Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
1 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
000- KANTOR CABANG AMBON
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1400000000057
DR. CHRISTOFFEL RELMASIRA
JL. ANTHONY REEBOK
351654
DR. CHRISTOFFEL RELMASIRA
PER/011/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
2
1500000000317
RS BERGERAK TIAKUR
TIAKUR MALUKU BARAT DAYA
08134334329 0
KAB MALUKU BARAT DAYA
PER/004/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
30/03/2016
3
1500000000219
RS BHAYANGKARA POLDA MALUKU
JL SULTAN HASANUDDIN , TANTUI
349450
POLDA MALUKU
PER/001/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2017
4
1400000000084
RS HATI KUDUS LANGGUR
JL. JEND. SUDIRMAN LANGGUR
21638
IDA RAHAIL, AKP. M.KES
PER/012/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
5
1400000000056
RS HATIVE PASSO
JL. LAKSDA LEO WATTIMENA AMBON
362512
YAYASAN SANTO LUKAS
PER/008/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
6
1400000000042
RST TK II DR J.A. LATTUMETEN
JL DR TAMAELA AMBON
353555
KODAM PATTIMURA
PER/009/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
7
1400000000076
RSU AL FATAH AMBON
JL SULTAN BAABULLAH AMBON
343848
YAYASAN WAKAF AL FATAH
PER/013/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
8
1400000000041
RSUD DR M HAULUSSY
JL KAYADOE AMBON
PEMDA PROV MALUKU
PER/010/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
9
1500000000818
RSUD NAMROLE
JL KAMBOJA
KAB BURU SELATAN
PER/014/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
10
1500000000539
RSUD PIRU
JL ARTERI PIRU
DR MICHEL A SIWABESSY
PER/006/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
11
1500000000620
RSUD PP MAGRETI
JL. THEODORUS RESILOWY, SAUMLAKI
PEMKAB MTB
PER/007/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
12
7-141557413
RUMKITAL DR. F.X. SOEHARDJO
JL LAYAR NO. 1 KOMPLEK ANGKATAN LAUT AMBON
DR . HISNINDARSY AH
001-000112015
RS.TRAUMA CENTRE
24/11/2015
31/10/2017
BA11221Y
343428
00000
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
2 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
001- KANTOR CABANG TERNATE
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR.TUTHANU RANI NACHRAWY
PER/003/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
3121951
DR.SUTOMO RAHARJO, SP.A
PER/002/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
3121281
PEMDA
PER/001/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PEMDA HALBAR
PER/010/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
21665
PEMKAB HALUT
PER/07/0032015
FFS
01/04/2015
31/03/2016
21665
PEMKAB HALUT
PER/007/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PEMDA TIDORE KEPULAUAN
01 MEI 2015 S.D 30 APRIL 2016
FFS
01/05/2015
30/04/2016
YAYASAN ISLAM BINA WARGA
PER/003/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
YAYASAN ISLAM BINA WARGA
PER/03/122014
FFS
01/01/2015
31/12/2015
YAYASAN ISLAM BINA WARGA
PER/003/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KEL KOTA BARU KOTA TERNATE
DR.AZIS MANAF SP.PD
PER/004/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
JL AIS NASUTION NO 2
TNI
PER/009/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1
1400000000043
DR. TUTHANURANII NACHRAWY, M. KES
JL. PAHLAWAN REVOLUSI
2
1500000000215
RSU DHARMA IBU
JL PAHLAWAN REVOLUSI NO 5
3
1300000000005
RSUD CHASAN BOISOIRIE TERNATE
JL. TANAH TINGGI
4
1500000000625
RSUD JAILOLO
JL RAYA ACANGO DESA ACANGO KEC JAILOLO
5
05392
RSUD TOBELO
JL. LANDBOUW TOBELO
21566
6
05392
RSUD TOBELO
JL. LANDBOUW TOBELO
21566
7
08186
RUMAH SAKIT DAERAH TIDORE KEPULAUAN
JL. SULTAN MANSYUR INDONESIANA
8
1500000000050
RUMAH SAKIT ISLAM TERNATE
JLN.PEMUDA NO.131 KELURAHAN TOBOLEU TERNATE
3121623
3121623
9
1500000000050
RUMAH SAKIT ISLAM TERNATE
JLN.PEMUDA NO.131 KELURAHAN TOBOLEU TERNATE
3121623
3121623
10
1500000000050
RUMAH SAKIT ISLAM TERNATE
JLN.PEMUDA NO.131 KELURAHAN TOBOLEU TERNATE
3121623
3121623
11
1500000000035
RUMAH SAKIT MEDIKA HARIFALM
12
1500000000036
RUMAH SAKIT TNI TK IV TERNATE
BA11221Y
PIMPINAN
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
3 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000296
RUMAH SAKIT UMUM DAERA WEDA
JL RAYA WEDA
PEMDA HALTENG
PER/006/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
14
1500000000295
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MABA
JL TRANS HALMAHERA KEC KOTA MABA HALMAHERA TIMUR
PEMDA HALMAHERA TIMUR
PER/005/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
100- KANTOR CABANG SORONG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
RINI
123456
RS.TRAUMA CENTRE
22/10/2015
01/12/2016
MR. BUKIT
12546244764564 894
RS.TRAUMA CENTRE
22/10/2015
22/10/2016
YULIANTI MATANDUNG, S.SOS,MM
PER/37/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
YOGI
15455421021511 51
RS.TRAUMA CENTRE
22/10/2015
22/10/2016
DR LIDIA KURNIAWAN
PER/018/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
48060504
PER/031/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
54285228
PER/032/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
1
7-136408795
APOTIK KLABOT
JLN SORONG
98451
2
7-136432885
APOTIK MAJU BERSAMA
BUKIT
98451
3
1500000000503
BALAI LATIHAN KERJA INDUSTRI (BLKI) SORONG
JL BASUKI RAHMAT KM 9.5 KOTA SORONG
4
7-136432856
KLINIK AQILLA
JL MALANU
5
1400000000012
KLINIK MAJU BERSAMA (KLINIK-TC)
JL BASUKI RAHMAT KM 11 (DEPAN BATALION)
6
1500000000384
PUSKESAMAS SAYOSA
SAYOSA KAB SORONG
7
1500000000383
PUSKESMAS BERAUR (KTC)
BERARUR KAB SORONG
BA11221Y
IKS FAX
0956323 749 327256
322549
98451
0956323 47
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
4 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
8
1500000000434
PUSKESMAS KLABOT (KTC)
KLABOT KABUPATEN SORONG
54173183
PER/030/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
9
1500000000435
PUSKESMAS KLAFDALIM (KTC)
KLASARI KAB SORONG
54173183
PER/023/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
10
1500000000386
PUSKESMAS KLAMONO (KTC)
JL KLAWANA DISTRIK KLAMONO
1060944
PER/028/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
11
1500000000382
PUSKESMAS KLASOUW (KTC)
KLASOUW KAB SORONG
44468629
PER/0034/03201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
12
1500000000376
PUSKESMAS KLAWAK (KTC)
KLAWAK KAB SORONG
62003121
PER/033/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
13
1500000000380
PUSKESMAS KLAYILI (KTC)
KLAYILI KAB SORONG
47330915
PER/036/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
14
1500000000390
PUSKESMAS MAJARAN (KTC)
MAJARAN MARIYAI SP 2
44086493
PER/021/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
15
1500000000388
PUSKESMAS MAKBON (KTC)
MAKBON KAB SORONG
99373405
PER/024/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
16
1500000000391
PUSKESMAS MALAWILI
JL NANGKA KELURAHAN AIMAS KAB SORONG
44181510
PER/019/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
17
1500000000379
PUSKESMAS MARIAT (KTC)
MARIYAI SP 2
39495966
PER/ 020/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
18
1500000000378
PUSKESMAS MARIAT (KTC)
MARIYAI SP 2
39495966
PER/020/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
19
1500000000381
PUSKESMAS MAUDUS (KTC)
MAUDUS KAB SORONG
54691544
PER/035/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
5 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
20
1500000000389
PUSKESMAS MAYAMUK (KTC)
JL POROS KELURAHAN MAKBALIM KAB SORONG
44419198
PER/022/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
21
1500000000385
PUSKESMAS MEGA
MEGA KAB SORONG
97935870
PER/029/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
22
1500000000387
PUSKESMAS SAILOLOF
SALAWATI SELATAN KABUPATEN SORONG
19764619
PER/027/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
23
1500000000436
PUSKESMAS SEGET (KTC)
SEGET KAB SORONG
44070654
PER/025/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
24
1500000000377
PUSKESMAS SEGUN (KTC)
SEGUN KAB SORONG
3199503
PER/026/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
25
1500000000592
RS HERLINA (RSTC)
JL SELAT MAKASSAR NO 7
4852341
IR HERLINA SIHOMBING
PER/040/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
26
1500000000104
RS MUTIARA SORONG (RSTC)
JL MALEO NO 2 KOTA SORONG
327433
DR HJ PAHIMA ISKANDAR
PER/018/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
27
1500000000551
RS PERTAMINA SORONG (RSTC)
JL A YANI NO 13 SORONG PAPUA BARAT
44440220
PER/039/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
28
1400000000022
RSAL DR OETOYO (RS TC)
JLN JEND AHMAD YANI
PER/038/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
29
1400000000034
RSUD KAB SORONG (RSTC)
JL KESEHATAN NO 36
321763
PER/41/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
30
1500000000080
RSUD SCHOLOO KEYEN SORSEL (RSTC)
JLN TEMINABUAN AYAMARU KP KEYEN
7705545
PEMDA SORONG SELATAN
PER/016/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2016
31
1500000000101
RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG (RSTC)
JLN BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG
8460538
PEMKOT KOTA SORONG
PER/042/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
327433
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
6 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
101- KANTOR CABANG JAYAPURA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS BLK. INDUSTRI PROV. PAPUA KLINIK PRATAMA BUNDA HATI KUDUS RS BHAYANGKA RA
1
1500000000501
BLK INDUSTRI PROVINSI PAPUA
JL. PASIFIK INDAH I BASE G JAYAPURA
2
1500000000457
KLINIK PRATAMA BUNDA HATI KUDUS
JL. RAYA MANDALA NO. 26 MERAUKE
3
1500000000455
RS BHAYANGKARA
JL. JERUK NIPIS VURIA
4
1500000000524
RS BUNDA PENGHARAPAN MERAUKE
JL. ANGKASA I KELAPA LIMA MERAUKE
5
1400000000375
RS DIAN HARAPAN TRAUMA CENTER
JL. TARUNA BHAKTI WAENA
572123
573362
6
1400000000514
RSAL MERAUKE TC
JL. TRIKORA MERAUKE
321512
0858276 20973
7
1500000000525
RSUD ABEPURA
JL. KESEHATAN NO. 1 ABEPURA
8
1500000000829
RSUD KABUPATEN SUPIORI
JL. SORENDIWERI KORIDO SUPIORI
9
1500000000454
RSUD KWAINGGA KEEROM
10
1400000000515
11
1500000000456
BA11221Y
PIMPINAN TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/11/032015
RS.TRAUMA CENTRE
18/03/2015
17/03/2016
PER/10/0315
RS.TRAUMA CENTRE
18/03/2015
17/03/2016
PER/08/022015
RS.TRAUMA CENTRE
26/02/2015
25/02/2017
RS BUNDA PENGHARAPA N MERAUKE
PER/ 09/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
YAYASAN RS DIAN HARAPAN
PER/15/092015
RS.TRAUMA CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
RSAL KAB. MERAUKE
PER/16/112015
RS.TRAUMA CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
RSUD ABEPURA
PER/ 12/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
01/04/2016
44976339
RSUD KABUPATEN SUPIORI
PER/14/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
30/04/2016
JL. BHAYANGKARA KP ASYAMAN DISTRIK ARSO
0811488030
RSUD KWAINGGA KEEROM
PER/07/022015
