Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

��

��

��

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA Absolvoval Fakultu všeobecného lékařství Univerzity Karlovy v Praze v roce 1978. Do ledna 1981 působil jako asistent Fyziologického ústavu FVL UK, od února 1981 až dosud pracuje na III. interní klinice UK v Praze, 1. LF a VFN v Praze jako sekundární lékař (1981), odborný asistent (1989), docent (1992) a profesor (2002). Od roku 1992 byl vedoucím oddělení a od roku 2001 je přednostou kliniky. V letech 1993–1999 vykonával funkci proděkana a v letech 1999–2005 děkana 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy. Zabývá se problematikou diabetologie, obezitologie, intenzivní péče, klinické výživy a lékařské informatiky. Řešil a řeší mnoho grantových projektů, mj. dva projekty EU – CLINICIP a Health+. Publikoval přes 300 prací, z monografií například Hypertenze při obezitě a diabetu, Obezita a diabetes, Prevence diabetu, Metabolické účinky psychofarmak, Internet a medicína a další. Byl vedoucím autorského kolektivu publikace Klinická dietologie, vydané v roce 2008 nakladatelstvím Grada Publishing. Pro pacienty vydal publikace Cukrovka a obezita a Dietologický slovník. Je předsedou redakční rady časopisu Medicína po promoci. Je členem výboru České diabetologické společnosti, České obezitologické společnosti, České společnosti zdravotnické informatiky a Společnosti klinické výživy a intenzivní metabolické péče. Od roku 2007 je členem předsednictva České lékařské společnosti JEP.

Alena Bretšnajdrová Absolvovala Střední zdravotnickou školu, obor dietní sestra. Přednáší na odborných i edukačních seminářích pro zdravotníky i pacienty. Pracuje jako nutriční terapeut III. interní kliniky UK v Praze, 1. LF a VFN v Praze. Věnuje se zejména nutriční podpoře pacientů na metabolické jednotce a pacientů diabetologického a obezitologického centra kliniky. Dietně edukuje pacienty všech typů, včetně pacientů v malnutrici a obézních. Je spoluautorkou publikací Dieta a životospráva při nemocech jater a žlučníku (1995), Obezita a diabetes (2000), Cukrovka a obezita (2002), Klinická dietologie (2008) a Dietologický slovník (2008).

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA, Alena Bretšnajdrová JAK NA OBEZITU A JEJÍ KOMPLIKACE © 2008, Grada Publishing, a.s. Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, Praha 7 jako svou 3368. publikaci Odpovědný redaktor Mgr. Martin Tarant Sazba a zlom Martin Železný Počet stran 144 1. vydání, Praha 2008 Vytiskly Tiskárny Havlíčkův Brod, a. s. Husova ulice 1881, Havlíčkův Brod

Nakladatelství Grada Publishing, a.s. děkuje České národní zdravotní pojišťovně za spolupráci a významnou podporu při vydání této publikace. Názvy produktů, firem apod. použité v knize mohou být ochrannými známkami nebo registrovanými ochrannými známkami příslušných vlastníků, což není zvláštním způsobem vyznačeno. Postupy a příklady v této knize, rovněž tak informace o lécích, jejich formách, dávkování a aplikaci jsou sestaveny s nejlepším vědomím autorů. Z jejich praktického uplatnění ale nevyplývají pro autory ani pro nakladatelství žádné právní důsledky. Všechna práva vyhrazena. Tato kniha ani její část nesmějí být žádným způsobem reprodukovány, ukládány či rozšiřovány bez písemného souhlasu nakladatelství.

ISBN 978-80-247-2395-2 (tištěná verze)

ISBN 978-80-247-6108-4 (elektronická verze ve formátu PDF) © Grada Publishing, a.s. 2011

Obsah

Část 1: Je obezita nemoc? Výskyt obezity Co ovlivňuje výskyt obezity? Výskyt obezity v Evropě u mužů Výskyt obezity v Evropě u žen Jak poznám, že jsem obézní? Nadváha a její rizika Která forma obezity je závažnější? Kdo by se měl začít léčit a zkusit změnit svůj život?

7 7 7 8 9 9 12 12 15

Část 2: Proč vzniká obezita? Obezita v historii Proč je dnes obezita tak častým onemocněním? Hormony a obezita Tuk jako orgán vydávající látky do krevního oběhu Tuk jako zdraví prospěšná tkáň Inzulín a obezita Další hormony a obezita Hormonální adaptace na nízký příjem potravy Mozek a příjem jídla Vyšetřování hormonů a obezita

17 17 17 20 20 21 22 24 25 25 26

Část 3: Co může obezita způsobit? Komplikace obezity Mechanické komplikace obezity Metabolické komplikace obezity – metabolický syndrom Metabolický syndrom vyvolaný prostředím Cukrovka 2. typu jako komplikace obezity

27 27 27 28 30 31 5

Jak na obezitu a její komplikace Obezita a nemoci srdce a cév Obezita a nádory Obezita a plodnost Další komplikace obezity Vliv léčby obezity na její komplikace

35 37 37 39 39

Část 4: Léčba obezity Co může pacient udělat sám? Fyzická aktivita při léčbě obezity Diety v léčbě obezity Léčba obezity pomocí léků Léky, které vyvolávají obezitu Chirurgická léčba obezity Psychologie v léčbě obezity

43 43 44 49 110 116 116 121

Část 5: Nevědecké postupy v léčbě obezity Část 6: Závěr: Musí obézní zemřít dříve?

127 133

6

1. Je obezita nemoc? Výskyt obezity Nejčastějšími dlouhotrvajícími nemocemi ve světě jsou zubní onemocnění – zubní kaz a paradontóza. Obezita je po nich určitě třetím nejčastějším chronickým onemocněním ve vyspělých zemích. Po staletí nebyla pokládána za nemoc, ale pouze za kosmetický defekt. Nový pohled na toto závažné onemocnění, které přináší mnoho komplikací a zkracuje život, je starý pouhých několik desetiletí. Obezita patří k nejčastějším onemocněním v České republice, v Evropě i Severní Americe. Ještě nedávno se uvádělo, že vyšší hmotnost než normální (tedy obezitu nebo nadváhu) mají u nás až tři čtvrtiny dospělých. Přesnější sledování z poslední doby ukázala, že jich je jen kolem 50 procent. I to je však extrémní číslo, které nás řadí na čelné místo ve světě i v Evropě.

