PEDOMAN JENIS PELAYANAN DAN PEMBERI KESEHATAN BAGI PESERTA PT ASKES (PERSERO) BAB I PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Lampiran I Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 416/MENKES/PER/II/2011 PEDOMAN JENIS PELAYANAN DAN PEMBERI KESEHATAN BAGI PESERTA PT ASKES (PERSERO)

BAB I PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

A.

RAWAT JALAN TINGKAT`PERTAMA 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling (Pusling), Poskesdes/Polindes, Dokter Keluarga dan Dokter Gigi Keluarga. 2. Jenis Pelayanan : a. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan. b. Pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis kecil oleh dokter / tenaga keperawatan. c. Pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana. d. Pemeriksaan dan pengobatan gigi, termasuk pencabutan dan tambal gigi oleh dokter gigi. e. Pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita oleh bidan atau dokter termasuk pelayanan imunisasi dasar. f. Upaya penyembuhan terhadap efek samping kontrasepsi. g. Pemberian obat standar dasar sesuai indikasi medis. h. Pemberian surat rujukan.

B.

RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Puskesmas Perawatan. 2. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap tingkat pertama terdiri dari pelayanan paket meliputi : a. Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter umum; b. Perawatan di ruang perawatan; c. Pemeriksaan penunjang diagnostik; d. Tindakan medis (sederhana); e. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan; f. Konsultasi medis dan penyuluhan kesehatan; dan g. Pemberian surat rujukan.

BAB II PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN

www.djpp.depkumham.go.id

2011, No.117

A.

2

RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Unit pelayanan kesehatan spesialistik di Balkesmas dan Rumah Sakit dan Unit Gawat darurat (UGD) di Rumah Sakit. 2. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan terdiri dari : a. Paket pemeriksaan (Paket I) termasuk konsultasi, konsultasi gizi dan assesment rehabilitasi medik. b. Paket Penunjang Diagnostik (Paket II) dan Penunjang Diagnostik Luar Paket. c. Tindakan medis yang terdiri dari : 1. Paket tindakan medis (Paket III). 2. Tindakan medis non operatif. d. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. e. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). f. Pemberian surat rujukan. 3. Yang termasuk dalam diagnosa gawat darurat adalah sebagai berikut : NO. I

BAGIAN ANAK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

DIAGNOSA Anemia sedang / berat Apnea / gasping Bayi ikterus, anak ikterus Bayi kecil/ prematur Cardiac arrest / payah jantung Cyanotic Spell (penyakit jantung) Diare profis (> 10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak Difteri Ditemukan bising jantung, aritmia Edema / bengkak seluruh badan Epitaksis, tanda pendarahan lain disertai febris Gagal ginjal akut Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik Hematuri Hipertensi Berat Hipotensi / syok ringan s/d sedang Intoksikasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik Intoksikasi disertai gangguan fungsi


3

NO.

BAGIAN 19 20 21 22

23 24

25 26 27 II

BEDAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13 14 15

2011, No.117

DIAGNOSA vital (minyak tanah, baygon) Kejang disertai penurunan kesadaran Muntah profis (> 6 hari) disertai dehidrasi atau tidak Panas tinggi > 400 C Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder) Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik Shock berat (profound) : nadi tidak teraba tekanan darah terukur termasuk DSS. Tetanus Tidak kencing > 8 jam Tifus abdominalis dengan komplikasi Abses cerebri Abses sub mandibula Amputasi penis Anuria Apendicitis acute Atresia ani (tidak bisa BAB sama sekali) BPH dengan retensio urin Cedera kepala berat Cedera kepala sedang Cedera tulang belakang (vertebral) Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain : a. Patah tulang hidung / nasal terbuka dan tertutup b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan tertutup d. Luka terbuka daerah wajah Cellulitis Cholesistitis akut Corpus alienum pada : a. Intra cranial b. Leher


2011, No.117

NO.

4

BAGIAN

DIAGNOSA

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52

c. Thorax d. Abdomen e. Anggota gerak f. Genetalia CVA bleeding Dislokasi persendian Drowning Flail chest Fraktur tulang kepala Gastrokikis Gigitan binatang / manusia Hanging Hematothorax dan pneumothorax Hematuria Hemoroid grade IV (dengan tanda strangulasi) Hernia incarcerata Hidrochepalus dengan TIK meningkat Hirschprung disease Ileus Obstruksi Internal Bleeding Luka Bakar Luka terbuka daerah abdomen Luka terbuka daerah kepala Luka terbuka daerah thorax Meningokel / myelokel pecah Multiple trauma Omfalokel pecah Pankreatitis akut Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah Patah tulang iga multiple Patah tulang leher Patah tulang terbuka Patah tulang tertutup Periappendicullata infiltrat Peritonitis generalisata Phlegmon dasar mulut Priapismus Prolaps rekti Rectal bleeding Ruptur otot dan tendon Strangulasi penis


5

NO.

BAGIAN 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62

III

Kardiovaskular

1 2 3 4 5 6 7 8

9

10 11 12 13 14 IV

Kebidanan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2011, No.117

DIAGNOSA Tension pneumothoraks Tetanus generalisata Torsio testis Tracheo esophagus fistel Trauma tajam dan tumpul daerah leher Trauma tumpul abdomen Traumatik amputasi Tumor otak dengan penurunan kesadaran Unstable pelvis Urosepsi Aritmia Aritmia dan shock Cor Pulmonale decompensata yang akut Edema paru akut Henti jantung Hipertensi berat dengan komplikasi (hipertensi enchephalopati, CVA) Infark Miokard dengan komplikasi (shock) Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway Breathing Circulation) Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (airway Breathing Circulation) Krisis hipertensi Miokarditis dengan shock Nyeri dada Sesak nafas karena payah jantung Syncope karena penyakit jantung Abortus Distosia Eklampsia Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Perdarahan Antepartum Perdarahan Postpartum Inversio Uteri Febris Puerperalis Hyperemesis gravidarum dengan dehidrasi


2011, No.117

6

NO.

BAGIAN 10

V

Mata

1

10 11 12

Benda asing di kornea mata / kelopak mata Blenorrhoe/ Gonoblenorrhoe Dakriosistisis akut Endoftalmitis/panoftalmitis Glaukoma : a. Akut b. Sekunder Penurunan tajam penglihatan mendadak : a. Ablasio retina b. CRAO c. Vitreous bleeding Selulitis Orbita Semua kelainan kornea mata : a. Erosi b. Ulkus / abses c. Descematolis Semua trauma mata : a. Trauma tumpul b. Trauma fotoelektrik/ radiasi c. Trauma tajam/tajam tembus Trombosis sinus kavernosis Tumor orbita dengan perdarahan Uveitis/ skleritis/iritasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Asma bronchitis moderate severe Aspirasi pneumonia Emboli paru Gagal nafas Injury paru Massive hemoptisis Massive pleural effusion Oedema paru non cardiogenic Open/closed pneumathorax P.P.O.M Exacerbasi akut Pneumonia sepsis Pneumathorax ventil Reccurent Haemoptoe Status Asmaticus

2 3 4 5

6

7 8

9

VI

Paru-paru

DIAGNOSA Persalinan kehamilan resiko tinggi dan atau persalinan dengan penyulit


7

NO.

BAGIAN

VII

Penyakit Dalam

VIII

THT

DIAGNOSA 15

Tenggelam

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Demam berdarah dengue (DBD) Demam tifoid Difteri Disequilebrium pasca HD Gagal ginjal akut GEA dan dehidrasi Hematemesis melena Hematochezia Hipertensi maligna Keracunan makanan Keracunan obat Koma metabolic Leptospirosis Malaria Observasi shock

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

IX

B.

2011, No.117

Abses di bidang THT & kepala leher Benda asing laring/ trachea/bronkus, dan benda asing tenggorokan Benda asing telinga dan hidung Disfagia Obstruksi jalan nafas atas grade II/III Jackson Obstruksi jalan nafas atas grade IV Jackson Otalgia akut (apapun penyebabnya) Parese fasialis akut Perdarahan di bidang THT Syok karena kelainan di bidang THT Trauma (akut) di bidang THT , Kepala dan Leher Tuli mendadak Vertigo (berat)

Syaraf

1 Kejang 2 Stroke 3 Meningo enchepalitis PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Balkesmas tertentu dan Rumah Sakit.


2011, No.117

8

2. Paket pelayanan satu hari (One Day Care), terdiri dari : a. Perawatan dan akomodasi setelah 6 (enam) jam sampai 24 (dua puluh empat) jam tanpa menginap. b. Observasi. c. Konsultasi. 3. Apabila berdasarkan indikasi medis diperlukan pelayanan lain, dapat diberikan pelayanan : a. Paket penunjang diagnostik (Paket II) dan penunjang diagnostik luar paket. b. Paket tindakan medis (paket III). c. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. d. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). C.

RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN 1. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit. b. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap tingkat lanjutan terdiri dari pelayanan Paket Ruang Perawatan, penunjang diagnostik, tindakan medis dan pelayanan obat. 1) Pelayanan paket ruang perawatan meliputi : a) Pemeriksaan dan konsultasi oleh dokter spesialis; b) Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan; c) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter spesialis; d) Paket pemeriksaan laboratorium (Paket IIA); e) Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. 2) Penunjang diagnostik terdiri dari : a) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B); b) Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC); c) Pemeriksaan Laboratorium/Radiodiagnostik/Elektromedik Luar Paket. 3) Tindakan medis, yang terdiri dari : a) Paket tindakan medis (Paket III); b) Tindakan Medis Operatif; c) Tindakan Medis non Operatif. 4) Pelayanan obat yaitu Obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). 5) Pemberian Surat Rujukan. 2. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG KHUSUS a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) :


9

2011, No.117

Ruang ICU/NICU/PICU, ICCU, dan ruang Intermediate/High Care Unit (HCU) atau ruang perawatan khusus lain yang setara di Rumah Sakit. b. Jenis Pelayanan : Pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus terdiri dari pelayanan paket rawat inap, penunjang diagnostik, tindakan medik dan pelayanan obat. 1) Pelayanan paket meliputi : a) Pemeriksaan dan pengobatan oleh dokter termasuk visite dokter atau tim dokter yang merawat dan atau konsultasi dokter spesialis lain; b) Perawatan dan akomodasi di ruang perawatan ICU/NICU/ PICU, ICCU dan HCU; c) Paket pemeriksaan laboratorium (Paket II A); d) Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan; e) Pemakaian alat perawatan yang tersedia di ruang ICU/ NICU/PICU, ICCU dan HCU (oksigen, alat monitoring jantung dan paru-paru, dan lain-lain). 2) Penunjang diagnostik terdiri dari : a) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket II B); b) Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC); c) Pemeriksaan Laboratorium/ Radiodiagnostik/ Elektromedik Luar Paket. 3) Tindakan medis, yang terdiri dari : a) Paket tindakan medis (Paket III); b) Tindakan Medis Operatif; c) Tindakan medis non operatif. 4) Pelayanan obat yaitu Obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). 5) Pemberian Surat Rujukan. D.

PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. PAKET PENUNJANG DIAGNOSTIK a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Balkesmas dan Rumah Sakit. b. Jenis Pelayanan : Pelayanan paket penunjang diagnostik dapat diberikan pada Pelayanan Rawat jalan Tingkat Lanjutan, Paket Pelayanan Satu Hari (One Day Care), Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan, yang terdiri dari pelayanan Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA), Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB) dan Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) dan Pelayanan Luar Paket. 1) Paket Pemeriksaan Laboratorium (Paket IIA) meliputi : Paket Darah, Urine, dan Faeces.


2011, No.117

NO. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

10

JENIS PELAYANAN Darah : Eosinofil Eritrosit Golongan Darah Hematokrit Hemoglobin Hitung Jenis Leukosit Laju Endap Darah Leukosit Malaria (apusan darah tebal) Masa Pembekuan Masa Perdarahan Percobaan Pembendungan Retikulosit Retraksi Bekuan Thrombosit VER/HER/KHER

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Urine Berat Jenis Bilirubin Darah Glukosa Kejernihan Keton Nitrit PH Protein Sedimen Urobilinogen Warna

III 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Faeces Bakteri Darah Darah Samar Eritrosit Jamur Konsistensi Lendir Leukosit Parasit


11

NO. 10 Sisa makanan 11 Warna

2011, No.117

JENIS PELAYANAN

2) Paket Pemeriksaan Radiodiagnostik (Paket IIB), biaya pemeriksaan radiodiagnostik tanpa memperhitungkan jumlah exposure NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto

JENIS PELAYANAN Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto polos Abdomen) Basis Kranii Bone Age Cephalo Clavicula / Clavicula bilateral Costae coxae Cubiti / Cubiti bilateral Ekstremitas Atas 2 Posisi :

1. Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi / 2 posisi 2. Elbow (AP/Lat/ keduanya) 3. Humerus (AP/Lat/ keduanya) 4.Radius/Ulna (AP/Lat/ keduanya) 5.Ante Brachii / Ante Brachii bilateral 10 Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi : 1) Ankle / Ankle Bilateral (AP / Lat/ Keduanya) 2) Pedis (Ap/Lat/ keduanya) 3) Manus (Ap/Lat/ keduanya) 4) Femur (Ap/Lat/ keduanya) 5) Cruris (Ap/Lat/ keduanya) 11 12 13 14 15 16

Foto Foto Foto Foto Foto Foto

Genu AP & Lat Genu AP/Lat, SkyLine & ViewTunnel Gigi Biasa Jaringan Lunak Kepala (AP/ Lateral/ keduanya) Kolumna Vertebralis

17 18 19 20 21 22 23 24

Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto

Leher (AP/Lateral/Keduanya) Mandibulla Mastoid Metacarpal / tangan Nasal Orbita Panoramik Pelvis


2011, No.117

NO. 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

12

JENIS PELAYANAN Foto Foto Foto Foto

Rahang Rheese RLD Toraks Scapula / Scapula Bilateral

Foto Schedel (AP/ Lat/ keduanya) (evaluasi adenoid) Foto Sinus Adenoid Foto Sinus Paranasal Foto Stenvers Foto Temporo Mandibula Joint (TMJ) Foto Thoraks (AP/Lateral/Keduanya) Foto Top lordotik Foto Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal): 1) Cervical (AP/Lat/ keduanya) 2) Cervical AP/Lat/Obl 3) Thoracal (AP/Lat/ keduanya) 4) Thoracal AP/Lat/Obl 5) Thoraco lumbal (AP/Lat/ keduanya) 6) Thoraco lumbal AP/Lat/Obl 7) Lumbal (AP/Lat/ keduanya) 8) Lumbal AP/Lat/Obl 9) Lumbo Sacral (AP/Lat/ keduanya)

37 Foto Wrist join Ka/Ki 3) Paket Pemeriksaan Elektromedik (Paket IIC) NO.

JENIS PELAYANAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Anel Test Audiometri (Audiometry High Frequensi/Audiometri nada murni Biometri Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan Elektrokardiografi Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Gonioscopy Keratometri (Fitting kontak lens)

11 12 13 14

Otomikroskopi Peak Flow Rate (PFR) Retinometri Slit Lamp Examination & Refraksi


13

NO. 15 16 17 18 19 20

2011, No.117

JENIS PELAYANAN Speech Audiometer Test sisi / Decay Test Tempel Slektif Timpanometri Tonografi Tonometri

2. PENUNJANG DIAGNOSTIK LUAR PAKET a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit. b. Jenis Pelayanan : Pelayanan Luar Paket dapat diberikan pada pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan, Pelayanan Satu Hari (One Day Care), Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri dari Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket, Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket, dan Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket. 1) Jenis Pemeriksaan Laboratorium Luar Paket adalah sebagai berikut : NO. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

JENIS PELAYANAN KIMIA DARAH Amilase Darah Amilase Urine Analisa Batu Analisa Gas Darah Asam empedu Asam Urat Calcium Ion Chlorida Darah Chlorida Urin Cholinesterase CK (Creatine Kinase) CK-MB Elektroforese Protein Fosfatase asam Fruktosamin GLDH HBDH Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine


2011, No.117

14

NO. 22 23 24 25 26 27 28 29 30

JENIS PELAYANAN Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Darah Natrium Urin Phosphat Urine Phosphat Darah Troponin I Troponin T

II 1 2 3 4 5 6 7

DIABETES Glikolysis HB / HbA1c Glukosa Darah (Rapid) Glukosa Darah PP Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah Sewaktu Glukosa Toleransi Test Urine 4 porsi/ kurve harian

III 1 2 3 4 5 6 7 8 9

FUNGSI HATI Albumin Alkali Fosfatase Bilirubin Direk/Indirek Bilirubin Total Gamma GT Globulin Protein Total SGOT SGPT

IV 1 2 3 4

FUNGSI GINJAL Creatinin Creatinin Clearance Urea Clearance Ureum

V 1 2 3 4

ANALISA LEMAK Cholesterol HDL Cholesterol LDL Cholesterol Total Trigliserida

VI

HEMATOLOGI


15

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8

2011, No.117

JENIS PELAYANAN Asam Folat Elektroforesis Hb Ferritin G6PD Ham's test Hb F Morfologi Apus Darah Tepi

9 11

Morfologi Sumsum Tulang NAP Pewarnaan Acid Phosphatase

12 13

Pewarnaan Besi Pewarnaan Sumsum Tulang

14

SIBC (Serum Iron Binding Capacity)

15 16

Sugar Water test TIBC (Total Iron Binding Capacity)

17

Transferrin

VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

SEROLOGI ACA IgG ACA IgM Anti Amuba Anti Chikungunya Anti CMV IgG Anti CMV IgM Anti HAV IgM Anti HAV Total Anti HBc IgM Anti HBc Total Anti Hbe Anti HBs Anti HCV Anti Helicobacter Pylori IgG Anti Helicobacter Pylori IgM

16 17 18 19 20 21 22 23 24

Anti Anti Anti Anti Anti Anti Anti Anti Anti

HSV I IgG HSV I IgM HSV II IgG HVS II IgM Influenza A-B Japanese B Encephalitis Leptospira Malaria Rubella IgG


2011, No.117

NO. 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

16

JENIS PELAYANAN Anti Rubella IgM Anti TB / IgG TB Anti Toxoplasma IgG Anti Toxoplasma IgM ASTO CMV IgG Avidity CRP Dengue Blot IgG Dengue Blot IgM Faktor Rhematoid FTA-ABS Hainn Test TB HBe Ag HBs Ag HSV I IgG HSV II IgM IgM Salmonella Typhii NS1 Ag Dengue PCR Influenza A H1N1 PCR Influenza A H1N5 PCR TB Treponema Palidum H Antigen (TPHA) VDRL Widal

VIII 1 2 3 4

MIKROBIOLOGI Biakan Jamur Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat, OAT Lini 1 - 2) Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat, OAT Lini 1 - SIRE) Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi (bahan : darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain)

5

Biakan Mikro Organisme Medium Padat dengan Resistensi (bahan : darah, kerokan, sputum, cairan tubuh lain)

6 7

Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS)

8

BTA 1 x, Biakan, Resistensi Medium Cair , OAT Lini 1 BTA 1 x, Biakan, Resistensi Medium Cair , OAT Lini 2

9 10 11 12 13 14

BTA 3 x, Biakan Medium Cair BTA 3 x, Biakan Medium Padat Resistensi OAT lini 1 (SIRE) Resistensi OAT lini 2 (Kana, Oflox) Sediaan Langsung Pewarnaan BTA Sediaan Langsung Pewarnaan Gram


17

NO.

2011, No.117

JENIS PELAYANAN

IX 1 2 3 4 5

URIN Beta HCG Kuantitatif Esbach Hemosiderin Oval Fat Body Protein Kuantitatif

X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

HORMON Estradiol Estrogen FREE T3 FREE T4 FSH LH Progesteron Prolactine T3 T3 Up Take T4 Testosteron Tiroid Stimulating Hormon (TSH)

XI 1 2 3

CAIRAN TUBUH Analisa Cairan Otak Analisa Cairan pleura/asites Analisa Cairan Sendi

XII 1

FAECES Analisa Faeces (pencernaan)

2

Benzidine Test

XIII 1

DRUG MONITORING Aminophylin

XIV 1 2 3 4

HEMOSTASIS Agregasi Trombosit Anti faktor Xa Anti Trombin III APTT (Masa Thromboplastin Parsial)

5 6

Assay faktor IX Assay faktor VIII


2011, No.117

18

NO. 7 8 9 10

JENIS PELAYANAN Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) F.Von Willebrands Fibrinogen Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Inhibitor VIII Lupus anticoagulan Masa lisis euglobolin Darah Perifer Lengkap Protein C Protein S PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time (TGT) Thrombotest IT Ratio

XV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

IMUNOLOGI Alfa 1 Antitrifsin Kwantitatif Alfa 2 Makro Globulin Kwantitatif ANA Titrasi Anti ds - DNA Anti Kappa Anti Lamda Complement 3 (C3) Complement 4 (C4) Cryoglobulin IgA / IgG / IgM IgE Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM

13

Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum

14 15 16 17

Sel LE Smooth Muscle Anti body (SMA) T Cel dan B Cel Test Kehamilan

XVI 1 2 3 4 5 6 7

TUMOR MARKER AFP CA 12-5 CA 15-3 CA 19-9 CEA Cyfra 21 MCA


19

NO. 8 9 10

2011, No.117

JENIS PELAYANAN Neuron Specific Enolase (NSE) Prostat Specific Antigen (PSA) Squamous Cell Carcinoma (SCC)

XVII PATOLOGI ANATOMI a. HISTOPATOLOGI 1 Biopsi esofagus, gaster, colon 1 - 2 botol 2 Biopsi esofagus, gaster, colon 3 - 4 botol atau lebih 3 Biopsi Khusus (hati, ginjal, sumsum tulang) 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8 9

PA Potong Beku (VC) Besar PA Potong Beku (VC) Kecil Patologi anatomi jaringan besar Patologi anatomi jaringan kecil Patologi anatomi jaringan sedang b. SITOLOGI Paket Hormonal Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB Paket Sputum 3x serial Pemeriksaan Cairan Aspirasi (Fine Neddle Aspiration Biopsi / FNAB) Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Sitologi 3x serial Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi Sputum 1x sikatan Urine Serial 3x c.

1 2 3 4 5 6 7

IMMUNOLOGI PAKET GIST/ Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117 / kromosom Philadelphia) ER-PR, CrbB2/HER 2, TOPO, P53 Flourocences Insitu Hybridization (FISH) ISH Per PROBE (Insitu Hybridization) Tes Mutasi KRAS Paket Limfoma, Kasus Sukar Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20 / BCR -Abl)

2) Jenis Pemeriksaan Radiodiagnostik Luar Paket adalah sebagai berikut :


2011, No.117

NO. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

20

JENIS PELAYANAN RADIOLOGI Abdomen 3 Posisi Ablasi dengan alcohol Ablasi kiste simple Appendicografi Arteriografi Arthrografi Biopsi (Panduan CT/ Panduan USG) BNO + IVP C Arm dengan Kontras Cholangiografi T. Tube Cholecystrografi Colon In Loop Comberg Cor Analisa Cryoblation Dacryografi Diskografi Drainase (Abses /ascites /efusi pleura/ PTBD) Ductulografi ERG (Elektro Retina Graphi)/VEP(Visual Evoked Potensial) Facet joint injection Fistulographi (Fistel Oesophagus/ Fistel Pelvis) Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy Pemeriksaan usus halus (Follow Through Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) Ganglion block Gastrografi Genitografi Hysterosalpingografi (HSG) Kampimetri Kapasitas difusi Lopografi Lumbal Dinamik Maag Duodenum (MD) Mammografi Manometri MCU (Micturating Cysto Urethrography) Myelografi (Cervical/ Thoracal/ Lumbal) Oesophagogram Pelvimetri PH Metri Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Flouroscopy


21

NO. 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

JENIS PELAYANAN Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy Rectografi Retrograde Pyelography (RPG)/APG Radiofrequency ablation (RFA) Sacroiliac joint injection Foto Scoliosis Selective nerve block Shoulder Impingment Series 1 Sendi Shoulder Impingment Series 2 Sendi Shoulder Instability Series 1 Sendi Shoulder Instability Series 2 Sendi Sialografi Survey Tulang/Bone Survey Sympathetic block Tomografi Translaminar injection Urethrocystogram Uretografi Vertebra Lumbal 4 Pos Vertebroplasty X-Ray C Arm

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

KEDOKTERAN NUKLIR Anti Tiroglobulin Blood Pool Bone Pain Paliatif dengan Sm 153 Bone Scan Brain Scan dengan TC - 99 Brain Spect Carcinoma Naso Faring (MIBI) Cardio Scintigraphy Cysternogram Dacryoscintigrafi Devertikulum Meckel Scan Glomerolus Filtration Rate (GFR) Hepatobiliary scan Hepatogram Limpa / Spleen Scan Liver Scan Lymphoscintigrafi Perfusion Lung Scan Renal Scan / dan Renogram TC 99M Renal Scan dengan Hipuran 1-131

2011, No.117


2011, No.117

NO. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

22

JENIS PELAYANAN Renografi Renogram / ERPF TC 99M Renogram dengan Hipuran 1-131 Scintimammografi (MIBI) Sentinel Node Lymph Sidik Infeksi Sidik Kelenjar Gondok Sidik Kelenjar Parotis Sidik Perfusi Miokard (SPM) Sistografi Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I-131Oral Terapi/ Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral Thyroid Scan dengan TC 99 Thyroid Uptake & Scan Tiroglobulin Ventilasi Lung Scan WholeBody Scan (MIBI)

3) Jenis Pemeriksaan Elektromedik Luar Paket adalah sebagai berikut : NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

JENIS PELAYANAN ABR (Auditory evokedBrain Response) Bone (Komunitas) ABR Click / Tone Burst (Komunitas) ABR Skrining (Auditory evokedBrain Response) Amnioscopy Audiometri Tes gliserol Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Brain Mapping Bronchial Provocation Test/Astograph Bronkoskopi Injeksi Bronkoskopi Benda asing Bronkoskopi dan Laser Bronkoskopi Diagnostik Bronkoskopi Otofluoresen Bronkoskopi Sikatan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchial toilet Bronkoskopi untuk Bilasan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage Bronkoskopi untuk Elektrokauter Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo Bronchial Colonoskopi DPOAE Diagnosis (Komunitas)


23

NO. 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60

2011, No.117

JENIS PELAYANAN Echo Kardiografi Ekstraksi benda asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi Electro Ensefalo Grafi (EEG) Electro Myografi (EMG) (Spasmofilia/NCV/Elementer) Electro Nystagmography (ENG) Endobronchial Ultrasound (EBUS) Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor ERCP + Sprinterotomi Esofagogastroduodenoskopi (Biasa/Biopsi/Sclerosing) Esofagoskopi diagnostik di OK Esofagoskopi Dilatasi Esofagoskopi Fleksibel Evoked Potensial: BEAP, VER, EMGNCV, EMG Elementer, EMG Sensorik, EMG F Wave Evoked Potensial: SSEP, EMGNCV, EMG elementer, EEG Sleep Record Fasialis N VII Fibroscan Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) Foto Fundus Fundus Floresin Angiografi (FFA) Gastroscopy Holter Monitoring Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy/Telelaryngoskopi OCT / HRT Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi PEG (SCBS)/Gastrotomi Pemeriksaan Urodinamik Pemeriksaan Uroflowmetri Periteneoskopi Diagnostik Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi Posturografi Neuro Otologi Rectosigmoidoscopy (Biasa/ Biopsi/ Sclerosing) Sialoendoskopi Diagnostik / Diagnostik &Terapeutik / Diagnostik &Dilatasi Sinuscopy (Anestesi Lokal) Skrining Metabolik


2011, No.117

NO. 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101

24

JENIS PELAYANAN Spirometri rutin Spirometri rutin + Uji Bronkodilator Telemetri Terapi Reposisi Otolit Tes Keseimbangan dengan Frenzels Tes Keseimbangan Sederhana Torakoskopi medik Transbronchial needle aspiration Transbronschial lung biopsy Transnasal Esofagoskopi Traso Eshopageal Echo (TEE) Treadmill Tuntunan USG pada Biopsi, Aspirasi, Punksi , Operasi (USG Guide) Urethroscopy / Cystoscopy USG Bahu USG Bahu Bilateral USG Bayi USG Cimino USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis, Aorta, Vena Cava, Vena Porta) USG Doppler Carotis/TCD(Trans Cranial Doppler) USG USG USG USG USG USG USG USG USG USG USG USG USG USG USG USG USG USG USG USG USG

Doppler Extremitas (Atas/Bawah/ Unilateral / Bilateral) Doppler Testis Lengan Lengan Bilateral Parotis Abdomen Atas / Bawah Ankle Ankle Bilateral Appendiks Cardia Colour Doppler 3 dimensi Elbow Elbow Bilateral Genu Genu Bilateral Kandungan - Ibu Hamil (per trimester kehamilan) Mammae/ Tiroid Mata/ Paru Musculosckletal lain Musculosckletal lain Bilateral Organ :


25

NO.

