Prof. Dr. Kiss Emese
Az immunrendszer feladata
Saját
Idegen: fertőző ágens, allergén
Megváltozott saját: vírussal fertőzött sejt, daganat
1. Felismerés – 2. Megkülönböztetés (Tanulás, Memória)– 3. Eltérő válaszadás: elimináció/tolerancia (Intelligencia) – 4. Homeosztázis fenntartása – 5. Integritás védelme
Immunológiai válasz lehetséges változatai Protektív, anti-infektív védekezőválasz
Fiziológiás
+
IMMUNVÁLASZ
Autoimmunitás, Patológiás Allergia/atópia, Transzplantációs immunválasz
Auto-tolerancia, Terhesség
Immun deficienciák (fertőzések, daganatok)
Autoimmun betegség: Auto-tolerancia elvesztése klinikai következménnyel
Az autoimmun betegségek evolúciója és etiopatogenezise
Genetikai háttér
Beningnus Autoimmunitás
Patológiás autoimmunitás
Immunszerológiai eltérések
NDC
Definitív AIB
Provokáló tényezők
Trigger tényezők csoportosítása
Fizikai tényezők (pl.: hideg, UV sugárzás) Kémiai hatások (pl.: szerves oldószerek, gyógyszerek) Hormonális hatások (ösztrogén túlsúly, hyperprolactinaemia)
A kezelés alapvető eleme a provokáló tényezők eliminálása
Az autoimmun betegségek rendszerezése
Szisztémás
Sejt-specifikus
Szerv-specifikus
NDC SLE RA SSc Sjögren kór MCTD IIM (PM/DM) Vasculitisek APS
PBC Polychondritis Sclerosis multiplex Uveitis ITP Autoimm. haemolysis Immun neutropenia
Myasthenia gravis Pemphygus Autoimmun hepatitis Hashimoto-thyreoiditis Basedow-Graves’s kór T1-Diabetes mellitus
A szisztémás autoimmun betegségekről Súlyosságuk és gyakoriságuk (RA, SPA, pSs~1%, ill közel 100 orphan betegség) következtében népegészségügyi jelentőségük kiemelt. Némelyek (APS, SLE, pSs) a következő generációra is kihatással vannak. Több szervet érintő rendszerbetegségek. Társszakmák együttműködését teszik szükségessé. A fejlett országokban a morbiditás és mortalitás vezető okai között szerepelnek. A túlélés javulásával felértékelődött az életminőség kérdése.
Szisztémás autoimmun betegségek általános sajátosságai
o Női dominancia o Genetikai prediszpozíció o Családi halmozódás o Immunszerológiai eltérések o Szteroidra adott kedvező válasz
Szisztémás autoimmun betegségek általános sajátosságai Diagnosztikai (klasszifikációs) kritériumok Eltérő alcsoportok Prognosztikai faktorok Aktív, inaktív szakaszok (remisszió-relapszus) Aktivitás és súlyosság Krónikus szervi károsodások
Nem-differenciált Collagenosis (NDC) Undifferentiated Connective Disease (UCTD)
A poliszisztémás autoimmun betegségek korai fázisa Immunszerológiai eltérésekkel és Klinikai tünetekkel
Szisztémás autoimmun kórképek korai tünetei
Polyclonal hypergammaglobulinaemia Autoantitestek Magas CRP és We Lymphocytás infiltratio az érintett szövetekben Immunkomplex depozitumok Serositis Arthralgia/arthritis Vasculitis Raynaud jelenség
NDC Kimenetele: ► 50-60% ► 30-40% ► 10%
progresszió → differenciált autoimmun betegség NDC marad Komplett remisszió
Sytemas lupus erythematosus
DEFINÍCIÓ Ismeretlen eredetű, szisztémás autoimmun megbetegedés Az immunreguláció komplex zavara Sok szerv érintett, színes klinikum Sokféle patológiás autoantitest Hullámzó kórlefolyás Krónikus progresszió Heterogén klinikai fenotípusok
