Academiejaar 2007 - 2008
GEZONDHEIDSPROMOTIE IN DE EERSTELIJNSGENEESKUNDE KWALITATIEF ONDERZOEK NAAR DREMPELS TOT DEELNAME AAN HET BEWEEGPROGRAMMA IN HET UNIVERSITAIR CENTRUM VOOR EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG NIEUW GENT
Maarten Avet
Promotor: Sara Willems, vakgroep huisartsgeneeskunde UGent Co-promotor: Wim Peersman, revalidatiewetenschappen en kinesitherapie Gent
Scriptie voorgedragen in de 2e Master na Master in het kader van de opleiding tot HUISARTS
Academiejaar 2007 - 2008
GEZONDHEIDSPROMOTIE IN DE EERSTELIJNSGENEESKUNDE KWALITATIEF ONDERZOEK NAAR DREMPELS TOT DEELNAME AAN HET BEWEEGPROGRAMMA IN HET UNIVERSITAIR CENTRUM VOOR EERSTELIJNSGEZONDHEIDSZORG NIEUW GENT
Maarten Avet
Promotor: Sara Willems, vakgroep huisartsgeneeskunde UGent Co-promotor: Wim Peersman, revalidatiewetenschappen en kinesitherapie Gent
Scriptie voorgedragen in de 2e Master na Master in het kader van de opleiding tot HUISARTS
VOORWOORD Deze scriptie dient als eindverhandeling voor het behalen van de graad van Master in de huisartsgeneeskunde. Bij het begin van deze verhandeling wens ik oprecht alle personen te danken die een bijdrage geleverd hebben tot de realisatie ervan. Enkele mensen hiervan wil ik speciaal vermelden. Ik dank mijn promotor Sara Willems en mijn co-promotor Wim Peersman voor de vlotte samenwerking. Zij waren steeds bereid de drukke werkagenda’s op elkaar af te stemmen voor een overlegmoment. Daarnaast wil ik graag alle teamleden van het Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent bedanken. Het onderwerp van deze thesis is immers ontstaan uit een nood aan onderzoek over dit thema in de praktijk. Alle medewerkers droegen hun steentje bij om het onderzoek vlot te laten verlopen. Ik dank in het bijzonder dokter Bruno Art, dokter Veerle Piessens en de gezondheidspromotor Ilse Flokman voor de inhoudelijke en methodologische inbreng. Ik dank van harte de patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek. Ook gaat een woord van dank uit naar de studentes kinesitherapie Emma, Jasmien, Machteld, Severine en Heleen voor het afnemen van een deel van de interviews. Ik dank mijn vrouw Irene voor haar bijdrage aan het project, haar aanhoudende mentale steun, kritische inbreng en tips om de efficiëntie te verhogen. Ik dank mijn schoonzus Annelies voor het grondig nalezen van de scriptie. Ik dank mijn ouders en in het bijzonder mijn vader voor hun onmisbare bijdrage aan dit project. Ik hoop met deze verhandeling iedereen te kunnen boeien die interesse heeft voor gezondheidspromotie en geprogrammeerde preventie in de eerstelijnsgeneeskunde.
I
SAMENVATTING Inleiding: Beweging is goed voor de gezondheid. In de eerstelijnsgezondheidszorg worden beweegprogramma’s gebruikt om de fysieke activiteit van patiënten te verhogen. Er is evenwel weinig bewijs voor het langetermijneffect van dergelijke programma’s en veel deelnemers vallen uit. Weinig onderzoek is gevoerd naar beweeginterventies in moeilijk te bereiken populaties en naar mogelijke drempels tot deelname. Daarom werd deze studie uitgevoerd in het Universitair Centrum voor Eerstelijnsgeneeskunde Nieuw Gent, een multidisciplinair eerstelijnscentrum met een grotendeels kansarme en multiculturele praktijkpopulatie. Onderzoeksvragen:
Welk beweegprogramma is effectief om patiënten van een eerstelijnscentrum met een grotendeels kansarme en multiculturele populatie tot meer beweging aan te zetten?
Welke drempels zijn er aanwezig bij de patiënten van een eerstelijnscentrum met een grotendeels kansarme en multiculturele populatie om deel te nemen aan een beweegprogramma georganiseerd door de praktijk?
Doelstellingen: 1) Het opzetten van een beweegprogramma op maat van de praktijk: sedentaire patiënten met risicofactoren voor levensstijlziekten werden door de arts systematisch verwezen naar de gezondheidspromotor, die de patiënten verder begeleidde om de fysieke activiteit te verhogen. 2) Een registratie van de deelname en het verloop van het nieuwe beweegprogramma. 3) Een onderzoek naar drempels tot deelname bij geregistreerde uitvallers van het programma. Methode: 1) Literatuuronderzoek en implementatie van een wetenschappelijk onderbouwd beweegprogramma op maat van de praktijk. 2) Registratie: met behulp van een individueel registratieformulier werd het verloop van elke deelnemer bijgehouden. 3) Kwalitatief onderzoek waarbij uitvallers van het beweegprogramma werden bevraagd aan de hand van semi-gestructureerde interviews over hun drempels tot beweging, gezondheidsideeën II
en specifieke drempels eigen aan het beweegprogramma van de praktijk. Resultaten: Van de 300 patiënten die in aanmerking kwamen voor het beweegprogramma werden er 141 aangesproken; 61 bewogen voldoende, 38 werden verwezen naar de gezondheidspromotor; 19 kwamen op gesprek; na 3 maanden hadden 4 patiënten een blijvende verhoging van het fysieke activiteitsniveau. Daarnaast werden 19 uitvallers geïnterviewd. Algemene barrières tot beweging waren tijdsgebrek en factoren van persoonlijke, sociale en materiële aard. Specifieke drempels eigen aan het beweegprogramma waren de gebrekkige voorbeeldfunctie van het team, communicatieproblemen, een gebrek aan inspraak en een gebrek aan sociale cohesie in de wijk. Conclusies: Als besluit van de registratie kan men stellen dat een beweegprogramma op systematische verwijzing moeilijk haalbaar lijkt in deze praktijk met zijn specifieke kenmerken. Het kwalitatief onderzoek naar drempels tot beweging blijkt het bestaand onderzoek naar de determinanten van beweging te bevestigen. De meeste factoren lijken terug te voeren tot een gebrek aan motivatie bij de uitvallers. Daarnaast komen er een aantal nieuwe determinanten naar voor: aandoeningen en ziekte, gezondheidsideeën bij de Afrikaanse allochtone gemeenschap en problemen met integratie van allochtonen. Deze studie bevat informatie om de barrières, die leven bij deze moeilijk te bereiken populatie, te overwinnen en kan helpen in de ontwikkeling van een meer adequate interventie.
III
INHOUDSTAFEL Voorwoord........................................................................................................................................................I Samenvatting..................................................................................................................................................II Inhoudstafel ...................................................................................................................................................IV 1
2
Inleiding ..................................................................................................................................................1 1.1
Keuze van het thema ...................................................................................................................1
1.2
Onderzoeksvraag en doelstellingen ............................................................................................2
1.3
Opbouw masterthesis...................................................................................................................3
Literatuuronderzoek ...............................................................................................................................4 2.1
Zoekmethode................................................................................................................................4
2.2
Wat is de effectiviteit van beweegprogramma’s (BP) in de eerste lijn?.....................................4
2.2.1
Richtlijnen voor een goede praktijkvoering.............................................................................4
2.2.2
Systematische overzichtsartikelen..........................................................................................5
2.2.3
RCT’s........................................................................................................................................7
2.2.4
Andere studies .........................................................................................................................8
2.3
3
Hoe implementeren van de bewijsvoering? ................................................................................8
2.3.1
Nationale initiatieven................................................................................................................8
2.3.2
Artikels over implementatie .....................................................................................................8
2.4
Zijn er beweegprogramma’s beschreven in een gelijkaardige praktijkpopulatie?.....................9
2.5
Drempels tot deelname aan beweegprogramma’s...................................................................10
2.6
Besluiten .....................................................................................................................................11
Implementatie van een nieuw beweegprogramma.............................................................................12
IV
4
3.1
Geprogrammeerde preventie.....................................................................................................12
3.2
Sociale marketingstrategieën ....................................................................................................13
3.3
Verloop beweegprogramma.......................................................................................................14
Registratie van het verloop van het beweegprogramma....................................................................15 4.1 4.1.1
Studiepopulatie ......................................................................................................................15
4.1.2
Registratieprocedures............................................................................................................15
4.2 5
Resultaten...................................................................................................................................17
Drempels tot deelname aan het beweegprogramma .........................................................................19 5.1
Methode ......................................................................................................................................19
5.1.1
Inclusiecriteria ........................................................................................................................19
5.1.2
Bepaling van de onderzoeksgroep .......................................................................................19
5.1.3
Topics.....................................................................................................................................21
5.1.4
Analyse via kwalitatieve onderzoeksmethoden....................................................................21
5.2
6
Methode ......................................................................................................................................15
Resultaten...................................................................................................................................22
5.2.1
Persoonlijke factoren .............................................................................................................23
5.2.2
Sociale factoren .....................................................................................................................30
5.2.3
Materiële omgevingsfactoren ................................................................................................34
5.2.4
Tijd-Prioriteit ...........................................................................................................................37
5.2.5
Specifieke drempels eigen aan het beweegprogramma......................................................38
Discussie ..............................................................................................................................................44 6.1
Bespreking van de resultaten ....................................................................................................44
V
7
6.1.1
Registratie van het verloop van het beweegprogramma .....................................................44
6.1.2
Drempels tot beweging..........................................................................................................45
6.1.3
Beweegprogramma: mogelijkheden en kansen ...................................................................46
6.2
Beperkingen van het onderzoek................................................................................................48
6.3
Mogelijkheden voor verder onderzoek ......................................................................................49
Besluit ...................................................................................................................................................50 7.1
Conclusies van de onderzoeken................................................................................................50
7.2
Aanbevelingen voor de praktijk..................................................................................................50
Referenties........................................................................................................................................................ Bijlagen .............................................................................................................................................................
VI
1 1.1
INLEIDING KEUZE VAN HET THEMA
Beweging is goed voor de gezondheid. Fysieke activiteit kan chronische ziekten, zoals coronair hartlijden, CVA, diabetes en kanker, voorkomen en onder controle houden. Bovendien leidt het tot een beter psychisch welzijn en bestrijdt het eventueel overgewicht. (1) Belgen zijn, zoals de meeste westerlingen, te sedentair. Daarenboven wijzen de beschikbare data er op dat lage fysieke activiteitspatronen systematisch meer voorkomen bij vrouwen en bij groepen met een laag opleidingsniveau en een laag inkomen. Het fysieke activiteitspatroon daalt bovendien drastisch naarmate de leeftijd toeneemt. (2) Men heeft het in Vlaanderen meer en meer over het belang van de huisarts op het domein van de preventie. (3) Specifiek qua beweging wordt aanbevolen dat huisartsen en andere eerstelijnswerkers patiënten aanspreken om minimum vijf dagen per week dertig minuten te bewegen aan een matige intensiteit. (1;4) In de eerste lijn is er sprake van verschillende soorten interventies om de fysieke activiteit van patiënten te verhogen. Bij sommige artsen gaat het om sporadische gezondheidsvoorlichting tijdens de consultatie. In Engeland bijvoorbeeld gaat men verder: er lopen verschillende beweegprogramma’s op verwijzing, men werkt met pedometers om patiënten hun stappen te laten tellen, sommige huisartsen gaan wekelijks samen wandelen met hun patiënten. (1) Het Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent, waar ik als huisarts in beroepsopleiding werkzaam ben, probeert op praktijk- en wijkniveau de gezondheid van de patiënten te bevorderen, eerder dan enkel ziekte te bestrijden. Naast vijf huisartsen, twee verpleegkundigen, twee onthaalmedewerkers, een diëtiste en twee coördinatoren, werkt er ook een gezondheidspromotor in het centrum. Deze organiseert activiteiten op wijk-, groeps- of individueel niveau en staat in voor begeleiding gericht op een gezondere levensstijl. Tweewekelijks is er één uur preventieoverleg met drie artsen en de gezondheidspromotor. In het kader van de gezondheidspromotie wordt reeds één jaar een wekelijkse beweegactiviteit aangeboden. Deze heeft als doel mensen te laten proeven van een brede waaier aan bewegingsactiviteiten. Artsen recruteren tijdens de consultatie patiënten, die er volgens hen baat bij hebben meer te bewegen en voor wie de wekelijkse activiteit een laagdrempelige kennismaking kan zijn. Patiënten kunnen ook op eigen initiatief naar de activiteit toe trekken. Evenwel werd sinds de start van deze beweegactiviteit slechts een beperkt deel van de doelgroep met grote gezondheidsrisico’s (vooral cardiovasculair) bereikt. In de praktijk blijkt het bijzonder moeilijk om de grotendeels kansarme populatie warm te maken
1
voor beweging. Vanuit de praktijk groeide een sterke nood aan een nieuw beweegprogramma met een meer onderbouwde aanpak, die ook rekening hield met de specifieke populatiekenmerken van de praktijk en waarin de gezondheidspromotor een actievere rol krijgt. Vanuit mijn interesse voor preventieve gezondheidszorg en mijn ervaring met gemeenschapsgerichte eerstelijnsgezondheidszorg in de Filippijnen, koos ik ervoor deze nood aan een praktijkonderzoek in mijn opleidingspraktijk in te vullen en mijn masterthesis huisartsgeneeskunde hieraan te wijden. 1.2
ONDERZOEKSVRAAG EN DOELSTELLINGEN
Vanuit de nood in de praktijk konden de volgende onderzoeksvragen geformuleerd worden:
Welk beweegprogramma is effectief om patiënten van een eerstelijnscentrum met een grotendeels kansarme en multiculturele populatie tot meer beweging aan te zetten?
Welke drempels zijn er aanwezig bij de patiënten van een eerstelijnscentrum met een grotendeels kansarme en multiculturele populatie om deel te nemen aan een beweegprogramma georganiseerd door de praktijk?
De doelstellingen van het masterthesisproject die hieruit volgden waren:
het verbeteren van het huidige beweegprogramma tot een meer wetenschappelijk onderbouwd programma op maat van de praktijk met een beperktere rol voor de arts en een meer uitgebreide rol voor de gezondheidspromotor;
een registratie van de deelname en het verloop van het nieuwe beweegprogramma;
het identificeren van drempels tot beweging en tot deelname aan het beweegprogramma in de praktijkpopulatie.
Dit alles heeft als finale doel de zorg te optimaliseren door enerzijds te werken volgens de gangbare bewijsvoering in de literatuur, maar anderzijds voldoende aangepast aan de specifieke eigenheid van een praktijkpopulatie.
2
1.3
OPBOUW MASTERTHESIS
De opbouw van de scriptie geeft chronologisch de verschillende fases van het masterthesisproject weer. Ten eerste werden in het literatuuronderzoek (hoofdstuk 2) zoveel mogelijk antwoorden gezocht op de onderzoeksvragen die leefden in de praktijk: het nakijken van de bewijsvoering over de effectiviteit van beweegprogramma’s op verwijzing in de eerste lijn; het nagaan van artikels over implementatie; en het zoeken naar beweegprogramma’s bij een gelijkaardige populatie en naar onderzoek over drempels tot beweging. Vervolgens werd vanuit de literatuur een nieuw beweegprogramma voor de praktijk opgezet, wetenschappelijk onderbouwd en zoveel mogelijk op maat van de praktijk (hoofdstuk 3). Ten derde werd er een registratie gedaan van de deelname en het verloop van het nieuwe beweegprogramma (hoofdstuk 4). Een vierde stap was het kwalitatief onderzoek naar drempels tot deelname bij geregistreerde uitvallers van het programma (hoofdstuk 5). Daarna volgt de discussie (hoofdstuk 6), waarin er een mogelijke interpretatie gegeven wordt van de resultaten. De onderzoeksgegevens worden geconfronteerd met de literatuur en er worden openingen gezocht voor verder onderzoek. In het besluit (hoofdstuk 77) worden er tenslotte een aantal aanbevelingen geformuleerd voor de praktijk.
3
2
LITERATUURONDERZOEK
In dit literatuuronderzoek werd, zoals hierboven reeds vermeld, een antwoord gezocht op de volgende vragen:
Welke bewijsvoering bestaat er in de literatuur over de effectiviteit van beweegprogramma’s in de eerste lijn?
Hoe kunnen wetenschappelijk onderbouwde programma’s geïmplementeerd worden in onze praktijk?
Zijn er beweegprogramma’s beschreven in een gelijkaardige praktijkpopulatie als de onze?
Welke drempels zijn er tot deelname aan beweegprogramma’s in de eerste lijn?
2.1
ZOEKMETHODE
Op de website van het Vlaams Instituut voor Gezondheidspromotie (VIG) werden een aantal links gevonden naar standaardwerken over de promotie van fysieke activiteit. (5;6) Enkele van deze werken werden ontleend in de universiteitsbibliotheek en werden gebruikt als bron. Via de elektronische zoekmachine Pubmed werd via een watervalsysteem gezocht naar richtlijnen – meta-analyses – systematic reviews – Randomized Controlled Trials (RCT’s). De zoekopdracht op 0110-2007 was ("Primary Health Care"[MeSH] OR "Physicians, Family"[MeSH] OR "Family Practice"[MeSH]) AND "Motor Activity"[MeSH]. 107 artikels werden gevonden. Via de bibliografieën van de gevonden artikels werden nog referenties naar extra artikels gevonden. 2.2
WAT IS DE EFFECTIVITEIT VAN BEWEEGPROGRAMMA’S (BP) IN DE EERSTE LIJN?
