PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

PERATURAN DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR NOMOR 10 TAHUN 2002 TENTANG RETRIBUSI RELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT PROPINSI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR JAWA TIMUR,

Menimbang : a. Bahwa sehubungan dengan perkembangan sosial ekonomi dewasa ini dalam

upaya

mempertahankan

kesehatan kepada kesehatan

dan

meningkatkan

mutu pelayanan

pasien di rumah sakit, maka tarip pelayanan

sebagaimana

telah

ditetapkan

dalam Peraturan Daerah

Propinsi Daerah Tingkat I Jawa Timur Nomor 7 Tahun 1998 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah yang dikuasai oleh Pemerintah Propinsi Daerah Tingkat I Jawa Timur perlu ditinjau kembali untuk disesuaikan ; b. Bahwa dengan telah ditetapkannya Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 119 Tahun 1998 tentang Ruang Lingkup dan Jenis-jenis Retribusi Daerah Tingkat I dan Daerah Tingkat II, maka Retribusi

pelayanan

Kesehatan merupakan Retribusi Daerah Tingkat I; c. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut pada huruf a dan b diatas, maka perlu mengatur kembali ketentuan retribusi pelayanan kesehatan di rumah sakit yang dikuasai Pemerintah Propinsi dengan menuangkan dalam Peraturan Daerah. Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 2 Tahun 1950 tentang Pembentukan Propinsi Jawa Timur juncto Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1950 tentang Mengadakan Perubahan dalam Undang-Undang Tahun 1950 Nomor 2 dari hal Pembentukan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Tahun 1950 Nomor 32); 2. Undang - Undang Nomor 49 Prp Tahun 1960 tentang Panitia Urusan Piutang Negara (Lembaran Negara Tahun 1960 Nomor 156, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2104);

Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006

1

3. Undang - Undang Nornor 6 Tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1963 Nomor 79, Tambahan Lembaran Negara Nomor 2576); 4. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 5. Undang - Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 240, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4048); 6. Undang - Undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839); 7. Undang - Undang Nomor 25 Tahun 1999 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3851); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4139); 9. Keputusan Presiden Nomor 38 Tahun 1991 tentang Unit Swadana dan Tata Cara Pengelolaannya; 10. Keputusan Presiden Nomor 44 Tahun 1999 tentang Penyusunan Peraturan Perundang-undangan dan Bentuk Rancangan Undang-undang, Rancangan Peraturan Pemerintah dan Rancangan Keputusan Presiden (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 70); 11. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 235 / KMK.01/ 1992 tentang Tata Cara Pengusulan dan Penetapan Satuan Kerja Instansi Pemerintah Menjadi Unit Swadana ; 12. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 92 Tahun 1993 tentang Penetapan dan Penatausahaan serta Pertanggung jawaban Keuangan Unit Swadana Daerah; 13. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara, Pemungutan Retribusi Daerah; 14. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997 tentang Pedoman Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah ; 15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/Menkes/SK/VI/1997 tentang Pola Tarip Rumah Sakit Pemerintah;


2

16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 900-1101 tentang Petunjuk Teknis Pengusulan, Penetapan dan Tata Cara Pengelolaan Keuangan Unit Swadana Daerah; 17. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 119 Tahun 1998 tentang Ruang Lingkup dan Jenis-Jenis Retribusi Daerah Tingkat I dan Daerah Tingkat II.

Dengan Persetujuan, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN

DAERAH

PROPINSI

JAWA

TIMUR

TENTANG

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Dl RUMAH SAKIT PROPINSI.

BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Pemerintah Propinsi, adalah Pemerintah Propinsi Jawa Timur; 2. Gubernur, adalah Gubernur Jawa Timur; 3. Pejabat, adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 4. Badan, adalah sekumpulan orang dan atau modal yang merupakan kesatuan baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi Perseroan Terbatas, Perseroan Komanditer, Perseroan lainnya, Badan Usaha Milik Negara atau Daerah, dengan nama dan bentuk apapun, Firma, Kongsi, Koperasi, dana pensiun, persekutuan perkumpulan, Yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi yang sejenis, lembaga, bentuk usaha tetap dan bentuk lainnya; 5. Pelayanan Kesehatari, adalah segala kegiatan pelayanan kesehatan paripurna yang diberikan kepada seseorang dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan atau pelayanan kesehatan lainnya; 6. Rumah Sakit Propinsi, adalah rumah sakit yang dikuasai dan dikelola oleh Pemerintah Propinsi yang terdiri dari rumah sakit umum, rumah sakit khusus dan rumah sakit jiwa; 7. Rumah Sakit Unit Swadana Paerah, adalah Rumah Sakit Propinsi yang diberi wewenahg untuk menggunakan semua penerimaah fungsionalnya secara langsung;


3

8. Direktur, adalah Direktur Rumah Sakit Propinsi; 9. Rumah Sakit Umum, adalah rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna kepada masyarakat untuk semua jenis penyakit dari pelayanan jasa sampai dengan subspesialistik sesuai dengan kemampuannya; 10. Rumah Sakit Khusus, adalah rumah sakit yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan paripurna kepada masyarakat untuk jenis penyakit tertentu atau berdasarkan disiplin ilmu tertentu dan dimungkinkan menyelenggarakan

pelayanan

kesehatan

(umum)

sesuai

dengan

kebutuhan tanpa meninggalkan tugas pokok dan fungsinya; 11. Rumah Sakit Jiwa, adalah rumah sakit yang menyelenggarakan dan melaksanakan pelayanan, pencegahan, penyembuhan dan rehabilitasi di bidang Kesehatan Jiwa termasuk penanggulangan narkotika, alkohol, psikotropika, zat adiktif dan bahan berbahaya serta pelayanan umum terbatas ; 12. Balai Pengobatan, adalah tempat yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan melalui Rawat Jalan dan Rawat Inap kepada masyarakat, meliputi Balai Pengobatan dan Pemberantasan Penyakit Paru ( BP 4 ) dan Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM); 13. Pelayanan Rawat Jalan, adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan iainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap; 14. Pelayanan Rawat Darurat, adalah pelayanan kesehatan yang harus di berikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat; 15. Pelayanan Rawat Inap, adalah pelayanan kesehatan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan Iainnya dengan menempati tempat tidur; 16. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) di rumah sakit, adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan Iainnya yang menempati tempat tidur kurang dari 1 (satu) hari; 17. Pelayanan Rawat Siang Hari (Day Care) di rumah sakit Jiwa, adalah pelayanan

kepada

pasien

untuk

observasi,

perawatan,

diagnosis,

pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain yang menempati tempat tidur kurang dan 1 (satu) hari; 18. Pelayanan Medik, adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan olen tenaga medik ;


4

19. Tindakan

Medik

Operatif,

adalah

tindakan

invasip

atau

tindakan

pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan lokal, atau tanpa pembiusan ; 20. Tindakan Medik Non Operatif, adalah tindakan tanpa pembedahan ; 21. Tindakan Medik Anestesi, adalah tindakan medik yang menggunakan pembiusan umum, pembiusan regional atau pembiusan lokal; 22. Rawat Gabung, adalah suatu bentuk pelayanan rawat inap bersama antara ibu dan anak; 23. Pelayanan Penunjang Medik, adalah pelayanan untuk menunjang, menegakkan diagnosis dan terapi; 24. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental, adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik atau prostetik, bimbingan sosial medik dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya ; 25. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut, adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di Rumah Sakit Propinsi; 26. Pelayanan Penunjang Non Medik, adalah pelayanan yang perlu diberikan di Rumah Sakit Propinsi yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik ; 27. Pelayanan Konsultasi Khusus, adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi lainnya ; 28. Pelayanan Medico Legal, adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum ; 29. Pemulasaraan atau Perawatan Jenazah, adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh Rumah Sakit Propinsi untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan ; 30. Kelas Utama (Paviliun), adalah pelayanan kesehatan kepada pasien yang diberikan dengan fasilitas khusus sesuai permintaan dan kesepakatan; 31. Pola Tarip, adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarip rumah sakit; 32. Tarip, adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan Pelayanan Umum dan Kelas Utama di Rumah Sakit Propinsi yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima ;


5

33. Jasa Pelayanan, adalah imbalan jasa yang diterima oleh pelaksana. pelayanan atas pelayanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, vlsite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya ; 34. Honorarium Pelayanan, adalah imbalan jasa profesi yang diterima oleh pemberi pelayanan di Kelas Utama (Paviliun), yang besarnya ditentukan berdasarkan kesepakatan dan persetujuan bersama antara pasien dan pemberi pelayanan; 35. Jasa Konsultasi, adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas saran atau konsul yang dilaksanakan baik di Rawat Jalan maupun Rawat Inap ; 36. Jasa Sarana, adalah imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit Propinsi atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, obat-obatan dasar, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai dasar yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya ; 37. Akomodasi, adalah penggunaan fasilitas rawat inap di Rumah Sakit Propinsi; 38. Biaya Makan, adalah pengganti biaya makan yang disediakan oleh Rumah Sakit Propinsi; 39. Tempat Tidur Rumah Sakit, adalah tempat tidur yang tersedia di ruang Rawat Inap; 40. Penjamin, adalah orang pribadi atau badan sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang yang menggunakan atau mendapat pelayanan di Rumah Sakit Propinsi; 41. Jasa Administrasi, adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa penyelenggaraan administrasi; 42. Retribusi Jasa Umum, adalah retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Propinsi untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan; 43. Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Propinsi di wujudkan sebagai Tarip Pelayanan Kesehatan ; 44. Wajib Retribusi, adalah orang pribadi atau badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi; 45. Tarip Pelayanan Kesehatan terdiri dari pemanfaatan jasa sarana dan jasa pelayanan; 46. Unit

Cost,

adalah

hasil

perhitungan

total

biaya

operasional

dan

pemeliharaan dalam pelayanan yang diberikan rumah sakit;


6

47. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah Surat Keputusan yang menentukan besarnya jumlah Retribusi yang terutang; 48. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD, adalah Surat untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dan atau denda.

BAB II NAMA, OBYEK, WAJIB DAN GOLONGAN RETRIBUSI

Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut retribusi sebagai pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Propinsi.

Pasal 3

Obyek Retribusi, adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Propinsi.

Pasal 4

Wajib Retribusi, adalah orang pribadi atau badan yang mendapatkan pelayanan kesehatan dari Rumah Sakit Propinsi.

Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.

BAB III CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA

Pasal 6

Tingkat penggunaan jasa dihitung berdasarkan frequensi dan jenis -jenis pelayanan kesehatan.


7

BAB IV PRINSIP PENETAPAN STRUKTUR DAN BESARNYA TARIP RETRIBUSI

Pasal 7

Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarip retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan meliputi biaya prasarana, operasional dan pemeliharaan.

BAB V KEBIJAKSANAAN TARIP RETRIBUSI

Pasal 8

(1) Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Propinsi terdiri atas : a. Pelayanan Umum; b. Kelas Utama (Paviliun).

(2) Pelayanan Umum dan Kelas Utama (Paviliun) di Rumah Sakit Propinsi melipuci semua klasifikasi dan jenis pelayanan ;

(3) Tarip Retribusi Pelayanan Umum dan Kelas Utama (Paviliun) di Rumah Sakit Propinsi dicantumkan dalam Peraturan Daerah ini.

Pasal 9

Tarip Rumah Sakit Propinsi untuk golongan masyarakat yang dijamin pembayarannya oleh pihak penjamin yang berbentuk Badan, ditetapkan atas dasar saling membantu melalui suatu kesepakatan bersama yang dituangkan dalam suatu Perjanjian Kerja Sama.

Pasal 10

Tarip pelayanan Warga Negara Asing dan tarip General Check Up ditetapkan sebagai Tarip Kelas Utama (Paviliun).


8

Pasal 11

(1) Bahan dan alat kesehatan habis pakai, obat-obatan dan bahan kimia yang dipergunakan langsung oleh pasien diluar komponen jasa sarana dasar yang disediakan Rumah Sakit Propinsi, menjadi tanggungan pasien ;

(2) Rawat Jalan, Rawat Darurat dan Rawat Inap Kelas III A, II, dan Kelas I dikenakan jasa sarana dan jasa pelayanan, sedangkan pasien rawat inap kelas III B dikenakan jasa sarana dan tidak dikenakan jasa pelayanan.

Pasal 12

(1) Pasien Kelas Utama (Paviliun) adalah pasien yang menerima pelayanan kesehatan dengan fasilitas khusus sesuai permintaan dan kesepakatan ;

(2) Tarip Kelas Utama (Paviliun) adalah penggunaan fasilitas khusus dalam bentuk jasa sarana serta honorarium pelayanan ;

Pasal 13

Pengelolaan

penyelenggaraan

Kelas

Utama

(Paviliun)

lebih

lanjut

ditetapkan oleh Gubernur sesuai dengan peraturan yang berlaku.

BAB VI STRUKTUR DAN BESARAN TARIP

Pasal 14

(1) Struktur

tarip digolongkan berdasarkan klasifikasi dan jenis pelayanan

kesehatan;

(2) Struktur dan besaran tarip retribusi Pelayanan Umum dan Kelas Utama (Paviliun) di Rumah Sakit Propinsi ditetapkan : a. Untuk Rumah Sakit Umum Propinsi Dr. Soetomo sebagaimana tercantum dalam lampiran IA dan I B Peraturan Daerah ini; b. Untuk Rumah Sakit Umum Propinsi Dr. Saiful Anwar Malang, Dr. Soedono

Madiun,

Haji

Surabaya

dan

Jiwa

Menur

Surabaya

sebagaimana tercantum dalam lampiran II A dan II B Peraturan Daerah ini;


9

c. Untuk Rumah Sakit Propinsi Paru Batu, Paru Jember, Paru Dungus Madiun, Balai Pengobatan dan Pemberantasan Penyakit Paru (BP4) Surabaya,

Madiun dan Pamekasan sebagaimana tercantum dalan

lampiran III A; d. Rumah

Sakit

Kusta

Sumberglagah

Mojokerto,

Kusta

Kediri

sebagaimana tercantum dalam lampiran III B ; e. Balai

Kesehatan

Mata

Masyarakat

(BKMM)

sebagaimana

tercantum dalam lampiran III C Peraturan Daerah ini; dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Daerah ini;

(3) Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) untuk Pelayanan Umum meliputi komponen jasa sar&na dan jasa pelayanan, sedangkan Kelas Utama (Paviliun) hanya komponen jasa sarana dan honorarium pelayanan sesuai kebutuhan masing-masing jenis pelayanan.

BAB VII JENIS - JENIS PELAYANAN KESEHATAN

Pasal 15

Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Propinsi yang dapat dikenakan retribusi pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14, sebagai berikut: a. Berdasarkan klasifikasinya: 1) Rawat Jalan; 2) Rawat Darurat; 3) Rawat Inap ;

b. Berdasarkan jenis pelayanan : 1) Pelayanan Medik; 2) Pelayanan Penunjang Medik ; 3) Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan ; 4) Pelayanan Penunjang Non Medik; 5) Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental; 6) Pelayanan Medik Gigi dan Mulut; 7) Pelayanan Konsultasi Khusus ; 8) Pelayanan Medico Legal; 9) Pemulasaraan atau Perawatan Jenazah ; 10)Pelayanan Lainnya.


10

BAB VIII RAWAT JALAN

Pasal 16

(1) Setiap pemberian pelayanan Rawat Jalan untuk Pelayanan Umum dikenakan retribusi pelayanan kesehatan yang diwujudkan dalam bentuk karcis harian yang meliputi jasa sarana dan jasa pelayanan ;

(2) Tarip bagi pasien tanpa membawa Rujukan dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah, ditetapkan sebesar maksimum 4 (empat) kali tarip retribusi pasien Rawat Jalan dengan Rujukan yang berlaku di masingmasing Rumah Sakit Propinsi;

(3) Setiap pemberian pelayanan Rawat Jalan untuk Kelas Utama (Paviliun) dikenakan biaya jasa sarana dan honorarium pelayanan.

BAB IX RAWAT DARURAT

Pasal 17

(1) Retribusi pasien Rawat Darurat ditetapkan sebesar maksimum 4 (empat) kali Retribusi harian ;

(2) Tarip akomodasi Instalasi Rawat Darurat (IRD) serendah-rendahnya sama dengan tarip perawatan Kelas II;

(3) Tarip Tindakan Medik dan Penunjang Medik di Instalasi Rawat Darurat (IRD) ditetapkan serendah-rendah sama dengan tarip tindakan sejenis Kelas II;

(4) Bagi pasien yang menginginkan Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan sebagaimana tarip pelayanan di Kelas Utama (Paviliun) yang berlaku.


11

BAB X RAWAT INAP

Pasal 18

Jenis Pelayanan Rawat Inap Umum dan Utama (Paviliun) di Rumah Sakit Propinsi terdiri atas pelayanan : a. Kelas Perawatan; b. Rawat Sehari (One Day Care); c. Rawat Siang Hari (Day Care); d. Ruang Intensif.

Pasal 19

Kelas Perawatan di Rumah Sakit Propinsi ditetapkan sebagai berikut : a. Pelayanan Umurn terdiri atas : 1) Kelas III B ; 2) Kelas III A; 3) Kelas II; 4) Kelas I;

b. Kelas Utama (Paviliun) terdiri atas : 1) Kelas Utama III; 2) Kelas Utama II; 3) Kelas Utama I; 4) Kelas VIP; 5) Kelas VVIP;

c. Jumlah dan nama kelas Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan oleh masing masing rumah sakit.

Pasal 20

(1) Tarip Kelas Perawatan dihitung berdasarkan Unit Cost rata-rata rawat inap melalui

analisa

biaya

dengan

metode

distribusi

ganda

tanpa

memperhitungkan investasi dan biaya gaji pegawai;


12

(2) Tarip Rawat Sehari (one day care) untuk Pelayanan Umum ditetapkan serendah-rendahnya sama dengan tarip perawatan Kelas II, sedangkan untuk Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan serendah-rendahnya sebesar Kelas Utama II;

(3) Tarip Rawat Siang Hari (day care) untuk Pelayanan Umum ditetapkan serendah-rendahnya sama dengan tarip perawatan Kelas II, sedangkan untuk Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan serendah-rendahnya sebesar Kelas Utama II;

(4) Tarip di ruang intensif untuk Pelayanan Umum ditetapkan serendahrendahnya sama dengan tarip perawatan Kelas II, sedangkan untuk Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan serendah-rendahnya sebesar Kelas Utama II;

(5) Tarip Kelas Perawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), (2), (3) dan (4) adalah biaya akomodasi dan bahan alat dasar tidak termasuk biaya obat - obatan, tindakan medik dan terapi maupun penunjang diagnostik.

BAB XI PELAYANAN MEDIK

Pasal 21

(1) Jenis Pelayanan Medik terdlrl atas ; a. Tindakan Medik Operatif; b. Tindakan Medik Nan Operatif; c. Tindakan Medik Anestesi;

(2) Tarip tindakan medik operatif pasien Rawat Jalan untuk Pelayanan Umum ditetapkan serendah-rendahnya sama dengan tarip Rawat Inap Kelas II dan Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan serendah-rendahnya tarip sejenis dari tarip pasien Rawat Inap Kelas Utama II;

(3) Tarip tindakan medik operatif pasien Rawat Jalan dari rujukan swasta untuk Pelayanan Umum ditetapkan sama dengan tarip Rawat Inap Kelas I dan untuk Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan serendah-rendahnya Tarip Rawat Inap Kelas Utama II;


13

(4) Tarip tindakan medik operatif untuk Pelayanan Umum terdiri dari jasa sarana, jasa pelayanan dan jasa pelayanan anestesi, sedangkan untuk Kelas Utama (Paviliun) adalah jasa sarana dan honorarium pelayanan;

(5) Tarip tindakan medik non operatif untuk Pelayanan Umum terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan, sedangkan untuk Kelas Utama (Paviliun) adalah jasa sarana dan honorarium pelayanan ;

(6) Biaya yang dibebankan pada tindakan medik operatif maupun tindakan medik non operatif bagi pasien Kelas Utama (Paviliun) terdiri atas tarip Kelas Utama (Paviliun) dan honorarium pelayanan.

BAB XII PELAYANAN PENUNJANG MEDIK

Pasal 22

(1) Pelayanan Penunjang Medik terdiri atas : a. Pelayanan Laboratorium: 1) Patologi Klinik; 2) Patologi Anatomi; 3) Mikrobiologi Klinik; 4) Laboratorium Reproduksi; 5) Laboratorium Jaringan; b. Pelayanan Radio Diagnostik ; c. Pelayanan Diagnostik Elektromedik ; d. Pelayanan Diagnostik Khusus dan Radioterapi; e. Pelayanan Farmakologi Klinik ; f. Pelayanan Kedokteran g. Pelayanan lain;

(2) Biaya jasa sarana dari pelayanan Penunjang Medik ditetapkan atas dasar tingkat kecanggihan;

(3) Tarip pelayanan Penunjang Medik pasien Rawat Jalan untuk Pelayanan Umum ditetapkan serendah-rendahnya tarip Rawat Inap Kelas II, sedangkan Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan serendah-rendahnya tarip sejenis dari tarip pasien Rawat Inap Kelas Utama II;


14

(4) Tarip pelayanan Penunjang Medik pasien Rawat Jalan yang berasal dari rujukan swasta untuk Pelayanan Umum ditetapkan sama dengan tarip Rawat Inap Kelas I, sedangkan Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan rendahrendahnya tarip sejenis dari tarip pasien Rawat Inap Kelas Utama I;

(5) Tarip pelayanan Penunjang Medik pasien Rawat Inap Pelayanan Umum dan Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan sesuai dengan kelas perawatan.

BAB XIII PELAYANAN KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

Pasal 23

(1) Pelayanan Kebidanan dan penyakit Kandungan, terdiri atas : a. Pelayanan Kebidanan : 1) Persalinan normal; 2) Persalinan dengan tindakan, berupa : a) Pervaginam; b) Operatif. b. Pelayanan penyakit Kandungan ;

(2) Tarip Pelayanan kebidanan dan penyakit kandungan dengan tindakan operatif ditetapkan sama dengan tarip tindakan medik operatif sejenis;

(3) Tarip Kelas Perawatan bayi baru lahir dengan Rawat Gabung ditetapkan sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarip Kelas Perawatan Ibu;

(4) Tarip Kelas Perawatan bayi baru lahir dengan tidak Rawat Gabung ditetapkan sesuai dengan tarip Kelas Perawatan yang ditempati.

BAB XIV PELAYANAN PENUNJANG NON MEDIK

Pasal 24

Jenis Pelayanan Penunjang Non Medik terdiri atas : a. Pelayanan Gizi; b. Pelayanan Pendidikan; c. Pelayanan Pelatihan; d. Pelayanan Penelitian;


15

e. Pelayanan Promosi Kesehatan ; f. Pelayanan Lain.

Pasal 25

Tarip Pelayanan Penunjang Non Medik terdiri atas jasa sarana dan jasa pelayanan.

BAB XV PELAYANAN REHABILITASI MEDIK DAN MENTAL

Pasal 26

(1) Jenis Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental terdiri atas : a. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental; b. Pelayanan Ortotik dan atau Prostetik ; c. Pelayanan Rehabilitasi Psikososial;

(2) Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental pasien Rawat Jalan untuk Pelayanan Umum ditetapkan serendah-rendahnya tarip Rawat Inap Kelas II dan Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan serendah-rendahnya tarip sejenis dari tarip pasien Rawat Inap Kelas Utama II;

(3) Tarip Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Mental pasien Rawat Jalan dari rujukan swasta untuk Pelayanan Umum ditetapkan sama dengan tarip Rawat Inap Kelas I dan untuk Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan serendahrendahnya tarip Rawat Inap Kelas Utama II.

BAB XVI PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT

Pasal 27

(1) Pelayanan Medik Gigi dan Mulut terdiri atas : a. Pelayanan Medik Dasar ; b. Pelayanan Medik Spesialistik ;

(2) Jenis Pelayanan Medik Gigi dan Mulut: a. Pemeriksaan dan atau tindakan Medik Gigi dan Mulut; b. Pemeriksaan dan atau tindakan Bedah Mulut;


16

(3) Tarip Pelayanan Medik Gigi dan Mulut untuk Pelayanan Umum dan Kelas Utama (Paviliun) ditetapkan sesuai tingkat kecanggihan di masing - masing Rumah Sakit Propinsi.

BAB XVII PELAYANAN KONSULTASI KHUSUS DAN MEDICO-LEGAL

Pasal 28

Pelayanan konsultasi khusus merupakan pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi dan konsultasi psiko sosial.

Pasal 29

Pelayanan Medico - Legal merupakan pelayanan yang diberikan pada institusi, badan atau perorangan untuk memperoleh informasi medik bag! kepentingan hukum.

Pasal 30

Besarnya tarip pelayanan Medico Legal ditetapkan berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit Propinsi.

BAB XVIII PEMULASARAAN ATAU PERAWATAN JENAZAH

Pasal 31

(1) Jenis Pemulasaraan atau Perawatan Jenazah, terdiri atas : a. Perawatan Jenazah dan Penyimpanan Jenazah ; b. Konservasi Jenazah ; c. Bedah Mayat;

(2) Tarip Pemulasaraan atau Perawatan Jenazah berlaku proporsional untuk semua Jenazah dalam rangka pemakaman atau perabuan ;

(3) Tarip Bedah Mayat dan keterangan sebab kematian diperhitungkan tersendiri, tidak termasuk biaya pemeriksaan laboratorium dan pelayanan lainnya.


17

BAB XIX SAAT RETRIBUSI TERUTANG

Pasal 32

Retribusi terutang dalam masa retribusi terjadi pada saat ditetapkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XX TATA CARA PEMUNGUTAN

Pasal 33

(1) Pemungutan retribusi tidak dapat diborongkan ;

(2) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau Dokumen lain yang dipersamakan.

BAB XXI SANKSI ADMINISTRASI

Pasal 34

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terutang yang tidak atau kurang bayar dan ditagih dengan menggunakan STRD.

BAB XXII TATA CARA PENAGIHAN

Pasal 35

(1) Surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan 7 (tujuh) hari sejak saat jatuh tempo pembayaran ;

(2) Dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari setelah tanggal surat teguran atau surat peringatan atau surat lain yang sejenis disampaikan wajib retribusi harus melunasi retribusi yang terutang ;


18

(3) Surat teguran, surat peringatan, atau surat lain yang sejenis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dikeluarkan oleh Direktur atau Pejabat yang ditunjuk.

BAB XXIII PENGURANGAN, KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI

Pasal 36

(1) Wajib retribusi tertentu dapat mengajukan keberatannya kepada Direktur Rumah Sakit Propinsi atau Pejabat yang ditunjuk atas Surat ketetapan Retribusi Daerah atau Dokumen lain yang dipersamakan ;

(2) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan pelaksanaan penagihan retribusi;

(3) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan ditetapkan lebih lanjut oleh Gubernur atau pejabat yang ditunjuk.

BAB XXIV KADALUARSA PENAGIHAN

Pasal 37

(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, dinyatakan kadaluarsa setelah melampui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya retribusi;

(2) Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana cfimaksud pada ayat (1) tertangguh apabila: a. Diterbitkan Surat Teguran atau ; b. Ada

pengakuan

hutang

retribusi dari Wajib

Retribusi

baik

langsung maupun tidak langsung.


19

BAB XXV PELAPORAN

Pasal 38

(1) Semua hasil penerimaan dan penggunaan Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Propinsi, dibukukan sebagai penerimaan Daerah ;

(2) Pembukuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaporkan kepada DPRD Propinsi Jawa Timur secara berkala.

BAB XXVI KETENTUAN PIDANA

Pasal 39

(1) Wajib

Retribusi

yang

tidak

melaksanakan

kewajibannya

sehingga

merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terutang;

(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelanggaran.

BAB XXVII PENYIDIKAN

Pasal 40

Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Propinsi diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang retribusi daerah sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

Pasal 41

(1) Wewenang penyidik sebagiamana dimaksud dalam Pasal 39 adalah ; a. Menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah ;


20

b. Meneliti,

mencari

dan

mengumpulkan

keterangan

mengenai

orang pribadi atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah ; c. Meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; d. Memeriksa buku - buku, catatan - catatan dan dokumen - dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah ; e. Melakukan

penggeledahan

pembukuan,

pencatatan,

untuk dan

mendapatkan

dokumen

-

bahan

bukti

dokumen

serta

melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut; f. Meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah ; g. Menyuruh berhenti, melarang, seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana dimaksud pada huruf e ; h. Memotret

seseorang

yang

berkaitan

dengan

tindak

pidana

Retribusi Daerah ; i.

Memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi;

j.

Menghentikan penyidikan;

k. Melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan;

(2) Penyidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulainya penyidikan dan rnenyampaikan hasil penyidikan kepada Penuntut Umum, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam UndangUndang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

BAB XXVIII KETENTUAN LAIN

Pasal 42

Hal-hal lain

sepanjang menyangkut Pelaksanaan

Retribusi

Pelayanan

Kesehatan dan kegiatan-kegiatan lain yang belum tertampung dalam Peraturan daerah ini, ditetapkan oleh Gubernur dan dilaporkan kepada Dewan Perwakilan Rakyat Daerah.


21

BAB XXIX KETENTUAN PENUTUP

Pasal 43

Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, Peraturan Daerah Propinsi Daerah Tingkat I Jawa Timur Nomor 7 Tahun 1998 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan dinyatakan tidak berlaku lagi.

Pasal 44

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap

orang

dapat

mengetahuinya,

supaya

memerintahkan pengundangan

Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Propinsi Jawa Timur. Ditetapkan di Surabaya pada tanggal 30 Mei 2002

GUBERNUR JAWA TIMUR

ttd.

IMAM UTOMO. S


22

Diundangkan di Surabaya Pada tanggal 30 Mei 2002

SEKRETARIS DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR

ttd.

Drs. SOENARJO, MSi

LEMBARAN DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR TAHUN 2002 NOMOR 6 TAHUN 2002 SERI C.


23

LAMPIRAN IA RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UMUM : RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA


24

LAMPIRAN PERATURAN DAERAH PROPINSI JAWATIMUR NOMOR

: 10 TAHUN 2002

TANGGAL

: 30 M E I 2002

I A. RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA I. RETRIBUSI KUNJUNGAN HARIAN POLIKLINIK RAWAT JALAN JENIS PELAYANAN

DENGAN RUJUKAN

KUNJUNGAN POLIKLINIK

TANPA RUJUKAN

5.000

10.000

Jasa Konsultasi antar Poliklinik JENIS PELAYANAN

DENGAN RUJUKAN

KONSULTASI ANTAR POLIKLINIK

TANPA RUJUKAN

2.000

4.000

II. RETRIBUSI KUNJUNGAN HARIAN RAWAT DARURAT JENIS PELAYANAN KUNJUNGAN RAWAT DARURAT


DENGAN / TANPA RUJUKAN 12.000

1

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN III B JASA

JENIS PELAYANAN

JASA

JASA

JASA

AKOMODASI PELAYANAN KONSUL ADMINISTRASI

PERAWATAN

10.000

-

-

-

JASA

JASA

JASA

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN III A JASA

JENIS PELAYANAN


PERAWATAN

12.000

6.000

6.000

6.000

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN II JASA

JENIS PELAYANAN

JASA

JASA

JASA


PERAWATAN

30.000

15.000

20.000

10.000

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN I JENIS PELAYANAN

PERAWATAN

JASA

JASA

JASA

JASA


60.000


20.000

30.000

15.000

2

IV. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF NO

URAIAN TINDAKAN

KELAS III B

KELAS III A

KELAS II

KELAS I

1

EXTERPASI

160,000

400,000

550,000

1,000,000

2

CIRCUMCISI GENERAL

160,000

400,000

550,000

1,000,000

3

INCISI

160,000

400,000

550,000

1,000,000

4

IRIS REPOSISI POST OP CAT

190,000

480,000

700,000

1,300,000

5

PARASENTHESE DARAH

190,000

480,000

700,000

1,300,000

6

CYLO CURYO

190,000

480,000

700,000

1,300,000

7

INDECTOMY PREFENTTIF

190,000

480,000

700,000

1,300,000

8

INDECTOMY PERTFER

190,000

480,000

700,000

1,300,000

9

BIOPSI

190,000

480,000

700,000

1,300,000

10 ASPIRASI

190,000

480,000

700,000

1,300,000

11 NEKROTOMI

190,000

480,000

700,000

1,300,000

12 GIANT MAGNIT + CORPUS ALINEUM

190,000

480,000

700,000

1,300,000

13 HORDEOLUM / CHALAZION

190,000

480,000

700,000

1,300,000

14 PASANG DRAIN TORAKS

280,000

700,000

1,000,000

1,300,000

15 VASEKTOMI

280,000

700,000

1,000,000

1,300,000

16 KATARAK ECCE

280,000

700,000

1,000,000

1,600,000

17 GLAUKOMA TRABEKULEKTOMI

280,000

700,000

1,000,000

1,600,000

18 DACRYO CYSTECTOMY

280,000

700,000

1,000,000

1,600,000

19 OPTIK INDEKTOMI

280,000

700,000

1,000,000

1,600,000

20 ENUCLEASI / EVIS

280,000

700,000

1,000,000

1,600,000

21 TRAUMA PERFORASI (JAHIR KORNEA /SCLERA)

280,000

700,000

1,000,000

1,600,000

22 POLIP EKSTRAKSl

280,000

700,000

1,000,000

1,600,000

23 TONSILEKTOMI

280,000

700,000

1,000,000

1,600,000

24 IRIGASI SINUS MAXILARIS

280,000

700,000

1,000,000

1,600,000

25 TRAKEOTOMY

280,000

700,000

1,000,000

1,600,000

26 EKSTERPASI FISTEL PRE AURIKULARIS

280,000

700,000

1,000,000

1,600,000

27 ADENO TONSILEKTOMI

480,000

1,200,000

1,600,000

2,400,000

28 ESOPAGUSKOPY

480,000

1,200,000

1,600,000

2,400,000

29 EKSTERPASI DUKTUS TIROGLUSUS

480,000

1,200,000

1,600,000

2,400,000

30 KAT.ECCE + IOL

480,000

1,200,000

1,600,000

2,400,000

31 REKONSTRUKS1 PALP

480,000

1,200,000

1,600,000

2,400,000

32 EKSISI

480,000

1,200,000

1: 600,000

2,400,000

33 KERATOPLASTY

480,000

1,200,000

1,600,000

2,400,000

34 BRONKUSKOPY

480,000

1,200,000

1,600,000

2,400,000

35 REKONSTRUKSI HIDUNG ( OETEOTOMI )

480,000

1,200,000

1,600,000

2,400,000

36 IOID

480,000

1,200,000

1,600,000

2,400,000

37 FESS

480,000

1 ,200,000

1 ,600,000

2,400,000

38 BLM

480,000

1,200,000

1,600,000

2,400,000

39 APPIS - ACUTE

480,000

1,200,000

1,600,000

2,400,000


3

IV.RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS III A

KELAS II

KELAS I

40 HERNIOTOMY (ANAK)

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

41 GASTROSTOMY

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

42 CUT- BACK -WS CANUS. M. REND

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

43 USOSIMPLECYST (MUDAH)

640.000

1.600.000

2.200.000

3.000.000

44 MR+ STERILISASI

640.000

1.600.000

2.200.000

3.000.000

45 HEMATOCELE

640.000

1.600.000

2.200.000

3.000.000

46 LAPAROTOMYI + BIOPSI

640.000

1.600.000

2.200.000

3.000.000

47 SECOND LOKED OPERATION

640.000

1.600.000

2.200.000

3.000.000

48 SEPTUM VAGINA

640.000

1.600.000

2.200.000

3.000.000

49 CLITORIDIKTOMI

640.000

1.600.000

2.200.000

3.000.000

50 CONISASI

640.000

1.600.000

2.200.000

3.000.000

51 HERNIA DENGAN KOMPLIKASI

730.000

1.800.000

2.600.000

3.600.000

52 APPENDIX

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

53 HEMORRHOID

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

54 KOLOSTOMI

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

55 GASTROTOMI

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

56 FISSURA ANI

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

57 PERIANAL FISTEL

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

58 FAM SINGLE

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

59 BIOPSY DENGAN GA

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

60 EKSISI TUMOR KECIL, GA

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

61 SKINGRAFT KECIL / SEDANG

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

62 BIOPSY DENGAN GA

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

63 EKSISI TUMOR KECIL DENGAN GA

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

64 EKSISI TUMOR MAMMA & HASIL FS JINAK

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

65 GANGLION

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

66 AFF PLATE - SCREWS

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

67 AFF NAIL

480.000

1.200.000

1.600.000

2.400.000

68 APPENDIX DENGAN PENYULIT

650.000

1.680.000

2.100.000

3.000.000

69 AV SHUNT

700.000

1.700.000

2.300.000

3.250.000

70 PLATING MANDIBULA / MAKSILA / ZIGOMA / N

700.000

1.700.000

2.300.000

3.250.000

71 HIDROKEL

700.000

1 ,700.000

2.300.000

3.250.000

72 ORCHIDECTOMY

700.000

1.700.000

2.300.000

3.250.000

73 LUMBAL SIMPATEKTOMI

700.000

1.700.000

2.300.000

3.250.000

74 VARICES

700.000

1.700.000

2.300.000

3.250.000

75 EMBOLECTOMI

700.000

1.700.000

2.300.000

3.250.000

76 EKSISI HEMANGIOMA

700.000

1.700.000

2.300.000

3.250000

77 TORAKAL SIMPATEKTOMI

800.000

2.000.000

2.750.000

3.750.000

78 SUBTOTAL LOBEKTOMI

800.000

2.000.000

2.750.000

3.750.000

79 SUBTOTAL / TOTAL TIROIDEKTOMI

800.000

2.000.000

2.750.000

3.750.000


4


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS III A

KELAS II

KELAS I

80 PAROTIDEKTOMI

800.000

2.000.000

2.750.000

3.750.000

81 EXENTRASI

800.000

2.000.000

2.750.000

3.750.000

82 COTLE / KILLIAN

800.000

2.000.000

2.750.000

3.750.000

83 CALD WEL LUC

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

84 EKSTERPASI KISTA RAHANG

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

85 EKSTERPASI ANGIOFIBROM

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

86 PALATORAPI

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

87 TOTAL ABDOMINAL HISTERECTOMI & BILATE

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

88 VAGINAL HISTERECTOMI

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

89 TUBO OVARIAL ABSCES

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

90 VAGINAL HISTERECTOMI + VAGINAL REPAIR

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

91 MIOMEKTOMI

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

92 ENDOMETRIOSIS - LISIS

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

93 VULVEKTOMI

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

94 SOLID OVARIAL TUMOR- HISTERECTOMI

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

95 LIGASI ARTERIA HIPOGASTRIKA

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

96 REOPEN OPERATION (OPERASI TULANG LAPAR

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

97 USO DENGAN KESUKARAN

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

98 BSO

700.000

1.600.000

2.400.000

3.200.000

99 SEKSIO SESAREA

600.000

1.000.000

1.750.000

3.000.000

100 SEKSIO SESAREA - HISTERECTOMI

650.000

1.600.000

2.600.000

3.800.000

101 KEHAMILAN ECTOPIK TERGANGGU

650.000

1.600.000

2.600.000

3.800.000

102 KAT.ECCE + IOL + PHACO

650.000

1.600.000

2.600.000

3.800.000

103 ABLATIO RETINA KOMPLIT : - CRYO

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

104 ABLATIO RETINA KOMPLIT : - CIRCLING

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

105 ABLATIO RETINA KOMPLIT : - BUCLING

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

106 ABLATIO RETINA KOMPLIT : - SIVUS

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

107 VITREKTOMY

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

108 STRABISMUS

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

109 D. C. R / JOINT THT

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

110 PUNGSI VENTRIKEL CLEANBER

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

111 EXCISI NEUROFIBROMA SIMPLE

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

112 MASTOIDEKTOMI RADIKAL

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

113 MIRINGOPLASTI / TIMPANOPLASTI

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

114 PERI - APP- INFILTR

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

115 COLOSTOMY

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

116 TUTUP - COLOST

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

117 SIMPLE - LAP

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

118 APPIS - PERFOR

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000

119 ANAST - USUS

650.000

1.600.000

2.600.000

3.000.000


5


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS HI A

KELAS II

KELAS I

120 EKSISI TANGENSIAL BURN (DEBRIDEMENT)

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

121 LABIOPLASTY

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

122 PALATOPLASTY

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

123 SKELEROSING LIGASI LESI VASKULER

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

124 REPOSISI +FIXASI FR TULANG TANGAN

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

125 REPAIR TENDON

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

126 REKONSTRUKSI HIPOSPADIA

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

127 MASTODEKTOMI + REKONSTRUKSI

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

128 RESEKSI MANDIBULA REKONSTRUKSI

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.0CO

129 MANSILEKTOMI + OBTURATOR

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

130 LARINGOGEKTOMI

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

131 GARTHROPLASTY

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

132 PLATING LONG BONE

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

133 HAND SURGERY

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

134 EXTERNAL FIXASI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

135 PDA

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

136 PEDIATRIC SURGERY

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

137 TOTAL HIP

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

138 ARTHROPLASTY

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

139 TOTAL KNEE

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

140 ANEURISMA AORTA

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

141 PNEUMONEKTOMI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

142 ORCHIDOPEKSI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

143 PNS (PERCUTANEUOSNEPHROSTOMY)

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

144 VASOLIGASI TERBUKA ( PALOMO )

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

145 KOLEKSISTEKTOMI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

146 HEMIKOLEKTOMI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

147 HELLER

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

148 BILROTH I/ II

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

149 PERITONITIS

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

150 ANEURISMA AORTA

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

151 ILEUS OBSTRUKSI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

152 TRAUMA ABDOMEN

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

153 RESEKSI ILEUM

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

154 SKIN GRAFTING LUAS

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

155 SKIN FLAP NON SIMPLE

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

156 CHEILOP ALATOPLASTY

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

157 REKONSTRUKSI FRAKTUR TULANG MUKA

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

158 REKONTRUKSI TANGAN

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

159 REKONSTRUKSI TELINGA

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000


6

IV. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS III B

KELAS III A

KELAS II

KELAS I

160 OPERASI GINJAL

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

161 OPERASI URETER

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

162 OPERASI BULI-BULI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

163 TUR BULI & TUR PROSTAT/BLADDER NECK INC

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

164 SACHSE /OTIS MEATOTOMY

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

165 ARTERI BYPASS GRAFT

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

166 TORAKOTOMI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

167 LOBEKTOMI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

168 PACE MAKER

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

169 FAM MULTIPLE

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

170 SIMPLE MASTEKTOMI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

171 MODIFIED RADIKAL MASTEKTOMI / RM

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

172 WIDE EKSISI TUMOR KULIT +REKONSTRUKSI R

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

173 BREAST CONSERVING TREATMENT

1,000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

174 DISEKSI INGUINAL

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

175 AMPUTASI AK-BK- AE - BE

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

176 WIDE EKSISI TUMOR GANAS JARINGAN LUNA

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

177 DEKORTIKASI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

178 LAPAROSKOPY VASOLIGASI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

179 RADIKAL HISTERECTOMI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

180 AGENESIS VAGINA- MEMBUAT VAGINA

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

181 FIMBRIOPLASTI

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

182 KEHAMILAN TUBA

1.000.000

2.500.000

3.150.000

4.500.000

183 PSARP (MAR)

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

184 AMPUTASI PENIS

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

185 URS

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

186 PNL

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

187 LITHOTRIPSI BATU BULI-BULI

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

188 RUPTUR DIAFRAGMA

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5 500.000

189 HIRSCHPRUNG

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

190 PYLRUS - STEN

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

191 BILIER-ATRESIA & OP BILIER

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

192 TUMOR ABDOMEN

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

193 RND / mRND / FrND

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

194 RELEASE KARPALTUNAL

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

195 MRM/SM + SKIN GRAFT

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

196 EKSISI TUMOR + DISEKSI INGUINAL

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

197 EKSISI KOMPARTMENT

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.00

198 DISARTICULASI HIP / FORQUARTER

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

199 HEMIPELVECTOMI

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5,500.000


7


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS III A

KELAS II

KELAS I

200 MATEKTOMI / BCT DENGAN REKONSTRUKSI

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

201 VP SHUNT

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

202 VA SHUNT

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

203 LP SHUNT

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

204 LAMINOTOMI HNP

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

205 KRANIOPLASTI AKRILIC / AUTOGRAFT

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

206 BOORHOLE

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

207 EXCISI NEUROFIBROMA MULTIPLE

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

208 EXTERPASI TUMOR PERMUKAAN

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

209 IKTERUS

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

210 OPERASI PANKREAS

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

211 LAPAROSCOPY

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

212 MILES + I..A.R

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

213 OESOFAGUS

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

214 LOBEKTOMI HEPAR

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

215 TEPG

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

216 TRANSPOSISI KOLON

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

217 TOTAL GASTREKTOMI

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

218 KOLEKTOMI TOTAL

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

219 REKONTRUKSI PAYUDARA

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

220 REKONSTRUKSI MAKSILOFASIAL

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

221 REKONSTRUKSI BEDAH MIKRO

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

222 TRANSEKSUAL

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

223 ESTETIK

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

224 LAPAROSCOPY

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

225 TORASKOPKOPI

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

226 SPINE SURGERY

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

227 ARTHROSCOPY SURGERY

1.200.000

3.000.000

4.500.000

6.000.000

228 LAMINEKTOMI(SERVICAL,LIMBAL,THOTAKAL

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000

229 TREPANASI STROKE INFEKSI , TRAUMA

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000

230 REKONSTRUKSI KRANIO STENOSIS

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000

231 NEUROSURGERY FUNGSIONAL

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000

232 OPERASI DENGAN ALAT CANGGIH

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000

233 CRANIOPLASTY AUTOGRAFT TECHNIK SPLIT

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000

234 MIKRODIKSEKTOMI

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000

235 RADICAL PROSTATECTOMY

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000

236 RADICAL CYSTECTOMY & DIVERSI URIN (BRIC

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000

237 MIKROSKOPIK VASOVASOSTOMI & VASO EPDI

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000

238 REPLANTASI

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000

239 OPEN HEART

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000


8


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS III A

KELAS II

KELAS I

240 NEUROVASKULER SURGERY

1.400.000

3.600.000

4.1-00.000

6.500.000

241 MIKRONEUROSURGERY

1.400.000

3.600.000

4.500.000

6.500.000

242 REKONSTRUKSI -EXCISI CHELE

1.400.000

3.600.000

4.500.000

6.500.000

243 TUMOR OTAK

1.400.000

3.600.000

4.500.000

6.500.000

244 LAMINOPLASTY

1.400.000

3.600.000

4.500.000

6.500.000

245 STABILISASI SPINAL

1.400.000

3.600.000

4.500.000

6.500.000

246 TRANSPLANTASI GINJAL

1.500.000

3.800.000

5.600.000

8.000.000

247 IRIGASI TRAUMA KIMIA

7.000

17.500

22.000

28.000

248 INJ. CARA / CORTISON

7.000

17.500

22.000

28.000

249 PARASINTESA SEDERHANATHT

8.000

20.000

25.000

35.000

250 EXTR. CORPUS ALIENUM

11.000

28.000

35.000

40.000

251 REPOSISI FRAKTUR OS NASAL THT

10.000

24.000

30.000

40.000

252 INCISI ABSES SEPTUM NASI

25.000

45.000

55.000

60.000

253 LUMBAL PUNCSI(ANAK)

25.000

45.000

55.000

60.000

254 SUBDURAL TAP (ANAK)

25.000

45.000

55.000

60.000

255 PLEURAL PUNCSI(ANAK)

25.000

45.000

55.000

60.000

256 ABSES KULIT / FURUNKEL

25.000

45.000

55.000

60.000

257 PERETONIAL PUNCSI(ANAK)

25.000

45.000

55.000

60.000

258 KURET MYOM

14.000

36.000

45.000

60.000

259 PUNCSI LUMBAL

25.000

45.000

55.000

60.000

260 FOL/LD/NASO THT

14.000

36.000

45.000

65.000

261 MIKRO CURET

25.000

45.000

55.000

70.000

262 HECHTING

18.000

45.000

56.000

70.000

263 DOUGLAS PUNCSI

20.000

50.000

64.000

80.000

264 PUNCSI ACITES

25.000

45.000

55.000

80.000

265 PARACENTESIS

40.000

65.000

80.000

100.000

266 PUNCSI DENGAN JARUM SAYAP

40.000

65.000

80.000

100.000


40.000

65.000

80.000

100.000

268 ABSES PERITOSINVER

40.000

65.000

80.000

100.000

269 ABSES FISKEL CONGENITAL

40.000

65.000

80.000

100.000

270 ABSES RETRO AURIK

40.000

65.000

80.000

100.000

271 BUGINASI

40.000

65.000

80.000

100.000

272 ENSISI ABSES

40.000

65.000

80.000

100.000

273 ENSISIONAL BIOPSI

40.000

65.000

80.000

100.000

274 PUNCSI HEMATHORAKS

40.000

65.000

80.000

100.000

275 BULECTOMI

40.000

65.000

80.000

100.000

276 PUNCSI HIDROSEPHALUS

40.000

65.000

80.000

100.000

277 ANGKAT ARCH BAR

40.000

65.000

80.000

100.000

278 BEDAH LISTRIK + RADIOTOMI

40.000

65.000

80.000

100.000

279 FNAB TUMOR EXTRA TORAKAL

40.000

50.000

75.000

100.000


9


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS III A

KELAS II

KELAS I

280 TARSORAPHI

38.000

65.000

80.000

100.000

281 REPOSISI

28.000

72.000

90.000

100.000

282 FNAB TUMOR INTRA TORAKAL

45.000

75.000

100.000

125.000

283 BIOPSI HATI

50.000

80.000

100.000

125.000

284 VENA SEKSI

50.000

80.000

100.000

125.000

285 BEDAH LISTRIK HYFRIGATOR

50.000

80.000

100.000

125.000

286 PUNCSI PLEURA DENGAN 3 WAYSTOCK

50.000

85.000

105.000

125.000

287 PASANG LAMINARIA

32.000

80.000

100.000

125.000

288 PROCTOSCOPI BIOPSI

50.000

80.000

100.000

125.000

289 EKSTERPASI LIPOMA

50.000

80.000

100.000

125.000

290 EKSTERPASI ATEROMA

50.000

80.000

100.000

125.000

291 EKSTERPASI KISTA

50.000

80.000

100.000

125.000

292 EKSTERPASI MUKOKEL

50.000

80.000

100.000

125.000

293 EXCISI VERUCA

50.000

80.000

100.000

125.000

294 EXCISI CLAVUS

50.000

80.000

100.000

125.000

295 EXCISI GRANULOMA

50.000

80.000

100.000

125.000

296 EXSISI NEVUS

50.000

80.000

100.000

125.000

297 ANGKAT SUSPENSI WIRE

50.000

80.000

100.000

125.000

298 BUKA FLAP PEN/TANGAN

50.000

80.000

100.000

125.000

299 EKSTERPASI FAN

50.000

80.000

100.000

125.000

300 EKSTERPASI GANGLION

50.000

80.000

100.000

125.000

301 EKSTERPASI HAEMANGION

50.000

80.000

100.000

125.000

302 EXCISI POL1DAKTIL

50.000

80.000

100.000

125.000

303 EXCISI KELOID

50.000

80.000

100.000

125.000

304 EXCISI TATO

50.000

80.000

100.000

125.000

305 SKIN GRAFT

50.000

80.000

100.000

125.000

306 EXTERPASI LIPOMA BSR

50.000

80.000

100.000

125.000

307 EXTERPASI ATEROM BSR

. 50.000

80.000

100.000

125.000

308 EXTERPASI DERMOID KISTE

50.000

80.000

100.000

125.000

309 EXCISI NEVUS

50.000

80.000

100.000

125.000

310 EXCISI BIOPSI

50.000

80.000

100.000

125.000

311 GASTRODUODENOSCOPI

50.000

80.000

110.000

135.000

312 PEMASANGAN BULLAU DRAINAGE

60.000

100.000

125.000

150.000

313 DILATASI ESOPFAGUS

50.000

80.000

125.000

150.000

314 ANGKAT EXT. FIX

60.000

100.000

125.000

150.000

315 PEMASANGAN THORAX DRAIN ( WSD )

60.000

100.000

125.000

185.000

316 BIOPSI TERBUKA

75.000

120.000

145.000

185.000

317 COLONOSCOPY

60.000

100.000

125.000

185.000

318 BIOPSI KOLON

60.000

100.000

125.000

185.000

319 BIOPSI GINJAL (MEDIK OPERATIF)

60.000

100.000

125.000

185.000


10


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS III A

KELAS II

KELAS I

320 PEMASANGAN STEN BILLIER

85.000

140.000

180.000

210.000

321 BRONCHOSCOPI

60.000

100.000

175.000

215.000

322 FOB

60.000

100.000

175.000

215.000

323 KOLPOSCOPI

85.000

140.000

175.000

215.000

324 LABULO PLASTI/DAWIR

85.000

140.000

175.000

215.000

325 TEE

85.000

140.000

175.000

215.000

326 THORAKOSKOPY

90.000

150.000

190.000

235.000

327 SIRKUMSISI

90.000

150.000

190.000

235.000

328 ERCP

85.000

140.000

230.000

285.000

329 KURETASE

90.000

150.000

230.000

285.000

330 KURET ABORTUS

100.000

185.000

270.000

285.000

331 ANGKAT PINING

110.000

185.000

270.000

285.000

332 FFA

150.000

250.000

310.000

390.000

333 EXTRACSI BATU BILLIER

190.000

295.000

380.000

450.000

334 ERCP + PS SHUNT / Pb. BATU

190.000

295.000

380.000

450.000

335 DIAGNOSTIK ANGIOGRAFI/KORONER

825.000

1.375.000

1.725.000

2.150.000

336 DIAGNOSTIK KONGENITAL KANAN - KIRI

825.000

1.375.000

1.725.000

2.150.000

337 PERICARDIO CENTESIS

685.000

1.140.000

1.425.000

1.780.000

338 PACU JANTUNG TEMPORER

685.000

1.140.000

1.425.000

2.150.000

339 PTMC

1.665.000

2.775.000

3.905.000

4.335.000

340 PTCA

1 .665.000

2.775.000

3.905.000

4.335.000

341 OPERASI KECIL YANG LAIN

160.000

400.000

550.000

1.000.000

342 OPERASI SEDANG YANG LAIN

280.000

700.000

1.000.000

1.600.000

343 OPERASI BESAR YANG LAIN

900.000

2.400.000

3.000.000

4.000.000

344 OPERASI KHUSUS YANG LAIN

1.200.000

3.000.000

3.750.000

5.500.000

345 OPERASI CANGGIH YANG LAIN

1.500.000

3.800.000

5.500.000

7.000.000


11

V. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF NO

URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB KELAS III A

KELAS II

KELAS I

1 INJEKSI / hari

4.000

6.000

8.000

10.000

2 SKIN TEST

4.000

6.000

8.000

10.000

3 FIXASI KHEMIS (JIWA)

4.000

6.000

8.000

10.000

4 TERAPI ESO HIPOTENSI

4.000

6.000

8.000

10.000

5 IDENTITAS BAYI BAKU LAHIR

4.000

6.000

8.000

10.000

6 PASANG GELANG BAYI

4.000

6.000

8.000

10.000

7 TERAPI ESO EKTRA PIRAMIDAL

4.000

6.000

8.000

10.000

8 CHEST PSIKOTHERAPI

4.000

6.000

8.000

10.000

9 PASANG ENDOTRACHEAL

4.000

6.000

8.000

10.000

10 KN

4.000

6.000

8.000

10.000

11 VENA PUNKSI

4.000

6.000

8.000

10.000

12 TENSI MATA

4.000

6.000

8.000

10.000

13 RECTAL SWAB

4.000

6.000

8.000

10.000

14 PENGAMBILAN DARAH

4.000

6.000

8.000

10.000

15 PEMASANGAN INFUS / hari / pasien

4.000

6.000

8.000

10.000

16 PUNCSI PERCOBAAN

4.000

6.000

8.000

10.000

17 SWAB VAGINA

4.000

6.000

8.000

10.000

18 TINCTURA PODOPILI

4.000

6.000

8.000

10.000

19 EXTRAKSI JERAWAT

4.000

6.000

8.000

10.000

20 RECTAL SWAB

4.000

6.000

8.000

10.000

21 PEMASANGAN INFUS (JIWA)/hari/pasien

6.000

9.000

12.000

15.000

22 PERAWATAN TALI PUSAT

6.000

9.000

12.000

15.000

23 PASANG TRANSFUSI

6.000

10.000

14.000

15.000

24 PEMASANGAN DOWER KATETER

9.000

11.000

14.000

18.000

25 PEAK FLOW METER

7.000

11.000

14.000

18.000

26 PELEPASAN THORAX DRAIN

7.000

11.000

14.000

18.000

27 GASTRIC COOLING

7.000

11.000

14.000

18.000

28 PERSIAPAN EEG (JIWA)

7.000

11.000

14.000

18.000

29 FIXASI MEKANIK TANPA FLANEL ( JIWA )

7.000

11.000

14.000

18.000

30 IRIGASI SALURAN AIRMATA &MENCUKU

7.000

11.000

14.000

18.000

31 VAGINA TOUCHER/ pasien

7.000

11.000

14000

18.000

32 PERAWATAN LUKA BULLAU DRAINAGE

7.000

11.000

14.000

18.000

33 ANGKAT JAHITAN PERINEUM

7.000

11.000

14.000

18.000

34 ANGKAT JAHITAN LUKA OPERASI

7.000

11.000

14.000

18.000

35 PERAWATAN PAYUDARA

7.000

11.000

14.000

18.000

36 KENACORT INTRADERMAL

7.000

11.000

14.000

18.000


12


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS IIIA

KELAS II

KELAS I

37 CREEPING - ERUPTION

7,000

11,000

14,000

18,000

38 EXHCOTEASI

7,000

11,000

14,000

18,000

39 KUMBAH LAMBUNG BTA

7,000

11,000

14,000

18,000

TINCTURA

7,000

11,000

14,000

18,000

PODOPHILI 41 PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN

7,000

11,000

14,000

18,000

LAB 42 IRIGASI / EKSTRAKSI

7,000

11,000

14,000

18,000

43 SERUMEN MAE

7,000

11,000

14,000

18,000

44 FUNDOSKOPI

7,000

11,000

14,000

18,000

45 HAPUSAN HIDUNG & TENGGOROKAN

7,000

11,000

14,000

18,000

46 PEMASANGAN VENFLON

7,000

11,000

14,000

18,000

47 PEMASANGAN INFUS / had / pasien

7,000

11,000

14,000

18,000

(ANAK) 48 TINDIK BAYI 49 PEMASANGAN KATETER ( anak )

