Lampiran
Lembar 1.1 Surat Keputusan Kepala Desa tentang Tim Penyusun RPJM Desa
PEMERINTAH KABUPATEN …………. KECAMATAN ……………………. DESA …………. KEPUTUSAN KEPALA DESA ……….……. KECAMATAN ………………. NOMOR: …..TAHUN …….. TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA (RPJM DESA) ……….… KECAMATAN ………………. TAHUN ……………….. KEPALA DESA ….……….… KECAMATAN ………………. KABUPATEN ……………. Menimbang :
a. Bahwa Rencana Pembangunan Jangka
b.
c.
Mengingat :
1. 2. 3.
114
4.
Menengah Desa (RPJM Desa) …………. Kecamatan …….……… Tahun ……….. telah berakhir sehingga perlu disusun Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa) ……. Kecamatan …………. Tahun ………..; Bahwa untuk menyusun Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa) …………..…. Kecamatan ……………. Tahun ……… perlu membentuk tim penyusun; Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Desa ……………..….. Kecamatan …………..….. tentang Pembentukan Tim Penyusun Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa) …………….. Kecamatan ……………. Tahun …………. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional; Nomor 6 Tahun 2014 Undang-Undang tentang Desa; Nomor 23 Tahun 2014 Undang-Undang tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun
2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara; 6. Peraturan Menteri Dalam Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 113 Tahun 2014 tentang Pengelolaan Keuangan Desa; 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman Pembangunan Desa; 9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib dan Mekanisme Pengambilan Keputusan Musyawarah Desa; 10. Peraturan Daerah Kabupaten …………….. MEMUTUSKAN: Menetapkan :
KESATU : KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :
KEPUTUSAN KEPALA DESA ………………….. KECAMATAN ……………..….TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA (RPJM DESA) ……………….. KECAMATAN ………….…….. TAHUN ………………. Pembentukan Tim Penyusun tersebut di atas dengan susunan keanggotaan sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini Tim Penyusun sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU bertugas: kebijakan perencanaan a. mengkaji pembangunan kabupaten; dan mengkaji bahan b. mengumpulkan penyusunan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa); penjaringan aspirasi c. melakukan masyarakat desa; dan merumuskan rancangan d. menyusun Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa); hasil pelaksanaan tugas e. melaporkan kepada Kepala Desa. Tim sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU melaksanakan tugas sampai dengan diundangkannya Peraturan Desa tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa (RPJM Desa) dan bertanggung jawab kepada Kepala Desa. Semua biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan Kepala Desaini
115
KELIMA :
dibebankan pada Anggaran Pendapatan Belanja Desa dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat. Keputusan Kepala Desaini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ………. tanggal………………………20…….. KEPALA DESA…………….., ………………………………………. Salinan disampaikan kepada Yth.: 1. Bupati ………….di …………; 2. Camat ………………. 3. Ketua BPD Desa ……….. 4. Anggota Tim Penyusun yang bersangkutan.
116
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA…………. NOMOR: ………/…………/…………/20…… TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH (RPJM DESA) DESA ……….KECAMATAN ……………………..TAHUN ………………
NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
NAMA
ALAMAT
JABATAN/ UNSUR
KEDUDUKAN DALAM TIM
KEPALA DESA ……………….
(……………………………………)
117
Lembar 1.2 Daftar Rencana Program dan Kegiatan Pembangunan Kabupaten/Kota yang Masuk ke Desa Desa
: ……………………………………………………………………………………………………
Kabupaten
: ……………………………………………………………………………………………………
Kecamatan Provinsi
No
118
: …………………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………………
Program/ Kegiatan
SKPD Pengelola Program/ Kegiatan
Lokasi Kegiatan (Dusun/RT/ RW)
Volume
Satuan
Pagu Dana (Rp)
Mengetahui, Kepala Desa
Desa …………………, tanggal …., …., …. Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
( …………………………… )
( ……………………………… )
Lembar 1.3 Rekapitulasi Rencana Kegiatan Pembangunan Desa Desa
: …………………………………………………………………………………………………
Kabupaten
: …………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
: …………………………………………………………………………………………………
Provinsi
No I
: …………………………………………………………………………………………………
Usulan Rencana Kegiatan berdasarkan Bidang Penyelenggaraan pemerintahan desa 1. Penetapan dan penegasan batas Desa
Rencana Lokasi Kegiatan
Perkiraan Volume
Dusun Karangrejo
1
Satuan
paket
Penerima Manfaat Lakilaki
Perempuan
ARTM
-
-
-
2. Pendataan Desa
3. Penyusunan tata ruang Desa dst II
Pelaksanaan Pembangunan Desa 1. Pemeliharaan jalan 2. Pembangunan jaringan irigasi 3. Rehabilitasi Gedung Posyandu dst
III
Pembinaan Kemasyarakatan 1. Pembinaan PKK 2. Pelaksanaan Siskamling 3. Pembinaan kerukunan umat beragama dst
IV
Pemberdayaan 1. Pelatihan 2. Pelatihan guna 3. Pelatihan dst
Masyarakat tata boga teknologi tepat KPMD
Desa …………………, tanggal …., …., …. Mengetahui
Ketua Tim Penyusun RPJM Desa
Kepala Desa
( ………………………………… )
( …………………………………… )
Keterangan: A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
119
2
a. b. c. d. e. f. g.
a. b. c. d.
Pembangunan Desa
Pembinaan Kemasyarakatan
Pemberdayaan Masyarakat
3
4
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
1
- 15 -
(..........................)
Mengetahui : Kepala Desa,
d
Sub Bidang
Bidang/ Jenis Kegiatan
e
Jenis Kegiatan f
Lokasi (RT/RW/ Dusun) g
Prakiraan Volume h
Tahun 1 i
Tahun 2 j
Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL
Jumlah Per Bidang 3
Jumlah Per Bidang 2
Jumlah Per Bidang 1
Sasaran/ Manfaat Tahun 3 k l
Tahun 4
Tahun 5 m
Waktu Pelaksanaan
RANCANGAN RPJM DESA TAHUN : ……………….. ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..
c. a. b. c. d. e. f. g.
: : : :
a. b. c. d. e. f. g. h. i.
b
Bidang
a
No
DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
120 n
Tahun 6 o
Jlh (Rp)
q
Kerjasama Antar Desa r
(............................)