EPIDEMIOLÓGIA ● Incidencia: 2-7/100.000/év ● Prevalencia: 50/100.000 ● Nő:férfi arány:
9-10:1
● Első tünetek jelentkezése:
20-30 év
Az SLE klasszifikációs kritériumai az amerikai reumatológusok kollégiumának (ACR) ajánlása szerint (M Hochberg, Arthritis Rheum. 40:1725,1997)
1. Arc erythema 2. Discoid lupus 3. Photosensitivitás 4. Nyálkahártya fekélyek 5. Polyarthritis 6. Nephropathia a. proteinuria 0.5g/nap felett b. cylindruria 7. Pleuritis/pericarditis 8. Neuropsychiátriai tünetek a. epilepsia b. psychosis
4 vagy több kritérium tünet jelentkezése a kórlefolyás során biztosítja a diagnózist
9. Haematologiai eltérések a. haemolythicus anaemia b. leucopenia (4.0 G/l) c. lymphopenia (1.5G/l) d. thrombocytopenia (100G/l) 10. Immunológiai eltérések a. anti-dsDNA pozitivitás b. anti-Sm pozitivitás c. anti-KL/LA pozitivitás 11. ANA pozitivitás
Az SLE SLICC/ACR 2012-es klasszifikációs kritériumai
Petri M et al: Arthritis Rheum. 2012;64:2677-2686., Kiss E: Magyar Reumatológia, 2013, 54, 216–220.
I. Klinikai Kritériumok 1. Akut cutan lupus:
- Pillangó erythema - Bullosus lupus - Toxicus epidermalis necrolysis - Maculopapularis rash - Fotoszenzitivitás VAGY : Szubakut cutan lupus 2. Krónikus cutan lupus: - Discoid rash - Lokalizált - Generalizált - Hypertrofiás (verrucosus) lupus - Lupus panniculitis (profundus) - Mucosalis lupus - Lupus erythematosus tumidus - Chillblain lupus - Discoid lupus/lichen planus overlap 3. Nyálkahártya fekélyek: - szájpadon - buccalisan - nyelven VAGY : az orrban 4. Nem heges alopecia (diffúz) 5. Synovitis: - több mint 2 ízületet érint, duzzadt, nyomás érzékeny VAGY : reggeli legalább két ízületet érintő merevség 6. Serositis: a. Típusos pleuralis fájdalom≥1napig VAGY : pleuralis folyadék VAGY : pleuralis dörzsölés b. Típusos pericardialis fájdalom ≥ 1 napig VAGY : pericardiális folyadék VAGY : pericardiális dörzsölés VAGY : pericaritis electrokardiográfiás jelei (kizárva egyéb pericarditis okot)
7. Veseérintettség:
8. Neurológiai tünetek:
* Vizelet protein/kreatinine ráta - (vagy 24 órás gyüjtött vizelet) alapján a fehérjeürítés ≥500 mg/24ó VAGY : az üledékben vvt-k, cylinderek - Epilepszia - Pszichózis - Mononeuritis multiplex - Myelitis - Perifériás vagy cranialis neuropathia - Akut confusus állapot
9. Hemolítikus anemia 10. Leukopenia (≤4,000/mm3 legalább egyszer) VAGY: Lymphopenia (≤ 1,000/mm3 legalább egyszer) 11. Thrombocytopenia (≤ 100,000/mm3) legalább egyszer II. Immunológiai Kritériumok 1. ANA pozitivitás 2. Anti-dsDNS antitest (legalább kétszerese a normál tartománynak) 3. Anti-Sm pozitivitás 4. Antifoszfolipid antitestek: Pozitív lupus antikoaguláns Fals-pozitív szifilisz szerológiai teszt Közepes vagy magas titerben pozitív anti-kardiolipin antitest (IgG, IgM vagy IgA) Pozitív anti-béta2-glycoprotein I (IgG, IgM vagy IgA) 5. Alacsony komplement szintek alacsony C3, C4, CH50 6. Direkt Coombs pozitivitás hemolízis jelei nélkül.
