26/02/2015
Hij die niet genoemd mag worden: ADHD
Marina Danckaerts, MD, PhD
1
26/02/2015
Vanwaar het taboe ? Medicalisering is pejoratief ADHD-label is een stigma ADHD wordt overdreven gediagnosticeerd & behandeld ADHD bestaat niet
3
ADHD bestaat (niet)
2
26/02/2015
ADHD bestaat niet ? • Verhaeghe: o o o
ADHD is geen neurogenetische stoornis Het zit niet IN het kind Er is geen onderzoek dat aantoont dat ADHD een ziekte is
5
ADHD = ontwikkelings”stoornis” • Diagnostic & Statistical Classification of Mental Disorders: o
DSM-5 (2013): ADHD onder de “neurodevelopmental disorders”
• Mental disorder = a harmful disfunction (failure of a mental mechanism to perform a natural function for which it was designed by evolution) (Wakefield 1992)
•
A disease is an abnormal condition affecting the body of an organism. In humans often used more broadly to refer to any condition that causes pain, dysfunction, distress, social problems or death to the person 6
3
26/02/2015
Enerzijds: ADHD = hoog genetisch
• • • • •
ADHD = geassocieerd aan Vroege structurele hersenveranderingen Functionele hersenverschillen Neuropsychologische verschillen Perinatale risicofactoren Andere ontwikkelingsstoornissen
even genetisch als schizofrenie ADHD op kinderleeftijd voorspelt een negatieve prognose: MEER: antisociaal gedrag & delinquentie, middelenmisbruik, schooluitval, lager diploma, lagere socio-economische status, risicovol sexueel gedrag, risicovol gedrag in het verkeer, enz… 7
ADHD prognostisch belang Sir Michael Rutter Eredoctor KUL 1990
Antisociaal gedrag Childhood onset Conduct Disorder
Adolescent onset Conduct Disorder
Parental depression
ADHD Adult Antisocial Behaviour
Family disfunction
Bij jongere kinderen met gedragsproblemen zijn ADHD en Gezinsadversiteit dè voorspellers van antisociaal gedrag op latere leeftijd. 53% van de latere agressors vertoonde ADHD op jonge leeftijd 8
Silberg, Moore & Rutter 2014
4
26/02/2015
Anderzijds… Het is een dimensionele diagnose… Cut-off: ≥ 6 problems
…zoals hypertensie 9
Coghill & Sonuga-Barke, J Child Psycho Psychiatry, 2011
Meer specifiek: een bi-dimensioneel probleem: • Algemene “g”-factor • Aparte aandachtsfactor en aparte hyperactiviteits /impulsiviteitsfactor • Die 2 factoren vertonen andere associaties met o
comorbiditeit
o
persoonlijkheidskenmerken
o
Cognitieve functies
10
Toplak ea 2009
5
26/02/2015
Maatschappelijke causaliteit ? • Uit statistisch onderzoek blijkt dat er in samenlevingen met een grote inkomensongelijkheid een stijging is van schooluitval, psychopathologie, moord en verslaving. • Het is toch geen toeval dat adhd zoveel voorkomt in een maatschappij waarin snelheid de norm is... • Door zich te spiegelen aan de ouders bouwde het kind voordien zijn identiteit op. • Nu leven kinderen in een zapcultuur, ze gaan van het ene spiegelbeeld 11 naar het andere Verhaeghe 2011
ADHD wordt overdreven gediagnosticeerd en behandeld
6
26/02/2015
Prevalentie ADHD 135 studies, 1985-2012, wereldwijd
Kinderen: 6,5% Adolescenten: 2,7%
Wereldgezondheidsorganisatie: Volwassenen: 3,4% Fayad ea 2007 Instabiliteit van de subtypes over de tijd
Proportie presentaties 100% 50% 0% 3-5 jaar 6-12 jaar
13-18 jaar
C I HI 13
Polanczyk ea 2007, 2014; Willcutt ea 2012
Prevalentie ADHD Stijgt de prevalentie van ADHD ? Is ADHD een westers probleem ?