Kerjasama Pihak Ketiga s
Prakiraan Pola Pelaksanaan Swakelola
………………., Tanggal, …, …, …. Disusun oleh: Tim Penyusun RPJM Desa
-
-
-
p
Sumber
Prakiraan Biaya dan Sumber Pembiayaan
Lembar 1.5 Berita Acara Musyawarah Desa Penyusunan RPJM Desa
Contoh Format Berita Acara Musyawarah Desa Penyusunan RPJM Desa
Berkaitan dengan pelaksanaan Musyawarah Desa pembahasan RPJM Desa………….......... Kecamatan …………………. Kabupaten/Kota …………………….. provinsi ……………………, maka pada hari ini: Hari dan Tanggal J a m Tempat
: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………
Telah diselenggarakan Musyawarah RPJM Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil-wakil kelompok masyarakat, sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam musyawarah ini serta yang bertindak selaku unsure pimpinan musyawarah dan nara sumber sebagai berikut: Materi atau Topik ……………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. Unsur Pimpinan Musyawarah dan Narasumber Pimpinan Musywarah : ……………………………… dari ………………………………… Sekretaris/Notulis : …………………...………… dari …………………………… Nara Sumber : …………………...………… dari …………………………… 1. ….………………………… dari ………………………………… 2. ….………………………… dari ………………………………… 3. ….………………………… dari ………………………………… Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa, yaitu : 1. ……………………………………………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………………………………………….. 3. ……………………………………………………………………………………………………….. Keputusan diambil secara musyawarah dan mufakat.
121
Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………….. tanggal ………, …………………… Mengetahui Kepala Desa
(________________________)
Ketua BPD
(________________________)
Mengetahui dan Menyetujui, Wakil dari Peserta Musyawarah Desa RPJM Desa No
Nama
Alamat
Tanda Tangan
Catatan: ……………………………………………………………………………..…………..…………. ………………………………………………………………………………..………..…………. ……………………………………………………………………………..…………..…………. ………………………………………………………………………………..………..…………. ……………………………………………………………………………..…………..………….
122
Lembar 1.6 Berita Acara Penyusunan RPJM Desa
Contoh Format Berita Acara Penyusunan Rancangan RPJM Desa Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa ………………………...…… Kecamatan …………………………..… Kabupaten/Kota …………….………………….. provinsi ……….………….…………, dalam rangka penyusunan Rancangan RPJM Desa, maka pada hari ini: Hari dan Tanggal J a m Tempat
: ……………………………………… : ……………………………………… : ………………………………………
Telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir. Materi atau topik yang dibahas dalam penyusunan RPJM Desa ini sebagai berikut: Materi atau Topik
1. ……………………………………………………………………………………………………….. 2. ……………………………………………………………………………………………………….. 3. ………………………………………………………………………………………………………..
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terkait dokumen RPJM Desa, selanjutnya seluruh peserta musyawarah menyetujui serta memutuskan hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir. Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Kepala Desa
(__________________________)
………………. tanggal ……, ……………………… Ketua Tim Penyusunan RPJM Desa
(________________________)
123
Lembar 1.7 Peraturan Desa tentang RPJM Desa
KEPALA DESA...(Nama Desa) KECAMATAN...(Nama Kecamatan) KABUPATEN........(Nama Kabupaten)
PERATURAN DESA .......................(Nama Desa) NOMOR ……. TAHUN……….. TENTANG RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA (RPJM-Desa) TAHUN 2015 -2020 DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA ...............................,
Menimbang
:
a. bahwa untuk memberikan kejelasan arah pembangunan yang ingin dicapai diperlukan suatu Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa yang disusun berdasarkan visi, misi dan program kerja Kepala Desa; b. bahwa..........; berdasarkan pertimbangan sebagamana c. bahwa huruf a huruf b, perlu membentuk peraturan desa tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Desa;
Mengingat
:
1. Undang-undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7 ), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 2. dan seterusnya..................; Dengan
Kesepakatan Bersama
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ............. (Nama Desa) dan KEPALA DESA.......................... MEMUTUSKAN: Menetapkan
124
:
PERATURAN DESA TENTANG RENCANA PEMBANGUNAN JANGKA MENENGAH DESA (RPJM Desa) TAHUN 20152020.
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten …….
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten ……. 3. Bupati adalah Bupati …….. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Rakyat Daerah Kabupaten ………..
adalah
Dewan
Perwakilan
5. Dan seterusnya ................... BAB II TATA CARA PENYUSUNAN DAN PENETAPAN RPJM-DESA 2015-2020 Pasal 2 (1) Dan seterusnya ...................... BAB III MEKANISME PENGAMBILAN KEPUTUSAN PENETAPAN RPJM-DESA Pasal 3 (1) Dan seterusnya............... (2) BAB IV VISI DAN MISI Pasal 4 Visi
:
............... Pasal 5
Misi
:
1. Bersama masyarakat memperkuat untuk melayani masyarakat
kelembagaan
desa
yang
ada
2. Dan seterusnya......................... BAB V STRATEGI DAN ARAH KEBIJAKAN Pasal 6 Strategi Pembangunan Desa : 1. Meningkatkan kualitas dan kuantitas pemerintahan desa dan BPD. 2. Dan seterusnya....................... Pasal 7 Arah Kebijakan Keuangan Desa : 1. Meningkatkan daya dukung terhadap peningkatan pendapatan masyarakat
125
2. Dan seterusnya.............................. Pasal 8 Arah Kebijakan Pembangunan Desa : 1. Belanja Kepala desa dan perangkat desa; 2. Dan seterusnya..................
BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 9 Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam peraturan RPJM-Desa ini akan diatur oleh Peraturan Kepala Desa dan Keputusan Kepala Desa. Pasal 10 Peraturan Desa tentang RPJM-Desa ini mulai berlaku pada saat diundangkan. Agar setiap orang dapat pengundangan Peraturan Desa Lembaran Desa.
mengetahuinya, memerintahkan ini dengan menempatkan dalam Ditetapkan di ............................ . pada tanggal ............................ ... KEPALA DESA ......................, (……………………………………)
Diundangkan di Desa ................ pada tanggal ............................. SEKRETARIS DESA …...............,
(……………………………………) LEMBARAN DESA............. TAHUN...............NOMOR..................
126
Lembar 2.1 Berita Acara Musyawarah Desa Penyusunan RKP Desa
CONTOH BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESA Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa, di Desa............ Kecamatan ………… Kabupaten/Kota …………Provinsi …………., pada: Hari dan Tanggal : ............................................................ ............... Jam : ............................................................ ............... Tempat : ............................................................ ............... telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh Kepala Desa, unsur perangkat desa, BPD, wakil kelompok masyarakat sebagaimana daftar hadir terlampir. Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah: A. Materi Contoh Pencermatan RPJM Desa Kriteria dan pembentukan tim verifikasi ............................................................ ............................................................ ............................ ............................................................ ............................................................ ............................ B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber Pimpinan Musyawarah : .................................. dari ..................................... Narasumber : 1. ............................. dari ...................................... : 2. ............................. dari ...................................... : 3. ............................. dari ...................................... Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa, yaitu : 1. ……………...………………………………………………………………………………… 2. ……………...………………………………………………………………………………… 3. ……………...…………………………………………………………………………………
127
Demikian Berita Acara ini dibuat penuh tanggungjawab agar sebagaimana mestinya. Kepala Desa,
dan disahkan dengan dapat dipergunakan
………………, …………………………… Ketua BPD,
…………………………… …………………………… Wakil Kelompok Masyarakat ............................................