2.2.1
RICHTLIJNEN VOOR EEN GOEDE PRAKTIJKVOERING
De U.S. Preventive Services Task Force geeft in 2002 aan dat er op dat moment te weinig evidentie is voor of tegen het promoten van beweging door de huisarts. (7) Het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) uit het Verenigd Koninkrijk heeft in 2006 een aanbeveling ‘Physical Activity’ uitgegeven. Ze bespreken hierin de waarde van 4 interventietypes: korte interventies in de eerste lijn, BP’s met verwijzing, pedometers en wandel- fietsprogramma’s. Samengevat zeggen de 6 geformuleerde aanbevelingen dat eerstelijnswerkers patiënten moeten
4
aanspreken om vijf dagen per week dertig minuten te bewegen aan een matige intensiteit. Dit moet geïndividualiseerd gebeuren, duidelijke doelen moeten afgelijnd worden, geschreven materiaal moet meegegeven worden en follow-up moet georganiseerd worden. Samen met het lokaal beleid moeten de strategieën geëvalueerd worden. Er moet extra aandacht zijn voor minderheidsgroepen met een slechte toegang. BP’s met verwijzing, het gebruik van de pedometer en wandel- en fietsprogramma’s zijn enkel zinvol in studieverband. (1) 2.2.2
SYSTEMATISCHE OVERZICHTSARTIKELEN
In een systematisch overzichtsartikel van Sørensen et al. in 2006 (8) wordt de effectiviteit van “Exercise on Prescription” (EoP) beschreven. EoP wordt gedefinieerd als gepersonaliseerde secundaire preventie in de eerste lijn waarbij naast de huisarts (HA) ook ander personeel betrokken is. Het gaat om een intensievere interventie dan enkel een beperkt advies door de HA. De interventie focust zich op populaties van sedentaire patiënten met tekenen van levensstijlziekte. Op de volgende vragen tracht dit artikel een antwoord te geven: 1. Verhoogt EoP het niveau van fysieke activiteit en zijn meer intense interventies effectiever dan minder intensieve? 2. Is EoP aanvaardbaar en haalbaar in de huisartsenpraktijk? 3. Is EoP aanvaardbaar en haalbaar voor sedentaire patiënten? 4. Is EoP kosten-effectief? 12 kwaliteitsstudies van de 207 artikels hieromtrent werden door de groep van Sørensen doorgelicht en de volgende antwoorden werden geformuleerd: 1. In de helft van de studies was het niveau van fysieke activiteit van de patiënten verhoogd na EoP. In 1 van de 4 studies die keken naar het effect van een intensievere interventie, was er een toegevoegde verbetering van de conditie, gemeten via VO 2max. Een andere studie kon na twee jaar opvolging geen blijvende meerwaarde aantonen van een intensievere interventie. 2. EoP werd als een aanvaarbaar werkinstrument bevonden voor gemotiveerde huisartsen. Toch kwam naar voor dat de implementatie niet makkelijk verloopt. In 1 studie doet twee derde van de huisartsen mee, maar had 87% van de huisartsen minder dan 10 mensen aangesproken. Een andere studie vermeldt dat een implementatie zonder de hulp van onderzoekers , slechts één derde van de huisartsen deed meedoen aan EoP. Een op populatie gebaseerde analyse
5
van 6610 verwijzingen voor fysieke activiteit leerde dat slechts 4% van de risicopopulatie in een EoP systeem terecht gekomen was. 3. Patiënten die deelnemen aan EoP lijken tevreden te zijn en een hogere levenskwaliteit te hebben. Weinig is geweten over de redenen tot afhaken en welke patiënten een groter risico hebben om af te haken. Uit de studies komt wel dat EoP maar kan slagen met een actieve rol voor de patiënt. Huisartsen moeten de tijd nemen om hun patiënten te overtuigen, er moet een gevarieerd aanbod zijn van activiteiten en de beweegspecialist moet de patiënten zich veilig laten voelen en hen ondersteunen. Daarnaast moet het eenvoudig toegankelijk zijn. Motivatie lijkt naar voor te komen als de sleutel tot succes. 4. Volgens dit overzichtsartikel toont één studie aan dat EoP kosten-effectief is. Er wordt wel gesuggereerd in de literatuur dat een globaal levensstijl programma kosten-effectiever is dan een gestructureerd BP. Als sleutel tot kosten-effectiviteit wordt de recrutering van patiënten naar voor gebracht. (8) Een ander systematisch overzichtsartikel van Petrella et al. in 2002 (9) evalueert 13 trials, waarvan 6 RCT’s. Enkele onderzoeken die beschreven werden, waren toen ook nog lopende. De meeste studies hierin tonen een significante stijging in fysieke activiteit aan. Toch is er een duidelijk verschil in de kwaliteit van de studies: zo worden in de ene studie veel objectievere uitkomstmaten gebruikt dan in de andere en is er een heel groot verschil in de duur van de opvolging (zes weken tot twee jaar). Op basis van deze erg verschillende bronnen formuleert men dat huisartsen het opkrikken van het activiteitsniveau van hun patiënten kunnen faciliteren. Men geeft wel aan dat er toen nog nood was aan informatie over de langetermijneffecten en een antwoord moest komen op de vraag of de resultaten konden gelden voor subgroepen van patiënten. In dit artikel werden barrières tot het uitvoeren van de interventie bij de hulpverlener geïdentificeerd: tijd, kennis en kunde, de nood aan een adequate verloning hiervoor en het gebrek aan bewijsvoering van effectiviteit. Het minst recente systematische overzichtsartikel door Eakin et al. uit 2000 (10) lichtte vijftien geselecteerde studies door volgens de RE-AIM methode. Volgens deze methode worden studies getoetst aan hun overeenkomst met het reële werkveld. Door het grote verschil in gebruikte uitkomstmaten is het moeilijk sluitende conclusies te trekken. Er is een trend tot goede effecten op korte tot middellange termijn, maar de beperkte follow-up die gebeurd is op lange termijn (1 studie onderzoekt tot 48 maanden) toont geen goede resultaten.
6
Deze onderzoeksgroep formuleert de volgende aanbevelingen: 1. In het begin is het aan te raden enkel op beweging te focussen, later kunnen andere levensstijlaspecten geïntegreerd worden. 2. Interventies op maat en geschreven materiaal verhogen de succesratio. 3. Advies geven over beweging kan succesvol gegeven worden door verschillende leden van een eerstelijnsteam, als het consistent gebeurt met voldoende tijd, training en interesse. (10) 2.2.3
RCT’S
Uit de systematische overzichtsartikelen komen twee RCT’s van grote kwaliteit naar voor, die aërobe fitheid geobjectiveerd hebben met behulp van een VO2max-meting om het effect van de interventie te toetsen. Deze worden hieronder belicht: De Step Test Exercise Prescription (STEP) trial van Petrella et al. (11) vergeleek bij 241 65-plussers het effect van een interventie type ‘Exercise on Prescription’, gecombineerd met een eenvoudige meting van de fitheid tijdens de consultatie bij de arts (via de STEP-test) met een controlegroep (standaard advies werd gegeven). Er was een meting op 0, 3, 6 en 12 maanden. De VO2max was significant gestegen na 6 en 12 maanden. De consultatietijd verhoogde significant met 4,5 minuut, maar meer personen uit deze groep vonden hun weg naar de lokale bewegingsfaciliteiten. (11) De ACT trial (12) was een studie bij 395 vrouwen en 479 mannen tussen de 35 en 75 jaar zonder tekenen van een actieve hartziekte met metingen op 0, 6 en 24 maanden. Er was een controlegroep van standaardzorg die bestond uit beperkt advies bij de huisarts en een éénmalige consultatie bij de gezondheidspromotor zonder specifieke motivationele gesprekstechnieken, die werden opgevolgd als de patiënt opnieuw langskwam (‘Advice’ groep). Daarnaast waren er nog twee groepen met een intensievere interventie. In de ‘Assistance’ groep werd bij de gezondheidspromotor een 30 tot 40 minuten durend motiveringsgesprek gehouden met een videovertoning en een geïndividualiseerd actieplan. Eén week na deze sessie werden de patiënten gebeld door de gezondheidspromotor. Maandelijks werden interactieve nieuwsbrieven verstuurd. Ze kregen een pedometer en een boekje om hun dagelijkse stappen in bij te houden. In de ‘Counseling’ groep werd hetzelfde als de ‘Assistance’ groep gedaan, met daar bovenop kwam nog tweewekelijkse ondersteuning via de telefoon en wekelijkse lessen bij de gezondheidspromotor, die eenvormig getraind werden en via een geïnformatiseerd systeem herinnerd werden aan de protocolspecifieke interventie bij elke patiënt. Er werd op zes maanden een duidelijk effect gezien op de aërobe activiteit bij zowel mannen als vrouwen, maar op 24 maanden is er enkel bij
7
de vrouwen nog een VO2max verhoging van 4 à 5%. Bij de subjectieve rapportering van de hoeveelheid fysieke activiteit voldeed 21% aan de norm van dertig minuten per dag, ten opzichte van 16% in de controlegroep, een niet significant verschil. Bij de vrouwen leek een meer intense interventie geassocieerd met verhoogde effecten, terwijl bij de mannen de matige interventie (‘Assistance’) beter effect had dan de interventie van lage of hoge intensiteit. (12) 2.2.4
ANDERE STUDIES
Gidlow et al. analyseerden de sociaal-demografische patronen in de verwijzing en deelname aan ‘Physical Activity Referral Schemes’ (PARS) in het Verenigd Koninkrijk. Ze stelden vast dat er het minst uitval was bij volwassenen van 50 tot 69 jaar,vrouwen en stedelingen. De interventie lijkt minder geschikt voor jongeren en mensen in ruraal afgelegen gebied. Er werd geen associatie gevonden met socio-economische verschillen. Hiermee wordt bewijs aangebracht dat deze BP’s niet voor elk doelpubliek geschikt zijn. (13) 2.3
2.3.1
HOE IMPLEMENTEREN VAN DE BEWIJSVOERING?
NATIONALE INITIATIEVEN
De Health Education Authority (HEA) van het Verenigd Koninkrijk heeft in 1996 een publicatie uitgebracht over het promoten van beweging in de eerstelijnsgeneeskunde. Hierin wordt een onderbouwde, praktische handleiding gegeven voor het implementeren van een BP in de eerste lijn. De rolverdeling tussen de arts-gezondheidspromotor en bewegingscoach, alsook de vereiste bekwaamheden zijn in detail uitgewerkt. (5) De Canadian Society for Exercise Physiology heeft in 2002 een BP opgesteld waarbij artsen gestructureerd advies kunnen geven of verwijzen naar een medisch gesuperviseerd BP. Onderdelen hiervan zijn een vragenlijst (Physical Activity Readiness Questionnaire), een leidraad voor preventief medisch onderzoek (Physical Activity Readiness Medical Examination), een brochure die tot meer beweging moet aanzetten, en een verwijsformulier. (6) 2.3.2
ARTIKELS OVER IMPLEMENTATIE
Estabrooks et al. geven in de American Journal of Preventive Medecine van oktober 2006 (14) een overzichtsartikel over het implementeren van de bewijsvoering over BP’s in de praktijk. Hierin geven ze aan dat de interventie van de arts minder dan drie minuten kan duren en een aanvullend advies door 8
een gezondheidswerker kan. Ze stellen dat enkel vragen naar het bewegingsniveau en advies geven niet leidt tot voldoende gedragsverandering. Tijdens de counseling moet een persoonlijk actieplan met de patiënt ontwikkeld worden met doelstellingen, strategieën om barrières te overbruggen en vooruitgang te monitoren. De interventie kan geoperationaliseerd worden met behulp van het 5A-schema (Assess, Advise, Agree, Assist, Arrange) van gedragsverandering. Integratie met de gemeenschapsvoorzieningen wordt als heel belangrijk naar voor geschoven. Bij een viertal interventies uit de literatuur, waaronder de hierboven beschreven interventie van Petrella et al., wordt geanalyseerd hoe, waar, wanneer en door welke hulpverlener de 5A’s plaatsvinden. Als concreet voorbeeld hoe te implementeren, wordt de groepsdynamische interventie “Move More” uitgelegd. Patiënten vullen een zelfevaluatieformulier over beweging in de wachtzaal in, dokters bekijken dit en verwijzen zo nodig naar het BP. Dat bestaat uit het opstellen van een actieplan met een gezondheidspromotor, twee groepssessies waarin men probeert om barrières te overwinnen door ervaringen uit te wisselen met de groep en de promotor, en na drie maanden een telefonische follow-up. (14) Huang geeft in een concreet werkschema om volgens de 5A’s en motivationele gesprekstechnieken de patiënt tot gedragsverandering aan te zetten. (15) 2.4
ZIJN ER BEWEEGPROGRAMMA’S BESCHREVEN IN EEN GELIJKAARDIGE PRAKTIJKPOPULATIE?
Er werd één gefocusd overzichtsartikel gevonden van Yancey et al. (16) over wetenschappelijk onderbouwde beweeginterventies in moeilijk te bereiken populaties. Daarin stelt men dat er erg weinig literatuur bestaat over deze specifieke groep. Men geeft het belang aan van goede netwerking met de scholen en met de ouders. Goede marketing is in deze groep extra belangrijk: het moet “fun” zijn, genieten. Het promotiemateriaal moet op dit hoofdkenmerk gefocust zijn. Binnen de doelpopulatie is vaak een grote variatie, evenals binnen de verschillende culturen. Er moet ingespeeld worden op de gezondheidsidealen van de groep. Er moet aandacht zijn voor taalproblemen. Het is belangrijk barrières te identificeren bij zij die niet antwoorden. Er moeten mogelijkheden aangeboden worden tot feedback. (16) In 2006 verscheen in Public Health een overzichtsartikel over de effectiviteit van “sociale marketingstrategieën” die met behulp van reclame mensen proberen warm te maken voor gezonde levenswijzen zoals onder andere dieetverbeteringen, rookstop en bewegingstoename. Men stelt erin dat er aanvaardbaar bewijs is dat sociale marketing psychosociale derminanten tot beweging kan beïnvloeden.
9
(17) In 2007 verscheen er een artikel waarin Yancey pleit voor een maatschappelijke aanpak. (18) In Nederland lopen momenteel diverse BP’s in achtergestelde wijken. Het project “Bewegen op Recept” (BOR) ontstond in Den Haag. Huisartsen geven “meer bewegen” als voorschrift mee, waarna ze op intake gaan bij een beweegadviseur, die samen met hen een beweegactiviteit uitkiest. Er wordt gewerkt met gespecialiseerde sportinstructeurs die de cliënt een bewegingsprogramma op maat aanbieden. Doel is dat na twintig deelnames de cliënt zo gemotiveerd is dat hij of zij blijft sporten. (19) In een wijk aan de rand van Amsterdam loopt “Big!Move” (20). Dit BP richt zich vooral op plezier maken en groepsdynamiek. Patiënten worden verwezen door de arts bij klachten waarop beweging een gunstig effect heeft. Tijdens een intakegesprek wordt een gezondheidsprofiel volgens de International Classification of Functioning opgesteld. De patiënten evolueren dan doorheen verschillende fasen in beweeggroepen met steeds groter wordende zelfstandigheid. In beide projecten is enkel een registratie gedaan van de subjectieve hoeveelheid beweging die patiënten rapporteren. Op de website van BOR staat vermeld dat men bij 111 deelnemers een 0-meting en een tussentijdse meting heeft gedaan: hierbij is 61% meer gaan bewegen in de vrije tijd. Er werd ook een enquête afgenomen. Het aantal patiënten werd hierbij niet vermeld. “Van de 100% zegt afgerond 80% van de geënquêteerde deelnemers van BOR dat zij door deelname aan BOR meer zijn gaan bewegen. Ongeveer 70% van de 100% vindt dat zij door deelname aan BOR minder medicijnen zijn gaan gebruiken en om en nabij 60% van de 100% antwoordt met ‘ja', op de vraag of de huisartsbezoeken door deelname aan BOR minder zijn geworden.”(19) Bij “Big!Move” verscheen een beschrijving in het tijdschrift “Huisarts en Wetenschap”. Bij 100 patiënten (12 mannen, 88 vrouwen) werd het verloop gevolgd. 84 waren meer in beweging dan in het begin van het programma, 28 vielen uit in fase 1 en 15 in fase 2. Uitval was er omwille van gebrek aan stabiliteit, motivatie, verhuizing en ziekte. Vastgesteld werd dat de frequentie van huisartsenbezoek met 20% daalde en de leefbaarheid in de wijk verhoogde. (20) 2.5
DREMPELS TOT DEELNAME AAN BEWEEGPROGRAMMA’S
Er is slechts beperkt onderzoek gevoerd naar redenen voor uitval uit een BP. Een studie uit het Verenigd Koninkrijk beschrijft een onderzoek bij 152 deelnemers aan een BP in de eerste lijn. Barrières waren geldtekort, energietekort, onwetendheid over de sportaccommodatie, geen beweegpartner hebben, niet fit genoeg zijn en geen tijd hebben. Enkel geldtekort is significant verbonden met uitval uit het programma, hoewel het programma gratis was voor mensen met een laag 10
inkomen. Geldtekort wordt misschien als uitvlucht gebruikt om niet te bewegen. Onwetendheid over de locale sportaccommodatie bleek de enige significante voorspeller van volhouden. (21) De Bourdeaudhuij et al. voerden kwantitatief onderzoek naar de determinanten van fysieke activiteit bij de Belgische bevolking. Deze determinanten zijn drijfveren en spelen mogelijk een beslissende rol in het al dan niet deelnemen aan een BP. De determinanten zijn op te delen in intrapersoonlijke, sociale en omgevingsvariabelen. Volwassenen beschouwen plezier en gezondheidsvoordelen als de twee belangrijkste voordelen van beweging. Gebrek aan interesse correleert het sterkst met een gebrek aan fysieke activiteit. Tijd wordt vaak aangegeven als obstakel, maar correleert veel zwakker, wat maakt dat het eerder als een drogreden kan gezien worden. (22) Tijdens dit onderzoek verscheen ook nog een kwalitatieve studie over deelname aan BP’s in Zwart Amerikaanse kerken. Persoonlijke, sociale, gemeenschaps- en omgevingsfactoren werden als drempels en kansen beschreven. Ook werden ideeën voor een ideaal BP voorgesteld. Conclusie was dat deze groep graag met de hele familie zou deelnemen aan een variatie aan fysieke activiteiten met een spirituele basis in het kerkgebouw. (23) 2.6
BESLUITEN
Uit de literatuur blijkt dat er weinig bewijs is voor het langetermijneffect van BP’s. De meeste studies die een effect aantonen hebben geen hoge kwaliteit. Er ontstaat ook veel uitval in de studies. Er is nog niet veel geweten over wetenschappelijk onderbouwde beweeginterventies in moeilijk te bereiken populaties. Weinig onderzoek is gevoerd naar mogelijke drempels tot deelname aan een BP en de redenen voor uitval.
