I. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA

LAMPIRAN : Peraturan Bupati Sumenep Nomor : 22 Tahun 2013 Tanggal : 20 Agustus 2013 I.

CONTOH

FORMAT

KEPUTUSAN

KEPALA

DESA

TENTANG

PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA Contoh Keputusan : PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN LENTENG KEPALA DESA BANARESEP TIMUR Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) ……………. BANARESEP TIMUR KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR : 188/ /KEP/435.(KODE KEC. KODE DESA)/2013 TENTANG PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang

: a. bahwa untuk kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan, pembangunan, kemasyarakatan dan pelayanan kepada masyarakat di Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep, maka perlu mengisi kekosongan jabatan Perangkat Desa Lainnya yang telah berakhir masa jabatanya; b. bahwa berdasarkan pertimbangan dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng yang dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337) sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 22); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2012 Nomor 11);

7. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 22 Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama

: Memberhentikan dengan hormat Perangkat Desa Lainnya sebagaimana tercantum pada Kolom 2 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan keputusan ini, dengan ucapan terima kasih atas jasa dan pengabdiannya selama menjabat sebagai Perangkat Desa lainnya.

Kedua

: Mengangkat Perangkat Desa Lainnya sebagaimana tercantum pada Kolom 4 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini.

Ketiga

: Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam diktum Kedua, untuk : a. membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan wewenang penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing; b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa.

Keempat

: Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Diktum kedua adalah 5 ( lima) tahun atau paling lama 6 (enam) bulan sejak dilantiknya Kepala Desa yang baru.

Kelima

: Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai Perangkat Desa Lainnya berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keenam

: Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa: a. Nomor : 188/ 02 /KEP/435.408.110/2009 tentang ..... b. Nomor : 188/07 /KEP/435.408.110/2010 tentang ...... c. Nomor : 188/ 03 /KEP/435.408.110/2011 tentang ...... d. dst dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ketujuh

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di pada tanggal

: Banaresep Timur :

KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Nomor : 188/ /KEP/435.408.106/2013 Tanggal :

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

PEMBERHENTIAN

PENGANGKATAN

NO 1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NAMA

JABATAN

NAMA

JABATAN

2

3

4

5

AHMAD FUDOLI

Kaur Umum Kaur Keuangan Kaur Perencanaan Dan Program Kasi Pemerintahan Kasi Pembangunan Kasi Kesejahteraan Rakyat Kepala Dusun …….. Kepala Dusun …….. Kepala Dusun …….. dst

ABDULLAH

Kaur Umum Kaur Keuangan Kaur Perencanaan Dan Program Kasi Pemerintahan Kasi Pembangunan Kasi Kesejahteraan Rakyat Kepala Dusun …….. Kepala Dusun …….. Kepala Dusun …….. dst KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI

II. CONTOH KEPUTUSAN UNTUK 1 ORANG PERANGKAT DESA LAINNYA

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN LENTENG KEPALA DESA BANARESEP TIMUR Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) ……………. BANARESEP TIMUR KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR : 188/ /KEP/435.408.106/2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR : 188/ /KEP/435.408.106/2013 (lihat SK Induk) TENTANG PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang : a. bahwa Saudara HOSNI, Jabatan Kepala Dusun Solok Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep yang diberhentikan/berhenti karena mengundurkan diri dari jabatannya/meninggal dunia, sehingga perlu dilakukan penggantian; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagiaimana dimaksud pada huruf a, maka untuk kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat, perlu menetapkan Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya Desa Banaresep Timur yang dituangkan dalam Keputusan Kepala Desa. Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337) sebagaimana telah diubah kedua kali dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694);

5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 22); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2012 Nomor 11); 7. Peraturan Bupati Sumenep Nomor 22 Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya; 8. Keputusan Kepala Desa (Banaresep Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep) Nomor : 188/ /KEP/435.(Kode Kec.Kode Desa)2013 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya (Banaresep Timur Kecamatan Lenteng). MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama

