Lundbeck Czech Republic s.r.o

TOTO ÈÍSLO ÈASOPISU ADIKTOLOGIE VYŠLO S PODPOROU SPOLEÈNOSTI

Lundbeck Czech Republic s.r.o.

2013/ 13 / 1

PR O F E S S IO NAL J O UR NAL F O R THE PR E VE NT IO N, T R E ATM E NT O F , AND R E S E AR C H INT O AD D IC T IO N

VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF

Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Institute of Clinical Biochemistry and Laboratory Diagnostics, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA / DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF

Prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D. Klinika adiktologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze / Department of Addictology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic

ADRESA REDAKCE / EDITORIAL OFFICE

Èasopis Adiktologie / Adiktologie Journal Klinika adiktologie, 1. LF UK v Praze Apolináøská 4, 128 00 Praha 2 Department of Addictology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic [email protected]

Citace / Citation Pøíspìvky do èasopisu Adiktologie podléhají

Adiktologie 13(1), 1–76.

zdvojenému recenznímu øízení / The articles published in Adiktologie are subject to

Èlen / Member of the

a double-review procedure

International Society

Èasopis je zaøazen do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ÈR (Rada pro výzkum a vývoj Úøadu vlády ÈR) /

of Addiction Journal Editors (ISAJE) Indexováno v / Covered by

Adiktologie is on the List of Peer-Reviewed Non-impact

Scopus & EMCare

Factor Periodicals Published in the Czech Republic

Bibliographia Medica Èechoslovaca

ISSN 1213-3841

MKÈR E 12656

VEDOUCÍ REDAKTOR / EDITOR-IN-CHIEF

ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA / DEPUTY EDITOR-IN-CHIEF

Prof. MUDr. Tomáš Zima, DrSc., MBA

Prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D.

Ústav klinické biochemie a laboratorní diagnostiky,

Klinika adiktologie,

1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze


a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze /


Institute of Clinical Biochemistry and Laboratory

Department of Addictology,

Diagnostics, 1st Faculty of Medicine, Charles

1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague

University in Prague and General University Hospital

and General University Hospital in Prague,

in Prague, Czech Republic

Czech Republic

Mgr. Roman Gabrhelík, Ph.D.

Peter M. Miller, Ph.D.

Prof. MUDr. Alexandra Šulcová, CSc.


Center for Drug and Alcohol Programs, Department

CEITEC (Støedoevropský technologický institut),


of Psychiatry and Behavioral Sciences, Medical

Masarykova univerzita, Brno /


University of South Carolina, Charleston, SC, U.S.A.

CEITEC (Central European Institute of Technology),

Redakèní rada / Editorial Board

VÝKONNÝ REDAKTOR / EXECUTIVE EDITOR


Masaryk University, Brno, Czech Republic

1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and

MUDr. Viktor Mravèík

General University Hospital in Prague, Czech Republic

Národní monitorovací støedisko pro drogy

PharmDr. Magdaléna Šustková-Fišerová, Ph.D.

a drogové závislosti, Praha /

Ústav farmakologie, 3. lékaøská fakulta, Univerzita

National Monitoring Centre for Drugs and Drug

Karlova v Praze /

Addiction, Prague, Czech Republic

Department of Pharmacology, 3rd Faculty of Medicine,

ÈLENOVÉ REDAKCE / MEMBERS

Charles University in Prague, Czech Republic

Sylvie Mrug, Ph.D. PhDr. Ladislav Csémy

University of Alabama at Birmingham, Birmingham,

PaedDr. Martina Tìmínová-Richterová

Psychiatrické centrum Praha /

AL, U.S.A.

O. s. SANANIM, Praha /

Prague Psychiatric Centre, Prague, Czech Republic

SANANIM, Prague, Czech Republic

MUDr. ¼ubomír Okruhlica, CSc. Mgr. Hana Fidesová

Centrum pre lieèbu drogových závislostí, Bratislava /

Wouter Vanderplasschen, Ph.D.


Centre for Treatment of Drug Dependencies,

Department of Orthopedagogics, Ghent University,


Bratislava, Slovakia

Gent, Belgium


MUDr. Petr Popov

Mgr. Jindøich Voboøil, MSc.



Úøad vlády ÈR, Sekretariát Rady vlády pro



koordinaci protidrogové politiky, Praha /


Office of the Government of the Czech Republic,

Prof. RNDr. Lumír Ondøej Hanuš, DrSc., Dr. h. c.


Secretariat of the Government Council for Drug Policy

Department of Medicinal Chemistry and Natural


Coordination, Prague, Czech Republic

Products, School of Pharmacy, Faculty of Medicine,



MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D.

Hebrew University, Jerusalem, Israel

Kenzie L. Preston, Ph.D.


Mgr. Miroslav Charvát, Ph.D.

NIH National Institute of Drug Abuse, Baltimore,


Katedra psychologie, Filozofická fakulta Univerzity

MD, U.S.A.


Palackého v Olomouci /


Department of Psychology, Philosophical Faculty,

PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc.


Palacky University, Olomouc, Czech Republic




Doc. MUDr. et PhDr. Kamil Kalina, CSc.








STATISTIÈTÍ KONZULTANTI / STATISTICAL CONSULTANCY Mgr. Jaroslav Vacek

Department of Addictology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and

PhDr. Iva Šolcová, Ph.D.

Klinika adiktologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita


Psychologický ústav AV ÈR, v. v. i., Praha /

Karlova v Praze /

Institute of Psychology, Academy of Sciences

Department of Addictology, 1st Faculty of Medicine,

of the Czech Republic, Prague, Czech Republic

Charles University in Prague an General University

MUDr. Stanislav Kudrle Soukromá psychiatrická ambulance, Plzeò /

Hospital in Prague, Czech Republic

Private Outpatient Psychiatric Clinic, Pilsen,

Mgr. Lenka Šťastná, Ph.D.

Czech Republic


PhDr. RNDr. et RNDr. Hana Voòková, Ph.D.


Katedra pedagogiky, Pedagogická fakulta, Univerzita

Univ.-Prof. Dr. Otto Lesch


Karlova v Praze /

Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie,


Pedagogy Department, Faculty of Education, Charles

Medizinische Universität Wien, Wien, Österreich


University in Prague, Czech Republic


2013/ 13 / 1

PORADNÍ A KONZULTAÈNÍ SKUPINA / CONSULTANTS

VYDÁNO VE SPOLUPRÁCI S / PUBLISHED IN COOPERATION WITH

MUDr. Pavel Bém Poslanecká snìmovna Parlamentu ÈR /

Klinikou adiktologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Parliament of the Czech Republic, Chamber of Deputies

Department of Addictology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague

Prof. PhDr. Ivo Èermák, CSc. Psychologický ústav AV ÈR, v. v. i., Brno /

Èeskou asociací adiktologù

Institute of Psychology, Academy of Sciences of the Czech

Czech Society for Addictology

Republic, Brno, Czech Republic

MUDr. Stanislav Grof Kalifornský institut integrálních studií,

VYCHÁZÍ POD ZÁŠTITOU / PUBLISHED UNDER THE AUSPICES OF

San Francisco, USA / California Institute of Integral Studies,

1. lékaøské fakulty, Univerzita Karlova v Praze

San Francisco, USA

1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague

Mgr. Danica Klempová

Národního monitorovacího centra pro drogy a drogové závislosti

Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou

National Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction

závislost, Lisabon, Portugalsko / European Monitoring Centre for Drugs and Drug

Spoleènosti pro návykové nemoci ÈLS JEP

Addiction, Lisbon, Portugal

Society for Addictive Diseases CzMA

PhDr. Ludìk Kubièka, CSc.

Èeské neuropsychofarmakologické spoleènosti

Psychiatrické centrum Praha /

Czech Neuropsychopharmacological Society

Prague Psychiatric Centre, Prague, Czech Republic

Katedry psychologie FF UP v Olomouci MUDr. Pavel Kubù

Department of Psychology, Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc

Ústav lékaøské informatiky, Univerzita Karlova v Praze, 2. lékaøská fakulta /

Psychologického ústavu AV ÈR

Department of Medical Informatics, 2nd Faculty of Medicine,

Institute of Psychology, Academy of Sciences of the Czech Republic, Prague

Charles University in Prague, Czech Republic

Mgr. Aleš Kuda Pražské centrum primární prevence, o. p. s. /

VYDÁNO ZA PODPORY / PUBLISHED WITH SUPPORT OF

Prague Primary Prevention Centre, Prague, Czech Republic

Ministerstva školství, mládeže a tìlovýchovy ÈR Ministry of Education, Youth, and Sports of the Czech Republic

Mgr. Sylva Majtnerová-Koláøová A.N.O. - Asociace nestátních organizací zabývajících se

Krajského úøadu Jihomoravského kraje

prevencí a léèbou drogových závislostí, Praha /

South Moravia Regional Authority

A.N.O. – Association of NGOs Concerned with the Prevention and Treatment of Drug Addiction, Prague,

Magistrátu hlavního mìsta Prahy

Czech Republic

Prague Municipal Authority, Prague, Czech Republic

MUDr. Jana Novotná

spoleènosti Lundbeck Czech Republic s.r.o.

Psychiatrická ambulance, Brno / Outpatient Psychiatric Clinic, Brno, Czech Republic

Doc. PhDr. Vladimír Øehan Univerzita Palackého Olomouc, Filozofická fakulta, Katedra psychologie / Department of Psychology, Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc, Czech Republic

spoleènosti Reckitt Benckiser (Czech) s.r.o.

919 – ZDRAVOTNÍ VÝKONY ADIKTOLOGA

Vážení ètenáøi, rád bych využil následující øádky k tomu, abych vám popsal aktuální dìní v oboru adiktologie, a to se zamìøením na profesi adiktologa (nelékaøe) a otázku financování jím poskytované zdravotní péèe. Zámìrnì hned na poèátku uvádím do kontrastu oba pojmy, a to „adiktologie“ a „adiktolog“, neboť se èasto setkávám s jejich zamìòováním, možná smìšováním. Ony spolu samozøejmì souvisí, vzájemnì se ovlivòují, jeden by bez druhého dnes tìžko fungoval, ale mìly by být vnímány každý v jiném kontextu. Bylo by tedy vhodné upøesnit si hned v úvodu rozdíl tìchto dvou pojmù. Mùže se vám to zdát zbyteèné, avšak ze svojí zkušenosti vím, že je to na místì. Obor adiktologie je v nejširším slova smyslu interdisciplinární obor zamìøující se na prevenci, léèbu a/nebo minimalizaci poruch a nemocí souvisejících s užíváním návykových látek a poruch vznikajících v souvislosti s rùznými formami závislostního chování. Je to tedy obor, jenž integruje nìkolik disciplín – oblastí, (zdravotní, sociální, školskou, apod.) a zastøešuje øadu odborností (lékaøe, nelékaøe – adiktology, zdravotní sestry èi klinické psychology, sociální pracovníky, speciální pedagogy, apod.). Vedle toho je adiktolog nelékaøskou zdravotnickou profesí (viz zák. è. 96/2004 Sb.), která se zabývá prevencí, léèbou a/nebo minimalizací rizik u pacientù s diagnózami F10–F19 a F63 (MKN-10). Obor adiktologie je samozøejmì ovlivòován rozvojem dìní kolem profese adiktologa, nyní se budeme bavit o zdravotních výkonech vázaných èistì na tuto odbornost, ale stejnì tak je tøeba nezapomínat na další profese jak zdravotnické, tak sociální èi pedagogické, které také v menší èi vìtší míøe ovlivòují nebo by mìly ovlivòovat a kultivovat náš obor, a pouze spoleènì mùžeme vytvoøit smysluplný celek prospìšný klientovi. Nyní se již dostávám k tématu zdravotních výkonù adiktologa. Myslím, že se nemýlím, když napíši, že každá zdravotnická profese s oprávnìním k výkonu samostatného povolání má v tzv. sazebníku (tj. Seznamu zdravotních výkonù s bodovými hodnotami, jenž vychází jednou roènì po aktualizaci a kultivaci Úhradové vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ÈR) obsaženy vlastní výkony popisující èinnosti dané odbornosti pøi poskytování zdravotní péèe. Každá samostatná profese, vyjma adiktologa.

4

ADIKTOLOGIE

SKLENÁØ, O.

V posledním roce a pùl pracovala pracovní skupina k zdravotním výkonùm Èeské asociace adiktologù (ÈAA) na tom, aby tento stav zmìnila a do tzv. úhradové vyhlášky prosadila výkony popisující ucelenou a stìžejní èinnost adiktologa pøi poskytování zdravotní péèe. Snahou též bylo sdílení již existujících výkonù nám blízkých profesí (psychiatrická sestra, klinický psycholog, apod.), to ovšem narazilo na zamítavé stanovisko MZ ÈR a jasné doporuèení zamìøit se na popis výkonù vlastních. V prùbìhu tohoto období tak došlo k sestavení pracovní skupiny ÈAA, analýze døíve zpracovaných dokumentù k tématu výkonù zejména Klinikou adiktologie 1. LF UK, vytvoøení prvního návrhu výkonù, popisu obsahu jednotlivých návrhù výkonù v rámci tzv. registraèních listù, ekonomickému posouzení dopadu na pojišťovny a k nespoèetné øadì jednání k tomuto tématu. Nebylo by pro ètenáøe zajímavé a nejspíš ani možné popisovat jednotlivosti z této více jak roèní èinnosti pracovní skupiny ÈAA, a proto rovnou pøeskoèím do aktuálního roku. Po zapracování dvou kol vnìjších pøipomínek k návrhu výkonù, kdy došlo k nìkolika zásadním zmìnám a redukci výkonù na finální poèet šest, byly pøed koncem ledna 2013 odevzdány vypracované registraèní listy na MZ ÈR a bylo tím zahájeno dohadovací øízení k výkonùm adiktologa. Jmenovitì se jedná o tyto výkony: vyšetøení adiktologem pøi zahájení adiktologické péèe; vyšetøení adiktologem kontrolní; minimální kontakt adiktologa s pacientem; adiktologická terapie individuální; adiktologická terapie rodinná; adiktologická terapie skupinová. Jedná se tak o soubor zdravotních výkonù vázaných na základní typy ambulantní adiktologické péèe, tj. zdravotnická zaøízení typu adiktologická ambulance nelékaøská èi adiktologický stacionáø, o jejichž podobì a zasazení do systému péèe se doètete v Koncepci sítì specializovaných adiktologických služeb (SNN, 2012). Výkony, které by mìly pøinést do oboru adiktologie peníze ze zdravotního pojištìní, jsou však èistì vázané na profesi adiktologa. A zde se dostávám k tomu, co jsem popisoval na zaèátku, diskutujme a dále pøemýšlejme o zastoupení dalších odborností v našem oboru pøed státem, ministerstvy, kraji èi pojišťovnami a jednejme o možných finanèních pøíjmech z tìchto oblastí. Vždyť napøíklad spoleèenské náklady užívání alkoholu, tabáku a nelegálních drog v Èeské republice

2013/ 13 / 1 EDITORIAL / ONDØEJ SKLENÁØ

za rok 2007 dosahovaly 56,2 miliardy Kè a náklady na pøímou léèbu závislostí tvoøily pouze malý zlomek. V tìchto dnech dochází k závìreèným jednáním mezi ÈAA a pracovní skupinou k Seznamu zdravotních výkonù MZ ÈR a držme si palce, aby vše dobøe dopadlo a výkony odbornosti adiktologa (kód 919) se v novelizovaném sazebníku zaøazené právì pod oznaèením „kód 919“ od nového roku objevily. V Praze 1. bøezna 2013 Ondøej Sklenáø Pøedseda Èeská asociace adiktologù

ADIKTOLOGIE

5

Obsah 4

EDITORIAL 919 – Zdravotní výkony adiktologa Sklenáø, O.

8

PÙVODNÍ PRÁCE Prevalence syndromu závislosti na alkoholu u seniorù hospitalizovaných na gerontopsychiatrickém lùžku Psychiatrické léèebny Kromìøíž – srovnání let 2001 a 2011 Lužný, J., Bièan, V., Honzák, F., Výrostková, O., Blažková, M., Pospíšilová, I., Indráková, A.

14

Odhad vlivu konzumace alkoholu na úmrtnost v Èeské republice Kohoutová, I.

24

PØEHLEDOVÉ ÈLÁNKY Indikovaná primární prevence užívání návykových látek v praxi Nevoralová, M., Šťastná, L.

38

Šalvìj divotvorná – èást 1 Šejvl, J., Oktábec, Z.

45 46

71

Recenze

Šalvìj divotvorná – èást 2 Šejvl, J., Oktábec, Z.

54

Kritická úvaha o konceptu závislosti na internetu Leèbych, M.

60 62

70

ZPRÁVY

KAZUISTIKA Vztahová vazba a poruchy vyvolané užíváním alkoholu Vondráèková, P.

73

PROJEKTOVÁ PØÍLOHA NETAD Regionální konference a kulatý stùl – Dìti a dospívající v adiktologických službách Šejvl, J., Miovský, M.

Contents 8

ORIGINAL ARTICLES The Prevalence of Alcohol Dependence Syndrome among Seniors Hospitalised in the Psychogeriatric Wards of the Kromeriz Psychiatric Hospital – Comparison of the Years 2001 and 2011 Lužný, J., Bièan, V., Honzák, F., Výrostková, O., Blažková, M., Pospíšilová, I., Indráková, A.

14

Estimated Impact of Alcohol on Mortality in the Czech Republic Kohoutová, I.

24

REVIEW ARTICLES Indicated Prevention of Substance Use in Practice Nevoralová, M., Šťastná, L.

38

Salvia Divinorum – Part 1 Šejvl, J., Oktábec, Z.

46

Salvia Divinorum – Part 2 Šejvl, J., Oktábec, Z.

54

Critical Reflections on the Concept of Internet Addiction Leèbych, M.

62

CASE STUDY Attachment and Alcohol Use Disorders Vondráèková, P.

ODBORNÉ ZAMÌØENÍ ÈASOPISU / SCOPE AND LIMITATIONS

ANOTACE

Èasopis Adiktologie vychází od roku 2001 a stojí na mezioborovém

The Adiktologie journal has been published since 2001. It is based on an

pøístupu k návykovým látkám, jejich užívání a uživatelùm. Navazuje na

interdisciplinary approach to addictive substances and their use (and/or

linii tradièních èasopisù v tomto oboru, jako je napø. Addiction a další

users). It follows the line of traditional journals in this field, such as

významné profesionální èasopisy sdružené v ISAJE (International

Addiction and other significant professional periodicals associated in the

Society of Addiction Journal Editors). Èasopis uveøejòuje èlánky jak

International Society of Addiction Journal Editors (ISAJE). The journal

z oblasti klinického, tak preklinického výzkumu a integruje souèasnì

publishes articles concerning both clinical and pre-clinical research,

rùzné pøístupy rozvíjené na poli závislostí (jako napø. public health nebo

integrating various approaches developed in the field of addiction

mental health). Jeho ambicí je mj. facilitovat vývoj vzdìlávání v oblasti

(including public health and mental health). Its key ambition is to facilitate

závislostí, propojovat výzkum s praxí a v jejich kontextu pak kultivovat

the development of training and education in addiction and provide

aplikaci právì mezioborového pøístupu. Èasopis též pøináší pøehledy,

a linkage between research and practice involving the cultivation of the

kazuistiky, inovace, komentáøe, zprávy z cest a kongresù, knižní

application of an interdisciplinary approach. In the journal, you will also

recenze a rùzná oznámení.

find reviews, case histories, innovations, comments, reports from study

Pokyny pro autory: www.adiktologie.cz

trips and congresses, reviews of books, and various announcements. Guidelines for authors: www.adiktologie.cz

TIRÁŽ / IMPRINT © Sdružení SCAN, Praha 2013 Adiktologie – ODBORNÝ ÈASOPIS PRO PREVENCI, LÉÈBU A VÝZKUM ZÁVISLOSTÍ Sdružení SCAN, Lamaèova 862/26, 152 00 Praha 5 Prof. MUDr. T. Zima, DrSc., MBA ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA / Prof. PhDr. M. Miovský, Ph.D. VÝKONNÝ REDAKTOR / Mgr. Roman Gabrhelík, Ph.D. VEDOUCÍ VÝKONNÉ REDAKCE / PhDr. M. Malinová JAZYKOVÁ REDAKCE / PhDr. V. Hanus ANGLICKÁ REDAKCE / Mgr. J. Bareš a S. Gill, MA ADRESA REDAKCE / Klinika adiktologie, 1. LF UK v Praze, Apolináøská 4, 128 00 Praha 2, tel. 224 964 392 LAYOUT, DESIGN / MISSING ELEMENT, www.missing-element.com, [email protected] SAZBA / Hana Valihorová TISK / POINT CZ, s.r.o., Milady Horákové 20, 602 00 Brno VYDÁVÁ /

VEDOUCÍ REDAKTOR /

Rukopisy zasílejte výhradnì na elektronickou adresu redakce [email protected]. Distribuce, informace a objednávky pøedplatného na adrese vydavatele, e-mail [email protected], www.casopis.adiktologie.cz. Inzerce na adrese redakce, e-mail [email protected], www.adiktologie.cz. Zpracování pro internet na adrese redakce, e-mail [email protected]. Elektronický fulltextový archiv na adrese www.medvik.cz/kramerius VYCHÁZÍ ÈTYØIKRÁT ROÈNÌ. CENA V ROCE 2013 / jednotlivé èíslo 89 Kè + 20 Kè poštovné (pro Slovensko 3,80 EUR + 2 EUR poštovné) ROÈNÍ PØEDPLATNÉ / 280 Kè (pro Slovensko 13,20 EUR) STUDENTSKÉ ROÈNÍ PØEDPLATNÉ / 200 Kè Pøedplatitelùm neúètujeme poštovné. Supplementa pro pøedplatitele zdarma. MK ÈR E 12656, ISSN 1213-3841. Toto èíslo vyšlo v bøeznu 2013. Pøíští èíslo vyjde 30. 6. 2013. Zaslané pøíspìvky se nevracejí, jsou archivovány vydavatelem. Otištìné pøíspìvky nejsou honorovány, autor obdrží bezplatný výtisk. Za obsah a jazykovou úpravu inzerátù odpovídá inzerent. Kopírování a rozmnožování za úèelem dalšího rozšiøování není možné bez pøedchozího písemného souhlasu vydavatele.

Redakèní uzávìrka zpráv a oznámení je 30. 5. 2013. Redakce si vyhrazuje právo zaslané zprávy krátit a redakènì upravovat. Nepodepsané pøíspìvky pocházejí z redakce.

2013/ 13 / 1 ORIGINAL ARTICLE

The Prevalence of Alcohol Dependence Syndrome among Seniors Hospitalised in the Psychogeriatric Wards of the Kromeriz Psychiatric Hospital – comparison of the years 2001 and 2011

LUŽNÝ, J. 1,2, BIÈAN, V. 1, HONZÁK, F.1, VÝROSTKOVÁ, O.1, BLAŽKOVÁ, M.1, POSPÍŠILOVÁ, I. 1, INDRÁKOVÁ, A.1, DEDEK, M.1 1

Kromeriz Psychiatric Hospital, Czech Republic

2

Department of Epidemiology and Public Health, Faculty of Medicine, University of Ostrava, Czech Republic

Citation: Lužný, J., Bièan, V., Honzák, F., Výrostková, O., Blažková, M., Pospíšilová, I., Indráková, A., Dedek, M. (2013). Prevalence syndromu závislosti na alkoholu u seniorù hospitalizovaných na gerontopsychiatrickém lùžku Psychiatrické léèebny Kromìøíž – srovnání let 2001 a 2011. Adiktologie, 13(1), 8–13.

BACKGROUND: The latest demographic trends, marked

years 2001 (1087 patients) and 2011 (1012 patients) were

by the ageing of the population, suggest that senior citizens

compared. RESULTS: In 2001 alcohol dependence was the

must be taken into consideration as a significant and spe-

primary admission diagnosis in 30 patients (2.8% of all psy-

cific group of consumers of health and social services.

chiatric admission diagnoses), while in 2011 alcohol de-

While often hidden and previously disregarded, alcohol

pendence was the primary admission diagnosis in 69 pa-

misuse and alcohol dependence pose a major problem

tients (6.8% of all psychiatric admission diagnoses). CON-

among this population, as shown by recent prevalence esti-

CLUSION: Between 2001 and 2011 there was a twofold

mates. AIMS: The aim of the study was to compare the

increase in the prevalence of alcohol dependence as the pri-

prevalence of alcohol dependence among seniors hospita-

mary admission diagnosis among seniors hospitalised in

lised in the psychogeriatric wards of the Kromeriz Psychiat-

the Kromeriz Psychiatric Hospital.

ric Hospital between 2001 and 2011. DESIGN AND MEASUREMENTS, PARTICIPANTS: Computerised medical records were analysed and the data concerning the prevalence of alcohol dependence among senior patients for the

KEY WORDS: ALCOHOL DEPENDENCE – SENIORS – GENDER – PSYCHIATRIC HOSPITALISATION – INCREASE IN PREVALENCE

Submitted: 22 / AUGUST / 2012

Accepted: 18 / FEBRUARY / 2013

Address for correspondence: Jan Lužný, MD, PhD / [email protected] / Kromeriz Psychiatric Hospital, Havlíèkova 1265, 767 40 Kromìøíž, Czech Republic

8

ADIKTOLOGIE

2013/ 13 / 1 PÙVODNÍ PRÁCE

Prevalence syndromu závislosti na alkoholu u seniorù hospitalizovaných na gerontopsychiatrickém lùžku Psychiatrické léèebny Kromìøíž – srovnání let 2001 a 2011

LUŽNÝ, J.1,2, BIÈAN, V.1, HONZÁK, F.1, VÝROSTKOVÁ, O.1, BLAŽKOVÁ, M.1, POSPÍŠILOVÁ, I.1, INDRÁKOVÁ, A.1, DEDEK, M.1 1

Psychiatrická léèebna v Kromìøíži

2

Ústav epidemiologie a ochrany veøejného zdraví, Lékaøská fakulta Ostravské univerzity v Ostravì

Citace: Lužný, J., Bièan, V., Honzák, F., Výrostková, O., Blažková, M., Pospíšilová, I., Indráková, A., Dedek, M. (2013). Prevalence syndromu závislosti na alkoholu u seniorù hospitalizovaných na gerontopsychiatrickém lùžku Psychiatrické léèebny Kromìøíž – srovnání let 2001 a 2011. Adiktologie, 13(1), 8–13.

VÝCHODISKA: Aktuální demografické trendy pøedsta-

vané v elektronické formì (poèítaèová databáze Psychiatric-

vované stárnutím obyvatelstva obracejí naši pozornost

ké léèebny v Kromìøíži) a metoda komparace sledovaných

stále èastìji k seniorùm, kteøí se postupnì stávají význam-

údajù v roce 2001 (celkem 1 087 pøijatých seniorù) a v roce

nou a specifickou klientelou ve zdravotním i sociálním

2011 (celkem 1 012 pøijatých seniorù). VÝSLEDKY: V roce

systému. Problematika závislosti na alkoholu se pøitom

2001 byl syndrom závislosti na alkoholu hlavní pøíjmovou

nevyhýbá ani této èásti populace, ba naopak, aktuální pre-

diagnózou u 30 pacientù (2,8 % ze všech hlavních pøíjmo-

valenèní odhady hovoøí o nárùstu poètu seniorù s proble-

vých diagnóz). V roce 2011 byl syndrom závislosti na alko-

matickým užíváním alkoholu èi již plnì rozvinutou závis-

holu hlavní pøíjmovou diagnózou u 69 pacientù (6,8 % ze

lostí na nìm. CÍL: Cílem naší studie bylo porovnat preva-

všech hlavních pøíjmových diagnóz). ZÁVÌR: Byl zjištìn

lenci syndromu závislosti na alkoholu jako hlavní pøíjmové

více jak dvojnásobný nárùst prevalence závislosti na alko-

diagnózy (F10) u seniorù pøijatých k hospitalizaci na geron-

holu u seniorù odeslaných k hospitalizaci na gerontopsy-

topsychiatrickém lùžku Psychiatrické léèebny v Kromìøíži

chiatrické lùžko Psychiatrické léèebny v Kromìøíži mezi

v roce 2001 a v roce 2011. SOUBOR A METODIKA: Byla

lety 2001 a 2011.

použita metoda analýzy zdravotnické dokumentace ucho-

KLÍÈOVÁ SLOVA: ZÁVISLOST NA ALKOHOLU – SENIOØI – VLIV POHLAVÍ – PSYCHIATRICKÁ HOSPITALIZACE – NÁRÙST PREVALENCE

Došlo do redakce: 22 / SRPEN / 2012

Pøijato k tisku: 18 / ÚNOR / 2013

Korespondenèní adresa: MUDr. Mgr. Jan Lužný, Ph.D. / [email protected] / Psychiatrická léèebna v Kromìøíži, Havlíèkova 1265, 767 40 Kromìøíž

ADIKTOLOGIE

9

l

1 ÚVOD

Závislost na alkoholu u seniorù je v souèasné svìtové odborné literatuøe zkoumána z nìkolika úhlù pohledu. Prvním okruhem vìdeckého výzkumu jsou prevalenèní studie mapující problematiku závislosti na alkoholu u seniorù (Pierucci-Lagha, 2003; Vondráèková, Šťastná, 2012) a problematiku stanovení rizikového množství pití alkoholu ve stáøí. Prevalence bezproblémového pravidelného pití alkoholu u seniorù žijících v komunitì je odhadována až na 62 % populace starší 65 let, z èehož až 13 % mužù a až 2 % žen jeví klinické známky závislosti na alkoholu (Rigler, 2000). Pøesnì odhadnout skuteènou prevalenci závislosti na alkoholu u seniorù je však obecný problém – mnoho seniorù závislých na alkoholu totiž nevyhledá pomoc lékaøe anebo není svým okolím pøinuceno problémové pití øešit (Menninger, 2002). Podle Riglera (2000) obecnì platí, že 1/3 závislostí na alkoholu se rozvíjí až po 65 letech vìku (late-onset alcoholism) a tato závislost je odstartována biopsychosociálními problémy souvisejícími se stáøím (odchod do dùchodu, ztráta sociálních kontaktù, pøibývající nemocnost a nemohoucnost ve stáøí, bilanèní úvahy nad koncem života). Zbývající 2/3 závislých na alkoholu si svou závislost „odnáší“ do svého stáøí z mladšího vìku (early-onset drinking). Vìtšina autorù se shoduje na tom, že je obtížné definovat tzv. bezpeèné množství alkoholu, které nevede pøi pravidelném konzumu ke vzniku závislosti nebo zdravotním problémùm. Odhad 20 g až 40 g èistého alkoholu jako bezpeèného množství pøi pravidelném pití v populaci seniorù rozhodnì neplatí paušálnì (Krombholz et al., 2010; Difour et al., 1992; Rigler, 2000). Druhou významnou oblastí je výzkum závislosti na alkoholu u seniorù s ohledem na demografické stárnutí obyvatelstva (Ivanová et al., 2010). Dále se hodnotí možné dopady závislosti na alkoholu na systémy zdravotních a sociálních služeb (Riesel, 2012). Populaèní odhady hovoøí o výrazném nárùstu poètu osob vysokého vìku (nad 65 let) a velmi vysokého vìku (nad 80 let), a tedy i o nárùstu poètu potenciálních uživatelù zdravotních a sociálních služeb (Lužný, 2010). Lze podotknout, že v roce 2011 žilo v Èeské republice 15,5 % obyvatelstva starších 65 let (Èeský statistický úøad, 2011). Tøetím tématem v souvislosti se závislostí na alkoholu u seniorù je vytvoøení vhodných screeningových nástrojù pro vèasnou detekci problémového pití alkoholu. Podle Culbersona (2006) patøí mezi nejèastìji používané screeningové dotazníky zamìøené na populaci seniorù hodnotící problémové pití alkoholu dotazníky CAGE (jedná se o akronym pocházející ze ètyø základních otázek tohoto screeningového nástroje – Cut down on drinking, being Annoyed, feeling Guilty about dribling, alcohol as Eye-opener in You), AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) a MAST-G (Michigan Alcohol Screening Test – Geriatric Version). Pro hodnocení problémù pøidružených k závislosti

10

ADIKTOLOGIE

na alkoholu pak dále doporuèuje Culberson (2006) ARPS dotazník (Alcohol-Related Problems Survey). Ètvrtou oblastí výzkumu je studium vlivu alkoholu na stárnoucí organismus s ohledem na patofyziologické zmìny provázející stárnutí (alcohol-use-disorders, Caputo et al., 2012) a porovnání vlivu alkoholu na starý organismus oproti jedincùm mladšího vìku. V této souvislosti jmenujme alespoò nìkteré zajímavé okruhy poznatkù: u stárnoucího organismu nacházíme výraznìjší senzitivitu k alkoholu oproti mladším jedincùm, a to z dùvodu zmenšeného distribuèního objemu alkoholu (Letizia et al., 2005). Dále je ve stáøí pøítomna zvýšená toxicita alkoholu vèetnì jeho výraznìjšího neurotoxického pùsobení spolu s vyšším rizikem rozvoje kognitivních poruch a rozvoje demence (Kim et al., 2012; Malouf et al., 2003; Xu et al., 2009). Známé je rovnìž zvýšené riziko závažných farmakokinetických interakcí alkoholu s léèivy s úzkým terapeutickým oknem bìžnými v terapii geriatrických pacientù, jakými jsou napøíklad warfarin èi digoxin (Rigler, 2000). Èastìjší je i narušená terapeutická aliance i adherence u seniorù se závislostí na alkoholu nebo problematika zvýšených kardiovaskulárních rizik (èastìjší výskyt dysrytmií, akutních koronárních syndromù, cévních mozkových pøíhod, kardiomyopathií). U seniorù závislých na alkoholu je také èastìjší výskyt malnutrice a dysbalance vnitøního prostøedí – nejèastìjším nálezem je hypokaliémie, deficit folátu v séru, deficit thiaminu, porucha glukózové tolerance spolu se zmìnou senzitivity k inzulinu, hyperurikémie (Rigler, 2000). V souvislosti se závislostí na alkoholu u seniorù je rovnìž èastý výskyt pádù a následných kraniocerebrálních traumat nebo zlomenin konèetin (Mackel et al., 1994). Pátou oblastí výzkumu je vypracování komplexních terapeutických a rehabilitaèních postupù pro efektivní léèbu závislosti na alkoholu u seniorù (Gomberg, 2003; Sattar et al., 2003; Letizia et al., 2005). Zajímavým pøíkladem komplexní léèby závislostí u seniorù je BRENDA model opírající se o biopsychosociální pohled na závislost na alkoholu (Kaemf et al., 1999). l

2 CÍL

Hlavním cílem naší studie bylo porovnat prevalenci syndromu závislosti na alkoholu (F10) vèetnì bližších podkategorií (škodlivé užívání – F10.2, odvykací stav – F10.3, odvykací stav s deliriem – F10.4, psychotická porucha – F10.5, amnestický syndrom – F10.6, psychotická porucha reziduální nebo s pozdním zaèátkem – F10.7) u seniorù pøijatých k hospitalizaci na gerontopsychiatrickém lùžku Psychiatrické léèebny v Kromìøíži v roce 2001 a v roce 2011. l

3 METODY A SOUBOR

V naší studii jsme použili metodu analýzy zdravotnické dokumentace uchované v elektronické formì (poèítaèová da-

LUŽNÝ, J., BIÈAN, V., HONZÁK, F., VÝROSTKOVÁ, O., BLAŽKOVÁ, M., POSPÍŠILOVÁ, I. …


tabáze Psychiatrické léèebny v Kromìøíži) a metodu komparace sledovaných údajù v roce 2011 a v roce 2012. Mezi sledované údaje získané studiem elektronické formy zdravotnické dokumentace patøily: 1/ celkový poèet pacientù pøijatých na gerontopsychiatrické lùžko Psychiatrické léèebny v Kromìøíži v roce 2001 a v roce 2011, 2/ poèet pacientù pøijatých na gerontopsychiatrické lùžko Psychiatrické léèebny v Kromìøíži v roce 2001 a v roce 2011 s hlavní pøíjmovou diagnózou F10.x syndrom závislosti na alkoholu dle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10), 3/ u pacientù pøijatých k léèbì závislosti na alkoholu jsme dále sledovali bližší urèení diagnostické kategorie závislosti na alkoholu pomocí ètvrtého kódovacího znaku dle Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10). Hlavní pøíjmová diagnóza byla urèena ve všech pøípadech psychiatrem – lékaøem centrálního pøíjmu Psychiatrické léèebny v Kromìøíži, pøípadnì ošetøujícím lékaøem konkrétního gerontopsychiatrického oddìlení. Vstupním kritériem studie bylo dosažení vìku 65 let a výše v den pøijetí pacienta k léèbì. Vyluèující kritéria nebyla autory stanovena. Etická rizika pøi provedení studie a hodnocení jejích výsledkù nejsou autorùm známa. l

4 VÝSLEDKY

Tabulka 1 / Table 1 Závislost na alkoholu u hospitalizovaných seniorù bez rozlišení pohlaví pacientù Alcohol dependence among hospitalised senior patients (without gender specification) Rok

2001

2011

Rozdíl

Pøíjmy

1 087

1 012

-75 (-6,9 %)

F10 celkem

30 (100,0 %)

69 (100,0 %)

2,3×

F10.2

15 (50,0 %)

34 (49,3 %)

2,3×

F10.3

7 (23,3 %)

16 (23,2 %)

2,3×

F10.4

0 (00,0 %)

2 (2,9 %)

2,0×

F10.5/.6/.7

8 (26,7 %)

17 (24,6 %)

2,1×

2001/2011

F10 – syndrom závislosti na alkoholu, F10.2 – škodlivé užívání, F10.3 – odvykací stav, F10.4 – odvykací stav s deliriem, F10.5 – psychotická porucha, F10.6 – amnestický syndrom, F10.7 – psychotická porucha reziduální nebo s pozdním zaèátkem F10 – alcohol dependence syndrome, F10.2 – harmful use, F10.3 – withdrawal state, F10.4 – withdrawal state with delirium, F10.5 – psychotic disorder, F10.6 – amnesic syndrome, F10.7 – residual and late-onset psychotic disorder Tabulka 2 / Table 2 Závislost na alkoholu u hospitalizovaných seniorù – ženy Alcohol dependence among hospitalised senior patients – females Rok

2001

2011

Rozdíl 2001/2011

l

4 / 1 Základní popisné údaje

V roce 2001 bylo na gerontopsychiatrická lùžka Psychiatrické léèebny v Kromìøíži pøijato celkem 1 087 pacientù starších 65 let, z toho 667 žen (61,4 %) a 420 mužù (38,6 %). Prùmìrný vìk pacientù pøijatých na gerontopsychiatrická lùžka Psychiatrické léèebny v Kromìøíži (2001) byl 74,3 +- 7,2 let (ženy: 78,8 +- 8,4 let, muži: 72,2 +- 6,7). V roce 2011 bylo na gerontopsychiatrická lùžka Psychiatrické léèebny v Kromìøíži pøijato celkem 1 012 pacientù starších 65 let, z toho 611 žen (60,4 %) a 401 muž (39,6 %). Prùmìrný vìk pacientù pøijatých na gerontopsychiatrická lùžka Psychiatrické léèebny v Kromìøíži (2011) byl 75,6 +- 7,9 let (ženy: 79,7 +- 9,6 let, muži: 73,8 +- 7,5). l 4 / 2 Údaje o prevalenci závislosti na alkoholu

V roce 2001 byl syndrom závislosti na alkoholu hlavní pøíjmovou diagnózou u 30 pacientù (2,8 % ze všech hlavních pøíjmových diagnóz). Diagnostická kategorie „škodlivé užívání – F10.2“ byla nalezena u 15 pacientù, diagnostická kategorie „odvykací stav – F10.3“ se vyskytla u 7 pacientù, odvykací stav s deliriem – F10.4 u žádného pacienta, zbývající diagnostické podkategorie (psychotická porucha – F10.5, amnestický syndrom – F10.6, psychotická porucha reziduální nebo s pozdním zaèátkem – F10.7) se vyskytly u 8 pacientù (tabulka 1). Bližší údaje o prevalenci závislosti na alkoholu

Pøíjmy

667

611

–56 (–8,4 %)

F10 celkem

7 (100,0 %)

17 (100,0 %)

2,4×

F10.2

4 (57,1 %)

9 (52,9 %)

2,3×

F10.3

2 (28,6 %)

5 (29,4 %)

2,5×

F10.4

0 (00,0 %)

1 (5,9 %)

2,0×

F10.5/.6/.7

1 (14,3 %)

2 (11,8 %)

2,0×

F10 – syndrom závislosti na alkoholu, F10.2 – škodlivé užívání, F10.3 – odvykací stav, F10.4 – odvykací stav s deliriem, F10.5 – psychotická porucha, F10.6 – amnestický syndrom, F10.7 – psychotická porucha reziduální nebo s pozdním zaèátkem F10 – alcohol dependence syndrome, F10.2 – harmful use, F10.3 – withdrawal state, F10.4 – withdrawal state with delirium, F10.5 – psychotic disorder, F10.6 – amnesic syndrome, F10.7 – residual and late-onset psychotic disorder

u hospitalizovaných pacientù dle pohlaví ukazuje tabulka 2 (ženy) a tabulka 3 (muži). V roce 2011 byl syndrom závislosti na alkoholu hlavní pøíjmovou diagnózou u 69 pacientù (6,8 % ze všech hlavních pøíjmových diagnóz). Diagnostická kategorie „škodlivé užívání – F10.2“ byla nalezena u 34 pacientù, diagnostická kategorie „odvykací stav – F10.3“ se vyskytla u 16 pacientù, odvykací stav s deliriem – F10.4 se vyskytla u 3 pacientù, zbývající diagnostické podkategorie (psychotická porucha – F10.5, amnestický syndrom – F10.6, psychotická porucha reziduální nebo s pozdním zaèátkem – F10.7) se vyskytly u 19 pacientù (viz tabulka 1). Bližší údaje o prevalenci závislosti na alkoholu

PREVALENCE SYNDROMU ZÁVISLOSTI NA ALKOHOLU U SENIORÙ HOSPITALIZOVANÝCH …

ADIKTOLOGIE

11

Tabulka 3 / Table 3 Závislost na alkoholu u hospitalizovaných seniorù – muži Alcohol dependence among hospitalised senior patients – males Rok

2001

2011

Rozdíl 2001/2011

Pøíjmy

420

401

-19 (-4,5 %)

F10 celkem

23 (100,0 %)

52 (100,0 %)

2,3x

F10.2

11 (47,8 %)

25 (48,1 %)

2,3x

F10.3

5 (21,7 %)

11 (21,2 %)

2,2x

F10.4

0 (00,0 %)

1 (1,9 %)

2,0x

F10.5/.6/.7

7 (30,4 %)

15 (28,8 %)

2,1x

F10 – syndrom závislosti na alkoholu, F10.2 – škodlivé užívání, F10.3 – odvykací stav, F10.4 – odvykací stav s deliriem, F10.5 – psychotická porucha, F10.6 – amnestický syndrom, F10.7 – psychotická porucha reziduální nebo s pozdním zaèátkem F10 – alcohol dependence syndrome, F10.2 – harmful use, F10.3 – withdrawal state, F10.4 – withdrawal state with delirium, F10.5 – psychotic disorder, F10.6 – amnesic syndrome, F10.7 – residual and late-onset psychotic disorder

u hospitalizovaných pacientù dle pohlaví ukazuje tabulka 2 (ženy) a tabulka 3 (muži). Srovnáním údajù v tabulkách 1–3 lze vyvodit, že mezi lety 2001 a 2011 dochází k 2,3násobnému nárùstu prevalence závislosti na alkoholu u seniorù jako hlavní pøíjmové diagnózy (u žen se jedná o 2,4násobný nárùst, u mužù o 2,3násobný nárùst). Propoèty hodnotící prevalenci v bližších kategoriích F10.x mezi lety 2001 a lety 2011 ukazují pøiložené tabulky (viz tabulka 1–3). l

5 DISKUSE

Prevalenèní studie mapující závislost na alkoholu u populace seniorù hospitalizovaných na gerontopsychiatrii v èeském písemnictví dosud chybí. V èesky psané odborné literatuøe se problematice závislosti na alkoholu u gerontopsychiatrických pacientù blíže vìnuje jen nìkolik málo autorù (Krombholz et al., 2010). Zahranièní zdroje uvádìjí údaje o prevalenci závislosti na alkoholu nejèastìji u seniorù žijících v komunitì (Dufour et al., 1992), nebo u seniorù, kteøí jsou v péèi praktických lékaøù, pøípadnì seniorù hospitalizovaných na akutních somatických oddìleních nemocnic (Valuto et al., 2012; Letizia et al., 2005; Mackel et al., 1994). Naše výsledky poukazují na více jak dvojnásobný nárùst prevalence závislosti na alkoholu u seniorù hospitalizovaných na gerontopsychiatrickém lùžku mezi lety 2001 a 2011, a to u žen i mužù. Znepokojivým trendem je nárùst absolutního poètu pacientù se závislostí na alkoholu mezi lety 2001/2011, zejména pak u mužù (nárùst z 23 na 52 pacienty). V této skupinì pak dochází navíc i k absolutnímu rùstu tìžkých stadií závislosti na alkoholu (vyjádøeno pomocí ètvrtého znaku MKN-10 ve „vyšších“ diagnostických subkategoriích F10.5, F10.6 a F10.7) – ze 7 na 15 pacientù.

12

ADIKTOLOGIE

O pøíèinách tohoto trendu lze jen spekulovat – nelze vylouèit vlivy horšící se ekonomické situace seniorù v Èeské republice, postupnì se mìnící sociální a kulturní klima spoleènosti (diskriminace seniorù – ageizmus, obtíže se sociálním zajištìním seniorù – bydlení, péèe a nutná dopomoc okolí u nemohoucích seniorù). Rovnìž mùže docházet i k postupné negativní promìnì vztahù v dyádì „stárnoucí rodiè – dospìlé dítì“ vedoucí k nárùstu pocitu osamìní a izolaci stárnoucích lidí. V souvislosti s ekonomickou situací seniorù je rovnìž spekulativní odhad zvýšené spotøeby relativnì levnìjších druhù alkoholických nápojù (levná krabicová vína) oproti dražším alkoholickým nápojùm (pivo, destiláty). Autoøi jsou si vìdomi interpetaèních obtíží svých výsledkù. Naše sledování bylo provedeno mezi dvìma vybranými roky sledování (2001 a 2011) na vzorku pacientù hospitalizovaných na gerontopsychiatrickém lùžku Psychiatrické léèebny v Kromìøíži. Zajímavé by jistì bylo sledování v jednotlivých letech (2001 až 2011), pøípadnì sledování v širší èasové kohortì více desítek let (elektronická forma zdravotnické dokumentace je v Psychiatrické léèebnì v Kromìøíži zavedena od roku 1996). V našem sledování byla hodnocena pouze hlavní pøíjmová diagnóza syndrom závislosti na alkoholu, a tak zùstaly zcela opomenuty (a statisticky nezpracovány) pøípady komorbidní závislosti na alkoholu pøi jiné hlavní pøíjmové psychiatrické diagnóze (elektronická forma zdravotnické dokumentace nám umožnila postihnout pouze jednu diagnózu, a to právì hlavní pøíjmovou diagnózu). Statistické zpracování dat bylo v našem sledování omezeno na jednoduché výpoèty elementární deskriptivní statistiky. Daleko pøesnìjší by bylo zpracování dat pomocí metod induktivní statistiky (zejména pokud jde o srovnání dat z roku 2001 a z roku 2011), kdy bychom mohli vyslovit i domnìnku o statistické signifikaci sledovaných rozdílù. Pøedkládané výsledky jsou tak pouze hrubými odhady možné prevalence závislosti na alkoholu u hospitalizovaných seniorù. l

6 ZÁVÌRY

Naše výsledky poukazují na více jak dvojnásobný nárùst prevalence závislosti na alkoholu u seniorù odeslaných k hospitalizaci na gerontopsychiatrické lùžko Psychiatrické léèebny v Kromìøíži mezi lety 2001 a 2011. Tento poznatek podtrhuje závažnost problematiky závislosti na alkoholu u osob starších 65 let a zároveò mùže podpoøit další zájem o podrobnìjší výzkum v této demograficky významné a poèetnì rostoucí populaèní skupinì.

LUŽNÝ, J., BIÈAN, V., HONZÁK, F., VÝROSTKOVÁ, O., BLAŽKOVÁ, M., POSPÍŠILOVÁ, I. …


LITERATURA / REFERENCES l Culberson, J. W. (2006). Alcohol use in the elderly: beyond the CAGE. Part

l Malouf, M., Grimley, E. J., Areosa, S. A. (2003). Folic acid with or without

2: Screening instruments and treatment strategie. Geriatrics, 61(11), 20–26.

vitamin B12 for cognition and dementia. Cochrane Databáze of Systemic

l Èeský statistický úøad. (2011). Obyvatelstvo. [online]. Dostupné z:

Reviews, 4:CD004514.

http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/seniori (21. 8. 2012).

l Menninger, J. A. (2002). Assessment and treatment of alcoholism and

l Dufour, M. C., Archem, L., Gordis, E. (1992). Alcohol and the elderly. Cli-

substance-related disorders in the elderly. Bulletin of The Menninger Clinic,

nics in Geriatic Medicine, 8(1), 127–141.

