PENGKAJIAN TANDA-TANDA VITAL
By YOANI M.V.B. ATY
PENGERTIAN
Pengukuran tanda-tanda fungsi vital tubuh yang paling dasar meliputi: nadi, respirasi, suhu dan tekanan darah. ( Janice L.Wilms dan Henry Scneiderman, 2005 )
GUNA PENGUKURAN TTV Mendeteksi atau pemantauan masalah medis, yang berkaitan dengan masalah kesehatan klien
TANDA-TANDA VITAL ( POTTER, 2006 ) Perawat : Bertanggungjawab terhadap pengkajian tanda-tanda vital Peralatan harus berfungsi dan sesuai kondisi serta karakteristik klien Tahu batas normal menurut umur atau kondisi klien Tahu riwayat kesehatan klien, terapi, dan obatobatan yang diberikan Kontrol atau meminimalkan factor lingkungan yang mempengaruhi TTV kolaborasi dengan dokter untuk menentukan frekuensi pengkajian tanda vital. Analis hasil pengukuran TTV
WAKTU YANG TEPAT UNTUK MENGUKUR TTV Saat Klien Masuk Rumah Sakit atau fasilitas kesehatan lain Frekuensi rutin Sebelum dan setelah prosedur operasi, prosedur diagnostic invasif Sebelum dan sesudah pemberian obat-obatan Saat kondisi fisik umum klien berubah) Saat melakukan gerakan ROM ( range of motion ) atau ambulasi untuk pasien yang tirah baring.
TTV 1.
2. 3. 4.
SUHU NADI RESPIRATORY RATE TEKANAN DARAH
SUHU Asal Panas Pada Tubuh Manusia 1. Laju metabolisme basal (basal metabolisme rate, BMR) di semua sel tubuh. 2. Laju cadangan metabolisme yang disebabkan aktivitas otot (termasuk kontraksi otot akibat menggigil). 3. Metabolisme tambahan akibat pengaruh hormon tiroksin dan sebagian kecil hormon lain, misalnya hormon pertumbuhan (growth hormone dan testosteron). 4. Metabolisme tambahan akibat pengaruh epineprine, norepineprine, dan rangsangan simpatis pada sel. 5. Metabolisme tambahan akibat peningkatan aktivitas kimiawi di dalam sel itu sendiri terutama bila temperatur menurun.
SISTEM PENGATURAN SUHU TUBUH Kontrol neural dan Vaskular : diatur oleh Hipotalamus ( hipotalamus anterior mengontrol pengeluaran panas, hipotalamus posterior mengontrol produksi panas ) set point tubuh dipertahankan agar suhu tubuh inti konstan pada 37°C
MEKANISME TUBUH KETIKA SUHU TUBUH BERUBAH
Mekanisme tubuh ketika suhu tubuh meningkat yaitu : Vasodilatasi Berkeringat Penurunan pembentukan panas
MEKANISME TUBUH KETIKA SUHU TUBUH MENURUN Vasokontriksi kulit di seluruh tubuh Piloereksi Peningkatan pembentukan panas
PENJALARAN SINYAL SUHU PADA SISTEM SARAF
Sinyal suhu yang dibawa oleh reseptor pada kulit akan diteruskan ke dalam otak melalui jaras spinotalamikus. Ketika sinyal suhu sampai di tingkat medulla spinalis , sinyal akan menjalar dalam traktus Lissauer beberapa segmen di atas atau di bawah, dan selanjutnya akan berakhir terutama pada lamina I, II dan III radiks dorsalis. Setelah mengalami percabangan melalui satu atau lebih neuron dalam medulla spinalis, sinyal suhu selanjutnya akan dijalarkan ke serabut termal asenden yang menyilang ke traktus sensorik anterolateral sisi berlawanan, dan akan berakhir di tingkat reticular batang otak dan komplek ventrobasal thalamus. Beberapa sinyal suhu pada kompleks ventrobasal akan diteruskan ke korteks somatosensorik.
FAKTOR YANG MEMPENGARUHI SUHU TUBUH Kecepatan metabolisme basal Rangsangan saraf simpatis Hormone pertumbuhan Hormone pertumbuhan Hormone tiroid Hormone kelamin Demam ( peradangan ) Status gizi Aktivitas Gangguan organ Lingkungan
Gambar Keseimbangan antara produksi panas dan pengeluaran panas (Tamsuri Anas, 2007)
MELALUI KULIT
1.
2.
Radiasi: Perpindahan panas dari satu objek ke objek lain tanpa keduanya bersentuhan.Panas berpindah melalui gelombang elekromagnetik. Contoh : Melepaskan selimut atau pakaian Konduksi Perpindahan panas dari satu objek ke objek lain dengan kontak langsung, contoh :Kompres hangat.
Konveksi Perpindahan panas karena gerakan udara Contoh : Kipas angin listrik 4. Evaporasi Perpindahan energi panas ketika cairan berubah menjadi gas contoh : latihan dan stres emosi 5. Diaforesis 3.