128
Lembar 2.2 Pagu Indikatif Desa
Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kota: Provinsi :
…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… Sumber Dana Indikatif
No
Indikatif Program/ Kegiatan Desa
Contoh
Dana Alokasi Dana Bantuan keuangan bagian Desa (bagian Dana dari dana Desa APBD hasil APBD perimbangan (APBN) pajak dan Provinsi Kabupaten/ kabupaten/kota) Kota retribusi
Penyelenggaraan I pemerintahan desa
Pelaksanaan II Pembangunan Desa III IV
Pembinaan Kemasyarakatan Pemberdayaan Masyarakat
………………, …………………………… Ketua Tim Penyusun RKP Desa,
……………………………
129
Lembar 2.3 Daftar Rencana Program dan Kegiatan Pembangunan Kabupaten/Kota yang Masuk ke Desa Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kota: Provinsi :
No
1.
…………………………… …………………………… …………………………… ……………………………
Asal Program/ Kegiatan Contoh Dari Pemerintah
2.
Dari Pemerintah Daerah Provinsi
3
Dari Pemerintah Daerah Kabupaten
4
Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD Kabupaten/ Kota
Nama Program/ Kegiatan
Prakiraan Pagu Dana (Rp.)
Prakiraan Pelaksana
Air Bersih
800,000,000
PU Pusat
………………,…………………………… Ketua Tim Penyusun RKP Desa,
……………………………
130
h
Jumkah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL
Jumkah Per Bidang 3
Jumkah Per Bidang 2
Jumkah Per Bidang 1
g
i
j
Sumber
k
Swa-kelola
l
Kerja-sama Antar Desa
……………………………
Pember-dayaan Masya-rakat
4
f
Jum-lah (Rp)
m
Kerja-sama Pihak Ketiga
Pola Pelaksanaan
……………………………
A b c
Pem-binaan Kemasya-rakatan
3
e
Volume
Waktu Pelaksanaan
………………, …………………………… Ketua Tim Penyusun RKP Desa,
A b c
Pembangunan Desa
2
d
Jenis Lokasi Kegiat an
Sasa-ran/ Man-faat
Biaya & Sumber Pembiayaan
Lembar 2.4 Rancangan Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKP Desa)
Mengetahui Kepala Desa,
A b c
Penyeleng-garaan Pemerintahan Desa
1
c A b c
b
Bidang
a
No
…………………………… …………………………… …………………………… …………………………… ……………………………
Bidang/ Jenis Kegiatan
Tahun : Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kota: Provinsi :
131
n
Ren-cana Pelak-sana Kegiat-an
Lembar 2.5 Daftar Usulan RKP Desa` No
Prakiraan Biaya dan Prakiraan Sumber Sasaran/ Lokasi Volume Waktu Pembiayaan Manfaat Pelaksanaan Jenis Jumlah Kegiatan (Rp)
Bidang/ Jenis Kegiatan Bidang
1
Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Jumlah Per Bidang 1 -
2
Pembangunan Desa Jumlah Per Bidang 2
3
Pembinaan Kemasyarakatan Jumlah Per Bidang 3
4
-
Pemberdayaan Masyarakat Jumlah Per Bidang 4 JUMLAH TOTAL -
132
Mengetahui Kepala Desa,
………………, …………………………… Ketua Tim Penyusun RKP Desa,
……………………………
……………………………
Lembar 2.6 Berita Acara Penyusunan Rancangan RKP Desa
CONTOH BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa …………… Kecamatan ………....… Kabupaten/Kota …........……… Provinsi …...........………., pada: Hari dan Tanggal : ............................................................ ............... Jam : ............................................................ ............... Tempat : ............................................................ ............... telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa sebagaimana daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rancanganRKP Desa adalah sebagai berikut:
rangka
penuh
penyusunan
1. ........……………...……………………………………………………………………… 2. ........……………...……………………………………………………………………… 3. ........……………...……………………………………………………………………… Hasil kegiatan berupa rancangan RKP terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat tanggungjawab untuk dipergunakansebagaimana
Kepala Desa,
……………………………
Desa
sebagaimana
dengan mestinya.
penuh
………………, …………………………… Ketua Tim Penyusun RKP Desa,
……………………………
133
Lembar 2.7 Berita Acara Penyusunan Rancangan RKP Desa melalui Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa
BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA Berkaitan dengan penyusunan Rancangan RKP Desa, di Desa …………............. Kecamatan …..….............. Kabupaten/Kota …..….................. Provinsi ....…..….............. pada: Hari dan Tanggal : ............................................................ ............... Jam : ............................................................ ............... Tempat : ............................................................ ............... telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil-wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir. Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah A. Materi
............................................................ ............................................................ ..................... ............................................................ ............................................................ ............................ Unsur Pimpinan Musyawarah dan Narasumber Pimpinan Musyawarah : ................................... dari .................................... Notulen : ................................... dari .................................... Narasumber : 1. .............................. dari .................................... : 2. .............................. dari .................................... : 3. .............................. dari ....................................
134
Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu: .............................................................. .............................................................. ............................... .............................................................. .............................................................. ............................... .............................................................. .............................................................. ............................... Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung-jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………, …………………………… Ketua BPD,
Kepala Desa,
…………………………… …………………………… Wakil Kelompok Masyarakat, ……………………………
135
Lembar 2.8 Peraturan Desa tentang RKP Desa
KEPALA DESA ……….......... (Nama Desa) KECAMATAN ………............ (Nama Kecamatan) KABUPATEN …..................... (Nama Kabupaten) PERATURAN DESA ............................. (Nama Desa) NOMOR ……….…. TAHUN……….. TENTANG RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-Desa) TAHUN........ DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA ............................., Menimbang
: a. b.
c. Mengingat
bahwa ..........; bahwa Rencana Kerja Pemerintah Desa (RKP Desa) dilakukan oleh tim penyusun RKP Desa, dibahas dan disepakati secara resmi oleh Badan Permusyawaratan Desa (BPD) melalui Musyawarah Desa Penyusunan RKP Desa; bahwa .................;
: 1. Undang-undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa, (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7), Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); 2. Dan seterusnya ................;
Dengan Kesepakatan Bersama BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………............... (Nama Desa) dan KEPALA DESA ....................... (Nama Desa) MEMUTUSKAN: Menetapkan
136
:
PERATURAN DESA TENTANG RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP Desa) TAHUN ..........
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten ……..…. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten ……..…. 3. Bupati adalah Bupati ……….... 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten …………….. 5. Camat adalah Perangkat Daerah yang mempunyai wilayah kerja di tingkat Kecamatan dalam Kabupaten ……..…. 6. Dan seterusnya .................. BAB II TATA CARA PENYUSUNAN DAN PENETAPAN RKP Desa TAHUN.... Pasal 2 (1) Rencana RKP Desa dapat disusun dengan membentuk Tim Penyusun Keputusan Kepala Desa; (2) Dan seterusnya ...................
oleh RKP
Pemerintahan Desa Desa berdasarkan
BAB III MEKANISME PENGAMBILAN KEPUTUSAN PENETAPAN RKP Desa TAHUN...... Pasal 3 (1) BPD, Pemerintah Desa dan unsur masyarakat wajib mengembangkan nilai-nilai demokrasi dalam membahas dan menyepakati Musyawarah Desa Penyusunan RKP Desa dalam mengambil keputusan; (2) Dan seterusnya..................