11
3
IMPLEMENTATIE VAN EEN NIEUW BEWEEGPROGRAMMA
Het gangbare beweegprogramma in de praktijk bestond uit een wekelijkse beweegactiviteit. Artsen recruteerden tijdens consultaties op een opportunistische manier patiënten, die volgens hen baat zouden hebben meer te bewegen en voor wie de wekelijkse activiteit een laagdrempelige kennismaking kon zijn. Uit de opkomst voor de wekelijkse activiteit, die varieerde tussen nul en vier personen, blijkt het bijzonder moeilijk om onze patiënten warm te maken voor een dergelijke beweegactiviteit. Het Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent heeft een grotendeels kansarme en multiculturele populatie. Eind 2007 had 43,9% van de patiënten recht op een verhoogde tegemoetkoming van het ziekenfonds en was 50% van de patiënten van vreemde origine. (24) Vanuit de bevindingen uit de literatuur werd het huidige beweegprogramma uitgebreid. Er werd getracht een gestructureerd en wetenschappelijk onderbouwd beweegprogramma op te zetten, dat rekening hield met onze specifieke praktijkorganisatie en –populatie en waarop een praktijkonderzoek kon uitgevoerd worden. In het vernieuwde beweegprogramma werd gekozen om via geprogrammeerde preventie patiënten met een bepaalde pathologie of risicofactor toe te leiden. In de literatuur wordt gesuggereerd dat de tijdsbelasting van de interventie kan gedeeld worden met een gezondheidspromotor of andere medewerker. Daarom wordt na een korte exploratie door de arts naar de gezondheidspromotor verwezen (10;14). De opbouw van het vernieuwde beweegprogramma werd uitgewerkt in het tweewekelijkse preventieoverleg van de praktijk. Het protocol van het volledige beweegprogramma is te raadplegen in Bijlage 1. 3.1
GEPROGRAMMEERDE PREVENTIE
Om een geprogrammeerde preventie te kunnen uitvoeren, werd er gekozen om te vertrekken vanuit pathologieën of risicofactoren die met hun ICPC2 code in het dossier geregistreerd staan (Tabel 1). De selectie van de pathologieën gebeurde op basis van een overzichtsartikel uit de Scandinavian Journal of Medical Sciences in Sports. (25) Daarin wordt voor verschillende pathologieën de huidige bewijsvoering voor het effect van beweging beschreven op vier graden van evidentie (A-B-C-D) op vier terreinen (pathogenese, symptomen, fitheid en levenskwaliteit). Wanneer minstens volgens graad B evidentie de symptomen, de fitheid én de levenskwaliteit bij de pathologieën verbeterde, werden ze geïncludeerd. 25 pathologieën of risicofactoren werden geïncludeerd. De volgende ziekten werden geëxcludeerd: astma, chronisch vermoeidheidssyndroom en type I diabetes. Fibromyalgie en kanker werden ondanks voldoende inclusiecriteria geëxcludeerd wegens een te gespecialiseerde revalidatie voor de eerste lijn.
12
Rugklachten en obstipatie werden geïncludeerd op basis van andere onderzoeksbronnen. (26;27) Patiënten tussen 35-75j met T90
Diabetes Mellitus type II
L02
Symptomen klachten rug
T93
Vetstofwisselingsstoornissen
L03
Symptomen klachten lage rug
K85
Verhoogde bloeddruk
L84
Rugsyndroom zonder uitstralende pijn
K86
Hypertensie zonder orgaanbeschadiging
L85
Rugsyndroom met uitstralende pijn
K87
Hypertensie met orgaanbeschadiging
L84
Artrose wervelkolom
T83
Overgewicht
L89
Coxartrose
T82
Adipositas
L90
Gonartrose
K74
Ischemische hartz met Angina
L91
Andere artrose
K76
Ischemische hartz zo Angina
L95
Osteoporose
K75
Acuut Myocardinfarct
P76
Depressieve stoornis
K77
Hartfalen
R95
COPD
K92
Ziekte perifere arteriën
D12
Obstipatie
Tabel 1: geïncludeerde pathologieën
3.2
SOCIALE MARKETINGSTRATEGIEËN
Zoals aangegeven in het literatuuroverzicht (cfr. 2.4 Zijn er beweegprogramma’s beschreven in een gelijkaardige praktijkpopulatie?) is het aspect “fun” en sociale marketing erg van belang in onze populatie. Om het beweegprogramma te lanceren werden in beperkte mate sociale marketingstrategeën toegepast. Er werd een slogan en een beweeglogo ontwikkeld: “Bewegen is de max”. Een affiche, een flyer in drie talen en een grootse aankondiging van het beweegprogramma en -onderzoek in het patiëntenboekje1 werden voorzien. (zie Bijlage 2, Bijlage 3 en Bijlage 4). De flyer en een verwijsformulier werd door het administratief personeel vooraan in de dossiers van de geïncludeerde patiënten gestopt. Daarnaast werd bij alle geïncludeerde patiënten de ICPC-code “A45: gesprek over beweging” in de planning
1
Het wijkgezondheidscentrum stuurt drie maal per jaar een boekje naar alle patiënten met praktische informatie, weetjes en
tips voor een goede en gezonde levensstijl.
13
van het elektronisch medisch dossier gestopt. Het vernieuwde programma werd gelanceerd in het voorjaar van 2007. 3.3
VERLOOP BEWEEGPROGRAMMA
Zowel via de flyer in het papieren dossier als via de geprogrammeerde herinnering in het elektronisch medisch dossier kregen de artsen een waarschuwing om het beweeggedrag van deze patiënten te exploreren. De flyer, met een bondig overzicht van wat de arts tijdens de consultatie had verteld en informatie over het beweegprogramma, werd aan de patiënt meegegeven. Wanneer deze patiënt onvoldoende bewoog, werd hij uitgenodigd op een éénmalig gesprek bij de gezondheidspromotor. De arts kon kiezen of hij zelf de afspraak maakte, dan wel of hij de patiënt de afspraak liet maken. Een intern verwijsformulier voor de gezondheidspromotor werd ingevuld. (Bijlage 5) De gezondheidspromotor is er op getraind om met motivationele gesprekstechnieken een gedragsverandering te faciliteren. Na verwijzing door de arts, doet de gezondheidspromotor een intakegesprek van dertig minuten tot één uur bij elke patiënt. Dit wordt eenmalig gehouden, gezien er geen meerwaarde is op lange termijn van herhaalde motivatiegesprekken. (12) Er wordt gepeild naar de motivatie volgens het transtheoretisch model en begeleid volgens de 5 A’s: Assess – Advise – Ask –Assist –Arrange (14;28). Er wordt samen met de patiënt gezocht naar een voor hem/haar haalbare activiteit in huishoudelijke of sportieve sfeer, waarvan één van de mogelijkheden de beweegactiviteit van het centrum is. Het nieuwe beweegprogramma daarentegen zoekt eerder naar “beweging op maat”. Samen met de gezondheidspromotor wordt een concreet plan opgesteld. Dit kan een persoonlijk trainingsschema zijn, de activiteit kan binnen de bestaande sportaccommodatie in de wijk gevonden worden, of er kan door de patiënt beslist worden om deel te nemen met de beweegactiviteit van de praktijk.
14
4
REGISTRATIE VAN HET VERLOOP VAN HET BEWEEGPROGRAMMA
Met de start van het beweegprogramma werden het verloop en de deelname geregistreerd. 4.1
METHODE
4.1.1
STUDIEPOPULATIE
De populatie betrof 300 patiënten van het Universitair Centrum Voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent, die volgens het protocol van het beweegprogramma in aanmerking kwamen voor het doorlopen van het beweegprogramma van de praktijk. 4.1.2
REGISTRATIEPROCEDURES
Van mei 2007 tot oktober 2007 vond in het centrum een registratie plaats van de patiënten, die het in de praktijk gangbare beweegprogramma hebben doorlopen. In het dossier van de patiënten die volgens het protocol voor het beweegprogramma in aanmerking kwamen, bevond zich een registratieformulier. De artsen, die patiënten verwijzen volgens het beweegprotocol, registreerden in welke categorie van gedrag de patiënt zich bevond:
V (vol-
B (arts naar
Z (zelf naar
doende)
Beweeginfo)
beweeginfo)
W (wacht)
N (niet)
O (niet aangeboden)
Patiënt beweegt Patiënt wenst een
Patiënt wenst een
Aangeboden aan
Patiënt beslist Niet aangeboden
reeds voldoende afspraak bij de
afspraak bij de
patiënt, maar patiënt om niet méér
gezondheidspromo-
gezondheidspromo-
wil er nog over
tor.
tor.
nadenken. Mogelijk- wegen.
De arts maakt de
Patiënt zal zelf de
afspraak.
afspraak maken.
wegens (vul in:)
te gaan be-
heid van afspraak bij promotor voorgelegd.
Wanneer de patiënt een afspraak wenste bij de gezondheidspromotor, ging dit formulier door naar de gezondheidspromotor, die op zijn/haar beurt aangaf in welke categorie van gedrag de patiënt zich bevond:
15
V (voldoende)
B (beweegactiveit) Z (zelf ac-
W (wacht)
N (niet)
tiviteit)
daagd)
Patiënt beweegt
Patiënt heeft een
Patiënt heeft zelf
Patiënt moet nog
reeds voldoende
activiteit gevonden.
een activiteit
nadenken over welke slist om niet
gevonden die bij
activiteit hij zal doen.
Hij/zij zal naar de beweegactiviteit van
hem past, niet de beweeg-activiteit!
de praktijk gaan.
O (niet opge-
Patiënt be-
Niet komen opdagen
méér te gaan bewegen
De mogelijkheid om er nog eens over te
(vul in welke
spreken is aangebo-
activiteit):
den.
Indien de patiënt een gesprek met de gezondheidspromotor heeft gehad, wordt na 3 maanden door de gezondheidspromotor nagegaan wat het gestelde gedrag is:
V (voldoende) B (beweegactiviteit)
Z (zelf ac-
W (wacht)
N (niet)
tiviteit)
O (niet contacteerbaar)
Patiënt beweegt
Patiënt gaat nog steeds
Patiënt heeft zelf
Patiënt moet nog
Patiënt beslist
reeds voldoende
naar de beweegactiviteit
een activiteit
steeds nadenken
om niet méér te teerbaar
van de praktijk.
gevonden die bij
over welke activiteit
bewegen, is
hem past en blijft
hij zal doen
gestopt met de
dit doen
activiteit die hij
Niet contacwegens (vul in:)
deed. (vul in wat:)
De patiënten uit de laatste drie categorieën (W,N en O) vormden de vertrekbasis voor de doelgerichte selectie van de patiënten aan wie een vrijwillig interview kon worden aangevraagd. (cfr. 5.1.2 bepaling onderzoeksgroep)
16
4.2
RESULTATEN
Van de 1870 patiënten in de praktijk (mei 2007) voldeden 300 aan de criteria van het beweegprotocol. 140 hiervan werden in de periode mei tot oktober 2007 door de arts geregistreerd. Bij 25 personen besliste de arts het onderwerp niet ter sprake te brengen. In volgorde van voorkomen worden in Tabel 2 de redenen hiervoor bij de arts naar voor gebracht. 115 patiënten werden wel aangesproken. 60 bleken volgens de inschatting van de arts voldoende te bewegen, 38 werden verwezen naar de gezondheidspromotor, 11 personen wilden nog eens nadenken over een doorverwijzing en 6 weigerden. De arts besliste bij 25 patiënten het onderwerp niet ter sprake te brengen wegens: 1.
te complexe psychiatrische problematiek (n=6)
2.
patiënt wordt niet meer gevolgd in de praktijk (verhuis, vermist, overleden) (n=6)
3.
fysieke toestand laat niet toe dat de patiënt meer gaat bewegen (n=4)
4.
niet prioritair, andere zorgen gaan voor (n=2)
5.
pathologie waarvoor inclusie in het beweegprotocol is niet meer actief (n=2)
Tabel 2: onhaalbaarheid volgens arts
Van de 38 personen die verwezen werden naar de gezondheidspromotor, kwamen er 19 op gesprek. Volgens de inschatting van de gezondheidspromotor waren 17 hiervan gemotiveerd op het einde van het gesprek. 5 waren van plan om te komen naar de wekelijkse beweegactiviteit en 12 hadden een concreet plan om op zichzelf meer te gaan bewegen (vb. inschrijving voor zwemlessen was gebeurd, nieuwe tafeltennisclub was gevonden, …) Van de 17 personen die gemotiveerd leken na het gesprek, hebben 3 maanden na het gesprek slechts 4 personen een blijvende gedragsverandering ontwikkeld. Geen enkele komt regelmatig naar de beweegactiviteit van de praktijk. Slechts één van de vijf personen die naar de beweegactiviteit zouden komen, is trouwens één enkele keer langs geweest. De rest is nooit komen opdagen. In Figuur 1 wordt het verloop van de interventie grafisch weergegeven. Bespreking volgt in de discussie (cfr. 6.1.1).
17
Figuur 1: registratie beweegprogramma
18
5
DREMPELS TOT DEELNAME AAN HET BEWEEGPROGRAMMA
5.1
METHODE
Er werd gekozen voor kwalitatief onderzoek om drempels tot het beweegprogramma te exploreren. Dit type onderzoeksmethodiek sluit het best aan bij de onderzoeksvraag en de studiepopulatie. Het is gemeenschapsgericht en vertrekt vanuit de patiënt zelf. Het is hypothese genererend. Nieuwe factoren kunnen aan het licht gebracht worden, die later in kwantitatief onderzoek kunnen getoetst worden op hun statistische significantie. Resultaten van kwalitatief onderzoek zijn meestal van een hoge interne validiteit, maar minder extern geldig. Door ‘natuurlijke’, alledaagse situaties te beschrijven en in detail te onderzoeken wat mensen bedoelen met hun gevoelens en hun gedrag, geeft deze methode een valide weergave van het bestudeerde fenomeen. Maar de resultaten mogen niet zomaar als algemeen geldend beschouwd worden. Ook de resultaten van dit onderzoek dienen in deze optiek bekeken te worden. Kwalitatieve onderzoeksmethodes hebben als bijkomend voordeel dat ze een waardevol instrument zijn om een lopend proces te evalueren. (29) 5.1.1
INCLUSIECRITERIA
Patiënten van het Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent die volgens het protocol van het beweegprogramma van dit centrum in aanmerking komen voor het doorlopen van het beweegprogramma, maar op één van de volgende drie manieren uitvallen: 1. patiënten die het advies van de arts naast zich neergelegd hebben, of met andere woorden niet ontvankelijk stonden voor de boodschap en hier niet wensten op in te gaan; 2. patiënten die verwezen werden naar het gesprek met de gezondheidspromotor, maar niet gekomen zijn in de eerste maand na de verwijzing; 3. patiënten die naar het gesprek gekomen zijn, maar niet (voldoende) tot de hen voorgestelde beweegactiviteiten geraken (hetzij van het centrum, hetzij in de reguliere sportcentra) drie maand na de verwijzing (<3x gekomen op de betreffende beweegactiviteit). 5.1.2
BEPALING VAN DE ONDERZOEKSGROEP
Uit de 300 patiënten van de praktijk die volgens het protocol van het beweegprogramma in aanmerking kwamen voor het aansporen tot beweging, werd bij de registratie een groep van 50 personen weerhouden die voldeden aan de inclusiecriteria. Ze vormden in de registratie na drie maand de drie categorieën W,N en O. (cfr. Methodes registratie). Ze vormen de vertrekbasis voor de doelgerichte selectie van per19
sonen bij wie een vrijwillig interview kon worden aangevraagd. Volgens de doelgerichte steekproefmethode werd een zo gevarieerd mogelijke steekproef gekozen. Er werd getracht uit zoveel mogelijk categorieën personen te kiezen, alsook gevarieerd in socio-economische en culturele achtergrond. Van de 50 uitvallers werden 4 psychiatrische patiënten geëxcludeerd wegens niet interviewbaar. 3 personen die enkel met behulp van een tolk geïnterviewd konden worden, werden eveneens uitgesloten. 3 mensen die net de week ervoor deelgenomen hadden aan een studie in de praktijk over cardiovasculaire preventie werden ook uit de doelgroep gehaald. Voor de interviews werd samengewerkt met studenten van de 3 e bachelor Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie van de Universiteit Gent. Zij kregen elk een genummerde lijst van 5 personen, die ze opeenvolgend moesten trachten te contacteren voor een interview. De volgorde van deze lijsten werd zodanig opgesteld zodat een zo groot mogelijke variatie werd behouden. Van de 40 overblijvende kandidaten, werden er 32 gecontacteerd. 9 weigerden om mee te doen. 2 kwamen hun afspraken niet na. Er werden uiteindelijk 19 mensen geïnterviewd:
1 persoon die afviel op het niveau van het contact met de arts en besliste om niet méér te gaan bewegen;
5 mensen die afvielen op het niveau van de promotor: 4 personen die niet tot bij de promotor geraakt waren en 1 die op het einde van het gesprek besliste om niet méér te gaan bewegen;
11 mensen die 3 maand na het gesprek met de promotor nog steeds niet méér bewogen: 5 personen die gedurende het hele traject geen beslissing genomen hadden en 6 personen die beslist hadden niet méér te gaan bewegen.