MENURUT TAMSURI ANAS (2007), SUHU TUBUH DIBAGI MENJADI : Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36°C Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36 37,5°C Febris / pireksia, bila suhu tubuh antara 37,5 40°C Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 40°C
PROSES KEPERAWATAN
PENGKAJIAN 1.
Tempat
PENGUKURAN SUHU PENGUKURAN SUHU ORAL PENGUKURAN SUHU REKTAL PENGUKURAN SUHU AKSILA PENGUKURAN SUHU TIMPANIK
INDIKASI PENGUKURAN SUHU TUBUH Luka terbuka Luka bakar Infeksi Penggunaan obat imunisupresi Cedera pada hipotalamus Pemejanan yang lama pada suhu yang ekstrim Reaksi terhadap transfusi darah
INDIKASI PENGUKURAN SUHU TUBUH Luka terbuka Luka bakar Infeksi Penggunaan obat imunisupresi Cedera pada hipotalamus Pemejanan yang lama pada suhu yang ekstrim Reaksi terhadap transfusi darah
PENGUKURAN SUHU ORAL Metode oral : cara termudah untuk mendapatkan pengukuran suhu yang akurat Syaratnya : - Setelah mengkonsumsi minuman/makanan hangat pengukuran ditunda 20-30 menit. - Kondisi terapi yang dapat menyebabkan perubahan suhu
DIAGNOSA KEPERAWATAN Hipotermi Hipertermi Inefektif termoregulasi
LANGKAH-LANGKAH PENGUKURAN SUHU
Persiapan alat Termometer oral Kertas tissue Sarung tangan sekali pakai Alat tulis
KONTRAINDIKASI Bayi Anak kecil Klien dengan bedah oral Nyeri atau trauma pada mulut Klien dengan kacau mental atau tidak sadar Pernapasan mulut Riwayat kejang Menggigil
PENGUKURAN SUHU REKTAL Ukuran yang dapat diandalkan dari pengukuran suhu tubuh cenderung 0,5-0,7 derajat lebih tinggi daripada ketika diambil oleh mulut Kontraindikasi Bayi, Klien dengan bedah rektal, Klian dengan traksi, Klien dengan IMA
PERALATAN Termometer rektal Pelumas Kertas Tissue Sarung tangan sekali pakai
PENGUKURAN SUHU AKSILA Cara yang paling aman untuk bayi baru lahir Kurang akurat ( termometer diletakan diluar tubuh ) cenderung 0,3-0,4 derajat lebih rendah daripada suhu yang diambil oleh mulut.
PERALATAN Termometer kaca Tissue Larutan sabun, desinfeksi dan air
NADI Nadi Merupakan aliran darah yang menonjol dan dapat diraba ( Arif Mutagin,2010 ). Denyut nadi adalah jumlah denyut jantung, atau berapa kali jantung berdetak per menit.
NADI Denyut nadi merupakan denyutan atau dorongan yang dirasakan dari proses pemompaan jantung ( Aziz Alimul,46 :2006) Denyut Nadi : Dorongan atau ketukan yang diakibatkan mengembangnya aorta dan arteri yang menghasilkan gelombang pada oarta dan arteri (Yulia suparmi,18 : 2008)
Mengkaji denyut nadi tidak hanya mengukur frekuensi denyut jantung, tetapi juga mengkaji: irama jantung kekuatan denyut jantung
MEKANISME KONTROL TERHADAP DENYUT JANTUNG Refleks Baroreseptor Efek ion-ion terhadap Denyut Jantung Efek temperature Terhadap Denyut Jantung
FAKTOR PENYEBAB KECEPATAN NADI Dipengaruhi perubahan kecepatan jantung terhadap rangsangan yang ditimbulkan oleh sistem sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis Rangsangan simpatis dapat menambah kecepatan denyut jantung ketika tubuh dalam keadaan emosi, cemas, takut, nyeri,aktivitas, obat-obatan dan marah Rangsangan parasimpatis dapat mengurangi kecepatan nadi.
CARA MENGUKUR DENYUT NADI : Dengan menggunakan 2 jari yaitu telunjuk dan jari tengah, atau 3 jari, telunjuk, jari tengah dan jari manis jika kita kesulitan menggunakan 2 jari. Temukan titik nadi ( daerah yang denyutannya paling keras ), yaitu nadi karotis di cekungan bagian pinggir leher kira-kira 2 cm di kiri/kanan garis tengah leher ( kira-kira 2 cm disamping jakun pada laki-laki ), nadi radialis di pergelangan tangan di sisi ibu jari.
TEMPAT PENGKAJIAN NADI APIKAL KAROTIS Temporalis Brakialis Radialis Ulnaris Femorali Popliteal Tibilialis posterior Dorsalis Pedis
MENGUKUR NADI Setelah menemukan denyut nadi, tekan perlahan kemudian hitunglah jumlah denyutannya selama 15 detik, setelah itu kalikan 4, ini merupakan denyut nadi dalam 1 menit. Denyut nadi pada orang yang sedang beristirahat adalah
60 - 80 kali permenit untuk orang dewasa, 80 - 100 kali permenit untuk anak-anak, 100 - 140 kali permenit pada bayi.