Visi
:
BAB IV VISI DAN MISI Pasal 4 .................... Pasal 5
Misi : 1. Bersama masyarakat dan Kelembagaan Desa menyelenggarakan pemerintahan dan melaksanakan pembangunan yang partisipatif; 2. Dan seterusnya................... BAB V STRATEGI DAN ARAH KEBIJAKAN Pasal 6 Strategi Pembangunan Desa : 1. Meningkatkan kualitas dan kuantitas pemerintahan desa dan BPD. 2. Dan seterusnya................. Pasal 7 Arah Kebijakan Keuangan Desa : 1. Meningkatkan daya dukung terhadap peningkatan pendapatan masyarakat 2. Tersedianya sarana dan prasarana kebutuhan dasar masyarakat
137
3. Terlaksananya program-program yang melibatkan masyarakat 4. Dan seterusnya .......................
partisipasi
Pasal 8 Arah Kebijakan Pembangunan Desa : 1. Belanja Kepala Desa dan perangkat desa; 2. Dan seterusnya....................
BAB VI KETENTUAN PENUTUP Pasal 9 Hal-hal lain yang belum cukup diatur dalam peraturan RKP Desa ini akan diatur dalam Peraturan Kepala Desa dan Keputusan Kepala Desa. Pasal 10 Peraturan Desa tentang RKP Desa ini mulai berlaku pada saat diundangkan. Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Desa ini dengan menempatkan dalam Lembaran Desa Ditetapkan di ............................ . pada tanggal ............................ ... KEPALA DESA ......................, (……………………………………) Diundangkan di Desa ................ pada tanggal ............................. SEKRETARIS DESA …...............,
(……………………………………) LEMBARAN DESA ………............. TAHUN............... NOMOR ..................
138
Lembar 3.1 Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa PEMERINTAH DESA ………………….. TAHUN ANGGARAN .………. Kode Rekening
Uraian
1
2
1 1 1 1 1
1 1 1 1
PENDAPATAN Pendapatan Asli Desa 1 Hasil Usaha 1 1 Hasil BUM Desa 1 2 Tanah Kas Desa
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
2 2 2 2 2
1 1 3 1 1 4
1 2 3 4
Anggaran (Rp.) 3
Ket 4
Hasil Aset tambatan perahu pasar desa tempat pemandian umum jaringan irigasi Swadaya, Partisipasi dan Gotong Royong Lain-lain Pendapatan Asli Desa
1 2 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1
2 2 2 2
Pendapatan Transfer Dana Desa Bagian dari hasil pajak &retribusi daerah kabupaten/ kota 3 Alokasi Dana Desa 4 Bantuan Keuangan 4 1 Bantuan Provinsi 4 2 Bantuan Kabupaten / Kota
1 3 1 3 1 1 3 2
Pendapatan Lain lain Hibah dan Sumbangan dari pihak ke-3 yang tidak mengikat Lain-lain Pendapatan Desa yang sah JUMLAH PENDAPATAN
2 2 1
BELANJA Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa
2 1 1 Penghasilan Tetap dan Tunjangan 2 1 1 1 Belanja Pegawai: - Penghasilan Tetap Kepala Desa dan Perangkat - Tunjangan Kepala Desa dan Perangkat - Tunjangan BPD 2 1 2 Operasional Perkantoran 2 1 2 2 Belanja Barang dan Jasa - Alat Tulis Kantor - Benda POS - Pakaian Dinas dan Atribut - Pakaian Dinas - Alat dan Bahan Kebersihan - Perjalanan Dinas - Pemeliharaan - Air, Listrik,dan Telepon
139
Kode Rekening
Uraian
1
2
- Honor - dst………………….. 2 1 2 3 Belanja Modal - Komputer - Meja dan Kursi - Mesin TIK - dst…………………….. 2 1 3 Operasional BPD 2 1 3 2 Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggandaan - Konsumsi Rapat - dst ……………………. 2 1 4 Operasional RT/ RW 2 1 4 2 Belanja Barang dan Jasa - ATK - Penggadaan - Komsumsi Rapat - dst …………………………. 2 2 Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa 2 2 1 Kegiatan .................... 2 2 1 2 Belanja Barang dan jasa - Upah Kerja - Honor - dst……………….. 2 2 1 3 Belanja Modal - Semen - Material - dst………… 2 2 2 Kegiatan .................... 2 2 2 2 Belanja Barang dan Jasa : - Upah Kerja - Honor - dst………………………………….. 2 2 2 3 Belanja Modal: - Aspal - Pasir - dst …………… 2 2 2 2
2 3 3 3 1 3 1 2
2 3 2
140
Kegiatan…………………………… Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Kegiatan .................... Belanja Barang dan Jasa: - Honor Pelatih - Konsumsi - Bahan Pelatihan - dst………………… Kegiatan…………………….
2 4 Bidang Pemberdayaan Masyarakat 2 4 1 Kegiatan .................... 2 4 1 2 Belanja Barang dan Jasa:
Anggaran (Rp.) 3
Ket 4
Kode Rekening
Uraian
1
2
2 4 2
Anggaran (Rp.) 3
Ket 4
- Honor pelatih - Konsumsi - Bahan pelatihan - dst………………… Kegiatan……………………….
2 5 Bidang Tak Terduga 2 5 1 Kegiatan Kejadian Luar Biasa 2 5 1 2 Belanja Barang dan Jasa: - Honor tim - Konsumsi - Obat-obatan - dst…………………… 2 5 2 Kegiatan………………… JUMLAH
BELANJA
SURPLUS / DEFISIT 3 3 3 3 3
1 1 1 1 2 1 3
3 2 3 2 1 3 2 2
PEMBIAYAAN Penerimaan Pembiayaan SILPA Pencairan Dana Cadangan Hasil Kekayaan Desa Yang di pisahkan JUMLAH ( RP ) Pengeluaran Pembiayaan Pembentukan Dana Cadangan Penyertaan Modal Desa JUMLAH ( RP )
DISETUJUI OLEH KEPALA DESA …………………… TTD (………………………….)
141
Lembar 3.2 Peraturan Desa tentang APB Desa
KEPALA DESA …….... (Nama Desa) KECAMATAN ............. (Nama Kecamatan) KABUPATEN ..........(Nama Kabupaten) PERATURAN DESA ...................... NOMOR ............ TAHUN.......... T E N T A N G ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA TAHUN ANGGARAN 2015. DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA DESA ......................., Menimbang :
a. b. c.