102 103 104 105 106 107 108 109 110

2011, No.117

JENIS PELAYANAN Ginjal, Buli-buli, dan Prostat Testis Kepala Soft Tissue Pelvis Thorax

1. USG 2. USG 3. USG 4. USG 5. USG 6. USG USG Pedis USG Pedis Bilateral USG Prostat Trans Rectal USG Whole Abdomen USG Wrist USG Wrist Bilateral Vektor Cardiographi Vibrasi VO2 Max

E. TINDAKAN MEDIK 1. Paket Tindakan Medis (Paket III) a. Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit b. Jenis Pelayanan : Paket tindakan medis (PIII) dapat dilakukan pada pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan, Paket Pelayanan satu hari (One Day Care), Pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan yang terdiri dari Paket III A, Paket III B, dan Paket III C yang dilakukan dengan tindakan anastesi lokal di ruang biasa dan Unit Gawat Darurat. 1) Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III A adalah sebagai berikut : NO. I 1 2 3 4 5 6 7

II 1

JENIS TINDAKAN BAGIAN ANAK Anti jamur Intra bladder Dialisis Peritoneal Hidrasi Alkalinisasi (hari) Kelasi Besi Suntik Mantoux Test PPD Tes Skrining Perkembangan (Denver)

BAGIAN BEDAH Angkat K-Wire


2011, No.117

NO. 2 3 4 5

26

JENIS TINDAKAN Dilatasi Phimosis Nekrotomi Punksi Batu Tindakan Anoscopy

III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

BAGIAN GIGI DAN MULUT Cabut atau tambal gigi tanpa komplikasi Cabut gigi tetap dg komplikasi/ penyulit Endodontik anterior Endodontik posterior/Pulpotomi Insisi biopsy Ostektomi sederhana Pengisian Sal akar gg anterior Pengisian sal akar gg posterior Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulp Capping Pulpatomi Tambalan amalgam Tambalan GIC Topikal Fluor pra/pasca radioterapi

IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

BAGIAN KULIT Allergi Test / Patch Test Bedah listrik Cantharidin < 5 lesi/>5 lesi Chemo surgery Podophyllin Chemo surgery TCAA Clinical Kaustik Eksisi Condiloma Accuminata Eksisi keloid < 5 cm Eksisi Syringoma Eksisi Veruka Vulgaris Elektrofulgurasi Enukleasi milia Enukleasi mol. Insisi Furunkel Kaustik Kenacort Intra lesi Nekretomi Nitrogen cair Podopilin 25% 1-5 lesi Podopilin 35% 1-5 lesi


27

NO. 21 22 23 24 25 26 27 28

JENIS TINDAKAN Revisi parut per biji Serum Autotest Solarium/Photo Therapi Swab discar lesi Uji penisilin Uji Provokasi obat Uji tusuk obat Uji tusuk standar

V 1 2 3 4

BAGIAN KEBIDANAN Kauter Albotil / Cauter Podofiline Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pesarium

VI 1 2

BAGIAN MATA Epilasi Bulu Mata Spooling Bola Mata

VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 VIII 1

2011, No.117

BAGIAN THT Pemasangan Belog Tampon Ekstraksi serumen dengan penyulit Inj Kenacort THT Irigasi Telinga Kaustik Faring Kaustik Hidung Kaustik jaringan granulasi Nasalance (komunitas) Observasi Kecerdasan (Komunitas) Parasentense telinga Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga) Pemasangan Tampon Telinga Pengeluaran Corpus Alienum Pengobatan Epistaksis Punksi Hematoma Telinga Speech Assement (Komunitas) Spooling Cerumen Telinga Tes Psikolog (Komunitas) Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) Tindakan nebulizer Water Drinking Test BAGIAN PSIKOLOGI Tindakan Psikoterapi / Psikometri


2011, No.117

NO.

28

JENIS TINDAKAN

IX 1 2 3

BAGIAN PENYAKIT DALAM Comprehensive Geriatric Assesment (CGA) Tindakan pada pasien CAPD / pre - CAPD Tindakan Psikoterapi / Psikometri

X 1 2 3 4

BAGIAN ALERGI IMUNOLOGI Test Cukit Kulit (Prick Test) Test provokasi inhalasi hastamin Test provokasi obat injeksi Test provokasi obat oral

XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

BAGIAN REHABILITASI MEDIK Assesment dekondisi Assesment fleksibilitas dan lingkup gerak Assesment fungsi berkemih Assesment fungsi defekasi Assesment fungsi eksekusi gerak Assesment fungsi kardiorespirasi Assesment fungsi kognisi Assesment fungsi komunikasi Assesment fungsi lokomotor Assesment fungsi memori Assesment fungsi menelan Assesment integrasi sensori-motor Assesment kebugaran Assesment kekuatan otot Assesment kemampuan fungsional dan perawatan diri Assesment keseimbangan statik dan dinamik Assesment motorik halus Assesment pola jalan Assesment postur kontrol Assesment sensibilitas Fitting dan check out ortosis & prostesis

XII 1

BAGIAN SYARAF Assement Fungsi Luhur

XIII 1 2 3 4

BAGIAN UMUM Ambil bahan kultur/Biopsi/Swab /Kerokan Aspirasi Hemarthrosis Bilas Lambung Ekstraksi Kalium Oxalat


29

NO. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Ganti Perban/Wound Toilet/Debridement IPPB (Intermiten Positive Pressure Breathing) Klisma Nebulasi/Therapi Inhalasi Pasang / angkat jahit Pasang infus umbilicalis Pemasangan Kateter Terapi CPA Pulse Tindakan pembuatan visum et repertum korban hidup Tindakan Resusitasi Tindakan Tranfusi Darah Di poliklinik - rawat Inap

2) Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III B adalah sebagai berikut : NO. I 1 2

JENIS PELAYANAN BAGIAN ANAK BMP (Bone Marrow Punction) /Biopsi Insisi Ventrikel Tap

II 1 2 3 4 5 6 7 8

BAGIAN BEDAH Eksisi Clavus Ektraksi Kuku Insisi Abses Pasang/Buka Gips Sirkular Punksi Sumsum Tulang Tindakan Bedah Beku Tindakan Bedah Flap Tindakan Businasi

III 1 2 3 4 5 6 7

BAGIAN GIGI DAN MULUT Insisi Intra Oral Eliminasi fokus infeksi digigi/perio Flap gingival 1 regio Insisi ekstra oral Obturator akrilik Ostektomi kompleks Pendalaman vestibulum

IV 1 2 3 4

BAGIAN KULIT Bedah skapel Eksisi Basalioma Eksisi Granuloma Eksisi Granuloma Pyogenikum


2011, No.117

NO. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

30

JENIS PELAYANAN Eksisi keloid > 5 cm Eksisi Skin Grafting Eksisi Xantoma Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion < 2 cm Ekstirpasi Kista Epidermoid Laser V Beam Pengangkatan Neuro Fibroma Pengangkatan Skin tag Pengangkatan Tandur Kulit Rekonstruksi/Flap Suction Blister Grafting Tindakan Dermabrasi Trikeopitelioma

V 1 2 3

BAGIAN MATA Ekstraksi corpus alienum cornea/conjungtiva Lithiasis Sondage Canalculi Lacrimalis

VI 1

BAGIAN ONCOLOGY Pemberian Sitostatika

VII 1

BAGIAN PARU Aspirasi Pneumotoraks

VIII 1

BAGIAN SARAF Tindakan Punksi Lumbal

IX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

BAGIAN REHABILITASI MEDIK Dry needling Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Hidroterapi (4 kali) Injeksi botulinum toxin / phenol (Khusus untuk kondisi Spastisitas) Injeksi intraartikular Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point) Injeksi Sensitivity Spinal Segmental Spray & stretch Taping & strapping Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan)


31

NO. X 1 2 3

JENIS PELAYANAN BAGIAN RHEUMATOLOGI Pungsi Sendi Besar Pungsi Sendi Kecil Pungsi + Kenacort (0,5 / 1 / 2 cc) a. Sendi Besar b. Sendi Kecil

XI 1

BAGIAN GASTROENTOLOGI Businasi Hurtz (akhalasia)

XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

BAGIAN THT Biopsi endoskopi Biopsi Hippfaring Onko Biopsi Insisional Tumor Leher Onko Biopsi Lidah Palatum Onko Biopsi Nasofaring Fiber Onko Biopsi Nasofaring Rigid Onko Biopsi Sinus Maksila Onko Biopsi Tumor Hidung Onko Biopsi Tumor Oral Cavity LF Dekanulasi Ekstirpasi tumor jinak Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit Ekstraksi jaringan granulasi Ekstrasi Kolesteatom Eksterna

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

2011, No.117

Ganti Cuci Kanul Ganti Provox Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil) Insisi Abses Sub Madibula Inspirasi Intra Dermal Test THT Mapping Implan Koklea Komunitas Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan Nasoendoskopi Dengan Fiber Nasoendoskopi hidung Rigid Nasoendoskopilaryng Rigid Nasofaring BSO ONKO Nasofaringoskopi Paper Patch Therapy Parasintesis Pseudokista THT Reposisi Hidung THT


2011, No.117

32

NO. 32 33 34 35 36 37

JENIS PELAYANAN Reposisi Trauma Hidung Sederhana Revisi Jaringan Parut THT Skin Prick Test THT Terapi Bicara Komunitas ( Paket 4X datang ) Tindakan Cryosurgery (Bedah Beku) Tindakan Electro Convulsive Theraphy (ECT)

XIII 1

BAGIAN PARU Uji jalan 6 menit

XIV 1 2 3 4 5 6

KEBIDANAN Amniocentesis/CVS/Chordocentesis Biopsi cerviks - pasang tampon Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi Inseminasi intra urine Micro Curetage tanpa Anestesi Pasang Laminaria / Folley Catheter

XV 1

UROLOGI Businasi/Dilatasi Urethra

XVI 1 2

BAGIAN UMUM Akupuntur (4 x tindakan) Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) guided USG

3) Jenis Tindakan yang termasuk dalam Paket III C adalah sebagai berikut : NO. I BAGIAN UMUM 1 Pungsi Ascites II 1 2 3 4 5 6 7

JENIS TINDAKAN

BAGIAN BEDAH Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang) Pemasangan Water Seal Drainage (WSD) Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Tindakan Roser Plasty

III BAGIAN GIGI DAN MULUT 1 Tindakan Deepening Sulcus


33

NO. 2 Insisi Epulis

2011, No.117

JENIS TINDAKAN

IV BAGIAN GINJAL HIPERTENSI 1 Injeksi kelenjar paratiroid V

BAGIAN GASTROENTOLOGI 1 Hemorhoid Kontrol (Anuskopi) 2 Sclerotherapy Varices Esophagus 3 Urea Breath Test (UBT)

VI BAGIAN KULIT 1 Tindakan pada Keratosis Seboroika VII 1 2 3 4 5

BAGIAN MATA Biopsi tumor kelopak Eksisi Chalazion/Hordeolum Eksisi Granuloma Eksisi Pterigium Bare Sklera Pengangkatan Nevus Margo Palpebra

VIII 1 2 3 4 5 6

BAGIAN PARU Biopsi pleura Body pletysmograph Cardiopulmonary exercise test CT-scan guided Pleurodesis

IX 1 2 3

KEBIDANAN Kolpoperineorafi Marsupialisasi Kista Bartholini Mini Laparotomy

X

ONKOLOGI Aspirasi Kista Biopsi Core Biopsi Insisi dengan lokal anestesi Biopsi Jarum Halus Eksisi dengan Lokal Anestesi Ganti Nefrostomi HEPATOLOGI Aspirasi Abses Hati

1 2 3 4 6 7 XI 1

Transthoracal needle aspiration (TTNA)


2011, No.117

34

NO. 2 3 4 5

JENIS TINDAKAN Aspirasi Aspirasi Aspirasi Aspirasi

XII 1 2 3 4 5 6 7

UROLOGI Biopsi penis Insisi abses perineum Insisi abses skrotum Kalibrasi uretra Kauterisasi Masase prostat Pasang kateter dengan mandrain

Kista Hati Hepatoma Limpa Pankreas

XIII THT 1 Ekstirpasi tumor jinak THT 2 Sleep nasoendoskopi XIV BAGIAN ANASTESI 1 CVP/CVC 2 Resusitasi di ICU / ICCU 2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit. b. Jenis Pelayanan Tindakan Medis operatif dilakukan di Kamar operasi pada pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan dilakukan dengan anastesi umum atau lumbal. Tindakan Medis operatif dibagi dalam 4 (empat) kelompok, yaitu : 1) Kelompok I 2) Kelompok II 3) Kelompok III 4) Kelompok Khusus 1) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok I adalah sebagai berikut :

NO. I

JENIS TINDAKAN ANAK


35

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Biopsi insisi tumor Biopsi rectum full thickness Biopsi/eksisi KGB, Lipoma, Ganglion, Atheroma Eksisi Granuloma Umbilikal Eksisi hemangioma kecil Insisi drainase/debridemen abses Release Synechia vulva Release Tongue Tie Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose

II 1 2 3 4 6 8 10 11 12 13

DIGESTIF Apendektomi akut Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Hemoroidektomi Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Kolostomi Pemasangan Flocare Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Savary Baougie Skleroterapi Varises Esofagus Operasi Hernia tanpa komplikasi

III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

GIGI DAN MULUT Alveolectomi Apek Reseksi (gigi) Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy Insisi Mucocele Marsupialisasi Ranula Odontectomy >2 elemen dengan narkose Operculectomy Pencabutan Gigi dengan komplikasi Penutupan Oroantral Fistula Sequesterectomy dengan narkose

IV 1 2 3

KEBIDANAN Cone Biopsi/Konisasi/LETZ Ekterpasi Kista Bartholin Ekterpasi Miom Geburt


2011, No.117

NO. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

36

JENIS TINDAKAN Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB Kuretase/dilatasi kuretase dengan narkose Laparatomy Percobaan Laparoscopy Operatif - Histeroscopy Marsupialisasi Abses Bartholin Repair Perinium Grade III - IV Pasca Persalinan Sirklase Tindakan manual plasenta Tuba Plasty Tubektomi Vasektomi

V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MATA Eksisi tumor adneksa kecil Foto Koagulasi Laser Gonioplasty Goniotomi Laser iridotomi Perifer Pterigium + CLG Repair ruptur palpebra simple Reposisi IOL Reposisi Iris RetCam+Narkose Yag Laser

VI 1 2 3 4 5 6 7

ONKOLOGI Biopsi Eksisional dalam narkose Biopsi Incisional dalam narkose Eksisi FAM <5cm Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø < 3cm (lipoma, atheroma,dll) Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm Pengangkatan Fibro Adenom Mamae Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang

VII 1 2 3 4 5 6 7

ORTHOPEDI Amputasi + rekonstruksi jari polydactil Amputasi jari extra digit( single) Angkat K-Wire dengan Hekting Angkat Pen / Screw arthoplasty Sendi (jari), various lesions Arthrodesis sendi Biopsy Nerve, Various Lesions


37

NO. 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari), contracture Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang Debridement Nekrotik Tissue Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi Debridement fraktur terbuka Debridement Jari Debridement, Nekrotomy, dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits Debulking Jari (macrodactyly) Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas) Dekompresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas Drainage Jari, superficial / deep infection Drainage Jaringan lunak (palmar space), abscess Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas), tenosynovitis (single / multiple) Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari, tumors) Eksisi bony fragment , Elbow (medical epicondyle), fracture Eksisi Jari, jaringan lunak tumor/wart/com/naevus Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan Subkutis ganglion / villo nodular synovitis Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis, Defect (single digit) Graft Nerve defect/ peripheral /Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury Koreksi syndactyly kaki Koreksi curly toe Koreksi overriding toe polidactily Lengthening Open Achilles Tendon

37

Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ Bone Tumor

38 39 40 41

Local Flap Kulit dan jaringan subkutis, defect (multiple digits) Nekrotomy Open Biopsy Bone Tumor Open Knee Debridement


2011, No.117

NO. 42

38

JENIS TINDAKAN Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkus))

43

ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia

44

ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1&2)

45

Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose

46

Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas)

47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas), Guyon's Tunnel Syndrome Release Jari, deformity, instrinsic muscle Release Kompartemen Otot Release Soft tissue Release Tendon Sheath (ekstremitas atas) Relokasi Jari, deformity, instrinsic muscle extensor Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Repair suture Nerve various lesions Reposisi joint dislocation Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak Reposisi tertutup, Arthrogram, dan Hemispica pada DDH Skin Graft Orthopedi Synovectomy arthroscopy Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas) Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) , contracture Terminalisation Jari, Trauma Transposisi Nerve ulnar, entrapment PLASTIK Angkat Arch Bar Eksisi Eksisi Eksisi Eksisi Eksisi

Fibroma Fistel Preauricular Giant Nevus (tanpa skin graft) Tragus Acsesories Xantelasma

Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel) Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair Muscle/ Tendon Reposisi fraktur sederhana os nassal


39

NO. 11 12

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Terapi Sklerosing Trauma jaringan lunak wajah sederhana

IX 1 2 3

SARAF Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak dengan narkose

X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

THT Belloque tampon dalam narkose Biopsi Telinga Biopsi tumor hidung,lidah, Nasofaring THT Extirpasi Polip Insisional biopsi kelenjar leher Irigasi Sinus/ DAWO Lobulaplasti (1 telinga/2 Telinga ) Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet ) Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty Revisi parut THT Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan Somnoplasty Tonsilektomi Turbinektomi Turbinoplasty

XI 1 2 3 4 5

UROLOGY Cabut DJ Stent Meatoplasti Meatotomi Operasi Hydrokel Vasektomi dengan Narkose

XII 1 2

VASKULER Ektirpasi Fibroma Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor Fasciotomi Flebektomi Rekonstruksi Vaskuler Sederhana Repair Komplikasi AV Shunt Trombektomi/lysis dengan catheter for vein

3 4 5 6 7


2011, No.117

40

NO. XIII 1

JENIS TINDAKAN UMUM Vena Seksi

2) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok II adalah sebagai berikut : JENIS TINDAKAN NO. I ANAK 1 Appendectomy simpel 2 Eksisi Baker Cyst/ ganglion 3 Eksisi Gynaecomasti 4 Eksisi hemangioma sedang 5 Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple 6 Eksisi Kista Brachialis 7 Eksisi Kista Ductus Thyroglosus 8 Fistulektomy perianal 9 Gastroduodenoskopi 10 Ligasi Tinggi unilateral 11 Orchidectomy/orchidopexy unilateral 12 Polypectomy rectum 13 Potong Stump (Rectum) 14 Prosedur Thiersch (Prolaps anus) 16 Septectomy (Potong Septum) 17 Sphyngterotomy II DIGESTIF 1 Apendektomi Perforata 2 Herniotomi III

GIGI DAN MULUT

1 Extirpatie Plunging Ranula 2 Reposisi Fixatie (Compucate) 3 Tindakan Blok Resectie IV KEBIDANAN 1

Eksisi Kista Tiroglosus

2

Operasi Manchester Fortegil

V

MATA


41

2011, No.117

NO. JENIS TINDAKAN 1 Anterior / Posterior Sklerotomi 2 Biopsi tumor orbita 3 Eksisi tumor adneksa sedang 4 Goniotomi 5 Koreksi Extropion / Entropion 6 Koreksi Symblepharon 7 Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir) 8 Repair Ruptur Palpebra Transkanal 9 Tindakan Congenital Fornix Plastik 10 Tindakan Cyclodia Termi 11 Trabekulektomi VI 1 2 3 4 5 6

ONKOLOGI Drainage Kista Pankreas Eksisi FAM>5cm Eksisi kista duktus tiroglosus Eksisi Mamae abberant Eksisi multiple FAM

7 8 9 10 11

Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma, atheroma,dll) Mastektomi Subkutaneus Pemasangan traksi servikal Potong Flap Salphingo oophorektomi unilateral Segmentektomi

VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

ORTHOPEDI Liberation Joint Stiffness Osteotomy Jari, deformities Total Joint Arthroplasty Amputasi Transmedular Biopsy Vertebra (1 level) Closed Fraktur intercondylar femur Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular Closed Fraktur supracondylar femur Closed Reduksi dengan anastesi umum Discograph (1 level/ multilevel) Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder Facet Block (1 level /Multilevel) Fiksasi Interna Yang Kompleks Foraminal Block (1 level /Multilevel) Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF


2011, No.117

NO. 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

42

JENIS TINDAKAN Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) Hemiarthroplasty bahu hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel Koreksi Disartikulasi Koreksi Jari/ ring construction (single/multiple) / deformitas Limb salvage Surgery Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 Open Biopsy : Soft Tissue Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus Oppnens plasty Thumb, paralysis ORIF : MBD ORIF Fracture Pelvic Simple ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3 Osteomyelitis Plaster application of extremity & spine Ray Amputation Jari Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/Posterior/Lateral/Medial) Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari, Carpus, fracture/dislocation Rekonstruksi Jari, Defect/contracture (single/multiple) Rekontruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport

43 Rekontruksi Neglected Case - Bone 44 Rekontruksi Instability Joint Infection 45 Rekontruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas), Bowstringing/entrapment 46 Removal of implants (Plate, Nail, Screw) 47 Repair Nerve-digital, injury, (microsurgical) 48 Repair Tendon-extensor (extremitas atas) /nail bed/nerve digital 49 Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose 50 Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter


43

NO.

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Harris III - IV

51 Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak 52 Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak 53 Revisi Jari/Digit, Stump, Osteotomy 54 Revisi Total Knee/ Shoulder replacement 55 Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak 56 Total Knee/ Shoulder Replacement 57 Total Patellectomy dan rekonstruksi 58 Transfer Jari, deformity, instrinsic muscle VIII 1 2 3 4 5 6 7 IX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

PLASTIK Repair luka robek sederhana pada wajah Debridement dengan skingrafting kecil Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm Labioplasti Unilateral Rekons defek/kelainan tubuh yg simple Release Kontraktur Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ) THT Adenoidektomi Caldwell Luc Anthrostomi Eksplorasi Abses Parafaringeal Eksplorasi Abses Mandibula Eksplorasi Kista Branchial Eksplorasi Kista Ductus Tiroglosus Eksplorasi Kista Tiroid Eksplorasi nasofaring Ekstirpasi Kista Bronchialis Ekstirpasi Papiloma Ekstirpasi tumor jinak sinonasal,oral cavity Eksisi Ca Laring dengan Laser Ethmoidektomi (Intranasal) Labioplasti Unilateral Laringofisure Laringoskopi dengan Ekstirpasi Meatoplasti Operasi Laringoscopi biopsi Pemasangan Pipa Shepard


2011, No.117

NO. 20 21 22 23 24 26 27 28

44

JENIS TINDAKAN Pemasangan T Tube Pembukaan lubang hidung THT Regional Flap Septum Reseksi Skingrafting tidak luas THT Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi Trakestomi dengan penyulit

X THORAX 1 Rewiring Sternum 2 Tracheostomi XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

UROLOGY Biopsi Prostat Biopsi Ginjal Perkutan Biopsi Testis Drainage Periureter Hidrokel per skrotal Operasi priapismus (prosedur Winter) Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD Sistoskopi Sistoskopi ODS Sistostomi perkutan Sistostomi Terbuka Spermatokelektomi Uretroskopi/ uretrosistoskopi Varikokelektomi (Palomo) Vasografi Vesicolithotomi /Sectio Alta

XII VASKULER 1 Eksplorasi Abses Multiple

3) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok III adalah sebagai berikut :


45

NO. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 II 1 2 3 4 5 III 1 2 3 4

2011, No.117

JENIS TINDAKAN ANAK Anoplasti sederhana (Cut Back) Biopsi/ Proof laparatomy Detorsi Testis dengan Orchidopexi Eksisi Kista Urachus Gastroduodenoskopi Khordektomy pada hyspopadia Kolostomi / ileostomy Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) Laparatomy pada perforasi usus pada anak Laparatomy pada trauma abdomen Scrotoplasty pada hyspopadia Splenectomy pada trauma DIGESTIF Eksplorasi Duktus Koledokus Laparatomi Eksplorasi Laparatomi VC Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus GIGI DAN MULUT Arthrosplasty Condylotomy Mandibula Reposisi Fraktur Rahang Simple Resectie Rahang

IV KEBIDANAN 1 Ekstipasi Adenomiosis 2 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra 3 Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral 4 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi 5 Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra 6 Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva 7 Myomectomy 1. Miomektomi Multiple 2. Miomektomi+Kromotubasi 8 Kistektomi : 1. Kistektomi Bilateral


2011, No.117

NO.