66(2), 166–183.

l Gomberg, E. S. (2003). Treatment for alcohol-related problems: special po-

l Pierucci-Lagha, A. (2003). Alcoholism and aging. Epidemiology, clinical as-

pulations: research opportunities. Recent Developments in Alcoholism, 16,

pects and treatment. Psychologie et NeuroPsychiatrie du Vieillissement, 1(3),

313–333.

197–205.

l Ivanova, K., Bellova, J., Buzgova, R., Jurickova, L., Kliment, P., Luzny, J.,

l Riesel, P. (2012). Závislost a veøejné zdraví. Adiktologie, 12(2), 158–159.

Polasek, V., Smekalova, L., Svoboda, J., Spatenkova, N., Vancura, P. (2009).

l Rigler, S. (2000). Alcoholism in the elderly. American Family Physician,

Advocacies for frail and incompetentelderly in Europe. Results from the Czech

61(6), 1710–1716.

Republic. 1st ed. Palacky University in Olomouc, Czech Republic, pp. 45–60.

l Sattar, S. P., Petty, F., Burke, W. J. (2003). Diagnosis and treatment of alco-

l Kaempf, G., O´Donnell, C., Oslin, D. W. (1999). The BRENDA model: a psy-

hol dependence in older alcoholics. Clinics in Geriatric Medicine, 19(4),

chosocial addiction model to identify and treat alcohol disorders in elders. Ge-

743–761.

riatric Nursing, 20(6), 302–304.

l Xu, G., Liu, X., Yin, Q., Zhu, W., Zhang, R., Fan, X. (2009). Alcohol consum-

l Kim, J. W., Lee, D. Y., Lee, B. C., Jung, M. H., Kim, H., Choi, Y. S. et al.

ption and transition of mild cognitive impairment to dementia. Psychiatry and

(2012). Alcohol and cognition in the elderly: a review. Psychiatry Investigation,

Clinical Neurosciences. 63(1), 43–49.

9(1), 8–16.

l Valuto, F., Vignoli, T., Leggio, L., Addolorato, G., Zoli, G., Bernardi, M.

l Krombholz, R., Drástová, H. (2010). Závislosti a stáøí. Psychiatrie pro praxi,

(2012). Alcohol use disorders in the elderly: a brief overview from epidemiolo-

2010; 11 (5–6), 161–164.

gy to treatment options. Experimental Gerontology, 47(6), 411–416.

l Letizia, M, Reinbolz, M. (2005). Identifying and managing acute alcohol

l Vondráèková, P., Šťastná, L. (2012). Epidemiologie užívání alkoholu ve svì-

withdrawal in the elderly. Geriatric Nursing, 26(3), 176–183.

tì a v ÈR: spotøeba, abúzus, závislost, morbidita a mortalita. Adiktologie,

l Lužný, J. (2010). Kvalita života u seniorù s duševní poruchou hospitalizova-

12(2), 114–127.

ných na gerontopsychiatrickém lùžku Psychiatrické léèebny v Kromìøíži. [Dizertaèní práce]. Olomouc: Lékaøská fakulta Univerzity Palackého. l Mackel, C. L., Sheehy, C. M., Badger, T. A. (1994). The challenge of detecti-

on and management of alcohol abuse among elders. Clinical Nurse Specialist, 8(3), 128–135.

KNIHY

RORSCHACHOVA METODA – INTEGRATIVNÍ PØÍSTUP K INTERPRETACI

Leèbych Martin Autor se zøejmì jako první na svìtì pokusil vèlenit Rorschachovu metodu do širšího teoretického rámce. Z jeho teoretického bádání vyplývá, že nálezy získané touto metodou korespondují s øadou soudobých teoretických a výzkumných poznatkù. Nezùstává jen v rovinì èisté diagnostiky, nýbrž zamýšlí se i nad terapeutickými dùsledky možných nálezù. Jeho výklad potvrzuje, že Rorschachova metoda se stala spolehlivým nástrojem poznání osobnosti jedince. Kniha je tudíž jednak repetitoriem nových poznatkù z oblasti kognice, emocí a mezilidských vztahù, jednak brilantní ukázkou jejich využití v psychologické praxi. Jde o komplexní dílo, které by nemìlo chybìt v odborné knihovnì žádného psychologa a které bude neocenitelným zdrojem inspirace pro každého, kdo pracuje s projektivními metodami. Grada Publishing, a.s., 167 × 240, brožovaná vazba, 152 stran, cena 249 Kè, 10,46 , ISBN: 978-80-247-4536-7, kat. èíslo 2340.

Publikaci si mùžete objednat na stránkách www.adiktologie.cz (èasopis Adiktologie, online objednávka). Redakce èasopisu Adiktologie, Klinika adiktologie, 1. LF UK v Praze, Apolináøská 4, 128 00 Praha 2 / e-mail: [email protected] / www.adiktologie.cz

PREVALENCE SYNDROMU ZÁVISLOSTI NA ALKOHOLU U SENIORÙ HOSPITALIZOVANÝCH …

ADIKTOLOGIE

13

2013/ 13 / 1 ORIGINAL ARTICLE

Estimated Impact of Alcohol on Mortality in the Czech Republic

KOHOUTOVÁ, I.

Department of Demography and Geodemography, Faculty of Science, Charles University, Prague, Czech Republic Citation: Kohoutová, I. (2013). Odhad vlivu konzumace alkoholu na úmrtnost v Èeské republice. Adiktologie, 13(1), 14–23.

BACKGROUND: The Czech Republic is a country with

Our estimates indicate that in 2010 alcohol-related deaths

a high intake of alcohol, which may cause both social and

accounted for about 10% and 2% of the total mortality rate

health problems. AIMS: The aim of this work is to estimate

(irrespective of the cause) among men and women respec-

and analyse the degree of the impact of alcohol on mortality

tively. Since 1994 total alcohol-related mortality has slightly

in the Czech Republic. DESIGN AND MEASUREMENTS:

increased, which is mainly due to a twofold increase in fe-

Analysis was performed using alcohol-attributable frac-

male alcohol-related mortality and, in terms of groups of

tions (AAF) applied to data on mortality obtained from the

causes of death, due to an increase in deaths fully caused

Demographic Yearbook and data on the consumption of al-

by alcohol. CONCLUSION: Despite some protective ef-

coholic beverages, both published by the Czech Statistical

fects of moderate alcohol consumption, alcohol has a nega-

Office, as well as using data from the health survey of the

tive impact on mortality in the Czech Republic. This nega-

Czech population carried out by the Institute of Health Infor-

tive impact has been shown especially for men and for peo-

mation and Statistics of the Czech Republic. RESULTS:

ple in the 35-54 age category.

KEY WORDS: ALCOHOL – MORTALITY – ALCOHOL-ATTRIBUTABLE FRACTIONS (AAF)

Submitted: 28 / DECEMBER / 2012

Accepted: 5 / APRIL / 2013

Grant support: This article was made possible by the support from Project No. 265215 “Development of geographic and demographic reality of the Czech Republic in the European and global context: agents and socio-spatial changes” (Specific university research at Charles University in Prague). Address for correspondence: Iva Kohoutová / [email protected] / Department of Demography and Geodemography, Faculty of Science, Charles University, Prague, Albertov 6, Prague 2, Czech Republic

14

ADIKTOLOGIE


Odhad vlivu konzumace alkoholu na úmrtnost v Èeské republice

KOHOUTOVÁ, I.

Katedra demografie a geodemografie, Pøírodovìdecká fakulta Univerzity Karlovy v Praze Citace: Kohoutová, I. (2013). Odhad vlivu konzumace alkoholu na úmrtnost v Èeské republice. Adiktologie, 13(1), 14–23.

VÝCHODISKA: Èeská republika patøí mezi státy s vyso-

úmrtí v dùsledku konzumace alkoholu v roce 2010 pøibliž-

kou mírou konzumace alkoholu, která mùže zpùsobovat

nì 10 % z celkové úmrtnosti na všechny pøíèiny u mužù

nejen spoleèenské, ale i zdravotní problémy. CÍLE: Cílem

a zhruba 2 % u žen. Od roku 1994 se celková úmrtnost zpù-

práce je odhadnout a analyzovat míru vlivu alkoholu na

sobená alkoholem nepatrnì zvýšila, což bylo zpùsobeno

úmrtnost v Èeské republice. METODIKA: Odhad byl pro-

zejména dvojnásobným nárùstem u žen a z hlediska sku-

veden pomocí tzv. alcohol-attributable fractions (AAF) na

pin pøíèin úmrtí v dùsledku nárùstu úmrtnosti na pøíèiny

datech o úmrtnosti z Demografické roèenky a datech

zcela zapøíèinìné alkoholem. ZÁVÌR: Alkohol má na

o spotøebì alkoholických nápojù, která publikuje Èeský

úmrtnost v Èeské republice, i pøes jeho protektivní úèinky

statistický úøad, a dále pomocí dat z výbìrových šetøení

pøi mírné konzumaci, negativní vliv, který se v nejvìtší

o zdravotním stavu èeského obyvatelstva, která prová-

míøe projevil u mužù a z hlediska vìku u osob ve vìku

dí Ústav zdravotnických informací a statistiky ÈR.

35–54 let.

VÝSLEDKY: Podle provedeného odhadu pøedstavovala

KLÍÈOVÁ SLOVA: ALKOHOL – ÚMRTNOST – ALCOHOL-ATTRIBUTABLE FRACTIONS (AAF)

Došlo do redakce: 28 / PROSINEC / 2012

Pøijato k tisku: 5 / DUBEN / 2013

Grantová podpora: Tento èlánek vznikl s podporou projektu è. 265215 „Vývoj geografické a demografické reality Èeska v evropských a globálních souvislostech: aktéøi a subjekty socio-prostorových zmìn“ (Specifický vysokoškolský výzkum Univerzity Karlovy v Praze). Korespondenèní adresa: Mgr. Iva Kohoutová / [email protected] / Katedra demografie a geodemografie, Pøírodovìdecká fakulta Univerzity Karlovy v Praze, Albertov 6, 120 00 Praha 2

ADIKTOLOGIE

15

l

1 ÚVOD

Èeská republika patøí mezi státy s nejvyšší spotøebou alkoholu nejen v Evropì, ale i ve svìtì – roènì pøipadá na každého obèana staršího 15 let okolo 12 litrù èistého alkoholu. Obdobnou spotøebu má také napøíklad Francie, Nìmecko nebo Rakousko (OECD, 2011). Spotøeba alkoholu u nás má od roku 1921, kdy jsou dostupná první data o spotøebì alkoholu, rostoucí trend. K poklesu konzumace alkoholu došlo pouze ve 30. letech minulého století v dùsledku hospodáøské krize a s ní spojeného poklesu životní úrovnì vìtšiny obèanù a pak v druhé polovinì 80. let, kdy podle vzoru Sovìtského svazu probíhala protialkoholní kampaò zamìøující se pøedevším na omezení konzumace alkoholických nápojù bìhem pracovní doby (Kubièka et al., 1998). Od roku 2007 spotøeba alkoholu na obyvatele stagnovala a v roce 2010 mírnì klesla, zejména díky poklesu konzumace piva a destilátù (ÈSÚ, 2011). S konzumací alkoholu jsou pak spojeny jak zdravotní, tak i sociální a ekonomické problémy, které postihují nejen konzumenta, ale i jeho okolí. Podle studie zabývající se spoleèenskými náklady užívání návykových látek pøipravil alkohol v roce 2007 stát zhruba o 16,4 miliard Kè (0,46 % HDP), které byly vynaloženy na øešení problémù spojených s konzumací alkoholu (Zábranský et al., 2011). Tato èástka zahrnuje nejen pøímé výdaje na zdravotní zaøízení pro léèbu závislosti na alkoholu, záchytnou službu, vìzeòskou službu, policii, prevenci, ale i nepøímé náklady spojené s ušlou produktivitou v dùsledku pracovní neschopnosti nebo úmrtí zpùsobených konzumací alkoholu (Zábranský et al., 2011). Odhad míry dopadu konzumace alkoholu na úmrtnost v Èeské republice u osob starších 15 let pro období 1994–2010 je pak obsahem této práce. l

2 MATERIÁL A METODIKA

Desátá revize Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) rozlišuje nìkolik pøíèin úmrtí, které jsou zcela zpùsobeny konzumací alkoholu – tyto pøíèiny mají slovo alkohol pøímo ve svém názvu, jako napøíklad poruchy duševní a poruchy chování zpùsobené užíváním alkoholu, alkoholické onemocnìní jater nebo alkoholická kardiomyopatie. Alkohol má však vliv i na velké množství jiných onemocnìní, a to jak na chronická onemocnìní, tak na úrazy. Konzumace alkoholu je velkým rizikovým faktorem pøi onemocnìní trávicí a obìhové soustavy a pøi vzniku rakoviny (Rehm et al., 2004). (Tabulka 1.) K urèení míry vlivu alkoholu u nemocí, které jsou jím jen èásteènì zpùsobeny, slouží tzv. alcohol-attributable fractions (AAF), které udávají, jaké procento úmrtí na danou pøíèinu by se v populaci nevyskytlo, pokud by nebyla vystavena konzumaci alkoholu, tedy pokud by všichni obyvatelé byli abstinenti. Existují dvì metody výpoètu AAF – pøímá a nepøímá. Pøímá metoda se používá pøedevším

16

ADIKTOLOGIE

KOHOUTOVÁ, I.

u vnìjších pøíèin úmrtí, AAF pak pøedstavuje podíl úrazù, ke kterým došlo pod vlivem alkoholu. Pro tuto metodu jsou však nezbytná pøíslušná statistická data (Rehm et al., 2006). Díky údajùm, které publikuje Policie ÈR, lze tuto metodu použít pøi kvantifikaci vlivu alkoholu na dopravní nehody a napadení, protože zaznamenává poèet úmrtí pøi nehodách zpùsobených osobou pod vlivem alkoholu a poèet vražd a zabití spáchaných v opilosti (Policie ÈR, 2000–2011, 2003b–2011b). Nepøímá metoda odhadu AAF je založena na kombinaci údajù o míøe konzumace alkoholu v dané populaci s výsledky epidemiologických studií, které obsahují relativní rizika úmrtí na urèité onemocnìní pøi dané míøe konzumace alkoholu. Relativní rizika urèují, kolikrát je pravdìpodobnost úmrtí na dané onemocnìní u konzumentù alkoholu vyšší oproti abstinentùm. Jednotlivá AAF se pak vypoèítají podle vzorce (Jones et al., 2008): AAF =

[∑

k i =1

] [∑

pi ( RRi −1 ) /

k i= 0

]

pi ( RRi + 1 )

kde i pøedstavuje kategorii podle míry konzumace alkoholu (u abstinentù i=0), RRi je relativní riziko výskytu úmrtí pro kategorii konzumace i pøevzaté ze zahranièní literatury a Pi pøedstavuje podíl obyvatel v dané kategorii i v Èeské republice. Hodnoty relativních rizik byly pøevzaty ze zahranièní literatury (Rehm et al., 2004; Jones et al., 2008), ta obsahuje seznam pøíèin úmrtí, u kterých byl zjištìn vliv konzumace alkoholu na jejich výskyt spolu s relativními riziky výskytu pro jednotlivé kategorie konzumace alkoholu (pøíslušné hodnoty relativních rizik a vypoèítaných AAF podle vìku a pohlaví je možné nalézt v Kohoutová, 2012). Podíl osob v jednotlivých kategoriích konzumace alkoholu byl získán kombinací statistických dat o spotøebì alkoholu, která publikuje Èeský statistický úøad (ÈSÚ), a dat z výbìrových šetøení o zdravotním stavu èeské populace, která již pìtkrát provedl Ústav zdravotnických informací a statistiky ÈR (ÚZIS)1. Hodnoty o spotøebì získané od ÈSÚ jsou zøejmì nadhodnoceny, protože jsou to údaje o prodeji, kde je zahrnut i alkohol zakoupený návštìvníky z ciziny, kteøí ale nejsou zahrnuti v celkovém poètu obyvatel a není k nim tak celková spotøeba vztažena. Ne všechen zakoupený alkohol se také ten samý rok spotøebuje, proto byla celková spotøeba alkoholu podle ÈSÚ snížena o 10 % na základì odhadu v Rehm, 2010. Spotøeba alkoholu podle ÈSÚ je udávána v litrech podle jednotlivých druhù nápojù a pro následné výpoèty bylo nutné ji pøevést na poèet gramù èistého alkoholu na jednu osobu starší 15 let následovnì:

1/

Výbìrové šetøení o zdravotním stavu èeské populace 1993, 1996, 1999,

2002, Evropské výbìrové šetøení o zdraví v Èeské republice EHIS 2008.


Tabulka 1 / Table 1 Vybrané pøíèiny úmrtí zahrnuté v analýze Selected causes of death included in the analysis

pøíèiny úmrtí plnì zpùsobené alkoholem

název

kód (MNK-10)

zdroj

name

code (ICD - 10)

source

Pseudo-Cushingùv syndrom navozený alkoholem

E24.4

WHO, 2010

Poruchy duševní a poruchy chování zpùsobené užíváním

F10

WHO, 2010

alkoholu

conditions

Degenerace nervové soustavy zpùsobená alkoholem

G31.2

WHO, 2010

wholly

Alkoholická polyneuropatie

G62.1

WHO, 2010

Alkoholická myopatie

G72.1

WHO, 2010

Alkoholická kardiomyopatie

I42.6

WHO, 2010

Alkoholická gastritida

K29.2

WHO, 2010

Alkoholické onemocnìní jater

K70

WHO, 2010

attributable to alcohol

Alkoholická chronická pankreatitida

K86.0

WHO, 2010

Toxický úèinek alkoholu, otrava alkoholem a expozice jeho

T51, X45, X65, Y15

WHO, 2010

C00-C14

Rehm et al., 2004

pùsobení chronické pøíèiny úmrtí

Zhoubný novotvar rtu‚ ústní dutiny a hltanu Zhoubný novotvar jícnu

C15

Rehm et al., 2004

zpùsobené

Zhoubný novotvar tlustého støeva

C18

Jones et al., 2008

alkoholem

Zhoubný novotvar koneèníku

C20

Jones et al., 2008

Zhoubný novotvar jater

C22

Rehm et al., 2004

èásteènì

chronic conditions

Zhoubný novotvar hrtanu

C32

Jones et al., 2008

partly

Zhoubný novotvar prsu

C50

Rehm et al., 2004

Zbývající novotvary

D00-D48

Rehm et al., 2004

Diabetes mellitus

E10-E14

Rehm et al., 2004

attributable to alcohol

vnìjší pøíèiny úmrtí èásteènì zpùsobené

Epilepsie – padoucnice

G40-G41

Rehm et al., 2004

Hypertenzní nemoci

I10-I15

Jones et al., 2008

Ischemické nemoci srdeèní

I20-I25

Rehm et al., 2004

Srdeèní arytmie

I47-I48

Jones et al., 2008

Hemoragické cévní mozkové pøíhody

I60-I62, I69.0-I69.2

Jones et al., 2008

Ischemické cévní mozkové pøíhody

I63-I66, I69.3-I69.4

Jones et al., 2008

Mìstky jícnu – ezofageální varixy

I85

Jones et al., 2008

Chronický zánìt jater‚ nezaøazený jinde

K73

Jones et al., 2008

Fibróza a cirhóza jater

K74

Rehm et al., 2004

Žluèové kameny – cholelithiasis

K80

Jones et al., 2008

Akutní a chronický zánìt slinivky bøišní

K85, K86.1

Jones et al., 2008

Samovolný potrat

O03

Jones et al., 2008

Dopravní nehody

V01-V99

Rehm et al., 2004

Náhodná otrava škodlivými látkami a expozice jejich

X40-X49

Rehm et al., 2004

W00-W19

Rehm et al., 2004

Náhodné (u)tonutí a potopení

W65-W74

Rehm et al., 2004

Úmyslné sebepoškození

X60-X84

Rehm et al., 2004

Napadení (útok)

X85-Y09

Rehm et al., 2004

W20-W64, W75-W99, X10-X39,

Rehm et al., 2004

pùsobení

alkoholem Pády external causes of death partly attributable to alcohol

Ostatní neúmyslná zranìní

X50-X59, Y40-Y86, Y88, Y89

ODHAD VLIVU KONZUMACE ALKOHOLU NA ÚMRTNOST V ÈESKÉ REPUBLICE

ADIKTOLOGIE

17

• 1 litr piva = 40 gramù èistého alkoholu • 1 litr vína = 100 gramù èistého alkoholu • 1 litr lihovin = 500 gramù èistého alkoholu

Pøepoèet vychází z pøevodní tabulky, kterou používal ÚZIS ÈR pøi výbìrovém šetøení v roce 2008 (ÚZIS, 2011). V analýze jsou použita individuální data z výbìrových šetøení z let 1993 a 1996 pro období 1994–1999 a z let 2002 a 2008 pro období 2000–2010. Propojení vždy dvou šetøení bylo provedeno k získání dostateènì obsazené tabulky, jež rozdìlovala respondenty podle pohlaví, vìku a kategorie konzumace alkoholu (podle poètu gramù èistého alkoholu, které respondent v prùmìru za den zkonzumoval) a jež je nezbytná pro výpoèet pøíslušných AAF. Hodnoty spotøeby alkoholu na základì výbìrového šetøení jsou s nejvìtší pravdìpodobností podhodnoceny, protože aè je èeská spoleènost ke konzumaci alkoholu velmi tolerantní, je napøíklad nadmìrná konzumace stále stigmatizována a respondenti tak ať vìdomì, nebo nevìdomì svou spotøebu alkoholu snižují. Proto byla individuální data korigována, aby prùmìr za celý soubor respondentù odpovídal snížené prùmìrné celkové spotøebì podle ÈSÚ podle vzorce (Rey et al., 2010): Cikor = Ci × ( S / C) kde Ci pøedstavuje spotøebu respondenta i, C je prùmìrná spotøeba získaná z výbìrového šetøení vztahující se k poètu abstinentù a respondentù, kteøí na otázky týkající se spotøeby alkoholu odpovídali, a S je prùmìrná spotøeba podle ÈSÚ snížená o 10 % (pro šetøení z let 1993 a 1996 byl použit aritmetický prùmìr za období 1994–1999 a pro roky 2002 a 2008 za období 2000–2010). Spotøeba jednotlivých respon-

dentù je tedy násobena koeficientem, který udává, o kolik je spotøeba na základì výbìrového šetøení podhodnocena oproti upravené spotøebì alkoholu podle ÈSÚ. Vzhledem k výrazné pohlavnì-vìkové diferenciaci konzumace alkoholických nápojù v Èeské republice byla AAF vypoèítána zvlášť pro muže a pro ženy a také jednotlivé vìkové kategorie, aby tak byl zachován odlišný vliv alkoholu na úmrtnost u jednotlivých skupin obyvatel. AAF pro vnìjší pøíèiny úmrtí nebylo možné vypoèítat kvùli nedostupnosti hodnot pøíslušných relativních rizik, a proto byla pøevzata z Rehm et al., 2004 (kromì AAF pro dopravní nehody a napadení, která jsou poèítána pomocí pøímé metody na základì policejní statistiky), kde jsou AAF vypoèítána pro jednotlivé regiony svìta. Celkový poèet úmrtí v dùsledku konzumace alkoholu pak byl vypoèítán podle vzorce: Dalko = AAFChN × DChN + AAFVP × DVP + DA kde AAFChN jsou AAF vypoèítaná pro vybraná chronická onemocnìní, DChN poèet zemøelých na daná chronická onemocnìní, AAFVP jsou AAF pøevzatá, nebo vypoèítaná pro jednotlivé vnìjší pøíèiny onemocnìní, DVP poèet zemøelých na dané vnìjší pøíèiny a DA poèet úmrtí na onemocnìní, která jsou zcela zpùsobená konzumací alkoholu. Poèty zemøelých podle pohlaví, vìku a jednotlivých pøíèin úmrtí byly získány z Demografické roèenky (ÈSÚ, 1994–2010). Aèkoliv má alkohol na úmrtnost celkovì negativní vliv, ukázaly studie, že u nìkterých typù nemocí mùže mít alkohol v malém množství protektivní úèinky. Mezi tato onemocnìní patøí ischemická choroba srdeèní, ischemická cévní mozková pøíhoda, diabetes mellitus a žluèové kameny

podíl z úmrtnosti na všechny pøíèiny (%) proportions in all deaths (%)

11 10 9 8 7 A - muži

6

A - ženy

CA - muži

CA - ženy

5 4 3 2 1 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Graf 1/Graph 1 Vývoj podílu úmrtí zpùsobených alkoholem z celkové úmrtnosti na všechny pøíèiny, 1994–2010 Trends in the proportion of alcohol-related deaths in total mortality (irrespective of the cause), 1994–2010 CA – celková úmrtnost spojená s alkoholem / total alcohol-related mortality A – úmrtnost na pøíèiny zcela zpùsobené alkoholem / mortality fully caused by alcohol Zdroj: Vlastní výpoèty Source: Author’s own calculations

18

ADIKTOLOGIE

KOHOUTOVÁ, I.


Tabulka 2 / Table 2 AAF pro vybrané pøíèiny úmrtí v Èeské republice, 1994–2010 AAF for selected causes of death in the Czech Republic, 1994–2010 kód (MKN-10)

název

code (ICD-10)

name

1994–1999

2000–2010

muži

ženy

muži

ženy

men

women

men

women

C00–C14

Zhoubný novotvar rtu‚ ústní dutiny a hltanu

0,59

0,42

0,62

0,41

C15

Zhoubný novotvar jícnu

0,59

0,46

0,61

0,43

C18

Zhoubný novotvar tlustého støeva

0,07

0,03

0,08

0,03

C20

Zhoubný novotvar koneèníku – recta

0,13

0,05

0,15

0,05

C22

Zhoubný novotvar jater a intrahepatálních žluèových cest

0,54

0,40

0,56

0,38

C32

Zhoubný novotvar hrtanu

0,48

0,23

0,51

0,22

C50

Zhoubný novotvar prsu

–

0,14

–

0,12

D00–D48

Zbývající novotvary

0,21

0,13

0,23

0,12

E10–E14

Diabetes mellitus

–0,15

–0,04

–0,18

–0,03

G40–G41

Epilepsie – padoucnice

0,71

0,59

0,74

0,57

I10–I15

Hypertenzní nemoci

0,49

0,21

0,53

0,21

I20–I25

Ischemické nemoci srdeèní

0,02

–0,06

0,06

–0,03

I47–I48

Srdeèní arytmie

0,42

0,33

0,44

0,30

I60–I62, I69.0–I69.2

Hemoragické cévní mozkové pøíhody

0,49

0,18

0,53

0,19

I63–I66, I69.3–I69.4

Ischemické cévní mozkové pøíhody

0,40

0,01

0,45

0,05

I85

Mìstky jícnu – esofageální varixy

0,88

0,63

0,89

0,64

K73

Chronický zánìt jater, nezaøazený jinde

0,88

0,63

0,89

0,64

K74

Fibróza a cirhóza jater

0,81

0,68

0,84

0,67

K80

Žluèové kameny – cholelithiasis

–0,33

–0,20

–0,36

–0,17

K85, K86.1

Akutní zánìt slinivky bøišní – pancreatitis acuta

0,41

0,17

0,44

0,17

O03

Samovolný potrat

–

0,20

–

0,18

Zdroj: Vlastní výpoèty Source: Author’s own calculations

(Jones et al., 2008). Tento pozitivní vliv alkoholu byl v analýze také zahrnut, a proto u mužù i žen v nìkterých vìkových skupinách vychází AAF záporná. Souèet úmrtí vynásobených tìmito zápornými AAF pak pøedstavuje poèet odvrácených úmrtí, o která by byla celková úmrtnost navýšena, pokud by se alkoholické nápoje nekonzumovaly. (Viz tabulka 3.) l

3 VÝSLEDKY

Vypoèítaná AAF pro Èeskou republiku ukazují, že alkohol má nejvìtší vliv na onemocnìní trávicí soustavy, a to na fibrózu a cirhózu jater, ostatní chronické zánìty jater a mìstky jícnu, kdy jeho konzumace zpùsobuje pøes 80 % úmrtí na tyto pøíèiny u mužù a pøes 60 % u žen. Dále je alkohol velmi rizikovým faktorem u epilepsie a rakoviny v oblasti hlavy a krku. Vzhledem k nižší míøe konzumace alkoholu u žen je i vliv alkoholu na jejich úmrtnost nižší, jak dokládají vypo-


èítaná AAF. Pozitivní vliv alkoholu byl zaznamenán u mužù i u žen v pøípadì vzniku žluèových kamenù a diabetu. U žen pùsobí alkohol protektivnì navíc i u ischemické choroby srdeèní. (Tabulka 2.) Podle provedeného odhadu se poèet úmrtí zpùsobených konzumací alkoholu ve sledovaném období pøíliš nezmìnil a pohyboval se zhruba mezi 6,5 a 7 tisíci úmrtími, což pøedstavuje okolo 6 % z celkového poètu úmrtí na všechny pøíèiny každý rok (od roku 1994 došlo k navýšení podílu z 5,7 % na 6,3 % v roce 2010). Relativní ani absolutní poèet úmrtí se od roku 1994 pøíliš nezmìnil, zmìnila se však struktura úmrtnosti, a to jak podle jednotlivých skupin pøíèin úmrtí, tak podle pohlaví a vìku. Zatímco se podíl úmrtnosti v dùsledku alkoholu na celkové úmrtnosti u mužù od zaèátku sledovaného období nepatrnì snížil z 10,3 % na 10,2 % v roce 2010, u žen se témìø zdvojnásobil z 1,2 % v roce 1994 na 2,3 % na konci sledovaného období. Ženy se v ro-

ADIKTOLOGIE

19

ce 2010 na celkové úmrtnosti spojené s alkoholem podílely již témìø 18 % oproti 10 % v roce 1994. Tento nárùst úmrtnosti zpùsobené alkoholem odráží údaje z výbìrových šetøení o zdravotním stavu obyvatelstva, která ukazují, že spotøeba alkoholu u žen postupem èasu roste. V roce 1993 ženy v prùmìru konzumovaly necelý jeden standardní alkoholický nápoj2 za den, v roce 2008 pak již 1,4 nápoje (Kohoutová, 2012) (Graf 1.). Aèkoliv v absolutních poètech pøipadá nejvíce úmrtí zpùsobených alkoholem na nejstarší skupiny obyvatel, což je zpùsobeno celkovou vyšší úmrtností, relativnì nejvìtší škody pùsobí alkohol u mladých a u lidí støedního vìku. Podíl úmrtí v dùsledku konzumace alkoholu se s vìkem zvyšuje až do vìkové skupiny 35–44 let, kde dosahuje maximální hodnoty témìø 26 % u mužù a 17 % u žen v roce 2010. Ve všech vìkových skupinách, kromì mužù starších 75 let, došlo bìhem sledovaného období k nárùstu podílu na celkové úmrtnosti na všechny pøíèiny. V roce 1994 mìl alkohol u žen v nejstarší vìkové skupinì dokonce protektivní úèinek a poèet úmrtí odvrácených mírnou konzumací alkoholu byl vyšší než poèet úmrtí, která alkohol zpùsobil. Tento pozitivní úèinek však èasem pøevýšily negativní dopady konzumace alkoholu. (Graf 2.) Køivka popisující podíl úmrtí na pøíèiny zcela zapøíèinìné alkoholem na celkové úmrtnosti na všechny pøíèiny má obdobný tvar jako celková úmrtnost zpùsobená alkoholem. Nejvyšších hodnot tento podíl dosahuje u obou pohlaví 2/

Standardní nápoj odpovídá zhruba malému pivu nebo 1dcl vína.

podíl z úmrtnosti na všechny pøíèiny (%) proportions in all deaths (%)

25

ve vìku 35–44, a to 11 % u mužù a 9 % u žen v roce 2010. Bìhem sledovaného období došlo k nárùstu podílu u všech vìkových skupin obyvatelstva, u žen však byl dramatiètìjší – do vìku 54 let se zhruba ztrojnásobil, u vìkové kategorie 65–74 se pak zvýšil více jak sedmkrát. Otázkou však je, zda by nárùst podílu u starších osob nemohl být èásteènì zpùsoben neustále se zlepšující lékaøskou léèbou, díky které by se pak úmrtnost odsouvala do vyššího vìku, a to zejména u žen, u kterých bìhem sledovaného období vzrostl podíl abstinujících v dané vìkové kategorii, a to na úkor všech kategorií míry konzumace alkoholu. Vývoj struktury úmrtnosti spojené s konzumací alkoholu podle jednotlivých skupin pøíèin úmrtí (rozdìlení pøíèin do skupin viz tabulka 1) se u mužù a u žen v prùbìhu sledovaného období liší, pøièemž u žen byly zmìny výraznìjší. Od roku 1994 se podíl úmrtí spojených s alkoholem pøipadající na vnìjší pøíèiny u žen snížil z pùvodních 44 % témìø na polovinu v roce 2010. Naopak podíl pøipadající na chronická onemocnìní a zejména na onemocnìní zcela zpùsobená alkoholem narostl. U poslednì zmiòovaných se podíl z celkového poètu úmrtí zpùsobených alkoholem zvýšil z 21 % v roce 1994 na 38 % v roce 2010. Tyto zmìny zøejmì souvisí s nárùstem konzumace alkoholu u žen, který se projevil i na vypoèítaných AAF. Od roku 2000 v dùsledku zmìny sady AAF došlo k zvýšení podílu ischemické cévní mozkové pøíhody zpùsobené alkoholem a také ke zmenšení protektivního efektu u ischemické nemoci srdeèní. O zvýšené konzumaci alkoholu u žen vypovídá i nárùst podílu úmrtí zcela zapøíèinìných alkoholem, který se od poèátku sledovaného ob1994 A – muži

2010 A – muži

1994 A – ženy

2010 A – ženy

1994 CA – muži

1994 CA – ženy

2010 CA – muži

2010 CA – ženy

20

15

10

5

0 15–24

25–34

35–44

45–54

55–64

65–74

-5 Vìk / age

Graf 2/Graph 2 Podíl úmrtí zpùsobených alkoholem podle vìku, 1994 a 2010 CA – celková úmrtnost spojená s alkoholem, A – úmrtnost na pøíèiny zcela zpùsobené alkoholem Proportions of alcohol-related deaths by age, 1994 and 2010 CA – total alcohol-related mortality, A – mortality fully caused by alcohol Zdroj: Vlastní výpoèty Source: Author’s own calculations

20

ADIKTOLOGIE

KOHOUTOVÁ, I.

75+

2013/ 13 / 1

podíl jednotlivých skupin pøíèin na celkové úmrtnosti zpùsobené alkoholem (%) proportion of groups of causes of death in total alcohol-related mortality (%)

PÙVODNÍ PRÁCE

80

muži ChN

muži A

muži VP

ženy ChN

ženy A

ženy VP

70

60

50

40

30

20

10

0 1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002 2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Graf 3/Graph 3 Struktura úmrtnosti zpùsobené alkoholem podle jednotlivých skupin pøíèin úmrtí, 1994–2010 Structure of alcohol-related death by groups of causes of death, 1994–2010 ChN – chronická onemocnìní / chronic diseases A – pøíèiny zcela zpùsobené alkoholem / causes of death fully attributable to alcohol VP – vnìjší pøíèiny úmrtí / external causes of death Zdroj: Vlastní výpoèty Source: Author´s own calculations

dobí více jak ztrojnásobil na 0,86 % z celkové úmrtnosti na všechny pøíèiny v roce 2010 (u mužù se více jak zdvojnásobil na 2,58 %). U mužù dominovaly po celé období chronické pøíèiny úmrtí, jejichž podíl ovšem klesl z pùvodních 76 % na 60 % v roce 2010. V roce 1994 vnìjší pøíèiny i úmrtí na pøíèiny zcela zpùsobené alkoholem pøedstavovaly shodnì zhruba 12 %. Zatímco podíl vnìjších pøíèin na všech úmrtích zpùsobených alkoholem do roku 2010 zùstal témìø stejný, podíl pøíèin zcela zpùsobených alkoholem se více jak zdvojnásobil na souèasných 25 %, podobnì jako u žen. (Graf 3.) Jedním ze zpùsobù, jak dále kvantifikovat vliv alkoholu na úmrtnost, je výpoèet hypotetických úmrtnostních tabulek, kdy je celkový poèet zemøelých snížen o úmrtí zpùsobená konzumací alkoholu a výstupem pak je hypotetická nadìje dožití pøi narození za pøedpokladu nevystavení populace vlivu alkoholu. Pokud by všichni obyvatelé Èeska byli abstinenti, nadìje dožití pøi narození by u mužù byla každý rok zhruba o 1,5–1,6 roku vyšší. U žen by pak rozdíl v roce 2010 byl 0,42 let (v roce 1994 by to ale bylo pouze 0,25 let). Jak již bylo zmínìno, alkohol v mírném množství mùže mít u nìkterých onemocnìní protektivní úèinek. Ten se však podle provedeného odhadu postupem èasu snižuje v dùsledku jednak zvýšení konzumace alkoholu hlavnì u žen a také v dùsledku snižování celkové úmrtnosti na ne-


moci obìhové soustavy, které jsou nejvìtším zdrojem odvrácených úmrtí. Vývoj poètu odvrácených úmrtí se u mužù a u žen výraznì liší. Zatímco u mužù dochází k jeho nárùstu, a to jak v absolutních, tak relativních èíslech, u žen protektivní efekt alkoholu klesl o 58 % pøi porovnání let 1994 a 2010. (Tabulka 3.) l

4 DISKUZE

Kvalita odhadu vlivu alkoholu na úmrtnost je limitována pøesností dat, na kterých je založena jeho metodologie. Vzorec na výpoèet AAF vychází z relativních rizik získaných na základì epidemiologických studií, které byly provedeny v rùzných èástech svìta. Kromì míry konzumace alkoholu mùže mít na èetnost úmrtí na dané onemocnìní vliv také životní styl nebo stravovací návyky, které se u jednotlivých národù liší. Bohužel èistì èeských studií bylo velmi málo a jejich výsledky nebyly publikovány v podobì potøebné pro výpoèet AAF. Bylo tedy nutné použít ve všech pøípadech hodnoty relativních rizik ze zahranièních studií. Dalším problémem je výbìr pøíèin úmrtí, které budou zahrnuty do analýzy. V pøedložené analýze byl seznam pøíèin úmrtí pøevzat z Rehm et al., 2004 a Jones et al., 2008, kteøí vycházejí ze systematických metaanalýz øady epidemiologických studií. Není však vylouèeno, že alkohol má vliv i na øadu dalších pøíèin úmrtí. Napøíklad je zkoumán

ADIKTOLOGIE

21

Tabulka 3 / Table 3 Vývoj poètu odvrácených úmrtí díky alkoholu a jeho podílu na celkové úmrtnosti na všechny pøíèiny, 1994–2010 Trends in the number of deaths prevented by alcohol and its proportion in total mortality (irrespective of the cause), 1994–2010 rok

abs.

%

year celkem

muži

ženy

celkem

muži

ženy

total

men

women

total

men

women

1994

–713

–94

–618

–0,61

–0,16

–1,06

1995

–676

–74

–602

–0,58

–0,13

–1,03

1996

–617

–63

–553

–0,55

–0,11

–0,99

1997

–578

–72

–506

–0,52

–0,13

–0,91

1998

–595

–103

–492

–0,55

–0,19

–0,91

1999

–587

–86

–501

–0,54

–0,16

–0,92

2000

–427

–201

–226

–0,39

–0,37

–0,42

2001

–406

–187

–220

–0,38

–0,35

–0,41

2002

–406

–191

–215

–0,38

–0,35

–0,4

2003

–418

–206

–212

–0,38

–0,37

–0,38

2004

–390

–190

–200

–0,37

–0,35

–0,38

2005

–437

–215

–223

–0,41

–0,4

–0,42

2006

–431

–216

–215

–0,41

–0,41

–0,42

2007

–540

–285

–255

–0,52

–0,54

–0,49

2008

–518

–271

–247

–0,5

–0,51

–0,48

2009

–518

–271

–248

–0,49

–0,5

–0,47

2010

–499

–265

–234

–0,47

–0,49

–0,45

Zdroj: Vlastní výpoèty Source: Author’s own calculations

vliv konzumace alkoholu na infekèní choroby, jako je tuberkulóza, zápal plic nebo HIV (Rehm, 2011). Dále byly objeveny negativní úèinky alkoholu u rakoviny plic, ale zde je pøedmìtem dalších studií, do jaké míry má na tento vztah vliv kouøení, které se èasto objevuje spoleènì s nadmìrnou konzumací alkoholu (Boffetta, Hashibe, 2006). Oblastí, kde je prostor pro zkvalitnìní odhadu vlivu alkoholu na úmrtnost, je zkoumání míry konzumace alkoholu v populaci. Výzkumy o zdravotním stavu obyvatelstva (ÚZIS, 1993, 1996, 2002, 2008) byly jako zdroj dat v analýze použity kvùli tomu, že pokrývají více ménì celou èeskou populaci starší 15 let a obsahovaly otázky na frekvenci konzumace alkoholu a na množství vypitých alkoholických nápojù, z kterých bylo možné jednoduše vypoèítat potøebnou informaci o prùmìrném poètu gramù èistého alkoholu konzumovaného za den. Pro zpøesnìní odhadu míry vlivu alkoholu na úmrtnost na nìkteré pøíèiny by však bylo dobré znát i podrobnìjší informace o zpùsobu konzumace alkoholu, jako je pravidelnost, s níž jedinec pije a v kterou denní dobu, zda alkohol konzumuje pøi jídle, a informace o èetnosti nárazového pití velkého množství alkoholických nápojù. Na základì tìchto informací by pak bylo možné vytvoøit pøesnìjší odhad vlivu alkoholu napøíklad na nemoci obìho-

22

ADIKTOLOGIE

KOHOUTOVÁ, I.

vé soustavy, na které mají tyto faktory zøejmì nezanedbatelný vliv (Rehm et al., 2004). A právì nemoci obìhové soustavy jsou nejèastìjšími pøíèinami úmrtí v Èeské republice. Odhad poètu úmrtí zpùsobených alkoholem na základì výše uvedeného vzorce pro výpoèet AAF byl proveden i pro øadu jiných státù – napø. Švédsko (Sjörgen, 2000), Irsko (Martin, et al., 2010), Kanadu (Rehm et al., 2006), Nìmecko (Konopka, König, 2007), Anglii (Jones et al., 2008) a Francii (Rey et al., 2010). Jednotlivé odhady se však lišily typem dat použitých pro získání struktury obyvatelstva podle míry konzumace alkoholu. Pouze v Kanadì, Francii a Irsku byla použita jak data z výbìrových šetøení, tak data z prodeje alkoholických nápojù. U ostatních se použila jen data z výbìrových šetøení, a dá se tedy pøedpokládat, že se jedná o podhodnocené odhady. Ve všech zmiòovaných státech, kromì Francie, mìl alkohol na úmrtnost menší vliv než v Èeské republice. Podíl úmrtí spojených s alkoholem na celkové úmrtnosti se pohyboval od 1,8 % v Kanadì a Irsku po 5,5 % v Nìmecku (prùmìr za obì pohlaví dohromady) oproti zhruba 6 % v Èesku. Ve Francii pak tento podíl dosahoval hodnoty 11,3 %.


l

5 ZÁVÌR

Vliv alkoholu na úmrtnost v Èeské republice je velmi genderovì a vìkovì diferencovaný, stejnì jako míra jeho konzumace. Nejvìtší negativní vliv má alkohol na úmrtnost u mužù a z hlediska stáøí u osob ve vìku 35–54 let. Celkový podíl úmrtí zpùsobených alkoholem se od poèátku sledovaného období zvyšuje, a to zejména u žen. Zneklidòující je nárùst poètu úmrtí v dùsledku pøíèin zcela zpùsobených alkoholem, který byl za sledované období znaèný (u mužù dvojnásobný a u žen dokonce trojnásobný). Dalším negativním faktem je vysoký podíl úmrtí v dùsledku alkoholu z celkové úmrtnosti na všechny pøíèiny u nejmladší vìkové skupiny 15–24 let, který vzrostl mezi lety 1994 a 2010 z 13,3 % na 15,2 % u mužù a z 10 % na 11,2 % u žen. Tyto hodnoty jsou nadprùmìrné v porovnání s celou populací, pøièemž u žen je rozdíl mnohem výraznìjší (v roce 2010 byl celkový podíl úmrtí zpùsobených alkoholem u žen 2,3 % a u mužù 10,2 %). Aèkoliv alkohol má i pozitivní úèinky na úmrtnost, v Èeské republice nejsou tak velké, aby pøevýšily jeho negativní vliv, a navíc kvùli snižující se úmrtnosti na nemoci obìhové soustavy se i protektivní potenciál alkoholu snižuje.

LITERATURA / REFERENCES l Boffetta, P., Hashibe, M. (2006). Alcohol and cancer [Electronic version].

l Rehm, J., et al. (2004). Alcohol use [Electronic version]. In EZZATI, Majid

The Lancet Oncology, 7(2), 149–156.

(ed). Comparative quantification of health risks: Global and regional burden of

l ÈSÚ. (1994-2010). Demografická roèenka. Retrieved April 16, 2012 from

disease attributable to selected major risk factors. Ženeva: WHO. 959–1108.

http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/casova_rada_demografie.

l Rehm, J. et al. (2006). Alcohol-attributable mortality and potential years of

l ÈSÚ. (2011). Spotøeba alkoholických nápojù a cigaret (na obyvatele za rok).

lifelost in Canada 2001: implications for preventiv and policy [Electronic versi-

In Spotøeba potravin 2010. Retrieved June 15, 2012 from http://www.czso.cz/

on]. Addiction, 101(3), 373–384.

csu/ 2011edicniplan.nsf/ p/3004-11.

l Rehm, J. (2010). Commentary on Rey et al. (2010): how to improve estima-

l Jones, L. et al. (2008). Alcohol-attributable fractions for England:

tes on alcohol-attributable burden? [Electronic version]. Addiction, 105(6),

Alcohol-attributable mortality an hospital admissions [Electronic version].

1030–1031.

Liverpool: Centre for Public Health.

l Rehm, Jürgen. (2011). The risk associated with alcohol use and alcoholism

l Kohoutová, I. (2012). Vliv alkoholu na zdraví. Diplomová práce. Praha: Pøí-

[Electronic version]. Alcohol Research & Health, 34(2), 135–143.

rodovìdecká fakulta Univerzity Karlovy v Praze, Katedra demografie a geode-

l Rey, G. et al. (2010). Estimating the number of alcohol-attributable deaths:

mografie. 100 s.

metodological issues and illustartion with French data for 2006 [Electronic

l Konnopka, A., König, H. (2007). Direct and indirect costs attributable to al-

version]. Addiction, 105(6), 1018–1029.

cohol consumption in Germany [Electronic version]. Pharmacoeconomics,

l Sjörgen, H. et al. (2000). Quantification of alcohol-related mortality in Swe-

25(7), 605–618.

den [Electronic version]. Alcohol&Alcoholism, 35(6), 601–611.

l Kubièka, L. et al. (1998). Czech men’s drinking in changing political clima-

l ÚZIS. (1993, 1996, 2002). Výbìrové šetøení o zdravotním stavu èeské popu-

tes 1983–1993: a three-wave longitudinal study [Electronic version]. Addicti-

lace 1993, 1996, 2002. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ÈR.

on, 98(8), 1219–1230.

l ÚZIS. (2008). Evropské výbìrové šetøení o zdraví v Èeské republice EHIS

l Martin, J., et al. (2010). Epidemiology: Alcohol-attributable mortality in Ire-

2008. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky ÈR.

land [Electronic version]. Alcohol&Alcoholism, 45(4), 379–386.

l ÚZIS. (2011). Evropské výbìrové šetøení o zdraví v Èeské republice EHIS

l OECD. (2011). Health Data 2012 – Frequently Requested Data. Retrieved

2008 [Electronic version]. Praha: Ústav zdravotnických informací a statistiky

August 02, 2012 from http://stats.oecd.org/Index.aspx?DataSetCode=

ÈR. ISBN 978-80-7280-916-5.

HEALTH_LVNG.

l WHO. (2010). International statistical classification of diseases and related

l Policie ÈR. (2000–2011). Pøehledy kriminality. Retrieved May 10, 2012 from

health problems 10th revision [Electronic version].

http://aplikace.mvcr.cz/archiv2008/ statistiky/kriminalita.html.

l Zábranský, T. et al. (2011). Spoleèenské náklady užívání alkoholu, tabáku

l Policie ÈR. (2003b–2011b). Dopravní nehody. Retrieved May 10, 2012

a nelegálních drog v ÈR v roce 2007. Praha: Centrum adiktologie, Psychiatric-

from http://aplikace.mvcr.cz/archiv2008/ statistiky/nehody.html.

ká klinika 1. LF UK v Praze a VFN v Praze.


ADIKTOLOGIE

23

2013/ 13 / 1 REVIEW ARTICLE

Indicated Prevention of Substance Use in Practice

NEVORALOVÁ, M.1, ŠTASTNÁ, L.2 Department of Psychiatry, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague,

1

Czech Republic 2

Department of Addictology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague, Czech Republic

Citation: Nevoralová, M., Šťastná, L. (2013). Indikovaná primární prevence užívání návykových látek v praxi. Adiktologie, 13(1), 24–37.

SUMMARY: This review summarises current knowledge about the indicated prevention of substance use and indicated prevention programmes in foreign countries where such programmes are increasingly being implemented in practice and evaluated. It also refers to the situation regarding indicated prevention in the Czech Republic, where this concept is only beginning to emerge. The article describes indicated prevention as a relatively new area of prevention. It further defines its position in relation to universal and selective primary prevention activities on one hand and secondary prevention on the other hand. Finally, an overview of risk and protective factors, especially psychosocial and individual ones, is provided and the links between child psychopathology and the higher risk of the development of substance use are outlined.