Mengingat :
1. 2. 3.
bahwa .........; bahwa ..........; berdasarkan pertimbangan sebagaimana bahwa dimaksud pada huruf a dan huruf b perlu menetapkan Rancangan Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBD Desa) menjadi Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBD Desa) Desa Tahun Anggaran 2015; Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara tahun Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495); Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 213, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539); Dan seterusnya .......................;
Dengan Kesepakatan Bersama BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ......(Nama Desa) dan KEPALA DESA ................... (Nama Desa)
142
MEMUTUSKAN : Menetapkan :
PERATURAN DESA ......................... TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA TAHUN ANGGARAN ....................
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Desa ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten ……. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten ……. 3. Bupati adalah Bupati …….. 4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten ……….. 5. Camat adalah Perangkat Daerah yang mempunyai wilayah kerja di tingkat Kecamatan dalam Kabupaten ……..: 6. Desa adalah Desa ............................; 7. Dan seterusnnya.............................. BAB II ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA Pasal 2 Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran ...... dengan rincian sebagai berikut: 1. Pendapatan Desa Rp. 2. Belanja Desa a. Bidang Penyelenggaraan Pemerintah Desa Rp. b. Bidang Pembangunan Rp. c. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Rp. d. Bidang Pemberdayaan Masyarakat Rp. e. Bidang Tak Terduga Rp. Jumlah Belanja Rp. Surplus/Defisit Rp. 3. Pembiayaan Desa a. Penerimaan Pembiayaan b. Pengeluaran Pembiayaan Selisih Pembiayaan ( a – b )
Rp.
Rp. Rp.
Pasal 3 dan seterusnya................... Pasal 4 Lampiran-lampiran sebagaimana dimaksud dalam pasal 3 merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Desa ini. Pasal 5 Kepala Desa menetapkan Peraturan Kepala Desa dan/atau Keputusan Kepala Desa guna pelaksanaan Peraturan Desa ini. Uraian
143
BAB III KETENTUAN PENUTUP Pasal 6 Dan seterusnya....................... Telah di Evaluasi Bupati/walikota a.n. Camat ....... ttd (................................ ........ Diundangkan di..... pada tanggal......... SEKRETARIS DESA ........................., ................................. .............. LEMBARAN DESA........TAHUN......NOMOR..... ....
144
Ditetapkan di .......... pada tanggal ..................... KEPALA DESA ............, ............................ ............
Lembar 3.3 Rencana Anggaran Kegiatan
RENCANA ANGGARAN KEGIATAN DESA ................................ KECAMATAN ..................................... TAHUN ANGGARAN ................ Bidang Kegiatan Waktu Pelaksanaan
: .............................................. : .............................................. : ..............................................
Rincian Pendanaan No
Uraian
1
2
Volume Satuan 3
Harga Satuan Rp. 4
Jumlah (Rp.) 5
Sub Total 1)
Sub Total 2) Total
Disetujui/Mensahkan Kepala Desa,
………………, …………………………… Pelaksana Kegiatan,
……………………………
……………………………
145
Lembar 3.4 Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN DESA ................................ KECAMATAN ..................................... TAHUN ANGGARAN ................ Bidang Kegiatan Waktu Pelaksanaan
: .............................................. : .............................................. : ..............................................
Rincian Pendanaan No
Uraian
Pagu Anggran (Rp.)
146
Jumlah Pencairan Permintaan Sampai s.d yang Sekarang Saat Ini Lalu (Rp.)
(Rp.)
(Rp.)
Telah dilakukan verifikasi Sekretaris Desa,
………………, …………………………… Pelaksana Kegiatan,
( …………………………… ) Disetujui untuk dibayarkan Kepala Desa,
( …………………………… ) Telah dibayar lunas Bendahara,
( …………………………… )
( …………………………… )
Sisa Dana (Rp.)
Lembar 3.5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
DESA ................................ KECAMATAN ..................................... TAHUN ANGGARAN ................ Bidang Kegiatan
: .............................................. : ..............................................
No.
PENERIMA
URAIAN
1
2
3
JUMLAH (Rp.) 4
Bukti-bukti pengeluaran atau belanja tersebut di atas sebagai terlampir, untuk kelengkapan administrasi dan pemeriksaan sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya. ......................, ................................ .... Bendahara
( ........................... )
147
Lembar 3.6 Buku Kas Pembantu Kegiatan
BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN DESA……………….. KECAMATAN………………….. TAHUN ANGGARAN……………………………………. Bidang Kegiatan
: ………………………………. : ………………………………. Pengeluaran (Rp.) Jumlah Saldo Nomor Belanja Pengembalian Kas Bukti Barang Belanja Dari Swadaya ke Bendahara (Rp.) Bendahara Masyarakat dan Modal Jasa 4 5 6 7 8 9 10 Penerimaan (Rp.)
No Tgl 1
2
Uraian 3
Pindahan Jumlah dari halaman sebelumnya
Jumlah Total Penerimaan
148
Total Pengeluaran Total Pengeluaran + Saldo Kas
Lembar 3.7 Buku Kas Umum
BUKU KAS UMUM DESA ……….……………… KECAMATAN ……………………. TAHUN ANGGARAN .............. No. Tgl 1
2
Jumlah Kode Penerimaan Pengeluaran No Pengeluaran Saldo Uraian Rekening (Rp.) (Rp.) Bukti Kumulatif 3
4
JUMLAH
5
Rp.
6
7
8
9
Rp.
Mengetahui, Kepala Desa
......................, .................................... Bendahara
................................
................................
Catatan: Buku Kas Umum ini berfungsi untuk mencatat semua transaksi baik penerimaan maupun pengeluaran yang berkaitan dengan kas (uang tunai).
149
Lembar 3.8 Buku Kas Pembantu Pajak BUKU KAS PEMBANTU PAJAK DESA …………………… KECAMATAN ……………………………. TAHUN ANGGARAN ..................
No
Tanggal
Uraian
Pemotongan (Rp.)
Penyetoran (Rp.)
Saldo (Rp.)
1
2
3
4
5
6
JUMLAH
Mengetahui, Kepala Desa
......................, .................................... Bendahara
................................
................................
Catatan: Buku Kas Pembantu Pajak Berfungsi untuk mencatat semua transaksi penerimaan dan pengeluaran pajak (khususnya PPh Pasal 21 dan PPn), dalam kaitannya Bendahara Desa sebagai Wajib Pungut (Wapu).
150
Lembar 3.9 Buku Bank
Bulan Bank Cabang Rek. No.
BUKU BANK DESA DESA ………….………………… KECAMATAN ……………………………. TAHUN ANGGARAN ......... :
Pemasukan Pengeluaran Bukti Tgl Uraian Biaya Sald No Tran- Transa Transaks Setoran Bunga Penarikan Pajak Adminio Bank i ksi saksi (Rp.) (Rp.) (Rp.) strasi (Rp.) (Rp.) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Total Transaksi Bulan Ini Total Transaksi Kumulatif
Mengetahui, Kepala Desa
......................, .................................... Bendahara
(..............................) ( ................................ )
Catatan: Buku Bank berfungsi untuk mencatat semua transaksi baik penerimaan maupun pengeluaran yang terkait dengan bank (penarikan, penyetoran, dll).