7,000 7,000

11,000 11,000

14,000 14,000

18,000 18,000

50 PERAWATAN TRACHEOSTOMY 51 BUKA GIPS RV

7,000 7,000

11,000 11,000

14,000 14,000

18,000 18,000

52 BUKA GIPS CTEV

7,000

11,000

14,000

18,000

53 PASANG GIPS RV

7,000

11,000

14,000

18,000

54 TONOMETER / FUNDOSCOPI ( mata )

7,000

11,000

14,000

18,000

55 TRANSFUSI DARAH ( IRD )

7,000

11,000

14,000

18,000

56 HERTEX EXIPTH METER ( IRD )

7,000

11,000

14,000

18,000

57 ANEL . TEST ( IRD )

7,000

11,000

14,000

18,000

58 PASANG RANSEL VERBAND ( IRD )

7,000

11,000

14,000

18,000

59 PASANG BACK SLAB ( IRD ) 60 PASANG U SLAB ( IRD )

7,000 7,000

11,000 11,000

14,000 14,000

18,000 18,000

61 PASANG SKIN TRAKSI ( IRD )

7,000

11,000

14,000

18,000

62 PASANG SKELETAL TRAKSI / K. WIRE

7,000

11,000

14,000

18,000

( IRD ) 63 PASANG GLISON ( IRD )

7,000

11,000

14,000

18,000

64 FIXASI FRAKTUR COSTAE ( IRD )

7,000

11,000

14,000

18,000

65 ELASTIC BANDAGE ( IRD )

7,000

11,000

14,000

18,000

66 TERAPI KERJA

7,000

11,000

14,000

18,000

67 VISUS & VISUAL

9,000

14,000

18,000

23,000

68 REHIDRASI 69 NASAL SONDE

9,000 9,000

14,000 14,000

18,000 18,000

23,000 23,000

70 FIELD TEST

9,000

14,000

18,000

23,000

71 IRIGASI MATA ( 4 X TINDAKAN )

9,000

14,000

18,000

23,000

12,000

16,000

24,000

30,000

40 PENGOBATAN

DENGAN

72 MEMANDIKAN LUKA BAKAR


13


URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

73 PEMAKAIAN NEBULIZER / KALI

9.000

14.000

18.000

23.000

74 PERAWATAN LUKA BERSIH

9.000

14.000

18.000

23.000

75 PERAWATAN LUKA KECIL

9.000

14.000

18.000

23.000

76 PEMASANGAN NO TUBE

9.000

14.000

18.000

23.000

77 PEMASANGANSB TUBE

9.000

15.000

20.000

23.000

78 DARM BUIS

9.000

15.000

20.000

25.000

79 TCA

9.000

14.000

18.000

23.000

80 REDUKSI URINE

9.000

14.000

18.000

23.000

81 LAVEMENT

9.000

14.000

18.000

23.000

82 BESREDKA TANPA ADS

9.000

14.000

18.000

23.000

83 BRONCHIAL TOILET

10.000

15.000

20.000

23.000

84 BJ PLASMA

9.000

14.000

18.000

23.000

85 PASANG TAMPON

9.000

15.000

20.000

23.000

86 BEBAT PANAS KERING

9.000

14.000

18.000

23.000

87 VULVA HIGINE

9.000

14.000

18.000

23.000

88 ZUIG APARAT

9.000

14.000

18.000

23.000

89 PERAWATAN INFANT FARMER/ hari

7.000

11.000

16.000

23.000

90 PERAWATAN INCUBATOR / hari

10.000

16.000

20.000

25.000

91 TROICARD ( IRD )

10.000

16.000

20.000

25.000

92 REFRAKSI

10.000

16.000

20.000

25.000

93 TONOMETRI

10.000

16.000

20.000

25.000

94 SLIT LAMBIOMIKROSKOPI

10.000

16.000

20.000

25.000

95 TEST BUTA WARNA

10.000

16.000

20.000

25.000

96 TEST FLUORESCENT

10.000

16.000

20.000

25.000

97 TEST SCHIMMER

10.000

16.000

20.000

25.000

98 TEST SKLOLEGIK

10.000

16.000

20.000

25.000

99 REFRAKTOMETER

10.000

16.000

20.000

25.000

100 KERATOMETER

10.000

16.000

20.000

25.000

101 SCRAPING

10.000

16.000

20.000

25.000

102 EKSTRAKSI BENDA ASING DI HIDUNG ,

10.000

16.000

20.000

25.000

103 PERAWATAN EPISTAKSIS : KAUSTIK, TA

10.000

16.000

20.000

25.000

104 TONE DECAY / SISI TEST

10.000

16.000

20.000

25.000

105 LATIHAN BICARA

10.000

16.000

20.000

25.000

106 TEST BISIK

10.000

16.000

20.000

25.000

107 TEST APM

10.000

16.000

20.000

25.000

108 PERAWATAN COLOSTOMY

10.000

16.000

20.000

25.000


14

V. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

109 PERAWATAN LUKA WSD

10.000

16.000

20.000

25.000

110 PERAWATAN DECUBITUS GRADE I, II

10.000

16.000

20.000

25.000

SED 111 PERAWATAN GIGI & MULUT ( IRNA)

11.000

18.000

20.000

30.000

112 PERAWATAN

10.000

16.000

24.000

25.000

ANTE 113 PERAWATAN PULVA

11.000

18.000

20.000

30.000

114 BUKA GIPS CRURIS

10.000

16.000

24.000

25.000

115 BUKA GIPS ANTEBRACHI

10.000

16.000

20.000

25.000

116 PERAWATAN LUKA GANGREN

10.000

16.000

20.000

25.000

117 PEMERIKSAAN MATA DENGAN SLIT LA

12.000

16.000

20.000

25.000

118 PEMERIKSAAN KEHAMILAN

10.000

16.000

20.000

25.000

119 PENGOBATAN DENGAN TCA

10.000

16.000

20.000

25.000

120 PERAWATAN LUKA SEDANG

10.000

16.000

20.000

25.000

121 PERIKSA DALAM GINECOLOGI

10.000

16.000

20.000

25.000

122 TEST MANTOUX ( ANAK )

15.000

20.000

25.000

30.000

123 KALORI TEST

12.000

19.000

24.000

30.000

12.000

19.000

24.000

30.000

KEPRIBADIAN 125 EXTERPASI WAJAH

12.000

19.000

24.000

30.000

126 TEST PERSPIRASI

12.000

19.000

24.000

30.000

127 PERAWATAN JENAZAH

12.000

19.000

24.000

30.000

128 HESS SCREEN

12.000

19.000

24.000

30.000

129 TANGENT SCREEN

12.000

19.000

24.000

30.000

130 PERIMETER

12.000

19.000

24.000

30.000

131 TONOMETER APLANASI

12.000

19.000

24.000

30.000

132 GOLDMAN 3 CERMIN

12.000

19.000

24.000

30.000

133 PERAWATAN LUKA BAKAR

12.000

19.000

24.000

30.000

10.000

16.000

20.000

30.000

( IRD) 135 PASANG GIPS KUPU-KUPU ( IRD )

12.000

25.000

30.000

40.000

136 EXTERPASI NON WAJAH

12.000

25.000

30.000

40.000

137 MENGHISAP LENDIR / SEKRET (JIWA)

15.000

25.000

30.000

40.000

138 TERAPI OKUPASI MERAJUT

15.000

25.000

30.000

40.000

139 TERAPI SYNDROMA NEUROLEPTIK MAL

15.000

25.000

30.000

40.000

140 TERAPI OKUPASI MENJAHIT

15.000

25.000

30.000

40.000

141 TERAPI OKUPASI MUSIK

15.000

25.000

30.000

40.000

142 TERAPI OKUPASI MENYULAM

15.000

25.000

30.000

40.000

143 TERAPI OKU[ASI KERAJINAN

15.000

25.000

30.000

40.000

144 PERAWATAN LUKA OPERASI ( LUKA KO

15.000

25.000

30.000

40.000

124 TEST

EPISTAXIS

BENDEL

134 TIMBANGAN

:

TAMPON

GESTAL

BADAN

IQ

DENGAN

&

ALAT


15


URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

145 BUKA GIPS BODY JACKET

15.000

25.000

30.000

40.000

146 PERAWATAN DECUBITUS GRADE III, IV

15.000

25.000

30.000

40.000

147 FOTO TERAPI 24 JAM

15.000

25.000

30.000

40.000

148 KAUSTIK KONKASI

15.000

25.000

30.000

40.000

149 GRANULASI PHARING

15.000

25.000

30.000

40.000

150 REPOSISI FRAKTUR NASI

15.000

25.000

30.000

40.000

151 PASANG TAMPON BELLOQUE

15.000

25.000

30.000

40.000

152 LEPAS TAMPON

15.000

25.000

30.000

38.000

153 PAP SMEAR

18.000

30.000

38.000

48.000

154 LP

18.000

30.000

38.000

48.000

155 MMPI

18.000

30.000

38.000

48.000

156 PASANG / LEPAS IUD

18.000

30.000

38.000

48.000

157 SUNTIK ALERGI

21.000

35.000

44.000

55.000

158 TEST BCG

21.000

35.000

44.000

55.000

159 INSEMINASI

21.000

35.000

44.000

55.000

160 FAAL PARU RUTIN

21.000

35.000

44.000

55.000

161 PSIKO WAWANCARA

21.000

35.000

44.000

55.000

162 EXPLORASI GYNECOLOGI

21.000

35.000

44.000

63.000

163 TEST ALERGI TUSUK

21.000

35.000

44.000

63.000

164 PLEURODESIS

21.000

35.000

44.000

63.000

165 MEMASUKAN OBAT SITOSTATIKA

21.000

35.000

44.000

63.000

166 HYPRECATOR

21.000

35.000

44.000

63.000

167 PERAWATAN LUKA LUAS

21.000

35.000

44.000

63.000

168 PASANG GIPS CRURIS

21.000

35.000

44.000

63.000

169 PASANG GIPS FR ANTEBRACHI

21.000

35.000

44.000

63.000

170 RESUSITASI SEDERHANA

21.000

35.000

44.000

63.000

171 LARINGOSKOPI

21.000

35.000

44.000

63.000

172 ECT / TEK

21.000

35.000

44.000

3.000

173 PSIKOTERAPI SUPPORTIF

21.000

35.000

44.000

63.000

174 PNEUMOPERITONEUM

21.000

35.000

44.000

63.000

175 FUNGSI + GIPS TELINGA PADA OTHAE

21.000

35.000

44.000

63.000

176 ELEKTROMEDIK PEMERIKSAAN MIKROS

21.000

35.000

44.000

63.000

177 PEMERIKSAAN TRIPLE LUMENT CAVA

25.000

44.000

55.000

63.000

178 PASANG TAMPON GINECOLOGY

25.000

44.000

55.000

75.000

179 OXYTOSIN DRIP

27.000

48.000

60.000

78.000

180 PLACENTA MANUEEL

27.000

48.000

60.000

78.000


16

V.RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

181 TEST MANTOUX

15.000

20.000

25.000

30.000

182 NAGEL EKSTRAKSI

27.000

45.000

56.000

80.000

183 RESUSITASI SEDANG

27.000

45.000

56.000

80.000

184 PUVA

27.000

45.000

56.000

80.000

185 DILATASI SAFARI GILLIARD

27.000

45.000

56.000

80.000

186 DILATASI BALLON ( IRD )

27.000

45.000

56.000

80.000

187 PASANG GIPS CTEV

27.000

45.000

56.000

80.000

188 PEMASANGAN CVP

27.000

45.000

56.000

80.000

189 TERAPI OKUPASI OLAH RAGA

27.000

45.000

56.000

80.000

190 TERAPI ELEKTRO KONVULSI

27.000

45.000

56.000

80.000

191 NECROTOMY

27.000

45.000

56.000

80.000

192 EXTERPASI NEVUS

27.000

45.000

56.000

80.000

193 TEST ALERGI

27.000

45.000

56.000

80.000

194 HIDROPERTUBASI

27.000

45.000

56.000

80.000

195 CHEMICAL PEELING

27.000

45.000

56.000

80.000

196 ANGKAT K . WIRE

27.000

45.000

56.000

80.000

197 PASANG / LEPAS SUSUK

27.000

45.000

56.000

80.000

198 TEST ALERGI TEMPEL

27.000

45.000

56.000

80.000

199 MARSUPILISASI

27.000

45.000

56.000

80.000

200 DAT

27.000

45.000

56.000

80.000

201 RESUSITASI (ANAK)

27.000

45.000

56.000

80.000

202 DC SCHOCK

27.000

45.000

56.000

80.000

203 PLERODESIS

27.000

45.000

56.000

80.000

204 TEST BAKAT / MINAT

30.000

50.000

63.000

80.000

205 CUCI BETADINE

30.000

50.000

63.000

80.000

206 ASPIRASI BM

38.000

64.000

80.000

100.000

207 DERMABRASI PENGAMBILAN DARAH PE

38.000

64.000

80.000

100.000

208 POLIEKTOMI

38.000

70.000

90.000

110.000

209 POLIPEKTOMI

40.000

65.000

80.000

100.000

210 STRADLE INJURY

40.000

65.000

85.000

105.000

211 PASANG SWAN GANZ

40.000

65.000

80.000

100.000

212 PERITONIAL DIALISIS

45.000

70.000

100.000

125.000

213 TRANSFUSI TUKAR

47.000

80.000

110.000

135.000

214 LVE

47.000

80.000

110.000

135.000

215 STE ( IRD )

47.000

80.000

110.000

135.000


55.000

85.000

120.000

148.000


17


URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

217 FOTO VIDEO PRINTING

55.000

88.000

110.000

140.000

218 KAUTERISASI

80.000

135.000

190.000

240.000

219 PERSALINAN ABORTUS

80.000

124.000

155.000

210.000

220 APLIKASI RADIUM

80.000

135.000

190.000

240.000

221 PEMAKAIAN OKSIGEN 24 JAM

50.000

60.000

75.000

85.000

222 PERSALINAN NORMAL

115.000

190.000

235.000

315.000

223 LASER KOAGULASI

140.000

235.000

340.000

380.000

224 ARGON

140.000

235.000

340.000

380.000

225 YAG

140.000

235.000

340.000

380.000

226 PERSALINAN DENGAN ALAT

140.000

236.000

295.000

380.000

227 PERSALINAN GEMELLI

140.000

236.000

295.000

380.000

228 PERSALINAN SUNGSANG

140.000

236.000

295.000

380.000

229 LASER TRABEKULOPLASTI

140.000

235.000

340.000

370.000

230 HEMODIALISA REUSE

300.000

340.000

425.000

500.000

231 HEMODIALISA BARU

400.000

442.000

553.000

650.000


18

VI. RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

PATOLOGI

KLIMK

DAN

MIKROBIOLOGI KLINIK NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

1

MASA PEMBEKUAN (CLOTTING TIME)

2.500

3.000

3.500

4.500

2

LAJU ENDAP DARAH (LED)

2.500

3.000

3.500

4.500

3

HITUNG ERITROSIT (MANUAL)

2.500

3.000

3.500

4.500

4

HITUNG LEKOSIT (MANUAL)

2.500

3.000

3.500

4.500

5

HITUNG EOSINOFIL

2.500

3.000

3.500

4.500

6

HEMATOKRIT (PCV)

2.500

3.000

3.500

4.500

7

HITUNG JENIS

2.500

3.000

3.500

4.500

8

CLOT LYSIS TEST

2.500

3.000

4.000

5.000

9

RETRAKSI BEKUAN

2.500

3.000

4.000

5.000

10 MASA PERDARAHAN (BLEEDING TIME)

2.500

3.000

4.000

5.000

11 KADAR HB (MANUAL)

2.500

3.000

4.000

5.000

12 HITUNG TROMBOSIT (MANUAL)

2.500

3.000

4.000

5.000

13 RETIKULOSIT

2.500

3.000

4.000

5.000

14 HB PLASMA

2.500

3.000

4.000

5.000

15 HBH INCLUSION

2.500

3.000

4.000

5.000

16 FECES (TINJA) RUTIN

5.000

6.000

7.000

8.500

17 MALARIA

3.500

4.500

5.000

6.000

18 RIVALTA

3.500

4.500

5.000

6.000

19 PROTEIN BENCE-JONES (URINE)

3.500

4.500

5.000

6.000

20 LE CELL

5.000

6.000

6.500

9.000

21 ESBACH (PROTEIN URINE)

5.000

6.000

6.500

7.000

22 GOLONGAN DARAH RHESUS

5.000

6.000

6.500

8.000

23 GOLONGAN DARAH ABO

5.000

6.000

6.500

8.000

24 GLUKOSA DARAH

5.000

6.000

8.000

9.000

25 PROTEIN TOTAL

5.000

6.000

8.000

9.000

26 ALBUMIN

5.000

6.000

8.000

10.000

27 KREATININ

5.000

6.000

8.000

10.000

28 BUN

5.000

6.000

8.000

10.000

29 SPT

5.000

6.000

8.000

9.000

30 EVALUASI HAPUSAN DARAH TEPI

5.000

6.500

8.000

9.000

31 ASAM URAT

5.000

7.500

9.000

10.500

32 FOSFOTASE ALKALI

6.500

8.000

10.000

11.000

33 KOLESTEROL TOTAL

6.500

8.000

10.000

11.000


19

VI. RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

PATOLOGI

KLINIK

DAN

MIKROBIOLOGI KLINIK NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

34 SCOT

6.500

8.000

10.000

11.000

35 SGPT

6.500

8.000

10.000

11.000

36 VISKOSITAS PLASMA

7.000

9.000

11.000

12.000

37 KALSIUM

7.500

9.000

11.000

14.000

38 KLORIDA

7.500

9.000

11.000

14.000

39 FOSFAT

7.500

9.000

11.000

14.000

40 KALIUM

7.500

9.000

11.000

14.000

41 NATRIUM

7.500

9.000

11.000

14.000

42 SUGAR WATER TEST

7.500

9.000

11.000

14.000

43 URINE LENGKAP

7.500

9.000

11.000

14.000

44 OFT

7.500

9.000

11.000

14.000

45 TES PARAKOAGULASI

7.500

9.000

11.000

14.000

46 BILIRUBIN

7.500

9.000

11.000

14.000

47 TRIGLISERIDA

7.500

9.000

11.000

14.000

48 COOMB'S. TEST DIREK.

9.000

11.000

13.000

16.000

49 PPT

9.000

11.000

14.000

16.000

50 HBF

9.000

11.000

14.000

16.000

51 KOLESTEROL LDL

9.000

11.000

14.000

16.000

52 KOLESTEROL HDL

9.000

11.000

14.000

16.000

53 WIDAL

9.000

11.000

14.000

18.000

54 APTT

9.000

11.000

14.000

16.000

55 GALL KULTUR (KHUSUS SALMONELLA)

10.500

13.000

16.000

20.000

56 VDRL

11.500

14.000

16.000

18.000

57 DARAH LENGKAP AUTOMATIK

11.500

14.000

18.000

20.000

58 CRP

15.500

19.000

20.000

24.000

59 THROMBIN TIME

17.000

21.000

24.000

25.000

60 SERUM IRON

21.000

26.000

30.000

33.000

61 TIBC

21.000

26.000

30.000

33.000

62 HBsAG (HEPALISA)

21.000

26.000

33.000

41.000

63 TPHA (SERODIA)

23.500

29.000

30.000

33.000

64 ANALISA BATU

23.500

29.000

36.000

45.000

65 HBsAB (HEPALISA.)

23.500

29.000

36.000

45.000

66 G-6PD

23.500

29.000

36.000

45.000


20

VI. RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

PATOLOGI

KLINIK

DAN

MIKROBIOLOGI KLINIK NO. URAIAN TINDAKAN 67 T4 (THYROLISA)

KELAS IIIB KELAS III A KELAS II KELAS I 33.000 41.000 51.000 56.000

68 T3 (THYROLISA)

33.000

41.000

51.000

56.000

69 HIV (VIROLISA ANTI HIV 1+2)

33.000

41.000

51.000

56.000

70 TSH (THYROLISA)

33.000

41.000

58.000

64.000

71 AFP (PROTEOLISA)

33.000

41.000

58.000

64.000

72 KADAR FIBRINOGEN

37.000

46.000

58.000

64.000

73 FDP

37.000

46.000

51.000

56.000

74 FT4 (THYROLISA)

37.000

46.000

58.000

64.000

75 CEA

45.000

56.000

70.000

80.000

76 AT III

45.000

56.000

70.000

80.000

77 ANALISA GAS DARAH

52.000

60.000

75.000

85.000

78 Ig.G

70.500

88.000

110.000

126.000

79 Ig.M

70.500

88.000

110.000

126.000

80 Ig.A

70.500

88.000

110.000

126.000

81 C3

70.500

88.000

110.000

126.000

82 C4

85.000

106.000

133.000

148.000

100.000

125.000

156.000

166.000

84 PEWARNAAN GRAM

6.000

7.000

8.000

10.000

85 PEWARNAAN BATANG TAHAN ASAM

6.000

7.000

8.000

10.000

86 PEWARNAAN NEISSER (DIFTERI)

6.000

7.000

8.000

10.000

87 PEWARNAAN KOH (JAMUR)

6.000

7.000

8.000

10.000

88 BIAKAN AEROB

50.000

55.000

60.000

65.000

89 BIAKAN GALL

25.000

30.000

35.000

40.000

90 BIAKAN KHUSUS C.DIPHTERIAE

70.000

75.000

80.000

85.000

91 BIAKAN KHUSUS LEPTOSPIRA

35.000

40.000

50.000

60.000

92 BIAKAN KHUSUS JAMUR

35.000

40.000

50.000

60.000

93 BIAKAN KHUSUS M.TUBERCULOSIS

80.000

85.000

90.000

100.000

94 BIAKAN KHUSUS N.GONORRHOEAE

60.000

65.000

70.000

75.000

95 BIAKAN ANAEROB

50.000

55.000

60.000

70.000

96 BIAKAN KHUSUS H.INFLUENZAE

50.000

55.000

60.000

70.000

160.000

165.000

170.000

175.000

83 KADAR HEPARIN

97 BIAKAN KHUSUS H.PYLORI


21

VII. RETRIBUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

1

SITOLOG1 PAP SMEAR

15.000

19.500

25.000

30.000

2

SITOLOGI 1 BAHAN (NON PAPSMEAR)

15.000

19.500

25.000

30.000

3

SITOLOGI LEBIH 1 BAHAN

33.500

43.500

48.500

68.000

4

BIOPSI PERMUKAAN 1 (BAHAN KULIT)

33.500

43.500

48.500

68.000

5

KEROKAN ENDOMETRIUM

33.500

43.500

48.500

68.000

6

TUMOR PAYUDARA 1 BAHAN

33.500

43.500

48.500

68.000

7

BIOPSI

52.000

67.000

88.000

102.000

ORGAN

DLM

(GINJAL.HEPAR.LAMBUNG) 8

BIOPSI > 1 BHN (THT)

52.000

67.000

88.000

102.000

9


52.000

67.000

88.000

102.000

10 KEROKAN PROSTAT

52.000

67.000

83.000

102.000

11 FNA TANPA PASIEN

52.000

67.000

88.000

102.000

12 TUMOR KANDUNGAN 1 BAHAN

52.000

67.000

88.000

102.000

13 TUMOR THYROID 1 LOBUS

52.000

67.000

88.000

102.000

14 TUMOR KELENJAR

52.000

67.000

88.000

102.000

15 APENDIK

52.000

67.000

88.000

102.000

16 TUMOR BOLA MATA

52.000

67.000

88.000

102.000

68.000

95.000

200.000

232.000

18 RESEKSI USUS

68.000

95.000

200.000

232.000

19 TUMOR DENGAN RADIKALITAS

68.000

95.000

200.000

232.000


68.000

95.000

200.000

232.000

21 FNA DENGAN PASIEN

68.000

95.000

200.000

232.000

22 BAHAN MASTEKTOMI

130.500

182.000

300.000

418.000

130.500

182.000

300.000

418.000

24 POTONG BEKU (VRIES COUPE) BIASA

130.500

182.000

300.000

418.000

25 IMUNOHISTOKIMIA (PER 1 ANTIBODI)

130.500

182.000

300.000

418.000

26 VRIES COUPE ORGAN OTAK

336.000

470.000

564.000

677.000

27 VRIES COUPE ORGAN RADIKALITAS

336.000

470.000

564.000

677.000

17 BAHAN

TAH-BSO

(TUMOR

RAHIM

BESAR)

23 BAHAN

AMPUTASI

TULANG

KAKI/TANGAN


22

VIII.RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

RADIODIAGNOSTIK,

RADIO

THERAPI

DAN

KELAS II

KELAS I

KEDOKTERAN NUKLIR NO.

URAIAN TINDAKAN

KELASIIIB KELAS III A

18/24=1, 24/30=1 1

THORAX

20.000

25.000

31.000

39.000

2

BOF

20.000

25.000

31.000

39.000

3

BONE AGE

20.000

25.000

31.000

39.000

4

PELVIS

20.000

25.000

31.000

39.000

5

WATERS

20.000

25.000

31.000

39.000

6

SKULL LATERAL

20.000

25.000

31.000

39.000

7

OS NASAL

20.000

25.000

31.000

39.000

8

BASIC CRANII

20.000

25.000

31.000

39.000

9

TOWNE

20.000

25.000

31.000

39.000

10 SELLA KHUSUS

20.000

25.000

31.000

39.000

11 CADWELL

20.000

25.000

31.000

39.000

12 HAP FOTO

20.000

25.000

31.000

39.000

13 MASS CHEST

20.000

25.000

31.000

39.000

14 MANDIBULA (1 POSISI)

20.000

25.000

31.000

39.000

15 ORBITA(1 POSISI)

20.000

25.000

31.000

39.000

16 THORAX AP + LAT (ANAK)

23.000

29.000

36.000

45.000

17 V. TH/LS AP + LAT (ANAK)

23.000

29.000

36.000

45.000

18 BOF AP + LAT (ANAK)

23.000

29.000

36.000

45.000

19 PELVIS AP+LAT (ANAK)

23.000

29.000

36.000

45.000

20 EXTRIMITAS AP + LAT (ANAK)

23.000

29.000

36.000

45.000

21 LONG BONE (ANAK)

23.000

29.000

36.000

45.000

22 CARVICAL AP + LAT

23.000

29.000

36.000

45.000

23 SKULL AP + LAT

23.000

29.000

36.000

45.000

24 RHESE R + L

23.000

29.000

36.000

45.000

25 MASTOID R + L

23.000

29.000

36.000

45.000

26 STENVERS R + L

23.000

29.000

36.000

45.000

27 MANDIBULA R + L

23.000

29.000

36.000

45.000

28 BAKU R + L

23.000

29.000

36.000

45.000

29 ORBITA AP + L

23.000

29.000

36.000

45.000

30 THORAX

23.000

29.000

36.000

45.000

26.000

33.000

41.000

45.000

23.000

29.000

36.000

45.000

18/24=2, 24/30=2,30/40=1,35/35=1

31 EXTREMITAS

ATAS

AP

+

LAT

DEWASA/KH 32 THORAX DEWASA KHUSUS


23

VIII.RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

RADIODIAGNOSTIK,

RADIOTHERAPI

DAN


URAIAN TINDAKAN

KELASIIIB KELAS III A

KELAS II

KELAS I

33 PELVIS DEWASA

23.000

29.000

36.000

45.000

34 EOF DEWASA/TEGAK

23.000

29.000

36.000

45.000

35 CITO BED THORAX (PANGGIL)

26.000

33.000

41.000

45.000

36 THORAX 3 POSISI

50.000

56.000

70.000

88.000

37 COR STUDY (ANAK)

50.000

56.000

70.000

88.000

38 V. TH, LS 4 POSISI (ANAK)

50.000

56.000

70.000

88.000

39 OESOPHAGUS

50.000

56.000

70.000

88.000

40 URETROGRAM

50.000

56.000

70.000

88.000

41 CYSTOGRAM

50.000

56.000

70.000

88.000

42 LARYNGOGRAM

50.000

56.000

70.000

88.000

43 SIALOGRAFI

50.000

56.000

70.000

88.000

44 FISTULOGRAFI

50.000

56.000

70.000

88.000

45 TH / LS AP + LAT

50.000

56.000

70.000

88.000

46 DARCYOGRAFI

50.000

56.000

70.000

88.000

47 CERVICAL 4 POSISI

50.000

56.000

70.000

88.000

48 TMJ

50.000

56.000

70.000

88.000

49 EXTREMITAS R + L

50.000

56.000

70.000

88.000

50 LONG BONE (DEWASA)

50.000

56.000

70.000

88.000

51 MAMOGRAFI

60.000

113.000

141.000

176.000

52 TOMOGRAFI

50.000

113.000

141.000

176.000

53 APENDICOGRAM

50.000

113.000

141.000

176.000

54 BIPOLAR

50.000

113.000

141.000

176.000

50.000

63.000

79.000

90.000

56 BOF & LLD

50.000

63.000

79.000

90.000

57 THORAX 2 POSISI AP + LAT

50.000

63.000

79.000

90.000

58 COR STUDY (DEWASA)

80.000

100.000

125.000

156.000

59 TH / LS=4 POSISI (ANAK)

80.000

113.000

141.000

176.000

60 BONE SURVEY

90.000

113.000

141.000

176.000

61 UGI

90.000

113.000

141.000

176.000

62 COLON

90.000

113.000

141.000

176.000

63 TH / LS=4 POSISI (DEWASA)

90.000

113.000

141.000

176.000

64 IVP / INFUSION

90.000

113.000

141.000

176.000

18/24=4, 24/30=4, 35/35=2, 30/40=2

55 EXTREMITAS

TAMPAK

2

SENDI

(DEWASA )

30/40=4, 35/43=3, 35/35=4


24

VIII.RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

RADIODIAGNOSTIK,

RADIOTHERAPI

DAN


URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

65 RPG

90.000

113.000

141.000

176.000

66 FOLLOW TROUGH

90.000

113.000

141.000

176.000

67 ARTHERIOGRAFI

90.000

113.000

141.000

176.000

68 MYELOGRAFI

90.000

113.000

141.000

176.000

69 CYSTHOGRAFI

90.000

113.000

141.000

176.000

70 HSG

90.000

113.000

141.000

176.000

71 CAUDOGRAFI

90.000

113.000

141.000

176.000

72 APENDICOGRAM

90.000

113.000

141.000

176.000

73 APG

90.000

113.000

141.000

176.000

74 SPLINTOGRAFI

90.000

113.000

141.000

176.000

75 FUNGSI ABSES (DRAINAGE)

180.000

225.000

266.000

351.000

76 PIE

180.000

225.000

266.000

351.000

77 FNABGUIDERUSG

120.000

225.000

266.000

351.000

78 FNAB GUIDER CT

140.000

235.000

275.000

365.000

79 PHLEBO EXT. INFERIOR

245.000

350.000

438.000

548.000

80 PHLEBO EXT. SUPERIOR

245.000

350.000

438.000

548.000

50.000

63.000

70.000

88.000

82 SKULL

160.000

200.000

250.000

313.000

83 WHOLE BODY

200.000

250.000

313.000

351.000

84 VERTEBRAE

200.000

250.000

313.000

400.000

85 EXTREMITAS

200.000

250.000

313.000

400.000

86 SKULL

200.000

250.000

281.000

351.000

87 SKULL + CORONER

200.000

250.000

313.000

391.000

88 WHOLE BODY

220.000

275.000

344.000

430.000

89 UPPER ABDOMEN

70.000

88.000

110.000

118.000

90 LOWER ABDOMEN

50.000

63.000

70.000

88.000

91 LOWER ABDOMEN KHUSUS

74.000

92.000

115.000

130.000

92 UPPER/LOWER ABDOMEN

87.500

112.000

140.000

168.000

93 UPPER ABDOMEN

80.000

100.000

125.000

156.000

94 LOWER ABDOMEN

70.000

88.000

94.000

118.000

CT-SCAN TANPA KONTRAS 81 CT-SCAN PLANING

CT-SCAN PAKAI KONTRAS

USG

USG DOPPLER :


25

VIII.RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

RADIODIAGNOSTIK,

RADIOTHERAPI

DAN


URAIAN TINDAKAN



KELAS II

KELAS I

110.000

138.000

173.000

216.000

50.000

63.000

79.000

88.000

97 APPENDICOGRAM

100.000

125.000

158.000

176.000

98 FISTULOGRAFI

100.000

125.000

158.000

176.000

99 UPPER G.I. FOTO

100.000

125.000

158.000

176.000

100 COLON IN LOOP

100.000

125.000

158.000

176.000

101 IVP, RPG, APG

100.000

125.000

158.000

176.000

102 URETOGRAM

100.000

125.000

158.000

176.000

103 CYSTHOGRAM

100.000

125.000

158.000

176.000

104 BA. FOLLOW TROUGH

100.000

125.000

158.000

176.000

105 E.R.C.P.

110.000

138.000

171.000

190.000

106 C ARM X RAY

110.000

138.000

171.000

190.000

107 CHOLANGIOGRAFI

110.000

138.000

171.000

1 90.000

108 IVP. DURANTE OPERASI

115.000

144.000

180.000

200.000

109 CHOLANGIOGRAFI DURANTE OPERASI

115.000

144.000

180.000

200.000

110 TANPA KONTRAS

450.000

650.000

750.000

900.000

111 DENGAN KONTRAS

525.000

750.000

850.000

1.050.000

82.000

108.000

135.000

160.000

113 C-ARM

102.000

132.000

165.000

198.000

114 PLATTO

112.000

146.000

183.000

219.000

115 MOULDING

195.000

253.000

315.000

381.000

116 PORTAL SEDERHANA

340.000

442.000

552.000

662.000

117 PORTAL SEDANG

377.000

490.000

613.000

735.000

118 PORTAL KOMPLEKS

417.000

542.000

678.000

813.000


705.000

916.000

1.146.000

1.375.000

120 PORTAL SEDANG

783.000

1.018.000

1.273.000

1.527.000

121 PORTAL KOMPLEKS

862.000

1.120.000

1.400.000

1.680.000

523.000

679.000

849.000

1.018.000

96 FLUOROSCOPY TANPA FILM FLUOROSCOPY PAKAI FILM

M.R.I :

TREATMENT PLANNING SYSTEM : 112 ISIS

RADIASI EXTERNA COBALT. 60 :

VARIAN :

MIXED : 122 PORTAL SEDERHANA


26

VIII.RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

RADIODIAGNOSTIK,

RADIOTHERAPY

DAN

KEDOKTERAN NUKLIR NO. URAIAN TINDAKAN 123 PORTAL SEDANG 124 PORTAL KOMPLEKS

KELAS IIIB KELAS III A KELAS II KELAS I 580.000 755.000 943.000 1.132.000 634.000

825.000

1.038.000

1.245.000

295.000

383.000

480.000

576.000

126 TANPA CT

417.000

542.000

678.000

813.000

127 DENGAN CT

458.000

596.000

745.000

894.000

128 BRACHYTERAPI

413.000

536.000

670.000

802.000

129 THYROID UP TAKE I -131

167.000

192.000

240.000

288.000

130 RENOGRAM HIPPURAN 1-131

167.000

192.000

240.000

288.000

131 RENAL SCAN HIPPURAN I - 131

167.000

192.000

240.000

288.000

132 DACRYO SCAN TC 99 M

167.000

192.000

240.000

288.000

133 THYROID SCAN TC 99 M

290.000

320.000

400.000

480.000

134 SCROTAL SCAN 99 M

290.000

320.000

400.000

480.000

135 WHOLE BODY SCAN NA I - 131

290.000

320.000

400.000

480.000

136 RENAL SCAN TC 99 M + KIT

466.000

496.000

620.000

744.000

137 LUNG SCAN 99 M + KIT

466.000

496.000

620.000

744.000

138 LIVER SCAN TC 99 M + KIT

466.000

496.000

620.000

744.000

139 BRAIN SCAN TC 99 M + KIT

466.000

496.000

620.000

744.000

140 BONE SCAN TC 99 M + KIT

466.000

496.000

620.000

744.000

141 BLEEDING SCAN TC 99 M + KIT

466.000

496.000

620.000

744.000

142 CYSTERNOGRAPHY TC 99 M + KIT

466.000

496.000

620.000

744.000

143 REFLUX STUDY TC 99 M + KIT

466.000

496.000

620.000

744.000

144 CARDIOVASKULER TC 99 M + KIT

466.000

496.000

620.000

744.000

145 TERAPI 1-131 INJEKSI

520.000

560.000

700.000

840.000

SIMULATOR : 125 MECASERTO SIMULIX :


27

IX. RETRIBUSI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK & KHUSUS NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

1

EKG ( PER KALI )

10.000

16.000

20.000

30.000

2

SPEECH AUDIOGRAM

12.000

20.000

25.000

35.000

3

AUDIOGRAM

12.000

20.000

25.000

35.000

4

TYMPANOGRAM

12.000

20.000

25.000

35.000

5

INFUSION PUMP

12.000

20.000

25.000

35.000

6

SYRINGE PUMP

12.000

20.000

25.000

35.000

7

PEMBUATAN

12.000

20.000

40.000

60.000

FOTO

/

LEMBAR

(ENDOCOSPY) 8

LARYNGOSCOPI

19.000

32.000

40.000

60.000

9

MONITORING LENGKAP ( per hari )

25.000

40.000

50.000

60.000

10 VENTILATOR(perhari)

30.000

50.000

80.000

90.000

11 BIOMETRI

35.000

50.000

70.000

80.000

12 FAAL PARU + HELIUM

35.000

56.000

70.000

80.000

13 TEST EXERCISE PARU

35.000

56.000

80.000

90.000

14 EEG

70.000

120.000

150.000

175.000

170.000

210.000

260.000

310.000

16 EMG

88.000

88.000

110.000

140.000

17 ECHO CARDIOGRAPHI

60.000

88.000

110.000

140.000

18 SKLERO TERAPI ENDOSCOPI

80.000

110.000

130.000

160.000

19 TREAD MILL TEST

65.000

104.000

130.000

160.000

20 TES FAAL PARU + COMPLIANCE

55.000

88.000

130.000

170.000

21 FAAL PARU DENGAN PROVOKASI

75.000

120.000

150.000

175.000

515.000

860.000

1.075.000

1.450.000

15 EEG DIGITAL

22 FAAL

PARU

DG.

SPLIT

( BRONCHOSPIROMETRI )


28

X. RETRIBUSI PEMERIKSAAN REHABILITASI MEDIK DAN MENTAL NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

1

COLD PACK

2.000

6.000

7.500

9.000

2

TERAPI VAKUM

2.000

6.000

7.500

9.000

3

PEAK- FLOW METER

2.000

6.000

7.500

9.000

4

LYMPH PRESS

3.000

7.500

9.000

11.000

5

CHEST VIBRATOR

3.000

7.500

9.000

11.000

6

BIO-TRAINER

3.500

8.500

10.000

12.000

7

NEBULIZER

3.500

8.500

10.000

12.000

8

EXERCISE PULLEY

3.500

8.500

10.000

12.000

9

EXERCISE CYCLE W/ PULSE MONITOR

4.000

10.000

11.500

14.000

10 IR/UV/HOT PACIC/PARAFIN BATH

4.000

10.000

12.500

15.000

11 TRAKSI

4.500

12.000

15.000

18.000

12 DIATERMI (USD/MWD/SWD)

4.500

12.000

15.000

18.000

13 ELECTROTHERAPY

5.500

14.000

17.500

21.000

14 EXERCISE / LATIHAN (MANUAL)

6.000

16.000

20.000

24.000

15 THERAPY OKUPASIONAL

6.000

16.000

20.000

24.000

16 TERAPI WICARA

6.000

16.000

20.000

24.000

17 EXCERCISE TREADMILL

7.000

18.000

22.500

26.000

18 MMT

4.000

16.000

20.000

24.000

19 TES KOGNITIF

4.000

16.000

20.000

24.000

20 COMBINATION THERAPY

7.000

18.000

22.500

27.000

21 LASER THERAPY UNIT

8.000

20.000

25.000

30.000

22 SPEECH AUDIOMETER

8.000

20.000

25.000

30.000

23 SPIROMETER

8.000

20.000

25.000

30.000

24 EXPLOSIVE EXC.PULLEY + MONITOR

9.500

22.500

26.500

32.000

25 CPM SETS

9.500

22.500

26.500

32.000

26 BLOWING EXERCISE

10.000

24.000

30.000

36.000

27 PALATOMETRI

10.000

24.000

30.000

36.000

28 TERAPI KOMPRESI (EXTRIM1TER)

10.000

25.500

31.500

38.000

29 HIDROTERAPI

12.000

30.000

36.500

44.000

30 MAGNETOTHERAPY

12.000

30.000

37.500

45.000

31 THERAPEUTIC EMG

15.000

36.000

45.000

55.000

32 BIOFEEDBACK

10.000

37.500

46.500

56.000

(TIAP SENDI)


.

29

X. RETRIBUSI PEMERIKSAAN REHABILITASI MEDIK DAN MENTAL NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

33 ISONORM STATION (CYBEXNORM)

17.500

44.000

55.000

66.000

34 SNOEZELEN ROOM

20.000

50.000

62.500

75.000

35 STRESS-TEST ERGOMETER

24.000

60.000

75.000

90.000

36 BONE DENSITOMETRI

30.000

75.500

95.000

113.000

37 TREADMILL W/ STRESS TEST ECG

40.000

100.000

125.000

150.000

38 STAND AR EMG UNIT

50.000

125.000

155.000

186.000

39 liMG WITH EVOKED POTENSIAL

144.000

360.000

450.000

540.000

40 GAIT ANALYZER

560.000

1.400.000

1.750.000

2.100.000


30

XI. RETRIBUSI PEMERIKSAAN / TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

1

KONSULTASI

10.000

15.000

1 7.000

20.000

2

TUMPATAN SEMENTARA

10.000

15.000

20.000

30.000

3

KONTROL

10.000

15.000

20.000

30.000

4

LEPASAN PENCABUTAN

25.000

30.000

40.000

50.000

5

GIC / KOMPOSIT (TANPASINAR) KECIL

25.000

30.000

40.000

50.000

6

TUMPATAN AMALGAM KELAS 1

25.000

30.000

40.000

50.000

7

PULP CAPPING

25.000

30.000

40.000

50.000

8

INCISI ABSES ( PAKET)

25.000

30.000

40.000

50.000

9

OPERCULECTOMY

25.000

30.000

40.000

50.000

10 PROSTODONSI ANASIR BERIKUTNYA

25.000

40.000

45.000

60.000

11 RESEMENTASI

20.000

35.000

40.000

60.000

12 TUMPATAN AMALGAM KELAS 2

25.000

35.000

50.000

65.000

13 GIC / KOMPOSIT (TANPA SINAR ) BESAR

25.000

40.000

45.000

65.000

14 CROWN SEMENTARA

25.000

35.000

45.000

65.000

15 ALVEOLECTOMY / REGIO

20.000

35.000

45.000

65.000

16 PLAK KONTRALDE SCALING/ RAHANG

25.000

40.000

50.000

70.000

17 PENCABUTAN KOMPLIKASI

30.000

40.000

50.000

76.000

18 MUMIFIKASI / PULPOTOMY

25.000

40.000

55.000

80.000

19 FLUOR APLIKASI / RAHANG

50.000

75.000

100.000

140.000

20 FISSURE SEALENT / GIGI

50.000

75.000

100.000

150.000

21 REPARASI A

50.000

75.000

100.000

150.000

22 REPARASI B

50.000

75.000

100.000

150.000

23 REBASING / RELINING DIRECT

70.000

100.000

120.000

150.000

24 REPARASI ORTODONSI LEPASAN

70.000

120.000

150.000

225.000

25 GTL ACRIIC ( PLAT + 1 ANASIR )

100.000

120.000

150.000

250.000

26 REBASING INDIRECT 1 PLAT

100.000

120.000

150.000

250.000

27 GIGI TIRUAN CEKAT 1 CROWN ACRIL1C

100.000

150.000

190.000

250.000

28 ONLAY / INLAY

200.000

250.000

300.000

425.000

TANPA

200.000

250.000

300.000

425.000

SKRUP/RAHA 30 GIGI TIRUAN CEKAT 1 CROWN METAL

200.000

250.000

300.000

425.000

ACI 31 GIGI TIRUAN CEKAT 1 CROWN METAL

150.000

250.000

300.000

425.000

32 GTP ACRILIC ( RA + RB )

800.000

900.000

1.200.000

1.500.000

29 ORTOUONSI

ALAT

ORTHODONSI

LEPASAN


31

XII. RETRIBUSI PELAYANAN JENAZAH NO.

NAMA / URAIAN PEMERIKSAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

OTOPSI FORENSIK PENGAWETAN JENAZAH VER LUAR PEMERIKSAAN KEMATIAN PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGI PEMERIKSAAN PATOLOGI KONSULTASI FORENSIK PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH PEMI'RIKSAAN SPERMA PEMERIKSAAN DNA PERSEDIAAN SEWA GEDUNG PENITIPAN JENAZAH/


MALAM 12 SEWA KAMAR PENDINGIN/ MALAM

KELAS II

KELAS I

40.000 70.000 35.000 35.000 20.000 20.000 20.000 20.000 20.000 150.000 15.000

85.000 120.000 60.000 60.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 200.000 25.000

110.000 150.000 75.000 75.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 250.000 30.000

200.000 250.000 150.000 150.000 75.000 75.000 75.000 75.000 75.000 400.000 50.000

15.000

25.000

30.000

50.000

XIII. RETRIBUSI PELAYANAN AMBULAN GAWAT DARURAT (EMERGENCY) NO.

URAIAN PELAYANAN

TARIP

1. PANGGILAN GAWAT DARURAT a.

Dari rumah Penderita ( Wil Surabaya ) di bawa ke IRD

60.000

b.

Dari rumah Penderita ( Wil Surabaya ) di bawa ke RS Swasta

70.000

2. TRANSPORTASI GAWAT DARURAT a.

Antar Rumah Sakit RS Swasta - IRD ( Khusus antar UGD )

80.000

b.

Antar Rumah Sakit RS Swasta - RS Swasta/IRD - RS Swasta

80.000

c.

Dari RS Soetomo ke RS Lain ( Luar KMS ) dikenakan penambahan biaya perkilometernya sebesar

d.

Dari RS Dr Soetomo ke Bandara Juanda dan sekitanrnya

e.

Dari RS Dr Soetomo ke Pelabuhan Tanjung Perak dan sebaliknya

f.

3.000 200.000

( Pas Masuk Juanda / Tanjung Perak ditanggung Keluarga Penderita

150.000

Transportasi Life Support dari RS Dr Soetomo ke Lab . Klinik/Rumah.

80.000

3. LAYANAN SIAGA AMBULAN 118 a.

Siaga Shif Pagi Hari ( 07.00 - 12.00 Wib ).

250.000

b.

Siaga Shif Malam ( 17.00 - 22.00 Wib )

250.000

c.

Siaga Shif Sore Hari ( 12.00 - 17.000 Wib )

300.000

d.

Siaga 24 Jam dihitung 3 Shif

700.000

e.

Jika Waktu siaga melebihi 7 Jam, Per jam kelebihannya dikenakan

f.

Siaga yang disertai seorang Dokter dikenakan tambahan biaya

100.000

g.

