FORMULIR PERMOHONAN LAYANAN AUTODEBET BANK MUAMALAT
Bismilahirrahmaanirrahim
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama
: ...............................................................................
No. CIF
: ................................................................................
Nomor KTP/SIM/Paspor*)
: ................................................................................(fotokopi terlampir)
Alamat
: ................................................................................
No.Telp Rumah/Kantor
: ................................................................................
No. HP
: ................................................................................
Alamat Email
: ................................................................................
(selanjutnya disebut “Pemberi Kuasa”),
Dengan ini menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1.
Bahwa Pemberi Kuasa adalah pemilik rekening dengan data sebagai berikut:
a.
Nomor Rekening
: ……………………………………….
b.
Atas Nama
: ..........................................
c.
Kantor Cabang : ..........................................
(selanjutnya disebut “Rekening Pemberi Kuasa”) yang terdapat pada PT Bank Muamalat Indonesia Tbk (selanjutnya disebut “Bank Muamalat”).
2. Bahwa Pemberi Kuasa berkewajiban untuk melakukan pembayaran angsuran Premi Asuransi kepada PT Asuransi Takaful Keluarga, berkedudukan di Jakarta dan beralamat di Graha Takaful Indonesia, Jl. Mampang Prapatan Raya No. 100 Jakarta 12790 (selanjutnya disebut “Takaful”), untuk Polis Asuransi sebagai berikut:
Nomor Polis
: ......................................................................
Nama Pemegang Polis
: ......................................................................
Jumlah Premi
: Rp .................................................................
(untuk selanjutnya disebut sebagai “Polis Asuransi”).
3. Bahwa Pemberi Kuasa bermaksud untuk melakukan pembayaran Polis Asuransi kepada Takaful dengan menggunakan layanan autodebet yang disediakan oleh Bank Muamalat (selanjutnya disebut “Autodebet”) dengan mengisi, menandatangani dan menyampaikan Formulir Permohonan Layanan Autodebet Bank Muamalat (selanjutnya disebut “Formulir”) ini kepada Bank Muamalat melalui Takaful.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas pula, Pemberi Kuasa dengan ini memberikan kuasa dan kewenangan kepada Bank Muamalat untuk mendebet sejumlah dana pada Rekening Pemberi Kuasa melalui layanan Autodebet atau sarana lain yang ada pada Bank Muamalat, untuk dipindahbukukan ke rekening Takaful yang terdapat pada Bank Muamalat dengan rincian sebagai berikut:
1.
Nomor rekening Takaful
: ...........................................................................
2.
Atas Nama
: ...........................................................................
3.
Besarnya kewajiban/angsuran : Rp ......................................................................
4.
5.
Jadwal
6.
Masa Berlaku
: .................................. sampai dengan .....................................
Kuasa tersebut di atas tidak dapat dicabut dan tidak dapat diakhiri oleh sebab apapun, termasuk sebabsebab sebagaimana terdapat pada pada Pasal 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata kepada Bank Muamalat, kecuali jika Pemberi Kuasa telah menyampaikan permohonan tertulis kepada Bank Muamalat untuk mengakhiri layanan Autodebet. Atas permohonan tersebut, Pemberi Kuasa dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut:
a. Pemberi Kuasa telah mengetahui dan memahami mengenai manfaat dan risiko yang timbul terkait dengan layanan Autodebet, dan Pemberi Kuasa telah memahami, mengerti, menyetujui serta bersedia mengikatkan diri dengan syarat dan ketentuan layanan Autodebet dan semua ketentuan internal Bank Muamalat yang berlaku.
b. Bahwa dengan menyampaikan Formulir ini kepada Bank Muamalat melalui Takaful, Pemberi Kuasa telah memahami bahwa Takaful menjadi mengetahui informasi dan data pribadi Pemberi Kuasa yang terdapat pada Formulir ini dan karenanya Pemberi Kuasa menyetujui serta tidak berkeberatan atas hal tersebut.
c. Pemberi Kuasa setuju bahwa sebelum melaksanakan layanan Autodebet tersebut diatas, Bank Muamalat berhak untuk menghubungi sumber manapun untuk melakukan konfirmasi ulang dan memeriksa kebenaran atas data-data yang disampaikan oleh Pemberi Kuasa, serta Pemberi Kuasa
bersedia untuk setiap saat (apabila diperlukan) untuk memenuhi/melengkapi persyaratan dan menandatangani dokumen yang diperlukan/dipersyaratkan oleh Bank Muamalat.
d. Bahwa seluruh data/keterangan yang diberikan Pemberi Kuasa dalam Formulir ini telah lengkap, benar dan sah sesuai dengan informasi yang sebenernya dan dokumen lainnya yang berlaku dan oleh karenanya Pemberi Kuasa bertanggung jawab atas segala risiko yang timbul sehubungan dengan pemberian data tersebut.
e. Pemberi Kuasa setuju untuk menyediakan dana yang cukup pada Rekening Pemberi Kuasa sebelum dilakukannya pendebetan sesuai nominal tagihan yang diterima Bank Muamalat dari Takaful. Apabila Rekening Pemberi Kuasa tidak dapat dilakukan pendebetan yang disebabkan karena saldo pada Rekening Pemberi Kuasa tidak mencukupi, maka Pemberi Kuasa mengetahui dan menyetujui bahwa hal tersebut tidak menghilangkan kewajiban Pemberi Kuasa kepada Takaful.
f. Pemberi Kuasa setuju dan bertanggung-jawab untuk segera menyampaikan secara tertulis kepada Bank Muamalat segala bentuk perubahan informasi/data yang terkait dengan layanan Autodebet ini.
g. Ketentuan dalam Formulir ini merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari ketentuan lain mengenai pengelolaan rekening simpanan yang berlaku pada Bank Muamalat dan oleh karenanya Nasabah tunduk dan terikat pada ketentuan tersebut.
h. Pemberi Kuasa menyetujui apabila Pemberi Kuasa bermaksud untuk menarik dan/atau mencabut kuasa yang telah diberikan kepada Bank Muamalat berdasarkan Formulir ini, maka Pemberi Kuasa wajib menyampaikan terlebih dahulu kepada Bank Muamalat permintaan pengakhiran layanan Autodebet secara tertulis dan pengakhiran layanan Autodebet tersebut baru berlaku efektif sejak permintaan pengakhiran layanan Autodebet secara tertulis tersebut diterima oleh Bank Muamalat.
i. Sebagai lampiran Formulir ini, Pemberi Kuasa dengan ini melampirkan dan menyampaikan kepada Bank Muamalat:
i.
Fotokopi:
ii.
Fotokopi buku tabungan Pemberi Kuasa halaman pertama.
j. Pemberi Kuasa bertanggung-jawab sepenuhnya atas segala akibat hukum yang timbul sehubungan dengan pemberian kuasa ini dan Pemberi Kuasa setuju untuk menjamin dan membebaskan Bank Muamalat dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, dan klaim serta permintaan ganti rugi apapun dari Pemberi Kuasa dan/atau pihak manapun terkait dengan pelaksanaan layanan Autodebet berdasarkan Formulir ini.
Demikian Formulir ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
……………………………, …………………………....................
Pemberi Kuasa
Meterai
(Nama & Tanda Tangan Nasabah)