: Ketentuan dalam Lampiran Keputusan Kepala Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng Nomor : 188/……/KEP/435.408.106/2013 tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng, diubah sehingga berbunyi sebagai berikut : PEMBERHENTIAN PENGANGKATAN NO NAMA JABATAN NAMA JABATAN 1 2 3 4 5 Kaur Kaur 2 ABDULLAH RAHMAN Keuangan Keuangan

Kedua

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Banaresep Timur pada tanggal : KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI

III. CONTOH

KEPUTUSAN PETIKAN PEMBERHENTIAN DESA LAINNYA SECARA KOLEKTIF

PERANGKAT

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN LENTENG KEPALA DESA BANARESEP TIMUR Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) ……………. BANARESEP TIMUR KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR : 188/ /KEP/435.408.106/2013 TENTANG

PETIKAN

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang Mengingat

: dan seterusnya : dan seterusnya MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pertama

: Memberhentikan dengan hormat Sdr. AHMAD FUDOLI, Pendidikan SMA Umur ... tahun sebagai Kaur Keuangan Desa Benaresep Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep dengan ucapan terima kasih atas jasa dan pengabdiannya selama menjabat sebagai Perangkat Desa lainnya.

Kedua Ketiga Keempat Kelima

: : : :

Keenam

: Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa Benaresep Timur Nomor : 188/ ... /KEP/435.408.110/2009 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ketujuh

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

dan dan dan dan

seterusnya seterusnya seterusnya seterusnya

Ditetapkan di pada tanggal

: Banaresep Timur :

KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI Petikan sesuai dengan aslinya a.n KEPALA DESA BANARESEP TIMUR Sekretaris Desa, ....................................... NIP : .............................

IV. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

LAINNYA SECARA KOLEKTIF PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN LENTENG KEPALA DESA BANARESEP TIMUR Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) ……………. BANARESEP TIMUR

PETIKAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR : 188/ /KEP/435.408.106/2013 TENTANG

PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang : dan seterusnya Mengingat : dan seterusnya MEMUTUSKAN Menetapkan

:

Pertama

:

dan seterusnya

Kedua

:

Mengangkat Sdr. RAHMAN, Pendidikan SMA Umur ... tahun sebagai Kaur Keuangan Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep.

Ketiga

:

Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua untuk : a. membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan wewenang penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing; b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa.

Keempat

:

Masa jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua adalah 5 (lima) tahun atau paling lama 6 (enam) bulan sejak dilantiknya kepala desa yang baru.

Kelima

:

Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai Perangkat Desa Lainnya berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keenam

:

Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa Nomor : 188/... /KEP/435.408.110/2009 dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ketujuh

:

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Banaresep Timur pada tanggal : KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI Petikan sesuai dengan aslinya a.n KEPALA DESA BANARESEP TIMUR Sekretaris Desa,

....................................... NIP : .............................

V. CONTOH

KEPUTUSAN PETIKAN PEMBERHENTIAN DESA LAINNYA SECARA KOLEKTIF

PERANGKAT

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN LENTENG KEPALA DESA BANARESEP TIMUR Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) ……………. BANARESEP TIMUR

PETIKAN


PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG Menimbang

: dan seterusnya

Mengingat

: dan seterusnya MEMUTUSKAN


: Memberhentikan Sdr. ……………… , Jabatan ……………… karena telah berakhir masa jabatannya dengan ucapan terima kasih atas jasa dan pengabdiannya selama menjabat sebagai Perangkat Desa lainnya.

Kedua

: dan seterusnya

Ketiga

: dan seterusnya

Keempat

: dan seterusnya

Kelima

: dan seterusnya

Keenam

: Dengan berlakunya Keputusan ini, maka Keputusan Kepala Desa : a. Nomor : 188/ ... /KEP/435.408.110/2009 b. Nomor : 188/ ... /KEP/435.408.110/2010 c. Nomor : 188/ ... /KEP/435.408.110/2011 d. dst. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ketujuh



....................................... NIP : .............................

VI. CONTOH KEPUTUSAN PETIKAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

LAINNYA KARENA PERGANTIAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN LENTENG KEPALA DESA BANARESEP TIMUR Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) ……………. BANARESEP TIMUR

PETIKAN



: dan seterusnya

Mengingat



: Mengangkat Sdr. RAHMAN, Pendidikan SMA Umur ... tahun sebagai Kaur Keuangan Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep.