Biaya Siaga Ambulan Sepeda Motor 118

100.000


50.000

32

XIV RETRIBUSI PELAYANAN AMBULAN NO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

DAERAH TUJUAN

KILOMETER

DALAM KOTA BABAT BANGKALAN BANYUWANGI BATU BESUKI BLITAR BOJONEGORO CARUBAN CEPU GRESIK J EMBER JOMBANG KEDIRI KERTOSONO KLAKAH KRAKSAN KRIAN LAMONGAN LAWANG LUMAJANG MADIUN MACETAN MALANG MOJOKERTO NGANJUK NGAWI PACITAN PAMEKASAN PASURUAN PONOROGO PROBOLINGGO SIDOARJO SITUBONDO SUMENEP TRENGGALEK TUBAN TULUNGAGUNG


75km 75km 320km 160km 210km 200 km 140km 150km 200km 40km 225km 100km 140km 120km 150km 150km 40km 70km 80km 200km 1 85 km 215km 110km 75km 140km 225 km 300km 175km 75km 240 km 120km 40km 225km 225km 225 km 140km 185km

TARIP

70.000 198.000 198.000 614.000 342.000 427.000 410.000 308.000 325.000 410.000 138.000 453.000 240.000 308.000 274.000 325.000 325.000 138.000 189.000 206.000 410.000 385.000 308.000 257.000 198.000 304.000 447.000 575.000 465.000 195.000 473.000 270.000 135.000 447.000 507.000 447.000 304.000 380.000

33

LAMPIRAN IB RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UTAMA (PAVILIUN) : RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO SURABAYA


34

LAMPIRAN I B PERATURAN DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR NOMOR:

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS UTAMA (PAVILIUN): RS Dr. SOETOMO SURABAYA

I. RETRIBUSI KUNJUNGAN HARIAN POLIKLINIK RAWAT JALAN UTAMA JENIS PELAYANAN

DENGAN/TANPA RUJUKAN


10.000

II. RETRIBUSI KUNJUNGAN HARIAN RAWAT DARURAT JENIS PELAYANAN KUNJUNGAN RAWAT DARURAT


DENGAN/TANPA RUJUKAN 15.000

1

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN UTAMA ( PAVILIUN ) JENIS PELAYANAN

PERAWATAN

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III

UTAMA II

UTAMA I

VIP

VVIP

500.000

750.000

150.000

250.000


350.000

2

IV. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III UTAMA II UTAMA I 256.000 269.000 282.000

KELAS

KELAS

VIP 296.000

VVIP 311.000

282.000

296.000

311.000

269.000

282.000

296.000

311.000

304.000

319.000

335.000

352.000

370.000

PARASENTHESE DARAH

304.000

319.000

335.000

352.000

370.000

6

CYLO CURYO

304.000

319.000

335.000

352.000

370.000

7

INDECTOMY PREFENTTIF

304.000

319.000

335.000

352.000

370.000

8

INDECTOMY PERIFER

304.000

319.000

335.000

352.000

370.000

9

BI0PSI

304.000

319.000

335.000

352.000

370.000

10 ASPIRASI

304.000

319.000

335.000

352.000

370.000

11 NEKROTOMI

304.000

319.000

335.000

352.000

370.000

12 GIANT MAGNJT + CORPUS ALINEUM

304.000

319.000

335.000

352.000

370.000

13 HORDEOLUM / CHALAZION

304.000

319.000

335.000

352.000

370.000

14 PASANG DRAIN TORAKS

448.000

470.000

494.000

519.000

545.000

15 VASEKTOMI

448.000

470.000

494.000

519.000

545.000

16 KATARAK ECCE

448.000

470.000

494.000

519.000

545.000

17 GLAUKOMA TRABEKULEKTOMI

448.000

470.000

494.000

519.000

545.000

18 DACRYO CYSTECTOMY

448.000

470.000

494.000

519.000

545.000

19 OPTIK INDEKTOMI

448.000

470.000

494.000

519.000

545.000

20 ENUCLEASI / EVIS

448.000

470.000

494.000

519.000

545.000

21 TRAUMA PERFQRASI (JAHIR KORNEA /

448.000

470.000

494.000

519.000

545.000

22 POLIP EKSTRAKSI

448.000

470.000

494.000

519.000

545.000

23 TONSILEKTOMI

448.000

470.000

494.000

519.000

545.000

24 IRJGASI SINUS MAXILARIS

448.000

470.000

494.000

519.000

545.000

25 TRAKEOTOMY

448.000

470.000

494.000

519.000

545.000

26 EKSTERPASI FISTEL PRE AURIKULARIS 27 ADENO TONSILEKTOMI

448.000 768.000

470.000 806.000

494.000 846.000

519.000 888.000

545.000 932.000

28 ESOPAGUSKOPY

768.000

806.000

846.000

888.000

932.000

29 EKSTERPASI DUKTUS TIROGLUSUS

768.000

806.000

846.000

888.000

932.000

30 KAT.ECCE + IOL

768.000

806.000

846.000

888.000

932.000

31 REKONSTRUKSI PALP

768.000

806.000

846.000

888.000

932.000

32 EKSISI

768.000

806.000

846.000

888.000

932.000

33 KERATOPLASTY

768.000

806.000

846.000

888.000

932.000

34 BRONKUSKOPY

768.000

806.000

846.000

888.000

932.000

35 REKONSTRUKSI HIDUNG ( OETEOTOMI ) 36 IOID

768.000 768.000

806.000 806.000

846.000 846.000

888.000 888.000

932.000 932.000

37 FESS

768.000

806.000

846.000

888.000

932.000

38 BLM

768.000

806.000

846.000

888.000

932.000

39 APPIS - ACUTE

768.000

806.000

846.000

888.000

932.000

1

EXTIRPASI

2

CIRCUMCISI

256.000

269.000

3

INCISI

256.000

4

IRIS REPOSISI POST OP CAT

5

SCLERA


3

IV.RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF ( PAVILIUN ) NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

JASA SARANA KELAS KELAS KELAS

KELAS

40 41 42 43 44 45 46 47

HERNIOTOMY ( ANAK) GASTROSTOMY CUT - BACK - WS CANUS. M REND USOSIMPLECYST (MUDAH) MR + STERJLISASI HEMATOCELE LAPAROTOMYI + BIOPSI SECOND LOKJED OPERATION

UTAMA III 768.000 768.000 768.000 1.024.000 1.024.000 1.024.000 1.024.000 1.024.000

UTAMA II 806.000 806.000 806.000 1.07.5.000 1.0-75.000 1.075.000 1.075.000 1.075.000

UTAMA I 846.000 846.000 846.000 1.129.000 1.129.000 1.129.000 1.129.000 1.129.000

VIP 888.000 888.000 888.000 1.185.000 1.185.000 1.185.000 1.185.000 1.185.000

VVIP 932.000 932.000 932.000 1.244.000 1.244.000 1.244.000 1.244.000 1.244.000

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

SEPTUM VAGINA CLITORIDIKTOMI CONISASI HERNIA DENGAN KOMPLIKASI APPENDIX HEMORRHOID KOLOSTOMI GASTROTOMI FISSURA ANI PERIANAL FISTEL FAM SINGLE BIOPSY DENGAN GA EKSISI TUMOR KECIL, GA SKINGRAFT KECIL / SEDANG BIOPSY DENGAN GA EKSISI TUMOR KECIL DENGAN GA

1.024.000 1.024.000 1.024.000 1.168.000 768.000 768.000 768.000 768.000 768.000 768.000 768.000 768.000 768.000 768.000 768.000 768.000

1.075.000 1.075.000 1.075.000 1.226.000 806.000 806.000 806.000 806.000 806.000 806.000 806.000 806.000 806.000 806.000 806.000 806.000

1.129.000 1.129.000 1.129.000 1.287.000 846.000 846.000 846.000 846.000 846.000 846.000 846.000 846.000 846.000 846.000 846.000 846.000

1.185.000 1.185.000 1.185.000 1.351.000 888.000 888.000 888.000 888.000 888.000 888.000 888.000 888.000 888.000 888.000 888.000 888.000

1.244.000 1.244.000 1.244.000 1.419.000 932.000 932.000 932.000 932.000 932.000 932.000 932.000 932.000 932.000 932.000 932.000 932.000

768.000

806.000

846.000

888.000

932.000

64 EKSISI TUMOR MAMMA & HASIL FS 65 66 67 68 69 70

JINAK GANGLION 768.000 806.000 846.000 888.000 932.000 AFF PLATE -SCREWS 768.000 806.000 846000 888.000 932.000 AFFNAIL 768.000 806.000 846.000 888.000 932.000 APPENDIX DENGAN PENYULIT 1.040.000 1.092.000 1.147.000 1.204.000 1.264.000 AV SHUNT 1.120.000 1.176.000 1.235.000 1.297.000 1.362.000 PLATING MANDIBULA / MAKSILA / 1.120.000 1.176.000 1.235.000 1.297.000 1.362.000

71 72 73 74 75 76 77 78 79

ZIGOMA / N HIDROKEL ORCHIDECTOMY LUMBAL SIMPATEKTOMI VA RICES EMBOLECTOMI EKSISI HEMANGIOMA TORAKAL SIMPATEKTOMI SUBTOTAL LOBEKTOMI SUBTOTAL / TOTAL TIROIDEKTOMI

1.120.000 1.120.000 1.120.000 1.120.000 1.1.20.000 1.120.000 1.280.000 1.280.000 1.280.000


1.176.000 1.176.000 1.176.000 1.176.000 1.176.000 1.176.000 1.344.000 1.344.000 1.344.000

1.235.000 1.235.000 1.235.000 1.235.000 1.235.000 1.235.000 1.411.000 1.411.000 1.411.000

1.297.000 1.297.000 1.297.000 1.297.000 1.297.000 1.297.000 1.482.000 1.482.000 1.482.000

1.362.000 1.362.000 1.362.000 1.362.000 1.362.000 1.362.000 1.556.000 1.556.000 1.556.000

4

IV.RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF (PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS VIP

KELAS

1.482.000

VVIP 1 .556.000

1.411.000

1.482.000

1.556.000

1.344.000

1.411.000

1.482.000

1.556.000

1.120.000

1.176.000

1.235.000

1.297.000

1.362.000

84 EKSTERPASJ KISTA RAHANG

1.120.000

1.176.000

1.235.000

1.297.000

1.362.000

55 EKSTERPASI ANGIOFIBROM

1.120.000

1.176.000

1.235.000

1.297.000

1.362.000

86 PALATORAPI

1.120.000

1.176.000

1.235.000

1.297.000

1.362.000

87 TOTAL ABDOMINAL HISTERECTOMI & BILAT

1.120.000

1.176.000

1.235.000

1.297.000

1.362.000

88 VAGINAL HISTERECTOMI

1.120.000

1.176.000

1.235.000

1.297.000

1.362.000

89 TUBO OVARIAL ABSCES

1.120.000

1.176.000

1.235.000

1.297.000

1.362.000

90 VAGINAL HISTERECTOMI + VAGINAL REPAIR 91 MIOMEKTOMI

1.120.000 1.120.000

1.176.000 1.176.000

1.235.000 1.235.000

1.297.000 1.297.000

1.362.000 1.3o2.000

92 ENDOMETRIOSIS - LISIS

1.120.000

1.176.000

1.235.000

1.297.000

1.362.000

93 VULVEKTOMI

1.120.000

1.176.000

1.235.000

1.297.000

1.362.000

94 SOLID OVARIAL TUMOR- HISTERECTOMI 95 LIGASI ARTERIA HIPOGASTRIKA

1.120.000 1.120.000

1.176.000 1.176.000

1.235.000 1.235.000

1.297.000 1.297.000

1.362.000 1.362.000

96 REOPEN OPERATION (OPERASI TULANG LAPA 97 USO DENGAN KESUKARAN

1 120.000 1.120.000

1.176.000 1.176.000

1.235.000 1.235.000

1.297.000 1.297.000

1.362.000 1.362.000

98 BSO

1.120.000

1.176.000

1.235.000

1.297.000

1.362.000

960.000

1.008.000

1.058.000

1.111.000

1.167.000

100 SEKS10 SESAREA - HISTERECTOMI

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

101 KEHAM1LAN LCTOPIK TERGANGGU

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

102 KAT.ECCE + IOL + PHACO

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

103 ABLATIO RETINA KOMPLIT : - CRYO

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

104 ABLATIO RETINA KOMPLIT :-CIRCLING

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

105 ABLATIO RETINA KOMPLIT : -BUGLING

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

106 ABLATIO RETINA KOMPLIT : SIVUS

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

107 VITREKTOMY

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

108 STRABISMUS

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

109 D. C.R/ JOINT THT

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

110 PUNGSI VENTR.IKEL CLEANSER

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

111 EXCISI NEUROFlBROMA SIMPLE

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

112 MASTOIDEKTOMI RADIKAL

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

113 MIRIKGOPLASTI / TIMPANOPLASTI

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

114 PERI - APP- INFILTR

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

115 COLOSTOMY

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

116 TUTUP-COLOST

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

117 SIMPLE -LAP

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

118 APPIS - PERFOR

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

119 ANAST-USUS

1.040.000

1.092.000

1.147.000

1.204.000

1.264.000

UTAMA III 1.280.000

UTAMA II 1.344.000

UTAMA I 1.411.000

81 EXENTRASI

1.280.000

1.344.000

82 COTLE / KILLIAN

1.280.000

83 CALD WEL LUC

80 PAROTIDEKTOMI

99 SEKSIO SESAREA


5

IV. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF ( PAVILION ) JASA SARANA NO.

KELAS

URAIAN TINDAKAN

120 EKSISI

TANGENSIAL

BURN

KELAS

KELAS

UTAMA III UTAMA II UTAMA I 1.440.000 1.512.000 1.588.000

KELAS

KELAS

VIP 1.667.000

VVIP 1.750.000

(DEBRIDEMENT) 121 LABIOPLASTY

1.440.000

1.512.000

1.588.000

1.667.000

1.750.000

122 PALATOPLASTY

1.440.000

1.512.000

1.588.000

1.667.000

1.750.000

123 SKELEROSING LIGASI LESI VASKULER 124 REPOSISI +FIXASI FRTULANGTANGAN

1.440.000 1.440.000

1.512.000 1.512.000

1.588.000 1.588.000

1.667.000 1.667.000

1.750.000 1.750.000

125 REPAIR TENDON

1.440.000

1.512.000

1.588.000

1.667.000

1.750.000

126 REKONSTRUKSI HIPOSPADIA

1.440.000

1.512.000

1.588.000

1.667.000

1.750.000

127 MASTODEKTOMI + REKONSTRUKSI

1.440.000

1.512.000

1.588.000

1.667.000

1.750.000

128 RESEKSI MANDIBULA REKONSTRUKSI

1.440.000

1.512.000

1.588.000

1.667.000

1.750.000

129 MANSILEKTOMI + OBTURATOR

1.440.000

1.512.000

1.588.000

1.667.000

1.750.000

130 LARINGOGEKPOMI

1.440.000

1.512.000

1.588.000

1.667.000

1.750.000

131 GARTHROPLASTY

1.440.000

1.512.000

1.588.000

1.667.000

1.750.000

132 PLATING LONG BONE

1.440.000

1.512.000

1.588.000

1.667.000

1.750.000

133 HAND SURGERY

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

134 EXTERNAL FIXASI

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

135 PDA

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

136 PEDIATRIC SURGERY

1. 600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

137 TOTAL HIP

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

138 ARTHROPLASTY

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

139 TOTAL KNEE

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

140 ANEURISMA AORTA

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

141 PNEUMONEKTOMI

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

!42 ORCHIDOPEKSI

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

143 PNS (PERCUTANEUOSNEPHROSTOMY)

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

144 VASOLIGASI FERBUKA ( PALOMO )

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

145 KOLEKSISTEKTOMI

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

146 HEMIKOLEKTOMI

1.600.000

1.630.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

147 HELLER

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

148 BILROTH I/ II

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

149 PERITONITIS

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

150 ANEURISMA AORTA

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

151 ILEUS OBSTRUKSI

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

152 TRAUMA ABDOMEN

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

153 RESEKSI ILEUM

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

154 SKIN GRAFTING LUAS

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

155 SKIN FLAP KON SIMPLE

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

156 CHEILOPALATOPLASTY

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

157 REKONSTRUKSI FRAKTURTULANG MUKA

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

158 REKONTRUKSI TANGAN

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

159 REKONSTRUKSI TELINGA

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000


6


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS VIP

KELAS

UTAMA III 1.600.000

UTAMA II 1.680.000

UTAMA I 1.764.000

1.852.000

VVIP 1.945.000

161 OPERASI URETER

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

162 OPERASI BULI-BULI

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

163 TUR BULI & TUR PROSTAT/BLADDER NECK

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

INC 164 SACHSE / OTIS MEATOTOMY

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

165 ARTERI BY PASS GRAFT

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

166 TORAKOTOMI

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

167 LOBEKTOMI

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

168 PACE MAKER

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

169 FAM MULTIPLE

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

170 SIMPLE MASTEKTOMI

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

171 MODIFIED RADIKAL MASTEKTOMI / RM

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

172 WIDE EKSISI TUMOR KULIT +REKONSTRUKSI 173 BREAST CONSERVING TREATMENT

1.600.000 1.600.000

1.680.000 1.680.000

1.764.000 1.764.000

1.852.000 1.852.000

1.945.000 1.945.000

174 DISEKSI INGUINAL

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

175 AMPUTAS1 AK-BK- AE - BE

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

176 WIDE EKSISI TUMOR GANAS JARINGAN LUNA

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

177 DEKORTIKAS;

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

178 LAPAROSKOPY VASOLIGASI

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

179 RADIKAL HISTERECTOMI

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

180 AGENESIS VAGINA- MEMBUAT VAGINA

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

181 FIMBRIOPLASTI

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

182 KEHAMILAN TUBA

1.600.000

1.680.000

1.764.000

1.852.000

1.945.000

183 PSARP (MAR)

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

184 AMPUTASI PENIS

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

185 URS

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

186 PNL

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

187 LITHOTR1PSI BATU BULI-BULI

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

188 RUPTUR DIAFRAGMA

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

189 HIRSCHPRUNG

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

190 PYLRUS - STEN

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

191 BILIER-ATRESIA & OP BILIER

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

192 TUMOR ABDOMEN

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

193 RND / mRND / FrND

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

1.920.COO

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

195 MRM/SM + SKIN GRAFT

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

196 EKSISI TUMOR + DISEKSI INGUINAL

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

107 EKSISI KOMPARTMENT

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

198 DISARTICULASI HIP / FORQUARTER

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

199 HEMIDELVECTOMI

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

160 OPERASI GINJAL

194 RELEASE KARPALTUNAL


7

IV. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF ( PAVILIUN ) NO.

URAIAN TINDAKAN

JASA SARANA KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III

UTAMA II

UTAMA I

KELAS

KELAS

VIP

VVIP

200 MATEKTOMI / BCT DENGAN REKONSTRUKSI

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

201 VP SHUNT

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

202 VA SHUNT

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

203 LP SHUNT

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

204 LAMINOTOMI HNP

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

205 KRANIOPLASTI AKRILIC / AUTOGRAFT

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.0GO

206 BOORHOLE

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

207 EXCISI NEUROFIBROMA MULTIPLE

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

208 EXTERPASI TUMOR PERMUKAAN

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

209 IKTEKUS

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

210 OPERASI PANKREAS

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

211 LAPAROSCOPY

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

212 MILES + L.A.R

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

213 OESOFAGUS

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

214 LOBEKTOMI HEPAR

1 .920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

215 TEPG

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

216 TRANSPOSISI KOLON

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

217 TOTAL GASTREKTOMI

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

218 KOLEKTOMI TOTAL

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

219 REKONTRUKSI PAYUDARA

1.920.000

2.016.00.0

2.117.000

2.223.000

2.334.000

220 REKONSTRUKSI MAKSILOFASIAL

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

221 REKONSTRUKSI BEDAH MIKRO

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

222 TRANSEKSUAL

1.920.000

2.01'6.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

223 ESTETIK

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

224 LAPAROSCOF'Y

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

225 TORASKOPKOPI

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

226 SPINE SURGERY

1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000


1.920.000

2.016.000

2.117.000

2.223.000

2.334.000

228 LAMiNEKTOMI(SERVICAL,LIMBAL,THOTAKAL

2.400.000

2.520.000

2.646.000

2.778.000

2.917.000

229 TREPANASI STROKE INFEKS1 , TRAUMA

2.400.000

2.520.000

2.646.000

2.778.000

2.917.000

230 REKONSTRUKSI KRANIO STENOSIS

2.400.000

2.520.000

2.646.000

2.778.000

2.917.000

231 NEUROSURGERY FUNGSIONAL

2.400.000

2.520.000

2.646.000

2.778.000

2.917.000

232 OPEPASI DENGAN ALAT CANGGIH

2.400.000

2.520.000

2.646.000

2.778.000

2.917.000

233 CRANIOPLASTY AUTOGRAFT TECHN1K SPLIT

2.400.000

2.520.000

2.646.000

2.778.000

2.917.000

234 MIKRODIKSEKTOMI

2.400.000

2.520.000

2.646.000

2.778.000

2.917.000

235 RADICAL PROST \TECTOMY

2.400.000

2.520.000

2.646.000

2.778.000

2.917.000

236 RADICAL CYSTECTOMY & DIVERSI URIN

2.400.000

2.520.000

2.646.000

2.778.000

2.917.000

2.400.000

2.520.000

2.646.000

2.778.000

2.917.000

238 REPLANTASI

2.400.000

2.520.000

2.646.000

2.778.000

2.917.000

239 OPEN HEART

2.400.000

2.520.000

2.646.000

2.778.000

2.917.000

(BRIC) 237 MIKROSKOPIK VASOVASOSl OMI & VASO EPDI


8

IV. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF ( PAVILION ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

240 NEUROVASKULER SURGERY

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III UTAMA II UTAMA I VIP 2.240.000 2.352.000 2.470.000 2.594.000

KELAS VVIP 2.724.000

241 MIKRONEUROSURGERY

2.240.000

2.352.000 2.470.000 2.594.000

2.724.000

242 REKONSTRUKSI - EXCISI CHELE

2.240.000

2.352.000 2.470.000 2.594.000

2.724.000

243 TUMOR OTAK

2.240.000

2.352.000 2.470.000 2.594.000

2.724.000

244 LAM1NOPLASTY

2.240.000

2.352.000 2.470.000 2.594.000

2.724.000

245 STABILISASI SPINAL

2.240.000

2.352.000 2.470.000 2.594.000

2.724.000

246 TRANSPLANTASI GINJAL

2.400.000

2.520.000 2.646.000 2.778.000

2.917.000

247 IRIGASI TRAUMA KIMIA

11.000

12.000

13.000

14.000

15.000

248 INJ. CARA / CORTISON

11.000

12.000

13.000

14.000

15.000

249 PARASINTESA SEDERHANA THT

13.000

14.000

15.000

16.000

17.000

250 EXTR. CORPUS ALIENUM

18.000

19.000

20.000

21.000

22.000

251 REPOSIS1 FRAKTUR OS NASAL THT

16.000

17.000

18.000

19.000

20.000

252 INCISI ABSES SEPTUM NASI

40.000

42.000

44.000

46.000

48.000

253 LUMBAL PUNCSI (ANAK)

40.000

42.000

44.000

46.000

48.000

254 SUBDURAL TAP (ANAK;

40.000

42.000

44.000

46.000

48.000

255 PLEURAL PUNCSI (ANAK)

40.000

42.000

44.000

46.000

48.000

256 ABSES KULIT / FURUNKEL

40.000

42.000

44.000

46.000

48.000

257 PfiRETONIAL PUNCSI ( ANAK )

40.000

42.000

44.000

46.000

48.000

258 KURET MYOM

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

259 PUNCSI LUMBAL

40.000

42.000

44.000

46.000

48.000

260 FOL / LD / NASO THT

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

261 MIKRO CURET

40.000

42.000

44.000

46.000

48.000

262 HECHTING

29.000

30.000

32.000

34.000

36.000

263 DOUGLAS PUNCSI

32.000

34.000

36.000

38.000

40.000

264 FUNCSI ACITES

40.000

42.000

44.000

46.000

48.000

265 PARACENTESIS

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

266 PUNCSI DENGAN JARLM SAYAP

64.000

67.000

70.000

74.000

78000


64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

268 ABSES PERITOSINVER

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

269 ABSES FISKEL CONGENITAL

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

270 ABSES RETRO AURJK

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

271 BUGINASI

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

272 ENSISI ABSES

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

273 ENSISIONAL BIOPSI

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

274 PUNCSI HEMATHORAKS

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

275 BULECTOMI

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

276 PUNCSI HIDROSEPHALUS

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

277 ANGKAT ARCH BAR

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

278 BEDAH LISTRIK + RADIOTOMI

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

279 FNAB TUMOR EXTRA TORAKAL

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000


9


URAIAN TINDAKAN

280 TARSORAPHI

KELAS

KELAS

KELAS


KELAS VIP

KELAS

70.000

VVIP 74.000

281 REPOSISI

45.000

47.000

49.000

51.000

54.000

282 FNAB TUMOR INTRA TORAKAL

72.000

76.000

80.000

84.000

88.000

283 BIOPSI HATI

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

284 VENA SEKSI

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

285 BEDAH LISTRIK HYFRIGATOR

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

286 PUNCSI PLEURA DENGAN 3 WAYSTOCK

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

287 PASANG LAMINARIA

51.000

54.000

57.000

60.000

63.000

288 PROCT03COPI BIOPSI

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

289 EKSTERPASI LIPOMA

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

290 EKSTERPASI ATEROMA

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

291 BKSTERPASI KISTA

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

292 EKSTHRPASi MUKOKEL

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

293 FXCISI VERDCA

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

294 EXCISI CLAVUS

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

295 EXCISI GRANULOMA

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

296 EXSISI NEVUS

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

297 ANGKAT SUSPENSI WIRE

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

298 BUKA FLAP PEN/TANGAN

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

299 EKSTERPASI FAN

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

300 EKSPERPASI GANGLION

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

301 EKSTERPASI HAEMANGION

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

302 EXCISI POLIDAKTIL

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

303 EXCISI KELOID

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

304 EXCISI TATO

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

305 SKIN GRAFT

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

306 EXTERPASI LIPOMA BSR

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

307 EXTERPASI ATEROM BSR

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

308 EXTERPASI DERMOID KISTE

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

309 EXCISI NEVUS

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

310 EXCISI BIOPSI

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

311 GASTRODUODENOSCOPI

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000


96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

313 DILATASI ESOPFAGUS

80.000

84.000

88.000

92.000

97.000

314 ANGKAT EXT. FIX

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

315 PEMASANGAN THORAX DRAIN ( WSD )

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

316 BIOPSI TERBUKA

120.000

126.000

132.000

139.000

146.000

317 COLONOSCOPY

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

318 BIOPSI KOLON

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

319 BIOPSI GINJAL (MEDIK OPERATIF)

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000


10

IV.RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330

PEMASANGAN STEN BILLIER BRONCHOSCOPI FOB KOLPOSCOPI LABULO PLASTI/DAWIR TEE THORAKOSKOPY SIRKUMSISI ERCP KURETASE KURET ABORTUS

331 ANOLAT PINING 332 FFA

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III UTAMA II UTAMA I 136.000 143.000 150.000 96.000 101.000 106.000 96.000 101.000 106.000 136.000 143.000 150.000 136.000 143.000 150.000 136.000 143.000 150.000 144.000 151.000 159.000 144.000 151.000 159.000 136.000 143.000 150.000 144.000 151.000 159.000 160.000 168.000 176.000 176.000 240.000

185.000 252.000

194.000 265.000

KELAS

KELAS

VIP 158.000 111.000 111.000 158.000 158.000 158.000 167.000 167.000 158.000 167.000 185.000

VVIP 166.000 117.000 117.000 166.000 166.000 166.000 175.000 175.000 166.000 175.000 194.000

204.000 278.000

214.000 292.000

333 334 335 336

EXTRACSI BATU BILLIER 304.000 319.000 335.000 352.000 370.000 ERCP + PS SHUNT / Pb. BATU 304.000 319.000 335.000 352.000 370.000 DIAGNOSTIK ANGIOGRAFI/KORONER 1.320.000 1.386.000 1.455.000 1.528.000 1.604.000 DIAGNOSTIK KONGENITAL KANAN - 1.320.000 1.386.000 1.455.000 1.528.000 1.604.000

337 338 339 340 341 342 343 344 345

KIRI PERICARDIO CENTESIS PACU JANTUNG TEMPORER PTMC PTCA OPERASI KECIL YANG LAIN OPERASI SEDANG YANG LAIN OPERASI BESAR YANG LAIN OPERASI KHUSUS YANG LAIN OPERASI CANGGIH YANG LAIN

1.096.000 1.096.000 2.664.000 2.664.000 256.000 448.000 1.440.000 1.920.000 2.400.000


1.151.000 1.151.000 2.797.000 2.797.000 269.000 470.000 1.512.000 2.016.000 2.520.000

1.209.000 1.209.000 2.937.000 2.937.000 282.000 494.000 1.588.000 2.117.000 2.646.000

1.269.000 1.269.000 3.084.000 3.084.000 296.000 519.000 1.667.000 2.223.000 2.778.000

1.332.000 1.332.000 3.238.000 3.238.000 311.000 545.000 1.750.000 2.334.000 2.917.000

11

V. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III

UTAMA II

UTAMA I

VIP

VVIP

1 2

INJEKSI / hari SKIN TEST

12.000 12.000

13.000 13.000

14.000 14.000

15.000 15.000

16.000 16.000

3

FIXASI KHF.MIS (JIWA)

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

4

TEPAPI ESO HIPOTENSI

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

5

IDENTITAS BAYI BAKU LAHIR

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

6

PASANG GELANG BAYI

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

7

TERAPI ESO EKTRA PIRAMIDAL

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

8 9

CHEST PSIKOTHERAPI PASANG ENDOTRACHEAL

12.000 12.000

13.000 13.000

14.000 14.000

15.000 15.000

16.000 16.000

10 KN

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

11 VENA PUNKSI

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

12 TENSI MATA

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

13 RECTAL SWAB

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

14 PENGAMBILAN DARAH

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

15 PEMASANGAN INFUS / had / pasien

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

16 PUNCSI PERCOBAAN

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

17 SWAB VAGINA

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

18 TINCTURA PODOPILI

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

19 EXTRAKSI JERAWAT

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

20 RECTAL SWAB

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

21 PEMASANGAN INFUS (JIWA)/hari/pasien 22 PERAWATAN TALI PUSAT

18.000 18.000

19.000 19.000

20.000 20.000

21.000 21.000

22.000 22.000

23 PASANG TRANSFUSI

18.000

19.000

20.000

21.000

22.000

24 PEMASANGAN DOWER KATETER

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

25 PEAK FLOW METER

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

26 PELEPASAN THORAX DRAIN

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

27 GASTRIC COOLING

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

28 PERSIAPAN EEG (JIWA)

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

29 FIXASI MEKANIK TANPA FLANEL ( JIWA ) 30 IRIGASI SALURAN AIRMATA &

22.000 22.000

23.000 23.000

24.000 24.000

25.000 25.000

26.000 26.000

MENCUKUR 31 VAGINA TOUCHER/ pasien

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

32 PERAWATAN LUKA BULLAU DRAINAGE

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

33 ANGKAT JAHITAN PERINEUM

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

34 ANGKAT JAHITAN LUKA OPERASI

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

35 PERAWATAN PAYUDARA

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

36 KENACORT INTRADERMAL

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

37 CREEPING - ERUPTION

22,000

23.000

24.000

25.000

26.000

38 EXHCOTEASI

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

39 KUMBAH LAMBUNG BTA

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000


12

V.RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF ( PAVILIUN) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III

UTAMA II

UTAMA I

KELAS VIP KELAS VVIP

40 PENGOBATAN DENGAN TINCTURA PODOPH

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

41 PENGAMBILAN BAHAN PEMERIKSAAN LA

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

42 IRIGASI / EKSTRAKSI

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

43 SERUMEN MAE

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

44 FUNDOSKOPl

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

45 HAPUSAN HIDUNG & TENGGOROKAN

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

46 PEMASANGAN VENFLON

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

47 PEMASANGAN INFUS / hari / pasien (ANAK)

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

48 TINDIK BAYI

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

49 PEMASANGAN KATETER ( anak )

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

50 PERAWATAN TRACHEOSTOMY

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

51 BUKA GIPS RV

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

52 BUKA GIPS CTEV

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

53 PASANG GIPS RV

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

54 TONOMETER / FUNDOSCOPI ( anak )

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

55 TRANSFUSI DARAH ( IRD )

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

56 HERTEX EXIPTH METER ( IRD )

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

57 ANEL. TEST (IRD)

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

58 PASANG RANSEL VERBAND ( IRD )

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

59 PASANG BACK SLAB ( IRD )

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

60 PASANG U SLAB ( IRD )

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

61 PASANG SKIN TRAKSI ( IRD )

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

62 PASANG SKELETAL TRAKSI / K. WIRE ( IRD )

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

63 PASANG GLISON(IRD)

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

64 FJXASI FRAKTUR COSTAE ( IRD )

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

65 ELASTIC BANDAGE ( IRD )

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

66 TERAPI KERJA

22.000

23.000

24.000

25.000

26.000

67 VIS US & VISUAL

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

68 REHIDRASI

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

69 NASAL SONDE

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

70 FIELD TEST

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

71 IRIGASI MATA (4X TINDAKAN)

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

72 MEMANDIKAN LUKA BAKAR

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

73 PEMAKAIAN NEBULIZER / KALI

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

74 PERAWATAN LUKA BERSIH

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

75 PERAWATAN LUKA KECIL

23.000

29.000

30.000

32.000

34.000

76 PEMASANGAN NG TUBE

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

77 PEMASANGAN SB TUBE

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

78 DARM BUIS

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000


13

V. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERA TIF ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III

UTAMA II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

79 TCA

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

80 REDUKSI URINE

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

81 LAVEMENT

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

82 BESREDKA TANPA ADS

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

83 BRONCHIAL TOILET

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

84 BJ PLASMA

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

85 PA.SANG TAMPON

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

86 BEBAT PANAS KERING

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

87 VULVA HIGINE

23.000

29.000

30.000

32.000

34.000

88 ZUIG ARARAT

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

89 PERAWATAN INFANT FARMER/ hari

28.000

29.000

30.000

32.000

34.000

90 PERAWATAN INCUBATOR / hari

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

91 TROICARD ( IRD )

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

92 REFRAKSI

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

93 TONOMETRI

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

94 SLIT LAMBIOMIKROSKOPl

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

95 TEST BUTA WARNA

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

96 TEST FLUORESCENT

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

97 TEST SCHIMMER

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

98 TEST SKLOLEGIK

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

99 REFRAKTOMETER

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

100 KERATOMETER

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

101 SCRAPING

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

102 EKSTRAKSI BENDA ASING DI HIDUNG , TE

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

103 PERAWATAN EPISTAKSIS : KAUSTIK, TAMP

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

104 TONE DECAY / SISI TEST

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

105 LATIHAN BICARA

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

106 TEST BISIK

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

107 TEST APM

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

108 PERAWATAN COLOSTOMY

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

109 PEPAWATAN LUKA WSD

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

110 PERAWATAN DECUBITUS GRADE I, II SEDA

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

111 PERAWATAN GIGI & MULUT ( IRNA )

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

112 PERAWATAN EPISTAXIS : TAMPON ANTERI

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

113 PERAWATAN PULVA

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

114 BUKA GIPS CRURIS

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

115 BUKA. GIPS ANTEBRACHI

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000


30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

117 PEMERIKSAAN MATA DENGAN SLIT LAM

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000


14

V.RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III

UTAMA II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

118 PEMERIKSAAN KEHAMILAN

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

119 PEKGOBATAN DENGAN TCA

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

120 PLRAWATAN LUKA SEDANG

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

121 PERIKSA DALAM GINECOLOGI

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000

122 TEST MANTOUX ( ANAK )

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

123 KALORI TEST

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

124 TEST BENDEL GESTAL IQ & KEPRIBADIAN

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

125 EXTERPASI WAJAH

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

126 TEST PERSPIRASI

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

127 PEPAWATAN JENAZAH

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

128 HESS SCREEN

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

129 TANGENT SCREEN

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

130 PERIMETER

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

131 TONOMETER APLANASI

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

132 GOLDMAN 3 CERMIN

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

133 PERAWATAN LUKA BAKAR

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

134 TIMBANGAN BAD AN DENGAN ALAT ( IRD )

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

135 PASANG GIPS KUPU-KUPU ( IRD )

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

136 EXTERPASI NON WAJAH

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

137 MENGHISAP LENDIR / SEKRET (JIWA)

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

138 TERAPI OKUPASI MERAJUT

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

139 TERAPI SYNDROMA NEUROLEPTIK MALIG

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

140 TERAPI OKUPASI MENJAHIT

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

141 TERAPI OKUPASI MUSIK

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

142 TERAPI OKUPASI MENYULAM

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

143 TERAPI OKU[ASI KERAJINAN

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

144 PERAWATAN LUKA OPERASI (LUKA KOT )

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

145 BUKA GIPS BODY JACKET

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

146 PERAWATAN DECUBITUS GRADE III, IV

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

147 FOTO TERAPI 24 JAM

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

148 KAUSTIK KONKASI

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

149 GRANULASI PHAPJNG

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

150 REPOSISI FRAKTUR NASI

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

151 PASANG TAMPON BELLOQUE

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

152 LEPAS TAMPON

46.000

48.000

50.000

53.000

56.000

153 PAP SMEAR

58.000

61.000

64.000

67.000

70.000

154 LP

58.000

61.000

64.000

67.000

70.000

155 MMPI

58.000

61.000

64.000

67.000

70.000

156 PASANG / LEPAS IUD

58.000

61.000

64.000

67.000

70.000


15

V.RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III

UTAMA II

UTAMA I

VIP

VVIP

157 SUNTIK ALERGI

66.000

69.000

72.000

76.000

80.000

158 TEST BCG

66.000

69.000

72.000

76.000

80.000

159 INSEMINASI

66.000

69.000

72.000

76.000

80.000

160 FAAL PARU RUTIN

66.000

69.000

72.000

76.000

80.000

161 PSIKO WAWANCARA

66.000

69.000

72.000

76.000

80.000

162 EXPLORASI GYNECOLOGI

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

163 TEST ALERGI TUSUK

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

164 PLEURODESIS

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

165 MEMASUKAN OBAT SITOSTATIKA

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

166 HYPRECATOR

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

167 PERAWATAN LUKA LUAS

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

168 PASANG GIPS CRURIS

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

169 PASANG GIPS FR ANTEBRACHI

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

170 RESUSITASI SEDERHANA

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

171 LARINGOSKOPI

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

172 ECT / TEK

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

173 PSIKOTERAPI SUPPORTIF

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

174 PNEUMOPERITONEUM

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

175 FUNGSI + GIPS TELINGA PADA OTHAEMA

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

176 ELEKTROMEDIK PEMERIKSAAN MIKROSK

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

177 PEMERIKSAAN TRIPLE LUMENT CAVA CA

76.000

80.000

84.000

88.000

92.000

178 PASANG TAMPON GINECOLOGY

90.000

95.000

100.000

105.000

110.000

179 OXYTOSIN DRIP

94.000

99.000

104.000

109.000

114.000

180 PLACENTA MANUEEL

94.000

99.000

104.000

109.000

114.000

181 TEST MANTOUX

36.000

38.000

40.000

42.000

44.000

182 NAGEL EKSTRAKSI

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

183 RESUSITASI SEDANG

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

184 PUVA

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

185 DILATASI SAFARI GILLIARD

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

186 DILATASI BALLON (IRD)

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

187 PASANG GIPS CTEV

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

188 PEMASANGAN CVP

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

189 TERAPI OKUPASI OLAH RAGA

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

190 TERAPI ELEKTRO KONVULSI

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

191 NECROTOMY

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

192 EXTERPASI NEVUS

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

193 TEST ALERGI

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

194 HIDROPERTUBASI

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000

195 CHEMICAL PEELING

96.000

101.000

106.000

111.000

117.000


16

V. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III UTAMA II UTAMA I

KELAS

KELAS

VIP

VVIP

196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207

ANGKAT K . WIRE PAS AN G / LEPAS SUSUK TEST ALERGI TEMPEL MARSUPILISASI DAT RESUSITASI (ANAK) DC SCHOCK PLERODESIS TEST BAKAT / MINAT CUC1 BETADINE ASPIRASI BM DERMABRASI PENGAMBILAN DARAH

96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 96.000 106.000 106.000 120.000 120.000

101.000 101.000 101.000 101.000 101.000 101.000 101.000 101.000 111.000 111.000 126.000 126.000

106.000 106.000 106.000 106.000 106.000 106.000 106.000 106.000 117.000 117.000 132.000 132.000

111.000 111.000 111.000 111.000 111.000 111.000 111.000 111.000 123.000 123.000 139.000 139.000

117.000 117.000 117.000 117.000 117.000 117.000 117.000 117.000 129.000 129.000 146.000 146.000

208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231

PEN POLIEKTOMI POLIPEKTOMI STRADLE INJURY PASANG SWAN GANZ PERITONIAL DIALISIS TRANSFUSI TUKAR LVE STE ( IRD ) PEMASANGAN BULLAU DRAINAGE FOTO VIDEO PRINTING KAUTERISASI PERSALINAN ABORTUS APLIKASI RADIUM PEMAKAIAN OKSIGEN 24 JAM PERSALINAN NORMAL LASER KOAGULASI ARGON YAG PERSALINAN DENGAN ALAT PERSALINAN GEMELLI PERSALINAN SUNGSANG LASER TRABEKULOPLASTI HEMODIALISA REUSE HEMODIALISA BARU

132.000 120.000 126.000 120.000 150.000 162.000 162.000 162.000 178.000 163.000 288.000 252.000 288.000 102.000 378.000 456.000 456.000 456.000 456.000 456.000 456.000 444.000 600.000 780.000

139.000 126.000 132.000 126.000 158.000 170.000 170.000 170.000 187.000 176.000 302.000 265.000 302.000 107.000 397.000 479.000 479.000 479.000 479.000 479.000 479.000 466.000 630.000 819.000

146.000 132.000 139.000 132.000 166.000 179.000 179.000 179.000 196.000 185.000 317.000 278.000 317.000 112.000 417.000 503.000 503.000 503.000 503.000 503.000 503.000 489.000 662.000 860.000

153.000 139.000 146.000 139.000 174.000 188.000 188.000 188.000 206.000 194.000 333.000 292.000 333.000 118.000 438.000 528.000 528.000 528.000 528.000 528.000 528.000 513.000 695.000 903.000

161.000 146.000 153.000 146.000 183.000 197.000 197.000 197.000 216.000 204.000 350.000 307.000 350.000 124.000 460.000 554.000 554.000 554.000 554.000 554.000 554.000 539.000 730.000 948.000


17

VI. RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

PATOLOGI

KLINIK

DAN

MIKROBIOLOGI KLINIK ( PAVILIUN) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III

UTAMA II

UTAMA I


1

MASA PEMBEKUAN (CLOTTING TIM)

5.000

5.300

5.600

5.900

6.200

2

LAJU ENDAP DARAH (LED)

5.000

5.300

5.600

5.900

6.200

3

HITUNG ERITROSIT (MANUAL)

5.000

5.300

5.600

5.900

6.200

4

HITUNG LEKOSIT (MANUAL)

5.000

5.300

5.600

5.900

6.200

5

HITUNG EGSINOFIL

5.000

5.300

5.600

5.900

6.200

6

HEMATOKRIT (PCV)

5.000

5.300

5.600

5.900

6.200

7

HITUNG JENIS

5.000

5.300

5.600

5.900

6.200

8

CLOT LYSIS TEST

5.500

5.800

6.100

6.400

6.700

9

RETRAKSI BEKUAN

5.500

5.800

6.100

6.400

6.700

10 MASA PERDARAHAN (BLEEDING TIM)

5.500

5.800

6.100

6.400

6.700

11 KADAR HB (MANUAL)

5.500

5.800

6.100

6.400

6.700

12 HITUNG TROMBOSIT (MANUAL)

5.500

5.800

6.100

6.400

6.700

13 RETIKULOSIT

5.500

5.800

6.100

6.400

6.700

14 HB PLASMA

5.500

5.800

6.100

6.400

6.700

15 HBH INCLUSION

5.500

5.800

6.100

6.400

6.700

16 FECES (TINJA) RUTIN

9.400

9.900

10.400

10.900

11.400

17 MALARIA

6.600

6.900

7.200

7.600

8.000

18 RIVALTA

6.600

6.900

7.200

7.600

8.000

19 PROTEIN BENCE- JONES (URINE)

6.600

6.900

7.200

7.600

8.000

20 LE CELL

9.900

10.400

10.900

11.400

12.000

21 ESBACH (PROTEIN URINE)

7.700

8.100

8.500

8.900

9.300

22 GOLONGAN DARAH RHESUS

3.800

9.200

9.700

10.200

10.700

23 GOLONGAN DARAH ABO

8.800

9.200

9.700

10.200

10.700

24 GLUKOSA DARAH

9.900

10.400

10.900

11.400

12.000

25 PROTEIN TOTAL

9.900

10.400

10.900

11.400

12.000

26 ALBUMIN

11.000

11.600

12.200

12.800

13.400

27 KREATININ

11.000

11.600

12.200

12.800

13.400

28 BUN

11.000

1 1 .600

12.200

12.800

13.400

29 SPT

9.900

10.400

10.900

11.400

12.000

30 EVALUAS! HAPUSAN DARAH TEPI

9.900

10.400

10.900

11.400

12.000

31 ASAM URAT

11.600

12.200

12.800

13.400

14.100

32 FOSFOTASE ALKALI

12.100

12.700

13.300

14.000

14.700

33 KOLESTEROL TOTAL

12.100

12.700

13.300

14.000

14.700

34 SGOT

12.100

12.700

13.300

14.000

14.700

35 SGPT

12.100

12.700

13.300

14.000

14.700


18

VI. RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

PATOLOGI

KLINIK

DAN

MIKROBIOLOGI KLINIK ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO. 36 37 33 39 40 41 42 43 44

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III UTAMA II UTAMA I 13.200 13.900 14.600 15.400 16.200 17.000 15.400 16.200 17.000 15.400 16.200 17.000 15.400 16.200 17.000 15.400 16.200 17.000 15.400 16.200 17.000 15.400 16.200 17.000 15.400 16.200 17.000

VISKOSITAS PLASMA KALSIUM KLORIDA FOSFAT KALIUM NATRIUM SUGAR WATER TEST URINE LENGKAP OFT

KELAS

KELAS

VIP 15.300 17.900 17.900 17.900 17.900 17.900 17.900 17.900 17.900

VVIP 16.100 18.800 18.800 18.800 18.800 18.800 18.800 18.800 18.800

45 TES PARAKOAGULASI

15.400

16.200

17.000

17.900

18.800

46 BILIRUBIN

15.400

16.200

17.000

17.900

18.800

47 TRIGLISERIDA 48 COOMB'S. TEST DIREK.

15.400 17.600

16.200 18.500

17.000 19.400

17.900 20.400

18.800 21.400

49 PPT 50 HBF 51 KOLESTEROL LDL

17.600 17.600 17.600

18.500 18.500 18.500

19.400 19.400 19.400

20.400 20.400 20.400

21.400 21.400 21.400

52 KOLESTEROL HDL 53 WIDAL

17.600 19.800

18.500 20.800

19.400 21.800

20.400 22.900

21.400 24.000

54 APTT 55 GALL

17.600 22.000

18.500 23.100

19.400 24.300

20.400 25.500

21.400 26.800

SALMONE 56 VDRL

19.800

20.800

21.800

22.900

24.000

57 DARAH LENGKAP AUTOMATIK 58 CRP

22.000 26.400

23.100 27.700

24.300 29.100

25.500 30.600

26.800 32.100

59 THROMBIN TIME

27.500

28.900

30.300

31.800

33.400

60 SERUM IRON

36.300

38.100

40.000

42.000

44.100

61 TIBC 62 HBsAG (HEPALISA)

36.300 45.100

38.100 47.400

40.000 49.800

42.000 52.300

44.100 54.900

63 TPHA (SERODIA)

36.300

38.100

40.000

42.000

44.100

64 ANALISA BATU

49.500

52.000

54.600

57.300

60.200

65 HBsAB (HEPALISA)

49.500

52.000

54.600

57.300

60.200

66 G-6PD

49.500

52.000

54.600

57.300

60.200

67 T4 (THYROLISA)

61.600

64.700

67.900

71.300

74.900

08 69 70 71

61.600 61.600 70.400 70.400

64.700 64.700 73.900 73.900

67.900 67.900 77.600 77.600

71.300 71.300 81.500 81.500

74.900 74.900 85.600 85.600

KULTUR

(KHUSUS

T3 (THYROLISA) HIV (VIROLISA ANTI HIV 1+2) TSH (THYROLISA) AFP (PROTEOLISA)


19

VI. RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

PATOLOGI

KLINIK

DAN

MIKROBIOLOGI KLINIK ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS


72 KADAR FIBRINOGEN

KELAS

KELAS

VIP 81.500

VVIP 85.600

73 FDP

61.600

64.700

67.900

71.300

74.900

74 FT4 (THYROLISA)

70.400

73.900

77.600

81.500

85.600

75 CE A

88.000

92.400

97.000

101.900

107.000

76 AT III

88.000

92.400

97.000

101.900

107.000


93.500

98.200

103.100

108.300

113.700

78 Ig.G

138.600

145.500

152.800

160.400

168.400

79 Ig. M

138.600

145.500

152.800

160.400

168.400

80 Ig.A

138.600

145.500

152.800

160.400

168.400

81 C3

138.600

145.500

152.800

160.400

168.400

82 C4

162.800

170.900

179.400

188.400

197.800

83 KADAR HEPARIN

182.600

191.700

201.300

211.400

222.000

84 PEWARNAAN GRAM

11.000

11.600

12.200

12.800

13.400

85 PEWARNAAN BATANG TAHAN ASA

11.000

11.600

12.200

12.800

13.400

86 PEWARNAAN NEISSER (DIFTERI)

11.000

11.600

12.200

12.800

13.400

87 PEWARNAAN KOH (JAMUR)

11.000

11.600

12.200

12.800

13.400

88 BIAKAN AEROB

71.500

75.100

78.900

82.800

86.900

89 BIAKAN GALL

44.000

46.200

48.500

50.900

53.400

90 BIAKAN KHUSUS C.DIPHTERIAE

93.500

98.200

103.100

108.300

113.700

91 BIAKAN KHUSUS LEPTOSPIRA

66.000

69.300

72.800

76.400

80.200

92 BIAKAN KHUSUS JAMUR

66.000

69.300

72.800

76.400

80.200

KHUSUS

110.000

115.500

121.300

127.400

133.800

KHUSUS

82.500

86.600

90.900

95.400

100.200

95 BIAKAN ANAEROB

77.000

80.900

84.900

89.100

93.600

96 BIAKAN KHUSUS H.INFLUENZAE

77.000

80.900

84.900

89.100

93.600

192.500

202.100

212.200

222.800

233.900

93 BIAKAN M.TUBERCULOSIS 94 BIAKAN N.GONORRHOEAE

97 BIAKAN KHUSUS H.PYLORI


20

VII. RETRIBUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III UTAMA II

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA I

VIP

VVIP

1

SITOLOGI PAP SMEAR

33.000

35.000

37.000

39.000

41.000

2

SITOLOGI 1 BAHAN (NON PAP SMEAR)

33.000

35.000

37.000

39.000

41.000

3

SITOLOGI LEBIH 1 BAHAN

75.000

79.000

83.000

87.000

91.000

4

BIOPSI PERMUKAAN 1 (BAHAN KULIT)

75.000

79.000

83.000

87.000

91.000

5

KEROKAN ENDOMETRIUM

75.000

79.000

83.000

87.000

91.000

6

TUMOR PAYUDAPA 1 BAHAN

75.000

79.000

83.000

87.000

91.000

7

BIOPSI

112.000

118.000

124.000

130.000

137.000

ORGAN

DLM

(GINJAL,HEPAR,LAMBUNG) 8

BIOPSI > 1 BHN (THT)

112.000

118.000

124.000

130.000

137.000

9


112.000

118.000

124.000

130.000

137.000

10 KEROKAN PROSTAT

112.000

118.000

124.000

130.000

137.000

11 FNA TANPA PASIEN

112.000

118.000

124.000

130.000

137.000

12 TUMOR KANDUNGAN 1 BAHAN

112.000

118.000

124.000

130.000

137.000


112.000

118.000

124.000

130.000

137.000

14 TUMOR KELENJAR

112.000

118.000

124.000

130.000

137.000

15 APENDIK

112.000

118.000

124.000

130.000

137.000

16 TUMOR BOLA MATA

112.000

118.000

124.000

130.000

137.000

17 BAHAN TAH-BSO (TUMOR RAHIM BESAR)

255.000

268.000

281.000

295.000

310.000

18 RESEKSI USUS

255.000

268.000

281.000

295.000

310.000

19 TUMOR DENGAN RADIKALITAS

255.000

268.000

281.000

295.000

310.000


255.000

268.000

281.000

295.000

310.000

21 FNA DENGAN PASIEN

255.000

268.000

281.000

295.000

310.000

22 BAHAN MASTEKTOMI

460.000

483.000

507.000

532.000

559.000

23 BAHAN AMPUTASI TIJLANG KAKI/TANGAN

460.000

483.000

507.000

532.000

559.000

24 POTONG BEKU (VRIES COUPE) BIASA

460.000

483.000

507.000

532.000

559.000

25 IMUNOHISTOKIMIA (PER 1 ANTIBODI)

460.000

483.000

507.000

532.000

559.000

26 VRJES COUPE ORGAN OTAK

745.000

782.000

821.000

862.000

905.000

27 VRIES COUPE ORGAN RADIKALITAS

745.000

782.000

821.000

862.000

905.000


21

VIII.RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

RADIODIAGNOSTIK,

RADIOTHERAPI

DAN

KEDOKTERAN NUKLIR ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III UTAMA II

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA I

VIP

VVIP

18/24=1, 24/30=1 1

THORAX

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

2

EOF

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

3

BONE AGE

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

4

PELVIS

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

5

WATERS

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

6

SKULL LATERAL

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

7

OS NASAL

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

8

BASIC CRANII

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

9

TOWNE

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

10 SELLA KHUSUS

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

11 CADWELL

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

12 HAP FOTO

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

13 MASS CHEST

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

14 MANDIBULA(1 POSISI)

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

15 ORBITA(IPOSISI)

43.000

45.000

47.000

49.000

51.000

-

-

-

-

-

16 THORAX AP + LAT (ANAK)

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

17 V. TH/LS AP + LAT (ANAK)

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

18 EOF AP + LAT (ANAK)

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

19 PELVIS AP+LAT (ANAK)

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

20 EXTR1MITAS AP + LAT (ANAK)

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

21 LONG BONE (ANAK)

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

22 CARVICAL AP + LAT

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

23 SKULL AP +- LAT

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

24 RHESE R - L

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

25 MASTOID R + L

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

26 STENVERS R + L

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

27 MANDIBULA R + L

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

28 BAHU R + L

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

29 ORBITA AP + L

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

30 THORAX

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

DEWASA/ 32 THORAX DEWASA KHUSUS

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

33 PELVIS DEWASA

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

18/24=2, 24/30=2, 30/40-1, 35/35=1

31 EXTREMITAS

ATAS

AP

+

LAT


22

VIII.RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

RADIODIAGNOSTIK,

RADIOTHERAPI

DAN

KEDOKTERAN NUICLIR ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

34 BOFDEWASA/TEGAK

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS


KELAS

VIP 59.000

VVIP 62.000

35 CITO BED THORAX (PANGGIU 18/24=4, 24/30=4, 35/35=2, 30/40=2

50.000 -

53.000 -

56.000 -

59.000 -

62.000 -

36 THORAX 3 POSISI

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

37 COR STUDY (ANAK)

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

38 V. TH, LS 4 POSISI (ANAK)

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

39 OESOPHAGUS

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

40 URETROGRAM

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

41 CYSTOGRAM

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

42 LARYNGOGRAM

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

43 SIALOGRAFI

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

44 FISTULOGRAFI

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

45 TH / LS AP + LAT

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

46 DARCYOGRAFI

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

47 CERVICAL 4 POSISI

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

48 TMJ

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

49 EXTREMITASR + L

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

50 LONG BONE (DEWASA)

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

51 MAMOGRAFI

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

52 TOMOGRAFI

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

53 APENDICOGRAM

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

54 BIPOLAR

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

55 EXTREMITAS TAMPAK 2 SENDI

99.000

104.000

109.000

114.000

120.000

56 BOF & LLD

99.000

104.000

109.000

114.000

120.000

57 THORAX 2 POSISI AP + LAT

99.000

104.000

109.000

114.000

120.000

-

-

-

-

-

58 COR STUDY (DEWASA)

172.000

181.000

190.000

200.000

210.000

59 TH / LS=4 POSISI (ANAK)

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

60 BONE SURVEY

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

61 UGI

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

62 COLON

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

63 TH / LS=4 POSISI (DEWASA)

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

64 IVP / INFUSION

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

65 RPG

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

66 FOLLOW TROUGH

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

30/40=4, 35/43=3, 35/35=4


23

VIII.RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

RADIODIAGNOSTIK,

RADIOTHERAP1

DAN

KEDOKTERAN NUKLIR ( PAVILIUN) NO.