KEY WORDS: INDICATED PREVENTION – RISK FACTORS – SUBSTANCE USE – INDICATED PREVENTION PROGRAMME

Submitted: 30 / SEPTEMBER / 2012

Accepted: 22 / MARCH / 2013

Grant support: PRVOUK-P03/LF1/9 Address for correspondence: Monika Nevoralová / [email protected] / Department of Addictology, st

1 Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Apolináøská 4, 128 00 Prague 2, Czech Republic

24

ADIKTOLOGIE

2013/ 13 / 1 PØEHLEDOVÝ ÈLÁNEK

Indikovaná primární prevence užívání návykových látek v praxi

NEVORALOVÁ, M.1, ŠŤASTNÁ, L.2 1

Psychiatrická klinika, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2

Klinika adiktologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Citace: Nevoralová, M., Šťastná, L. (2013). Indikovaná primární prevence užívání návykových látek v praxi. Adiktologie, 13(1), 24–37.

SOUHRN: Pøehledový èlánek shrnuje souèasné poznatky o indikované prevenci užívání návykových látek a programech indikované prevence v zahranièí, kde jsou tyto programy èím dál tím více zavádìny do praxe a je provádìna jejich evaluace, zároveò poukazuje na situaci v oblasti indikované prevence v Èeské republice, kde je její koncept teprve na poèátku. Cílem èlánku je dále vysvìtlit podstatu indikované prevence jako relativnì nové oblasti prevence. Vymezit její postavení vzhledem ke všeobecné a selektivní primární prevenci a vzhledem k sekundární prevenci. Dále pøedstavit pøehled rizikových a ochranných faktorù, pøedevším psychosociálních a individuálních, uvedení souvislostí mezi dìtskou psychopatologií a vyšším rizikem rozvoje užívání návykových látek.

KLÍÈOVÁ SLOVA: INDIKOVANÁ PREVENCE – RIZIKOVÉ FAKTORY – UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK – PROGRAM INDIKOVANÉ PREVENCE

l

1 ÚVOD

Primární prevence má v oblasti užívání návykových látek zásadní postavení. Jako vhodné prostøedí pro realizaci preventivních programù slouží nejèastìji školy, neboť ètyøi z pìti uživatelù drog zaèínají s užíváním již pøed dospìlostí. Školy zároveò nabízejí systematický a efektivní zpùsob jak oslovit velký poèet mladých lidí pravidelnì každý rok (UNODCCP, 2006; EMCDDA, 2009).

Cílem preventivních a intervenèních programù všeobecné a selektivní prevence zamìøených na závislostní chování je zabránit nebo oddálit zaèátek užívání návykových látek u dìtí a dospívajících. Všeobecná prevence se zamìøuje na všechny jedince, aniž by byl pøedem zjišťován rozsah rizika užívání návykových látek. Selektivní prevence se zamìøuje na skupiny jedincù, u kterých lze na základì sociálních a demografických ukazatelù pøedpokládat zvýše-

Došlo do redakce: 30 / ZÁØÍ / 2012

Pøijato k tisku: 22 / BØEZEN / 2013

Grantová podpora: PRVOUK-P03/LF1/9 Korespondenèní adresa: PhDr. Monika Nevoralová / [email protected] / Psychiatrická klinika 1. LF UK v Praze a VFN v Praze, Ke Karlovu 11, 120 00 Praha 2

ADIKTOLOGIE

25

ný výskyt užívání návykových látek (Mrazek & Haggerty, 1994; Kalina et al., 2003; Springer & Phillips, 2007; EMCDDA, 2009; MŠMT, 2009; Miovský et al., 2010; Pavlas Martanová, 2012). Aktuální zahranièní výzkumy a evaluaèní studie ukazují, že z hlediska efektivnosti intervenèních metod mají nejvyšší úèinnost ty, jež byly zacíleny na úzce definovanou skupinu èi jednotlivce podle pøedem stanovených kritérií (Conrod et al., 2008; Mushquash et al., 2009; O’Leary-Barrett et al., 2010). Tøetí úrovní primární prevence je indikovaná prevence, jejímž cílem není nutnì zabránit prvnímu užívání nebo užívání návykových látek vùbec, ale zabránit rozvoji závislosti, snížit èetnost užití návykové látky a pøedejít nebezpeèným vzorcùm chování (Mrazek & Haggerty, 1994; Kalina et al., 2003; Springer & Phillips, 2007; EMCDDA, 2009; MŠMT, 2009; Miovský et al., 2010; Pavlas Martanová, 2012). Dalším cílem je porozumìt rizikovému chování prostøednictvím vymezení rizikových a protektivních faktorù, pøedevším z oblasti individuálních rizikových faktorù vztahujících se k duševním problémùm (napø. externalizující a internalizující poruchy), které se vyskytují již v dìtství a které zvyšují riziko problémù s drogami (EMCDDA, 2009). Nedílnou souèástí indikované prevence je vyhodnocení (screening) rizikovosti jednotlivce z hlediska užívání návykových látek (Mrazek & Haggerty, 1994; Kalina et al., 2003; NIDA, 2003; EMCDDA, 2009). V souèasné dobì chybí v Èeské republice ovìøené metodiky indikované primární prevence pro práci s dìtmi a dospívajícími, u kterých je zvýšené riziko užívání návykových látek. Èlánek nabízí pøehled programù indikované prevence v oblasti užívání návykových látek, které byly nalezeny v zahranièních databázích (napø. EBSCO, MEDLINE, ProQuest, PsycARTICLES, PubMed, Scopus, Web of Science) v období od 1. 1. 2001 do 1. 3. 2012, a programy uvádìné jako programy indikované prevence v Èeské republice. Z nìkolika desítek programù nalezených v zahranièních databázích bylo dále pracováno s tìmi, které splòovaly vìtšinu z pøedem stanovených kritérií (definovaná cílová skupina, screening, zpùsob realizace programu, metody práce, evaluace programu). l 2 INDIKOVANÁ PRIMÁRNÍ PREVENCE UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK

Indikovaná prevence je relativnì nový obor drogové prevence. Popisuje preventivní a individualizovaný pøístup k osobám s vysokým rizikem užívání návykových látek v pozdìjším životì èi závislosti na tìchto látkách, k osobám vykazujícím známky, které korelují s individuálním rizikem závislosti na návykových látkách v pozdìjším životì (jako je napø. duševní porucha, antisociální chování), a k osobám, které užívají návykové látky, ale nesplòují kritéria pro závislost (podle MKN-10). Vyskytují se však u nich zjistitelné pøíznaky užívání návykových látek nebo chování s ním spo-

26

ADIKTOLOGIE

jeným (Mrazek & Haggerty, 1994; Kalina et al., 2003; Springer & Phillips, 2007; EMCDDA, 2009). Programy indikované prevence jsou zamìøené na snížení nebo zastavení experimentování s návykovými látkami, pokud k nìmu už dochází, a pøedejít tak zdravotním poškození vèetnì závislosti, které by vyžadovaly léèbu. Zároveò je jejich cílem nalézt a podpoøit protektivní faktory a zmìnit chování jedince (Kalina et al., 2003; EMCDDA, 2009; MŠMT, 2009). Úèastníci programu jsou do nìj vybíráni individuálnì, na základì screeningu (napø. odborné hodnocení, doporuèení rodièù, uèitelù, sociálních pracovníkù, pediatra). Intervence indikované prevence vyžaduje úzkou spolupráci mezi odvìtvími zdravotnickými, sociálními a školskými (Mrazek & Haggerty, 1994; Springer & Phillips, 2007; EMCDDA, 2009). Indikovaná prevence se nachází na rozhraní mezi léèbou a selektivní prevencí. Od selektivní prevence se odlišuje vyšší mírou korelace s individuálním charakterem znakù rozvoje užívání návykových látek nebo závislosti. Od léèby se odlišuje požadavkem, aby jedinec splòoval kritéria MKN-10 pro poruchy zpùsobené užíváním návykových látek, protože jen tehdy mùže být léèen. Jedincùm, kteøí již drogy užívají, ale nesplòují kritéria MKN-10 pro poruchy zpùsobené užíváním návykových látek, je urèena tzv. vèasná intervence, jež se nachází mezi indikovanou prevencí a léèbou. Pøedchází sekundární prevenci (Mrazek & Haggerty, 1994; Kalina, 2003; Springer & Phillips, 2007; MŠMT, 2009; EMCDDA, 2009). Indikované programy jsou èasto lépe konstruovány než všeobecné a selektivní a vykazují vysokou úroveò úèinnosti (Mrazek & Haggerty, 1994; EMCDDA, 2009). Výhodou selektivní a indikované prevence je profit skupiny a jednotlivcù z cíleného programu. Daný problém lze øešit ještì v raném stadiu. Nevýhodou je nìkdy obtížná identifikace osob, které jsou v budoucnosti vystaveny riziku duševních poruch, a stigmatizace tìchto osob (Mrazek & Haggerty, 1994; Offord & Bennett, 2002; Pavlas Martanová, 2012). l

3 RIZIKOVÉ A PROTEKTIVNÍ FAKTORY UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK

Pøi tvorbì efektivních programù indikované prevence má zásadní význam znalost rizikových a protektivních faktorù. Pøedevším tìch vztahujících se k samotnému jedinci (tzv. individuální rizikové a protektivní faktory). Jako faktory rizikové se oznaèují v primární prevenci èinitelé nebo podmínky spojované s rostoucí pravdìpodobností výskytu rizikového chování u jedince. Jako faktory protektivní (ochranné) se pak oznaèují ty, které dopad a úèinky rizikových faktorù zmíròují, pùsobí proti nim nebo je kompenzují. Indikovaná prevence se zamìøuje na posílení ochranných faktorù a snížení rizkových faktorù (Jessor et al., 2005; Miovský et al., 2012). Pøítomnost rizikového faktoru nemusí vždy nutnì znamenat rozvoj rizikového cho-

NEVORALOVÁ, M., ŠŤASTNÁ, L.


vání, ale ani pøítomnost protektivního faktoru nemusí v každém pøípadì jedince od rizikového chování èi jeho následkù ochránit (Jessor et al., 2005). Rùzní autoøi uvádìjí rùzné kategorie rizikových a ochranných faktorù. Offord a Bennett (2002) identifikovali pìt úrovní rizikových faktorù: 1. Individuální faktory (napø. pohlaví, temperament, osobnostní rysy, vyhledávání vzrušení, pozitivní oèekávání ohlednì drogy, dìdiènost, duševní potíže, psychopatologie, poruchy emocionality, slabá regulace negativní nálady, vìtší oèekávání snížení napìtí po požití drogy, impulzivita, deficity v sociálních dovednostech, agresivita a antisociální chování, nízké sebevìdomí a sebehodnocení, negativní životní události a traumatické zážitky). 2. Rodinné faktory (napø. rodièovská psychopatologie, dysfunkce v rodinì, užívání drog rodièi, nedostatek rodièovského dohledu, slabá rodièovská podpora, chudoba a nezamìstnanost v rodinì, hrubost a konflikty v rodinì, souhlasný postoj k užívání drog). 3. Vrstevnické vztahy (napø. dysfunkèní vztahy s vrstevníky, užívání drog kamarády, vrstevnický tlak, odmítnutí a vyøazení z vrstevnické skupiny). 4. Školní faktory (napø. nekvalitní školní programy, nezdravé školní klima, nízké oèekávání pedagogù, odborná nepøipravenost pedagogù). 5. Komunita, spoleèenství, sousedské vztahy (napø. nízká kvalita organizací pro mládež, vysoká dostupnost drog, ztráta ekonomických a vzdìlávacích pøíležitostí, vysoká kriminalita, narušené sousedské vztahy, nedostateèná nabídka volnoèasových aktivit) (Offord & Bennett, 2002; NIDA, 2003; EMCDDA, 2009; Miovský et al., 2012). Fergus a Zimmerman (2005) rozlišují stejné kategorie u ochranných faktorù: 1. Individuální faktory (napø. dobré copingové strategie, sociální dovednosti, emocionální stabilita, dobré sebeovládání, pozitivní vztah k sobì, odolnost vùèi zátìži, flexibilita, svìdomitost, pøívìtivost, odolnost vùèi skupinovému tlaku) 2. Rodinné faktory (napø. podpora rodièù, soudržnost rodièù, rodièovský dohled, dùslednost, aktivní religiozita rodièù, zdravý životní styl rodièù, intolerance vùèi rizikovému chování, pozitivní pouto mezi rodièi a dítìtem, jasná pravidla a hranice). 3. Vrstevnické vztahy (napø. dobrá vrstevnická skupina s pøimìøenými zájmy a aktivitami, dobrá interpersonální komunikace). 4. Školní faktory (napø. zdravé školní prostøedí, dobré vztahy s uèiteli, srozumitelná pravidla, vèasná systematická a efektivní specifická primární prevence). 5. Komunita, spoleèenství (napø. organizace, které podporují pozitivní vývoj mládeže, sociální a ekonomické pøíležitosti, aktivity na bázi duchovního rozvoje) (Fergus & Zimmerman, 2005; EMCDDA, 2009; Miovský et al., 2012). Jedním z rizikových individuálních faktorù jsou duševní poruchy v dìtství a dospívání, které mohou predisponovat jedince k návykovému chování a závislosti. Psychiatrická komorbidita u adolescentù užívajících návykové látky je spíše pravidlem než výjimkou. Výzkumy komorbidit uká-

INDIKOVANÁ PRIMÁRNÍ PREVENCE UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V PRAXI

zaly model dvojí cesty, ve kterém vede k užívání návykových látek a návykové poruše jak porucha chování a ADHD, tak poruchy internalizace jako úzkost a deprese, bipolární porucha. Léèba duševní poruchy èasto pomáhá zmírnit i návykovou poruchu (EMCDDA, 2009). Adolescenti s depresí a úzkostí v anamnéze vykazují dvakrát vyšší riziko pozdìjšího abúzu návykových látek oproti tìm, kteøí tìmito poruchami netrpìli. A zároveò je u adolescentù s poèínající návykovou poruchou pravdìpodobnìjší, že se u nich projeví depresivní symptomy a pokusí se o sebevraždu (Pardini et al., 2007). Nìkteøí adolescenti s depresí používají drogy k samoléèbì. Depresivní poruchy souvisejí pøedevším s abúzem nebo závislostí na alkoholu a závislostí na konopných drogách (Hayatbakhsh et al., 2007). Zvýšenou míru užívání konopných drog a poruchu spojenou s jeho užíváním predikují dále poruchy nálady (vèetnì bipolárních poruch – hypománie a mánie). Zároveò i posttraumatická stresová porucha a události, které k ní vedou (napø. zneužívání v dìtství, zanedbání péèe), je spojena s užíváním návykových látek (Wittchen et al., 2007). Dále též porucha chování, agresivní chování a delikvence a ADHD prokazatelnì souvisí s vyšším rizikem pozdìjších návykových poruch a èasného návykového chování. Mnohé ze souvislostí èasného ADHD s pozdìjším užíváním návykových látek lze vysvìtlit vazbou mezi ADHD a poruchami chování (Mason et al., 2003). l

4 PROGRAMY INDIKOVANÉ PRIMÁRNÍ PREVENCE UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V ZAHRANIÈÍ

Evropské monitorovací centrum pro drogy a drogovou závislost (EMCDDA) provedlo v roce 2009 rešerši studií o programech indikované prevence v zahranièních databázích (PubMed, EMBASE, Index citací v sociálních vìdách – SSCI, Kumulativní index literatury v oblasti ošetøovatelství a pomocných zdravotnických profesí – CINAHL a PsycINFO a dalších). Rešerše byla zamìøená na studie vydané v letech 2001–2007. Z nìkolika stovek (486) programù bylo pouze 21 vyhodnoceno jako programy indikované prevence. Jednalo se o první prùzkum v programech indikované prevence (EMCDDA, 2009). Dále se dotazovalo na ministerstvech zdravotnictví, sociálních vìcí, školství a spravedlnosti v jednotlivých zemích na aktuální podobu programù indikované prevence. Získalo tak informace o mnoha programech, které byly odborníky považovány za programy indikované prevence. Vìtšina tìchto programù však odpovídala programùm všeobecné nebo selektivní prevence, nebyly nikterak evaluovány, jednotlivci nebyli do programu zaøazováni na základì zhodnocení rizika, jen na základì pøíslušnosti k nìjaké skupinì. Z nìkolika desítek (53) bylo 23 hodnocených jako programy indikované prevence (EMCDDA, 2009).

ADIKTOLOGIE

27

Autorky èlánku vycházely z rešerše provedené EMCDDA a zároveò provedly rešerši v zahranièních databázích (EBSCO, MEDLINE, ProQuest, PsycARTICLES, PubMed, Scopus, Web of Science) za úèelem shromáždìní údajù o programech indikované prevence užívání návykových látek a programech indikované prevence zamìøených na komorbidity užívání návykových látek (poruchy externalizace – poruchy chování a ADHD, a internalizace – úzkost a deprese) publikovaných v období leden 2007 – bøezen 2012. Byl tak doplnìn pøehled programù indikované prevence užívání návykových látek uvedený EMCDDA (2001–2007) o studie, které byly publikovány v následujících letech (leden 2007 – bøezen 2012) a o studie (2001–2007), které byly publikovány v jiných zahranièních databázích než v tìch uvedených EMCDDA. Pøi vyhledávání byla použita následující klíèová slova „indicated school-based preventive program“, „indicated intervention program“, „early intervention program“, „drug prevention program“, indicated program for drug use“ „indicated program for depression“, „indicated program for anxiety“, „indicated program for ADHD“, „indicated program for antisocial behavior“.

Cílem bylo zjistit, zda se mezi programy indikované prevence užívání návykových látek nacházejí i programy, které se zamìøují nejen na oblast užívání drog, ale i na nìkterou ze zmínìných komorbidit, a zda se zároveò v programech zamìøených na poruchy, které jsou oznaèované jako komorbidity užívání návykových látek, pracuje s oblastí užívání návykových látek a zjišťuje se dopad na tuto oblast. Jako preventivní programy indikované prevence byly klasifikovány intervence vyznaèující se charakteristikami jako definovaná cílová skupina, screening, zpùsob realizace programu, metody práce, evaluace programu. Do pøehledu programù indikované prevence užívání návykových látek (tabulka 1) jsou zahrnuty z programù uvedených EMCDDA pouze ty, které splòují vìtšinu z tìchto kritérií. Bylo nalezeno celkem 22 programù. Z tìchto 22 programù je 15 zamìøeno pouze na oblast užívání návykových látek, 4 na oblast užívání návykových látek a poruchy externalizace, 2 na oblast užívání návykových látek a symptomy deprese a 1 na užívání návykových látek a poruchy externalizace a internalizace.

Tabulka 1 / Table 1 Pøehled programù indikované prevence užívání návykových látek v zahranièí Programmes of indicated prevention of substance use abroad Studie

Název programu

Zemì

Cílová

Nástroje

Metody práce

skupina

Baer et al., 2001 Vysoce rizikoví pijáci

USA

19 let

Vytvoøené vlastní nástroje

Poèet

Evaluace výsledku

Vztah

sezení/

užívání NL

èasová

a duševních

dotace

poruch

Motivaèní rozhovor 1

4leté sledování–vìtší

Pouze

omezení užívání alkoholu užívání NL

RAPI

v intervenèní skupinì ADS Dotazník každodenního pití Brown et al.,

Možnosti projektu

USA

2005

Prùmìrný vìk

Prùzkum rizikového chování

15,9

mladých


Po intervencích–nejlepší Pouze efekt ve skupinì tìžkých užívání NL

Nácvik dovedností

pijanù

Monitorace budoucích prùzkumù Curry et al.,

FACS: Rodinné a zvládací

2003

dovednosti

USA

14–18 let

CAPA – psychiatrické vyšetøení dìtí a adolescentù CDI – Inventáø deprese u dìtí

Dennis et al.,

CYT: léèba mladých na

2002, 2004a

kanabisu

USA

12–18 let

GAIN: celkové posouzení individuálních potøeb

KBT

neuvedeno

Skupinová sezení

3mìsíèní sledování –

Užívání NL

snížení míry deprese

a symptomy

a omezení užívání NL

deprese

12mìsíèní sledování

Pouze

–zvýšení poètu dnù

užívání NL

Trénink rodièù KBT

5

Motivaèní rozhovor

abstinence Skupinová sezení Rodinná terapie Dimeff et al.,

BASIC – „The Brief Alcohol

1999

Screening and Intervention

USA

Vysokoškolští studenti

Neuvedeno

KBT Motivaèní rozhovor

of College Students“

2

6, 12mìsíèní sledování

Pouze

– snížení frekvence

užívání NL

a množství pití alkoholu, Individuální práce

nárazového pití, øízení dopravního prostøedku pod vlivem alkoholu, riskantní jízdy a riskantního chování

28

ADIKTOLOGIE



Studie

Název programu

Zemì

Cílová

Nástroje

Metody práce

Poèet

skupina

Harris & Ryan,

IPS – „The Individual

2010

Prevention Services“

Kalifornie

12 let a výše

ASI

KBT

CRAFFT

Krátká intervence

MAST

Motivaèní rozhovor

Evaluace výsledku

Vztah

sezení/

užívání NL

èasová

a duševních

dotace

poruch

1 (90 min)

Snížení užívání

Pouze

návykových látek

užívání NL

DAST Hernandez et al., ASTP – „The Alcohol Skills 2006; Kivlahan Gil et al., 2004

USA

Adolescenti

Neuvedeno

Training Programme“ ATTAIN – Mladiství

KBT

8

Snížení pití alkoholu

USA

delikventi

Prùmìrný vìk 15,7 roku

TLFB: zpìtné sledování v èase PRQ: dotazník na rozpoznání

Strukturovaný

Pouze užívání NL

Motivaèní rozhovor neuvedeno

rozhovor

problémù

Omezení konzumace

Užívání NL

alkoholu a kanabisu

a poruchy

v obou intervenèních

chování

skupinách Griffin & Botvin,

BSFT – „The Brief Strategic

2010; Robbins

Family Therapy“ (krátká

et al., 2002

strategická rodinná terapie)

USA

6–17 let

RBPC: revidovaný kontrolní seznam problémù s chováním

KBT

8–12(16)

Rodinná terapie

Omezení konzumace

Pouze

kanabisu, nikoli však

užívání NL

alkoholu

ASI: škála závažnosti závislosti FES: škála rodinného prostøedí SFSR: strukturovaná škála rodinných systémù

Kamon et al.,

Adolescenti s nejménì

2005

jedním užitím kanabisu za

USA

15–18 let

TLFB: zpìtné sledování v èase Vermontské strukturované

poslední mìsíc

diagnostické interview

Individuální práce

14

s adolescenty Práce s rodinou

Alabamský dotazník

30denní sledování –

Užívání NL

efektivní v omezení

a externali-

užívání návykových

zující

látek a externalizujícího

chování

chování

rodièovství Madras et al.,

SBIRT – „Screening, brief

2008

interventions, referral to

USA

Adolescenti, dospìlí

DAST AUDIT

treatment program for illicit drug and alcohol use at

CAGE

multiple healthcare sites“

CRAFFT

KBT Motivaèní rozhovory

1 až 6


Pouze

sezení

snížení užívání

užívání NL

6mìsíèní

návykových látek

poradenství

FRAMES

pøed léèbou Edukace Realizace ATTAIN program

na klinikách

(Gil et al., 2004) Marsden et al.,

Krátké motivaèní interview

Velká

2006

s uživateli extáze a kokainu

Británie

16–22 let

MAP SDS

Motivaèní rozhovory

1 45–60 min


Pouze

pro snížení užívání není

užívání NL

efektivnìjší než AUDIT McCambridge

Adolescenti užívající

& Strang, 2004

zakázané drogy (stimulancia Británie

Velká

16–20 let

SDS

jednoduchá informace Motivaèní rozhovor 1

GHQ

3mìsíèní sledování

Pouze

-–zmírnìní užívání drog

užívání NL

6týdenní sledování –

Pouze

omezení poètu drinkù za

užívání NL

a kanabis) DAST McNally et al.,

Motivaèní intervence ve 3

2005

sezeních pro hodnì pijící studenty støedních a vyšších škol

USA

Prùmìrný vìk 18,85

AUDIT


Skríningový test pro problémy

týden, excesivního pití

s alkoholem u mladých

atd.)

dospìlých Dotazník každodenního pití


ADIKTOLOGIE

29

Studie

Název programu

Zemì

Cílová

Nástroje

Metody práce

skupina

Sheffield et al.,

Program indikované

2006

prevence deprese

Austrálie

13–15 let

u adolescentù

BHS – Beckova škála

KBT

ADIS-C – Anxiety Disorders

Práce ve skupinì

Interview Schedule for Children

Poèet

Evaluace výsledku

Vztah

sezení/

užívání NL

èasová

a duševních

dotace

poruch

8 setkání,

Posttest 12, 18 mìsícù

Užívání NL

frekvence

– snížení symptomù

a symptomy

jednou

deprese a úzkosti,

deprese

týdnì, 90

snížení užívání

minut

návykových látek

18 setkání

Snížení kouøení, pití

Užívání NL

v 6. tøídì,

alkoholu, antisociálního

a antisociáln

12 setkání

chování, nárùstu pøátel,

í chování

v 7. tøídì,

kteøí kouøí

CES-D – The Center for Epidemiologic Studies – Depression Scale Nestandardizovaný dotazník na užívání návykových látek Simons-Morton,

„The Going Places Program

et al. 2005

on Early Adolescent

USA

Adolescenti

Screenig kouøení, pití alkoholu a antisociálního chování

Substance Use and

KBT Nácvik sociálních dovedností

Antisocial Behavior“ Vzdìlávání rodièù

6 setkání Práce

v 8. tøídì

s videonahrávkami Sully & Conrod,

Preventure

Velká

2006

13–16 let

SURPS

KBT

Británie

Walker et al.,

Adolescenti užívající

2006

kanabis

USA

GAIN-I


Užívání NL,

(45, 45 a 90 snížení frekvence

deprese,

minut)

a množství pití alkoholu,

úzkost,

Zvládání „horkých

zmírnìní deprese,

vyhledávání

myšlenek“, náhlých

záškoláctví, panických

vzrušení,

impulzù, práce

atak a impulzivity

panické

Krátká intervence

14–19 let

3 setkání

s automatickými

ataky,

negativními

impulzivita

myšlenkami

záškoláctví

Motivaèní

2

rozhovory


Pouze

omezení užívání v obou

užívání NL

skupinách White et al.,

Studenti, kteøí porušili školní USA

Prùmìrný vìk

2006

pravidla užitím alkoholu

18,6

SDS


Modifikovaný dotazník ohlednì

nebo drog


Pouze

omezení užívání

užívání NL

(alkohol, nikotin,

každodenního pití

kanabis) RAPI Zonnevylle-Bend UCPP – utrechtský program er et al., 2007

Nizozemí

8–13 let

neuvedeno

zvládacích schopností

Kognitivní terapie Kognitivní terapie dle manuálu

23 sezení,

5leté sledování-omezení

Užívání NL

1,5 hodiny

kouøení, užívání

a poruchy

týdnì dìti

kanabisu, žádné rozdíly

chování

a rodièe

v delikventním chování

Práce s rodinou

l

4 / 1 Výsledky rešerše ze zahranièních databází 4 / 1 / 1 Programy indikované prevence zamìøené pouze na oblast užívání návykových látek V zahranièních databázích nebyl nalezen žádný systematický pøehled programù indikované prevence užívání návykových látek. Existuje však mnoho pøehledù programù všeobecné a selektivní prevence užívání tabáku, alkoholu, marihuany a ostatních drog. Programù indikované prevence užívání návykových látech, které jsou vìdecky podloženy a založeny na dùkazech, bylo nalezeno celkem 15.

30

ADIKTOLOGIE

Cílová skupina Programy jsou urèeny dìtem a dospívajícím, u kterých se vyskytuje zvýšené riziko užívání návykových látek a problémù s tím spojeným (napø. absence ve škole, delikvence, sexuální rizikové chování atd.), avšak nesplòují kritéria závislosti, kdy je indikovaná léèba. Ti, kteøí splòují kritéria závislosti, jsou odkázáni ke specialistovi na léèbu závislosti. Programy jsou nejèastìji urèeny adolescentùm ve vìku 12 let a výše. Nìkteré jsou zamìøeny i na dìti mladší 12 let (od 6 let) (Robbins et al., 2002; Griffin & Botvin, 2010) a nìkteré jsou naopak urèeny vysokoškolským studentùm (Dimeff et al., 1999).



Cíl programu Cílem programù je snížit užívání návykových látek (nejèastìji pití alkoholu) a míru problémù s tím spojených. Motivovat jedince ke zmìnì chování, nauèit se umírnìnosti v užívání drog, stanovovat si limit užívání, vyhýbat se rizikovým situacím, které vedou u jedince k užívání apod. (Neighbors et al., 2006). Do nìkterých programù je zapojena i rodina. Cílem práce s rodinou je zlepšení interakcí mezi èleny rodiny, osvojení si dovedností øešení konfliktù, posilování rodièovských schopností atd. (Griffin & Botvin, 2010). Screening Ke screeningu užívání návykových látek používají realizátoøi programu nejèastìji dotazníky CRAFFT, MAST, DAST, AUDIT, CAGE, MAP, SDS, RAPI, ADS, GAIN-I, DAS, GHQ, dotazník každodenního pití, dotazník užívání drog u teenagerù, modifikovaný dotazník ohlednì každodenního pití, skríningový test pro problémy s alkoholem u mladých dospìlých, monitorace budoucích prùzkumù, prùzkum rizikového chování mladých. Popøípadì jsou využity vlastní, upravené, vycházející z jednotlivých standardizovaných nástrojù. Metody práce Všechny programy jsou založeny na kognitivnì behaviorální terapii, práci s rizikovými a ochrannými faktory, edukaci o návykových látkách, souèástí nìkterých jsou i motivaèní rozhovory, práce s modelem zmìny. Realizace programu Programy jsou zamìøeny buï na individuální práci s jednotlivcem, nebo na práci ve skupinì. Souèástí nìkterých programù je i práce s rodinou. Frekvence setkání, doba trvání programu je variabilní, pohybuje se od jednoho setkání po setkání ve frekvenci jednou týdnì po dobu nìkolika týdnù, mìsícù èi jednoho roku. Délka jednoho setkání je 60–90 minut. Nìkteré z programù jsou realizovány ve školním prostøedí a nìkteré mimo, napø. v zaøízeních zdravotních a sociálních služeb, na klinikách. Pokud je souèástí programu i práce s rodinou, jsou nìkteré intervence situovány do pøirozeného prostøedí rodiny. Programy jsou nejèastìji vedeny psychologem, psychoterapeutem èi poradcem. U nìkterých programù je požadavek výcviku v daném programu. Výsledky programu U všech programù byl zjišťován dopad na cílovou skupinu, nejèastìji ihned po skonèení intervence a pak 3, 6 popø. 12 mìsícù po realizaci programu. Po absolvování programù došlo u jedincù nejèastìji ke snížení frekvence a množství užívání návykových látek oproti kontrolním skupinám. U programù zamìøených na snížení problémù spojených s užíváním návykových látek byl prokázán vliv napø. i na snížení øízení dopravního prostøedku pod vlivem alkoholu, snížení


riskantní jízdy a riskantního chování apod. (Neighbors et al., 2006). 4 / 1 / 2 Programy indikované prevence zamìøené na užívání návykových látek a poruchy internalizace V zahranièních databázích byly nalezeny dva programy indikované prevence (Program FACS, Program indikované prevence deprese u adolescentù), které jsou zamìøeny na užívání návykových látek a na symptomy deprese (Curry et al. 2003; Sheffield et al. 2006). V oblasti programù indikované prevence zamìøené na snížení symptomù deprese nebo úzkosti existuje nìkolik systematických pøehledù. Bylo nalezeno 11 programù indikované prevence zamìøených pouze na snížení symptomù deprese a 19 programù na snížení symptomù úzkosti. I pøes znalost komorbidity s užíváním návykových látek se s touto oblastí v programech nepracovalo. Nebyl zjišťován ani sekundárnì dopad programu na užívání. Cílová skupina Oba programy jsou urèeny dìtem a dospívajícím (13–15 let, 14–18 let), kteøí vykazují symptomy deprese, ale nesplòují diagnostická kritéria pro depresivní poruchu. Cíl programu Cílem programù je snížit užívání návykových látek a symptomù deprese. Screening Ke screeningu symptomù deprese byly použity nástroje CAPA, CDI, BHS, ADIS-C, CES-D a pro oblast užívání návykových látek nestandardizovaný dotazník mapující èetnost, množství užívání návykových látek. Metody práce Programy jsou založeny na kognitivnì behaviorální terapii a nácviku dovedností. Realizace programu Programy probíhají ve skupinì. Souèástí programu FACS je i práce s rodièi (trénink rodièù) (Curry et al., 2003). Program indikované prevence deprese u adolescentù probíhá jednou týdnì 90 minut po dobu 8 týdnù. Program vedou psychologové, psychoterapeuti èi poradci, kteøí absolvovali výcvik v daném programu. Souèástí programu je manuál pro lektory a pracovní sešity pro dospívající (Sheffield et al., 2006). Výsledky programu Po skonèení programù došlo u jedincù ke snížení symptomù deprese, pocitù beznadìje, negativního myšlení, snížení symptomù úzkosti, zlepšení sociálního fungování, rozvoji copingových strategií, kognitivní restrukturalizaci, osvojení si dovedností øešení problémù. Byly pozorovány i pozitiv-

ADIKTOLOGIE

31

ní úèinky v oblasti užívání návykových látek (snížení míry užívání návykových látek) (Curry et al. 2003; Sheffield et al., 2006). 4 / 1 / 3 Programy indikované prevence zamìøené na užívání návykových látek a poruchy externalizace V zahranièních databázích byly nalezeny ètyøi programy indikované prevence zamìøené na užívání návykových látek a symptomy poruchy chování nebo ADHD (program pro adolescenty s nejménì jedním užitím kanabisu za poslední mìsíc, program UCPP – utrechtský program zvládacích schopností, Program ATTAIN – mladiství delikventi, „The Going Places Program on Early Adolescent Substance Use and Antisocial Behavior“) (Kamon et al., 2005; Zonnevylle-Bender et al., 2007; Gil et al., 2004; Simons-Morton et al., 2005). Nebyl nalezen žádný systematický pøehled programù indikované prevence zamìøených na poruchy chování a ADHD. Bylo nalezeno 7 programù zamìøených na tyto poruchy. Cílová skupina Programy jsou urèeny dìtem a dospívajícím v rozmezí vìku 8–18 let, kteøí vykazují symptomy poruchy chování nebo ADHD, nesplòují však diagnostická kritéria pro tyto poruchy. Cíl programu Cílem programù je snížení užívání návykových látek a omezení externalizujícího chování (snížení symptomù poruch chování, antisociálního chování). Nìkteré z programù se zamìøují dále na rozvoj emoèní regulace, sociálních dovedností, ovlivnìní postojù, pøedcházení školnímu neúspìchu, vylouèení ze studia a delikvenci (Simons-Morton et al., 2005). Screening Pro screening užívání návykových látek byly použity nestandardizované dotazníky mapující frekvenci a množství užívání. U programu pro adolescenty s nejménì jedním užitím kanabisu za poslední mìsíc byly dále použity TLFB: zpìtné sledování v èase, vermontské strukturované diagnostické interview a alabamský dotazník rodièovství (Kamon et al., 2005). Metody práce Programy jsou založeny na kognitivnì behaviorální terapii a nácviku dovedností. Realizace programu Programy pøedstavují individuální práci s jednotlivcem, èasto jsou doplnìny o práci s rodinou. Frekvence setkání, doba trvání programu je variabilní, pohybuje se od jednoho setkání po setkání ve frekvenci jednou týdnì po dobu nìkolika týdnù až mìsícù.

32

ADIKTOLOGIE

Výsledky programu Po skonèení programu došlo u jedincù k omezení užívání návykových látek (pití alkoholu, kouøení cigaret, užívání kanabisu) a externalizujícího chování, zlepšení v oblasti sociálního fungování (Simons-Morton et al., 2005). 4 / 1 / 4 Programy indikované prevence zamìøené na užívání návykových látek a poruchy internalizace a externalizace Jediným programem indikované prevence užívání návykových látek, který je zamìøen i na oblast poruch internalizace a externalizace, je program Preventure. Intervence odpovídá specifickým osobnostním rysùm jedince. Autoøi vycházeli pøi stanovování rizikových osobnostních rysù z výsledkù výzkumù, kdy byla prokázána souvislost mezi internalizaèními (úzkost, deprese) a externalizaèními poruchami (poruchy chování, ADHD) a užíváním návykových látek (Conrod et al., 2008). Cílová skupina Cílovou skupinou jsou jedinci ve vìku 12–15 let, kteøí dosahují zvýšeného skóre v nìkterém z rizikových osobnostních rysù vzhledem k užívání návykových látek (pøecitlivìlost –„Anxiety Sensitivity“, impulzivita – „Impulsivity“, negativní myšlení – „Hopelessness“ a vyhledávání vzrušujících zážitkù – „Sensation Seeking“) (Woicik et al., 2009). Cíl programu Cílem programu je ovlivnit zvládání stresu a rizikových vzorcù chování, nauèit se zvládat maladaptivní vzorce myšlení a chování pro každý typ osobnosti (Conrod et al., 2008). Screening Zaøazení do programu pøedchází screening pomocí dotazníku SURPS identifikující dìti a dospívající, kteøí mají zvýšené riziko vzhledem k užívání návykových látek a dalšího rizikového chování a dosahují zvýšené skóre u nìkterého ze ètyø rysù (Woicik et al., 2009). Metody práce Program probíhá skupinovì. Skupiny jsou tvoøeny dìtmi se zvýšeným skórem daného rysu. Program je založen na principu kognitivnì behaviorálních technik a krátké intervence (Woicik et al., 2009). Mezi konkrétní techniky patøí napø. dekatastrofizace a vystavování, práce s automatickými negativními myšlenkami, technika “zastav se”, “soustøeï se ”, “vyber si”, zvládání „horkých myšlenek“, náhlých impulzù a spontánních nepromyšlených reakcí èi práce s nudou a potøebou stimulace (Conrod et al., 2008). Realizace programu Program se skládá ze tøí setkání (45, 45 a 90 minut). Lektor má k dispozici metodický manuál a žáci pracovní sešity.



Podmínkou vedení programu je absolvování školení v programu (Maierová et al., 2011; Èablová et al., 2011). Výsledek programu V rámci posttestu bylo po ukonèení programu prokázáno snížení frekvence a množství konzumace alkoholu a dalších drog, redukce výskytu nárazového pití i ostatních problémù souvisejících s užíváním alkoholu, snížení zapoèetí experimentování s návykovými látkami (Woicik et al., 2009). Zároveò bylo prokázáno snížení symptomù (úzkosti, deprese, záchvaty paniky). Pøíznivé výsledky byly nalezeny i v oblasti chování (snížení impulzivity), delikventního chování, záškoláctví, krádeží (Conrod et al., 2008). l

5 PROGRAMY INDIKOVANÉ PRIMÁRNÍ PREVENCE UŽÍVÁNÍ NÁVYKOVÝCH LÁTEK V ÈR Autorky provedly rešerše v èeské odborné literatuøe, databázi Národní knihovny, v legislativních dokumentech vydaných MŠMT (napø. Strategie prevence rizikových projevù chování, Standardy odborné zpùsobilosti poskytovatelù programù primární prevence užívání návykových látek, Vyhláška è. 72/2005 Sb.) za úèelem shromáždìní údajù o stávajících programech indikované prevence užívání návykových látek v ÈR. Další informace o programech indikované prevence byly vyhledány na webových stránkách MŠMT, státních a neziskových organizací v ÈR. Pøi vyhledávání byla použita následující klíèová slova „program indikované prevence“, „program vèasné intervence“, „program indikované prevence užívání návykových látek“, „indikovaná prevence a úzkost“, „indikovaná prevence a deprese“, indikovaná prevence a poruchy chování“, „indikovaná prevence a ADHD“. Programy indikované prevence jsou upraveny pøedevším ve Standardech z roku 2008, kde je indikovaná prevence uvádìná jako vèasná intervence, která pøedchází sekundární prevenci. MŠMT zajišťuje kvalitu programù uží-

vání návykových látek udìlením certifikace odborné zpùsobilosti poskytovatelùm tìchto programù. V souèasné dobì je proces certifikací pozastaven (MŠMT, 2005, 2008; Pavlas Martanová, 2012). Programy vèasné intervence se zamìøují jak na oblast užívání návykových látek, tak na jiné projevy rizikového chování, zvládání konfliktních situací, práci s emocemi, rozvoj sociálních a komunikaèních dovedností (napø. zvyšovat schopnost sebeuvìdomování, zlepšovat sebeovládání, dovednosti rozhodování, zvládání konfliktù, zvládání úzkosti a stresu atd.). Program musí poskytovat návazné aktivity nebo zprostøedkovat návaznou péèi v jiném odborném zaøízení (MŠMT, 2005, 2008; Pavlas Martanová, 2012). Prvotním zámìrem bylo vyhledat programy indikované prevence užívání návykových látek vyznaèující se charakteristikami jako definovaná cílová skupina, screening, zpùsob realizace programu, metody práce, evaluace programu – tak jako tomu bylo pøi vyhledávání v zahranièních zdrojích. Avšak u vìtšiny programù nebylo splnìno kritérium evaluace a screeningu. Z tìchto dùvodù jsou zde zmínìny všechny programy, které byly vyhledány jako programy indikované prevence užívání návykových látek v ÈR (tabulka 2). Dalším cílem bylo zjistit, zda se mezi programy indikované prevence užívání návykových látek nacházejí i programy, které se zamìøují nejen na oblast užívání drog, ale i na nìkterou z již zmínìných komorbidit èi naopak. l

5 / 1 Výsledky rešerše z èeských zdrojù

V èeských zdrojích byly nalezeny programy vèasné intervence (indikované prevence), které jsou urèeny tøem skupinám – experimentátorùm, jedincùm s rizikovým èi problémovým chováním a tøídním kolektivùm. Pouze jeden z programù je zamìøen kromì prevence užívání návykových látek i na oblast poruch internalizace a externalizace. MŠMT udìlilo v letech 2006–2010 certifikaci programùm vèasné intervence šesti organizacím – Centru prevence pro dìti a mládež (Charita Èeský Tìšín), P-centru (Olo-

Tabulka 2 / Table 2 Pøehled programù indikované prevence užívání návykových látek v Èeské republice Programmes of indicated prevention of substance use in the Czech Republic Organizace

Název programu

Cílová skupina

Nástroje

Metody práce

Poèet sezení/

Centrum protidrogové

Individuální a rodinné

Dìti a dospívající

Neuvedeno

Jednorázové konzultace Neuvedeno

Evaluace výsledku

èasová dotace

prevence a terapie (Plzeò) poradenství pro www.cppt.cz

Vztah užívání NL a duševních poruch

Neuvedeno

Užívání NL

Krátkodobá spolupráce

experimentátory a jejich rodiny

Dlouhodobá spolupráce Individuální poradenství Rodinné poradenství


ADIKTOLOGIE

33

Organizace

Název programu

Cílová skupina

Nástroje

Metody práce

Poèet sezení/

Evaluace výsledku

èasová dotace Klinika adiktologie 1. LF

Program Preventure

11–16 let

UK v Praze a VFN v Praze

SURPS ESPAD

www.adiktologie.cz

KBT Krátká intervence Zvládání „horkých

(Širùèková et al., 2012)

4 setkání, (45, 90, 90 a 45 minut)

Vztah užívání NL a duševních poruch

snížení frekvence

Užívání NL, deprese,

a množství pití

úzkost, vyhledávání

alkoholu, zmírnìní

vzrušení, panické

deprese, záškoláctví, ataky, impulzivita

myšlenek“, náhlých

panických atak

impulzù, práce

a impulzivity

záškoláctví

s automatickými negativními myšlenkami Kontaktní centrum Orlová

Program vèasné

(Orlová Lutynì)

intervence

Dospívající

Mapování rizikového Skupinová práce chování – neuveden

Neuvedeno

Neuvedeno


Neuvedeno

Neuvedeno


2 mìsíce,

Neuvedeno

Užívání NL

6 týdnù

Neuvedeno


1x týdnì po

Jistìjší chování

Užívání NL

dobu 10

v sociálních

mìsícù

interakcích, menší

Relaxaèní techniky

konkrétní nástroj

http://k-centrum-orlova.w

Aktivní sociální uèení

ebnode.cz Individuální konzultace Informaèní servis Distribuce informaèních materiálù Poradenské centrum pro

Program zamìøený na

drogové a jiné závislosti

experimentátory

(Brno)

a uživatele návykových

www.poradenskecentrum .cz

Dospívající

neuvedeno

Individuální poradenství Rodièovská skupina

látek Program pro rodièe – rodièovská skupina

Prospe (Praha)

Intervenèní program

Dospívající

zamìøený na

Diagnostika vztahù

Skupinová práce

ve tøídním kolektivu

6x3 vyuèovací

experimentování žákù www.prospe.cz

s návykovými látkami

Renarkon

Program vèasné

(Moravská Ostrava)

hodiny (12)15–18 let

Na základì

intervence pro

doporuèení

experimentátory

pedagoga

www.renarkon.cz

Skupinová diskuse Nácviky dovedností Dramaterapie Relaxaèní techniky Artetechniky Práce s rodinou

Sdružení SCAN (Tišnov)

Program Stateèné srdce – prevence užívání návykových

www.scan-os.cz/ (Širùèková et al., 2012)

látek a dalších forem

10–15 let, dìti vyrùstající v dìtských

Na základì diagnostického

domovech

rizikového chování

ADIKTOLOGIE

Skupinová práce

vyšetøení

mouc), Prev-Centru (Praha 6), Prezentu (Strakonice), Renarkonu (Moravská Ostrava), Centru protidrogové prevence a terapie (Plzeò). Nìkterá z tìchto zaøízení mají prodlouženou certifikaci programù a nìkterým již certifikace skonèila (http://www.msmt.cz/file/20321). Bližší informace byly nalezeny pouze o 5 programech vèasné intervence na webových stránkách tøí ze šesti uvedených certifikovaných organizací. Pouze dva programy vèasné intervence jsou zamìøeny pøímo na oblast užívání návykových látek (tuènì zvýraznìny). Prev-Centrum nabízí (Program vèasné intervence – poradenství pro pedagogy, rodièe a dìti s rizikovým chováním a problematickým postavením ve tøídì), Renarkon (Program vèasné intervence

34

Individuální práce

Adaptaèní a tréninkový

tendence

pobyt

k rizikovému chování

a další formy rizikového chování

pro experimentátory a Program vèasné intervence pro žáky s potížemi se zaøazením do tøídního kolektivu), Centrum protidrogové prevence a terapie (Program vèasné intervence pro tøídní kolektivy – veden jako selektivní prevence a Individuální a rodinné poradenství – vedeno jako indikovaná prevence) (http://www.prevcentrum.cz/, http://www. renarkon.cz/cs, http://www.cppt.cz/). O zamìøení programù vèasné intervence, které mají poskytovat zbylé organizace, nebyly na webových stránkách daných organizací nalezeny žádné informace. Dále byly nalezeny programy vèasné intervence, které nejsou vedeny jako certifikované. Pozornost byla vìnována cílenì 6 programùm vèasné intervence, z nichž 4 jsou pøímo



zamìøeny na užívání návykových látek, 1 na užívání návykových látek a další formy rizikového chování a 1 zamìøený na užívání návykovýh látek a poruchy internalizace a externalizace. Tyto programy nabízí Poradenské centrum pro drogové a jiné závislosti (Brno) (Program zamìøený na experimentátory a uživatele návykových látek a Program pro rodièe – rodièovská skupina) (http://www.poradenskecentrum.cz/), Prospe, o. s. (Praha) (Intervenèní program zamìøený na experimentování žákù s návykovými látkami) (http://www.prospe.cz/) a Kontaktní centrum Orlová (Orlová Lutynì) (Program vèasné intervence zamìøený na vyhledávání a práci s jedinci, u kterých jsou ve zvýšené míøe pøítomny rizikové faktory pro vznik závislosti nebo jiných problémù souvisejících s užíváním návykových látek) (http://k-centrum-orlova.webnode.cz), Sdružení SCAN (Tišnov) (Program Stateèné srdce zamìøený na prevenci užívání návykových látek a rozvoje ostatních forem rizikového chování u dìtí vyrùstajících v dìtských domovech) (http://scan.netstranky.cz), Klinika adiktologie 1. LF UK v Praze a VFN v Praze (Praha) (Program Preventure zamìøený na prevenci užívání návykových látek a dalších forem rizikového chování a na oblast poruch internalizace a externalizace) (Širùèková et al., 2012). Širùèková et al. (2012) v knize Pøíklady dobré praxe programù školské prevence rizikového chování zmiòuje ještì program indikované prevence zamìøený na problémové a rizikové chování dìtí základních škol a jejich rodièe. Tento program nabízí Pedagogicko-psychologická poradna pro Prahu 6. Dále nabízejí nìkteré pedagogicko-psychologické poradny skupinové programy pro dìti úzkostné a hyperaktivní. Tyto programy však nejsou oznaèeny jako program indikované prevence a není k nim uveden dostatek informací, na základì kterých by bylo možné posoudit, zda by se o program indikované prevence mohlo jednat a zda je zamìøen i na oblast užívání návykových látek. Z výše uvedeného vyplývá, že bylo nalezeno celkem 8 programù vèasné intervence užívání návykových látek, z nichž je 6 programù zamìøeno pouze na oblast užívání návykových látek, 1 program je zamìøen na užívání návykových látek a další formy rizikového chování (napø. agrese, šikana, sexuální rizikové chování, poruchy pøíjmu potravy, krádeže) a 1 zamìøený cílenì na užívání návykových látek a poruchy internalizace a externalizace. Cílová skupina Vìtšina programù je urèena jedincùm experimentujícím s návykovými látkami èi tìm, kteøí jsou jejich užíváním ohroženi, a to pøedevším ve vìku 10–18 let. Souèástí nìkterých programù je i spolupráce s rodinou formou poradenství a rodièovských skupin (www.renarkon.cz, www.cppt.cz, www.poradenskecentrum.cz) (Širùèková et al., 2012). Je-


den z programù je dále urèen dìtem vyrùstajícím v dìtských domovech, které vykazují kromì užívání návykových látek i další známky rùzných forem rizikového chování (napø. agrese, šikana, sexuální rizikové chování) (www. scan.netstranky.cz). Jediným programem indikované prevence užívání návykových látek, který je zamìøen i na oblast poruch internalizace a externalizace, je program Preventure (Širùèková et al., 2012). Cíl programu Cílem programù je zmìna vnímání návykových látek, uvìdomìní si rizik, které s sebou užívání mùže pøinést, zmírnìní nebo zastavení experimentování, rozvíjení smysluplného trávení volného èasu, zmìna postojù vùèi drogám, rozvoj komunikaèních dovedností, zvyšování sebedùvìry, posílení silných stránek jedince, posílení schopnosti empatie a sebereflexe, nácvik sociálních dovedností, schopnosti èelit tlaku rizikových vrstevníkù, rozvoj schopnosti spolupracovat, schopnosti identifikovat rizikové formy chování u sebe a u druhých, rozvoj sebeuvìdomìní, rozpoznání a pojmenování emocí, sebeovládání apod. (www.renarkon.cz, www.cppt.cz, www.poradenskecentrum.cz, www.cppt.cz) (Širùèková et al., 2012). Cílem práce s rodinou je poskytnout pøedevším poradenství z oblasti experimentování a užívání návykových látek, posílit silné stránky jednotlivých èlenù a rozvinout zdroje pro øešení dané situace (www.poradenskecentrum.cz, www.cppt.cz), poskytnout podporu skrze rodièovskou skupinu. Screening U nìkterých programù je uvedeno, že jsou do nich zaøazeni jedinci, u kterých jsou ve zvýšené míøe pøítomny rizikové faktory pro vznik závislosti nebo jiných problémù souvisejících s užíváním návykových látek, dále na základì doporuèení pedagoga, rodièe, popø. na základì vytipování z programù všeobecné nebo selektivní prevence. Není však uveden konkrétní screeningový nástroj, který by sloužil k identifikaci daných jedincù. Pouze u programu Preventure je zmínìn konkrétní screeningový nástroj SURPS zamìøený na rizikové osobnostní rysy a ESPAD na užívání návykových látek (Širùèková et al., 2012). Metody práce Programy jsou založeny pøedevším na skupinové práci, na principu kognitivnì behaviorálních technik, práci s rizikovými a protektivními faktory, edukaci o návykových látkách, nácvicích dovedností. Nìkteré obsahují prvky dramaterapie, arteterapie a relaxaèních technik, práce se skupinovou dynamikou a øízené diskuse.