Daarnaast werden ook 2 mensen uit de lijst uitvallers geïnterviewd na het gesprek met de promotor, bij wie tijdens het gesprek bleek dat ze toch een bewegingactiviteit gestart waren. Zij hadden na het gesprek met de promotor toch een gedragsverandering ondergaan. De juiste gegevens uit de interviews werden opnieuw in de registratie ingevoerd om een juistere weergave te hebben van het beweegprogramma. De recrutering gebeurde door telefonisch contact op te nemen met de geselecteerde patiënt met de vraag of hij/zij aan het onderzoek wou meewerken. Een grondige uitleg werd gegeven. Voor het eigenlijke interview werd een schriftelijk informatie- en toestemmingsformulier (Bijlage 6 en Bijlage 7) voorgelegd en doorgenomen met de patiënt, waarna deze gevraagd werd de nodige documenten te ondertekenen. Het onderzoek werd goedgekeurd door het Ethisch Comité UZ Gent (Bijlage 8) .
20
5.1.3
TOPICS
De interviews waren semi-gestructureerd en duurden gemiddeld één uur. Topics die aan bod kwamen waren drempels tot beweging, gezondheidsideeën en drempels tot het beweegprogramma. Er werden open vragen gesteld: Wat is de reden waarom je niet gekomen bent? Wat zou voor jou een ideale vorm zijn om te bewegen? (Bijlage 9: Topiclijst) De “health locus of control” werd systematisch bevraagd. De controle over gezondheid kunnen mensen bij zichzelf leggen (Internal locus of control) of extern, bij de dokter (Powerfull others externality) of het toeval (Chance externality). (30) Na het eerste interview van de arts-onderzoeker analyseerden alle interviewers dit interview onder begeleiding van de co-promotor op interviewtechnieken en aanwezige drempels. Naast het correct leren coderen, werd de nadruk vooral gelegd op het leren doorvragen. Tijdens de afname van de interviews werden voorgaande interviews reeds geanalyseerd om in de daaropvolgende interviews verder te kunnen doorvragen op bepaalde hypotheses. 5.1.4
ANALYSE VIA KWALITATIEVE ONDERZOEKSMETHODEN
De interviews werden anoniem verwerkt. De spreek-en streektaal van de interviews werden zo getrouw mogelijk uitgetypt. Elk interview kreeg een code. De interviews afgenomen door de arts-onderzoeker werden gelabeld van I1 tot I9. De interviews die afgenomen werden door de studenten kinesitherapie werden gelabeld als K(Eerste letter voornaam student)-I(nummer), vb. KE-I1. Via de verwerkingssoftware Nvivo® werden citaten uit deze interviews gecodeerd per topic. Een bijscholing werd gevolgd om optimaal met dit programma te kunnen werken. Topics met een gemeenschappelijk karakter werden samengevoegd om tot een beperkt aantal relevante drempels en beïnvloedende factoren te komen. Een hiërarchische structuur van factoren werd opgemaakt en vervolgens verder onderverdeeld in een aantal grote subcategorieën. In de rapportering die volgt, worden de verschillende factoren opgelijst en gestaafd met citaten. Elk gerapporteerd citaat wordt weergegeven met de code van het interview en de nummers van de paragrafen (cfr. 5.2 resultaten). Enkel om de leesbaarheid te verhogen werd de weergave van de citaten soms, maar steeds uiterst zorgzaam aangepast, zonder effect op de inhoud en met behoud van de nuances in de boodschap.
21
5.2
RESULTATEN
De karakteristieken van de deelnemers zijn schematisch weergegeven in Tabel 3. Mannen
vrouwen
(n=8)
(n=11)
35-45j
3
2
45-55j
3
6
55-65j
2
3
65-75j
0
0
8
10
autochtoon
6
10
allochtoon 1e generatie
2
1
sociale woning
5
9
job hebben
3
5
alleenstaand
2
5
slank
1
5
gemiddeld
5
0
licht overgewicht
0
2
obees
2
6
verhoogd risico op hart- en vaatziekten
5
7
ziekte van het bewegingsstelsel
4
8
depressie
1
4
ziekte ademhalingsstelsel
0
1
Leeftijdscategorie
Taal Nederlands Etnie
Sociale situatie
Fysiek voorkomen
Pathologie waarvoor geïncludeerd
Tabel 3: karakteristieken deelnemers
De drempels en factoren die naar voor kwamen uit de interviews werden gegroepeerd in vijf categorieen: persoonlijke factoren, sociale factoren, tijd, materiële omgevingsfactoren en specifieke drempels tot het beweegprogramma van de praktijk. De verschillende categorieën en subcategorieën zullen worden toegelicht met een omschrijving en ondersteund worden door een aantal citaten.
22
5.2.1
PERSOONLIJKE FACTOREN
PERSOONLIJKE FACTOREN PSYCHOLOGISCHE DREMPELS M OT I VA T I E - N I ET VOLH OU D EN - M OEI T E OM T E BEGI N N EN - ZIN - GEM AKZ U C H T - GEEN BEH OEF T E - GEW OON T EVOR M I N G EN VER SLAVI N G SC H R I K A N D ER E Z OR GEN EN ST R ESS Z EL F B EEL D
AANDOENINGEN EN ZIEKTE OR T H OPED I SC H E PR OB L EM EN L ON GPR OB L EM EN H A R T PR OB L EM EN PSYC H I A T R I SC H E PR OB L EM EN
OPVATTINGEN EN ATTITUDES GEZ ON D H EI D SI D EEËN A N D ER E OVER T U I GI N GEN - VOLD OEN D E BEW EGEN - OP H ET EI N D E VAN H ET LEVEN R U ST W I LLEN H EBBEN - GEEN SPOR T I EF T YPE Z I J N - BEW EGEN PU U R F U N C T I ON EEL Z I EN
FYSIEKE TOESTAND VOOR EN NA HET SPORTEN F YSI EK E T OEST A N D VOO R H ET SPOR T EN - T E ST I J F Z I J N - F YSI EKE C ON D I T I E - KR AC H T SVER M I N D ER I N G BI J OU D ER W OR D EN F YSI EK E T OEST A N D N A H ET SPOR T EN - VER M OEI D R AKEN D OOR B EW EGI N G - SC H R I K VOOR F YSI EKE LAST - ST R AM H EI D N A PLOT SE VER H OGI N G VAN F YSI EKE AC T I VI T EI T
GEBREK AAN KENNIS GEEN Z I EK T EI N Z I C H T GEB R EK A A N K EN N I S D A T B EW EGI N G EN ER GI E GEEF T GEB R EK A A N K EN N I S OVER A D EM H A L I N GST EC H N I EK GEB R EK A A N K EN N I S D A T JE SPOR T I N SPA N N I N GEN M OET OPB OU W EN GEB R EK A A N K EN N I S OV ER GEZ ON D E L EVEN SGEW OON T EN B I J A F R I K A N EN
SPORTVAARDIGHEID
23
5.2.1.1 PSYCHOLOGISCHE DREMPELS MOTIVATIE
Om meer te bewegen moet je in de eerste plaats gemotiveerd zijn. Vaak wordt onvoldoende moed gevonden om er aan te beginnen. Er wordt wel eens gezegd: het is makkelijker gezegd dan gedaan. Een duwtje in de rug is vaak nodig. Het is goed als ik er aan begin, maar om er aan te beginnen moet het wel geforceerd worden bij mij. Daarvoor moet ik echt zeggen van: “Allé, heb moed, pak uw mat en begin eraan.” (I2, ¶66) 2 De eerste stap durf ik zo niet zetten. Ne keer dat die dingen, dat die wielen, laat ons zeggen dat het wielen zijn of laat ons zeggen dat het, wat zit er op een tank? Rupsbanden. Laat ons zeggen, ne keer dat die rupsband begint te bollen, ben ik vertrokken. Het is die duw die ik moet hebben. (I8, ¶ 165-171 )
Eraan beginnen is één zaak, volhouden een tweede. Er moet vooruitgang gepercipieerd worden, anders daalt de motivatie. Als ik verzwaar, verlies ik de moed. Ik word dat gewaar aan mijn benen. Ik ga de trap op en mijn benen hé, oh dat trekt weer tegen. (I7, ¶ 226 ) Ja, dat je het geluk hebt dat het je ligt, dat je kunt zeggen van ja, kijk, ik heb toch de juiste keuze gemaakt. Ik zie dat ik vooruitgang boek. Ik zie dat het resultaten opbrengt, dat bedoel ik ermee. Het positieve ervan.(I8, ¶ 268)
Mensen laten zich leiden door hun “zin”. Vaak hebben ze zin in iets helemaal anders. Naarmate beweging als meer positief wordt ervaren zal de zin erin wellicht toenemen. Heb ik zin om naar de stad te gaan, dan ga ik naar de stad. Heb ik zin om een boek te lezen in de zetel, dan doe ik dat. Of een keer een mooie film zien of zo … of of euh naar toneel gaan of de cinema doen. Op het moment dat ik er zin in heb, dan doe ik dat. En dat moet ook kunnen. Ik wil niet mezelf de verplichting geven van: “Ge moet gaan stappen, euh, elke week of om de 14d.” Daar begin ik niet mee. Trouwens dan zou ik het ook niet graag meer doen. (I2, ¶ 12)
Gemakzucht lijkt bij veel mensen naar voor te komen als reden waarom ze niet gemotiveerd zijn. Maar ‘k zeg het: ik sta hier met een fiets met 18 versnellingen… Nee maar ja…’t is luiheid denk ik. (KE-I2, ¶ 125)
Als er geen behoefte is aan beweging, dan is er ook geen motivatie tot gedragsverandering.
2
De spreek-en streektaal van de interviews werden zo getrouw mogelijk uitgetypt. Enkel om de leesbaarheid te verhogen,
werden de citaten soms aangepast. (cfr. 5.1.4)
24
"Waarom moet ik bewegen?", dat is ook zo iets. Voor wie moet ik het doen. Voor mijn eigen? (I8, ¶ 425-427)
Gewoontes of verslavingen moeten doorbroken worden om meer beweging in te passen in de dagelijkse levensstijl. Anderzijds is verslaafd geraken aan gezond gedrag zoals beweging misschien wel de meest krachtige motivatie! Maar als ik een auto heb, dan doe ik dat met de auto. Dat is gewoon een gewoonte. Het is allemaal zo verslavend hé, de dag van vandaag. Dit is verslavend en dat is verslavend, allé ja. (I8,¶ 541-543) Omdat dat iets is, ewel volgens mij eh, kun je dat alleen maar volhouden als je het enorm graag doet. Als je er door gebeten zijt! Dan houd je dat vol, dan moet er u niemand niet forceren, ga je daarnaar toe, je verlangt er naar, ge zoudt het elke minuut doen. En dat is voor mij dé goede manier om het vol te houden. Dat is het .En al de rest van, hoh, ik moet nog gaan sporten, hoh ik zou nog dat moeten doen… Als je dat zegt ben je verkeerd bezig! Ik heb wel een jogger gekend, die kon dat niet laten. Hij zei ook tegen mij: ik krijg er zo een high gevoel van, ik kan dat niet meer missen, ik moet dat doen. En die was er echt door gebeten. Hij moest dat doen. En hij is de enige van wie ik dit heb horen zeggen. Dus dat is zeer opvallend eigenlijk hé. (I2, ¶ 317 /325-27)
SCHRIK
Negatieve ervaringen met sport in het verleden hebben sommigen schrik bezorgd. Dit verhindert hen om later ook die sport te beoefenen. ‘k Ben ne keer bijna verdronken. Zo n paar gasten die stoer wilden doen en mij kopke onder wilden duwen. ‘k Ben daar nie goe van geweest, misselijk van geweest en van moeten overgeven. Sindsdien heb ik schrik om in’ t water te gaan.(KJ-I1, ¶ 110)
ANDERE ZORGEN EN STRESS
In de mentale orde wat in welke volgorde aan te pakken, komen andere zorgen naar boven drijven die het denken aan beweging verdringen. Iets vergeten lijkt terug te voeren tot “op de achterste rijen raken van de mentale orde”. Stress overbelast de mentale capaciteit en lijkt weinig ruimte te laten voor de aanpak van nieuwe zaken. Enkel supergemotiveerd zijn kan beweging naar het voorplan schuiven. Ik zit ook met mijn broer en mijn zuster hun problemen. Zij met haar kinderen en wat weet ik nog allemaal. En dat werkt allemaal wel degelijk op mij. Zoals verleden week ook, ik heb nu mijn zuster haar jongste naar een vluchthuis doen gaan. Maar ‘k zeg het, ‘k wil da wel doen [beweging] maar ’ k moet eerst nog de psychologische aspecten zelf kunnen oplossen , dat ik zeg allé ,dat ik kan zeggen: “ ‘t Is gepasseerd, ik kan mij op iets anders richten.” (KS-I1 ¶ 242/245)
Een man geeft bv. aan prioritair te willen stoppen met roken, pas daarna is er ruimte voor nieuwe ge-
25
zondheidsprojecten. [onvoldoende beweging] Ja, ‘t is een probleem. Maar mijn eerste probleem is stoppen met roken, voor mijn ademhaling en zo…Maar ‘t is niet gemakkelijk, da ‘s mijn probleem. (KE-I2, ¶ 129)
ZELFBEELD
Ontevreden zijn met je uiterlijk maakt dat je remmingen kan hebben om je in een sportoutfit te vertonen. Ik vind mezelf verschrikkelijk afschuwelijk als ik voor de spiegel sta. Dus ‘k ga mijn eigen niet gaan vertonen in ’t zwembad of op ’t strand. Ik zal naar het strand gaan en ik zal maken dat ik mag gezien zijn tot waar ik mag gezien zijn. Maar ik ga niet in een bikini gaan rondlopen hé, ik ben niet gek hé. Ik wil niet alle ogen op mij gericht hebben. “Moet ge die nu een keer zien, die loopt hier in haar bikini?” Dat doe ik nie! (I2, ¶ 177)
De overtuiging leeft bij sommigen dat beweging niet voor oudere mensen is. Wanneer je jezelf ouder ziet dan je werkelijk bent, kan dit negatief zelfbeeld de motivatie om méér te bewegen verminderen. Ik begin al tegen de 60 te gaan en dan redeneer ik nu ook al, ja, kom. Ik heb het gehad. Waarom een verdere inspanning doen? Nu mag ik toch ook al een keer beginnen denken van kom, ik mag het een keer op het gemak, een keer rustig doen. Aj, we zien eigenlijk het nut niet meer in, waarom een inspanning doen? (I3, ¶ 33)
5.2.1.2 AANDOENINGEN EN ZIEKTE Om goed te kunnen bewegen, moet je bewegingsstelsel goed werken, je hart voldoende bloed rondpompen en je longen voldoende zuurstof binnen halen. Mensen met orthopedische aandoeningen (ruglast, knielast, …) hartziekten (angor pectoris) en longaandoeningen (astma) voeren dan ook hun ziekte of kwaal aan als drempel om meer te gaan bewegen. Ik had problemen met mijn knieën en ik ben bij het gezondheidscentrum geweest en ik weet niet, wie de dokter was. Hij zei: “Je moet een foto laten nemen van je knieën.” Ik heb dat gedaan en hij zei: “Je hebt een hele kleine artrose op jouw knieën.” Dus ik dacht, ik moet proberen, zo mogelijk mijn knieën te beschermen, dus als ik toch die sport wil doen, zeker die, ja het probleem zal groter worden. Ik dacht het zo en als ik badminton gedaan had, had ik de dag nadien zwelling op mijn knieën. (I5, ¶67-69)
Psychiatrische ziekten komen ook naar voor als barrière. De menopauze als levensfase met verminderde energie wordt ook ter sprake gebracht. Iemand met een hartprobleem geeft aan schrik te hebben om dood te vallen tijdens het sporten. Ik kan zo een keer steken krijgen in mijn borstkas, die zo naar mijn ruggewervels, allé naar mijn longen trekken en dat remt u toch direct af om inspanningen te doen hé…
26
Ja ja: dat is echt waar. Ik heb schrik dat het in een keer met mij plots gedaan zal zijn. Ewel, daar zit ik echt mee in mijn hoofd! (I4, 46-47)
5.2.1.3 OPVATTINGEN EN ATTITUDES GEZONDHEIDSIDEEËN
Zoals hierboven aangegeven werd de “health locus of control” systematisch bevraagd. De controle over gezondheid kunnen mensen bij zichzelf leggen (Internal locus of control) of extern, bij de dokter (Powerfull others externality) of het toeval (Chance externality). (30) De meeste ondervraagde personen lijken de verantwoordelijkheid voor hun gezondheid volledig bij zichzelf te leggen. Enkelen merken terecht op dat je gezondheid nooit helemaal bij jezelf kunt leggen en dat vaak de drie factoren van dit concept samen tot de gezondheid bijdragen. Gezondheid heb je grotendeels zelf in hand, de arts heeft een begeleidende rol, maar aan bepaalde toevalligheden kan niemand onderuit. Het is onduidelijk of het besef dat gezondheid voor het grootste deel je eigen verantwoordelijkheid is, mensen ook effectief tot meer beweging aanzet. Er lijkt alvast geen trend te bespeuren dat de geïnterviewde groep de verantwoordelijkheid voor gezondheid helemaal buiten zichzelf legt. Ik denk dat de dag van vandaag het lot een grote rol speelt, met die luchtverontreiniging en die ozon en wat weet ik nog allemaal. Maar ook dat je da zelf wel meer in de hand hebt, maar dat de dokter u daar ook kan in begeleiden. (KE-I1, ¶ 75)
Mensen van Afrikaanse origine lijken in hun eigen land bepaalde overtuigingen te hebben die ze bij migratie naar het Westen behouden. “Dik zijn is gezond”, “Europees voedsel geeft geen kracht”, “Fietsen is voor imbecielen”. Opvallend bij deze laatste overtuiging, is dat slechts weinig Afrikaanse immigranten kunnen fietsen. Il y avait un homme de chez nous, de là-bas au pays, il est venu ici et il m’a vue, il m’a dit: “Mais tu as maigri! Qu’est-ce que tu as?” J’ai dit: “Mais je n’ai rien, je fais diète”. “Ammaaj, il m’a dit, si tu arrives au pays, ooh, on ne va pas te reconnaître!” J’ai dit: “C’est vrai.” J’ai dit: “Au pays, quand on maigrit, on dit, tu as le SIDA.” (I9, ¶ 73)