URAIAN TINDAKAN

67 ARTHERIOGRAFI


KELAS


KELAS

VIP 225.000

VVIP 236.000

68 MYELOGRAFI

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

69 CYSTHOGRAFI

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

70 HSG

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

71 CAUDOGRAFI

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

72 APENDICOGRAM

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

73 APG

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

74 SPLINTOGRAFI

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

75 FUNGSI ABSES (DRAINAGE)

386.000

405.000

425.000

446.000

468.000

76 PIE

386.000

405.000

425.000

446.000

468.000

77 FNAB GUIDER USG

386.000

405.000

425.000

446.000

468.000

78 FNAB GUIDER CT

402.000

422.000

443.000

465.000

488.000

79 PHLEBO EXT. INFERIOR

603.000

633.000

665.000

698.000

733.000

80 PHLEBO EXT. SUPERIOR

603.000

633.000

665.000

698.000

733.000

-

-

-

-

-

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

82 SKULL

344.000

361.000

379.000

398.000

418.000

83 WHOLE BODY

386.000

405.000

425.000

446.000

468.000

84 VERTEBRAE

440.000

462.000

485.000

509.000

534.000

85 EXTREM1TAS

440.000

462.000

485.000

509.000

534.000

-

-

-

-

-

86 SKULL

386.000

405.000

425.000

446.000

468.000

87 SKULL + CORONER

430.000

452.000

475.000

499.000

524.000

88 WHOLE BODY

473.000

497.000

522.000

548.000

575.000

-

-

-

-

89 UPPER ABDOMEN

130.000

137.000

144.000

151.000

159.000

90 rioWER ABDOMKN

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

91 LOWER ABDOMEN KHUSUS

143.000

150.000

158.000

166.000

174.000


185.000

194.000

204.000

214.000

225.000

-

-

-

-

-

93 UPPER ABDOMEN

172.000

181.000

190.000

200.000

210.000

94 LOWER ABDOMEN

130.000

137.000

144.000

151.000

159.000


238.000

250.000

263.000

276.000

290.000

96 FLUOROSCOPY TANPA FILM

97.000

102.000

107.000

112.000

118.000

FLUOROSCOPY PAKAI FILM

-

-

-

-

-

CT-SCAN TAN PA KONTRAS 81 CT-SCAN PLANING

CT-SCAN PAKAI KONTRAS

USC

USG DOPPLER


24

VIII.RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

RADIODIAGNOSTIK,

RADIOTHERAPI

DAN

KEDOKTERAN NUKLIR ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS


97 APPENDICOGRAM

KELAS

VIP 225.000

VVIP 236.000

98 FISTULOGRAFI

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

99 UPPER G.I. FOTO

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

100 COLON IN LOOP

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

101 IVP, RPG, APG

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

102 URETOGRAM

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

103 CYSTHOGRAM

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

104 BA. FOLLOW TROUGH

194.000

204.000

214.000

225.000

236.000

105 E.R.C.P.

209.000

219.000

230.000

242.000

254.000

106 C ARM X PAY

209.000

219.000

230.000

242.000

254.000

107 CHOLANGIOGRAFI

209.000

219.000

230.000

242.000

254.000

108 IVP. DURANTE OPERASI

220.000

231.000

243.000

255.000

268.000

220.000

231.000

243.000

255.000

268.000

-

-

-

-

-

109 CHOLANGIOGRAFI

DURANTE

OPERASI MRI 110 TANPA KONTRAS 111 DENGAN KONTRAS TREATMENT PLANNING SYSTEM

990.000

1.040.000 1.092.000 1.147.000 1.204.000

1.155.000

1.213.000 1.274.000 1.338.000 1.405.000

-

-

-

-

-

112 ISIS

176.000

185.000

194.000

204.000

214.000

113 C-ARM

218.000

229.000

240.000

252.000

265.000

114 PLATTO

241.000

253.000

266.000

279.000

293.000

115 MOULDING

419.000

440.000

462.000

485.000

509.000

-

-

-

-

-


728.000

764.000

802.000

842.000

884.000

117 PORTAL SEDANG

809.000

849.000

891.000

936.000

983.000

118 PORTAL KOMPLEKS

894.000

939.000

986.000 1.035.000 1.087.000

-

-

RADIASI EXTERNA COBALT. 60

VARIAN

-

-

-

119 PORTAL, SEDERHANA

1.513.000

1.589.000 1.668.000 1.751.000 1.839.000

120 PORTAL SEDANG

1.630.000

1.764.000 1.852.000 1.945.000 2.042.000

121 PORTAL KOMPLEKS

1.848.000

1.940.000 2.037.000 2.139.000 2.246.000

MIXED

-

-

-

-

-


1.120.000

1.176.000 1.235.000 1.297.000 1.362.000

123 PORTAL SEDANG

1.245.000

1.307.000 1.372.000 1.441.000 1.513.000

124 PORTAL KOMPLEKS

1.370.000

1.439.000 1.511.000 1.587.000 1.666.000

SIMULA FOR

-

-

-

-

125 MECASERTO

634.000

666.000

699.000

734.000


771.000

25

VIII.RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

RADIODIAGNOSTIK,

RADIOTHERAPI

DAN

KEDOKTERAN NUKLIR (PAVILIUN ) NO.

URAIAN TINDAKAN SIMULIX

KELAS


UTAMA III UTAMA II UTAMA I -

VIP

VVIP -

-

126 TANPA CT

894.000

127 DENGAN CT

983.000

128 BRACHYTERAPI

882.000

926.000

972.000 1.021.00 1.072.000

129 THYROID UP TAKE 1-131

317.000

333.000

350.000

368.000

386.000

130 RENOGRAM HIPPURAN 1-131

317.000

333.000

350.000

368.000

386.000

131 RENAL SCAN HIPPURAN 1-131

317.000

333.000

350.000

368.000

386.000

132 DACRYO SCAN TC 99 M

317.000

333.000

350.000

368.000

386.000

133 THYROID SCAN TC 99 M

528.000

554.000

582.000

611.000

642.000

134 SCROTAL SCAN 99 M

528.000

554.000

582.000

611.000

642.000

135 WHOLE BODY SCAN NA I - 131

528.000

554.000

582.000

611.000

642.000

136 RFNAL SCAN TC 99 M + KIT

818.000

859.000

902.000

947.000

994.000

137 LUNG SCAN 99 M + KIT

818.000

859.000

902.000

947.000

994.000

138 LIVER SCAN TC 99 M + KIT

818.000

859.000

902.000

947.000

994.000

139 BRAIN SCAN TC 99 M + KIP

818.000

859.000

902.000

947.000

994.000

140 BONE SCAN 1C 99 M -r KIT

818.000

859.000

902.000

947.000

994.000

141 BLEEDING SCAN TC 99 M + KIT

818.000

859.000

902.000

947.000

994.000

142 CYSTERNOGRAPHY TC 99 M + KIT

818.000

859.000

902.000

947.000

994.000

143 PHFLUX STUDY TC 99 M + KIT

818.000

859.000

902.000

947.000

994.000

144 CARDIOVASKULER TC 99 M + KIT

818.000

859.000

902.000

947.000

994.000

145 TERAPI 1-131 INJEKSI

924.000

970.000 1.019.000 1.070.00 1.124.000


939.000

KELAS

986.000 1.035.00 1.087.000

1.032.000 1.084.000 1.138.00 1.195.000

26

IX. RETRIBUSI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK & KHUSUS ( PAVILIUN NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS



KELAS

VIP 39.000

VVIP 41.000

1

EKG ( PER KALI )

2

SPEECH AUDIOGRAM

39.000

41.000

43.000

45.000

47.000

3

AUDIOGRAM

39.000

41.000

43.000

45.000

47.000

4

TYMPANOGRAM

39.000

41.000

43.000

45.000

47.000

5

INFUSION PUMP

39.000

41.000

43.000

45.000

47.000

6

SYRINGE PUMP

39.000

41.000

43.000

45.000

47.000

7

PEMBUATAN FOTO (ENDOCOSPY)

66.000

69.000

72.000

76.000

80.000

8

LARYNGOSCOPI

66.000

69.000

72.000

76.000

80.000

9

MONITORING LENGKAP ( per hari )

66.000

69.000

72.000

76.000

80.000

10 VENTILATOR ( per hari )

99.000

104.000

109.000

114.000

120.000

11 BIOMETRI

88.000

92.000

97.000

102.000

107.000

12 FAAL PARU + HELIUM

88.000

92.000

97.000

102.000

107.000

13 TEST EXERCISE PARU

99.000

104.000

109.000

114.000

120.000

14 EEG

193.000

203.000

213.000

224.000

235.000

15 EEG DIGITAL

341.000

358.000

376.000

395.000

415.000

16 EMG

154.000

162.000

170.000

179.000

188.000

17 ECHO CARDIOGRAPH!

154.000

162.000

170.000

1 79.000

188.000

18 SKLERO TERAPI ENDOSCOPI

176.000

185.000

194.000

204.000

214.000

19 TREAD MILL TEST

176.000

185.000

194.000

204.000

214.000

20 TES FAAL PARU + COMPLIANCE

187.000

196.000

206.000

216.000

227.000

21 FAAL PARU DENGAN PROVOKASI

193.000

203.000

213.000

224.000

235.000

22 FAAL

PARU

DG.SPLIT 1.595.000 1.675.000 1.759.000 1.847.000 1.939.000

( BRONCHOSPIROMETRI )


27

X. RETRIBUSI PEMERJKSAAN REHABILITASI MEDIK DAN MENTAL ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III UTAMA II

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA I

VIP

VVIP

1

COLD PACK

10.000

11.000

12.000

13.000

14.000

2

TERAPI VAKUM

10.000

11.000

12.000

13.000

14.000

3

PEAK- FLOW METER

10.000

11.000

12.000

13.000

14.000

4

LYMPH PRESS

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

5

CHEST VIBRATOR

12.000

13.000

14.000

15.000

16.000

6

BIO-TRAINER

13.000

14.000

15.000

16.000

17.000

7

NEBULIZER

13.000

14.000

15.000

16.000

17.000

8

EXERCISE PULLEY

13.000

14.000

15.000

16.000

17.000

9

EXERCISE

15.000

16.000

17.000

18.000

19.000

10 IR/UV/HOT PACK/PARAFIN BATH

17.000

18.000

19.000

20.000

21.000

11 TRAKSI

20.000

21.000

22.000

23.000

24.000

12 DIATERMI (USD/MWD/SWD)

2.0.000

21.000

22.000

23.000

24.000

13 ELECTROTHERAPY

23.000

24.000

25.000

26.000

27.000

14 EXERCISE / LATIHAN (MANUAL)

26.000

27.000

28.000

29.000

30.000

15 THERAPY OKUPASIONAL

26.000

27.000

28.000

29.000

30.000

16 TERAPI WICARA.

26.000

27.000

28.000

29.000

30.000

17 EXCERCISE TREADMILL

29.000

30.000

32.000

34.000

36.000

18 MMT

26.000

27.000

28.000

29.000

30.000

19 TES KOGNITIF

26.000

27.000

28.000

29.000

30.000

20 COMBINATION THERAPY

30.000

32.000

34.000

36.000

38.000


33.000

35.000

37.000

39.000

41.000

22 SPEECH AUDIOMETER

33.000

35.000

37.000

39.000

41.000

23 SPIROMETER

33.000

35.000

37.000

39.000

41.000

35.000

37.000

39.000

41.000

43.000

35.000

37.000

39.000

41.000

43.000

26 BLOWING EXERCISE

40.000

42.000

44.000

46.000

48.000

27 PALATOMETRI

40.000

42.000

44.000

46.000

48.000

28 TERAPI KOMPRESI (EXTRIMITER)

42.000

44.000

46.000

48.000

50.000

29 HIDROTERAPI

48.000

50.000

53.000

56.000

59.000

30 MAGNETOTHERAPY

50.000

53.000

56.000

59.000

62.000

31 THERAPEUTIC EMG

61.000

64.000

67.000

70.000

74.000

32 BIOFEEDBACK

62.000

65.000

68.000

71.000

75.000

33 ISONORM STATION (CYBEX NORM)

73.000

77.000

81.000

85.000

89.000

CYCLE

W/

PULSE

MONITOR

24 EXPLOSIVE

EXC.PULLEY

+

MONITOR 25 CPM SETS

(TIAP SENDI)


28

X. RETRIBUSI PEMERIKSAAN REHABILITASI MEDIK DAN MENTAL ( PAVILIUIN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III UTAMA II

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA I

VIP

VVIP

34 SNOEZELEN ROOM

83.000

87.000

91.000

96.000

101.000

35 STRESS-TEST ERGOMETER

99.000

104.000

109.000

114.000

120.000

36 BONE DEMSITOMETRI

124.000

130.000

137.000

144.000

151.000

37 TREADMILL W/ STRESS TEST ECG

165.000

173.000

182.000

191.000

201.000

38 STANDAR EMG UNIT

205.000

215.000

226.000

237.000

249.000

39 EMG WITH EVOKED POTENSIAL

594.000

624.000

655.000

688.000

722.000

40 GAIT ANALYZER

2.310.000 2.426.000 2.547.000 2.674.000 2.808.000


29

XI. RETRIBUSI PEMERIKSAAN / TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

DOKTER GIGI +

DOKTER SPESIALIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

Tumpatan Dyract / Spectrum ( dg sinar ) besar Tumpatan Dyract / Spectrum ( dg sinar ) kecil Bleaching ( intra coronal ) Perawatan Salurau Akar ( 1 Saluran akar ) Tiap I S A berikutnya Pasak ( Lab ) Pasak ready made Apex Reseksi Inlay / Onlay logam Mahkota scmentara ( ready made ) Mahkota sementara sengan Lab Mahkota porselen Labial Veneering Crown Acrylic Kauter ( 1 gigi ) Gigi tiruan Lepasan ( Plat acrylic + 1 gigi ) Tiap anasir GTL acrylic Imidiate denture ( tanpa gigi ) Reparasi Plat GT Rebasing GT / per rahang Retaining GT / per rahang Gigi tiruan Frame Metal ( 1 Rahang ) Tiap anasir frame metal Gigi tiruan lengkap RA + RB plat acrylic Gigi tiruan lengkap RA + RB Frame metal Pembuatan Obturator Bayi Ortho cekat RA + RB Palt Retainer RA + RB Kontrol Ortho Cekat / Bulan Paket pemasangan Chin Cap Paket pemasangan Face mask Paket pemasangan Head gear Plat ortho lepasan / per rahang Plat ortho lepasan dng.skrup standart/ rahang Ganti plat berikutnya / per rahang Remofixed Kontrol Ortho lepasan Pembersihan Karang Gigi Curettage per regio


135.000 110.000 150.000 120.000 115.000 350.000 95.000 125.000 500.000 170.000 85.000 200.000 75.000 200.000 125.000 150.000 150.000 605.000 100.000 1.400.000 2.000.000 420.000 100.000 100.000

160.000 135.000 210.000 210.000 160.000 265.000 131.000 350.000 475.000 105.000 150.000 700.000 300.000 190.000 95.000 250.000 100.000 300.000 160000 200.000 200.000 750.000 125.000 2.100.000 2.625.000 400.000 4.200.000 550.000 70.000 1.000.000 2.000.000 500.000 300.000 350.000 200.000 25.000 125.000 125.000

30

XI. RETRIBUSI PEMERIKSAAN / TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT ( PAVILYUN ) NO

JASA SARANA DOKTER GIGI + DOKTER

URAIAN TINDAKAN

SPESIALIS 40 41 42 43 44 45 46 47 43 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 51 62 63 64 65 66

Occlusal adjustment Occlusal adjustment lengKap Uppercullectomy Flap operasi per regio Bone graft per regie tanpa bahan Ope-'rasi GTR tanpa bahan Gingivectomy per regio Gingival graft per regio Frenectomy Splinting Composit dengan sinar / gigi Splinting Composit + kawat / gigi Fixed splint (porcelain) / gigi Bite plate (bruxism) plat Kontrol + repack Kontrol Dental Health Education Perawatan Darurat Fissure Sealant ( 1 gigi ) Topical Aplikasi Fluor ( RA / RB ) Perawalan Pulp Capping Perawatan Pulpotomi / mumifikasi ( Paket ) Perawatan Puipektomi gigi suiting Perawatan Apeksifikasi Turnpatan Glass lonomer kecil Tumpatan Glass lonomer besar Tumpatan Kornposit crown form dengan sinar Tumpatan Kornposit pin retain dentin dng.

150,000 300,000 250,000 65,000 125,000 30,000 30,000 75,000 80,000 45,000 50,000 85,000 145,000 65,000 85,000 -

75,000 125,000 175,000 350,000 400,000 500,000 300,000 350,000 200,000 75,000 150,000 700,000 300,000 30,000 20,000 30,000 30,000 89,000 105,000 58,000 75,000 105,000 160,000 75,000 95,000 135,000 160,000

67 60 69

Sinar Preformed crown Desensitizing dengan Bifluonde ( 1 gigi ) Space Maintainer / Regainer lopasan ( 1

53,000 -

135,000 65,000 350,000

70

rahang ) Space Maintainer

-

420,000

71 72 73 74 75 76 77 78

( unilateral ) Menutup sentral dastema anterior Koreksi ektostem Koreksi cross bite 1 gigi Insisi Abses Infra Oral Insisi Abses Extra Oral Squesterektomi / Osteomyelitis Dry Socket Odontectomy

_ . 200,000

300,000 300,000 300,000 90,000 105,000 105,000 40,000 350,000

/

Regainer

cekatan


31

XI. RETRIBUSI PEMERIKSAAN / TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT ( PAVILIUN ) NO.

URAIAN TINDAKAN

JASA SARANA DOKTER GIGI + DOKTER SPESIALIS

79

Kista Jaringan Lunak dengan Marsupialisasi

-

175.000

80

kecil Kista Jaringan Lunak dengan Marsupialisasi

-

350.000

81 82 83 84 85 86 87 83 89 90 91

besar Kista Kecil / Epulis / Mukokel Kista Jaringan Lunak dengan Enukleasi Kista Jaringan Keras / Kista Besar Pengelolae.n Luka Memar Pengelolaan Luka Sayat Reinplantzsi Gigi Tanpa Bracket gigi anterior Reinplentasi Gigi dengan Bracket gigi anterior Transplantasi Gigi Tanpa Bracket gigi anterior Transplantasi Gigi dengan Bracket gig anterior Fraktur Mandibula Tertutup Fraktur Mandibula sederhana Torbuka tanpa

-

175.000 350.000 450.000 35.000 80.000 350.000 600.000 350.000 600.000 400.000 600.000

92 93

plate Pembuangan Torus Mandibula per Regio Pembuangan Torus Palatinus dng. Veirband

-

155.000 250.000

Plate 94 Vestibuloplasty RA per Kuadran 95 Vestibuloplasty RB Bag Bukal per Kuadran 96 Frenectomy 97 Eksisi Hypcrplas::k Mukosa per Regio 98 Elcsterpasi Sialolith 99 Dislolcasi sendi Mandibula dengan Manual 100 Dislokasi sendi Mandibula dng.Arch Bar /

-

300.000 300.000 150.000 150.000 300.000 60.000 250.000

-

200.000 150.000 300.000 350.000 250.000 100.000 150:000 25.000

Paket 101 102 103 104 105 106 107 108

Penutupan Fistula Oroantral Eksisi Tumor Jinak Gingiva Kecil Eksisi Tumor Jinak Gingiva Besar Eksisi Tumor Jinak Jaringan Keras Pengambilan Odontoma Debridement Bibir Alveolectomy per Regio Check Up kesehatan Gigi


32

XI. RETRIBUSI PELAYANAN JENAZAH ( PAVILIUN) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III UTAMA II 1

OTOPSI FORENSIK

2

PENGAWETAN JENAZAH

3

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA I

VIP

VVIP

64.000

67.000

70.000

74.000

78.000

112.000

118.000

124.000

130.000

137.000

VER LUAR

56.000

59.000

62.000

65.000

68.000

4

PEMERIKSAAN KEMATIAN

56.000

59.000

62.000

65.000

68.000

5

PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGI

32.000

34.000

36.000

38.000

40.000

6

PEMERIKSAAN PATOLOGI

32.000

34.000

36.000

38.000

40.000

7

KONSULTASI FORENSIK

32.000

34.000

36.000

38.000

40.000

8

PEMERIKSAAN GOLONGAN DARAH

32.000

34.000

36.000

38.000

40.000

9

PEMERIKSAAN SPERMA

32.000

34.000

36.000

38.000

40.000

240.000

252.000

265.000

278.000

292.000

24.000

25.000

26.000

27.000

28.000

24.000

25.000

26.000

27.000

28.000

10 PEMERIKSAAN DNA PER SEDIAAN 11 SEWA

GEDUNG

PENITIPAN

JENAZAH/ MALAM 12 SEWA KAMAR PENDINGIN/ MALAM


33

LAMPIRAN IIA RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UMUM :

1.RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG 2.RUMAH SAKIT Dr. SOEDONO MADIUN 3.RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA 4.RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA


34

LAMPIRAN IIA PERATURAN DAERAH PROPINS1 JAWA TIMUR NOMOR:

RETRIBUSl PELAYANAN KESEHATAN KELAS UMUM UNTUK : 1. RS Dr.SAlFUL ANWAR MALANG 2. RS Dr.SOEDONO MADIUN 3. RS HAJI SURABAYA 4. RS JIWA MENUR SURABAYA

1. RETRIBUSl KUNJUNGAN HARIAN POLIKLINIK RAWAT JALAN NO

NAMA RUMAH SAKIT

1 RS

Dr.SAlFUL

JIWA

DENGAN

TANPA

RUJUKAN 4.000

RUJUKAN 6.000

KUNJUNGAN POLIKLINIK KUNJUNGAN POLIKLINIK

3.000 4.000

6.000 6.000

MENUR KUNJUNGAN POLIKLINIK

3.000

6.000

ANWAR KUNJUNGAN POLIKLINIK

MALANG 2 RS Dr.SOEDONO MADIUN 3 RS HAJI SURABAYA 4 RS

JENIS PELAYANAN

SURABAYA Jasa Konsultasi antar Poliklinik NO

NAMA RUMAH SAKIT

1 RS

Dr.SAlFUL

JIWA

DENGAN

TANPA

RUJUKAN 1.000

RUJUKAN 3.000

KONSULTASI ANTAR POLI KONSULTASI ANTAR POLI

1.000 1.000

3.000 3.000

MENUR KONSULTASI ANTAR POLI

1.000

3.000

ANWAR KONSULTASI ANTAR POLI

MALANG 2 RS Dr.SOEDONO MADIUN 3 RS HAJI SURABAYA 4 RS

JENIS PELAYANAN

SURABAYA II. RETRIBUSl KUNJUNGAN HARIAN RAWAT DARURAT NO

NAMA RUMAH SAKIT

JENIS PELAYANAN

DNG./TANPA RUJUKAN

1 RS

Dr.SAlFUL

ANWAR KUNJUNGAN RAWAT DARURAT

MALANG 2 RS Dr.SOEDONO MADIUN 3 RS HAJI SURABAYA 4 RS JIWA MENUR SURABAYA

KUNJUNGAN RAWAT DARURAT KUNJUNGAN RAWAT DARURAT KUNJUNGAN RAWAT DARURAT


10.000 9.000 10.000 9.000

1

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN III B JENIS PELAYANAN NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1 RS

Dr.SAIFUL

ANWAR

JASA

JASA

AKOMODASI PELAYANAN 6.000

JASA

JASA

KONSUL

ADMINISTRASI

MALANG 2 RS Dr.SOEDONO MADIUN 3 RS HAJI SURABAYA

6.000 6.000

-

-

-

4 RS JIWA MENUR SURABAYA

6.000

-

-

-

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN III A JENIS PELAYANAN NO. 1

NAMA RUMAH SAKIT RS

Dr.SAIFUL

JASA

JASA

AKOMODASI PELAYANAN AlvTWAR 10.000 5.000

JASA

JASA

KONSUL ADMINISTRASI 5.000 5.000

MALANG 2 3 4

RS Dr. SOEDONO MADIUN RS HAJI SURABAYA RS JIWA MENUR

10.000 10.000 9.000

5.000 5.000 5.000

5.000 5.000 5.000

5.000 5.000 5.000

SURABAYA III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN VI JENIS PELAYANAN NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1

RS

Dr.SAIFUL

ANWAR

2 3 4

MALANG RS Dr.SOEDONO MADIUN RS HAJI SURABAYA RS JIWA MENUR

JASA

JASA

AKOMODASI PELAYANAN 25.000 10.000 20.000 25.000 20.000

10.000 10.000 12.500

JASA

JASA

KONSUL ADMINISTRASI 15.000 7.500 15.000 15.000 15.000

7.500 7.500 7.500

SURABAYA III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN I JENIS PELAYANAN NO.

NAMA RUMAH SAKIT Dr.SAIFUL

ANWAR

JASA

JASA

AKOMODASI PELAYANAN 40.000 15.000

JASA

JASA

KONSUL ADMINISTRASI 20.000 10.000

1

RS

2

MALANG RS Dr.SOEDONO MADIUN

40.000

15.000

20.000

10.000

3 4

RS HAJI SURABAYA RS JIWA MENUR

45.000 40.000

15.000 20.000

20.000 20.000

10.000 10.000

SURABAYA Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006

2

IV. RETRIIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS IIIA

KELAS II

KELAS I

1

INSISI

101.000

352.000

508.000

802.000

2

EKSTERPASI

101.000

352.000

508.000

802.000

3

EKSISI

101.000

352.000

508.000

802.000

4

EKSTRAKSI

101.000

352.000

508.000

802.000

5

VOSA DEFERENSIA VASEKTOMI

101.000

352.000

508.000

802.000

6

KATETERISASI

101.000

352.000

508.000

802.000

7

MASSAGE PROSTAT

101.000

352.000

508.000

802.000

8

EKSTERPASI TUMOR TUMOR JINAK

101.000

352.000

508.000

802.000

9

ROZAR PLASTY

101.000

352.000

508.000

802.000

10

PASANG SPALIC

101.000

352.000

508.000

802.000

11

DEBRIDOMENT DENGAN LOKAL

101.000

352.000

508.000

802.000

12

DEQUARVAIN LOKAL

101.000

352.000

508.000

802.000

13

TRIGER THUMB LOKAL

101.000

352.000

508.000

802.000

14

DRAINASE ABSES OTOT DALAM

101.000

352.000

508.000

802.000

15

PEMASANGAN PIN PADA SKELETALTRAKSI

101.000

352.000

508.000

802.000

16

EKSTERPASI TUMOR KULIT

101.000

414.000

608.000

962.000

17

BIOPSI 1NSISIONAL TUMOR LANJUT

101.000

414.000

608.000

962.000

18

SIRKUMSISI

101.000

414.000

608.000

962.000

19

SKINGRAFTING YANG SEDERHANA

101.000

414.000

608.000

962.000

20

VASOGRAFI

277.000

528.000

728.000

1.050.000

21

CYSTOSCOPI

277.000

528.000

728.000

1.050.000

22

URETHROSCOPY

277.000

528.000

728.000

1.050.000

23

DRAINASE

277.000

528.000

728.000

1.050.000

24

TUMOR JINAK PEMBULUH DARAH

101.000

454.000

752.000

1.131.000

25

TUMOR JINAK PAYUDARA WANITA

277.000

590.000

828.000

1.210.000

26

BIOPSI TESTIS

277.000

590.000

828.000

1.210.000

27

VASEKTOMI ( NARCOSE )

277.000

590.000

828.000

1.210.000

28

BIOPSI

277.000

590.000

828.000

1.210.000

29

MEATOTOMI / EXTERPASI KARSINOMA URETHR

277.000

590.000

828.000

1.210.000

30

MEATOTOMI

277.000

590.000

828.000

1.210.000

31

PENCABUTAN PIN DAN WIRE DNG.ANESTESI LO

101.000

539.000

790.000

1.271.000

32

AMPUTASI SEDERHANA DISTAL DARI METACA

101.000

539.000

808.000

1.287.000

33

DEKOMPRESI SELUBUNG TENDON DAN SINOVI

101.000

539.000

808.000

1.287.000

34

OPEN VESICA : SISTOSTOMI

277.000

715.000

1.010.000

1.519.000

35

SINOVEKTOMI SENDI KECIL

277.000

715.000

1.010.000

1.519.000

26

FASCIOTOMI KOMPARTEMEN SINDROM

277.000

715.000

1.010.000

1.519.000

37

TENOTOMI SEDERHANA

277.000

715.000

1.010.000

1.519.000

38

MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR & DISLOKAS

101.000

726.000

1.090.000

1.756.000

39

HERNIOTOMI ELEKTIF

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

40

APPENDECTOMI

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000


3

IV. RETRIBUSI TINDAKAN MEBIK OPERATIF NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS IIIA

KELAS II

KELAS I

41

HEMORRODEKTOMI

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

42

FISSURA ANI

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

43

EKSIS MAMAE ABERANS

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

44

ORCHiDEKTOMI

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

45

HIDROCELELEKTOMI

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

46

SPERMATOCELE

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

47

RPG

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

48

OPEN VESICA : SISTOTOMI (VESIKOLITOTOMI )

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

49

VARICOCELE

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

50

LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATERAL

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

51

H1DROKEL

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

52

HERNIA TANPA KOMPLIKASI

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

53

REPOSIST FRAKTUR TERTUTUP DALAM NARCOS

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

54

DISLOKASI REPOSISI BALAM NARCOSE

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

55

BIOPSI TUMOR TULANG

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

56

GANGLION

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

57

AMPUTASI DISTAL DARI METACARPAL BEBERAPA

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

58

DEKOMPRESI SINDR.OM PENEKANAN SARAF

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

59

EKSISI ARTROPLASTI DARI SENDI KECIL

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

60

PENGANGKATAN INPLANT TENDON

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

61

BIOPSI DENGAN GA

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

62

ARTERODESIS SENDI KECIL

277.000

902.000

1.310.000

2.004.000

63

TUMOR EXTRACRANIAL

277.000

1.090.000

1.497.000

2.066.000

64

EXTERNALISASI VP.SHUNT

277.000

1.190.000

1.497.000

2.066.000

65

PENYAKIT PEMBULUH DARAH PERIFER

277.000

1.090.000

1.497.000

2.066.000

66

CIMINO

277.000

1.090.000

1.497.000

2.066.000

67

TUMOR PEMBULUH DARAH

277.000

1.090.000

1.497.000

2.066.000

68

VESICULECTOMY

277.000

1.090.000

1.497.000

2.066.000

69

PENGANGKATAN BENDA ASING

277.000

1.090.000

1.497.000

2.066.000

70

KONTRAKTUR SEDANG

277.000

1.090.000

1.497.000

2.066.000

71

VENTRICULO ENCHEPALOGRAFHY TANPA BUR

277.000

1.090.000

1.497.000

2.066.000

72

KOLOSTOMI

277.000

1.090.000

1.497.000

2.066.000

73

NEFROSTOMI

605.000

1.231.000

1.607.000

2.573.000

74

SKIN GRAFTING YANG TAK BEGITU LUAS

277.000

1.090.000

1.685.000

2.816.000

75

REVISI PERUT

277.000

1.090.000

1.685.000

2.816.000

76

BLEPHAROPLASTY ATAS

277.000

1.090.000

1.685.000

2.816.000

77

BLBPHAROPLASTY BAWAH

277.000

1.090.000

1.685.000

2.816.000

78

LIPOSUCTION SEDANG / KECIL

277.000

1.465.000

1.685.000

2.816.000

79

SETIAP TINDAKAN EKSISI LUAS

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

80

AMPUTASI

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000


4

IV. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIX OPERATIF NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS IIIA

KELAS II

KELAS I

81

TORSIO TESTIS

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

82

INTERNAL URETHROTOMI

605.000

1.705.000

2.157.000

3.058.000

83

UKETHROTOMI

605.000

1.705.000

2.157.000

3.058.000

84

D1VERTIKULEKTOMI

605.000

1.705.000

2.157.000

3.058.000

85

KELAINAN TANG AN BAWAAN

605.000

1.41 8.000

1.907.000

3.058.000

86

DISLOKASI SENDI LAMA

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

87

ORIF DENGAN WIRE ( TBW TELALOLECRANON

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

88 89

OPERASI CLAVICULA, ACROMION, SCAPULA DA DEBRIDEMENT PADA MAJOR CRUSH INJURY

605.000 605.000

1.418.000 1.418.000

1.907.000 1.907.000

3.058.000 3.058.000

90

AMPUTASI EKSTREMITAS ( BK.AK )

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

91

SINOVEKTOMI SENDI BESAR

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

92

OPEN REDUCTION EKTERNAL FIXATION ( EKS.F

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

93

KOREKSI OSTEOTOMI SEDERHANA (CUBITUSV

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

94

EKSISI TUMOR JINAK( HAMARTOMA.OSTEOCH

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

95

ARTRODESIS SENDI BESAR

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

96

OPS.REKONSTRUKSl DISLOKASI PATELLA HABI

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

97

TENDON TRANSFER TUNGGAL

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

98

ARTHROSCOPIC DIAGNOSTIC/ ARTHROSCOPIC

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

99

DEBRIDEMENT , SEQUESTRECTOMY DAN GUTT

605.000

1.418.000

1.907.000

3.058.000

100 LAPARATOMI EKSPLORASI

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

101 RESEKSI ANASTOMOSIS USUS

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

102 SPLENEKTOMI

605.000

1.668.000

2.157.000

3.408.000

103 KHOLISISTEKTOMI

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

104 TIRODEKTOMI LOBEKTOMI

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

105 TIRODEKTOMI ISTHMOLOBEKTOMI

605.000

1.513.000

2.157.000

3.408.000

106 TIRODEKTOMI SUBTOTAL

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

107 MASTEKTOMI SIMPLE

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

108 LITHOTOMI : PYELOLITHOTOMI

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

109 URETEROLITHOTOMI

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

110 URETEROLYSIS

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

111 fJRETEROSTOMI

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

112 URETERO CUTANEOSTOMI

605.000

1.518.000

2 157.000

3.408.000

113 URETEROLITOTOMI

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

114 URETEROLITOTOMI DISTAL

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

115 DRAINASE PERIURETER

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

116 PROSTATEKTOMI SUPRAPUBIK

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

117 PROSTATEKTOMI RETROPUBIK

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

118 HIPOSPADIA

605.000

1.755.000

2.407.000

3.408.000

119 EPISPADIA

605.000

1.755.000

2.407.000

3.408.000

120 PALATOPLASTY

605.000

1.943.000

2.532.000

3.408.000


5

IV. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF NO. URAIAN TINDAKAN 121 LABIOPLASTY SUMBING BILATERAL

KELAS IIIB KELAS IIIA 605.000 1.943.000

KELAS II 2.532.000

KELAS I 3.408.000

122 REVISI LABIOPLASTY

605.000

1.893.000

2.532.000

3.408.000

123 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

124 KONTRAKTUR LEHER

605.000

1.668.000

2.157.000

3 408.000

125 TENDOPLASTY

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

126 OSTEOMA PADA CRANIUM

605.000

1.418.000

1.907.000

3.408.000

127 VEG DENGAN BURRHOLE

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

128 EXTERNAL DRAIN AGO LCS.

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

129 CARDAL TUNNEL DECOMPRESI

605.000

1.518.000

1.907.000

3.408.000

130 HERNIA DENGAN KOMPLIKASI ( RESEKSI )

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408,000

131 OPERASI YANG TIDAK TERMASUK OPERASI SED 132 REPAIR EKSTENSOR TENDON MULTIPLE

605.000 605.000

1.518.000 1.518.000

2.157.000 2.157.000

3.408.000 3.408.000

133 ORIF ( PLATE - SCREW, NAIL )

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

134 OPERASI HALLUX VALGUS

605.000

1.518.000

2.157.000

3.408.000

135 RESEKSI ARTROPLASTI SENDI BESAR : GIRDLES 136 OPERASI DELAYED / NON UNION

605.000 605.000

1.518.000 1.518.000

2.157.000 2.157.000

3.408.000 3.408.000

137 OPEN REDUCTION & CREW FIXATION DARI FRA 138 REPAIR FLEXOR TENDON TUNGGAL

605.000 605.000

1.518.000 1.518.000

2.157.000 2.157.000

3.408.000 3.408.000

139 ORCHIDOPEXI

605.000

1.793.000

2.282.000

3.808.000

140 HEMIEARTROPLASTI PANGGUL ( AUSTIN MOOR 141 ARTROPLASTI INTERPOSISI

605.000 605.000

1.793.000 . 1.793.000

2.282.000 2.282.000

3.808.000 3.808.000

142 TRIPLE ARTHRODESIS

605.000

1.793.000

2.282.000

3.808.000

143 TRASEKSI ESOFAGUS

605.000

1.518.000

2.407.000

3.908.000

144 PROCEDUR BY PASS

605.000

1.893.000

2.407.000

3.908.000

145 GLOSSEKTOMI

605.000

1.668.000

2.507.000

3.908.000

146 LAPARATOMI EXPLORASI

605.000

1.668.000

2.507.000

3.908.000

147 PAROTIDEKTOMI SUPERFICIALIS

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

148 PAROTIDEKTOMI TOTAL

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

149 PAROTIDEKTOMI

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

150 EPIDIDIMEKTOMI

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

151 PENEKTOMI / LIMFADENEKTOMI INGUINAL

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

152 OPERASI PEYSONIC

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

153 KOREKSI CHORDAE

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

154 KOREKSI PRIAPISMUS

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

155 SIMPLE MEFREKTOMI / NEFROURETEREKTOMI 156 PARTIAL NEFREKTOMI : HEMINEFREKTOMI

605.000 605.000

1.893.000 1.893.000

2.532.000 2.532.000

4.158.000 4.158.000

157 PARTIAL NEFREKTOMI : ENUKLEASI KISTA GINJAL 158 PARTIAL NEFREKTOMI : OPEN RENAL BIOPSI

605.000 605.000

1.893.000 1.893.000

2.532.000 2.532.000

4.158.000 4.158.000

159 PARTIAL NEFFEKTOMI : HORSE - SHOE

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

160 PARTIAL NEFREKTOMI : NEFROPEKSI

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000


6

IV. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF NO. URAIAN TINDAKAN 161 LITHOTOMI : STAGHORN LONGITUDINALNEFRE 162 LITHOTOMI : STAGHORN GIL-VERNET

KELAS IIIB KELAS IIIA 605.000 1.893.000 605.000 1.893.000

KELAS II 2.532.000 2.532.000

KELAS I 4.158.000 4.158.000

163 LITHOTOMI : STAGHORN PARTIAL NEFREKTOMI 164 LITHOTOMI : STAGHORN NEFREKTOMI 165 RESEKSI PARSIAL : SISTEKTOMI SEGMENTAL

605.000 605.000 605.000

1.893.000 1.893.000 1.893.000

2.532.000 2.532.000 2.532.000

4.158.000 4.158.000 4.158.000

166 RESEKSI PARSIAL : DIVERTIKULEKTOMI VESIC 167 RESEKSI PARSIAL : URACHUS

605.000 605.000

1.893.000 1.893.000

2.532.000 2.532.000

4.158.000 4.158.000

168 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

169 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

170 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

171 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH YANG LAIN 172 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DAN JARI

605.000 605.000

1.893.000 1.893.000

2.532.000 2.532.000

4.158.000 4.158.000

173 BLEPHAROPLASTY ATAS BAWAH

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

174 ULNAR NERVE TRANSPOSISI

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

175 CAROTID LIGASI

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

176 FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS

605.000

1.893.000

2.532.000

4.158.000

177 RESEKSI RAHANG

605.000

1.943.000

2.632.000

4.408.000

178 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ KELAINAN MUK 179 SKIN GRAFTING YANG LUAS