SLE Bőrtünetek klasszifikációja (Sontheimer RD. Lupus 6: 84-95, 1997)
Lupus specifikus
A. Acut cutan LE /ACLE/ Pillangó erythema Generalizált ACLE, photosens. B. Subacut cutan LE /SCLE/ Anularis Psoriasiform C. Chronicus cutan LE /CCLE/ Klasszikus discoid Hypertrophiás DLE Lupus panniculitis Mucosális ulceratio Egyéb (L.tumidus, Lichenoid)
Lupus aspecifikus A. Cutan vasculáris tünetek Vasculitis Vasculopathia Raynaud syndroma Livedo reticularis B. Nem heges diffúz alopecia C. Urticaria D. Erythema exsudativum multiforme
Prognosztikai jelentőség
Jellemző bőrtünetek SLE-ben
Pillangó erythema
DLE
Heges alopecia
SCLE
SCLE
Nem lupus specifkus bőrtünetek
Rowell szindróma
Erythema exsudativum multiforme
Lupus pernio
Az SLE neuro-psychiátriai tüneteinek nomenclaturája ACR ad hoc Committee, Arthritis Rheum 42:599-608,1999.)
CNS
Asepticus meningitis Cerebrovascularis laesio Demyelinisatios syndroma Fejfájás (Migrén is) Chorea Myelopathia Epilepsia Psychosis Acut confusus állapot Cognitiv dysfunctio
PNS
Acut Guillain-Barré sy. Autonom idegrendszer zavarai Mononeuritis simplex/multiplex Myasthenia gravis like Cranialis neuropathia Polyneuropathia
A lupus nephritis ISN/RPS klasszifikációja Weening JJ et al. J Am Soc. Nephrol 15: 241-50, 2004
Class I.
Minimális mezangiális nephritis
Class II.
Mezangiális proliferatív lupus nephritis
Class III.
Fokális lupus nephritis (a glomerulusok <50%-át involválja) A. Aktív léziók: fokális proliferatív GN A/C. Aktív és krónikus léziók: fokális proliferatív és szklerotizáló GN C. Krónikus inaktív léziók glomeruláris hegesedéssel: fokális szklerotizáló GN.
Class IV.
Diffúz lupus nephritis (a glomerulusok >50%-át involválja) diffúz szegmentális (IV-s) típus, amikor az involvált glomerulusok állományának csak egy része és diffúz globális GN (IV-G), amikor a glomerulusok egésze érintett. IV-S (A),
IV-G (A),
IV-S (A/C), IV-G (C), IV-S (C), Class V.
Membranózus lupus nephritis Együtt jelentkezhet Class III vagy IV típusú eltérésekkel.
Class VI.
Szklerotizáló glomerulonephritis A glomerulusok legalább, vagy több mint 90%-ában sclerosis észlelhető aktív szöveti jelek nélkül.
Biopsia és laborvizsgálatok Jelentősége!!!
Alcsoportok SLE-ben
Neonatális LE
Subacut cutan LE Gyógyszer-indukált LE Időskori SLE SLE szekunder APS-val
Gondozás során követendő paraméterek Aktivitás
Károsodás SLICC/ACR Damage index
•Klinikai és laboratóriumi jelek •Pontrendszerek PhGA SLE DAI SLAM, ECLAM BILAG •Biokémiai és genetikai biomarkerek
A beteg közérzete
Terápiás válasz
VAS PGA SF36 QoL
ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA Hughes GRV: BMJ 1287: 1088-99, 1983
Foszfolipid – protein kofaktor komplex elleni antitestek patológiai szerepével összefüggésbe hozható tünetegyüttes, melynek lehetséges klinikai manifesztációi artériás és vénás thrombosisok, ismétlődő vetélések és koraszülések egy meghatározott csoportja.