Co ovlivňuje výskyt obezity? Výskyt obezity v celosvětovém měřítku kolísá a je ovlivňován několika faktory: • Věk: obézních přibývá se stoupajícím věkem a výskyt obezity kulminuje ve věku kolem 50 až 60 let. Obezita zkracuje život, a její výskyt u starších jedinců se proto snižuje. Tento jev důsledně prokázala například americká studie ( viz. obr. 1). Obézní zemřou dříve a v nejvyšším věku výskytu obezity ubývá. • Pohlaví: ženy jsou prakticky ve všech populacích více obézní než muži. • Vzdělání a vyšší příjem snižují výskyt obezity. Nižší vzdělání a nižší příjmy jsou obecně provázeny obezitou, i když výjimky jsou běžné. • Vstup do manželství u mužů i žen vede ke vzestupu hmotnosti. 7

Výskyt obezity

Jak na obezitu a její komplikace Obr. 1 Výskyt obezity v závislosti na věku (volně podle Kopelmana)

• Mateřství mírně zvyšuje tělesnou hmotnost. Obvykle se předpokládá, že s počtem těhotenství roste hmotnost, tento vliv však není podle studií velký. Vychází asi na několik kilogramů na jedno těhotenství a může jít i o nepřímý vliv věku. • Genetické vlivy: výskyt obezity v rodině obvykle ovlivňují i další rodinné zvyky (např. tzv. dědění kuchařky, tedy nezdravý způsob vaření a nezdravý životní styl, který přechází z generace na generaci). • Dietní zvyklosti (národní kuchyně) mají značný vliv, zejména jde o příjem tuku. • Kouření zvyšuje výdej energie a mírně snižuje výskyt obezity. • Alkohol: příjem alkoholu vede ke vzestupu hmotnosti, zejména díváme-li se na celou populaci. Těžší alkoholici mají obvykle naopak nižší hmotnost. Jejich sociálně složitá situace vede k nedostatku kvalitních potravin a k podvýživě. • Fyzická aktivita: s omezením fyzické aktivity stoupá výskyt obezity. Všechny uvedené faktory ovlivňují výskyt obezity. Jejich různě vyjádřené vlivy vedou ke konkrétnímu výskytu obezity v různých populacích světa.

Výskyt obezity v Evropě u mužů Jen ojediněle se vyskytují regiony, kde obezitou trpí méně než 10 procent populace, například jižní Švédsko, Katalánsko a některé francouzské kraje. Ve většině evropských zemí se obezita vyskytuje Výskyt obezity v Evropě u mužů

8

Je obezita nemoc? u 10 až 20 procent populace. Nad 20 procent je to pak například v České republice, Rumunsku, pobaltských zemích, na ostrovech Středomoří, v některých krajích Francie, Belgie a Německa (obr. 2).

Výskyt obezity v Evropě u žen Do 10 procent se obezita vyskytuje jen v jižním Švédsku, nad 20 procent v některých krajích Polska, Německa, Finska a Řecka, nad 30 procent pak v části Ruska, Pobaltí, v Rumunsku, v České republice, v jižní Itálii, konečně nad 40 procent na Maltě a v části Ruska (obr. 3). Výskyt obezity a nadváhy je tedy u nás vyšší než evropský průměr. U mužů je zejména vyšší výskyt obezity, u žen pak jde o nižší výskyt nadváhy a výrazně vyšší výskyt obezity. Ve výskytu obezity existuje významný rostoucí trend a v posledních letech stoupá podíl obezity asi o 10 až 40 procent na dekádu. Z toho lze uzavřít, že obezita bude v budoucnu výrazněji stoupat u osob s nižším vzděláním a horším sociálním postavením. Ale ani u osob s vyšším postavením a vzděláním výskyt obezity neklesá.

Obr. 2 Výskyt obezity v Evropě u mužů

Obr. 3 Výskyt obezity v Evropě u žen

Jak poznám, že jsem obézní? Obezita patří k nemocem, jejichž diagnóza je snadná. Kdo je obézní, pozná laik na první pohled. Přesná definice je číselná – hodnotí se procento tuku v těle nebo hmotnost ve vztahu k výšce. 9

Výskyt obezity v Evropě u žen

Jak na obezitu a její komplikace Obr. 4 Podkožní a nitrobřišní tuk

Obr. 5 Měření procenta tělesného tuku impedancí

Jak poznám, že jsem obézní

Obezita je uložení nadměrného množství tuku v organismu. Podíl tuku v organismu je normálně u žen do 30 procent a u mužů do 20 procent. Podíl tuku v těle umějí lékaři zjistit mnoha postupy. Například měřením kožních řas kleštěmi nazývanými kaliper, vážením pod vodou, kdy zjistíme přesnou specifickou hmotnost těla a podle Archimedova zákona vypočítáme přesnou specifickou hmotnost těla, nebo vyšetřováním pomocí počítačové tomografie, ultrazvuku nebo takzvanou denzitometrií, kterou zná řada pacientů z vyšetřování osteoporózy. Principem těchto vyšetření je stanovení celkového tělesného tuku. Škodlivější je přitom nitrobřišní tuk než tuk podkožní (obr. 4). V poslední době bylo navíc prokázáno, že tukové buňky působí i lokálně. Na rozvoj nemocí jednotlivých orgánů má tedy vliv například tuk v játrech, v nadledvinách, ve svalech apod. Právě tento tuk uložený v orgánech nejsnáze mizí již při mírném hubnutí. Proto je důležité zhubnout alespoň trochu a hmotnost pak udržet. Žádná z uvedených metod není dnes běžně dostupná a pro nasazení v běžné praxi jsou kromě toho zbytečné. Nejdostupnější je měření impedance – vodivosti těla. Obsah tuku totiž mění schopnost těla vést proud. Dnes se měření provádí většinou jednoduchým měřením průchodu proudu mezi horními končetinami držením přístroje v rukou (obr. 5). Na displeji přístroj ukáže, kolik kilogramů tuku pacient má a kolik procent těla tvoří tuk. Před měřením je třeba zadat výšku, váhu, 10