ADIKTOLOGIE

35

Realizace programu Programy jsou zamìøeny na práci ve skupinì nebo na individuální práci s jednotlivcem. Souèástí bývá práce s rodinou. U jednoho z programù je souèástí adaptaèní a tréninkový pobyt. Frekvence setkání, doba trvání programu je variabilní, pohybuje se od jednorázové konzultace až po dlouhodobou spolupráci. Výsledky programu Pouze u dvou programù byl uveden dopad na cílovou skupinu. Pozitivní posuny u dìtí nastaly ve vztazích s vrstevníky, v oblasti chování (jistìjší chování v sociálních interakcích), v oblasti užívání návykových látek (snížení frekvence a množství konzumace návykových látek), v oblasti internalizujícího a externalizujícího chování (omezení úzkosti, deprese, impulzivity) a dalšího rizikového chování (Širùèková et al., 2012). U zbylých nebylo ani uvedeno, zda byla evaluace výsledku provádìna. l

6 DISKUSE A ZÁVÌR

Výhodou indikované prevence je identifikace vysoce rizikových jedincù z hlediska užívání návykových látek ještì pøed tím, než zahájí užívání, popø. jejich podchycení v dobì experimentování. Zásadní je znalost rizikových faktorù týkajících se pøedevším duševních poruch (poruchy internalizace a externalizace), které jsou spojeny s vyšším rizikem užívání návykových látek (EMCDDA, 2009). V zahranièních databázích bylo nalezeno 15 programù indikované prevence užívání návykových látek, které splòují požadavky kladené na indikovanou prevenci, jsou pod-

loženy výzkumem, byla u nich provedena evaluace úèinnosti a výsledky byly publikovány v odborných èasopisech. Vìtšina tìchto programù pochází z USA a Velké Británie. U nìkolika z nich byla sledována souvislost užívání návykových látek a komorbidit. Jediným programem indikované prevence užívání návykových látek, který je zamìøen i na oblast poruch externalizace a internalizace, je program Preventure. Kromì tìchto programù bylo EMCDDA (2009) vyhledáno nìkolik desítek programù, které však nesplòovaly nìkteré z pøedem daných kritérií, pøedevším kritérium evaluace úèinnosti. V Èeské republice je oblast indikované prevence užívání návykových látek málo rozvinutá. Bylo nalezeno 8 programù vèasné intervence užívání návykových látek. Vyjma dvou programù postrádají ostatní informace týkající se evaluace úèinnosti a konkrétních screeningových nástrojù, které slouží k identifikaci rizikových jedincù. Nìkteré z programù vèasné intervence byly uvádìny jako programy selektivní intervence a naopak. V jasném vymezení a odlišení indikované prevence a vèasné intervence od sekundární prevence se lze inspirovat EMCDDA (2009), které se tímto tématem podrobnì zabývalo. Tento pøehled programù ukazuje nedostatek programù založených na dùkazech, tzv. evidence based pøístup v primární prevenci. Zahranièní programy mohou posloužit jako inspirace pro odborníky zabývajícími se oblastí indikované prevence. Dále se nabízí možnost adaptovat programy, u kterých byla prokázáná úèinnost, do èeského prostøedí. Prvním pøíkladem tak mùže být program Preventure, u kterého byla již adaptace provedena a bude postupnì zavádìn do praxe.

LITERATURA / REFERENCES l Baer, J., Kivlahan, D., Blume, A., McKnight, P. & Marlatt, G. (2001). Brief in-

l Dimeff, L. A., Baer, J. S., Kivlahan, D. R. & Marlatt, G. A. (1999). Brief alco-

tervention for heavy-drinking college students: 4-year follow-up and natural

hol screening and intervention for college students. New York: Guilford Press.

history. American Journal of Public Health, 91(8), 1310–1316.

l European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. (2009). Pre-

l Brown, S., Anderson, K., Schulte, M., Sintov, N. & Frissell, K. (2005). Facili-

venting later substance use disorders in at-risk children and adolescents: a re-

tating youth self-change through school-based intervention. Addictive Beha-

view of the theory and evidence base of indicated prevention. Thematic pa-

viors, 30(9), 1797–1810.

pers. Office for Official Publications of the European Communities, Luxem-

l Conrod, P. J., Castellanos, N. & Mackie, C. (2008). Personality-targeted in-

bourg (available at: http://www.emcdda.europa.eu/publications/thematic-

terventions delay the growth of adolescent drinking and binge drinking. Jour-

-papers/indicated-prevention).

nal of Child Psychology and Psychiatry, 49(2), 181–190.

l Fergus, S., Zimmerman, M. A. (2005). Adolescent resilience: A Framework

l Curry, J., Wells, K., Lochman, J., Craighead, W. & Nagy, P. (2003).

for understanding healthy development in the face of risk. Annual Review Of

Cognitive-behavioral intervention for depressed, substance-abusing adoles-

Public Health, 26(1), 399–419.

cents: development and pilot testing. Journal of the American Academy of

l Gil, A., Wagner, E. & Tubman, J. (2004). Culturally sensitive substance abu-

Child and Adolescent Psychiatry, 42(6), 656–665.

se intervention for Hispanic and African American adolescents: empirical

l Èablová, L., Šťastná, L., Charvát, M., Maierová, E., Endrödiová, L., Dolejš,

examples from the Alcohol Treatment Targeting Adolescents in Need

M. (2011). Preventure – metoda krátké cílené intervence. Adiktologie, (11) 2,

(ATTAIN) Project. Addiction, 99, Suppl. 2, 140–150.

92–98.

l Griffin, K. W., Botvin, G. J. (2010). Evidence-based interventions for pre-

l Dennis, M., Godley, S., Diamond, G., Tims, F., Babor, T., Donaldson, J. et

venting substance use disorders in adolescents. Child Adolesc. Psychiatr.

al. (2004b). The Cannabis Youth Treatment (CYT) Study: main findings from

Clin. N. Am., 19(3), 505–526.

two randomized trials. Journal of Substance Abuse Treatment, 27(3), 197–213.

l Harris, W. W., B. S., C. A. D. C. II & Jan Ryan, M. A. (2010). Indicated preven-

l Dennis, M., Titus, J., Diamond, G., Donaldson, J., Godley, S., Tims, F. et al.

tion: Bridging the gap, one person at a time. Journal of Psychoactive Drugs,

(2002). The Cannabis Youth Treatment (CYT) experiment: rationale, study de-

SARC, Supplement. 6.

sign and analysis plans. Addiction, 97, Suppl. 1, 16–34.

36

ADIKTOLOGIE



l Hayatbakhsh, M., Najman, J., Jamrozik, K., Mamun, A., Alati, R. & Bor, W.

l Neighbors, C., Larimer M. E., Lostutter, T. W., Woods, B. A. (2006). Harm

(2007). Cannabis and anxiety and depression in young adults: a large prospec-

reduction and individually focused alcohol prevention International Journal of

tive study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychi-

Drug Policy, 17, 304–309.

atry, 46(3), 408–417.

l NIDA. (2003). Preventing drug use among children and adolescents.

l Hernandez, D. V., Skewes, M. C., Resor, M. R., Villanueva, M. R., Hanson,

A Research-based guide for parents, educators, and community leaders. (2nd

B. S. & Blume, A. W. (2006). A pilot test of an alcohol skills training programme

ed.). Bethesda, Maryland: National Institute on Drug Abuse.

for Mexican-American college students. International Journal of Drug Policy,

l O’Leary-Barrett M., Mackie C. J., Castellanos-Ryan N, Al-Khudhairy N. &

17, 329–338.

Conrod P. J. (2010). Personality-targeted interventions delay uptake of drin-

l Jessor, R., Van Den Bos, J., Vanderryn, J., Costa, F. M. & Turbin, M. S.

king and decrease risk of alcohol-related problems when delivered by tea-

(2005). Protective factors in adolescent problem behavior: Moderator effects

chers. Journal of American Academy Child and Adolescent Psychiatry, 49(9),

and developmental change.

954–963.

l Kalina, K. et al. (2003). Drogy a drogové závislosti – mezioborový pøístup.

l Offord, D. R., Bennett K. J. (2002). Prevention. In: Rutter, M., Taylor, E.,

Praha: Úøad vlády ÈR.

(Ed.), Child and Adolescent Psychiatry. Oxford: Blackwell Science.

l Kamon, J., Budney, A. & Stanger, C. (2005). A contingency management in-

l Pavlas Martanová, V. (Eds.). (2012). Standardy odborné zpùsobilosti posky-

tervention for adolescent marijuana abuse and conduct problems. Journal of

tovatelù programù školské primární prevence rizikového chování. Praha: Uni-

the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44(6), 513–521.

verzita Karlova v Praze & Togga.

l Madras, B. K. (2009). Screening, brief interventions, referral to treatment

l Pardini, D., White, H. R. & Stouthamer-Loeber, M. (2007). Early adolescent

(SBIRT) for illicit drug and alcohol use at multiple healthcare sites: Compari-

psychopathology as a predictor of alcohol use disorders by young adulthood.

son at intake and 6 months later. Drug and Alcohol Dependence, 99,

Drug and Alcohol Dependence, 88, Suppl. 1, S38–S49.

280–295.

l Robbins, M., Bachrach, K. & Szapocznik, J. (2002). Bridging the

l Maierová, E., Nevoralová, M., Charvát, M., Šťastná, L., Miovský, M. (2011).

research-practice gap in adolescent substance abuse treatment: the case of

Preventure – souèasné zkušenosti. In: Gurgová, Ž., B., Vaòová, M. (Eds).

brief strategic family therapy. Journal of Substance Abuse Treatment, 23(2),

(2011). Sborník pøíspìvkù z konference Aktuálné otázky pedagogiky, psycholo-

123–132.

gie a poradenstva VII. Katedra psychológie, Pedagogická fakulta Univerzity

l Sheffield, J. K. et al. (2006). Evaluation of universal, indicated, and combi-

Mateja Bela. Konané ve dnech 17.–18. 10. 2011, v Bánské Bystrici. ISBN

ned cognitive–behavioral approaches to the prevention of depression among

978-80-557-0312-1.

adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 74, No. 1,

l Marsden, J., Stillwell, G., Barlow, H., Boys, A., Taylor, C., Hunt, N. et al.

66–79.

(2006). An evaluation of a brief motivational intervention among young ecsta-

l Simons-Morton, B., Haynie, D., Saylor, K., Crump, A. D. & Chen, R. (2005).

sy and cocaine users: no effect on substance and alcohol use outcomes. Ad-

The Effects of the going places program on early adolescent substance use

diction, 101(7), 1014–1026.

and antisocial behavior prevention. Science, Vol. 6, No. 3.

l Mason, W., Kosterman, R., Hawkins, J., Haggerty, K. & Spoth, R. (2003).

l Springer, J. F. & Phillips, J. L. (2007). The Institute of Medicine framework

Reducing adolescents’ growth in substance use and delinquency: randomi-

and its implication for the advancement of prevention policy, programs and

zed trial eff ects of a parent-training prevention intervention. Prevention Sci-

practice. Prevention Policy Paper Series, EMT Associates, Inc, Folsom, CA

ence, 4(3), 203–212.

(available at http://www.ca-cpi.org/document_archives/iomarticle3-14-07fs.pdf).

l McCambridge, J., Strang, J. (2005). Deterioration over time in effect of

l Sully, L., Conrod, P. J. (2006). An innovative approach to the prevention of

Motivational Interviewing in reducing drug consumption and related risk

substance misuse, emotional problems, and risky behaviour in adolescents.

among young people. Addiction, 100(4), 470–478.

Education and Health, 24(3), 39–41.

l McCambridge, J., Strang, J. (2004). The efficacy of singlesession motivati-

l United Nations Office on Drugs and Crime. (2006). Guidance for the mea-

onal interviewing in reducing drug consumption and perceptions of

surement of drug treatment demand (available at http://www.emcdda.euro-

drug-related risk and harm among young people: results from a multi-site

pa.eu/html.cfm/index34283EN.html).

cluster randomized trial. Addiction, 99(1), 39–52.

l Širùèková, M., Miovský, M., Skácelová, L., Gabrhelík, R. et al. (2012). Pøíkla-

l McNally, A., Palfai, T. & Kahler, C. (2005). Motivational interventions for he-

dy dobré praxe programù školské prevence rizikového chování. Praha: Univer-

avy drinking college students: examining the role of discrepancy-related psy-

zita Karlova v Praze & Togga.

chological processes. Psychology of Addictive Behaviors, 19(1), 79–87.

l Walker, D., Roffman, R., Stephens, R., Wakana, K., Berghuis, J. & Kim, W.

l Miovský, M., Skácelová, L., Zapletalová, J., Novák, P. (Eds.) (2010). Primár-

(2006). Motivational enhancement therapy for adolescent marijuana users:

ní prevence rizikového chování ve školství. Praha: Sdružení SCAN, Univerzita

a preliminary randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical

Karlova v Praze & Togga.

Psychology, 74(3), 628–632.

l Miovský, M. et al. (2012). Výkladový slovník základních pojmù školské pre-

l White, H., Morgan, T., Pugh, L., Celinska, K., Labouvie, E. & Pandina, R.

vence rizikového chování. Praha: Univerzita Karlova v Praze & Togga.

(2006). Evaluating two brief substance-use interventions for mandated colle-

l Mrazek, P. J., Haggerty, R. J. (1994). Reducing risks for mental disorders:

ge students. Journal of Studies on Alcohol, 67(2), 309–317.

frontiers for preventive intervention research. Washington, DC: National Aca-

l Wittchen, H., Fröhlich, C., Behrendt, S., Günther, A., Rehm, J., Zimmer-

demy Press.

mann, P. et al. (2007). Cannabis use and cannabis use disorders and their rela-

l Mushquash, Ch. J., Comeau, M. N., McLeod, B. D. & Stewart, S. H. (2009).

tionship to mental disorders: a 10-year prospective-longitudinal community

A four-stage method for developing early interventions for alcohol among

study in adolescents. Drug and Alcohol Dependence, 88, Suppl. 1, S60–70.

Aboriginal adolescents. International Journal of Mental Health and Addiction,

l Woicik, P. A., Conrod, P. J., Stewart, S. H. & Pihl, R. O. (2009). The substan-

35(4), 550–563.

ce

l MŠMT. (2005). Vyhláška è. 72/2005 Sb., o poskytování poradenských slu-

reinforcement-specific substance use profiles. Addictive Behaviors, 34(12),

žeb ve školách a školských poradenských zaøízeních. Praha: MŠMT.

1042–1054.

use

risk

profile

scale:

A

scale

measuring

traits

linked

to

l MŠMT. (2005, 2008). Standardy odborné zpùsobilosti poskytovatelù pro-

l Zonnevylle-Bender, M., Matthys, W., van de Wiel, N. & Lochman, J. (2007).

gramù primární prevence užívání návykových látek. Praha: MŠMT.

Preventive effects of treatment of disruptive behavior disorder in middle chil-

l MŠMT. (2009). Strategie prevence rizikových projevù chování u dìtí a mlá-

dhood on substance use and delinquent behavior. Journal of the American

deže v pùsobnosti resortu školství, mládeže a tìlovýchovy na období

Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 46(1), 33–39.

2009–2012. Praha: MŠMT.


ADIKTOLOGIE

37


Salvia Divinorum – Part 1

ŠEJVL, J.1, OKTÁBEC, Z.2,3 1

Department of Addictology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic

2

Department of Chemical Drugs, Faculty of Pharmacy, University of Veterinary and Pharmaceutical Sciences, Brno, Czech

Republic, and Institute of Forensic Medicine and Toxicology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic 3

Institute of Forensic Medicine and Toxicology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University

Hospital in Prague, Czech Republic Citation: Šejvl, J., Oktábec, Z. (2013). Šalvìj divotvorná – èást 1. Adiktologie, 13(1), 38–44.

SUMMARY: This paper presents comprehensive information about Salvia Divinorum and criminal proceedings instituted in the years 2007 to 2008 against two persons who offered it for sale. At the time of the criminal proceedings, Salvinorin A (its main psychotropic ingredient) was not scheduled as an addictive or psychotropic substance by the law on addictive substances. The concept of an addictive substance was defined in a very vague and imprecise manner in the Criminal Code of 1961. The aim of this paper is to describe Salvia Divinorum and the procedures applied by law enforcement agencies in giving evidence, especially with regard to the results of the expert opinion, which had a major impact on the decisions of both the trial and appellate courts. The purpose is not to judge or challenge the procedure followed by the law enforcement agencies, but to summarise and present their legal opinions. The legislative measures concerning the cultivation and sale of Salvia Divinorum underwent significant changes in 2011. By virtue of Act No. 106/2011 Coll., its active ingredient, Salvinorin A, was included in the list of narcotic and psychotropic substances (Schedule No. 4) as a psychotropic substance. Until then it was considered an addictive substance for the purposes of criminal proceedings, and criminal proceedings, if applicable, could not be conducted according to the “standard drug provisions” of the Criminal Code. KEY WORDS: SALVIA DIVINORUM – PROMOTION OF DRUG USE – SALVINORUM A – CRIMINAL PROCEEDINGS

Note: The article deals with a case study that was considered and legally finalised at a time when Act No. 140/1961 Coll. (the Criminal Code), as amended, was still in effect. Any references made in this article to a “Criminal Code” are thus to be understood as being made to Act No. 140/1961 Submitted: 16 / JULY / 2012

Coll. (the Criminal Code), as amended. The activity described above remained a criminal offence even after the recodification of the material criminal law. The criminal offence of promoting drug use currently falls under Section 287 of the Criminal Code. Accepted: 11 / FEBRUARY / 2013

Grant support: PRVOUK-P03/LF1/9 st

Address for correspondence: Jaroslav Šejvl / [email protected] / Department of Addictology, 1 Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Apolináøská 4, 128 00 Prague 2, Czech Republic

38

ADIKTOLOGIE


Šalvìj divotvorná – èást 1



2

Ústav chemických léèiv, Farmaceutická fakulta, Veterinární a farmaceutická univerzita v Brnì

3

Ústav soudního lékaøství a toxikologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Citace: Šejvl, J., Oktábec, Z. (2013). Šalvìj divotvorná – èást 1. Adiktologie, 13(1), 38–44.

SOUHRN: Èlánek pøedkládá ucelené informace o šalvìji divotvorné a o trestním øízení konaném v letech 2007 až 2008 proti dvìma osobám, které ji nabízely k prodeji. Salvinorin A (hlavní úèinná látka) nebyl v dobì tohoto trestního øízení návykovou, resp. psychotropní látkou ve smyslu zákona o návykových látkách. Pojem návykové látky byl definován v trestním zákonì z r. 1961 velmi vágnì a neurèitì. Cílem sdìlení je popsat šalvìj divotvornou a postup orgánù èinných v trestním øízení pøi dokazování, zejména s ohledem na výsledky znaleckého posudku, který mìl zásadní vliv na rozhodnutí nalézacího i odvolacího soudu. Smyslem nebylo hodnotit èi polemizovat s postupem orgánù èinných v trestním øízení, ale shrnout a pøedložit ètenáøùm jejich právní názor. Legislativní opatøení vztahující se k pìstování a prodej šalvìje divotvorné prošlo v roce 2011 významnou zmìnou. Úèinná látka salvinorin A byl zákonem è. 106/2011 Sb. zaøazen na seznam omamných a psychotropních látek do pøílohy è. 4 jako psychotropní látka. Do této doby byl pro úèely trestního øízení považován za návykovou látku a pøípadné trestní øízení nemohlo být vedeno podle „klasických drogových ustanovení“ trestního zákona.

KLÍÈOVÁ SLOVA: ŠALVÌJ DIVOTVORNÁ – ŠÍØENÍ TOXIKOMANIE – SALVINORIN A – TRESTNÍ ØÍZENÍ

Upozornìní: Èlánek se zabývá kazuistikou, která byla projednávána a z právního hlediska ukonèena v dobì úèinnosti zákona è. 140/1961 Sb., (trestní zákon) ve znìní pozdìjších pøedpisù. Tam, kde se v tomto èlánku hovoøí o trestním zákonu, myslí se tím právì zákon è. 140/1961 Sb.,

Došlo do redakce: 16 / ÈERVENEC / 2012

(trestní zákon) ve znìní pozdìjších pøedpisù. Trestnost popsaného skutku zùstala zachována i po rekodifikaci trestního práva hmotného. V platné právní úpravì je trestný èin šíøení toxikomanie uveden v § 287 tr. zákoníku.


Grantová podpora: PRVOUK-P03/LF1/9 Korespondenèní adresa: Mgr. Jaroslav Šejvl / [email protected] / Klinika adiktologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Apolináøská 4, 128 00 Praha 2

ADIKTOLOGIE

39

l

1 ÚVOD

Postižitelnost fyzických osob za neoprávnìné nakládání1 s návykovými látkami je z adiktologického hlediska složitou (nejen) právní otázkou, na kterou není jednoznaèná odpovìï. Komplikovanost odpovìdi se odráží z úhlu pohledu, z kterého danou otázku pokládáme. V adiktologii bylo publikováno již nìkolik studií, které se vìnovaly problematice pøíèinného vztahu mezi návykovou látkou (obecnì) a kriminalitou. V Adiktologii publikovali Miovský, Gajdošíková, Skutilová, Zábranský & Bullington (2001) jeden z prvních èlánkù zamìøených na aplikaci trestnìprávních, pøíp. správnìprávních norem. Jednalo se o pøehled výsledkù substudie provedené s policisty, vyšetøovateli, kriminalisty a soudci ve vztahu k trestné èinnosti uživatelù nelegálních drog, s dùrazem na postih pachatelù trestného èinu podle § 187a) tr. zákona2, tj. držením drogy v množství vìtším než malém pro vlastní potøebu. Gajdošíková (2001) na tuto subsidii navázala struèným zpracováním podkladù Nejvyššího státního zastupitelství ÈR, kde se rovnìž zamìøila zejména na otázky aplikaèní praxe § 187a) cit. zákona. Specifickou studii zamìøenou na mediální obraz konopných drog v souvislosti s kriminalitou publikovali Novák, Miovský & Šťastná (2009). Ti na základì analýzy obsahu 8691 èlánkù v èeských médiích, které se týkaly drogové problematiky, dospìli k závìru, že média spojují užívání konopných drog s trestnou èinností ve vìtší míøe než v pøípadì užívání alkoholu, kdy média dostateènì neakcentují sociální rizika spojená s užíváním alkoholu. Dále lze uvést pøehledový èlánek Štefunkové (2012), která se vìnovala zejména otázkám alkoholu, násilí a kriminality z kriminologické perspektivy, kde poukázala na faktory, které mohou být, spoleènì s psychofarmakologickým úèinkem alkoholu, relevantní pro pøíèinný vztah mezi užíváním alkoholu a násilím, a pøi urèování rozsahu kriminality související s alkoholem. Rovnìž poukázala na to, že považovat samotnou intoxikaci pachatele za pøíèinu jeho násilného, až kriminálního jednání je znaènì zjednodušené. Autoøi tohoto èlánku se snažili pøispìt rovnìž svým dílem k rozšíøení poznatkù o ne pøíliš èasté aplikaci trestního práva vùèi specifickým návykovým látkám, mezi které lze šalvìj divotvornou zaøadit. Drogové trestné èiny byly v systematice zvláštní èásti trestního zákona3 zaøazeny do hlavy IV, jako trestné èiny obecnì nebezpeèné. Taxativnì byly vymezeny ve ètyøech ustanoveních – § 187, § 187a), § 188 a § 188a) tr. zákona.

4/

Zák. è. 167/1998 Sb., o návykových látkách ve znìní pozdìjších pøedpisù.

Nakládáním se rozumí jakákoli forma jednání s návykovými látkami – pøí-

5/

Do zákona o návykových látkách vložen zák. è. 106/2011 Sb.

kladmo výroba, dovoz, vývoz, nabídka, zprostøedkování, prodej, jiná forma opat-

6/

Srovnej: rozsudek OS v Ústí nad Labem (4 T 89/2009).

øení, pìstování, a další.

7/

Zneužíváním rozumíme konzumaci jakékoli drogy za úèelem lišícím se od

2/

Zák. è. 140/1961 Sb., (trestní zákon), ve znìní pozdìjších pøedpisù.

úèelu, jenž byl zamýšlen, ve zpùsobu konzumace nebo v množství (Zábranský,

3/

Zák. è. 140/1961 Sb., (trestní zákon), ve znìní pozdìjších pøedpisù.

2003, p. 17).

1/

40

Trestní právo vymezovalo pojem návykové látky v § 89 odst. 10 tr. zákona demonstrativnì jako: „alkohol, omamné látky, psychotropní látky a ostatní látky zpùsobilé nepøíznivì ovlivnit psychiku èlovìka nebo jeho ovládací nebo rozpoznávací schopnosti nebo sociální chování.“ Oproti tomu zákon o návykových látkách4 v § 2 písm. a) definoval a do souèasné doby definuje návykovou látku mnohem úžeji; pro úèely tohoto zákona se: „návykovou látkou rozumí omamné látky a psychotropní látky uvedená v pøíloze è. 1–7 tohoto zákona.“ Zákon o návykových látkách tedy pojem návyková látka používá jako synonymum pro omamné a psychotropní látky, zatímco trestní zákon jej používal (a do souèasné doby i používá) pro celé spektrum tìchto látek, a to vèetnì alkoholu a ostatních látek posuzovaných v každém konkrétním pøípadì ad hoc. Úèinná látka šalvìje divotvorné, salvinorin A, byla zaøazena do pøílohy è. 4 zákona o návykových látkách jako psychotropní látka zaøazená do seznamu I podle Úmluvy o psychotropních látkách (vyhláška è. 62/1989 Sb.) až v roce 20115. Její legální komerèní prodej s popisem jejího užívání se stal v uplynulých letech pøedmìtem zájmu Policie ÈR, který vyústil nejen v trestní øízení, ale i ve zpracování a publikaci dvou zajímavých èlánkù. Oba dva èlánky publikovali policisté, kteøí se vyšetøování tohoto pøípadu úèastnili. V prvním èlánku Kaluža, Gaba¾ & Kubera (2008) popisují postup policie v pøípravném øízení a právní názor dozorujícího státního zástupce. Po pravomocném rozhodnutí soudu Kaluža, Gaba¾ & Kubera (2009) pøedkládají právní argumentaci, která vedla k odsouzení obžalovaných. V této vìci bylo vedeno trestní øízení územním odborem Služby kriminální policie a vyšetøování Praha 4, a po podání obžaloby probìhlo v roce 2008 hlavní líèení u Obvodního soudu pro Prahu 4; odvolací øízení u Mìstského soudu v Praze a odsouzení podali dovolání k Nejvyššímu soudu ÈR. Zájem o tuto rostlinu nebyl – a s výjimkou dvou pøípadù6, jak dokládá tato kazuistika, nadále není – z hlediska orgánù èinných v trestním øízení nijak kontinuální èi systematický. Pøíležitostnì se o zneužívání7 šalvìje divotvorné zmiòovala média, ale jednalo se zpravidla o nahodilé informace (Štos, 2006; Doležal, 2008). Žádné validní informace o stavu pìstování a zneužívání na našem území aktuálnì nejsou k dispozici. Cílem èlánku je pøedstavit kazuistiku s ohledem na jeden z možných právních názorù k prodeji šalvìje divotvorné, a to zejména s akcentováním právního názoru soudù

ADIKTOLOGIE

ŠEJVL, J., OKTÁBEC, Z.


jednotlivých stupòù, které v tomto konkrétním pøípadì rozhodovaly. l

2 ŠALVÌJ DIVOTVORNÁ

Rostliny a byliny byly po tisíciletí souèástí lidské kultury, zejména v oblasti léèitelství. Mnohým z nich byla pøipisována magická, èi pøímo èarodìjná schopnost. Byly sbírány zpravidla v dobì, kdy mìly nejvyšší obsah úèinných látek. Používaly se ve formì èajù, tinktur, šťáv, kaší, bylinných parných zábalù, mastí, olejù a koupelí; využití nebylo jen pro léèebné úèely, ale zároveò byla cenìna jejich schopnost pomoci jejich uživatelùm k uvedení do stavu vhodného k vìštìní a kouzlùm. Ostatnì, tak je tomu u mnohých pùvodních kultur dodnes. Do tohoto zájmu patøilo i široké spektrum rostlin, z nichž èást je v dnešní dobì buï pøímo na seznamu omamných a psychotropních látek (napø. konopí seté, mák setý), nebo jsou prekurzory návykových látek anebo je obecnì mùžeme zaøadit mezi návykové látky8 – réva vinná, chmel, tabák, durman obecný èi muchomùrka èervená, šalvìj divotvorná a další. Rostliny z rodu šalvìj (Salvia sp.) mají širokou škálu farmakologických aktivit – od sedativních, hypnotických, svalovì relaxaèních, analgetických, antikonvulzivních až k neuroprotektivním úèinkùm – jedinì však druh Salvia divinorum9 projevuje halucinogenní úèinky (Grundmann, Phipps, Zadezensky & Butterweck, 2007). Rostlina šalvìje divotvorné má listy dlouhé cca 15 cm, vejèité, èepel zubatou, lodyhu vzpøímenou, listy vstøícné – otoèené. Dorùstá do výšky zhruba 1 m. Lodyha je ètvercovitého tvaru a málo vìtvená. Salvia divinorum patøí do èeledi hluchavkovitých (Lamiaceae) (Giroud et al., 2000). Lze se také setkat s neodborným oznaèením šalvìj aztécká èi mexická. Roste zejména na území kmene Mazatékù v mexickém státì Oaxaca. Šamani kmene Mazatékù užívají rostlinu Salvia divinorum v léèitelství jako lék proti prùjmùm, bolestem hlavy a revmatickým bolestem a dalším onemocnìním i polomagického pùvodu (Valdés III, 1994; Prisinzano, 2005; Toro & Thomas, 2008). Prvními, kdo objevil její úèinky a využil ji k šamanským úèelùm, byli pravdìpodobnì Aztékové. Ti ji pojmenovali „pipilzintzintli10“. V dnešní dobì je nazývána „las hembra11“, „hierba María12“ èi „hojas de la pastora/ska pastora13“(Toro & Thomas, 2008). Protože všechna psychedelika 8/

Ve smyslu trestního práva (srovnej § 89 odst. 10 trestního zákona a § 130

zák. è. 40/2009 Sb., trestní zákoník, ve znìní pozdìjších pøedpisù). 9/

Volnì bychom název mohli pøeložit jako „vìštecká šalvìj“. Z jazykového vý-

kladu vyplývá, že je pøiøazována k vìštcùm, resp. navozuje vìštecké schopnosti. 10/

Nejvznešenìjší malý princ.

11/

Samice.

12/

Mariina bylina.

13/

Pastýøèiny listy nebo také lísteèky pastýøky. Stejnì tak potvrzuje i DeKor-

ne, že: „…kdysi jsem navštívil semináø, kde mazatécká léèitelka hovoøila o využití této rostliny. Nevím, kolik toho zmizelo pøekladem (nemluvila anglicky), ale bylo jasné, že ji zahrnuje úctou a respektem“ (DeKorne, 1994).

ŠALVÌJ DIVOTVORNÁ – ÈÁST 1

doprovází urèitá aura povìstí a tajemna, uvádí DeKorne, že: „S. divinorum je schopná semena vytvoøit, a že je to normální pøírodní evolucí vzniklá rostlina“ (DeKorne, 1994). Bocs de Véze ji øadí mezi magické rostliny s tím, že tyto rostliny by se mìly (z magických dùvodù) sbírat vždy jen dvacátého tøetího nebo dvacátého devátého dne v mìsíci (Bocs de Véze, 2000). Na základì vlastních experimentù byla Salvia divinorum klasifikována v roce 1975 J. L. Díazem jako oneirogen (Toro & Thomas, 2008). Salvia divinorum obsahuje velké množství obsahových látek, mezi které patøí salvinoriny A–I (Grundmann et al., 2007; Munro & Rizzacasa, 2003), salviniciny A a B (Grundmann et al., 2007; Hardling et al., 2005), divitanoriny A–F (Grundmann et al., 2007; Bigham, Munro, Rizzacasa & Robins-Browne, 2003) a salvidiviny A–D (Grundmann et al., 2007), kromì dalších látek terpenoidní povahy (Bigham et al., 2003). Hlavní aktivní substancí rostliny Salvia divinorum je salvinorin A (methyl-(2S,4aR,6aR,7R,9S,10aS, 10bR)-9-acetyloxy-2-(furan-3-yl)-6a,10b-dimethyl-4,10-dioxododekahydro-2H-benzo[f]isochromen-7-karboxylát), což je furanolaktonový neoclerodanový diterpenoid (Giroud et al., 2000) – i když je prokázána i aktivita salvinicinu A a B na opioidních receptorech (Hardling et al., 2005). V roce 1982 byla chemickou cestou Ortegou, Blountem a Marchandem získána ze sušených listù látka, která byla nazvána salvinorin. „Chemici použili k získání bílé a ve vodì nerozpustné látky kombinaci organických rozpouštìdel a fyzikálnì-chemické chromatografické metody; koneèná strukturální analýza byla provedena pomocí rentgenu. Molekula salvinorinu neobsahuje žádný dusík, jako napøíklad alkaloidy mezkalin, psilocybin, apod., a má zcela neobvyklou diterpenovou strukturu. Diterpeny se vyskytují v mnoha rostlinách a jedná se o strukturálnì pøíbuzné terpeny, které byly izolovány již v sedmdesátých letech z jiných druhù šalvìje, ale jejich farmakologické využití je stále ještì neprobádané“ (Ott, 1993). V rostlinì je lokalizován hlavnì ve žláznatých trichomech listù (Siebert, 2004). Salvinorin A je prvním vysoce selektivním nedusíkatým agonistou ê-opioidních receptorù (Grundmann et al., 2007; Zhang, Butelman, Schlussman, Ho & Kreek, 2005; Roth et al., 2002), který se k receptoru váže pravdìpodobnì pomocí hydrofobních interakcí (Grundmann et al., 2007), postrádá tedy bazickou dusíkatou substrukturu, která je obvykle spojována s psychoaktivními halucinogenními látkami; avšak disponuje vìtším poètem uhlíkových atomù, které zajišťují potøebnou lipofilitu (Teksin et al., 2009). Vzhledem k tomu, že nemá strukturní podobnost se známými opioidními ligandy (Hardling et al., 2005), mùže tedy pøedstavovat novou tøídu agonistù ê-opioidních receptorù (Zhang et al., 2005). Salvinorin A je strukturnì odlišný od ostatních pøírodních halucinogenù jako N,N-dimethyltryptamin, psilocybin a meskalin i od syntetických halucinogenních látek jako LSD (Hardling et al., 2005), 2-amino-1-(4-brom-2,5-dimethoxyfenyl)propanu

ADIKTOLOGIE

41

(DOB) a ketaminu. Vykazuje lehkou strukturní homologii s enandolinem, agonistou ê-opioidních receptorù (Roth et al., 2002). Selektivní a velmi silná vazba na ê-opioidní receptory má za následek plný agonizmus, srovnatelný s endogenním peptidem dynorfinem A (Grundmann et al., 2007). Salvinorin A nemìl žádnou signifikantní aktivitu na soubor padesáti rùzných receptorù, transportérù a iontových kanálù (Roth et al., 2002). Z receptorù byl testován na aktivitu na rùzných serotoninergních (Zhang et al., 2005), dopaminergních, muskarinových, adrenergních, kanabinoidních a ó receptorech (Chavkin et al., 2004). Salvinorin A nevykázal naprosto žádnou aktivitu na 5-HT2A receptoru, který je základním cílem klasických halucinogenù (Roth et al., 2002). Dnes je známo, že aktivace ê-opioidních receptorù zpùsobuje øadu behaviorálních efektù, které zahrnují také analgesii, sedaci a perceptuální distorzi; enadoline aktivací ê-opioidních receptorù zpùsobuje vizuální distorze, pocit nereálna a depersonalizace (Roth et al., 2002). Kromì toho stimulace ê-opioidních receptorù ústí do psychomimetických úèinkù, diurézy a spinální analgesie, ale nevede k respiraèní depresi. Dále pak jejich aktivace vede k sedaci, inhibici tranzitu gastrointestinálním traktem, averzi a depresivním úèinkùm (existuje však i pøípadová studie, která navrhuje, že Salvia divinorum mùže mít i antidepresivní úèinky) (Hanes, 2001)). Jeho úèinek lze antagonizovat podáním nalmefenu (ì- a ê-antagonista), popøípadì podáním selektivních antagonistù ê-opiodních receptorù, jako napø. nor-binaltorfiminu (Grundmann et al., 2007). Salvinorin A také snižuje hladinu dopaminu v caudatu putamenu u myší, což je pravdìpodobnì zodpovìdné za snížení lokomoèní aktivity apod. (Zhang et al., 2005). Salvinorin A je silným halucinogenem, jehož užití je spojováno s alterací vìdomí (Teksin et al., 2009). Halucinace nastupují velmi rychle po užití (v závislosti na cestì podání, viz dále) a typicky jsou velmi živé (Siebert, 1994). Uživateli uvádìné úèinky salvinorinu A, resp. šalvìje divotvorné jsou hlavnì: zvýšená vizuální citlivost, vizuální halucinace, bizarní barvy, velká paleta barev všech odstínù – nepøirozená barevnost, synestézie (Siebert, 1994), dále halucinace, pøi kterých èlovìk navštìvuje místa známá z minulosti, pøedevším se jedná o místa z dìtství (návštìvy v minulosti), také vjemy hlasù, dále pak ztrátu tìlesné a osobní identity, ztrátu tìlesných pocitù (zpravidla pøi vyšším dávkování), mimotìlní zážitky, pocity (dojmy) vlastního pohybu pomìrnì velkou rychlostí. Dostavuje se také setøelá a rozvláèná øeè, nìkdy nekontrolovatelný smích. Uživatelé také uvádìjí pøekrývající se reality spojené s uvìdomìním si vlastní pøítomnosti na více místech souèasnì. Nežádoucí úèinky nejsou popsány, avšak nìkteøí uživatelé mohou být náchylnìjší k traumatùm kvùli nedostatku náhledu. Pokud se nežádoucí úèinky vyskytnou, jsou spíše mírné, ale nìkteøí uživatelé po užití Salvia divinorum reagují agitovaným deliriem a zmateností. Také se

42

ADIKTOLOGIE

vyskytuje zvýšené pocení a zimnice (Siebert, 1994). Mnozí uživatelé poukazují na podobnost úèinkù šalvìje divotvorné a disociativním anestetikem ketaminem14. Po i.v. aplikaci (simuluje aplikaci kouøením /Lux & Frecker, 1987/) znaèeného 11C-salvinorinu A šesti samicím paviána (Papio anubis) byla pomocí PET (pozitronová emisní tomografie) pozorována extrémnì rychlá distribuce (hlavnì v prùbìhu první minuty po aplikaci, peak ve 40. sekundì) salvinorinu A do mozkové tkánì, kde byly nejvyšší koncentrace pozorovány v mozeèku a kùøe, pøevážnì v oblasti zrakové kùry v lobus occipitalis (což je v souladu s vizuálními halucinacemi a behaviorálními úèinky, které uživatelé po užití salvinorinu A popisují). Clearance mozkové tkánì byla také velmi rychlá – poloèas od peaku byl 8 minut, 25 % pùvodní koncentrace bylo dosaženo za ménì než 30 minut. Zajímavé je, že oblasti s nejvyšší koncentrací salvinorinu A nekorelovaly s denzitou ê-opioidních receptorù. Hooker et al. také odhadují, že ménì než 10 ìg salvinorinu A v místì úèinku (v lidském mozku) má silné psychoaktivní úèinky (Hooker et al., 2008). Salvinorin A možná sdílí metabolické cesty s kokainem, heroinem, tetrahydrokanabinolem (THC) a MDMA, a je tedy metabolizován esterázami v krvi na inaktivní metabolit salvinorin B (Schmidt et al., 2005a). Transport pøes hematoencefalickou bariéru (BBB), metabolizmus a farmakokinetika salvinorinu A významnì pøispívá k rychlému a krátkodobì trvajícímu nástupu úèinku. Salvinorin A je in vitro substrátem P-glykoproteinu a nìkolika izoenzymù cytochromu P450, ale zdá se, že P-glykoprotein nemá vliv na prostup salvinorinu A pøes BBB. Jednou z hlavních metabolických cest je též glukuronidace (Teksin et al., 2009). Eliminaèní poloèas u zvíøecího modelu (makak rhesus, Macaca mulatta) byl signifikantnì delší u jedincù ženského pohlaví než u jedincù mužského pohlaví (n = 4, 2 samice, 2 samci), což mùže ukazovat na rozdílnou eliminaèní kinetiku pro obì pohlaví (Schmidt et al., 2005b). Úèinná dávka 200 ìg salvinorinu A je prahová dávka pro vyvolání halucinací po inhalaèním podání, zatímco dávka 10 mg po p.o. požití nevyvolává halucinace (Siebert, 1994). Studie toxických vlastností naznaèuje, že vysoké dávky salvinorinu A mají velmi malou, nebo žádnou toxicitu na myším modelu (Mowry, Mosher, Brunet, 2003). Osoby, které mají listy šalvìje divotvorné k dispozici v neomezeném množství, užívají látku – mimo rituály – jen velice zøídka. Závislost na Salvia divinorum zatím nebyla popsána. I když studie naznaèovaly, že užití salvinorinu A, resp. rostliny S. divinorum, nemá závažné nežádoucí úèinky, v roce 2009 byl popsán pøípad (Przekop & Lee, 2009) perzistující psychózy u jednadvacetiletého pacienta. Pacient nemìl v osobní ani rodinné anamnéze psychiatrický záznam, ani laboratorní abnormality, mìl normální sociál14/


Pokud je podáván v dávkách 50–100 mg.


ní interakce, chování i kognitivní funkce. Pøijatý byl s akutní psychózou a paranoiou, které se vyvinuly krátce po kouøení S. divinorum. Objektivnì byla popsána echolálie, paranoia, tachypsychie a psychomotorická agitace, která pøetrvávala dva dny. Byl podán risperidon (3 mg p.o. tøikrát dennì) a pacient se stabilizoval. Pøi postupném vysazování risperidonu se pacientùv stav zlepšoval. Den po úplném vysazení risperidonu se pacientovi pøíznaky opìt vrátily – byl agitovaný, paranoidní a agresivní a vìøil, že je schopen telepatie. Byl opìt nasazen risperidon (3 mg p.o. dvakrát dennì). Pacient byl stabilizován a po 4mìsíèním pozorování stále nejevil znatelné zlepšení (Przekop & Lee, 2009). Šalvìj byla užívána buï samostatnì, nebo jako doplnìk èi náhražka za omamné houby. To potvrzuje i Gartz, který uvádí, že: „šalvìj divotvorná netvoøí mezi halucinogenními rostlinami a houbami žádnou výjimku; také pøípravky ze šalvìje vyvolávají pøi každém pokusu jinou reakci, i když je zachováno stejné množství látky a pokus je vykonáván na stejné osobì“ (Gartz, 2008). Aplikace mùže mít nìkolik forem. Valíèek s Arcimovièovou uvádìjí, že se zejména žvýkaly èerstvé listy šalvìje. Šťáva zùstala v ústech a do organismu se vstøebávala ústní sliznicí. Sežvýkané listí se vyplivovalo – jednalo se tedy o podobný rituál jako u žvýkání betelu. Úèinné byly i sušené listy. Rostlinu lze i kouøit, ale tento zpùsob aplikace mìl obecnì kratší úèinky než žvýkání èerstvé natì (avšak mnohem vyjádøenìjší). Úèinek po žvýkání nastal asi po 10 minutách a mohl trvat až 2 hodiny. Výsledkem pùsobení na organismus bylo posílení pøedstavivosti jedince a zvýšení vizuální citlivosti. Šamani tuto rostlinu využívali k pøedpovídání budoucnosti a k tomu, aby jim bohové poradili, jak léèit nemocné (Valíèek, Arcimovièová, Horák & Vanìèek, 2000). Další formou užití bylo buï rozdrcení rostliny ve hmoždíøi a následné vylouhování rozdrcené smìsi ve vodì, nebo louhování celých rostlin. Odvar pak mohl být používán ke koupelím èi se pøefiltroval a vypil. Zbytky extraktù z listù se používaly pøi bolestech hlavy jako obklad. Roztok se používal pro své stimulaèní úèinky15 (Toro & Thomas, 2008). Tato fakta jsou v souladu i se zahranièní literaturou (jako napø. èlánek Grundmann et al., 2007), která zmiòuje všechny tøi døíve jmenované zpùsoby užití. Informace o užívání této rostliny jsou v podstatì pouze z mazatécké oblasti. Mazatéètí šamani mìli k rituálùm k dispozici hierarchii tøi základních rostlin: Salvia divinorum (šalvìj divotvorná), Rivea corymbosa (svlaèec, resp. jeho semena) a Psilocybe cubensis (Posvátná houba) (DeKorne, 1997).