46

JENIS TINDAKAN 2.Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi

3. Kistektomi+Kromotubasi 4. Kistektomi+Miomektomi 9 Operasi Tumor Jinak Ovarium 10 Seksio Sesaria (Sectio Caesaria) V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

MATA Ektropion sikatriks/entropion dengan laser Kapsulektomi posterior Kapsulektomi posterior Keratoplastie lamelar Koreksi Strabismus 1 - 2 otot Operasi katarak ICCE / ECCE Orbitotomi anterior Parasentesa Repair ruptur korneosklera Ruptur palpebra Moderate Scleral Buckling ONKOLOGY Amputasi Eksisi Kista Breast Conserving Surgery Eksisi Higroma Eksisi luas local Eksisi Mamma Aberran Enucleatie Kista D 42 Hemiglosektomi Hemimandibulektomi Isthmolobektomi Isthobektomi Lobektomi tiroid Maksilektomi Partialis Mandibulektomi Marginalis Near total tiroidektomi Pembedahan Kompartemental Rekonstruksi sedang(STSG, FTSG,Flap lokal) Salphingo oophorektomi bilateral Tirodektomi Tiroidektomi subtotal Total tiroidektomi Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi


47

2011, No.117

NO. JENIS TINDAKAN VII ORTHOPEDY 1 Acetabuloplasty (Salter Innominate, Pemberton, Dega) pada kasus panggul 2 Alar transverse fusion 3 4 5 6 7 8

Anterior cervcal discetomy + Fusion (ACDF ) Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF ) Arthrodesis sendi ( panggul , wrist, ankle , triple arthrodesis ) Arthroscopy Therapeutik Arthrotomy/Synovectomi Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar, lateral condyle)

9 Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV, Blount disease, kelainan kongenital , malunion fraktur) 10 11 12 13 14 15

Debridement and anterior fusion in TB Spine Debridement Mayor desloughing Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus) Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus Micro endoscopic Disectomy Microscopic Disectomy Open Disectomy Open Disectomy Multilevel Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty

16 17 18 19 20 21 22 Posterior Cervical Fusion 23 Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation 24 Posterolateral Fusion 25 Replantasi 26 Total Disc Replacement (Multilevel) (SP.23) VIII 1 2 3 4 5 6 7 8

PLASTIK Amputasi Jari (Multiple) Debridement dgn flap Debridement dengan skin grafting luas Debridement pada luka bakar Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks Eksisi Chordae Hyspospadia Eksisi giant nevus + skin graft Eksisi hemangioma kompleks


2011, No.117

NO. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

48

JENIS TINDAKAN Eksisi Limfedema + skin graft ( Charles Prosedur) Fore head flap Koreksi + rekonstruksi Ptosis Latisimus Dorsi Flap Palatoplasti Pharingoplasty Rekonstruksi avulsi kulit Rekonstruksi Club hand Rekonstruksi Craniosinostosis Rekonstruksi defek dengan flap jauh Rekonstruksi defek dengan flap lokal Rekonstruksi Degloving Injury Rekonstruksi Duktus lacrimalis / stenosis sederhana Rekonstruksi Gigantomastia Rekonstruksi kelaiann Craniofacial Congenila Rekonstruksi kelainan jari kompleks (sindaktili, constriction band Rekonstruksi kelopak mata/ kontraktur palpebra Rekonstruksi Kontraktur Difus Rekonstruksi koreksi Camplodactyl/Clinodactyl Rekonstruksi Koreksi Makrodactyl Rekonstruksi mammae dengan miocutaneus Rekonstruksi Meningo Encephalocele Anterior (MEA) Rekonstruksi Repair tendon Complikata Rekonstruksi Ring Avulsion Rekonstruksi Ulkus decubitus dengan flap Rekonstruksi Vagina Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks Release Syndactil kompleks Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal / Kelenjar liur Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah Reposisi Fraktur maksila / Zygoma Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks Reposisi Fraktur mandibula sederhana Salvaging operasi mikro Tram Flap

44

Trauma kompleks jaringan lunak wajah

45

Uretroplasti

IX 1

THT BSEF/FESS 1 : Mini


49

NO. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

2011, No.117

JENIS TINDAKAN BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid Eksplorasi Abses Multiple THT Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT Fare Head Flap Faringotomi Forehead Flap THT Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) Hemiglosektomi THT Konkoplasti Labiopalatoplasti Bilateral Ligasi A.Karotis Eksterna Maksilektomi Partialis Mandibulektomi parsial THT Mastoidektomi sederhana Mastoidektomi sederhana Miringoplasti Myringoplasty Otoplasty THT Panendoskopi ( Eksplorasi NF, laringoskopi, esofagoskopi, bronkoskopi dengan biopsi)

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Parotidektomi Partialis Regional Flap tidak luas THT Rekonstruksi fraktur rahang THT Rekonstruksi Kontraktur Kompleks RF Dasar Lidah THT Rinoplasty THT Septoplasti SeptoPlasty ec trauma hidung Tindakan Pharyngeal Flap Tiroidektomi THT Wide eksisi tumor tonsil,orofaring

X 1 2 3 4 5 6 7 8

UROLOGY Biopsi ginjal terbuka TVP/ TMP Ureterolisis Ureterolithotomi Ureterolithotomi proksimal Ureterostomi Anastomosis end to end ureter Deroofing/ unroofing kista


2011, No.117

NO. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 XI 1 2 3 4

50

JENIS TINDAKAN Divertikulum uretra Eksisi webbed penis Ekstraksi batu Evakuasi bekuan darah (clot) Fistulektomi/Repair Fistel Uretra Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi Insersi DJ stent Johanson Johanson I Laparotomi eksplorasi MMK/ sling uretra Nefropeksi/Renopeksi Nefrostomi terbuka/Permanen Operasi repair buli trauma Orkhidektomi extended Orkhidektomi Ligasi Tinggi Orkhidopeksi (Torsio testis) Penektomi Parsial Pielolitotomi Prostatektomi Retropubik Prostatektomi terbuka Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta Repair fistel vesikokutan Skrotoplasti VASKULER Operasi Tumor Pembuluh Darah Skin Laser Treatment Splenektomi Urethrektomi

4) Jenis Tindakan Operasi yang termasuk dalam kelompok Khusus adalah sebagai berikut : NO. I 1 2 3 4 5 6 7

JENIS TINDAKAN ANAK Cystoyeyunostomy Duodenoduodenostomy/Duodenoyeyunostomy Eksisi hemangioma besar / multiple Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus Eksisi Kista Duktus Kholedokhus Eksisi Neuroblastoma Eksisi Teratoma ovarium


51

NO. 8 9 10 11

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Eksisi Teratoma Retroperitoneal Eksisi Teratoma Saccrococcygeal Endoskopi terapeutik Esofageal Replacement Procedure

12 13 14 15 16 17 18 19

Esofagomytomy (Operasi Heller) Fundoplikasi gaster Genitoplasty(Clitoroplasty, vaginoplasty) Herniotomy+laparatomy+Reseksi usus Hygroma colli / Lymphangioma besar Ladd's Procedure pada malrotasi Laparoscopy kompleks Laparoscopy simple

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

Laparotommy + reseksi usus pada neonatus Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi) laparotomy + reseksi usus pada anak Laparotomy peritonitis pada neonatus Nefrektomi parsial Nefroureterectomy Tumor Wilms Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata) Operasi Kasai Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP) PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy) Pull Through (Soave, Duhamel, Swenson) Pyeloplasty Pyloromyotomy Repair Bladder / Kloaka Extrophy Reimplantasi ureter pada Vesico Uretheral Reflux Repair defek Omphalocele/Gastroschizis Repair fistula Recto vaginal Repair Hernia Diaphragma / Plikasi Reseksi Gaster Scrotoplasty + khordectomy pada hyspopadia Splenektomy(Thalassemia, Hypersplenisme) Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada (Atresia esofagus) Urethroplasty

II 1 2 3 4

DIGESTIF Apendektomi laparoskopi Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Herniatomi Bilateral Koledoko Jejunostomi


2011, No.117

NO. 5 6 7 8 9 10 11 12

52

JENIS TINDAKAN Kolesistektomi Laparaskopik Kolesistektomi Ligasi VE (varises esofagus) Miles Operation Operasi Mega Kolon (Hirschprung) Pankreaktektomi Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar

III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KEBIDANAN Adenolisis Eksisi Kista Urachus Histrecktomy Radikal Hystrecktomy Supravaginal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Repair Fistel Surgical Staging Tindakan pada kolpodeksis Vulvektomi

IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 V 1

MATA DCR + silikon tube Eksenterasi Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekosntruksi Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf) Keratoplasti Koreksi simblefaron berat Operasi Fraktur Tripod / Multiple Orbitotomi Lateral Phacoemulsifikasi Ptosis Rekontruksi Kelopak Mata Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Soket Berat Scheral Buckel + Cryo + C3F8 Strabismus 3 - 4 otot Syndroma blefarophimosis Trabekulektomi Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi Vitrektomi + Endo Laser+ SB+Silikon Oil/Gas ONKOLOGY Eksisi Kelenjar Liur Submandibula


53

NO. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 VII 1

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Debulking Diseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Mastektomi Simpleks Operasi Commando Parotidektomi Pembedahan Forequater Rekonstruksi Mayor ORTHOPEDY Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation. Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation. Decompression Laminectomy + Stabilization Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks Koreksi Scoliosis Koreksi Spondilitis Microsurgery Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum, Tulang Belakang, Pelvis) Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral Spinal Osteotomy Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m Synovectomy SARAF Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi


2011, No.117

NO. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 VIII 1 2 3 4 5 6 7 8

54

JENIS TINDAKAN Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana Dekompresi Syaraf Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM) Koreksi Fraktur Impresif Kraniotomi / trenpanasi konvensional Kraniotomi+Bedah Mikro Kraniotomi+Endoskopi Laminektomi Kompleks Laminektomi Sederhana Neurektomi/Neurolise Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior Operasi konvensional Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/pasterior) Rekontruksi Meningokel Spina bifida Simple Functional Neuro Surgery Ventrikulostomi / VE Drainage THT BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor, penutupan defek intrakranial Eksisi Angiofibroma Nasofaring Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Implantasi Koklea Kanaloplasti / Pengangkatan massa tulang Laringektomi


55

NO. 9 10 11

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Laringektomi + RND THT Mastoidektomi Radikal

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Mastoidektomi radikal dengan penyulit Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Neurektomi Saraf Vidian Radical Neck Dissection Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT Rekonstruksi hidung dgn defek THT Rekonstruksi Mandibula THT Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT Rinotomi Lateralis Septorinoplasty THT Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Tindakan Dekompresi Fasialis Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2)

IX 1

THORAX Explorasi Arteri

X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

UROLOGI Adrenalektomi (Abdominotorakal) Augmentasi buli Bladder Neck Rekonstruksi Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi Diseksi kelenjar getah bening Inguinal Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi Divertikulektomi Buli Eksisi Chordae/Chordektomi Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis Eksisi plaque (Peyronie disease) Ekstrofi buli rekonstruksi Epispadia Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithotomy Hipospadia subkoronal Horseshoe Kidney Koreksi Insisi posterior urethral valve Johanson II Koreksi Priapismus Laparoskopi Adrenalektomi


2011, No.117

NO. 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

56

JENIS TINDAKAN Limfadenektomi Ileoinguinal Litholapaksi Lithotripsi Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Donor Transplant Nefrektomi Partial Nefrektomi Per Laparoskopi Nefrektomi Radikal Nefro Ureterektomi Nefrostomi Per Kutan/Temporer Nefrostomi Percutan Neobladder Operasi Ileal Conduit (Bricker) Operasi sistokel Operasi trauma ginjal Operasi urakhus/ reseksi urakhus Orkhidopeksi (UDT) Orkhidopeksi per laparoskopi Penektomi total/ amputasi penis PER (primary endoscopic realignment) Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Pielokalikotomi Pieloplasti Per Laparoskopi Psoas Hitch/ Boari flap Punksi dan sklerosing kista ginjal Pyeloplasty Railroading ruptur uretra Reimplantasi ureter bilateral Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi Rekonstruksi Renovaskuler Repair fistel enterovesika Repair fistel vesikorektal Repair fistel vesikovagina Reseksi-anastomosis uretra Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (RPLND) Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi Sistektomi per laparoskopi Sistektomi Total/Radikal Tailoring ureter Transuretero-ureterostomi Trans Urethral Resection (TUR) Prostat Trans Urethral Resection (TUR) Tumor Buli-buli


57

NO. 64 65 66 67 68 71 72 XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi distal Ureterouretostomi Ureterorenoscopy (URS) Uretroplasti hipospadia Uretrotomi interna (Sachse) Vasovasostomi VASKULER AV Shunt cubiti AV Shunt dengan graft vena/sintetis AV Shunt radial (Brescia-Cimino) AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen Debridement AVM Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana Eksisi luas malformasi vaskuler Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut Endovenous Laser Treatment Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi Graf Vena membuat A Fistula Grafting pada Arterial Insufisiensi Karotis endarterektomi Lumbal simpatektomi bilateral Lumbal simpatektomi unilateral Operasi Aneurisma Aorta Operasi Arteri Carotis Operasi Arteri Renalis Stenosis Operasi Shunting Femoralis Operasi Shunting Poplitea / Tibialis Operasi Shunting Splenorenal Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Pasang akses port celsite Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma) Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/pseudoaneurisma) Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer


2011, No.117

NO. 31 32 33 34 35 36 37 38

58

JENIS TINDAKAN Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb Ischemic Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis Simpatektomi Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral Skleroterapi dengan anestesi

41 42

Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi Stripping varises 1 tungkai, debridement ligasi vena perforantes/penyulit Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi Trombektomi dengan atau tanpa debridement

XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

PLASTIK Alveolar Bone Graft Cross Leg flap Fraktur tulang wajah multipel atau segmental Free Flap Labioplasti Bilateral Lefort Advancement / Set back maksilektomy Mandibulektomi Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Rekonstruksi telinga Repair fraktur penis Repair tendon jari Replantasi Reposisi / fiksasi Fr. orbita Reposisi/fiksasi Fr maksilla &mandibula

15

Reposisi/fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE)

39 40

XIII

PARU Paket Bedah Paru, terdiri dari : - Air Plumbage - Dekortikasi - Lobektomi - Muscle Plombage - Pnemonektomi - Segmentektomi


59

NO.

2011, No.117

JENIS TINDAKAN -

Torakoplasty Omentopexy Reseksi Trachea Sleeve Lobektomi Sleeve Pneumonektomi Trakeoplasti

3. TINDAKAN RADIOTERAPI a. Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) : Rumah sakit tertentu yang telah memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan tindakan radioterapi b. Jenis Pelayanan Tindakan radioterapi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan Jenis Tindakan Radioterapi dibagi dalam kelompok sebagai berikut : a. Radiasi Eksterna

NO. 1

2

3

4

5

6

7

JENIS TINDAKAN Pesawat + Simulator a. Kuratif Definitif b. Kuratif Adjuvant c. Paliatif Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) a. Kuratif Definitif b. Kuratif Adjuvant c. Paliatif d. Radiokastrasi / Non Keganasan Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) + Alat Bantu a. Kuratif Definitif b. Kuratif Adjuvant c. Paliatif 3D a. Kuratif Definitif b. Kuratif Booster IMRT / IGRT a. Kuratif Definitif b. Kuratif Booster Stereotactic Radiotherapy (SRT) a. Kuratif Definitif + SRT Headfix / Bodyfix b. Kuratif Booster + SRT Headfix / Bodyfix Stereotactic Radiosurgery (SRS)


2011, No.117

60

NO.

JENIS TINDAKAN a. Kuratif Definitif + SRS Headfix / Alat Surgery b. Kuratif Booster + SRS Headfix / Alat Surgery

b. Paket Brachyterapi

JENIS TINDAKAN NO. 1 Ovoid a. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi b. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi 2 Cervix Intrakaviter Lengkap a. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi b. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi 3 Nasofaring Intralumen a. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi 4 Perineal Implantasi a. 1X Tindakan + 1X Penyinaran + 1X Anestesi b. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi c. 1X Tindakan + 3X Penyinaran + 1X Anestesi 5 Cervix Implantasi a. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi b. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi c. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi 6 Lidah Anterior a. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi 7 Base of Tounge a. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi b. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi c. Radiasi Interna NO.

JENIS TINDAKAN

1

Terapi Iodium SO / 2000 / 150mCi

2

Terapi Samarium 50 mCi

BAB III PELAYANAN PERSALINAN


61

2011, No.117

A. Persalinan pada PPK tingkat pertama 1. PPK yang ditunjuk a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Puskesmas, Rumah Bersalin PPK Askes. b. Jenis Pelayanan Persalinan terdiri dari persalian normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit per vaginam. Pelayanan persalinan terdiri dari pelayanan paket, luar paket, tindakan persalinan, dan pelayanan obat, meliputi : 1) Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap per hari rawat di tingkat pertama, termasuk perawatan untuk bayi. 2) Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan dengan penyulit pervaginam yang diberikan sesuai indikasi medis. 3) Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. 4) Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. 5) Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). 6) Pemberian surat rujukan. 7) Maksimal perawatan 3 hari rawat. 2. PPK yang tidak ditunjuk ( Bidan dan Rumah Bersalin non PPK Askes) a. Jenis Pelayanan Persalinan yang terdiri dari persalinan normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit per vaginam. b. Nilai Ganti Nilai ganti sesuai dengan tarif paket persalinan di PPK tingkat pertama yang tidak ditunjuk. B. Persalinan pada PPK tingkat lanjutan 1. PPK yang ditunjuk a. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit. b. Jenis Pelayanan Persalinan terdiri dari persalian normal (tanpa penyulit) oleh dokter maupun bidan dan persalinan dengan penyulit per vaginam maupun per abdominan (Sectio Caesar). Pelayanan persalinan terdiri dari pelayanan paket, luar paket, tindakan persalinan, dan pelayanan obat, meliputi :


2011, No.117

62

1) Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan, termasuk perawatan untuk bayi. 2) Tindakan persalinan terdiri dari tindakan persalinan tanpa penyulit dan dengan penyulit pervaginam maupun per abdominan yang diberikan sesuai indikasi medis. 3) Penunjang Diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis. 4) Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan. 5) Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO). 2. PPK yang tidak ditunjuk (RS non PPK Askes) a. Jenis pelayanan Persalinan yang terdiri dari persalian normal (tanpa penyulit) dan persalinan dengan penyulit per vaginam maupun per abdominan. b. Nilai ganti Nilai ganti sesuai dengan ketentuan klaim khusus.


63

2011, No.117

BAB IV PELAYANAN TRANSFUSI DARAH, ESWL, CT SCAN, MRI, MSCT, RADIOLOGI INTERVENSI DAN TRANSPLANTASI ORGAN

A. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit. 2. Jenis Pelayanan Pelayanan darah untuk transfusi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan, Rawat Inap Tingkat Lanjutan dan Persalinan. Darah diperoleh dari Unit Transfusi Darah/Unit Donor Darah setempat, dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat. B. PELAYANAN EXTRA-CORPORAL SHOCK WAVE LITOTRIPSY (ESWL) 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) Rumah Sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan ESWL. 2. Jenis Pelayanan : a. ESWL Fase I b. ESWL Fase II c. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai dengan Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) C. CT SCAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit. 2. Jenis Pelayanan Pemeriksaan CT Scan, MSCT dan MRI dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan. Pemeriksaan ini dapat diberikan sesuai dengan indikasi medis.

Pemeriksaan CT Scan baik dengan atau tanpa kontras adalah sebagai berikut :

NO. 1 2 3 4 5 6

JENIS PELAYANAN - Kelompok I · Ekstermitas Atas / Bawah · Kepala · Nasofaring · Sinus Paranasal · Thorax · Thyroid


2011, No.117

NO.

64

1 2 3

JENIS PELAYANAN - Kelompok II · Abdomen Atas / Bawah · Lumbal · Pelvis

1 2

- Kelompok III · Whole Abdomen · Wholebody

D. MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1. Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) : Rumah Sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan MRI. 2. Jenis Pelayanan Pemeriksaan MRI adalah sebagai berikut : NO.

JENIS TINDAKAN

1

MRI < 1,5 tesla tanpa kontras

2 3 4

MRI < 1,5 tesla dengan kontras MRI > 1,5 tesla tanpa kontras MRI > 1,5 tesla dengan kontras

E. MULTI SLICE COMPUTER TOMOGRAPHY (MSCT) 1. Pemberi pelayanan kesehatan (PPK) : Rumah Sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan MSCT. 2. Jenis Pelayanan Pemeriksaan MSCT adalah sebagai berikut : NO. 1 2 3 4

JENIS PELAYANAN MSCT < 64 slice tanpa kontras MSCT < 64 slice dengan kontras MSCT 64 slice tanpa kontras MSCT 64 slice dengan kontras

F. TINDAKAN RADIOLOGI INTERVENSI 1. Pemberi Layanan Kesehatan (PPK) : Rumah sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan Radiologi Intervensi. 2. Jenis Pelayanan


65

2011, No.117

Tindakan Radiologi Intervensi dapat diberikan pada Pelayanan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan atau pelayanan Rawat Inap Tingkat Lanjutan di Rumah Sakit yang memiliki tenaga ahli dan sarana untuk pelayanan tindakan radioterapi intervensi. Jenis Tindakan Radiologi Intervensi adalah sebagai berikut : NO. JENIS PELAYANAN 1 Angioplasti - A. Renalis -. Extremitas inf/sup - A. Carotis - Intrakranial - Dialisis graft - Vasospasme intracranial 2 Stenting - A. renalis - Extremitas inf/sup. - A. Karotis - Intrakranial 3 Chest port 4 IV Cavagram 5 IVC Filter 6 Pemasangan stent non vascular 7 Pemasangan TIPS 8 Penggantian kateter dialisis 9 Perkutaneus Gastrostomi /Pemasangan PEG 10 Rekanalisasi central line 11 Transjuguler liver biopsi 12 Trombolisis - Extremitas inferior - Dialisis graft - Stroke - Trombosis intrakranial


2011, No.117

66

G. PELAYANAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan Transplantasi Organ. 2. Jenis Pelayanan : Merupakan paket tindakan medik yang diperlukan untuk pelayanan Transplantasi organ baik penerima maupun pendonor, sebelum dan setelah tindakan dilakukan yang terdiri dari : a. Akomodasi paket rawat inap b. Bahan dan alat habis pakai c. Penunjang Diagnostik d. Pelayanan obat e. Tindakan Medik Operatif


67

2011, No.117

BAB V PELAYANAN JANTUNG

A. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) : Rumah Sakit Umum. B. Jenis Pelayanan : Pelayanan jantung di Rumah Sakit terdiri dari pelayanan paket, luar paket, tindakan jantung dan pelayanan obat, meliputi : 1. Pelayanan paket mencakup jenis pelayanan sebagaimana yang diberikan pada pelayanan paket rawat inap tingkat lanjutan; 2. Tindakan jantung terdiri dari rawat jalan tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan yang diberikan sesuai indikasi medis; 3. Penujang diagnostik Paket dan Luar Paket sesuai kebutuhan medis; 4. Pemberian obat standar serta bahan dan alat kesehatan habis pakai selama masa perawatan; 5. Pelayanan obat yaitu obat yang sesuai Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO); dan 6. Pemberian surat rujukan. Pelayanan Jantung terdiri dari : 1. Penunjang Diagnostik NO. JENIS TINDAKAN 1 Carotid duplex doppler 2 Echo 3 Holter Monitoring 4 Stress Echo Dobutamin 5 Stress Treadmill Dobutamin 6 Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 7 Treadmill 8 Vaskular Doppler 1 tungkai 9 Vaskular Doppler 2 tungkai 10 Rehabilitasi Medik Fase II dan Fase III 11 Cek Permanent Pace Maker 12 Perawatan Luka 13 Inhalasi 14 Buka Jahitan 15 Rontgen 16 Cek GDS 17 Cek INR 18 Echo Portable


2011, No.117

68

2. Paket Rawat Inap Dengan Tindakan NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

JENIS TINDAKAN Pemasangan arteri line Intubasi Pasang WSD Tracheostomi Pemasangan CVP Pasang PD catheter Reposisi TPM Pacu Jantung Temporer/Temporary Pace Maker (TPM) /Arteriografi / Broncogram /Splenotografi /Coros Brachial Angiografi Koroner (Cor angiography)/ Kateterisasi Ki atau Ka / Venografi

10 11 12 13 14 15 16

Punksi Perikad /Punksi Pleura Kateterisasi Anak

17

Embolektomi (Through Toracotomi) /Pleurodesis / Redo Operation For Stop Bleeding /Thoracotomi

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

Paket PTCA PTCA + 1 STENT (BMS / DES) PTCA + 2 Stent (BMS / DES) PTCA + 3 Stent (BMS / DES) PTCA + 4 Stent (BMS / DES)

28 29 30 31 32

Corangiography + TPM Corangiography + Arteriografy /Corangiography + Kateterisasi BAS di Cath lab /Pemasangan Coil Nitrit Oxide Debridement /Embolisasi Sederhana /Operasi Jantung Tertutup /Percutan Transluminal Angioplasty (PTA) / Trans Arteri Infusion (TAI)

Chest Re Open Rekonstruksi PDA Ligasi Pericardiosintesis /Pilkasi Diafragma / PTCA + TPM Percutaneous mitral commissurotomy transvenous (PTMC)/ Baloon Mitral Valvotomy (BMV) Intra Aortic Baloon Pump (IABP) Elektro Physiologi Study (EP Study) CRRT (Continous Renal Replacement Therapy) PTA Carotis tanpa Stent Pacu Jantung Permanen / Permanent Pace Maker (PPM) single chamber verity /Embolisasi Lengkap /PTBV Aorta


69

NO. 33

34 35

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer /Penutupan PDA tanpa pembedahan dengan menggunakan device ADO / Plug Ocluder /PDA + PA Banding/Corangiography + IABP (Intra Aortic Ballon Pump) PTA + 1 Buah (sub clavia, femoralis, renalis) Brock / BT Shunt/ Coarctasio Aorta/PA Banding /Sling /Unifokalisasi

36 37 38 39

Coartasio Aorta Repair + PDA Ligasi +PA Banding BCPS + PA Banding Radiofrekuensi + PTBV Epicardial permanen Pace Maker (Microny) /PDA + MOF /Pengangkatan Embolusi ((Device Embolusi) dengan CPB) /PS repair

40 41 42 43

Operasi Jantung Terbuka Standar/ ASD

44

BCPS On Pump atau off pump / repair fistula coroner / Repair vascular ring

45 46 47 48 49 50

BCPS + Ligasi BT Shunt BCPS + PDA Ligasi BCPS Bilateral + Mitral Cleft Repair Brock + BT Shunt / ASD Closure + PDA Ligasi

51

Operasi Jantung Terbuka Standar/ VSD / ASD Closure + Reseksi Infudibulum + Transanular Patch/ Repair Left Ventricle Out Flow Track + VSD Closure

52

TOF Low Risk / ASD Closure + MV Repair/Cleft Repair / VSD + PDA Division + Coarctasio Repair / VSD Closure + AV Repair/MV Repair

53 54

ASD + Reseksi Infudibular PS 1 1/2 Ventrikular repair / RVOT Repair /AVR + VSD Closure + ASD Closure PPM double Chamber ASD+MOF /CABG /Total koreksi + AV Repair / PV Repair / Total Koreksi TOF + PDA Ligasi / Ligasi Ventricle Duct

55 56 57

BT Shunt + Ligasi MAPCA Elektro Physiologi Study (EP Study) + Ablasi Penutupan ASD Tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device (ASO) /Penutupan PFO Tanpa Pembedahan dengan Device (PFO Ocluder) / PTA Carotis dengan Stent

ASD Closure+ PFO Creation + TV Repair ( TAP DE VEGA ) AP Window /ASD Primum /Extirpasi Tumor tanpa komplikasi /repair PAPVD

Redo BT Shunt /redo PS Repair /VSD + PS Repair


2011, No.117

NO. 58 59 60 61 62 63

64 65

70

JENIS TINDAKAN ALPACA Repair /AP Window+MOF /AVSD repair /BCPS On Off Pump + MOF /Coarctasio Aorta + MOF VSD+MOF (< 10 hari perawatan) VSD Closure + Reroute PAPVD +TV Repair Ebstein (TV) Anomali Repair / TAPVD Pulmonal Valve Replacement Fontan / Kawashima /Penutupan VSD tanpa pembedahan dengan menggunakan device (AMVO) /Repair Aneuryema of Sinus Valsava Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer / TOF+MOF Absent Pulmonary Valve Syndrome Repair/ dengan atau tanpa MOF / CABG High Risk / Operasi Mitral Valve Repair (MVR) / Atrial Valve Repair (AVR) / Aortic Repair + PS

66 67 68 69 70

PVR+TVR+Infidibulectomy PTA + 2 Stent AV Replacement (AVR) CABG Lima + Repair Aneurysme Artery Coroner Adult Complex Repair/ Operation / Alcapa Repair + MOF/ Off Pump / Aneurysmectomy / Arterial Switch Operation /AVRMVR + MOF / CABG + MVR/ CABG +AVR / Congenital Heart Complex Repair /Damuskez / Noorwood Operation / Senning Operation /TVR /AV Replacement + MV Repair + TV Repair / Repair L' etage Ventrikuler

71

Bentall / Ross Procedure / Eksisi Sub Aortic Stenosis + VSD Closure + PDA Ligasi + Epicardial PPM / Truncus Arteriousus Repair / Rastelli With Contegra /Operasi Jantung Terbuka dengan dua Katup dan Pacu Jantung Temporer

72 73

CABG + DVR CABG Lima + TV Repair/TAP DE VEGA + TPM + PPM / Endovascular Stent Aorta CRT / ICD

74


71

2011, No.117

BAB VI PELAYANAN DIALISA

A. Pemberi Pelayanan Kesehatan Unit pelayanan kesehatan spesialistik di Rumah Sakit yang ditetapkan berdasarkan rekomendasi PERNEFRI dan memenuhi persyaratan sebagai berikut : 1. Pelayanan dialisis merupakan tindakan yang dilakukan pada kasus Gagal Ginjal dimana dibutuhkan terapi pengganti ginjal. 2. Pelayanan dialisis merupakan pelayanan kesehatan yang bersifat life saving dan dilaksanakan dalam jangka panjang. B. Jenis Pelayanan Dialisis terdiri dari : 1. Hemodialisis (HD). 2. Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis (CAPD). C. Komponen pelayanan dialisis : 1. Pelayanan HD terdiri dari 4 komponen yaitu : • Pemasangan cimino • Tindakan HD • Cairan re-use HD, heparin dan NaCl • Penyediaan consumable set HD 2. Pelayanan CAPD terdiri dari 2 komponen yaitu : • Pemasangan alat CAPD di Rumah Sakit • Penyediaan cairan CAPD dan alat untuk pelaksanaan CAPD


2011, No.117

72

BAB VII PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK

Pelayanan kedokteran forensik diberikan sesuai indikasi medis, meliputi : 1. Paket kedokteran forensik pemeriksaan luar Dapat diberikan kepada peserta dan anggota keluarganya pada keadaan dibutuhkan pemeriksan fisik bagian luar. 2. Paket kedokteran forensik pemeriksaan dalam (Otopsi) Dapat diberikan kepada peserta dan anggota keluarganya pada keadaan dibutuhkan pemeriksaan otopsi forensik.

BAB VIII PELAYANAN OBAT

1. Pelayanan obat dapat diberikan pada pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, pelayanan di unit gawat darurat persalinan di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang perawatan khusus. 2. Jenis Pelayanan obat : a. Pelayanan obat biasa b. Pelayanan obat khusus yang meliputi cairan nutrisi, antibiotika tertentu yang bersifat life saving c. Pelayanan obat sitostatika/obat kanker 3. Jenis dan harga obat yang diberikan mengacu kepada Daftar dan Plafon Harga Obat (DPHO) PT Askes (Persero) yang berlaku. 4. Resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis/dokter sub-spesialis yang melakukan pemeriksaan.