Je obezita nemoc? pohlaví a věk měřeného. Vyšetřovat lze i postavením nemocného na dvě elektrody umístěné na váze, a přístroj pak současně váží i měří množství tuku. Měření často provádí řada firem podnikajících v dietologii a lékařství například při různých sportovních a výstavních akcích. Běžné ambulance lékařů tento přístroj zatím obvykle nevlastní. Tabulky takzvané ideální tělesné hmotnosti, sestavené kdysi americkou Metropolitní pojišťovací společností, se dnes již rovněž prakticky neužívají. Jsou už staršího data, klienti byli měřeni oblečení a obutí, tabulky počítaly s dalším měřením robustnosti kostry. Americká pojišťovací společnost už dávno věděla, jak je údaj o hmotnosti pro prognózu nemocného významný. Dnes je obezita definována mnohem praktičtěji. Závažnost obezity se pozná podle snadno dostupného vyšetření výšky a hmotnosti. Prakticky se již opustilo stanovení takzvaného Brocova indexu: hmotnost v kg/(výška v cm – 100) Tento index se snadno vypočítal. Například výška 170 cm se zmenšila o 100 a tímto číslem se vydělila hmotnost například 84 kg. Pro tyto údaje činí Brocův index 84/70 = 1,2 nebo 120 %. Dnes je známo, že tento index je nevhodný, protože je hodně ovlivněn výškou, a nehodí se tedy současně pro malé i velké jedince. Proto byl již před více než sto lety zaveden tzv. Queteletův index, který je dnes celosvětově označován jako body mass index (BMI): hmotnost v kg/(výška v m)2 Měří-li někdo 180 cm a váží l00 kg, má BMI 100/1,82 = 100/3,24 = 30,8 kg/ m2. Má tedy, jak vyplyne z dalšího textu, obezitu 1. stupně. Tento index se dnes běžně užívá v celém světě a je uváděn nejen v medicíně, ale i ve všech zdravotně výchovných, dietologických či módních časopisech. Jako normální hmotnost bývá udávána hodnota BMI 18,5 až 25 kg/m2. Hodnoty pod dolní hranicí už klasifikujeme jako podvýživu. V různých dobách byl však společenský ideál pod touto hranicí a také dnešní účastnice soutěží krásy mívají někdy BMI nižší než normální. Tyto hodnoty jsou už ovšem evidentně spojeny se zdravotními riziky. Je třeba upozornit, že tyto údaje neplatí pro děti. Je zajímavé, že BMI po narození klesá a člověk má nejmenší BMI na konci předškolního věku. Čím dříve začne BMI v dětství stoupat, tím vyšší pak bývá hmotnost v dospělosti a tím je také vyšší pravděpodobnost, že dotyčný dostane v dospělosti cukrovku, hypertenzi a další onemocnění související s obezitou. 11

Jak poznám, že jsem obézní

Jak na obezitu a její komplikace

Těžká (morbidní) obezita je závažným onemocněním a osoby s tímto stupněm nadváhy většinou nepřežívají 60 let. V poslední době se objevují i některé dosud ne zcela běžné termíny. Jako superobézní bývají označovány osoby s BMI nad 50 a jako supersuperobézní pak osoby s BMI nad 60. Zdravotní prognóza těchto osob je velmi špatná. Setkali jsme se v praxi s osobami s hodnotou BMI nad 100, tedy s hmotností nad 300 kg a ojediněle i nad 400 kg. To jsou situace vzácné. V posledních letech, kdy se obezita stává závažným problémem, se však bohužel setkáváme běžně s pacienty s hmotností kolem 200 kg, a ti mívají BMI kolem 60.

Nadváha a její rizika Jako nadváhu označujeme BMI od 25 do 30. Ve srovnání s výše uvedenými extrémy by se mohlo zdát, že jde o onemocnění lehké a nezávažné. Nadváha je skutečně považována za předstupeň obezity. Zdravotní rizika ale stoupají již od BMI 25. Rizika řady onemocnění, která mají vztah k obezitě, včetně cukrovky, mírně stoupají již od hodnoty BMI 23. Diskutuje se proto i o snížení horní hranice normy. Optimální životní prognózu mívají podle řady studií jedinci s BMI 20 až 22 v mládí, kteří se do stáří posunou na hodnoty blízké horní hranici normy, tedy BMI 25. Je tedy zdravé během života zcela mírně přibrat. Použití BMI je celosvětově uznávaným měřítkem pro stanovení diagnózy obezity, zároveň může sloužit i jako ukazatel životní prognózy a rizika většiny komplikací obezity.

Která forma obezity je závažnější? Klasifikace obezity podle hmotnosti (kvantitativního měřítka) je uvedena výše a platí, že čím je BMI vyšší, tím je životní prognóza horší. To nedávno znovu ukázaly studie na stovkách tisíc Američanů. Čím je BMI vyšší, tím je úmrtnost vyšší (obr. 6). Například při BMI 40 je úmrtnost asi 1,5 až 1,7krát vyšší. Nadváha a její rizika

12

Je obezita nemoc? Prakticky stejně významná je i klasifikace kvalitativní – rozlišování obezity více a méně závažné, takzvané androidní a gynoidní – tedy obezity mužského a ženského typu přirovnávané k jablku, respektive hrušce (obr. 7). Je třeba zdůraznit, že tyto formy nejsou vázány na muže a ženy. Obezitu ženského typu může mít i muž a naopak obezitu mužského typu může mít i žena. Obezita mužského typu je ve vyspělých zemích častější. Androidní obezita (mužský typ) s typickým výrazným břichem je provázena řadou komplikací včetně rozvoje cukrovky a aterosklerózy. Gynoidní obezita bývá naopak hlavně kosmetickým problémem a metabolické komplikace při ní nejsou. Toto tvrzení je však v poslední době novými studiemi mírně oslabeno. Platí zřejmě jen pro lehčí formy gynoidní obezity. Těžší stupně gynoidní obezity (BMI nad 35) tato rizika rovněž mají. Pro jednoduchou klasifikaci androidní a gynoidní obezity byl řadu let používán poměr obvodu pasu a boků, index pas/boky, uváděný obvykle zkratkou WHR (waist to hip ratio). Uvádělo se, že hranicí androidní obezity je u mužů poměr nad 1,0 a u žen nad 0,8 nebo 0,85. Dnes už se tento index nepoužívá, jako významnější se ukázalo měření pouze obvodu pasu, které nejlépe odpovídá přesnému měření rizikového tuku uloženého v břiše mezi orgány a na břiše v podkoží. Tento tuk lze měřit ve výzkumných studiích například počítačovou tomografií. 13