605.000 605.000

2.043.000 2.043.000

2.632.000 2.632.000

4.408.000 4.408.000

180 MAMMA PL ASTY

605.000

2.043.000

2.882.000

4.408.000

181 FACE LIFT

605.000

2.043.000

2.882.000

4.408.000

182 ABDOMINAL LEPECTOMY

605.000

2.043.000

2.882.000

4.408.000

183 TUMOR SUPRATENTORIAL PADA DOMINANTA

1.300.000

2.925.000

4.100.000

6.500.000

184 CRANIO CEREBRAL INJURY Dl BASIS CRANIUM 185 OP/ TUMOR DI BASIS CRANIUM

1.300.000 1.300.000

2.925.000 2.925.000

4.100.000 4.100.000

6.500.000 6.500.000

186 OP/ INFRA TENTORIAL PROCECES

1.300.000

2.925.000

4.100.000

6.500.000

187 OP/ KELAINAN CEREBRO VASCULER (AVAR.AN 188 ANTERIOR CERVICAL FUSION

1.300.000 1.300.000

2.925.000 2.925.000

4.100.000 4.100.000

6.500.000 6.500.000

189 URETEROSKOPI : LITHOTRIPSI

869.000

2.157.000

2.862.000

4.554.000

190 L'RETEROSKOPI : BIOPSI

869.000

2.157.000

2.862.000

4.554.000

191 PENDARAHAN KARENA KERUSAKAN PEMBDA

605.000

2.043.000

2.882.000

4.658.000

192 VENTRICULA SUBCUTANEUOUS-DRAINAGE

605.000

1.993.000

2.632.000

4.658.000

193 CHRONIC SOBDURAL HEMATOME (DNG.BURRH

605.000

1.943.000

2.632.000

4.658.000

194 CPANIOPLASTY

605.000

1.943.000

2.632.000

4.658.000

195 ICP MONITORING

605.000

1.943.000

2.632.000

4.658.000

196 MANDIBULEKTOMI SEGMENTAL

1.331.000

2.244.000

3.064.000

4.744.000

197 MANDIBULEKTOMI MARGINAL

1.331.000

2.244.000

3.064.000

4.744.000

198 DURAL PLASTY

1.331.000

2.394.000

4.164.000

4.744.000

199 LAPARASCOPI

869.000

2307.000

3.212.000

5.054.000

200 KHOLESISTEKMI (LAPARASCOPI KHOLI )

869.000

2.307.000

3.212.000

5.054.000


7


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS IIIA

KELAS II

KELAS I

201 PROTHESE

1.331.000

2.519.000

3.189.000

5.144.000

202 SPLENEKTOMI PARSIEL

1.331.000

2.394.000

3.414.000

5.244.000

203 LOW ANTERIOR RESECTION

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

204 PAROTIDEKTOMI RADICAL

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

205 TIROIDEKTOMI TOTAL

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

206 EXARTIKULASI SENDI PAHA / BAKU

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

207 VASOVASOSTOMI ( MIKRO)

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

208 BPIDIDIMO-VASOSTOMI (MIKRO)

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

209 LITHOTOMI : STAGHORN BIVALVE NEFROLITOT

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

210 RP- LIMFADENEKTOMI

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

211 UPETERO-URETAROSTOMI

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

212 URETEROSIGMOIDOSTOMI

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

213 TU-BASKET EKSTRAKSI/DORMIA/LASO/ZEISA S

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

214 R. VESICA: REKONSTRUKSI BLADDER NECK

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

215 TRANS URETHRAL (TUR): LITHOTRIPSI/EKSTRA

1.331.000

2.669.000

3.439.000

5.494.000

216 TRANS URETHRAL (TUR): RESEKSI TUMOR VESI

1.331.000

2.669.000

3.439.000

5.494.000

217 TRANS URETHRAL (TUR): RESEKSI URETEROCE

1.331.000

2.669.000

3.439.000

5.494.000

218 TRANS URETHRAL (TUR): PRASTATEKTOMI

1.331.000

2.669.000

3.439.000

5.494.000

219 INTERNAL URETHROTOMI/ SACHSE

1.331.000

2.669.000

3.439.000

5.494.000

220 BLADDER NECK INCISION (TUIP)

1.331.000

2.619.000

3.439.000

5.494.000

221 PEMBEBASAN MAJOR SOFT TISSUE,OTOT & TEN

1.331.000

. 2.619.000

3.439.000

5.494.000

222 TOTAL GLOSEKTOMI

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

223 DISEKSI RADICAL LEHER

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

224 DISEKSI KELENJAR INGUNIAL

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

225 REGIONAL RADICAL ARTERIAL PERFUSSIOM

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

226 OPERASI PULL TROUGH

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

227 FOR QUARTER AMPUTATION MAKSILEKTOMI

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

228 PARTIAL

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

229 LARYNGECTOMY

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

230 RADICAL MASTECTOMY

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

231 MANDIBULEKTOMI HEMI

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

232 PYELOl'LASTI

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

233 RADICAL NEFREKTOMI : LIMFADENEKTOMI

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

234 RADICAL NEFREKTOMI : KAVOTOMI

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

235 PERCUTANEOUSNEPPHROLITOTRIPSI ( PNL )

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

236 RENOVASKULER

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

237 URETERONEOSISTOSTOMI

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

238 REKONSTRUKSI VESICA: SI3TOPLASTI REDUKSI

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

239 REKONSTRUKSI VESICA- PSOAS HITCH/BOARD F

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

240 REPARASI F.V.GENITAL :FISTULA VESICA VAGINA

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000


8


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB KELAS IIIA KELAS II

KELAS I

241 REPARASI F.V.GENITAL :FISTULA ANTERO VESI

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

242 BED AH MIKRO

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

243 OFJ.CRANIOCEREBRALIAJURY

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

244 SPINAL TUMOR

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

245 OP/DISC HERMIA

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

246 OP/ CONGENITAL AMANALIES

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

247 VENTRICULO PERITONEAL SHUNT

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

248 OP MINSED SPRUNG : DUHAMfi ( HIRSCHPRUNG

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

249 OP MINSED SPRUNG : SWENSON

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

250 OP MINSED SPRUNG : REHBEIN - ROMUALDI

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

251 ATROSIA ESOFAGUS

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

252 OPERASI BILIER

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

253 PSA

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000


1.331.000

2.956.000

3.789.000

5.994.000

255 FRAKTURE YANG KOMPLEK( FRAKTURE ACETA

1.331.000

2.956.000

3.789.000

5.994.000

256 TUMOR TULANG ( REKONSTRUKSI TULANG )

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

257 KELAINAN CONGENITAL ( COM, CLUBHAND )

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

258 OPS.KOREKSI PD. DEFORMITAS TULANG ,SENDI

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

259 EKSISI MAJOR DARI TUMOR GANAS

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

260 FLEXOR TENDON REPAIR MULTIPLE

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

261 OPERASI REKONSTRUKSI SHOULDER ( BRISTOW

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

262 DECOMPRESSI LAMINECTOMY UNTUK HNP,TU

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

263 OPEN REDUCTION DAN PEMASANGAN RECONS

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

264 ORIF DENGAN ANGLED BLADE PLATE / DHS /DC

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

265 PEMASANGAN CLOSED INTRAMEDULLARYNAI

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

266 NERVE CRAFTING.INTERFASCICULAR REPAIR &

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

267 LIGAMENT RECONSTRUCTIVE SURGERY

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

268 TENDON GRAFTING

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

269 OPEN DOOR LAMINOPLASTY

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

270 OPERASI REKONSTRUKSI TANGAN ( PELLICIZA

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

271 A.RTHROSCOPIC SURGERY ( PARTIAL MENISSEC

1.331.000

2.769.000

3.789.000

5.994.000

272 KHOLED OKHO JE JUNOSTOMI

1.331.000

2.806.000

3.814.000

6.244.000

273 KHOLEDOKHOTOMI

1.331.000

2.806.000

3.814.000

6.244.000

274 RESEKSI ESOPHAGUS DNG.INTERPOSISTKOLON

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

275 RESEKSI HEPAR

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

276 PANKRFASTEKTOMI

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

277 PELVIS EXENTERASIO

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

278 HEPARTO JEJUNOSTOMI

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

279 PANKREATOMI

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

280 MILES

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000


9


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS IIIA

KELAS II

KELAS I

281 QASTREKTOMI

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

282 OPERASI VASKULER

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

283 SHUNTING

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

284 LOBECTOMY

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

285 UBCORTICASI

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

286 TOMEDIASTINOMI

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

287 PUEVMECTOMY

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

288 WEDGE RESEKSI

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

289 ILEAL CODUIT ( BRICKER )

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

290 SISTEKTOM1 TOTALIS

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

291 TUMOR SUPRATENTORIAL NON DOMINANT AR

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

292 MICROSURGERY

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

293 GANTI SENDI ( TOTAL KNEC.TOTAL HIP .TOTAL

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

294 SCOLIOSIS

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

295 SPANDILILITIS ( ANTERICFUSION)

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

296 MICRO SURGERY REPAIR DARI SARAF TEPI

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

297 REPLANTATION SURGERY

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

298 TENDON TRANSFER MULTIPLE

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

299 DEBRIDEMENT DAN FUSI ANTERIOR TB SPINE

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

300 TOTAL JOINT REPLACEMENT ( TOTAL KNEE.TO

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

301 INSTRUMENTASI TULANG BELAKANG ( SCOLIO

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

302 FREE VASCULARIZED BONE GRAFT ( LIFE FIBUL

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

303 SPINAL OSTEOTOMY PADA ANKYLOSING SPON

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

304 OPERASI BED AH KECIL YANG LAIN

101.000

352.000

508.000

802.000

305 OPERASI BEDAH SEDANG YANG LAIN

277.000

590.000

828.000

1.210.000

306 OPERASI BEDAH BESAR YANG LAIN

605.000

1.943.000

2.632.000

4.658.000

1.331.000

2.956.000

4.164.000

6.744.000

308 PTERYGEUM DENGAN GRAFT

140.000

398.000

545.000

700.000

309 EXENTERAS1

195.000

442.000

599.000

781.000

310 EVISCERASI DISERTAI FLAT IMPLANT

277.000

664.000

911.000

1.150.000

311 OKmTOTOMI LATERAL

277.000

664.000

911.000

1.150.000

312 OPERASI STRABISMUS

277.000

704.000

875.000

1.059.000

313 REKONSTRUKS1 PALBEBRA

277.000

664.000

911.000

1.075.000

314 REKONSTP.UKSI ORBITA

277.000

664.000

911.000

1.125.000

315 KERATOPLASTY

347.000

925.000

1.135.000

1.350.000

316 TUMOR + REKONSTRUKSI

385.000

1.000.000

1.288.000

1.464.000

317 EVISCERASI

140.000

336.000

458.000

606.000

318 EXT. TUMOR CONJUNCTIVA & PALPEBRA

120.000

270.000

340.000

435.000

319 EXT. TUMOR CONJUNCTIVA / NAEVUS

70.000

185.000

235.000

300.000

320 EXTIRPASI BENDA ASING DI CORNEA

50.000

165.000

210.000

265.000

307 OPERASI BEDAH KHUSUS YANG LAIN


10


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS IIIA

KELAS II

KELAS I

321 EXTIRPASI LITLIASIS

50.000

165.000

210.000

265.000

322 BIOPSI SERVIKS

11.000

61.000

112.000

215.000

323 KYDROTUBASI

13.000

63.000

114.000

217.000

324 INSISI ABSES BARTHOLINI

17.000

67.000

120.000

224.000

325 HISTEROSKOPI

22.000

72.000

125.000

231.000

326 VENA SEKSI

26.000

76.000

106.000

136.000

327 REPAIR PAAL VERWONDING

26.000

126.000

231.000

436.000

328 PARTUS NORMAL

62.000

162.000

272.000

486.000

329 INSISI HYMEN IMPERFORATA

26.000

189.000

356.000

536.000

330 IN'SISI, MARSUPIALISASI

26.000

189.000

356.000

536.000

331 EKSTERPASI POLIP

32.000

195.000

362.000

545.000

332 liKSTRAKSI TRANSLOKASI IUD

32.000

195.000

362.000

545.000

333 MOW INTERVAL : MINILAP

32.000

195.000

362.000

545.000

334 MOW POST PARTUM

32.000

195.000

362.000

545.000

112.000

212.000

341.000

568.000

336 REPAIR PERINEUM ( POST PARTUM )

26.000

189.000

356.000

636.000

337 ABSES DOUGLAS - PUNKSI, DRAIN.

32.000

195.000

362.000

645.000

338 LAPAROSKOPI DIAGNOSTIK

47.000

210.000

362.000

645.000

339 LXTERPASI POLIP + KURET

56.000

219.000

390.000

678.000

340 LHCT

52.000

215.000

390.000

678.000

341 KURET, PLASENTA MANUAL

62.000

225.000

397.000

686.000

342 KURETASE ABORTUS INCOMPLETE

62.000

225.000

597.000

686.000

343 LATE HPP CURET

62.000

225.000

397.000

686.000

344 MENOM ETRORAGHI A

62.000

225.000

497.000

686.000

345 MISSED ABORTION

62.000

225.000

497.000

686.000

346 PUNKSI

62.000

212.000

472.000

686.000

347 PARTUS NORMAL DENGAN DRIP

74.000

224.000

486.000

702.000

348 MOW INTERVAL : LAPAROSKOPI

38.000

201.000

444.000

803.000

349 PAFINEAL PLASTIK

101.000

264.000

403.000

688.000

350 KURETASE MOLA

110.000

385.000

452.000

952.000

351 EVISERASI

122.000

322.000

541.000

968.000

352 FORCEPS EXTERPASI / VACUM

122.000

322.000

541.000

968.000

353 GEMELLI SPONTAN, SPONTAN

122.000

322.000

541.000

968.000

354 PERFORASI

112.000

312.000

741.000

968.000

355 SPONTAN BRACHT

122.000

322.000

541.000

968.000

356 VACUM EKSTRAKSI

112.000

312.000

541.000

968.000

357 GEMELLI SPONTAN, TINDAKAN PERVAGINA

140.000

340.000

575.000

1.010.000

358 MANUAL AID, TOTAL EKSTRAKSI

140.000

340.000

575.000

1.010.000

359 TINDAJCAN PERVAG-TINDAKAN PERVAGINAL

140.000

340.000

575.000

1.010.000

360 DEKAPITASI

122.000

447.000

741.000

1.318.000

335 SPONDILOTOMI


11


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS IIIA

KELAS II

KELAS I

361 DEBULKING

385.000

785.000

1.232.000

1.578.000

362 KONISASl

101.000

426.000

765.000

1.088.000

363 GEMELLI SPONTAN, TINDAKAN PARABDOMINA

330.000

630.000

1.213.000

1.695.000

364 TINDAKAN PARABDOMiNAL

330.000

630.000

1.213.000

1.695.000

365 TiNDAKAN PERVAG.+TIND. PBR.ABDOMINAL

330.000

630.000

1.213.000

1.695.000

366 BEMATOCELE

222.000

547.000

1.028.000

1.783.000

367 KET

222.000

547.000

1.028.000

1.783.000

62.000

562.000

1.022.000

1.936.000

369 ABSES OVARIAL

330.000

730.000

1.163.000

1.945.000

370 KISTEKTOMI

222.000

722.000

1.428.000

2.183.000

371 MYOMEKTOMI

222.000

722.000

1.428.000

2.183.000

372 OVOREKTOMI

222.000

722.000

1.428.000

2.183.000

373 HYSTERORAPHI

330.000

830.000

1.563.000

2.345.000

374 SECEO CAESARIA

330.000

880.000

1.563.000

2.345.000

375 HYSTEREKTOMI

385.000

885.000

1.632.000

2.428.000

376 HYSTEREKTOMI (SUPRA VAG. TOTAL)

385.000

885.000

1.632.000

2.428.000

377 LIGASI, UTERINA

385.000

785.000

1.682.000

2.428.000

378 SECTIO CAESARIA + MOW

330.000

880.000

1.763.000

2.545.000

379 ABDOMINAL GRAVIDITAS

385.000

985.000

1.682.000

2.628.000

380 WERTHEIM

495.000

1.245.000

2.269.000

2.743.000

381 VAGINAL HYSTEREKTOMI

385.000

1.135.000

1.932.000

2.778.000

382 SECTIO CAESARIA + HYSTEREKTOMI

385.000

1.085.000

2.132.000

2.978.000

383 REK.ONSTRUKSI TUBA

330.000

1.080.000

2.263.000

3.095.000

384 OPERASI THT KECIL 5 YANG LAIN

18.000

30.000

38.000

53.000


24.000

49.000

65.000

93.000

386 PARASENTESA, LA

24.000

74.000

96.000

146.000

387 BIOPSI THT, LA

56.000

106.000

136.000

188.000

388 JAHITAN THT SEDERHANA, LA

52.000

102.000

130.000

188.000

389 INSISI THT , LA

52.000

102.000

130.000

188.000

390 OPERASI THT KECIL 3 YANG LAD;

52.000

102.000

130.000

191.000

391 EXCISI / EXTERPASI KECIL THT, LA

52.000

127.000

165.000

238.000

392 IRIGASl / PUNCTI SINUS MAKSILARIS, LA

52.000

127.000

165.000

238.000

393 KONKOTOMI, LA

52.000

127.000

165.000

238.000


52.000

127.000

165.000

241.000

395 FISTULEKTOMI , LA

52.000

202.000

265.000

403.000


90.000

240.000

315.000

470.000

397 TONSIL DAN ATAU ADENOID EKTOMI

195.000

695.000

893.000

1.343.000

398 OCCLUSINARES

195.000

695.000

893.000

1.343.000

399 OPERASI SEDANG THT YANG LAIN

195.000

695.000

893.000

1.343.000

400 EKSTRAKSI POLIP HIDUNG

195.000

695.000

893.000

1.343.000

368 MYOMA UTERI (EXTIRPASI)


12


URAIAN TINDAKAN

KELAS III B

KELAS IIIA

KELAS II

KELAS I

401 TRACHEOSTOMI

195.000

695.000

893.000

1.343.000

402 ANGIOFIBROMA NASOFARING

385.000

1.285.000

1.682.000

2.578.000

403 PEDAH I.ARING MIKROSKOPIK / BLM

385.000

1.285.000

1.682.000

2.578.000

404 BEDAH SINUS ENDOSCOPY FUNGSIONAL

385.000

1.285.000

1.682.000

2.578.000

405 CALD WELL LUC

385.000

1.285.000

1.682.000

2.578.000

406 SEPTUM RESEKSI (KILLIAN)

385.000

1.285.000

1.682.000

2.578.000

407 MAKSILEKTOMI PARTIAL

385.000

1.285.000

1.682.000

2.578.000

408 MASTOIDEKTOMI

385.000

1.285.000

1.682.000

2.578.000

409 MIRINGOPLASTY

385.000

1.285.000

1.682.000

2.578.000

410 OPERAS1 BESAR THT YANG LAIN

385.000

1.285.000

1.682.000

2.578.000

411 RINOTOMI LATERAL / RL

385.000

1.285.000

1.682.000

2.578.000

412 RINOPLASTY

385.000

1.635.000

2.382.000

3428.000

413 OFERAS1 KHUSUS THT YANG LAIN

495.000

1.745.000

2.519.000

3.593.000

414 TYMPANOPLASTY

495.000

1.745.000

2.519.000

3.593.000

415 LARYNGEKTOMI TOTAL

737.000

1.987.000

2.822.000

3.956.000

416 MAKSILEKTOMI TOTAL

737.000

1.987.000

2.822.000

3.956.000

65.000

125.000

200.000

350.000

418 DISCISI &i AFTER KATARAK, LA

140.000

273.000

358.000

441.000

419 ENUCLEASI, LA

140.000

273.000

358.000

441.000

420 EVISCERASI, LA

140.000

273.000

358.000

441.000

421 SIMBLEPARON KOREKSI PLASTIK-SURGICAL, LA

140.000

273.000

358.000

441.000

422 PTERYGEUM DENGAN GRAFT, LA

140.000

273.000

342.000

450.000

423 OBS.& OPERASI KECIL, GA

100.000

250.000

350.000

500.000

424 KATARAK EKSTRAKSI, LA

195.000

379.000

499.000

616.000

425 JAHITAN CORNEA DAN IRIDECTOMI, LA

195.000

379.000

499.000

616.000

426 TRABEKULEKTOMI, LA

195.000

379.000

499.000

616.000

427 TRAUMA OCULI PERFORANS, LA

195.000

379.000

499.000

616.000

428 ABLATIO RETINA PASANG CIRCLING, LA

277.000

539.000

711.000

875.000

429 KATARAK EXTRAKSI (DNG TANAM LENSA ), LA

277.000

539.000

711.000

875.000

430 KATARAK EXTRAKSI DNG TREBEKULEKTOMI, LA

277.000

539.000

711.000

875.000

431 KERATOPLASTY, LA

347.000

675.000

884.000

1.000.000

1.300.000

3.050.000

3.800.000

5.800.000

900.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

434 KATERISASI JANTUNG ANGIOGRAFI KORONER

1.500.000

2.500.000

3.500.000

4.500.000

435 KATERISASI JANTUNG BMW

1.800.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

436 KATERISASI JANTUlsIG ANGIOPLASTI KORONER

6.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

417 PASANG / ANGKAT RADIUM

432 TREPANASI STROKE INFEKSI , TRAUMA 433 KATERISASI JANTUNG


13


URAIAN TINDAKAN


KELAS I

1

KIR MATA SISWA / MAHASISWA

4.000

6.000

8.000

10.000

2

OBSBRVASI - DALAM

4.000

5.000

7.000

10.000

3

POST COITAL TEST

4.000

6.000

8.000

10.000

4

FOWLEY CATHETER

4.000

7.000

9.000

11.000

5

CUTER BIOPSI

3.000

7.000

9.000

12.000

6

PASANG GELANG

3.000

7.000

9.000

12.000

7

SITOHAMIL

3.000

7.000

9.000

12.000

8

INFUSION PUMP DEW ASA / HART

5.000

8.000

11.000

13.000

9

KIR MATA PENCARI KERJA / SWASTA

5.000

8.000

11.000

13.000

10 MATRAS ANTI DECUBITTJS PER HARI

5.000

8.000

11.000

13.000

11 PERAWATAM TALI PUSAT

5.000

8.000

11.000

13.000

12 SL

5.000

8.000

10.000

13.000

13 TINDIK

5.000

8.000

11.000

13.000

14 INFUSION PUMP ANAK / HARI

7.000

10.000

12.000

15.000

15 PEMAKAIAN OKSIGEN / 1/2 TABUNG

5.000

8.000

10.000

15.000

16 PERAWATAN WSD PER HARI

7.000

10.000

12.000

15.000

17 TINDAKAN AKUPUNTUR 2

3.000

11.000

15.000

18.000

18 1NJEKSI PENADURE

7.000

11.000

14.000

17.000

19 PEMASANGAN INFUS - ANAK

7.000

12.000

15.000

18.000


4.000

14.000

18.000

23.000

21 KENACORT -A. ID ( OBAT BELI SENDIRI

5.000

8.000

15.000

20.000

22 IMUNISASI HB

6.000

12.000

16.000

20.000

23 BLANKET ROLL PENDINGIN/PEMANA

5.000

10.000

15.000

20.000

24 BRONCHIAL TOILET / HARI

5.000

10.000

15.000

20.000

25 FOTO TERAPI - PER HARI

7.000

12.000

17.000

21.000

26 INCUBATOR / HARI

10.000

15.000

17.000

21.000

27 INFANT WARMER / HARI

10.000

15.000

17.000

21.000

28 DEHIDRASI BERAT

8.000

15.000

18.000

22.000

29 PEMASANGAN INFUS - DEWASA

9.000

15.000

18.000

23.000

30 RAWAT LUKA ( PAKET )

9.000

15.000

18.000

23.000

31 REFRAKSI

9.000

15.000

18.000

23.000


14


URAIAN TINDAKAN


KELAS I

32 TENSI OCCULI

9.000

15.000

18.000

23.000

33 FUNDUSCOPY

9.000

15.000

18.000

23.000

34 ANGKAT DRAIN

9.000

15.000

18.000

24.000

35 FL.SL

8.000

15.000

19.000

24.000

36 T,M,F

8.000

15.000

19.000

24.000

37 BIOPSI GASTER COLON

9.000

13.000

16.000

24.000

38 PAP SMIR

4.000

14.000

20.000

25.000

39 PASANG INDOTRACHEAL

9.000

14.000

18.000

25.000

10.000

14.000

20.000

25.000

41 RAW AT LUKA OPERASI

4.000

14.000

20.000

25.000

42 VVP

4.000

14.000

20.000

25.000

43 JNCISI LUKA KECIL

8.000

12.000

20.000

25.000

10.000

15.000

20.000

25.000

9.000

17.000

21.000

27.000

11.000

18.000

23.000

27.000

47 TRANSFUSI / INFUS

9.000

15.000

19.000

28.000

48 BIOPSI - KULIT

9.000

18.000

23.000

29.000

49 CHEMICAL COUTER / CHEMOCOUTER

9.000

18.000

23.000

29.000

50 EYCOCHEASI

9.000

18.000

23.000

29.000

51 LARVA MIGRAN CRYOTHERAPI

9.000

18.000

24.000

29.000

52 BUKA GIPS - ANAK

9.000

17.000

21.000

29.000

53 MENCABUT CYSTOTOMI

9.000

17.000

21.000

29.000

54 MENCABUT WSD

9.000

17.000

21.000

29.000

55 DILATASI PYMORIS

11.000

15.000

20.000

30.000

56 PASANG PASARIUM

10.000

20.000

25.000

30.000

57 TINDK.SCUREN

14.000

20.000

26.000

30.000

58 ANESTESI CT SCAN

18.000

20.000

25.000

30.000

59 MENGAMBIL BATU URETRA

12.000

22.000

25.000

30.000

60 MENGAMBIL DARAH ARTERI/VENA -

12.000

22.000

25.000

30.000

61 MERAWAT LUKA BAKAR/ RENDAM R

12.000

22.000

25.000

30.000

62 LONG ARM CAST

15.000

20.000

25.000

30.000

40 PEMAKA1AN OKSIGEN / TAB UNO

44 MERAWAT LUKA TANPA HETTING 45 ANGKAT AKBAR 46 INTRATECAL SITOSTATIKA / HARI


15

V. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERAIIF NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS IlIB KKLAS IIIA KELAS II

KELAS I

63 ANESTESI IVP

15.000

20.000

25.000

30.000

64 ANESTESI AFTER LOADING

15.000

20.000

25.000

30.000

65 FORCE SLAB

13.000

21.000

26.000

31.000

66 INJEKS1 PERJBULBER - PAKET

13.000

21.000

26.000

31.000

67 SITOSTATIKA DRIP AMBULATOR

13.000

21.000

26.000

31.000

68 WEDGING ( ANAK )

13.000

21.000

26.000

31.000

69 PERIMtTRI

11.000

20.000

25.000

32.000

9.000

18.000

27.000

32.000

71 V,AR,REF,T.F

11.000

20.000

25.000

32.000

72 BIOPSI SERVIKS

11.000

21.000

25.000

33.000

73 COUTERISASI ELEKTRIC

13.000

21.000

26.000

33.000

74 LEPAS/PASANG IUD

11.000

21.000

25.000

33.000

9.000

19.000

26.000

34.000

76 BUKA GIPS - DEWASA

13.000

23.000

26.000

34.000

77 BUSINASI RECTUM

13.000

21.000

26.000

34.000

78 MEMASANG / MELEPAS TAMPON

13.000

21.000

26.000

34.000

79 MEMASANG DOLLES VERBAND

13.000

21.000

26.000

34.000

9.000

19.000

26.000

34.000

81 KATETERISASI RET. URINE

12.000

20.000

25.000

35.000

82 REPOSISI MANDIBULA

14.000

20.000

26.000

35.000

83 MENGAMBIL DARAII ARTERI/VENA -

13.000

25.000

30.000

36.000

84 SITOSTATIKA / 1 KALI

13.000

23.000

28.000

36.000

85 SPALK HIDUNG

11.000

21.000

29.000

36.000

86 LASER AKUPUNTUR

15.000

25.000

32.000

37.000

87 INCISI POLI, LA

13.000

25.000

29.000

38.000

88 LEPAS/PASANG SUSUK

13.000

25.000

29.000

38.000

89 LUMBAL PUNKSI - ANAK

15.000

25.000

31.000

38.000

90 PERAWATAN TRACHESTOMY - PER 5

15.000

25.000

31.000

38.000

91 COLAR & CUP

13.000

23.000

31.000

39.000

9.000

24.000

31.000

39.000

13.000

23.000

31.000

39.000

70 ROOSER PLASTY

75 VEXATIE JARI

80 SLING / BANDAGE

92 GIPS JARI TANGAN 93 MEMASANG / MELEPAS SKINTREK


16


URAIAN TINDAKAN


KELAS I

94 MEMASANG RANSEL VERB AND

9.000

24.000

31.000

39.000

95 MEMASANG THORAKS FIXATION

13.000

23.000

31.000

39.000

96 ANGKAT JAHITAN : 01 - 05 JAHITAN

9.000

24.000

31.000

39.000

97 MENYUNTIK KELOID

9.000

24.000

31.000

39.000

98 NGT

9.000

24.000

31.000

39.000

99 USLEB

13.000

23.000

31.000

39.000

100 F.XISI - KULIT

13.500

28.000

34.000

40.000

101 EXTERPASI - KULIT

13.500

28.000

34.000

40.000

102 CORPUS ALIENEUM THT

14.000

20.000

29.000

40.000

103 INSERT'1 / EKSTRAKSI IUD

11.000

26.000

34.000

41.000

104 BACK SLAP

13.000

28.000

36.000

44.000

105 BILOW ELBOW

13.000

28.000

36.000

44.000

106 BINET POSISI

13.000

28.000

36.000

44.000

9.000

29.000

36.000

44.000

10.3 MEMASANG PELVIE SLING

13.000

28.000

36.000

44.000

109 MEMASANG USLYP VERBAND

13.000

28.000

36.000

44.000

110 MEMASANG VELLPEN VERBAND

13.000

28.000

36.000

44.000

111 MEMBUAT & MEMASANG GIPS PALK

13.000

28.000

36.000

44.000


13.000

28.000

36.000

44.000

113 MINERVA - ANAK

13.000

28.000

36.000

44.000

114 PROCTOSCOPY

13.000

28.000

36.000

44.000

115 SERIAL CAST

13.000

28.000

36.000

44.000

116 ABOW ELBOW

13.000

28.000

36.000

49.000

117 BILOW KNEE - ANAK

13.000

33.000

41.000

49.000

118 GIPS SEPATU - ANAK

9.000

34.000

41.000

49.000

119 PERSPIRASI TEST

20.000

33.000

41.000

49.000

120 RAWAT LUKA BAKAR : < 15 %

18.000

33.000

43.000

55.000

121 WEDGING ( DEW ASA )

20.000

33.000

41.000

49.000

122 PEMASANGAN BIDAI

20.000

30.000

40.000

50.000

123 SPULING

20.000

30.000

41.000

50.000

124 INCISI LUKA SEDANG

11.000

20.000

30.000

50.000

107 KOCHER - ANAK


17


URAIAN TINDAKAN

KELAS III B KELAS IIIA KELAS II

KELAS I

125 PATCH TEST

24.000

33.000

42.000

51.000

126 INSERTI EKSTRAKSI NORPLANT

13.000

38.000

46.000

54.000

127 KAUTER.ISASI ELEKTRIK

13.000

38.000

46.000

54.000

128 KOCHER - DEWASA

13.000

38.000

46.000

54.000

129 LONG LEG CAST - ANAK

13.000

38.000

46.000

54.000

130 P T B - ANAK

13.000

38.000

46.000

54.000

131 LUMBAL PUNK SI - DEWASA

20.000

33.000

41.000

55.000

132 DAUGLAS PUNKSI

20.000

30.000

45.000

55.000

133 DEKTOSIFIKASI LAMBUNG / KULIT

22.000

36.000

46.000

55.000

134 ANESTESI BA - INTAKE

15.000

20.000

25.000

30.000

135 MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI

22.000

36.000

46.000

55.000

136 ANGKAT JAHITAN : 1 1 - 20 JAHITAN

20.000

35.000

41.000

55.000

137 RESUSITASI-ANAK

22.000

36.000

46.000

55.000

138 INFUSION PUMP DEWASA / 5 HARI

28.000

35.000

49.000

55.000

139 INCUBASI ENDOTRACHEAL

28.000

35.000

46.000

60.000

140 KEGAWATAN PSIKIATRI

10.000

40.000

50.000

60.000

141 MINERVA - DEWASA

20.000

40.000

50.000

60.000

142 TINDAKAN VISUM OBG ( PERKOSAAN

25.000

35.000

50.000

60.000

143 PSIKOTERAPI

10.000

40.000

50.000

60.000

144 ANGKAT JAHITAN DI WAJAH

25.000

35.000

45.000

60.000

145 BRONCHIAL TOILET / 5 HARI

20.000

30.000

45.000

60.000

146 DUNLOP TRACTION

13.000

48.000

56.000

64.000

147 GIPS SEPATU - DEWASA

13.000

43.000

56.000

64.000

148 INFUSION PUMP ANAK / 5 HARI

28.000

42.000

53.000

64.000


22.000

37.000

49.000

64.000

150 BILOW KNEE - DEWASA

20.000

45.000

55.000

65.000

151 KUMBAH LAMBUNG (HM & INTOXICA

22.000

37.000

49.000

65.000

152 LAVEMENT / STERILISASI USUS

22.000

37.000

49.000

65.000

153 MEMASANG GIPS CORSET

30.000

45.000

58.000

65.000

154 MEMASANG GIPS HEMI SPIKO

30.000

45.000

58.000

65.000

155 MEMASANG GIPS LONG LEG

30.000

45.000

58.000

65.000


18


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB KELASIIIA

KELAS II

KELAS I

156 MERAWAT POTONG POST COLOSTOM

30.000

45.000

62.000

65.000

157 PHLEBOTOMI

22.000

37.000

49.000

65.000

158 CRANIAL PUNKSI

27.000

45.000

56.000

67.000

159 EXISI, LA

30.000

45.000

58.000

70.000

160 EXPLOSARI VAGINA

30.000

40.000

55.000

70.000

161 FUNKSI GENU

20.000

45.000

56.000

70.000

162 INTERCOSTAL NERVE BLOCK

30.000

45.000

58.000

70.000

163 MELAKUKAN NEKROTOMI

30.000

45.000

58.000

70.000

164 MEMASANG GIPS NASLE

30.000

45.000

58.000

70.000

165 MEMASANG GLISONTRAKSI

30.000

45.000

58.000

70.000

166 MEMASANG REK VERBAND

30.000

45.000

58.000

70.000

167 MEMASANG SIRCULAIR GIPS

30.000

45.000

58.000

70.000

168 MEMASANG SKLETAL TRAKSI

30.000

45.000

58.000

70.000

169 MEMOTONG COLOSTOMI

30.000

45.000

58.000

70.000

170 ANGKAT JAHITAN : > 20 JAHITAN

30.000

45.000

58.000

70.000

171 MERAWAT LUKA BAKAR/ REND AM B

30.000

45.000

62.000

70.000

172 PERAWATAN LUKA KKUSUS / 5 HARI

30.000

45.000

62.000

70.000

173 RECTOSCOPY

30.000

55.000

62.000

70.000

174 NST / AT

20.000

50.000

60.000

70000

175 ANGKAT FHRY

30.000

45.000

57.000

72.000

176 BIOPSI JAK KULIT

30.000

45.000

57.000

72.000

177 EKSTRAKSI KUKU

30.000

45.000

57.000

72.000

178 PUNKSI ASCITES

25.000

41.000

55.000

72.000

179 PUNKSI PLEURA

25.000

41.000

54.000

72.000

180 PUNKSI SENDI

25.000

41.000

54.000

72.000

181 SEKUNDAIR HACHTING

30.000

45.000

57.000

72.000

182 BODY JACKET - ANAK

22.000

52.000

63.000

73.000

183 CATHETER UMBLICALIS

30.000

50.000

62.000

74.000

184 EXCHANGE TRANFUSION

30.000

50.000

62.000

74.000

185 IRIGASI TELINGA

13.000

38.000

51.000

74.000

186 KAUSTIK KIMIA KONKA NASAL 1- 2 S

13.000

38.000

51.000

74.000


19

V. RETRTBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS I

187 PENGAMBILAN BENDA ASING THT SE

13.000

38.000

51.000

74.000

188 ANELTEST, LA

24.000

46.000

63.000

75.000

189 BIOPSI PADA C > A CERVIC

30.000

40.000

55.000

75.000

190 EPILASI, LA

24.000

46.000

63.000

75.000

191 EXTIRPASI BENDA ASING DI CORNEA,

24.000

46.000

63.000

75.000

192 EXTIRPASI L1TLIASIS, LA

24.000

46.000

63.000

75.000

193 1NCISI CHALAZION, LA

24.000

46.000

63.000

75.000

194 INCISI HORDEOLUM, LA

24.000

46.000

63.000

75.000

195 INCISI MILIA, LA

24.000

46.000

63.000

75.000

196 TRIGASl TRAUMA KIMIA, LA

24.000

46.000

63.000

75.000

197 LONG LEG CAST - DEW AS A

20.000

55.000

65.000

75.000

198 PSIKOTES ( 1 X SELAMA DIRAWAT )

33.000

63.000

65.000

75.000

199 P T B - DEWASA

20.000

50.000

60.000

75.000

200 VENA SEKSI

30.000

51.000

66.000

76.000

201 DORSUMCISI

33.000

53.000

66.000

80.000

202 MULTIPLE INCISI

30.000

55.000

62.000

80.000

203 PUNKSI THORAX

30.000

55.000

62.000

80.000

204 RAWAT LUKA BAKAR : 15 - 30 %

30.000

55.000

68.000

80.000

205 ANESTESI RADIOTHERARY ( SERI )

45.000

56.000

63.000

80.000

206 BLANKET ROLL PENDINGIN / PEMANA

25.000

45.000

60.000

80.000

207 BIOPSI GINJAL - ANAK

32.000

53.000

68.000

81.000

208 PEMASANGAN CVP - ANAK

32.000

53.000

68.000

81.000

209 BIOPSI LIVER - ANAK

33.000

54.000

68.000

82.000

210 DELETASI

33.000

53.000

66.000

82.000

211 CORSET - ANAK

22.000

62.000

73.000

83.000

212 WOUND TOILET

13.000

53.000

66.000

84.000

213 FOTO1ERAPI-5HARI

37.000

57.000

71.000

85.000

214 INCUBATOR / 5 HARI

30.000

50.000

71.000

85.000

215 INFANT WARMER / 5 HARI

37.000

57.000

71.000

85.000

216 MEMASUKKAN OBAT STREPTOKINAS

30.000

50.000

66.000

86.000

217 PEMASANGAN WSD

30.000

55.000

66.000

86.000


20

V. RETRIBUSI TINDAKAIN MEDIK NON OPERATIF NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS I

218 PERAWATAN WSD - PER 5 HARI

30.000

50.000

66.000

86.000

219 E C T (1 PAKET / 6 X TINDAKAN )

22.000

60.000

75.000

90.000

220 SALUT POSISI

30.000

45.000

62.000

90.000

221 BIOPS1 HATI

35.000

60.000

71.000

90.000

222 GIPS BRUK - ANAK

22.000

62.000

78.000

93.000

223 TINDAKAN ISOLASl PENDERITA AGRE

19.500

31.500

52.000

93.000

224 KOLPOSKOPI

13.000

38.000

66.000

95.000

225 S.B.I.., LA

30.000

59.000

76.000

95.000

226 SCRAPING, LA

30.000

59.000

76.000

95.000

227 DERMABRASI

31.000

61.000

78.000

96.000

228 BIOPSI GINJAL - DEWASA

40.000

75.000

88.000

96.000

229 RESUSITASI - DEWASA

33.000

58.000

73.000

96.000

230 ERGOCYCLE / EXCUSICE TEST

39.000

60.000

73.000

97.000

231 PEMASANGA.N CVP - DEWASA

33.000

57.000

73.000

97.000


33.000

58.000

73.000

97.000

233 INCISJ ABSCESS, LA

30.000

70.000

88.000

100.000

234 BIOPSI RECTUM

30.000

70.000

88.000

105.000

235 BODY JACKET - DEWASA

30.000

70.000

88.000

105.000

236 HEMI SPICA - ANAK

22.000

77.000

98.000

108.000

237 PERAWATAN DECUBITES (SELAMA DI

28.000

45.000

70.000

110.000

238 CROSS INCISI

30.000

70.000

88.000 1 1 1 .000

239 CORSBT - DEWASA

30.000

80.000

98.000

115.000

240 GIPS BRUK - DEWASA

30.000

80.000

98.000

115.000

241 INFUS, DRIP, TRANFUSI

33.000

83.000

101.000

120.000

242 RAWAT LUKA BAKAR : > 30 %

55.000

85.000

114.000

140.000

243 REHABILITASI MENTAL (PER PAKET S

35.000

70.000

100.000

125.000

244 HEMI SPICA - DEWASA.

30.000

100.000

118.000

130.000

245 TAMPON H1DUNG DEPAN, LA

17.000

67.000

87.000

136.000

246 BIOPSI PARU

59.000

97.000

122.000

145.000

247 CIRCUMCICI

60.000

100.000

130.000

150.000

248 CLOSE SISTOTOMI

60.000

100.000

130.000

150.000


21


URAIAN TINDAKAN


KELAS I

249 HECTING SKUNDER PD;BIBIR,HIDUNG

60.000

80.000

130.000

150.000

250 MICRO KURET

60.000

100.000

130.000

150.000

251 ATROPINISASI

64.000

100.000

130.000

160.000

252 MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA /

55.000

100.000

130.000

160.000

253 PERIFONIAL DIALISA

55.000

100.000

130.000

160.000

254 CYCLO CRYO, LA

52.000

102.000

133.000

164.000

255 EXT. TUMOR CONJUNCTIVA / NAEVUS

52.000

102.000

133.000

164.000

256 INCISI ABCEASS PALBERA, LA

52.000

102.000

133.000

164.000

257 TAHITAN CONJUNCTIVA, LA

52.000

102.000

133.000

164.000

258 .TAHITAN PALPEBRA, LA

52.000

102.000

133.000

164.000

259 PARACHNTHESA, LA

52.000

102.000

133.000

164.000

260 PTERGIUM SATU MAl'A (DNG. MICRO

90.000

175.000

230.000

285.000

261 TARSOKAPI, LA

52.000

102.000

133.000

1 64.000

262 PTERGIUM SATU MATA, LA

52.000

102.000

133.000

164.000

263 SIMBLLPARON ( GUNTING ), LA

52.000

102.000

133.000

164.000

264 MEM A SANG THORAKS DRAIN

60.000

1' 10.000

138.000

1 70.000

265 PARTUS BROJOL

75.000

175.000

275.000

500.000

266 TAMPON HIDUNG BELAKANG, LA

30.000

105.000

138.000

205.000

267 PENGAMBILAN BENDA ASING THT, L

52.000

127.000

159.000

231.000

268 REPOSISI PAT AH TULANG HIDUNG, L

52.000

127.000

159.000

231.000

120.000

150.000

200.000

250.000

270 KURET, LA

75.000

150.000

200.000

250.000

271 EXT. TUMOR CONJUNCTIVA & PALPE

90.000

175.000

232.000

284.000

272 LXTIRPASI TUMOR CORNEA, LA

90.000

175.000

232.000

284.000

273 FLAP CONJUNCTIVA, LA

90.000

175.000

232.000

284.000

274 OBS.& OPERASI KECIL, LA

75.000

150.000

200.000

300.000

275 KATERISASI INVASIF MONITOR / 5 HA

135.000

175.000

237.000

300.000

276 STE

135.000

223.000

234.000

307.000

277 DEFIBRILASI

108.000

178.000

234.000

312.000

278 PACE MAKER TEMPORER

108.000

178.000

234.000

312.000

279 PUNKSI ABSES HATI (TANPA TUNTUN

108.000

183.000

234.000

315.000

269 HEMOFILGATION


22

V. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPEFATIF NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS I

280 PUNKSI PERICARD

108.000

183.000

234.000

315.000

281 KHUSUS HAEMODIALISA

510.000

540.000

683.000

855.000

282 ECT BERMONITOR ( IX )

12.000

20.000

25.000

31.000

283 ECT ANASTHESI (IX)

48.000

80.000

100.000

125.000

5.000

7.000

9.000

11.000

285 KONSELING

15.000

20.000

25.000

30.000

286 TES KECERDASAN

15.000

20.000

25.000

30.000

287 SELEKSI TINGKAT SD

15.000

20.000

25.000

30.000

288 SELEKSI TINGKAT SLTP

40.000

45.000

47.000

50.000

289 SELEKSI TINGKAT SMU

40.000

45.000

47.000

50.000

290 SELEKSI TINGKAT SI

40.000

45.000

47.000

50.000

291 SELEKSI RAWAT INAP

30.000

45.000

55.000

70.000

292 SELEKSI KARYAWAN / CAPEG

50.000

80.000

80.000

80.000

293 SELEKSI CALEG / CALEK

50.000

80.000

80.000

80.000

294 SELEKSI SUPERVISOR

50.000

80.000

80.000

80.000

295 MMPI

40.000

45.000

50.000

55.000

296 PEMAKAIAN SYRING PUMP / HARI

10.000

13.000

17.000

22.000

297 PENGAMBILAN DARAH ARTERI

12.000

20.000

27.000

35.000

298 VISUM TINDAKAN KEKERASAf 1

20.000

30.000

45.000

60.000

284 FIXASI


23

VI. RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

PATOLOGI

KLINIK

DAN

MIKROBIOLOGI NO.

URAIAN PEMERIKSAAN

1

LAJU ENDAP DARAH

2


KELAS I

800

3.000

4.000

5.000

MASA PEMBEKUAN

1.000

4.000

5.000

6.000

3

MASA PERDARAHAN

1.000

4.000

5.000

6.000

4

RETIKULOSIT

500

4.000

5.000

6.000

5

SEDIMEN URINE

500

4.000

5.000

6.000

6

GOL DARAH A,B,O

4.000

5.000

6.000

7.000

7

RHESUS

4.000

5.000

6.000

7.000

8

ALBUMIN DARAH

5.000

6.000

8.000

9.000

9

ALKALI FOSFATASE

5.000

6.000

8.000

9.000

10 BILIRUBIN DIREK

5.000

6.000

8.000

9.000

11 BILIRUBIN TOTAL

5.000

6.000

8.000

9.000

12 SGOT

5.000

6.000

8.000

9.000

13 SGPT

5.000

6.000

8.000

9.000

14 TOTAL PROTEIN

5.000

6.000

8.000

9.000

15 UREUM DARAH

5.000

6.000

8.000

9.000

16 UREUM URINE

5.000

6.000

8.000

9.000

17 CREATININ DARAH

5.000

6.000

8.000

10.000

18 CREATININ URINE

5.000

6.000

8.000

10.000

19 GULA DARAH

5.000

6.000

8.000

10.000

20 TES KEHAM1LAN BIAS A

6.000

7.000

9.000

10.000

21 URINE LENGKAP

6.000

7.000

9.000

10.000

22 NONNE

6.000

7.000

9.000

11.000

23 PANDY

1.000

7.000

9.000

11.000

24 TINJA LENGKAP

6.000

7.000

9.000

11.000

25 SLIDE BTA

7.000

8.000

10.000

12.000

26 ASAM URAT

7.000

8.000

10.000

13.000

27 B.J. PLASMA / SERUM

7.000

8.000

10.000

13.000

28 BENCE JONES PROTEIN URINE

7.000

8.000

10.000

13.000

29 BENZIDINE TEST/HEMATES

7.000

8.000

10.000

13.000


24

VI. RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

PATOLOGI

KLINIK

DAN

MIKROBIOLOGI NO.

URAIAN PEMERIKSAAN


KELAS I

30 CELLEN CAIRAN TUBUH

7.000

8.000

10.000

13.000

31 CHOLESTEROL TOTAL

7.000

8.000

10.000

13.000

32 GAMMA - GT

7.000

8.000

10.000

13.000

33 VDRL

1.000

8.000

10.000

13.000

34 EVALUASI HAPUSAN DARAH

1.000

8.000

10.000

13.000

35 PENGECATAM GRAM

1.000

8.000

10.000

13.000

36 TRUIGLISERIDA

8.000

9.000

12.000

14.000

37 CHOLESTEROL HDL

8.000

9.000

12.000

15.000

38 PPT

1.000

12.000

14.000

16.000

10.000

10.000

13.000

16.000

2.000

13.000

15.000

17.000

41 CALSIUM SERUM

11.000

13.000

15.000

17.000

42 FOSFAT SERUM

11.000

13.000

15.000

17.000

43 LE -- CELL

11.000

12.000

15.000

17.000

44 MALARIA QBC

11.000

14.000

16.000

19.000

45 WEIL FELIX

11.000

13.000

16.000

19.000

46 WIDAL

11.000

13.000

16.000

19.000

47 F1LARIA QBC

11.000

13.000

16.000

20.000

48 LDH

11.000

14.000

16.000

20.000

49 PENGECATAN CITO KIMIA

12000

13.000

16.000

20.000

50 TPHA

12.000

13.000

16.000

20.000

51 ASTO

12.000

14.000

17.000

21.000

52 COOMB'S TEST

12.000

14.000

17.000

21.000

53 CRP

12.000

14.000

17.000

21.000

54 DARAH LENGKAP

12.000

14.000

17.000

21.000

55 HBF. DENATURASI

12.000

14.000

17.000

21.000

56 RA FAKTOR

12.000

14.000

17.000

21.000

57 S.I.

12.000

14.000

17.000

21.000

58 T.l.T.C.

12.000

14.000

17.000

21.000

39 MALARIA TETES TEBAL 40 APPT


25

VI. RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

PATOLOGI

KLINIK

DAN

MIKROBIOLOGI NO.

URAIAN PEMERIKSAAN


KELAS I

59 BIAKAN DIPHTERI

11.000

18.000

23.000

28.000

60 DARAH LENGKAP 2

16.000

14.000

20.000

28.000

61 BIAKAN BTA

18.000

21.000

26.000

31.000

62 C.K. NAC

20.000

23.000

26.000

31.000

63 ACID HAM TEST

20.000

23.000

29.000

34.000

64 ANALISA SPERMA

5.000

23.000

29.000

34.000

65 WATER SUCROSE TEST

5.000

23.000

29.000

34.000

66 AIDS RPHA

5.000

25.000

29.000

35.000

67 ANALISA BATU

5.000

25.000

29.000

35.000

68 TES KEHAMILAN TITRASI

22.000

23.000

29.000

35.000

69 OFT

22.000

23.000

29.000

35.000

70 TB-DOT/MYKO-DOT

22.000

25.000

32.000

38.000

71 ANTIN DNA

24.000

33.000

35.000

41.000

72 BIAKAN AEROB + SENSI.T

24.000

28.000

35.000

41.000

73 C.K.M.B

24.000

32.000

35.000

41.000

74 ELEKTROFORESE PROTEIN

28.000

28.000

35.000

41.000

75 TOXOPLASMA IHA

28.000

28.000

35.000

41.000

76 DENGUE LOG

28.000

32.000

40.000

48.000

77 HBS ANTIBODY IMX

32.000

37.000

40.000

48.000

78 HBS ANTIGEN ELISA / IMX

32.000

37.000

40.000

48.000

79 K+ + NA+ J- CL+ ION

32.000

41.000

46.000

55.000

80 PEMR.NARKOBA MORPHINE

32.000

37.000

46.000

55.000

81 PEMR.NARKOBA MET H AMPHETAMINE

32.000

37.000

46.000

55.000

82 PEMR.NARKOBA MARIYUANA

32.000

37.000

46.000

55.000

83 PEMR.NARKOBA COCAINE

36.000

37.000

46.000

55.000

84 T3 IMX

40.000

46.000

52.000

62.000

85 T4IMX

40.000

46.000

52.000

62.000

86 AFP IMX

44.000

51.000

58.000

69.000

87 ANTI HBC TOTAL

44.000

51.000

58.000

70.000


26

VI. RETRIBUSI

PEMERIKSAAN

LABORATORIUM

PATOLOGI

KLINIK

DAN

MIKROBIOLOGI NO.

URAIAN PEMERIKSAAN

KELAS IIIB KELAS IIlA KELAS II

KELAS I


48.000

55.000

63.000

76.000

89 FREE T3 IMX

48.000

55.000

63.000

76.000

90 FREE T4 IMX

48.000

55.000

63.000

76.000

91 TSH SENSITIF IMX

48.000

55.000

63.000

77.000

92 DENGUE LGM

63.000

73.000

91.000

109.000

93 HBE ANTIBODY IMX

68.000

78.000

91.000

109.000

94 HBE ANTIGEN IMX

68.000

78.000

91.000

109.000

95 COLLIJM CHROMATO HB A2

73.000

84.000

105.000

127.000

96 BMP + CITOKIMIA

22.000

90.000

112.000

135.000

97 DR.UG OF ABUSE TEST ( KUALITATIF )

40.000

50.000

63.000

79.000

98 DRUG OF ABUSE TEST ( KUANTITATIF )

56.000

70.000

88.000

110.000

99 TOXOPLASMOSIS NAPZA

23.200

29.000

36.000

45.000


27

VII. RETRIBUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI NO.

URAIAN PEMERIKSAAN


KELAS I

1

APPENDIX

23.000

32.000

41.000

49.000

2

BIOPSI

23.000

32.000

41.000

49.000

3

EXTERPASI TUMOR JINAK (KULIT/MAMA)

23.000

32.000

41.000

49.000

4

KEROKAN

23.000

32.000

41.000

49.000

5

KIRIMAN SEDIAAN FNA

23.000

32.000

41.000

49.000

6

S1TOLOGI DIAGNOSTIC

23.000

32.000

41.000

49.000

7

BJOPSI + SITOLOGI

36.000

51.000

64.000

76.000

8

BIOPSI BEBRAPA TEMP AT

36.000

51.000

64.000

76.000

9

KEROKAN + BIOPSI

36.000

51.000

64.000

76.000

10 K.ET

36.000

51.000

64.000

76.000

11 SITOLOGI SERJ

36.000

51.000

64.000

76.000

(THYRO,

43.000

66.000

83.000

99.000

PERMUKAAN

47.000

73.000

91.000

110.000

DLM.MIS.INTRA

72.000

111.000

138.000

166.000

15 MASTEKTOMI

72.000

111.000

138.000

166.000

16 MENENTUKAN RADICALITED

72.000

111.000

138.000

166.000

17 RFiSEKSI USUS

72.000

111.000

138.000

166.000

18 SEDIAAN P.A.

72.000

111.000

138.000

166.000

19 TAH & BSO

72.000

111.000

138.000

166.000

20 VRJES CUOPE

72.000

111.000

138.000

166.000

106.000

164.000

204.000

244.000

12 BAHAN

OPERASI

NEPRE,PROST) 13 FNA

PD.TUMOR

( TIND.MIKROSK.) 14 FNA

PD.TUMOR

ABDUMEN

21 FNA DENGAN TUNTUNAN USG


28

VIII. RETRIBUSI PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK DAN TERAPI NO.

URAIAN PEMERIKSAAN


KELAS I

1

THORAX 1

25.000

31.000

40.000

48.000

2

THORAX 2

22.000

28.000

35.000

41.000

3

THORAX 3

15.000

19.000

24.000

29.000

4

ABDOMEN 1

25.000

31.000

40.000

48.000

5

ABDOMEN 2

19.000

24.000

29.000

35.000

6

PELVIS 1

25.000

31.000

40.000

48.000

7

PELVIS 2

19.000

24.000

29.000

35.000

8

FEMUR 1

25.000

31.000

40.000

48.000

9

FEMUR 2

19.000

24.000

29.000

35.000

10 CRURIS 1

25.000

31.000

40.000

48.000

11 CRURIS 2

19.000

24.000

29.000

35.000

12 ANTEBRACHI 1

19.000

24.000

29.000

35.000

13 ANTEBRACHI 2

15.000

19.000

24.000

29.000

14 HUMERIS 1

25.000

31.000

40.000

48.000

15 HUMERIS 2

19.000

24.000

29.000

35.000

16 GENU 1

25.000

31.000

40.000

48.000

17 GENU 2

19.000

24.000

29.000

35.000

18 TANGEN 1

19.000

24.000

29.000

35.000

19 TANGEN 2

15.000

19.000

24.000

29.000

20 PEDIS 1

19.000

24.000

29.000

35.000

21 PEDIS 2

15.000

19.000

24.000

29.000

22 BASIS CRANI

19.000

24.000

29.000

35.000

23 WATERS / SINUS

19.000

24.000

29.000

35.000

24 CLAVICULA 1

19.000

24.000

29.000

35.000

25 CLAVICULA 2

15.000

19.000

24.000

29.000

26 THORAX AP/LAT 1

52.000

65.000

82.000

98.000

27 THORAX AP/LAT 2

36.000

45.000

56.000

68.000

28 THORAX AP/LAT 3

22.000

28.000

35.000

41.000

29 THORACO LUMBAL 1

47.000

59.000

73.000

88.000

30 THORACO LUMBAL 2

36.000

45.000

56.000

68.000

31 LUMBO SACRAL 1

47.000

59.000

73.000

88.000

32 LUMBO SACRAL 2

36.000

45.000

56.000

68.000


29


URAIAN PEMERIKSAAN


KELAS I

33 KEPALA AP/LAT 1

36.000

45.000

56.000

68.000

34 KEPALA AP/LAT 2

22.000

28.000

35.000

41.000

35 CERVICAL AP/LAT 1

36.000

45.000

56.000

68.000


22.000

28.000

35.000

41.000

37 CERVICAL 1 4X

47.000

59.000

73.000

88.000

38 CERVICAL 2 4X

41.000

52.000

65.000

78.000

39 ABDOMEN 3 POSISI 1

70.000

88.000

109.000

132.000


47.000

59.000

73.000

88.000

41 PANAROMIC

17.000

25.000

32.000

38.000

42 USG DENGAN KERTAS PRINTER 4 LBR.

32.000

40.000

50.000

60.000

43 USG DENGAN FILM 4 LEMBAR

58.000

73.000

90.000

109.000

44 COR ANALYSE

188.000

222.000

252.000

322.000

45 OESOPHAGUS

113.000

134.000

152.000

195.000

46 FISTULOGRAFI

172.000

202.000

230.000

293.000

47 URETHROGRAFI

138.000

164.000

186.000

237.000

48 CYSTOOGRAFI

138.000

164.000

186.000

237.000

49 CHOLECYSTOGRAFI

115.000

143.000

156.000

202.000

50 HSG

170.000

202.000

228.000

292.000

51 MAAGFOTO/UGI 1

205.000

243.000

274.000

352.000

52 TIGI 2

165.000

183.000

215.000

274.000

53 T.TUBE CHOLEDOCHOGRAFI

154.000

194.000

220.000

281.000

54 R P G / A P G

242.000

280.000

320.000

410.000

55 1VP 1

268.000

315.000

358.000

456.000

56 1VP 2

216.000

256.000

287.000

369.000

57 IVP INFUSION

561.000

610.000

705.000

900.000

58 MYLOGRAFI

335.000

386.000

444.000

565.000

59 CAUDOGRAFI

335.000

386.000

444.000

565.000

60 ARTERIOGRAFI PERIPER

465.000

516.000

584.000

750.000

61 LYMPHOGRAFI

498.000

549.000

625.000

802.000

62 PHLEBOGRAF1

456.000

507.000

574.000

737.000

63 COLON INLOOP 1

304.000

355.000

405.000

518.000

64 COLON INLOOP 2

158.000

186.000

210.000

269.000


30


URAIAN PEMERIKSAAN


KELAS I

65 LOrOGRAFI

284.000

333.000

379.000

485.000

66 ARTHROGRAFI

302.000

353.000

381.000

488.000

67 SIALOGRAFI

223.000

272.000

302.000

389.000

68 D ACR IOC YSTOGRAFI

195.000

235.000

263.000

337.000

69 RADIOTHERAPY 1 AREA

129.000

172.000

206.000

227.000


180.000

240.000

288.000

317.000


232.000

310.000

372.000

409.000


283.000

378.000

454.000

499.000


335.000

447.000

536.000

590.000


387.000

516.000

619.000

681.000

75 RADIOTHERAPY > 6 AREA

450.000

600.000

720.000

792.000

76 M.R.I. TANPA KONTRAS 1

900.000


400.000

500.000

750.000 1.000.000

78 CT.SCAN HEAD

224.000

320.000

400.000

500.000

79 CT.SCAN HEAD - DENGAN KONTRAS

308.000

440.000

550.000

700.000

80 CT.SCAN TELINGA

224.000

320.000

400.000

500.000

81 CT.SCAN TELINGA - DENGAN KONTRAS

224.000

320.000

400.000

500.000

82 CT.SCAN ORBITA

280.000

400.000

500.000

625.000

83 CT.SCAN ORBITA - DENGAN KONTRAS

364.000

520.000

650.000

825.000

84 CT.SCAN NASOPHARYNX, LIDAH

336.000

480.000

600.000

750.000

85 CT.SCAN LARYNX PITA SUARA

336.000

480.000

600.000

750.000

86 CT.SCAN THYROID

336.000

480.000

600.000

750.000

87 CT.SCAN THORAX DENGAN KONTRAS

504.000

720.000

900.000 1.125.000

88 CT.SCAN ABDUMEN DENGAN KONTRAS

728.000

89 Tretnient Planning System : ISIS

1.000.000 1.250.000 1.500.000

1 .040.000 1.300.000 1.625.000

74.500

100.000

130.000

160.000

90 Tietment Planning System : MOULDING

187.500

250.000

300.000

350.000

91 Simolator : SIMS CAN - 2 tanpa kontras

285.000

380.000

450.000

570.000

92 Simolator : SIMS CAN - 2 dengan kontras

378.500

505.000

575.000

720.000

93 Brachy Terapi : AFTER LOADING Cs.137

375.000

500.000

650.000

800.000


31


URAIAN PEMERIKSAAN


KELAS I

1

GRAM + BASAH

5.000

6.000

7.000

10.000

2

SEDIMEN 4 GRAM

5.000

6.000

8.000

10.000

3

WOOD LAMP + KOH (DERMATOMI KOSIR)