MENTERI KESEHATAN,

ENDANG RAHAYU SEDYANINGSIH


73

2011, No.117

Lampiran II Peraturan menteri Kesehatan RI Nomor 416/MENKES/PER/II/2011

BESARAN TARIF PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA PT ASKES (PERSERO) BAB I PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

A. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA Biaya kapitasi per jiwa per bulan NO. 1

JENIS PELAYANAN Puskesmas tanpa atau dengan 1 dokter

TARIF (Rp) 2.000

2

Puskesmas dengan 2 dokter atau lebih

4.000

3

Dokter Keluarga

5.500 – 6.500

B. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA NO. 1

JENIS PELAYANAN Paket rawat inap per hari

TARIF (Rp) 80.000


2011, No.117

74

BAB II PELAYANAN TINGKAT LANJUTAN DI BALKESMAS DAN RUMAH SAKIT

Penyetaraan Tarif Berdasarkan Klasifikasi Tipe Rumah Sakit 1. Untuk Rumah Sakit Umum Penerapan tarif Rumah Sakit Umum sesuai dengan Klasifikasi Tipe Rumah Sakit yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan. 2. Rumah Sakit Khusus a) Penerapan tarif Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak, Jantung, Kanker, Orthopedi, Paru, Kusta, Mata, Stroke, Penyakit Infeksi, Bersalin, Gigi dan Mulut, Rehabilitasi Medik, Telinga Hidung Tenggorokan, Bedah, Ginjal dan Kelamin disetarakan sesuai dengan Klasifikasi Tipe Rumah Sakit yang telah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan. b) Penerapan tarif Rumah Sakit Khusus Jiwa disetarakan 1 (satu) tingkat di bawah Klasifikasi tipe Rumah Sakit Umum yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan (contoh : Rumah Sakit Khusus Jiwa Tipe B tarifnya disetarakan dengan tarif Rumah Sakit Umum Tipe C). 3. Balkesmas Penerapan tarif Balai Kesehatan Masyarakat (Balkesmas) disetarakan dengan tarif Rumah Sakit Umum Tipe D. A. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN 1. PAKET P1 (PEMERIKSAAN) DI UNIT PELAYANAN KESEHATAN SPESIALISTIK NO. 1.

JENIS SARANA RS KELAS A

TARIF (Rp) 18.500

2. 3. 4.

RS KELAS B RS KELAS C RS KELAS D

15.000 14.000 13.000

2. PAKET P1 (PEMERIKSAAN) DI UNIT GAWAT DARURAT NO. 1. 2. 3. 4.

JENIS SARANA RS RS RS RS

KELAS KELAS KELAS KELAS

A B C D

TARIF (Rp) 31.000 25.000 23.000 22.000


75

2011, No.117

B. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) NO. JENIS SARANA 1. RS KELAS A 2. RS KELAS B 3. RS KELAS C 4. RS KELAS D

TARIF (Rp) 125.000 100.000 85.000 80.000

C. RAWAT INAP 1. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN BIASA NO.

KELAS RUMAH SAKIT

RUANG PERAWATAN

TARIF (Rp)

1

Kelas A

Kelas I

350.000

Kelas II Kelas I Kelas II Kelas I Kelas II Kelas I Kelas II

250.000 300.000 200.000 200.000 175.000 175.000 150.000

2

Kelas B

3

Kelas C

4

Kelas D

2. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN DI RUANG PERAWATAN KHUSUS a. ICU / ICCU / NICU / PICU TARIF KELAS RUMAH SAKIT PAKET PER NO. HARI (Rp) 1 Kelas A 1.200.000 2 Kelas B 1.000.000 3 Kelas C 750.000 4 Kelas D 500.000 b.

RUANG INTERMEDIATE / HIGH PERAWATAN LAIN YANG SETARA

CARE

NO. KELAS RUMAH SAKIT 1 2 3 4

Kelas A Kelas B Kelas C Kelas D

UNIT

(HCU)

DAN

RUANG

TARIF PAKET PER HARI (Rp) 400.000 350.000 250.000 200.000


2011, No.117

76

D. PENUNJANG DIAGNOSTIK 1. PAKET PEMERIKSAAN LABORATORIUM : PAKET IIA (P IIA) NO.

KELAS RUMAH SAKIT

TARIF (Rp)

1


50.000 40.000 38.000 33.000

2 3 4

PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIA (PIIA) NO. I. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 II. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JENIS PELAYANAN Darah : Eosinofil Eritrosit Golongan Darah Hematokrit Hemoglobin Hitung Jenis Leukosit Laju Endap Darah Leukosit Malaria (apusan darah tebal) Masa Pembekuan Masa Perdarahan Percobaan Pembendungan Retikulosit Retraksi Bekuan Thrombosit VER/HER/KHER Urine Berat Jenis Bilirubin Darah Glukosa Kejernihan Keton Nitrit PH Protein Sedimen Urobilinogen Warna


77

NO. III. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

2011, No.117

JENIS PELAYANAN Faeces Bakteri Darah Darah Samar Eritrosit Jamur Konsistensi Lendir Leukosit Parasit Sisa makanan Warna

2. PAKET PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK : PAKET IIB (P IIB) NO.

KELAS RUMAH SAKIT

TARIF (Rp)

1 2 3 4


125.000 100.000 95.000 80.000

PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIB (PIIB) NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto

JENIS PELAYANAN Abdomen (1 Posisi/2 Posisi/BNO/Foto polos Abdomen) Basis Kranii Bone Age Cephalo Clavicula / Clavicula bilateral Costae coxae Cubiti / Cubiti bilateral Ekstremitas Atas 2 Posisi :

1. Sendi Bahu/Shoulder join 1 posisi / 2 posisi 2. Elbow (AP/Lat/ keduanya) 3. Humerus (AP/Lat/ keduanya) 4.Radius/Ulna (AP/Lat/ keduanya) 10

5.Ante Brachii / Ante Brachii bilateral Foto Ekstremitas Bawah 2 Posisi : 1) Ankle / Ankle Bilateral (AP / Lat/ Keduanya) 2) Pedis (Ap/Lat/ keduanya)


2011, No.117

NO.

78

JENIS PELAYANAN 3) Manus (Ap/Lat/ keduanya) 4) Femur (Ap/Lat/ keduanya) 5) Cruris (Ap/Lat/ keduanya)

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto Foto

Genu AP & Lat Genu AP/Lat, SkyLine & ViewTunnel Gigi Biasa Jaringan Lunak Kepala (AP/ Lateral/ keduanya) Kolumna Vertebralis Leher (AP/Lateral/Keduanya) Mandibulla Mastoid Metacarpal / tangan Nasal Orbita Panoramik Pelvis Rahang Rheese RLD Toraks Scapula / Scapula Bilateral

29 30 31 32 33

Foto Foto Foto Foto

Schedel (AP/ Lat/ keduanya) (evaluasi adenoid) Sinus Adenoid Sinus Paranasal Stenvers

34 35 36

Foto Temporo Mandibula Joint (TMJ) Foto Thoraks (AP/Lateral/Keduanya) Foto Top lordotik Foto Tulang Belakang 2 Posisi (Lumbal/Sakral/Servikal/Thorakal): 1) Cervical (AP/Lat/ keduanya) 2) Cervical AP/Lat/Obl 3) Thoracal (AP/Lat/ keduanya) 4) Thoracal AP/Lat/Obl 5) Thoraco lumbal (AP/Lat/ keduanya) 6) Thoraco lumbal AP/Lat/Obl 7) Lumbal (AP/Lat/ keduanya) 8) Lumbal AP/Lat/Obl 9) Lumbo Sacral (AP/Lat/ keduanya)

37

Foto Wrist join Ka/Ki


79

2011, No.117

3. PAKET PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK : PAKET IIC (P IIC) NO.

KELAS RUMAH SAKIT

TARIF (Rp)

1 2 3 4


72.500 58.000 55.000 50.000

PELAYANAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIC (PIIC) NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

JENIS PELAYANAN Anel Test Audiometri (Audiometry High Frequensi/Audiometri nada murni Biometri Cardio Toco Graphy (CTG) / Kebidanan Elektrokardiografi Facialis Parase Free Field Test Funduscopy Gonioscopy Keratometri (Fitting kontak lens) Otomikroskopi Peak Flow Rate (PFR) Retinometri Slit Lamp Examination & Refraksi Speech Audiometer Test sisi / Decay Test Tempel Slektif Timpanometri Tonografi Tonometri

4. PELAYANAN LUAR PAKET a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM LUAR PAKET NO.

JENIS PELAYANAN RS A

I. 1 2 3

KIMIA DARAH Amilase Darah Amilase Urine Analisa Batu

4

Analisa Gas Darah

TARIF (Rp) RS B RS C

RS D

37.500 31.250 93.750

30.000 25.000 75.000

28.500 23.500 71.000

24.000 20.000 60.000

125.000

100.000

95.000

80.000


2011, No.117

NO. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 II. 1 2 3 4 5 6 7 III. 1 2

80

JENIS PELAYANAN Asam empedu Asam Urat Calcium Ion Chlorida Darah Chlorida Urin Cholinesterase CK (Creatine Kinase) CK-MB Elektroforese Protein Fosfatase asam Fruktosamin Glutamat dehidrogenase (GLDH) Alpha-hydroxybutyrate dehdyrogenase (HBDH) Kalium Darah Kalium Urine Kalsium Darah Kalsium Urine Lipase Darah Lipase Urine Magnesium Natrium Darah Natrium Urin Phosphat Urine Phosphat Darah Troponin I Troponin T DIABETES Glikolysis HB / HbA1c Glukosa Darah (Rapid) Glukosa Darah PP Glukosa Darah Puasa Glukosa Darah Sewaktu Glukosa Toleransi Test Urine 4 porsi/kurve harian FUNGSI HATI Albumin Alkali Fosfatase

RS A 33.000 31.250 45.000 21.500 13.500 30.000 93.500 93.500 135.000 75.000 84.000

TARIF (Rp) RS B RS C 26.500 25.000 25.000 23.500 36.000 34.000 17.500 16.500 11.000 10.500 24.000 22.500 75.000 71.500 75.000 71.500 108.000 102.500 60.000 57.000 67.500 64.000

RS D 24.000 20.000 28.500 14.000 10.000 19.000 60.000 60.000 86.000 48.000 54.000

33.000

26.500

25.000

24.000

37.500

30.000

28.000

27.500

21.500 21.500 21.500 21.500 62.500 62.500 43.500 21.500 21.500 31.000 31.000 206.000 206.000

17.500 17.500 17.500 17.500 50.000 50.000 35.000 17.500 17.500 25.000 25.000 165.000 165.000

16.500 16.500 16.500 16.500 47.500 47.500 33.000 16.500 16.500 23.500 23.500 156.500 156.500

14.000 14.000 14.000 14.000 40.000 40.000 28.000 14.000 14.000 20.000 20.000 132.000 132.000

150.000

120.000

114.000

96.000

25.000 20.000 20.000 20.000 62.500 31.000

20.000 16.000 16.000 16.000 50.000 25.000

19.000 15.000 15.000 15.000 47.500 23.500

16.000 12.500 12.500 12.500 40.000 20.000

25.000 25.000

20.000 20.000

19.000 19.000

16.000 16.500


81

NO.


3 4 5 6 7 8 9

Bilirubin Direk/Indirek Bilirubin Total Gamma GT Globulin Protein Total SGOT SGPT

2011, No.117


RS D

21.500

17.500

16.500

14.000

25.000 43.500 25.000 25.000 28.000 28.000

20.000 35.000 20.000 20.000 22.500 22.500

19.000 33.000 19.000 19.000 21.000 21.000

16.000 28.000 16.000 16.000 18.000 18.000

IV. 1 2 3 4

FUNGSI GINJAL Creatinin Creatinin Clearance Urea Clearance Ureum

25.000 43.500 33.000 25.000

20.000 35.000 26.500 20.000

19.000 33.000 25.000 19.000

16.000 28.000 24.000 16.000

V. 1 2 3 4

ANALISA LEMAK Cholesterol HDL Cholesterol LDL Cholesterol Total Trigliserida

31.000 21.500 37.500 37.500

25.000 17.500 30.000 30.000

23.500 16.500 28.500 28.500

20.000 14.000 24.000 24.000

VI. 1 2 3 4 5 6 7

HEMATOLOGI Asam Folat Elektroforesis Hb Ferritin G6PD Ham's test Hb F Morfologi Apus Darah Tepi

181.000 218.500 168.500 93.500 31.000 62.500

145.000 175.000 135.000 75.000 25.000 50.000

137.500 166.000 128.000 71.000 23.500 47.500

116.000 140.000 108.000 60.000 22.000 40.000

62.500

50.000

47.500

40.000

8

Morfologi Sumsum Tulang

9 11

Nerve Action Potential (NAP) Pewarnaan Acid Phosphatase Pewarnaan Besi Pewarnaan Sumsum Tulang

312.500 75.000

250.000 60.000

237.500 57.000

200.000 54.000

62.500

50.000

47.500

42.000

41.000 41.000

33.000 33.000

31.500 31.500

30.000 30.000

75.000

60.000

57.000

48.000

21.500

17.500

16.500

16.000

75.000

60.000

57.000

48.000

123.500

99.000

94.500

90.000

12 13 14 15 16 17

Serum Iron Binding Capacity (SIBC) Sugar Water test Total Iron Binding Capacity (TIBC) Transferrin


2011, No.117

NO.

JENIS PELAYANAN

VII. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

SEROLOGI ACA IgG ACA IgM Anti Amuba Anti Chikungunya Anti CMV IgG Anti CMV IgM Anti HAV IgM Anti HAV Total Anti HBc IgM Anti HBc Total Anti Hbe Anti HBs Anti HCV Anti Helicobacter Pylori IgG Anti Helicobacter Pylori IgM Anti HSV I IgG Anti HSV I IgM Anti HSV II IgG Anti HSV II IgM Anti Influenza A-B Anti Japanese B Encephalitis Anti Leptospira Anti Malaria Anti Rubella IgG Anti Rubella IgM Anti TB / IgG TB Anti Toxoplasma IgG Anti Toxoplasma IgM Anti-streptolysin titer O (ASTO) CMV IgG Avidity C-reaktif protein (CRP) Dengue Blot IgG Dengue Blot IgM Faktor Rhematoid FTA-ABS Hainn Test TB HBe Ag HBs Ag

82

RS A

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38


RS D

437.500 437.500 187.500 250.000 81.000 81.000 159.000 187.500 106.500 81.000 250.000 112.500 156.000 81.000

350.000 350.000 150.000 200.000 65.000 65.000 127.500 150.000 85.500 65.000 200.000 90.000 125.000 65.000

332.500 332.500 142.500 190.000 61.500 61.500 121.000 142.500 81.000 61.500 190.000 85.500 118.500 61.500

280.000 280.000 120.000 160.000 54.000 54.000 102.000 120.000 68.000 54.000 160.000 72.000 100.000 52.000

81.000

65.000

61.500

52.000

125.000 125.000 125.000 125.000 312.500

100.000 100.000 100.000 100.000 250.000

95.000 95.000 95.000 95.000 237.500

80.000 80.000 80.000 80.000 200.000

250.000

200.000

190.000

160.000

187.500 187.500 125.000 187.500 187.500 187.500 187.500

150.000 150.000 100.000 150.000 150.000 150.000 150.000

142.500 142.500 95.000 142.500 142.500 142.500 142.500

120.000 120.000 80.000 120.000 120.000 120.000 120.000

62.500

50.000

47.500

40.000

250.000 81.250 187.500 187.500 62.500 62.500 312.500 250.000 125.000

200.000 65.000 150.000 150.000 50.000 50.000 250.000 200.000 100.000

190.000 61.500 142.500 142.500 47.500 47.500 237.500 190.000 95.000

160.000 52.000 120.000 120.000 40.000 40.000 200.000 160.000 80.000


83

NO.

JENIS PELAYANAN

39 40 41

HSV I IgG HSV II IgM IgM Salmonella Typhii NS1 Ag Dengue PCR Influenza A H1N1 PCR Influenza A H1N5 PCR TB Treponema Palidum H Antigen (TPHA) Veneral Diseases Research Laboratory (VDRL) Widal

42 43 44 45 46 47 48 VIII. 1 2

3

4

5

6 7

8 9

MIKROBIOLOGI Biakan Jamur Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat. OAT Lini 1 - 2) Biakan dan resistensi Tb (Medium Padat. OAT Lini 1 - SIRE) Biakan Mikro Organisme Medium Cair dengan Resistensi (bahan : darah. kerokan. sputum. cairan tubuh lain) Biakan Mikro Organisme Medium Padat dengan Resistensi (bahan : darah. kerokan. sputum. cairan tubuh lain) Biakan Salmonela Shigela (Biakan SS) BTA 1 x. Biakan. Resistensi Medium Cair . OAT Lini 1 BTA 1 x. Biakan. Resistensi Medium Cair . OAT Lini 2 BTA 3 x. Biakan Medium Cair

2011, No.117

RS A 125.000 125.000

TARIF (Rp) RS B RS C 100.000 95.000 100.000 95.000

250.000

200.000

190.000

160.000

250.000 312.500 312.500 312.500

200.000 250.000 250.000 250.000

190.000 237.500 237.500 237.500

160.000 200.000 200.000 200.000

43.500

35.000

33.000

28.000

43.500

35.000

33.000

28.000

62.500

50.000

47.500

40.000

49.000

39.500

37.500

36.000

437.500

350.000

332.500

280.000

250.000

200.000

190.000

160.000

312.500

250.000

237.500

200.000

250.000

200.000

190.000

160.000

87.500

70.000

66.500

56.000

437.500

350.000

332.500

280.000

500.000

400.000

380.000

320.000

375.000

300.000

285.000

240.000

RS D 80.000 80.000


2011, No.117

NO.

84


10 11 12 13 14

BTA 3 x. Biakan Medium Padat Resistensi OAT lini 1 (SIRE) Resistensi OAT lini 2 (Kana. Oflox) Sediaan Langsung Pewarnaan BTA Sediaan Langsung Pewarnaan Gram

IX. 1 2 3 4 5

URIN Beta HCG Kuantitatif Esbach Hemosiderin Oval Fat Body Protein Kuantitatif

X. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

HORMON Estradiol Estrogen FREE T3 FREE T4 FSH LH Progesteron Prolactine T3 T3 Up Take T4 Testosteron Tiroid Stimulating Hormon (TSH)

XI. 1 2

CAIRAN TUBUH Analisa Cairan Otak Analisa Cairan pleura/asites Analisa Cairan Sendi

3 XII 1

FAECES Analisa Faeces (pencernaan)


RS D

187.500

150.000

142.500

120.000

187.500

150.000

142.500

120.000

187.500

150.000

142.500

120.000

30.000

24.000

23.000

22.000

31.000

25.000

23.500

20.000

218.500 18.500 37.500 25.000 25.000

175.000 15.000 30.000 20.000 20.000

166.000 14.000 28.500 19.000 19.000

140.000 12.000 24.000 16.000 16.000

262.500 98.500 181.000 125.000 200.000 200.000 268.500 200.000 87.500 75.000 87.500 287.500

210.000 79.000 145.000 100.000 160.000 160.000 215.000 160.000 70.000 60.000 70.000 230.000

199.500 75.500 137.500 95.000 152.000 152.000 204.000 152.000 66.500 57.000 66.500 218.500

168.000 72.000 116.000 80.000 128.000 128.000 172.000 128.000 56.000 48.000 56.000 184.000

112.500

90.000

85.500

72.000

250.000

200.000

190.000

160.000

281.000

225.000

213.500

180.000

125.000

100.000

95.000

80.000

62.500

50.000

47.500

40.000


85

NO.

Benzidine Test

RS A 62.500

TARIF (Rp) RS B RS C 50.000 47.500

XIII 1

DRUG MONITORING Aminophylin

41.000

33.000

31.500

30.000

XIV 1 2 3 4

HEMOSTASIS Agregasi Trombosit Anti faktor Xa Anti Trombin III APTT (Masa Thromboplastin Parsial) Assay faktor IX Assay faktor VIII Beta 2 Glycoprotein 1 (B2GP-1) F.Von Willebrands Fibrinogen Fibrinogen Degredation Product (FDP) / D Dimer Inhibitor VIII Lupus anticoagulan Masa lisis euglobolin Darah Perifer Lengkap Protein C Protein S PT (Prothombin Time) Thromboplastin Generation Time (TGT) Thrombotest IT Ratio

187.500 225.000 137.500

150.000 180.000 110.000

142.500 173.000 104.500

120.000 165.000 88.000

62.500

50.000

47.500

40.000

312.500 309.000

250.000 247.500

237.500 236.250

225.000 225.000

562.500

450.000

427.500

360.000

218.500 100.000

175.000 80.000

170.000 76.000

165.000 64.000

187.500

150.000

142.500

120.000

285.000 213.000 62.500 67.500 312.500 312.500 68.500

228.000 170.500 50.000 54.000 250.000 250.000 55.000

218.000 162.000 47.500 51.000 237.500 237.500 52.000

209.000 155.000 40.000 43.000 200.000 200.000 44.000

115.000

92.000

88.000

84.000

112.500 25.000

90.000 20.000

85.500 19.000

72.000 16.000

89.000

71.500

68.000

65.000

62.500

50.000

47.500

40.000

200.000 262.500 73.500 73.500 73.500 73.500

160.000 210.000 59.000 59.000 59.000 59.000

152.000 199.500 56.500 56.500 56.500 56.500

128.000 168.000 54.000 54.000 54.000 54.000

2

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 XV 1 2 3 4 5 6 7 8

JENIS PELAYANAN

2011, No.117

IMUNOLOGI Alfa 1 Antitrifsin Kuantitatif Alfa 2 Makro Globulin Kuantitatif ANA Titrasi Anti ds - DNA Anti Kappa Anti Lamda Complement 3 (C3) Complement 4 (C4)

RS D 40.000


2011, No.117

NO. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 XVI. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

XVII a. 1 2 3 4 5 6

86

JENIS PELAYANAN Cryoglobulin IgA / IgG / IgM IgE Imuno Elektroforesis Anti IgG / IgA / IgM Imuno Elektroforesis Whole Anti Serum Sel LE Smooth Muscle Anti body (SMA) T Cel dan B Cel Test Kehamilan TUMOR MARKER AFP CA 12-5 CA 15-3 CA 19-9 CEA Cyfra 21 MCA Neuron Specific Enolase (NSE) Prostat Specific Antigen (PSA) Squamous Cell Carcinoma (SCC) PATOLOGI ANATOMI HISTOPATOLOGI Biopsi esofagus. gaster. colon 1 - 2 btl Biopsi esofagus. gaster. colon 3 - 4 btl atau lebih Biopsi Khusus (hati. ginjal. sumsum tulang) PA Potong Beku (VC) Besar PA Potong Beku (VC) Kecil Patologi anatomi jaringan besar

TARIF (Rp) RS B RS C 20.000 19.000 77.000 73.500 95.000 90.000

RS D 16.000 70.000 76.000

96.000

77.000

73.500

70.000

96.000

77.000

73.500

70.000

37.500

30.000

28.500

24.000

53.000

42.500

40.000

36.000

68.500 31.000

55.000 25.000

52.000 23.500

44.000 20.000

131.000 268.500 268.500 268.500 156.000 587.500 93.500

105.000 215.000 215.000 215.000 125.000 470.000 75.000

99.500 204.000 204.000 204.000 118.500 446.500 71.000

84.000 172.000 172.000 172.000 100.000 376.000 65.000

312.500

250.000

237.500

200.000

218.500

175.000

166.000

140.000

312.500

250.000

237.500

200.000

375.000

300.000

285.000

240.000

437.500

350.000

332.500

280.000

437.500

350.000

332.500

280.000

875.000

700.000

655.000

560.000

437.500

350.000

332.500

280.000

812.500

650.000

617.500

520.000

RS A 25.000 96.000 118.500


87

NO.


7 8

b. 1 2

3 4 5 6 7 8 9 c. 1

2 3 4 5 6 7

Patologi anatomi jaringan kecil Patologi anatomi jaringan sedang SITOLOGI Paket Hormonal Deep Fine Neddle Aspiration Biopsi (Deep FNAB) Paket Sputum 3x serial Pemeriksaan Cairan Aspirasi (FNAB) Pemeriksaan Sitologi Pap Smear Sitologi 3x serial Sitologi Bone Marrow Punction (BMP) Biopsi Sputum 1x sikatan Urine Serial 3x IMMUNOLOGI PAKET GIST/ Gastrointestinal Stromal Tumor (CD 117 / kromosom Philadelphia) ER-PR. CrbB2/HER 2. TOPO. P53 Flourocences Insitu Hybridization (FISH) ISH Per PROBE (Insitu Hybridization) Tes Mutasi KRAS Paket Limfoma Kasus Sukar Pemeriksaan 1 Antibodi (untuk pemeriksaan CD 20 / BCR -Abl)

2011, No.117


RS D

375.000

300.000

285.000

240.000

625.000

500.000

475.000

400.000

500.000

400.000

380.00

320.000

750.000

600.000

570.000

480.000

359.000

287.500

273.000

230.000

312.500

250.000

237.500

200.000

150.000

120.000

114.000

96.000

95.500

76.500

75.500

72.000

191.000

153.000

145.000

122.000

223.000 106.500

178.500 85.500

169.500 81.500

143.000 78.000

1.375.000

1.100.000

-

-

1.125.000

900.000

-

-

3.125.000

2.500.000

-

-

1.000.000

800.000

-

-

2.337.500

1.870.000

-

-

1.500.000

1.200.000

-

-

437.500

350.000

-

-


2011, No.117

88

b. PEMERIKSAAN RADIODIAGNOSTIK LUAR PAKET NO. I. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19 20

21 22

23 24 25

26 27 28

JENIS PELAYANAN RADIOLOGI Abdomen 3 Posisi Ablasi dengan alcohol Ablasi kiste simple Appendicografi Arteriografi Arthrografi Biopsi (Panduan CT/ Panduan USG) BNO + IVP C Arm dengan Kontras Cholangiografi T. Tube Cholecystrografi Colon In Loop Comberg Cor Analisa Cryoblation Dacryografi Diskografi Drainase (Abses /ascites /efusi pleura/ PTBD) Ductulografi ERG (Elektro Retina Graphi)/VEP (Visual Evoked Potensial) Facet joint injection Fistulographi (Fistel Oesophagus/ Fistel Pelvis) Fluoroscopy / Spot Fluoroscopy Pemeriksaan usus halus (Follow Through) Foto OMD (Oesophagus Maag Duodenum) Ganglion block Gastrografi Genitografi

RS A


RS D

162.500 1.875.000 1.875.000 250.000 343.500 1.875.000

130.000 1.500.000 1.500.000 200.000 275.000

123.500 1.425.000 1.425.000 190.000 262.500

104.000 1.200.000 1.200.000 160.000 250.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

375.000 425.000 375.000 271.500 375.000 250.000 250.000 1.875.000 250.000 1.875.000

300.000 340.000 300.000 217.500 300.000 200.000 200.000 1.500.000 200.000 1.500.000

285.000 323.000 285.000 207.500 285.000 190.000 190.000 1.425.000 190.000 1.425.000

240.000 272.000 240.000 198.000 240.000 160.000 160.000 1.200.000 160.000 1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

375.000

300.000

285.000

240.000

300.000

240.000

228.000

192.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

375.000

300.000

285.000

240.000

187.500

150.000

142.500

120.000

375.000

300.000

285.000

240.000

375.000

300.000

285.000

240.000

1.875.000 137.500 187.500

1.500.000 110.000 150.000

1.425.000 105.000 142.500

1.200.000 100.000 120.000


89

NO. 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

43 44 45

46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

JENIS PELAYANAN Hysterosalpingografi (HSG) Kampimetri Kapasitas difusi Lopografi Lumbal Dinamik Maag Duodenum (MD) Mammografi Manometri MCU (Micturating Cysto Urethrography) Myelografi (Cervical/ Thoracal/ Lumbal) Oesophagogram Pelvimetri PH Metri Phlebografi Bilateral dengan Pesawat Flouroscopy Phlebografi dengan Pesawat Flouroscopy Rectografi Retrograde Pyelography (RPG)/APG Radiofrequency ablation (RFA) Sacroiliac joint injection Foto Scoliosis Selective nerve block Shoulder Impingment Series 1 Sendi Shoulder Impingment Series 2 Sendi Shoulder Instability Series 1 Sendi Shoulder Instability Series 2 Sendi Sialografi Spirometri rutin Sympathetic block

RS A

2011, No.117


RS D

250.000

200.000

190.000

160.000

250.000 356.000 375.000 250.000 375.000 250.000 1.875.000

200.000 285.000 300.000 200.000 300.000 200.000 1.500.000

190.000 270.500 285.000 190.000 285.000 190.000 1.425.000

160.000 228.000 240.000 160.000 240.000 160.000 1.200.000

287.500

230.000

218.500

200.000

375.000

300.000

285.000

240.000

250.000 107.500 1.500.000

200.000 86.000 1.200.000

190.000 81.500 1.140.000

160.000 68.500 960.000

1.250.000

1.000.000

950.000

800.000

625.000

500.000

475.000

400.000

159.000

127.500

121.000

102.000

425.000

340.000

323.000

272.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

250.000 1.875.000

200.000 1.500.000

190.000 1.425.000

160.000 1.200.000

162.500

130.000

123.500

104.000

200.000

160.000

152.000

128.000

162.500

130.000

123.500

104.000

200.000

160.000

152.000

128.000

375.000 137.500 1.875.000

300.000 110.000 1.500.000

285.000 104.500 1.425.000

240.000 88.000 1.200.000


2011, No.117

NO.