Gezondheid draait niet enkel om niet ziek zijn, maar ook om levenskwaliteit. Het besef dat beweging net hiertoe een positieve bijdrage levert, speelt mee bij de volgende persoon: Nee, ik doe het wel om me goed te voelen, dat vind ik heel belangrijk. Dat ik mij goed voel in mijn vel. Ge voelt u maar goed als ge effectief goed zijt hé. Dus, als uw lichaam goed functioneert, dan voel je je goed. Als ge u fit voelt, als ge zin hebt om dingen te doen, alle ja, als je energie hebt… Het gaat eigenlijk wel samen. En als je meer energie hebt, dan voel je je ook gelukkiger. (I2, ¶ 214-218)
27
ANDERE OVERTUIGINGEN OVERTUIGD ZIJN REEDS VOLDOENDE BEWEGING TE HEBBEN Ik had een computerkamer boven en dat was ongeveer een 30 trappen die ik moest doen. Wel dat was voor mij niet te veel, tot over een jaar nog om toch een 60 à 70 keer naar boven te gaan met mensen om naar hun computer te kijken en zo. Fin, dat aanvaarden wij al als een voldoende beweging. Het gewoon oprapen van stukken, aj, ge bleef altijd constant in beweging.(I3, ¶ 27)
Een vrouw illustreert mooi dat ze eerst overtuigd was voldoende te bewegen op haar werk, maar nu ze echt sport, voelt ze het verschil. Oui, quand je travaillais là-bas, hein, je croyais que je bougeais. Maintenant, quand je fais le contraire, je roulais en vélo, sauter à la corde, je sentais que mon corps est vraiment léger. Mon corps n’est pas vraiment fatigué. Mais quand je travaille, j’arrive à la maison et je suis en panne, je suis fatiguée. Mais quand je travaille, et j’arrivais à mon vélo, je vois vraiment que, j’ai eu de la force. Quand j’arrive à la maison, je sens que, j’avais de la force.(I9, ¶ 223-225)
OP HET EINDE VAN HET LEVEN MAG JE RUST NEMEN
Wanneer je overtuigd bent dat je rustig moet zijn in je oude dag, kan dit een reden vormen om niet méér te gaan bewegen (citaat cfr. Zelfbeeld) GEEN SPORTIEF TYPE ZIJN
Mensen geven aan geen “sportief type” te zijn, maar onderliggend lijkt eerder een gebrek aan stimulatie door thuis te zitten of een gebrek aan positieve sportervaringen. Ik ben nooit geen sportieve geweest, dus… Op school, ik deed dat niet graag, turnen op zich allé ja, die sporten, handbal en al dat ging nog, maar zo lopen, je weet wel, rond het park lopen, nee, dat was niets voor mij. Ik liep een stukje en de rest ging ik te voet, ik was bek af, allé, ik kon het sowieso niet volhouden. Ja, eigenlijk heeft dat zo een beetje, de moed in mijn schoenen doen zinken eigenlijk (I8, ¶ 308-316)
BEWEGING PUUR FUNCTIONEEL ZIEN In de tijd fietste ik naar mijn werk met de fiets als ik nog thuis was, maar ja, het was ook al hé. Ik moest er geraken, dat was het enige dat telde. Ja, ik zie dat nog niet zitten, dat ze morgen zeggen, kijk, ga ne keer 3 km gaan wandelen. (I8, ¶ 316-318)
28
5.2.1.4 FYSIEKE TOESTAND VOOR EN NA HET SPORTEN De fysieke toestand vóór er meer aan beweging gedaan wordt, kan een grote drempel vormen: bv. wanneer het lichaam niet meer gewoon is om te bewegen (“ik heb geen conditie meer”), niet lenig zijn, of ouderen die minder kracht hebben. Goh,’ k heb nog ne keer geprobeerd om atletiek te doen. Ma mijnen trainer zei dat ik altijd te stijf was. Ik kon bijvoorbeeld niet met mijn handen op de grond, wat de rest wel kon. (KJ-I1, ¶ 72)
Na het sporten kunnen allerlei onaangename fysieke kwalen optreden: stramheid van de spieren, vermoeidheid e.d. Zeker als de fysieke conditie slecht is, treden meer ongemakken op. De gedachte hieraan remt het aanvatten van sport. Ik zou graag bijvoorbeeld willen joggen, maar als ik jog, weet ik … als ik weer naar huis zal gaan dat ik bekaf zal zijn en dat wil ik niet tegenkomen. Ik zou direct perfect willen zijn. (I8, ¶ 6)
5.2.1.5 GEBREK AAN KENNIS Het gebrek aan kennis gaat van niet weten wat gezond leven is tot gebrek aan praktische kennis. De overtuigingen die bijvoorbeeld ingeweken Afrikanen lijken te hebben over gezondheid zouden kunnen komen van het gebrek aan kennis hierover. Enkelen lijken niet te weten dat beweging ook energie kan geven. Meer praktisch betekent dit het niet weten dat je sportinspanningen geleidelijk moet opbouwen, niet weten hoe je een juiste ademhalingstechniek kan hebben bij het lopen, etc. Aah, concernant bouger? Boooh, ils ne bougent pas. Non, ils ne bougent pas. Parce que j’en connais beaucoup, ils sont vraiment très gros, hein. Ils ne bougent pas, quand ils me voient sur mon vélo, par exemple, c’est comme si je fais un miracle. [lacht] … Bon euh, je pense que, ils savent pas. Ils savent pas, parce que moi, aussi, je ne savais pas. (I9, ¶ 319/294-299)
5.2.1.6 SPORTVAARDIGHEID Het niet kunnen van bepaalde sport kan iemand weerhouden bepaalde sporten te doen. Enkele ouderen kunnen niet zwemmen, Afrikanen blijken vaak niet te kunnen fietsen. Een gebrek aan goede educatie lijkt de onderliggende drempel. Boh, il y a des autres qui ne savent pas rouler en vélo, par exemple, oui, ils me disent parfois, ooh, tu veux nous apprendre à rouler en vélo? Oui, oui, oui ! Oui, ils me disent ça. Pour beaucoup de femmes hein, on ne sait pas rouler en vélo. Est-ce que tu peux nous apprendre? Et je dis, mais je n’ai pas le temps, hein!? [lacht] Moi je travaille ! Qu’est-ce que je peux vous apprendre!? (I9, ¶327-331)
29
5.2.2
SOCIALE FACTOREN
SOCIALE FACTOREN INVLOED VAN NAASTEN ST EU N VA N D E PA R T N ER ST I M U L A T I E VA N VR I EN D EN OF SL EC H T E ER VA R I N GEN ST I M U L A T I E VA N T H U I S U I T ST I M U L A T I E D OOR Z I EK T E N A A ST E
GROEPSDYNAMIEK GEEN C OM PA GN I E OM M EE T E SPOR T EN U I T GEL A C H EN W OR D EN OM D A T JE H ET N I ET K A N GR OEPSSPOR T EN SC H R I K K EN A F , GEEN N OOD A A N C OM PA GN I E T E H OGE SOC I A L E D R U K L EI D T N I ET L A N GD U R I GE M OT I VA T I E
INVLOED VAN PROFESSI ONELE ONDERSTEUNING M ED I SC H E ON D ER ST EU N I N G SPOR T B EGEL EI D I N G
MAATSCHAPPELIJKE FACTOREN ED U C A T I E VER K EER SON VEI L I GH EI D ST EL EN VA N F I ET SEN ON VOL D OEN D E I N T EGR A T I E VA N A L L OC H T OON SOC I A L E N OR M GEM EEN SC H A P
5.2.2.1 INVLOED VAN NAASTEN Steun van de partner lijkt de belangrijkste sociale steun bij beweging. Als je alleenstaand bent valt die belangrijke steun weg. Het rollenpatroon lijkt ook een impact te hebben op het beweegniveau van vrouwen. Ja, want anders zou hij zitten zagen als er iets anders niet gedaan is: “Je hebt niet gestofzuigd”. Het is niet dat hij dat elke dag zegt, maar toch. Hij zei zo eens van: “ Je hebt niet gestofzuigd.” en ik zei toen dat ik straks wel zou stofzuigen. “Laat mij nu eens gerust, ik heb al genoeg gedaan.” (I1, ¶ 23) Mijn vriend heeft meer beweging. ’s Morgens komt hij bij mij. ’s Middags gaat hij dan bij zijn ma. Ik heb al gezegd, waarom pak je mij eens niet mee in het weekend? Wat doe je allemaal? Dat werkt ook op mij hé … Hij heeft liever zijn vrijheid. (I7 ¶77/101)
Gestimuleerd worden door de thuisomgeving lijkt een impact te hebben op het beweegniveau. Dit kan gaan om de ouders in de kindertijd, maar omgekeerd kunnen kinderen hun ouders ook stimuleren op
30
latere leeftijd. “Allé, ga ne keer naar buiten. Doe uw toerke.” zegt mijn jongste dochter. Ik vind dat ze gelijk heeft. Een toerke doe ik. Ik doe het voor mijn dochter. (I7, ¶ 119)
Vrienden kunnen stimuleren om een bepaalde sport te beginnen die ze zelf ook beoefenen. Het mislukken van nieuwe sportbeoefening door vrienden kan wel leiden tot schrik om diezelfde sport nog aan te vatten. Wanneer vrienden afhaken, stopt soms de motivatie om zelf nog verder te doen. Vroeger ging ik altijd naar een vijverke gaan zwemmen aan de kanten van [stad] met vrienden, maar nu zijn die contacten verloren en is het der dan niet meer van gekomen hé. Het contact met die mensen is afgelopen en het komt niet meer zover. (KJ-I1, ¶ 106)
Wanneer iemand in de dichte omgeving sterft door levensstijlziekten kan de motivatie sterk verhogen om ook meer te bewegen. Mijn moeder is overleden aan een hartinfarct. Da heeft me toch ook doen beseffen dat belangrijk is om veel aandacht te geven aan je lichaam. Je goed in uw vel voelen. Volgens de gezondheidspromotor kan je het risico op een hartinfarct verkleinen door te bewegen. ‘k Zou graag lang leven. (KH-I1, ¶ 128)
5.2.2.2 GROEPSDYNAMIEK Sporten in groep kan heel stimulerend zijn. Er is communicatie, soms ontstaat een competitiegevoel, een medesporter hebben geeft steun en dat maakt sporten minder vrijblijvend. Geen compagnie hebben om samen mee te sporten komt naar voor als een drempel tot lichaamsbeweging. Of mijn buurvrouw komt nog eens zeggen: “Ga je mee gaan stappen?” En dan ga ik mee. Als zij mij dat vraagt, ga ik mee. Het is niet met mijn zin hé, soms echt tegen mijne zin dat ik zeg van: “Ja, ‘k ga mee.” Maar ik doe het! (gedecideerd) Maar als zij het niet komt vragen, dan kan dat vrij veel weken duren. (I2, ¶ 76) Ja, omdat je met andere mensen bent en ja, jullie kunnen veel dingen samen doen en je bent niet echt, allé, niet altijd bewust van die moeite dat je doet hé… Je kan met mensen later, nieuwe relatie opmaken en zo. Uw sport doe je graag, want je gaat niet alleen maar voor sporten, maar voor andere dingen ook hé. (I6 ¶92-94)
Een aantal elementen van de groepsdynamiek zelf kunnen op zich ook drempels zijn: je kan uitgelachen worden als je het niet kunt; een groep waar te veel niveauverschil is, werkt niet stimulerend; sociale druk leidt tot enthousiasme in het begin, maar niet tot een langdurige gedragsverandering. Dus liever zoiets doen thuis bijvoorbeeld op een rolcomputer lopen, dat er mij niemand ziet lopen, dat er mij niemand kan uitlachen. Je hebt bijvoorbeeld maar 25 m gelopen en ze zien dat ik achter 25 m stop, zoiets zou ik willen doen. In een fitness, zie ik het ook niet zitten, omdat ik daar ook kan uit gelachen worden door iemand, die
31
het bijvoorbeeld al 3 à 4 jaar doet. (I8, ¶ 12) Als er iemand is, die het al een jaar of twee doet, dan moet ik daar niet gaan bijlopen want dat kan ik niet, allé, die mens kan u niet begeleiden hé, die mens loopt al een jaar, stel dat die mens al 7 km loopt, dan kan iemand die niet gewoon is van te lopen niet direct 7 km lopen. (I8, ¶ 219 ) Worstelen, eigenlijk is het normaal dat je dit wil als je een beetje jong bent, maar als je een beetje ouder wordt... Ja ik dacht: “Dit is niet mijn sport.” Ik heb dat gedaan, omdat bij ons worstelen heel populair is, iedereen doet dat, dit is eigenlijk onze nationale sport. Iedereen doet dat, dus ik heb het ook gedaan, maar nadien, dacht ik: “Dit is niet voor mij.” (I5, ¶ 180)
5.2.2.3 INVLOED VAN PROFESSIONELE ONDERSTEUNING Professionele ondersteuning bestaat uit medische begeleiding en sportbegeleiding. De dokter wordt als een adviseur gezien en kan aanzetten tot een gezondere levensstijl (cfr. super “health locus of control” ). De begeleiding mag echter niet als opgelegd ervaren worden en bovendien is er een grens aan het herhalen van boodschappen. De arts verliest zijn geloofwaardigheid als hijzelf niet het goede voorbeeld geeft. Als ik constant moet beginnen luisteren naar dokters en wat weet ik allemaal, euh … Oeh
(neemt zijn hoofd
vast). Ge moogt dit niet doen, ge moogt dat doen, ge moogt dit niet doen. ‘t Is toch uw eigen lichaam dat moet spreken hé. Een dokter kan niet zeggen: “Jamaja, ik weet wat uw lichaam voelt” (KS-I1, ¶ 169-172) Ja, ze zijn daar weer hoor en zo ook van die bloeddruk, je moet meer bewegen, je moet meer bewegen. Ik zeg, hij is daar weer met zijn beweging, allé ja. Kijk, ik beweeg niet, ik heb geen resultaat, de moed zakt in mijn schoenen.(I8, ¶ 522) Voor u is het gemakkelijk om euh een ander te zeggen: “Ge moet lichaamsbeweging doen”, terwijl je zelf ongezond leeft. Ge zit dagelijks op uwe stoel als ge patiënten ziet. (I3, ¶ 139)
De sportbegeleiding is ook belangrijk. Als een sportleraar stopt met lesgeven, kan dit leiden tot het stoppen van beweging. Een negatieve ervaring met een lesgever, doet de motivatie sterk dalen. Sommige mensen met aandoeningen hebben baat aan aangepaste begeleiding. Die is voorhanden, maar is minder wijd verspreid en vaak duur (cfr. supra maatschappelijke factoren). Ja, ge hebt fitnesscentrum en ge hebt fitnesscentrums hé. Ge moet alleszins naar één gaan waar dat er sowieso een begeleider bijstaat en eventueel met een doktersvoorschrift dat de toelating geeft wat ge moogt doen. Niet van zo rap op een looprekske te beginnen euh… (KS-I1, ¶ 112)
32
5.2.2.4 SOCIAAL MAATSCHAPPELIJKE FACTOREN In de eerste plaats is de rol van onderwijs van belang. Veertig jaar geleden werd beweging vaak als een straf gebruikt. Mensen die toen opgroeiden associëren beweging soms nog steeds met “straf”. Een aanbod van sport op school was toen ook niet voorhanden. Ook op school sport dat kenden we niet. Dat was studeren van ’s morgens vroeg 8 à 10 u per dag, ook de woensdag en ook de zaterdagmorgen. De visie was: kijk, jullie komen studeren, wij doen geen werk voor niks, jullie gaan studeren, of jullie krijgen straf. De straf dat was: pompen, in de regen of sneeuw rond de koer lopen tot de meester zei: “Nu mag je stoppen.” Dat was ook wel beweging, maar dat ervaarden we als een straf. Nu, aanzien we ook als iemand ons zegt van: “Ge moet aan beweging doen.” Dan gaat er een belleke gaan rinkelen: “Dat is hier een straf!” (I3, ¶ 8-10)
Andere maatschappelijke zaken zijn verkeersonveiligheid en het stelen van fietsen. Neenee, met de fiets zie ik da niet zitten. Ik noem dat ne grasfiets. Ja mijne velo staat daar in ‘t gras, ik noem dat daarom ne grasfiets. Nee, sinds ik in [thuisstad] woon, rij ik niet meer met de fiets. Ge moet hier meer afstappen dan da ge der op zit en ze rijden u hier zo omver. (KJ-I1, ¶ 52-56) Ja, die was eigenlijk, ja ik wilde een fiets kopen, maar ik dacht ja, zoals die andere … ja, sommige mensen stelen die dingen … ik heb bijna 3 keer fietsen gekocht.(I5, ¶ 117/137 )
Bij migratie moet het sociale netwerk weer volledig heropgebouwd worden, en is de kennis over de mogelijkheden en kansen in het nieuwe thuisland beperkt. Ook kan gebrekkige kennis van de nieuwe taal barrières opwerpen om informatie over beweging te verzamelen. Voetbal, ja voetbal, ik wilde graag doen en ja eigenlijk, ik was lid van onze fabriek, wij hadden een voetbalploeg, ik was daar en toen ik ben naar België gekomen eigenlijk, ik ben gestopt met voetbal. Ik kende nergens een ploeg. (I5, ¶184 )
Als de sociale normen van de gemeenschap waarin je zit, beweging niet hoog in het vaandel draagt, is weinig steun te verwachten. (cfr. super gezondheidsideeën Afrikaanse gemeenschap) Ils disent, oooh, toi imbécile sur un vélo!! Parce que parfois on rit, à ça. Elles nous voient en train de rire, alors elle nous voient, c’est comme une histoire, hein? (I9, ¶ 321-323)
33
5.2.3
MATERIËLE OMGEVINGSFACTOREN
Materiële omgevingsfactoren zijn randvoorwaarden van materiële aard, die niet onderhevig zijn aan sociale interacties.