Obr. 6a Relativní riziko úmrtí v závislosti na BMI u mužů podle americké studie

Obr. 6b Relativní riziko úmrtí v závislosti na BMI u žen podle americké studie

Která forma obezity je závažnější?

Jak na obezitu a její komplikace Je paradoxní, že jednoduché měření obvodu pasu, které si každý může provést sám doma krejčovským metrem, je stejně přesné jako drahá vyšetřovací metoda. Obvykle se měří v místě viditelného pasu Obr. 7 Obezita typu jablko (a) a hruška (b)

nebo v polovině vzdálenosti mezi lopatou kosti kyčelní – nejvyšším místem pánevních kostí na boku – a posledními žebry, vyhmatatelnými rovněž snadno na boku. Pokud není břicho převislé, odpovídá to zhruba výši pupku a krejčovskému pojmu pasu. Obvod boků se měříval v místě největšího vyklenutí hýždí nad kyčelním kloubem.. Riziko takzvaných metabolických komplikací obezity, zejména metabolického syndromu, hypertenze, aterosklerózy a cukrovky, tedy tendence k androidnímu typu obezity, je úměrné obvodu pasu a obvykle se rozděluje na mírné a výrazné. Tyto hranice jsou pro českou populaci velmi přísné. Je ovšem realitou, že větší obvod pasu je u nás běžný, a proto je také běžný výskyt cukrovky 2. typu, hypertenze a jejích komplikací – infarktů a mozkových příhod.

Která forma obezity je závažnější?

14

Je obezita nemoc?

Kdo by se měl začít léčit a zkusit změnit svůj život? – – – –

ten, kdo má nadváhu ten, kdo je obézní zejména ten, kdo má uložen tuk v břišní krajině ten, jehož rodiče nebo sourozenci měli nebo mají hypertenzi, cukrovku 2. typu nebo rozvoj sklerózy tepen již v nižším a středním věku – dále zejména ten, kdo má vyšší krevní tlak a vyšší hladinu tuků v krvi – ten, kdo se pravidelně nepohybuje a přejídá se

Co může změnou životního stylu a správnou léčbou získat: – – – –

prodloužit si život snížit riziko při operacích a úrazech oddálit vznik cukrovky a vyššího krevního tlaku oddálit vznik aterosklerózy a jejích komplikací, například infarktu či mozkové mrtvice – snížit pravděpodobnost vzniku některých nádorů – zabránit neplodnosti

15

Kdo by se měl začít léčit?

2. Proč vzniká obezita? Obezita v historii Obezita byla v historii lidstva prokázána již v dávné minulosti. Překrásným důkazem existence obezity i na našem území je takzvaná Věstonická Venuše (obr. 8). Figurky tohoto typu byly nalezeny na rozsáhlém území Evropy. Měly pravděpodobně význam kultu plodnosti. Natolik vystihují obézní postavu ženy, že si je dávný umělec nemohl vymyslet a musel vzor pro své dílo vidět. Již velcí starověcí lékaři Hippokrates a Galén se o obezitě zmiňovali a také uváděli návody k její léčbě. S moderním výkladem vzniku obezity, tedy s názorem, že obezita není vždy nemocí z přejídání a že její výskyt je dědičný v rodině, se setkáváme v Anglii před více než 200 lety. V různých historických obdobích, například v době baroka, pak byla obezita výtvarným ideálem. Je ale zajímavé, že i u nás se již osobní lékaři posledních Lucemburků Karla IV. a Václava IV., Havel ze Strahova a Albík z Uničova, věnovali nauce o správné životosprávě jako prevenci zdravotních komplikací. Jejich texty mají částečně vědecké jádro a připomínají i dnešní knížky o zdravém životním stylu.

Obr. 8 Věstonická Venuše

Proč je dnes obezita tak častým onemocněním? Odpověď na tuto otázku se zdá být jednoduchá. Je to tím, že se všichni přejídáme a málo se pohybujeme. Jak je ale možné, že někdo se výrazně přejídá a zůstává štíhlý? Tam jde nepochybně o vliv genetický – jeho geny se s přejídáním umějí vyrovnat. 17

Obezita v historii

*

Jak na obezitu a její komplikace Pokud jde o příčiny obezity, původně se mělo za to, že poměr váhy faktorů genetických (vnitřních, resp. zděděných) a vnějších (daných okolím, např. psychologickými vlivy, stresem, přepracovaností, ztrátou zaměstnání, partnerskými problémy, přejídáním, omezením pohybu a dalšími vlivy) je 2:1, později se dlouho uvádělo, že je to přibližně 1:1. V dnešním pojetí evidentně převažují faktory prostředí. Přejídáme se všichni a průměrný občan skoro vůbec nesportuje a málo se pohybuje. Genetický základ zůstává přitom prakticky stejný, geny v naší populaci se nemění. Jejich uplatnění může být nastartováno například nevhodnou stravou. Tím se zabývá obor nazývaný nutrigenomika. Strava, zejména tučná, ovlivňuje geny, jejichž role by se jinak neprojevila. Obvykle se tedy nedá ztloustnout bez genetických předpokladů, určitá tendence k obezitě se dědí. V minulosti, kdy se lidé nepřejídali a více se pohybovali, se tato tendence nemohla projevit. Dnes se patrná více než u poloviny populace. Při posouzení vnějších faktorů je třeba posoudit jídelníček a kvantum pohybu u konkrétního člověka. Pro posouzení genetického vlivu na obezitu je vhodné zjistit výskyt obezity a příbuzných nemocí (např. hypertenze, tedy vyššího krevního tlaku, a cukrovky) v rodině. Nejdokonalejší studie odlišující vliv dědičnosti a prostředí byly provedeny na jednovaječných dvojčatech adoptovaných do různých rodin. Pak odpadl vliv rodinného prostředí (zdědění kuchařky) a uplatnily se jen geny. Vnitřní a vnější vlivy působící obezitu vnitřní – výskyt obezity , hypertenze a cukrovky 2. typu v rodině, tedy dědičná výbava po předcích vnější – obezita je více přítomna při nižším vzdělání, menší fyzické aktivitě, pracovních a rodinných problémech (stresu, úbytku fyzické aktivity, přejídání se, po některých lécích, nevhodné dietní výchově v rodině) smíšené vlivy – geny ovlivněné nevhodnou stravou a nízkou fyzickou aktivitou Proč má genetické předpoklady pro vznik obezity tak rozsáhlá část populace? Obezita vyvolává závažné komplikace především ve středním věku a ve stáří, tedy až poté, co jedinec měl děti a vychoval je. Předal tedy svým potomkům své geny a vychoval je i ke svým dietním návykům. To však není jediným důvodem. Koncepce takzvaného „šeProč je obezita tak častým onemocněním?