JENIS PELAYANAN

57 58 59 60 61 62 63

Tomografi Translaminar injection Urethrocystogram Uretografi Vertebra Lumbal 4 Pos Vertebroplasty X-Ray C Arm

II. 1 2 3

KEDOKTERAN NUKLIR Anti Tiroglobulin Blood Pool Bone Pain Paliatif dengan Sm 153 Bone Scan Brain Scan dengan TC - 99 Brain Spect Carcinoma Naso Faring (MIBI) Cardio Scintigraphy Cysternogram Dacryoscintigrafi Divertikulum Scan Glomerolus Filtration Rate (GFR) Hepatobiliary scan Hepatogram Limpa / Spleen Scan Liver Scan Lymphoscintigrafi Perfusion Lung Scan Renal Scan / dan Renogram TC 99M Renal Scan dengan Hipuran 1-131 Renografi Renogram / ERPF TC 99M Renogram dengan Hipuran 1-131 Scintimammografi (MIBI)

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

90

RS A 250.000 1.875.000 250.000 367.500 250.000 1.875.000 250.000

TARIF RS B 200.000 1.500.000 200.000 294.000 200.000 1.500.000 200.000

(Rp) RS C 190.000 1.425.000 190.000 279.000 190.000 1.425.000 190.000

RS D 160.000 1.200.000 160.000 235.000 160.000 1.200.000 160.000

250.000 412.500

200.000 330.000

190.000 315.000

160.000 300.000

750.000

600.000

570.000

480.000

550.000

440.000

420.000

400.000

584.000

467.500

446.000

425.000

653.000

522.500

498.500

475.000

750.000

600.000

570.000

480.000

937.500 653.000 250.000 562.500

750.000 522.500 200.000 450.000

712.500 498.500 190.000 427.500

600.000 475.000 160.000 360.000

312.500

250.000

237.500

200.000

288.500 206.000 343.500 275.000 625.000 446.500

231.000 165.000 275.000 220.000

220.500 157.500 262.500 210.000

210.000 150.000 250.000 200.000

500.000 357.500

475.000 341.000

400.000 325.000

618.500

495.000

472.500

450.000

591.000

473.000

451.500

430.000

375.000

300.000

285.000

240.000

495.000

396.000

378.000

360.000

474.000

379.500

362.000

345.000

625.000

500.000

475.000

400.000


91

NO. 25 26 27 28 29 30 31

32

33 34 35 36 37

JENIS PELAYANAN Sentinel Node Lymph Sidik Infeksi Sidik Kelenjar Gondok Sidik Kelenjar Parotis Sidik Perfusi Miokard (SPM) Sistografi Terapi Ablasi / Ablasi dengan 5-15 mCi Na I131Oral Terapi Ablasi / Ablasi dengan lebih dari 50 mCi Na I-131Oral Thyroid Scan dengan TC 99 Thyroid Uptake & Scan Tiroglobulin Ventilasi Lung Scan WholeBody Scan (MIBI)

RS A 750.000 625.000 250.000 250.000

2011, No.117

TARIF RS B 600.000 500.000 200.000 200.000

(Rp) RS C 570.000 475.000 190.000 190.000

RS D 480.000 400.000 160.000 160.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

375.000

300.000

285.000

240.000

625.000

500.000

475.000

400.000

937.500

750.000

712.500

600.000

237.500

190.000

181.500

173.000

237.500 250.000 330.000 750.000

190.000 200.000 264.000 600.000

181.500 190.000 252.000 590.000

173.000 160.000 240.000 570.000

c. PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK LUAR PAKET NO.

JENIS PELAYANAN

1

ABR (Auditory evoked Brain Response) Bone (Komunitas) ABR Click / Tone Burst (Komunitas) ABR Skrining (Auditory evokedBrain Response) Aminoscopy Audiometri Tes gliserol Basal Metabolik Rate / oxygen Comsumption Bera (Evoked Potensial) Brain Mapping Bronchial Provocation Test/Astograph Bronkoskopi Injeksi Bronkoskopi Benda asing

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

RS A


RS D

125.000

100.000

95.000

80.000

125.000

100.000

95.000

80.000

62.500

50.000

47.500

40.000

87.500 125.000

70.000 100.000

66.500 95.000

56.000 80.000

56.000

45.000

42.500

36.000

250.000 495.000

200.000 396.000

190.000 378.000

160.000 360.000

337.500

270.000

256.500

216.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000


2011, No.117

NO.

JENIS PELAYANAN

12 13

Bronkoskopi dan Laser Bronkoskopi Diagnostik Bronkoskopi Otofluoresen Bronkoskopi Sikatan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchial toilet Bronkoskopi untuk Bilasan bronkus Bronkoskopi untuk Bronchoalveolar lavage Bronkoskopi untuk Elektrokauter Bronkoskopi untuk Pemasangan stent Tracheo Bronchial Colonoskopi DPOAE Diagnosis (Komunitas) Echo Kardiografi Ekstraksi benda asing + tanpa/dengan kesulitan dengan Esofagoskopi Electro Ensefalo Grafi (EEG) Electro Myografi (EMG) (Spasmofilia/NCV/ Elementer) Electro Nystagmography (ENG) Endobronchial Ultrasound (EBUS)* Endoscopy Retograd Cholangio Pancreaography (ERCP) ERCP + Extraksi batu incl lithotriptor ERCP + Sprinterotomi

14 15 16 17 18 19 20

21 22 23 24

25 26

27 28 29

30 31

92

RS A 1.875.000

TARIF (Rp) RS B RS C 1.500.000 1.425.000

RS D 1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

62.500

50.000

47.500

40.000

375.000

300.000

285.000

245.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

237.500

190.000

180.00

152.000

250.000

200.000

190.000

160.000

331.000

265.000

251.500

212.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.400.000

3.125.000

2.500.000

2.375.000

2.000.000

3.125.000

2.500.000

2.375.000

2.000.000


93

NO.

JENIS PELAYANAN

32

Esofagogastroduodeno skopi (Biasa/Biopsi /Sclerosing) Esofagoskopi diagnostik di OK

33

34

Esofagoskopi Dilatasi

35

Esofagoskopi Fleksibel

36

Evoked Potensial: BEAP. VER. EMGNCV. EMG Elementer. EMG Sensorik. EMG F Wave Evoked Potensial: SSEP. EMGNCV. EMG elementer. EEG Sleep Record Fasialis N VII Fibroscan Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing (FEES) Foto Fundus Fundus Floresin Angiografi (FFA) Gastroscopy Holter Monitoring Intubasi dengan Flexible Bronkoskopi Kolposcopy Laparascopy / Peritoneoscopy Laryngoscopy/ Telelaryngoskopi Optical coherence tomography (OCT) Oto Acoustic Emission (OAE) Neuro Otologi Percutaneous Endoscopic Gastrostomy

37

38 39 40

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

51

RS A

2011, No.117


RS D

937.500

750.000

712.500

600.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

250.000

200.000

190.000

160.000

312.500

250.000

237.500

200.000

300.000

240.000

228.000

192.000

62.500 250.000

50.000 200.000

47.500 190.000

40.000 160.000

500.000

400.000

380.000

320.000

250.000

200.000

190.000

160.000

750.000

600.000

570.000

480.000

562.500 250.000

450.000 200.000

427.500 195.000

360.000 190.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

250.000

200.000

190.000

160.000

437.500

350.000

332.500

280.000

237.500

190.000

180.500

152.000

562.500

450.000

427.500

360.000

62.500

50.000

47.500

40.000

3.750.000

3.000.000

2.850.000

2.400.000


2011, No.117

NO.

JENIS PELAYANAN

52

Pemeriksaan Urodinamik Pemeriksaan Uroflowmetri Periteneoskopi Diagnostik Periteneoskopi Diagnostik dengan Biopsi Posturografi Neuro Otologi Rectosigmoidoscopy (Biasa/ Biopsi/ Sclerosing) Sialoendoskopi Diagnostik / Diagnostik &Terapeutik / Diagnostik &Dilatasi Sinuscopy (Anestesi Lokal) Skrining Metabolik Spirometri rutin Spirometri rutin + Uji Bronkodilator Telemetri Terapi Reposisi Otolit Tes Keseimbangan dengan Frenzels Tes Keseimbangan Sederhana Torakoskopi medic Transbronchial needle aspiration Transbronschial lung biopsy Transnasal Esofagoskopi Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) Treadmill

53 54 55

56 57

58

59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72

94

RS A


RS D

1.125.000

900.000

855.000

720.000

156.000

125.000

118.500

100.000

1.500.000

1.200.000

1.140.000

960.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

62.500

50.000

47.500

40.000

937.500

750.000

712.500

600.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

112.500

90.000

85.500

72.000

1.562.500 137.500

1.250.000 110.000

1.187.500 104.500

1.000.000 88.000

187.500

150.000

142.500

120.000

212.500 62.500

170.000 50.000

161.500 47.500

136.000 40.000

62.500

50.000

47.500

40.000

62.500

50.000

47.500

40.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

1.875.000

1.500.000

1.425.000

1.200.000

250.000

200.000

190.000

160.000

550.000

440.000

418.000

400.000

200.000

160.000

152.000

145.000


95

NO.

JENIS PELAYANAN

73

Tuntunan USG pada Biopsi. Aspirasi. Punksi . Operasi (USG Guide) Urethroscopy / Cystoscopy USG Bahu USG Bahu Bilateral USG Bayi USG Cimino USG Doppler Abdomen (Arteri Renalis. Aorta. Vena Cava. Vena Porta) USG Doppler Carotis/TCD(Trans Cranial Doppler) USG Doppler Extremitas (Atas/Bawah/ Unilateral / Bilateral) USG Doppler Testis USG Lengan USG Lengan Bilateral USG Parotis USG Abdomen Atas / Bawah USG Ankle USG Ankle Bilateral USG Appendiks USG Cardia USG Colour Doppler 3 dimensi USG Elbow USG Elbow Bilateral USG Genu USG Genu Bilateral USG Kandungan - Ibu Hamil (per trimester kehamilan) USG Mammae/ Tiroid USG Mata/ Paru

74 75 76 77 78 79

80

81

82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96

97 98

RS A

2011, No.117


RS D

200.000

160.000

152.000

128.000

205.000

164.000

155.500

131.000

162.500 200.000 250.000 375.000

130.000 160.000 200.000 300.000

123.500 152.000 190.000 285.000

104.000 128.000 160.000 240.000

375.000

300.000

285.000

240.000

375.000

300.000

285.000

240.000

375.000

300.000

285.000

240.000

375.000 162.500 200.000 200.000

300.000 130.000 160.000 160.000

285.000 123.500 152.000 152.000

240.000 104.000 128.000 128.000

225.000

180.000

171.000

144.000

162.500 200.000 225.000 375.000

130.000 160.000 180.000 300.000

123.500 152.000 171.000 285.000

104.000 128.000 144.000 240.000

125.000

100.000

95.000

80.000

162.500 200.000 162.500 200.000

130.000 160.000 130.000 160.000

123.500 152.000 123.500 152.000

104.000 128.000 104.000 128.000

200.000

160.000

152.000

128.000

250.000 250.000

200.000 200.000

190.000 190.000

160.000 160.000


2011, No.117

96

NO.

JENIS PELAYANAN

99

USG Musculosckletal lain USG Musculosckletal lain Bilateral USG Organ : 1. USG Ginjal. Bulibuli. dan Prostat 2. USG Testis 3.USG Kepala 4. USG Soft Tissue 5. USG Pelvis 6. USG Thorax USG Pedis USG Pedis Bilateral USG Prostat Trans Rectal USG Whole Abdomen USG Wrist USG Wrist Bilateral Vektor Cardiographi Vibrasi VO2 Max

100 101

102 103 104 105 106 107 108 109 110

RS A


RS D

162.500

130.000

123.500

104.000

200.000

160.000

152.000

128.000

200.000

160.000

152.000

128.000

162.500 200.000

130.000 160.000

123.500 152.000

104.000 128.000

225.000

180.000

171.000

144.000

250.000 162.500 200.000 165.000 62.500 180.000

200.000 130.000 160.000 132.000 50.000 144.000

190.000 123.500 152.000 126.000 47.500 136.500

160.000 104.000 128.000 120.000 40.000 115.000

E. TINDAKAN MEDIS 1. PAKET TINDAKAN MEDIS (P III) DI POLI KLINIK. UNIT GAWAT DARURAT. ATAU RUANG PERAWATAN a. PAKET IIIA (P IIIA)

JENIS NO. I 1 2 3 4

NO.

KELAS RUMAH SAKIT

TARIF (Rp)

1 2 3 4


66.000 53.000 50.000 42.000

TINDAKAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIIA (P IIIA) JENIS TINDAKAN BAGIAN ANAK Anti jamur Intra bladder Dialisis Peritoneal Hidrasi Alkalinisasi (hari) Kelasi Besi Suntik


97

NO. 5 6 7

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Mantoux Test PPD Tes Skrining Perkembangan (Denver)

II 1 2 3 4 5

BAGIAN BEDAH Angkat K-Wire Dilatasi Phimosis Nekrotomi Punksi Batu Tindakan Anoscopy

III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

BAGIAN GIGI DAN MULUT Cabut atau tambal gigi tanpa komplikasi Cabut gigi tetap dengan komplikasi/ penyulit Endodontik anterior Endodontik posterior/Pulpotomi Insisi biopsy Ostektomi sederhana Pengisian Saluran akar gigi anterior Pengisian sal akar gigi posterior Pengisian Saluran Akar Gigi Sulung Perawatan Saluran Akar Gigi + Pulp Pulp Capping Pulpatomi Tambalan amalgam Tambalan GIC Topikal Fluor pra/pasca radioterapi

IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

BAGIAN KULIT Allergi Test / Patch Test Bedah listrik Cantharidin < 5 lesi/>5 lesi Chemo surgery Podophyllin Chemo surgery TCAA Clinical Kaustik Eksisi Condiloma Accuminata Eksisi keloid < 5 cm Eksisi Syringoma Eksisi Veruka Vulgaris Elektrofulgurasi Enukleasi milia Enukleasi mol.


2011, No.117

NO. 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

98

JENIS TINDAKAN Insisi Furunkel Kaustik Kenacort Intra lesi Nekretomi Nitrogen cair Podopilin 25% 1-5 lesi Podopilin 35% 1-5 lesi Revisi parut per biji Serum Autotest Solarium/Photo Therapi Swab discar lesi Uji penisilin Uji Provokasi obat Uji tusuk obat Uji tusuk standar

V 1 2 3 4

BAGIAN KEBIDANAN Kauter Albotil / Cauter Podofiline Papsmear (Pengambilan Sekret) Pasang / Angkat Implant / IUD Pasang Pesarium

VI 1 2

BAGIAN MATA Epilasi Bulu Mata Spooling Bola Mata

VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

BAGIAN THT Pemasangan Belog Tampon Ekstraksi serumen dengan penyulit Inj Kenacort THT Irigasi Telinga Kaustik Faring Kaustik Hidung Kaustik jaringan granulasi Nasalance (komunitas) Observasi Kecerdasan (Komunitas) Parasentense telinga Patch Test Diagnostik (Gendang Telinga) Pemasangan Tampon Telinga Pengeluaran Corpus Alienum Pengobatan Epistaksis Punksi Hematoma Telinga Speech Assement (Komunitas)


99

2011, No.117

NO. 17 18 19 20 21

JENIS TINDAKAN Spooling Cerumen Telinga Tes Psikolog (Komunitas) Tindakan Cuci Sinus (Perawatan) Tindakan nebulizer Water Drinking Test

VIII 1

BAGIAN PSIKOLOGI TindakanPsikoterapi/Psikometri

IX 1 2 3

BAGIAN PENYAKIT DALAM Comprehensive Geriatric Assesment (CGA) Tindakan pada pasien CAPD / pre - CAPD Tindakan Psikoterapi / Psikometri

X 1 2 3 4

BAGIAN ALERGI IMUNOLOGI Test Cukit Kulit (Prick Test) Test provokasi inhalasi hastamin Test provokasi obat injeksi Test provokasi obat oral

XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

BAGIAN REHABILITASI MEDIK Assesment dekondisi Assesment fleksibilitas dan lingkup gerak Assesment fungsi berkemih Assesment fungsi defekasi Assesment fungsi eksekusi gerak Assesment fungsi kardiorespirasi Assesment fungsi kognisi Assesment fungsi komunikasi Assesment fungsi lokomotor Assesment fungsi memori Assesment fungsi menelan Assesment integrasi sensori-motor Assesment kebugaran Assesment kekuatan otot Assesment kemampuan fungsional dan perawatan diri Assesment keseimbangan statik dan dinamik Assesment motorik halus Assesment pola jalan Assesment postur kontrol Assesment sensibilitas


2011, No.117

100

NO. 21

JENIS TINDAKAN Fitting dan check out ortosis & prostesis

XII 1

BAGIAN SYARAF Assement Fungsi Luhur

XIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

BAGIAN UMUM Ambil bahan kultur/Biopsi/Swab /Kerokan Aspirasi Hemarthrosis Bilas Lambung Ekstraksi Kalium Oxalat Ganti Perban/Wound Toilet/Debridement Intermiten Positive Pressure Breathing (IPPB) Klisma Nebulasi/Therapi Inhalasi Pasang / angkat jahit Pasang infus umbilicalis Pemasangan Kateter Terapi CPA Pulse Tindakan pembuatan visum et repertum korban hidup Tindakan Resusitasi Tindakan Tranfusi Darah Di poliklinik - rawat Inap

b. PAKET IIIB (P IIIB) NO.

KELAS RUMAH SAKIT

TARIF (Rp)

1


250.000 200.000 190.000 160.000

2 3 4 JENIS NO. I 1 2 II 1 2 3 4 5

TINDAKAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIIB (P IIIB) JENIS TINDAKAN BAGIAN ANAK Bone Marrow Punction(BMP) /Biopsi Insisi Ventrikel Tap BAGIAN BEDAH Eksisi Clavus Ektraksi Kuku Insisi Abses Pasang/Buka Gips Sirkular Punksi Sumsum Tulang


101

NO. 6 7 8

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Tindakan Bedah Beku Tindakan Bedah Flap Tindakan Businasi

III 1 2 3 4 5 6 7

BAGIAN GIGI DAN MULUT Insisi Intra Oral Eliminasi fokus infeksi digigi/perio Flap gingival 1 regio Insisi ekstra oral Obturator akrilik Ostektomi kompleks Pendalaman vestibulum

IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

BAGIAN KULIT Bedah skapel Eksisi Basalioma Eksisi Granuloma Eksisi Granuloma Pyogenikum Eksisi keloid > 5 cm Eksisi Skin Grafting Eksisi Xantoma Eksterpasi Kista Ateroma/Lipoma Ganglion < 2 cm Ekstirpasi Kista Epidermoid Laser V Beam Pengangkatan Neuro Fibroma Pengangkatan Skin tag Pengangkatan Tandur Kulit Rekonstruksi/Flap Suction Blister Grafting Tindakan Dermabrasi Trikeopitelioma

V 1 2 3

BAGIAN MATA Ekstraksi corpus alienum cornea/conjungtiva Lithiasis Sondage Canalculi Lacrimalis

VI 1

BAGIAN ONCOLOGY Pemberian Sitostatika

VII 1

BAGIAN PARU Aspirasi Pneumotoraks


2011, No.117

NO. VIII 1

IX 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

102

JENIS TINDAKAN BAGIAN SARAF Tindakan Punksi Lumbal

BAGIAN REHABILITASI MEDIK Dry needling Fisioterapi dengan alat (4 x tindakan) Hidroterapi (4 kali) Injeksi botulinum toxin / phenol (Khusus untuk kondisi Spastisitas) Injeksi intraartikular Injeksi MTPS (Injeksi Trigger Point) Injeksi Sensitivity Spinal Segmental Spray & stretch Taping & strapping Terapi Okupasi (4 x tindakan) Terapi Wicara (4 x tindakan)

X 1 2 3

BAGIAN RHEUMATOLOGI Pungsi Sendi Besar Pungsi Sendi Kecil Pungsi + Kenacort (0.5 / 1 / 2 cc) a. Sendi Besar b. Sendi Kecil

XI 1

BAGIAN GASTROENTOLOGI Businasi Hurtz (akhalasia)

XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

BAGIAN THT Biopsi endoskopi Biopsi Hippfaring Onko Biopsi Insisional Tumor Leher Onko Biopsi Lidah Palatum Onko Biopsi Nasofaring Fiber Onko Biopsi Nasofaring Rigid Onko Biopsi Sinus Maksila Onko Biopsi Tumor Hidung Onko Biopsi Tumor Oral Cavity LF Dekanulasi Ekstirpasi tumor jinak Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit Ekstraksi jaringan granulasi Ekstrasi Kolesteatom Eksterna


103

NO. 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Ganti Cuci Kanul Ganti Provox Insisi Abses (hepatoma septum nasi / peritonsil) Insisi Abses Sub Madibula Inspirasi Intra Dermal Test THT Mapping Implan Koklea Komunitas Nasoendoskopi / Nasoendoskopi Dengan Tindakan Nasoendoskopi Dengan Fiber Nasoendoskopi hidung Rigid Nasoendoskopilaryng Rigid Nasofaring BSO ONKO Nasofaringoskopi Paper Patch Therapy Parasintesis Pseudokista THT Reposisi Hidung THT Reposisi Trauma Hidung Sederhana Revisi Jaringan Parut THT Skin Prick Test THT Terapi Bicara Komunitas ( Paket 4X datang ) Tindakan Cryosurgery (Bedah Beku) Tindakan Electro Convulsive Theraphy (ECT)

XIII BAGIAN PARU 1 Uji jalan 6 menit XIV 1 2 3 4 5 6

KEBIDANAN Amniocentesis/CVS/Chordocentesis Biopsi cerviks - pasang tampon Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks tanpa anastesi Inseminasi intra urine Micro Curetage tanpa Anestesi Pasang Laminaria / Folley Catheter

XV 1

UROLOGI Businasi/Dilatasi Urethra

XVI BAGIAN UMUM 1 Akupuntur (4 x tindakan) 2 Fine Needle Aspiration Biopsi (FNAB) guided USG


2011, No.117

104

c. PAKET IIIC (P IIIC) NO.

KELAS RUMAH SAKIT

TARIF (Rp)

1 2 3 4


675.000 540.000 513.000 432.000

JENIS TINDAKAN YANG TERMASUK DALAM PAKET IIIC (P IIIC) JENIS TINDAKAN NO. I BAGIAN UMUM 1 Pungsi Ascites II 1 2 3 4 5 6 7

BAGIAN BEDAH Injeksi Haemoroid (termasuk obat) Injeksi Varises (termasuk obat) Pasang Traksi Vertebra (Tulang Belakang) Pemasangan Water Seal Drainage (WSD) Punksi / Irigasi Pleura Reposisi dengan anestesi Lokal Tindakan Roser Plasty

III 1 2

BAGIAN GIGI DAN MULUT Tindakan Deepening Sulcus Insisi Epulis

IV 1

BAGIAN GINJAL HIPERTENSI Injeksi kelenjar paratiroid

V 1

BAGIAN GASTROENTOLOGI Hemorhoid Kontrol (Anuskopi)

2 3

Sclerotherapy Varices Esophagus Urea Breath Test (UBT)

VI 1

BAGIAN KULIT Tindakan pada Keratosis Seboroika

VII 1 2 3 4 5

BAGIAN MATA Biopsi tumor kelopak Eksisi Chalazion/Hordeolum Eksisi Granuloma Eksisi Pterigium Bare Sklera Pengangkatan Nevus Margo Palpebra


105

JENIS TINDAKAN

NO. VIII 1 2 3 4 5 6

2011, No.117

BAGIAN PARU Biopsi pleura Body pletysmograph Cardiopulmonary exercise test CT-scan guided Pleurodesis Transthoracal needle aspiration (TTNA)

IX 1 2 3

KEBIDANAN Kolpoperineorafi Marsupialisasi Kista Bartholini Mini Laparotomy

X 1 2 3 4 6 7

ONKOLOGI Aspirasi Kista Biopsi Core Biopsi Insisi dengan lokal anestesi Biopsi Jarum Halus Eksisi dengan Lokal Anestesi Ganti Nefrostomi

XI 1 2 3 4 5

HEPATOLOGI Aspirasi Abses Hati Aspirasi Kista Hati Aspirasi Hepatoma Aspirasi Limpa Aspirasi Pankreas

XII 1 2 3 4 5 6 7

UROLOGI Biopsi penis Insisi abses perineum Insisi abses skrotum Kalibrasi uretra Kauterisasi Masase prostate Pasang kateter dengan mandrain

XIII THT 1 Ekstirpasi tumor jinak THT 2 Sleepnasoendoskopi


2011, No.117

NO. XIV 1 2

106

JENIS TINDAKAN BAGIAN ANASTESI CVP/CVC Resusitasi di ICU / ICCU

2. TINDAKAN MEDIS OPERATIF (ANASTESI UMUM DAN LUMBAL) a. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK I NO. KELAS RUMAH SAKIT TARIF (Rp) 1. RS Kelas A 3.125.000 2. RS Kelas B 2.500.000 3. RS Kelas C 1.900.000 4. RS Kelas D 1.750.000 JENIS NO. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9

TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK I JENIS TINDAKAN ANAK Biopsi insisi tumor Biopsi rectum full thickness Biopsi/eksisi KGB. Lipoma. Ganglion. Atheroma Eksisi Granuloma Umbilikal Eksisi hemangioma kecil Insisi drainase/debridemen abses Release Synechia vulva Release Tongue Tie Sirkumsisi pada Phymosis dengan narkose

II 1 2 3 4 6 8 10 11 12 13

DIGESTIF Apendektomi akut Ekstraksi benda asing di Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Hemoroidektomi Hemostasis Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Kolostomi Pemasangan Flocare Polipektomi Saluran Cerna Bagian Atas / Bawah Savary Bougie Skleroterapi Varises Esofagus Operasi Hernia tanpa komplikasi

III 1 2 3 4 5

GIGI DAN MULUT Alveolectomi Apek Reseksi (gigi) Enucleatie Kista Excochliasi Extirpasi Tumor


107

NO. 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Fistulectomi Frenectomi Gingivectomy Insisi Mucocele Marsupialisasi Ranula Odontectomy >2 elemen dengan narkose Operculectomy Pencabutan Gigi dengan komplikasi Penutupan Oroantral Fistula Sequesterectomy dengan narkose

IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

KEBIDANAN Cone Biopsi/Konisasi/LETZ Ekterpasi Kista Bartholin Ekterpasi Miom Geburt Drainase Pus pada Tuboovarial Abses Dengan Punksi Doglasi Histrectomi Trans Vaginal / Trans Abdominal et SOB Kuretase/dilatasi kuretase dengan narkose Laparatomy Percobaan Laparoscopy Operatif - Histeroskopi Marsupialisasi Abses Bartholin Repair Perinium Grade III - IV Pasca Persalinan Sirklase Tindakan manual plasenta Tuba Plasty Tubektomi Vasektomi

V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MATA Eksisi tumor adneksa kecil Foto Koagulasi Laser Gonioplasty Goniotomi Laser iridotomi Perifer Pterigium + CLG Repair ruptur palpebra simpel Reposisi IOL Reposisi Iris RetCam+Narkose Yag Laser