5.000

6.000

8.000

10.000

4

KARATOMETRI

5.000

8.000

11.000

13.000

5

SYRINGE PUMP ANAK / HARI

5.000

9.000

11.000

14.000

6

SYRINGE PUMP DEWASA / HARI

5.000

10.000

12.000

15.000

7

SHAKE TEST

7.000

10.000

13.000

16.000

8

APT.DOWNEY TEST

11.000

13.000

17.000

19.000

9

DARK FIELD MOCROKOP

9.000

13.000

17.000

21.000

10 MONTORING EKG / HARI

12.000

14.000

18.000

21.000

11 NEBULIZER PER HARI

10.000

13.000

17.000

22.000

12 PEMAKAIAN INFUSION PUMP / HARI

10.000

13.000

17.000

22.000

9.000

15.000

18.000

23.000

14 EKG

11.000

14.000

18.000

23.000

15 MANTOUX TEST - DEWASA

11.000

16.000

20.000

24.000

16 WARMER TRANFUSION

11.000

15.000

20.000

25.000

17 MANTOUX TEST - ANAK

14.000

17.000

22.000

26.000

9.000

15.000

19.000

28.000

19 FLUROSKOPI

11.000

16.000

20.000

31.000

20 PEMERIKSAAN.DARAH STIK

13.000

21.000

26.000

31.000

21 SCRATCH TEST

13.000

23.000

29.000

35.000

22 PEMAKAIAN MONITOR TINDAKAN

25.000

30.000

40.000

50.000

23 TES ALERGI - DEWASA

14.000

30.000

40.000

50.000

24 FAAL PARU

25.000

35.000

44.000

53.000

25 F.N.A.B

25.000

30.000

39.000

54.000

26 SYRINGE PUMP ANAK / 5 HARI

20.000

35.000

45.000

55.000

27 U S G MAT A

22.000

36.000

46.000

55.000

28 VENTILATOR MEKANIK ANAK / HARI

24.000

38.000

48.000

58.000

29 SPIROMETER

32.000

38.000

49.000

59.000

30 SYRINGE PUMP DEWASA / 5 HARI

22.000

40.000

50.000

60.000

31 VENTILATOR MEKANIK DEWASA / HARI

25.000

40.000

50.000

60.000

32 PHONOCARDIOGRAFI

29.000

35.000

44.000

61.000

33 TELEMENTRI

29.000

35.000

44.000

61.000

34 REKTOSKOPI

35.000

47.000

55.000

70.000

13 AUTOREFRAKTOMETER

18 SLEM / PNEUMO SUCTION PER HARI


32


URAIAN PEMERIKSAAN


KELAS I

35 TREADMILL

87.000

145.000

175.000

200.000

36 CARDIAC MONITOR

29.000

42.000

55.000

73.000

37 ECHOCARDIOGRAFI

29.000

43.000

55.000

73.000

38 TES ALERGI - ANAK

30.000

50.000

62.000

74.000

39 U S G OBG

22.000

57.000

73.000

83.000

40 EECP

29.000

49.000

64.000

84.000

41 NEBULIZER - PER 5 HARI

35.000

56.000

70.000

84.000

42 MONTORING EKG / 5 HARI

48.000

57.000

71.000

85.000

43 FOB

32.000

82.000

101.000

129.000

44 PERIMETRI

42.000

94.000

118.000

142.000

45 TEST PROVOKASI BRONCHIAL

59.000

97.000

122.000

143.000

46 ABR ( AUDITORY EVOKED POTENSIAL )

102.000

122.000

154.000

184.000

47 ELECTROENCEFALOGRAFI

102.000

152.000

188.000

223.000

48 EMG ) ELECTROMYOGRAFI 1 - 6 OTOT

102.000

152.000

188.000

223.000

49 SEP ( SENSORY EVOKED POTENSIAL )

102.000

152.000

188.000

223.000

50 YEP (VISUAL EVOKED POTAL )

102.000

152.000

188.000

223.000

51 EMG 1 - 6 OTOT + TIDAKAN LAIN

102.000

162.000

198.000

228.000

52 EMG - ELECTROMYOGRAFI > 6 OTOT

115.000

175.000

210.000

240.000

53 EMG LEBIH 6 OTOT - TIDAKAN LAIN

114.000

174.000

213.000

246.000

54 ENDOSKOPI

100.000

165.000

192.000

250.000

96.000

156.000

192.000

280.000

56 VENTILATOR MEKANIK ANAKA / 5 HARI

117.000

187.000

234.000

280.000

57 VENTILATOR MEKANIK DEWASA / 5 HARI

125.000

200.000

300.000

400.000

58 FFA

176.000

271.000

339.000

406.000

59 ARGON LASER

210.000

345.000

432.000

519.000

60 YAG LASER

210.000

345.000

432.000

519.000

50.000

70.000

90.000

125.000

112.000

140.000

175.000

219.000

55 COLONOSCOPI

61 EEG 62 BRAIN MAPPING


33

X. RETRIBUSI TINDAKAN REHABILITASI MEDIK DAN MENTAL NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS I

1

ICING (TERAPIES) DLL

2.000

5.000

6.000

8.000

2

INFRA RED

2.000

5.000

6.000

8.000

3

ERGOCYCLE

2.000

5.000

6.000

8.000

4

HOT PACK

2.000

5.000

6.000

8.000

5

OVERHEAD PULLEY

2.000

5.000

6.000

8.000

6

QUADRICEP EXERCISE

2.000

5.000

6.000

8.000

7

SHOULDER WHEEL

2.000

5.000

6.000

8.000

8

STEP LADDER

2.000

5.000

6.000

8.000

9

CONTINOUS PASSIVE MOVEMENT

2.000

6.000

8.000

10.000

10 EMG BIOFEEDBACK

2.000

6.000

8.000

10.000

11 FARADISASI

2.000

6.000

8.000

10.000

12 K1NETIZER

2.000

6.000

8.000

10.000

13 MASAGE / VIBRATOR

2.000

6.000

8.000

10.000

14 MICROWAVE DIATHERMY

2.000

6.000

8.000

10.000

15 PARAFINE BATH

2.000

6.000

8.000

10.000

16 SHORTWAVE DIATHERMY

2.000

6.000

8.000

10.000

17 TILT TABLE

2.000

6.000

8.000

10.000

18 TRAKSI LISTRIK

2.000

6.000

8.000

10.000

19 ULTRA SOUND DIATHERMY

2.000

6.000

8.000

10.000

20 VACUUM UNIT

2.000

6.000

8.000

10.000

21 CRYOTHERAPY

2.000

6.000

8.000

10.000


2.000

6.000

8.000

10.000

23 BLADDER TRAINING

2.000

8.000

10.000

12.000

24 LATIHAN CEREBRAL PALSY

2.500

8.000

10.000

12.000

25 LAT.

2.500

8.000

10.000

12.000

26 i-ATIHAN STROKE

2.500

8.000

10.000

12.000

27 MANUAL MANIPULATION

2.500

8.000

10.000

12.000

28 MANUAL MUSCLE TEST

2.500

8.000

10.000

12.000

29 MASAGE

2.500

8.000

10.000

12.000

30 PETUGAS SOSIAL MEDIS

2.500

8.000

10.000

12.000

31 POSTURAL DRAINAGE

2.500

8.000

10.000

12.000

32 SENAM ASMA

2.500

8.000

10.000

12.000

LUAS

GERAK

SENDI, PENGUAT,

PENGULURAN


34


URAIAN TINDAKAN


KELAS I

33 SENAM BEDAH CAESAR

2.500

8.000

10.000

12.000

34 SENAM HAMIL

2.500

8.000

10.000

12.000

35 SENAM NIFAS

2.500

8.000

10.000

12.000

36 TERAPI OKUPASI

2.500

8.000

10.000

12.000

37 TERAPI WICARA

2.500

8.000

10.000

12.000

38 SLING TRAKSI ( 1 SET )

4.000

11.000

13.000

16.000

39 ARCH SOLE

4.000

11.000

14.000

18.000

40 PELVIC BELT

4.000

11.000

14.000

18.000

41 ABDUCTION SPLINT

5.000

13.000

16.000

19.000

42 HAND SPLINT ANAK

5.000

13.000

16.000

19.000

43 KRUK ALUMUNIUM

5.000

13.000

16.000

19.000

10.000

13.000

17.000

21.000

45 WHIRLE POLL

6.000

17.000

21.000

25.000

46 STRESS TEST ERGOMETER

6.000

17.000

21.000

25.000

47 MAGNETO THERAPY UNIT

6.000

17.000

21.000

25.000

48 HAND SPLINT DEWASA

9.000

24.000

29.000

35.000

49 KNEE BRACE KECIL

9.000

24.000

29.000

35.000

50 SEPATU BOOT BESAR

9.000

24.000

29.000

35.000

51 SEPAT.U BOOT KECIL

9.000

24.000

29.000

35.000

52 CERVIVAL COLLAR

9.000

25.000

32.000

38.000

53 WALKER

9.000

25.000

32.000

38.000

54 PEAK FLOW METER

27.000

32.000

40.000

48.000

55 CORSET ELASTIS/SEMI RIGID

15.000

41.000

51.000

62.000

56 THORACO LUMBOSACRAL CORSET

15.000

41.000

51.000

62.000

57 TREADMILL W./ STRESS TEST ECG

31.000

43.000

53.000

67.000

58 DENNIS BROWN SPLINT

18.000

48.000

60.000

73.000

59 SINGLE SHORTLEG BRACE KECIL+KNB

20.000

53.000

65.000

79.000

60 SINGLE SHORTLEG BRACE BESAR

21.000

57.000

71.000

85.000

61 SPINAL

21.000

57.000

71.000

85.000

21.000

57.000

71.000

85.000

63 SINGLE LONGLEG BRACE BESAR

30.000

80.000

100.000

119.000

64 PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA

50.000

50.000

100.000

150.000

44 NEBULIZER ULTRASONIC MOBILE

BRACE

TAILOR/JEWETT

EXTENTION 62 THORACO

LUMBOSACRAL

CORSET

BESAR


35


URAIAN TINDAKAN


KELAS I

65 BOSTON BRACE

37.000

100.000

126.000

151.000

66 DOUBLE LONGLEG BRACE BESAR

37.000

100.000

126.000

151.000

67 DOUBLE LONGLEG BRACE KECIL

37.000

100.000

126.000

151.000

68 DOUBLE SHORTLEG BRACE BESAR

37.000

100.000

126.000

151.000

69 DOUBLE SHORTLEG BRACE KECIL

32.000

85.000

107.000

127.000

70 MILWAUKE BRACE

37.000

100.000

126.000

151.000

71 REHABILITASI PSIKOLOGI INDIVIDUAL

18.000

45.000

56.000

70.000

72 REHABILITASI

30.000

75.000

94.000

118.000

2.000

3.000

4.000

5.000

PSIKOLOGI

KELOMPOK/KELUARGA 73 REHABILITASI PSIKOLOGI SOSIAL


36

XI. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK GIGT DAN MULUT NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS IIIA

KELAS II

KELAS I

1

Ganti Drain

3.000

5.000

7.000

9.000

2

Ganti Has Post Eksvirpasi Kista/Tumor

3.000

5.000

7.000

9.000

3

Angkat Jahitan Post Operasi

3.000

5.000

7.000

9.000

4

Perawatan Trusmua dengan Soluks

3.000

5.000

7.000

9.000

5

Punksi

5.000

8.000

11.000

13.000

6

Perwt.pendr. Medikamentosa/ dng. obat obatan

5.000

8.000

11.000

13.000

7

P.Kompl.Extraksi

5.000

8.000

11.000

13.000

Medikamentosa/

dng.obat

obatan 8

Trauma Jar.Lunak Debridemen Tanpa Jahitan

5.000

8.000

11.000

13.000

9

Reposisi Dislokasi Mandibula Secara Manual

5.000

8.000

11.000

13.000

10 Ro.Foto Dental

7.000

12.000

13.000

14.000

11 Insisi Abses E 0 / IO

7.000

12.000

14.000

17.000

12 bracket/bard lepas per biji.Ganti busur/chain

7.000

12.000

14.000

17.000

13 Ektraksi Gigi Permanen tanpa Penyulit

8.000

14.000

18.000

20.000

14 Tumpatan Amalgam Kecil

8.000

14.000

18.000

20.000

10.000

17.000

21.000

25.000

7.000

14.000

18.000

25.000

17 Perwt.Pendadarahan Dengan Tindakan

12.000

20.000

25.000

29.000

18 Pembersihan Karang Gigi Per Rahang

14.000

24.000

25.000

29.000

19 Rep.Disl.Mand. Manual + lujeksi PH Cain Intra

12.000

20.000

25.000

29.000

20 P.Komplikasi Extraksi Dengan Tindakan

14.000

24.000

30.000

35.000

21 Trauma Jar.Lunak Debridemea Dengan Jahitan

14.000

24.000

30.000

35.000

22 Insisi / Ekiiisi Biopr.i Intra/ Ekstra Oral

14.000

24.000

30.000

35.000

23 Reparasi plat ortho

16.000

27.000

30.000

35.000

24 Exsisi Operculum

16.000

27.000

35.000

40.000

25 Ekstirpasi Epulis

16.000

27.000

35.000

40.000

26 Opturator Dengan Gigi ( Per 1 Gigi )

14.000

24.000

30.000

40.000

27 Tumpatan Amalgam Besar

20.000

34.000

40.000

46.000

28 Ektraksi Gigi Permanen dengan Penyulit

18.000

31.000

40.000

46.000

29 Marsupialisasi Kista & Ranula ( Window )

18.000

31.000

40.000

46.000

30 Alveolektomi
18.000

31.000

40.000

46.000

31 Frenectomy per Frenulim

18.000

31.000

40.000

46.000

32 Ekstirpasi Mukokel

18.000

31.000

40.000

46.000

33 Sequesterektomi / Netrotomi
18.000

31.000

40.000

46.000

34 Tumpatan light curing kecil

18.000

31.000

40.000

46.000

35 Fissure sealent gigi

23.000

39.000

40.000

46.000

36 Perawatan pulp capping tanpa amalgam

20.000

34.000

40.000

52.000

15 Cetak Gigi 16 Kontrcl pasien dari luar Ix kunjungan

Kondilair


37

XI. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS IIIA

KELAS II

KELAS I

37 Perawatan rumpatan glass ionomer

23.000

39.000

48.000

52.000

38 Odontektomi Ringan / Semi erupsi ( MA & Vsrt )

23.000

39.000

50.000

57.000

39 Vcstibuloplasti
23.000

39.000

50.000

57.000

40 Tcpikal aplikasi fluor per rahang

23.000

39.000

50.000

57.000

41 Plat retensi/Plat baru

28.000

48.000

50.000

57.000

42 Partial denture gigi berikutnya

28.000

48.000

50.000

60.000

43 Odontectomy / Melintang Sedang

28.000

48.000

60.000

70.000

44 Apeks Reseksi Tanpa RCT

28.000

48.000

60.000

70.000

45 Perawatan Mumifikasi tanpa tumpatan amalgam

28.000

48.000

60.000

70.000

46 Apeksogenssis sebagian

28.000

48.000

60.000

70.000

47 Ekstirpasi Odontoma / Osteoma / Torus Kecil

28.000

48.000

60.000

70.000

48 Ekstirpasi Kista Radikuler Kecil

28.000

48.000

60.000

70.000

49 Penutupan Perforasi sinus Makiilaris

28.000

48.000

60.000

70.000

50 Al \-eolektomi
28.000

48.000

60.000

70.000

28.000

48.000

60.000

70.000

52 Ekstirpasi Fibroma < / = 1/2 Rahang

28.000

48.000

60.000

70.000

53 Sialolitotomi Duktus Gld Sublingualis

28.000

48.000

60.000

70.000

54 Reparasi Partial Denrur

41.000

70.000

76.000

80.000

55 Ferawatan sal. akar sampai selesai - Anterior

41.000

70.000

76.000

86.000

56 Tumpatan light curing

37.000

64.000

76.000

86.000

57 Inlay

37.000

64.000

76.000

86.000

58 Perawatan sal. Akar vital(pulpektorni)anterior,one

44.000

75.000

83.000

86.000

59 Pulpotomi vital anierior

37.000

64.000

76.000

86.000

60 Relining

44.000

75.000

83.000

86.000

61 Apeksogenesis lengkap

37.000

64.000

76.000

86.000

62 Odontektomi Sedang Semi erupsi Horizontal

34.000

58.000

76.000

86.000

53 Vestibuloplasti
34.000

58.000

76.000

86.000

64 Fr.Prosesus Alveolaris Inter Dental Wiring ( IDW )

34.000

58.000

76.000

86.000

65 Pin tanpa RCT

38.000

70.000

90.000

94.000

66 Partial Denture 1 elemen

47.000

83.000

90.000

94.000

67 Pulpotomi vital posterior

44.000

75.000

86.000

97.000

68 Apeksifikasi

44.000

75.000

83.000

97.000

69 Acrylic Crown tanpa RCT

55.000

97.000

104.000

111.000

44.000

75.000

97.000

111.000

71 Duktus Glandula Submandibukaris

44.000

75.000

97.000

111.000

72 Perawatan sal. akar sampai selesai - Posterior

50.000

104.000

111.000

127.000

visit

70 Fr.Pr.Alv.

Inter

Dental

Wiling

(

IDW

)

+

Debridemen


38


URAIAN TINDAKAN


KELAS I

73 Uplay

29.000

68.000

104.000

127.000

74 Reparasi Full Dentur/ Plat Ortho

50.000

104.000

111.000

127.000

75 Rebacing FD. 1 rahang

50.000

104.000

111.000

127.000

76 Immediate denture

50.000

104.000

111.000

127.000

77 Immediate over denture

50.000

104.000

111.000

127.000

78 Full cast Crown

60.000

111.000

135.000

156.000

79 Acrylic Backing logam tanpa RCT

61.000

127.000

135.000

156.000

80 Perawatan sal, Akar vita)(pulpektomi)posterior,one

61.000

127.000

135.000

156.000

81 Perawatan Ortho Opbleet

61.000

127.000

150.000

156.000

82 Odontectorny / Impaksi Berat

50.000

104.000

135.000

156.000

83 Enucleasi kista rahang

50.000

104.000

135.000

156.000

84 Odontektoini Berat Non Erupsi

50.000

104.000

135.000

156.000

85 Ekstirpasi Odcntoma / Osteoma / Fonis Besar

50.000

104.000

135.000

156.000

86 Ekstirpasi Kista Radikuler Besar

50.000

104.000

135.000

156.000

87 Alveolektomi >/= 1 Rahang

50.000

104.000

135.000

156.000

50.000

104.000

135.000

156.000

89 Ekstirpasi Fibroma < / = 1 Rahang

50.000

104.000

135.000

156.000

90 Sialolitotomi pada Duktus Kelenjar Parotis

50.000

104.000

135.000

156.000

91 Cetak RA/RB Pro Arch Bar ( Konsul Bedah )

50.000

104.000

135.000

156.000

92 Space maintainer lepas

72.000

150.000

156.000

173.000

93 Space maintainer cekat unilateral

72.000

150.000

156.000

173.000

94 Vastibuloplasti
61.000

127.000

165.000

190.000

95 Opturator Tanpa Gigi

62.000

135.000

150.000

200.000

96 Spacs regainer lepas

83.000

190.000

203.000

225.000

97 Fr.Rahang Sederhana Reduksi Terbuka + IOW

72.000

150.000

195.000

225.000

98 Space regainer+band+open coil spring (unilateral)

88.000

203.000

225.000

259.000

99 Orthodontic lepas 1 rahang

88.000

203.000

225.000

259.000

100 Fr.Rahang Sederhana Reduksi Tertutup + IMW

83.000

173.000

225.000

259.000

101 Bibir Sumbing, Labioplasti Unilateral Tak Komplit

83.000

173.000

225.000

259.000

110.000

254.000

266.000

279.000

88.000

203.000

266.000

307.000

88.000

203.000

266.000

307.000

105 Space regainer lekat(lepas & cekat)

120.000

307.000

330.000

346.000

106 Space regainer+band+open coil spring (bilateral)

120.000

307.000

330.000

346.000

99.000

229.000

300.000

346.000

110.000

254.000

333.000

384.000

visit

102 Space maintainer cekat bilateral 103 Fr.Rahang Sederhana Reduksi Terbuka + IOW + IDW 104 Bibir sumbing, Labioplasti Unilateral Komplit

107 Odontektomi Berat Non Erupsi 108 Reseksi Rahang Hemi Glosektomi ( Tanpa RND )


39


UKAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB

KELAS IIIA

KKLAS II

KKLAS I

109 Ekstirpasi Kista Besar

121.000

279.000

366.000

422.000

110 Scquesterektomi / Netrotomi
121.000

279.000

366.000

422.000

111 Tindk.Khusus Reduksi Tertutup + IMW

121.000

279.000

366.000

^22.000

112 Tindk.Khusus Reduksi Terbuka + IOW

121.000

279.000

366.000

422.000

113 Tind.Kh. B.Sumbing Labioplasti Unilateral Tak Komplit

121.000

279.000

366.000

422.000

114 Tindk.khusus Osteotomi : Genidplasti

121.000

279.000

366.000

422.000

115 Resektie raliang partial

143.000

330.000

433.000

499.000

116 Enucleasi kista besar lebih dari 1/2 kwadran

143.000

330.000

433.000

499.000

117 Fr.Rahang sederhana Reduksi Terbuka + IOW + IMW

143.000

330.000

433.000

499.000

118 Bibir Sumbing, Labioplasti Bilateral Tak Komplit

143.000

330.000

433.000

499.000

119 Tindk.Khusus Reduksi Terbuka + IOW + IDW

143.000

330.000

433.000

499.000

120 Tind.Kh. B.Sumbing Labioplasti Unilateral Komplit

143.000

330.000

433.000

499.000

121 Tind.Kh.Celah Langit Langit : Celah Tak Komplit

143.000

330.000

433.000

499.000

122 Reseksi Rahang : Partial Reseksi Maksila / Mandibula

143.000

330.000

433.000

499.000

123 Tindk.Kh.K. Liur Pengangkatan Kel.Sub.Mandibular/

143.000

330.000

433.000

499.000

124 T.Khusus Sendi Temp.Mand.Kondilektomi Unilateral

143.000

330.000

433.000

499.000

125 Ortho remofix 1 Rahang

209.000

483.000

499.000

532.000

126 Bibir Sumbing, Labioplasti Bilateral Kombinasi

176.000

406.000

532.000

614.000

127 Tind.Kh. B.Sumbing Labioplasti Bilateral Tak Komplit

176.000

406.000

532.000

614.000

128 Tind.Kh.Celah Langit Langit : Celah Komplit Unilateral

176.000

406.000

532.000

614.000

129 Tindk.Khusus Osteotomi : Mandibola Osteotomi

176.000

406.000

532.000

614.000

130 Tindk.Khusus Osteotomi Maksila Le - Fort 1

176.000

406.000

532.000

614.000

131 Tindk.Kh.Kelenjar Liur Lobulektomi / Parotidektomi

176.000

406.000

532.000

614.000

132 TKSTM : Kondiloplasti Unilateral ( Tanpa Harga

176.000

406.000

532.000

614.000

133 Bibir Sumbing, Labioplasti Bilateral Komplit

209.000

483.000

632.000

730.000

134 Tindk.Khusus Reduksi Terbuka + IOW + IMW

209.000

483.000

632.000

730.000

135 Tind.Kh. B.Sumbing Labioplasti Bilateral Komplit

209.000

483.000

632.000

730.000

136 Tind.Kh. Celah Langit Langit : Celah Bilateral Tak

209.000

483.000

632.000

730.000

137 Reseksi Rahang Hemi Maksilektomi

209.000

483.000

632.000

730.000

138 TKSTM : Kondilektomi Bilateral

209.000

483.000

632.000

730.000

139 TKSTM : Fraktur Kondilus Unilateral + IOW + IMW

209.000

483.000

632.000

730.000

140 Tind.Kh. B.Sumbing Labioplasti Bilateral Kombinasi

242.000

559.000

732.000

845.000

141 Tind.Kh.Celah Langit Langit : Celah Bilateral Komplit

242.000

559.000

732.000

845.000

142 Tindk.Khusus Sagital Split Osteotomi Mandibola

242.000

559.000

732.000

845.000

143 Tindk.Khusus Osteotomi Maksila Le - Fort II

242.000

559.000

732.000

845.000

144 Reseksi Rahang Hemi Mandibulektomi

242.000

559.000

732.000

845.000

Ling

Bahan )

Komplit


40


URAIAN TINDAKAN


KELAS I

145 FULL Denture 1 Rahang

275.000

635.000 1.031.000

960.000

146 TKSTM : Kondiloplasti Bilateral ( Tanpa Harga

275.000

635.000

832.000

960.000

Bahan ) 147 TKSTM : Fraktur Kondilus Bilateral + IOW +

308.000

711.000

931.000

1.075.000

IMW 148 Reseksi

341.000

787.000 1.031.000

1.190.000

465.000

1 190.000 1.500.000

2.200.000

Rahang

Talal

Maksilektomi/Total

Mandibulektomi 149 Orthodontic cekat 1 rahang


41

XII. RETRIBUSI PELAYANAN JENAZAH NO.

URAIAN PELAYANAN


KELAS I

1

SEWA RUANG UPACARA

15.000

20.000

25.000

40.000

2

SEWA KAMAR PENDINGIN

20.000

30.000

40.000

50.000

3

PERAWATAN JENAZAH

25.000

35.000

42.000

60.000

4

PEMBUATAN VISUM

30.000

40.000

50.000

60.000

5

KONSULTASI MEDIK

50.000

75.000

100.000

125.000

6

BED AH JENAZAH

150.000

200.000

300.000

400.000

7

KONSERVASI JENAZAH (PENGAWETAN )

350.000

500.000

750.000

1.000.000

8

PENGGALIAN JENAZAH

500.000

750.000 1.250.000

1.500.000


42

XIII. RETRIBUSI PELAYANAN AMBULAN NO.

URAIAN PELAYANAN

TARIP

1

AMBULAN PASIEN / JENAZAH DLM.KOTA

40.000

2

AMBULAN PULANG BALIK DLM. KOTA

50.000

3

AMBULAN PASIEN / JENAZAH LUAR KOTA

4

AMBULAN UNTUK PEMAKAMAN

50.000

5

AMBULAN PASIEN VIP DALAM KOTA

75.000

6

AMBULAN PASIEN VIP LUAR KOTA

7

AMBULAN PASIEN 118 DALAM KOTA

8

AMBULAN PASIEN 118 LUAR KOTA


2.500 /KM

3. 000 /KM 75.000 3. 000 /KM

43

LAMPIRAN IIB RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UTAMA (PAVILIUN)

1.RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG 2.RUMAH SAKIT Dr. SOEDONO MADIUN 3.RUMAH SAKIT HAJI SURABAYA 4.RUMAH SAKIT JIWA MENUR SURABAYA


44

LAMPIRAN IIB PERATURAN DAERAH PROPINSIJAWA TIMUR NOMOR :

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN KELAS UTAMA UNTUK: 1. RS Dr.SAIFUL ANWAR MALANG 2. RS Dr.SOEDONO MADIUN 3. RS HAJI SURABAYA 4. RS JIWA MENUR SURABAYA

I. RETRIBUSI KUNJUNGAN HARIAN POLIKLINIK RAWAT JALAN UTAMA (PAVILUN) NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1

RS

Dr.SAIFUL

2 3 4

MALANG RS Dr.SOEDONO MADIUN RS HAJI SURABAYA RS JIWA MENUR SURABAYA

JENIS PELAYANAN

JASA SARANA

ANWAR KUNJUNGAN POLIKLINIK

7.500

KUNJUNGAN POLIKLINIK KUNJUNGAN POLIKLINIK KUNJUNGAN POLIKLINIK

7.500 7.500 7.500

II. RETRIBUSI KUNJUNGAN HARIAN POLIKLINIK RAWAT DARURAT ( PAVILIUN) NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1

RS

Dr.SAIFUL

2 3 4

MALANG RS Dr.SOEDONO MADIUN RS HAJI SURABAYA RS JIWA MENUR SURABAYA

JENIS PELAYANAN

ANWAR KUNJUNGAN RAWAT DARURAT KUNJUNGAN RAWAT DARURAT KUNJUNGAN RAWAT DARURAT KUNJUNGAN RAWAT DARURAT


JASA SARANA 10.000 10.000 10.000 10.000

1

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN UTAMA ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

NAMA RUMAH SAKIT Dr.SAIFUL

ANWAR

KELAS

KELAS

KELAS


KELAS

VIP 250.000

VVIP 350.000

100.000

125.000

175.000

60.000

100.000

175.000

400.000

75.000

120.000

150.000

200.000

1

RS

2

MALANG RS Dr.SOEDONO MADIUN

50.000

75.000

3

RS HAJI SURABAYA

40.000

4

RS JIWA MENUR SURABAYA

50.000


KELAS

2

III. RETRIBUSI JASA SARANA TINDAKAN MEDIK OPERATIF ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

VIP

KELAS VIP

1 INSISI 2 EKSTERPASI

172.000 172.000

181.000 181.000

190.000 190.000

200.000 200.000

3 EKSISI

172.000

181.000

190.000

200.000

4 EKSTRAKSI

172.000

181.000

190.000

200.000

5 VOSA DEFERENSIA VASEKTOMI

172.000

181.000

190.000

200.000

6 KATETERISASI 7 MASSAGE PROSTAT

172.000 172.000

181.000 181.000

190.000 190.000

200.000 200.000

8 EKSTERPASI TUMOR TUMOR JINAK 9 ROZAR PLASTY 10 PASANG SPALK

172.000 172.000 172.000

181.000 181.000 181.000

190.000 190.000 190.000

200.000 200.000 200.000

11 DEBRIDOMENT DENGAN LOKAL 12 DEQUARVAIN LOKAL

172.000 172.000

181.000 181.000

190.000 190.000

200.000 200.000

13 TRIGER THUMB LOKAL 14 DRAINASE ABSES OTOT DALAM 15 PEMASANGAN PIN PADA SKELETALTRA

172.000 172.000 172.000

181.000 181.000 181.000

190.000 190.000 190.000

200.000 200.000 200.000

16 EKSTERPASI TUMOR KULIT

172.000

181.000

190.000

200.000

17 BIOPSI INSISIONAL TUMOR LANJUT

172.000

181.000

190.000

200.000

18 SIRKUMSISI

172.000

181.000

190.000

200.000

19 SKINGRAFTING YANG SEDERHANA 20 VASOGRAFI

172.000 471.000

181.000 495.000

190.000 520.000

200.000 546.000

21 CYSTOSCOPI 22 URETHROSCOPY 23 DRAINASE

471.000 471.000 471.000

495.000 495.000 495.000

520.000 520.000 520.000

546.000 546.000 546.000

24 TUMOR JINAK PEMBULUH DARAH

172.000

181.000

190.000

200.000

25 TUMOR JINAK PAYUDARA WANITA 26 BIOPSI TESTIS

471.000 471.000

495.000 495.000

520.000 520.000

546.000 546.000

27 VASEKTOMI ( NARCOSE ) 28 BIOPSI

471.000 471.000

495.000 495.000

520.000 520.000

546.000 546.000

29 MEATOTOMI / EXTERPASI KARSINOMA

471.000

495.000

520.000

546.000

30 MEATOTOMI

471.000

495.000

520.000

546.000

31 PENCABUTAN PIN DAN WIRE DNG.ANES

172.000

181.000

190.000

200.000

32 AMPUTASI SEDERHANA DISTAL DARI M

172.000

181.000

190.000

200.000

33 DEKOMPRESI SELUBUNG TENDON DAN

172.000

181.000

190.000

200.000

34 OPEN VESICA : SISTOSTOMI

471.000

495.000

520.000

546.00d

35 SINOVEKTOMI SENDI KECIL

471.000

495.000

520.000

546.000

36 FASCIOTOMI KOMPARTEMEN SINDROM

471.000

495.000

520.000

546.000

37 TENOTOMI SEDERHANA

471.000

495.000

520.000

546.000


3


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

VIP

VVIP

38 MANIPULASI & REPOSISI FRAKTUR & DI

172.000

181.000

190.000

200.000

39 HERNIOTOMI ELEKTIF 40 APPENDECTOMI 41 HEMORRODEKTOMI

471.000 471.000 471.000

495.000 495.000 495.000

520.000 520.000 520.000

546.000 546.000 546.000

42 FISSURA ANI 43 EKSIS MAMAE ABERANS

471.000 471.000

495.000 495.000

520.000 520.000

546.000 546.000

44 ORCHIDEKTOMI 45 HIDROCELELEKTOMI

471.000 471.000

495.000 495.000

520.000 520.000

546.000 546.000

46 SPERMATOCELE

471.000

495.000

520.000

546.000

47 RPG

471.000

495.000

520.000

546.000

48 OPEN VESICA : SISTOTOMI (VESIKOLITO

471.000

495.000

520.000

546.000

49 VARICOCELE 50 LABIOPLASTY SUMBING BIBIR UNILATE

471.000 471.000

495.000 495.000

520.000 520.000

546.000 546.000

51 HIDROKEL

471.000

495.000

520.000

546.000

52 HERNIA TANPA KOMPLIKASI 53 REPOSISI FRAKTUR TERTUTUP DALAM

471.000 471.000

495.000 495.000

520.000 520.000

546.000 546.000

54 DISLOKASI REPOSISI DALAM NARCOSE

471.000

495.000

520.000

546.000

55 BIOPSI TUMOR TULANG

471.000

495.000

520.000

546.000

56 GANGLION 57 AMPUTASI DISTAL DARI METACARPAL

471.000 471.000

495.000 495.000

520.000 520.000

546.000 546.000

58 59 60 61

471.000 471.000 471.000 471.000

495.000 495.000 495.000 495.000

520.000 520.000 520.000 520.000

546.000 546.000 546.000 546.000

62 ARTERODESIS SENDI KECIL

471.000

495.000

520.000

546.000

63 TUMOR EXTRACRANIAL 64 EXTERNALISASI VP.SHUNT

471.000 471.000

495.000 495.000

520.000 520.000

546.000 546.000

65 PENYAKIT PEMBULUH DARAH PERIFER

471.000

495.000

520.000

546.000

66 CIMINO 67 TUMOR PEMBULUH DARAH

471.000 471.000

495.000 495.000

520.000 520.000

546.000 546.000

68 VESICULECTOMY

471.000

495.000

520.000

546.000

69 PENGANGKATAN BENDA ASING

471.000

495.000

520.000

546.000

70 KONTRAKTUR SEDANG

471.000

495.000

520.000

546.000

71 VENTRICULO ENCEPHALOGRAPHY TAN

471.000

495.000

520.000

546.000

72 KOLOSTOMI

471.000

495.000

520.000

546.000

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

471.000

495.000

520.000

546.000

DEKOMPRESI SINDROM PENEKANAN SA EKSISI ARTROPLASTI DARI SENDI KECIL PENGANGKATAN INPLANT TENDON BIOPSI DENGAN GA

73 NEFROSTOMI 74 SKIN GRAFTING YANG TAK BEGITU LU


4

III. RETRIBUSI JASA SARANA TINDAKAN MEDIK OPERATIF ( PAVILIUN) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS KELAS VIP KELAS VIP UTAMA I 471.000 495.000 520.000 546.000

KELAS UTAMA III & II

75 REVISI PERUT 76 77 78 79 80 81

BLEPHAROPLASTY ATAS BLEPHAROPLASTY BAWAH LIPOSUCTION SEDANG / KECIL SETIAP TINDAKAN EKSISI LUAS AMPUTASI TORSIO TESTIS

471.000 471.000 471.000 1.029.000 1.029.000 1.029.000

495.000 495.000 495.000 1.080.000 1.080.000 1.080.000

520.000 520.000 520.000 1.134.000 1.134.000 1.134.000

546.000 546.000 546.000 1.191.000 1.191.000 1.191.000

82 INTERNAL URETHROTOMI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

83 URETHROTOMI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

84 DIVERTIKULEKTOMI 85 KELAINAN TANGAN BAWAAN

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

86 DISLOKASI SENDI LAMA 87 ORIF DENGAN WIRE ( TBW PTELALOLEC

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

88 OPERASI CLAVICULA, ACROMION, SCAP

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

89 DEBRIDEMENT PADA MAJOR CRUSH INJ

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

90 AMPUTASI EKSTREMITAS ( BK.AK ) 91 SINOVEKTOMI SENDI BESAR

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

92 OPEN REDUCTION EKTERNAL FIXATION

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

93 KOREKSI OSTEOTOMI SEDERHANA (CU

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

94 EKSISI TUMOR JINAK ( HAMARTOMA.OS

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

95 ARTRODESIS SENDI BESAR 96 OPS.REKONSTRUKSI DISLOKASI

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

PATELL 97 TENDON TRANSFER TUNGGAL

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

98 ARTHROSCOPIC

DIAGNOSTIC/

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

ARTHROS 99 DEBRIDEMENT , SEQUESTRECTOMY DA

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

100 LAPARATOMI EKSPLORASI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

101 RESEKSI ANASTOMOSIS USUS 102 SPLENEKTOMI

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

103 KHOLISISTEKTOMI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

104 TIRODEKTOMI LOBEKTOMI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

105 TIRODEKTOMI ISTHMOLOBEKTOMI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

106 TIRODEKTOMI SUBTOTAL 107 MASTEKTOMI SIMPLE 108 LITHOTOMI : PYELOLITHOTOMI

1.029.000 1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000 1.191.000

109 URETEROLITHOTOMI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

110 URETEROLYSIS

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

111 URETEROSTOMI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000


5


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

VIP

KELAS VIP

112 URETERO CUTANEOSTOMI 113 URETEROLITOTOMI 114 URETEROLITOTOMI DISTAL

1.029.000 1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000 1.191.000

115 116 117 118 119 120

DRAINASE PERIURETER PROSTATEKTOMI SUPRAPUBIK PROSTATEKTOMI RETROPUBIK HIPOSPADIA EPISPADIA PALATOPLASTY

1.029.000 1.029.000 1.029.000 1.029.000 1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000 1.080.000 1.080.000 1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000 1.134.000 1.134.000 1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000 1.191.000 1.191.000 1.191.000 1.191.000

121 LABIOPLASTY SUMBING BILATERAL

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

122 REVISI LABIOPLASTY 123 KONTRAKTUR TANGAN DAN JARI

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

124 KONTRAKTUR LEHER

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

125 TENDOPLASTY

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

126 OSTEOMA PADA CRANIUM

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

127 VEG DENGAN BURRHOLE

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

128 EXTERNAL DRAINAGO LCS. 129 CARDAL TUNNEL DECOMPRESI

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

130 HERNIA DENGAN KOMPLIKASI ( RESEKS 131 OPERASI YANG TIDAK TERMASUK

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

OPER 132 REPAIR

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

MULTIPLE 133 ORIF ( PLATE - SCREW, NAIL ) 134 OPERASI HALLUX VALGUS

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

135 RESEKSI ARTROPLASTI SENDI BESAR :

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

G 136 OPERASI DELAYED / NON UNION

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

137 OPEN REDUCTION & CREW FIXATION D

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

138 REPAIR FLEXOR TENDON TUNGGAL

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

139 ORCHIDOPEXI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

140 HEMIEARTROPLASTI PANGGUL ( AUSTI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

141 ARTROPLASTI INTERPOSISI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

142 TRIPLE ARTHRODESIS 143 TRASEKSI ESOFAGUS 144 PROCEDUR BY PASS

1.029.000 1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000 1.191.000

145 GLOSSEKTOMI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

146 LAPARATOMI EXPLORASI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

147 PAROTIDEKTOMI SUPERFICIALIS

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

148 PAROTIDEKTOMI TOTAL

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

EKSTENSOR

TENDON

III. RETRIBUSI JASA SARANA TINDAKAN MEDIK OPERATIF (PAVILIUN) Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006

6

JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS VIP

UTAMA III & II UTAMA I

KELAS VVIP

149 PAROTIDEKTOMI 150 EPIDIDIMEKTOMI

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

151 PENEKTOMI / LIMFADENEKTOMI INGUI 152 OPERASI PEYSONIC

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

153 KOREKSI CHORDAE 154 KOREKSI PRIAPISMUS

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

155 SIMPLE NEFREKTOMI /NEFROURETERE

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

156 PARTIAL NEFREKTOMI : HEMINEFREKT

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

157 PARTIAL NEFREKTOMI : ENUKLEASI KIS 158 PARTIAL NEFREKTOMI : OPEN RENAL BI

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

159 160 161 162

PARTIAL NEFREKTOMI : HORSE - SHOE PARTIAL NEFREKTOMI : NEFROPEKSI LITHOTOMI : STAGHORN LONGITUDINA LITHOTOMI : STAGHORN GIL-VERNET

1.029.000 1.029.000 1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000 1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000 1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000 1.191.000 1.191.000

163 LITHOTOMI : STAGHORN PARTIAL NEFR

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

164 LITHOTOMI : STAGHORN NEFREKTOMI 165 RESEKSI PARSIAL : SISTEKTOMISEGME

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

166 RESEKSI PARSIAL : DIVERTIKULEKTOMI 167 RESEKSI PARSIAL : URACHUS 168 OPERASI REKONSTRUKSI : PALPEBRA

1.029.000 1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000 1.191.000

169 OPERASI REKONSTRUKSI : TELINGA 170 OPERASI REKONSTRUKSI : HIDUNG

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

171 OPS.REK. : DEFAK/KELAINAN TUBUH Y

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

172 OPERASI REKONSTRUKSI : TANGAN DA

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

173 BLEPHAROPLASTY ATAS BAWAH

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

174 ULNAR NERVE TRANSPOSISI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

175 CAROTID LIGASI

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

176 FIKSASI INTERNA YANG KOMPLEKS 177 RESEKSI RAHANG 178 OPS. REKONSTRUKSI : DEFEK/ XELAINA

1.029.000 1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000 1.191.000

179 SKIN GRAFTING YANG LUAS

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

180 MAMMAPLASTY

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

181 FACE LIFT 182 ABDOMINAL LEPECTOMY

1.029.000 1.029.000

1.080.000 1.080.000

1.134.000 1.134.000

1.191.000 1.191.000

183 TUMOR SUPRATENTORIAL PADA DOM

2.210.000

2.321.000

2.437.000

2.559.000

184 CRANIO CEREBRAL INJURY DI BASISCR 185 OP/ TUMOR DI BASIS CRANIUM

2.210.000 2.210.000

2.321.000 2.321.000

2.437.000 2.437.000

2.559.000 2.559.000


7


186 187 188 189

URAIAN TINDAKAN

OP/ INFRA TENTORIAL PROCECES OP/ KELAINAN CEREBRO VASCULER (A ANTERIOR CERVICAL FUSION URETEROSKOPI : LITHOTRIPSI

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

VIP

VVIP

2.210.000 2.210.000 2.210.000 1.477.000

2.321.000 2.321.000 2.321.000 1.551.000

2.437.000 2.437.000 2.437.000 1.629.000

2.559.000 2.559.000 2.559.000 1.710.000

190 URETEROSKOPI : BIOPSI

1.477.000

1.551.000

1.629.000

1.710.000

191 PENDARAHAN KARENA KERUSAKAN PE

1.029.000

1.080.000 1. 134.000

1.191.000

192 VENTRICULA SUBCUTANEUOUS-DRAIN

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

193 CHRONIC

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

(DNG. 194 CRANIOPLASTY

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

195 ICP MONITORING 196 MANDIBULEKTOMI SEGMENTAL

1.029.000 2.263.000

1.080.000 2.376.000

1.134.000 2.495.000

1.191.000 2.620.000

197 MANDIBULEKTOMI MARGINAL 198 DURAL PLASTY

2.263.000 2.263.000

2.376.000 2.376.000

2.495.000 2.495.000

2.620.000 2.620.000

199 LAPARASCOPI 200 KHOLESISTEKMI (LAPARASCOPI KHOLI

1.477.000 1.477.000

1.551.000 1.551.000

1.629.000 1.629.000

1.710.000 1.710.000

201 PROTHESE

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

202 SPLENEKTOMI PARSIEL

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

203 LOW ANTERIOR RESECTION 204 PAROTIDEKTOMI RADICAL

2.263.000 2.263.000

2.376.000 2.376.000

2.495.000 2.495.000

2.620.000 2.620.000

205 TIROIDEKTOMI TOTAL

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

206 EXARTIKULASI SENDI PAHA / BAHU

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

207 VASOVASOSTOMI ( MIKRO)

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

208 EPIDIDIMO-VASOSTOMI (MIKRO)

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

209 LITHOTOMI : STAGHORN BIVALVE NEFR

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

210 RP- LIMFADENEKTOMI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

211 212 213 214 215

2.263.000 2.263.000 2.263.000 2.263.000 2.263.000

2.376.000 2.376.000 2.376.000 2.376.000 2.376.000

2.495.000 2.495.000 2.495.000 2.495.000 2.495.000

2.620.000 2.620.000 2.620.000 2.620.000 2.620.000

216 TRANS URETHRAL (TUR): RESEKSI TUM

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

217 TRANS URETHRAL (TUR): RESEKSI URET 218 TRANS URETHRAL (TUR): PRASTATEKT

2.263.000 2.263.000

2.376.000 2.376.000

2.495.000 2.495.000

2.620.000 2.620.000

219 INTERNAL URETHROTOMI/ SACHSE 220 BLADDER NECK INCISION (TUIP) 221 PEMBEBASAN MAJOR SOFT

2.263.000 2.263.000 2.263.000

2.376.000 2.376.000 2.376.000

2.495.000 2.495.000 2.495.000

2.620.000 2.620.000 2.620.000

TISSUE.OTO 222 TOTAL GLOSEKTOMI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

SOBDURAL

HEMATOME

URETERO-URETAROSTOMI URETEROSIGMOIDOSTOMI TU-BASKET EKSTRAKSI/DORMIA/LASO/ R. VESICA: REKONSTRUKSI BLADDER N TRANS URETHRAL (TUR): LITHOTRIPSI/E


8

III. RTRIBUSI JASA SARANA TINDAKAN MEDIK OPERATIF (PAVILIUN) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS UTAMA

KELAS

III & II

UTAMA I


223 DISEKSI RADICAL LEHER

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

224 DISEKSI KELENJAR INGUNIAL

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

225 REGIONAL RADICAL ARTERIAL PERFUS

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

226 OPERASI PULL TROUGH

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

227 FOR QUARTER AMPUTATION MAKSILEK

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

228 PARTIAL

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

229 LARYNGECTOMY

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

230 RADICAL MASTECTOMY

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

231 MANDIBULEKTOMI HEMI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

232 PYELOPLASTI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

233 RADICAL NEFREKTOMI : LIMFADENEKT

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

234 RADICAL NEFREKTOMI : KAVOTOMI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

235 PERCUTANEOUSNEPPHROLITOTRIPSI ( P

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

236 RENOVASKULER

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

237 URETERONEOSISTOSTOMI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

238 REKONSTRUKSI VESICA: SISTOPLASTI R

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

239 REKONSTRUKSI VESICA: PSOAS HITCH/

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

240 REPARASI F.V.GENITAL :FISTULA VESIC

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

241 REPARASI F.V.GENITAL :FISTULA ANTE

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

242 BEDAH MIKRO

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

243 OPJ.CRANIOCEREBRALIAJURY

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

244 SPINAL TUMOR

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

245 OP/DISC HERMIA

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

246 OP/ CONGENITAL AMANALIES

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

247 VENTRICULO PERITONEAL SHUNT

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

248 OP MINSED SPRUNG : DUHAME ( HIRSCH

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

249 OP MINSED SPRUNG : SWENSON

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

250 OP MINSED SPRUNG : REHBEIN - ROMUA

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

251 ATROSIA ESOFAGUS

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

252 OPERASI BILIER

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

253 PSA

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000


2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

255 FRAKTURE YANG KOMPLEK( FRAKTUR

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

256 TUMOR TULANG ( REKONSTRUKSI TULANG

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

257 KELAINAN CONGENITAL ( COM, CLUBH

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

258 OPS.KOREKSI PD. DEFORMITAS TULANG

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

259 EKSISI MAJOR DARI TUMOR GANAS

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000


9


URAIAN TINDAKAN

KELAS UTAMA

KELAS

III & II

UTAMA I


260 FLEXOR TENDON REPAIR MULTIPLE

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

261 OPERASI REKONSTRUKSI SHOULDER ( B

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

262 DECOMPRESSI LAMINECTOMY UNTUK

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

263 OPEN REDUCTION DAN PEMASANGAN R

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

264 ORIF DENGAN ANGLED BLADE PLATE /

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

265 PEMASANGAN CLOSED INTRAMEDULL

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

266 NERVE GRAFTING,INTERFASCICULAR R

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

267 LIGAMENT RECONSTRUCTIVE SURGER

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

268 TENDON GRAFTING

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

269 OPEN DOOR LAMINOPLASTY

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

270 OPERASI REKONSTRUKSI TANGAN ( PEL

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

271 ARTHROSCOPIC SURGERY ( PARTIAL M

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

272 KHOLEDOKHOJEJUNOSTOMI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

273 KHOLEDOKHOTOMI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

274 RESEKSI ESOPHAGUS DNG.INTERPOSIST

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

275 RESEKSI HEPAR

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

276 PANKREASTEKTOMI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

277 PELVIS EXENTERASIO

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

278 HEPARTO JEJUNOSTOMI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

279 PANKREATOMI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

280 MILES

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

281 GASTREKTOMI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

282 OPERASI VASKULER

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

283 SHUNTING

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

284 LOBECTOMY

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

285 DECORTICASI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

286 TOMEDIASTINOMI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

287 PUEVMECTOMY

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

288 WEDGE RESEKSI

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

289 ILEAL CODUIT ( BRICKER )

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

290 SISTEKTOMI TOTALIS

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

291 TUMOR SUPRATENTORIAL NON DOMIN

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

292 MICROSURGERY

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

293 GANTI SENDI ( TOTAL KNEC.TOTAL HIP

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

294 SCOLIOSIS

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

295 SPANDILILITIS ( ANTERICFUSION)

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

296 MICRO SURGERY REPAIR DARI SARAF T

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000


10


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

VIP

KELAS VIP

297 REPLANTATION SURGERY

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

298 TENDON TRANSFER MULTIPLE

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

299 DEBRIDEMENT DAN FUSI ANTERIOR TB 300 TOTAL JOINT REPLACEMENT ( TOTAL K 301 INSTRUMENTASI TULANG BELAKANG (

2.263.000 2.263.000 2.263.000

2.376.000 2.376.000 2.376.000

2.495.000 2.495.000 2.495.000

2.620.000 2.620.000 2.620.000

302 FREE VASCULARIZED BONE GRAF ( LIF 303 SPINAL OSTEOTOMY PADA ANKYLOSIN

2.263.000 2.263.000

2.376.000 2.376.000

2.495.000 2.495.000

2.620.000 2.620.000

172.000 471.000

181.000 495.000

190.000 520.000

200.000 546.000

306 OPERASI BEDAH BESAR YANG LAIN

1.029.000

1.080.000

1.134.000

1.191.000

307 OPERASI BEDAH KHUSUS YANG LAIN

2.263.000

2.376.000

2.495.000

2.620.000

308 PTERYGEUM DENGAN GRAFT 309 EXENTERASI

238.000 332.000

250.000 349.000

263.000 366.000

276.000 384.000

310 EVISCERASI DISERTAI FLAT IMPLANT

471.000

495.000

520.000

546.000

311 ORBITOTOMI LATERAL 312 OPERASI STRABISMUS

471.000 471.000

495.000 495.000

520.000 520.000

546.000 546.000

313 REKONSTRUKSI PALBEBRA

471.000

495.000

520.000

546.000

314 REKONSTRUKSI ORBITA

471.000

495.000

520.000

546.000

315 KERATOPLASTY

590.000

620.000

651.000

684.000

316 TUMOR + REKONSTRUKSI

655.000

688.000

722.000

758.000

317 EVISCERASI

238.000

250.000

263.000

276.000

318 EXT. TUMOR CONJUNCTIVA & PALPEBR 319 EXT. TUMOR CONJUNCTIVA / NAEVUS

204.000 119.000

214.000 125.000

225.000 131.000

236.000 138.000

320 EXTIRPASI BENDA ASING DI CORNEA 321 EXTIRPASI LITLIASIS

85.000 85.000

89.000 89.000

93.000 93.000

98.000 98.000

322 BIOPSI SERVIKS 323 HYDROTUBASI

19.000 22.000

20.000 23.000

21.000 24.000

22.000 25.000

324 INSISI ABSES BARTHOLINI

29.000

30.000

32.000

34.000

325 HISTEROSKOPI

37.000

39.000

41.000

43.000

326 VENA SEKSI

44.000

46.000

48.000

50.000

327 REPAIR PAAL VERWONDING

44.000

46.000

48.000

50.000

105.000

1 10.000

116.000

122.000

329 INSISI HYMEN IMPERFORATA

44.000

46.000

48.000

50.000

330 INSISI, MARSUPIALISASI 331 EKSTERPASI POLIP

44.000 54.000

46.000 57.000

48.000 60.000

50.000 63.000

332 EKSTRAKSI TRANSLOKASI IUD

54.000

57.000

60.000

63.000

333 MOW INTERVAL : MINILAP

54.000

57.000

60.000

63.000

304 OPERASI BEDAH KECIL YANG LAIN 305 OPERASI BEDAH SEDANG YANG LAIN

328 PARTUS NORMAL


11


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II UTAMA I 334 MOW POST PARTUM 335 SPONDILOTOMI 336 REPAIR PERINEUM ( POST PARTUM )