151
Lembar 4.1 Contoh Surat Keputusan Kepala Desa tentang Tim Pengelola Kegiatan
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............................................. NOMOR : ....... TAHUN 20...... TENTANG PENGANGKATAN TIM PENGELOLA KEGIATAN (TPK) DI DESA ............................
Menimbang
:
a. bahwa
Pengadaan Barang/Jasa di Desa yang efisien, efektif, transparan, pemberdayaan masyarakat,gotong-royong dan akuntabel sangat diperlukan bagi ketersediaan barang/jasa yang terjangkau dan berkualitas, sehingga akan berdampak pada peningkatan pelayanan publik;
b. bahwa untuk mewujudkan Pengadaan Barang/Jasa
Desa sebagaimana perlu ditetapkan (TPK);
dimaksud dalam Tim Pengelola
huruf a, Kegiatan
c. bahwa yang namanya tercantum dalam Keputusan
ini dipandang mampu dan memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Di Desa ..............................
Mengingat
:
a. Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);
b. Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539);
c. Peraturan
Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana Desa yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5864);
d. Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 113 tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2093);
152
e. Peraturan
Menteri
Dalam
Negeri
Nomor
114
tentang Pedoman Pembangunan Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2094); f. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 247/PMK.07/
2015 tentang Tatacara Pengalokasian, Penyaluran, Penggunaan, Pemantauan, dan Evaluasi Dana Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1967);
g. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah Nomor 22 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor 13 Tahun 2013 Tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa Di Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2 015 Nomor 1506).
h. Peraturan
Bupati Barito Timur Nomor……Tahun 2016 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa (Lembaran Daerah ..... Tahun 2016 Nomor .......);
i. Hasil
Rapat Pembentukan Tim Pengelola Kegiatan Desa ........................
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERTAMA
:
Mengangkat Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa................., sebagai berikut :
di
Ketua
KEDUA :
: ............................................ ... Sekretaris : ............................................ ... Anggota : .................................. ............. dst Tugas pokok dan kewenangan Tim Pengelola Kegiatan (TPK) adalah sebagai berikut : 1.
Menyusun rencana meliputi:
pelaksanaan
swakelola,
a. jadwal pelaksanaan pekerjaan; b. rencana penggunaan tenaga, bahan, dan peralatan;
kebutuhan
c. gambar rencana konstruksi);
pekerjaan
kerja
d. spesifikasi diperlukan); dan
teknis
e. perkiraan biaya Biaya/RAB ). 2.
Menyusun
rencana
(untuk
(Rencana
pelaksanaan
(apabila Anggaran pengadaan
153
barang/jasa meliputi : a. rencana anggaran biaya (RAB) berdasarkan data harga pasar setempat atau harga pasar terdekat dari desa tersebut; b. dalam penyusunan RAB memperhitung-kan ongkos atau ongkos pengambilan barang/jasa yang diadakan;
dapat kirim atas
c. spesifikasi teknis barang/jasa (apabila diperlu-kan); dan d. khusus untuk pekerjaan konstruksi, disertai gambar rencana kerja (apabila diperlukan). KETIGA :
KEEMPAT
KELIMA :
Dalam melaksanakan tugas dan kewenangannya, TPK bertanggungjawab kepada Kepala Desa ........................... selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran. :
Biaya yang timbul dalam pelaksanaan keputusan ini dibebankan pada anggaran yang sesuai, berdasarkan APB Desa ...................., TA ................. Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan diadakan perubahan sebagaimaa mestinya apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di ................................. Pada tanggal......................... 20.......... KEPALA DESA ................................
....................................................... Tembusan kepada : 1. Yth. Bupati/Walikota ...........; 2. Yth. Camat ............................; 3. Yth. BPD Desa ........................; 4. Yang bersangkutan; 5. Arsip.
154
Lembar 4.2 Contoh Undangan Pengadaan Barang/Jasa yang Dibuat
Oleh TPK Kepada Penyedia Barang/Jasa
TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA …………………. KECAMATAN …..………… KAB/KOTA ……….………. Alamat ……………………………….. …………… ( tempat/tgl/bln/tahun) Nomor :………….. Kepada :………….. Lampiran:………….. Yth :………….. Perihal : Undangan Pengadaan Barang/jasa
di……………….…….…
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………………………….………………………………………..….. Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa …..…………….. Kecamatan …………………….. Kab/Kota …………………………... Alamat : ……………………………………….………………………………………..….. Dalam rangka mendukung pelaksanaan : Kegiatan : ………………………………………..………………… Lokasi : ……………………………………………………………. Dengan ini, Kami menawarkan pengadaan barang/jasa sebagai berikut : No.
Nama Barang/Jasa Ruang Lingkup Pekerjaan
Volume/ Satuan
Spesifikasi
Keterangan
Selanjutnya Kami mohon agar dapat menyampaikan penawaran atas pengadaan barang/jasa tersebut diatas dengan mencantumkan nama barang/jasa, volume/satuan, spesifikasi dan harga. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih. Ketua TPK,
( ………………………….……… ) Keterangan: Jika uraian barang/jasa tidak di atas, maka dapat dilampirkan, pendukung lainnya.
dapat dimuat pada kolom termasuk dokumen atau data
155
Lembar 4.3 Contoh Surat Penawaran yang dibuat oleh Penyedia Barang/Jasa
KOP PENYEDIA
BARANG/JASA …………… (tempat/tgl/bln/tahun)
Nomor : ………….. Lampiran : ………….. Ketua TPK Desa ……..……… Perihal : Penawaran Barang/jasa
Kepada Yth. di……………….……...…
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………………………………..….. Jabatan : Direktur/Pimpinan/atau sebutan dengan nama lain atas nama perusahaan Alamat : ………………………………………………………………………………. Berdasarkan Surat Ketua TPK Desa …………………. Kecamatan …………………….. Kabupaten/Kota …………………. Nomor …… Tanggal ……. Tahun …… Perihal Undangan Pengadaan Barang/Jasa, maka dengan ini kami menawarkan barang/jasa sebagai berikut: No.
Nama Barang/Jasa/Ruang Lingkup Pekerjaan
Jumlah
Volume/ Satuan
Spesifikasi
Harga Satuan
Jumlah Harga
Ket.
Rp………. (terbilang)
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.
Hormat Kami, Penyedia Barang/Jasa
…………………………….….
156
Keterangan : Jika uraian barang/jasa tidak dapat dimuat pada kolom diatas, maka dapat dilampirkan, termasuk dokumen atau data pendukung lainnya.
Lembar 4.4 Contoh Surat Berita Acara Negosiasi/Klarifikasi
TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA …………………. KECAMATAN …………… KAB/KOTA ……………………. Alamat ……………………………….. BERITA ACARA NEGOSIASI/KLARIFIKASI Pekerjaan Nomor Tanggal Lampiran
: : : :
………………………….. ( uraian lingkup pekerjaan ) ………………………..… ………………………….. …………………………..