18

Proč vzniká obezita? trného genu“ (anglicky thrifty gene) předpokládá, že jedinci obdaření geny pro obezitu překonávali lépe závažná období v historii lidstva – války i hladomory (obr. 9). Podobně i veškeré živé organismy, savci a předchůdci člověka by se nedožili dneška, kdyby neměli ve svém těle úsporné mechanismy, které jim umožnily hladovět i dlouhé období. V situaci, kdy byl nedostatek živin, se výhodně uplatnil jejich Obr. 9 Šetrné geny v historii lidstva

nenáročný metabolismus, malá potřeba potravy a velké zásoby energie uložené v tuku. Právě pro obézní a pacienty s cukrovkou je typické, že při dietním omezení hubnou málo a pomalu. Tato genetická výbava v duchu starého přísloví „Až bude válka, budou tlustí hubení a hubení studení“ byla v dějinách lidstva výhodná, a to vedlo k tak velké kumulaci této genetické výbavy dnes. Jsme tedy potomky těch, kdo přežili války a hladomory, a právě proto se neumíme vyrovnat s dnešním přejídáním. Ti, kdo šetrné geny neměli, války a hladomory obvykle nepřežili a jejich potomků je dnes málo. Proto je dnes obezita tak častá. Metabolismus (látková výměna) člověka a všech zvířat byl tedy připravován právě pro překonávání období nedostatku. Nedostatek živin postihoval běžně všechny živočichy i člověka. Až 20. století vedlo k zásadní změně. Výskytu obezity i cukrovky přispívá tedy to, že pravděpodobně nikdy v historii lidstva nebyly celé populace vystavovány tak rozsáhlému přejídání a tak zásadnímu nesouladu mezi příjmem a výdejem energie jako ve 20. století. Jde o vliv supermarketů s kvanty nezdravého tučného jídla, nakupování ve velkém, plné ledničky a lákavé sezení u televize a počítačů místo sportování. 19

Proč je obezita tak častým onemocněním?

Jak na obezitu a její komplikace Průměrný prodej potravin je u nás 12 až 14 tisíc kilojoulů (kJ) na jednoho obyvatele a den. I tato data jasně ukazují, jak velkému přejídání je vystavena naše populace. Většině obézních přitom stačí jíst něco kolem 5 až 6 tisíc kJ denně a nehubnou. I výdej energie dnešního člověka dále klesá. Málokdo dnes chodí pěšky nebo alespoň jednou denně cvičí či popoběhne. Všechny tyto skutečnosti činí obezitu jedním z nejzávažnějších a nejvíce se vyskytujících onemocnění naší populace. Je přitom smutné, že obezita není společensky vnímána jako závažné onemocnění. Řekneme li někomu, že má cukrovku, vnímá to nemocný i jeho okolí velmi negativně, což usnadňuje motivaci k léčbě. Naopak mezi obézními je mnoho lidí, kteří jsou na svou obezitu dokonce pyšní, nic pro její léčbu nedělají a její závažnost si neuvědomují. Právě zdůrazňování toho, že obézním hrozí negativně společensky vnímaná onemocnění, jako cukrovka, infarkt myokardu či mozkové příhody, může motivačně působit v léčbě obezity.

Hormony a obezita Téměř každý obézní se vymlouvá na hormony. Po pravdě řečeno dosud nevíme, zda je obezita hormonální onemocnění. Naprosto jisté je, že obezita vůbec nesouvisí s nemocemi štítné žlázy a obvykle ani s nemocemi nadledvin. Přesto řada lékařů přesto zbytečně odebírá krev pro tato vyšetření. Zároveň víme, že žena může tloustnout po antikoncepci a často ztloustne hormonálními změnami v přechodu. Průměrný obézní však nemá žádné běžné hormonální onemocnění. Obezita související s hormonálními poruchami je velmi vzácná a lékaři na ni musejí myslet, když vidí nemocného s nějakými neobvyklými příznaky u obezity – například zbarvení kůže nebo neobvyklé uložení tuku. Přesto však obézní mají některé hormonální okruhy narušeny. Obezita není klasickou jednoduchou nemocí jednoho orgánu. Je to onemocnění s narušením řady hormonálních okruhů. Ke klasickým změnám hormonů patří necitlivost na inzulín a zvýšená sekrece stresových hormonů kortizolu a adrenalinu. Významným objevem medicíny posledních 20 let jsou takzvané hormony tukové tkáně.

