Nomor : BPMPTSP- FORM-REG-006.1
Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan Ijin Penyelenggaraan optikal
Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di – Palembang
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : Pekerjaan : Jabatan : Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Penyelenggaraan Optikal :……………………………………………………………. Yang beralamat : Jl. ………………………………………………………………………… Kel…………….…………………….. ……………………………………….. Kec…………………………………………………………. Telp……………….………….. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Mengajukan surat permohonan. Fotokopi KTP 1 (satu) lembar dan Pas photo 3x4cm 2 (dua) lembar Pemohon. Fotokopi Surat Ijin Gangguan, Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Fotokopi ijazah Refraksionis Optisien (RO). Keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat Ijin praktek. Fotokopi Surat Ijin Refraksionis Optisien (SIRO) dan Surat Ijin Kerja Refraksionis Optisien (SIK RO). Rekomendasi gabungan pengusaha optikal (GAPOPIN) sumsel dan Ikatan Refraksionis Optisien Indonesia (IROPIN) Kota Palembang . 8. Denah Ruangan dan Struktur organisasi optikal. 9. Daftar rincian peralatan Optik. 10. Surat pernyataan bermaterai kesediaan untuk menjadi penanggung jawab optikal dan tidak sebagai penanggung jawab optik lain. 11. Melampirkan rekomendasi puskesmas. 12. Melampirkan Surat ijin atasan (bagi pemohon PNS, anggota TNI, POLRI dan Pegawai Instasi Pemerintah Lainnya).
Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih
Palembang,
20…. Pemohon,
Materai Rp. 6000,-
(………………………………………….)
Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok. 2. Tidak boleh di tipe-x dan dicoret
Nomor : BPMPTSP- FORM-REG-006.2
Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Daftar Ulang Ijin Penyelenggaraan optikal
Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di – Palembang
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap : Pekerjaan : Jabatan : Dengan ini mengajukan permohonan Ijin Penyelenggaraan Optikal :……………………………………………………………. Yang beralamat : Jl. ………………………………………………………………………… Kel…………….…………………….. ……………………………………….. Kec…………………………………………………………. Telp……………….………….. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : 1. 2. 3. 4. 5.
Mengajukan surat permohonan. Fotokopi KTP 1 (satu) lembar Pas photo 3x4cm 2 (dua) lembar Pemohon. Fotokopi Surat Ijin Gangguan, Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP). Keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat Ijin praktek. Rekomendasi gabungan pengusaha optikal (GAPOPIN) sumsel dan Ikatan Refraksionis Optisien Indonesia (IROPIN) Kota Palembang . 6. Denah Ruangan dan Struktur organisasi optikal. 7. Daftar rincian peralatan Optik. 8. Melampirkan surat ijin asli. Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.
Palembang,
20….
Pemohon Materai 6000
(………………………………………….)
Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok. 2. Tidak boleh di tipe-x dan dicoret
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.05
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……….……………………………..………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal
: ………………………………………………………………………………….
Jenis Usaha
: ………………………………….……..……………………………………….
Alamat Usaha
: ……………………………………………….……..…………………………. ……………………………………………….…………………..…………….
No. Hp/ Telepon
: .....……………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menyiapkan tempat sampah dan memenuhi ketentuan Pasal 12 Perda Kota Palembang Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan/ Penyedotan Kakus yaitu: a. Menjaga kebersihan pada lingkungan masing-masing. b. Menyiapkan tempat sampah dalam kendaraan bagi pemilik kendaraan roda 4 (empat). c. Menjaga kebersihan dari depan pintu sampai dengan pinggir jalan bagi pemilik atau penghuni rumah, toko, warung dan tempat usahanya. d. Pedagang dan pengusaha diwajibkan membersihkan dan membuang sampah akibat dari pekerjaannya ke tempat sampah yang yang disediakan sebelum meninggalkan tempat usahanya. e. Memelihara dengan baik dan bersih persilnya dan segala sesuatu yang ada pada persil tersebut, termasuk tamannya, jalan masuk, pekarangan, pagar, batas pekarangan, jembatan dan saluran pembuangan atau riool yang ada di luar dan dalam persilnya. f. Membersihkan, mengapur atau mengecat kembali pagar, dinding atau tembok bangunan pada bagian sebelah luar apabila telah Nampak kotor dan rapi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan atas permohonan ijin yang saya ajukan. Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(…………………………………….)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.07
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahit Alamat
No. KTP
: …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data-data yang tercantum pada formulir permohonan ijin sebagai berikut : Nama Usaha : …………………………………………………………………………. Pimpinan Usaha : …………………………………………………………………………. Alamat Usaha : …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. Jenis Ijin : …………………………………………………………………………. Data –data yang terlampir dalam permohonan ijin adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari, saya terbukti memalsukan, mengubah dan memanipulasi data tersebut sehingga menimbulkan kerugian pada pihak lain, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila terdapat perubahan data pada surat ijin yang telah diterbitkan, maka dimungkinkan untuk melakukan perubahan data melalui BPMPTSP Kota Palembang maksimal 2 (dua) kali selama masa berlaku ijin. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, ……………………… Hormat saya, Materai Rp.6000,-
(
)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.08
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………………………… No. KTP : ……………………………………………………………………………………………… Tempat/ tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………… Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : ……………………………………………………………………………………………… No. KTP : ……………………………………………………………………………………………… Tempat/ tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………… Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya.
Palembang, ……………………………… Yang Memberi Kuasa,
Yang menerima Kuasa,
Materai Rp. 6000,-
(
)
(
Catatan : 1. Melampirkan Fotokopi KTP Pemberi dan Penerima Kuasa. 2. Penerima Kuasa dari perusahaan/ Badan Usaha adalah pegawai perusahaan tersebut membawa Surat Tugas. 3. Penerima Kuasa Perorangan memiliki hubungan keluarga, dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) atau Surat keterangan dari RT. 4. Surat Kuasa mengunakan Kop, Stempel Perusahaan dan dibubhi materai Rp. 6000,-
)