RS.TRAUMA CENTRE
25/02/2015
24/02/2016
RSUD MERAUKE TC
JL. SUKARJO WIRYOPRANOTO NO. 1
08524468287 9
RSUD MERAUKE
PER/16/112015
RS.TRAUMA CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
RSUD YOWARI
JL RAYA SENTANI DEPAPRE DOYO BARU KABUPATEN JAYAPURA
08524490629 8
RSUD YOWARI
PER/09/022015
RS.TRAUMA CENTRE
25/02/2015
24/05/2016
44603533
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
7 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
12
KODE PROVIDER
RUMKITAL DR. R GANDHI A.T BIAK
1500000000828
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
:
KODE PROVIDER
ALAMAT
JL. JENDRAL SUDIRMAN BIAK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
NO IKS RUMKITAL DR. R GANDHI A.T BIAK
44265612
PER/13/042015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
AKHIR IKS 29/04/2016
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
01/01/2015
31/12/2015
RSUD NABIRE
PER/03/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/03/2016
JLN. CHARITAS NO. 1
YAYASAN CARITAS
PER/02/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
29/02/2016
JLN YOS SUDARSO NAWARIPI
RSUD MIMIKA
PER/07/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
30/04/2016
JLN AGATS KABUPATEN ASMAT
2
1500000000258
RSUD KABUPATEN NABIRE
LN. RE. MARTHADINATA NABIRE PAPUA
3
1500000000174
RUMAH SAKIT MITRA MASYARAKAT
4
1500000000345
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) MIMIKA
KODE PROVIDER
PIMPINAN
RS.TRAUMA CENTRE
RSUD KABUPATEN ASMAT
NO
IKS FAX
PER/013/122014
1400000000573
:
KODE POS
102- KANTOR CABANG MIMIKA
1
KANTOR CABANG
TELEPON
A00- KANTOR CABANG LHOKSEUMAWE
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000446
KLINIK HUSADA
JL TGK CHIK DITUNONG GAMPONG KUTA LHOKSUKON KEC. LHOKSUKON KAB. ACEH UTARA
31120
JAMALUDDIN
PER/10/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
2
1500000000228
KLINIK LHOKSEUMAWE HUSADA
JLN. MERDEKA BARAT NO.12 F GAMPONG KUTA BLANG KEC. BANDA SAKTI
08139669799 9
DR. HJ. KIKIE INDRIATY
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
13/02/2015
12/02/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
8 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
3
1500000000125
KLINIK MITA SEHAT
JL. MEDAN-BANDA ACEH GAMPONG TAMBON BAROH KEC. DEWANTARA
4
1500000000229
KLINIK VINCA ROSEA LHOKSEUMAWE
5
1500000000225
6
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
H. IRSYAD H. ABDULLAH
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
01/01/2016
JL. DARUSSALAM NO. 36 GAMPONG JAWA BARU
AZHARI
PER/19/122014
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
01/01/2016
KLINIK VINCA ROSEA TAKENGON
JLN. ABDUL WAHAB KP. SIMPANG EMPAT KECAMATAN BEBESAN
AZHARI
PER/20/122014
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
01/01/2016
1500000000630
PUSKESMAS PAYA BAKONG
JL TGK SYIK PAYA BAKONG CEUMPEUDAK KAB ACEH UTARA
DR. WAHYUDI HIDAYAT
441/211/PKM/20 15
RS.TRAUMA CENTRE
21/04/2015
20/04/2016
7
7-1092257715
RSUD DATU BERU KAB ACEH TENGAH
JL. RUMAH SAKIT UMUM NO. 153 TAKENGON
DR. HARIDI YANIS, SPPD
PER/25/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/11/2015
31/12/2016
8
1500000000127
RUMAH SAKIT AVICENNA BIREUEN
JL KUALA RAJA NO.1 GAMPONG LHOK AWE TEUNGOH KECAMATAN KOTA JUANG
22887
DR.FAISAL,SP. OG
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
9
1500000000406
RUMAH SAKIT KASIH IBU
JL MERDEKA NO 17 GP KUTA BLANG KEC BANDA SAKTI KOTA LHOKSEUMAWE
48713
HJ HERAWATI
PER/05/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
24511 22887
A01- KANTOR CABANG BANDA ACEH
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1
1500000000167
BLUD RS IBU DAN ANAK ACEH
JL. PROF. A. MAJID IBRAHIM I NO. 3 KEL. PUNGE JURONG KEC MEURAXA
2
1500000000056
KLINIK AA MEDICAL
JL SIGLI -KB. TANJONG NO.1 GP.PANTE KEC. SIMPANG TIGA KAB.PIDIE
BA11221Y
08527790777 0
TIPE IKS
TELEPON
637433
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PEMERINTAH ACEH
PER/08/022015
RS.TRAUMA CENTRE
04/02/2015
03/02/2016
HJ. AGUSMIATI, S.SI.T
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
07/01/2015
06/01/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
9 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
3
KODE PROVIDER
1500000000122
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KLINIK CAHAYA BUNDA
JL. KEBUN RAJA GP. IE MASEN KEC. ULEE KARENG BATA KOTA BANDA ACEH
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS DR.BUDI PERMANA
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
28/01/2015
27/01/2016
PER/07/012015
RS.TRAUMA CENTRE
03/02/2015
02/02/2016
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
06/01/2015
05/01/2016
AZIZURRAHM AN, SKM,MM
PER/24/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
DR. RACHMI KURNIAWATI
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
16/01/2015
15/01/2016
M. BAGUS ANDREAS TAUFANI, S.FARM, APT SISKA ARSYAD, S.KED
4
1500000000153
KLINIK KIMIA FARMA
JL. PERDAGANGAN NO. 1 KOTA SIGLI KEC. KOTA SIGLI KAB. PIDIE
5
1500000000019
KLINIK LATIFAH
JL. SOEKARNO -HATTA N0.04 DSN. MELATI GP. GAROT KEC. DARUL IMARAH KAB. ACEH BESAR
6
1500000001919
KLINIK MITRA MEDISTRA
JL. RESIDEN DANUBROTO GP. LAMLAGANG KEC. BANDA RAYA
7
1500000000105
KLINIK NABILA
JL. STA. MAHMUDSYAH N0.9 GP.BARU KEC. BAITURRAHMAN
8
1500000000242
KLINIK UMMI AISYAH
JL. PERDAGANGAN GAMPONG KUTA BARAT KOTA SABANG
MINALTIWAT I, AMD.KEB
PER/13/022105
RS.TRAUMA CENTRE
27/02/2015
26/02/2016
9
1500000000569
PIUSKESMAS MONTASIK
JLN. AYAHANDA TGK SYEKH IBRAHIM MONTASIK PASAR COT GOH, KEC MONTASIK
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.16 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
10
1500000000555
PUSKEMAS LHOKNGA
DESA MONIKEN, PASAR LHOKNGA
DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
PER / 19.02 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
11
1500000000561
PUSKEMAS SEULIMUM
JLN B.ACEH - MEDAN KM 42 DESA SEUNEBOK, SEULIMUM TLP. 93026
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.07 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
12
1500000000567
PUSKESMAS BAITUSSALAM
JL. LAKSAMANA MALAHAYATI KM. 10,5 KEC. BAITUSSALAM
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.14 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
13
1500000000581
PUSKESMAS BLANG BINTANG
DESA KAMPONG BLANG, KEC. BLANG BINTANG. JLN. SULTAN ISKANDAR MUDA
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.28 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
14
1500000000576
PUSKESMAS DARUL IMARAH
JLN. ELAK- BILUY (0651 ) 48375
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.23 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
BA11221Y
21536
21536
23111
33555
48375
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
10 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
15
1500000000577
PUSKESMAS DARUL KAMAL
JLN. TGK FAKINAH KM.9 PEUKAN BILUY KODE POS 23352
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.23 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
16
1500000000566
PUSKESMAS DARUSSALAM
JL. LAMBARO ANGAN, KEC. DARUSSALAM, KODE POS 23373
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.13 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
17
1500000000560
PUSKESMAS IE ALANG
GAMPONG IE ALANG MESJID
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.07 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
18
1500000000557
PUSKESMAS INDRAPURI
JLN. B. ACEH - MEDAN KM 25 ( 0651 ) 24657 KODE POS 23363
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.04 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
19
1500000000571
PUSKESMAS INGIN JAYA
JLN. B.ACEH MEDAN KM 8,5 LAMBARO
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.18 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
20
1500000000563
PUSKESMAS KOTA JANTHO
JLN. TEUREUBEH KOTA JANTHO TLP. (0651 ) 92601 KODE POS 23918
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.10 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
21
1500000000572
PUSKESMAS KRUENG BARONA JAYA
JL. T. ISKANDAR, KM. 5 DESA COT IRIE, KEC. KRUENG BARONA JAYA
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.19 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
22
1500000000568
PUSKESMAS KUTA BARO
JL. BLANG BINTANG LAMA KM. 10,5 , PEUKAN ATEUK, KEC KUTA BARO KODE POS 23372 TLP. ( 0651 ) 581159
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.15 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
23
1500000000559
PUSKESMAS KUTA COTGLIE
JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 36, LAMPAKUK
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.06 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
24
1500000000574
PUSKESMAS KUTA MALAKA
JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 19,5 SAMAHANI
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.21 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
25
1500000000579
PUSKESMAS LAMPISANG
JL. B. ACEH-MEULABOH, DESA LAMPISANG KEC. PEUKAN BADA
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.26 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
26
1500000000558
PUSKESMAS LAMPUPOK
JLN.BANDA ACEH MEDAN KM 23. LAMPUPOK RAYA, INDRAPURI
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.04 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
BA11221Y
2790
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
11 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
27
1500000000562
PUSKESMAS LAMTEUBA
DESA LAMTEUBA DROE, KEC. SEULIMUM.
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.09 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
28
1500000000564
PUSKESMAS LEMBAH SEULAWAH
GAMPONG ACEH SUKADAMAI, SAREE, KEC. LEMBAH SEULAWAH KODE POS 23952
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.11 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
29
1500000000556
PUSKESMAS LEUPUNG
JLN. B.ACEH - MEULABOH KM. 30 KEDE POS 23353
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.03 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
30
1500000000554
PUSKESMAS LHOONG
JLN. B. ACEH - MEULABOH KM. 54 KODE POS 23354
DINAS KESEHATAN ACEH BESAR
PER / 19.01 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
31
1500000000565
PUSKESMAS MESJID RAYA
JL. LAKSAMANA MALAHAYATI DESA MEUNASAH KEUDE, KRUENG RAYA
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.12 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
32
1500000000578
PUSKESMAS PEUKAN BADA
JLN. MESJID TGK CHIK MAHARAJA GURAH NO. 03 KODE POS 23351
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.25 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
33
1500000000570
PUSKESMAS PIYEUNG
JLN AYAHANDA
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.17 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
34
1500000000580
PUSKESMAS PULO ACEH
DESA LAMPUYANG, PULAU BREUH, KEC. PULO ACEH.