15/

Novìjší relevantní informace pocházejí z roku 1939 od Johnsona, který byl pøítomen a pozoroval u šamana aplikaci šalvìje divotvorné a semen svlaèce. Cílem lektvaru byla schopnost vìštìní (Toro & Thomas, 2008). Prvním (podle dochovaných materiálù) tzv. „nedomorodcem“, který experimentoval se šalvìjí divotvornou, byl pravdìpodobnì Wasson v roce 1961. Další svìdectví o obøadech spojených s užíváním šalvìje divotvorné pøinesl v roce 1962 i Albert Hofmann. Ten se zúèastnil v Mexiku jednoho obøadu, kde byla podávána šalvìj divotvorná. Gartz uvádí, že pøi tomto obøadu Hofmann získal vzorek pro fytochemický výzkum. „Jednalo se o vymaèkanou šťávu z listù rostliny, kterou konzervoval a rozøedil alkoholem. V Basileji látku vyzkoušel a zjistil, že její farmakologický úèinek pominul. Nastalá deaktivace mìla pouze jediné vysvìtlení: vedle teorie enzymatického rozložení úèinné látky ve vodnatém prostøedí je pravdìpodobnìjší názor, že po zániku úèinné resorpèní formy látky nerozpustné ve vodì, zpùsobené skladováním nebo pøímo pøidáním alkoholu, zanikl také omamný úèinek látky. Po nezdaøeném orientaèním pokusu Hofmanna se touto problematikou již nikdo nezabýval. Až koncem sedmdesátých let byla vyslána vìdecká expedice, aby se v Mexiku zabývala výzkumem látek, které jsou v šalvìji divotvorné obsaženy“ (Gartz, 2008). Ve studii provádìné v roce 2007 ve Spojených státech, do které bylo pøijato 1516 studentù vysokých škol, se k užití šalvìje pøihlásilo prùmìrnì 4,4 % dotázaných, tj. 4,3 % na podzim 2006 a 4,5 % na jaøe 2007 (Lange, Reed, Ketchie Croff & Clapp, 2008). V roce 2008 ukázala studie nových adolescentních uživatelù drog, že 25 % dotázaných uživatelù použilo internet k obstarání informací o Salvia divinorum (Babu, McCurdy, Boyer, 2008). Salvinorin A byl zaøazen do pøílohy è. 4 zákona o návykových látkách jako psychotropní látka zaøazená do seznamu I podle Úmluvy o psychotropních látkách (vyhláška è. 62/1989 Sb.) až v roce 201116. l

3 ZÁVÌR

Na základì publikovaných informací mùžeme uèinit pomìrnì jednoznaèný závìr o tom, že šalvìj divotvornou lze identifikovat jako potenciálnì nebezpeènou rostlinu a její obsahové látky, pøedevším pak salvinorin A, jako potenciálnì zneužitelné. Prùbìh soudního líèení a dokazování je pøedmìtem druhé èásti tohoto èlánku – Šalvìj divotvorná – èást 2.

Srovnej žvýkání koky. „Jihoameriètí indiáni pìstovali tisíce, možná i dese-

titisíce let koku pro její povzbudivé úèinky a byli v tom po celou dobu více èi ménì úspìšní. Koka sice kokain obsahuje, ale neobsahuje jej nijak mnoho. Žvýkaèi koky si tedy svým žvýkáním zajišťují trvalou vzpruhu“ (Streatfield, 2003).


16/

Do zákona o návykových látkách vložen zák. è. 106/2011 Sb.

ADIKTOLOGIE

43

LITERATURA / REFERENCES l Babu, K. M., McCurdy, C. R. & Boyer, E. W. (2008). Opioid receptors and le-

l Ott, J. (1995). Ethnopharmacognosy and human pharmacology of Salvia

gal highs: Savia divinorum and Kratom. Clinical Toxicology, 46, 146–152.

divinorum and Salvinorin A. Curare, 18, s. 103–129.

l Bigham, A. K., Munro, T. A., Rizzacasa, M. A. & Robins-Browne. R. M.

l Prisinzano, T. E. (2005). Psychopharmacology of the hallucinogenic sage

(2003). Divinatorins A–C, New Neoclerodane Diterpenoids from the control-

Salvia divinorum. Life Science, 78, 527–531.

led sage Salvia divinorum. Journal of Natural Products, 66(9), 1242–1244.

l Przekop, P. & Lee, T. (2009). Persistent psychosis associated with Salvia di-

l Bocs de Véze, E. (2000). Hašiš – látky psychické a magické rostliny. Praha,

vinorum use. American Journal of Psychiatry, 166(7), 832.

Èeská republika: Clinamen.

l Roth, B. L., Baner, K., Westkaemper, R., Siebert, D., Rice, K. C., …Rot-

l DeKorne, J. B. (1994). Psychedelic shamanism: The cultivation, preparati-

hman, R. B. (2002). Salvinorin A: A potent naturally occuring nonnitrogenous ê

on and shamanic use of psychotropic, plants. USA: Loompanics Unlimited,

opioid selective agonist. Proceedings of the National Academy of Sciencies of

Inc.

the United States, 99(18), 11934–11939.

l Gajdošíková, H. (2001). Struèný výtah z materiálù poskytnutých Nejvyšším

l Rozsudek OS Praha 4, sp. zn. 33T 38/2008 ze dne 19. 8. 2008.

státním zastupitelstvím ÈR ve vìci drogových trestných èinù. Adiktologie 1(S),

l Schmidt, M. D., Schmidt, M. S., Butelman, E. R., Harding, W. W., Tidge-

99–107.

well, K., …Prisinzano, T. E. (2005) Pharmacokinetics of the plant-derived

l Gartz, J. (2008). Šalvìj divotvorná. Praha: Volvox Globator.

ê-opioid hallucinogen Salvinorin A in nonhuman primates. Synapse, 58,

l Giroud, C., Felber, F., Augsburger, M., Horisberger, B., Rivier, L. & Mangin,

208–210.

P. (2000). Salvia divinorum: an hallucinogenic mint which might become

l Schmidt, M. S. Prisinzano, T. E., Tidgewell, K., Harding, W., Butelman, E.

a new recreational drug in Switzerland. Forensic Science International, 112,

R., …Murry, D. J. (2005). Determination of Salvinorin A in body fluids by high

143–150.

performance liquid chromatography-atmospheric pressure chemical ionizati-

l Grundmann, O., Phipps, S. M., Zadezensky, I. & Butterweck, V. (2007). Sal-

on. Journal of Chromatogrphy B – Analytical Technologies in the Biomedical

via divinorum and Salvinorin A: An update on pharmacology and anyltical met-

and Life Sciences, 818, 221–225.

hodology. Planta Medica, 73, 1039–1046.

l Siebert, D. J. (1994). Salvia divinorum and Salvinorin A: New pharmacolo-

l Hanes, K. R. (2001). Antidepressant effects of the herb Salvia divinorum:

gic findings. Journal of Ethnopharmacology, 43, 53–56.

a case report. Journal of Clinical Psychopharmacology, 21, 634–635.

l Siebert, D. J. (2004). Localization of Salvinorin A and related compounds in

l Hardling, W. W., Tidgewell, K., Schmidt, M., Shah, K., Dersh, C. M., …Pri-

glandular trichomes of the psychoactive sage, Salvia divinorum. Annals of Bo-

sinzano, T. E. (2005). Salvinicins A and B, New Neoclerodane Diterpenes from

tany, 93(6), 763–771.

Salvia divinorum. Organic Letters, 7(14), 3017–3020.

l Štefunková, M. (2012). Alkohol, násilí a kriminalita z kriminologické per-

l Hooker, J. M., Xu, Y., Schiffer, W., Shea, C., Carter, P. & Fowler, J. S.

spektivy. Adiktologie, (12) 2, 12–136.

(2008). Pharmacokinetics of the potent hallucinogen, salvinorin A in primates

l Teksin, Z. S., Lee, I. J., Nemieboka, N. N., Otoman, A. A., Upreti, V. V.,

parallels the rapid onset and short duration of effects in humans. NeuroIma-

…Eddington, N. D. (2009). Evaluation of the transport, in vitro metabolism and

ge, 41, 1044–1050.

pharmakokinetics of Salvinorin A, a potent hallucinogen. European Journal of

l Chavkin, C., Sud, S., Jin, W., Stewart, J., Zjawiony, J. K., …Roth, B. L.

Pharmaceutics and Biopharmaceutics, 72, 471–477.

(2004). Salvinorin A, an active component of the hallucinogenic sage Salvia di-

l Toro, G. & Thomas, B. (2008). Drogy snìní. Praha, Èeská republika: Volvox

vinorum is a highly efficacious ê-opioid receptor agonist: Structural and fun-

Globator.

ctional considerations. The Journal of Pharmacology and Experimental Thera-

l Usnesení Mìstského soudu v Praze. (2008). Sp. zn. 6 To 442/2008 ze dne

peutics, 308, 1197–1203.

25. 11. 2008.

l Kaluža, F., Gaba¾, P. & Kubera, P. (2008). Šalvìj mùže i zabíjet. Bulletin Ná-

l Usnesení Nejvyššího soudu ÈR. (2009). Sp. zn.: 3 Tdo 392/2009 ze dne 29.

rodní protidrogové centrály SKPV PÈR, 4, p. 12–15.

4. 2009.

l Kaluža, F., Gaba¾, P. & Kubera, P. (2009). Soud rozhodl – Šalvìj mùže i zabí-

l Valdes, L. J. (1994). Salvia divinorum and the unique diterpene halluzino-

jet. Bulletin Národní protidrogové centrály SKPV PÈR, 2, p. 35–37.

gen Salvinorin (Divinorin) A. Journal of Psychoactive Drugs, 26, 277–283.

l Klán, J. (2007). Znalecký posudek v trestní vìci šíøení toxikomanie podle

l Valíèek, P., Arcimovièová, J., Horák, V. & Vanìèek, M. (2000). Rostlinné

ust. § 188 odst. 1, odst. 2 písm. b) tr. zák., proti podezø. M. J. (nar. 1988) a M. J.

omamné drogy. Praha: Start.

(nar. 1982), 2907.

l Véze, E. B. (2000). Hašiš – látky psychické a magické rostliny. Praha: Clina-

l Lange, J. E., Reed, M. B., Ketchie Croff, J. M. & Clapp, J. D. (2008). College

men.

student use of Salvia divinorum. Drug and Alkohol Dependence, 94, 263–266.

l Vlková, J. (2008). Odvolání obž. M. J. (1988) a M. J. (1982) proti rozsudku

l Lux, J. E. & Frecker, R. C. (1987). A comparison of nicotine administred by

OS Praha 4 sp. zn. 33 T 38/2008.

aerosol inhalation and intravenous-injection. Clinical Pharmacology & Thera-

l Zhang, Y., Butelman, E. R., Schlussman, S. D., Ho, A. & Kreek, M. J. (2005).

peutics, 41, 230.

Effects of the plant-derived hallucinogen salvinorin A on basal dopamine le-

l Miovský, M., Gajdošíková, H., Skutilová, K., Zábranský, T. et Bullington, B.

vels in the caudate putamen and in a conditioned place aversion assay in mi-

B. (2001). Pøehled výsledkù subsidie provedené s policisty, vyšetøovateli, kri-

ce: agonist action at kappa opioid receptors. Psychopharmacology, 179,

minalisty a soudci ve vztahu k trestné èinnosti uživatelù nelegálních drog: kva-

551–558.

litativní analýza. Adiktologie, 1(S), 44–79.

Internetové zdroje:

l Mowry, M., Mosher, M. & Briner, W. (2003). Acute physiologic and chronic

l Doležal, J. X. (2008, bøezen 3). Šalvìj divotvorná a vyvalené bulvy. Staženo:

histologic changes in rats and mice exposed to the hallucinogen salvinorin A.

èerven 10, 2012, z webových stránek Lidových novin:

Journal of Psychoactive Drugs, 35(3), 379–382.

l http://www.lidovky.cz/salvej-divotvorna-a-vyvalene-bulvy-d6e-/ln_noviny.

l Munro, T. A. & Rizzacasa, M. A. (2003). SAlvinorins D–F, New Neoclorada-

asp?c=A080303_000006_ln_noviny_sko&klic=224227.

ne Diterpenoids from Salvia divinorum, and an improved metod for the isolati-

l Štos, J. (2006, srpen 25). Mladí Èeši kouøí legální drogu šalvìj divotvornou.

on of Salvinorin A. Journal of Natural Products, 66(5), 703–705.

Staženo: èerven 10, 2012, z webových stránek iDnes:

l Novák, P., Miovský, M. et Šťastná, L. (2009). Mediální obraz konopných

l http://zpravy.idnes.cz/mladi-kouri-legalni-drogu-salvej-divotvornou-fax-/

drog v souvislosti s kriminální èinností. Adiktologie, 9 (4), 196–203.

domaci.asp?c=A060824_204311_domaci_zra.

l Ott, J. (1993). Pharmacotheon. WA: Kennewick.

44

ADIKTOLOGIE


2013/ 13 / 1 RECENZE

PUBLIC RELATIONS, FUNDRISING A LOBBING PRO NEZISKOVÉ ORGANIZACE

Šedivý, M., Mendlíková, O. (2012). Public relations, fundrising a lobbing pro neziskové organizace. Praha: Grada, edice: Management. ISBN: 978-80-247-4040-9.

Publikaci Public relations, fundrising a lobbing pro neziskové organizace provází kruhový diagram, ve kterém na sebe tøi èinnosti v jejím názvu navzájem navazují – lobbování za cíle organizace pomáhá utváøet vztahy s veøejností, ty pøispívají k úspìšnému fundrisingu a ten umožòuje jejich další prohlubování. Publikaci sepsali profesionálové, jež se zamìøují na rozvoj neziskového sektoru a pøistupují k nìmu jako k vlivové skupinì, která svých obecnì prospìšných cílù dosahuje pøes veøejné mínìní, legislativu a finanèní toky. V jádru tìchto èinností je však pøedevším komunikace a vztahy – v organizaci, vnì organizace a mezi organizacemi. Útlá knížka je jejich uceleným seznamem, ve kterém si odpovìdný pracovník mùže jen odškrtávat, co z praxí osvìdèených postupù používá, a kde má ještì rezervy – od firemní kultury, komunikaèní strategie pøes kontakty s vlivnými osobami, až po ovlivòování legislativního procesu nebo transparentnost ohlednì svých aktivit i zdrojù. Otázkou zùstává, nakolik je pomìrnì ucelený koncept rozvoje neziskové organizace a jejích cílù, jež publikace pøedstavuje, platný pro rùzné obory èinnosti neziskových organizací. Jak vypadají vztahy s veøejností v pøípadì oboru, o jehož obecné prospìšnosti laická veøejnost pochybuje, protože jde pøece o „podporu drogovì závislých“? Jak vypadá okruh potenciálních sponzorù v oboru, který pomáhá lidem, již si své obtíže „zpùsobili sami“, a mìli by si proto také sami pomoci? Jak navazovat vztahy s institucemi, které k danému oboru èinnosti nemají neutrální, ale pøímo negativní postoj? A jak tím pádem vystoupit z kruhu omezených prostøedkù, špatného mediálního obrazu a znevýhodnìné institucionální pozice? Ètenáøe souèasnì napadá, jak obtíž-

RECENZE

nì se pøedstavené mechanismy nastolují v bìžném chodu organizace, jež je konstantnì ohrožena výpadkem finanèních zdrojù a jejíž personální kapacity staèí sotva na bìžný provoz. Doporuèení ohlednì uplatòování vlivu neziskovou organizací potom mohou vypadat jako nadstavba, ke které se z každodenních problémù s dostupnými prostøedky lze jen tìžko dopracovat. Neziskové organizace v oboru adiktologie se tak snadno ocitnou v podobné situaci, jako jejich klienti – budou hledat alespoò malé cíle, jež jsou pro nì dosažitelné a pomohou jim posunout se o krok dál na kole zmìny. Jedním ze zpùsobù, jak dosáhnout prestiže, vlivu a rozvoje stanovených cílù, o kterých kniha pojednává, mùže potom být sjednocení kapacit jednotlivých organizací do celistvé prezentace oboru, který dokáže komunikovat dovnitø i navenek, smìrem k donorùm i k veøejnosti, stejnì jako smìrem k zákonodárcùm. V pøípadì oboru adiktologie k tomuto sjednocení, a potažmo k vytvoøení vlivové nadstavby, významnì pøispívá také rozvojové financování z projektu NETAD: Síťování vìdecko-výzkumných kapacit a cílený rozvoj spolupráce mezi vysokými školami, veøejnou správou, soukromým a neziskovým sektorem v adiktologii (reg.è. CZ.1.07/2.4.00/17.0111). Pokud se podaøí kolo lobbing – public relations – fundrising v rámci projektu úspìšnì nastavit, jedná se o vklad pro budoucí dosahování cílù oboru pro všechny jeho organizace. Publikaci tak mùžeme èíst dvìma zpùsoby – jednak prizmatem vlastní organizace a jejích aktivit a jednak optikou celého oboru, ve kterém pùsobí. Ing. Mgr. Vendula Bìláèková [email protected] Recenzentka je adiktoložka a souèasnì absolventka oborù hospodáøská politika, žurnalistika a mediální studia, vìnuje se výzkumu v oblasti ekonomických souvislostí drogové politiky. Podpoøeno z projektu NETAD: Síťování vìdecko-výzkumných kapacit a cílený rozvoj spolupráce mezi vysokými školami, veøejnou správou, soukromým a neziskovým sektorem v adiktologii (reg. è. CZ.1.07/2.4. 00/17.0111).

Tento projekt je spolufinancován z Evropského sociálního fondu a státního rozpoètu Èeské republiky.

ADIKTOLOGIE

45


Salvia Divinorum – Part 2


Department of Addictology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic

2

Department of Chemical Drugs, Faculty of Pharmacy, University of Veterinary and Pharmaceutical Sciences, Brno, Czech

Republic, and Institute of Forensic Medicine and Toxicology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic 3

Institute of Forensic Medicine and Toxicology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University

Hospital in Prague, Czech Republic Citation: Šejvl, J., Oktábec, Z. (2013). Šalvìj divotvorná – èást 2. Adiktologie, 13(1), 46–53.

SUMMARY: This paper presents comprehensive information about Salvia Divinorum and criminal proceedings instituted in the years 2007 to 2008 against two persons who offered it for sale. At the time of the criminal proceedings, Salvinorin A (its main psychotropic ingredient) was not scheduled as an addictive or psychotropic substance by the law on addictive substances. The concept of an addictive substance was defined in a very vague and imprecise manner in the Criminal Code of 1961. The aim of this paper is to describe Salvia Divinorum and the procedures applied by law enforcement agencies in giving evidence, especially with regard to the results of the expert opinion, which had a major impact on the decisions of both the trial and appellate courts. The purpose is not to judge or challenge the procedure followed by the law enforcement agencies, but to summarise and present their legal opinions. The legislative measures concerning the cultivation and sale of Salvia Divinorum underwent significant changes in 2011. By virtue of Act No. 106/2011 Coll., its active ingredient, Salvinorin A, was included in the list of narcotic and psychotropic substances (Schedule No. 4) as a psychotropic substance. Until then it was considered an addictive substance for the purposes of criminal proceedings, and criminal proceedings, if applicable, could not be conducted according to the “standard drug provisions” of the Criminal Code. KEY WORDS: SALVIA DIVINORUM – PROMOTION OF DRUG USE – SALVINORUM A – CRIMINAL PROCEEDINGS

Note: The article deals with a case study that was considered and legally finalised at a time when Act No. 140/1961 Coll. (the Criminal Code), as amended, was still in effect. Any references made in this article to a “Criminal Code” are thus to be understood as being made to Act No. 140/1961 Submitted: 16 / JULY / 2012

Coll. (the Criminal Code), as amended. The activity described above remained a criminal offence even after the recodification of the material criminal law. The criminal offence of promoting drug use currently falls under Section 287 of the Criminal Code. Accepted: 11 / FEBRUARY / 2013

Grant support: PRVOUK-P03/LF1/9 st

Address for correspondence: Jaroslav Šejvl / [email protected] / Department of Addictology, 1 Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Apolináøská 4, 128 00 Prague 2, Czech Republic

46

ADIKTOLOGIE


Šalvìj divotvorná – èást 2



2

Ústav chemických léèiv, Farmaceutická fakulta, Veterinární a farmaceutická univerzita v Brnì

3

Ústav soudního lékaøství a toxikologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Citace: Šejvl, J., Oktábec, Z. (2013). Šalvìj divotvorná – èást 2. Adiktologie, 13(1), 46–53.

SOUHRN: Èlánek pøedkládá ucelené informace o šalvìji divotvorné a o trestním øízení konaném v letech 2007 až 2008 proti dvìma osobám, které ji nabízely k prodeji. Salvinorin A (hlavní úèinná látka) nebyl v dobì tohoto trestního øízení návykovou, resp. psychotropní látkou ve smyslu zákona o návykových látkách. Pojem návykové látky byl definován v trestním zákonì z r. 1961 velmi vágnì a neurèitì. Cílem sdìlení je popsat šalvìj divotvornou a postup orgánù èinných v trestním øízení pøi dokazování, zejména s ohledem na výsledky znaleckého posudku, který mìl zásadní vliv na rozhodnutí nalézacího i odvolacího soudu. Smyslem nebylo hodnotit èi polemizovat s postupem orgánù èinných v trestním øízení, ale shrnout a pøedložit ètenáøùm jejich právní názor. Legislativní opatøení vztahující se k pìstování a prodej šalvìje divotvorné prošlo v roce 2011 významnou zmìnou. Úèinná látka salvinorin A byl zákonem è. 106/2011 Sb. zaøazen na seznam omamných a psychotropních látek do pøílohy è. 4 jako psychotropní látka. Do této doby byl pro úèely trestního øízení považován za návykovou látku a pøípadné trestní øízení nemohlo být vedeno podle „klasických drogových ustanovení“ trestního zákona.

KLÍÈOVÁ SLOVA: ŠALVÌJ DIVOTVORNÁ – ŠÍØENÍ TOXIKOMANIE – SALVINORIN A – TRESTNÍ ØÍZENÍ

Upozornìní: Èlánek se zabývá kazuistikou, která byla projednávána a z právního hlediska ukonèena v dobì úèinnosti zákona è. 140/1961 Sb., (trestní zákon) ve znìní pozdìjších pøedpisù. Tam, kde se v tomto èlánku hovoøí o trestním zákonu, myslí se tím právì zákon è. 140/1961 Sb.,

Došlo do redakce: 16 / ÈERVENEC / 2012

(trestní zákon) ve znìní pozdìjších pøedpisù. Trestnost popsaného skutku zùstala zachována i po rekodifikaci trestního práva hmotného. V platné právní úpravì je trestný èin šíøení toxikomanie uveden v § 287 tr. zákoníku.


Grantová podpora: PRVOUK-P03/LF1/9 Korespondenèní adresa: Mgr. Jaroslav Šejvl / [email protected] / Klinika adiktologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Apolináøská 4, 128 00 Praha 2

ADIKTOLOGIE

47

l

1 TRESTNÍ ØÍZENÍ

Trestní øízení bylo vedeno proti dvìma osobám pro tr. èin šíøení toxikomanie podle § 188a odst. 1, odst. 2 písm. b) tr. zákona. Tohoto trestného èinu se oba dva mìli dopustit tím, že v pøesnì nezjištìné dobì, nejménì od 12. 12. 2006 do 17. 12. 2007 na internetových stránkách www.botanic.cz nabízeli k prodeji rostlinu šalvìj divotvornou (Salvia divinorum), vèetnì extraktù z této rostliny s tím, že zde popisovali úèinky a zpùsoby aplikace; tato rostlina obsahuje látku salvinorin A, která má halucinogenní úèinky a nepøíznivì ovlivòuje psychiku èlovìka vèetnì jeho ovládací a rozpoznávací schopnosti. S ohledem na skuteènost, že od 1. 1. 2010 došlo k derogaci1 trestního práva hmotného, je vhodné uvést celé znìní pøedmìtné skutkové podstaty. „§ 188a) Šíøení toxikomanie 1/ Kdo svádí jiného ke zneužívání jiné návykové látky než alkoholu nebo ho v tom podporuje anebo kdo zneužívání takové látky jinak podnìcuje nebo šíøí2, bude potrestán odnìtím svobody až na tøi léta nebo zákazem èinnosti nebo penìžitým trestem. 2/ Odnìtím svobody na jeden rok až pìt let bude pachatel potrestán, a/ spáchá-li èin uvedený v odstavci 1 vùèi osobì mladší než osmnáct let, nebo b/ spáchá-li takový èin tiskem, filmem, rozhlasem, televizí, veøejnì pøístupnou poèítaèovou sítí nebo jiným obdobnì úèinným zpùsobem.“ Trestný èin policie spatøovala v tom, že pachatelé na webových stránkách www.botanic.cz, tedy veøejnou poèítaèovou sítí, šíøili/nabízeli k prodeji šalvìj divotvornou, a to takovou formou, kterou svádìli jiného k jejímu zneužívání. Policejní orgán nejdøíve provedl rozbor pøedmìtného podezøelého jednání s tím, že pøezkoumal, zda byly naplnìny všechny obligatorní znaky skutkové podstaty trestného èinu – po provedeném rozboru jednotlivých znakù dospìl k závìru, že byly splnìny všechny formální náležitosti, které požaduje trestní zákon, a rovnìž že byla splnìna i materiální podmínka – nebezpeènost èinu pro spoleènost, a tedy jednání mohlo být považování za trestný èin3. Na základì písemného souhlasu státního zástupce Obvodního státního zastupitelství pro Prahu 4 provedl policejní orgán podle § 158c odst. 1, odst. 2 tr. øádu pøedstíraný pøevod. Policejní orgán tímto procesním nástrojem opatøil pro úèely trestního øízení celkem 3 vzorky:

1/

Vzorek è. 1) Jednalo se 10,1 g sušených èástí rostliny Salvia divinorum. Vzorek è. 2) Jednalo se 1,06 g extraktu navýšeného o úèinnou látku salvinorin A 10x. Vzorek è. 3) Celkem 1,05 g extraktu navýšeného o úèinnou látku salvinorin A 10x. Pøedstíraný pøevod byl zrealizován formou osobního prodeje. l

1 / 1 Znalecký posudek

Znalecké zkoumání, resp. dokazování je jedním z významných dùkazních prostøedkù v trestním øízení. Znalec odpovídá na otázky, které mu orgán èinný v trestním øízení položí, s ohledem na svoji odbornou znalost4. Pro posouzení skuteèností významných pro trestní øízení byl pøibrán znalec Ústavu soudního lékaøství a toxikologie 1. LF UK z oboru zdravotnictví, odvìtví toxikologie – jedovaté rostliny a houby. Úkolem znalce bylo analyzovat 3 zajištìné vzorky a odpovìdìt na otázky týkající se toxikologického zkoumání. Protože se soud ve svém rozsudku opíral o závìry znalce, je nutné zde nìkteré ze závìrù znalce citovat. „Vzorek è. 1: hmotnost obsahu 10,1 g, jednalo se Salvia divinorum, èeleï Lamiaceae (Šalvìj divotvorná, božská, mexická). Barva listù špinavì tmavì zelená, tmavì šedozelená. Chuť listù mírnì hoøká. Pùvodní domovina: Mexiko. V souèasné dobì pìstovaná na plantážích nejen v Jižní Americe, ale i v teplých oblastech Evropy nebo sklenících støední Evropy.“ „Vzorek è. 2: hmotnost obsahu 1,06 g, jednalo se Salvia divinorum, èeleï Lamiaceae (Šalvìj divotvorná, božská, mexická). Barva jemné drtì èerná, zpùsobená chemickou úpravou. Chuť drti silnì hoøká. Pozn.: Botanická determinace jemnì drcených listù èernì zbarvených po chemické úpravì – obohacení nìkolikanásobnì zahuštìným extraktem z rostliny (zvýšení „potence“ bývá oznaèováno 5x, 10x, 20x). Na etiketì deklarovaná vìta, že se jedná o etnobotanický materiál sloužící pro sbìratelské, studijní a okrasné úèely, je zcela klamavá! Drť v sáèku sice obsahuje rostlinnou tkáò, ale následnou chemickou úpravou – zámìrným zvýšením obsahu úèinné látky – byla vyrobena vysoce nebezpeèná droga, která je pomocí internetu distribuována. Materiál je etnobotanicky a studijnì zámìrnì zcela znehodnocen, sbìratelské dùvody jsou smìšné, jakož i úèely okrasné.“ „Vzorek è. 3: hmotnost obsahu 1,05 g, jednalo se o Salvia divinorum, èeleï Lamiaceae (Šalvìj divotvorná, božská, mexická)5. Chemická analýza byla provedena tenkovrstvou chromatografií TLC k identifikaci salvinorinu A. Následnì byla

Derogace – nahrazení (zrušení pùvodního zákona) starého zákona novým

zákonem. 2/

48

K pojmùm: svádí, podporuje, podnìcuje a šíøí srov. Komentáø k trestní-

mu zákonu.

4/

Znalec nesmí posuzovat právní otázky.

3/

5/

Dále totožnì se závìry uvedenými u vzorku è. 2 (pozn. autora).

Srov. § 3 tr. zákona.

ADIKTOLOGIE



použita vysokoúèinná kapalinová chromatografie6 ke stanovení úèinné látky. Výsledek analýzy: „Ad 1): Salvinorin A pøítomen; množství v 1g sušiny 2,26 + 0,25 mg; 2,32 + 0,25 mg. Ad 2) Vzorek è. 2: Salvinorin A pøítomen; množství v 1g sušiny 17,55 + 0,30 mg; 17,69 + 0,30 mg. Ad 3) Vzorek è. 3: Salvinorin A pøítomen; množství v 1g sušiny 16,95 + 0,30 mg; 17,70 + 0,30 mg. Pomocí metody TLC nelze provést kvantitativní stanovení salvinorinu A. Na základì sytosti a velikosti skvrny pøedstavující hledanou látku bylo množství stanoveno „semikvantitativnì“: vzorek è. 1: nejnižší obsah salvinorinu A; vzorek è. 2: vysoký obsah salvinorinu A a vzorek è. 3: vysoký obsah salvinorinu A.“ Jak již bylo uvedeno, v dobì spáchání skutku a v dobì rozhodování soudu nebyl salvinorin A (resp. šalvìj divotvorná) zaøazen v pøílohách zákona o návykových látkách; ani v seznamu nebezpeèných látek7. Znalec se dále vyjádøil k úèinkùm šalvìje divotvorné na organismus: „Použití rostliny Salvia divinorum obsahující úèinnou látku salvinorin A zcela jednoznaènì nepøíznivì ovlivòuje psychiku èlovìka, jeho ovládací a rozpoznávací schopnosti. Psychoaktivní (halucinogenní) látka salvinorin A zpùsobuje halucinace, resp. zmìny vnímání, zmìny zrakových vjemù, èasto panický strach a dezorientaci, trvající nejvýše dvì hodiny. Vedle úèinkù na psychiku se objevuje i somatická toxicita s projevy nevolnosti, tlaku na prsou a pocení. Nástup úèinkù je velmi rychlý – nìkolik minut, a úèinek nelze pøedvídat (je tzv. nevypoèitatelný), extrémnì silný na psychiku. V množství èisté úèinné látky je salvinorin A velice blízký LSD; toxická, resp. úèinná dávka èistého salvinorinu A pro èlovìka se pohybuje mezi 0,2–0,5 mg. Mnozí uživatelé drogy po jejím úèinku øíkají: „Již nikdy, bylo to strašné.“ Úèinek silné dávky na slabého jedince mùže vyvolat trvalý psychotický stav. Vzhledem k toxicitì a nedávno zjištìné farmakokinetice (salvinorin A je vysoce afinitní a selektivní na kappa opioidní receptory v mozku, obdoba kanabinoidních receptorù) se jedná o látku, resp. rostlinu velmi nebezpeènou i z hlediska ohrožení zdraví. Úèinky na psychiku jsou obdobné jako u LSD, DMT, mezkalinu, psilocybinu, avšak nìkolikanásobnì silnìjší.“ „Závislost somatická nevzniká, o psychické závislosti chybìjí údaje, neboť jde v evropském kontextu o drogu „novou“. Závìr znalce: „Drogu zde pojednanou je možné zaøadit mezi halucinogeny, resp. psychedelika s urèitou výhradou, 6/

Jako standard použit salvinorin A (divinorin A) v laboratoøi již døíve izolova-

ný a purifikovaný (èistota 90 %). Metodika: Phytochem. Analysis 10, 22–25, 1999 s modifikacemi pro extrakci podle Forensic. Science Int.: 112: 143–150, 2000. Navážka sušiny 2x 0,5 g. 7/

Vyhl. è. 221/2004 Sb., kterou se stanoví seznamy nebezpeèných chemic-

kých látek a nebezpeèných chemických pøípravkù, jejichž uvádìní na trh je zakázáno nebo jejichž uvádìní na trh, do obìhu nebo používání je omezeno.


neboť jen zøídka jde o pravé halucinace, vìtšinou se jedná o pseudohalucinace. Úèinné látky bychom mohli definovat jako substance vyvolávající u zdravého jedince psychické i fyzické zmìny (psychické zmìny dominují). Mohou kvalitativnì zmìnit psychiku èlovìka a vyvolávat stavy zmìnìného prožívání vnitøní i vnìjší reality. Zpùsobují poruchy vnímání, zasahují cítìní, myšlení, pud sebezáchovy a nálady. Halucinogen mìní strukturu a bìžné zákonitosti duševní èinnosti a vytváøí jakýsi alternativní svìt, který po dobu intoxikace existuje paralelnì s realitou. Vznikají prožitky, které oznaèujeme jako „jiné svìty“, „rozšíøené vìdomí“ a podobnì. Významná je „fascinace jinakostí“ – zkušenost naprosté jinakosti mùže vést ke zmìnì pohledu na vesmír, svìt, život i sebe sama a následnì i ke zmìnì hodnotového systému. Tìmito drogami lze ovlivòovat, pøípadnì trvale modifikovat osobnost èlovìka. Vedle popsaných úèinkù na psychiku se objevuje i somatická toxicita s projevy nevolnosti, tlaku na prsou a pocení. Nástup úèinkù je velice rychlý – nìkolik minut, a úèinek prakticky nelze pøedvídat, je tzv. nevypoèitatelný. V množství èisté úèinné látky (salvinorin A) je velice blízký LSD. Mnozí uživatelé po jejím úèinku trpí pøechodnou depresí. Úèinek silné dávky na slabého jedince mùže vyvolat trvalý psychotický stav“ (Klán, 2007, p. 7). l 1 / 2 Prvoinstanèní øízení – obvodní soud pro Prahu 4

Hlavní líèení probìhlo u Obvodního soudu pro Prahu 4. Obžalovaní byli uznáni vinni ze spáchání tr. èinu šíøení toxikomanie podle § 188 odst. 1, odst. 2 písm. b) tr. zákona spáchaného formou spolupachatelství podle § 9 odst. 2 tr. zákona, kterého se dopustili tím, že v pøesnì nezjištìné dobì, nejménì od 12. 12. 2006 do 17. 12. 2007 na internetových stránkách www.botanic.cz nabízeli k prodeji rostlinu Salvia divinorum vèetnì extraktù z této rostliny s tím, že zde popisovali úèinky a zpùsoby aplikace; tato rostlina obsahuje látku salvinorin A, která má halucinogenní úèinky a nepøíznivì ovlivòuje psychiku èlovìka, vèetnì jeho ovládacích a rozpoznávacích schopností, tedy svádìli jiného ke zneužívání jiné návykové látky než alkoholu a zneužívání takové látky šíøili, takový èin spáchali veøejnì pøístupnou poèítaèovou sítí, byli proto odsouzeni k trestu odnìtí svobody v trvání jednoho roku a výkon trestu byl podmínìnì odložen na zkušební dobu v trvání dvou a pùl roku. Obhajoba obžalovaných byla založena na tìchto bodech: obchod s touto látkou není nelegální, a to ani z hlediska celních pøepisù; všichni zákazníci byli upozoròováni na to, že rostlina není urèena k vnitønímu užití – prohlášením na úvodní stranì webových stránek, dále pøi samotném nákupu a polepem na samotném produktu (Kaluža et al., 2008, p. 15). Provedené dùkazy soud hodnotil následujícím zpùsobem: „Oba obžalovaní doznávají, že skuteènì vlastnili internetový obchod a prostøednictvím webových stránek inzero-

ADIKTOLOGIE

49

vali prodej mimo jiné i šalvìje divotvorné, jež byla mnohonásobnì obohacena úèinnou látkou salvinorinem A. Ze znaleckého posudku je zøejmé, o jak nebezpeènou látku se jedná. Nebezpeènost této látky pro lidskou psychiku dokládá i zaøazení této látky mezi nebezpeèné drogy, jak vyplývá ze sdìlení Europolu. Jaké úèinky nabízená látka má, museli oba obžalovaní vìdìt, když její úèinky jsou na webových stránkách jejich firmy popisovány. Jejich obhajoba, že zákazníci byli pouèováni o tom, že produkt není urèen k vnitønímu užití, je však nemùže vyvinit z žalovaného jednání, neboť museli pøedpokládat, že velký zájem o nákup rostliny není zpùsoben snahou o opakované zkoumání rostliny nebo pøáním mít rostlinu v herbáøi. Museli si být vìdomi toho, že rostlina je zákazníky zneužívána nebo mùže být zneužívána. Obžalovaní si museli uvìdomovat, že popis úèinkù této látky, tedy negativní reklama, je propagací této látky a nutnì musí vzbudit velký zájem pøedevším narkomanù, ale i dalších, pøedevším mladých lidí pokoušejících se experimentovat s neznámými látkami. Pøesto rostlinu nabízeli ke koupi prostøednictvím internetu, tedy pomocí veøejnì pøístupné poèítaèové sítì“ (Rozsudek OS Praha 4, 2008, p. 3–4). Obžalovaní podali proti rozsudku odvolání; o nìm rozhodoval Mìstský soud v Praze jako soud odvolací. V odvolání mimo jiné obžalovaní uvádìjí: „Pokud si zákazník na internetových stránkách zboží vybral (šalvìj divotvornou), musel odsouhlasit obchodní podmínky, v nichž byl informován o tom, že zboží není urèeno ke konzumaci. Již v pøípravném øízení bylo obžalovaným sdìleno, že trestní stíhání proti nim bylo zahájeno z toho dùvodu, že popis úèinkù šalvìje divotvorné obsahoval informaci, že tuto rostlinu indiáni kouøili, což by mohlo být pochopeno jako nabádání ke zneužívání. …. Podle pøesvìdèení obžalovaných, znalecký posudek z oboru školství a kultura, odvìtví reklama a marketingová komunikace s uvádìním cen a celkovým uspoøádáním obchodu s etnobotanickým materiálem je podnìcováním ke koupi tohoto zboží, pokud ovšem znalec dovozoval z toho i podnìcování k užití této rostliny, toto žádným zpùsobem nevysvìtlil8. ……… Aby mohli být obžalovaní uznáni vinní trestným èinem šíøení toxikomanie podle ust. § 188a odst. 1, odst. 2 písm. b) tr. zákona, musí být nade vší pochybnost prokázáno, že obžalovaní mìli v úmyslu svádìt jiného k zneužívání pøedmìtné rostliny a zneužívání takové látky šíøit. Podle názoru obhajoby není možné dovodit z provedených dùkazù úmysl obžalovaných podnìcovat a svádìt k podnìcování zneužití této rostliny. Obžalovaní prostøednictvím svým internetových stránek nabízeli k prodeji produkty nejrùznìjších koutù svìta pro botanické a vìdecké úèely, což dokládá i celkový charakter tìchto stránek“ (Vlková, 2008, p. 2–3). 8/

Znalec byl k této okolnosti, resp. k pøíèinné souvislosti vyslechnut u hlav-

ního líèení. Znalec ve svém výslechu hovoøil o tzv. negativní reklamì a o tom, že zákazník zboží nekupuje jen z legrace, ale proto, aby jej užíval (Usnesení Mìstského soudu v Praze, 2008, p. 4).

50

ADIKTOLOGIE

l

1 / 3 ODVOLACÍ ØÍZENÍ – MÌSTSKÝ SOUD PRAHA

Mìstský soud projednal ve veøejném zasedání odvolání obžalovaných proti rozsudku Obvodního soudu pro Prahu 4 ze dne 19. 8. 2008, sp. zn. 33 T 38/2008 – 226 a odvolání zamítl. Odvolací soud nenašel v øízení pøed soudem I. stupnì žádné závažné procesní vady, práva obžalovaných na obhajobu nebyla zkrácena. Nalézací soud provedl všechny dùkazy, které jsou potøebné ke skutkovému zjištìní, o nìmž nejsou dùvodné pochybnosti, a tyto dùkazy také v odùvodnìní svého rozsudku náležitým zpùsobem hodnotil. Dokazování bylo úplné a soud nevycházel z procesnì vadných dùkazù. „Argument odvolatele, že zákazníci internetového obchodu byli upozoròováni, že šalvìj divotvorná není urèena ke konzumaci a že obžalovaní nabízeli své produkty pro botanické a vìdecké úèely, nemùže obstát. Obžalovaní nabízeli k prodeji nejen listy šalvìje divotvorné, ale také drť z této rostliny, která byla následnì chemicky upravována se zámìrem zvýšit obsah úèinné látky – salvinorinu A. Navíc pøi nákupu vìtšího množství látky byly nabízeny urèité slevy. ……… Odvolací soud si nedokáže pøedstavit jiný zpùsob využití takové drtì než její konzumací (kouøením, inhalováním, pitím odvaru apod.). Navíc, pokud by obžalovaní nabízeli šalvìj divotvornou pouze k dekorativním, botanickým nebo vìdeckým úèelùm, museli si být vìdomi toho, že by jejich internetový obchod, v nìmž prodej jiných látek než šalvìje divotvorné byl v procentuální menšinì, dosahoval natolik nízkého obratu, že by zisk z prodeje zboží nepokryl ani náklady na provozování obchodu. ………Odvolací soud rovnìž nezohlednil argumenty odvolatele, že látka salvinorin A není na seznamu omamných a psychotropních látek a její prodej není regulován, že nebyl prokázán opakovaný nákup látky nìkým, kdo by tuto látku zneužíval, že nebylo prokázáno, že by užívání této látky vedlo k vytvoøení závislosti nebo ke smrtelným následkùm. Pokud by salvinorin A byl uveden v pøíloze è. I vládního naøízení è. 114/1999 Sb., kterým se pro úèely trestního zákona stanoví, co se považuje za jedy, nakažlivé choroby a škùdce, bylo by odùvodnìno stíhání obžalovaných pro trestné èiny nedovolené výroby a držení omamných a psychotropních látek a jedù podle ust. § 187 a ust. § 188 tr. zákona. Objektem trestného èinu šíøení toxikomanie podle ust. § 188a tr. zákona je zájem na ochranì spoleènosti a lidí proti možnému ohrožení, které vyplývá ze zneužívání návykových látek jiných než alkoholu. Termín návyková látka je definován v ust. § 89 odst. 10 tr. zákona. ……… Tato definice tedy zahrnuje širší spektrum látek, než jsou omamné a psychotropní. Ze znaleckého posudku bylo nepochybnì zjištìno, že salvinorin A je zpùsobilý nepøíznivì ovlivnit psychiku èlovìka a jeho sociální chování, ze shora uvedené definice nevyplývá, že je nutné, aby u konzumenta návykové látky byla vytvoøena psychická nebo somatická závislost na této látce. Trestný èin šíøení toxikomanie podle



ust. § 188a tr. zákona je úmyslný trestný èin ohrožující, k naplnìní jeho skutkové podstaty není vyžadováno, aby osoby, které jsou podnìcovány k užití návykové látky, byly touto látkou skuteènì ovlivnìny. Tento trestný èin je dokonán již samostatným podnìcováním, podmínkou jeho dokonání tedy není to, aby jiná osoba škodlivou látku od pachatele tohoto trestného èinu opakovanì kupovala“ (Usnesení Mìstského soudu v Praze, 2008, p. 4). l

1 / 4 DOVOLÁNÍ K NEJVYŠŠÍMU SOUDU ÈR Odsouzení podali dovolání9 k Nejvyššímu soudu ÈR. Nejvyšší soud ÈR rozhodl v neveøejném zasedání 29. 4. 2009 proti usnesení Mìstského soudu v Praze, že se dovolání obou odmítá. Z odùvodnìní je úèelné pro celkové posouzení vìci citovat následující: „Nejvyšší soud zdùrazòuje, že sdílí argumentaci rozhodnutí soudù obou stupòù pøi posuzování právní kvalifikace zjištìného jednání obvinìných, neboť je považuje za správnou a zákonu odpovídající. Oba obvinìní nabízeli k prodeji a prodávali v dnes již zcela bìžném internetovém obchodì rostlinu šalvìj divotvornou (její listy a obohacený drcený koncentrát), jejíž úèinky na lidskou psychiku znali. Právì na vlastnostech této rostliny, popsaných na stránkách internetového obchodu, byly založeny podnikatelské aktivity odvolatelù. Tyto specifické vlastnosti pak byly souèasnì dùvodem, proè byla rostlina pro nìkteré zákazníky atraktivní. Obvinìní nabízeli k prodeji nìkolikanásobnì obohacený koncentrát, nikoli prodej rostliny pro vìdecké a sbìratelské úèely, což podtrhuje i skuteènost, že jimi byla distribuována nejménì na dvou místech do poulièní obchodní sítì. Vìdecké zkoumání látek je obvykle pøedmìtem zájmu specializovaných odborných pracovišť, znalých problematiky vìci, kterým není tøeba pøedstavovat a nabízet tyto látky formou, jak to èinili obvinìní. Z jejich strany tedy rozhodnì nešlo o pouhou prezentaci encyklopedických informací o látce, ale kvalifikovanou nabídku, lákající na nákup. Pøedevším pro její specifické a nikoli bìžné spotøebitelské využití ji pak nelze srovnávat s drogistickým zbožím, jak to èinili odvolatelé. Zmínìné specifické vlastnosti rostliny šalvìje divotvorné byly podrobnì objasnìny pøedevším znaleckým posudkem odbornì erudovaného, pro posouzení vìci zcela kompetentního znalce. Jde o halucinogen, jehož užití mùže kvalitativnì významnì zmìnit psychiku èlovìka, trvale modifikovat jeho osobnost a vést až ke zmìnì hodnotového systému. Jeho úèinná látka salvinorin A je zpùsobilá nepøíznivì ovlivnit sociální chování, vyvolat trvalý psychotický stav. Úèinek na psychiku mùže být extrémnì silný; jmenovaná úèinná látka je velice blízká LSD. Diethylamid kyseliny lysergové je psychedelická droga (droga je pojem obecný, zákonem nedefinovaný) mající velmi intenzivní úèinky i pøi veli-

ce nízkých dávkách. Je uvedena v pøíloze è. 4 zákona è. 167/1998 Sb., o návykových látkách ve znìní pozdìjších pøedpisù, jako látka psychotropní. Zákon è. 167/1998 Sb., o návykových látkách, je zvláštní zákon, jímž se ve smyslu ust. § 195 tr. zákona stanoví, co se považuje za omamné látky, psychotropní látky, pøípravky obsahující omamnou nebo psychotropní látku a za prekursory pro úèely trestního zákona (viz Usnesení Nejvyššího soudu ze dne 22. 9. 2005, sp. zn. 7 Tdo 1179/2005). Podle ust. § 89 odst. 10 tr. zákona se návykovou látkou rozumí alkohol, omamné látky, psychotropní látky a ostatní látky zpùsobilé nepøíznivì ovlivnit psychiku èlovìka nebo jeho ovládací èi rozpoznávací schopnosti nebo sociální chování. Seznam omamných látek je uveden v pøílohách è. 1–3 zákona è. 167/1998 Sb., o návykových látkách ve znìní pozdìjších pøedpisù, a seznam psychotropních látek ovlivòujících psychiku èlovìka je uveden v pøílohách è. 4–7 cit. zákona. V tomto smìru se za ostatní látky považují i takové, které jsou bìžnì užívány v domácnosti nebo v prùmyslu (øedidla, èistidla apod.) za podmínky, že jsou zpùsobilé nepøíznivì ovlivnit psychiku èlovìka a jeho ovládací èi rozpoznávací schopnosti nebo jeho sociální chování10. Nutno zdùraznit, že výèet látek v ust. § 89 odst. 10 tr. zákona je demonstrativní. Z hlediska trestnìprávní odpovìdnosti však toto ustanovení jasnì definuje pojem „ostatní látky“, aniž by tento termín podmiòovalo nutností vzniku návyku na aplikaci takových látek. I zákon è. 167/1998 Sb., o návykových látkách ve znìní pozdìjších pøedpisù, zahrnuje látky, jejichž užívání nemusí vést k užívání pravidelnì opakovanému, tedy návykovému. To se týká napø. zmínìného LSD, které návyk nutnì nezpùsobuje. Je tøeba v této souvislosti podotknout, že návyk ve smyslu nutkavé potøeby k užití rùznými formami si lze vytvoøit k celé øadì nejrùznìjších látek, ať již se škodlivými, nebo neškodnými následky. Návyková látka je termín nedostateènì urèitý. Nemùže však být pochyb, že shora uvedená zákonná úprava se vztahuje i na salvinorin A, úèinnou látku, kterou obsahuje rostlina šalvìj divotvorná (Salvia divinorum). Tato látka je velice blízká LSD, schopná nepøíznivì ovlivnit psychiku èlovìka nebo jeho ovládací nebo rozpoznávací schopnosti nebo sociální chování. Z toho lze dovodit, že zákonem užitý termín návyková látka ani zákonodárcem nemohl být mínìn pouze v onom úzkém vymezení oznaèujícím látku, jejíž užití musí vést nutnì k chorobnému devastujícímu návyku. Právní kvalifikace spoleèného jednání obvinìných v rozhodnutí soudù obou stupòù trestným èinem šíøení toxikomanie podle ust. § 188a odst. 1, odst. 2 písm. b) tr. zákona byla tedy shledána Nejvyšším soudem správnou a zákonnou, když bylo prokázáno, že oba obvinìní veøejnì pøístupnou poèítaèovou sítí nabídkou prodeje a následným prodejem svádìli jiné ke zneužívání jiné návykové látky než alkoholu a zneužívání takové látky šíøili, to vše pøi

10/ 9/

Dovolání je mimoøádným opravným prostøedkem.


Blíže viz Usnesení Nejvyššího soudu ÈR ze dne 29. 6. 2005, sp. zn. 3 Tdo

705/2005.