KELAS

KELAS

VIP

VVIP

54.000 190.000 44.000

57.000 200.000 46.000

60.000 210.000 48.000

63.000 221.000 50.000

ABSES DOUGLAS - PUNKSI, DRAIN. LAPAROSKOPI DIAGNOSTIK EXTERPASI POLIP + KURET LHCT

54.000 80.000 95.000 88.000

57.000 84.000 100.000 92.000

60.000 88.000 105.000 97.000

63.000 92.000 110.000 102.000

341 KURET, PLASENTA MANUAL 342 KURETASE ABORTUS INCOMPLETE

105.000 105.000

110.000 110.000

116.000 116.000

122.000 122.000

343 LATE HPP CURET 344 MENOMETRORAGHIA

105.000 105.000

110.000 110.000

116.000 116.000

122.000 122.000

345 MISSED ABORTION 346 PUNKSI

105.000 105.000

110.000 110.000

116.000 116.000

122.000 122.000

347 PARTUS NORMAL DENGAN DRIP

126.000

132.000

139.000

146.000

348 MOW INTERVAL : LAPAROSKOPI

65.000

68.000

71.000

75.000

349 PARINEAL PLASTIK

172.000

181.000

190.000

200.000

350 KURETASEMOLA

187.000

196.000

206.000

216.000

351 EVISERASI 352 FORCEPS EXTERPASI / VACUM

207.000 207.000

217.000 217.000

228.000 228.000

239.000 239.000

353 GEMELLI SPONTAN, SPONTAN

207.000

217.000

228.000

239.000

354 PERFORASI

190.000

200.000

210.000

221.000

355 SPONTAN BRACHT

207.000

217.000

228.000

239.000

356 VACUM EKSTRAKSI

190.000

200.000

210.000

221.000

357 GEMELLI SPONTAN, TINDAKAN PERVA 358 MANUAL AID, TOTAL EKSTRAKSI

238.000 238.000

250.000 250.000

263.000 263.000

276.000 276.000

359 TINDAKAN PERVAG.+TINDAKAN PERVA

238.000

250.000

263.000

276.000

360 DEKAPITASI

207.000

217.000

228.000

239.000

361 DEBULKING

655.000

688.000

722.000

758.000

362 KONISASI

172.000

181.000

190.000

200.000

363 GEMELLI SPONTAN, TINDAKAN PARAB 364 TINDAKAN PARABDOMINAL

561.000 561.000

589.000 589.000

618.000 618.000

649.000 649.000

365 TINDAKAN PERVAG.+TIND. PER.ABDOM 366 HEMATOCELE

561.000 377.000

589.000 396.000

618.000 416.000

649.000 437.000

367 KET

377.000

396.000

416.000

437.000

368 MYOMA UTERI (EXTIRPASI)

105.000

110.000

116.000

122.000

369 ABSES OVARIAL 370 KISTEKTOMI

561.000 377.000

589.000 396.000

618.000 416.000

649.000 437.000

337 338 339 340


12


371 372 373 374

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

VIP

VVIP

MYOMEKTOMI OVOREKTOMI HYSTERORAPHI SECTIO CAESARIA

377.000 377.000 561.000 561.000

396.000 396.000 589.000 589.000

416.000 416.000 618.000 618.000

437.000 437.000 649.000 649.000

375 HYSTEREKTOMI 376 HYSTEREKTOMI (SUPRA VAG. TOTAL)

655.000 655.000

688.000 688.000

722.000 722.000

758.000 758.000

377 LIGASI, UTERINA 378 SECTIO CAESARIA + MOW

655.000 561.000

688.000 589.000

722.000 618.000

758.000 649.000

379 ABDOMINAL GRAVIDITAS 380 WERTHEIM

655.000 842.000

688.000 884.000

722.000 928.000

758.000 974.000

381 VAGINAL HYSTEREKTOMI 382 SECTIO CAESARIA + HYSTEREKTOMI

655.000 655.000

688.000 688.000

722.000 722.000

758.000 758.000

383 REKONSTRUKSI TUBA 384 OPERASI THT KECIL 5 YANG LAIN

561.000 31.000

589.000 33.000

618.000 35.000

649.000 37.000


41.000

43.000

45.000

47.000

386 PARASENTESA, LA

41.000

43.000

45.000

47.000

387 BIOPSI THT, LA

95.000

100.000

105.000

110.000

388 JAHITAN THT SEDERHANA, LA

88.000

92.000

97.000

102.000

389 INSISI THT , LA

88.000

92.000

97.000

102.000


88.000

92.000

97.000

102.000

391 EXCISI / EXTERPASI KECIL THT, LA

88.000

92.000

97.000

102.000

392 IRIGASI / PUNCTI SINUS MAKSILARIS, LA

88.000

92.000

97.000

102.000

393 KONKOTOMI, LA

88.000

92.000

97.000

102.000


88.000

92.000

97.000

102.000

395 FISTULEKTOMI , LA

88.000

92.000

97.000

102.000


153.000

161.000

169.000

177.000

397 TONSIL DAN ATAU ADENOID EKTOMI

332.000

349.000

366.000

384.000

398 OCCLUSINARES

332.000

349.000

366.000

384.000

399 OPERASI SEDANG THT YANG LAIN

332.000

349.000

366.000

384.000

400 EKSTRAKSI POLIP HIDUNG

332.000

349.000

366.000

384.000

401 TRACHEOSTOMI

332.000

349.000

366.000

384.000

402 ANGIOFIBROMA NASOFARING

655.000

688.000

722.000

758.000

403 BEDAH LARING MIKROSKOPIK / BLM

655.000

688.000

722.000

758.000

404 BEDAH

655.000

688.000

722.000

758.000

FUNGSIONAL 405 CALD WELL LUC

655.000

688.000

722.000

758.000

406 SEPTUM RESEKSI (KILLIAN)

655.000

688.000

722.000

758.000

SINUS

ENDOSCOPY


13


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

VIP

VVIP

407 MAKSILEKTOMI PARTIAL

655.000

688.000

722.000

758.000

408 MASTOIDEKTOMI

655.000

688.000

722.000

758.000

409 MIRINGOPLASTY

655.000

688.000

722.000

758.000

410 OPERASI BESAR THT YANG LAIN

655.000

688.000

722.000

758.000

411 RINOTOMI LATERAL / RL

655.000

688.000

722.000

758.000

412 RINOPLASTY

655.000

688.000

722.000

758.000

413 OPERASI KHUSUS THT YANG LAIN

842.000

884.000

928.000

974.000

414 TYMPANOPLASTY

842.000

884.000

928.000

974.000

415 LARYNGEKTOMI TOTAL

1.253.000

1.316.000

1.382.000

1.451.000

416 MAKSILEKTOMI TOTAL

1.253.000

1.316.000

1.382.000

1.451.000

60.000

63.000

66.000

69.000

418 DISCISI & AFTER KATARAK, LA

231.000

243.000

255.000

268.000

419 ENUCLEASI, LA

231.000

243.000

255.000

268.000

420 EVISCERASI, LA

231.000

243.000

255.000

268.000

421 SIMBLEPARON KOREKSI PLASTIK-SURG

231.000

243.000

255.000

268.000

422 PTERYGEUM DENGAN GRAFT, LA

231.000

243.000

255.000

268.000

423 OBS.& OPERASI KECIL, GA

165.000

173.000

182.000

191.000

424 KATARAK EKSTRAKSI, LA

322.000

338.000

355.000

373.000

425 JAHITAN CORNEA DAN IRIDECTOMI, LA

322.000

338.000

355.000

373.000

426 TRABEKULEKTOMI, LA

322.000

338.000

355.000

373.000

427 TRAUMA OCULI PERFORANS, LA

322.000

338.000

355.000

373.000

428 ABLATIO RETINA PASANG CIRCLING, LA

457.000

480.000

504.000

529.000

429 KATARAK EXTRAKSI (DNG TANAM LEN

457.000

480.000

504.000

529.000

430 KATARAK EXTRAKSI DNG TREBEKULE

457.000

480.000

504.000

529.000

431 KERATOPLASTY, LA

573.000

602.000

632.000

664.000

432 TREPANASI STROKE INFEKSI , TRAUMA

2.210.000

2.321.000

2.437.000

2.559.000

433 KATERISASI JANTUNG

1.485.000

1.559.000

1.637.000

1.719.000

434 KATERISASI JANTUNG ANGIOGRAFI KO

2.475.000

2.599.000

2.729.000

2.865.000

435 KATERISASI JANTUNG BMW

2.970.000

3.119.000

3.275.000

3.439.000

436 KATERISASI JANTUNG ANGIOPLASTI K

9.900.000 10.395.000 10.915.000 11.461.000

417 PASANG / ANGKAT RADIUM


14

IV. RETRIBUSI JASA SARANA TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

VIP

KELAS VIP

1

KIR MATA SISWA / MAHASISWA

6.800

7.100

7.500

7.900

2

OBSERVASI - DALAM

6.800

7.100

7.500

7.900

3

POST COITAL TEST

6.800

7.100

7.500

7.900

4

FOWLEY CATHETER

6.800

7.100

7.500

7.900

5

CUTER BIOPSI

5.100

5.400

5.700

6.000

6

PASANG GELANG

5.100

5.400

5.700

6.000

7

SITO HAMIL

5.100

5.400

5.700

6.000

8

INFUSION PUMP DEWASA / HARI

8.500

8.900

9.300

9.800

9

KIR MATA PENCARI KERJA / SWASTA

8.500

8.900

9.300

9.800

10 MATRAS ANTI DECUBITUS PER HARI

8.500

8.900

9.300

9.800

11 PERAWATAN TALI PUSAT

8.500

8.900

9.300

9.800

12 SL

8.500

8.900

9.300

9.800

13 TINDIK

8.500

8.900

9.300

9.800

11.900

12.500

13.100

13.800

8.500

8.900

9.300

9.800

11.900

12.500

13.100

13.800

8.500

8.900

9.300

9.800

18 INJEKSI PENADURE

11.900

12.500

13.100

13.800

19 PEMASANGAN INFUS - ANAK

11.900

12.500

13.100

13.800


8.500

8.900

9.300

9.SOO

21 KENACORT -A. ID

8.500

8.900

9.300

9.800

10.200

10.700

11.200

11.800

23 BLANKET ROLL PENDINGIN/PEMANAS

8.500

8.900

9.300

9.800

24 BRONCHIAL TOILET / HARI

8.500

8.900

9.300

9.800

25 FOTO TERAPI - PER HARI

11.900

12.500

13.100

13.800

26 INCUBATOR /HARI

17.000

17.900

18.800

19.700

27 INFANT WARMER / HARI

17.000

17.900

18.800

19.700

28 REHIDRASI BERAT

18.700

19.600

20.600

21.600

29 PEMASANGAN INFUS - DEWASA

15.300

16.100

16.900

17.700

30 RAW AT LUKA ( PAKET )

15.300

16.100

16.900

17.700

14 INFUSION PUMP ANAK / HARI 15 PEMAKAIAN OKSIGEN / 1/2 TABUNG 16 PERAWATAN WSD PER HARI 17 TINDAKAN AKUPUNTUR 2

22 IMUNISASI HB


15


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

31 REFRAKSI

15.300

16.100

16.900

17.700

32 TENSI OCCULI

15.300

16.100

16.900

17.700

33 FUNDUSCOPY

15.300

16.100

16.900

17.700

34 ANGKAT DRAIN

15.300

16.100

16.900

17.700

35 FL.SL

13.600

14.300

15.000

15.800

36 T,M,F

13.600

14,300

15.000

15.800

37 BIOPSI GASTER COLON

15.300

16.100

16.900

17.700

6.800

7.100

7.500

7.900

39 PASANG INDOTRACHEAL

18.700

19.600

20.600

21.600

40 PEMAKAIAN OKSIGEN / TABUNG

17.000

17.900

18.800

19.700

41 RAWAT LUKA OPERASI

6.800

7.100

7.500

7.900

42 VVP

6.800

7.100

7.500

7.900

43 INCISI LUKA KECIL

13.600

14.300

15.000

15.800

44 MERAWAT LUKA TANPA HETTING

17.000

17.900

18.800

19.700

45 ANGKAT AKBAR

15.300

16.100

16.900

17.700

46 INTRATECAL SITOSTATIKA / HARI

18.700

19.600

20.600

21.600

47 TRANSFUSI / INFUS

15.300

16.100

16.900

17.700

48 BICPSI - KULIT

15.300

16.100

16.900

17.700

49 CHEMICAL COUTER / CHEMOCOUTER

15.300

16.100

16.900

17.700

50 EYCOCHEASI

15.300

16.100

16.900

17.700

51 LARVA MIGRAN CRYOTHERAPI

15.300

16.100

16.900

17.700

52 BUKA GIPS - ANAK

15.300

16.100

16900

17.700

53 MENCABUT CYSTOTOMI

15.300

16.100

16.900

17.700

54 MENCABUT WSD

15.300

16.100

16.900

17.700

55 DILATASI PYMORIS

18.700

19.600

20.600

21.600

56 PASANG PASARIUM

25.500

26.800

28.100

29.500

57 TINDK.SCUREN

27.200

28.600

30.000

31.500

58 ANESTESI CT SCAN

30.600

32.100

33.700

35.400

59 MENGAMBIL BATU URETRA

20.400

21.400

22.500

23.600

60 MENGAMBIL DARAH ARTERI/VENA - A

20.400

21.400

22.500

23.600

38 PAPSMIR


16


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

VIP

VVIP

61 MERAWAT LUKA BAKAR / RENDAM RI

20.400

21.400

22.500

23.600

62 LONG ARM CAST

25.500

26.800

28.100

29.500

63 ANESTESI I V P

30.600

32.100

33.700

35.400

64 ANESTESI AFTER LOADING

30.600

32.100

33.700

35.400

65 FORCE SLAB

22.100

23.200

24.400

25.600

66 INJEKSI PERIBULBER - PAKET

22.100

23.200

24.400

25.600

67 SITOSTATIKA DRIP AMBULATOR

22.100

23.200

24.400

25.600

68 WEDGING ( ANAK )

22.100

23.200

24.400

25.600

69 PERIMETRI

18.700

19.600

20.600

21.600

70 ROOSERPLASTY

15.300

16.100

16.900

17.700

71 V.AR.REF.T.F

18.700

19.600

20.600

21.600

72 BIOPSI SERVIKS

18.700

19.600

20.600

21.600

73 COUTERISASI ELEKTRIC

22.100

23.200

24.400

25.600

74 LEPAS/PASANG IUD

18.700

19.600

20.600

21.600

75 VEXATIE JARI

15.300

16.100

16.900

17.700

76 BUKA GIPS - DEWASA

22.100

23.200

24.400

25.600

77 BUSINASI RECTUM

22.100

23.200

24.400

25.600

78 MEMASANG / MELEPAS TAMPON

22.100

23.200

24.400

25.600

79 MEMASANG DOLLES VERBAND

22.100

23.200

24.400

25.600

80 SLING / BANDAGE

15.300

16.100

16.900

17.700

81 KATETERISASI RET. URINE

20.400

21.400

22.500

23.600

82 REPOSISI MANDIBULA

27.200

28.600

30.000

31.500

83 MENGAMBIL DARAH ARTERI/VENA - D

22.100

23.200

24.400

25.600

84 SITOSTATIKA / 1 KALI

22.100

23.200

24.400

25.600

85 SPALK HIDUNG

18.700

19.600

20.600

21.600

86 LASER AKUPUNTUR

25.500

26.800

28.100

29.500

87 INCISI POLI, LA

22.100

23.200

24.400

25.600

88 LEPAS/PASANG SUSUK

22.100

23.200

24.400

25.600

89 LUMBAL PUNKSI - ANAK

25.500

26.800

28.100

29.500

90 PERAWATAN TRACHESTOMY - PER 5 H

25.500

26.800

28.100

29.500


17


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III&II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

91 COLAR & CUP

22.100

23.200

24.400

25.600

92 GIPS JARI TANGAN

15.300

16.100

16.900

17.700

93 MEMASANG / MELEPAS SKINTREK

22.100

23.200

24.400

25.600

94 MEMASANG RANSEL VERBAND

15.300

16.100

16.900

17.700

95 MEMASANG THORAKS FIXATION

22.100

23.200

24.400

25.600


15.300

16.100

16.900

17.700

97 MENYUNTIK KELOID

15.300

16.100

16.900

17.700

98 NOT

15.300

16.100

16.900

17.700

99 USLEB

22.100

23.200

24.400

25.600

100 EXISI - KULIT

23.000

24.200

25.400

26.700

101 EXTERPASI - KULIT

23.000

24.200

25.400

26.700

102 CORPUS ALIENEUM THT

27.200

28.600

30.000

31.500

103 INSERTI / EKSTRAKSI IUD

18.700

19.600

20.600

21.600

104 BACK SLAP

22.100

23.200

24.400

25.600

105 BILOW ELBOW

22.100

23.200

24.400

25.600

106 BINETPOSISI

22.100

23.200

24.400

25.600

107 KOCHER - ANAK

15.300

16.100

16.900

17.700

108 MEMASANG PELVIE SLING

22.100

23.200

24.400

25.600

109 MEMASANG USLYP VERBAND

22.100

23.200

24.400

25.600

110 MEMASANG VELLPEN VERBAND

22.100

23.200

24.400

25.600

111 MEMBUAT & MEMASANG GIPS PALK

22.100

23.200

24.400

25.600


22.100

23.200

24.400

25.600

113 MINERVA - ANAK

22.100

23.200

24.400

25.600

114 PROCTOSCOPY

22.100

23.200

24.400

25.600

115 SERIAL CAST

22.100

23.200

24.400

25.600

116 ABOW ELBOW

22.100

23.200

24.400

25.600

117 BILOW KNEE - ANAK

22.100

23.200

24.400

25.600

118 GIPS SEPATU - ANAK

15.300

16.100

16.900

17.700

119 PERSPIRASI TEST

34.000

35.700

37.500

9.400

120 RAWAT LUKA BAKAR : < 15 %

22.100

23.200

24.400

25.600


18


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA IIl & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

121 WEDGING ( DEWASA )

34.000

35.700

37.500

39.400

122 PEMASANGAN BIDAI

40.800

42.800

44.900

47.100

123 SPULING

42.500

44.600

46.800

49.100

124 INCISI LUKA SEDANG

18.700

19.600

20.600

21.600

125 PATCH TEST

40.800

42.800

44.900

47.100

126 INSERTI EKSTRAKSI NORPLANT

22.100

23.200

24.400

25.600

127 KAUTERISASI ELEKTRIK

22.100

23.200

24.400

25.600

128 KOCHER - DEWASA

22.100

23.200

24.400

25.600

129 LONG LEG CAST - ANAK

22.100

23.200

24.400

25.600

130 P T B - ANAK

22.100

23.200

24.400

25.600

131 LUMBAL PUNKSI - DEWASA

34.000

35.700

37.500

39.400

132 DAUGLAS PUNKSI

42.500

44.600

46.800

49.100

133 DEKTOSIFIKASI LAMBUNG / KULIT

37.400

39.300

41.300

43.400

134 ANESTESI BA - INTAKE

30.600

32.100

33.700

35.400

135 MATRAS ANTI DECUBITUS / 5 HARI

37.400

39.300

41.300

43.400

136 ANGKAT JAHITAN : 1 1 - 20 JAHITAN

34.000

35.700

37.500

39.400

137 RESUSITASI - ANAK

37.400

39.300

41.300

43.400

138 INFUSION PUMP DEWASA / 5 HARI

47.600

50.000

52.500

55.100

139 INCUBASI ENDOTRACHEAL

47.600

50.000

52.500

55.100

140 KEGAWATAN PSIKIATRI

17.000

17.900

18.800

19.700

141 MINERVA - DEWASA

34.000

35.700

37.500

39.400

142 TINDAKAN VISUM OBG ( PERKOSAAN )

51.000

53.600

56.300

59.100

143 PSIKOTERAPI

17.000

17.900

18.800

19.700

144 ANGKAT JAHITAN DI WAJAH

42.500

44.600

46.800

49.100

145 BRONCHIAL TOILET / 5 HARI

34.000

35.700

37.500

39.400

146 DUNLOP TRACTION

22.100

23.200

24.400

25.600

147 GIPS SEPATU - DEWASA

22.100

23.200

24.400

25.600

148 INFUSION PUMP ANAK / 5 HARI

47.600

50.000

52.500

55.100


37.400

39.300

41.300

43.400

150 BILOW KNEE - DEWASA

34.000

35.700

37.500

39.400


19


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

151 KUMBAH LAMBUNG (HM & INTOXICAS

37.400

39.300

41.300

43.400

152 LAVEMENT / STERILISASI USUS

37.400

39.300

41.300

43.400

153 MEMASANG GIPS CORSET

51.000

53.600

56.300

59.100

154 MEM/vSANG GIPS HEMI SPIKO

51.000

53.600

56.300

59.100

155 MEMASANG GIPS LONG LEG

51.000

53.600

56.300

59.100

156 MERAWAT POTONG POST COLOSTOMI

51.000

53.600

56.300

59.100

157 PHLEBOTOMI

37.400

39.300

41.300

43.400

158 CRANIAL PUNKSI

45.900

48.200

50.600

53.100

159 EXISI, LA

51.000

53.600

56.300

59.100

160 EXPLOSARI VAGINA

56.100

58.900

61.800

64.900

161 FUNKSI GENU

34.000

35.700

37.500

39.400

162 INTERCOSTAL NERVE BLOCK

51.000

53.600

56.300

59.100

163 MELAKUKAN NEKROTOMI

51.000

53.600

56.300

59.100

164 MEMASANG GIPS NASLE

51.000

53.600

56.300

59.100

165 MEMASANG GLISONTRAKSI

51.000

53.600

56.300

59.100

166 MEMASANG REK VERBAND

51.000

53.600

56.300

59.100

167 MEMASANG SIRCULAIR GIPS

51.000

53.600

56.300

59.100

168 MEMASANG SKLETAL TRAKSI

51.000

53.600

56.300

59.100

169 MEMOTONG COLOSTOMI

51.000

53.600

56.300

59.100

170 ANGKAT JAHITAN : > 20 JAHITAN

51.000

53.600

56.300

59.100

171 MERAWAT LUKABAKApyRENDAM BE

51.000

53.600

56.300

59.100

172 PERAWATAN LUKA KHUSUS / 5 HARI

51.000

53.600

56.300

59.100

173 RECTOSCOPY

51.000

53.600

56.300

59.100

174 NST/AT

34.000

35.700

37.500

39.400

175 ANGKAT FERY

51.000

53.600

56.300

59.100

176 BIOPSI JAK KULIT

51.000

53.600

56.300

59.100

111 EKSTRAKSI KUKU

51.000

53.600

56.300

59.100

178 PUNKSI ASCITES

42.500

44.600

46.800

49.100

179 PUNKSI PLEURA

42.500

44.600

46.800

49.100

180 PUNKSI SENDI

42.500

44.600

46.800

49.100


20


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

181 SEKUNDAIR HACHTING

51.000

53.600

56.300

59.100

182 BODY JACKET - ANAK

37.400

39.300

41.300

43.400

183 CATHETER UMBLICALIS

51.000

53.600

56.300

59.100

184 EXCHANGE TRANFUSION

51.000

53.600

56.300

59.100

185 IRIGASI TELINGA

22.100

23.200

24.400

25.600

186 KAUSTIK KIMIA KONKA NASAL 1- 2 SI

22.100

23.200

24.400

25.600

187 PENGAMBILAN BENDA ASING THT SED

22.100

23.200

24.400

25.600

188 ANELTEST, LA

40.800

42.800

44.900

47.100

189 BIOPSI PADA C> A CERVIC

56.100

58.900

61.800

64.900

190 EPILASI, LA

40.800

42.800

44.900

47.100

191 EXTIRPASI BENDA ASING DI CORNEA,

40.800

42.800

44.900

47.100

192 EXTIRPASI LITLIASIS, LA

40.800

42.800

44.900

47.100

193 INCISI CHALAZION, LA

40.800

42.800

44.900

47.100

194 INCISI HORDEOLUM, LA

40.800

42.800

44.900

47.100

195 INCISI MILIA, LA

40.800

42.800

44.900

47.100

196 IRIGASI TRAUMA KIMIA, LA

40.800

42.800

44.900

47.100

197 LONG LEG CAST - DEW ASA

34.000

35.700

37.500

39.400

198 PSIKOTES ( 1 X SELAMA DIRAWAT )

56.100

58.900

61.800

64.900

199 P T B - DEWASA

34.000

35.700

37.500

39.400

200 VENA SEKSI

51.000

53.600

56.300

59.100

201 DORSUMCISI

56.100

58.900

61.800

64.900

202 MULTIPLE INCISI

51.000

53.600

56.300

59.100

203 PUNKSI THORAX

51.000

53.600

56.300

59.100

204 RAW AT LUKA BAKAR : 15-20 %

51.000

53.600

56.300

59.100

205 ANESTESI RADIOTHERARY ( SERI )

76.500

80.300

84.300

88.500

206 BLANKET ROLL PENDINGIN / PEMANA

42.500

44.600

46.800

49.100

207 BIOPSI GINJAL - ANAK

54.400

57.100

60.000

63.000

208 PEMASANGAN CVP - ANAK

54.400

57.100

60.000

63.000

209 BIOPSI LIVER - ANAK

56.100

58.900

61.800

64.900

210 DELETASI

56.100

58.900

61.800

64.900


21


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

211 CORSET - ANAK

37.400

39.300

41.300

43.400

212 WOUND TOILET

22.100

23.200

24.400

25.600

213 FOTO TERAPI - 5 HARI

62.900

66.000

69.300

72.800

214 INCUBATOR/ 5 HARI

51.000

53.600

56.300

59.100

215 INFANT WARMER / 5 HARI

62.900

66.000

69.300

72.800

216 MEMASUKKAN OBAT STREPTOKINASE

51.000

53.600

56.300

59.100

217 PEMASANGAN WSD

51.000

53.600

56.300

59.100

218 PERAWATAN WSD - PER 5 HARI

51.000

53.600

56.300

59.100

219 E C T ( 1 PAKET / 6 X TINDAKAN )

37.400

39.300

41.300

43.400

220 SALUT POSISI

51.000

53.600

56.300

59.100

221 BIOPSI HATI

59.500

62.500

65.600

68.900

222 GIPS BRUK - ANAK

37.400

39.300

41.300

43.400

223 TINDAKAN ISOLASI PENDERITA AGRES

33.200

34.900

36.600

38.400

224 KOLPOSKOPI

22.100

23.200

24.400

25.600

225 S . B . L ., LA

51.000

53.600

56.300

59.100

226 SCRAPING, LA

51.000

53.600

56.300

59.100

227 DERMABRASI

52.700

55.300

58.100

61.000

228 BIOPSI GINJAL - DEWASA

68.000

71.400

75.000

78.800

229 RESUSITASI - DEWASA

56.100

58.900

61.800

64.900

230 ERGOCYCLE / EXCUSICE TEST

66.300

69.600

73.100

76.800

231 PEMASANGAN CVP - DEWASA

56.100

58.900

61.800

64.900


56.100

58.900

61.800

64.900

233 INCISI ABSCESS, LA

51.000

53.600

56.300

59.100

234 BIOPSI RECTUM

51.000

53.600

56.300

59.100

235 BODY JACKET - DEWASA

51.000

53.600

56.300

59.100

236 HEMI SPICA - ANAK

37.400

39.300

41.300

43.400

237 PERAWATAN DECUBITES (SELAMA DIR

56.100

58.900

61.800

64.900

238 CROSS INCISI

51.000

53.600

56.300

59.100

239 CORSET - DEWASA

51.000

53.600

56.300

59.100

240 GIPS BRUK - DEWASA

51.000

53.600

56.300

59.100


22


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP KELAS WIP

241 INFUS, DRIP, TRANFUSI

56.100

58.900

61.800

64.900

242 RAWAT LUKA BAKAR : > 30 %

93.500

98.200

103.100

108.300

243 REHABILITASI MENTAL (PER PAKET SL

59.500

62.500

65.600

68.900

244 HEMI SPICA - DEWASA

51.000

53.600

56.300

59.100

245 TAMPON HIDUNG DEPAN, LA

28.900

30.300

31.800

33.400

246 BIOPSI PARU

100.300

105.300

110.600

116.100

247 CIRCUMCICI

122.400

128.500

134.900

141.600

248 CLOSE SISTOTOMI

122.400

128.500

134.900

141.600

249 HECTING SKUNDERPD:BIBIR,HIDUNG,

122.400

128.500

134.900

141.600

250 MICRO KURET

127.500

133.900

140.600

147.600

251 ATROPINISASI

108.800

114.200

119.900

125.900

252 MEMASUKKAN OBAT SITOSTATIKA / 1

93.500

98.200

103.100

108.300

253 PERIFONIAL DIALISA

93.500

98.200

103.100

108.300

254 CYCLO CRYO, LA

88.400

92.800

97.400

102.300

255 EXT. TUMOR CONJUNCTIVA / NAEVUS,

88.400

92.800

97.400

102.300

256 INCISI ABCEASS PALBERA, LA

88.400

92.800

97.400

102.300

257 JAHITAN CONJUNCTIVA, LA

88.400

92.800

97.400

102.300

258 JAHITAN PALPEBRA, LA

88.400

92.800

97.400

102.300

259 PARACENTHESA, LA

88.400

92.800

97.400

102.300

260 PTERGIUM SATU MATA (DNG. MICROS

88.400

92.800

97.400

102.300

261 TARSORAPI, LA

88.400

92.800

97.400

102.300

262 PTERGIUM SATU MATA, LA

88.400

92.800

97.400

102.300

263 SIMBLEPARON ( GUNTING ), LA

88.400

92.800

97.400

102.300

264 MEMASANG THORAKS DRAIN

102.000

107.100

112.500

118.100

265 PARTUS BROJOL

127.500

133.900

140.600

147.600

266 TAMPON HIDUNG BELAKANG, LA

51.000

53.600

56.300

59.100

267 PENGAMBILAN BENDA ASING THT, LA

88.400

92.800

97.400

102.300

268 REPOSISI PATAH TULANG HIDUNG, LA

88.400

92.800

97.400

102.300

269 HEMOFILGATION

229.500

241.000

253.100

265.800

270 KURET, LA

127.500

133.900

140.600

147.600


23


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

271 EXT. TUMOR CONJUNCTIVA & PALPEB

153.000

160.700

168.700

177.100

272 EXTIRPASI TUMOR CORNEA, LA

153.000

160.700

168.700

177.100

273 FLAP CONJUNCTIVA, LA

153.000

160.700

168.700

177.100

274 OBS.& OPERASI KECIL, LA

127.500

133.900

140.600

147.600

275 KATERISASI INVASIF MONITOR / 5 HAR

229.500

241.000

253.100

265.800

276 STE

229.500

241.000

253.100

265.800

277 DEFIBRILASI

183.600

192.800

202.400

212.500

278 PACE MAKER TEMPORER

183.600

192.800

202.400

212.500

279 PUNKSI ABSES HATI (TANPA TUNTUNA

183.600

192.800

202.400

212.500

280 PUNKSI PERICARD

183.600

192.800

202.400

212.500

281 KHUSUS HAEMODIALISA

800.000

840.000

882.000

926.100

282 ECT BERMONITOR ( IX )

18.000

18.900

19.800

20.800

283 ECT ANASTHESI (IX)

72.000

75.600

79.400

83.400

8.000

8.400

8.800

9.200

285 KONSELING

23.000

24.200

25.400

26.700

286 TES KECERDASAN

23.000

24.200

25.400

26.700

287 SELEKSI TINGKAT SD

23.000

24.200

25.400

26.700

288 SELEKSI TINGKAT SLTP

60.000

63.000

66.200

69.500

289 SELEKSI TINGKAT SMU

60.000

63.000

66.200

69.500

290 SELEKSI TINGKAT SI

60.000

63.000

66.200

69.500

291 SELEKSI RAW AT INAP

45.000

47.300

49.700

52.200

292 SELEKSI KARYAWAN / CAPEG

75.000

78.800

82.700

86.800

293 SELEKSI CALEG / CALEK

75.000

78.800

82.700

86.800

294 SELEKSI SUPERVISOR

75.000

78.800

82.700

86.800

295 MMPI

60.000

63.000

66.200

69.500

296 PEMAKAIAN SYRING PUMP / HARI

16.000

17.000

18.000

19.000

297 PENGAMBILAN DARMI ARTERI

19.000

20.000

21.000

22.000

298 VISUM TINDAKAN KEKERASAN

32.000

34.000

36.000

38.000

284 FIXASI


24

V. RETRIBUSIJASA SARANA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOLOGI KLINIK DAN MIKROBIOLOGI KLINIK ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

NAMA PEMERIKSAAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

1

LAJU ENDAP DARAH

1.400

1.500

1.600

1.700

2

MASA PEMBEKUAN

1.700

1.800

1.900

2.000

3

MASA PERDARAHAN

1.700

1.800

1.900

2.000

4

RETIKULOSIT

900

1.000

1.100

1.200

5

SEDIMEN URINE

900

1.000

1.100

1.200

6

GOL DARAH A,B,O

6.800

7.100

7.500

7.900

7

RHESUS

6.800

7.100

7.500

7.900

8

ALBUMIN DARAH

8.500

8.900

9.300

9.800

9

ALKALI FOSFATASE

8.500

8.900

9.300

9.800

10 BILIRUBIN DIREK

8.500

8.900

9.300

9.800

11 BILIRUBIN TOTAL

8.500

8.900

9.300

9.800

12 SGOT

8.500

8.900

9.300

9.800

13 SGPT

8.500

8.900

9.300

9.800

14 TOTAL PROTEIN

8.500

8.900

9.300

9.800

15 UREUM DARAH

8.500

8.900

9.300

9.800

16 UREUM URINE

8.500

8.900

9.300

9.800

17 CREATININ DARAH

8.500

8.900

9.300

9.800

18 CREATININ URINE

8.500

8.900

9.300

9.800

19 GULA DARAH

8.500

8.900

9.300

9.800

20 TES KEHAMILAN BIASA

10.200

10.700

11.200

11.800

21 URINE LENGKAP

10.200

10.700

11.200

11.800

22 NONNE

10.200

10.700

11.200

11.800

23 PANDY

1.700

1.800

1.900

2.000

24 TINJA LENGKAP

10.200

10.700

11.200

11.800

25 SLIDE BTA

11.900

12.500

13.100

13.800

26 ASAM URAT

11.900

12.500

13.100

13.800

27 B.J. PLASMA / SERUM

11.900

12.500

13.100

13.800

28 BENCE JONES PROTEIN URINE

11.900

12.500

13.100

13.800

29 BENZIDINE TEST/HEMATES

11.900

12.500

13.100

13.800

30 CELLEN CAIRAN TUBUH

11.900

12.500

13.100

13.800


25

V. RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOLOGI KLINIK DAN MIKROBIOLOGI KLINIK ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

NAMA PEMERIKSAAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

31 CHOLESTEROL TOTAL

11.900

12.500

13.100

13.800

32 GAMMA - GT

11.900

12.500

13.100

13.800

33 VDRL

1.700

1.800

1.900

2.000

34 EVALUASI HAPUSAN DARAH

1.700

1.800

1.900

2.000

35 PENGECATAN GRAM

1.700

1.800

1.900

2.000

36 TRUIGLISERIDA

13.600

14.300

15.000

15.800

37 CHOLESTEROL HDL

13.600

14.300

15.000

15.800

1.700

1.800

1.900

2.000

17.000

17.900

18.800

19.700

3.400

3.600

3.800

4.000

41 CALSIUM SERUM

18.700

19.600

20.600

21.600

42 FOSFAT SERUM

18.700

19.600

20.600

21.600

43 LE - CELL

18.700

19.600

20.600

21.600

44 MALARIA QBC

18.700

19.600

20.600

21.600

45 WEIL FELIX

18.700

19.600

20.600

21.600

46 WIDAL

18.700

19.600

20.600

21.600

47 FILARIA QBC

18.700

19.600

20.600

21.600

48 LDH

18.700

19.600

20.600

21.600

49 PENGECATAN CITO KIMIA

20.400

21.400

22.500

23.600

50 TPHA

20.400

21.400

22.500

23.600

51 ASTO

20.400

21.400

22.500

23.600

52 COOMB'S TEST

20.400

21.400

22.500

23.600

53 CRP

20.400

21.400

22.500

23.600

54 DARAH LENGKAP

20.400

21.400

22.500

23.600

55 HBF. DENATURASI

20.400

21.400

22.500

23.600

56 RA FAKTOR

20.400

21.400

22.500

23.600

57 S.I.

20.400

21.400

22.500

23.600

58 T.I.T.C.

20.400

21.400

22.500

23.600

59 BIAKAN DIPHTERI

18.700

19.600

20.600

21.600

60 DARAH LENGKAP 2

27.200

28.600

30.000

31.500

38 PPT 39 MALARIA TETES TEBAL 40 APPT


26

V. RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOLOGIKLINIK DAN MIKROBIOLOGIKLINIK ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

NAMA PEMERIKSAAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

61 BIAKAN BTA

30.600

32.100

33.700

35.400

62 C.K. NAC

34.000

35.700

37.500

39.400

63 ACID HAM TEST

34.000

35.700

37.500

39.400

64 ANALISA SPERMA

8.500

8.900

9.300

9.800

65 WATER SUCROSE TEST

8.500

8.900

9.300

9.800

66 AIDS RPHA

8.500

8.900

9.300

9.800

67 ANALISA BATU

8.500

8.900

9.300

9.800

68 TES KEHAMILAN TITRASI

37.400

39.300

41.300

43.400

69 OFT

37.400

39.300

41.300

43.400

70 TB - DOT/ MYKO - DOT

37.400

39.300

41.300

43.400

71 ANTIN DNA

40.800

42.800

44.900

47.100

72 BIAKAN AEROB + SENSIT

40.800

42.800

44.900

47.100

73 C.K.M.B.

40.800

42.800

44.900

47.100

74 ELEKTROFORESE PROTEIN

47.600

50.000

52.500

55.100

75 TOXOPLASMA IHA

47.600

50.000

52.500

55.100

76 DENGUE LOG

47.600

50.000

52.500

55.100

77 HBS ANTI BODY IMX

54.400

57.100

60.000

63.000

78 HBS ANTIGEN ELISA / IMX

54.400

57.100

60.000

63.000

79 K+ + NA+ + CL+ ION

54.400

57.100

60.000

63.000

80 PEMR.NARKOBA MORPHINE

54.400

57.100

60.000

63.000

81 PEMR.NARKOBA METHAMPHETA

54.400

57.100

60.000

63.000

82 PEMR.NARKOBA MARIYUANA

54.400

57.100

60.000

63.000

83 PEMR.NARKOBA COCAINE

61.200

64.300

67.500

70.900

84 T3IMX

68.000

71.400

75.000

78.800

85 T4IMX

68.000

71.400

75.000

78.800

86 AFPIMX

74.800

78.500

82.400

86.500

87 ANTI HBC TOTAL

74.800

78.500

82.400

86.500


81.600

85.700

90.000

94.500

89 FREE T3 IMX

81.600

85.700

90.000

94.500

90 FREE T4 IMX

81.600

85.700

90.000

94.500


27

V. RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOLOGI KLINIK DAN MIKROBIOLOGI KLINIK ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

NAMA PEMERIKSAAN

KELAS

KELAS

UTAMA III&II

UTAMA I

91 TSH SENSITIF IMX

KELAS VIP

KELAS VVIP

81.600

85.700

90.000

94.500

92 DENGUE LGM

107.100

112.500

118.100

124.000

93 HBE ANTIBODY IMX

115.600

121.400

127.500

133.900

94 HBE ANTIGEN IMX

115.600

121.400

127.500

133.900

95 COLLUM CHROMATO HB A2

124.100

130.300

136.800

143.600

96 BMP + CITOKIMIA

37.400

39.300

41.300

43.400

97 DRUG OF ABUSE TEST ( KUALITA

68.000

71.400

75.000

78.800

98 DRUG OF ABUSE TEST ( KUANTIT

95.200

100.000

105.000

110.300

99 TOXOPLASMOSIS NAPZA

39.400

41.400

43.500

45.700


28

VI. RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

NAMA PEMERIKSAAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

1

APPENDIX

39.100

41.100

43.200

45.400

2

BIOPSI

39.100

41.100

43.200

45.400

3

EXTERPASI TUMOR JINAK (KULIT/MAMA)

39.100

41.100

43.200

45.400

4

KEROKAN

39.100

41.100

43.200

45.400

5

KIRIMAN SEDIAAN FNA

39.100

41.100

43.200

45.400

6

SITOLOGI DIAGNOSTIK

39.100

41.100

43.200

45.400

7

BIOPSI + SITOLOGI

61.200

64.300

67.500

70.900

8

BIOPSI BEBRAPA TEMP AT

61.200

64.300

67.500

70.900

9

KEROKAN + BIOPSI

61.200

64.300

67.500

70.900

10 KET

61.200

64.300

67.500

70.900

11 SITOLOGI SERI

61.200

64.300

67.500

70.900

(THYRO,

73.100

76.800

80.600

84.600

PERMUKAAN

79.900

83.900

88.100

92.500

14 FNA PD.TUMOR DLM.MIS.INTRA ABDUME

122.400

128.500

134.900

141.600

15 MASTEKTOMI

122.400

128.500

134.900

141.600

16 MENENTUKAN RADICALITED

122.400

128.500

134.900

141.600

17 RESEKSI USUS

122.400

128.500

134.900

141.600

18 SEDIAAN P.A.

122.400

128.500

134.900

141.600

19 TAH & BSO

122.400

128.500

134.900

141.600

20 VRIES CUOPE

122.400

128.500

134.900

141.600

21 FNA DENGAN TUNTUNAN USG

180.200

189.200

198.700

208.600

12 BAHAN

OPERASI

NEPRE.PROST) 13 FNA

PD.TUMOR

( TIND.MIKR


29

VII.RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK DAN RADIO TERAPI ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

NAMA PEMERIKSAAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

1

THORAX 1

42.500

44.600

46.800

49.100

2

THORAX 2

37.400

39.300

41.300

43.400

3

THORAX 3

25.500

26.800

28.100

29.500

4

ABDOMEN 1

42.500

44.600

46.800

49.100

5

ABDOMEN 2

32.300

33.900

35.600

37.400

6

PELVIS 1

42.500

44.600

46.800

49.100

7

PELVIS 2

32.300

33.900

35.600

37.400

8

FEMUR 1

42.500

44.600

46.800

49.100

9

FEMUR 2

32.300

33.900

35.600

37.400

10 CRURIS 1

42.500

44.600

46.800

49.100

11 CRURIS 2

32.300

33.900

35.600

37.400

12 ANTEBRACHI 1

32.300

33.900

35.600

37.400

13 ANTEBRACHI 2

25.500

26.800

28.100

29.500

14 HUMERIS 1

42.500

44.600

46.800

49.100

15 HUMERIS 2

32.300

33.900

35.600

37.400

16 GENU 1

42.500

44.600

46.800

49.100

17 GENU 2

32.300

33.900

35.600

37.400

18 TANGEN 1

32.300

33.900

35.600

37.400

19 TANGEN 2

25.500

26.800

28.100

29.500

20 PEDIS 1

32.300

33.900

35.600

37.400

21 PEDIS 2

25.500

26.800

28.100

29.500

22 BASIS CRANI

32.300

33.900

35.600

37.400

23 WATERS / SINUS

32.300

33.900

35.600

37.400

24 CLAVICULA 1

32.300

33.900

35.600

37.400

25 CLAVICULA 2

25.500

26.800

28.100

29.500

26 THORAX AP/LAT 1

88.400

92.800

97.400

102.300

27 THORAX AP/LAT 2

61.200

64.300

67.500

70.900

28 THORAX AP/LAT 3

37.400

39.300

41.300

43.400

29 THORACO LUMBAL 1

79.900

83.900

88.100

92.500

30 THORACO LUMBAL 2

61.200

64.300

67.500

70.900

31 LUMBO SACRAL 1

79.900

83.900

88.100

92.500

32 LUMBO SACRAL 2

61.200

64.300

67.500

70.900

33 KEPALA AP/LAT 1

61.200

64.300

67.500

70.900


30


NAMA PEMERIKSAAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

34 KEPALA AP/LAT 2

37.400

39.300

41.300

43.400


61.200

64.300

67.500

70.900


37.400

39.300

41.300

43.400

37 CERVICAL 1 4X 38 CERVICAL 2 4X

79.900 69.700

83.900 73.200

88.100 76.900

92.500 80.700


119.000

125.000

131.300

137.900


79.900

83.900

88.100

92.500

41 PANAROMIC

32.300

33.900

35.600

37.400

42 USG DENGAN KERTAS PRINTER 4 LBR

54.400

57.100

60.000

63.000

43 USG DENGAN FILM 4 LEMBAR

98.600

103.500

108.700

114.100

44 COR ANALYSE

319.600

335.600

352.400

370.000

45 OESOPHAGUS

192.100

201.700

211.800

222.400

46 FISTULOGRAFI

292.400

307.000

322.400

338.500

47 URETHROGRAFI

234.600

246.300

258.600

271.500

48 CYSTOOGRAFI

234.600

246.300

258.600

271.500

49 CHOLECYSTOGRAFI 50 HSG

195.500 289.000

205.300 303.500

215.600 318.700

226.400 334.600

51 MAAGFOTO/UGI 1

348.500

365.900

384.200

403.400

52 UGI 2

280.500

294.500

309.200

324.700

53 T.TUBE CHOLEDOCHOGRAFI

278.800

292.700

307.300

322.700

54 RPG / APG

411.400

432.000

453.600

476.300

55 IVP 1

455.600

478.400

502.300

527.400

56 IVP 2

367.200

385.600

404.900

425.100

57 IVP INFUSION

953.700

1.001.400

1.051.500

1.104.100

58 MYLOGRAFI

569.500

598.000

627.900

659.300

59 CAUDOGRAFI

569.500

598.000

627.900

659.300

60 ARTERIOGRAFI PERIPER

790.500

830.000

871.500

915.100

61 LYMPHOGRAFI

846.600

888.900

933.300

980.000

62 PHLEBOGRAFI

775.200

814.000

854.700

897.400

63 COLON INLOOP 1

516.800

542.600

569.700

598.200

64 COLON INLOOP 2

268.600

282.000

296.100

310.900

65 LOPOGRAFI

482.800

506.900

532.200

558.800

66 ARTHROGRAFI

513.400

539.100

566.100

594.400


31


NAMA PEMERIKSAAN

KELAS UTAMA

KELAS

III & II

UTAMA I


67 SIALOGRAFI

379.100

398.100

418.000

438.900

68 DACRIOCYSTOGRAFI

331.500

348.100

365.500

383.800


180.600

189.600

199.100

209.100


252.000

264.600

277.800

291.700


324.800

341.000

358.100

376.000


396.200

416.000

436.800

458.600


469.000

492.500

517.100

543.000


541.800

568.900

597.300

627.200

75 RADIOTHERAPY > 6 AREA

630.000

661.500

694.600

729.300


1.260.000

1.323.000

1.389.200

1.458.700


560.000

588.000

617.400

648.300

78 CT.SCAN HEAD

380.800

399.800

419.800

440.800

79 CT.SCAN HEAD - DENGAN KONTRAS

523.600

549.800

577.300

606.200

80 CT.SCAN TELINGA

380.800

399.800

419.800

440.800

81 CT.SCAN TELINGA - DENGAN KONTRAS

380.800

399.800

419.800

440.800

82 CT.SCAN ORBITA

476.000

499.800

524.800

551.000

83 CT.SCAN ORBITA - DENGAN KONTRAS

618.800

649.700

682.200

716.300

84 CT.SCAN NASOPHARYNX, LID AH

571.200

599.800

629.800

661.300

85 CT.SCAN LARYNX PITA SUARA

571.200

599.800

629.800

661.300

86 CT.SCAN THYROID

571.200

599.800

629.800

661.300

87 CT.SCAN THORAX DENGAN KONTRAS

856.800

899.600

944.600

991.800

1.237.600

1.299.500

1.364.500

1.432.700

89 Tretment Planning System : ISIS

119.000

125.000

131.000

138.000

90 Tretment Planning System : MOULDING

300.000

315.000

331.000

348.000

91 Simolator : SIMS CAN - 2 tanpa kontras

456.000

479.000

503.000

528.000

92 Simolator : SIMS CAN - 2 dengan kontras

606.000

636.000

668.000

701.000

93 Brachy Terapi : AFTER LOADING Cs.137

600.000

630.000

662.000

695.000

88 CT.SCAN ABDUMEN DENGAN KONTRAS


32

VIII.RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDI DAN KHUSUS ( PAVILIUN) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

1

Gram + Basah

8.500

8.900

9.300

9.300

2

Sedimen + Gram

8.500

8.900

9.300

9.800

3

Wood lamp + KOH (Dermatomi kosir)

8.500

8.900

9.300

9.800

4

Karatometri

8.500

8.900

9.300

9.800

5

Syringe Pump Anak / Hari

8.500

8.900

9.300

9.800

6

Syringe Pump Dewasa / Hari

8.500

8.900

9.300

9.800

7

Shake Test

11.900

12.500

13.100

13.800

8

APTDowney Test

18.700

19.600

20.600

21.600

9

Dark Field Mocrokop

15.300

16.100

16.900

17.700

10 Montoring EKG / Hari

20.400

21.400

22.500

23.600

11 Nebulizer Per Hari

17.000

17.900

18.800

19.700

12 Pemakaian Infusion Pump / Hari

17.000

17.900

18.800

19.700

13 Autorefraktometer

15.300

16.100

16.900

17.700

14 EKG

18.700

19.600

20.600

21.600

15 Mantoux Test - Dewasa

18.700

19.600

20.600

21.600

16 Warmer Tranfusion

18.700

19.600

20.600

21.600

17 Mantoux Test - Anak

23.800

25.000

26.300

27.600

18 Slem / Pneumo Suction Per Hari

15.300

16.100

16.900

17.700

19 Fluroskopi

18.700

19.600

20.600

21.600

20 Pemeriksaan.Darah Stik

22.100

23.200

24.400

25.600

21 Scratch Test

22.100

23.200

24.400

25.600

22 Pemakaian Monitor Tindakan

42.500

44.600

46.800

49.100

23 Tes Alergi - Dewasa

23.800

25.000

26.300

27.600

24 FaalParu

42.500

44.600

46.800

49.100

25 F.N.A.B.

42.500

44.600

46.800

49.100

26 Syringe Pump Anak / 5 Hari

34.000

35.700

37.500

39.400

27 U S G Mata

37.400

39.300

41.300

43.400

28 Ventilator Mekanik Anak / Hari

40.800

42.800

44.900

47.100

29 Spirometer

54.400

57.100

60.000

63.000


33

VIII.RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDI DAN KHUSUS ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

30 Syringe Pump Dewasa / 5 Hari

37.400

39.300

41.300

43.400

31 Ventilator Mekanik Dewasa / Hari

51.000

53.600

56.300

59.100

32 Phonocardiografi

49.300

51.800

54.400

57.100

33 Telementri

49.300

51.800

54.400

57.100

34 Rektoskopi

59.500

62.500

65.600

68.900

35 Treadmill

49.300

51.800

54.400

57.100

36 Cardiac Monitor

49.300

51.800

54.400

57.100

37 Echocardiografi

49.300

51.800

54.400

57.100

38 Tes Alergi - Anak

51.000

53.600

56.300

59.100

39 USG OBG

37.400

39.300

41.300

43.400

40 EECP

49.300

51.800

54.400

57.100

41 Nebulizer - Per 5 Hari

59.500

62.500

65.600

68.900

42 Montoring EKG / 5 Hari

81.600

85.700

90.000

94.500

43 FOB

54.400

57.100

60.000

63.000

44 Perimetri

71.400

75.000

78.800

82.700

45 Test Provokasi Bronchial

100.300

105.300

110.600

116.100

46 ABR ( Auditory Evoked Potensial )

173.400

182.100

191.200

200.800

47 Electroencefalografi

173.400

182.100

191.200

200.800

48 EMG ) Electromyografi 1-6 otot

173.400

182.100

191.200

200.800

49 SEP ( Sensory Evoked Potensial )

173.400

182.100

191.200

200.800

50 VEP (Visual evoked pot'al )

173.400

182.100

191.200

200.800

51 EMG 1 - 6 Otot + Tidakan Lain

173.400

182.100

191.200

200.800

52 EMG ) Electromyografi > 6 otot

193.800

203.500

213.700

224.400

53 EMG Lebih 6 Otot + Tidakan Lain

193.800

203.500

213.700

224.400

54 Endoskopi

170.000

178.500

187.400

196.800

55 Colonoscopi

163.200

171.400

180.000

189.000

56 Ventilator Mekanik Anaka / 5 Hari

198.900

208.800

219.200

230.200

57 Ventilator Mekanik Dewasa / 5 Hari

297.500

312.400

328.000

344.400

58 FFA

299.200

314.200

329.900

346.400


34

VIII.RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDI DAN KHUSUS ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

UTAMA III & II

UTAMA I

KELAS VIP

KELAS VVIP

59 Argon Laser

357.000

374.900

393.600

413.300

60 Yag Laser

357.000

374.900

393.600

413.300

61 EEC

120.000

126.000

132.300

138.900

62 Brain Mapping

230.000

241.500

253.600

266.300


35

IX. RETRIBUSI JASA SARANA REHABILITASI MEDIK DAN REHABILITASI MENTAL ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

URAIAN PEMERIKSAAN

KELAS UTAMA

KELAS

KELAS

KELAS

III & II

UTAMA I

VIP

VVIP

1

Icing (Terapies) Dll

3.400

3.600

3.800

4.000

2

Infra Red

3.400

3.600

3.800

4.000

3

Ergocycle

3.400

3.600

3.800

4.000

4

Hot Pack

3.400

3.600

3.800

4.000

5

Overhead Pulley

3.400

3.600

3.800

4.000

6

Quadricep Exercise

3.400

3.600

3.800

4.000

7

Shoulder Wheel

3.400

3.600

3.800

4.000

8

Step Ladder

3.400

3.600

3.800

4.000

9

Continous Passive Movement

3.400

3.600

3.800

4.000

10 Emg Biofeedback

3.400

3.600

3.800

4.000

11 Faradisasi

3.400

3.600

3.800

4.000

12 Kinetizer

3.400

3.600

3.800

4.000

13 Masage / Vibrator

3.400

3.600

3.800

4.000

14 Microwave Diathermy

3.400

3.600

3.800

4.000

15 Parafine Bath

3.400

3.600

3.800

4.000

16 Shortwave Diathermy

3.400

3.600

3.800

4.000

17 Tilt Table

3.400

3.600

3.800

4.000

18 Traksi Listrik

3.400

3.600

3.800

4.000

19 Ultra Sound Diathermy

3.400

3.600

3.800

4.000

20 Vacuum Unit

3.400

3.600

3.800

4.000

21 Cryotherapy

3.400

3.600

3.800

4.000

22 Laser Therapy Unit

3.400

3.600

3.800

4.000

23 Bladder Training

3.400

3.600

3.800

4.000

24 Latihan Cerebral Palsy

4.300

4.500

4.700

4.900

25 Lat.Luas Gerak Sendi,Penguat,Pengulu

4.300

4.500

4.700

4.900

26 Latihan Stroke

4.300

4.500

4.700

4.900

27 Manual Manipulation

4.300

4.500

4.700

4.900

28 Manual Muscle Test

4.300

4.500

4.700

4.900

29 Masage

4.300

4.500

4.700

4.900

30 Petugas Sosial Medis

4.300

4.500

4.700

4.900


36


URAIAN PEMERIKSAAN

KELAS UTAMA

KELAS

KELAS

KELAS

III & II

UTAMA I

VIP

VVIP

31 Postural Drainage

4.300

4.500

4.700

4.900

32 Senam Asma

4.300

4.500

4.700

4.900

33 Senam Bedah Caesar

4.300

4.500

4.700

4.900

34 Senam Hamil

4.300

4.500

4.700

4.900

35 Senam Nifas

4.300

4.500

4.700

4.900

36 Terapi Okupasi

4.300

4.500

4.700

4.900

37 Terapi Wicara

4.300

4.500

4.700

4.900

38 Sling Traksi ( 1 Set )

6.800

7.100

7.500

7.900

39 Arch Sole

6.800

7.100

7.500

7.900

40 Pelvic Belt

6.800

7.100

7.500

7.900

41 Abduction Splint

8.500

8.900

9.300

9.800

42 Hand Splint Anak

8.500

8.900

9.300

9.800

43 Kruk Alumunium

8.500

8.900

9.300

9.800

44 Nebulizer Ultrasonic Mobile

17.000

17.900

18.800

19.700

45 Whirle Poll

10.200

10.700

11.200

11.800

46 Stress Test Ergometer

10.200

10.700

11.200

11.800

47 Magneto Therapy Unit

10.200

10.700

11.200

11.800

48 Hand Splint Dewasa

15.300

16.100

16.900

17.700

49 Knee Brace Kecil

15.300

16.100

16.900

17.700

50 Sepatu Boot Besar

15.300

16.100

16.900

17.700

51 Sepatu Boot Kecil

15.300

16.100

16.900

17.700

52 Cervival Collar

15.300

16.100

16.900

17.700

53 WALKER

15.300

16.100

16.900

17.700

54 Peak Flow Meter

45.900

48.200

50.600

53.100

55 Corset Elastis/Semi Rigid

25.500

26.800

28.100

29.500

56 Thoraco Lumbosacral Corset

25.500

26.800

28.100

29.500

57 Treadmill W./ Stress Test Ecg

52.700

55.300

58.100

61.000

58 Dennis Brown Splint

30.600

32.100

33.700

35.400

59 Single Shortleg Brace Kecil+KNB

34.000

35.700

37.500

39.400

60 Single Shortleg Brace Besar

35.700

37.500

39.400

41.400


37


URAIAN PEMERIKSAAN

KELAS UTAMA

KELAS

KELAS

KELAS

III & II

UTAMA I

VIP

VVIP

61 Spinal Brace Tailor / Jewett Extention

35.700

37.500

39.400

41.400

62 Thoraco Lumbosacral Corset Besar

35.700

37.500

39.400

41.400

63 Single Longleg Brace Besar

51.000

53.600

56.300

59.100

64 Pemeriksaan Kesehatan Jiwa

85.000

89.300

93.800

98.500

65 Boston Brace

62.900

66.000

69.300

72.800

66 Double Longleg Brace Besar

62.900

66.000

69.300

72.800

67 Double Longleg Brace Kecil

62.900

66.000

69.300

72.800

68 Double Shortleg Brace Besar

62.900

66.000

69.300

72.800

69 Double Shortleg Brace Kecil

54.400

57.100

60.000

63.000

70 Milwauke Brace

62.900

66.000

69.300

72.800

71 Rehabilitasi Psikologi Individual

30.600

32.100

33.700

35.400

72 Rehabilitasi Psikologi Kelompok / Kel

51.000

53.600

56.300

59.100

3.400

3.600

3.800

4.000

73 Rehabilitasi Psikologi Sosial


38

XIB.RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN/TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT (PAVILIUN ) JASA SARANA NO.