Pada hari ini ……………., Tanggal …………, Tahun ……. dimulai pada pukul ………… dengan mengambil tempat di …………………… Yang bertanda tangan di bawah ini ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ……………. Kecamatan ……………… Kab/Kota ……………………… Tahun Anggaran ………. yang diangkat berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa ……………. Nomor……., tanggal ……. Bulan ………… tahun ……. telah melaksanakan negosiasi/klarifikasi terhadap penawaran untuk pekerjaan tersebut di atas yang diajukan oleh ….………… (contoh CV ……./ TOKO..……./UD….……..) yang dihadiri oleh anggota Tim Pengelola Kegiatan (TPK) dan wakil dari penyedia barang/jasa. Hasil Negosiasi/Klarifikasi sebagai berikut: No.
Uraian Pekerjaan
Spesifikasi
Memenuhi/ tidak memenuhi persyaratan
Harga Harga penawara Negosiasi n (Rp.) (Rp.)
Keterangan
Diterima/Tidak Diterima (Berdasarkan pertimbangan spesifikasi dan harga)
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua Tim
Pelaksana Kegiatan (TPK )
Nama
: …………………… Tanda Tangan
: ……………………
: …………………… Tanda Tangan
: ……………………
Setuju, Penyedia Barang/Jasa Nama
157
Lembar 4.5 Contoh Surat Perjanjian Kerjasama antara TPK dan Penyedia Barang/Jasa
PERJANJIAN KERJASAMA Nomor : ………………… Pada hari ini ……… tanggal ……. tahun ……… Yang bertanda tangan di bawah ini: 1.
Nama
:….………………………………………………………………………………
Jabatan
:Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ………………. Kecamatan …………………… Kab/Kota …………………………. Alamat …………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU 2.
Nama
:….………………………………………………………………………………
Jabatan
:…………………………….. (atas nama penyedia barang/jasa) Alamat …………………………………………………………………
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA Berdasarkan hasil Berita Acara Negosiasi/Klarifikasi nomor ..………. Tanggal …….. tahun ……… atas pekerjaan …………………..., PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju/sepakat dengan ketentuan sebagai berikut:
158
1.
Lingkup Pekerjaan: ……………………………. (menguraikan lingkup pekerjaan sesuai spesifikasi, lokasi, jumlah atau volume).
2.
Nilai Pekerjaan Rp …………………. (dengan huruf).
3.
Hak dan Kewajiban Para Pihak: a.
PIHAK KESATU mempunyai hak untuk meneliti, menerima, menolak atau memerintahkan PIHAK KEDUA untuk menyempurnakan atau mengganti barang/jasa yang diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila tidak sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil negosiasi/klarifikasi antara PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA;
b.
PIHAK KESATU mempunyai kewajiban untuk membentu penyelesaian pembayaran atas pekerjaan yang telah diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA telah melaksanakan kewajibannya atas pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK;
c.
PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, waktu, jumlah atau volume pekerjaan pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK serta membayar
pajak-pajak atau dalam bentuk lain peraturan yang berlaku; d.
sesuai ketentuan
PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk mendapat pembayaran apabila PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil negosias/ klarifikasi antara KEDUA BELAH PIHAK.
4.
Jangka waktu pelaksanaan selama ………. Hari kalender mulai tanggal ……… tahun……… sampai dengan tanggal ……….tahun …….;
5.
Ketentuan keadaan kahar (force majoure) :………………… (menguraikan keadaan di luar dugaan, perkiraan dan kemampuan manusia yang mengakibatkan kerugian atau menghambat pelaksanaan pekerjaan seperti bencana alam, kerusuhan, dan lain-lain untuk menjadi pertimbangan dalam penyelesaian pekerjaan dan penyelesaian hak dan kewajiban para pihak);
6.
Sanksi: …………………………….. (menguraikan bentuk sanksi yang diberikan kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan dalam pelaksanaan pekerjaan )
PIHAK KESATU Ketua TPK ( ….………………………… ) PIHAK KEDUA (Penyedia Barang/Jasa)
( ……………………………….. )
159
Lembar 5.1 Laporan Realisasi Pelaksanaan APB Desa Semester Pertama LAPORAN REALISASI PELAKSANAAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DESA SEMESTER PERTAMA PEMERINTAH DESA ………………….. TAHUN ANGGARAN ……. Kode Rekening
Uraian
1
2
Jumlah Anggaran (Rp.) 3
Jumlah Realisasi (Rp.)
Lebih/ Kurang (Rp.)
4
5
DISETUJUI OLEH KEPALA DESA ……………………… TTD
(……………………………….)
160
Ket 6
Lembar 5.2 Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pelaksanaan APB Desa Lampiran I Peraturan Desa Nomor : ……… Tentang : Laporan Pertanggungjawaban Realisasi Pelaksnaan APB Desa Tahun Anggaran ……… LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI PELAKSANAAN APB DESA PEMERINTAH DESA ………………… TAHUN ANGGARAN…………………. Kode Rekening
Uraian
1
2
Jumlah Anggaran (Rp.) 3
Jumlah Realisasi (Rp.) 4
Lebih/ Kurang (Rp.) 5
Ket 6
......................, ................................... Kepala Desa ..................................................
161
Lembar 5.3 Laporan Kekayaan Milik Desa Lampiran II Peraturan Desa Nomor : ……… Tentang : Laporan Kekayaan Milik Desa Sampai dengan 31 Desember …. LAPORAN KEKAYAAN MILIK DESA SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 20..... URAIAN I. ASET DESA A. ASET LANCAR 1. Kas Desa a. Uang kas di Bendahara Desa b. Rekening Kas Desa 2. Piutang a. Piutang Sewa Tanah b. Piutang Sewa Gedung c. dst...... 3. Persediaan a. Kertas Segel b. Materai c. dst...... JUMLAH ASET LANCAR B. ASET TIDAK LANCAR 1. Investasi Permanen - Penyertaan Modal Pemerintah Desa 2. Aset Tetap Tanah Peralatan dan Mesin Gedung dan bangunan Jalan, Jaringan dan Instalasi dst....... 3. Dana Cadangan - Dana Cadangan 4. Aset tidak lancar Lainnya JUMLAH ASET TIDAK LANCAR JUMLAH ASET (A + B) II. KEWAJIBAN JANGKA PENDEK JUMLAH KEWAJIBAN JANGKA PENDEK
TAHUN N (Tahun Periode Pelaporan)
TAHUN N-1 (Tahun Sebelumnya)
JUMLAH KEKAYAAN BERSIH (I – II )
......................, ..................................... Kepala Desa
(.....................................)