• Variabiliteit prevalentie is onafhankelijk van: Jaar van publicatie o Geografie • Variabiliteit prevalentie t.g.v. methodologie: o Methode, info-bronnen, disfunctie o
14
Polanczyk ea 2007, 2014
7
26/02/2015
Belgische cijfers • Als ALLE medicatie naar minderjarigen zou gaan: 2.5% • Maar 40% gaat naar +18-jarigen • Echter: berekend op jaarbasis en alsof gelijke spreiding
15
Belgische cijfers… • Geen Belgische data: epidemiologie / administratieve prevalentie en geen onafhankelijke over farmacoepidemiologie NIET ACCEPTABEL • Recente masterthesis: 2,2 % van gewone school populatie heeft diagnose ADHD (Heyninck & Geerts, VUB 2012) ACCEPTABEL • Kinderen uit lagere SES hebben zelfde kans op diagnose als uit hogere klasse (Heyninck & Geerts, VUB 2012) ACCEPTABEL • 10-voudig verschil tussen hoogste en laagste provincie qua inname methylfenidaat NIET ACCEPTABEL 16
8
26/02/2015
ADHD label is een stigma
ADHD-label als stigma ? Negativiteit door gedrag, niet door het label (storend, kinderachtig, overdreven)
Gedrag + Label zelf lokken negatieve reacties uit
Label wordt negatief onthaald èn gebruikt
?
18
9
26/02/2015
Zelf - Stigma
Medicijnen : de plussen
10
26/02/2015
Medicijnen: de minnen
Protest / pleitbezorgers
Vraag aan alle beleidsmakers, leerkrachten, media, alle mensen om de rechten van het kind te eerbiedigen wanneer het gaat om kinderen en jongeren met een kwetsbaarheid voor ADHDgedrag., in hun praten over…en in hun houding er tegenover.
11
26/02/2015
Medicalisering is negatief
Medicalisering Medicalisering = evolutie in de gezondheidszorg waarbij steeds meer aspecten vanuit een medische bril worden bekeken Rose 2007
Ondanks vaststellingen: - non-farmacologische therapieën werken minder goed tot niet (bij onafhankelijke beoordeling) - Medicatie is meest kostenefficiënt 24
Sonuga-Barke ea 2013; Jensen ea 2005
Kosteneffectiviteit in dollars/QALY
12
26/02/2015
CONTRA
Diagnose
Installeert afhankelijkheid Focust op beperkingen Creëert onevenwaardige relatie Blokkeert verwachting en stimulatie tot verbetering Remt groeikansen (levenslang) stigma en ontwijking Installeert marginalisering en abnormaliteit Intolerantie voor variabiliteit
PRO
Genereert hulp Erkent reële beperkingen Creëert houvast, herkenning, inzicht Stopt onrechtvaardige overvraging en stress Initieert acceptatieproces Genereert begrip en aanpassing Voorkomt verwerping en marginalisering Intolerantie voor verbetering
25
Visie poli ADHD UPC-KU Leuven en onderzoeksgroep KU Leuven
13
26/02/2015
ADHD is • Een risicofactor (geen ziekte in de enge betekenis) • Een bidimensionale “diagnose” • Een valide gezondheidsprobleem en daardoor niet ethisch om te negeren • Een dynamisch gegeven: veranderlijk over de tijd • Moeilijk beïnvloedbaar • Verschillend van agressie en opstandigheid
27
Behandeling in ontwikkelingsperspectief
Prim.preventie
Sec. preventie
Tert. preventie
Generation R: mechanismen SES ~ psychopathologie 28
Rijlaarsdam, Verhulst ea 2013
14
26/02/2015
Mogelijke interventies ? • Primair: Voeding (kleurstoffen, bewaarmiddelen, Ω 6-3, …) o Polluenten (lood en andere zware metalen,…) o Zwangerschaps- en peripartale zorg • Secundair: o Executieve en motivationele eisen (onderwijs, ouders,…) o Voorbeeldfunctie ouders (rust, tijd, ervaringsleren,…) o Schermen • Tertiair (individu) o Vetzuursupplementen o Gedragsinterventie o Medicatie 29 o
Een maatschappelijk verwijt aan het adres van ouders die hulp zoeken voor kinderen met druk, impulsief en concentratiezwak gedrag kan enkel vervangen worden door acceptatie van datzelfde gedrag binnen een onderwijsen arbeidscontext, die gelijkwaardige participatie moet kunnen bieden voor deze gedragsvariant. Net op dat vlak blijkt het stigma het grootst!
15