M ATERIËLE OM GEVINGSFACTOREN MAATSCHAPPELIJKE FACTOREN F I N A N C I ËL E D R EM PEL S VER VOER VER VU I L I N G
NATUUR W EER -K L I M A A T R EL I ËF
MATERIAAL EN ACCOMODATIE GEEN GOED E SPOR T A C C OM OD A T I E GEEN U I T R U ST I N G & M A T ER I A A L T ER B ESC H I K K I N G
5.2.3.1 MATERIËLE MAATSCHAPPELIJKE FACTOREN FINANCIËLE DREMPELS
De financiële situatie kan een aantal betalende sportactiviteiten onmogelijk maken wegens te duur. De commercialiteit van bepaalde sporten wordt gehekeld. Alvorens bepaalde abonnementen gaan renderen, moet de frequentie van het sporten al vrij hoog liggen. ‘k Heb vroeger ook nog willen fitnessen, ma da’s allemaal zo duur ook hé. Ik moet alles betalen hier en gezien ik niet meer werk, moet ik zien dat ik rond kom hé… (KJ-I2, ¶ 166)
Zoals hierboven aangegeven, kan de nood aan aangepaste beweging bij bepaalde aandoeningen extra investeringen vragen. Ik moest speciaal dingen, opvolging hebben op de fitness zelf, maar daar moest ik voor elk half uur 40 € betalen. Ja, alhoewel ik wel geabonneerd ben. Ja, ja, van die mensen die daar zijn hé, die nemen hun tijd om, ja om u te volgen, op te volgen, want er zijn zoveel machines, we kunnen die gebruiken zoals we willen. Maar iemand die ziek is of die een speciaal probleem heeft, zoals ik, moest speciale begeleiding hebben en die begeleiding was, allé, te duur. Ja, moest ik elke 30 min. 40 € betalen en dat was te veel voor mij. (I6, ¶ 57-64)
Toch wordt ook aangegeven dat het een kwestie is van juiste keuzes maken. Sporten hoeft niet per se geld te kosten, motivatie lijkt een belangrijker factor.
34
Ik zou veel dingen kunnen doen, maar het probleem is, dat ik misschien een verkeerde keuze heb daarover. Dat ik iedere keer naar de oplossing grijp, waarbij er geld te investeren is, allé ja, ik weet het niet. Dat is een beetje mijn probleem. (I8, ¶ 159) Nee, nee, het is niet puur financieel. Het zal er misschien bijkomen voor bepaalde activiteiten. Ge kunt natuurlijk ook altijd activiteiten doen die niks kosten. Als ik ga stappen dan kost mij dat 2-3euro. Ik heb ook mijn beweging gehad. Als ge echt wilt bewegen, dan kan je bewegen, ook als het u niks kost. Een keer de trappen op en af, dat kost u niks hé. Dat is een feit. Dus, dat is geen reden. De motivatie moet er zijn om het te doen. (I2 ¶ 263-265)
VERVOER
De bereikbaarheid van sportplaatsen door middel van het openbaar vervoer wordt gehekeld. Maar anderzijds kan te gemakkelijk vervoer ook net functionele lichaamsbeweging fnuiken. Vroeger heb ik ook veel gefietst, maar nadien heb ik auto gekocht…(lacht) Een auto, dat is een ramp. Kleine dingen, ja je wordt afhankelijk van je auto, als je wil honderd meter ver wil, neem je de auto, dit is een slechte gewoonte, vroeger het was niet zo, maar… ja je denkt: ‘Het is gemakkelijker.” en je denkt: ”Ik heb een auto gekocht om die te gebruiken, dus...” (I5, ¶ 89-93)
VERVUILING
Iemand komt niet buiten om te sporten omdat hij gelooft dat de vervuilde stadslucht hem zieker zal maken. Hij wil enkel binnen bewegen of in een park. In mijn huis ga ik vanalles doen, 20 keer buigen en aj, ik zit nooit niet stil. Maar van zodra ik buiten ben is het op het gemak, niet teveel inspanning doen, omdat ge zegt ja, kom, euh, ge wordt er zieker van of dat het eigenlijk is. (I3, ¶ 45)
5.2.3.2 NATUUR WEER EN KLIMAAT
Heel wat mensen brengen ter sprake dat slecht weer of de wintertijd hun activiteitsgraad vermindert. Beweging, ja, wandelen. Vooral als het slecht weer is, dan steekt het mij tegen. Als het slecht weer is en ik heb goesting om met de fiets te rijden of te wandelen dan steekt het tegen, dat werkt op ons dat weer. (I7, ¶ 69)
RELIËF
Bergop moeten fietsen kan als een barrière ervaren worden. Kijk da’s ook weer: dat remt u af. “Ga ik het aankunnen?” Ja. (stilte) Ik probeer er wel een eindje op te rijden, maar
35
als ik wat gereden heb, dan stop ik en ga ik verder te voet… (I4, ¶ 89-91)
5.2.3.3
MATERIAAL EN ACCOMMODATIE
De nabijheid van goede sportaccommodaties is een belangrijke factor. Mensen willen de deur uit kunnen stappen en bij hun sportvoorziening zijn. Ik zou heel graag zwemmen, maar er is hier nergens een zwembad dichtbij. (I4, ¶ 18)
Zelf het juiste materiaal in huis hebben, lijkt drempelverlagend. Ik heb de goeie schoenen nog niet gevonden. Ik zou nog moeten van die goeie loopschoenen gaan halen. Ik had eens willen komen naar de beweegactiviteit maar mijn schoenen waren in nestels en ik had geen zin ze te ontwarren. Zo van die dingen, kent ge dat? Ik zou zo graag iets hebben dat klit, dat gemakkelijk is om aan te trekken. (I1, ¶ 41)
36
5.2.4
TIJD-PRIORITEIT
TIJD-PRIORITEIT TIJD VOOR VERPLICHTI NGEN TIJD VOOR NAASTEN TIJD VOOR ZICHZELF BIORITME
Er zijn maar 24 uur in een dag en ruimte vinden om te bewegen is niet makkelijk. Vaak voeren mensen aan geen tijd te hebben voor fysieke activiteit. Waar we wel of geen tijd voor maken, hangt af van de prioriteiten die we voor onszelf stellen en is daarom niet los te koppelen van de motivatie en de mentale orde (cfr. supra andere zorgen en stress). Als ik op het werk ben, dan zit ik op een bank en dan moet ik mijn trein nemen of auto nemen om naar huis te komen. Tenzij je bewust beslist om te voet naar het station te gaan, ik bedoel dat je dit voorneemt op andere dingen die je moet doen. Vroeger opstaan of uw fiets nemen om naar het station te gaan, allé, tenzij u bewust een ruimte voorbereidt voor een beweging. Maar voor een normaal persoon die moet gaan werken, dan wordt je wakker om 7 uur of 6 uur zoals iedereen en dan ga je werken. (I6 ¶ 19-31)
Het grootste deel van de tijd lijkt naar verplichtingen te gaan. Meestal is dit de job buitenshuis of het huishoudelijk werk thuis. Een allochtoon brengt de verplichte taalcursussen aan als barrière. Maar ja, ik ben alleen. Ik moet alles zelf doen. Ik kom van mijn werk, ik slaap, ik wordt wakker, ik moet boodschappen doen, ik moet, ik heb eigenlijk veel dingen , ik moest naar bank, ik moest naar daar, ja veel dingen, ik moet zelf koken ik moet mijn huis proper houden alles, alles ja, je moet er tijd in steken. (I5, ¶ 37)
Focus op het gezin en de opvoeding, familiebezoek of zorg voor een zieke kan de tijd beperken om te bewegen. Ik ben dan getrouwd aan 24 jaar en ik heb direct een kind gehad en ik heb mij echt volledig gefocust op dat gezin en op de opvoeding van die zoon en op dat werk en dat was het hé. Dat was mijn leven hé. Ik had geen hobby’s, ik ging niet weg, ik ging niet uit, dat was het. Dus, ik heb mezelf ook de kans niet gegeven. (I2, ¶ 155)
Ook tijd voor hobby’s of om gewoon eens te niksen, belemmeren beweging. Het bioritme kan een invloed hebben op beweging als het uurschema van beweegactiviteiten vastligt. (Mevrouw over de fitnessmomenten in groep ‘s avonds, waar ze voor had ingeschreven) En ’s avonds; ik doe niet graag iets ’s avonds, ik doe dingen liever ‘s morgens verstaat ge? Ik ben meer een ochtendmens. (KS-I2, ¶ 71)
37
5.2.5
SPECIFIEKE DREMPELS EIGEN AAN HET BEWEEGPROGRAMMA
SPECIFIEKE DREM PELS EIGEN AAN HET BEWEEGPROGRAM M A IMAGOPROBLEEM OBSTAKELS IN COMMUNICATIE OBSTAKELS IN BEGELEIDING GEZONDHEIDSPROMOTOR SPECIFIEKE DREMPELS TOT DE WEKELIJKSE BEWEEGACTIVITEIT MOGELIJKHEDEN EN KANSEN
De hiervoor beschreven drempels tot beweging, in het bijzonder het gebrek aan motivatie, verhinderen waarschijnlijk het meest de deelname aan het beweegprogramma van de praktijk. Hieronder zijn enkele extra factoren beschreven die intrinsiek zijn aan het programma. 5.2.5.1 IMAGOPROBLEEM Het beweegprogramma heeft duidelijk een imagoprobleem. Het wordt als een verplichting ervaren, het wordt teveel opgelegd door een medisch team dat zelf haar voorbeeldfunctie niet waarmaakt. Er zijn een aantal misvattingen over het concept: men denkt dat lichaamsbeweging gaat over intensief sporten. Iemand merkt op dat beweging “mode” zou moeten worden om een beweegprogramma te laten aanslaan. Het contrast met die sportactiviteiten. Dat mijn vrouw naar ginder moest gaan te voet, de promotor wil de mensen in beweging brengen, maar zelf rijdt ze met haar auto naar daar. En dat, dat (verontwaardigd) contrast is er. Maar niet als ge iets wilt doen waar ge zelf een slecht voorbeeld in geeft. Want dan is’t : “ ah, ’t is kwatsj.” Nee, ge moet daar consequent in zijn. En zo kunt ge succes hebben. (I3, ¶ 305) De enige manier om die dingen waar te maken is maken dat de activiteiten ook die voor iedereen worden. Dat moet mode worden. Geen bevel. (I6 ¶550-555)
5.2.5.2 OBSTAKELS IN COMMUNICATIE Heel wat mensen lijken onvoldoende op de hoogte van de inhoud van het beweegprogramma, wat mee het imagoprobleem kan verklaren. Velen herinneren zich het korte gesprek bij de arts niet, of zitten met foutieve informatie. Bij expliciet navragen welke vorm van communicatie het best is, zegt iemand dat ze het liefst persoonlijk aangesproken wordt. Iemand geeft aan dat een maandelijkse folder in de bus bij de geïnteresseerden erg goed zou zijn.
38
- Heeft de dokter u er dan over aangesproken ivm. bewegen en je gezondheid? - Nee, eerlijk gezegd niet. - Heeft de dokter dan iets gezegd om eens een afspraak te maken met de gezondheidspromotor [naam promotoren] om daar eens over te praten? - Dat zal een misverstand zijn, denk ik. (KE-I2 ¶187-193)
5.2.5.3 OBSTAKELS IN DE BEGELEIDING VAN DE PROMOTOR De rol van de gezondheidspromotor is nieuw en wordt meestal positief onthaald. Sommigen verwachten nog méér begeleiding van de promotor, als een soort persoonlijke coach die hen aanmoedigt en hen van tijd tot tijd wakker schudt. Anderen dan weer beweren de promotor niet nodig te hebben en wel op zichzelf te zullen gaan bewegen als ze daar klaar voor zijn. Ik denk dat ik dat eerder op mijn eigen zou doen. Op mijn eigen een keer gaan fietsen, een keer gaan wandelen, iemand … Als ik het echt wil doen, ik denk niet dat ik iemand nodig heeft. (I8, ¶ 547)
Niet bij de promotor raken heeft meestal te maken met een gebrek aan motivatie. Daarnaast was er een voorval, waarbij een afspraak bij de promotor werd afgebeld. Die persoon werd ook niet meer terug gecontacteerd. Iemand vond het vervelend dat de afspraak niet op een zelfgekozen moment kon. Een moeder en een dochter werden door de promotor ingeschreven voor zwemlessen, maar toen ze in het zwembad toekwamen, bleek het uur niet juist te zijn. ’t Was een vergissing, maar ik had informatie van [naam gezondheidspromotor] gekregen dat het dus tot zes uur was, maar ja, toen ik naar daar kwam, was ik verbaasd dat het niet kon, want het was vier uur, hoe hoe kan dat? ’t Was via internet, en leerkracht zei van ja, het zit zo, ’t is van maandag tot zaterdag tot zes uur, maar op zondag tot vier uur. (I9 ¶ 558)
39
5.2.5.4 SPECIFIEKE DREMPELS TOT DE WEKELIJKSE BEWEEGACTIVITEIT SPECIFIEKE DREMPELS TOT BEWEEGACTIVITEIT SL EC H T U U R B EW EEGA C T I VI T EI T GEEN I N SPR A A K VA N D E D EEL N EM ER S W EI N I G SOC I A L E C OH ESI E I N D E W I JK T E W EI N I G D I F F ER EN T I A T I E T E VEEL VER SC H I L L EN D E SPOR T EN T E ST R U C T U R EEL T E VER W ON EN VA N H ET GEZ ON D H EI D SC EN T R U M OP T E VEEL VER SC H I L L EN D E PL A A T SEN GEEN B EL ON I N G
SLECHT UUR BEWEEGACTIVITEIT
Heel wat mensen doen voorstellen om de activiteit op een voor hen passend uur te laten doorgaan, maar dat lijkt niet werkbaar. Het zal nooit voor iedereen passen. GEEN INSPRAAK VAN DE DEELNEMERS
Iemand geeft aan dat er weinig inspraak was over de inhoud van de beweegactiviteit. Euh, ewel, het eerste: als de mensen zelf een idee kunnen geven, geeft dat al een deel vertrouwen van, tiens, we hebben inspraak. Nu moeten ze iets doen wat al gepland is, want al vastligt, het wordt al geen mening gevraagd. (I3, ¶ 173-175)
WEINIG SOCIALE COHESIE IN DE WIJK
Het grote probleem van de wijk is het gebrek aan sociale cohesie. Dit wordt ook zo aangevoeld door verschillende geïnterviewden en als reden naar voor gebracht waarom een beweegactiviteit niet slaagt. Ze leven hier allemaal heel eigen, op hun eigen. (KS-I1, ¶ 215) Nee wij zeggen juist goeie dag tegen elkaar. Iedereen is hier ook al veel ouder dus die doen dat wel niet denk ik. ‘t Komt hier ook niemand over de vloer dus k weet da nie.(KJ-I2, ¶ 138) Bbbh oui, bon, parfois je n’ai même pas essayé de parler tant avec les gens, hein. Oui. On ne se rencontre pas facilement. (I9, ¶ 337-339)
TE WEINIG DIFFERENTIATIE Er worden bewegingen gedaan, maar er wordt niet bekeken hoe die persoon zich voelt, wat hij juist heeft van ziekte, wat hij kan en zo. Ge zijt er en ge moet meedoen, ofwel maakt ge u belachelijk.