Antifoszfolipid antitestekhez társuló egyéb tünetek
o Livedo reticularis o Valvulopathia o Non-stroke idegrendszeri események /epilepsia, chorea, myelitis transversa, migren, multi-infarct dementia/ o Autoimmun haemolythicus anaemia o Thrombocytopenia o Lábszárfekély o Asepticus osteonecrosis o Raynaud jelenség o Pulmonalis hypertensio
LA, aKL IgG, IgM, ab2GPI IgG, IgM* (12 hét különbséggel ismételten is, kp/magas titerben pozitív*)
Artériák Vénák Mikovaszkulatúra (Konfirmáció: Képalkotó, szövettan)
Thrombosisok • •
• • • •
A lakosság 1%-át érinti. Átlagos életkor 31 év. Gyakorisága: MVT-ben 10%, MIban 11%, strokeban 14%. Recidiv trombótikus esemény: 20%. High risk csoportban 45%. Stroke mortalitás 13%. (életkor átlag 42 év) CAPS: 1%, mortalitása 53% (33%).
aPL AT-ek
Terhességi patológia Sapporo: Wilson WA: Arthritis Rheum 42: 1309-1311,1999 *Sydney: Miyakis S: J Thromb Haemost 4: 295-306, 2006
Habituális abortusz Koraszülés Halvaszülés Egyéb (eclampsia)
►Rekurrens spontán abortus: 3 vagy több, mással nem magyarázható vetélés a 10. terhességi hét előtt. ►Koraszülés: Morfológiailag norm. magzat esetén a 34. terhességi héten vagy azon belül, súlyos prae-eclampsia vagy placenta elégtelenség miatt. ►Halvaszülés: Egy vagy több terhesség során a morfológiailag ép magzat mással nem magyarázható halála a 10. terhességi héten, vagy azon túl. ►Egyéb szövődmények: Eclampsia, abruptio placentae, intrauterin retardatio
1. Definitív APS: 1 klinikai tünet mellett 3x-os aPL AT pozitivitás
•50 év alatti életkor, •Nem provokált trombózis, •Szokatlan lokalizáció vagy a mikrocirkuláció érintettsége •Késői terhességi morbiditás (eclampsia, placenta elégtelenség) •IgG izotípus, magas aKL/ab2GPI titer és erős LA pozitivitás •Domén I AT 2. Valószínű APS: 1 klinikai tünet mellett 2x-es aPL AT pozitivitás
•Általában LA negatívak •Rel. alacsony trombózis kockázat
3. Lehetséges (de nem valószínű) APS: 1 klinikai tünet mellett 1x-es aPL AT pozitivitás
•60 év feletti életkor •Egyéb trombogén tényezők
Pengo V et al.: Pol Arch Int Med 2015. e-press 1897-9483
Klasszifikációs kritériumok: oVaszkuláris trombózis legalább 3 szerv vagy szervrendszer területén. oA tünetek rövid időn (<1 héten belül) alakulnak ki. oaPL antitestek kimutatása magas titerben.
Precipitáló faktorok (50%): Fertőzés (22%) Műtét (10%) Antikoaguláns elhagyása vagy szuboptimális INR (8%) Egyéb gyógyszer, szülészeti komplikáció (77%) Daganat (5%) Lupus flare (3%)
1. Asherson R et al.: Lupus 2003;12:530-4., 2. Cevera R et al.: J Autoimmun 2009; 32:240-5
Intenzitás: Kardiogén stokeban Standard vsz. nagy intenzitású és ismétlődő esetben (2RCT) Warfarin. Tartam: Hosszútávú, ha Magas rizikójú csoportban nem-provokált ismétlődő stroke esetén permanens rizikótényezők Warfarin+ ASA magas rizikójú csoport PE
Magas rizikójú csoportban MI esetén warfarin + ASA PTCA után warfarin+ASA+ clopidogrel CAPS: LMWH, GC (PMP), PEX, IVIG, CPH
LMWH Átmeneti kockázatfokozódás esetén, Pre-, prothrombotikus állapotban
1. Chighizola CB et al: J Immunol Res 2015 doi 10.1155/2015/951424. 2. Pengo V et al.: Thromb Res. 2015; 35:46-9., 3. Pengo V et al.: Pol Arch Int Med 2015. e-press 1897-9483. 4. Erkan D et al. Autoimm Rev. 2014;13:685-96
1. aPL AT+ korábbi terhes patológia: ASA + profilaktikus dózisú LMWH
2. aPL AT + korábbi trombózis:
ASA + terápiás dózisú LMWH (aXA monitorozás) 20-30% th. refrakter esetben IVIG, GC, PEX, IAS Rizikó felmérés szükséges
1.Farquharson RG et al.: Obstet Gyneol 2002; 100:408-13. 2.Mak A et al.: Rheumatology 2010;9:281-8. 3.Xiao J et al.: Exp. Ther Med 2013; 5:287-91.