ADIKTOLOGIE

51

vìdomí a prezentaci vlastností takové látky“ (Usnesení Nejvyššího soudu, 2009, p. 4–6). l

2 ZÁVÌR

Užívání návykových látek s sebou pøináší celou škálu specifických rizik, která ohrožují nejen jednotlivce (uživatele tìchto látek), ale ovlivòují a v nìkterých pøípadech i ohrožují spoleèenské vazby. Širší pojetí návykové látky tak, jak bylo aplikováno v tomto pøípadì, je specifické a rozhodnì jej nelze zaøadit mezi bìžnou právní praxi. V dobì rozhodování tohoto pøípadu byla šalvìj divotvorná považována za návykovou látku ve smyslu trestního práva, nikoli ve smyslu zákona o návykových látkách. V prùbìhu roku 2011 došlo k novelizaci zák. è. 167/1998 Sb., o návykových látkách ve znìní pozdìjších pøedpisù, jako psychotropní látka zaøaze-

ná do seznamu I podle Úmluvy o psychotropních látkách je šalvìj divotvorná, resp. její úèinná látka salvinorin A, v souèasné dobì zaøazena do jeho pøílohy è. 4. V souèasné dobì mùže být tedy toto jednání posuzováno podle „drogových trestných èinù“ jako primární drogová kriminalita a obchodování s rostlinou, která obsahuje salvinorin A, naplòuje skutkovou podstatu trestného èinu. I pro tuto skuteènost považujeme za dùležité seznámit s právním vývojem, který šalvìj divotvorná za pìt let, které ubìhly od pøípadu, „absolvovala“. Pokud se podíváme na internet a zadáme do prohlížeèe „Salvia divinorum“, nalezneme velké množství odkazù nabízející její prodej v Èeské republice – ale platí „ignorantia legis non excusat“.

LITERATURA / REFERENCES

52

l Babu, K. M., McCurdy, C. R. & Boyer, E. W. (2008). Opioid receptors and le-

l Klán, J. (2007). Znalecký posudek v trestní vìci šíøení toxikomanie podle

gal highs: Salvia divinorum and Kratom. Clinical Toxicology, 46, 146–152.

ust. § 188 odst. 1, odst. 2 písm. b) tr. zák., proti podezø. M. J. (nar. 1988) a M. J.

l Bigham, A. K., Munro, T. A., Rizzacasa, M. A. & Robins-Browne. R. M.

(nar. 1982), 2907.

(2003). Divinatorins A–C, New Neoclerodane Diterpenoids from the control-

l Lange, J. E., Reed, M. B., Ketchie Croff, J. M. & Clapp, J. D. (2008). College

led sage Salvia divinorum. Journal of Natural Products, 66(9), 1242–1244.

student use of Salvia divinorum. Drug and Alkohol Dependence, 94, 263–266.

l Bocs de Véze, E. (2000). Hašiš – látky psychické a magické rostliny. Praha,

l Lux, J. E. & Frecker, R. C. (1987). A comparison of nicotine administred by

Èeská republika: Clinamen.

aerosol inhalation and intravenous-injection. Clinical Pharmacology & Thera-

l DeKorne, J. B. (1994). Psychedelic shamanism: The cultivation, preparati-

peutics, 41, 230.

on and shamanic use of psychotropic, plants. USA: Loompanics Unlimited,

l Miovský, M., Gajdošíková, H., Skutilová, K., Zábranský, T et Bullington, B.

Inc.

B. (2001). Pøehled výsledkù subsidie provedené s policisty, vyšetøovateli, kri-

l Gajdošíková, H. (2001). Struèný výtah z materiálù poskytnutých Nejvyšším

minalisty a soudci ve vztahu k trestné èinnosti uživatelù nelegálních drog: kva-

státním zastupitelstvím ÈR ve vìci drogových trestných èinù. Adiktologie 1(S),

litativní analýza. Adiktologie, 1(S), 44–79.

99–107.

l Mowry, M., Mosher, M. & Briner, W. (2003). Acute physiologic and chronic

l Gartz, J. (2008). Šalvìj divotvorná. Praha: Volvox Globator.

histologic changes in rats and mice exposed to the hallucinogen salvinorin A.

l Giroud, C., Felber, F., Augsburger, M., Horisberger, B., Rivier, L. & Mangin,

Journal of Psychoactive Drugs, 35(3), 379–382.

P. (2000). Salvia divinorum: an hallucinogenic mint which might become

l Munro, T. A. & Rizzacasa, M. A. (2003). SAlvinorins D–F, New neocloradane

a new recreational drug in Switzerland. Forensic Science International, 112,

diterpenoids from Salvia divinorum, and an improved metod for the isolation

143–150.

of Salvinorin A. Journal of Natural Products, 66(5), 703–705.

l Grundmann, O., Phipps, S. M., Zadezensky, I. & Butterweck, V. (2007). Sal-

l Novák, P., Miovský, M. et Šťastná, L. (2009). Mediální obraz konopných

via divinorum and Salvinorin A: An update on pharmacology and anyltical met-

drog v souvislosti s kriminální èinností. Adiktologie, 9 (4), 196–203.

hodology. Planta Medica, 73, 1039–1046.

l Ott, J. (1993). Pharmacotheon. WA: Kennewick.

l Hanes, K. R. (2001). Antidepressant effects of the herb Salvia divinorum:

l Ott, J. (1995). Ethnopharmacognosy and human pharmacology of Salvia

a case report. Journal of Clinical Psychopharmacology, 21, 634–635.

divinorum and Salvinorin A. Curare, 18, s. 103–129.

l Hardling, W. W., Tidgewell, K., Schmidt, M., Shah, K., Dersh, C. M., …Pri-

l Prisinzano, T. E. (2005). Psychopharmacology of the hallucinogenic sage

sinzano, T. E. (2005). Salvinicins A and B, New neoclerodane diterpenes from

Salvia divinorum. Life Science, 78, 527–531.

Salvia divinorum. Organic Letters, 7(14), 3017–3020.

l Przekop, P. & Lee, T. (2009). Persistent psychosis associated with Salvia di-

l Hooker, J. M., Xu, Y., Schiffer, W., Shea, C., Carter, P. & Fowler, J. S.

vinorum use. American Journal of Psychiatry, 166(7), 832.

(2008). Pharmacokinetics of the potent hallucinogen, salvinorin A in primates

l Roth, B. L., Baner, K., Westkaemper, R., Siebert, D., Rice, K. C., …Rot-

parallels the rapid onset and short duration of effects in humans. NeuroIma-

hman, R. B. (2002). Salvinorin A: A potent naturally occuring nonnitrogenous ê

ge, 41, 1044–1050.

opioid selective agonist. Proceedings of the National Academy of Sciencies of

l Chavkin, C., Sud, S., Jin, W., Stewart, J., Zjawiony, J. K., …Roth, B. L.

the United States, 99(18), 11934–11939.

(2004). Salvinorin A, an active component of the hallucinogenic sage Salvia di-

l Rozsudek OS Praha 4, sp. zn. 33T 38/2008 ze dne 19. 8. 2008.

vinorum is a highly efficacious ê-opioid receptor agonist: Structural and fun-

l Schmidt, M. D., Schmidt, M. S., Butelman, E. R., Harding, W. W., Tidge-

ctional considerations. The Journal of Pharmacology and Experimental Thera-

well, K., …Prisinzano, T. E. (2005) Pharmacokinetics of the plant-derived

peutics, 308, 1197–1203.

ê-opioid hallucinogen Salvinorin A in nonhuman primates. Synapse, 58,

l Kaluža, F., Gaba¾, P. & Kubera, P. (2008). Šalvìj mùže i zabíjet. Bulletin Ná-

208–210.

rodní protidrogové centrály SKPV PÈR, 4, 12–15.

l Schmidt, M. S. Prisinzano, T. E., Tidgewell, K., Harding, W., Butelman, E.

l Kaluža, F., Gaba¾, P. & Kubera, P. (2009). Soud rozhodl – Šalvìj mùže i zabí-

R., …Murry, D. J. (2005). Determination of Salvinorin A in body fluids by high

jet. Bulletin Národní protidrogové centrály SKPV PÈR, 2, 35–37.

performance liquid chromatography-atmospheric pressure chemical ionizati-

ADIKTOLOGIE



on. Journal of Chromatogrphy B – Analytical Technologies in the Biomedical

l Valíèek, P., Arcimovièová, J., Horák, V. & Vanìèek, M. (2000). Rostlinné

and Life Sciences, 818, 221–225.

omamné drogy. Praha: Start.

l Siebert, D. J. (1994). Salvia divinorum and salvinorin A:New pharmacologic

l Véze, E. B. (2000). Hašiš – látky psychické a magické rostliny. Praha: Clina-

findings. Journal of Ethnopharmacology, 43, 53–56.

men.

l Siebert, D. J. (2004). Localization of salvinorin A and related compounds in

l Vlková, J. (2008). Odvolání obž. M. J. (1988) a M. J. (1982) proti rozsudku

glandular trichomes of the psychoactive sage, Salvia divinorum. Annals of Bo-

OS Praha 4 sp. zn. 33 T 38/2008.

tany, 93(6), 763–771.

l Zhang, Y., Butelman, E. R., Schlussman, S. D., Ho, A. & Kreek, M. J. (2005).

l Štefunková, M. (2012). Alkohol, násilí a kriminalita z kriminologické per-

Effects of the plant-derived hallucinogen salvinorin A on basal dopamine le-

spektivy. Adiktologie, (12) 2, 12–136.

vels in the caudate putamen and in a conditioned place aversion assay in mi-

l Teksin, Z. S., Lee, I. J., Nemieboka, N. N., Otoman, A. A., Upreti, V. V.,

ce: agonist action at kappa opioid receptors. Psychopharmacology, 179,

…Eddington, N. D. (2009). Evaluation of the transport, in vitro metabolism and

551–558.

pharmakokinetics of Salvinorin A, a potent hallucinogen. European Journal of

l Internetové zdroje:

Pharmaceutics and Biopharmaceutics, 72, 471–477.

l Doležal, J. X. (2008, bøezen 3). Šalvìj divotvorná a vyvalené bulvy. Staženo:

l Toro, G. &t Thomas, B. (2008). Drogy snìní. Praha, Èeská republika: Volvox

èerven 10, 2012, z webových stránek Lidových novin:

Globator.

l http://www.lidovky.cz/salvej-divotvorna-a-vyvalene-bulvy-d6e-/ln_noviny.

l Usnesení Mìstského soudu v Praze. (2008). Sp. zn. 6 To 442/2008 ze dne

asp?c=A080303_000006_ln_noviny_sko&klic=224227.

25. 11. 2008.

l Štos, J. (2006, srpen 25). Mladí Èeši kouøí legální drogu šalvìj divotvornou.

l Usnesení Nejvyššího soudu ÈR. (2009). Sp. zn.: 3 Tdo 392/2009 ze dne 29.

Staženo: èerven 10, 2012, z webových stránek iDnes:

4. 2009.

l http://zpravy.idnes.cz/mladi-kouri-legalni-drogu-salvej-divotvornou-fax-/

l Valdes, L. J. (1994). Salvia divinorum and the unique diterpene halluzino-

domaci.asp?c=A060824_204311_domaci_zra.

gen Salvinorin (Divinorin) A. Journal of Psychoactive Drugs, 26, 277–283.

KNIHY

APLIKOVANÁ FORENZNÍ PSYCHOLOGIE

Matoušková Ingrid Tato kniha je v souèasnosti první a jedinou publikací na našem trhu, která se zabývá nejen základními tématy a otázkami aplikované forenzní psychologie, ale také oblastmi hranièními, tedy interdisciplinárními, zejména trestnìprávní, kriminalistickou a kriminologickou problematikou. Kniha je strukturována podle základních témat øazených abecednì, pøièemž jednotlivé kategorie zahrnují nejen meritornì psychologické poznatky, ale i témata z uvedených hranièních oblastí. Nìkteré kategorie jsou pro snadnìjší pøedstavu doplnìny o kazuistiky a za každým heslem je pro zájemce o hlubší analýzu daného problému uvedena další rozšiøující literatura. Kniha je urèena zejména studentùm právních a bezpeènostních oborù, policistùm a orgánùm èinným v trestním øízení, justièním pracovníkùm pùsobícím pøedevším v oblasti trestního práva, pracovníkùm krizového øízení, pomáhajícím dobrovolníkùm, forenzním psychologùm, vìzeòským psychologùm atd., ale také dobøe poslouží pro rozšíøení obzorù široké veøejnosti. Grada Publishing, a.s., 167 × 240, brožovaná vazba, 304 stran, cena 399 Kè, 16,76 , ISBN: 978-80-247-4580-0, kat. èíslo 3988.

Publikaci si mùžete objednat na stránkách www.adiktologie.cz (èasopis Adiktologie, online objednávka). Redakce èasopisu Adiktologie, Klinika adiktologie, 1. LF UK v Praze, Apolináøská 4, 128 00 Praha 2 / e-mail: [email protected] / www.adiktologie.cz


ADIKTOLOGIE

53


Critical Reflections on the Concept of Internet Addiction

LEÈBYCH, M.

Department of Psychology, Philosophical Faculty, Palacky University, Olomouc, Czech Republic Clinical Psychology and Psychotherapy Centre, Prostìjov, Czech Republic Citation: Leèbych, M. (2013). Kritická úvaha o konceptu závislosti na internetu. Adiktologie, 13(1), 54–60.

SUMMARY: Our study deals with the critical analysis of the concept of internet addiction. The growing research interest in this area and a number of controversial issues surrounding the concept of internet addiction are considered. Special attention is focused on the problem of defining this construct as a psychopathological disorder, a unilateral perspective on the comorbidity of excessive internet use with other mental problems, the separation of this concept from its relationship with an individual personality, and the failure to reflect on the various ways in which the internet is used. Case studies from our practice are presented to demonstrate that the ways in which the internet is used must be considered in the context of specific personality features.

KEY WORDS: INTERNET ADDICTION – CRITICAL ANALYSIS – PSYCHOPATHOLOGY

Submitted: 23 / MARCH / 2011

Accepted: 12 / FEBRUARY / 2013

Address for correspondence: Martin Leèbych, PhD / [email protected] / Department of Psychology, Philosophical Faculty, Palacky University, Vodární 6, 771 00 Olomouc, Czech Republic

54

ADIKTOLOGIE


Kritická úvaha o konceptu závislosti na internetu

LEÈBYCH, M.

Katedra psychologie, Filozofická fakulta UP Olomouc Citace: Leèbych, M. (2013). Kritická úvaha o konceptu závislosti na internetu. Adiktologie, 13(1), 54–60.

SOUHRN: V této studii se zamìøujeme na kritické zhodnocení konceptu závislosti na internetu. Všímáme si nárùstu zájmu výzkumníkù o tuto problematiku a øadu kontroverzních otázek, které kolem konceptu závislosti na internetu vyvstávají. Upozoròujeme zejména na problém definování tohoto konstruktu jako psychopatologické jednotky, jednostranný pohled na komorbiditu excesivního užívání internetu s jinými duševními problémy, oddìlení tohoto konceptu od vztahu k osobnosti daného jedince, nereflektování mnohostrannosti užití internetu. K demonstraci nutnosti pohlížet na zpùsob využívání internetu v souvislosti s konkrétní osobností prezentujeme kazuistické ukázky z vlastní praxe.

KLÍÈOVÁ SLOVA: ZÁVISLOST NA INTERNETU – KRITICKÁ ANALÝZA – PSYCHOPATOLOGIE

l

1 ÚVOD

Slovní spojení jako „závislost na internetu“, „závislost na poèítaèi“, „závislost na videohrách“, „závislost na on-line hrách“ se již plnì etablovala do slovníku èlovìka západní kultury. Setkáváme se s nimi nejenom v mediálních kauzách, ale také v reálné poradenské a psychoterapeutické praxi s rodinami, ve kterých se stává „zakázání poèítaèe“ nejsilnìjším motivaèním nástrojem a prostøedkem výchovného pùsobení rodièù na dìti. Stížnosti jednoho z partnerù,

Došlo do redakce: 23 / BØEZEN / 2011

že ten druhý „celý den prosedí u internetu“, se také stávají souèástí koloritu nesouladu v partnerských vztazích. V posledních letech roste raketovým tempem množství odborných èlánkù, které se vztahují pøímo ke konceptu závislosti na internetu. Již v sedmdesátých letech minulého století se zaèíná objevovat znepokojení o nadužívání poèítaèù v akademické obci na amerických univerzitních kampusech a ve skupinì obchodníkù (Shaw, Black, 2008). Zatímco v raných studiích (Shotton, 1991) se jako typická skupina


Korespondenèní adresa: PhDr. Martin Leèbych, Ph.D. / [email protected] / Katedra psychologie FF UP Olomouc, Vodární 6, 771 80 Olomouc

ADIKTOLOGIE

55

vzniku tzv. „poèítaèové závislosti“ profilovala skupina technologicky zamìøených introvertovaných mužù, v pozdìjších studiích (Young, 1998) je již upozoròováno na pøesun problematického užívání poèítaèe mimo skupinu technologických nadšencù smìrem k bìžné populaci a ženám v domácnosti. Griffiths (1998) v této souvislosti hovoøí o „technologické závislosti“, kterou popisuje jako „nechemickou závislost zahrnující interakci mezi èlovìkem a pøístrojem“. Na rozšíøení excesivního využívání internetu v moderní spoleènosti upozoròuje telefonický prùzkum (Aboujaoude et al., 2006), ve kterém bylo osloveno 2513 náhodnì vybraných Amerièanù, bylo zjištìno, že 69 % osob využívá internet pravidelnì a z této skupiny jich 5,9 % uvádí, že jejich vztahy trpí v dùsledku excesivního využívání internetu, 8,7 % se pokouší pøed nìkým skrývat míru užívání internetu, 3,7 % osob má vtíravé myšlenky a znaky bažení ohlednì užívání internetu, když jsou offline, 13,7 % osob uvádí, že je pro nì tìžké být nìkolik dní bez internetu, 8,2 % pøiznává, že internet je cesta, jak utéct z problémù nebo z negativní nálady. Mezi výzkumníky se taktéž zaèíná hovoøit o novodobých formách nelátkových závislosti (Benkoviè, 2007). Pøes vysoký zájem o tento fenomén a jeho rozšíøenost je koncepce závislosti na internetu stále sporná a nepanuje zde odborný konsensus. Autoøi pøehledové studie v této oblasti (Chakraborty et al., 2010) konstatují, že neexistuje univerzálnì pøijatelná definice podmínek, které vymezují závislost na internetu. Zatímco na jedné stranì se setkáváme s tendencí vyèleòovat „závislost na internetu“ jako samostatnou psychopatologickou jednotku a øadit ji do systému klasifikace duševních poruch, na stranì druhé se objevuje upozornìní na riziko patologizace bìžného chování, životního stylu a devalvaci pojmu „závislost“. Nìkteøí pojem „závislost“ vztahují výhradnì na drogy a látkovou závislost, jiní jej rozšiøují mimo tyto substance a hovoøí o nelátkových závislostech. Problém patologizace a medicínský model „poruchy“ tak otevírá dveøe dalším jiným „poruchám“ (napø. „I-Phone závislost“). Americká psychiatrická asociace doporuèila zaøazení „závislosti na internetu“ do appendixu pøipravovaného vydání 5. edice Diagnostického a statistického manuálu. Zaøazení mimo hlavní èást však odráží kontroverzi a diskutabilitu tohoto konceptu. Cílem našeho èlánku je pokusit se kriticky uvažovat nad nìkterými problematickými aspekty, které jsou s konceptem závislosti na internetu spojovány, a bude-li to možné, pøipojíme i krátké kazuistické ukázky z klinicko-psychologické praxe autora textu. Tyto kazuistiky budou sloužit k demonstraci komplexity a složitosti celé problematiky, kterou podle našeho názoru nelze shrnout do výètu nìkolika málo kritérií vymezujících „závislost na internetu“, a relativizují nutnost tvorby nových diagnostických oblastí.

56

ADIKTOLOGIE

LEÈBYCH, M.

l

2 PROBLÉM KLASIFIKACE PSYCHOPATOLOGICKÉ JEDNOTKY

První problém, na který se kriticky zamìøíme, spoèívá ve vymezení konceptu „závislosti na internetu“. Nìkteøí výzkumníci jej spojují se skupinou závislostních poruch spolu s alkoholem a drogami, jiní s obsedantnì-kompulzivními poruchami (tedy skupinou úzkostných poruch), jiní s poruchami kontroly impulzù (Shaw, Black, 2008; Chakraborty et al., 2010). Podle nìkterých (Block, 2008) je tento fenomén pouze jednou z forem obsedantnì-kompulzivní poruchy. Objevuje se taktéž tendence zavádìt novou klasifikaèní jednotku nelátkové závislosti èi závislostního chování (Alavi et al., 2012). Jednu z prvních studií, která odstartovala diskusi v odborných kruzích ve vztahu k psychopatologii užívání internetu, nacházíme u Youngové (1998), která upravila kritéria využívaná pro posuzování patologického hráèství a vytvoøila krátký osmipoložkový dotazník týkající se negativních fenoménù spojených s využíváním internetu. Youngová pøistoupila k nadmìrnému využívání internetu jako k psychopatologickému problému a hovoøí o „závislosti na internetu“ jazykem, který odpovídá skupinám impulzivních a návykových poruch. Vliv této studie je znaèný, neboť autorka založila centrum pro léèbu „závislosti na internetu“ a propaguje koncept „závislosti na internetu“ jako nové psychopatologické jednotky. Rozvíjí taktéž vlastní terapeutický program léèby Digital Detox Rehab založený na postupech KBT k mírnìní syndromu závislosti. K podobnému názoru se pøiklání v doporuèení pro psychiatrickou obec i Shaw a Black (2008), kteøí pokládají internetovou závislost za poruchu kontroly impulzù, protože má podle jejich mínìní hodnì podobností s ostatními poruchami této skupiny – patologickým hráèstvím, pyromanií, kleptomanií. V rámci DSM–IV ji doporuèují kategorizovat jako poruchu kontroly impulzù blíže nespecifikovanou. Spatøují hlavní znaky v zaujetí pozornosti v myšlenkách kolem internetu (intruzivní myšlenky), vlastní hodnocení excesivního užívání, které je hodnoceno jako nepøimìøené a nekontrolovatelné, hodnocení ztráty èasu, pocity viny a závažné problémy v životì. Vedou kliniky k nutnosti opodstatnit negativní dùsledky užívání internetu a jasnou evidenci stresu. Tito autoøi také považují za jeden z nejvíce charakteristických symptomù internetové závislosti excesivní a neopodstatnìný èas strávený on-line. Autoøi, kteøí pohlížejí na závislost na internetu z pohledu syndromu závislosti (Ran et al., 2010), zdùrazòují jako dvì hlavní kritéria bažení po internetu a abstinenèní pøíznaky (tenzi pøi nemožnosti jej využívat), k nimž pøidávají doplòková kritéria jako funkènì nebo psychosociálnì narušené fungování, trvání problému nejménì 3 mìsíce s denním využíváním internetu nejménì 6 hodin, vylouèení jiných duševních poruch.


Opatrnìjší jsou ve využívání pojmu „závislost“ Shapira et al. (2003), kteøí mluví obecnìji o „problematickém užívání internetu“, které operacionalizují výètem kritérií, ve kterých kladou dùraz na kognitivní a behaviorální aspekty problému, subjektivní distress, narušení sociálních funkcí. Upozoròují, že z konceptu „problematického užívání“ je nutné vylouèit projevy manie a hypomanie. Pøirozenì se také objevují odpùrci tìchto pojetí, kteøí zpochybòují nutnost tvoøit nový psychopatologický konstrukt a spíše tento fenomén pojímají jako sociologický fenomén spojený s kulturou a jejím vztahem k novým technologiím. Existenci „internetové závislosti“ ve smyslu duševní poruchy zpochybòuje napøíklad Griffiths (2000), který upozoròuje na metodologické nedostatky dosavadních studií, zejména jejich jednostranné vymezení internetové závislosti oproti pøirozenému trávení volného èasu. Také zpochybòuje èasová kritéria jako nedostateèná k rozhodnutí o internetové závislosti a na dvou kazuistikách demonstruje zcela odlišné životní pøíbìhy dvou mužù, kteøí v urèité etapì svého života trávili více než 14 hodin dennì èinností na internetu. V jednom pøípadì se jednalo o studenta hrající on-line hru World of Warcraft, který si prostøednictvím hry našel øadu známých, svou životní partnerku a s pøirozenými vývojovými zmìnami postupnì opouštìl excesivní hraní a hodnotil svou èinnost jako obohacující bez jakýchkoliv škodlivých následkù nebo abstinenèních pøíznakù. Ve druhém pøípadì se jednalo o muže støedního vìku, kterému se stal virtuální on-line chat útìkem pøed neuspokojivými rodinnými vztahy, stresem v zamìstnání a podílel se na jeho životní rezignaci a nutnosti zahájit psychiatrickou léèbu. Tento muž hodnotil excesivní užívání jako problematické, referoval o redukci úzkosti, kterou mu tento zpùsob života pøinášel. Pokud by svìt internetu neexistoval, patrnì by našel jiný (problematický) zpùsob jak od svých problémù uniknout. Griffiths na tìchto pøíkladech názornì ukazuje, jak je dùležitá role kontextu a osobnosti v posuzování takových fenoménù, jako je „závislost na internetu“. Oba tito muži by byli podle drtivé vìtšiny kritérií hodnoceni jako závislí a pøitom jsou jejich životní osudy diametrálnì odlišné. Nyní pøejdeme ke kritickému hodnocení klasifikaèního pøístupu. Z pohledu stávající klasifikace MKN-10 mùžeme konstatovat øadu nesrovnalostí. Sekce F10–19 (Duševní poruchy a poruchy chování vyvolané úèinkem psychoaktivních látek), které zahrnují „syndrom závislosti“, mají jako základní pøedpoklad kódování poruch v této oblasti „užívání jedné nebo více psychoaktivních látek“. Využívání internetu pøirozenì nelze za psychoaktivní látku považovat – hodnocení v kontextu této kategorie tedy považujeme za nevhodné. Model obsedantnì-kompulzivní poruchy ve smyslu klasifikace F42 by pøedpokládal, že myšlenky vztahující se k internetu mají nutkavou povahu, vyvolávají tíseò, jsou vnímány jako nesmyslné a subjekt se je bezúspìšnì snaží

KRITICKÁ ÚVAHA O KONCEPTU ZÁVISLOSTI NA INTERNETU

potlaèit. Kompulzivní akty, které redukují tíseò, pak nevedou k realizaci užiteèných cílù. Klinická praxe potvrzuje, že i obsah internetu se mùže stát zdrojem obsedantnì-kompulzivního chování. Setkali jsme se napøíklad s mladým, výraznì anankastickým mužem, který si stìžoval na vtíravé a nepotlaèitelné myšlenky, že je homosexuálnì orientovaný. Na internetových fórech se opakovanì (kompulzivním charakterem) dožadoval vyvrácení této orientace a prohlížel gay porno, aby si ovìøil, že jej nevzrušuje. Mùžeme se tedy jistì setkat s fenoménem, kdy se objektem obsedantních myšlenek stanou témata dostupná na internetu a jeho využívání pak nabere kompulzivní charakter. Výskyt tohoto fenoménu však nepokrývá celou šíøi využívání internetu a toho, co øada autorù spojuje s „problematickým užíváním internetu“. Samostatná diagnostická jednotka „závislost na internetu“ by byla v tomto pøípadì pøirozenì zbyteèná. Model návykové a impulzivní poruchy ve smyslu klasifikace kódu F63, ke kterému se pøiklání i øada autorù (Shaw a Black, 2008; Young, 1998) je však také sporný. Pøedpokladem pro klasifikaci poruch v rámci této kapitoly jsou opakované èiny, které nemají žádnou jasnou racionální motivaci, obvykle škodí vlastním zájmùm nositelù i zájmu jiných lidí. Pacienti také referují o tom, že impulzy k èinnosti nemohou kontrolovat. I když nemùžeme zavírat oèi pøed podobnostmi v chování excesivních uživatelù internetu a patologických hráèù, sporné je zde zejména základní kritérium „jasné racionální motivace“. V klinické praxi jsme se napøíklad setkali s lidmi, kteøí sami sebe vymezovali jako závislé na internetu, jejich užívání bylo excesivní (takøka celodenní) a podle drtivé vìtšiny výzkumných kritérií by byli za závislé považováni, jejich chování však pøesto nebylo možné prohlásit za iracionální. Jednalo se napøíklad o úspìšného obchodníka, který trávil veškerý pracovní i osobní èas excesivním surfováním po rozlišných tématech a ètením zpráv. Pøi této èinnosti však také odhadoval pohyb trhu, realizoval své obchody a vysoce nadprùmìrnì vydìlával. V osobním životì bylo jeho chování zdrojem mírného partnerského nesouladu, který však dokázal v rámci rodinné terapie kompromisnì s partnerkou vyøešit – nejednalo se tedy o èinnost, kterou by podle kritérií „nedokázal kontrolovat“. Pozadím jeho excesivního užívání byla spíše vášeò pro obchod a posedlost spojená s výdìlkem – internet byl pouze médiem uspokojení této potøeby. Kontrastnì s tímto pøípadem mùžeme také uvést kazuistiku mladé dívky, která se ambulantnì léèila z dùvodu paranoidní schizofrenie. Svùj èas dìlila na èas v zamìstnání a osobní èas u internetu, pøi kterém trávila zbytek èasu svého dne. V terapii referovala o bolesti nad sociálním stigmatem, které psychotické onemocnìní obnáší a nároènosti kontaktu tváøí v tváø. Internet se stal hlavním zdrojem naplnìní jejích sociálních potøeb (uznání, sociálního kontaktu, svìøení se, rozhovoru s druhým) a svùj èas trávila na komunitních fórech pro osoby

ADIKTOLOGIE

57

s psychiatrickými poruchami nebo zájmových chatovacích skupin. Podle názoru autora textu by bylo krátkozraké hodnotit její chování jako sociální stažení, neboť prostøednictvím elektronické komunikace aktivnì kontakty vyhledávala, iniciovala a udržovala. Tato forma užívání internetu mìla jasnou kompenzaèní a stabilizaèní funkci (jejími slovy „teprve tam jsem našla lidi, kteøí pro mì mají porozumìní a mohu se jim otevøenì svìøit“) – s lidmi, které potkala na internetu, se také obèas scházela osobnì. I její chování lze stìží pokládat za iracionální, v užívání internetu spatøovala zejména zisky a zájmy blízkého okolí žádným zpùsobem nepoškozovala. Na tìchto pøíkladech spatøujeme, jak mùže být problematické využívat tuto diagnostickou jednotku pro kategorizaci jedincù, kteøí internet excesivnì užívají a podle výzkumných kritérií by byli pokládáni za „závislé na internetu“. Naše dosavadní úvahy jsou ke konceptu „internetové závislosti“ jako samostatné diagnostické jednotky skeptické. Z uvedených kazuistik se jeví dùležitá role rodinného kontextu excesivních uživatelù, jejich osobnost a jiné osobní nebo duševní problémy. Právì na problém komorbidity duševních problémù se nyní podrobnìji zamìøíme v další èásti naší úvahy. l 3 PROBLÉM INTERPRETACE KOMORBIDITY DUŠEVNÍCH PROBLÉMÙ

V øadì studií (Young, Rodgers, 1998; Shaw, Black, 2008) se objevuje vysoká míra komorbidity „závislosti na internetu“ s psychiatrickými poruchami, zejména pak s poruchami nálady, depresivitou, anxietou, zneužíváním návykových látek a psychotickými poruchami. Neurobiologické výzkumy (Lee et al., 2008) upozoròují na spojitost excesivního využívání internetu a genetické mnohotvárnosti serotoninového transportního genu (SS-5HTTLPR). Polymorfismus tohoto genu je spojen s øadou psychiatrických poruch – poruchami nálady, úzkostnými poruchami, alkoholismem, nikotinismem. Ve studii jihokorejských dìtí ve vìku 10–12 let zjistil Yoo et al. (2004) spojitost mezi konceptem internetové závislosti a sy. ADHD. Autoøi považují ADHD za rizikový faktor vzniku závislosti, uvažují o podkladu zhoršené kontroly impulzivity tìchto dìtí. Roli osobnosti zkoumali Chak a Leung (2004), kteøí zjistili, že riziko vzniku závislosti na internetu roste s osobnostním rysem stydlivosti, menší sebedùvìrou, vìtší vírou ve druhé osoby a pøedpokladem, že v životì více rozhodují vnìjší okolnosti. Vyšší míru sociální úzkosti taktéž ve výzkumu hráèù on-line her zjistili Lo et al. (2005). Souvislost mezi èastými nálezy sociální úzkostlivosti reflektuje ve své teorii vzniku závislosti na internetu Caplan (2003), který postuluje teorii „deficitu sociálních kompetencí“. Jeho prvním pøedpokladem vzniku závislosti je osamìlý a depresivní jedinec, který má negativní pøedstavu

58

ADIKTOLOGIE

LEÈBYCH, M.

o svých sociálních kompetencích. Druhým pøedpokladem je, že existují nìkteré znaky poèítaèové komunikace, které jsou atraktivní pro osoby s nižšími sociálními kompetencemi. Komunikace po internetu mùže být sociálnì uvolòující, vnímána jako snadnìjší a ménì riskantnìjší. Pokud nahlédneme na studie komorbidity kriticky, mùžeme konstatovat, že pøistupují k popisování využívání internetu apriornì negativnì. Závislost na internetu zde vystupuje jako další z problémù urèité skupiny osob. Pokud však nahlédneme na problém z opaèné perspektivy, mùžeme o využívání internetu taktéž uvažovat jako o prostøedku kompenzace urèitého psychického èi osobnostního problému – tedy jako faktoru protektivním. Jako podklad pro tuto úvahu mùžeme uvést kazuistiku muže, který byl na základì tìžké bipolární afektivní poruchy s psychotickými pøíznaky invalidizován. Kvùli omezení pøíjmu se musel pøestìhovat na vesnici a internet se stal jediným prostøedkem, kterým mohl udržovat komunikaci s komunitou hudebníkù, být v kontaktu se svými zájmy. Jeho užívání internetu by bylo možné charakterizovat jako excesivní a podle výzkumných nástrojù by bez potíží naplnil koncepci závislosti na internetu. Zajímavé bylo sledovat, že pøi zamezení pøístupu k internetu daným selháním jeho PC se zvýraznil charakter jeho onemocnìní, objevovala se manická symptomatika a zvýšená aktivita, která smìøovala k udržení kontaktu s okolím. Pøi znovunastolení životního stylu se symptomatika kompenzovala. Tento pacient si svùj stav uvìdomoval a v rámci manických epizod mìl díky terapii èásteèný náhled, taktéž excesivní užívání vztahoval k deprivaci danou absencí kontaktu tváøí v tváø. Domníváme se, že interpretace komorbidity z pohledu kompenzace a stabilizace by se nemìla z klinické úvahy vytratit. Implikace se vztahují zejména k praktické psychoterapii. Pokud by byla závislost na internetu chápána jako samostatný izolovaný problém, který je žádoucí odstranit, pak hrozí riziko neporozumìní skuteèným motivùm daného klienta a funkci, kterou excesivní užívání internetu v jeho životì plní. Intervence by pak paradoxnì smìøovala k omezování funkèních obran místo k hledání motivu, který by chování daného klienta srozumitelnì vysvìtloval napøíè kontexty, jimiž se pohybuje. l

4 PROBLÉM MNOHOSTRANNÉHO VYUŽITÍ INTERNETU

Existuje více modelù, které se snaží vysvìtlit pøíèiny vzniku závislostního chování na internetu (Vondráèková Holcnerová, Vacek & Košatecká, 2009). Kromì uvedené teorie deficitu sociálních kompetencí (Caplan, 2003) mùžeme taktéž uvést model kognitivnì behaviorální, který považuje euforii a relaxaci za faktor, jenž podmiòuje upøednostòování využívání internetu proti jiným komunikaèním médiím. Davis (2001) ve své kognitivnì behaviorální teorii uvažuje o soubìhu maladaptivních podmínek (negativní sebehodnocení,


nízká sebeúcta...) spolu se specifickými kognitivními a behaviorálními aspekty (lhaní, využívání internetu jako prostøedku k úniku od problémù...), jež postupem èasu vedou ke generalizovanému vzorci využívání, které prohlubuje distress. Rozlišuje taktéž mezi generalizovaným (chování, které je možné jen ve virtuálním svìtì díky technologii – napø. multichat) a specifickým (napø. zneužití pornografie) patologickým zpùsobem využívání internetu. Neurobiologické teorie uvažují o narušené neurotransmisi serotoninových a dopaminových neurotransmitterù. Spojují vznik závislostí s temperamentovou dimenzí vyhledávání nového (Benkoviè, 2007). Nahlédnutí na vznik závislosti na internetu z více perspektiv je více než žádoucí, neboť internet mùže být využíván rozmanitým zpùsobem. Pro praktickou psychoterapii má zpùsob využívání mimoøádnou roli. Youngová (1998) rozlišila z pohledu své koncepce závislosti 5 hlavních komponent: 1) cyber-sexuální závislost (napø. download pornografie); 2) cyber-vztahová závislost (napø. virtuální vztahy); 3) kompulzivní surfování (napø. on-line gambling); 4) zahlcení informacemi (napø. sbìr informací); 5) poèítaèová závislost (napø. užití k PC hrám). Youngová zdùraznila, že všechny formy mají potenciál pro vznik návykového chování, pøièemž nejvýraznìjší potenciál ke vzniku závislostí má prostøedí, kdy v reálném èase dochází k interakci mnoha osob souèasnì. Toto rámcové rozlišení je podle našeho názoru dùležité a mìlo by být reflektováno. Studie nebo klasifikace, které operují s obecným modelem „závislosti na internetu“, mají malou relevanci ke klinické praxi. Jistì bude rozdíl v terapeutické intervenci u sexuálnì frustrovaného muže, který excesivnì stahuje pornografii, pubescentem, který tráví svùj volný èas u on-line her a manželstvím zklamanou ženou støedního vìku, která je ponoøena do „virtuální nevìry“.

l

5 ZÁVÌRY

V závìru naší kritické úvahy o konceptu „závislosti na internetu“ mùžeme konstatovat, že z pohledu klinické praxe je tento pojem znaènì rozporuplný a problematický. Za jedny z hlavních problémù považujeme problematické definování tohoto konstruktu jako psychopatologické jednotky, jednostranný pohled na komorbiditu excesivního užívání internetu s jinými duševními problémy, oddìlení tohoto konceptu od vztahu k osobnosti daného jedince, riziko plynoucí z nereflektování mnohostrannosti užití internetu. Podle našeho názoru by se nemìlo zapomínat na fakt, že internet je hlavnì médium komunikace, sdílení dat a zdroj informací. U zdravé a harmonické osobnosti by se nemìl stát zdrojem gamblingu nebo objektem závislosti. U takovéto osobnosti není jasné, jakým zpùsobem by se na nìm mìla stát závislá – komunikaèní médium není substance. Behaviorální psychologové by však s našimi úvahami patrnì polemizovali. Vìøí, že se jakýkoliv pøíjemnì stimulující podnìt mùže stát objektem závislostního chování (Alavi et al., 2012). Alavi et al. (2012) upozoròují na øadu paralel mezi látkovou a nelátkovou formou závislosti, všímají si nìkterých podobností na úrovni symptomù (napø. bažení, omezování jiných aktivit apod.). Tím pádem taktéž považují tento koncept za samostatnou poruchu, která vyžaduje specifickou léèbu. V pøíbìzích našich klientù jsme se snažili demonstrovat, jak mùže být symptomatické pojetí zavádìjící. Lidé splòující shodná symptomatická kritéria mohou mít zcela odlišnou motivaci svého chování. Jejich motivy mohou být stejnì tak racionální a kompenzaèní jako patologické. Je zjevné, že konkrétní èlovìk mùže toto médium využívat patologickým zpùsobem. Jedná se však podle našeho názoru o výchozí psychopatologii jedince, která by se projevila nìjakým jiným zpùsobem, pokud by k tomu byla jiná pøíležitost.

LITERATURA / REFERENCES l Aboujaoude, E., Koran, L. M., Gamel, N., Large, M. D. & Serpe, R. T. (2006).

l Chak, K. & Leung, L. (2004). Shyness and locus of control as predictors of

Potential markers for problematic Internet use: A telephone survey of 2,513

Internet addiction and Internet use. CyberPsychology & Behavior, 7(5),

adults. CNS Spectrums, 11(10), 750–755.

559–570.

l Alavi, S., Ferdosi, M., Jannatifard, F., Eslami, M., Alaghemandan, H. & Se-

l Chakraborty, K. K., Basu, D. D. & Vijaya Kumar, K. G. (2010). Internet addic-

tare, M. (2012). Behavioral addiction versus substance addiction: Correspon-

tion: Consensus, controversies, and the way ahead. East Asian Archives of

dence of psychiatric and psychological views. International Journal Of Pre-

Psychiatry, 20(3), 123–132.

ventive Medicine, 3(4), 290–294.

l Griffiths, M. (1998). Internet addiction: Does it really exist? In J. Gacken-

l Benkoviè, J. (2007). Novodobé nelátkové závislosti. Psychiatrie pro praxi,

bach (Ed.) , Psychology and the Internet: Intrapersonal, interpersonal, and

8(6): 250–253.

transpersonal implications (pp. 61–75). San Diego, CA US: Academic Press.

l Block, J. J. (2008). Issues for DSM-V: Internet addiction. The American

l Griffiths, M. (2000). Does Internet and computer „addiction“ exist? Some

Journal Of Psychiatry, 165(3), 306–307.

case study evidence. Cyberpsychology & Behavior, 3(2), 211–218.

l Caplan, S. E. (2003). Preference for online social interaction: A theory of

l Lee, Y., Han, D., Yang, K. C., Daniels, M. A., Na, C., Kee, B. & Renshaw, P. F.

problematic Internet use and psychosocial well-being. Communication Rese-

(2008). Depression like characteristics of 5HTTLPR polymorphism and tempe-

arch, 30(6), 625–648.

rament in excessive internet users. Journal Of Affective Disorders, 109(1–2),

l Davis, R. A. (2001). A cognitive–behavioral model of pathological Internet

165–169.

use. Computers In Human Behavior, 17(2), 187–195.

KRITICKÁ ÚVAHA O KONCEPTU ZÁVISLOSTI NA INTERNETU

ADIKTOLOGIE

59

l Lo, S., Wang, C. & Fang, W. (2005). Physical interpersonal relationships

l Vondráèková Holcnerová, P. P., Vacek, J. J. & Košatecká, Z. Z. (2009). Závis-

and social anxiety among online game players. CyberPsychology & Behavior,

lostní chování na internetu a jeho léèba. Èeská a Slovenská Psychiatrie,

8(1), 15–20.

105(6-8), 281–289.

l Ran, T., Xiuqin, H., Jinan, W., Huimin, Z., Ying, Z. & Mengchen, L. (2010).

l Young, K. S. (1998). Internet addiction: The emergence of a new clinical di-

Proposed diagnostic criteria for internet addiction. Addiction, 105(3),

sorder. Cyberpsychology & Behavior, 1(3), 237–244.

556–564.

l Young, K. S. & Rodgers, R. C. (1998). The relationship between depression

l Shaw, M. & Black, D. W. (2008). Internet addiction: Definition, asses-

and internet addiction. CyberPsychology & Behavior, 1 (1), 25–28.

sment, epidemiology and clinical management. CNS Drugs, 22(5), 353–365.

l Yoo, H. J., Cho, S. C., Ha, J., Yune, S. K., Kim, S. J., Hwang, J., Chung, A.,

l Shotton, M. A. (1991). The costs and benefits of ‘computer addiction.’. Be-

Sung, Y. H., Lyoo, I. K. (2004). Attention deficit hyperactivity symptoms and in-

haviour & Information Technology, 10(3), 219–230.

tenet addiction. Psychiatry and Clinical Neuroscience, 58 (5), 487–494.

ZPRÁVY SETKÁNÍ SEKCE NÁSLEDNÉ PÉÈE A.N.O.

Dne 7. bøezna 2013 se v Ústí nad Labem uskuteènilo další z pravidelných

odkud sem pøicházejí také klienti-alkoholici a patologiètí hráèi. Program

setkání Sekce následné péèe Asociace nestátních organizací (A.N.O.), které

spoèívá v individuální terapii minimálnì 2x týdnì, k tomu 1x týdnì probíhá

tentokrát zaštiťovalo obèanské sdružení WHITE LIGHT I. Zúèastnili se ho

terapie skupinová. Další souèástí programu je intenzivní pracovní, sociální

zástupci organizací Dìèínské doléèovací centrum, ADVAITA Liberec, WHITE

a dluhové poradenství. Podmínkou a prioritou pro klienty je nalézt si

LIGHT I., Magdaléna, o.p.s., P-centrum Olomouc, Prevent, Point 14

zamìstnání do 1 mìsíce.

a SANANIM.

V prùbìhu setkání byla probírána i nìkterá aktuální témata v oblasti následné

V úvodu setkání byli úèastníci pozváni na speciální blok v programu AT

péèe. Diskutována byla obsazenost lùžek v pobytových doléèovacích progra-

konference 2013, kde budou v rámci projektu NETAD probírána aktuální

mech a v chránìných bydleních pro uživatele návykových látek. Vìtšina

témata v oblasti služeb následné péèe a mapovány možnosti neziskových

služeb má v tuto chvíli kapacitu plnì obsazenu i na nìkolik mìsícù dopøedu.

organizací pro zapojení do výzkumné èinnosti a vzdìlávací potøeby v této

Opaèná je v souèasné dobì situace v o.s. SANANIM v Praze, kde však je

sféøe. Úèastníci setkání mimo jiné projevili zájem o sdílení databáze

nastaven relativnì vyšší práh pro využití služby, podmínkou je abstinence po

adiktologických služeb, která byla v rámci projektu vytvoøena.

alespoò 5mìsíèní støednìdobé nebo dlouhodobé øádnì ukonèené léèbì.

Zástupci obèanského sdružení WHITE LIGHT I. informovali ostatní

Centrum ambulantních služeb ADVAITA Liberec také udává vyšší poèet

organizace o ukonèení èinnosti služby Následná péèe Teplice. Následná

zájemcù z øad patologických hráèù.

péèe Ústí nad Labem, kde setkání probíhalo, se v záøí 2012 pøestìhovala do nových prostor v Pražské ulici, zde novì sídlí také vedení obèanského

Promìny ve struktuøe klientely

sdružení. Se stìhováním se sice o nìco zhoršila místní dostupnost služby,

Úèastníci setkání reflektovali vìtší zájem uživatelù alkoholu a gamblerù

naopak se ale zvýšila její anonymita, proto došlo k promìnì klientely

o služby následné péèe (doléèování, chránìné bydlení). ADVAITA Liberec

smìrem k osobám, které se døíve mohly stydìt službu využít. Mìli jsme

dokonce organizuje skupinu speciálnì urèenou pro gamblery, vèetnì tìch,

možnost prohlédnout si nové prostory vèetnì chránìného bydlení, vedoucí

kteøí aktuálnì neabstinují. WHITE LIGHT I., ADVAITA a Magdaléna, o.p.s.

programu Mgr. Kamila Kubelková Rychlá pøedstavila hlavní cíle a metody

udávají také více žen v následné péèi, již dlouhodobì rostou poèty klientù

práce s klienty i specifika služby. V èervnu 2012 probìhla v zaøízení již

s duálními diagnózami. Více doléèovacích center nyní pøijímá klientky-

potøetí certifikace RVKPP, programu následné péèe, jež byl celkovì velmi

-matky s dìtmi do služby chránìného bydlení, konkrétnì jde o SANANIM

dobøe hodnocen, byl udìlen certifikát na 4 roky. Kromì následné péèe

(4–7 lùžek), Prevent, Point 14 a Dìèínské doléèovací centrum (všechny po

v ambulantní i pobytové formì v Ústí nad Labem provozuje obèanské

2 lùžkách), celkem je tedy kapacita chránìného bydlení pro tuto cílovou

sdružení také terapeutickou komunitu, kontaktní centra v Rumburku

skupinu 10–13 míst. Matky s dìtmi pøicházejí zejména z terapeutické

a v Teplicích a poradenské centrum RELIÉF.

komunity Karlov a denního stacionáøe SANANIM.

Do ambulance následné péèe je možno pøijmout cca 15–20 klientù roènì,

Mnohá z uvedených doléèovacích zaøízení pracují také s cílovou skupinou

obložnost v pobytové èásti programu v roce 2012 èinila 91 %. Kapacita

osob po výkonu trestu odnìtí svobody.

pobytové formy jsou 4 lùžka, nicménì o to je práce s klienty intenzivnìjší.

60

V pøípadì nenaplnìné kapacity však dochází k rapidnímu poklesu

Novinky v následné péèi

obložnosti (1 lùžko èiní 25 % obložnosti). Celková výše úvazkù je aktuálnì

Magdaléna, o.p.s. provozuje dva podporované byty pro klienty

1,37, avšak vzhledem k nedostateèným finanèním prostøedkùm bude muset

z terapeutických komunit a z doléèovacích center, kteøí jsou motivovaní,

být jejich poèet dále ponížen. Významnì chybí podpora Ústeckého kraje,

neohrožení v abstinenci a ještì potøebují podporu. Jde zejména o klienty,

který každoroènì pøispíval 50–70 tisíci Kè, v letošním roce však službu

kteøí mají více rùzných problémù, napø. dluhy, duální diagnózu apod.

finanènì nepodpoøil vùbec. V souvislosti s tím nyní obèanské sdružení

Z tìchto bytù po cca 6 mìsících pøecházejí do samostatného bydlení.

uvažuje o možném zøízení další služby, a to AT poradny, která v Ústí nad

Smyslem je døívìjší pøesun klientù z chránìného bydlení v Mníšku pod Brdy

Labem dosud nefunguje, pøípadnì padaly návrhy na podání dalšího

do Prahy, kde klienti docházejí do doléèovacího centra a souèasnì jsou

(evropského) projektu. Nejvìtší èást klientely tvoøí uživatelé pervitinu.

podporováni v hledání zamìstnání. Byty jsou kontrolovány pracovníky

Zaøízení úzce spolupracuje s psychiatrickou léèebnou Horní Beøkovice,

organizace 1x za 14 dní, jednou týdnì také probíhá bytová skupina klientù.