40
Er is een moment geweest dat er iemand van een fitnesscentrum is geweest, eh, dat was een totale fiasco. Dat was oudere mensen totaal uitputten tot op het eind en dan krijgt ge de reactie: “Ik kom niet meer, want ge moet het hier doen, het is niet meer vrijwillig.” (I3, ¶ 161)
TE VEEL VERSCHILLENDE SPORTEN Ik heb de foldertjes gezien. Dat was met het wachten om naar de dokter te gaan. Ene keer is ’t zwemmen dat je doet, dan is het wandelen. Dan basketbal heb ik ook ne keer gezien. Maar het is iedere keer afwisselend eh. Dat doe je wel graag, dat doe je niet graag. Daar ken ik niets nie van, dus je gaat ook niet mee. (KM-I1, ¶ 158)
5.2.5.5 MOGELIJKHEDEN EN KANSEN Bij het navragen van de verwachtingen zie je duidelijk twee stromingen. Enerzijds vinden sommigen dat het huidige beweegprogramma intensiever moet zijn en ze zien de promotor als een soort coach die zij kunnen raadplegen wanneer het hen past. Anderen dan weer vinden dat we volledig moeten afstappen van deze benadering, die te veel opgelegd is van boven uit. Voorstellen zijn: 1. werken met een vrijwilligersgroep rond “gezondheid” die alles zelf regelt en op vraag van de groep wordt begeleid door de gezondheidspromotor; 2. focussen op opvoedingsprojecten bij kinderen; 3. ijveren voor goedkopere fitness. WERKEN MET EEN VRIJWILLIGERSGROEP
Een van de geïnterviewde patiënten geeft zijn visie als volgt weer. In de beginfase moet in de eerste plaats gemeenschap opgebouwd worden. Vrijwilligers worden aangesproken om een “gezondheidsgroep” op te richten. De praktijk kiest een aantal capabele mensen die als sleutelfiguur kunnen fungeren. De groep staat buiten het wijkgezondheidscentrum en draait op zichzelf. Gezien de relatieve onafhankelijkheid van zo’n groep, kan deze open staan voor alle wijkbewoners. De artsen uit het wijkgezondheidscentrum gaan niet over hun deontologische grenzen en de groep fungeert onafhankelijk. Op vraag van de groep kan de expertise rond preventie uit het wijkgezondheidscentrum aangewend worden via de ondersteuning en coaching van de gezondheidspromotor. Ewel, op dat punt heb ik het juridisch al bekeken. En dat heb ik toegepast op [wijk in stad] ook. Er waren twee artsen die bij ons op [wijk in stad] in de groep zaten. Nu, juridisch gezien, hé, mag een arts geen publiciteit maken. Maar wij mogen wel een arts contacteren om deel te nemen aan ons werk. Nu, mag en daar zit de fout dat [naam promotor] alles op haar wil nemen. Hé, maar dat ze zou moeten zeggen: juridisch kan ik dat en dat niet. “Laten we
41
de mensen aanspreken dat ZIJ dat doen, ik wil ze wel begeleiden, maar dan langs de andere kant, niet dat we op de vingers kunnen getikt worden van… (I3, ¶ 231)
In het begin moet de nadruk liggen op het bouwen aan een gemeenschap door activiteiten die iedereen aanspreken. In een tweede fase kan men neigen in de richting van een gezond en actief leven, waarbij de bestaande groepsdynamiek als springplank voor preventieactiviteiten kan dienen. Kijk, ik ben geen professional. Maar ik zie er toch iets in om dat op te bouwen, uit dat standpunt van, kijk, ik wil de mensen aanspreken, maar niet met de bedoeling, we gaan een soep koken, of van dieet, maar er komt een diëtiste, want dat is al verkeerd. Als ge bij de mensen komt en zegt van: “We zouden iets willen doen rond koken, heb je een receptje, kun je dat eens voorleggen en we gaan dat dan samen koken.” Dan gaan die mensen al meer aangesproken en zien en niet gaan in ’t belang van die dokters die daar zitten, hé, maar we gaan in ons eigen belang en we hebben er eer aan. (I3, ¶ 231)
Wanneer de artsen meer zichtbaar zijn als mens, kunnen ook zij bijdragen tot het stimuleren of versterken van de gemeenschap. Wel, euh, het is heel simpel in feite. Ik heb het ervaren, ik woon hier 2,5j. Er is hier buurtfeest. Nu, heb ik mij altijd de vraag gesteld: het OCMW werkt mee, de resto werkt mee, het buurthuis werkt mee, waarom kan de dokterspraktijk niet gewoon een keer iets doen dat ze zeggen van: Kijk, we zijn gewone mensen ook, we willen een keer een pannenkoek bakken voor u, we willen een keer sociaal zijn, niet praten over ziekte, maar gewoon een keer als mensen. -Nu, soms zijn dokters wel aanwezig op de buurtfeesten. -Nee, kijk, ik weet het, maar, dan wordt ge niet aanvaard als: kijk, ge maakt deel uit van het buurtfeest. “Den dezen komt gewoon kijken of we niet te veel zuipen”. -Komt dat zo over? -Zo komt dat over! -Ge zegt de dokters moeten iets doen op dat feest. -Of gewoon een standje zetten, dat iedereen een keer kan komen, gewoon om kennis te maken, dat ze een keer een babbeltje kunnen doen, dokter per dokter en dat er niet gepraat wordt over ziekte…(I3, ¶ 193-201)
Als hieruit dan beweegactiviteiten kunnen groeien, zou dit ondersteund kunnen worden door sponsoring die de vrijwilligersgroep bijeenzoekt. Ok, ge doet het gratis, kunnen we daar geen efforke van maken van misschien sponsoring te vragen van winkels in de buurt. Ze zullen graag willen meewerken, want het is voor de gezondheid (I3, ¶ 167)
Een voorstel van een andere patiënt sluit hierbij aan. Hij stelt voor de gegevens uit de analyse van het onderzoek mee te delen aan alle ondervraagden. Bij het voorleggen van de resultaten kunnen groepsdynamische processen er mogelijk voor zorgen dat een groep ontstaat. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren
42
op basis van een gemeenschappelijke interesse voor een bepaald soort bewegingsactiviteit. Zo’n groep kan los van het centrum actief zijn en op zichzelf activiteiten organiseren. De gezondheidspromotor kan dan op vraag ondersteuning bieden in de preventieve werking. Analyseer die dingen voor uzelf. Wat kunnen zij, wat willen zij. Jullie maken allemaal daar ginder bij die dokter een kleine discussie tussen jullie. Hier zijn de gegevens die wij nu hebben allemaal. We gaan iets doen, we gaan iets voorstellen, vanuit de analyse van die dingen allemaal. Jullie komen terug, jullie roepen al die mensen bij u. De mensen die besproken werden komen allemaal samen bij jullie. Ok? En vanuit hier gaan voorstellen komen. Op dat moment zitten die personen bij u. Een aantal mensen van jullie ploeg zitten er bij en ook mensen zoals mij zitten er allemaal bij. Dat kan twee keer zijn als vergadering en de mensen zelf gaan activiteiten voorstellen, op dat moment gaan jullie dus een keuze maken. Ok? Want veel ideeën gaan van hier komen, veel voorstellen, maar er zijn veel dingen die niet realistisch zijn. Het centrum gaat daar ingrijpen en dan die persoon bij nemen en een project opzetten met verantwoordelijkheid bij de zieke zelf. (I6, ¶ 468)
43
6
DISCUSSIE
Weinig onderzoek werd tot nog gevoerd over beweegprogramma’s in moeilijk te bereiken populaties en de drempels tot deelname aan een beweegprogramma. Deze studie trachtte nieuwe drempels naar voor te brengen die leven in een moeilijk te bereiken populatie. In de discussie wordt geprobeerd de resultaten te verklaren en aansluiting te vinden bij de bevindingen uit de literatuur. Eerst worden de cijfers van de registratie besproken, daarna worden de resultaten uit de semi-gestructureerde interviews toegelicht. Als laatste worden mogelijkheden en kansen voor een beweegprogramma in deze praktijkpopulatie toegelicht. 6.1
6.1.1
BESPREKING VAN DE RESULTATEN
REGISTRATIE VAN HET VERLOOP VAN HET BEWEEGPROGRAMMA
De resultaten van de interventie na drie maanden zijn bedroevend. Zowel het aantal patiënten dat de interventie kreeg, bij de promotor raakten als zij die hun beweeggedrag na drie maanden blijvend veranderd hadden, ligt erg laag. Eerst en vooral lijkt het aantal patiënten die een interventie kregen met een ratio van 47% erg laag. Toch is dit cijfer in de context van geprogrammeerde preventie niet onzinnig. De mensen komen immers bij de huisarts voor andere klachten. Enkel maar doordat de arts dit item op de agenda zet, komt dit ter sprake. Dit vraagt een extra tijdsbesteding van de arts. Een grote drempel ontstaat dus al bij de arts. Over de redenen is het enkel gissen. Een korte rondvraag bij de artsen leert dat de extra tijdsbesteding hieraan niet evident is. De tijd binnen een consult is nu eenmaal beperkt. Bovendien maakt de arts vaak de inschatting dat beweging bespreken onhaalbaar is bij de patiënt die voor hem zit en teveel tijdsinvestering zou vergen. In de literatuurstudie werd reeds vermeld dat implementatie van Exercise on Prescription (EoP) bij huisartsen erg moeilijk was. Uit een groot populatieonderzoek met 6610 patiënten was slechts 4% van de risicopopulatie in een EoP systeem terecht gekomen. (8) In andere studies over beweegprogramma’s wordt het deel van de totale risicogroep die men bereikt vaak niet gemeten. Er moet natuurlijk benadrukt worden dat de slechte cijfers in het licht van de kansarme en multiculturele praktijkpopulatie moeten gezien worden. In andere studies toont men enkel het effect van een uitgeselecteerde groep deelnemers, waarbij het meestal gaat om hooggeschoolden, die makkelijk gerecruteerd worden voor deelname aan een studie. De realiteit van een beweegprogramma in een kansarme wijk lijkt anders te liggen en de vraag dringt zich op of er effectievere interventies mogelijk zijn.
44
De doorstroming van 1 op 2 naar de gezondheidspromotor werd in de praktijk als een goed resultaat ervaren. De ervaring leert dat verwijzingen naar onze diëtiste soms maar 10 tot 20% doorstroming geven. Nu was de helft op zijn afspraak, maar mogelijk was dit aandeel kleiner als alle patiënten de interventie hadden ondergaan. In het begin van de studie leken de cijfers voor de verwijzing erg hoog te gaan liggen. Bijna iedereen die verwezen werd kwam op zijn afspraak. Daarna daalde dit snel. Een mogelijke verklaring is dat de artsen in het begin van de studie “de goede leerlingen” doorverwezen, ofwel die patiënten bij wie ze het haalbaar zagen om over dit onderwerp te spreken. Onverwacht groot was het aantal mensen die voldoende bewegen. De hypothese is dat een kansarme populatie zich vaak te voet of met de fiets moet verplaatsen of zware fysieke arbeid moet verrichten. Maar even goed kan hier een bias liggen doordat de artsen enkel een interventie deden bij de “goede leerlingen” en zou bij bevraging van alle 300 personen het cijfer lager gelegen hebben. Een uiteindelijk resultaat van 4 op 300 extra blijvend gemotiveerden is wel heel erg laag. In onze praktijkpopulatie lijkt een dergelijk beweegprogramma alvast niet haalbaar. In deze onderzoekspopulatie lijken de goede korte termijnresultaten van andere studies zich niet te kunnen bevestigen. Het tweede luik van dit onderzoek bracht alvast extra inzicht bij in de drempels bij de vele uitvallers van het beweegprogramma. 6.1.2
DREMPELS TOT BEWEGING
De drempels en factoren die naar voren komen uit deze kwalitatieve studie lijken het bestaand onderzoek naar de determinanten van beweging te bevestigen, zoals samengevat door De Bourdeaudhuij en Rzewnicki in een overzichtsartikel uit 2001. (22) Ook de conclusie van een recent systematisch overzichtsartikel over de rol van het weer komt in deze studie terug. (31) Vanwege de praktijkpopulatie komen een aantal nieuwe determinanten naar voor. Aandoeningen en ziekte, gezondheidsideeën bij de Afrikaanse allochtone gemeenschap, problemen met integratie van allochtonen, etc. Binnen de gekende determinant motivatie werden hierin bepalende factoren als gemakzucht, moed, zin en het denken op lange termijn naar voor gebracht. Onverwacht is dat het hebben van een aandoening aan het bewegingsstelsel, hart, longen of de psyche een erg grote drempel lijkt te vormen tot beweging. Nochtans zijn een aantal van deze aandoeningen net extra gebaat bij gedoseerde beweging! Bij doorvragen blijkt een groot aantal drempels soms een al te vlug geformuleerde verklaring voor vaak 45
dieper liggende redenen. In wezen lijkt een gebrek aan motivatie heel vaak de eigenlijke drempel te vormen. 6.1.3
BEWEEGPROGRAMMA: MOGELIJKHEDEN EN KANSEN
Een beweegprogramma dient zich te focussen op het verhogen van de motivatie. Dit werd reeds vroeger in het artikel van Sørensen aangehaald.(8) Door verhoging van de motivatie wordt er in de tijdsbesteding automatisch prioriteit gegeven aan beweging. Sociale factoren kunnen motivatie verhogen, maar ook doen afnemen. Een aantal materiële basisvoorwaarden zoals beschikbaarheid en toegankelijkheid van sportaccommodatie moeten aanwezig zijn om beweegactiviteiten te faciliteren. 6.1.3.1 MOTIVATIE Een beweegprogramma kan werken op de verhoging van intrinsieke en extrinsieke motivatie. INSTRINSIEKE MOTIVATIE
Intrinsieke motivatie betekent dat de wil om meer te bewegen volledig uit de persoon zelf komt. Mensen moeten opnieuw zin krijgen in beweging. Ze moeten zelf inzien dat beweging hun ziekte kan verbeteren en hun levenskwaliteit kan verhogen. Zoals andere gedragsveranderingen als rookstop en gezonde voeding kan de hulpverlener enkel helpen faciliteren om de personen zelf tot deze inzichten te doen komen. Belangrijk voor de geloofwaardigheid van de boodschap is toch dat de hulpverlener zelf zichtbaar het goede gedrag stelt. Motiveren kan door kennis te verhogen, maar het grote probleem ligt niet echt op dit niveau. En overstelpen met kennis lijkt een omgekeerd effect te kunnen hebben. Het werken met beweeggesprekken lijkt wel haalbaar, maar leidt momenteel niet tot gedragsverandering in onze populatie. Het probleem zit niet zozeer in de verwijzing: tot de helft is langsgekomen op het gesprek, wat behoorlijk mag genoemd worden voor een vrijwillige actie. Er lijkt ook bij de geïnterviewden een tevredenheid over de gezondheidspromotor. In één sessie tot een concreet actieplan komen, lijkt niet haalbaar in onze populatie. Anderzijds toont de ACT-trial aan dat er geen meerwaarde is op lange termijn van herhaalde motivatiegesprekken. (12) Meer aandacht voor het opbouwen van langdurige motivatie lijkt belangrijk. Dit kan enkel door de patiënt te volgen in zijn fase van gedragsverandering zoals beschreven door Prochaska et al. (28) Is hij er nog niet volledig aan toe, dan wordt hem gewoon aangeboden om later nog eens terug te komen. Om de efficiëntie van de interventie bij de gezond-
46
heidspromotor te verhogen, is het misschien belangrijk dat de arts de fase van gedragsverandering bepaalt. Is deze precontemplatief, dan is het te vroeg om te verwijzen naar de gezondheidspromotor. De gezondheidspromotor is vaak nog een onbekende. Zich geheel vrijblijvend kenbaar maken kan drempelverlagend zijn. Dit is mogelijk door zelf eerst de persoon te contacteren die door een arts wordt verwezen in plaats van te wachten tot hij langskomt. Of voor het verhogen van de intrinsieke motivatie een rol weggelegd is voor een promotor blijft nog onduidelijk. In de literatuur zien we dat beweegprogramma’s met een “beperkte“ rol van een promotor in het verleden hun nut bewezen hebben. Toch was de praktijkpopulatie erg verschillend. Een recent onderzoek toont bij een groep diabetespatiënten quasi geen verschil in beweegniveau bij het geven van een flyer ten opzichte van individuele begeleiding tot gedragsverandering gedurende één jaar. (32) Mogelijk is een herhaalde boodschap vanuit het team of tijdens een consultatie bij de arts voldoende. EXTRINSIEKE MOTIVATIE