Tuk jako orgán vydávající látky do krevního oběhu Sama tuková tkáň vylučuje do těla různé látky. Za klíčové lze považovat minimálně čtyři skupiny: Hormony a obezita

20

Proč vzniká obezita? a) látky navozující pocit sytosti, například hormon leptin b) látky navozující takzvaný celotělový zánět – organismus obézního se chová, jako by měl trvale v krvi, respektive v těle nějakou infekci c) látky prohlubující necitlivost tkání a orgánů na hormon inzulín, jehož špatná funkce a nedostatek působí cukrovku d) látky chránící cévy, srdce a další orgány, například takzvaný adiponektin; je typické, že tuková tkáň štíhlého jedince tyto látky umí tvořit, zatímco tukem napěchované buňky obézního pacienta nikoliv

Tuk jako zdraví prospěšná tkáň Položíme-li si otázku, na co má člověk tukovou tkáň, je odpověď na první pohled jednoduchá. Tuková tkáň reprezentuje: a) zásobu energie na horší časy b) tepelný izolátor na obranu proti chladu c) mechanickou ochranu křehkých orgánů – kostí, břišních orgánů Žádná z těchto tří funkcí nevysvětlí, proč je obezita spojena s komplikacemi a zkrácením života. To vysvětlí až dvě následující funkce: d) tuková tkáň štíhlého jedince vytváří spektrum spíše ochranných a prospěšných látek (hormonů tukové tkáně) a napěchované tukové buňky obézního vytvářejí nezdravé spektrum hormonů tukové tkáně (obr. 10) Obr. 10 Tuková tkáň štíhlého jedince a její reakce na příjem jídla (dokáže uložit tuk po jídle)

e) tuková tkáň, pokud není přecpána tukem, je schopna tuk zejména po jídle ukládat a tím chrání další orgány, například játra, slinivku břišní nebo svaly, před ukládáním tuku. U obézního už není tuk kam uložit, ukládá se například do jater, svalů, cév, slinivky břišní a v těchto orgánech pak škodí (obr. 11) 21

Tuk jako zdraví prospěšná tkáň

Jak na obezitu a její komplikace Obr. 11 Tuková tkáň obézního jedince a její reakce na příjem jídla (nedokáže uložit tuk po jídle a ten se ukládá jinde)

Genetikové připravili pro výzkumné účely takzvaná zvířata bez tuku. Ukázalo se, že nejsou zdravá, že brzy dostanou cukrovku a aterosklerózu. Absolutní nedostatek tuku působí podobně jako jeho nadbytek, tuková tkáň je tedy pro zdravý život důležitá. U zvířat bez tuku se tuk ukládá do jater, slinivky, svalů a cév, protože nemají tukovou tkáň. U obézních se tam tuk ukládá, protože jejich tuková tkáň už je tukem přeplněná. Tuková tkáň štíhlého jedince tedy chrání před aterosklerózou, ztučněním důležitých orgánů. Jak lze donutit tukovou tkáň obézního jedince, aby se chovala také tak? Toho lze dosáhnout následujícími postupy, které jsou cílem moderní léčby obezity: Jsou to: – alespoň mírné snížení hmotnosti, obvykle stačí o 5 – 10 % – udržení této hmotnosti a zabránění jakémukoli jejímu vzestupu – pravidelná fyzická aktivita

Inzulín a obezita Inzulín je hormon vylučovaný do krve z takzvaných beta-buněk Langerhansových ostrůvků ve slinivce břišní. Je znám především ve vztahu k cukrovce a cukrovku je také někdy třeba tímto hormonem léčit. U obézních je množství inzulínu v krvi tím vyšší, čím větší je míra obezity. Typickou známkou obezity zejména mužského typu je necitlivost na inzulín. Tato necitlivost je z podstatné části vrozená, částečně může být vyvolána i obezitou, přejídáním a stresem. Tuková tkáň a tukem prostoupené orgány jsou tedy na inzulín necitlivé. Slinivka břišní to musí překonávat větší produkcí inzulínu. Navíc některé látky z tukové tkáně slinivku poškozují. Tak vzniká u obézních často cukrovka. Inzulín a obezita

22

Proč vzniká obezita? Necitlivost na inzulín výrazně ustoupí již po malé, 5-10procentní redukci hmotnosti, a to je dalším důvodem, proč by tento pokles měl být minimálním a zároveň rozumným cílem léčby obezity. Všechny buňky lidského těla jsou pod vlivem inzulínu a veškerý výzkum obezity a aterosklerózy se také kolem inzulínu točí. V buňkách jsou místa nazývané inzulínové receptory, pomocí kterých inzulín působí. Původ necitlivosti na inzulín, kterou mají všichni pacienti s nadváhou a obezitou obvykle již od mládí, je z větší části dědičný. Necitlivost na inzulín je přípravnou fází na vznik cukrovky. V okamžiku, kdy u obézního cukrovka vznikne, je porušena i tvorba a vydávání inzulínu po jídle. Aby cukr vstoupil z krve do buněk, musí člověk vyloučit inzulín rychle a v dostatečné intenzitě. To platí pro zdravé jedince, ale diabetik 2. typu má sice vysokou hladinu inzulínu nalačno, ale po jídle neumí dostatečně rychle inzulín vyloučit. Organismus dále trvale vytváří krevní cukry v játrech. Tak se udržuje stálá hladina cukru v krvi mezi jídly a při hladovění. U zdravého člověka klesne po jídle tvorba cukru v játrech skoro až k nule a za hodinu až dvě se vrátí k původní klidové tvorbě. Po jídle, kdy dostatek cukru přichází do krve z trávicího traktu, by byla tvorba cukru v játrech zbytečná. Potlačení tvorby cukru v játrech je rovněž jedním z účinků inzulínu u zdravého člověka. U diabetika to inzulín způsobit neumí. Proto má diabetik vysokou hladinu inzulínu už nalačno a po jídle mu dále stoupá nejen proto, že snědl cukr a neumí ho zpracovat, ale také proto, že se v játrech nadále zbytečně tvoří další cukr. Řada obézních diabetiků se mylně domnívá, že vysoká hladina cukru v krvi je zbytek cukru po jídle, tedy například po vydatné večeři. Tak tomu není. Ranní vysoká glykémie nalačno je důsledkem toho, že játra sama cukr tvoří z jiných látek, například z tuků. Vyšší hladinu cukru nalačno má i řada obézních. Cukrovka se vyznačuje glykémií nalačno nad 7 mmol/l. Ještě před pár lety jsme nad glykémií třeba 6,5 mmol/l nalačno mávli rukou. Dnes se glykémie mezi 5,6 a 7 mmol/l označuje jako zvýšená glykémie nalačno. Není to již normální stav, a to ze dvou důvodů: už při těchto hodnotách hrozí rozvoj aterosklerózy, a tyto hodnoty předpovídají, že brzy vznikne opravdová cukrovka. Zopakujme tedy: po celý život má nemocný se zděděnou tendencí k cukrovce 2. typu vystupňovanou necitlivost na inzulín, kterou mu obezita dále zhoršuje. Po celý život pracuje slinivka břišní navíc, aby překonala necitlivost na inzulín. V určité fázi života již slinivka nedo23