162
Lembar 5.4 Program Sektoral dan Program Daerah yang Masuk Ke Desa Lampiran III Peraturan Desa Nomor : ……… Tentang : Program Sektoral da Program Daerah yang masuk ke Desa PROGRAM SEKTORAL DAN PROGRAM DAERAH YANG MASUK KE DESA
Tanggal Desa Kecamatan Kabupaten No.
Jenis Kegiatan
: : : :
……………… ……………… ……………… ………………
Lokasi Kegiatan
Rincian Kegiatan
Volume
Satuan
Sumber Dana
Jumlah (Rp)
Sub Total Jenis Kegiatan (1)
Rp.
Sub Total Jenis Kegiatan (2)
Rp.
Sub Total Jenis Kegiatan (3 )
Rp.
Sub Total (4) Total (1 s/d 4)
Rp. Rp. ......................, ..................................... Kepala Desa
(..................................)
163
Lembar 5.5 Lapoan Realisasi Penggunaan Dana Desa
LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA DESA SEMESTER . . . . . . . . . . . . TAHUN ANGGARAN . . . . . . . . PEMERINTAH DESA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KECAMATAN . . . . . . . . . . . . . . . . .
KABUPATEN/ KOTA . . . . . . . . . . . . Pagu Desa Rp. ................................. KODE REKENING
URAIAN
1
2
1
NOMOR DAN TANGGAL BUKTI PENYALURAN (SP2D) 3
JUMLAH
JUMLAH
PENERIMAAN DEBET
PENGELUARAN (KREDIT)
(Rp)
4
(Rp)
5
SALDO (Rp)
6
KET
7
PENDAPATAN
1
2
1
2
1
Pendapatan Transfer Dana Desa - TAHAP PERTAMA - TAHAP KEDUA - TAHAP KETIGA
2 2
1
2
1
1
2
1
2
2
1
3
2
1
4
2
2
2
2
1
2
2
2
2
3
2
3
1
2
3
2
2
4
2
4
1
2
4
2
BELANJA BANTUAN KE DESA Bidang Penyelenggaraan Pemerintahan Desa Kegiatan ................. Kegiatan ................. Kegiatan ................. Kegiatan ................. Bidang Pelaksanaan Pembangunan Desa Kegiatan ................. Kegiatan ................. Bidang Pembinaan Kemasyarakatan Kegiatan ................. Kegiatan ................. Bidang Pemberdayaan Masyarakat Kegiatan ................. Kegiatan .................
Disetujui, Kepala Desa
164
JUMLAH
......................, .................................... Bendahara
( ............................ ) ( ................................ )
165
TAHAPAN PEL Tahun Anggaran
Penyusunan RKP Desa
Tahun Anggaran T+1
januari
Pelaksanaan APB Desa
Februari
APRIL
Tahapan Persiapan Keluaran: - TPK - Dokumen administrasi - Laporan Pengadaan Barang dan Jasa
Laporan Realisasi APB Desa
Penanggung Jawab: Kepala Desa dan TPK
Laporan Realisasi APB Desa Semester II Tahun Sebelumnya Keluaran: Laporan Realisasi Pelaksanaan APB Desa Semester sebelumnya Penanggung Jawab: Kepala Desa
166
maret
Laporan Pertanggungjawaban Tahunan Kepala Desa Tahun Sebelumnya Keluaran: Laporan Realisasi Pelaksanaan APB Desa semester berjalan Penanggung Jawab: Kepala Desa
LAKSANAAN PEMBAN
L
JUNI
MEI
JULI
AGUSTUS
Musyawarah Desa Penyusunan RKP Desa Keluaran: - Kesepakatan Hasil Pencermatan Ulang Dokumen RPJM Desa (ditetapkan dalam Berita Acara) - Terbentuknya Tim Verifikasi sesuai dengan Jenis Kegiatan dan Keahlian Penanggung Jawab: BPD Pembentukan Tim Penyusun RKP Desa Keluaran: - SK Tim Penyusun Rencana Kerja Pemerintah (RKP) Desa (Jumlah tim 7 -11 orang)
Penyusunan RKP Desa oleh Tim
Tahapan Pelaksanaan Keluaran: - 4 bidang prioritas kegiatan sesuai Permendesa PDTT 21/2015 - Laporan Hasil Pelaksanaan Penanggung Jawab: Tim Pengelola Kegiatan (TPK)
Laporan Realisasi APB Desa Semester I Tahun Berjalan Keluaran: Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sebelumnya Penanggung Jawab: Kepala Desa
Keluaran: - Hasil Pencermatan Pagu Indikatif Desa dan Penyelarasan Program/Kegiatan Masuk Desa - Pencermatan Ulang Dokumen RPJM Desa - Rancangan RKP Desa dilampiri Rancangan Anggaran Biaya (RAB) - Rancangan Daftar Usulan RKP Desa - Daftar Usulan Pelaksana Kegiatan - Berita Acara Hasil Penyusunan Rancangan RKP Desa Penanggung Jawab: Tim Penyusun RKP Desa
NGUNAN DESA SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER
Musyawarah Desa Penetapan RKP Desa
Musyawarah Desa RAPB Desa
Evaluasi Rancangan Perdes APB Desa kepada Bupati melalui Camat
Keluaran: Berita Acara Penetapan RKP Desa
Keluaran: Berita Acara Kesepakatan Musyawarah terhadap Rancangan Perdes APB Desa
Keluaran: Hasil Evaluasi Rancangan Perdes APB Desa
Penanggung Jawab Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Rapat BPD Membahas Rancangan Perdes RKP Desa Keluaran: Nota Kesepakatan dan SK Persetujuan BPD Penanggung Jawab Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Evaluasi Rancangan Perdes RKP Desa kepada Bupati melalui Camat Keluaran: Hasil evaluasi Rancangan Perdes RKP Desa dari Camat paling Lambat 3 Hari sejak Disepakati
Penanggung Jawab: BPD
Penanggung Jawab: Pemerintah Desa
Penetapan dan Pengundangan Perdes APB Desa Keluaran: - Surat Penetapan Peraturan Desa APB Desa - Pengundangan Perdes APB Desa Penanggung Jawab: Kades dan Sekdes
Rapat BPD Membahas Rancangan Perdes APB Desa Keluaran: Nota Kesepakatan dan SK Persetujuan BPD Penanggung Jawab: BPD
Penanggung Jawab Pemerintah Desa Penetapan dan Pengundangan Perdes RKP Desa Keluaran: - Surat Penetapan Peraturan Desa RKP Desa; - Pengundangan Perdes RKP Desa Penanggung Jawab Kades dan Sekdes
168
169
170
bpkp Kementerian Koordinator Bidang Pembangunan Manusia dan Kebudayaan
Kementerian Keuangan Republik Indonesia
Kementerian Dalam Negeri Republik Indonesia
Kementerian Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal, dan Transmigrasi Republik Indonesia
Didukung oleh :
PSF/Bank Dunia dan
KOMPAK (Fasilitas yang didukung oleh Pemerintah Australia)
Badan Pengawasan Keuangan dan Pembangungan
