2012, No.792
14 LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 132/PMK.01/2012 TENTANG PEDOMAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN
CONTOH FORMAT DAFTAR INFORMASI PUBLIK Logo badan publik
… [Nama Satuan Kerja Kewenangan PPID] ... [alamat, nomor telepon, faksimili, email]
DAFTAR INFORMASI PUBLIK Periode: Januari—Desember … [diisi dengan tahun]
No.
Nama Informasi
Unit Kerja yang Menyediakan Informasi
Penanggungjawab Informasi
Waktu dan Tempat Pembuatan
Bentuk Informasi yang Tersedia
Jangka Waktu Penyimpanan/ Retensi
KETERANGAN: Nama Informasi Unit Kerja yang Menyediakan Informasi
: diisi dengan nama informasi dan ringkasan isi informasi. Termasuk keterangan waktu/periode, apabila informasi tersebut disusun berdasarkan periode tertentu. : diisi dengan unit kerja yang yang menyediakan informasi.
Penanggungjawab Informasi Waktu dan Tempat Pembuatan Bentuk Informasi yang Tersedia Jangka Waktu Penyimpanan/Retensi
: : : :
diisi dengan nama jabatan pimpinan unit kerja yang bersangkutan. diisi dengan waktu dan tempat pembuatan informasi. diisi dengan bentuk informasi yang tersedia, hardcopy atau softcopy. diisi dengan jangka waktu penyimpanan, yang disesuaikan dengan ketentuan dalam UndangUndang Kearsipan dan peraturan perundang-undangan lain yang terkait.
*Format ini adalah contoh format manual. Satuan Kerja Kewenangan PPID dapat mengembangkan dalam format lain, misalnya dalam format elektronik. Namun harus tetap dapat diakses oleh publik serta memuat semua unsur yang termuat dalam format ini.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
AGUS D. W. MARTOWARDOJO
www.djpp.depkumham.go.id
15
2012, No.792 LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 132/PMK.01/2012 TENTANG PEDOMAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN
CONTOH FORMAT FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK
Logo badan publik
… [Nama Satuan Kerja Kewenangan PPID] ... [alamat, nomor telepon, faksimili, email]
FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK Nomor Pendaftaran Tanggal Pengajuan Permohonan
Lembar depan : ………………… : ........................
Nama
: …………………………………………………………………………..
Pekerjaan
: ……………………………………………………………………………
Alamat
: ……………………………………………………………………………
No. Telepon /Fax/ Email
:……………………………………………………………………………
No.KTP/NPWP
: ……………………………………………………………………………
Informasi yang diminta
: …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………
Tujuan penggunaan informasi
: ……………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
Bersama ini kami lampirkan
: - Akta Notaris Pendirian Institusi kami………………………………… - Surat Pendaftaran/Persetujuan sebagai institusi resmi dari ……… …………………………………………………………………………….
Cara memperoleh informasi
: 1. £ Melihat/membaca/mendengarkan/mencatat 2. £ Mendapatkan salinan dokumen (hardcopy/softcopy)
Cara mendapatkan informasi berupa salinan dokumen
: 1. £ Mengambil langsung 2. £ Faksimili
£ Dikirim lewat pos £ Email
….…..…… (tempat)..................[tanggal], [bulan], [tahun]
Petugas Informasi Publik,
(....................................................) Nama jelas/tanda tangan/stempel
Pemohon Informasi Publik,
(.....................................................) Nama jelas dan tanda tangan
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.792
16
Hak-hak Pemohon Informasi Berdasarkan Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik
Lembar belakang
I. Pemohon Informasi berhak untuk meminta seluruh informasi yang berada di Badan Publik kecuali: (a) informasi yang apabila dibuka dan diberikan kepada pemohon informasi dapat: Menghambat proses penegakan hukum; Mengganggu kepentingan perlindungan hak atas kekayaan intelektual dan perlindungan dari persaingan usaha tidak sehat; Membahayakan pertahanan dan keamanan Negara; Mengungkap kekayaan alam Indonesia; Merugikan ketahanan ekonomi nasional; Merugikan kepentingan hubungan luar negeri; Mengungkap isi akta otentik yang bersifat pribadi dan kemauan terakhir ataupun wasiat seseorang; Mengungkap rahasia pribadi; Memorandum atau surat-surat antar Badan Publik atau intra Badan Publik yang menurut sifatnya dirahasiakan kecuali atas putusan Komisi Informasi atau pengadilan; Informasi yang tidak boleh diungkapkan berdasarkan undang-Undang. (b) Badan Publik juga dapat tidak memberikan informasi yang belum dikuasai atau didokumentasikan. II. PASTIKAN ANDA MENDAPAT TANDA BUKTI PERMOHONAN INFORMASI BERUPA NOMOR PENDAFTARAN KE PETUGAS INFORMASI/PPID. Bila tanda bukti permohonan informasi tidak diberikan, tanyakan kepada petugas informasi alasannya, mungkin permintaan informasi Anda kurang lengkap. III. Pemohon informasi berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis tentang diterima atau tidaknya permohonan informasi dalam jangka waktu 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterimanya permohonan informasi oleh Badan Publik. Badan Publik dapat memperpanjang waktu untuk memberi jawaban tertulis 1 x 7 hari kerja, dalam hal: informasi yang diminta belum dikuasai/didokumenatsikan/belum dapat diputuskan apakah informasi yang diminta termasuk informasi yang dikecualikan atau tidak. IV. Biaya yang dikenakan bagi permintaan atas salinan informasi berdasarkan surat keputusan Pimpinan Badan Publik adalah (diisi sesuai dengan surat keputusan Pimpinan Badan Publik)
V. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Badan Publik (misal: menolak permintaan Anda atau memberikan hanya sebagian yang diminta), maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Atasan PPID dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sejak permohonan informasi ditolak/ditemukannya alasan keberatan lainnya. Atasan PPID wajib memberikan tanggapan tertulis atas keberatan yang diajukan Pemohon Informasi selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima/dicatatnya pengajuan keberatan dalam register keberatan. VI. Apabila Pemohon Informasi tidak puas dengan keputusan Atasan PPID, maka pemohon informasi dapat mengajukan keberatan kepada Komisi Informasi dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak diterimanya keputusan atasan PPID oleh Pemohon Informasi Publik.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
AGUS D. W. MARTOWARDOJO
www.djpp.depkumham.go.id
17
2012, No.792
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.792
18 LAMPIRAN IV PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 132/PMK.01/2012 TENTANG PEDOMAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN
CONTOH FORMAT PEMBERITAHUAN TERTULIS … [Nama Satuan Kerja Kewenangan PPID]
Logo Badan Publik
PEMBERITAHUAN TERTULIS Berdasarkan permohonan informasi Tanggal No. Pendaftaran Kami menyampaikan kepada Saudara/i Nama Alamat No. Telp/Fax/Email
... [alam at, nomor telepon, faksimili, email]
: : : : : : :
Pemberitahuan sebagai berikut: A. Informasi Dapat Diberikan: No. Hal-hal Terkait Permohonan Informasi
Keterangan
1.