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.27 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
35
1500000000575
PUSKESMAS SIMPANG TIGA
JL. T. FAKINAH, DESA KRUENG MAK, SIMPANG TIGA
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.22 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
36
1500000000573
PUSKESMAS SUKAMAKMUR
JLN. B. ACEH - MEDAN KM 16,5 SIBREH
7400250
DINKES ACEH BESAR
PER / 19.20 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
37
1400000000073
RS HARAPAN BUNDA
JL T UMAR NO 181-185 GP SEUTUI
48114
DR. ZAINAL BAKRI SPOG
PER/15/032015
RS.TRAUMA CENTRE
25/02/2015
24/02/2016
38
1500000001060
RSUD KAB. ACEH BESAR
JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 25 GP.SINYEU KEC. INDRAPURI, KABUPATEN ACEH BESAR
DINKES ACEH BESAR
PER / 20/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
BA11221Y
40856
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
12 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
39
1500000001923
RSUD MEURAXA
JL. SOEKARNO HATTA KM.2 MIBO KEC. BANDA RAYA
43097
40
1500000000124
RUMAH SAKIT MALAHAYATI
JL CUT NYAK DHIEN NO 498 LAMTEUMEN TIMUR
32874
41
1400000000194
RUMAH SAKIT TGK FAKINAH
JL. JEND SUDIRMAN NO. 17, KOTA BANDA ACEH
44114
42
1500000000302
RUMAH SAKIT UMUM BULAN SABIT MERAH
JL. SULTAN MALIKUL SALEH NO.17 GP. LAMLAGANG , KEC. BANDA RAYA
43
1500000000166
RUMKIIT BHAYANGKARA
JL. CUT NYAK DHIEN NO. 1 KEL. LAMTEUMEN
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
KODE POS
23111
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
43095
42754
41470
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
PER/ 25/ 082015
RS.TRAUMA CENTRE
18/08/2015
17/08/2017
YAYASAN RS MALAHAYATI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
16/01/2015
15/01/2016
YAYASAN TGK FAKINAH
PER/23/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
HERI RISWANDI
PER/16/ 032015
RS.TRAUMA CENTRE
02/03/2015
01/03/2016
KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA
PER/09/022015
RS.TRAUMA CENTRE
05/02/2015
04/02/2016
A02- KANTOR CABANG LANGSA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000039
PUSKESMAS BANDA MULIA
KECAMATAN BANDA MULIA
08527545345 7
COCO ARMANSYAH, SKM
PER/12/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
2
1500000000037
PUSKESMAS BANDAR PUSAKA
KECAMATAN BANDAR PUSAKA
08536391085 8
SYAMSUDDIN , SKM
PER/14/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
3
1500000000023
PUSKESMAS BENDAHARA
KECAMATAN BENDAHARA
08527721358 5
RADHIYAH, SKM
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
4
1500000000024
PUSKESMAS KARANG BARU
KECAMATAN KARANG BARU
08527698193 6
SARI INDAH FITHRIANY, SA.SKM
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
13 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
5
1500000000042
PUSKESMAS KEJURUAN MUDA
KECAMATAN KEJURUAN MUDA
08527523197 1
HJ. MULYANI, S.KEP
PER/09/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
6
1500000000043
PUSKESMAS KOTA KUALA SIMPANG
KECAMATAN KUALA SIMPANG
08527211039 4
IDA IRAWATI
PER/08/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7
1500000000398
PUSKESMAS LANGSA BARAT
JL. PROF A.MAJID IBRAHIM DESA BIREM PUNTONG KEC LANGSA BARAT
23093
AYU ARTLINTA, SKM, M.KES
PER/16/022015
RS.TRAUMA CENTRE
02/02/2015
31/12/2015
8
1500000000396
PUSKESMAS LANGSA BARO
JL. LILAWANGSA NO. 01 PAYA BUJOK TUNONG KEC LANGSA BARO
SAFRITA, SKM
PER/17/022015
RS.TRAUMA CENTRE
02/02/2015
31/12/2015
9
1500000000522
PUSKESMAS LANGSA KOTA
JLN H. AGUS SALIM NO. 10 SUNGAI PAUH KEC LANGSA BARAT KOTA LANGSA
DR. T CHIK M. IQBAL F
PER/15/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
10
1500000000395
PUSKESMAS LANGSA LAMA
JL PENDIDIKAN DS MEURANDEH DAYA KEC LANGSA LAMA
NS. EDI SYAHPUTRA, S.KEP
PER/19/022015
RS.TRAUMA CENTRE
02/02/2015
31/12/2015
11
1500000000397
PUSKESMAS LANGSA TIMUR
JL. MEDAN-BANDA ACEH KM. 7 GP ALUE PINEUNG KEC LANGSA TIMUR
DR. MAHLIDAYA NTI
PER/18/022015
RS.TRAUMA CENTRE
02/02/2015
31/12/2015
12
1500000000022
PUSKESMAS MANYAK PAYED
KECAMATAN MANYAK PAYED
08535809133 4
DR. FITRIYANTI
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/07/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
69222267
20282
DR TSUAIBAHTU L ASLAMIYAH NASUTION DR. DANANG ARMAN MUNANTO
13
1500000000045
PUSKESMAS RANTAU
KECAMATAN RANTAU
08126044126 3
14
1500000000044
PUSKESMAS SAPTA JAYA
KECAMATAN SAPTA JAYA
08526074633 2
15
1500000000040
PUSKESMAS SEKERAK
KECAMATAN SEKERAK
08216810303 6
DR. ABDUL GAFUR
PER/11/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
16
1500000000026
PUSKESMAS SERUWAY
KECAMATAN SERUWAY
08527011810 1
JAMILAH, SKM
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
14 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
17
1500000000038
PUSKESMAS SIMPANG KIRI
KECAMATAN SIMPANG KIRI
08126519313 4
DR. SANDY PRAMAYUDH A
PER/13/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
18
1500000000025
PUSKESMAS SUNGAI IYU
DS SUNGAI IYU KECAMATAN BENDAHARA
08126317369
IRWANUDDIN , SKM
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
19
1500000000041
PUSKESMAS TAMIANG HULU
KECAMATAN TAMIANG HULU
08116133319
DRG. MIKYAL AYYA RIEFKA
PER/10/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
20
1400000000340
RSU CUT MEUTIA
JL GARUDA NOMOR 1 KEBUN BARU KECAMATAN LANGSA BARO
23071
426285
IR EDDY PURNOMO
PER/06/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
21
1400000000675
RSU CUT NYAK DHIEN
JL. T.M. BACHRUM NO 1 KOTA LANGSA
22228
22228
DR YUSUF, MM
PER/10/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
22
1500000000034
RSUD KOTA LANGSA
JALAN JEND. AHMAD YANI NO 1 KOTA LANGSA
22051
22051
DR. HERMAN I
PER/11/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
A03- KANTOR CABANG MEULABOH
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000246
RSU SWASTA HARAPAN SEHAT MEULABOH
JL. SISINGAMANGARAJA DESA GAMPA KEC. JOHAN PAHLAWAN KAB. ACEH BARAT
DR. MURDIATI M. KES
PER/06/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
2
1500000000245
RSUD ACEH SINGKIL
JL. RIMO-SINGKIL KM.8 ACEH SINGKIL
PEMDA ACEH SINGKIL
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
3
1500000000136
RSUD DR H YULIDDIN AWAY
JL T. BEN MAHMUD NO 86 A, TAPAKTUAN ACEH SELATAN, ACEH
PEMKAB ACEH SELATAN
PER/43/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
BA11221Y
323615
21818
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
15 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
4
KODE PROVIDER
RSUD KOTA SUBULUSSALAM
1500000000123
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
KODE PROVIDER
:
ALAMAT JALAN SUBUSSALAM RUNDING KM.5 DUSUN RAHMAH KEC. SIMPANG KIRI KOTA SUBUSSALAM
TELEPON
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS PEMKOT SUBULUSSAL AM
62731700
PER/44/012015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
AKHIR IKS 31/12/2015
B00- KANTOR CABANG MEDAN KOTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1400000000127
BP HARAPAN BUNDA
JL. BRIGJEND ZEIN HAMID NO 39 TITI KUNING
7852636
2
1500000000065
BP HARAPAN BUNDA 1
JL BALAI DESA NO 7 MEDAN POLONIA
6504129
3
1500000000066
BP HARAPAN BUNDA 3
JL BRIGJEN KATAMSO NO 440 B
4
1500000000201
BP KURNIA
JL BINJAI KM 8.8 NO 11 KP LALANG MEDAN
850915
5
1500000000199
KLINIK ADISMA HUSADA DARUSSALAM
JL DARUSSALAM NO 5A
4153169
6
1500000000198
KLINIK ADISMA HUSADA TEMBUNG
JL BESAR MEDAN BATANG KUIS DSN XI TEMBUNG
7
1500000000196
KLINIK AKSARA
8
1500000000206
KLINIK AVIATI 1
BA11221Y
KODE POS
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
NETTY BARITA, SE
PER/21/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
NETTY BARITA,SE
PER/22/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
NETTY BARITA SE
PER/23/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
TAN ERFI
PER/21/022015
RS.TRAUMA CENTRE
18/02/2015
17/02/2016
DR H SAYID BUDHI
PER/13/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
7383103
DR SAYID BUDHI
PER/14/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
JL AKSARA NO 120 MEDAN
97374384
TEGUH SUHARTO, SE
PER/16/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
JL JAMIN GINTING NO 15 P BULAN MEDAN BARU
6103683
DRG AMETA PRIMASARI TARIGAN
PER/09/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
4515129
4149738
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
16 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DRG AMETA PRIMASARI TARIGAN
PER/10/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
DRS H RAZALI ROHIMUN
PER/11/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
80030330
DR RIYADH IKHSAN
PER/12/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
JL JAMIN GINTING NO 502 P BULAN MEDAN
68272131
SAMPE REZEKI, SE
PER/15/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
KLINIK CITRA MEDIKA
JALAN SISINGAMANGARAJA NO 7 KM 4,5
7863134
DR YUDHA PRAYOGI
PER/20/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000195
KLINIK GRIYA MEDICAL CENTER
JL KAPTEN MUSLIM NO 43B
97374384
TEGUH SUHARTO,SE
PER/17/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
15
1500000000189
KLINIK MADANI
JL. BESAR NAMORAMBE TITI KUNING
7032626
DR. H DEPI MASRI
PER/08/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
16
1500000001611
KLINIK MILLENIUM
JL KAPTEN MUSLIM NO 58C
63792195
SRI REZEKI SE
PER/27/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
17
1500000000197
KLINIK SENYUM JAYA ABADI
JL SETIABUDI NO 117 LINK V TG SARI
8219006
DRG ERITA FLORA MANURUNG
PER/23/022015
RS.TRAUMA CENTRE
18/02/2015
17/02/2016
18
1500000000270
PUSKESMAS AMPLAS
JL SM RAJA
7862798
PER/25/022015.0 1
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
19
1500000000271
PUSKESMAS BESTARI
JL ROTAN KOMP PETISAH
4150066
PER/25/022015.0 2
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
20
1500000000280
PUSKESMAS DARUSSALAM
JL DARUSSALAM
PER/25/022015.0 3
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
9
1500000000207
KLINIK AVIATI 3
JL JAMIN GINTING KM 8.5 KOMP DELTA NO 5 MEDAN TUNTUNGAN
3436450
10
1500000000203
KLINIK AZIZZI GATOT SUBROTO
JL JEND GATOT SUBROTO NO 333 MEDAN
4155528
11
1500000000202
KLINIK AZIZZI SUMARSONO
JL KAPT SUMARSONO NO 74 MEDAN
12
1500000000194
KLINIK BERSAMA
13
1400000000126
14
BA11221Y
4146404
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
17 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
21
1500000000279
PUSKESMAS DESA LALANG
JL BINJAI KM 7.5
5237868
PER/02/2015.04
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
22
1500000000278
PUSKESMAS HELVETIA
JL CEMPAKA PERUMNAS HELVETIA
8451226
PER/25/022015.0 5
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
23
1500000000275
PUSKESMAS KAMPUNG BARU
JL BRIG KATAMSO/PS SENIN
PER/25/022015.0 8
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
24
1500000000277
PUSKESMAS KEDAI DURIAN
KEDAI DURIAN
PER/25/022015.0 6
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
25
1500000000276
PUSKESMAS KOTA MATSUM
JL AMALIUN
PER/25/022015
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
26
1500000000274
PUSKESMAS MEDAN JOHOR
JL KARYA DHARMA
PER/25/022015.0 9
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