FAKTOR PENYEBAB KECEPATAN NADI
Dipengaruhi perubahan kecepatan jantung terhadap rangsangan yang ditimbulkan oleh sistem sistem saraf simpatis dan sistem saraf parasimpatis Rangsangan simpatis dapat menambah kecepatan denyut jantung ketika tubuh dalam keadaan emosi, cemas, takut, nyeri,aktivitas, obat-obatan dan marah Rangsangan parasimpatis dapat mengurangi kecepatan nadi.
NADI NORMAL Umur
Frekuensi ( x/mnt )
BBL 1 Bulan
140 130
1-6 bulan
130
6-12 bulan
115
1-2 tahun
110
2-4 tahun
105
6-10 tahun
95
10-14 tahun
85
14-18 tahun Orang dewasa
82 60-100
NADI ABNORMAL Frekuensi Takikardi > normal Bradikardi< normal Irama Disritmia Pulsus bigeminus Pulsus trigeminus Pulsus seler Pulsus parvus at tardus Pulsus alternans : gagal jantung Pulsus paradoksus : temponade jantung
TEMPAT PENGKAJIAN NADI 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
APIKAL KAROTIS Temporalis Brakialis Radialis Ulnaris Femoralis
8. Popliteal 9. Tibilialis posterior 10. Dorsalis Pedis
CARA PEMERIKSAAN KONDISI PASIEN TENANG ATAU TIDUR/ISTIRAHAT Tujuan : Mengetahui frekuensi, irama, dan kekuatan nadi Menilai kemampuan kardiovaskuler
PERNAPASAN Pernapasan adalah Mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara antara atmosfir dengan darah serta darah dengan sel ( Potter,Perry:2005 ) Pernapasan adalah Tindakan mengambil oksigen ( inspirasi )dan membuang karbondioksida dari dalam tubuh ( ekspirasi ).
KONTROL FISIOLOGIS PERNAPASAN Proses pasif Pusat pernapasan pada medula oblongata Normal pernapasan orang dewasa 12-20 kali/menit. Ventilasi diatur oleh konsentrasi O2,CO2 dan pH dalam darah arteri P CO2 meningkat Sistem kontrol otak meningkatkan frekuensi dan kedalaman pernapasan
MEKANIKA BERNAPAS Kerja otot dilibatkan dalam menggerakan paru dan dinding dada Inspirasi : proses aktif
Impuls sepanjang nervus frenik Diafragma Berkontraksi
PENGKAJIAN PERNAPASAN
Frekuensi pernapasan
Usia Bayi baru lahir
Frekuensi X/mnt 35-40
Bayi ( 6 bulan )
30-50
Toddler ( 2 tahun ) 25-32 Anak-anak
20-30
Remaja
16-20
Dewasa
12-20
Kedalaman pernapasan diobservasi penyimpangan gerakan dinding dada, normalnya 1 cm Irama Normalnya reguler perbandingan inspirasi dan ekspirasi adalah 2:1. Difusi dan perfusi Diukur melalui saturasi oksigen darah, normalnya 95%-100% Tipe/pola pernapasan
POLA PERNAPASAN Pola Pernapasan Dispnea
Deskripsi Susah bernapas > 20 kali/ment,retraksi
Bradipnea
Pernapasan lambat abnormal < 12 kali/ment
Takipnea
Pernapasan cepat abnormal
Hipernea
Nepas cepat dan dalam
Apnea
Tidak ada pernapasan
Cheyne Stokes
Napas cepat dan dalam diikuti apnea
Kusmaul
Napas cepat dan dalam
Biot
Napas tidak teratur
TEKANAN DARAH Indikator penting dalam manilai fungsi kardiovaskuler Terdiri atas sistolik ( saat jantung memompa ) dan diastolik ( saat jantung mengisi kembali ) Satuan tekanan darah adalah mmHg Faktor yang mempengaruhi TD : Usia, jenis kelamin, aktivivitas, dan emosi
PERUBAHAN TEKANAN DARAH DIPENGARUHI :
Tolakan perifer memiliki sistem tekanan terringgi ( arteri ) dan sistem tekanan terendah ( vena ) Terdapat arteriola Jika arteri menguncup,arteriola mengecil, darah yang mengalir ke kapiler berkurang, dinding arteri mengembang aliran darah ke kapiler meningkat, proses penyempitan pembuluh darah yang melebihi normal : tekanan darah tinggi. Gerakan memompa oleh jantung Voluem darah Kekentalan darah
TEKANAN DARAH NORMAL Umur 1 bln 6 bln 1 thn 2 thn 4 thn 6 thn 10 thn 12 thn 14 thn 16 thn
TD ( mmHg ) 86/54 90/60 96/65 99/65 100/60 105/60 110/60 115/60 118/60 120/65
CARA MEMERIKSAAN TEKANAN DARAH Metode Langsung: cara yang paling akurat Metode tidak Langsung menggunakan tensimeter
SEKIAN DAN TERIMA KASIH
