi daerah/bantuan keuangan/belanja tidak terduga/pengeluaran pembiayaan atas kegiatan
............ ... Tahun Anggaran ...., dengan ini menyatakan batrwa : 1. Dana hibah/bantuan sosiat/bantuan sosial yang tidak dapat direncanakan/bagi hasil pajaklretribusi daerah/bantuan keuangan/belanja tidak terduga/pengeluaran pembiayaan yang diterima akan digunakan sesuai dengan Naskalr Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) yang ditandatangani oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua/Rincian Anggaran Biaya yang diusulkan.
2. 3.
Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN). Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam palrta integritas ini,
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Situbondo, (Ketua Kelompok/ Lembaga/ Organisasi/ Perorangan) stempel
KBTUA
70 f,K.3 COIYTOH NORMAT SPTJ}I
f,!f.3.1 Format SPTJM untuk pencairan hlbah uang KOP SIIPD
SI'RAT PTRIYYATAAIY TAITGGUNG JAWAB MUTLAI(
Yang bertandatangan di bawatr
ini
:
Nama NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Dalam rangka
pelaksan€an
hibah
belanja
Tahun menyatakan bahwa
1.
atas kegiatan Anggaran ...., dengan ini
:
Penerima hibah yang saya ajukan yaitu
...........
badan/lembaga/organisasi
adalah
yang berbadan hukum Indonesia
sesuai dengan Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2013 tentang Organisasi Kemasyarakatan dan Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daeratr dan telah diproses sesuai dengan peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 sebagaimana telah diubah beberapa kari terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan sosial yang Elersumber Dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;
2.
Apabila terdapat haf-hal yang tidak sesuai dengan yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung resiko terhadap
ketidaksesuaian proses sebagaimana ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Situbondo, Kepala SKPD
materai
71
W*3.2 Format SPf.Iil untuk pencalran hlbah barang KOP SKPD SURAT PERIYYATAAII TAITGGI'NG JAWAB MIITI,AII
Yang bertandatangan di bawah
ini
:
Nama NIP
Pangkat/Golongarl
Jabatan
Dalam rangla pelaksanaan belarfja hibah atas kegiatan Tahun Anggaran dengan ini menyatakan bahwa
:
1.
Penerima hibah yang saya ajukan yaitu .......... telah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2.
Apabila
di
kemudian hari terdapa.t hal-haf yang tidak sesuai dengan
ketentuan, maka saya bersedia menanggung resiko terhadap ketidaksesuaian proses sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kepala SKPD
materai
72
IX.3.3 Format SPIJM untuk pencalran bantuan roslal KOP SKPD STIRAT PERIYYATAAII TAITGGUITG JAITAB MTTH"AK
Yang bertandatangan di bawah
ini
:
Nama NIP
Pangkat/Golongan
:
Jabatan
:
Dalam rangka pelaksanaan belaqia bantuan sosial Tahun menyatakan bahwa
1.
atas
Anggaran
dengan ini
:
Penerima bantuan sosial yang saya ajukan yaitu
...........
..... telah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
2.
ApabiLa
di
kemudian hari terdapat hal-hal yang tidak sesuai dengan
ketentuan, maka saya bersedia menanggung resiko terhadap ketidaksesuaian proses sebagaimana ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Situbondo,
......
Kepala SKPD
materai
73
x.
coIrToH FoRuaT DoKrIuEIt KELEIIGKAPAII
X.1
SpJ
COTTOH FIORUAT SITRAT PERIYYATAAIT TAI[ccIrItCl. AWAB KOP LEUBAGA
SI'RAT PTRTYYATAAIT TAITGGUITG JAWAB
Saya yang bertandatangan di bawah
ini
:
Nama
Jabatan Bertindak untuk dan atas narna
Dalam rangka pelaksanaan belanja hibah/bantuan sosial/banttran sosial yang tidak dapat direncanal<m/bag, hasil pajaklretribusi
daeratr/bantuan keuangan/belar{a tidak terduga/pengeluaran pembiayaan atas kegiatan ................. ...... ... ...... Tahun Arrggaran 2OL6, dengan
ini menyatakan bahwa
:
1. Dana hibah/bantuan sosiallbantuan sosial yang tidak dapat direncanakan/bagi hasil pajak/retribusi daerah/bantuan keuangan/belanja tidak terduga/pengeluaran pembiayaan yang diterima telah digunakan sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daeratr ( NPHD ) yang ditandatangani oleh pihak pertama dan pihak kedua/Rincian Anggaran Biaya yang diusulkan.