27
1500000000273
PUSKESMAS MEDAN POLONIA
JL POLONIA
PER/25/022015.1 0
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
28
1500000000272
PUSKESMAS MEDAN SUNGGAL
SUNGGAL
PER/25/022015.1 1
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
29
1500000000269
PUSKESMAS PADANG BULAN
JL JAMIN GINTING
PER/25/022015.1 2
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
30
1500000000268
PUSKESMAS PASAR MERAH
HM JONI
PER/25/022015.1 3
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
31
1500000000267
PUSKESMAS PB SELAYANG II
BUNGA WIJAYA KUSUMA
PER/25/022015.1 4
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
32
1500000000266
PUSKESMAS RANTANG
RANTANG
PER/25/022015.1 5
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
BA11221Y
7032005
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
18 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
33
1500000000265
PUSKESMAS SIMALINGKAR
JL BAWANG RAYA
PER/25/022015.1 6
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
34
1500000000264
PUSKESMAS SIMPANG LIMUN
JL KEMIRI
PER/25/022015.1 7
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
35
1500000000263
PUSKESMAS SUKARAMAI
JL DENAI
PER/25/022015.1 8
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
36
1500000000262
PUSKESMAS TELADAN
JL SM RAJA
PER/25/022015.1 9
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
37
1500000000261
PUSKESMAS TUNTUNGAN
JL BUNGA MELATI
PER/25/022015.2 0
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
38
1500000000191
RS ADVENT MEDAN
JL GATOT SUBROTO KM 4 MEDAN
4524875
4155700
YAYASAN RS ADVENT MEDAN
PER/19/022015
RS.TRAUMA CENTRE
16/02/2015
15/02/2016
39
1500000000190
RS BHAYANGKARA MEDAN
JL.KH WAHID HASYIM NO 1 MEDAN
8215990
8220812
POLDA SUMUT
PER/18/022015
RS.TRAUMA CENTRE
12/02/2015
11/02/2016
40
1500000000077
RS ESTOMIHI
JL SISINGAMANGARAJA NO 235
7861771
7866660
DR. M SAMOSIR, SP.PD
PER/17/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
41
1400000000125
RS ESTOMIHI
JL. SISINGAMANGARAJA NO 235
7861771
7866660
DR. M. SAMOSIR,SP.P D
PER/17/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
42
1400000000129
RS ISLAM MALAHAYATI
JL. PANGERAN DIPONEGORO NO 2-4
4518766
4519474
YAY RS MALAHAYATI
PER/16/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
43
1500000000208
RS MARTHA FRISKA MULTATULI
JL MULTATULI KOMP MULTATULI INDAH NO 1
4149666
4154761
PER/20/022015
RS.TRAUMA CENTRE
16/02/2015
15/02/2016
44
1500000000537
RS ROYAL PRIMA
JL AYAHANDA NO 68 A
88813182
8001318 1
PER/56/042015
RS.TRAUMA CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
BA11221Y
PT KARYA UTAMA SEHAT SEJAHTERA YAYASAN PERG TINGGI PRIMA INDONESIA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
19 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
45
1500000000089
RSU BINA KASIH
JL JEND TB SIMATUPANG NO 148 SUNGGAL
8475111
46
1500000000091
RSU HERNA MEDAN
JL MOJOPAHIT NO 118A MEDAN
4510766
4153955
47
1500000000624
RSU MATERNA
JL TEUKU UMAR NO 11 MEDAN
4514222
4155392
48
1400000000124
RSU MITRA SEJATI
JL. AH NASUTION NO. 7 P. MASYHUR MEDAN
7875967
7850261
49
1500000000090
RSU PROF DR BOLONI
JL MONGONSIDI NO 11 MEDAN
4512687
4154621
50
1400000000123
RSU SARI MUTIARA
JL. KAPTEN MUSLIM NO 79 MEDAN
8451812
8452134
51
1500000000092
RSU SARI MUTIARA
JL KAPTEN MUSLIM NO 79 MEDAN
8451812
8452134
52
1500000000200
RSU VINA ESTETICA
JL SULTAN ISKANDAR MUDA NO 119
4147646
53
1500000001551
RSUP HAJI ADAM MALIK
JL BUNGA LAU NO 17 MEDAN
8364581
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
PIMPINAN
8360255
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
YAYASAN BINA KASIH ABADI
PER/07/012015
RS.TRAUMA CENTRE
19/01/2015
31/12/2015
YAY TD PARDEDE FOUNDATION
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
15/01/2015
31/12/2015
PT RUMAH SAKIT MATERNA
PER/58/042015
RS.TRAUMA CENTRE
23/04/2015
22/04/2016
YAY. MITRA SEJATI
PER/18/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
YAY PROF DR BOLONI MARPAUNG
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
19/01/2015
31/12/2015
YAY SARI MUTIARA MEDAN
PER/19/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
YAY SARI MUTIARA MEDAN
PER/19/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/22/022015
RS.TRAUMA CENTRE
18/02/2015
17/02/2016
PER/57/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
YAYASAN VINA ESTETICA KEMENTERIA N KESEHATAN RI
B01- KANTOR CABANG PEMATANGSIANTAR
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
20 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1400000000051
BPS SERASI
JL. JEND. A. YANI NO. 179K
28756
TAN ERFI
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
2
1500000000249
KLINIK AINON
JL.MEDAN KM 4.5 NO.44
6205667
PAUL PARULIAN PURBA
PER/20/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
3
1500000001829
KLINIK BERSAMA
JL MERDEKA NO.47/67
70532010
DR.TIORI RORIA MAGDALENA
PER/26/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
4
1500000000291
KLINIK KASIH
HUTA II BENDO NAGORI DUSUN ULU KEC. UJUNG PADANG KABUPAETN SIMALUNGUN
72908220
DR. SEVEN APRI H SAMOSIR
PER/21/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
5
1500000000148
KLINIK KELUARGA
JL MEDAN NO.18 KM 4
28951
IR.AGUSTINU S SIANIPAR
PER/16/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
6
1500000000237
KLINIK PUTERI KEMBAR
DALIL TANI NO.40
62164746
HERDIANA GULTOM
PER/19/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
7
1500000000236
KLINIK RIDHO
JALAN SISINGAMANGARAJA NAGORI BALIMBINGAN KECAMATAN TANAH
64530224
DR. MENTI SIBURIAN
PER/18/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
8
1400000000050
KLINIK SIMA HUSADA
JL. KERTAS CETAK NO. 2A
60004795
ANDRE CHRISTIAN PARSAORAN SIMATUPANG
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
9
1500000000103
KLINIK SUMBER SEHAT
JALAN KAPTEN TANDEAN BLOK D 8
6574736
DR.IRENE HARTONO
PER/15/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
10
1500000000182
KLINIK VITA MEDISTRA
JL.PATTIMURA NO.11 KEC SIANTAR TIMUR
64731970
DR.JUNETA ZEBUA
PER/17/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
11
1500000001813
PT.PRIMA MEDICA NUSANTARA RS BALIMBINGAN
JL.KOMPLEK RS BALIMBINGAN KECAMATAN TANAH JAWA
70829112
21151
RS BALIMBINGA N
PER/ 25/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
12
1500000001814
PT.PRIMA MEDICA NUSANTARA RS LARAS
JL. BESAR PEKAN BAHAPAL KECAMATAN BANDAR HULUAN
08126096317 0
21151
RS LARAS
PER/ 24 /072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
BA11221Y
21111
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
21 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
13
1500000001815
PT.PRIMA MEDICA NUSANTARA RS PABATU
JL. DESA KEDAI DAMAR KECAMATAN TEBING TINGGI
14
1400000000289
RUMAH SAKIT TENTARA
JL. GUNUNG SIMANUK MANUK NO. 6
434171
15
1500000000589
RUMAH SAKIT VITA INSANI
JL. MERDEKA NO.329
22520
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS RS PABATU RUMAH SAKIT TENTARA PT. VITA INSANI SENTRA MEDIKA
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/23 /072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/22/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
B02- KANTOR CABANG KISARAN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1400000000608
BPS SARTIKA
JL. BESAR NEGERI LAMA KECAMATAN BILAH HILIR KABUPATEN LABUHAN BATU
08126433905 5
MURSYID DALIMUNTE
PER/18/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
2
1500000000057
BPS VITA SERASI
DUSUN I DESA PETATAL KEC TALAWI KAB BATUBARA
61311291
HAMZAH
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
3
1400000000109
KLINIK AMANAH
JL. SEI SILAU TIMUR KEC. BUNTU PANE
7352111
DR. NURHIMSYAH JUNEDI NASUTION
PER/25/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
4
1400000000606
KLINIK AULIA
DUSUN III DESA SEI SUKA DERAS (KEBUN KOPI) KEC. SEI SUKA KAB. BATUBARA
08529735046 8
RITA ADELINA
PER/16/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
5
1400000000609
KLINIK CENTRAL MEDIKA
JL. ACCESS ROAD INALUM DESA PAKAM RAYA KECAMATAN MEDANG DERAS KABUPATEN BATU BARA
08236831000 0
ZULKARNAE N
PER/17/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
6
1400000000607
KLINIK DEWI SARTIKA
JL. BEDAGAI NO. 129 KOTAPINANG KECAMATAN KOTA PINANG KABUPATEN LABUHAN BATU SELATAN
08126433905 5
MURSYID DALIMUNTE
PER/19/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
22 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
7
1400000000728
KLINIK ESTOMIHI
JL. PERINTIS NO. 18 SIMPANG KAWAT DUSUN I KELURAHAN HESSA PERLOMPONGAN KECAMATAN AIR BATU KABUPATEN ASAHAN
08126286145
DR PATAR MT PANJAITAN
PER/21/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
8
1400000000203
KLINIK HARUN
JL. ACCESS ROAD INALUM DESA LALANG KEC. MEDANG DERAS
620213
HARUN
PER/24/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
9
1400000000714
KLINIK KESUMA BANGSA
JL. LINTAS SUMATERA NO. 9 DUSUN I DESA RAHUNING KECAMATAN RAHUNING KABUPATEN ASAHAN
08526158592 9
DRG ZANIYAR
PER/20/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
10
1400000000727
KLINIK MITRA SEHAT
JL. KARTINI NO. 195 KECAMATAN KOTA KISARAN BARAT KABUPATEN ASAHAN
08126286145
DR PATAR MT PANJAITAN
PER/23/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
11
1400000000718
KLINIK RAKYAT
JL. SM RAJA UJUNG BANDAR KECAMATAN RANTAU SELATAN KABUPATEN LABUHAN BATU
08126286145
DR PATAR MT PANJAITAN
PER/22/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
1500000000677
KLINIK SAUDARA
JL. UTAMA NO. 90 B WONOSARI III KEL. AEK KANOPAN KEC. KUALUH HULU KAB. LABUHAN BATU UTARA
08227236829 9
KLINIK SAUDARA
PER/05/042015
RS.TRAUMA CENTRE
22/04/2015
31/12/2015
13
1500000000129
MITRA KLINIK DR H AHYAR RANGKUTI
DUSUN 1C DESA KAMPUNG PAJAK KEC NA IX-X
HALIMAH SARI RANI MARPAUNG
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
14
1500000000662
PUSKESMAS INDRAPURA
JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 63 BATUBARA
08137661642 9
PUSKESMAS INDRAPURA
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
15
1500000000663
PUSKESMAS KEDAI SIANAM
JL. H.MUHAMMAD ZEIN DESA KEDAI SIANAM KEC. LIMA PULUH KAB. BATU BARA
08136144986 6
PUSKESMAS KEDAI SIANAM
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
16
1500000000665
PUSKESMAS LABUHAN RUKU
JL. IMAM BONJOL NO.17 KEL. LABUHAN RUKU KEC. TALAWI KAB. BATU BARA
08136206144 5
PUSKESMAS LABUHAN RUKU
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
17
1500000000675
PUSKESMAS LALANG
JL. ACCES ROAD INALUM DESA LALANG KEC. MEDANG DERAS KAB. BATU BARA
PUSKESMAS LALANG
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
18
1500000000676
PUSKESMAS LAUTADOR
KEC. LAUTADOR KAB. BATU BARA
PUSKESMAS LAUTADOR
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
23 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
19
1500000000666
PUSKESMAS LIMA PULUH
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO.73 KEL. LIMA PULUH KEC. LIMA PULUH KAB. BATU BARA
PUSKESMAS LIMA PULUH
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
20
1500000000667
PUSKESMAS PAGURAWAN
JL. SUDIRMAN NO.149 KEL.P.DODEK KEC. MEDANG DERAS KAB. BATU BARA
PUSKESMAS PAGURAWAN
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