Extrinsieke motivatie komt vooral van de sociale steun: samen plezier maken motiveert langdurig. In onze wijk is weinig sociale cohesie. Onze beweegactiviteit slaagt er niet in een “groepsgevoel” te creëren doorheen het bewegen. Er moet eerst een groep zijn, pas daarna een beweeggroep. Een vrijwilligersgroep oprichten buiten het centrum, met ondersteuning van onze gezondheidspromotor op vraag kan een basisgroep doen ontstaan. Het idee van een intensiever begeleid beweegprogramma lijkt sterk op het concept van “Bewegen op Recept”, het concept van de vrijwilligersgroep met meer plezier en minder beweging lijkt heel sterk op “Big Move!” (cfr. Literatuuroverzicht). Uit de beperkte studiegegevens die hierover beschikbaar zijn, lijken beide benaderingen goed aan te slaan. Groot probleem ligt in het creëren van een groep uit zo’n divers publiek, met zo’n verschillend aantal persoonlijke barrières en opvattingen, andere culturen en gebruiken. Mensen verzamelen rondom hun “ziekte” en “ongezonde levensgewoontes” is misschien niet zo positief bekrachtigend? Een andere mogelijkheid om beweging aantrekkelijk te maken ligt in het lanceren van grote campagnes en de poging om bewegen “mode” te laten worden. De vraag is of je als gezondheidscentrum in de wijk daar enige impact op hebt, dan wel of dit in een groter maatschappelijk kader gezien moet worden. De lancering nu was al bij al niet zichtbaar genoeg. Er moet meer gebruik gemaakt worden van multimedia, er kan aangesloten worden bij een grootschaliger beweegprogramma lokaal of nationaal…
47
6.1.3.2 ANDERE FACTOREN Bij de materiële factoren lijken weinig grote hiaten te bestaan. Vaak komt de financiële drempel ter sprake, maar anderen geven toe dat het niks hoeft te kosten. Dit idee ontkrachten, lijkt een belangrijke taak van de gezondheidspromotie. De toegang tot sportaccommodatie in deze wijk lijkt mee te vallen en komt niet vaak als drempel naar boven. Een zwembad is niet zo dichtbij, maar met een zwembad op 3km afstand ook moeilijk veraf te noemen. Er is wel nood aan toegankelijke, goedkope zwemlessen. De andere persoonlijke factoren hebben ook een aantal mogelijke interventies naar boven gebracht. Gezondheidsideeën kunnen mensen weerhouden van het verhogen van het beweegniveau. Het navragen van gezondheidsideeën door de arts en het uitdragen van een bepaald gezondheidsideaal door de praktijk kan hier in helpen. De arts heeft ook een belangrijke taak in het geven van informatie welke beweging mensen met een bepaalde ziekte wel of niet mogen doen. Want hier leven blijkbaar nog veel misvattingen over. Om bij allochtonen het fietsen te stimuleren kan het inrichten van een fietsenmarkt en fietslessen samen met buurtwerk helpen. 6.2
BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK
Eerst en vooral werd, zoals in elk kwalitatief onderzoek, een kleine groep van vrijwilligers geïnterviewd. Dit maakt dat het mogelijks gaat om een niet representatief staal. Met grote zorgvuldigheid werd volgens de doelgerichte steekproefmethode een zo divers mogelijk staal gekozen en werd het contacteren van de moeilijkst te bereiken groep niet geschuwd. De helft van de interviews gebeurde met de medewerking van studenten kinesitherapie. Zij hadden blijkbaar meer moeite mensen uit de moeilijkst te bereiken groep te overtuigen deel te nemen aan het onderzoek. Dit kan mogelijks verklaard worden doordat een arts-onderzoeker reeds een vertrouwensband heeft met zijn patiënten en hen makkelijker bereikt dan een externe onderzoeker. Verzadiging in de interviews werd zeker bereikt bij de interviews met het autochtone deel van de populatie. Voor de hypotheses die voortkomen uit de gesprekken met allochtonen is evenwel verdere exploratie nodig. Het aantal deelnemers uit deze categorie was te laag. Zeker in deze praktijk waar de helft van de patiënten van allochtone origine zijn. Naast de hierboven genoemde redenen speelde ook de taalbarrière in deze groep een rol. Enkele potentiële kandidaten konden niet deelnemen vanwege het niet beheersen van het Nederlands, het Frans of het Engels. Kwalitatief onderzoek heeft evenwel enkel de bedoeling hypotheses te genereren, die slechts door kwantatieve studies kunnen bevestigd of ontkracht worden. Een tweede zwakte van deze studie is dat de verwijzing en de registratie van het beweegprogramma
48
gebonden is aan de subjectieve inschatting van de patiënt. Op de vraag: “Beweeg je voldoende?” krijg je een heel subjectief antwoord, dat afhangt van de norm die de patiënt voor zichzelf stelt. Die lijkt voldoende bewegen nog te vaak te beschouwen als “elke dag aan sport doen”. De arts geeft de norm aan: dagelijks een half uur bewegen aan een matige intensiteit (waarbij de hartslag verhoogt en de ademhaling versnelt). Dit helpt om het antwoord te objectiveren, maar onduidelijk is of dit systematisch werd toegepast door alle hulpverleners. Ook de subjectieve inschatting van de graad van motivatie na het gesprek en van het beweegniveau drie maanden later door de promotor, hangt weer af van de interpretatie van de patiënt. Zo werden twee patiënten in de studie geïncludeerd, bij wie tijdens de interviews bleek dat ze toch met een eigen beweegactiviteit waren gestart. 6.3
MOGELIJKHEDEN VOOR VERDER ONDERZOEK
Het is ongetwijfeld interessant te weten te komen of herhaalde ‘minimale interventies’ bij de huisarts niet voldoende zijn om het beweeggedrag bij de patiënt op de beweegnorm van dertig minuten per dag te krijgen. Ook lijkt het belangrijk voor een geslaagde geprogrammeerde interventie om de drempels bij de arts verder te exploreren. Enkele opvattingen die leven bij bepaalde allochtone groepen kwamen als ongekende drempels naar voren uit dit onderzoek. Verder onderzoek rond bepaalde gezondheidsideeën bij allochtone patiënten is absoluut noodzakelijk om deze hypotheses te kunnen bevestigen. Dit kan op zich een goede basis vormen om met deze groep ook op maat te kunnen werken.
49
7 7.1
BESLUIT CONCLUSIES VAN DE ONDERZOEKEN
Als besluit van de registratie kan men stellen dat een beweegprogramma op systematische verwijzing moeilijk haalbaar lijkt in deze praktijk met zijn specifieke kenmerken. Dit kwalitatief onderzoek naar drempels tot beweging blijkt het bestaand onderzoek naar de determinanten van beweging te bevestigen. De meeste factoren lijken terug te voeren tot een gebrek aan motivatie bij de uitvallers; intrinsieke en extrinsieke factoren beïnvloeden deze motivatie. Daarnaast komen er een aantal nieuwe determinanten naar voor: aandoeningen en ziekte, gezondheidsideeën bij de Afrikaanse allochtone gemeenschap en problemen met integratie van allochtonen. Die determinanten en hypotheses moeten echter in ander onderzoek bevestigd worden om te na te gaan in welke mate ze te veralgemenen zijn. 7.2
AANBEVELINGEN VOOR DE PRAKTIJK
Het is aan te bevelen dat de arts tijdens een consultatie aan individuele preventie doet via korte interventies over beweging, al dan niet geprogrammeerd of in het kader van een algemeen preventief consult. Hierbij lijkt de voorbeeldrol van de hulpverlener of het team belangrijk voor de geloofwaardigheid van de boodschap. Tijdens deze interventies moet de arts de gezondheidsideeën van de patiënten zorgvuldig exploreren, vooral bij mensen met een andere culturele achtergrond. Deze tussenkomsten moeten leiden tot een grotere bewustwording en een sterkere intrinsieke motivatie. Het blijkt evenwel noodzakelijk verder onderzoek te voeren naar de effectiviteit van korte interventies tijdens een consultatie. De rol van de gezondheidspromotor in de individuele preventie is nog onduidelijk. Deze nieuwe hulpverlener lijkt goed onthaald door de patiënten, maar de efficiëntie naar gedragsverandering toe is momenteel niet overtuigend. De rol van de promotor als individuele zorgverlener kan misschien in de toekomst aan belang winnen mits voldoende introductie en laagdrempelige toegang, al dan niet na verwijzing van voldoende gemotiveerde patiënten door de arts. Op meso-niveau is het aangewezen dat de praktijk inspeelt op de vragen en de ideeën die in de wijk leven om een groep te creëren rondom beweging, laagdrempelig en met een sterke focus op groepsvorming, zelfstandig functionerend en ondersteund door de gezondheidspromotor.
50
Op macro-niveau kan men stellen dat de individuele preventie niet kan worden losgekoppeld van een aanpak in een brede maatschappelijke context. Bewegen moet “mode” worden, ook bij kansarmen en allochtonen. Aangepaste sociale marketingtechnieken via diverse media zijn nodig om de specifieke doelgemeenschappen te bereiken en een bewegingsbehoefte te creëren. Als er in de praktijk een bepaalde interventie wordt gedaan, is er nood aan een duidelijke lancering, al dan niet gelijktijdig met campagnes op stedelijk, streek- of landelijk niveau, of campagnes die specifiek op één bepaalde gemeenschap gericht zijn. Hierin liggen heel wat kansen voor de gezondheidspromotor om een brugfiguur te vormen tussen de maatschappij en de praktijk. Een kwalitatieve studie heeft vooral een sterke interne validiteit. De resultaten zijn moeilijk te extrapoleren naar andere praktijken of praktijkvormen. Uiteraard heeft elke praktijkpopulatie haar eigen specifieke kenmerken, waarop men moet inspelen. Deze studie bevat informatie om de barrières, die leven bij deze moeilijk te bereiken populatie, te overwinnen, en ze kan bovendien helpen in de ontwikkeling van een meer aangepaste interventie. Bewustmaking rond gezond leven in het algemeen en beweging in het bijzonder moet gestaag groeien binnen een (praktijk)populatie. Dit staat niet los van de evoluties van de levensgemeenschap en de ruimere maatschappelijke context van elk individu.
51
REFERENTIES
(1) National Institute for Health and Clinical Excellence. Four Commonly Used Methods to Increase Physical Activity: Brief Interventions in Primary Care, Exercise Referral Schemes, Pedometers and Community-based Exercise Programs for Walking and Cycling, Public Health Intervention guidance no. 2. London: NICE; 2006 Mar 1. (2) Rzewnicki R, Vanreusel B, De Bourdeaudhuij I. Hoe fysiek (in)actief is de Vlaamse en Belgische bevolking? Vlaams Tijdschrift Voor Sportgeneeskunde & Wetenschappen 2001;"Speciale uitgave":17-27. (3) Laperche J, Chevalier P. Preventie in een ruimer kader [editoriaal]. Minerva 2008;7(2):17. (4) Haennel RG, Lemire F. Physical activity to prevent cardiovascular disease. How much is enough? Can Fam Physician 2002 Jan;48:65-71. (5) Health education authority. Promoting Physical Activity in primary health care. London: 1996. (6) Steadward RD. Community Active Living Programming. In: University of Alberta Press, editor. Adapted Physical Activity. Edmonton: 2003. p. 420-6. (7) Behavioral counseling in primary care to promote physical activity: recommendations and rationale. Am Fam Physician 2002 Nov 15;66(10):1931-6. (8) Sorensen JB, Skovgaard T, Puggaard L. Exercise on prescription in general practice: a systematic review. Scand J Prim Health Care 2006 Jun;24(2):69-74. (9) Petrella RJ, Lattanzio CN. Does counseling help patients get active? Systematic review of the literature. Can Fam Physician 2002 Jan;48:72-80. (10) Eakin EG, Glasgow RE, Riley KM. Review of primary care-based physical activity intervention studies: effectiveness and implications for practice and future research. J Fam Pract 2000 Feb;49(2):158-68. (11) Petrella RJ, Koval JJ, Cunningham DA, Paterson DH. Can primary care doctors prescribe exercise to improve fitness? The Step Test Exercise Prescription (STEP) project. Am J Prev Med 2003 May;24(4):316-22.
(12) Effects of physical activity counseling in primary care: the Activity Counseling Trial: a randomized controlled trial. JAMA 2001 Aug 8;286(6):677-87. (13) Gidlow C, Johnston LH, Crone D, Morris C, Smith A, Foster C, et al. Socio-demographic patterning of referral, uptake and attendance in Physical Activity Referral Schemes. J Public Health (Oxf) 2007 Jun;29(2):107-13. (14) Estabrooks PA, Glasgow RE. Translating effective clinic-based physical activity interventions into practice. Am J Prev Med 2006 Oct;31(4 Suppl):S45-S56. (15) Huang N. Motivating patients to move. Aust Fam Physician 2005 Jun;34(6):413-7. (16) Yancey AK, Ory MG, Davis SM. Dissemination of physical activity promotion interventions in underserved populations. Am J Prev Med 2006 Oct;31(4 Suppl):S82-S91. (17) Gordon R, McDermott L, Stead M, Angus K. The effectiveness of social marketing interventions for health improvement: what's the evidence? Public Health 2006 Dec;120(12):1133-9. (18) Yancey AK, Fielding JE, Flores GR, Sallis JF, McCarthy WJ, Breslow L. Creating a robust public health infrastructure for physical activity promotion. Am J Prev Med 2007 Jan;32(1):68-78. (19) STIOM. Project Bewegen op Recept Den Haag. Internetsite van Bewegen op Recept 18-102006 [geciteerd op 27-11-2007]; beschikbaar op de URL: www.bewegenoprecept.nl (20) Overgoor L., Aalders M., Muller I.S. Big!Move, beweging in gedrag van patiënten en huisarts. Huisarts Wet 2006;46(1):42-5. (21) Tai SS, Gould M, Smith P, Iliffe S. Promoting physical activity in general practice: should prescribed exercise be free? J R Soc Med 1999 Feb;92(2):65-7. (22) De Bourdeaudhuij I, Rzewnicki R. Determinanten van fysieke activiteit. Vlaams Tijdschrift Voor Sportgeneeskunde & Wetenschappen 2001;"Speciale uitgave":75-88. (23) Bopp M, Lattimore D, Wilcox S, Laken M, McClorin L, Swinton R, et al. Understanding physical activity participation in members of an African American church: a qualitative study. Health Educ Res 2007 Dec;22(6):815-26.
(24) Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent vzw. Jaarverslag. 2007, p.16. (25) Pedersen BK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports 2006 Feb;16 Suppl 1:3-63. (26) Dukas L, Willett WC, Giovannucci EL. Association between physical activity, fiber intake, and other lifestyle variables and constipation in a study of women. Am J Gastroenterol 2003 Aug;98(8):1790-6. (27) Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercise therapy for treatment of nonspecific low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD000335. (28) Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior change. Am J Health Promot 1997 Sep;12(1):38-48. (29) Pope C, van RP, Baker R. Qualitative methods in research on healthcare quality. Qual Saf Health Care 2002 Jun;11(2):148-52. (30) Wallston KA, Wallston BS, DeVellis R. Development of the Multidimensional Health Locus of Control (MHLC) Scales. Health Educ Monogr 1978;6(2):160-70. (31) Tucker P, Gilliland J. The effect of season and weather on physical activity: a systematic review. Public Health 2007 Dec;121(12):909-22. (32) Kinmonth AL, Wareham NJ, Hardeman W, Sutton S, Prevost AT, Fanshawe T, et al. Efficacy of a theory-based behavioural intervention to increase physical activity in an at-risk group in primary care (ProActive UK): a randomised trial. Lancet 2008 Jan 5;371(9606):41-8.
BIJLAGEN
BIJLAGE 1: PROTOCOL BEWEEGPROGRAMMA BIJLAGE 2: NEDERLANDSTALIGE FLYER BEWEEGPROGRAMMA BIJLAGE 3: AFFICHE BEWEEGPROGRAMMA BIJLAGE 4: REKRUTERING VIA PATIËNTENBOEKJE BIJLAGE 5: VERWIJSFORMULIER BEWEEGPROGRAMMA BIJLAGE 6: INFORMATIEFORMULIER DEELNEMERS BIJLAGE 7: TOESTEMMINGSFORMUIER DEELNEMERS BIJLAGE 8: GOEDKEURING ETHISCH COMITÉ BIJLAGE 9: TOPICLIJST INTERVIEWS