Kedua

: Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam diktum Kedua untuk : a. membantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan wewenang penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan tugas dan fungsinya masing-masing; b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa.

Ketiga

Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Diktum kedua adalah paling lama sampai dengan tanggal ……… atau paling lama 6 (enam) bulan sejak dilantiknya Kepala Desa yang baru.

Keempat

Dalam melaksanakan tugas jabatannya sebagai Perangkat Desa Lainnya berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kelima

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Banaresep Timur pada tanggal : KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI Petikan sesuai dengan aslinya a.n KEPALA DESA BANARESEP TIMUR Sekretaris Desa, ....................................... NIP : .............................

VII. CONTOH

SK PETIKAN PEMBERHENTIAN LAINNYA KARENA PERGANTIAN

PERANGKAT

DESA


PETIKAN



: dan seterusnya

Mengingat



: Memberhentikan Sdr. ……………… , Jabatan ……………… karena mengundurkan diri dari jabatannya/meninggal dunia dengan ucapan terima kasih atas jasa dan pengabdiannya selama menjabat sebagai Perangkat Desa lainnya.

Kedua



....................................... NIP : ................................

VIII. CONTOH

KEPUTUSAN PETIKAN PENGANGKATAN DESA LAINNYA KARENA PERGANTIAN

PERANGKAT


PETIKAN



: dan seterusnya

Mengingat



: Mengangkat Sdr. ……………… , Pendidikan SMA Umur ... tahun sebagai Kaur Keuangan Desa Lenteng Timur Kecamatan Lenteng Kabupaten Sumenep.

Kedua



....................................... NIP : ................................

IX. CONTOH KEPUTUSAN PELAKSANA TUGAS

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN LENTENG Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) ……………. SUMENEP

KEPUTUSAN CAMAT LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR : 188/ /KEP/435.(Kode Kec.)/2013 TENTANG PENGANGKATAN PELAKSANA TUGAS SEKRETARIS DESA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG CAMAT LENTENG, Menimbang : bahwa dalam rangka kelancaran tugas-tugas administratif dalam penyelenggaraan Pemerintahan, pelaksanaan Pembangunan dan pelayanan kepada masyarakat, sebagaimana Keputusan Kepala Desa Banaresep Timur tanggal 01 Juli 2013 Nomor : 188/02/KEP/435.(Kode Kec. Kode Desa)/2013 tentang Usul Pengangkatan Pelaksana Tugas Sekretaris Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng, perlu menetapkan Pengangkatan Pelaksana Tugas Sekretaris Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng yang dituangkan dalam Keputusan Camat Lenteng. Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337) sebagaimana telah diubah kedua kali dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 22);

6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2012 Nomor 11); 7. Peraturan Bupati Sumenep Nomor : 22 Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama

:

Mengangkat Sdr. ........., jabatan Kepala Seksi/Kepala urusan ........ sebagai Pelaksana Tugas Sekretaris Desa Banaresep Timur Kecamatan Lenteng dengan masa jabatan paling lama 6 (enam) bulan terhitung mulai tanggal ditetapkannya Keputusan ini.

Kedua

:

Pelaksana Tugas Sekretaris Desa sebagaimana dimaksud dalam Diktum Pertama, mempunyai tugas dan fungsi : a. melaksanakan urusan surat menyurat, kearsipan dan pelaporan; b. melaksanakan urusan administrasi umum; c. melaksanakan administrasi Pemerintahan, pembangunan dan kemasyarakatan; d. melaksanakan tugas Kepala Desa dalam hal Kepala Desa berhalangan.

Ketiga

:

Pelaksana Tugas Sekretaris Desa dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua, berhak mendapatkan penghasilan dan fasilitas lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Keempat

:

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sumenep pada tanggal : a.n BUPATI SUMENEP Camat ...............

......................................... ............................................ NIP. .....................................

X.