21
1500000000668
PUSKESMAS PEMATANG PANJANG
JL. MEDAN-KISARAN NO.110 DESA PEMATANG PANJANG KEC.AIR PUTIH KAB. BATU BARA
08126470444
PUSKESMAS PEMATANG PANJANG
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
22
1500000000669
PUSKESMAS PETATAL
JL. LINTAS SUMATERA KM. 131 PETATAL KEC. TALAWI KAB. BATU BARA
08527599978 4
PUSKESMAS PETATAL
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
23
1500000000670
PUSKESMAS SEI BALAI
JL.PERINTIS KEMERDEKAAN DESA SEI BALAI KEC.SEI BALAI KAB. BATU BARA
08236057153 7
PUSKESMAS SEI BALAI
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
24
1500000000671
PUSKESMAS SEI SUKA
JL.LINTAS SUMATERA DESA SEI SUKA DERAS KEC.SEI SUKA KAB. BATU BARA
PUSKESMAS SEI SUKA
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
25
1500000000672
PUSKESMAS SIMPANG DOLOK
DUSUN I DESA SIMPANG DOLOK KAB. BATU BARA
08136106345 6
PUSKESMAS SIMPANG DOLOK
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
26
1500000000673
PUSKESMAS TANJUNG TIRAM
JL. RAHMADSYAH DESA.SUKA MAJU KEC. TANJUNG TIRAM KAB. BATU BARA
08126422280 0
PUSKESMAS TANJUNG TIRAM
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
27
1500000000674
PUSKESMAS UJUNG KUBU
JL. BESAR UJUNG KUBU DUSUN IV KAB. BATU BARA
08136100686 5
PUSKESMAS UJUNG KUBU
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
31/12/2015
28
1400000000294
RS SETIO HUSODO
JL. SISINGAMANGARAJA NO. 67 KEL. KISARAN TIMUR KEC. KOTA KISARAN TIMUR
44999
MARDI
PER/26/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
29
1500000001895
RSU AVICENNA
JL. LINTAS SUMATERA SIMPANG SIRANGGONG DAMULI PEKAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA
7672018
TOSIP TANJUNG
PER/07/082015
RS.TRAUMA CENTRE
03/08/2015
31/12/2015
30
1500000001235
RSU TIGA BERSAUDARA
JL. SIMONIS DUSUN I A DESA KAMPUNG PAJAK KECAMATAN NA IX-X
08136010323 9
DR M LATIF SITUMORANG
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
04/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
43394
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
24 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
31
1400000000468
RSU WIRA HUSADA
JL. KARTINI NO. 209 KEL. SENDANG SARI KEC. KOTA KISARAN BARAT
32
1500000000541
RSUD KABUPATEN BATU BARA
JL. DATUK KWALA GUNUNG KECAMATAN LIMA PULUH KABUPATEN BATU BARA
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
KODE POS
IKS FAX
NO IKS 42552
42532
PIMPINAN TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. DIAH JULIANA NST
PER/27/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RSUD KABUPATEN BATU BARA
PER/03/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/01/2015
31/12/2015
B03- KANTOR CABANG PADANG SIDEMPUAN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
RIANI HARNAS NASUTION
PER/39/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
DR ADE KURNIAWAT HY
PER/31/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
JL SIBOLGA-BARUS KM 25 KEL KOLANG NAULI
LAMSERIA NABABAN
PER/28/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
KLINIK DAFFA
JL SUDIRMAN LINGKUNGAN I PASAR SIBUHUAN
DR ELNI RUBIANTI DAULAY
PER/21/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KLINIK HARAPAN BUNDA
JL ELANG NO 35 KELURAHAN AEK MANIS
HJ NURSYAM
PER/13/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/18/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/35/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/03/2015
1
1500000000532
BALAI PENGOBATAN INSANI
JL MEDAN PADANG DESA AEK MUAL KEC.SIABU
2
1500000000259
DR ADE KURNIAWATHY
JL DESA RIANIATE I KEC MUARA BATANGTORU
3
1500000000179
KLINIK ANANDA
4
1500000000185
5
1400000000584
6
1400000000585
KLINIK MEDICA
JL MANGARAJA BATANG PANE NO 56 GUNUNG TUA
7
1500000000392
KLINIK RIZKY
JL DESA HAPESONG BARU KEC.BATANG TORU
BA11221Y
TELEPON
60280900
361450301
396746406
DR.HJ.ZUNAI DAH HASANAH M.KES DR MELVA ARWITA LUBIS
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
25 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
8
1500000000316
PRAKTEK DOKTER DIAN ASPASIA LIMBONG
JL NUSA INDAH NO 21 PADANG SIDIMPUAN
63595343
DR DIAN ASPASIA LIMBONG
PER/34/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
9
1500000000221
PRAKTEK DOKTER ELISA LIE
KELURAHAN WEK III BATANGTORU TAPANULI SELATAN
59236760
ELISA LIE
PER/29/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
10
1400000000579
PRAKTEK DOKTER H LIGAM MA'ARUF LUBIS
JL ABDULLAH UMAR NO 1 KAYU JATI PANYABUNGAN
61652465
DR H.LIGAM MA'ARUF LUBIS
PER/14/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
11
1400000000581
PRAKTEK DOKTER MARULI TUA SILALAHI
JL OSWALD SIAHAAN NO 36
DR MARULI TUA SILALAHI
PER/16/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
1400000000583
PRAKTEK DOKTER RIKKY N HARAHAP
JL R SUPRAPTO NO 70 SIBOLGA
DR RIKKY N HARAHAP
PER/11/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
13
1500000000643
PRAKTEK DOKTER SEMPAKATA KABAN
JL PADANG SIDEMPUAN NO 20 B KM.9 PANDAN
PER/43/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
14
1500000000644
PRAKTEK DOKTER SRI FARIDA LESTARI HUTAHAEAN
JL SM RAJA NO 28 LING II PASAR BARU PO MANDUAMAS
PER/42/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
15
1400000000580
PRAKTEK DOKTER SRI PRIHATIN K N HARAHAP
JL LINTAS GUNUNGTUA-LANGGA PAYUNG DESA SIHOPUK BARU
PER/17/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
16
1400000000578
PRAKTEK DOKTER SRI WAHYUNI
JL SULTAN HASANUDDIN NO 30 PADANG SIDIMPUAN
DR SRI WAHYUNI
PER/15/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
17
1500000000393
PRAKTEK DOKTER SYAMSIDAR
DESA MENANTI SOSA KEC.HUTARAJA TINGGI
DR SYAMSIDAR
PER/36/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
18
1500000000689
PRAKTEK DOKTER YUDIKA KRISTIANA
JL YOSSUDARSO NO 160 GUNUNGSITOLI
DR YUDIKA KRISTIANA
PER/40/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
19
1500000000178
PRAKTEK DR ASRIAL
JL SM RAJA NO 200 PADANGSIDIMPUAN
DR ASRIAL
PER/27/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
BA11221Y
62646523
DR SEMPAKATA KABAN DR.SRI FARIDA LESTARI HUTAHAEAN DR SRI PRIHATIN K N HARAHAP 6455987
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
26 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
20
KODE PROVIDER
1500000000177
NAMA PROVIDER
PRAKTEK DR MEINI BASYARIAH
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
JL MERDEKA NO 49 KECAMATAN SIPIROK
DR MEINI BASYARIAH
PER/25/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
JL MERPATI NO 58 SIBOLGA SELATAN
DR HOTMAULI HUTAGALUN G MKES
PER/23/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
SAHAT D HUTAJULU
PER/23/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
21
1400000000688
PUSKESMAS AEK HABIL
22
1400000000690
PUSKESMAS PAROMBUNAN
23
1400000000689
PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS
JL HORAS UJUNG NO 171 SIBOLGA SAMBAS
DR IVONNA HASFIKA
PER/23/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
1400000000686
PUSKESMAS PINTU ANGIN
JL OSWALD SIAHAAN NO 53 SIBOLGA UTARA
HOTMAULI MANIK SKM
PER/23/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
25
1400000000687
PUSKESMAS SAMBAS
JL TONGKOL NO 11 SIBOLGA KOTA
DR JULIATI SISKA
PER/23/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
26
1400000000186
RS METTA MEDIKA
JL SUTOYO SISWOMIHARJO NO 34 SIBOLGA
25007
25006
PT METTA MEDIKA
PER/12/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
27
1500000000746
RSU BETHESDA
JL DIPONEGORO NO 360 F KM 3 DESA SAIFALAETE TABALOHO
323316
323316
PER/41/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
28
1500000000477
RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN
JL MERDEKA NO 155 PANYABUNGAN KAB MANDAILING NATAL
20279
20712
PER/37/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
29
1500000000690
RSU PERMATA MADINA SIBUHUAN
JL KIHAJAR DEWANTARA
421060
PER/38/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
30
1400000000683
RSUD PANDAN
DR FERDINAND LUMBAN TOBING NO 5
PER/24/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
31
1400000000576
RSUD PANYABUNGAN
JL MERDEKA NO 40 KAYU JATI PANYABUNGAN
PER/19/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
BA11221Y
20181
DR YORIEN SETIA ALFARIANTI LASE DR H SAFII SIREGAR,SPO G DR.MUSBAR
321568
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
27 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
01/01/2015
31/12/2015
JL RUMAH SAKIT SIPIROK
PEMERINTAH
PER/26/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03
JL JEND SUDIRMAN NO 1 KAB TAPANULI SELATAN
BAGINDA HARAHAP
PER/32/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
RUMKITBAN 01.08.02 SIBOLGA
JL ANGGREK NO 6 SIBOLGA
RUMKITBAN
PER/20/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
JL KI HAJAR DEWANTARA SIBUHUAN
33
1500000000176
RSUD TAPANULI SELATAN
34
1500000000260
35
1400000000586
KODE PROVIDER
PIMPINAN
RS.TRAUMA CENTRE
RSUD SIBUHUAN
NO
IKS FAX
PER/22/122014
1400000000344
:
KODE POS
PEMDA
32
KANTOR CABANG
TELEPON
421997
421678
362180265
B04- KANTOR CABANG TANJUNG MORAWA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001892
BALAI PENGOBATAN HOMBING
JL. SUDIRMAN NO. 148 NO. 148 DOLOK MASIHUL
08526044606 1
DR. JANNES E. SIHOMBING
PER/36/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
2
1400000000619
BPS KULON PROGO
JL. BATANG KUIS GG. KANDAR NO. 8 DS TELAGA SARI TANJUNG MORAWA
7942321
DR. ARSYAD
PER/33/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
3
1400000000033
BPS KURNIA SEHAT
JL. JEND SUDIRMAN LK.02 (DEPAN RS SRI PAMELA)
TAN ERFI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
4
1400000000031
BPS MORAWA
JL. MEDAN-LUBUK PAKAM KM. 17
7942361
TAN ERFI
PER/07/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
5
1400000000412
KLINIK 24 JAM DR. IRVAN DALIMUNTHE
JL. SOEKARNO-HATTA NO. 6 LINGKUNGAN IV PERUMAHAN TAMBANG PERMAI INDAH
23443444
DR. IRVAN DALIMUNTHE
PER/19/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
28 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
6
1400000000405
KLINIK ARDIFARMA JAYA
JL. STASIUN DSN II KP. KELING KEC. SEI RAMPAH
441543
DR. DINI ZURIANA
PER/18/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
7
1400000000037
KLINIK HAMIDAH
JL.MEDAN-TJ.MORAWA KM 18,5 GG. PRIBADI
7945983
DIAN SARI
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
8
1400000000404
KLINIK PRATAMA AFIYAH AMPLAS
JL. PANGLIMA DENAI KOMPLEKS RUKO AMPLAS BLOK A NO. 5
80019975
DRS. H. ARENA TRI JAYA GINTING, MM
PER/20/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
9
1500000001880
KLINIK PRATAMA ESSIVA
JL. PASAR VII NO. 16 DESA TEMBUNG KEC. PERCUT SEI TUAN
7380666
DR. JHONES R. SIPAYUNG
PER/35/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
10
1500000000070
KLINIK PRATAMA KULON PROGO BANGUN SARI
JL. MEDAN-TJ.MORAWA DESA BANGUN SARI
08527524627 3
DR. MUHAMMAD ARSHAD
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
11
1500000000070
KLINIK PRATAMA KULON PROGO BANGUN SARI
JL. MEDAN-TJ.MORAWA DESA BANGUN SARI
08527524627 3
DR. MUHAMMAD ARSHAD
PER/09/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
30/06/2015
12
1400000000590
KLINIK PRATAMA MANNA
JL. PERTAHANAN NO. 98 PATUMBAK