ADIKTOLOGIE

LEÈBYCH, M.

2013/ 13 / 1 ZPRÁVY

Magdaléna má kromì výše uvedeného zajištìnu také vlastní psychiatrickou

aktuální situace (napø. kapacita, nabídka míst v chránìném bydlení apod.),

péèi, proto její služby využívá více klientù s duálními diagnózami, kteøí

jak terapeutické komunity vnímají doléèování, jak o nìm (ne)komunikují

souèasnì projevují zájem o chránìnou práci. Novì mají indikovaní klienti

s klienty, jak má vypadat klient vhodný do doléèování èi jak se v prùbìhu

také možnost využít nabídky rekvalifikace ve zvolených oborech.

èasu promìnila filosofie komunitní léèby. Sekce následné péèe by také

ADVAITA provozuje taktéž službu chránìného bydlení, nicménì byty

chtìla využít prostor spoleèného setkání ke zjištìní, co by terapeutické

nejsou v prostorách doléèovacího centra, ale samostatnì, v centru mìsta.

komunity od nich potøebovaly a naopak.

Podmínkou jejich využití je pøedevším nalezení zamìstnání do stanoveného termínu.

Mgr. et Mgr. Amalie Pavlovská

Na setkání byla pøedána informace o opìtovném zahájení fungování

[email protected]

Asociace nestátních organizací, novým pøedsedou byl zvolen PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc. Pøedsedou Sekce následné péèe i nadále zùstává RNDr. Martin Rataj, místopøedsedy byli zvoleni PhDr. Petr Hrouzek, Ph.D. a Mgr. Renata Kraftová. Následující setkání Sekce následné péèe probìhne spoleènì se Sekcí terapeutických komunit dne 15. kvìtna 2013 v prostorách terapeutické komunity v Bílé Vodì. Úèelem spoleèného setkání obou sekcí je pøedevším hledání témat a oblastí, jež se mohou v tìchto typech služeb pøekrývat, informovat se o novinkách a zahájit diskusi o nìkterých palèivých otázkách (ne)spolupráce. Mezi tato témata, která mimo jiné byla generována i na bøeznovém setkání, patøí pøedstavení jednotlivých programù, „povìst“,

Tento projekt je spolufinancován z Evropského sociálního fondu a státního rozpoètu

která se o nich mezi klienty i pracovníky jednotlivých služeb šíøí, jaká je

Èeské republiky.

ADIKTOLOGIE

61

2013/ 13 / 1 CASE STUDY

Attachment and Alcohol Use Disorders

VONDRÁÈKOVÁ, P. Department of Addictology, 1st Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Czech Republic Citation: Vondráèková, P. (2013). Vztahová vazba a poruchy vyvolané užíváním alkoholu. Adiktologie, 13(1), 62–70.

SUMMARY: Attachment is a permanent emotional bond that develops in early childhood. It is based on the quality of care provided by the main relational figure and is characterised by the need to seek and maintain proximity to a person, especially under stress. Four basic types of attachment are distinguished in adults (secure, anxious-preoccupied, dismissive-avoidant, and fearful-avoidant). Harmful substance use is often associated with insecure attachment. The present case study describes four years of psychotherapeutic work with a man with an alcohol use disorder. The client shows a pattern of fearful-avoidant attachment, which, combined with the dominant defence mechanism of devaluation and idealisation, refers to a narcissistic personality structure. The psychotherapeutic process focused on three main thematic levels: excessive alcohol use, intimate relationships, and the professional area. Alcohol use helped the client to cope with his feelings of loneliness, to be less inhibited in personal relationships, and to regulate his unpleasant emotional states. The client found it very hard to establish a good intimate relationship because of his fear of being hurt, but on the other hand he suffered from feelings of loneliness. Similar dynamics were observed in the occupational area. The main therapeutic interventions included the acceptance and support expressed within the therapeutic relationship, which were supplemented by systematic confrontation approaches, especially in relation to his defence mechanisms of idealisation and devaluation.

KEY WORDS: ALCOHOL DISORDER – ATTACHMENT – ALCOHOL – ADDICTIVE BEHAVIOUR

Submitted: 16 / MAY / 2012

Accepted: 2 / APRIL / 2013

Grant support: The study received institutional support from Charles University, Prague, as part of the PRVOUK P03/LF1/9 programme. Address for correspondence: Petra Vondráèková, Ph.D. / [email protected] / Department of st

Addictology, 1 Faculty of Medicine, Charles University in Prague and General University Hospital in Prague, Apolináøská 4, 128 00 Prague 2, Czech Republic

62

ADIKTOLOGIE

2013/ 13 / 1 KAZUISTIKA

Vztahová vazba a poruchy vyvolané užíváním alkoholu

VONDRÁÈKOVÁ, P.

Klinika adiktologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Citace: Vondráèková, P. (2013). Vztahová vazba a poruchy vyvolané užíváním alkoholu. Adiktologie, 13(1), 62–70.

SOUHRN: Vztahová vazba je trvalé emoèní pouto vyvíjející se v raném dìtství na základì kvality péèe poskytované hlavní vztahovou postavou, které je charakterizované potøebou vyhledávat a udržovat blízkost s urèitou osobou, zejména v podmínkách stresu. U dospìlých osob se rozlišují ètyøi základní typy vztahové vazby (jistý typ, úzkostnì vyhýbavý typ, vyhýbavý typ a úzkostnì zapletený typ). Škodlivé užívání návykových látek je èastìji spojeno s nejistým typem vztahové vazby. V pøedložené kazuistice je popsána ètyøletá psychoterapeutická práce s mužem se škodlivým užíváním alkoholu. Klient se svým zpùsobem vztahování se k druhým lidem spadá do okruhu úzkostnì vyhýbavé vztahové vazby, která v kombinaci s pøevažujícím obranným mechanismem devalvace a idealizace odkazuje na narcistickou strukturu osobnosti. Práce s klientem probíhala na tøech základních tematických úrovních: nadmìrné užívání alkoholu, partnerské vztahy a profesní oblast. Alkohol pomáhal klientovi zapomínat na chronické pocity samoty, více se uvolnit v mezilidských vztazích a zároveò mu sloužil i k regulaci nadmìrných emocí. Pro klienta bylo velmi tìžké navázat kvalitní partnerský vztah, protože se obával zranìní, zároveò však trpìl pocity samoty. Podobnou dynamiku bylo možné sledovat i v pracovní oblasti. Hlavními terapeutickými nástroji byly pøijetí a podpora v terapeutickém vztahu doplnìné v pozdìjší fázi systematickou konfrontací pøedevším jeho obranných mechanismù devalvace a idealizace.

KLÍÈOVÁ SLOVA: VZTAHOVÁ VAZBA – ALKOHOL – ABÚZUS – ZÁVISLOSTNÍ CHOVÁNÍ

Došlo do redakce: 16 / KVÌTEN / 2012

Pøijato k tisku: 2 / DUBEN / 2013

Grantová podpora: Studie vznikla díky institucionální podpoøe Univerzity Karlovy v Praze v rámci programu PRVOUK P03/LF1/9. Korespondenèní adresa: Mgr. Petra Vondráèková, Ph.D. / [email protected] / Klinika adiktologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Apolináøská 4, 128 00 Praha 2

ADIKTOLOGIE

63

l

1 TEORETICKÝ ÚVOD

Èeská republika patøí mezi nejvìtší konzumenty alkoholu na svìtì (Holcnerová, 2010). 2–3 % obyvatel ÈR konzumuje alkohol s takovými problémy, které by vyžadovaly odbornou pomoc a které dosahují charakteru syndromu závislosti, dalších 11–20 % Èechù pije alkohol ohrožujícím zpùsobem (Vondráèková & Šťastná, 2012). Koncept vztahové vazby se v psychologické literatuøe objevil v polovinì minulého století. Jeho autor John Bowlby (2010) ho definoval jako trvalé emoèní pouto, které je charakterizováno pøedevším potøebou vyhledávat a udržovat blízkost (pocit bezpeèí) s urèitou osobou, a to zejména v podmínkách stresu. Podoba citové vazby je podle nìj podmínìna kvalitou péèe, jež je poskytována primární peèující osobou dítìti v raném dìtství, a také dalšími vztahovými zkušenostmi ve vývojové perspektivì. Podle kvality interakce mezi peèující osobou a dítìtem se utváøí jistý nebo nejistý typ vztahové vazby. Ainsworthová (1979) a pozdìji Mainová (Main & Cassidy, 1988) sledovaly typ vztahové vazby u dìtí v situaci krátkého odlouèení od peèující osoby (tzv. Strange situation). Podle charakteru chování dìtí v této situaci rozlišily jeden typ jisté vztahové vazby a tøi typy nejisté vztahové vazby. Jistá vztahová vazba se u dítìte po návratu matky projevovala radostí a vyžadováním tìlesného kontaktu s ní. Nejistá vztahová vazba se u dìtí po jejím návratu projevovala jejich následným odtažitým chováním (vyhýbavý typ), ambivalentním chováním (ambivalentní typ) nebo nejednotným dezorganizovaným chováním (dezorganizovaný typ) vùèi matce. Psychologické výzkumy (napøíklad Hazan & Shaver, 1979; Bartholomew & Horowitz, 1991) zjistily, že základní vztahové zkušenosti mají lidé tendence uplatòovat i ve vztazích s blízkými lidmi v dospìlosti díky vnitøním pracovním modelùm (reprezentace sebe, druhých a vzájemných vztahù), které byly vytvoøeny v komunikaci s peèující osobou v dìtství a které pøetrvávají do dospìlého vìku. Bartholomewová a Horowitz (1991) vytvoøili typologii vztahové vazby u dospìlých osob na základì dvou aspektù vnitøních

pracovních modelù (vnímání sebe a vztah k sobì a vnímání druhých lidí a vztah k nim) (tabulka 1). Lidé s jistým typem vztahové vazby si jsou v dospìlosti podle této klasifikace vìdomi vlastní hodnoty, mají vùèi sobì pozitivní vztah a zároveò se pozitivnì vztahují i vùèi druhým lidem, od kterých také oèekávají vstøícnost a pøijetí. Úzkostnì zapletený typ vztahové vazby se pøekrývá s ambivalentním typem vztahové vazby v dìtství. Je kombinací pozitivního hodnocení druhých lidí a zároveò negativního hodnocení sebe sama, což se mimo jiné projevuje tím, že se èlovìk snaží pøijmout sebe sama skrze pøijetí druhými lidmi. Lidé s úzkostnì vyhýbavým typem vztahové vazby vnímají sami sebe negativnì a zároveò vidí i ostatní lidi jako nedùvìryhodné a odmítající. Touží po vztazích s druhými lidmi, ale souèasnì se jim ze strachu ze zranìní vyhýbají. Tento typ je paralelou k dìtskému dezorganizovanému typu vztahové vazby. Poslední typ vztahové vazby – vyhýbavý typ, se pøekrývá s výhýbavým typem vztahové vazby v dìtství. Je popisován u lidí, kteøí mají k sobì dobrý vztah, zároveò však druhé lidi vnímají negativnì. Svoji duševní rovnováhu si chrání tím, že se vyhýbají blízkým vztahùm, èímž si udržují pocit nezranitelnosti a nezávislosti (Bartholomew & Horowitz, 1991; Shorey & Snyder, 2006). l

2 SOUVISLOST MEZI VZTAHOVOU VAZBOU A ZÁVISLOSTNÍM CHOVÁNÍM

Výsledky studií zamìøených na typ vztahové vazby u osob se závislostním chování dokládají, že toto chování je výraznì èastìji spojeno s nejistým typem vztahové vazby, a naopak, že jistý typ vztahové vazby pùsobí jako preventivní faktor proti jeho vzniku a rozvoji (De Rick et al., 2009; Schimmenti et al., 2012; Shin & Kim, 2011; Schindler et al., 2005; Thorberg & Lyvers, 2006; Zapf et al., 2008). Odborníci aplikující teorii vztahové vazby na problematiku závislostního chování (Flores, 2001; Höfler & Kooyman, 1996; Potter-Efron, 2006) se shodují na skuteènosti, že samotné závislostní chování mùže mít funkci náhradní vztahové vazby. Osoby vykazující závislostní chování ne-

Tabulka 1 / Table 1 Model vztahové vazby v dospìlosti (Bartholomew & Horowitz, 1991) Adult attachment model (Bartholomew & Horowitz, 1991) Model druhých (vyhýbavost)

Pozitivní

Model self

(nízká)

(závislost)

Negativní (vysoká)

64

ADIKTOLOGIE

VONDRÁÈKOVÁ, P.

Pozitivní

Negativní

(nízká)

(vysoká)

Jistý typ

Úzkostnì zapletený typ

Komfortní s mezilidskou

Soustøedìný výhradnì na

blízkostí a autonomií

mezilidské vztahy

Vyhýbavý typ

Úzkostnì vyhýbavý typ

Vyhýbající se blízkosti, potøeba

Vyhýbající se blízkosti a obecnì

být za každou cenu nezávislý

lidem


jsou podle nich díky nejisté vztahové vazbì schopny navázat a udržet jisté vztahové vazby, které by jim poskytovaly základní zdroj pocitu bezpeèí. Psychoaktivní látka nebo urèitá forma závislostního chování proto mohou pøebírat funkci základního objektu vztahové vazby a dodávat jejímu uživateli pocit bezpeèí, který umožòuje kompenzaci nepøíjemných pocitù pramenících z nejistých vztahù èi jiných stresových podnìtù. S tímto faktem souvisí dle Schindlera a jeho kolegù (2005) skuteènost, že jedním z aspektù poskytnutí pocitu bezpeèí základní vztahovou figurou je pomoc v adaptivním zpracování nadmìrných afektù dítìte, které se tuto schopnost ve vztahu nauèí, a jež mu v pozdìjším životì umožòuje lépe zvládat nároèné životní situace. V rámci nejisté vztahové vazby se dítì nauèí své emoce zpracovat dvìma základními maladaptivními zpùsoby: hyperaktivaèní a deaktivaèní strategií. Hyperaktivaèní strategie, kterou využívají osoby se zapletenou citovou vazbou, se projevuje v kompulzivním vyhledávání blízkosti a ochrany u druhých osob ve stresových situacích, pøehnaných obavách z opuštìní a odmítnutí a nadmìrném pøemýšlení o vlastních nedostatcích. Deaktivaèní strategii zase využívají osoby s vyhýbavým a úzkostnì vyhýbavým typem vztahové vazby v podobì výrazného omezení vyhledávání blízkosti druhých osob v situacích stresu, zároveò i potlaèování a pøehlížení aktuálního nebezpeèí (Dozier & Kobak, 1992). U osob s výše uvedenými dvìma maladaptivními zpùsoby zpracovávání emocí mùže v pozdìjším vìku regulaci emocí vylepšit psychoaktivní látka nebo jiný objekt závislostního chování. Lze tedy øíci, že lidé s nejistou vztahovou vazbou jsou náchylnìjší ke vzniku a rozvoji závislostního chování, protože vytváøejí ménì uspokojivé mezilidské vztahy, o které se mohou v pøípadì stresu opøít, a zároveò jim chybí adaptivní schopnost regulace vlastních emocí (De Rick et al., 2009).

kteøí mapovali výskyt vztahové vazby u adoptovaných osob (nikoliv klientù adiktologických služeb) a zjistili, že aèkoliv lidé s vyhýbavým typem citové vazby vykazovali stejnì vysokou úroveò poruch vyvolaných užíváním návykových látek jako zapletený a dezorganizovaný typ, v porovnání s nimi pouze významnì malé procento z nich vyhledalo adiktologické služby. Schindler et al. (2009) sledovali na pomìrnì malém vzorku dosud jako jediní vztah mezi typem vztahové vazby a jednotlivými typy psychoaktivních látek v porovnání s kontrolní skupinou. Došli k závìru, že uživatelé heroinu vykazovali pøedevším rysy úzkostnì vyhýbavého typu citové vazby, mezi uživateli marihuany pøevažoval vyhýbavý a jistý typ vztahové vazby a uživatelé extáze nebyli v tomto smìru vyhranìní. Potter-Efron (2006) popisuje dynamiku závislostního chování u jednotlivých typù vztahové vazby tak, že osoby s vyhýbavou vztahovou vazbou mohou v objektu závislosti hledat uklidnìní od nepochopitelných a nespolehlivých reálných mezilidských vztahù, lidé se zapleteným typem vztahové vazby mohou být k závislostním objektùm pøitahováni, jelikož se nemusí bát, že jimi budou opuštìni, a protože jim závislostní chování umožòuje snížit strach z toho, že budou v reálném vztahu opuštìni. Úzkostnì vyhýbavé typy mohou mít pocit, že mohou více dùvìøovat své závislosti než druhým lidem, u kterých mají obavu z jejich blízkosti i z toho, že jimi budou eventuálnì opuštìni. V rámci èlánku je prezentována kazuistika ètyøleté psychoterapeutické práce s mužem, který vyhledal odbornou pomoc pro zneužívání alkoholu. Cílem kazuistické práce je popsat typ vztahové vazby klienta a toho, jaký mìla vliv na psychoterapeutický proces, dále ilustrovat to, jakou souvislost má jeho vztahová vazba s nadmìrným užíváním alkoholu. l

l

3 ZÁVISLOSTNÍ CHOVÁNÍ A TYP VZTAHOVÉ VAZBY Jak už bylo uvedeno, mezi osobami vykazujícími rysy závislostního chování se výraznì èastìji vyskytuje nejistý typ vztahové vazby. Výzkumy (Doumas et al., 2006; Schindler et al., 2005) se shodují na tom, že úzkostnì vyhýbavý a zapletený typ bývá èastìjší mezi osobami s poruchami vyvolanými užíváním návykových látek, které jsou aktuálnì v léèbì. Na druhou stranu studie zamìøené na sledování vztahu mezi závislostním chováním na internetu a vztahovou vazbou (napøíklad Schimmenti et al., 2012; Shin & Kim, 2011) odkazují na vyšší výskyt vyhýbavého a úzkostnì vyhýbavého typu vztahové vazby. Tento fakt lze vysvìtlit tím, že lidé s vyhýbavým typem vztahové vazby mají tendence ménì mluvit o svém závislém chování a podceòovat ho, a proto je lze v adiktologických službách potkat ménì èasto. To potvrzují výsledky výzkumu Caspersové a jejích kolegù (2006),

VZTAHOVÁ VAZBA A PORUCHY VYVOLANÉ UŽÍVÁNÍM ALKOHOLU

4 PØÍPADOVÁ STUDIE

Honza dochází na psychoterapeutická sezení poslední ètyøi roky s frekvencí v prùmìru jednou týdnì. Po prvním roce a pùl docházku pøerušil na ètyøi mìsíce. Psychoterapeutická práce s ním probíhala na tøech základních tematických úrovních (škodlivé užívání alkoholu, mezilidské vztahy a pracovní oblast). Bìhem prvního roku a pùl jsme intenzivnì øešili jeho škodlivé užívání alkoholu. Zamìøili jsme se jednak na porozumìní motivace k užívání alkoholu a dále i na jeho zvládnutí. Po nìkolika neúspìšných pokusech o kontrolované užívání se Honza nakonec rozhodl pro úplnou abstinenci. Od zaèátku procesu pøicházel s tématem partnerských vztahù, které se mu nedaøily navázat, pøípadnì dlouhodobì udržet. Problémy v této oblasti èásteènì øešil nadmìrným pitím alkoholu. Po stabilizaci užívání alkoholu se partnerské a mezilidské vztahy staly ústøedním tématem zbytku psychoterapeutického procesu. Vedle nich obèas øešil i problémy v pracovní oblasti, které se svojí dyna-

ADIKTOLOGIE

65

mikou èásteènì podobaly tématùm øešeným v partnerské oblasti. l

4 / 1 Úvodní sezení

Honza (29 let) dorazil na první sezení na základì doporuèení psychiatra. Jako dùvod návštìvy udává problémy s pitím alkoholu. Má pocit, že jeho pití je už neúnosné, ale na druhou stranu si zase nìkdy myslí, že to tak hrozné není. Honza je ve tøetím roèníku studia psychosociálního oboru na vysoké škole a na studium si vydìlává prací. V minulosti pracoval v sociální službì, kde se mu stávalo, že obèas pøišel kvùli pití do práce pozdì nebo se zbytkovým alkoholem. Jeho nadøízeným se to nelíbilo, a tak se spoleènì dohodli, že se pokusí abstinovat. Podaøilo se mu to tøi mìsíce. Po recidivì z práce odešel, dalším dùvodem byla i skuteènost, že se cítil emoènì vyèerpaný, a nastoupil do call centra, kde pracuje dosud. V nové práci se opìt rozpil, protože ho „abstinence nudila“. V této práci totiž zase tak nevadí, že na smìnu pøijde pozdìji nebo s kocovinou, protože „na hlase se to nepozná“. V souèasné dobì pije dennì. Do hospody chodí ètyøikrát až pìtkrát týdnì a minimálnì tøikrát týdnì si dá osm piv. Panáky nepije, protože je po nich agresivní. Honza již v minulosti absolvoval deset individuálních konzultací, které ale ukonèil, protože mu sezení nic nedávala, psycholožka byla mladá a málo na sezeních mluvila. Na konci úvodního setkání jsme se domluvili, že bude docházet na psychoterapii jednou týdnì a jejím cílem by mìlo být omezení užívání alkoholu.

zaène mu vadit, že se o nìj druzí pøíliš nezajímají a že více pozornosti vìnují svým vlastním problémùm. Jako vìøící je v pravidelném kontaktu s jedním knìzem, ale do spoleèenství mezi další katolíky nechodí, protože se mezi nimi necítí dobøe. Dále si uvìdomoval to, že pití alkoholu mu pomáhá více se otevøít druhým lidem a zažít s nimi pøechodné souznìní, což mu vždy trochu dìlalo problém. Zároveò se díky nìmu cítí v mezilidských vztazích ménì zranitelný. Paralelnì s touto funkcí alkoholu bylo patrné i to, že mu alkohol pomáhal regulovat nadmìrné negativní emoce. Velmi èasto mluvil o tom, že se napil, když øešil nìjaký problém se svojí pøítelkyní Janou. Napøíklad se potøeboval napít, když mu v SMS zprávì napsala, že jim to „neklape v posteli“, nebo když strávila celý sobotní den s kamarádem místo toho, aby byla s ním. Bìhem jejich devítimìsíèního vztahu držel až na mírné výjimky své pití pod kontrolou. Významnì se rozpil v reakci na jejich rozchod, který inicioval sám. V nadmìrném užívání alkoholu pokraèoval dalšího pùl roku. V tu dobu u nìj nebylo výjimkou, že za veèer vypil tøináct piv. V té dobì se rozhodl odejít z práce a najít si novou. Na konci tohoto období bylo vidìt, že je na tom skuteènì zle a že mu alkohol jednak pomáhá øešit jeho samotu a dále i je pro nìj zpùsobem jak zapomenout na své vztahové a existenèní problémy. Po ètyøech mìsících pøerušení terapie, které pro nìj byly velmi tìžké, se vrátil s tím, že se rozhodl k trvalé abstinenci, již se mu s mírnými výjimkami, které ale mìly pouze charakter lapsu, daøí dodržovat do souèasné doby. l

l

4 / 2 Alkohol

Dùvodem, kvùli kterému Honza vyhledal odbornou pomoc, bylo škodlivé užívání alkoholu. V prvních setkáních jsme vedle základní orientace v jeho životní situaci, vìnovali nejvíce pozornosti užívání alkoholu. Jak je uvedeno již v popisu úvodního setkání, na zaèátku psychoterapeutického procesu se pohyboval ve fázi kontemplace (Miller & Rolnick, 2005). Na jednu stranu si uvìdomoval, že mu pití pøináší do života urèité problémy, na druhou stranu však chvílemi závažnost problému popíral. Pro Honzu byla abstinence nepøedstavitelná. Proto jsme se dohodli, že zkusí kontrolované užívání alkoholu. První mìsíce si své pití pravidelnì zaznamenával do deníku a stanovené úkoly týkající se omezeného užívání alkoholu se mu celkem daøilo dodržovat. Vedle kontrolování jeho pití jsme vìnovali pozornost roli užívání alkoholu v jeho životì. Honza mluvil o tom, že mu alkohol pomáhá zahánìt pocity samoty, které díky nìmu pak tolik nevnímá. Celkovì se cítí osamìle. Jeho matka a prarodièe zemøeli, žádného dalšího sourozence nemá. Jediný, kdo mu z rodiny zùstal, je otec, který žije na druhém konci republiky se svojí novou rodinou. Ta ho sice pøijímá, ale Honza má pocit, že jsou nudní a obyèejní. Proto za nimi jezdí o Vánocích a pouze výjimeènì èastìji do roka. Mnoho pøátel kolem sebe nemá, a když s nìkým tráví více èasu,

66

ADIKTOLOGIE

4 / 3 Partnerské vztahy

Dalším tématem, které od zaèátku sezení zaèalo vystupovat vedle problémù s užíváním alkoholu, byly partnerské vztahy. Zhruba ve stejnou dobu, kdy zaèal docházet na psychoterapii, navázal partnerský vztah s Janou, který se postupnì stával významným tématem našich setkání. Honza mìl první vztah v devatenácti letech se sleènou, která byla o tøi roky mladší a hodnì introvertní. Pøíliš si nerozumìli a po dvou letech se s ním rozešla. Pro Honzu to bylo tenkrát docela bolestivé. Od té doby mìl nìkolik vztahù, jež trvaly vždy jen nìkolik týdnù. Jeho vztahovou dynamiku, která byla s výjimkou prvního vztahu vždy podobná, jsem mìla možnost sledovat právì na vztahu s Janou. Honza ji znal asi ètyøi roky, už delší dobu o ni usiloval, ale ona ho vždy odmítala. Nakonec se spolu sblížili a zaèali se vídat pravidelnì. Od zaèátku jejich vztahu byla zjevná jeho silná ambivalence vùèi ní, zároveò však bylo patrné, že Jana zažívá ve vztahu k nìmu podobné pocity. To se napøíklad projevovalo v tom, že jim mìsíc trvalo, než se domluvili na tom, že spolu skuteènì chodí, a svùj vztah dali najevo na veøejnosti. Honza opakovanì zmiòoval, že neví, zda je pro nìj Jana ta pravá, že mu nìco na jejich vztahu neladí, ale bylo pro nìj velmi tìžké definovat, co to vlastnì je. Mluvil o tom, že mívá na své partnerky velmi vysoké nároky, protože jako katolík poèítá s tím, že když zaène s nìjakou ženou vztah,

VONDRÁÈKOVÁ, P.


bude to již na celý život. Tyto velké nároky mu však zabrání zamilovat se a vedou k tomu, že vztah radìji po nìkolika týdnech ukonèí. Pozdìji jsme se dostali k tomu, že spíše než požadavek vztahu na celý život daný køesťanskou morálkou je motivem jeho komplikovaného zaèátku ve vztazích strach z blízkosti a z eventuálního zranìní. Zároveò bylo patrné, že Jana to má s ambivalencí vùèi blízkosti podobnì. Ve vztahu, který trval devìt mìsícù, se nìkolikrát rozešli. Honzovo výrazné pochybování o vztahu bylo èasto reakcí na Janino pøiblížení se, na druhou stranu její oddálení se ve vztahu velmi tìžce nesl a nadmìrné emoce èasto øešil pitím alkoholu. Nakonec se s Janou rozešel, protože mìl pocit, že mu neprojevuje dostatek lásky. V souvislosti s komplikovaným vztahem k Janì jsme v prùbìhu sezení prozkoumávali jeho vztahovou situaci v dìtství. Otec odešel od matky, když bylo Honzovi pùl roku. Jako hlavní dùvod udával, že matka neumìla øešit problémy. Když byl mezi nimi nìjaký problém, tak prý s ním vydržela nìkolik dní nemluvit. Po odchodu otce žil s mámou a babièkou. Babièka byla laskavá a shovívavá a více èasu trávil právì s ní, na druhou stranu máma byla zase velmi nároèná. Babièka tak byla jakýmsi nárazníkem pøed matèinými nároky. Babièku mìl rád, ale miloval mámu, která pro nìj byla zároveò nedosažitelná. Máma kladla velký dùraz na jeho známky. Když mìl v první tøídì špatné známky, babièka ho pøed rozèilenou mámou chránila. Máma nesla jeho známky velmi špatnì a èasto øíkala, že žije jenom pro kvìtiny, které mìla velmi ráda, a pro jeho známky ve škole. Po otcovi mìla máma nìkolik partnerù. Když bylo Honzovi deset let, pøivedla si z tøímìsíèního pracovního pobytu v Praze otèíma, se kterým ale mìla velmi komplikovaný vztah. Koupili si spolu dùm, ale neustále se spolu hádali. Hádky èasto hodnì eskalovaly díky alkoholu, který oba dva nadmìrnì užívali. V této souvislosti Honza mluvil o tom, že si nese ze svého dìtství velký nedostatek lásky, kvùli kterému má pak tendenci na potencionální partnerky klást velké nároky na jeho naplnìní, což mùže èásteènì osvìtlovat dùvod, proè se s Janou rozešel. Po rozchodu následovalo pùlroèní období nadmìrného pití alkoholu, které spolu s nìkolikatýdenní nezamìstnaností vyvrcholilo existenèními problémy, v jejichž rámci pøerušil sezení a vrátil se po ètyøech mìsících. Po návratu pøinášel Honza na sezení opakovanì téma vztahu s Martinou, se kterou chodil bìhem terapeutické pøestávky asi tøi týdny, a pak se s ní rozešel. Martina Honzu velmi fyzicky pøitahovala, souèasnì mìl ale pocit, že je nudná a obyèejná. Dále se mu nelíbilo, že se ho pøíliš nevyptává na jeho život, což vnímal jako nezájem z její strany. Po dvou mìsících se k sobì ještì vrátili, ale Honza se s ní po krátké dobì opìt rozešel. Uvìdomil si, že ji nikdy nebude milovat, protože nesplòuje jeho nároky na partnerku (málo moudrá a duchovní). V této souvislosti vzpomínal na to, že když mu jednou veèer øekla, jak ho miluje, zaèal ve vztahu


k ní cítit až fyzicky tlak, pocit svazování a odpor. Zajímavé ale bylo, že se spolu i po rozchodu pomìrnì intenzivnì vídali a byli si velmi blízko i fyzicky, zároveò však spolu nechodili. Honza mluvil o tom, že je pro nìj Martina velmi dùležitá, ale vztah s ní si nedovede pøedstavit, protože je pøíliš obyèejná, málo moudrá a duchovní. Bìhem dalších mìsícù se Honza pokoušel navázat vztah s Irenou. Tento pokus trval tøi mìsíce, ale opìt skonèil z jeho strany. Zase mìl pocit, že je pro nìj pøíliš obyèejná, protože nezažila v životì takové utrpení jako on, a kvùli tomu mu nikdy nebude rozumìt. Dále vnímal jako nepøíjemný tlak i to, že se s ním chtìla vidìt i ètyøikrát týdnì, a zcela nejhorší pro nìj bylo, když spolu mìli usínat v náruèí. Honza se snažil se svými ambivalentními pocity smìrem k Irenì bojovat nìkolik týdnù, ale negativní pocity byly tak silné, že vztah ukonèil. Jejich rozchod doprovázely výèitky svìdomí z Honzovy strany, že ublížil další ženì. Martina se na jeden rok odmlèela, Honzovi to bylo velmi líto. Poslední rok spolu opìt zaèali být v pomìrnì blízkém kontaktu a opìt se zaèal objevovat vzorec, že, jakmile mu byla Martina daleko a mìla menší zájem se s ním vídat, mìl najednou pocit, že je pro nìj Martina dùležitá a že by s ní chtìl být v blízkém kontaktu. Když se hodnì pøiblížila, zaèal pøemýšlet o tom, že s ním chce opìt mít vztah, a potøeboval ji ujišťovat, že mezi nimi to žádnou vztahovou perspektivu nemá. Celou tu dobu jsme reflektovali jeho schopnost být v blízkém vztahu. Honza prohlásil, že nejhorší by pro nìj bylo, kdyby jeho partnerka otìhotnìla, protože by si ji musel díky své katolické orientaci vzít, zároveò by k ní však cítil nenávist, protože by mìl pocit, že je ve vztahu nadobro uvázán. Honza mìl tendenci své zkušenosti se ženami uzavírat s tím, že prostì ještì nenašel tu pravou ženu. Zároveò však bylo zajímavé sledovat, že když objevil ženu, která splòovala jeho kritéria filozofické nebo umìlecky ladìné osobnosti, aèkoliv byla objektivnì atraktivní, jeho z nìjakého dùvodu nepøitahovala. Zaèala jsem tedy tematizovat skuteènost, že to nemusí být o té pravé, ale že je to spíše v tom, jaké má na ženy vysoké nároky, které mimo jiné pramení z jeho velkého strachu z intimity. Pro Honzu bylo velmi tìžké pøijmout tuto skuteènost, protože to pro nìj znamenalo, že je chyba na jeho stranì. Trvalo pøibližnì dva roky práce, než pøipustil tento pohled na vìc, zároveò však pøijetí této perspektivy nevedlo k významnému snížení silných negativních emocí z blízkého vztahu, což mu bránilo v navázání dlouhodobého vztahu. Pozitivní posun lze ale vidìt v tom, že stále více mluvil o své samotì a perspektiva kvalitního partnerského vztahu a rodiny pro nìj již byla reálnìjší než døíve, kdy vážnì pochyboval o tom, zda by chtìl založit rodinu. l

4 / 4 Profesní oblast

Vedle partnerských vztahù obèas pøicházel Honza s tématem zamìstnání. Bìhem své profesní kariéry vystøídal nìkolik rùzných pracovních pozic (sociální pracovník, pracov-

ADIKTOLOGIE

67

ník call centra, obchodník, úøedník v bance) a v žádném zamìstnání nezùstal déle než jeden rok. Témìø v každé práci za nìjaký èas zaèal pochybovat o tom, zda pracovní pozici zvládne, protože mu pøipadá velmi nároèná. Pøitom od nadøízených získával zpìtnou vazbu, že jsou s ním v práci spokojení a že se mu daøí. V této souvislosti jsme mluvili o tom, že tyto pochybnosti jsou odrazem jeho vysokých nárokù na sebe, které si s sebou nese z dìtství a které ho pak èiní ménì odolným vùèi pracovnímu stresu. Vedle obav o zvládnutí práce zaèal po nìjakém èase øešit to, že ho práce nebaví, protože mu pøijde málo zajímavá a pøínosná. Opakovanì mluvil o tom, že by chtìl dìlat nìjaké zamìstnání, ve kterém by více pomáhal druhým lidem a mìl pocit, že dìlá nìco výjimeèného, zároveò však pro nìj bylo tìžké pøesnì øíci co. Velmi ho bavilo fotografování. Rád by byl fotografem, ale skuteènost, že je velmi tìžké získat pracovní místo fotografa, ho odrazovala od dalšího snažení v této oblasti. Situaci v pracovní oblasti jsem dávala do souvislosti i se situací v partnerských vztazích. Honza v této souvislosti mluvil o tom, že má vlastnì strach rozhodnout se pro nìjakou profesní dráhu, protože by pak po nìkolika letech mohl zjistit, že se rozhodl špatnì. l

4 / 5 Terapeutický vztah

Na zaèátku našich sezení jsem intenzivnì vnímala jeho vysoké nároky na mì. Oèekával, že mu vždy se samozøejmostí uvaøím kávu s cukrem, a divil se, když mi káva došla nebo jsem nemìla cukr. Stìžoval si, že terapeutické výsledky nejsou takové, jaké by oèekával, a že má ode mì málo zpìtné vazby. Tyto tendence jsem vždy reflektovala s tím, že jsou odrazem jeho vysokých nárokù na sebe, na partnerky, ale i na druhé lidi, které pak vedou k tomu, že se cítí osamìle a obecnì nespokojenì. Zajímavé bylo, když se po pøerušení terapie vrátil s vysvìtlením, že ke mnì již nechtìl chodit, protože jsem k nìmu byla málo kritická. Zde bylo patrné, že pøestože mu nadmìrná kritiènost pøinášela nespokojenost v jeho životì, na tento zpùsob vztahování k sobì si již hodnì zvykl a vyžadoval to i ode mì. V prùbìhu ètyø let Honza pravidelnì docházel na sezení, zároveò mluvil o tom, že sezení jsou pro nìj dùležitá. Pøes obèasnou kritiènost se ke mnì choval mile, vstøícnì a vždy se zajímal o to, jak se mám. Mìla jsem pocit, že je pro nìj velmi dùležité to, že ho poslouchám a zajímám se o nìj, protože na nedostatek této vztahové kvality si v partnerských i pøátelských vztazích opakovanì stìžoval. V porovnání s jeho partnerskými vztahy jsem mìla pocit, že se v našem vztahu cítí bezpeènì. V našem vztahu byly hranice blízkosti jasnì definovány. Honza ode mì zažíval pøíliv bezpeèné pozornosti a zároveò se nemusel obávat naší pøílišné blízkosti. Nìkolikrát do roka se stalo, že na sezení zapomnìl. Jednou o pøerušení terapeutického procesu vážnì uvažoval a jednou ho na ètyøi mìsíce pøerušil. Spoleèným jmenovatelem pro obì dvì období bylo to, že se cítil velmi

68

ADIKTOLOGIE

špatnì. Poprvé, když o nìm jen uvažoval, se rozešel s Janou a bylo mu velmi špatnì. V tu dobu byl na mì velmi nazlobený, protože toho o mnì neví tolik, jako já o nìm, a uvažoval o tom, že ke mnì pøestane docházet. Pak si vzpomnìl na nìjaká sezení, která pro nìj byla pøínosná, a rozhodl v terapii pokraèovat. Druhé kritické období bylo pùl roku po rozchodu s Janou. V té dobì hledal práci, hodnì pil alkohol a mìl skuteèné existenèní starosti. Pøerušil sezení s tím, že nyní nastupuje do nové práce a ozve se mi, až bude vìdìt, jaké bude mít služby. Nakonec dorazil až po ètyøech mìsících. Pøestávku vysvìtlil tím, že se mi schválnì neozýval, protože èekal, že se mu ozvu já, a docela ho naštvalo, že jsem se mu neozvala, když na tom byl zrovna zle. V tu dobu také pøerušil i vztah se svým knìzem, kterému se také neozýval. Pøekvapenì jsem na jeho slova reagovala tím, že když jsme se vidìli naposledy, tak právì nastupoval do nové práce a sám øíkal, že se ozve, až bude vìdìt, jaké bude mít služby. Pozdìji Honza tuto událost komentoval tím, že v dobì pøed pøerušením terapie mu bylo opravdu hodnì špatnì a mìl vážné existenèní problémy. Tenkrát ode mì chtìl konkrétní radu, kterou jsem mu ale nedávala a vlastnì ani nemohla dát, tak to radìji ukonèil. Uvìdomuje si, že když se cítí opravdu špatnì, má tendenci ukonèit všechny blízké vztahy kolem sebe, protože od nich nedostává to, co okamžitì potøebuje. V té chvíli je pro nìj lepší být sám než se nechat zraòovat nenaplnìnými potøebami. l

5 DISKUZE

Klientovu vztahovou vazbu lze zaøadit do kategorie nejisté vztahové vazby úzkostnì vyhýbavého typu (Bartholomew & Horowitz, 1991; Brisch, 2011), která se projevuje tím, že klient není schopen navázat kvalitní dlouhodobý partnerský vztah (kromì prvního dvouletého vztahu v dospívání, v pozdìjším vìku jeho nejdelší vztah trval devìt mìsícù a jeho délka byla umocnìna tím, že partnerka sama pravdìpodobnì vykazovala známky úzkostnì vyhýbavé vztahové vazby, èímž byla mezi nimi udržována konstantní vzdálenost, která umožòovala klientovi takto dlouho ve vztahu setrvat, pokud však klient zaèal vztah s partnerkou, která chtìla opravdovou blízkost, zaèal cítit paniku z velké blízkosti, jež získávala èasto až fyzickou podobu pocitu dušení, a mìl tendenci vztah po nìkolika týdnech ukonèit), ale zároveò po blízkém vztahu touží (opakovanì mluví o tom, jak se cítí v životì velmi osamìle a jak by rád mìl partnerku, se kterou by zažíval blízkost). U klienta lze sledovat základní vztahovou dynamiku, ve které jsou obavy z nadmìrné blízkosti ve vztahu silnìjší než pocity samoty. Tato skuteènost je klasickým obrazem úzkostné vyhýbavé vztahové vazby, v rámci které lidé po vztazích touží, zároveò z nich ale mají takový strach, který je pak udržuje v nedobrovolné samotì (Bartholomew & Horowitz, 1991). Podobnou dynamiku bylo možné sledovat i v profesní oblasti, kdy pro nìj bylo tìžké najít jednu pracovní oblast, kde by se seberealizoval.

VONDRÁÈKOVÁ, P.


V kombinaci s pøevažujícím obranným mechanismem devalvace, která se u klienta projevovala navenek vùèi druhým lidem i zamìstnání (pocit, že každá partnerka je nudná a obyèejná, že lidé v práci jsou obyèejní a povrchní a nemá si s nimi co øíci, protože díky svému utrpení, které zažil v dospívání, získala jeho osobnost sílu a hloubku a tím pádem si uvìdomuje více vìcí než obyèejní lidé, dále i pocit, že každá práce, kterou má, je nudná a málo výjimeèná), ale i dovnitø vùèi sobì (epizodické pocity, že nestojí za nic, že nic v životì nedokázal), lze uvažovat nad zaøazením jeho osobnosti k narcistické struktuøe osobnosti (Dougherty & West, 2007; Wallin, 2007). Pøemýšlení o sobì jako o tom lepším a druhých jako o tìch nedostaèivých mu pomáhá bránit se pøed uvìdomìním si nenaplnìných potøeb a pocitù frustrace, které zažíval v dìtství v kontaktu s matkou a které zažívá v souèasné dobì v kontaktu s partnerkami èi jinými blízkými lidmi (Wallin, 2007). V porovnání s tìmito mìnícími se vztahy byl schopný udržet ve svém životì dlouhodobý vztah se mnou a ještì s duchovním, se kterým se také pravidelnì setkával. Docházka byla z jeho strany pouze jednou pøerušena a jednou o jejím ukonèení také uvažoval, a to v situacích, kdy se cítil opravdu špatnì (rozchod s Janou, ztráta práce a finanèní zadlužení). Náš dlouhodobý vztah lze vysvìtlit èásteènì tím, že nebyl natolik intenzivní jako partnerský vztah, a tím neohrožoval jeho identitu. Zároveò pro nìj bylo dùležité, že v rámci bezpeèné blízkosti terapeutického vztahu jsem se o nìj zajímala a nabízela mu zájem, podporu a zrcadlení jeho pocitù a myšlenek. Skuteènosti, které mu chybìly v jeho dìtství, protože se jeho matka vìnovala jiným potøebám než tìm jeho. Lze pøedpokládat, že podobné dùvody stály v pozadí jeho dlouhodobého vztahu s duchovním, který v profesním vztahu potlaèil svoje osobní potøeby v jeho prospìch. V rámci psychoterapeutické práce s klientem probíhaly terapeutické intervence na dvou základních úrovních: bezpeèného vztahu a systematické interpretace.

Pro klienta byly velmi pøínosné pøijetí a podpora, které jsem mu nabízela. Zároveò bylo v pozdìjší fázi léèby dùležité systematicky ho konfrontovat s jeho obrannými mechanismy devalvace a idealizace, které se projevovaly ve vztazích k sobì, druhým lidem, zejména k ženám, ale také i ve vztahu k zamìstnání.Funkce užívání alkoholu v jeho životì odpovídá funkcím, které jsou popsané v odborné literatuøe zamìøené na závislostní chování a vztahovou vazbu (Flores, 2001; Potter-Efron, 2006; Höfler & Kooyman, 1996). Klient sám popisuje, že užíval alkohol proto, aby se cítil ménì osamìlý, více se otevøel druhým lidem a ménì se pak bál zranìní, které z tohoto kontaktu mùže vzejít. Zároveò je z kazuistiky patrné, že mu alkohol pomáhal regulovat jeho nadmìrné emoce (Schneider et al., 2005), protože se recidivy nebo výrazné pití alkoholu objevovaly zejména v nároèných životních situacích (rozchod s Janou, ztráta zamìstnání). l

6 ZÁVÌR

V pøedložené kazuistice je popsána ètyøletá psychoterapeutická práce s mužem s abúzem alkoholu. Pozornost je pøedevším vìnována vztahové dynamice klienta a jeho omezené schopnosti vytváøet vztahové vazby, kterou kromì jiného øešil i škodlivým užíváním alkoholu. Klient se svým zpùsobem vztahování se k druhým lidem spadá do okruhu úzkostnì vyhýbavé vztahové vazby, která v kombinaci s pøevažujícím obranným mechanismem devalvace a idealizace odkazuje na narcistickou strukturu osobnosti. Užívání alkoholu pak v jeho životì mìlo funkci omezení pocitù osamìlosti, vìtšímu otevøení se ve vztazích a regulaci nepøíjemných emoèních stavù. V souvislosti s vysokým výskytem poruch spojených s užíváním alkoholu v Èeské republice (Vondráèková & Šťastná, 2012) je nutno vìnovat pozornost pøi terapeutické práci s klienty i jejich schopnosti vytváøet vztahovou vazbu a vedle jen pøímého zmapování poruch vyvolaných užíváním návykových látek se také zamìøit i na komorbiditu (Miovská et al., 2006).

LITERATURA / REFERENCES l Ainsworth, M. D. S. (1979). Infant-mother attachment. American Psycholo-

psychiatric disorders in alcoholic inpatients. Substance Use & Misuse, 44(1),

gist, 34, 932–937.

99–114.

l Bartholomew, K. & Horowitz, L. M. (1991). Attachment styles among

l Dougherty, N. J. & West, J. J. (2007). The matrix and meaning of character.

young adults: A test of a Four-Category Model. Journal of Personality and So-

NY: Routlege.

cial Psychology, 61, 226–244.

l Doumas, D. M., Blasey, C. M. & Mitchell, S. (2006). Adult attachment, emo-

l Bowlby, J. (2010). Vazba. Praha: Portál.

tional distress, and interpersonal problems in alcohol and drug dependency

l Brisch, K. H. (2011). Poruchy vztahové vazby. Praha: Portál.

treatment. Alcoholism Treatment Quarterly, 24(4), 41–54.

l Caspers, K. M., Yucuis, R., Troutman, B., Spinks, R. (2006). Attachment as

l Dozier, M. & Kobak, R. R. (1992). Psychophysiology in attachment inter-

an organizer of behavior: implications for substance abuse problems and wil-

views: Converging evidence for deactivating strategies. Child Development,

lingness to seek treatment. Substance Abuse Treatment, Prevention, and Poli-

63, 1473–1480.

cy, 1, 32.

l Flores, P. J. (2001). Addiction as an attachment disorder: Implications for

l De Rick, A., Vanheule, S. & Verhaeghe, P. (2009). Alcohol addiction and the

group therapy. International Journal of Group Psychotherapy, 51(1), 63–81.

attachment system: an empirical study of attachment style, alexithymia, and


ADIKTOLOGIE

69

l Hazan C. & Shaver P. R. (1987). Romantic love conceptualized as an attach-

l Schindler, A., Thomasius, R., Sack, P. M., Gemeinhardt, B., Kustner, U. &

ment process. Journal of Personality and Social Psychology, 52 (3), 511–524.

Eckert. (2005). Attachment and substance use disorders: A review of the lite-

l Höfler, D. Z. & Kooyman, M. (1996). Attachment transition, addiction and

rature and a study in drug dependent adolescents. Attachment & Human De-

therapeutic bonding – An integrative. Approach. Journal of Substance Abuse

velopment, 7(3), 207–228.

Treatment, 6, 511–519.

l Schindler, A., Thomasius, R., Petersen, K. & Sack, P.-M. (2009). Heroin as

l Holcnerová, P. (2010). Vzorce užívání alkoholu ve vybraných kulturách.

an attachment substitute? Differences in attachment representations betwe-

Adiktologie, 10(3), 154–163.

en opioid, ecstasy and cannabis abusers. Attachment & Human Develop-

l Main, M. & Cassidy, J. (1988). Categories of response to reunion with the

ment, 11(3), 307–330.

parent at age 6: predictable from infant attachment classifications and stable

l Thorberg, F. A. & Lyvers, M. (2006). Attachment, fear of intimacy and diffe-

over a 1-month period. Developmental Psychology, 24, 415–426.

rentiation of self among clients in substance disorder treatment facilities. Ad-

l Miller, W. & Rollnick, S. (2002). Motivaèní rozhovory. Praha: Sdružení

dictive Behaviors, 31(4), 732–737.

SCAN.

l Vondráèková, P. & Šťastná, L. (2012). Epidemiologie užívání alkoholu ve

l Miovská, L., Miovský, M. & Mravèík, V. (2006). Psychiatrická komorbidita

svìtì a v ÈR: spotøeba, abúzus, závislost, morbidita a mortalita. Adiktologie,

pacientù léèených v souvislosti s užíváním drog. Psychiatrie, 3, 150–156.