KELAS


KELAS


KELAS

KELAS

VIP

WIP

1

Ganti Drain

5.100

5.400

5.700

6.000

2

Ganti Has Post Ekstirpasi Kista/Tumor

5.100

5.400

5.700

6.000

3

Angkat Jahitan Post Operasi

5.100

5.400

5.700

6.000

4

Perawatan Trusmua dengan Soluks

5.100

5.400

5.700

6.000

5

Punksi

8.500

8.900

9.300

9.800

6

Perwtpendr.

obat-

8.500

8.900

9.300

9.800

7

obatan P.Kompl.Extraksi Medikamentosa/ dng.obat

8.500

8.900

9.300

9.800

8

obatan Trauma

Tanpa

8.500

8.900

9.300

9.800

9

Jahitan Reposisi Dislokasi Mandibula Secara Manual

8.500

8.900

9.300

9.800

10 Ro.Foto Dental

11.900

12.500

13.100

13.800

11 Insisi Abses E O / I O

11.900

12.500

13.100

13.800

12 bracket/band lepas per biji.Ganti busur/chain 13 Ektraksi Gigi Permanen tanpa Penyulit

11.900 13.600

12.500 14.300

13.100 15.000

13.800 15.800

14 Tumpatan Amalgam Kecil

13.600

14.300

15.000

15.800

15 Cetak Gigi

17.000

17.900

18.800

19.700

16 Kontrol pasien dari luar Ix kunjungan

11.900

12.500

13.100

13.800

17 Perwt.Pendadarahan Dengan Tindakan

20.400

21.400

22.500

23.600

18 Pembersihan Karang Gigi Per Rahang

23.800

25.000

26.300

27.600

19 Rep.Disl.Mand. Manual + Injeksi PH Cain

20.400

21.400

22.500

23.600

Intra Kondisi 20 P.Komplikasi Extraksi Dengan Tindakan

23.800

25.000

26.300

27.600

21 Trauma

23.800

25.000

26.300

27.600

Jahitan 22 Insisi / Eksisi Biopsi Intra/ Ekstra Oral

23.800

25.000

26.300

27.600

23 Reparasi plat ortho

27.200

28.600

30.000

31.500

24 Exsisi Operculum

27.200

28.600

30.000

31.500

25 Ekstirpasi Epulis

27.200

28.600

30.000

31.500

26 Opturator Dengan Gigi ( Per 1 Gigi )

23.800

25.000

26.300

27.600

27 Tumpatan Amalgam Besar

34.000

35.700

37.500

39.400

28 Ektraksi Gigi Permanen dengan Penyulit

30.600

32.100

33.700

35.400

29 Marsupialisasi Kista & Ranula ( Window )

30.600

32.100

33.700

35.400

30 Alveolektomi
30.600

32.100

33.700

35.400

31 Frenectomy per Frenulim

30.600

32.100

33.700

35.400

32 Ekstirpasi Mukokel

30.600

32.100

33.700

35.400

30.600

32.100

33.700

35.400

34 Tumpatan light curing kecil

30.600

32.100

33.700

35.400

Medikamentosa/

Jar.Lunak

Jar.Lunak

dng.

Debridemen

Debridemen

Dengan


39

XIB. RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN/TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT (PAVILIUN ) JASA SARANA NO.


KELAS

KELAS

UTAMA III & II UTAMA I 39.100 41.100

35 Fissure sealent gigi

KELAS

KELAS

VIP 43.200

VVIP 45.400

36 Jerawatan pulp capping tanpa amalgam

34.000

35.700

37.500

39.400

37 Perawatan tumpatan glass ionomer

39.100

41.100

43.200

45.400

38 Odontektomi Ringan / Semi erupsi ( MA &

39.100

41.100

43.200

45.400

Vert ) 39 Vestibuloplasti
39.100

41.100

43.200

45.400

40 Topikal aplikasi fluor per rahang

39.100

41.100

43.200

45.400

41 Plat retensi/Plat bam

47.600

50.000

52.500

55.100

42 Partial denture gigi berikutnya

47.600

50.000

52.500

55.100

43 Odontectomy / Melintang Sedang

47.600

50.000

52.500

55.100

44 Apeks Reseksi Tanpa RCT

47.600

50.000

52.500

55.100

47.600

50.000

52.500

55.100

amalgam 46 Apeksogenesis sebagian

47.600

50.000

52.500

55.100

47 Ekstirpasi Odontoma / Osteoma / Torus Kecil

47.600

50.000

52.500

55.100

48 Ekstirpasi Kista Radikuler Kecil

47.600

50.000

52.500

55.100

49 Penutupan Perforasi sinus Maksilaris

47.600

50.000

52.500

55.100

50 Alveolektomi
47.600

50.000

52.500

55.100

47.600

50.000

52.500

55.100

52 Ekstirpasi Fibroma
47.600

50.000

52.500

55.100

53 Sialolitotomi Duktus Gld Sublingualis

47.600

50.000

52.500

55.100

54 Reparasi Partial Dentur

69.700

73.200

76.900

80.700

55 Perawatan sal. akar sampai selesai - Anterior

69.700

73.200

76.900

80.700

56 Tumpatan light curing

62.900

66.000

69.300

72.800

57 Inlay

62.900

66.000

69.300

72.800

74.800

78.500

82.400

86.500

vital(pulpektomi)anterior,one vis 59 Pulpotomi vital anterior

62.900

66.000

69.300

72.800

60 Relining

74.800

78.500

82.400

86.500

61 Apeksogenesis lengkap

62.900

66.000

69.300

72.800

62 Odontektomi Sedang Semi erupsi Horizontal

57.800

60.700

63.700

66.900

63 Vestibuloplasti
57.800

60.700

63.700

66.900

64 Fr.Prosesus Alveolaris Inter Dental Wiring

57.800

60.700

63.700

66.900

( IDW ) 65 Pin tanpa RCT

64.600

67.800

71.200

74.800

66 Partial Denture 1 elemen

79.900

83.900

88.100

92.500

67 Pulpotomi vital posterior

74.800

78.500

82.400

86.500

68 Apeksifikasi

74.800

78.500

82.400

86.500

45 Perawatan

Mumifikasi

58 Perawatan

tanpa

sal.

tumpatan

Akar


40

XIB. RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN/TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.


KELAS UTAMA

KELAS

III & II

UTAMA I

69 Acrylic Crown tanpa RCT

KELAS VIP

KELAS VVIP

93.500

98.200

103.100

108.300

74.800

78.500

82.400

86.500

71 Duktus Glandula Submandibukaris

74.800

78.500

82.400

86.500

72 Perawatan sal. akar sampai selesai-Posterior

85.000

89.300

93.800

98.500

73 Uplay

49.300

51.800

54.400

57.100

74 Reparasi Full Dentur/ Plat Ortho

85.000

89.300

93.800

98.500

75 iebacing FD. 1 rahang

85.000

89.300

93.800

98.500

76 immediate denture

85.000

89.300

93.800

98.500

77 Immediate over denture

85.000

89.300

93.800

98.500

78 Full cast Crown

102.000

107.100

112.500

118.100

79 Acrylic Backing logam tanpa RCT

103.700

108.900

114.300

120.000

103.700

108.900

114.300

120.000

103.700

108.900

114.300

120.000

82 Odontectomy / Impaksi Berat

85.000

89.300

93.800

98.500

83 Enucleasi kista rahang

85.000

89.300

93.800

98.500

84 Odontektomi Berat Non Erupsi

85.000

89.300

93.800

98.500

85 Ekstirpasi Odontoma / Osteoma ' Forus Besar 86 Ekstirpasi Kista Radikuler Besar

85.000 85.000

89.300 89.300

93.800 93.800

98.500 98.500

87 Alveolektomi >/= 1 Rahang

85.000

89.300

93.800

98.500

85.000

89.300

93.800

98.500

89 Ekstirpasi Fibroma < / = 1 Rahang

85.000

89.300

93.800

98.500

90 Sialolitotomi pada Duktus Kelenjar Parotis

85.000

89.300

93.800

98.500

91 Cetak RA/RB Pro Arch Bar ( Konsul Bedah )

85.000

89.300

93.800

98.500

92 Space maintainer lepas

122.400

128.500

134.900

141.600

93 Space maintainer cekat unilateral

122.400

128.500

134.900

141.600

94 Vestibuloplasti
103.700

108.900

114.300

120.000

95 Opturator Tanpa Gigi

105.400

110.700

116.200

122.000

96 Space regainer lepas

141.100

148.200

155.600

163.400

97 Fr.Rahang Sederhana Reduksi Terbuka + IOW 98 Space regainer+band+open coil spring

122.400 149.600

128.500 157.100

134.900 165.000

141.600 173.300

99 Orthodontic lepas 1 rahang

149.600

157.100

165.000

173.300

100 Fr.Rahang Sederhana Reduksi Tertutup + IMW 101 Bibir Sumbing, Labioplasti Unilateral Tak Komplit 102 Space maintainer cekat bilateral

141.100 141.100 187.000

148.200 148.200 196.400

155.600 155.600 206.200

163.400 163.400 216.500

70 Fr.Pr.Alv.

Inter

Dental

Wiring

(

IDW

)

+

Debridemen

80 Perawatan

sal.

Akar

vital(pulpektomi)posterior,one vi 81 Perawatan Ortho Opbleet

(unilateral)


41

XIB.RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN/TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT ( PAVILIUN ) JASA SARANA NO.


KELAS UTAMA

KELAS

III & II

UTAMA I


103 Fr.Rahang Sederhana Reduksi Terbuka + IOW + ID 104 Bibir sumbing, Labioplasti Unilateral Komplit

149.600 149.600

157.100 157.100

165.000 165.000

173.300 173.300

105 Space regainer lekat(lepas & cekat)

204.000

214.200

224.900

236.100

106 Space regainer+band+open coil spring (bilateral)

204.000

214.200

224.900

236.100

107 Odontektomi Berat Non Erupsi

168.300

176.700

185.500

194.800

108 R.eseksi Rahang Hemi Glosektomi ( Tanpa RND ) 109 Ekstirpasi Kista Besar

187.000 205.700

196.400 216.000

206.200 226.800

216.500 238.100

205.700

216.000

226.800

238.100

111 Tindk.Khusus Reduksi Tertutup + IMW

205.700

216,000

226.800

238.100

112 Tindk.Khusus Reduksi Terbuka + IOW

205.700

216.000

226.800

238.100

113 Tind.Kh. B.Sumbing Labioplasti Unilateral Tak Kom 114 Tindk.khusus Osteotomi : Genioplasti

205.700 205.700

216.000 216.000

226.800 226.800

238.100 238.100

115 Resektie rahang partial

243.100

255.300

268.100

281.500

116 Enucleasi kista besar lebih dari 1/2 kwadran

243.100

255.300

268.100

281.500

117 Fr.Rahang sederhana Reduksi Terbuka + IOW + IM 118 Bibir Sumbing, Labioplasti Bilateral Tak Komplit

243.100 243.100

255.300 255.300

268.100 268.100

281.500 281.500

119 Tindk.Khusus Reduksi Terbuka + IOW + IDW

243.100

255.300

268.100

281.500

120 Tind.Kh. B.Sumbing Labioplasti Unilateral Komplit

243.100

255.300

268.100

281.500

121 Tind.Kh.Celah Langit Langit : Celah Tak Komplit

243.100

255.300

268.100

281.500

122 Reseksi Rahang : Partial Reseksi Mdcsila / Mandibula

243.100

255.300

268.100

281.500

123 Tindk.Kh.K. Liur Pengangkatan Kel.Sub.Mandibular 124 T.Khusus Sendi Temp.Mand.Kondilektomi Unilatera

243.100 243.100

255.300 255.300

268.100 268.100

281.500 281.500

125 Ortho remofix 1 Rahang

355.300

373.100

391.800

4 11.400

126 Bibir Sumbing, Labioplasti Bilateral Kombinasi

299.200

314.200

329.900

346.400

127 Tind.Kh. B.Sumbing Labioplasti Bilateral Tak Komp 128 Tind.Kh.Celah Langit Langit : Celah Komplit Unilate 129 Tindk.Khusus Osteotomi : Mandibola Osteotomi

299.200 299.200 299.200

314.200 314.200 314.200

329.900 329.900 329.900

346.400 346.400 346.400

130 Tindk.Khusus Osteotomi Maksila Le - Fort I

299.200

314.200

329.900

346.400

131 Tindk.Kh.Kelenjar Liur Lobulektomi / Parotidektomi

299.200

314.200

329.900

346.400

132 TKSTM : Kondiloplasti Unilateral ( Tanpa Harga Bah

299.200

314.200

329.900

346.400

133 Bibir Sumbing, Labioplasti Bilateral Komplit

355.300

373.100

391.800

411.400

134 TindLKhusus Reduksi Terbuka + IOW + IMW

355.300

373.100

391.800

411.400

135 Tind.Kh. B.Sumbing Labioplasti Bilateral Komplit

355.300

373.100

391.800

411.400

136 Tind.Kh.Celah Langit Langit : Celah Bilateral Tak K

355.300

373.100

391.800

411.400


42

XIB.RETRIBUSI JASA SARANA PEMERIKSAAN/TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT (PAVILIUN) NO.


KELAS

JASA SARANA KELAS KELAS


VIP

KELAS VVIP

137 Reseksi Rahang Hemi Maksilektomi

355.300

373.100

391.800

411.400

138 TKSTM : Kondilektomi Bilateral

355.300

373.100

391.800

411.400

139 TKSTM : Fraktur Kondilus Unilateral + IOW +

355.300

373.100

391.800

411.400

IMW 140 Tind.Kh.

Bilateral

411.400

432.000

453.600

476.300

Kombinasi 141 Tind.Kh.Celah Langit Langit : Celah Bilateral

411.400

432.000

453.600

476.300

Kompli 142 Tindk.Khusus

411.400

432.000

453.600

476.300

Mandibola 143 Tindk.Khusus Osteotomi Maksila Le - Fort II

411.400

432.000

453.600

476.300

144 Reseksi Rahang Hemi Mandibulektomi

411.400

432.000

453.600

476.300

145 FULL Denture 1 Rahang

467.500

490.900

515.400

541.200

146 TKSTM : Kondiloplasti Bilateral ( Tanpa

467.500

490.900

515.400

541.200

Harga Bahan 147 TKSTM : Fraktur Kondilus Bilateral + IOW +

523.600

549.800

577.300

606.200

IMW 148 Reseksi Rahang Talal Maksilektomi/Total

579.700

608.700

639.100

671.100

Mandibule 149 Orthodontic cekat 1 rahang

790.500

830.000

871.500

915.100

B.Sumbing

Labioplasti

Sagital

Split

Osteotomi


43

LAMPIRAN III A

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UMUM: 1. RUMAH SAKIT PARU PARU BATU MALANG 2. RUMAH SAKIT PARU PARU JEMBER 3. RUMAH SAKIT PARU PARU DUNGUS MADIUN 4. BALAI

PENGOBATAN

DAN

PEMBERANTASAN

PENYAKIT PARU ( BP4 ) SURABAYA 5. BALAI

PENGOBATAN

DAN

PEMBERANTASAN

PENYAKIT PARU ( BP4 ) MADIUN 6. BALAI

PENGOBATAN

DAN

PEMBERANTASAN

PENYAKIT PARU ( BP4 ) PAMEKASAN


1

LAMPIRAN III A PERATURAN DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR NOMOR: RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UNTUK : 1. RS PARU PARU BATU MALANG 2. RS PARU PARU JEMBER 3. RS PARU PARU DUNGUS MADIUN 4. BALAI PENGOBATAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT PARU SURABAYA 5. BALAI PENGOBATAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT PARU MADIUN 6. BALAI PENGOBATAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT PARU PAMEKASAN

I. RETRIBUSI KUNJUNGAN HARIAN POLIKLINIK RAW AT JALAN NO. 1 2 3

NAMA RUMAH SAKIT

JENIS PELAYANAN

DENGAN

TANPA

RUJUKAN

RUJUKAN

RS PARU PARU BATU MALANG KUNJUNGAN POLIKLINIK RS PARU PARU JEMBER KUNJUNGAN POLIKLINIK RS PARU PARU DUNGUS KUNJUNGAN POLIKLINIK

2.000 2.000 2.500

4.000 4.000 3.500

2.000 2.500 2.500

4.000 3.500 3.500

MADIUN 4 5 6

BP4 SURABAYA BP4 MADIUN BP4 PAMEKASAN

KUNJUNGAN POLIKLINIK KUNJUNGAN POLIKLINIK KUNJUNGAN POLIKLINIK

Jasa Konsultasi antar Poliklinik NO.

NAMA RUMAH SAKIT

JENIS PELAYANAN

DENGAN

TANPA

RUJUKAN 1.000 1.000 1.000

RUJUKAN 2.000 2.000 2.000

1 2 3

RS PARU PARU BATU MALANG KONSULTASI ANTAR POLI RS PARU PARU JEMBER KONSULTASI ANTAR POLI RS PARU PARU DUNGUS KONSULTASI ANTAR POLI

4

MADIUN BP4 SURABAYA

KONSULTASI ANTAR POLI

1.000

2.000

5

BP4 MADIUN


1.000

2.000

6

BP4 PAMEKASAN

KONSULTASI ANTAR POLL

1.000

2.000

II. RETRIBUSI KUNJUNGAN HARIAN RAW AT DARURAT NO.

NAMA RUMAH SAKIT

JENIS PELAYANAN

1 2 3

RS PARU PARU BATU MALANG KUNJUNGAN RAW AT DARURAT RS PARU PARU JEMBER KUNJUNGAN RAW AT DARURAT RS PARU PARU DUNGUS MADIUN KUNJUNGAN RAWAT DARURAT

4 5 6

BP4 SURABAYA BP4 MADIUN BP4 PAMEKASAN

KUNJUNGAN RAWAT DARURAT KUNJUNGAN RAWAT DARURAT KUNJUNGAN RAWAT DARURAT


DNG./TANPA RUJUKAN 6.000 5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

2

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN III B JENIS PELAYANAN NO. 1 2 3 4 5 6

NAMA RUMAH SAKIT

JASA

JASA

JASA

JASA

AKOMODASI PELAYANAN KONSUL ADMINISTRASI RS PARU PARU BATU MALANG 6.000 RS PARU PARU JEMBER 6.000 RS PARU PARU DUNGUS MADIUN 6.000 BP4 SURABAYA 6.000 BP4 MADIUN 6.000 BP4 PAMEKASAN 6.000

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN III A JENIS PELAYANAN NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1

RS PARU PARU BATU MALANG

2 3 4 5 6

RS PARU PARU JEMBER RS PARU PARU DUNGUS MADIUN BP4 SURABAYA BP4 MADIUN BP4 PAMEKASAN

JASA

JASA

JASA

JASA

AKOMODASI PELAYANAN KONSUL ADMINISTRASI 7.500 2.500 2.500 2.500 7.500 7.500 7.500 7.500 7.500

2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

2.500 2.500 2.500 2.500 2.500

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN II JENIS PELAYANAN NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1

RS PARU PARU BATU MALANG

2 3 4 5 6

RS PARU PARU JEMBER RS PARU PARU DUNGUS MADIUN BP4 SURABAYA BP4 MADIUN BP4 PAMEKASAN

JASA

JASA

JASA

JASA

AKOMODASI PELAYANAN KONSUL ADMINISTRASI 15.000 5.000 5.000 3.500 15.000 14.000 15.000 14.000 14.000


5.000 5.000 5.000 5.000 5.000

5.000 3.500 5.000 3.500 3.500

3.500 3.500 3.500 3.500 3.500

3

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN I JENIS PELAYANAN NO. 1 2 3 4 5 6

NAMA RUMAH SAKIT

JASA

JASA

JASA

JASA

AKOMODASI PELAYANAN KONSUL ADMINISTRASI RS PARU PARU BATU MALANG 30.000 15.000 15.000 5.000 RS PARU PARU JEMBER 30.000 15.000 15.000 5.000 RS PARU PARU DUNGUS MADIUN 30.000 15.000 15.000 5.000 BP4 SURABAYA 30.000 15.000 15.000 5.000 BP4 MADIUN 30.000 15.000 15.000 5.000 BP4 PAMEKASAN 30.000 15.000 15.000 5.000


4


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

IIIB

IIIA

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

1 Exterpasi Fibro Adenoma Mamma

100.000

175.000

237.500

300.000

362.500

2 Adeno tonailectomia

100.000

175.000

237.500

300.000

362.500

3 Atresia Ani

150.000

262.500

325.000

387.500

450.000

4 Batu Bull Buli

150.000

262.500

325.000

387.500

450.000

5 Colostomi

150.000

262.500

325.000

387.500

450.000

6 Exterpasi Polip

150.000

262.500

325.000

387.500

450.000

7 Haemmoroid

150.000

262.500

325.000

387.500

450.000

8 Hernia

150.000

262.500

325.000

387.500

450.000

9 Hidrocele

150.000

262.500

325.000

387.500

450.000

10 Cyatoatomi

150.000

262.500

325.000

387.500

450.000

11 Torsio Testis

150.000

262.500

325.000

387.500

450.000

12 Appendectomia

200.000

350.000

412.500

475.000

537.500

13 Cheilo Schizie

200.000

350.000

412.500

475.000

537.500

14 Herniotomi

200.000

350.000

412.500

475.000

537.500

15 Appendectomi dengan penyulit

250.000

442.500

525.000

612.500

700.000

16 Hematocelle

250.000

442.500

525.000

612.500

700.000

17 Kehamilan Ektopik

250.000

442.500

525.000

612.500

700.000

18 Myomectomi

250.000

442.500

525.000

612.500

700.000

19 Perineum Raphie

250.000

442.500

525.000

612.500

700.000

20 Galpingo Gavorectomi

250.000

442.500

525.000

612.500

700.000

21 Tumor jinak Ovarium

250.000

442.500

525.000

612.500

700.000

22 Tumor Jinak Payudara

250.000

442.500

525.000

612.500

700.000

23 Tumor Wajah

250.000

442.500

525.000

612.500

700.000

24 Tumor Parotis

250.000

442.500

525.000

612.500

700.000

25 CTEV

300.000

600.000

800.000 1.000.000

1.250.000

26 Kriptorchiamus

300.000

600.000

800.000 1.000.000

1.250.000

27 Lapastomie

300.000

600.000

800.000 1.000.000

1.250.000

28 Obstruksi saluran pernapasan

300.000

600.000

800.000 1.000.000

1.250.000

29 Sectio Caesaria

300.000

600.000

800.000 1.000.000

1.250.000

30 Uterus Ruptura

300.000

600.000

800.000 1.000.000

1 250.000

31 Laparotomie Resectie

350.000

800.000 1.050.000 1.300.000

1.550.000

32 Lumbo sacralis

350.000

800.000 1.050.000 1.300.000

1.550.000

33 Sympatectomy

350.000

800.000 1.050.000 1.300.000

1.550.000

34 Sectio Caesaria + Hyterectomy

350.000

800.000 1.050.000 1.300.000

1.550.000

35 Tumor intra Abdominal

350.000

800.000 1.050.000 1.300.000

1.550.000


5


URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

IIIB

IIIA

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

36 Tumor Rahang

350.000

800.000 1.050.000 1.300.000

1.550.000

37 Tumor Thyroid

350.000

800.000 1.050.000 1.300.000

1.550.000

38 Batu Ginjal

450.000 1.050.000 1.300.000 1.550.000

1.800.000

39 Batu Ureter

450.000 1.050.000 1.300.000 1.550.000

1.800.000

40 Fracture Femur

450.000 1.050.000 1.300.000 1.550.000

1.800.000

41 Palathoraphie

450.000 1.050.000 1.300.000 1.550.000

1.800.000

42 Semua jenis tumor ganas

450.000 1.050.000 1.300.000 1.550.000

1.800.000

43 Strictur Urethra

450.000 1.050.000 1.300.000 1.550.000

1.800.000

44 Trepanasi

450.000 1.050.000 1.300.000 1.550.000

1.800.000

45 Labio Genato Palatoschiesis

550.000 1.300.000 1.550.000 1.800.000

2.050.000

46 Multiple Fracture

550.000 1.300.000 1.550.000 1.800.000

2.050.000

47 Radical Mastektomi

550.000 1.300.000 1.550.000 1.800.000

2.050.000

48 Radikal Nephrectomi

550.000 1.300.000 1.550.000 1.800.000

2.050.000

49 Radikal Neck Desection

550.000 1.300.000 1.550.000 1.800.000

2.050.000

50 Reseksi Hepar

550.000 1.300.000 1.550.000 1.800.000

2.050.000

51 Reseksi Rectum

550.000 1.300.000 1.550.000 1.800.000

2.050.000

52 Total Histerectomi

550.000 1.300.000 1.550.000 1.800.000

2.050.000


6


URAIAN TINDAKAN

1 MenjahitLuka 1-5

KELAS

KELAS

IIIB

IIIA

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

8.000

10.000

13.000

16.000

21.000

2 MenjahitLuka 5 - 10

12.000

15.000

19.000

24.000

31.000

3 MenjahitLuka 10-15

16.000

20.000

25.000

31.000

40.000

4 MenjahitLuka > 15

20.000

25.000

31.000

39.000

51.000

5 Incisi

12.000

15.000

19.000

24.000

31.000

6 Nail Extractie

12.000

15.000

19.000

24.000

31.000

7 Corpus Alenium

12.000

15.000

19.000

24.000

31.000

8 Batu Urethra

12.000

15.000

19.000

24.000

31.000

9 Merawat Luka / Buka Gips

12.000

15.000

19.000

24.000

31.000

10 Circumsisi

36.000

45.000

56.000

70.000

91.000

11 Exterpasi Atheroma Lipoma Kelloid

48.000

60.000

75.000

94.000

122.000

12 Pasang Gips

20.000

25.000

31.000

39.000

51.000

13 Pasang Lepas IUD

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

14 Pap Smear

10.000

15.000

20.000

25.000

30.000

15 Donglass Punctie

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

16 Repair Fomix Wound

20.000

25.000

30.000

35.000

40.000

17 Vaginal Tampon

25.000

35.000

45.000

55.000

65.000

18 Biopsi

25.000

35.000

45.000

55.000

65.000

19 Kuret Late HPP

25.000

35.000

45.000

55.000

65.000

20 Incisi Abses

25.000

35.000

45.000

55.000

65.000

100.000

175.000

237.500

300.000

362.500

22 Exterpasi Kista

75.000

187.500

25.000

317.500

375.000

23 Incisi bartolin

75.000

187.500

25.000

317.500

375.000

24 Plasenta Manuel

75.000

187.500

25.000

317.500

375.000

25 Leparas Copy DX

125.000

275.000

342.500

400.000

462.500

26 Kuret Abortus

125.000

275.000

342.500

400.000

462.500

27 Kuret Mola

125.000

275.000

342.500

400.000

462.500

28 Persalinan Normal

100.000

200.000

275.000

350.000

425.000

29 Persalinan dengan Oxy Drip

125.000

350.000

325.000

400.000

500.000

30 Persalinan dengan Penyulit

150.000

300.000

375.000

500.000

600.000

31 Pemasangan Infus

3.500

6.000

7.000

8.000

9.000

32 Pemasangan O2

3.500

6.000

7.000

8.000

9.000

21 Kuret DUB, Kuret Myoma


7

V. RETRIBUSI TINDAXAN MEDIK NON OPERATIF NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

IIIB

IIIA

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

33 Nabulizer 1

3.500

6.000

7.000

8.000

9.000

34 Policy Gatherer

6.500

11.000

13.000

15.500

18.500

35 Pleurodhisis

6.500

11.000

13.000

15.500

18.500

36 Alergic Test

6.500

11.000

13.000

15.500

18.500

37 ProefPunctie

6.500

11.000

13.000

15.500

18.500

38 Incisi ( 1 - 2 )

6.500

11.000

13.000

15.500

18.500

39 Melepas WSD

6.500

11.000

13.000

15.500

18.500

40 Transfusi

6.500

11.000

13.000

15.500

18.500

41 Faal Paru

10.000

16.500

20.000

24.500

28.000

42 Incisi (3 - 5 )

10.000

16.500

20.000

24.500

28.000

43 Pleura Punctie

15.000

25.000

31.000

37.000

44.000

44 Incisi > 5

15.000

25.000

31.000

37.000

44.000

45 Pneumo Suction

15.000

25.000

31.000

37.000

44.000

46 Bronchoscopy

28.000

46.000

58.000

72.000

80.000

47 WSD ( Th Catheter )

28.000

46.000

58.000

72.000

80.000

48 Biopsi (FNAB)

28.000

46.000

58.000

72.000

80.000

49 Pungsi Pleura Biopsi Pleura

14.000

17.300

21.600

26.000

34.000

50 Perawatan WSD

14.000

17.300

21.600

26.000

34.000

51 Pnemo Suction

14.000

17.300

21.600

26.000

34.000

52 Nebulizer 2

14.000

17.300

21.600

26.000

34.000

53 Tekanan Intra Pleura

14.000

17.300

21.600

26.000

34.000

54 Pemasangan WSD

40.000

49.500

61.900

74.300

97.000


8

VI. RETRIBUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

IIIB

IIIA

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

1 Darah Lengkap

4.000

5.500

6.000

6.600

7.300

2 Hemoglobine

3.400

4.100

5.100

6.200

6.800

3 Laju Endap Darah

3.400

4.100

5.100

6.200

6.800

4 Leokosit

3.400

4.100

5.100

6.200

6.800

5 Erytrosit

3.400

4.100

5.100

6.200

6.800

6 LED

1.500

2.000

3.000

3.300

3.600

7 Trombosit

2.000

2.500

3.000

3.300

3.600

8 HCT (Hematokrid )

1.500

2.000

2.500

2.800

3.100

9 Diff

3.400

4.100

5.100

6.200

6.800

10 Urine Lengkap

5.000

5.500

6.000

6.600

7.300

11 Glukosa

3.500

4.000

4.500

5.000

5.500

12 Protein

1.500

2.000

2.500

2.800

3.100

13 Bilirubin

1.500

2.000

2.500

2.800

3.100

14 Urobilin

1.500

2.000

2.500

2.800

3.100

15 Sedimen Urine

1.500

2.000

2.500

2.800

3.100

16 SCOT

4.000

5.000

6.000

6.600

7.300

17 SGPT

4.000

5.000

6.000

6.600

7.300

18 Alkali Posphathase

5.000

6.000

6.500

7.200

7.900

19 Trigylicerida

6.500

7.500

8.000

8.800

9.700

20 GulaDarah2jamPP

3.500

4.000

4.500

5.000

5.500

21 Urea BUN

5.000

5.500

6.000

6.600

7.300

22 Creatinine

5.000

5.000

6.000

6.600

7.300

23 Urid Acid

6.000

6.500

7.000

7.700

8.500

24 Cholesterol

6.000

6.500

7.000

7.700

8.500

25 Albumin

3.500

4.000

4.500

6.200

6.800

26 Total protein

3.500

4.000

4.500

5.000

5.500

27 Gula Darah Sesaat

3.500

4.000

4.500

5.000

5.500

28 Widal

6.000

7.500

8.000

8.800

9.700

29 Tinja/Fesesrutin

3.500

4.000

5.000

5.500

6.100

30 Tes Kehamilan

4.000

5.000

6.000

6.600

7.300

31 BTA

3.400

4.100

5.100

6.200

6.800

32 GRAM

3.400

4.100

5.100

6.200

6.800

33 Golongan Darah

3.500

4.000

4.500

5.000

5.500


9

VI. RETRIBUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS

KELAS

IIIB

IIIA

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

34 Hb

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

35 Erytrosit

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

36 Leukosit

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

37 LED

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

38 Trombosit

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

39 Masa Perdarahan

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

40 Masa Pembekuan

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

41 Gula Darah Puasa

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

42 Bilirubin Directin

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

43 Reduksi Sedimen

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

44 BJ

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

45 PH

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

46 Piano Test

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

47 Benzidine test

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

48 GamaGT

5.700

6.500

7.500

8.500

10.000

49 Golongan Darah

11.000

12.000

13.500

14.500

16.500

50 Widal

11.000

12.000

13.500

14.500

16.500

51 Uric Acid

11.000

12.000

13.500

14.500

16.500

52 Cholesterol

11.000

12.000

13.500

14.500

16.500

53 Trigylicerida

11.000

12.000

13.500

14.500

16.500

54 Urine Lengkap

11.000

12.000

13.500

14.500

16.500

55 BTA/Ziel Neilsen

11.000

12.000

13.500

14.500

16.500

56 LDL

11.000

12.000

13.500

14.500

16.500

57 Kolesterol

11.000

12.000

13.500

14.500

16.500

58 HDL Kolesterol

11.000

12.000

13.500

14.500

16.500

59 Bilirubin

11.000

12.000

13.500

14.500

16.500

60 SGOT

9.500

11.500

14.400

17.300

19.000

61 SGPT

9.500

11.500

14.400

17.300

19.000

62 Gula Darah 2 j am PP

9.500

11.500

14.400

17.300

19.000

63 BUN

9.500

11.500

14.400

17.300

19.000

64 Asurat

9.500

11.500

14.400

17.300

19.000

65 Creatinine

9.500

11.500

14.400

17.300

19.000

11.500

13.800

17.300

20.700

22.800

66 Mantox Test


10

VI. RETRIBUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK KELAS

KELAS

IIIB

IIIA

67 Faal Hati

37.000

40.000

45.000

50.000

55.000

68 ICT / AIM - TB

37.000

40.000

45.000

50.000

55.000

69 Pembiakan

37.000

40.000

45.000

50.000

55.000

70 Resistensi Test

37.000

40.000

45.000

50.000

55.000

NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

11

VII. RETRIBUSI PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK KELAS

KELAS

IIIB

IIIA

1 MF

12.000

14.400

18.000

22.000

28.000

2 LF

20.000

24.000

30.000

36.000

45.000

3 Thorax Dewasa / Anak ( 1 Posisi )

17.500

22.500

27.500

33.000

41.000

4 Thorax BNO Extremitas

25.000

30.000

37.500

45.000

52.500

5 Thorax Kepala

35.000

40.000

47.500

55.000

62.500

6 Tulang Belakang

35.000

40.000

47.500

55.000

62.500

7 Panggul ( 2 Film )

35.000

40.000

47.500

55.000

62.500

8 HSG

50.000

60.000

67.500

75.000

82.500

9 Cystographi ( 4 Film )

50.000

60.000

67.500

75.000

82.500

10 IVP ( 5 Film )

65.000

80.000

95.000

110.000

125.000

11 UGI Cor Analysis ( 6 Film )

80.000

100.000

115.000

130.000

145.000

100.000

120.000

135.000

150.000

165.000

NO.

URAIAN PEMERIKSAAN

12 Colon inloop ( 7 Film )

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

VIII. RETRIBUSI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK KELAS

KELAS

IIIB

IIIA

1 EKG

15.000

18.000

22.600

27.000

34.000

2 Spirometer

17.300

21.600

27.000

32.400

41.000

3 FOB

50.000

62.400

78.000

93.600

117.000

4 ECG

10.000

16.500

20.000

24.500

28.000

5 USG

32.000

45.000

55.000

70.000

80.000

NO.

URAIAN PEMERIKSAAN

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

IX. RETRIBUSI TINDAKAN REHABILITASI MEDIK DAN MENTAL NO.

URAIAN TINDAKAN

1 Rehabilitasi Medik/ Fisio terapi

KELAS

KELAS

IIIB

IIIA

2.500


5.400

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

6.900

8.100

12.500

12

X. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK GIGI DAN MULUT NO.

KELAS

KELAS

IIIB

IIIA

URAIAN TINDAKAN

KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

1 Extrakai Gigi Sulung

6.000

7.500

9.000

10.800

13.000

2 Extrakai Gigi Permanen

9.200

11.500

13.800

16.600

19.900

12.000

15.000

18.000

21.600

25.900

24.000

30.000

36.000

43.200

51.800

5 Perawatan mumifikasi (IX datang )

12.000

15.000

18.000

21.600

25.900

6 Tumpatan permanen kecil ( 1 gigi )

8.000

10.000

12.000

14.400

17.300

11.200

14.000

16.800

20.200

24.200

8 Perawatan perdarahan

6.000

7.500

9.000

10.800

13.000

9 Perawatan pos extrasi

6.000

7.500

9.000

10.800

13.000

14.000

17.500

21.000

25.200

30.200

20.000

25.000

30.000

36.000

43.200

28.000

35.000

42.000

50.400

60.500

13 excisi opercolumn

28.000

35.000

42.000

50.400

60.500

14 Exterpasi Fibroma

28.000

35.000

42.000

50.400

60.500

15 Apicoectomi

28.000

35.000

42.000

50.400

60.500

16 Incisi Abses

12.000

15.000

18.000

21. 600

25.900

3 Extrakai Gigi dengan komplikasi meli 4 Extrakai Gigi dengan komplikasi meli

7 Tumpatan permanen besar

10 Perawatan

Perdarahan

dan

Hetching 11 Pembersihan karang gigi 12 Perawatan

saluran

akar

sampai

selesai

XI. RETRIBUSI PELAYANAN JENAZAH NO.

URAIAN TINDAKAN

1 Perawatan Jenazah

KELAS

KELAS

IIIB

IIIA

16.000

20.000


KELAS II

KELAS I

KELAS UTAMA

24.000

29.000

35.000

13

LAMPIRAN IIIB RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UMUM

1.RUMAH

SAKIT

KUSTA

SUMBER

GLAGAH

MOJOKERTO 2.RUMAH SAKIT KUSTA KEDIRI


14

LAMPIRAN III B PERATURAN DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR NOMOR: RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UNTUK : 1. RS KUSTA SUMBER GLAGAH MOJOKERTO 2. RS KUSTA KEDIRI

I. RETRIBUSI KUNJUNGAN HARIAN POLIKLINIK RAWAT JALAN NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1

RS

2

SB.GG.MOJOKERTO RS KUSTA KEDIRI

JENIS PELAYANAN

DENGAN

TANPA

RUJUKAN

RUJUKAN

KUSTA KUNJUNGAN POLIKLINIK

2.500

4.000


2.500

4.000

Jasa Konsultasi antar Poliklinik NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1

RS

2


JENIS PELAYANAN

DENGAN

TANPA

RUJUKAN

RUJUKAN

KUSTA KONSULTASI ANTAR POLI

2.000

2.000


2.000

2.000

II. RETRIBUSI KUNJUNGAN HARIAN RAW AT DARURAT DNG./TANPA NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1

RS

2


JENIS PELAYANAN

RUJUKAN

KUSTA KUNJUNGAN RAW AT DARURAT

6.000

KUNJUNGAN RAW AT DARURAT

6.000


1

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN III B NO

JASA

NAMA RUMAH SAKIT

1

RS

KUSTA

2

MOJOKERTO RS KUSTA KEDIRI

JENIS PELAYANAN JASA JASA

JASA

AKOMODASI PELAYANAN KONSUL ADMINISTRASI SB.GLAGAH 5.000 5.000

-

-

-

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN III A NO.

JASA

NAMA RUMAH SAKIT

1

RS

KUSTA

2


SB.GLAGAH


JASA

AKOMODASI PELAYANAN KONSUL ADMINISTRASI 5.000 2.500 2.500 2.000 5.000

2.500

2.500

2.000

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN II NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1

RS

KUSTA

2


JASA


JASA

AKOMODASI PELAYANAN KONSUL ADMINISTRASI SB.GLAGAH 7.500 4.000 3.000 3.000 7.500

4.000

3.000

3.000

III. RETRIBUSI KELAS PERAWATAN I NO.

NAMA RUMAH SAKIT

1

RS

KUSTA

2


JASA


JASA

AKOMODASI PELAYANAN KONSUL ADMINISTRASI SB.GLAGAH 10.000 5.000 4.000 4.000 10.000


5.000

4.000

4.000

2


URAIAN TINDAKAN


KELAS II

KELAS I

1

Septik

111.000

183.000

220.000

275.000

2

Nervus Release

111.000

183.000

220.000

275.000

3

Amputasi

231.000

381.000

457.000

571.000

4

Clow Toes

231.000

381.000

457.000

571.000

5

Opponen Replacement

231.000

381.000

457.000

571.000

6

Lumbricallis Replacement (EF4T + EE4T)

231.000

381.000

457.000

571.000

7

Tibialis Posterior Transfer

231.000

381.000

457.000

571.000

8

Koreksi Inversi/ Eversi Foot

231.000

381.000

457.000

571.000


URAIAN TINDAKAN

KELAS IIIB KELAS IIIA

KELAS II

KELAS I

1

Rawat Luka Ringan

4.800

7.000

8.000

10.000

2

Rawat Luka Sedang

15.000

21.000

25.000

31.000

3

Rawat Luka Berat

17.000

24.000

29.000

36.000


3

VI. RETRIBUSI LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO.

URAIAN PEMERIKSAAN

KELAS IIIB KELAS III A KELAS II

KELAS I

1

LED

1.400

1.700

2.000

2.400

2

Hitung Leococyte

1.400

1.700

2.000

2.400

3

Diff. Count

1.400

1.700

2.000

2.400

4

Hemoglobin

1.700

2.000

2.400

2.900

5

Trombocyte

1.700

2.000

2.400

2.900

6

Faal Hemostatik

1.700

2.000

2.400

2.900

7

Golongan Darah

2.200

2.600

3.100

3.700

8

BTA (MH)

2.800

3.400

4.100

4.900

9

BTA (KP)

2.800

3.400

4.100

4.900

10 Glukosa

4.500

5.400

6.500

7.800

11 SCOT

4.500

5.400

6.500

7.800

12 SGPT

4.500

5.400

6.500

7.800

13 Bilirubin

5.600

6.700

8.000

9.600

14 Cholesterol

5.600

6.700

8.000

9.600

15 Albumin

5.600

6.700

8.000

9.600

16 Creatin

7.300

8.800

10.600

12.700

17 Widal

7.300

8.800

10.600

12.700

18 UL

7.300

8.800

10.600

12.700

19 Piano Test

7.300

8.800

10.600

12.700

20 Urea

8.400

10.100

12.100

14.500

21 Uric Acid

8.400

10.100

12.100

14.500

22 Glukotrend

10.600

12.700

15.200

18.200

23 HBS Antigen

14.000

16.800

20.200

24.200


4

VII. RETRIBUSI PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK NO.

URAIAN PEMERIKSAAN


KELAS I

1

Maims

24.400

28.100

30.900

35.500

2

Thorax

33.600

38.600

42.500

48.900

3

Clavikula

33.600

38.600

42.500

48.900

4

Antebrachii

33.600

38.600

42.500

48.900

5

Cubiti

33.600

38.600

42.500

48.900

6

EOF

33.600

38.600

42.500

48.900

7

Pelvis

33.600

38.600

42.500

48.900

8

Cruris

33.600

38.600

42.500

48.900

9

Pedis

33.600

38.600

42.500

48.900

10 Cervukal

38.600

44.400

48.800

56.100

11 Humerus

38.600

44.400

48.800

56.100

12 Tempora Mandibula Join (TMJ)

38.600

44.400

48.800

56.100

13 Femur

46.600

53.600

59.000

67.900

14 Genu

46.600

53.600

59.000

67.900

15 Appedicogram

54.100

62.200

68.400

78.700

16 Skull

73.000

84.000

92.400

106.300

103.600

119.100

131.000

150.700

65.100

74.900

82.400

94.800

117.500

135.100

148.600

170.900

17 Cystogram 18 Vert Lumbajis 19 Fistulugrafi


5

VIII. RETRIBUSI PELAYANAN REHABILITASI MEDIK NO.

URAIAN TINDAKAN


KELAS I

1

Px. Stiff Neck

2.100

3.400

4.000

5.000

2

Px. Law Back Pain (LBP)

2.100

3.400

4.000

5.000

3

Px. Frozen Sholder

33.600

53.800

65.000

78.000

4

Px. Amputasi Abave Knee

33.600

53.800

65.000

78.000

5

Px. Web Plasty

63.700

101.900

122.000

146.000

6

Px. Clow Hand

63.700

101.900

122.000

146.000

7

Px. Clow Toes

163.100

261.000

313.000

376.000

8

Px. Drop Hand

87.100

139.400

167.000

200.000

9

Px. Tibialis Postarior Transfer(TPT)

194.300

310.900

373.000

448.000

10 Px. Opponen Replacement

88.300

141.300

170.000

204.000

11 Px. Lubricallis Replacement (LR)

88.350

141.400

170.000

204.000

12 Perbaikan Kruk

12.000

19.200

23.000

28.000

13 Perbaikan Sandal MCR

15.200

24.300

29.000

35.000

14 Perbaikan Sandal Drop Foot

14.400

23.000

28.000

34.000

15 Pembuatan Kruk

49.000

78.400

94.000

113.000

16 Pembuatan Sandal MCR

42.800

68.500

82.000

98.000

17 Perbaikan Prothese

23.250

37.200

45.000

54.000

18 Pembuatan sandal Drop Foot

81.700

130.700

157.000

188.000

342.200

547.500

657.000

788.000

19 Pembuatan Prothese


6

LAMPIRAN III C

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UMUM : BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT ( BKMM ) SURABAYA


7

LAMPIRAN III C PERATURAN DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR NOMOR:

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN UNTUK :

BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT ( BKMM ) SURABAYA

I. RETRIBUSI KUNJUNGAN HARIAN POLIKLINIK RAWAT JALAN JENIS

DENGAN

TANPA

PELAYANAN

RUJUKAN

RUJUKAN


3.000

4.000

JENIS

DENGAN

TANPA

PELAYANAN

RUJUKAN

RUJUKAN


2.000

3.000

II. RETRIBUSI KUNJUNGAN HARIAN RAWAT DARURAT JENIS

DNG./TANPA

PELAYANAN

RUJUKAN

KUNJUNGAN RAWAT DARURAT


6.000

8

III. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK OPERATIF NO.

URAIAN TINDAKAN

1 2 3

Pinguikula Pterigium Robekan Palpebra

4 5 6

KELAS 3 B

KELAS 3 A

KELAS 2

KELAS 1

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

80.000 80.000 80.000

100.000 100.000 100.000

120.000 120.000 120.000

150.000 150.000 150.000

Robekan Konjungtiva Tarsotomi Katarak

80.000 85.000 150.000

100.000 106.000 200.000

120.000 127.000 240.000

150.000 159.000 300.000

7 3

Glaukoma Robekan Kornea Sklera

150.000 150.000

200.000 200.000

240.000 240.000

300.000 300.000

9

Eviserasi

165.000

231.000

277.000

346.000

10

Enukleas

165.000

231.000

277.000

346.000

IV. RETRIBUSI TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF NO.

URAIAN TINDAKAN

KELAS 3 B

KELAS 3 A

KELAS 2

KELAS 1

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

1

Tes Buta Warna

4.000

6.000

7.000

9.000

2

Tes Uji SIM

5.000

8.000

10.000

13.000

3

Streak Retinoscopi

4.000

5.000

6.000

8.000

4

Keratometri

3.000

4.000

5.000

6.000

5

Biometri

20.000

26.000

31.000

39.000

6

Oftalmoskopi Indirect

4.000

5.000

6.000

8.000

7

Hordeolum

15.000

20.000

24.000

30.000

8

Chalazion

15.000

20.000

24.000

30.000

9

Banda Asing

15.000

20.000

24.000

30.000

V. RETRIBUSI PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO.

URAIAN TINDAKAN

1

Hb, Urinestesi

2

Gula Acak

KELAS 3 B

KELAS 3 A

KELAS 2

KELAS 1

(Rp)

(Rp)

(Rp)

(Rp)

5.000

6.000

7.000

8.000

10.000

11.000

12.000

13.000

GUBERNUR JAWA TIMUR

ttd.

IMAM UTOMO. S


9

PENJELASAN

BATANG TUBUH


10

PENJELASAN ATAS PERATURAN DAERAH PROPINSI JAWA TIMUR NOMOR 10 TAHUN 2002 TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Dl RUMAH SAKIT PROPINSI

I. PENJELASAN UMUM Sehubungan dengan perkembangan sosial ekonomi dewasa ini, khususnya yang terkait dengan krisis ekonomi, kemandirian Rumah Sakit dan era globalises! dalam upaya mempertahankan serta meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Propinsi, maka perlu meninjau kembali tarip Rumah Sakit Propinsi yang dikuasai oleh Pemerintah Propinsi Jawa Timur sebagaimana ditetapkan dalam Peraturan Daerah Propinsi Daerah Tingkat I Nomor 7 Tahun 1998 yang tidak sesuai lagi. Hal ini disebabkan karena adanya kenaikan tarip dasar listrik, bahan bakar minyak, obat-obatan dasar, bahan habis pakai, suku cadang peralatan medik dan bahan makanan. Terkait dengan kenaikan tarip tersebut berakibat terhadap beban operasional Rumah Sakit mengalami ketimpangan, yang memberatkan Rumah Sakit karena semakin tingginya beban subsidi yang ditanggung Rumah Sakit. Untuk mengatasi keadaan ini hanya dilaksanakan dengan cara menaikkan anggaran subsidi 2 (dua) sampai 5 (lima) kali lipat, tetapi hal tersebut tidak mungkin dapat dilakukan karena keterbatasan kemampuan APBD Propinsi Jawa Timur, sehingga sebagai alternatif pemecahannya yang paling rasional dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan adalah perubahan tarip Retribusi Rumah Sakit Propinsi dalam Peraturan Daerah dengan tetap mempertimbangkan ; a) Peran dan Fungsi sosial pelayanan Rumah Sakit. b) Adanya subsidi silang dalam arti yang mampu membantu yang lemah c) Peningkatan mutu dan cakupan pelayanan Rumah Sakit Dalam rangka memelihara dan meningkatkan kesehafan diperlukan pelayanan kesehatan paripurna yang mampu mengimbangi kemajuan tehnologi kedokteran dan ilmu pengetahuan, yang didukung dengan dedikasi yang tinggi dari tenaga pelaksana dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat. Maka untuk mencapai maksud tersebut diperlukan adanya usaha-usaha perbaikan dan penyempurnaan secara terus menerus dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan kepada masyarakat khususnya pelayanan di Rumah Sakit Propinsi sebagai salah satu unit terdepan dalam rangka pelayanan kesehatan. Untuk itu Rumah Sakit memerlukan biaya pelayanan kesehatan guna biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan kesehatan. Dengan demikian peralatan yang dimiliki oleh Rumah Sakit saat ini dalam rangka menunjang peningkatan pelayanan kepada masyarakat, yang memerlukan pemeliharaan dapat dimanfaatkan secara optimal.


1

Oleh karena Rumah Sakit Propinsi sebagai Unit Pelaksana dalam bidang kesehatan, harus mampu mendukung kebijaksanaan yang telah digariskan baik oleh Pemerintah Propinsi maupun

Pemerintah

Pusat

sehingga

dapat

dicapai

tingkat

keseimbangan

antara

kebijaksanaan yang ada dan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Untuk mewujudkan hal tersebut, perlu adanya penyesuaian tarip Rumah Sakit Propinsi dengan menuangkan ketentuan-ketentuannya dalam Peraturan Daerah.

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL Pasal 1 angka 1 sampai dengan 4 angka 5

: cukup jelas : pelayanan kesehatan

kesehatan yang

paripurna

diberikan

kepada

adalah

pelayanan

seseorang

secara

menyeluruh mulai sebelum masuk Rumah Sakit, selama dirawat di Rumah Sakit dan setelah keluar dari Rumah Sakit. angka 6

: Cukup jelas

angka 7

: Yang dimaksud dengan wewenang untuk menggunakan semua penerimaan fungsional secara langsung, yaitu semua pembiayaan sebagai berikut: 1. Kegiatan

operasional

yang

berkenaan

dengan

produksi barang dan atau jasa yang dibutuhkan ; 2. Kegiatan pemeliharaan ; 3. Peningkatan Sumber Daya Manusia di Unit Swadana yang bersangkutan. angka 8 sampai dengan 17

: Cukup jelas.

angka 18

: Tenaga medik yang memberikan pelayanan kesehatan adalah tenaga profesi medis, profesi keperawatan dan profesi kefarmasian.

angka 19 sampai dengan 48

Cukup jelas

Pasal 2 sampai dengan 5

: Cukup jelas.

Pasal 6

: Yang

dimaksud

frekuensi,

adalah

banyaknya

pasien

dimaksud mendapat pelayanan kesehatan dari Instalasi di Rumah Sakit Propinsi. Dok. Informasi Hukum-JDIH Biro Hukum Setda Prop Jatim /2006

2


: Cukup jelas

Pasal 14

: Tarip Rumah Sakit diperhitungkan atas dasar untuk cost dengan memperhatikan ekonomi masyarakat, Tarip Rumah Sakit setempat lainnya serta kebijaksanaan subsidi silang.

Pasal 15

: Cukup jelas.

Pasal 16 ayat(1)

: Cukup jelas.

ayat(2)

: Karcis pasien tanpa rujukan dari Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah ditetapkan sebesar maksimum 4 (empat) kali pasien Rawat Jalan dengan rujukan dimaksudkan untuk meningkatkan fungsi sistem rujukan agar Rumah Sakit Spesialistik tidak menjadi Puskesmas Besar.

ayat (3)

: Cukup jelas

Pasal 17

: Cukup jelas

Pasal 18

: Pelayanan one day care diberikan kepada pasien umum dan dikenakan biaya makan, sedangkan day care adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien penyakit Jiwa dan tidak dikenakan biaya makan.

Pasal 19 dan 20

: Cukup jelas.

Pasal 21 ayat (1)

: Tarip Tindakan Medik Operatif tidak termasuk anestesi.

ayat (2) sampai dengan (6)

: Cukup jelas.


: Cukupjelas.

Pasal 29

: Tarip Medico Legal merupakan biaya yang dibebankan pada institusi atau perorangan yang mendapatkan kebutuhan informasi medik bagi kepentingan hukum.


: Cukup jelas


3

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR

Recommend Documents