VI 1

ONKOLOGI Biopsi Eksisional dalam narkose


2011, No.117

NO. 2 3 4 5 6 7 VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9

108

JENIS TINDAKAN Biopsi Incisional dalam narkose Eksisi FAM <5cm Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø < 3cm (lipoma. atheroma.dll) Ektirpasi Kista Ateroma / Lipoma / Ganglion > 2 cm Pengangkatan Fibro Adenom Mamae Reshaping untuk Torus / Tumor Tulang

23

ORTHOPEDI Amputasi + rekonstruksi jari polydactil Amputasi jari extra digit( single) Angkat K-Wire dengan Hekting Angkat Pen / Screw arthoplasty Sendi (jari). various lesions Arthrodesis sendi Biopsy Nerve. Various Lesions Bony bridge release pada kasus Tarsal Coalition Capsulectomy/ capsulotomy Sendi (jari). contracture Closed Reduction dan pemasangan gips fraktur femur pada anak Curettage + bonegraft Tumor jinak tulang Debridement Nekrotik Tissue Debridement dan soft tissue release pada infeksi sendi Debridement fraktur terbuka Debridement Jari Debridement. Nekrotomy. dan Saucerization pada Chronic Osteomyelits Debulking Jari (macrodactyly) Defect grafting (single) Tendon-flexor (ekstremitas atas) Dekompresi (unilateral/ bilateral) ekstremitas atas Drainage Jari. superficial / deep infection Drainage Jaringan lunak (palmar space). abscess Drainage Tendon sheath (ekstremitas atas). tenosynovitis (single / multiple) Eksisi + Diseksi of neurovasculer bundle (Jari. tumors)

24

Eksisi bony fragment . Elbow (medical epicondyle). fracture

25

Eksisi Jari. jaringan lunak tumor/wart/com/naevus Eksisi Tendon sheath (extremitas atas) & jaringan Subkutis ganglion / villo nodular synovitis Fiksasi Cannualted Screw pada SCFE Fiksasi Externa Sederhana Fiksasi Interna Sederhana

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

26 27 28 29


109

NO. 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Fraktur Tulang Panjang - MIPO/ORIF & Implat Removal (Long Bone) Free full thickness graft Kulit dan jaringan subkultis. Defect (single digit) Graft Nerve defect/ peripheral /Tendon-flexor (ekstremitas atas) injury Koreksi syndactyly kaki Koreksi curly toe Koreksi overriding toe polidactily Lengthening Open Achilles Tendon Limb ablation: above/below knee amputation Soft Tissue Tumor/sarcoma/ Bone Tumor Local Flap Kulit dan jaringan subkutis. defect (multiple digits) Nekrotomy Open Biopsy Bone Tumor Open Knee Debridement Operasi Flap (Defect (deep) staged distant flap (division) (Kulit dan jaringan subkus)) ORIF Closed Fraktur shaft femur/radius/ulna/humerus/tibia ORIF Open Fraktur shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus (grade 1&2) Pengangkatan Ganglion Poplitea dengan narkose Release (bilateral with endoneurolysis) Nerve (ekstremitas atas) Release (unilateral) Nerve (Ekstremitas atas). Guyon's Tunnel Syndrome Release Jari. deformity. instrinsic muscle Release Kompartemen Otot Release Soft tissue Release Tendon Sheath (ekstremitas atas) Relokasi Jari. deformity. instrinsic muscle extensor Removal Sendi (Extremitas Atas) Rush Rods / Wires / Screw Repair suture Nerve various lesions Reposisi joint dislocation Reposisi tertutup dan gips pada fraktur anak kecuali fraktur femur Reposisi tertutup dan Percutaneous Pinning pada fraktur seputar sendi siku pada anak

58

Reposisi tertutup. Arthrogram. dan Hemispica pada DDH

59 60 61 62

Skin Graft Orthopedi Synovectomy arthroscopy Tenolysis (multiple) Temdon-flexor (ekstremitas atas) Tenotomy Tendon (ekstremitas atas) . contracture


2011, No.117

110

NO. 63 64

JENIS TINDAKAN Terminalisation Jari. Trauma Transposisi Nerve ulnar. entrapment

VIII

PLASTIK

1

Angkat Arch Bar

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Eksisi Fibroma Eksisi Fistel Preauricular Eksisi Giant Nevus (tanpa skin graft) Eksisi Tragus Acsesories Eksisi Xantelasma Rekonstruksi kelainan jari (polidaktili simpel) Repair fistel urethra pascauretroplasti Repair Muscle/ Tendon Reposisi fraktur sederhana os nassal Terapi Sklerosing

12

Trauma jaringan lunak wajah sederhana

IX 1 2 3

SARAF Biopsi saraf kutaneus/otot Blok saraf tepi Punksi cairan otak dengan narkose

X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

THT Belloque tampon dalam narkose Biopsi Telinga Biopsi tumor hidung.lidah. Nasofaring THT Extirpasi Polip Insisional biopsi kelenjar leher Irigasi Sinus/ DAWO Lobulaplasti (1 telinga/2 Telinga ) Pemasangan grommet dg Narkose (Diluar Alkes Gromet ) Pemasangan Pilar Implant/Somnoplasty Revisi parut THT Sinuskopi/Sinoskopi Dengan Tindakan Somnoplasty Tonsilektomi Turbinektomi Turbinoplasty

XI 1 2

UROLOGY Cabut DJ Stent Meatoplasti


111

NO. 3 4 5 XII 1 2 3 4 5 6 7

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Meatotomi Operasi Hydrokel Vasektomi dengan Narkose VASKULER Ektirpasi Fibroma Debridement Ulang Vaskuler / Debridement dengan amputasi mayor/minor Fasciotomi Flebektomi Rekonstruksi Vaskuler Sederhana Repair Komplikasi AV Shunt Trombektomi/lysis dengan catheter for vein

XIII UMUM 1 Vena Seksi b. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK II NO. 1. 2. 3. 4.

KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A RS Kelas B RS Kelas C RS Kelas D

TARIF (Rp) 4.375.000 3.500.000 3.000.000 2.500.000

JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK II NO. I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

JENIS TINDAKAN ANAK Appendectomy simple Eksisi Baker Cyst/ ganglion Eksisi Gynaecomasti Eksisi hemangioma sedang Eksisi Hygroma/Lymphagioma simple Eksisi Kista Brachialis Eksisi Kista Ductus Thyroglosus Fistulektomy perianal Gastroduodenoskopi Ligasi Tinggi unilateral Orchidectomy/orchidopexy unilateral Polypectomy rectum Potong Stump (Rectum) Prosedur Thiersch (Prolaps anus)


2011, No.117

NO. 15 16 17

112

JENIS TINDAKAN Repair defek Hernia Umbilikal Septectomy (Potong Septum) Sphyngterotomy

II 1 2

DIGESTIF Apendektomi Perforata Herniotomi

III 1 2 3

GIGI DAN MULUT Extirpatie Plunging Ranula Reposisi Fixatie (Compucate) Tindakan Blok Resectie

IV 1 2

KEBIDANAN Eksisi Kista Tiroglosus Operasi Manchester Fortegil

V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MATA Anterior / Posterior Sklerotomi Biopsi tumor orbita Eksisi tumor adneksa sedang Goniotomi Koreksi Extropion / Entropion Koreksi Symblepharon Pthisis bulbi (Graft Mukosa Bibir) Repair Ruptur Palpebra Transkanal Tindakan Congenital Fornix Plastik Tindakan Cyclodia Termi Trabekulektomi

VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

ONKOLOGI Drainage Kista Pankreas Eksisi FAM>5cm Eksisi kista duktus tiroglosus Eksisi Mamae aberrant Eksisi multiple FAM Ekstirpasi tumor jinak kulit Ø > 3cm (lipoma. atheroma.dll) Mastektomi Subkutaneus Pemasangan traksi servikal Potong Flap Salphingo oophorektomi unilateral Segmentektomi


113

NO. VII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

2011, No.117

JENIS TINDAKAN ORTHOPEDI Liberation Joint Stiffness Osteotomy Jari. deformities Total Joint Arthroplasty Amputasi Transmedular Biopsy Vertebra (1 level) Closed Fraktur intercondylar femur Closed Fraktur proksimal tibia involve intraartikular Closed Fraktur supracondylar femur Closed Reduksi dengan anastesi umum Discograph (1 level/ multilevel) Double Osteotomy pelvis posterior pada exstrophy bladder Facet Block (1 level /Multilevel) Fiksasi Interna Yang Kompleks Foraminal Block (1 level /Multilevel) Fracture Acetabulum 1 Collum - ORIF (TR.14) Fracture Artikuler - > MIPO/ ORIF Artikuler Fraktur Acetabulum & Pelvic -ORIF Acetabulum & Pelvic Fraktur neck humerus pada orang tua (>60) Fraktur subtrochanter femur pada orang tua (>60) Hemiarthroplasty bahu Hemiarthroplasty Fraktur collum femur pada orang tua (>60) Hemiartroplasty : Metastatic Bone Disease Intradiscal Electrothermic Therapy (IDET) Multilevel Koreksi Disartikulasi Koreksi Jari/ ring construction (single/multiple) / deformitas Limb salvage Surgery Multiple Fracture Tulang Panjang - MIPO/ORIF dan Removal Implant > 1 Open Biopsy : Soft Tissue Open Reduction dislokasi panggul dengan Acetabuloplasty dan Femoral Osteomy Operasi rekonstruksi ibu jari kaki pada Hallux Valgus Oppnens plasty Thumb. paralysis ORIF : MBD ORIF Fracture Pelvic Simple ORIF shaft tibia/femur/radius/ulna/humerus grade 3 Osteomyelitis Plaster application of extremity & spine Ray Amputation Jari Reconstruction Anterior Cruciate Ligament (anterior/ Posterior/ Lateral/ Medial)


2011, No.117

114

41

JENIS TINDAKAN Recurrent Shoulder Dislocation Repair TUBS and AMBRI Reduksi terbuka dan fiksasi interna Jari. Carpus. fracture/ dislocation Rekonstruksi Jari. Defect/contracture (single/multiple)

42

Rekontruksi Limb Leg Inequality - Bone Lengthening Transport

43

Rekontruksi Neglected Case - Bone

44

Rekontruksi Instability Joint Infection

45

Rekontruksi Pulley Tendon (ekstremitas atas). Bowstringing/ entrapment

46

Removal of implants (Plate. Nail. Screw)

47 48

Repair Nerve-digital. injury. (microsurgical) Repair Tendon-extensor (extremitas atas) /nail bed/nerve digital Reposisi Fraktur / Dislokasi Dalam Narkose Reposisi terbuka & Fiksasi Interna pada kasus fraktur Salter Harris III - IV Reposisi terbuka dan fiksasi interna fraktur tulang panjang pada anak Reposisi terbuka dan fiksasi interna kasus fraktur intra Artikular pada anak

NO. 39 40

49 50 51 52 53 54

56

Revisi Jari/Digit. Stump. Osteotomy Revisi Total Knee/ Shoulder replacement Tendon transfer ekstremitas bawah pada kasus Neuromuskular anak Total Knee/ Shoulder Replacement

57

Total Patellectomy dan rekonstruksi

58

Transfer Jari. deformity. instrinsic muscle

VIII 1

PLASTIK Repair luka robek sederhana pada wajah

55

2

Debridement dengan skingrafting kecil

3

Ekstirpasi tumor jinak lain > 5 cm

4 5 6 7

Labioplasti Unilateral Rekons defek/kelainan tubuh yang simple Release Kontraktur Reposisi dislokasi Temporo Mandibula Joint (TMJ)

IX 1 2

THT Adenoidektomi Caldwell Luc Anthrostomi


115

NO. 3 4 5 6 7 8 9

Eksplorasi Eksplorasi Eksplorasi Eksplorasi Eksplorasi Eksplorasi

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Abses Parafaringeal Abses Mandibula Kista Branchial Kista Ductus Tiroglosus Kista Tiroid nasofaring

Ekstirpasi Kista Bronchialis

10 11 12 13 14 15 16 17

Ekstirpasi Papiloma Ekstirpasi tumor jinak sinonasal. oral cavity Eksisi Ca Laring dengan Laser Ethmoidektomi (Intranasal) Labioplasti Unilateral Laringofisure Laringoskopi dengan Ekstirpasi Meatoplasti

18

Operasi Laringoscopi biopsi

19 20 21 22 23 24 26 27

Pemasangan Pipa Shepard Pemasangan T Tube Pembukaan lubang hidung THT Regional Flap Septum Reseksi Skingrafting tidak luas THT Tonsilo Adenoidectomi Tracheostomi

28

Trakestomi dengan penyulit

X 1 2

THORAX Rewiring Sternum Tracheostomi

XI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

UROLOGY Biopsi Prostat Biopsi Ginjal Perkutan Biopsi Testis Drainage Periureter Hidrokel per scrotal Operasi priapismus (prosedur Winter) Orchidektomi/Orchidektomi Subkapsuler Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD Sistoskopi Sistoskopi ODS Sistostomi perkutan


2011, No.117

116

JENIS TINDAKAN

NO. 12 13 14 15 16 17

Sistostomi Terbuka Spermatokelektomi Uretroskopi/ uretrosistoskopi Varikokelektomi (Palomo) Vasografi Vesicolithotomi /Sectio Alta

XII 1

VASKULER Eksplorasi Abses Multiple

c. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK III NO. 1. 2. 3. 4.

KELAS RUMAH SAKIT RS Kelas A RS Kelas B RS Kelas C RS Kelas D

TARIF (Rp) 5.625.000 4.500.000 4.000.000 3.500.000

JENIS TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK III NO.

JENIS TINDAKAN

I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

ANAK Anoplasti sederhana (Cut Back) Biopsi/ Proof laparatomy Detorsi Testis dengan Orchidopexi Eksisi Kista Urachus Gastroduodenoskopi Khordektomy pada hyspopadia Kolostomi / ileostomy Laparatomy dan Appendectomy (Perforasi) Laparatomy pada perforasi usus pada anak Laparatomy pada trauma abdomen Scrotoplasty pada hyspopadia Splenectomy pada trauma

II 1 2 3 4 5

DIGESTIF Eksplorasi Duktus Koledokus Laparatomi Eksplorasi Laparatomi VC Reseksi Anastomosis Transeksi Esofagus


117

NO.

2011, No.117

JENIS TINDAKAN

III 1 2 3 4

GIGI DAN MULUT Arthrosplasty Condylotomy Mandibula Reposisi Fraktur Rahang Simple Resectie Rahang

IV 1

KEBIDANAN Ekstipasi Adenomiosis

2

Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral / Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra

3 4 5 6 7

8

Histerektomi Total + Kistektomi Bilateral Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Sinistra + Kistektomi Histerektomi Total Subtotal + Salpingo Ooforektomi Dextra Histerektomi Total dan Salpingo Ooforektomi Bilateral + Apendiktomi + Biopsi Polip Vulva Myomectomy 1. Miomektomi Multiple 2. Miomektomi+Kromotubasi Kistektomi : 1. Kistektomi Bilateral 2.Kistektomi+Miomektomi+Kromotubasi

9 10

3. Kistektomi+Kromotubasi 4. Kistektomi+Miomektomi Operasi Tumor Jinak Ovarium Seksio Sesaria (Sectio Caesaria)

V 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

MATA Ektropion sikatriks/entropion dengan laser Kapsulektomi posterior Kapsulektomi posterior Keratoplastie lamelar Koreksi Strabismus 1 - 2 otot Operasi katarak ICCE / ECCE Orbitotomi anterior Parasentesa Repair ruptur korneosklera Ruptur palpebra Moderate Scleral Buckling


2011, No.117

NO.

118

JENIS TINDAKAN

VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

ONKOLOGY Amputasi Eksisi Kista Breast Conserving Surgery Eksisi Higroma Eksisi luas lokal Eksisi Mamma Aberran Enucleatie Kista D 42 Hemiglosektomi Hemimandibulektomi Isthmolobektomi Isthobektomi Lobektomi tiroid Maksilektomi Partialis Mandibulektomi Marginalis Near total tiroidektomi Pembedahan Kompartemental Rekonstruksi sedang(STSG. FTSG.Flap lokal) Salphingo oophorektomi bilateral Tirodektomi Tiroidektomi subtotal Total tiroidektomi Tumor Ganas / Adneksa luas dengan rekonstruksi

VII

2

ORTHOPEDY Acetabuloplasty (Salter Innominate. Pemberton. Dega) pada kasus panggul Alar transverse fusion

3 4 5

Anterior Cervcal Discetomy + Fusion (ACDF ) Anterior Cervical Corpectomy + Fusion ( ACCF ) Arthrodesis sendi ( panggul . wrist. ankle . triple arthrodesis )

6

Arthroscopy Therapeutik

7

Arthrotomy/Synovectomi

8

Bony Reconstruction pada ekstremitas atas anak ( Misalnya malunion fraktur supracondylar. lateral condyle)

9

Bony Reconstruction pada ekstremitas bawah anak ( Misalnya CTEV. Blount disease. kelainan kongenital . malunion fraktur)

1

10 11 12 13 14

Debridement and anterior fusion in TB Spine Debridement Mayor desloughing Double osteotomy pelvis anterior pada Bladder Ekstrophy Koreksi CTEV (congenital talipes equino varus) Laminectomy (1 Level) pada simple spine stenosis


119

NO.

2011, No.117

JENIS TINDAKAN

16 17 18

Limb Lengthening atau operasi rekonstruksi pada anak yang menggunakan alat khusus Micro endoscopic Disectomy Microscopic Disectomy Open Disectomy

19

Open Disectomy Multilevel

20 21

Open Reduction dan stabilisation of Spinal Fracture Open Reduction dislokasi panggul tanpa Acetabuloplasty

22

Posterior Cervical Fusion

23

Posterior Lumbar Interbody Fusion (FLIF) + Posterior stabilisation

24

Posterolateral Fusion

25 26

Replantasi Total Disc Replacement (Multilevel)

15

VIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

PLASTIK Amputasi Jari (Multiple) Debridement dgn flap Debridement dengan skin grafting luas Debridement pada luka bakar Eksisi / Reduksi Neurofibroma kompleks Eksisi Chordae Hyspospadia Eksisi giant nevus + skin graft Eksisi hemangioma kompleks Eksisi Limfedema + skin graft ( Charles Prosedur) Fore head flap Koreksi + rekonstruksi Ptosis Latisimus Dorsi Flap Palatoplasti Pharingoplasty Rekonstruksi avulsi kulit Rekonstruksi Club hand Rekonstruksi Craniosinostosis Rekonstruksi defek dengan flap jauh Rekonstruksi defek dengan flap lokal Rekonstruksi Rekonstruksi Rekonstruksi Rekonstruksi Rekonstruksi band Rekonstruksi

Degloving Injury Duktus lacrimalis / stenosis sederhana Gigantomastia kelaiann Craniofacial Congenila kelainan jari kompleks (sindaktili. constriction kelopak mata/ kontraktur palpebra


2011, No.117

120

NO.

JENIS TINDAKAN

26 27 28 29 30 31 32 33

Rekonstruksi Rekonstruksi Rekonstruksi Rekonstruksi Rekonstruksi Rekonstruksi Rekonstruksi Rekonstruksi

Kontraktur Difus koreksi Camplodactyl/Clinodactyl Koreksi Makrodactyl mammae dengan miocutaneus Meningo Encephalocele Anterior (MEA) Repair tendon Complikata Ring Avulsion Ulkus decubitus dengan flap

34

Rekonstruksi Vagina

35

Rekontruksi Defek / Kelainan Tubuh yang kompleks

36

Release Syndactil kompleks

38 39 40 41

Repair luka pada wajah melibatkan saraf ductus lakrimal / Kelenjar liur Reposisi & fiksasi fraktur tunggal tulang wajah Reposisi Fraktur maksila / Zygoma Reposisi Fraktur Mandibula Multiple / Kompleks Reposisi Fraktur mandibula sederhana

42

Salvaging operasi mikro

43

Tram Flap

44

Trauma kompleks jaringan lunak wajah

45

Uretroplasti

IX 1 2

THT BSEF/FESS 1 : Mini BSEF/ FESS 2 :Mini+Maksila/ etmoid

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Eksplorasi Abses Multiple THT Ekstirpasi Preaurikuler Fistel THT Ekstirpasi tumor jinak kel liur THT Fare Head Flap Faringotomi Forehead Flap THT Frontoethmoidektomi (Ekstranasal) Hemiglosektomi THT Konkoplasti Labiopalatoplasti Bilateral Ligasi A.Karotis Eksterna Maksilektomi Partialis Mandibulektomi parsial THT Mastoidektomi sederhana Mastoidektomi sederhana

37


121

NO.

2011, No.117

JENIS TINDAKAN

18 19 20

Miringoplasti Myringoplasty Otoplasty THT

21

Panendoskopi ( Eksplorasi NF. laringoskopi. esofagoskopi. bronkoskopi dengan biopsi)

22

Parotidektomi Partialis

23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

Regional Flap tidak luas THT Rekonstruksi fraktur rahang THT Rekonstruksi Kontraktur Kompleks RF Dasar Lidah THT Rinoplasty THT Septoplasti SeptoPlasty ec trauma hidung Tindakan Pharyngeal Flap Tiroidektomi THT Wide eksisi tumor tonsil.orofaring

X 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

UROLOGY Biopsi ginjal terbuka TVP/ TMP Ureterolisis Ureterolithotomi Ureterolithotomi proksimal Ureterostomi Anastomosis end to end ureter Deroofing/ unroofing kista Divertikulum uretra Eksisi webbed penis Ekstraksi batu Evakuasi bekuan darah (clot) Fistulektomi/Repair Fistel Uretra Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi Insersi DJ stent Johanson Johanson I Laparotomi eksplorasi MMK/ sling uretra Nefropeksi/Renopeksi Nefrostomi terbuka/Permanen Operasi repair buli trauma Orkhidektomi extended Orkhidektomi Ligasi Tinggi


2011, No.117

122

NO.

JENIS TINDAKAN

25 26 27 28 29 30 31 32 33

Orkhidopeksi (Torsio testis) Penektomi Parsial Pielolitotomi Prostatektomi Retropubik Prostatektomi terbuka Prostatektomi terbuka dan Sectio Alta Repair fistel vesikokutan Skrotoplasti Urethrektomi

XI 1 2 3

VASKULER Operasi Tumor Pembuluh Darah Skin Laser Treatment Splenektomi

d. TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS JENIS DAN TARIF TINDAKAN MEDIS OPERATIF KELOMPOK KHUSUS HANYA DI RS KELAS A DAN B NO.

JENIS TINDAKAN

I 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

ANAK Cystoyeyunostomy Duodenoduodenostomy/Duodenoyeyunostomy Eksisi hemangioma besar / multiple Eksisi Hygroma Colli/Axilla pada neonatus Eksisi Kista Duktus Kholedokhus Eksisi Neuroblastoma Eksisi Teratoma ovarium Eksisi Teratoma Retroperitoneal Eksisi Teratoma Saccrococcygeal Endoskopi terapeutik

12 13 14 15

Esofagomytomy (Operasi Heller) Fundoplikasi gaster Genitoplasty(Clitoroplasty. vaginoplasty)

TARIF (Rp) RS A RS B 11.250.000 13.750.000 12.500.000 11.250.000 21.250.000 16.250.000 10.000.000 21.250.000 13.750.000 16.250.000 22.500.000

9.000.000 11.000.000 10.000.000 9.000.000 17.000.000 13.000.000 8.000.000 17.000.000 11.000.000 13.000.000 7.000.000 11.000.000 11.000.000

Herniotomy+laparatomy+Reseksi usus

8.750.000 13.750.000 13.750.000 8.750.000

16

Hygroma colli / Lymphangioma besar

13.750.000

11.000.000

17 18

Ladd's Procedure pada malrotasi Laparoscopy kompleks

18.750.000 18.750.000

15.000.000 15.000.000

Esofageal Replacement Procedure

18.000.000

7.000.000


123

2011, No.117

19

Laparoscopy simple

TARIF (Rp) RS A RS B 16.250.000 13.000.000

20 21 22

Laparotommy + reseksi usus pada neonatus Laparotomy + milking / reseksi (invaginasi) laparotomy + reseksi usus pada anak

13.750.000 13.750.000 13.750.000

11.000.000 11.000.000 11.000.000

23

11.250.000

9.000.000 5.500.000 14.000.000

43

Laparotomy peritonitis pada neonatus Nefrektomi parsial Nefroureterectomy Tumor Wilms Operasi Hernia dengan Komplikasi (hernia incarcerata) Operasi Kasai Postero Sagital Anorectoplasty (PSARP) Postero Sagital anorekto vagino uretra plasty (PSARVUP) PSARP + Abdomino perineal (Laparotomy) Pull Through (Soave. Duhamel. Swenson) Pyeloplasty Pyloromyotomy Repair Bladder / Kloaka Extrophy Reimplantasi ureter pada Vesico Uretheral Reflux (VUR) Repair defek Omphalocele/Gastroschizis Repair fistula Recto vaginal Repair Hernia Diaphragma / Plikasi Reseksi Gaster Scrotoplasty + khordectomy pada hyspopadia Splenektomy(Thalassemia. Hypersplenisme) Thoracotomy + anastomosis Esofagus pada (Atresia esofagus) Urethroplasty

II 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DIGESTIF Apendektomi laparoskopi Gastrectomi (Bilroth 1 & 2) Herniatomi Bilateral Koledoko Jejunostomi Kolesistektomi Laparaskopik Kolesistektomi Ligasi VE (varises esofagus) Miles Operation Operasi Mega Kolon (Hirschprung) Pankreaktektomi

NO.

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

JENIS TINDAKAN

6.875.000 17.500.000 8.750.000

7.000.000

21.250.000 11.250.000 21.250.000

17.000.000 9.000.000

26.250.000 13.125.000 10.625.000 8.750.000 16.250.000

21.000.000 10.500.000 8.500.000 7.000.000 13.000.000

13.750.000

11.000.000

15.000.000 13.750.000 13.750.000 18.750.000 11.250.000 11.250.000

12.000.000 11.000.000 11.000.000 15.000.000 9.000.000 9.000.000

9.375.000

7.500.000

8.125.000

6.500.000

13.125.000 13.125.000 10.000.000 16.875.000 8.750.000 16.875.000 2.437.500 13.125.000 8.125.000 22.500.000

10.500.000 10.500.000 8.000.000 13.500.000 7.000.000 13.500.000 1.950.000 10.500.000 6.500.000 18.000.000

17.000.000


2011, No.117

124

12

Reseksi Esofagus + Interposisi Kolon Reseksi Hepar

TARIF (Rp) RS A RS B 22.500.000 18.000.000 13.125.000 10.500.000

III 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KEBIDANAN Adenolisis Eksisi Kista Urachus Histrecktomy Radikal Hystrecktomy Supravaginal Laparascopy Operatif Operasi Tumor Ganas Ovarium Repair Fistel Surgical Staging Tindakan pada kolpodeksis Vulvektomi

7.500.000 13.375.000 12.500.000 9.375.000 8.750.000 7.500.000 7.500.000 11.250.000 9.375.000 8.750.000

6.000.000 10.700.000 10.000.000 7.500.000 7.000.000 6.000.000 6.000.000 9.000.000 7.500.000 7.000.000

IV 1 2 3

10.000.000 10.000.000

8.000.000 8.000.000

15.000.000

12.000.000

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

MATA DCR + silikon tube Eksenterasi Ekstirpasi Tumor Ganas Adneksa + rekosntruksi Enukleasi / Eviserasi + DFG (dermatograf) Keratoplasti Koreksi simblefaron berat Operasi Fraktur Tripod / Multiple Orbitotomi Lateral Phacoemulsifikasi Ptosis Rekontruksi Kelopak Mata Berat Rekontruksi Orbita Congenital Rekontruksi Soket Berat Scheral Buckel + Cryo + C3F8 Strabismus 3 - 4 otot Syndroma blefarophimosis Trabekulektomi Trabekulektomi + ECCE/Phacoemulsifikasi Vitrektomi + Endo Laser+ SB+Silikon Oil/Gas

7.500.000 13.750.000 13.750.000 18.125.000 11.250.000 8.125.000 7.500.000 9.375.000 18.125.000 9.375.000 9.375.000 10.000.000 13.750.000 8.125.000 9.375.000 23.750.000

6.000.000 11.000.000 11.000.000 14.500.000 9.000.000 6.500.000 6.000.000 7.500.000 14.500.000 7.500.000 7.500.000 8.000.000 11.000.000 6.500.000 7.500.000 19.000.000

V 1 2 3 4

ONKOLOGY Eksisi Kelenjar Liur Submandibula Debulking Diseksi Kelenjar Inguinal Diseksi Leher Radikal Modifikasi / Fungsional

9.375.000 11.875.000 10.625.000 16.875.000

7.500.000 9.500.000 8.500.000 13.500.000

NO. 11

JENIS TINDAKAN


125

NO.