2.
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan Tanggung Jawab ini, bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Situbondo, ....... ...... .. (Ketua Kelompok/ kmbaga/ Organisasi/ Perorangan)
stempel KBTUA
74
X.2
COIYTOH T1ORMAT BERITA ACARA HASIL VTRIFIKASI ATAS KTBENARAIT DAil KTLEITGKAPAN SPJ
X.2.1 Htbah Benrpa Uang BERITA ACARA IIASIL VERIFIITASI DAIT IITLEIVGKAPAIT SP.' HIBAII BERIIPA UANG TAIIAP TAfilrI[ ....
di
SKPD
dilaksanakan verifikasi kebenar€ul dan kelengkapan SPJ atas :
Hibah
:
Nama
:
Penerima
Alamat
dengan hasil
:
:
NO 1
2 3 4 5 6 7 8
URAIAN
ADA
Diisi sesuai dengan juknis masing-masing Contoh : I"aporan Penggunaan Dana BKU Fotokopi SSP Nota Pembelian Dokumentasi dst.
TIDAK ADA
V V V V V
dst.
Jumlah dana yang diterima : Rp. Jumlah yang di SQ'-kan : Rp. Sisa
dana
:
Rp.
............ ......
Dibuat Pada NO
I 2 3
NAMA
di
Tanggal
:
:
KEDUDUKAN DALAM TIM DI SKPD
TANDA TANGAN
75
X.2.2 Bantuan Soslal Benrpa Uang BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI DAIT KTLEITGKAPAN SPJ BAITTUAIT SOSIAL BERIIPA UAITG TAIIfItrf .... Pada hari ini ..... Tanggal .... Bulan...... Tahun...... di SKPD
Jam
. Bertempat
telah
dilaksanakan verilikasi kebenaran dan kelengkapan SPJ atas : Bantuan Nama
Sosial
Penerima
Alamat
dengan hasil
:
: :
:
URAIAN
NO 1
2 3 4 5 6 7 8
ADA
TIDAK ADA
Diisi sesuai dengan iuknis masins-masins Contoh : l.aporan Penggunaan Dana BKU Fotokopi SSP Nota Pembelian Dokumentasi dst.
V V V V V
dst.
Jumlah dana yang diterima : Rp. Jumlah yang di Sfi-kan : Rp. Sisa
dana
:
Rp.
......
..o...
Dibuat
di
Pada NO 1
2 3
NAMA
Tanggal
....... : :
KEDUDUKAN DALAM TIM DI SKPD
TANDA TANGAN
76
X.2.9 Bagt Hasll PaJaklRetrlbusl Daerah BTRITA ACARA IIASIL VERIFINASI DAIT KILTTGKAPAfr SPJ BAGI ITASIL PA"'AK/RETRIBUSI DAERAII TAIfiIlf .... Pada hari ini ..... Tansgal .... Bulan...... Tahun....., SKPD
di
Jam
. Bertempat
telah
dilaksanakan verilikasi kebenaran dan kelengkapan SPJ atas : Nama
Penerima
:
Alamat dengan hasil
:
NO 1
2 3 4 5 6 7 8
URAIAN
ADA
TIDAK ADA
Diisi sesuai densan iuknis masins-masins Contoh : l,aporan Penggtrnaan Dana BKU Fotokopi SSP Nota Pembelian Dokumentasi dst.
V V
V V V
dst.
Jumlah dana yang diterima : Rp. Jumlah yang di SQ'-kan : Rp. Sisa
dana
......
: Rp.
Dibuat Pada NO
I 2 3
NAMA
di
:
Tanggal :
KEDUDUKAN DALAM TIM DI SKPD
TANDA TANGAN
77
X.2.4 Bantuan Keuangan BERITA ACARA IIASIL VERIFIKASI DAIT KTLEITGKAPAIT SPJ BAIVTUAN KTUAITGAIT TAIIAP ..... TArftrtrf .... Pada hari ini ..... Tanggal .... Bulan...... Tahun...... di SKPD
Jam
. Bertempat
telah
dilaksanakan verifikasi kebenaran dan kelengkapan SPJ atas Bantuart Keuangan : ...... ... . Nama Penerima : .......... Alamat dengan hasil
1
4 5
6 7 8 dst.
ADA
Diisi sesuai dengan iuknis masing-masing Contoh : I"aporan Penggunaan Dana BKU Fotokopi SSP Nota Pembelian Dokumentasi dst.
V V
......
dana
: Rp.
.............
......