Sjögren szindróma Autoimmun epithelitis Külső elválasztású mirigyek működése csökken – sicca szindróma (XO, XS) Belszervi manifesztációk! (ILD, cutan vasculitis, polyneuropathia, RTA) RF, ANA, aENA, aSS-A, aSS-B Szövettan Primer és szekunder forma A populáció 1%-át érinti
Alcsoport jelentősége a kezelés szempontjából
Th:-
Th: R-CHOP Th: GKS, CYC, PF, RTX
Sjögren kór glanduláris és extra-glanduláris tünetekkel, ill. lymphomával
IIM Definíció és Diagnózis
Bohan és Peter diagnosztikus kritériumrendszere o proximális végtagizmok szimmetrikus gyengesége o harántcsíkolt izomzatra jellegzetes enzimek szérumszintje emelkedik: CK, LDH, AST, ALT, aldoláz o karakterisztikus EMG triász: kis amplitúdójú, polifázisos hullámok magas frekvenciájú tüskék spontán fibrilláció és pozitív meredek hullámok o izombiopszia pozitív kórszövettani lelete(m. biceps brachii v. m. quadriceps femoris): mononuclearis sejtes infiltráció phagocytosis, necrosis izomrostok degenerációja és regenerációja kötőszövet felszaporodása o DM esetén karakterisztikus bőrelváltozások
Diagnosztikus kritériumrendszer Klinikopathológiai klasszifikáció Bohan, Peter 1975
o primer, felnőttkori PM
primer, felnőttkori DM malignus tumorral társuló myositis (CAM) juvenilis DM vagy PM (JDM, JPM) overlap myositis: egyéb kötőszöveti betegséggel társul (OM) o zárványtestes myositis (IBM) o egyéb: eosinophil myositis, myositis ossificans, focalis myositis, giant cell myositis, amyopathiás dermatomyositis (ADM) o o o o
Idiopathiás inflammatoricus myopathiák
gyakoriság incidencia 2,8-7,7/millió prevalencia 5-10/millió férfi: nő arány PM 1:1, DM 1:2, IBM 3:1 kor: DM bimodális eloszlás (5-10 és 45-50) PM 45-60 év IBM >50 év rassz: feketékben gyakoribb
Patomechanizmus - PM
macrophagok: muscularis autoantigének prezentációja, pro-inflammatorikus citokinek a szenzitizált CD8+ cytotoxikus T-sejtek adhéziós molekulák segítségével az endothelhez kapcsolódnak és az izomsejtekhez migrálódnak → endomysiális infiltráció aktivált T-sejt proliferáció: IL-2, IFN-γ expresszió → további macrophag aktiváció → cytokinek: IL-1α, IL-1β, TNF-α, IL-6 izomsejtek felszínén az MHC-I és -II, CAM expresszió ↑ Tc-sejtek: korlátozott TCR V-gén használat A Tc sejtek és az izomrostok között szoros interakció „immunológiai szinapszis” alakul ki. Az infiltráló CD8+ T-sejtek károsítják az izomrostokat: perforin és szekréció-dependens mechanizmus-ok (TNF-α, oxigéngyökök, NO) IFN- γ, TNF-α: közvetlenül is károsítják az izomrostokat.