12, 114–127.

l Potter-Efron, P. (2006). Attachment, trauma and addiction. Journal of Che-

l Vungkhanching, M., Sher, K. J., Jackson, K. M. & Parra, G. R. (2004). Relati-

mical Dependency Treatment, 8(2), 71–87.

on of attachment style to family history of alcoholism and alcohol use disor-

l Shin, S. E. & Kim, N. S. (2011). Comparison of problematic internet and al-

ders in early adulthood. Drug and Alcohol Dependence, 75, 47–53.

cohol use and attachment styles among industrial workers in Korea. Cyber-

l Wallin, D. J. (2007). Attachment in psychotherapy. New York: Guilford

Psychology, Behavior & Social Networking, 14(11), 665–672.

Press.

l Shorey, H. S. & Snyder, C. R. (2006). The role of adult attachment sty-

l Zapf, J. L., Greiner, J. & Carroll, J. (2008). Attachment styles and male sex

les in psychopathology and psychotherapy outcomes. Review of General Psy-

addiction. Sexual Addiction & Compulsivity, 15, 158–175.

chology, 10, 1–20. l Schimmenti, A., Guglielmucci, F., Barbasio, Ch. & Granieri, A. (2012). At-

tachment disorganization and dissociation in virtual worlds: A study onproblematic Internet use among players of online role playing games. Clinical neuropsychiatry, 9(5), 195–201.

ZPRÁVY UNIS/NAR/1164, 14 MARCH 2013

INCB President calls on the United States Government to address initiatives aimed at permitting recreational drug use

changes in state law, growing, selling or possessing any amount of marijuana remained illegal under federal law. This was „good, but insufficient“, according to the President of INCB, whose mandate is to monitor the implementation of the three international drug control

VIENNA, 13 March 2013 (UN Information Service) – Allowing for the

conventions. He went on to state that the United States has a treaty

recreational use of cannabis “would be a violation of international law,

obligation to ensure the implementation of the treaties on the entirety of its

namely the United Nations Single Convention on Narcotic Drugs of 1961, to

territory.

which the United States is party.”

Mr. Yans expressed the hope that this issue would soon be dealt with by

This was stressed by the President of the International Narcotics Control

the US Government in line with the international drug control treaties.

Board (INCB), Raymond Yans, here, today in a statement to the fifty-sixth

Noting the universal adherence to the three international drug control

session of the Commission on Narcotic Drugs as he made reference to the

conventions, Mr. Yans also called on all Governments to implement all

outcome of the November 2012 voting in the US states of Colorado and

provisions of the conventions to which they are party.

Washington in favour of initiatives which - if implemented - would allow for the recreational use of cannabis in these states. Mr. Yans took note of a statement made by the Office of the Attorney General of the United States in December 2012 that, regardless of any

70

ADIKTOLOGIE

VONDRÁÈKOVÁ, P.

For further information: INCB Secretariat, www.incb.org

2013/ 13 / 1 RECENZE

PRÙVODCE SVÌTEM KOUÈOVÁNÍ A OSOBNOSTNÍ TYPOLOGIE – INSPIRACE PRO PRAXI

Crkalová, A., Riethof, N. (2012). Prùvodce svìtem kouèování a osobnostní typologie – inspirace pro praxi. Praha: Management Press, s. r. o., ISBN: 978-80-7261-252-9. Poèet stran: 336, první vydání. Autoøi knihy spolu nepublikují poprvé. Již v roce 2007 vydali pøínosnou knihu „Jak zefektivnit práci v týmu“ (také nakladatelství Management Press), kde hlavní téma týmového øízení nápaditì zkombinovali s aspekty osobnostní typologie. Nyní se jim úspìšnì podaøilo tento vzorec zopakovat a pøicházejí s doposud nepublikovaným pohledem na kouèování – opìt v kombinaci s osobnostní typologií. Díky tomu dostávají ètenáøi jedineènou možnost pøistoupit ke kouèování s ohledem na individuální osobnostní vlastnosti každého zúèastnìného – ať už na stranì kouèe, nebo kouèovaného. Tím se významnì zvyšuje úspìšnost celého procesu kouèování. Autorùm je z nìkolika možných pohledù na osobnostní typologii nejbližší metoda známá pod zkratkou MBTI® (Myers Briggs Type Indicator), která vychází z hlubinné psychologie Carla Gustava Junga a se kterou mají oba dlouholeté zkušenosti. Publikace je žánrovì velmi obtížnì zaøaditelná – vykazuje totiž v rùzném pomìru rysy uèebnice, pøíruèky i monografie. To, co by však jindy mohlo být negativním rysem, se v tomto pøípadì „pøetavilo“ v rys pozitivní. Právì s ohledem na osobnostní typologii (jinými slovy lidskou jinakost) má totiž každý ètenáø možnost pøistoupit ke knize po svém. Tuto možnost konec koncù doporuèují sami autoøi na stranì 13 této knihy. Pokud pøijmeme definici kouèování (strana 19) jako „hledání cest jak být spokojenìjším, výkonnìjším, motivovanìjším nebo ,jen‘ lepším èlovìkem“, dává kniha ve svých devíti kapitolách dostatek návodù k tomu, jak se na takových cestách úspìšnì pohybovat a pøedevším ty správné cesty nalézat. Klíèem k rozdìlení kapitol knihy je pøedevším „osm kompetencí profesionálního kouèe“, jak s nimi pracuje EMCC (European Mentoring and Coaching Council) – nezisková organizace mající za cíl kultivovat vìdomí o kouèování i jeho realizaci (více na stranách 30 a 31). Názvy kapitol jsou voleny jako jednoduché, až dìtské otázky, takové však v bìžném životì bývají ty nejpøesnìjší. První kapitola se (pod názvem „Kdo jsem?“) zabývá osobností kouèe a zdùrazòuje význam sebepoznání a sebeporozumìní, které jsou základní výbavou každého, kdo se chce kouèování vìnovat opravdu profesionálnì. Již zde se poprvé objevují prvky osobnostní typologie, které ètenáøe neopustí po celou dobu kontaktu s knihou. Znát dobøe svùj

RECENZE

vlastní osobnostní typ a umìt s ním správnì nakládat totiž velmi zkvalitòuje práci každého kouèe. Ve druhé kapitole (název „Jaký jsem?“) se autoøi vìnují další z klíèových kompetencí kouèe – tentokrát jeho schopnosti neustále se zdokonalovat, klást na sebe ty nejpøísnìjší nároky a v neposlední øadì udržovat dobrou povìst kouèovací profese. Tøetí kapitola knihy („Kam jdu?“) pojednává o schopnosti kouèe stanovit a následnì také udržet oèekávání a hranice kouèovacího kontraktu s kouèovaným klientem. Také je tøeba se jasnì domluvit, èeho má být v prùbìhu kouèování dosaženo – a to nemusí být v nìkterých pøípadech vùbec jednoduché. Souèástí profesionálního etického pøístupu kouèe ke své profesi je pak mimo jiné i to, že kouè správnì vyhodnotí situace, kdy by mohl kouèovanou osobu úspìšnìji kouèovat jiný kouè, nebo kdy by kouèované osobì mohl lépe pomoci napøíklad psycholog. Ètvrtá kapitola knihy („Proè jdu?“) se zabývá zásadním významem vztahu mezi kouèem a kouèovaným pro celkové vyznìní celého procesu kouèování. Kouè by se nemìl v žádném pøípadì omezit jen na jednorázové navázání vztahu, ale také na udržení a další rozvoj svého vztahu s kouèovanou osobou. V páté kapitole („S kým jdu?“) se autoøi soustøeïují na další z požadovaných kompetencí kvalitního kouèe – rozvíjení nápadù a uèení, které tvoøí vlastní jádro procesu kouèování. Jedinì tehdy, když se kouèovaná osoba bìhem kouèování dále pozitivnì rozvíjí a uèí využívat nové pohledy a možnosti ve svém životì, lze øíci, že je kouè úspìšný. Pro opravdový úspìch je zásadní, aby si kouèovaný objekt dobøe uvìdomoval, jací lidé ho v jeho životì obklopují. V tomto momentu pøichází opìt na øadu osobnostní typologie. Šestá kapitola („Jak jdu?“) pojednává o schopnosti kouèe podpoøit kouèovanou osobu v realizaci žádoucích zmìn, které si kouèovaný objekt v pøípadì, že kouèování probíhá opravdu profesionálnì, „naordinuje“ za pomoci kouèe v prùbìhu procesu kouèování sám sobì. Sedmá kapitola („Vrcholy a údolí“) se zabývá bariérami v kouèování – tedy takzvanými „patovými“ situacemi, které zákonitì musí v prùbìhu kouèování nastávat. Kvalifikovaný kouè je zvládá podle konkrétní situace s využitím rùzných modelù a technik, které jsou v této kapitole prakticky popsány. Techniky volí kouè mimo jiné také s ohledem na osobnostní typologii kouèované osoby. V osmé kapitole („Jsme v cíli?“) se autoøi vìnují nutnosti toho, aby byl kouè schopen sebereflexe a pravidelnì vyhodnocoval svoji praxi kouèe. Jinak mu hrozí nežádoucí

ADIKTOLOGIE

71

2013/ 13 / 1 RECENZE

sebeuspokojení a stagnace. V kapitole jsou zmínìny možnosti, jak takovou výše zmínìnou sebereflexi realizovat. Devátá kapitola („Cesta nekonèí“) zdùrazòuje, že by kouèování mìlo být nikdy nekonèícím procesem, kdy zdánlivé konce jsou novými zaèátky. Tato základní myšlenka je pak vhodnì propojena s konkrétními zkušenostmi autorù nejen z jejich vlastní praxe v kouèování, ale také z procesu pøípravy, vzniku a dokonèování jejich knihy. Za devátou kapitolou následuje velmi praktický Atlas osobnostní typologie a kouèování, který mùže zájemcùm velmi pomoci pøi integraci aspektù osobnostní typologie do jejich praxe kouèù. Kniha má mnoho nesporných pøedností, mezi které patøí: • Systematické propojení svìta kouèování a osobnostní typologie, což umožòuje jednotlivé postupy v rámci kouèování opravdu „šít na míru“ klientùm a tím prohloubit pøínos kouèování pro klienty. • Èlenitost celého textu, který pravidelnì støídá rubriky Tip pro kouèe, Pøíklad z praxe, Úkol pro vás, Shrnutí každé kapitoly nebo Z deníku kouèe Petra (ta bude ještì zmínìna níže). • Velké a praxí podložené zkušenosti obou autorù s kouèováním i osobnostní typologií, které z textu „prosakují“ na každé jeho stranì. • Konkrétní pøíklady (kouèované osoby Tomáš, Radka, Miro a Jiøí) kouèování rozdílných osobností v rozdílných situacích se zdùraznìním široké škály možností, které má zkušený kouè k dispozici. • Sdílení zkušeností hlavní postavy – kouèe Petra – se ètenáøi formou pravidelné rubriky „Z deníku kouèe Petra“. Zde se ètenáøi doètou i ty nejniternìjší kouèovy názory, postøehy, komentáøe, obavy a rozhodnutí. • Velký dùraz na etickou stránku práce kouèe. Toto je ve vìtšinì dostupné literatury zpracováno nedostateènì, ne-

72

ADIKTOLOGIE

bo to není zmínìno vùbec. V knize jsou opakovanì a dùraznì zmiòovány etické aspekty kouèování vèetnì etického kodexu EMCC, který je v závìru knihy (strana 310–312) otištìn v plném znìní. • Seznam použité a doporuèené literatury v závìru každé kapitoly, který umožòuje ètenáøi snadnìji najít literární zdroje k tématùm, jež ho podrobnìji zajímají. • I když spíše pøevažuje zdrojová literatura zahranièní, ta domácí (ménì rozsáhlá) je zmiòována, kdykoliv je to možné. • V neposlední øadì také výstižné ilustrace, které celou knihu pøíjemnì doplòují. Celkovì lze øíci, že je kniha obsahovì inovativní, protože propojené téma kouèování a osobnostní typologie takto ještì zpracováno nebylo. Také její forma je po všech stránkách nadprùmìrná, což dokládá množství tabulek, obrázkù, nákresù a užiteèných pravidelných rubrik. Velkým pøínosem jsou také konkrétní pøíklady kouèování rùzných osobností, díky kterým se ètenáø ve zpracované problematice rychleji a lépe orientuje. V tomto kontextu je trochu škoda, že konkrétní popis kouèování Mira a Jiøího nebyl zpracován tak podrobnì, jako tomu bylo u pøíkladù Tomáše a Radky. V závìru je tøeba autorùm velmi podìkovat za vpravdì prùkopnickou knihu a popøát dostatek sil na knihu další – tøeba na téma kouèování týmù, o kterém prozatím ještì není k dispozici dostatek kvalitní literatury. Zuzana Hekelová www.vase-lektorka.cz

Recenzentka je lektorka, publicistka, konzultantka v oblasti mìkkých manažerských dovedností a komunikace.

2013/ 13 / 1 PROJEKTOVÁ PØÍLOHA NETAD


Regionální konference a kulatý stùl – Dìti a dospívající v adiktologických službách

ŠEJVL, J., MIOVSKÝ, M.

Klinika adiktologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Citace: Šejvl, J., Miovský, M. (2013). Regionální konference a kulatý stùl – Dìti a dospívající v adiktologických službách. Adiktologie, 13(1), 73–76.

Dne 22. 11. 2012 probìhla v Lékaøském domì v Praze 2 regionální konference a kulatý stùl projektu Síťování vìdecko-výzkumných kapacit a cílený rozvoj spolupráce mezi vysokými školami, veøejnou správou, soukromým a neziskovým sektorem v adiktologii (NETAD), CZ.107/2.4.00/17.0111, který je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpoètem Èeské republiky, nazvaná Dìti a dospívající v adiktologických službách. Regionální konference byla propojená s vyhlášením vítìzù již VIII. roèníku Ceny adiktologie. Konferenci poøádala Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze pod záštitou námìstka primátora hl. m. Prahy Mgr. Ivana Kabického, øeditelky Všeobecné fakultní nemocnice v Praze Mgr. Dany Juráskové, Ph.D., a dìkana 1. LF UK v Praze prof. MUDr. Aleksiho Šeda, DrSc. Regionální konference se vìnovala velmi specifické oblasti práce v adiktologických službách. Obsahová náplò konference byla rozdìlena do ètyø samostatných blokù, které byly vzájemnì propojeny a navazovaly na sebe tak, aby podaly ucelený náhled na problematiku péèe o dìti a dospívající, kteøí vykazují znaky látkové závislosti. Stejnì tak, jako diskutujeme o tom, že je více a více zøetelné, že absence gerontologické péèe v oboru adiktologie je vážný problém, musíme øíci, že absence dìtské a dorostové péèe v našem oboru má dalekosáhlé negativní dùsledky. Samozøejmì, že jsme mìli a máme mnoho problémù v oboru, a samozøejmì, že pokud bojujeme o holou existenci nìkterých jádrových segmentù naší ambulantní a lùžkové péèe, zbývá jen malá kapacita na novinky. Ale dìtská

Došlo do redakce: 26 / ÚNOR / 2013

a dorostová péèe není novinka a tento problém necháváme již pøíliš dlouho nedostateènì øešený. Aèkoli napø. naše klinika „zdìdila“ historii Apolináøe, oddìlení, ve kterém vznikl specializovaný provoz pro dìtskou péèi již v roce 1967 (bohužel pozdìji byl provoz pøerušen), je tento problém stále aktuální a nepodaøilo se formulovat žádné adekvátní systémové návrhy øešení v oblasti koncepce péèe. Obrovskou práci, kterou odvádìjí nìkteøí kolegové v terénu v ambulancích, nìkterá školská zaøízení pokoušející se v pomìrnì improvizovaných podmínkách o kvalitní péèi, první specializovaný detox Pod Petøínem v Praze, pokus Michala Chytrého s ambulantním provozem pøed nìkolika lety, pokus o péèi o dìti uživatelek léèících se v terapeutické komunitì Karlov v Sananimu a mnohé další. Téma tedy žije, je reflektováno a je mnohými chápáno jako naléhavé, ale to je nyní již málo. Musíme uèinit další krok. Je nutné položit si nìkolik otázek a pokusit se zodpovìdìt ty, které nás od dalších krokù dìlí. K tomu sloužilo pøipravené sympozium Souèasnost a budoucnost adiktologické péèe o dìti a dorost. Neèinili jsme si nárok odpovìdìt vyèerpávajícím zpùsobem na všechny otázky, ani vyèerpat posluchaèe èi pøednášející. Naším cílem bylo vyprovokovat diskusi, chceme, aby takto zahájená diskuse vedla k formulaci pøedpokladù jak situaci zlepšit. Jak – v rámci našeho oboru – vtisknout první tvar budoucí síti specializovaných zaøízení pro dìti a dorost a pojmenovat si, co vše potøebujeme vìdìt, co vše bychom si ještì mìli ovìøit, zjistit, diskutovat a pøipravit. Možná si také øíci, jak dlouhá ta cesta má nebo mùže být a co nás na ní mùže èekat a co od ní èekáme na jejím konci my, pøípadnì jaké alespoò vidíme první milníky.

Pøijato k tisku: 1 / BØEZEN / 2013

Korespondenèní adresa: Mgr. Jaroslav Šejvl / [email protected] / Klinika adiktologie, 1. lékaøská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Apolináøská 4, 128 00 Praha 2

ADIKTOLOGIE

73


Kromì pozvaných pøednášejících, kteøí se vìnovali danému tématu, byla klíèovým momentem panelová diskuse. Ta byla reprezentativnì zastoupena kolegy napøíè rùznými službami i profesemi. Všem tìmto kolegùm jsme položili následující otázky, které by nám mìly pomoci ve výše naznaèeném diskurzu: a/ Èím je (pokud vùbec je) dìtská a dorostová adiktologie specifická? Èím se (pokud vùbec) odlišuje napø. od dìtské psychiatrie a v èem vidíme její jedineènost? b/ Jak vùbec dokážeme (pokud to dokážeme) charakterizovat dìtskou a dorostovou adiktologii? c/ Umíme reagovat na výtky èi návrhy, že bychom mìli být maxi-

dle kritéria podle MKN-10 podmínky pro oznaèení závislosti na psychotropních látkách, ale i problémový uživatel èi experimentátor s alkoholovými i nealkoholovými drogami. DaDDC nabízí v souèasné dobì komplexní program péèe – systematické propojení s rodinou, školou a zajištìní následné léèby po ukonèení terapie ve státních i nestátních zaøízeních. Po dobu minimálnì jednoho roku od zahájení spolupráce s pacientem (rodinou) sleduje zdravotní tým úspìšnost terapie. Tým rovnìž zajišťuje spolupráci s kurátory a školou. Pøíspìvek byl zamìøen na vyhodnocení poètu pacientù

málnì obezøetní, pokud jde o ústavní léèbu, kde mimo detoxu a ur-

DaDDC a na vývojové trendy, s typem aplikované drogy a stupnìm závislosti. Prezentovaná data jsou porovnána s dalšími zemìmi EU. Posledním pøednášejícím byl v tomto prvním bloku doc.

gentní medicíny narážíme na obrovské problémy dané vlastnostmi cílové skupiny – rodina je klíèový faktor, který ústavní léèbou mùžeme ještì více narušit èi minimálnì s ním nevhodnì interferovat.

MUDr. Ivo Paclt, CSc., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který pøednesl pøíspìvek, v nìmž shrnoval zkušenosti ambulantního a lùžkového zaøízení pro dìti a dorost s diagnostikou

A co výchova? Co vzdìlávání? Jak je zajistit v léèbì? d/ Jsou dìti opravdu tak èasto klinicky ve stavu indikovaném k léèbì v pravém smyslu, nebo hlavnì „zlobí“ a potøebují více jiné složky

a léèbou hyperkinetické poruchy a poruch chování s poèínající zá-

než skuteènou léèbu? e/ Jak by mìla/mohla vypadat dìtská péèe? Co by mìla urèitì obsa-

poruch jako výchozího pøístupu k následné specializované adiktologické léèbì, která je již provádìna mimo pracovištì psychiatrické kliniky. Autor pøíspìvku dále akcentoval problematiku specializo-

hovat a mít? Co mùže obsahovat a mít a èeho se vyvarovat pøi jejím designování? Co jsou rizika s ní spojená a kde mùžeme necitlivým pøístupem napáchat více škody než užitku? f/ Jak by mìla/mohla vypadat síť dìtských zaøízení v našem oboru v budoucnu? Umíme si to pøedstavit? Máme alespoò fantazii? g/ Èím bychom mìli zaèít? Jak by mìly/mohly vypadat první kroky? Regionální konference obsahovala 4 následující odborné bloky. l BLOK È. 1 – DESKRIPCE SOUÈASNÉ SITUACE

vislostí na návykových látkách. Tìžištì pøíspìvku bylo položeno do definování možností farmakoterapie a psychoterapie základních

vaných pracovišť a jejich extrémního nedostatku (pedopsychiatrické ambulance, cílená farmakoterapie dìtského a dorostového vìku, adiktologická pracovištì pro dìti a dorost, detoxifikaèní zaøízení). Rovnìž se zabýval vizí, že pokud nedojde k navýšení poètu uvedených zaøízení, lze si jen tìžko pøedstavit kvalitní péèi o uvedené pacienty; a to vèetnì problému nedostateèného vyhodnocení úèinku léèby a jeho porovnání s investovanými finanèními prostøedky s tím, že od povšechných proklamací a obecných formulací výsledkù léèení je tøeba pøejít ke konkrétnímu hodnocení u každého jednotlivého pacienta.

První blok se tematicky vìnoval problematice deskripce souèasné situace péèe o dìti a dospívají, kteøí užívají návykové látky. Úvodní pøíspìvek pøednesli Mgr. Lenka Šťastná, Ph.D., a prof. PhDr. Michal Miovský, Ph.D., z Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze. Jejich sdìlení bylo zamìøeno na období dìtství a dospívání, které je charakterizováno jako období velkých a náhlých zmìn, plné mnoha vývojových milníkù a citlivé vùèi vnìjším vlivùm. Toto období mùže zahrnovat rùzný rozsah let v lidském vývoji, vìtšinou jde o období od narození do 18 let, kdy jedinec dosahuje zletilosti. Zdraví a vývoj dospívajících ovlivòuje v souèasnosti mj. syndrom rizikového chování, jehož souèástí je také užívání návykových látek. Tato oblast je zmapována jak dotazníkovými studiemi, tak také údaji o klientech protidrogových služeb. Èeská republika kopíruje celoevropský trend, který spoèívá v poklesu zkušeností s nelegálními drogami vèetnì konopných látek. V USA byl zjištìn výrazný pokles v kouøení cigaret a pití alkoholu mezi dospívajícími a nárùst v užívání jiných tabákových produktù, konopných látek a lékù na pøedpis. Pøíspìvek bude tedy zamìøen pøedevším na školní a populaèní studie provedené u nás a v zahranièí. Na tento pøíspìvek navázal MUDr. Marian Koranda, který pracuje jako primáø v Nemocnici Milosrdných sester sv. Karla Boromejského v Praze. Jeho pøíspìvek se týkal funkènosti Dìtského a dorostového detoxikaèního centra (dále jen „DaDDC“), které vzniklo v záøí 2003. Cílovou populací, pro kterou je DaDDC urèeno, jsou nejen dìti a mládež do ukonèeného 18. roku života, jež splòují

74

ADIKTOLOGIE

l

BLOK È. 2 – STATUS QUO V ÚSTAVNÍ PÉÈI

Druhý blok pøíspìvkù byl tematicky zamìøen na status quo ústavní péèe o dìti a dospívající – perspektiva. První pøíspìvek bloku pøednesl Mgr. Marek Stránský z Komunitního oddìlení Køešín Výchovného ústavu Klíèov. Pøedstavil posluchaèùm profil bìžného klienta s naøízenou ústavní výchovou, kterou je zpravidla sedmnáctiletý dospívající z neúplné rodiny s problémy typu záškoláctví, nerespektování autorit (matky), páchající drobnou èi závažnìjší trestnou èinnost, zneužívající pravidelnì vìtší množství alkoholu a konopných drog. Následnì pøedstavil náplò práce Komunitního oddìlení Køešín, které se zamìøuje na práci s jednou výchovnou skupinou, tzn. max. s 8 dìtmi. Charakter a skladba programu, který klienti podstupují, je zamìøen na jednoduché pracovní èinnosti. Oddìlení se snažilo inspirovat prací se závislými v terapeutických komunitách a jeho pracovníci se zamìøují na dlouhodobìjší pobyty (pobyty trvající 7 mìsícù a déle). Systém hodnocení dìtí je bodový s využíváním sankcí. Oddìlení Køešín je umístìno v malé obci na rozhraní Støedoèeského kraje a kraje Vysoèina. Lokace oddìlení úzce souvisí s velkou nároèností pro zamìstnance v pøípadì mimoøádných situací (zdravotní i bezpeènostní pomoc není v pøímém dosahu). K dobrým výsledkùm, kterých se pracovníkùm daøí dosahovat, patøí nepochybnì intimní, rodinná atmosféra oddìlení, umožòující klientùm navázat vztahy s pracovníky. Slabým místem této práce je nedostatek èasu, personálu, penìz a v neposlední øadì i ne-

2013/ 13 / 1 PROJEKTOVÁ PØÍLOHA NETAD

dostatek ochoty rodièù ke spolupráci. Pøekonání slabých míst pomáhá zajišťovat více práce s rodinami, kde leží hlavní zdroj problémù. Druhým pøednášejícím v bloku byl øeditel Výchovného ústavu, støední školy a školní jídelny v Jindøichovì Hradci (dále jen „VÚ“) Mgr. Pavel Vítkovský. Ten se ve svém pøíspìvku zamìøil na možnosti øešení drogové problematiky u dívek umístìných v ústavu. Nastínil zákonné možnosti zaøízení pro výkon ústavní výchovy pøi práci s dìtmi ohroženými drogovou závislostí (ve smyslu zákona è. 109/2002 Sb., vyhláška è. 438/2002 Sb.). Ke specifickým možnostem zaøízení patøí i umístìní dítìte do uzavøeného režimu, individuální a skupinová terapie, zátìžové pobyty, zapojení dívek do zájmové èinnosti, spolupráce s psychiatrickou léèebnou (DETOX), spolupráce s terapeutickými komunitami, spolupráce s OSPOD1, spolupráce s rodièi. Mezi nejbìžnìjší problémy v rodinì dìtí s dro-

zdravotní komplikace. V roce 2011 byla na 27 dìtských oddìleních provedena retrospektivní studie, která se zabývala hospitalizacemi dospívajících z dùvodu akutní intoxikace (2006–2010). Intoxikace alkoholem èinily 84 % celkového poètu intoxikací. V prùbìhu 5 let stoupl jejich roèní poèet o 22 %. Zvýšil se podíl dìvèat z 42 % na 45 %. Èást dospívajících mìla s alkoholovou intoxikací i toxikologický nález nelegální drogy. S akutní intoxikací byly spojeny další komplikace (úrazy, psycho-sociální problematika). Po stabilizaci stavu intoxikovaného adolescenta by mìla následovat adekvátní krátká intervence s rozborem závažnosti abúzu a poukazem na nebezpeènost tohoto chování. l

BLOK È. 4 – ETICKÉ ASPEKTY ADIKTOLOGICKÉ PÉÈE

govou závislostí umístìných ve VÚ patøí: 1/ otec s rodinou nežije, matka nezvládá výchovu, 2/ matka problémy s alkoholem,

Poslední blok regionální konference se zamìøil na dìti, návykové látky a etické aspekty práce s nimi. Úvod do problematiky otevøela

3/ péèi zajišťují prarodièe, nezvládají výchovu, 4/ problematický nový partner rodièe a 5/ násilí v rodinì.

ho pøíspìvku bylo podat ucelenou informaci z oblasti etických dilemat, která velmi úzce souvisejí s léèbou a péèí o dìti, které užívají

Ve VÚ byly identifikovány tyto nejèastìjší pøíèiny nezájmu rodièù o dívku: i) prostý nezájem, ii) obava z negativního ovlivòování sourozencù, iii) zklamání (nejèastìji autoritáøský otec), tj. zatracení, iv) strach z dívky – zkušenosti s agresivitou zejména vùèi matce, v) bezradnost – vyèerpání (selhaly snahy o pomoc), vi) rodièe mají nové rodiny anebo vii) dívka pøekáží. l

BLOK è. 3 – Ostatní lékaøské odbornosti v adiktologické péèi Tematicky zamìøený na možnosti zapojení jiných odborností do adiktologické péèe o dìti a dorost. V tomto náhledu se jednalo zejména o zapojení jiných medicínských (lékaøských) odborností, které mohou participovat na adiktologické péèi. První pøednášející byla prof. MUDr. Hana Papežová, CSc., vedoucí Centra pro poruchy pøíjmu potravy Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Cílem sdìlení bylo podat ucelenou a validní informaci o konkrétních postupech pøi øešení spoleèné problematiky Centra pro poruchy pøíjmu potravy a oboru adiktologie. Centrum pro poruchy pøíjmu

PaedDr. Martina Richterová-Tìmínová z o. s. Sananim. Cílem její-

návykové látky, a kdy tato etická dilemata velmi úzce souvisí s hledáním hodnotových východisek v adiktologii. Cílem pøíspìvku nebylo najít jediné správné øešení, ale nabídnout jeden z možných pohledù na péèi o dìti a dospívající právì z pohledu etiky a etických paradigmat, stejnì jako z oblasti práv a povinností všech zúèastnìných subjektù, které pùsobí v adiktologickém procesu. Autorka v pøíspìvku položila celou øadu velmi komplikovaných otázek – mimo jiné i tyto: Kdo je opravdu klientem služeb pro dìti? Jak mùžeme podpoøit rodièovské kompetence? Cílem tedy bylo nenásilnou a interaktivní formou seznámit posluchaèe s etickými aspekty práce s dìtmi a dospívajícími a vtáhnout je do diskuse na toto téma. Poslední pøednášející konference byla PhDr. Ilona Preslová, rovnìž z o. s. Sananim. Pøíspìvek vycházel pøedevším z praxe ambulantního zdravotnického zaøízení nestátní neziskové organizace, která poskytuje služby drogovì závislým uživatelùm, ale i z dosavadních zkušeností projektù zamìøených na práci s dítìtem závislých rodièù. Pøíspìvek se zabýval vývojem a zmìnami tohoto oboru, ale také specifiky klientely, a to jednak dìtí a mladistvých užívajících návy-

potravy již nìkolik let spolupracuje s Klinikou adiktologie, a to jak

kové látky a jednak klientely závislých rodièù, pøedevším tìhotných žen a závislých matek a souvislostmi se zmìnami na drogové

v oblasti výzkumu, tak i v klinické praxi a výuce. Poruchy pøíjmu potravy mají se závislostmi na návykových látkách nìkteré spoleèné faktory, ale i cíle v primární i sekundární prevenci, a „spoleè-

scénì. Autorka se zabývala možností léèby a pomocí pro tyto jednotlivé cílové podskupiny, vysvìtlila zásadní význam indikaèních kritérií a rizika neúspìšné léèby a dopady pro dítì a celé rodinné okolí.

ným“ je pøedevším neurotransmiterový dopaminergní „reward“ systém i nìkteré spoleèné psychoterapeutické a obecnì léèebné po-

Rovnìž zmínila zcela specifickou roli závislých otcù v léèbì samotné, dále jejich vliv na úspìšnost léèby partnerek a v péèi o dítì. Vìnovala se specifickému vývoji dìtí závislých rodièù s ohledem na

stupy. Obecná znalost odborníkù z oboru adiktologie o problematice poruch pøíjmu potravy je základním faktorem pro úspìšnou a rozvíjející se spoleènou spolupráci. Na tento pøíspìvek navázal MUDr. Pavel Kabíèek, CSc., který pracuje na Klinice dìtského a dorostového lékaøství 1. LF UK a VFN v Praze. Ten se zabýval abúzem alkoholu, který je závažnou souèástí syndromu rizikového chování dospívajících. Zpùsob epizodického excesivního pití vedoucího k rychlé alteraci stavu (binge drinking), který je v poslední dobì u adolescentù èastý, pøináší

1/

Orgán sociálnì-právní ochrany dìtí ve smyslu zák. è. 359/1999 Sb.,

o sociálnì-právní ochranì dìtí ve znìní pozdìjších pøedpisù.

typ zneužívané látky, dále pak psychosociálnímu vývoji tìchto dìtí a rizikùm s ohledem na možné rizikové chování v jejich dospívání. Závìr pøíspìvku byl vìnován rozsahu této problematiky v Èeské republice. Po skonèení regionální konference na ni navazoval kulatý stùl s názvem Souèasnost a budoucnost adiktologických služeb pro dìti a dorost. Panelovou diskusi moderoval prim. MUDr. Petr Popov, MHA, 1. zástupce pøednosty Kliniky adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze. Cílem panelové diskuse bylo nabídnout úèastníkùm konference reakci na pøednášky, které byly pøi regionální konferenci pøedneseny – podìlit se s ostatními o vlastní zkušenosti, dovednosti a postoje k jednotlivým problematikám.

ADIKTOLOGIE

75


Hlavními diskutujícími panelového programu byli PaedDr. Martina Richterová-Tìmínová (Sananim), Mgr. Helena Fialová

nosti ukázat, koho a proè si v naší odborné obci vážíme a kam se jako obor vyvíjíme.

(Magdaléna, o. p. s.), PhDr. Josef Radimecký, Ph.D., MSc., (White Light), PhDr. et Mgr. Dagmar Krutilová a Mgr. Renata Jakubcová (P-Centrum), MUDr. Jarmila Šmoldasová, MUDr. Martina Hun-

Cenu udìlují spoleènì Klinika adiktologie 1. lékaøské fakulty Univerzity Karlovy v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze spolu se Spoleèností pro návykové nemoci Èeské lékaøské spoleè-

ková a MUDr. Daniela Jelenová (Dìtská ambulance Psychiatrické kliniky FN Olomouc), Mgr. Jindøich Voboøil (Národní protidrogový koordinátor), Mgr. Marek Stránský (VÚ a SVP Klíèov), Mgr. Bc.

nosti Jana Evangelisty Purkynì. Nad regulérností procesu, a souèasnì s aktivní rolí v oblasti nominace a samotného hlasování, bdí tzv. Rada Ceny adiktologie, která je složena z rùzných odborníkù

Jana Nožíøová, DiS., (vedoucí oddìlení prevence ZSP MHMP) a PhDr. Jana Zapletalová (Asociace školní psychologie).

reprezentujících významné instituce v našem oboru. Její složení má též symbolicky zdùraznit mezioborový charakter adiktologie a šíøi, jakou náš obor prostupuje celou spoleèností v rùzných prù-

l PO SKONÈENÍ PANELOVÉ DISKUSE BYLA VYHLÁŠENA CENA ADIKTOLOGIE 2012

mìtech od roviny klinické, výzkumné až po rovinu trestnìprávní a kriminologickou. V roce 2012 vstoupila Cena adiktologie do dalšího dìjství.

Hlavním posláním Ceny adiktologie je ocenit ty, kteøí se nejvíce zasloužili o rozvoj oboru, k jeho zviditelnìní pøispìli zásadním zpùsobem svou klinickou èi výzkumnou prací, a kteøí mu odevzdali více než jiní. Není tedy pouze jakousi „síní slávy“, je rovnìž lidským i profesním podìkováním tìm, kteøí oboru adiktologie vìnovali a vìnují své úsilí a tvrdou práci. Adiktologie není oborem jednodu-

Rozhodnutí, uèinìné roku 2011, spojit její udìlení se specializovaným sympoziem zamìøeným na nìjaký významný a aktuální problém, se ukázalo být šťastným a užiteèným rozhodnutím. Proto v roce 2012 bylo její vyhlášení spojeno s již zmiòovanou regionální konferencí. Letošní Cenu adiktologie získal po hlasování Rady Lumír Hanuš, špièkový chemik, pracující na prestižní Hebrejské univerzitì v Jeruzalémì a v celosvìtovì známém a velice úspìšném týmu prof. Mechoulama. Cenu Kiron získalo P-centrum v Olomouci za svùj program „Dokážu to?“, a je skvìlé, že takové nápady a takováto realizace jsou v našem oboru pøítomny i v tak tìžkých ekonomických dobách, jaké zažíváme. Ocenìní snad mohou být alespoò trochu inspirací a potìšením, že stále je hodnì toho, co se v našem oboru daøí a stojí za pozornost a ocenìní. l

ZÁVÌR

Regionální konference a kulatý stùl nastavily otázky pro oblast adiktologických služeb, které je pro další rozvoj nezbytnì nutné odpovìdìt. Stejnì jako otázky týkající se péèe o dìti a dospívající èeká nás i otevøení adiktologické problematiky v oblasti gerontologie. Tato témata byla dlouhá léta tabu, nám nezbývá než doufat, že se nám pomocí tohoto projektu podaøilo otevøít zásadní téma, které náš obor významným zpùsobem obohatí.

Projektová pøíloha Laureáti roku 2012: øeditelka olomouckého P-Centra PhDr. et Mgr. Dagmar Krutilová s Cenou „Kiron“ za projekt „Dokážu to?“ a doc. RNDr. Lumír Ondøej Hanuš, DrSc., Dr.h.c., vítìz Ceny adiktologie

chým a èasto ani veselým, èi dokonce vdìèným. Je oborem, který nemìl jednoduchou cestu a pozici, a pøitom je to obor, který v moderní spoleènosti zasahuje obrovské množství lidí; návykové látky a zdraví škodlivé návyky èasto zásadním zpùsobem mìní osudy mnoha jednotlivcù i celých rodin, èi dokonce sociálních skupin. Cenou adiktologie chceme osobnostem oboru vyjádøit nejen dík za to, co pro ostatní dìlali a dìlají, ale i za jejich osobní postoje, názory a hodnoty, které prosazují a svojí prací vyjadøují. V tomto smyslu má Cena adiktologie být též urèitou reflexí oboru samotného smìrem dovnitø a má souèasnì kolegùm v jiných oborech i širší veøej-

76

ADIKTOLOGIE

Síťování vìdecko-výzkumných kapacit a cílený rozvoj spolupráce mezi vysokými školami, veøejnou správou, soukromým a neziskovým sektorem v adiktologii (NETAD) Registraèní èíslo projektu: CZ.1.07/2.4.00/17.0111 Období realizace: od 07/2011 do 06/2014 Realizátor: Univerzita Karlova v Praze, 1. lékaøská fakulta, Klinika adiktologie (www.adiktologie.cz) Partneøi: A.N.O., ASOCIACE NESTÁTNÍCH ORGANIZACÍ (www.asociace.org) Sdružení Podané ruce, o. s. (www.podaneruce.cz)

ou i s u kinbgouatbmistum si s n i th g a tionprespsru ng pring k tou respstuiorne pre ip esg hing abtiongioprnepstecmrppiptrateattseitsomiountenprmttteotaoottuiotsnertsatrsoaudturse tti c

m ipt thiatnebkoiusnetgmaisibtushopusuirnisetnikspmnsgirunegrspgcepriratpueabtstosceuritpmttihshiude e

in ure to tra e ess

ati o

m g r io i use g bgopuurptetsicornmipistuisoinn isusteosctrranip pr ain i t presspur re to sgus ption tra i ri

g abot e o es uonse ut t toe e tion ion d g predscrip d pressu m re i

tem temboopus tamdiesumsiinstuegsmpinptatiini nkin t on r g r a u e p o t ing tong ab e thinkinsc rescr to g ab o us o ut nt

tn ti te pdteaout misusing prhe itnokuinset termaab misusin sc itng arbipotetuhttiiooiotnntnrktaoidnuepsgetreaemtbspsotuagutitopenmrttoeoisscurr ip egsec psutra teatitohninktionguasbehoiunt ktmhi sin

mp t a

ienk nsinnkgi suprre etosstpurtrarhedeesisntuokritenratodreetsrs ad cr cir m ure e

te tio tion t temptaambonutto use o use abionugtsinigsusminisu th inhgint kmisu prescgr psrin i

dteati abporeusstureitsoiuotsntihnin trmapnipitnirogninpttiapornioensgstpuorruepessectroiptttrrioandtegoppkurrin h n o a r c p i i i e s n d s priept emttriaastudioen ttoreaumdsee ttsehsmiupretkateion es to pt nk to p t

ono tratietnhmginanppbgrtoeaasucbrtoipmuttiiosmnusiinpugiussiupsnrseiegnsgprtehste

tiornessuprreet crinp pptation to usseosutrtea repstiotem otnemtoputmaset hidntkoe

erses t es p in ripn nk prriepsctipodreesksinugtraieobnotuot omtraudreoe ttoradceri

SBX-CZ-PM-PNT0024-12/03-v1

tempntattopiuotnsaetto use o m io

Zkrácená informace o léčivém přípravku Suboxone 2 mg/0,5 mg a 8 mg/2 mg sublingvální tablety buprenorphinum/naloxonum Držitel rozhodnutí o registraci: RB Pharmaceuticals Limited, 103–105 Bath Road, Slough, Berkshire, SL1 3UH, Velká Británie Před předepisováním si přečtěte souhrn údajů o přípravku. Složení: Léčivé látky: Suboxone 2 mg/0,5 mg: buprenorphinum 2 mg (jako buprenorphini hydrochloridum) a naloxonum 0,5 mg (jako naloxoni hydrochloridum dihydricum). Suboxone 8 mg/2mg: buprenorphinum 8 mg (jako buprenorphini hydrochloridum) a naloxonum 2 mg (jako naloxoni hydrochloridum dihydricum). Pomocné látky: monohydrát laktózy, mannitol, kukuřičný škrob, povidon K30, kyselina citronová, dihydrát citronanu sodného, magnesium-stearát, draselná sůl acesulfamu, přírodní citronové a limetové aroma. Indikace: Substituční léčba závislosti na opioidech v rámci lékařské, sociální a psychologické péče. Účelem složky naloxon je zabránit nesprávnému intravenóznímu použití. Léčba je určena pro užití u dospělých a dospívajících nad 15 let, kteří souhlasili s léčbou závislosti. Dávkování: Léčba musí být prováděna pod dohledem lékaře, který má zkušenosti v léčbě závislosti na opioidech/ návyku na opioidy. Podrobnější informace jsou uvedeny v souhrnu údajů o přípravku. Opatření Před indukcí: Před zahájením léčby je doporučeno provedení výchozích jaterních testů a dokumetace stavu virové hepatitidy. U pacientů, kteří mají pozitivní výsledky na virovou hepatitidu je doporučené pravidelné sledování funkce jater. Měl by být stanoven typ závislosti na opioidech, doba od posledného užítí opioidu a stupeň závislosti na opioidu. Pacienti závislí na heroinu nebo krátkodobě působících opioidech: první dávka Suboxonu by měla být užita když se objeví známky abstinenčního syndromu, ne méně než 6 hodin po posledním užití dávky opioidu. Pacienti užívající methadon: dávka methadonu před zahájením léčby Suboxonem by měla být snížena na max. 30 mg/den. První dávka Suboxonu by měla být užita pouze v případě, když se objeví známky abstinenčního syndromu, ale ne méně než 24 h. po poslední užití methadonu. Buprenorfin může u pacientů závislých na methadonu uspíšit abstinenční syndrom. Indukční dávka: Jedna až dvě tablety přípravku Suboxone 2 mg/0,5 mg sublingvální tablety. Další dávka jedna až dvě tablety může být podána první den v závislosti na individuálních požadavcích pacienta. Během zahájení léčby je doporučeno denní sledování odpovědi pacienta na léčbu jako návod pro účinnou titraci dávky podle klinického účinku. Úprava dávkování a udržovací dávka: Dávka se progresivně zvyšuje podle klinického účinku u konkrétního pacienta, přičemž maximální jednotlivá denní dávka nesmí překročit 24 mg. Dávka se titruje podle opakovaného hodnocení klinického a psychologického stavu pacienta a titrace se provádí v krocích po 2-8 mg. Nižší než denní dávkování: Po dosažení uspokojivé stabilizace může být frekvence podávání přípravku Suboxone snížena na dávku podávanou obden. Dávka podaná v jakýkoli den však nesmí překročit 24 mg. Redukce dávky a ukončení léčby: Po dosažení stabilizace může být dávka postupně redukována na nižší udržovací dávku; v některých příznivých případech může být léčba přerušena. Kontraindikace: Hypersenzitivita na buprenorfin, naloxon nebo na kteroukoli pomocnou látku tohoto přípravku; závažná respirační nebo jaterní insuficience; akutní alkoholismus nebo delirium tremens. Zvláštní upozornění a opatření pro použití: Kombinace buprenorfin/naloxon může vyvolat ortostatickou hypotenzi. Je vyžadována opatrnost u pacientů s poraněním hlavy, zvýšeným nitrolebním tlakem, hypotenzí, hypertrofii prostaty anebo stenózou uretry. Buprenorfin zeslabuje bolest jako příznak onemocnéní. Současné užívání IMAO může vyvolat zvýšení účinků opioidů. Buprenorfin může být nesprávně použit, zneužit podobným spůsobem jako opioidy. Pacient, který je poddávkován kombinací buprenorfin/naloxon, může v reakci na nekontrolované abstinenční příznaky pokračovat v jejich léčbě pomocí opioidů, alkoholu nebo dalších sedativ-hypnotik, jako jsou benzodiazepiny. Protože naloxon může vyvolat abstinenční příznaky, očekává se že intravenózní nebo intranasální nesprávné použití přípravku Suboxone může vyvolat abstinenční příznaky.Bylo hlášeno několik případů úmrtí v důsledku respirační deprese, zejména při podání buprenorfinu v kombinaci s benzodiazepiny. Suboxone může vyvolat ospalost. U osob závislých na opioidech byly hlášeny případy akutního poškození jater. U pacientů s poruchou funkce jater může být metabolizmus buprenorfinu změnen. V případě podezření na případ jaterního poškození se vyžadují další biologická a etiologická vyhodnocení pacienta. Jelikož se 30% podané dávky vylučuje ledvinami, v případě poruchy funkce ledvin pacienta, může být renální eliminace prodloužena. Interakce: Přípravek Suboxone se nesmí užívat společně s alkoholem nebo léky obsahujícími alkohol. Přípravek Suboxone je třeba užívat opatrně, je-li podáván společně s benzodiazepiny (tato kombinace může vést k úmrtí v důsledku respirační deprese centrálního původu), ostatními léky s tlumícími účinky na CNS, ostatními opioidními deriváty, některými antidepresivy, sedativními antagonisty H1-receptorů, barbituráty, anxiolytiky jinými než benzodiazepiny, neuroleptiky, klonidinem a příbuznými látkami: tyto kombinace zvyšují útlum centrálního nervového systému. Inhibitory CYP3A4, induktory CYP3A4. Snížená pozornost může zvýšit riziko při řízení motorových vozidel a obsluhy strojů. Těhotenství a kojení: Nejsou k dispozici žádné odpovídající údaje o použití přípravku Suboxone u těhotných žen. Není známo, zda naloxon přechází do mateřského mléka. Buprenorfin a jeho metabolity jsou vylučovány do mateřského mléka u člověka. Kojení by mělo být v průběhu léčby přípravkem Suboxone přerušeno. Nežádoucí účinky: Mezi nejčastější nežádoucí účinky patřily zácpa a účinky související s abstinenčními příznaky (např. nespavost, bolest hlavy, nevolnost, pocení). Některá hlášení záchvatů, zvracení, průjmu a zvýšených jaterních testů byla považována za závažná. Předávkování: Hlavním symptomem vyžadujícím zákrok je respirační deprese, která je důsledkem útlumu CNS a která může vést k respirační zástavě a smrti. Mezi známky předávkování mohou rovněž patřit somnolence, amblyopie a/nebo porucha řeči. Podrobnější informace jsou uvedeny v souhrnu údajů o přípravku. Balení: Krabičky se 7 nebo 28 tabletami v blistrech. Zvláštní opatření pro uchovávání: Tento léčivý přípravek nevyžaduje žádné zvláštní podmínky uchovávání. Datum poslední revize textu: Leden 2012 Podrobné o informace o tomto přípravku jsou uveřejněny na webových stránkách Evropské lékové agentury http://www.ema.europa.eu/ Kategorie léčiva: Výdej přípravku vázán na lékařský předpis. Způsob úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění: Pro Suboxone 8 mg/2 mg, 7 sublingválních tablet je stanovena úhrada ze zdravotního pojištění s následujícím indikačním omezením: Léčivý přípravek předepisuje psychiatr nebo lékař s odborností ‹Návykové nemoci› v rámci substituční léčby závislosti na opioidech. Terapie je určena pro užití u dospělých a dospívajících nad 15 let, kteří souhlasili s léčbou závislosti. Léčba se nehradí při nonadherenci. Za nonadherenci se považuje například nedodržení schématu předepsaných plánovaných návštěv. Pro Suboxone 8 mg/2 mg, 28 sublingválních tablet a pro Suboxone 2 mg/0,5 mg, 7 a 28 sublingválních tablet není stanovena úhrada ze zdravotního pojištění. Čísla rozhodnutí o registraci: EU/1/06/359/001-4 Další informace obdržíte na adrese: Reckitt Benckiser (Czech) s.r.o. Reckitt Benckiser Pharmaceuticals Vinohradská 151 – Budova A 130 00 Praha 3 E-mail: [email protected] a na telefónním čísle +800 270 81 901 Prosíme Vás o hlášení jakéhokoliv podezření na závažný nebo neočekávaný nežádoucí účinek léčivého přípravku. Prosíme, hlaste i zneužití nebo zneužívání, předávkování, nebo máte-li podezření na lékovou interakci, teratogenní efekt nebo neúčinnost přípravku. [email protected]

Lundbeck Czech Republic s.r.o

Recommend Documents