JENIS TINDAKAN

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Eksisi Luas Radikal + Rekontruksi Glosektomi Totalis Hemiglosektomi + RND Hemipelvektomi Maksilektomi Totalis Mandibulektomi Partialis dengan Rekontruksi Mandibulektomi Totalis Mastektomi Radikal Mastektomi Simpleks Operasi Commando Parotidektomi Pembedahan Forequater Rekonstruksi Mayor

VI 1 2 3

ORTHOPEDY Amputasi Forequarter Amputasi Hind Quarter Anterior dan Posterior Surgery in Deformity with Stabilization/ Instrumentation. Anterior dan Posterior Surgery in Spinal Disease with Stabilization/ Instrumentation. Decompression Laminectomy + Stabilization Decompression Laminectomy for HNP with Stabilization Decompression Laminectomy for Tumor and Spinal Stenosis with Stabilization Ganti Sendi (Arthroplasty) tidak termasuk alat Koreksi Fraktur Rahang Multiple / Kompleks Koreksi Scoliosis Koreksi Spondilitis Microsurgery

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Open Reduksi Fraktur / Dislokasi Lama Operasi Fraktur kompleks (Acetabulum. Tulang Belakang. Pelvis) Release Carpal Tunnel Syndrome Bilateral Release Carpal Tunnel Syndrome Unilateral Spinal Osteotomy Spinal Osteotomy for Ankylossing Spondylitis dengan forward gaze kurang dari 3 m Synovectomy

2011, No.117

TARIF (Rp) RS A RS B 11.875.000 9.500.000 11.875.000 9.500.000 9.375.000 7.500.000 10.625.000 8.500.000 9.375.000 7.500.000 16.875.000 13.500.000 6.250.000 5.000.000 10.625.000 8.500.000 8.750.000 7.000.000 7.500.000 6.000.000 9.375.000 7.500.000 12.500.000 10.000.000 9.250.000 7.400.000

13.750.000 6.875.000

11.000.000 5.500.000

12.500.000

10.000.000

12.500.000

10.000.000

12.500.000

10.000.000

12.500.000

10.000.000

12.500.000

10.000.000

18.125.000 9.000.000 22.500.000 22.500.000 18.125.000

14.500.000 7.200.000 18.000.000 18.000.000 14.500.000

8.750.000

7.000.000

18.125.000

14.500.000

17.000.000 17.000.000 12.500.000

13.600.000 13.600.000 10.000.000

15.000.000

12.000.000

7.500.000

6.000.000


2011, No.117

126

NO.

JENIS TINDAKAN

VII 1

SARAF Complicated Functional Neuro Percuteneus Kordotomi Complicated Functional Neuro Percuteneus Paraverteb / Visceral block Complicated Functional Neuro Stereotaxy kompleks Complicated Functional Neuro Stereotaxy sederhana Dekompresi Syaraf Dekompresi Syaraf tepi Ekstirpasi Tumor Scalp / Cranium EMG / Evoked untuk intra operatif monitoring (IOM) Koreksi Fraktur Impresif Kraniotomi / trenpanasi konvensional Kraniotomi+Bedah Mikro Kraniotomi+Endoskopi Laminektomi Kompleks Laminektomi Sederhana Neurektomi/Neurolise Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Anterior Operasi Fusi Korpus Vertebra Approach Posterior Operasi konvensional Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis / Cranialis / Spinalis Perifer Operasi Kranioplasti / Koreksi Fraktur Operasi Mikro Cranialis / Spinalis Perifer Operasi Mikro Plexus Brakhialis / Lumbalis Sacralis Operasi Pemasangan fiksasi interna pada kasus bedah syaraf Operasi Pemasangan Traksi Cervical / dan pemasangan HaloVest Operasi Tumor spinal Daerah Cervikal Operasi Tumor spinal Daerah Kraniospinal Operasi Tumor spinal Daerah Torakolumbal Rekontruksi Meningokel Kranial (anterior/pasterior) Rekontruksi Meningokel Spina bifida

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

TARIF (Rp) RS A RS B 17.500.000

14.000.000

18.750.000

15.000.000

22.500.000

18.000.000

20.625.000

16.500.000

6.875.000 13.125.000 12.500.000

5.500.000 10.500.000 10.000.000

7.500.000

6.000.000

13.125.000 17.500.000 21.875.000 22.500.000 17.500.000 17.500.000 16.250.000

10.500.000 14.000.000 17.500.000 18.000.000 14.000.000 14.000.000 13.000.000

23.125.000

18.500.000

18.750.000

15.000.000

18.125.000

14.500.000

18.750.000 20.625.000

15.000.000 16.500.000

22.500.000

18.000.000

17.500.000

14.000.000

12.500.000

10.000.000

20.625.000 22.500.000 18.750.000

16.500.000 18.000.000 15.000.000

18.125.000

14.500.000

17.500.000

14.000.000


127

NO. 29 30

VIII 1 2

JENIS TINDAKAN Simple Functional Neuro Surgery Ventrikulostomi / VE Drainage

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

THT BSEF/ FESS 3 : Mini+frontal/ sfenoid BSEF/ FESS 4 :Mini+maksila /etmoid+frontal/ sfenoid BSEF/ FESS Lanjut: Ekstirpasi Tumor. penutupan defek intrakranial Eksisi Angiofibroma Nasofaring Fungsional Endoscopy Sinus Surgery (FESS) Implantasi Koklea Kanaloplasti / Pengangkatan massa tulang Laringektomi Laringektomi + RND THT Mastoidektomi Radikal Mastoidektomi radikal dengan penyulit Myocutaneus Flap / Pectoral Mayor Neurektomi Saraf Vidian Radical Neck Dissection Rekonstruksi fraktur muka dgn Plate Screw THT Rekonstruksi hidung dgn defek THT Rekonstruksi Mandibula THT Rinoplasty dgn Augmentasi Tulang Rawan THT Rinotomi Lateralis Septorinoplasty THT Stapedektomi Temporal Bone Resection Timpano Plastik Tindakan Dekompresi Fasialis Rekonstruksi telinga (Tahap 1 / tahap 2)

IX 1

THORAX Explorasi Arteri

X 1 2 3 4

UROLOGI Adrenalektomi (Abdominotorakal) Augmentasi buli Bladder Neck Rekonstruksi Deroofing Kista Ginjal per laparoskopi

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

2011, No.117

TARIF (Rp) RS A RS B 13.125.000 10.500.000 7.500.000 6.000.000

6.875.000

5.500.000

6.875.000

5.500.000

6.875.000

5.500.000

7.500.000 6.875.000 16.875.000 7.125.000 6.875.000 11.250.000 6.875.000 6.875.000 13.125.000 14.375.000 6.875.000

6.000.000 5.500.000 13.500.000 5.700.000 5.500.000 9.000.000 5.500.000 5.500.000 10.500.000 11.500.000 5.500.000

10.625.000

8.500.000

9.375.000 9.375.000 10.000.000 9.375.000 9.375.000 8.750.000 9.375.000 6.875.000 11.250.000 12.000.000

7.500.000 7.500.000 8.000.000 7.500.000 7.500.000 7.000.000 7.500.000 5.500.000 9.000.000 9.600.000

7.000.000

5.600.000

9.187.500 8.125.000 10.000.000 15.625.000

7.350.000 6.500.000 8.000.000 12.500.000


2011, No.117

NO. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45

128

JENIS TINDAKAN Diseksi kelenjar getah bening Inguinal Diseksi kelenjar getah bening pelvis per laparoskopi Divertikulektomi Buli Eksisi Chordae/Chordektomi Eksisi fibroma/ rekonstruksi penis Eksisi plaque (Peyronie disease) Ekstrofi buli rekonstruksi Epispadia Explorasi testis mikro surgery Extended Pyelolithotomy Hipospadia subkoronal Horseshoe Kidney Koreksi Insisi posterior urethral valve Johanson II Koreksi Priapismus Laparoskopi Adrenalektomi Limfadenektomi Ileoinguinal Litholapaksi Lithotripsi Mikrosurgeri Ligasi Vena Sprematika Nefrektomi Donor Transplant Nefrektomi Partial Nefrektomi Per Laparoskopi Nefrektomi Radikal Nefro Ureterektomi Nefrostomi Per Kutan/Temporer Nefrostomi Percutan Neobladder Operasi Ileal Conduit (Bricker) Operasi sistokel Operasi trauma ginjal Operasi urakhus/ reseksi urakhus Orkhidopeksi (UDT) Orkhidopeksi per laparoskopi Penektomi total/ amputasi penis PER (primary endoscopic realignment) Percutaneous Nephrolithostripsy (PCNL) Pielokalikotomi Pieloplasti Per Laparoskopi Psoas Hitch/ Boari flap

TARIF (Rp) RS A RS B 6.875.000 5.500.000 15.625.000

12.500.000

10.000.000 6.250.000 6.250.000 6.250.000 10.000.000 7.500.000 6.875.000 10.000.000 7.500.000 7.500.000 7.500.000 6.875.000 8.750.000 15.625.000 6.875.000 10.000.000 6.625.000 6.875.000 10.625.000 10.625.000 16.625.000 13.500.000 9.375.000 6.875.000 6.875.000 7.500.000 7.500.000 6.250.000 10.625.000 6.250.000 8.125.000 15.625.000 6.250.000 6.250.000

8.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 8.000.000 6.000.000 5.500.000 8.000.000 6.000.000 6.000.000 6.000.000 5.500.000 7.000.000 12.500.000 5.500.000 8.000.000 5.300.000 5.500.000 8.500.000 8.500.000 12.500.000 10.800.000 7.500.000 5.500.000 5.500.000 6.000.000 6.000.000 5.000.000 8.500.000 5.000.000 6.500.000 12.500.000 5.000.000 5.000.000 7.200.000 6.000.000 12.500.000 6.000.000

9.000.000 7.500.000 15.625.000 7.500.000


129

NO. 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 XI 1 2 3 4 5 6 7 8

JENIS TINDAKAN Punksi dan sklerosing kista ginjal Pyeloplasty Railroading ruptur uretra Reimplantasi ureter bilateral Reimplantasi ureter Unilateral/Ureteroneosistostomi Rekonstruksi Renovaskuler Repair fistel enterovesika Repair fistel vesikorektal Repair fistel vesikovagina Reseksi-anastomosis uretra Retro Peritoneal Lymp Node Dissection (RPLND) Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi Sistektomi per laparoskopi Sistektomi Total/Radikal Tailoring ureter Transuretero-ureterostomi Trans Urethral Resection (TUR) Prostat Trans Urethral Resection (TUR) Tumor Bulibuli Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi distal Ureterouretostomi Ureterorenoscopy (URS) Uretroplasti hipospadia Uretrotomi interna (Sachse) Vasostomi VASKULER AV Shunt cubiti AV Shunt dengan graft vena/sintetis AV Shunt radial (Brescia-Cimino) AV Shunt radial/cubiti dengan pasang double lumen Debridement AVM Debridement dan tutup defek pada gangren diabetik Eksisi dan rekonstruksi limfedema dan reduksi massa Eksisi dan rekonstruksi vaskuler pada malformasi vaskuler

2011, No.117

TARIF (Rp) RS A RS B 6.250.000 5.000.000 10.625.000 8.500.000 6.875.000 5.500.000 10.625.000 8.500.000 10.625.000 8.500.000 7.500.000 7.500.000 7.500.000 7.500.000 6.250.000

6.000.000 6.000.000 6.000.000 6.000.000 5.000.000

18.750.000

15.000.000

7.500.000

6.000.000

7.500.000 7.500.000 6.875.000 6.875.000 6.625.000 6.625.000

6.000.000 6.000.000 5.500.000 5.500.000 5.300.000

7.500.000 6.250.000 8.125.000 6.875.000 7.500.000 6.625.000 7.500.000

6.000.000 5.000.000 6.500.000 5.500.000 6.000.000 5.300.000 6.000.000

7.250.000 18.875.000 7.250.000

5.800.000 15.100.000 5.800.000

12.000.000

9.600.000

15.600.000

12.480.000

5.725.000

4.580.000

6.675.000

5.340.000

18.750.000

15.000.000

5.300.000


2011, No.117

NO. 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

130

JENIS TINDAKAN Eksisi ligasi dan rekonstruksi malformasi vaskuler sederhana Eksisi luas malformasi vaskuler Eksplorasi dan rekonstruksi vaskuler pada trauma vaskuler akut Endovenous Laser Treatment Endovenous Laser Treatment dengan multipel flebektomi Graf Vena membuat A fistula Grafting pada Arterial Insufisiensi Karotis endarterektomi Lumbal simpatektomi bilateral Lumbal simpatektomi unilateral Operasi Aneurisma Aorta Operasi Arteri Carotis Operasi Arteri Renalis Stenosis Operasi Shunting Femoralis Operasi Shunting Poplitea / Tibialis Operasi Shunting Splenorenal Operasi Vaskuler yang memerlukan Tehnik Operasi Khusus Pasang akses port celsite Rekonstruksi kerusakan katup vena dalam tungkai pada DVT Kronik atau CVI Rekonstruksi komplikasi AV Shunt (pseudoaneurisma) Rekonstruksi komplikasi pasca trauma (AV fistula/pseudoaneurisma) Rekonstruksi vaskuler aneurisma perifer Rekonstruksi vaskuler arteri tungkai/lengan pada Chronic Critical Limb Ischemic Rekonstruksi vaskuler pada AAA dan arteri tungkai Rekonstruksi vaskuler pada AAA/arteri iliaka per laparotomi Rekonstruksi vena-vena abdomen pelvis Simpatektomi Simpatektomi per laparoskopi/thorakoskopi unilateral Skleroterapi dengan anestesi Splenektomi ec. Hipertensi Portal/kelainan hematologi lain

TARIF (Rp) RS A RS B 15.925.000

12.740.000

18.750.000

15.000.000

20.000.000

16.000.000

16.000.000

12.800.000

16.250.000

13.000.000

18.500.000 8.750.000 19.875.000 10.850.000 10.850.000 9.375.000 9.375.000 9.375.000 6.875.000 6.875.000 8.750.000

14.800.000 7.000.000 15.900.000 8.680.000 8.680.000 7.500.000 7.500.000 7.500.000 5.500.000 5.500.000 7.000.000

7.500.000

6.000.000

11.000.000

8.800.000

20.000.000

16.000.000

18.750.000

15.000.000

18.750.000

15.000.000

18.750.000

15.000.000

21.375.000

17.100.000

24.500.000

19.600.000

23.375.000

18.700.000

19.425.000 8.125.000

15.540.000 6.500.000

11.175.000

8.940.000

5.875.000

4.700.000

17.925.000

14.340.000


131

NO.

JENIS TINDAKAN

39 40

Stripping varises 1 tungkai dengan flebektomi Stripping varises 1 tungkai. debridement ligasi vena perforantes/penyulit Stripping varises 2 tungkai dengan multipel flebektomi Trombektomi dengan atau tanpa debridement

41 42 XII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

PLASTIK Alveolar Bone Graft Cross Leg flap Fraktur tulang wajah multipel atau segmental Free Flap Labioplasti Bilateral Lefort Advancement / Set back maksilektomy Mandibulektomi Operasi Fronto-orbital advancement pada craniosynostosis Rekonstruksi telinga Repair fraktur penis Repair tendon jari Replantasi Reposisi / fiksasi Fr. orbita Reposisi/fiksasi Fr maksilla &mandibula Reposisi/fiksasi Fr. Naso Orbita Edmoe (NOE)

XIII PARU Paket Bedah Paru. terdiri dari : - Air Plumbage - Dekortikasi - Lobektomi - Muscle Plombage - Pnemonektomi - Segmentektomi - Torakoplasty - Omentopexy - Reseksi Trachea - Sleeve Lobektomi - Pneumonektomi - Trakeoplasti

2011, No.117

TARIF (Rp) RS A RS B 11.375.000 9.100.000 11.600.000

9.280.000

11.925.000

9.540.000

11.300.000

9.040.000

11.500.000 10.750.000 10.000.000 10.750.000 7.250.000 6.875.000 17.000.000

9.200.000 8.600.000 8.000.000 8.600.000 5.800.000 5.500.000 13.600.000

22.875.000

18.300.000

12.000.000 9.500.000 12.000.000 13.750.000 12.000.000 11.250.000

9.600.000 7.600.000 9.600.000 11.000.000 9.600.000 9.000.000

11.250.000

9.000.000

30.000.000

24.000.000


2011, No.117

132

3. TINDAKAN RADIOTERAPI a. RADIASI EKSTERNA NO. 1

2

3

4

5

6

7

JENIS TINDAKAN Pewasat + Simulator a. Kuratif Definitif b. Kuratif Adjuvant c. Paliatif Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) a. Kuratif Definitif b. Kuratif Adjuvant c. Paliatif d. Radiokastrasi / Non Keganasan Pesawat + Simulator + Treatmen Planning System (TPS) + Alat Bantu a. Kuratif Definitif b. Kuratif Adjuvant c. Paliatif 3D a. Kuratif Definitif b. Kuratif Booster IMRT / IGRT a. Kuratif Definitif b. Kuratif Booster Stereotactic Radiotherapy (SRT) a.Kuratif Definitif + SRT Headfix / Bodyfix b.Kuratif Booster + SRT Headfix / Bodyfix Stereotactic Radiosurgery (SRS) a.Kuratif Definitif + SRS Headfix / Alat Surgery b.Kuratif Booster + SRS Headfix / Alat Surgery

TARIF (Rp) 10.000.000 8.125.000 4.375.000

12.500.000 11.250.000 7.500.000 3.750.000

15.000.000 12.500.000 8.750.000 21.250.000 2.500.000 25.000.000 4.375.000 31.250.000 9.375.000 31.250.000 9.375.000

b. PAKET BRACHYTHERAPY NO. 1

2

JENIS TINDAKAN Ovoid a. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi

TARIF (Rp) 10.000.000

b. 3X Tindakan + 3X Penyinaran + 3X Anestesi

11.000.000

Cervix Intrakaviter Lengkap a. 2X Tindakan + 2X Penyinaran + 2X Anestesi

12.000.000


13.000.000


133

NO. 3

4

5

6

7

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Nasofaring Intralumen

TARIF (Rp)

a. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi

12.000.000


15.000.000

Perineal Implantasi a. 1X Tindakan + 1X Penyinaran + 1X Anestesi

10.000.000


11.000.000

c. 1X Tindakan + 3X Penyinaran + 1X Anestesi

12.000.000

Cervix Implantas a. 1X Tindakan + 2X Penyinaran + 1X Anestesi

11.000.000


13.000.000

c. 1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi

16.000.000

Lidah Anterior a.1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi

16.000.000

b.1X Tindakan + 6X Penyinaran + 1X Anestesi

19.000.000

Base of Tounge a. 1X Tindakan + 4X Penyinaran + 1X Anestesi

19.000.000


23.000.000

c. RADIASI INTERNA NO. 1 2

JENIS TINDAKAN Terapi Iodium SO / 2000 / 150mCi Terapi Samarium 50 mCi

TARIF (Rp) 918.500 787.500


2011, No.117

134

BAB III PELAYANAN PERSALINAN

A. Persalinan pada PPK Tingkat Pertama : 1. Persalinan pada Puskesmas dengan tempat tidur NO. 1 2

JENIS TINDAKAN Besaran tarif paket rawat inap per hari rawat Jasa tindakan persalinan

TARIF (Rp) 80.000

- Tanpa penyulit (persalinan normal)

300.000

- Dengan penyulit (pervaginam)

350.000

2. Persalinan pada PPK yang tidak ditunjuk NO. 1

JENIS TINDAKAN Paket persalinan

TARIF (Rp) 500.000

B. Persalinan pada PPK Tingkat Lanjutan 1. Besaran tarif paket rawat inap per hari rawat untuk kasus persalinan yang dilakukan di rumah sakit. tarifnya sesuai dengan tarif paket rawat inap lanjutan di ruang biasa 2. Jasa tindakan persalinan NO. 1 2 3

JENIS PELAYANAN Tanpa penyulit (normal) oleh Dokter Tanpa penyulit (normal) oleh Bidan Dengan penyulit : Per vaginam (ekstraksi forsep/vakum)

RS A


RS D

1.250.000

1.000.000

712.500

600.000

625.000

500.000

380.000

320.000

1.875.000

1.500.000

950.000

800.000


135

2011, No.117

BAB IV PELAYANAN TRANSFUSI DARAH, ESWL, CT SCAN, MRI, MSCT, RADIOLOGI INTERVENSI, DAN TRANSPLANTASI ORGAN

A. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH NO. JENIS TINDAKAN B. PELA 1 Darah Per Bag YANA N EXTRA-CORPORAL SHOCK WAVE LITOTRIPSY (ESWL) TARIF (Rp) NO JENIS PELAYANAN RS A RS B 1 ESWL Fase I 2.812.500 2.250.000 2 ESWL Fase II 1.250.000 1.000.000

TARIF (Rp) 250.000

C. PEMERIKSAAN CT SCAN 1. CT Scan Tanpa Kontras NO.

JENIS PELAYANAN

RS A 750.000

TARIF (Rp) RS B RS C 600.000 570.000

RS D 500.000

1

- Kelompok I · Ekstermitas Atas / Bawah · Kepala · Nasofaring · Sinus Paranasal · Thorax · Thyroid

2

- Kelompok II · Abdomen Atas / Bawah · Lumbal · Pelvis

875.000

700.000

665.000

600.000

3


1.250.000

1.000.000

950.000

900.000


2011, No.117

136

2. CT Scan Dengan Kontras NO.

JENIS PELAYANAN

RS A 825.000

TARIF (Rp) RS B RS C 660.000 627.000

RS D 550.000

1

- Kelompok I · Ekstermitas Atas / Bawah · Kepala · Nasofaring · Sinus Paranasal · Thorax · Thyroid

2

- Kelompok II · Abdomen Atas / Bawah · Lumbal · Pelvis

1.500.000

1.200.000

1.140.000

960.000

3


2.375.000

1.900.000

1.805.000

1.520.000

D. PEMERIKSAAN MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) TARIF NO JENIS PELAYANAN RS A 1 MRI < 1.5 tesla tanpa kontras 1.250.000 2 MRI < 1.5 tesla dengan kontras 1.875.000 3 MRI > 1.5 tesla tanpa kontras 1.875.000 4 MRI > 1.5 tesla dengan kontras 2.500.000

(Rp) RS B 1.000.000 1.500.000 1.500.000 2.000.000

E. PEMERIKSAAN MS CT NO

JENIS PELAYANAN

1

MSCT < 64 slice tanpa kontras

2 3 4

MSCT < 64 slice dengan kontras MSCT 64 slice tanpa kontras MSCT 64 slice dengan kontras

F. PEMERIKSAAN RADIOLOGI INTERVENSI NO. JENIS TINDAKAN 1 Angioplasti - A. Renalis - Extremitas inf/sup - A. Carotis

TARIF RS A 750.000 1.500.000 1.250.000 2.437.500

(Rp) RS B 600.000 1.200.000 1.000.000 1.950.000

TARIF (Rp) 15.000.000


137

NO.

2

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

JENIS TINDAKAN - Intrakranial - Dialisis graft - Vasospasme intracranial Stenting - A. renalis - Extremitas inf/sup. - A. Karotis - Intrakranial Chest port IV Cavagram IVC Filter Pemasangan stent non vascular Pemasangan TIPS Penggantian kateter dialisis Perkutaneus Gastrostomi /Pemasangan PEG Rekanalisasi central line Transjuguler liver biopsi Trombolisis - Extremitas inferior - Dialisis graft - Stroke - Trombosis intrakranial

G. PELAYANAN TRANSPLANTASI ORGAN NO. JENIS TINDAKAN 1 Transplantasi Organ (Penerima) 2

Transplantasi Organ (Pendonor)

2011, No.117

TARIF (Rp)

15.000.000

15.000.000 2.000.000 15.000.000 3.000.000 15.000.000 3.000.000 15.000.000 3.000.000 15.000.000 15.000.000

TARIF (Rp) 95.800.000 11.300.000


2011, No.117

138

BAB V PELAYANAN JANTUNG DI UNIT PELAYANAN JANTUNG TERPADU (PJT) DI RUMAH SAKIT UMUM PEMERINTAH

A. PENUNJANG DIAGNOSTIK JENIS TINDAKAN NO. 1 Carotid duplex doppler 2 Echo 3 Holter Monitoring 4 Stress Echo Dobutamin 5 Stress Treadmill Dobutamin 6 Trans Esophageal Echocardiogram (TEE) 7 Treadmill 8 Vaskular Doppler 1 tungkai 9 Vaskular Doppler 2 tungkai 10 Rehabilitasi Medik Fase II dan Fase III 11 Cek Permanent Pace Maker 12 Perawatan Luka 13 Inhalasi 14 Buka Jahitan 15 Rontgen 16 Cek GDS 17 Cek INR 18 Echo Portable B. PAKET RAWAT INAP DENGAN TINDAKAN NO. JENIS TINDAKAN 1 Pemasangan arteri line 2 Intubasi 3 Pasang WSD 4 Tracheostomi 5 Pemasngan CVP 6 Pasang PD catheter 7 Reposisi TPM Pacu Jantung Temporer/Temporary Pace Maker 8 (TPM) /Arteriografi / Broncogram /Splenotografi /Coros Brachial Angiografi Koroner (Cor angiography)/ 9 Kateterisasi Ki atau Ka / Venografi 10 11 12

Punksi Perikad /Punksi Pleura Kateterisasi Anak Corangiography + TPM

TARIF (Rp) 400.000 375.000 250.000 550.000 300.000 550.000 200.000 350.000 600.000 200.000 75.000 100.000 60.000 150.000 75.000 15.000 85.000 500.000

TARIF (Rp) 1.000.000 1.200.000 1.300.000 2.750.000 1.450.000 1.500.000 3.900.000 4.500.000 4.650.000 5.000.000 6.500.000 8.150.000


139

NO. 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

33

34 35 36 37 38

JENIS TINDAKAN Corangiography + Arteriografy /Corangiography + Kateterisasi BAS di Cath lab /Pemasangan Coil Penggunaan Nitrit Oxide Debridement /Embolisasi Sederhana /Operasi Jantung Tertutup /Percutan Transluminal Angioplasty (PTA) / Trans Arteri Infusion (TAI) Embolektomi (Through Toracotomi) /Pleurodesis / Redo Operation For Stop Bleeding /Thoracotomi Paket PTCA PTCA + 1 STENT (BMS / DES) PTCA + 2 Stent (BMS / DES) PTCA + 3 Stent (BMS / DES) PTCA + 4 Stent (BMS / DES) Chest Re Open Rekonstruksi PDA Ligasi Pericardiosintesis /Pilkasi Diafragma / PTCA + TPM Percutaneous mitral commissurotomy transvenous (PTMC)/ Baloon Mitral Valvotomy (BMV) Intra Aortic Baloon Pump (IABP) Elektro Physiologi Study (EP Study) CRRT (Continous Renal Replacement Therapy) PTA Carotis tanpa Stent Pacu Jantung Permanen / Permanent Pace Maker (PPM) single chamber verity /Embolisasi Lengkap /PTBV Aorta Operasi Jantung Terbuka dengan Pacu Jantung Temporer /Penutupan PDA tanpa pembedahan dengan menggunakan device ADO / Plug Ocluder /PDA + PA Banding/Corangiography + IABP (Intra Aortic Ballon Pump) PTA + 1 Buah (sub clavia. femoralis. renalis) Brock / BT Shunt/ Coarctasio Aorta/PA Banding /Sling /Unifokalisasi Coartasio Aorta Repair + PDA Ligasi +PA Banding BCPS + PA Banding Radiofrekuensi + PTBV

2011, No.117

TARIF (Rp) 9.200.000 14.000.000 14.000.000 16.000.000

16.500.000 18.000.000 42.500.000 71.000.000 86.000.000 96.000.000 18.000.000 19.000.000 21.000.000 21.500.000 22.000.000 23.400.000 25.000.000 25.500.000 27.000.000 30.000.000

32.000.000

33.000.000 37.000.000 39.100.000 39.500.000 40.000.000


2011, No.117

NO. 39 40 41 42 43

44 45 46 47 48 49 50

51

52 53 54 55 56 57 58 59 60 61

140

JENIS TINDAKAN Epicardial permanen Pace Maker (Microny) /PDA + MOF /Pengangkatan Embolusi ((Device Embolusi) dengan CPB) /PS repair

TARIF (Rp) 41.500.000

Operasi Jantung Terbuka Standar/ ASD BT Shunt + Ligasi MAPCA Elektro Physiologi Study (EP Study) + Ablasi Penutupan ASD Tanpa Pembedahan dengan Menggunakan Device (ASO) /Penutupan PFO Tanpa Pembedahan dengan Device (PFO Ocluder) / PTA Carotis dengan Stent BCPS On Pump atau off pump / repair fistula coroner / Repair vascular ring

42.500.000 44.800.000 45.000.000

BCPS + Ligasi BT Shunt BCPS + PDA Ligasi BCPS Bilateral + Mitral Cleft Repair Brock + BT Shunt / ASD Closure + PDA Ligasi ASD Closure+ PFO Creation + TV Repair ( TAP DE VEGA ) AP Window /ASD Primum /Extirpasi Tumor tanpa komplikasi /repair PAPVD Operasi Jantung Terbuka Standar/ VSD / ASD Closure + Reseksi Infudibulum + Transanular Patch/ Repair Left Ventricle Out Flow Track + VSD Closure TOF Low Risk / ASD Closure + MV Repair/Cleft Repair / VSD + PDA Division + Coarctasio Repair / VSD Closure + AV Repair/MV Repair

48.000.000 48.300.000 48.500.000 50.000.000

ASD + Reseksi Infudibular PS 1 1/2 Ventrikular repair / RVOT Repair /AVR + VSD Closure + ASD Closure PPM double Chamber ASD+MOF /CABG /Total koreksi + AV Repair / PV Repair / Total Koreksi TOF + PDA Ligasi / Ligasi Ventricle Duct Redo BT Shunt /redo PS Repair /VSD + PS Repair ALPACA Repair /AP Window+MOF /AVSD repair /BCPS On Off Pump + MOF /Coarctasio Aorta + MOF VSD+MOF (< 10 hari perawatan) VSD Closure + Reroute PAPVD +TV Repair Ebstein (TV) Anomali Repair / TAPVD

56.000.000

46.000.000

47.500.000

52.000.000 52.500.000

53.500.000

55.000.000

57.000.000 58.800.000 60.000.000 60.500.000 61.500.000 63.500.000 64.000.000 66.000.000


141

NO. 62 63 64

65 66 67 68 69

70

71

72 73 74

2011, No.117

JENIS TINDAKAN Pulmonal Valve Replacement

TARIF (Rp) 69.000.000

Fontan / Kawashima /Penutupan VSD tanpa pembedahan dengan menggunakan device (AMVO) /Repair Aneuryema of Sinus Valsava

70.000.000

Operasi Jantung Terbuka dengan Satu Katup dan Pacu Jantung Temporer / TOF+MOF Absent Pulmonary Valve Syndrome Repair/ dengan atau tanpa MOF / CABG High Risk / Operasi Mitral Valve Repair (MVR) / Atrial Valve Repair (AVR) / Aortic Repair + PS PVR+TVR+Infidibulectomy PTA + 2 Stent AV Replacement (AVR) CABG Lima + Repair Aneurysme Artery Coroner Adult Complex Repair/ Operation / Alcapa Repair + MOF/ Off Pump / Aneurysmectomy / Arterial Switch Operation /AVR-MVR + MOF / CABG + MVR/ CABG +AVR / Congenital Heart Complex Repair /Damuskez / Noorwood Operation / Senning Operation /TVR /AV Replacement + MV Repair + TV Repair / Repair L' etage Ventrikuler Bentall / Ross Procedure / Eksisi Sub Aortic Stenosis + VSD Closure + PDA Ligasi + Epicardial PPM / Truncus Arteriousus Repair / Rastelli With Contegra /Operasi Jantung Terbuka dengan dua Katup dan Pacu Jantung Temporer CABG + DVR CABG Lima + TV Repair/TAP DE VEGA + TPM + PPM / Endovascular Stent Aorta CRT / ICD

72.000.000

74.000.000 75.000.000 77.500.000 81.000.000 82.000.000

90.000.000

99.000.000

100.000.000 130.000.000 140.000.000


2011, No.117

142

BAB VI PELAYANAN DIALISA

NO.