Patomechanizmus - DM
az immunfolyamat az intramuscularis microvasculatura ellen irányul perivascularis macrophagok
infiltráció:
CD4+
T-helper
sejtek,
B-lymphocyták,
CD4+ T-helper sejtek által mediált citokin mechanizmusok és B-sejtek által kiváltott humorális mechanizmusok (komplement és MAC = C5-b9 depozíció) → endothelsejtek necrosisa angiopathia, krónikus ischaemia → izomrostatrophia Bőr: perivascularis infiltratum T-sejtekben nem mutatható ki korlátozott TCR V-gén használat Kemokinek: gyulladásos sejtek toborzása, fibrosis Anti-inflammatorikus citokinek: IL-4, IL-10, TGF-β
Bőrtünetek
PATHOGNOMIKUS Gottron papula: vörhenyes papula (MCP és IP ízület felett) Gottron jel: szimmetrikus, vörhenyes macula (IP ízüle-tek dorsalis oldala, olecranon, patella, medialis malle-olus felett) KARAKTERISZTIKUS Heliotrop rash: periorbitalis erythema a szemhéja-kon, oedema kísérheti Periungualis teleangiectasia Facialis erythema V-jel: macularis erythema (mellkason, ruhakivágásnak megfelelően)
A DM jellegzetes bőrtünetei
Extraskeletalis érintettség
gastrointestinalis rendszer • oesophagus → dysphagia, odynophagia • gastro-eosophagealis reflux • csökkent motilitás → obstipatio oropharynx → dysphagia, félrenyelés gégeizmok → dysphonia légzőizmok (rekesz, mellkasfal) → dyspnoe szívizomzat • ingerképzési és -vezetési zavarok • pangásos szívelégtelenség • pericarditis, myocarditis
Extramuscularis érintettség
arthralgia/arthritis • szimmetrikus, non-erozív • térd, csukló, MCP, PIP Raynaud-szindróma interstitialis tüdőbetegség (ILD) • asymptomaticus • dyspnoe (terhelésre), improduktív köhögés, hypoxia • interstitialis pneumonitis, BOOP, pulmonaris capillaritis általános tünetek: rossz közérzet, hőemelkedés, láz, anorexia, fogyás, kimerültség
Idiopathiás inflammatoricus myopathiák (IIM)
o A proximális végtagizmok szimmetrikus gyengesége (nyelési nehézség, lézgőizom érintettség) o laboratóriumi eltérések (CK, LDH) o pozitív EMG o pozitiv izombiopsia o bőrtünetek: Gottron papulák, heliotróp rash o (malignitás lehet a háttérben!)
Szerológiai osztályozás:
I. Myositis-specifikus autoantitestek Anti-szintetáz: anti-Jo-1, anti-PL-7, anti-PL-12, anti-EJ, anti-OJ, antiKS, anti-Zo, anti-YRS Anti-SRP Anti-Mi-2 Anti-p140, illetve anti-p140/155 Anti-SAE Anti-MJ Anti-CADM-140 Anti-PMS1 II. Myositis-asszociált autoantitestek Anti-U1-, U2, U3-RNP Anti-Ku Anti-PM-Scl Anti-SS-A, anti-SS-B III. Myositis-specifikus és -asszociált autoantitestek hiánya
A Polymyositis kezelése
Immunszupresszív/immunmoduláns terápia
corticosteroid citosztatikumok (azathioprin, cyclophosphamid, metothrexat) Immunmoduláns szerek (cyclosporin A, chloroquin, leflunomid, MMF) HIVIG Plasmapheresis, HSCTx Innovatív készítmények, biológiai terápia Kiegészítő kezelések
adjuváns terápia fizioterápia
Szisztémás sclerosis Immunológiai diszreguláció Jellegzetes bőrtünetek Raynaud jelenség Izületi fájdalom és gyulladás Tüdőfibrózis/alveolitis Szívérintettség PAH Nyelőcső - gyomor-bélrendszer érintettsége Veseeltérés! (nem glomerulonephritis) ANA, anti-Scl70, anti-centromer antitest Vaszkuláris eltérések
Fibrózis
Szisztémás sclerosis (Ssc)
A korai diagnosis jelentősége Társuló DM
Raynud sy
Nem spider naevus!