Dibuat Pada NAMA
TIDAK ADA
V
Sisa
2 3
.. . . . .. ...
V V
......
1
......
URAIAN
Jumlah dana yang diterima : Rp. Jumlah yang di Sfi-kan : Rp.
NO
.
:
NO 2 3
.....
:
di
:
Tanggal :
KEDUDUKAN DALAM TIM DI SKPD
TANDA TANGAN
78
XT.
COITTOH FORUAT LAPORAIY PTilGGT'ITAAIT DANA
XI.1 lllbah LAPORAIT PEITGGUITAAIY DAITA
HIBAII BERI'PA UAITG YAITG DITERIMA OLTH ......O"'O"""' TAIIAP .................... TAfIInl[ .... Kepada Yth. BUPATI SITUBONDO Cq. KEPALA DPPKAD
di SITUBONDO
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Situbondo la.poran Penggunaan Dana Hibah untuk ...... ......... Kab. Situbondo Tahap..... sejumlatr Rp....... ..... (. ...... ................)
Dana Hibah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukannya dengan rincian sebagai berikut
:
RIITCIAIT PEIYGGTINAAN DAITA HIBAII TAIIAP .....
Ito
PTITGGTIITAAIT
JITMI,AII
KEITRAITGAN
1
2
3
4
1
2 3 4 5 6 7 8
Percetakan Daftar Pemilih Peneadaan Kotak Suara
I
10 11
Dst JUMLAH TOTAL
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Hormat Kami, Penerima Hibah
79
][.l.z Bantuan Soslal LAPORAIT PTNGGUTAAil DANA BAITTUAIT SOSIAL BERI'PA UAITG YAITG DITTRIM.A OLTH
TAIIAP ............ TArilrl{r .... Situbondo,
Kepada Yth Bapak BUPATI SITUBONDO Cq. Kepala DPKD
di SITUBONDO
ini kami sampaikan kepada Bapak Bupati Penggunaan Dana Bantuan Sosia1 untuk tahap .... ( . Rupiah )
Bersama l.a.poran
Rp..
Situbondo sejumlah
Dana Bantuan Sosial yang kami terima telah digunakan sesuai dengan penrntukannya dengan rincian sebagai berikut:
RIIYCIAil PEITGGTIIYAAN DAITA BANTUAN SOSIAL TAIIAP ....I"
Ifo
PEilGGTIITAAIY
JI'MI,AII
I
2
3
1
2
K
TTRAIYGAN 4
Makanan dan Minuman Rp. anggota panti jompo
Pengadaan
Perabot Rp.
Panti Jompo 3
Pemeliharaan Rumah
Rp.
Panti Jompo 4
Dst JUMLAH TOTAL
Rp.
Rp.
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Hormat kami Penerima Bantuan Sosial
80
XI.3 Bagt Hasll PaJaklRetrlbusl Daerah I"APORAIT PEITGGUITAAIT DANA BAGI IIASIL PA",AIT/RETRIBUSI DATRAII YAITG DITERIUA OLEH
TAIilIIIf ....
Dana Bagt Hasil Pajak/Retribusi Daerah yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukannya dengan rincian sebagai berikut: RIIYCIAIT PTIYGGIIITAAIT DAITA BAGI II,ASIL PA^'AKIREIRIBUSI DAERATI NO
PENGGIIIIAAIS
JII}IUTH
IIETERANGAIY
1
2
3
4
1
Rp.
2
Rp.
3
Rp.
4
Dst JUMLAH TOTAL
Rp. Rp.
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Hormat kami Penerima Bagr Hasil
81
XI.4 Bantuan Keuangan I"APORAIT PEITGGUITAAIT DAITA BAITTUAIT KIUAilGAIT YANG DITTRIUA OLTH TAII,AP 3 ............ TAIiIfIilf ....
....O"""""'
Dana Bantuan Keuangan yang kami terima telah digunakan sesuai dengan peruntukannya dengan rincian sebagai berikut: RIITCIAN PEITG{}I'ilAAIY DAIYA BANTI'AN I(TUAITGAIT TAIIAP .......
Ifo
JIIULAII
PTITGGITilAAIT 2
1
3
1
Rp.
2
Rp.
3
Rp.
4
Dst JUMLAH TOTAL
KETERAITGAtr 4
Rp. Rp.
Demikian disampaikan untuk menjadi maklum. Hormat kami Penerima Bantuan Keuangan
BI'PATI SITI'BOIUDO,
E DAI'AITG WIGIARTO
a