DR. JHONI SINAGA
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
13
1500000001879
KLINIK PRATAMA MARS
JALAN GALANG DUSUN IA NO. 121 DESA PURWODADI KEC. PAGAR MERBAU
7952511
MARHEN, AMK
PER/34/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
14
1500000000069
KLINIK PRATAMA PAKAM
JL. MEDAN NO. 38 A LUBUK PAKAM
08126523815
DR. MUSA TOGI MARPAUNG
PER/29/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
15
1500000000069
KLINIK PRATAMA PAKAM
JL. MEDAN NO. 38 A LUBUK PAKAM
08126523815
DR. MUSA TOGI MARPAUNG
PER/08/02015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
30/06/2015
16
1400000000032
KLINIK TUTUN SEHATI
JL. PASAR BARU KM 17 TJ.MORAWA A NO.2
7945676
SALMIAH ZAKARIA
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
17
1500000000205
RS BHAYANGKARA TK.III TEBING TINGGI
JL. PAHLAWAN NO. 17 TEBING TINGGI
POLRI RI
PER/14/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2017
BA11221Y
20351
20351
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
29 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DRS. JOHANNES S
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PT. MORAWA UTAMA
PER/40/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
PER/31/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
PER/37/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
PTPN II (PERSERO)
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
DR. DJOHAN ZEIN
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7990056
DR. TONDY
PER/25/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
JL. SEI MERAH NO. 300 DESA DAGANG KERAWANG
77607489
DR. SUSI, MKT
PER/23/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM
JL. MEDAN NO. 17 LUBUK PAKAM
7951339
7951344
DRS. WASHINGTON PURBA
PER/32/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
1500000000099
RSU SEMBIRING DELI TUA
JL. BESAR NO. 77 DELI TUA
7030802
7030083
DRS. JOHANNES S
PER/10/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
30/06/2015
28
1500000000099
RSU SEMBIRING DELI TUA
JL. BESAR NO. 77 DELI TUA
7030802
7030083
DRS. JOHANNES S
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
29
1500000000248
RSUD DELI SERDANG
JL. THAMRIN LUBUK PAKAM
7952068
PEMKAB DELI SERDANG
PER/12/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7950114
18
1400000000030
RS GRAND MEDISTRA
JL. MEDAN-LUBUK PAKAM KM.25 NO. 66
7955114
19
1500000001957
RS MORAWA UTAMA
JL. MEDAN - TJ.MORAWA KM. 18,5
7945058
20
1400000000589
RS PATAR ASIH
JL. BAKARAN BATU DSN MANGGIS NO. 45 DESA TUMPATAN BERINGIN
7950449
7950313
21
1500000001981
RS SRI PAMELA
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 299
24748
23987
22
1400000000038
RSU DR.GL TOBING PTPN II
JL.RAYA MEDAN-TJ.MORAWA KM 16,5
7944796
7944189
23
1400000000035
RSU HERNA
JL. BALAI KOTA NO. 2
21476
21702
24
1400000000622
RSU MELATI PERBAUNGAN
JL. DELI NO. 105-115 PERBAUNGAN
25
1400000000587
RSU MITRA SEHAT
26
1400000000620
27
BA11221Y
20351
NATANIEL P. NAINGGOLAN , SH PT. SRI PAMELA MEDIKA NUSANTARA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
30 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
30
KODE PROVIDER
1500000000204
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
KODE PROVIDER
RSUD SULTAN SULAIMAN
:
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS PEMKAB SERDANG BEDAGAI
JL. NEGARA KM 58 NO. 315 SEI RAMPAH
PER/13/012015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
AKHIR IKS 31/12/2015
B05- KANTOR CABANG MEDAN BELAWAN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000054
BALAI PENGOBATAN DELIMA
JL.MEDAN BELAWAN KM 21.5 MEDAN
NURDELIMA SIHOMBING
PER/24/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
2
1500000000053
KLINIK AZIZI
JL.TEMPULING NO.111 A MEDAN
DR.ANITAWA TI
PER/29/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
3
1500000001219
KLINIK BINA SEJAHTERA
JL.K.L YOS SUDARSO NO.68
DISIPLIN ROSALINA G
PER/08/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
4
1400000000331
KLINIK CITRA MEDIKA
JL.PLATINA RAYA NO.58 MEDAN
DR.YUDA PRAYOGI
PER/25/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
5
1400000000331
KLINIK CITRA MEDIKA
JL.PLATINA RAYA NO.58 MEDAN
DR.YUDA PRAYOGI
PER/25/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
6
1500000000231
KLINIK DANDY
JALAN RUMAH POTONG HEWAN NO.15 A
SITI HAWA MANAO
PER/26/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7
1500000000250
KLINIK HAJI KRAKATAU
JALAN KRAKATAU NO.48 A/110 MEDAN
TAKBIR SIREGAR
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
8
1500000000251
KLINIK HAJI MEDAN PANCING
JALAN WILLIEM ISKANDAR /PANCING NO.100 C
TAKBIR SIREGAR
PER/03/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
31 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
9
1500000000052
KLINIK HELVETIA III
JL.KL YOS SUDARSO SP.KANTOR
TEGUH SUHARTO
PER/23/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
10
1500000000051
KLINIK HELVETIA VIII
JL.KL YOS SUDARSO KM 20,5 MEDAN
TEGUH SUHARTO,SE
PER/22/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
11
1500000000459
KLINIK MUTIARA KOTA BANGUN
NURHAYATI PURBA
PER/05/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
12
1400000000332
KLINIK TIMUR JAYA
JL.KL.YOS SUDARSO KM 10,6 MEDAN
DR.KURNIAW AN
PER/21/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
13
1400000000332
KLINIK TIMUR JAYA
JL.KL.YOS SUDARSO KM 10,6 MEDAN
DR.KURNIAW AN
PER/12/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
14
1500000000289
PUSKESMAS BELAWAN
JL MEDAN BELAWAN
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
15
1500000000287
PUSKESMAS BINJAI
JL. M. NAWI HARAHAP MEDAN
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0 3
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
16
1500000000288
PUSKESMAS BROMO
JL BROMO
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0 2
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
17
1500000000286
PUSKESMAS DENAI
JL DENAI MEDAN
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0 4
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
18
1500000000311
PUSKESMAS DESA TERJUN
JL.KL YOS SUDARSO MEDAN
DR.SURYA SYAHPUTRA PULUNGAN
PER/01/022015.1 1
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
19
1500000000285
PUSKESMAS GLUGUR DARAT
JL PENDIDIKAN MEDAN
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0 5
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
20
1500000000283
PUSKESMAS GLUGUR KOTA
JL KL YOS SUDARSO
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0 7
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
BA11221Y
96333303
4520331
4520331
6942329
4520331
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
32 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
21
1500000000284
PUSKESMAS MANDALA
JL CUCAK RAWA MEDAN
7351781
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0 6
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
22
1500000000312
PUSKESMAS MARTUBUNG
JL.MARTUBUNG
4520331
DR,NURAISYA H HASIBUAN
PER/01/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2020
23
1500000000304
PUSKESMAS MEDAN AREA SELATAN
JL.MEDAN AREA SELATAN
4520331
DR.LININIATY DAELY
PER/01/022015.1 8
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
24
1500000000303
PUSKESMAS MEDAN DELI
4520331
DR.NURLELIN
PER/01/022015.1 9
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
25
1500000000282
PUSKESMAS MEDAN LABUHAN
JL KL YOS SUDARSO SP KANTOR MEDAN
6856738
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0 8
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
26
1500000000308
PUSKESMAS PB SERING
JL.SERING MEDAN TEMBUNG
4520331
DR.REFRINI
PER/01/022015.1 4
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
27
1500000000281
PUSKESMAS PEKAN LABUHAN
JL KL YOS SUDARSO KM 18.5
6856738
DINKES KOTA MEDAN
PER/01/022015.0 9
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
28
1500000000306
PUSKESMAS PULO BRAYAN
JL.KL YOS SUDARSO
4520331
NURAISYAH HASIBUAN
PER/01/022015.1 6
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
29
1500000000305
PUSKESMAS SEI AGUL
JL.KEMIRI MEDAN
4520331
DRG IVA PURNAMA
PER/01/022015.1 7
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
30
1500000000310
PUSKESMAS SENTOSA BARU
JL.SENTOSA BARU MEDAN
4520331
DR.SYARIFAH HANUM
PER/01/022015.1 2
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
31
1500000000307
PUSKESMAS TEGAL SARI
JL.RAWA CANGKUK MEDAN
4520331
ERNA SARI
PER/01/022015.1 5
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
32
1500000000309
PUSKESMAS TITI PAPAN
JL.PLATINA IV NO.10 MEDAN
4520331
DR.ERNA SARI
PER/01/022015.1 3
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2020
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
33 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
33
1400000000336
RS MARTHA FRISKA
JALAN KL YOS SUDARSO NO.91 MEDAN
RASIN BBA,MHA
PER/19/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
34
1400000000336
RS MARTHA FRISKA
JALAN KL YOS SUDARSO NO.91 MEDAN
RASIN BBA,MHA
PER/19/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
35
1400000000455
RSU MITRA MEDIKA
JL KL YOS SUDARSO KM 7.5 TJ MULIA
DR. HANIFAH, M. KES
PER/27/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
36
1400000000335
RUMAH SAKIT IMELDA
JALAN BILAL NO.24 P.BRAYAN
DR.IMELDA LIANA RITONGA
PER/28/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
37
1400000000334
RUMAH SAKIT PELABUHAN BELAWAN
JL.STASIUN NO.92 BELAWAN
PT.PELABUHA N INDONESIA
PER/20/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
38
1500000000452
RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU
JALAN PUTRI HIJAU NO.17 MEDAN
PER/07/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
6940120
6941927
B06- KANTOR CABANG BINJAI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000922
KLINIK ADISMA HUSADA
JL TANJUNG PURA-PELAWI UTARA PANGKALAN BRANDAN
DR KIKIE INDRIATY
PER/04/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
2
1400000000210
KLINIK ADISMA MANDIRI
JL MEDAN BINJAI KM 10.8 DESA PAYA GELI SUNGGAL
DR BUDI JEFRI
PER/08/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
3
1400000000209
KLINIK MUTIARA DISKI
JL BINJAI KM 12 DESA MULIOREJO KEC SUNGGAL
DRS WASHINGTON
PER/017/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
34 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR ELVII SUSANTI SITEPU
PER/019/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
396880292
DR TUAHMAN
PER/02/032015
RS.TRAUMA CENTRE
24/03/2015
23/03/2016
JL SULTAN HASANUDDIN NO 40 BINJAI
75080063
PTPN II
PER/01/022015
RS.TRAUMA CENTRE
18/02/2015
31/01/2016
RSIA SYLVANI
JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 21 LK V KEL PAHLAWAN
80045925
DR SUGIANTO
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001944
RSU FULL BETHESDA
JL BINJAI KM 10.8 GG SAMA NO 71 SUNGGAL
65570210
20351
SARMA HARO
PER/015/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
9
1500000001820
RSU FULL BETHESDA
JL BINJAI KM 10.8 / JL SAMA NO 71 SUNGGAL
8457573
20351
SARMA HARO
PER/015/072015
FFS
01/07/2015
30/06/2016
10
1500000000429
RSU KELIAT
JL SULTAN ARAB NO 111 DESA KLUMPANG KAMPUNG HAMPARAN PERAK
PRATEN NATALIA BR KELIAT