Inzulín a obezita

Jak na obezitu a její komplikace káže tuto necitlivost překonávat a vznikne cukrovka, při které neumí tělo cukr přijatý s jídlem zpracovávat, ale zároveň si i nadbytečné množství cukru v játrech tvoří. U diabetiků donedávna platilo, že při léčbě inzulínem hmotnost bohužel stoupá. Až nové inzulínové přípravky v poslední době ukázaly, že tomu tak být nemusí. Týká se to takzvaných inzulínových analog, například glarginu, detemiru nebo nově zaváděného inhalačního inzulínu.

Další hormony a obezita U řady obézních vídáme i vystupňovanou sekreci nadledvinových (stresových) hormonů. Tento jev je vykládán chronickou stimulací mozku stresem a druhotným zvýšením sekrece hormonů podvěsku mozkového a nadledvin. Výsledkem je vyšší hladina nadledvinového stresového hormonu – kortizolu, který druhotně zhoršuje necitlivost na inzulín. V důsledku těchto poruch má obézní muž nižší hladinu mužských pohlavních hormonů a obézní žena naopak často poruchy menstruačního cyklu a plodnosti, jak je uvedeno dále. Vyšší hladina kortizolu může vést i k většímu ukládání tuku na břiše – androidní obezitě. Tak vzniká typická obezita stresovaných lidí, podnikatelů či osob s rodinnými a osobními problémy, kteří stres zajídají a prohlubují tak necitlivost na inzulín. Českému pivnímu bříšku se například v němčině říká Kummerspeck – pupek z žalu. Po přechodu zaniká u žen sekrece pohlavních hormonů ve vaječníku. Tuková tkáň je ale schopna tyto hormony dále tvořit. Takto navozená vyšší hladina se pak může podílet i na vyšším výskytu nádorů prsu a dělohy u obézních žen. Zároveň však i napomáhá nižšímu výskytu osteoporózy – řídnutí kostí – u obézních. Řídnutí kostí totiž u starších žen vzniká většinou právě z nedostatku pohlavních hormonů. Hormony dřeně nadledvin, z nichž nejznámější je adrenalin, jsou velmi významným regulačním systémem v řízení výdeje energie v těle, a proto se významně podílejí na vzniku obezity. Bazální naladění výdeje adrenalinu a funkce takzvaných sympatických nervů ovlivňuje chuť k jídlu. V tomto místě působí i řada léků na léčbu obezity, potlačujících pocit hladu. Sympatický nervový systém je dále regulátorem energetického výdeje. Tímto mechanismem je například řízena reakce na chlad a na přejídání. Někdo se po jídle potí a je schopen se přijaté energie zbavit, jiný ji uloží do tuku a tloustne. Řadu let se vědci snaží vyvinout léky, které by umožnily zbavit se energie přijaté v jídle. Některé nové léky proti obezitě, například siDalší hormony a obezita

24

Proč vzniká obezita? butramin, tento efekt částečně mají. Bazální energetický výdej, tedy spotřebovávání energie v klidu na lůžku bez fyzické aktivity a bez jídla, tvoří většinou více než 50 procent celodenního energetického výdeje. V klidovém výdeji energie jsou obrovské individuální rozdíly. Příslušníci některých rodin spalují živiny málo, a to jsou rodiny, kde se obezita dědí. Velmi výrazným regulátorem aktivity sympatických nervů a výdeje energie je fyzická aktivita. Pravidelná denní fyzická aktivita vždy vede k vyššímu výdeji energie a vyšší oxidaci tuku. Trénovaný člověk spálí při střední zátěži během 30 minut zhruba o 10 gramů tuku více než netrénovaný.

Hormonální adaptace na nízký příjem potravy Pokud někdo drží přísné diety, často se adaptuje na nízký příjem potravy. Pak skoro nejí, jeho příjem energie je malý, třeba i mezi 3-4 tisíci kJ, a přitom nehubne. Jde o starý adaptační mechanismus savců na překonávání nedostatku. Jednou z příčin tohoto stavu je syndrom nízkého T3. T3 je jeden z hormonů štítné žlázy a jeho hladina se významně snižuje při všech závažných onemocněních, aniž jde o nedostatečnou funkci štítné žlázy. Vzniká například při zhoubných nádorech, akutním infarktu, infekčních onemocněních apod. Velmi významně také klesá při snížení příjmu jídla. Při hladovění klesá velmi významně již do 24 hodin. Organismus snižuje při všech těchto stavech mechanismem nízkého T3 energetický výdej, snižuje využívání zásob a chrání tak své tělo. To se podílí na velmi častém jevu, kdy obézní jí stále méně a přitom málo hubne. Tato adaptace byla výhodná při překonávání těžkých situací a nemocí ve vývoji lidstva. Dnes v době nadbytku nám spíše škodí. Tuto adaptaci lze nejlépe překonat cvičením nebo alespoň nízkým příjmem cukrů. Typicky vzniká právě po starších dietách, které byly založeny jen na příjmu masa a bílkovin (např. Atkinsonova dieta). Existují i další mechanismy, které takto organismus chrání před hladověním.

Mozek a příjem jídla Centrální regulace příjmu potravy zejména v mozku má také hormonální povahu. Proti sobě stojí řady hormonů snižujících (anorexigenních) či zvyšujících (orexigenních) chuť k jídlu. Nejznámějším regulátorem příjmu jídla je hormon leptin. 25

Mozek a příjem jídla

Jak na obezitu a její komplikace Celá oblast centrální regulace chuti k jídlu a příjmu jídla je předmětem rozsáhlého výzkumu s cílem vyvinout nové léky k léčení obezity. Již dnes nejúčinnější lék na obezitu sibutramin působí v mozku snížením chuti k jídlu a hledají se další léky působící takto centrálně.