CONTOH KEPUTUSAN PELAKSANA HARIAN PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN LENTENG KEPALA DESA BANARESEP TIMUR Jl. Raya Saronggi No. ……  (0328) ……………. BANARESEP TIMUR KEPUTUSAN KEPALA DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG KABUPATEN SUMENEP NOMOR : 188/ /KEP/435.(KODE KEC. KODE DESA)/2013 TENTANG PENGANGKATAN PELAKSANA HARIAN KASI/KAUR/KADUS …… DESA BANARESEP TIMUR KECAMATAN LENTENG

Menimbang

: bahwa sehubungan Sdr. …………… Jabatan …………… Desa …………… tidak dapat menjalankan tugas, wewenang dan kewajibannya karena …………… (sakit atau karena sebab lainnya), maka untuk kelancaran pelaksanaan tugas sehari-hari, perlu menetapkan Pelaksana Harian (Plh.) yang dituangkan dalam suatu Keputusan Kepala Desa.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4337) sebagaimana telah diubah kedua kali dengan UndangUndang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844); 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5234); 3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4587); 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2012 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 694); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2006 tentang Organisasi Pemerintah Desa (Berita Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2006 Nomor 22); 6. Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya (Lembaran Daerah Kabupaten Sumenep Tahun 2012 Nomor 11);

7. Peraturan Bupati Sumenep Nomor : 22 Tahun 2013 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya. MEMUTUSKAN Menetapkan : Pertama

: Menunjuk Sdr. …………… Jabatan …………… sebagai Pelaksana Harian (Plh.) Kasi/Kaur/Kadus ……….

Kedua

: Menugaskan kepada Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam diktum Pertama untuk : a. melaksanakan tugas sehari-hari Kasi/Kaur/Kadus ………. sesuai dengan tugas dan fungsinya; b. bertanggung jawab dan melaporkan hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Desa. : Masa Jabatan Perangkat Desa Lainnya sebagaimana dimaksud dalam Diktum kedua adalah paling lama 6 (enam) bulan.

Ketiga

Keempat

: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Banaresep Timur pada tanggal : KEPALA DESA BANARESEP TIMUR

MULYADI

DAFTAR HASIL EVALUASI BERKAS PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA DESA : ………….. KECAMATAN : …………….. KABUPATEN SUMENEP ATAS NAMA : ……………………..

NO

JENIS BERKAS

ADA

TIDAK ADA

KET

1

2

3

4

5

1

Rancangan Keputusan Kepala Desa Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) Foto copy Ijazah SLTP/sederajat yang sudah dilegalisir Foto Copy KTP yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang Surat Keterangan Berbadan Sehat dari UPT. Puskesmas Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 cm sebanyak 4 lembar Foto Copy SK Perangkat Desa Lainnya masa jabatan sebelumnya (mantan).

2 3 4 5 6 7

Catatan : ……………………………………………………………………………………………….... ...................................................................................................................... *) berisi kesimpulan hasil evaluasi sebagaimana ketentuan dalam Pasal 9 ayat (4).

………………….., …………… 2013 CAMAT ………………………..

…………………….. ........................... NIP. ………………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/tanggal lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan Terakhir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa saya : 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Setia dan taat kepada Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia; 3. Tidak terlibat dan terpengaruh suatu partai terlarang; 4. Tidak pernah dihukum penjara; 5. Bersedia diangkat menjadi Perangkat Desa; Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dipergunakan sebagai persyaratan pengangkatan Perangkat Desa Lainnya.

………………….., …………………… 2013

Mengetahui, KEPALA DESA .............

Yang menyatakan, Materai Rp. 6000,-

……………………..

…………………..

XI. CONTOH SURAT KEPALA DESA TENTANG EVALUASI RANCANGAN

KEPUTUSAN KEPALA DESA PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KEPALA DESA RAJUN KECAMATAN PASONGSONGAN Jl. ........... No. ..........  (0328) ........... Fax. 662210 SUMENEP Kode Pos 69417

Rajun, April 2013 Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

141/ /435.012.112/2013 Penting 1 (satu) berkas Penyampaian Rancangan Keputusan Kepala Desa Rajun Kecamatan Pasongsongan

Berdasarkan

Peraturan

Kepada Yth.Sdr.Camat Pasongsongan di PASONGSONGAN

Bupati

Sumenep

Nomor

:

22 Tahun 2013 tentang Pedoman pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa, Pasal 9 Ayat (1), maka bersama ini kami sampaikan dengan hormat Rancangan Pengangkatan

Keputusan dan

Kepala

Desa

Pemberhentian

Rajun Perangkat

tentang Desa

sebagaimana berkas terlampir. Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon dengan hormat untuk mendapatkan evaluasi. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA DESA RAJUN

SUBHAN

XII.CONTOH

SURAT KEPALA DESA TENTANG LAPORAN PEMBERHENTIAN DAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA LAINNYA PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KEPALA DESA RAJUN KECAMATAN PASONGSONGAN Jl. ........... No. ..........  (0328) ........... Fax. 662210 SUMENEP Kode Pos 69417

Rajun, Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

April 2013

Kepada 141/ /435.012.112/2013 Yth. Bapak Bupati Sumenep Penting melalui 1 (satu) berkas Sdr.Camat Pasongsongan Laporan Pengangkatan dan di Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya PASONGSONGAN

Berdasarkan

Peraturan

Bupati

Sumenep

Nomor

:

22 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Sumenep Nomor 18 Tahun 2011 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa

Pasal 9

ayat (4), maka bersama ini kami sampaikan dengan hormat Laporan Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa di Desa Rajun Kecamatan Pasongsongan sebagaimana berkas terlampir. Demikian untuk menjadi maklum.

KEPALA DESA RAJUN

SUBHAN

XIII. CONTOH SURAT CAMAT TINDAK LANJUT LAPORAN KADES

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN PASONGSONGAN Jl. ........... No. ..........  (0328) ........... Fax. 662210 SUMENEP Kod Pos 69417 Sumenep, Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

April 2013

Kepada 141/ /435.012/2013 Yth. Bapak Bupati Sumenep Penting Melalui 1 (satu) berkas Kabag Pemdes Setda Laporan Pengangkatan dan Kab. Sumenep Pemberhentian Perangkat di Desa Lainnya SUMENEP

Menindaklanjuti surat Saudara Kepala Desa Rajun tanggal 15 April 2013 Nomor : 141/25/435.419.101/2013 perihal

sebagaimana

bersama

ini

kami

tersebut

pada

sampaikan

pokok

dengan

surat,

hormat

maka

Laporan

Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa Lainnya Desa Rajun Kecamatan Pasongsongan sebagaimana berkas terlampir. Demikian untuk menjadi maklum. CAMAT ......................

....................................... ......................................... NIP. .................................

XIV. CONTOH SURAT CAMAT TENTANG HASIL EVALUASI

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP KECAMATAN PASONGSONGAN Jl. ........... No. ..........  (0328) ........... Fax. 662210 SUMENEP Kod Pos 69417 Sumenep, Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : :

April 2013

Kepada 141/ /435.012/2013 Yth.Sdr.Kepala Desa Rajun Penting di 1 (satu) berkas Penyampaian Hasil Evaluasi RAJUN Rancangan Keputusan Kepala Desa Rajun Kecamatan Pasongsongan

Menindaklanjuti surat Saudara tanggal 15 April 2013 Nomor : 141/25/435.419/2013 perihal Evaluasi Rancangan Keputusan Kepala Desa yang kami terima tanggal…………, maka bersama ini disampaikan beberapa hal sebagai berikut : 1. Bahwa setelah dilakukan evaluasi terhadap rancangan Keputusan Kepala Desa Rajun tentang Pemberhentian dan Pengangkatan Perangkat Desa Lainnya telah sesuai/tidak sesuai dengan ketentuan …………… 2. Karena sesuai dengan ketentuan, maka Rancangan Keputusan Kepala Desa agar ditetapkan menjadi Keputusan Kepala Desa. 3. Karena tidak sesuai dengan ketentuan, maka saudara wajib mengajukan kembali Rancangan Keputusan Kepala Desa. (Redaksinya disesuaikan) Demikian untuk menjadi maklum. CAMAT ......................

....................................... NIP. ................................. BUPATI SUMENEP

KH. A. BUSYRO KARIM, M.Si

I. CONTOH FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA

Recommend Documents