Penguasaan Informasi Publik*
Tersedia Tidak tersedia, dapat diperoleh pada:
2.
Bentuk informasi yang tersedia*
Softcopy/elektronik Hardcopy
3.
Waktu penyediaan
4.
Penjelasan penghitaman/pengaburan Informasi yang dimohon**(tambahkan kertas bila perlu)
Hari
B. Informasi Tidak Dapat Diberikan karena:* Informasi yang diminta tidak ada di Satuan Kerja kewenangan PPID. Informasi yang diminta dapat diperoleh di (tulis jika mengetahuinya) Informasi yang diminta belum didokumentasikan. Informasi yang diminta belum selesai didokumentasikan.
(Tempat), (tanggal, bulan, dan tahun) Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
(......................................................) Nam a, Jabatan & Tandatangan Keterangan * Pilih salah satu dengan memberi tanda (P). ** Jika ada penghitaman informasi dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, AGUS D. W. MARTOWARDOJO
www.djpp.depkumham.go.id
19
2012, No.792 LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 132/PMK.01/2012 TENTANG PEDOMAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN
CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI Logo Badan Publik
… [Nama Satuan Kerja Kewenangan PPID] ... [alam at, nomor telepon, faksimili, email]
SURAT KEPUTUSAN PPID TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran:* Nama
: …………………………………………………………………………..
Alamat
: ……………………………………………………………………………
No. Telepon /Fax/ Email
: ……………………………………………………………………………
Rincian Informasi yang Dibutuhkan
: …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… PPID memutuskan bahwa informasi yang dimohon adalah: INFORMASI YANG DIKECUALIKAN Pengecualian informasi didasarkan pada alasan** : ...................................................................... Bahwa berdasarkan dasar hukum di atas, membuka informasi tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut: ........................................................................................................................................................ ......................................................................................................................................................... Dengan demikian menyatakan bahwa: PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK Jika Pemohon Informasi keberatan atas penolakan ini maka Pemohon Informasi dapat mengajukan keberatan kepada Atasan PPID, yaitu ...................................*** selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini.
(Tempat), (tanggal, bulan, dan tahun) Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi (PPID)
(......................................................) Nama, Jabatan & Tandatangan Keterangan * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik ** Diisi oleh PPID sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. *** Diisi dengan nama jabatan Atasan PPID, sesuai dengan Satuan Kerja kewenangannya.
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, AGUS D. W. MARTOWARDOJO
www.djpp.depkumham.go.id
2012, No.792
20 LAMPIRAN VI PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 132/PMK.01/2012 TENTANG PEDOMAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN KEMENTERIAN KEUANGAN
CONTOH FORMAT FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN … [Nama Satuan Kerja Kewenangan PPID]
Logo Badan Publik .
... [alamat, nom or telepon, faksimili, em ail]
FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN Nomor Registrasi Keberatan (diisi oleh petugas)
: ........................
Kepada Yth. Pimpinan Badan Publik ………………………………………………………… (atasan dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi)
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: …………………………………………………………………………….
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………….
No. Telepon/Fax/Email
: …………………………………………………………………………….
Dengan ini mengajukan KEBERATAN sehubungan dengan permohonan informasi publik yang sudah diajukan pada tanggal ……… Dengan nomor pendaftaran …………… Adapun alasan mengajukan keberatan ini adalah karena* ……………………………………………….……………………….…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………….…………..…………………………………………………………………… ………………………....... Demikian pengajuan keberatan ini dibuat dengan harapan dapat memperoleh respon positif sebagaimana mestinya.
….…..…… (tempat)..................[tanggal], [bulan], [tahun]
Petugas Informasi Publik,
Pengaju Keberatan,
(…………………………………)
(……………………………….)
Nama jelas/jabatan/stempel
Nama jelas dan tanda tangan
Keterangan * Alasan yang diajukan oleh pengaju keberatan sesuai dengan Pasal 35 UU KIP
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, AGUS D. W. MARTOWARDOJO
www.djpp.depkumham.go.id
21
2012, No.792
www.djpp.depkumham.go.id