és következménye
Rodnan skin score (PSS)
17 terület: 0: normális 1: enyhe 2: mérsékelt 3: súlyos bőrelváltozás
A Ssc csoportjainak jellemzése Limitált (lcSSc)
Diffúz (dcSSc)
Bőrtünet
Sclerodactylia, Csak acralis bőr érintettség
Proximális scleroderma: a végtagok proximális része és a törzs involvált
Belső szervi tünetek
Ritkán Oesophagus dysmotilitas, subcutan calcinosis, teleangiectasia előfordul
Gyakran Pulmonális, cardiális, renális és gastrointestinális tünetek
Prognózis
Kedvező
Rossz
Görögdinnye gyomor gastroscopiával
Alveolitis HRCT-vel GGO
Vascularis elváltozások Ssc-ben
o o o o
Raynaud szindróma Ujjbegy fekély PAH Vese érintettség
•Vasoconstrictio/Vasodilatatio arány növekedése •Myo-intimális proliferatio •Fibrosis •Thrombosis
Obliterativ vasculopathia
TÚLÉLÉS SSC-BEN
Nincs tüdőérintettség
UIP PAH
V.McLaughlin et al: Pulmonary arterial hypertension : the most devastating vascular complication of systemic sclerosis
Scleroderma tüdőérintettség: légzésfunkció és HRCT jelentősége
PSS kezelése
Keringésre ható kezelés: Ca csatorna gátlók ACE gátlók Bétablokkolók mellőzése! Pentoxifyllin Prosztaciklin Endotelin 1 receptor antagonista Phosphodiestrase gátlók
Immunmoduláns kezelés MTX CYC, Imuran Plasmapheresis Photopheresis HSCTx Steroid (csak myositis, Alveolitis és pericarditis esetén)
Antifobrotikus kezelés
Nem megoldott MMP-k Anti-TGFbeta Colchicin
Nem mindegy, hogy olyan centrumba kerül-e a beteg, ahol elérhetők speciális jogkörhöz kötött gyógyszerek, pl. PAH-ERAk
Kevert kötőszöveti betegség (MCTD, Sharp-kór)
Raynaud jelenség Kézhátduzzanat, az ujjak orsószerű duzzanatával Polyarthritis-polyarthralgia Myositis Tüdőérintettség (ILD, PAH) Anti-U1RNP +
Alarcon-Segovia és Villarreal (1987)
Vasculitisek
Vasculitisek osztályozása etiológia és pathogenesis alapján o Primér o Szekunder
o o o o
Infekció Daganat Gyógyszer Autoimmun betegség
o ANCA
o Immuncomplex o Egyéb autoantitest (aendothel, a-GBM, RF) o Granuloma képződés o Egyéb (HBV, HCV)
Tájékozódási pontok oAz érintett érszakasz mérete
oEpidemiológiai adatok Életkor Nem Etnikai háttér
oAz érintett szervek „mintázata” (pl. „tüdő-vese szindrómák”) oPatológiai sajátosságok Granulomatosus gyulladás IC-mediált – ANCA-mediált Lineáris festődés a GBM mentén oBiokémiai markerek ANCA, aGBM, RF oInfekt szerológiai markerek HBV, HCV
Az epidemiológiai és demográfiai faktorok jelentősége
Klasszifikáció az erek mérete alapján
A szekunder vasculitisek rendszerint kis- vagy ritkábban közepes eret érintenek
Jellegzetes klinikai tünetek az involvált erek mérete szerint
Granulomatosus vasculitisek
Betegség specifikus tényezők Autoimmun thyreoiditis: Th:-, hormon-substitutio, NSAID, GKS
Wegener granulomatosis: GKS, CYC – MTX/Aza, 2 év Biol.th.