JENIS PELAYANAN

1

Tindakan HD terdiri dari : 1. Jasa tindakan HD 2. Sarana Hemodialisa Pemasangan Cimino

RS A

2 3 4

Operasi Pasang Kateter Tenckhoff Insersi Kateter Double Lumen


RS D

160.000 155.000 150.000 187.500 Ditentukan PT Askes (Persero) 3.325.00 2.800.00 5.000.000 4.000.000 0 0 2.375.00 2.000.00 4.375.000 3.500.000 0 0

-

Temporer

1.687.500

1.350.000

-

Semi permanen

3.437.500

2.750.000

5

Hemodiafiltrasi off line

4.250.000

3.400.000

6

Hemodiafiltrasi on line

2.125.000

1.700.000

1.282.50 0 2.612.50 0 3.230.00 0 1.615.00 0

1.080.00 0 2.200.00 0 2.720.00 0 1.360.00 0

Penyediaan Sarana hemodialisis yang terdiri dari Consumable Set dan Cairan hemodialisis serta CAPD dilaksanakan oleh PT Askes (Persero).


143

2011, No.117

BAB VII PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK

NO.

JENIS PELAYANAN

1

Paket Kedokteran Forensik Pemeriksaan Luar Paket Kedokteran Forensik Pemeriksaan Dalam (Otopsi)

RS A

2


RS D

250.000

220.000

210.000

200.000

625.000

550.000

525.000

500.000

MENTERI KESEHATAN.



2011, No.117

144

Lampiran III Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 416/MENKES/PER/II/2011 TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN BAGI PESERTA PT ASKES (PERSERO)

BAB I PERSYARATAN UMUM

1. Peserta wajib memiliki Kartu Askes yang telah terdaftar pada PPK Tingkat Pertama sesuai pilihan. 2. Peserta harus memperlihatkan Kartu Askes yang berlaku untuk mendapatkan pelayanan. 3. Untuk memperoleh pelayanan kesehatan tingkat lanjutan, peserta harus membawa surat rujukan dari Puskesmas atau PPK lain yang ditunjuk oleh PT Askes (Persero), kecuali dalam keadaan gawat darurat. 4. Peserta wajib mengurus dan menyerahkan surat jaminan perawatan dari PT Askes (Persero), selambat-lambatnya dalam waktu 3 (hari) kerja sejak yang bersangkutan dirawat. 5. Puskesmas dan PPK Tingkat Pertama lain yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero) berkewajiban meneliti keabsahan Kartu Askes serta kebenaran penggunaannya. 6. Setiap bulan PT Askes (Persero) wajib membayar biaya kapitasi kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat atau langsung kepada Puskesmas maupun PPK Tingkat Pertama lainnya. 7. Puskesmas Perawatan, Balkesmas, Rumah Sakit serta PPK tingkat lanjutan lain yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero) berkewajiban membuat surat bukti pelayanan yang harus ditandatangani oleh peserta. 8. Selambat-lambatnya setiap tanggal 10 bulan berikutnya Puskesmas Perawatan, Balkesmas, dan Rumah Sakit serta PPK tingkat Lanjutan lainnya yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero), harus sudah mengajukan tagihan biaya pelayanan meliputi pelayanan rawat inap tingkat pertama, rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, persalinan, gawat darurat, pelayanan luar paket dan pelayanan lain PT Askes (Persero) setempat. 9. Hari rawat adalah adalah lamanya peserta dan/atau anggota keluarganya dirawat, dengan memperhitungkan tanggal keluar dikurang tanggal masuk Contoh : Pasien masuk tanggal 10 Januari 2011 dan pulang tanggal 13 Januari 2011, maka lama hari rawat adalah : Tanggal keluar (13/01/2011) – Tanggal masuk (10/01/2011) = 3 (tiga) hari Jadi lama hari rawat pasien adalah 3 hari.


145

2011, No.117

BAB II PEDOMAN TATALAKSANA PELAYANAN KESEHATAN

A. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 1. RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA Administrasi Pelayanan : 1) Puskesmas dan PPK Tingkat Pertama lain yang bekerjasama dengan PT Askes (Persero) wajib mengirimkan laporan meliputi : a. Jumlah kunjungan Rawat Jalan Tingkat Pertama b. Jumlah rujukan 2) Laporan disampaikan kepada PT Askes (Persero) Cabang setempat paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. 3) PT Askes (Persero) Cabang membuat rekapitulasi laporan dari semua Puskesmas dan PPK Tingkat Pertama lain yang bekerja sama dengan PT Askes (Persero) yang berada di wilayahnya dan menyampaikannya kepada PT Askes (Persero) Regional. 4) Laporan tersebut mengikuti format laporan yang berlaku yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero). 2. RAWAT INAP TINGKAT PERTAMA Administrasi Pelayanan : 1) Persyaratan mendapatkan pelayanan : Menyerahkan surat rujukan untuk dirawat dari PPK Rawat Jalan Tingkat Pertama. 2) Kewajiban sesudah pelaksanaan pelayanan : a. Dokter Puskesmas Perawatan penerima rujukan, berkewajiban membuat jawaban surat rujukan. b. Puskesmas Perawatan membuat surat bukti rawat yang menyatakan bahwa peserta telah mendapat perawatan di PPK, dimana tercantum tanggal masuk, tanggal keluar dan diagnosa penyakit. c. Peserta menandatangani surat bukti perawatan. B. PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN 1. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN a. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN DI UNIT PELAYANAN KESEHATAN SPESIALISTIK Administrasi pelayanan : 1. Persyaratan mendapatkan pelayanan : a) Menyerahkan surat rujukan. b) Peserta yang atas indikasi medis memerlukan pelayanan luar paket tertentu yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero), pelayanan darah, pelayanan lain dan pelayanan obat harus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.


2011, No.117

146

2. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan : a) Peserta diwajibkan menandatangani surat bukti pelayanan yang menerangkan bahwa peserta tersebut telah mendapat pelayanan dari PPK yang bersangkutan. b) Dokter di PPK penerima rujukan berkewajiban memberikan jawaban surat rujukan kepada dokter yang merujuk. b. RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN DI UNIT GAWAT DARURAT Administrasi Pelayanan : 1. Persyaratan mendapatkan pelayanan : a) Pelayanan gawat darurat bagi peserta dapat diberikan langsung di Unit Gawat Darurat tanpa surat rujukan, cukup dengan menunjukkan Kartu Askes. b) Persyaratan administrasi lainnya sama dengan persyaratan pada rawat jalan tingkat lanjutan, yang dapat dilengkapi kemudian. 2. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan : Peserta diwajibkan menandatangani surat bukti pelayanan di Unit Gawat Darurat. 2. PAKET PELAYANAN SATU HARI (ONE DAY CARE) Administrasi Pelayanan : 1. Persyaratan mendapatkan pelayanan : a) Menyerahkan surat rujukan. b) Peserta yang atas indikasi medis memerlukan pelayanan luar paket tertentu yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero), pelayanan darah, pelayanan lain dan pelayanan obat harus memenuhi persyaratan yang telah ditentukan. 2. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan : a) Peserta diwajibkan menandatangani surat bukti pelayanan yang menerangkan bahwa peserta tersebut telah mendapat pelayanan dari PPK yang bersangkutan. b) Dokter di PPK penerima rujukan berkewajiban memberikan jawaban surat rujukan kepada dokter yang merujuk. 3. RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN Administrasi Pelayanan : 1. Persyaratan mendapatkan Pelayanan a) Menyerahkan surat rujukan dari PPK tingkat pertama atau PPK lain yang bekerjasama oleh PT Askes (Persero). b) Menyerahkan surat jaminan perawatan selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak yang bersangkutan dirawat. c) Peserta yang telah dirawat tanpa surat rujukan, dapat diberi surat jaminan perawatan atas pertimbangan PT Askes (Persero) setempat. d) Peserta yang karena indikasi medis perlu mendapat pelayanan luar paket tertentu yang ditetapkan oleh PT Askes (Persero), pelayanan


147

2011, No.117

darah, pelayanan lain dan pelayanan obat, harus memenuhi persyaratan yang ditentukan. 2. Penetapan ruang perawatan di Rumah Sakit Rumah Sakit menempatkan peserta di kelas perawatan sesuai dengan golongan kepegawaian peserta. 3. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan a) Peserta diwajibkan menandatangani surat bukti perawatan dan surat bukti pelayanan lainnya. b) PPK/ dokter yang merawat berkewajiban memberi surat rujukan balik kepada dokter di PPK yang merujuk. 4. RAWAT INAP DI RUANG PERAWATAN KHUSUS Administrasi Pelayanan : 1. Persyaratan mendapatkan Pelayanan a) Adanya pernyataan atau keterangan dari dokter yang merawat, bahwa peserta perlu dirawat di ruang perawatan khusus. b) Peserta yang atas indikasi medis perlu dirawat langsung di ruang perawatan khusus, diwajibkan memenuhi persyaratan sebagaimana yang ditentukan untuk mendapatkan pelayanan rawat inap tingkat lanjutan. 2. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan Peserta diwajibkan menandatangani surat bukti perawatan dan surat bukti pelayanan lainnya. 5. PENUNJANG DIAGNOSTIK Administrasi Pelayanan : 1. Persyaratan mendapatkan Pelayanan a) Peserta menyerahkan surat rujukan intern/ ekstern. b) Untuk beberapa jenis pelayanan luar paket peserta mengurus surat jaminan pelayanan penunjang diagnostik dari PT Askes (Persero). 2. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan Peserta diwajibkan menandatangani surat bukti pelayanan penunjang diagnostik. 6. TINDAKAN MEDIS Administrasi Pelayanan : 1. Persyaratan mendapatkan pelayanan a) Peserta menyerahkan surat rujukan intern/ ekstern. b) Untuk beberapa jenis pelayanan luar paket peserta mengurus surat jaminan pelayanan dari PT Askes (Persero). 2. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan Peserta diwajibkan menandatangani surat bukti tindakan medis.


2011, No.117

148

C. PELAYANAN PERSALINAN Administrasi Pelayanan : 1. Persyaratan mendapatkan Pelayanan a) Jaminan untuk pelayanan persalinan hanya berlaku sampai dengan kelahiran anak ke 2 (dua) yang hidup. b) Peserta atau isteri peserta yang bersalin di rumah sakit diwajibkan mengurus surat jaminan persalinan dari PT Askes (Persero) selambatlambatnya dalam waktu 3 (tiga) hari kerja sejak yang bersangkutan dirawat. c) Peserta atau isteri peserta yang bersalin di Puskesmas Perawatan tidak perlu mengurus surat jaminan. 2. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan a) PPK berkewajiban memberi surat keterangan kelahiran. b) Peserta atau isteri peserta diwajibkan menamdatangani surat bukti perawatan persalinan dan surat bukti pelayanan lainnya. D. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH, ESWL, MRI, MSCT, DAN TRANSPLANTASI ORGAN 1. PELAYANAN TRANSFUSI DARAH a) Pelayanan Darah dapat diberikan atas indikasi medis untuk pelayanan rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, gawat darurat, persalinan dengan penyulit di PPK tingkat lanjutan dan pelayanan rawat inap di ruang khusus. b) Darah didapatkan dari Unit Transfusi Darah/Unit Donor Darah, dengan menyerahkan surat permintaan kebutuhan darah dari dokter yang merawat. c) Besaran biaya penggantian atas pengolahan dan penggunaan darah ditetapkan berdasarkan kesepakatan PT Askes (Persero) dan Unit Transfusi Darah/Unit Donor Darah yang bersangkutan 2. PELAYANAN ESWL a) Pelayanan ESWL dapat diberikan kepada peserta yang memenuhi kriteria/standar Pernefri sebagai berikut : 1) Batu terletak di ginjal dan ureter 2) Ukuran batu antara 5 mm s/d 3 mm 3) Fungsi ginjal baik 4) Obstruksi ringan sampai sedang b) Prosedur pelayanan ESWL 1) Mengikuti prosedur rujukan yang berlaku. 2) Persetujuan pelayanan ESWL dilakukan oleh dokter ahli sub bagian Bedah Urologi yang ditunjuk, berdasarkan indikasi medis sesuai kriteria/standar yang telah ditetapkan. 3) Peserta mengurus surat jaminan pelayanan ESWL pada PT Askes (Persero) setempat.


149

2011, No.117

4) Pelayanan ESWL untuk setiap peserta Askes Sosial hanya dapat diberikan maksimal 2 kali. 5) Biaya pelayanan ESWL tidak termasuk pelayanan penunjang diagnosik yang diperlukan. 6) Pemberian/peresepan obat setelah mendapatkan pelayanan ESWL, diambil sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 7) PPK agar menunjuk dokter ahli sub bagian Urologi untuk menetapkan dan menandatangani surat permintaan ESWL. 3. PEMERIKSAAN MSCT DAN MRI a. Prosedur Pelayanan 1. Persyaratan mendapatkan Pelayanan a) Mengikuti prosedur pelayanan rujukan yang berlaku berdasarkan surat rujukan Puskesmas, Surat Jaminan Rawat Inap, dan Kartu Askes yang berlaku. b) Adanya surat permintaan Pemeriksaan MRI ataupun MSCT dari Dokter Ahli di Rumah Sakit yang ditunjuk sesuai dengan indikasi medis dengan kriteria/standar pelayanan yang telah ditetapkan dan diketahui oleh Tim Pengendali Askes. c) Dokter Ahli yang berwenang menetapkan dan menandatangani surat permintaan pemeriksaan MRI adalah dokter Ahli yang telah ditunjuk dan disepakati antara PT Askes (Persero) dengan pihak Rumah Sakit (Dokter ahli sub bagian bedah neurologi dan dokter ahli sub bagian bedah orthopedi) d) Peserta mengurus surat jaminan pelayanan MRI ataupun MSCT ke Askes Center. b.nPT Askes (Persero) menindaklanjuti ketentuan tersebut di atas dengan membuat Perjanjian Kerjasama dengan Rumah Sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan MRI ataupun MSCT. c. Kriteria peserta yang dapat menerima tindakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) Pelayanan MRI diberikan bagi peserta yang menderita kelainan dengan kriteria : 1) Spinal • Kelainan daerah Cervical yang mengarah pada cacat perubahan sruktur tulang punggung dan bagian bagiannya seperti : i. Hernia Nucleus Pulposus (HNP) cervicalis ii. Spondylolisthesis cervicalis iii. Spondyloarthrosis cervicalis iv. Penebalan ligamentum longitudinalis anterior cervicalis • Syringomyelia i. Tumor intra moduler yang telah memberikan symptom akan tetapi dengan pemeriksaan konvensional tidak dapat di diagnose ii. Kelainan pembuluh darah (vascular spinal)


2011, No.117

150

2) Kranial • Kelainan yang letaknya dalam, baik vascular, neoplasma, degerasi, infeksi terutama untuk daerah : i. Diencephalon ii. Mesencephalon iii. Medula Oblongata • Kelainan di daerah perbatasan intra – ekstra cranial yang umunhya dengan pemeriksaan konvensional/CT Scanning tidak/sukar tampak. 3) Indikasi medis lain sesuai persetujuan dari PT Askes (Persero) atas masukan dan pertimbangan dari DPM. 4. PELAYANAN TRANSPLANTASI ORGAN Tata laksana pelayanan transplantasi organ bagi Peserta akan diatur tersendiri oleh Direksi PT Askes (Persero). E. PELAYANAN JANTUNG 1. Rawat Jalan Biaya pelayanan rawat jalan ditetapkan berdasarkan tarif Paket rawat jalan dan tarif luar paket. a. Paket rawat jalan meliputi pemeriksaan medis, pengobatan pemeriksaan penunjang diagnostik atau tindakan yang termasuk paket dan rehabilitasi medis. b. Pelayanan luar paket rawat jalan adalah pelayanan luar paket sesuai dengan ketentuan yang berlaku bagi peserta. 2. Paket Rawat Inap Biaya pelayanan rawat inap ditetapkan berdasarkan tarif paket rawat inap dan tarif luar paket rawat inap. a. Paket rawat inap tanpa tindakan meliputi rawat mondok, visite dokter, konsultasi medis, obat sesuai standar rumah sakit, bahan dan alat habis pakai, pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana dan sedang serta rehabilitasi medis sesuai kebutuhan. b. Paket rawat inap di ruang ICU/ICCU meliputi biaya rawat mondok di ruang ICU/ICCU, konsultasi medis, visite dokter, pemeriksaan penunjang diagnostik sederhana dan sedang, pemberian obat standar ICU/ICCU, bahan dan alat habis pakai, tindakan medis dan terapi termasuk tindakan resusitasi dengan menggunakan alat antara lain defibrilator, pemakaian oksigen, pemakaian alat monitoring jantung dan paru-paru. 3. Paket rawat inap dengan tindakan (daftar tindakan sebagaimana terinci dalam Lampiran II Peraturan ini), meliputi biaya rawat mondok tanpa melihat hari rawat termasuk perawatan di ICU/ICCU, tindakan jantung sesuai kebutuhan medis, semua pemeriksaan penunjang diagnostik termasuk pemeriksaan canggih, bahan dan alat kesehatan habis pakai, alat-alat dan obat yang diperlukan.


151

2011, No.117

4. Ruang peserta rawat inap ditetapkan sesuai golongan kepegawaian peserta. 5. Peserta yang atas permintaan sendiri memilih dirawat di ruang kelas perawatan yang lebih tinggi dari yang telah ditetapkan, diwajibkan membayar selisih biaya yang telah ditetapkan oleh perbedaan biaya antara tarif umum Rumah Sakit pada kelas yang dipilih dengan tarif Askes sesuai haknya. 6. Peserta yang mendapatkan pelayanan jantung, tidak dikenakan iur biaya untuk pelayanan yang sesuai dengan prosedur dan haknya. F. PELAYANAN DIALISIS 1. Mengikuti prosedur pelayanan rujukan yang berlaku. 2. Adanya surat permintaan tindakan dialisis dari unit pelayanan dialisis Rumah Sakit yang ditunjuk untuk memberikan pelayanan dialisis sesuai dengan indikasi medis. Indikasi medis terdiri dari : a. Dialisis tidak segera (dapat menunggu beberapa hari) Penderita gagal ginjal dengan klirens kreatinin kurang dari 5 mL/menit, dengan atau tanpa gejala. b. Dialisis segera • Klinis : Terdapat sindroma uremia, penurunan kesadaran, kelebihan cairan dalam sirkulasi atau oedema paru, anuria (urin, 1000 mL) lebih dari 3 hari. • Biokimiawi : Asidosis metabolic (PH < 7) tidak membaik dengan terapi, hiperkalemia (K > 7 mEq/L) tidak membaik dengan pengobatan, ureum > 200 mg/dL, kreatinin > 8 mg/dL. 3. Pilihan diallisis kronik terdiri dari hemodialisa dan Continous Ambulatory Peritoneal Dialisis (CAPD). 4. Dosis Dialisis • Hemodialisa dilakukan 2 x seminggu; pada keadaan khusus dapat dilakukan 3 kali seminggu. • CAPD dilakukan 4 (empat) kali pergantian cairan per hari. 5. Peserta yang pergi ke luar kota dan perlu mendapatkan pelayanan dialisis, cukup menunjukkan Kartu Askes dan pengantar dokter yang merawat yang memuat tentang riwayat pelayanan dialisis. 6. Biaya Sarana Hemodialisis ditentukan tersendiri oleh PT Askes (Persero). G. PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK Administrasi pelayanan 1. Persyaratan mendapatkan pelayanan a) Peserta menyerahkan surat rujukan intern/ ekstern. b) Untuk pelayanan kedokteran forensik peserta mengurus surat jaminan pelayanan dari PT Askes (Persero).


2011, No.117

152

2. Kewajiban sesudah mendapatkan pelayanan Peserta diwajibkan menandatangani surat bukti pelayanan kedokteran forensik. H. PELAYANAN OBAT 1. Prosedur pelayanan a. Menunjukkan Kartu Askes yang masih berlaku. b. Menyerahkan surat jaminan pelayanan. c. Menyerahkan resep obat ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub – spesialis yang melakukan pemeriksaan. d. Obat diberikan kepada peserta atas indikasi medis sesuai kebutuhan, yaitu pada penyakit biasa diberikan paling lama untuk kebutuhan 5 (lima) hari, sedangkan pada penyakit kronis diberikan maksimal untuk kebutuhan 30 (tiga puluh) hari, khusus untuk rawat inap maksimal untuk 3 (tiga hari) atau sesuai ketentuan yang berlaku di DPHO PT Askes (Persero). e. Obat diambil di apotek yang mengadakan perjanjian kerjasama dengan PT Askes (Persero). 2. Prosedur pelayananan Obat Khusus yang meliputi cairan nutrisis, antibiotika tertentu dan obat yang bersifat life saving a. Menunjukkan Kartu Askes yang masih berlaku. b. Menyerahkan surat jaminan pelayanan. c. Menyerahkan resep obat yang ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub – spesialis yang melakukan pemeriksaan setelah dilegalisasi oleh PT Askes (Persero). d. Melampirkan surat keterangan medis dari dokter yang merawat dan disetujui oleh pimpinan Rumah Sakit. e. Obat diambil di Apotek yang mengadakan perjanjian kerjasama dengan PT Askes (Persero). 3. Prosedur pelayanan Obat Sitostatika / Obat Kanker a. Menunjukkan Kartu Askes yang masih berlaku. b. Menyerahkan surat jaminan pelayanan. c. Menyerahkan resep obat yang ditulis oleh dokter atau dokter spesialis / dokter sub – spesialis yang melakukan pemeriksaan setelah dilegalisasi oleh PT Askes (Persero). d. Melampirkan protokol terapi dari dokter yang merawat (yang disesuaikan dengan stadium penyakit dan keadaan fisik penderita) yang disetujui pimpinan Rumah Sakit. e. Obat diambil di Apotek yang mengadakan perjanjian kerjasama dengan PT Askes (Persero). 4. Prosedur Obat Non DPHO Hanya untuk obat yang digunakan pada pasien katastropik dan diatur tersendiri sesuai ketentuan PT Askes (Persero). a. Menunjukkan Kartu Askes yang masih berlaku. b. Menyerahkan surat jaminan pelayanan.


153

c.

d. e. f.

2011, No.117

Menyerahkan resep obat yang ditulis oleh dokter spesialis / sub spesialis yang melakukan pemeriksaan dan telah dilegalisasi oleh PT Askes (Persero). Surat keterangan alasan/indikasi medis/riwayat pengobatan pasien sehingga dibutuhkannya obat DPHO. Surat rekomendasi dari Dewan Pertimbangan Medik PT Askes (Persero). Surat Persetujuan dari PT Askes (Persero).


2011, No.117

154

BAB III MONITORING DAN EVALUASI

1. Kementerian Kesehatan dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat bersama PT Askes (Persero) melakukan monitoring dan evaluasi atas penyelenggaraan dan mutu pelayanan yang diberikan kepada peserta. 2. Kepala Puskesmas, Kepala Rumah Sakit Bersalin, BP4/BKMM/BKIM/ Balkesmas dan Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab atas penyelenggaraan dan mutu pelayanan yang diberikan kepada peserta. 3. Dalam rangka pengawasan dan pengendalian PT Askes (Persero) dapat mengadakan verifikasi langsung ke PPK atas persetujuan pimpinan PPK mengenai kebenaran tagihan yang diajukan. 4. Apabila terdapat kekeliruan dalam pembayaran tagihan, maka akan diperhitungkan dengan tagihan yang diajukan bulan berikutnya. 5. Dalam hal timbul perbedaan pendapat atas hasil verifikasi antara PT Askes (Persero) dan PPK, maka akan diselesaikan secara musyawarah mufakat. Bila ternyata musyawarah mufakat tersebut tidak tercapai, maka akan diselesaikan antara PT Askes (Persero) dengan PPK yang bersangkutan dan Dinas Kesehatan. 6. Penggunaan dana yang berasal dari tagihan biaya pelayanan kepada PT Askes (Persero) menjadi tanggung jawab pimpinan PPK kepada Dinas Kesehatan/Kepala Daerah.

MENTERI KESEHATAN,



PEDOMAN JENIS PELAYANAN DAN PEMBERI KESEHATAN BAGI PESERTA PT ASKES (PERSERO) BAB I PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Recommend Documents