PER/03/032015
RS.TRAUMA CENTRE
25/03/2015
24/03/2016
11
1500000001925
RSU RESTU IBU
JL JENDRAL GATOT SUBROTO KM 8.5 NO 434 MEDAN
PER/018/082015
RS.TRAUMA CENTRE
03/08/2015
31/12/2016
4
1500000001924
KLINIK PRATAMA SEHAT SEHATI
JL RAYA BINJAI KM 14.6 DISKII
370139966
5
1500000000430
KLINIK PRATAMA SARI MUTIARA TANDEM
JL TANJUNG PURA NO 98 DESA TANDEM HILIR HAMPARAN PERAK
6
1500000000213
RS BANGKATAN PTPN II
7
1500000001203
8
KANTOR CABANG
NO
1
KODE PROVIDER
7-885661125
BA11221Y
:
8451638
20351
8004592 3
20111
8470985
C00- KANTOR CABANG PADANG
NAMA PROVIDER
RS SEMEN PADANG
ALAMAT
JL. BY PASS KM 7 KEL PISANG KEC PAUH
TELEPON
KODE POS
25161
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
0751478 999
YAYASAN RS SEMEN PADANG
PER/40/092015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
TIPE IKS RS.TRAUMA CENTRE
AWAL IKS 08/12/2015
AKHIR IKS 31/12/2016
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
35 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
2
1500000001953
KLINIK AISYIYAH II KAMPUNG PERAK
JL. SM JAMIL KAMPUNG PERAK
92544
25511
93444
PER/31/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
3
1500000001955
KLINIK AISYIYAH III
JL PADANG BUKITTINGGI SIMPANG LINTAS LUBUK ALUNG
92544
25552
93444
PER/32/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
4
1500000001939
KLINIK AMANAH
JL. RAYA PADANG BUKITTINGGI KM 19 DUKU KEC. BATANG ANAI
481291
25552
EDISON SKM MKES
PER/34/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
5
1400000000040
KLINIK ARUM SARI
JL SUTAN SYAHRIL NO.332
08136347413 3
DR FERI MULYANI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
6
1500000001984
KLINIK FANISA
JL. KAPTEN PIERE TENDEAN NO 4 KAMPUNG BARU
93205
25511
DR YULFI ANETA
PER/39/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
25161
DR. HJ. AUMAS PABUTI, SPA, MARS
PER/37/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
25112
DR MARTHA EDDYWATI
PER/26/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
NURMIDALMI , SE
PER/15/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
CV ARSY HENDRAMA
PER/33/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
PER/14/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
PER/17/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/30/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
7
1500000001970
KLINIK FITRIA
JL. BY PASS KM 6 SIMPANG PARAK KARAKAH
8
1500000001871
KLINIK INTAN SARI
JL DR H ABDULLAH AHMAD NO 13 01/01 SAWAHAN PADANG TIMUR
9
1500000000954
KLINIK INTRO MEDIKA
JL H AGUS SALIM NO 19
10
1500000001941
KLINIK MITRA SENDONA
JL. DR SUTOMO NOMOR 85 KEL KUBU MARAPALAM
11
1500000000813
KLINIK SAMUDRA MEDIKA
JL PALEMBANG NO 20 GAUNG
12
1500000001025
KLINIK SIMPANG ANDURING
JL ANDALAS SIMPANG ANDURING NO 7 ANDURING KURANJI
13
1500000001954
RS AISYIYAH PARIAMAN
JL. ABDUL MUIS NOMOR 26 TARATAK
BA11221Y
775322
811150
811150
25111
92544
25511
93444
ANI GUSMELA DEWISKA S, SIT PROF DR H ZULKARNAIN ARSYAD, SPPD-KP PD AISYIYAH KOTA PARIAMAN
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
36 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
14
1500000000635
RS BHAYANGKARA PADANG
JL JATI NO 1 PADANG
15
1500000000767
RS KHUSUS BEDAH KARTIKA DOCTA
JL. GAJAH MADA NO. 14 GUNUNG PANGILUN
16
1500000001054
RS SELAGURI
JL JEND A. YANI NO 26
17
7-797923945
RS SITI RAHMAH
JL. RAYA BY PASS KM. 15 AIE PACAH
18
1400000000039
RS TENTARA REKSODIWIRYO
JL DR WAHIDIN NO.1 PADANG
TELEPON
IKS FAX
25173 31003
31003
7-919921504
RSI IBNU SINA PADANG
JL. GAJAH MADA KEL GUNUNG PANGILUN
20
1500000000955
RSUD DR M ZEIN PAINAN
JL DR A RIVAI KOTA PAINAN
25142
21
1500000001940
RSUD DR RASYDIN PADANG
JL. SEI SAPIH KEC KURANJI
22
1500000001956
RSUD PADANG PARIAMAN
JL. RAYA PADANG BUKITTINGGI KM 42 PARIT MALINTANG
23
1500000000914
RSUD PARIAMAN
JL PROF M YAMIN SH NO 5
91118-91428
24
1500000001920
RSUP DR M DJAMIL PADANG
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN
32371
25
1500000000507
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH ROPANASURI
JL. AUR NO. 8 PADANG
31938
21398
2142821518
25231
25111
PIMPINAN NO IKS
4481278
19
BA11221Y
KODE POS
AWAL IKS
AKHIR IKS
POLDA SUMBAR
PER/11/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
H. MUSTAFA KAMAL
PER/12/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DR HJ HAFLEZIANI M.KES
PER/18/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
YAYASAN RSI SITI RAHMAH
PER/41/092015
RS.TRAUMA CENTRE
04/12/2015
31/12/2016
DATASEMEN KESEHATAN
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/43/122015
RS.TRAUMA CENTRE
18/12/2015
31/12/2016
PER/13/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
PEMERINTAH KOTA PADANG
PER/35/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
PEMDA KAB PADANG PARIAMAN
PER/36/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
PEMPROV SUMBAR
PER/16/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/28/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2016
PER/09/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
YAYASAN RS ISLAM SUMATERA BARAT PEMDA PESISIR SELATAN
32371
25735
TIPE IKS
DR. QUINTA SARI, SP. KK
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
37 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
26
KODE PROVIDER
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI KESEHATAN MASYARAKAT (BKM)
1500000000534
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
KODE PROVIDER
:
ALAMAT
JLN JENDRAL SUDIRMAN SAGO KENAGARIAN SAGO-SALIDO KEC IV JURAI
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
63385109
MAWARDI
PER/10/042015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
AKHIR IKS 31/03/2016
C01- KANTOR CABANG BUKIT TINGGI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001070
KLINIK ALIF
JL LENGGOGENI NO 92, JORONG LANTAI BATU, NAGARI BARINGIN, LIMA KAUM, TANAH DATAR
EVA YULIA
PER/010/052015
FFS
01/06/2015
31/12/2016
2
1500000001058
KLINIK AQILAH
JL SOEKARNO HATTA KELURAHAN PAKAN SINAYAN, KECAMATAN PAYAKUMBUH BARAT
DR HJ MARISSA
PER/06/052015
FFS
01/06/2015
31/12/2016
3
1500000001059
KLINIK DR H AGUNG MULIA MARS
PERUMAHAN PASAMAN BARU GARDEN BLOK L/4 JORONG KATIMAHA, NAGARI LINGKUANG AUA, KECAMATAN PASAMAN
DR H AGUNG MULIA MARS
PER/09/052015
FFS
01/06/2015
31/12/2016
4
1500000001104
KLINIK KAYYASA ARIFI
JL RAYA PADANG LUA-BUKITTINGGI KM 4, NAGARI PADANG LUA, KEC. BANUHAMPU, AGAM
HERMALIS
PER/011/052015
FFS
01/06/2015
31/12/2016
5
1500000001949
KLINIK PRATAMA PT AMP PLANTATION
DESA TAPIAN KANDIS, KEC. PALEMBAYAN, KAB. AGAM
PT AMP PLANTATION
PER/013/092015
FFS
01/09/2015
31/08/2016
6
1500000001161
PRAKTEK DR MARNIYANTI
RAMBAH KINALI. JORONG IV KOTO, KEC. KINALI, PASAMAN BARAT
DR MARNIYANTI
PER/08/052015
FFS
01/06/2015
31/12/2016
7
1500000001050
PRAKTEK DR SONYA THEMIARTO
JL IMAM BONJOL NO 280, KEL BALAI-BALAI PADANG PANJANG
DR SONYA THEMIARTO
PER/05/052015
FFS
01/06/2015
31/05/2016
8
1500000000076
RSUD KOTA PADANG PANJANG
JL BARU TABEK GADANG GANTIANG KOTA PADANG PANJANG
PEMDA PADANG PANJANG
PER/001/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
BA11221Y
26151
82046
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
38 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
9
1500000000817
RSUD LUBUK BASUNG
JL DR M HATTA, PADANG BARU, LUBUK BASUNG
76017
10
1500000001169
UPTD BALAI LATIHAN KERJA PAYAKUMBUH
JALAN KAMBOJA NO 10 SEBERANG BETUNG PAYAKUMBUH
93632
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
93632
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PEMDA AGAM
PER/003/042015
FFS
01/05/2015
30/04/2017
DASWING SPD
PER/07/052015
FFS
01/06/2015
31/12/2016
C02- KANTOR CABANG SOLOK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1
1500000000548
BALAI LATIHAN KERJA KABUPATEN SOLOK
JL RAYA LUBUK SELASIH KM 01 KAYU ARO
2
1400000000099
BLUD-RSUD SAWAHLUNTO
JL KARTINI NO 18
3
1500000000749
KLINIK ALTHAF
JL M YAMIN NO 83
4
1500000000722
KLINIK ARBA
5
1500000000761
6
7
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS ZULFAKHRI,S. SOS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/03/032015
FFS
02/03/2015
31/12/2015
PER/14/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
DR.DINI ASTA DIANI
PER/12/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
NAGARI SUNGAI RUMBAI TIMUR KEC SUNGAI RUMBAI
YUSNIMAR SST
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
KLINIK KURNIA
JL DT PERPATIH NAN SABATANG KOTA SOLOK
EVAMAIROZA ,SE,M.KES
PER/13/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000948
KLINIK PRATAMA NURJINIS
JL BUKIT BERBUNGA NAGARI SUNGAI RUMBAI TIMUR
NURJINIS
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000895
PUSKESMAS ALAHAN PANJANG
KEC LEMBAH GUMANTI KABUPATEN SOLOK
PER/11/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
74066837
61826
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
39 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
8
1500000000748
PUSKESMAS TALANG
JL LINTAS SOLOK-PADANG KEC GUNUNG TALANG
9
1500000000547
RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK
JL LINTAS SUMATERA AROSUKA KABUPATEN SOLOK
10
1500000000464
RSUD SIJUNJUNG
JL LINTAS SUMATRA KM 110 TANAH BADANTUANG
20056
11
1400000000017
RSUD SOLOK
SIMPANG RUMBIO KOTA SOLOK
20826
12
1500000000466
RSUD SUNGAI DAREH
JL LINTAS SUMATERA KM 2 PULAU PUNJUNG
40347
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
DR.I.NYOMAN ARDANA PUTRA
RSUD SOLOK
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/03/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
PER/01/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
PER/05/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/02/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
D00- KANTOR CABANG PEKANBARU KOTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
7-129782961
FASKES HATI AKHIR SEPT
2
7-126189943
FASKES KOKOLATE
3
1500000001877
KLINIK FELLITA
JL. KAHARUDDIN NASUTION NO. 145-146 MAHARATU MARPOYAN DAMAI
68401901
4
1500000001988
KLINIK FIDYA
JL. LINTAS TIMUR - PASAR SOREK SATU
72026643
BA11221Y
KODE POS
JLN SEJAHTERA RAYA NO 5
KODE POS
10150
28111
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
SUHESI MAHENDRA
112233
28/09/2015
31/12/2015
NORA
11333
15/09/2015
16/12/2015
DR. YANTI FATMI, DK
PER/35/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
DR. IMAN RANDAL TARIGAN, SP.PD
PER/41/102015
RS.TRAUMA CENTRE
05/10/2015
31/12/2015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
40 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
5
1500000000301
KLINIK NAYAKA HUSADA
JL H IMAM MUNANDAR NO 12 PEKANBARU KEC TANGKERANG SELATAN
68015266
6
1500000001878
KLINIK PELITA HATI
JALAN RAYA TALUK KUANTAN DESA LUBUK SAKAT PERHENTIAN RAJA
76892989
7
1500000000240
KLINIK PERAWANG MEDIKA
KM 6 PERAWANG KEC TUALANG
08536464686 5
8
1500000001770
KLINIK PRATAMA BMC PEKANBARU
JL. PAUS NO. 32 F LIMBUNGAN BARU RUMBAI PESISIR
05617614
9
7-492772759
KLINIK PRATAMA CENDANA HUSADA
10
7-522122673
11
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
KHAIRUL MAWARDI
PER/12/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
FEBRIAN CHASRA,SE.S. FILL