Vyšetřování hormonů a obezita Na rozvoji obezity a cukrovky se tedy podílí řada hormonálních okruhů. O žádném z nich ovšem nelze říci, že je pro rozvoj obezity a cukrovky klíčový. Podrobné hormonální vyšetření je u obezity víceméně zbytečné. Je třeba stále pacientům vysvětlovat, že hormonální vyšetření jen zjistí, zda jsou přítomny hormonální poruchy. Většina nemocných, kterým je zjištěna takzvaná „prostá“ (obyčejná) obezita, je nešťastná, že vlastně není co léčit. Nemocným je třeba vysvětlit, že právě toto onemocnění je komplikované, že dokazuje, že jejich nemoc není jen z přejídání, ale často z velmi úsporného typu metabolismu. Největší chybou je po negativním hormonálním vyšetření, kdy lékař běžně vyšetří jen některé hormony, říci nemocnému, že je zdráv. Nemocní toto tvrzení často pochopí tak, že jejich obezita je neriziková, a nezahájí systematickou léčbu. Přitom víme, jak závažným a komplikovaným onemocněním právě obezita je.

Vyšetřování hormonů a obezita

26

3. Co může obezita způsobit? Komplikace obezity Hovoříme-li o komplikacích nějaké nemoci, obvykle máme na mysli, že tato nemoc komplikace působí. U obezity je to však složitější. Říkávalo se, že obezita má dva typy komplikací – mechanické a metabolické. Mechanické komplikace jsou skutečnými komplikacemi obezity a jsou vázány na velkou tělesnou hmotnost. Takzvané metabolické komplikace, jako je například zvýšení krevního tlaku (hypertenze) či cukrovka, nejsou pravými komplikacemi obezity – obvykle mají s obezitou společný původ a nemá smysl klást si otázku, co je příčina a co následek. Vznikají totiž souběžně ze společné příčiny (genetika, přejídání a nedostatek pohybu).

Mechanické komplikace obezity Mezi mechanické komplikace obezity patří nemoci, které jsou vázány na velkou tělesnou hmotnost. Patří sem bolesti v zádech, nemoci kloubů, dušnost nebo poruchy dýchání ve spánku – takzvaná spánková apnoe. Pro tato onemocnění se pojem komplikace hodí, skutečně vznikají jako důsledek velké tělesné hmotnosti. Patří sem i komplikace chirurgické a porodnické. I mezi mladými lidmi s obezitou je desetkrát vyšší úmrtnost než mezi štíhlými. Pochopitelně neumírají na mozkové příhody nebo infarkty, na to jsou příliš mladí. Pokud mladý člověk utrpí úraz nebo má nějaké komplikace po chirurgickém zákroku, případně mladá žena komplikace porodnické, je vždy prognóza štíhlého výrazně lepší než obézního. Tak jako dokáže mladý člověk podat extrémní sportovní výkon, dokáže i mladé srdce a oběhový aparát nést těžké tělo obézního. Problémy nastávají až v extrémních situacích, jako je třeba těžká dopravní 27

Komplikace obezity

Jak na obezitu a její komplikace nehoda či zápal plic po operaci. Podobná situace je i u osob s podvýživou, tedy s BMI pod 18,5. Pokud se nic nepřihodí, bývají například vyhublé modelky zdravé. Pokud dojde k nějakým komplikacím či úrazům, bývá jejich prognóza také špatná. Nejlepší je proto mít normální hmotnost. Onemocnění pohybového aparátu (kloubů a páteře) jsou u obézních jen asi dvakrát častější než u štíhlých, na rozdíl od níže uvedených onemocnění metabolických, které mohou mít u obézních riziko až 4-5krát vyšší. Ústup obtíží u nemocí páteře a kloubů vyžaduje obvykle velkou redukci hmotnosti. Malá redukce vyvolá jen změnu statiky, tedy zatížení kloubů, a může obtíže někdy i zhoršit. Lékaři musejí často obézní pacienty připravit k umělým náhradám kloubů. Zde není obvykle rozhodující BMI, ale zpravidla je před operací třeba dosáhnout hmotnosti kolem 90 kg, kterou umělý kloub unese. Velké komplikace vznikají, když nemocný znovu přibere. To je bohužel běžné. Logické je, že pacient by po operaci měl být spokojen, že zhubnout dokázal, a zvýší fyzickou aktivitu. Pak by měl mít všechny předpoklady hmotnost udržet. Nemocní často bohužel znovu přiberou, a to ukazuje, že obezita je nejen nemoc těla, ale i duše. Někdy stres a životní problémy způsobí, že nemocný hmotnost neudrží.

Metabolické komplikace obezity – metabolický syndrom Pro metabolické komplikace obezity je od konce 80. let minulého století používán pojem metabolický syndrom. Toto nově definované onemocnění je nadále předmětem sporů a někteří tento pojem neuznávají. Převažuje však názor, že metabolický syndrom existuje a že je to jedno z nejčastějších onemocnění na světě. V našich podmínkách může postihovat až přes 50 procent populace, u některých populací mohou některé složky syndromu postihnout až 60 procent osob. Onemocnění má velmi zajímavou historií. O vztazích cukrovky, obezity a vyššího krevního tlaku se vědělo již dávno, typický diabetik 2. typu je obézní a má hypertenzi. Poměrně zjednodušeně se tedy říkávalo, že obezita je rizikovým faktorem cukrovky a vyššího krevního tlaku. Podobně hypertonik byl často obézní, často měl cukrovku a po redukci hmotnosti se konstatovalo zlepšení krevního tlaku i hladin cukru. Až později v 80. letech se začalo na koincidenci těchto onemocnění pohlížet jinak – jako na stav se společnou příčinou a společným vývojem poruch. Dnes se u takzvaného metabolického syndromu poMetabolické komplikace obezity

28

Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti eReading.

Prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA

Recommend Documents