PER/37/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
DR M FAJAR HANAFI
PER/07/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
28262
ARMAINI, SH
PER/31/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
JL. JATI NO. 76 SENAPELAN
28151
HJ. ELLIYANNOR A
PER/46/112015
RS.TRAUMA CENTRE
27/11/2015
31/12/2015
KLINIK PRATAMA TIFFANY MEDIKA
JL. LINTAS TIMUR BANDAR SEI KIJANG
28383
HERMALINDA
PER/48/112015
RS.TRAUMA CENTRE
27/11/2015
31/12/2015
1400000000029
KLINIK RAUDAH
JL ADI SUCIPTO NO.239 KEC SIDOMULYO TIMUR/MARPOYAN DAMAI
4881091
DR.GUSRIANT I
PER/06/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
12
1500000000243
RS AMALIA MEDIKA
JL MAHARAJA INDRA NO 433 PANGKALAN KERINCI
95348
H UJANG MALIK SE
PER/09/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
13
1400000000036
RS EFARINA
JL.LINTAS TIMUR NO.1
494500
493981
PT EFARINA
PER/10/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
14
1200000000001
RS PROF DR TABRANI
JL SUDIRMAN NO 410
35464
839114
PROF. DR TRABRANI
PER/18/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
15
1400000000100
RS SYAFIRA
JL JENDRAL SUDIRMAN NO 134
3061000
41887
DR IRANA OKTAVIA
13033896716
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
16
1400000000100
RS SYAFIRA
JL JENDRAL SUDIRMAN NO 134
3061000
41887
DR IRANA OKTAVIA
PER/16/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
BA11221Y
28411
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
41 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
17
1500000000241
RSUD SIAK SRI INDRAPURA
JL SEI KECIL KABUPATEN SIAK
20012
18
7-791544013
RUMAH SAKIT A.YANI
JL. JEND. A. YANI NO. 73
076123954
19
1500000001028
RUMAH SAKIT BINA KASIH
JL. SAMANHUDI NO. 3-5 SENAPELAN
21718
20
7-300282953
RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA
JL. MELATI NO. 60
0761 24242
21
1500000001341
RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER
JALAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO. 25 GOBAH, PEKANBARU
848100
22
1500000000141
RUMAH SAKIT TENTARA PEKANBARU
JL KESEHATAN NO 1 PEKANBARU
22426
23
7-131427341
SATYA LENCANA
JLN JOJO NO 2
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
28115
28122
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
HJ.ULFAH HANUM
PER/08/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
0761 856370
PT. PERDANA UTAMA MANDIRI
PER/49/122015
RS.TRAUMA CENTRE
07/12/2015
31/12/2016
28803
DEWI KHUSNIATY
PER/21/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
0761 35638
PT. SYIFA UTAMA
PER/45/112015
RS.TRAUMA CENTRE
27/11/2015
31/12/2015
PT. PEKANBARU MEDIKAL SENTER
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
DR.YUDHI DORANDES
PER/02/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
KOKO
12121111
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
02/10/2015
859510
10150
D01- KANTOR CABANG TANJUNG PINANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1400000000014
BALAI PENGOBATAN TIARA MEDIKA
JL. TELUK SASAH TANJUNG UBAN
484427
2
1500000000461
KLINIK ANANDA
JALAN D.I PANJAITAN KM 10
08127027685
BA11221Y
KODE POS
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
484427
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR ERIKA M KAMIL
PER/06/022015
RS.TRAUMA CENTRE
24/02/2015
23/02/2016
KLINIK ANANDA
PER/17/032015
RS.TRAUMA CENTRE
26/03/2015
25/03/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
42 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
3
1500000001213
KLINIK AZZAHRA
JL. HANG JEBAT KIJANG
KLINIK AZZAHRA
PER/35/042015
RS.TRAUMA CENTRE
27/04/2015
26/04/2016
4
1500000001213
KLINIK AZZAHRA
JL. HANG JEBAT KIJANG
KLINIK AZZAHRA
PER/35/042015
RS.TRAUMA CENTRE
27/04/2015
26/04/2016
5
1500000001213
KLINIK AZZAHRA
JL. HANG JEBAT KIJANG
KLINIK AZZAHRA
PER/35/042015
RS.TRAUMA CENTRE
27/04/2015
26/04/2016
6
1500000000924
KLINIK ERNES
JL.PERMAISURI NO.08 TANJUNG UBAN KEPULAUAN RIAU
DR.ODRI ANGNES T
01/05 / ERNES /2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
7
1500000001281
KLINIK ERNES PT. ALAM INDAH BINTAN
JL. LOT 1-2-3 LAGOI
DR. ODRI ANGNES T
PER/44/062015
RS.TRAUMA CENTRE
11/06/2015
10/06/2016
8
1500000001280
KLINIK ERNES PT. BINTAN LAGOON RESORT
JL. INDERA SEGARA SITE A-12 LAGOI
DR. ODRI ANGNES T
PER/43/062015
RS.TRAUMA CENTRE
11/06/2015
10/06/2016
9
1500000001282
KLINIK MEDIKA YAKESPEN KIJANG
JL. KESEHATAN NO.36 C
DR. REZA FADILAH
PER/45/062015
RS.TRAUMA CENTRE
11/06/2015
10/06/2016
10
1500000000439
KLINIK PARIWISATA LAGOI
KAWASATAN WISATA LAGOI BINTAN . JL KOTA KAPUR
PER/13/032015
RS.TRAUMA CENTRE
10/03/2015
09/03/2016
11
1500000001980
KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA D.I PANJAITAN
JLN D.I PANJAITAN KM 9 TANJUNGPINANG
PER/52/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
12
1500000001979
KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA GANET
JLN GANET BLOK A NO 1-2 TANJUNGPINANG
PER/53/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
13
1500000001974
KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA M.T HARYONO
JLN M.T HARYONO KM 3 TANJUNGPINANG
PER/54/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
BA11221Y
08526569602 0
82213
08127769269
29112
29113
KLINIK PARIWISATA LAGOI KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA D.I PANJAITAN KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA GANET KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA M.T HARYONO
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
43 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA M.T HARYONO
PER/54/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
14
1500000001974
KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA M.T HARYONO
15
1500000000322
PRAKTEK DR. ERWIN BUNTORO
JL PERMAISURI TANJUNG UBAN
DR. ERWIN BUNTORO
PER/09/032015
RS.TRAUMA CENTRE
09/03/2015
08/03/2016
16
1500000000825
PUSKESMAS BATU 10
JL. ADI SUCIPTO KM.10 KEL. BATU IX, KEC. TANJUNG PINANG TIMUR
PUSKESMAS BATU 10
PER/40/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
17
1500000000321
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
JALAN ABDUL RAHIM KELURAHAN KAMPUNG BUGIS, TANJUNGPINANG
PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS
PER/ 10 / 032015
RS.TRAUMA CENTRE
09/03/2015
08/03/2016
18
1500000001526
PUSKESMAS KAWAL
JL. WISATA BAHARI KM 9
PEMERINTAH KAB. BINTAN
PER/46/062015
RS.TRAUMA CENTRE
15/06/2015
14/06/2016
19
1500000001716
PUSKESMAS KIJANG
PUSKESMAS KIJANG
61118
PUSKESMAS KIJANG
PER/48/062015
RS.TRAUMA CENTRE
29/06/2015
28/06/2016
20
1500000000923
PUSKESMAS MEKAR BARU
JL CENDERAWASIH KM 8 TANJUNGPINANG
7003559
RIAMA SARAGI
PER/400/186/5.6. 11/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
21
1500000000638
PUSKESMAS MELAYU KOTA PIRING
JL. KIJANG LAMA BATU 7 KEL. MELAYU KOTA PIRING, KEC. TJ PINANG TIMUR
PUSKESMAS MELAYU KOTA PIRING
PER/34/042015
RS.TRAUMA CENTRE
27/04/2015
26/04/2016
22
1500000001969
PUSKESMAS NUMBING
KP GIN BESAR RT 001 RW 001
29132
PUSKESMAS NUMBING
PER/56/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
23
1500000001969
PUSKESMAS NUMBING
KP GIN BESAR RT 001 RW 001
29132
PUSKESMAS NUMBING
PER/56/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2016
24
1500000000823
PUSKESMAS SEI JANG
JL. ARIEF RAHMAN HAKIM KEL. SEI JANG, KEC. BUKIT BESTARI
PUSKESMAS SEI JANG
PER/38/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
25
1500000000824
PUSKESMAS TANJUNGPINANG/PANCUR
JL. IR. JUANDA NO.1 KEL. KP. BARU, KEC. TANJUNG PINANG BARAT
PUSKESMAS TANJUNGPIN ANG/PANCUR
PER/39/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
BA11221Y
JLN M.T HARYONO KM 3 TANJUNGPINANG
29113
26239
29132
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
44 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
26
1500000000502
PUSKESMAS TELUK SASAH
JALAN TELUK SASAH LOBAM BINTAN
08536520619 3
PUSKESMAS TELUK SASAH
PER/19/042015
RS.TRAUMA CENTRE
07/04/2015
06/04/2016
27
1500000000437
PUSKESMAS TELUK SEBONG
JL RAYA DUKU SUNGAI KECIL
08127769269
PUSKESMAS TELUK SEBONG
PER/12/032015
RS.TRAUMA CENTRE
10/03/2015
09/03/2016
28
1400000000093
RSUD KABUPATEN BINTAN
JL. BAREK MOTOR NO 2B KIJANG
RSUD KABUPATEN BINTAN
PER/37/042015
RS.TRAUMA CENTRE
29/04/2015
28/04/2016
29
1400000000061
RSUD KERPI TANJUNG UBAN
PEMERINTAH PROPINSI KEPRI
PER/11/032015
RS.TRAUMA CENTRE
03/03/2015
02/03/2016
30
1500000000462
RSUD KOTA TANJUNGPINANG
JL SUDIRMAN 795
313000
RSUD KOTA TANJUNGPIN ANG
PER/18/032015
RS.TRAUMA CENTRE
30/03/2015
29/03/2016
31
1500000001609
RSUD NATUNA
JL. H.ALI MURTOPO, KABUPATEN NATUNA
31128
RSUD NATUNA
PER/47/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
21/06/2016
32
1400000000013
RSUP KEPRI TANJUNGPINANG KM 8
JL. BARU SUNGAI CARANG KM.8 TANJUNGPINANG
PER/05/022015
RS.TRAUMA CENTRE
07/02/2015
06/02/2016
33
1500000001890
UPTD BALAI LATIHAN KERJA DISNAKERTRANS PROV. KEPRI
JL. DI PANJAITAN KM 8 NO 12
PER/14/032015
RS.TRAUMA CENTRE
25/03/2015
24/03/2016
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
482795
7007758
482796
7007758
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU UPTD BALAI LATIHAN KERJA DISNAKERTR ANS PROV. KEPRI
D02- KANTOR CABANG BATAM NAGOYA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
45 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
1
1400000000048
BATAMINDO INDUSTRIAL PARK KLINIK
JL DADAP BLOK A TOWN CENTER UNIT1-6 BATAMINDO INDUSTRIAL PARK MUKAKUNING BATAM
611907
611689
2
1400000000382
BP BATAM VIEW BEACH RESORT
KOMPLEK BATAM VIEW BEACH RESORT JL.HANG LEKIR NONGSA
761740
761747
3
1400000000026
BP BUDI ROSARI
4
1400000000595
BP HARAPAN KITA BATU AJI
RUKO CENTRAL MUKA KUNING BLOK A NO.8 BATU AJI
5
7-764947233
BP HARAPAN KITA NAGOYA
RUKO DIAN CENTER BLOK F NO 7 NAGOYA BATAM
6
1400000000025
BP HARAPAN KITA PURI LEGENDA
7
1500000000587
BP HARAPAN KITA SUKAJADI
8
7-769170004
9
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
DR MELATI
PER/11/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
BC GULIMAN MANURUNG
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
29438
0778737 2048
PT AUDY JAYA PRATAMA
PER/47/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
31/12/2015
29432
0778737 2048
PT AUDY JAYA PRATAMA
PER/45/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
8096104
7372048
YULIANA AMD.KEB SE
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
KOMP.RUKO TAMAN NIAGA BLOK N NO.03 SUKAJADI BATAM KOTA
7372056
7372048
YULIANA AMD.KEB, SE
PER/18/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
BP HARAPAN KITA VILLA PESONA ASRI
PERUM VILLA PESONA ASRI BLOK A19 NO.10
07788099568
29433
0778737 2048
PT AUDY JAYA PRATAMA
PER/46/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
7-791402413
DELICIA MEDICAL CLINIC
BIDA KABIL BLOK KEMBANG SARI NO 02 KEL KABIL KEC NONGSA
07787497276
29431
0778749 7276
DR. HERLINA DELICIA BONG
PER/49/122015
RS.TRAUMA CENTRE
18/12/2015
31/12/2016
10
1500000000348
KLINIK ALAM SEHAT KABIL
KOMP RUKO TAMAN JASINTA INDAH BLOK A NO 15-16 KEL KABIL KEC NONGSA BATAM
711569
EMMI KRISTIANI SIREGAR
PER/17/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
11
1400000000644
KLINIK BATAMEDIKA
KOMPLEK SAMPURNA CENTER BLOK F NO 07 KEL DURIANGKANG KEC SEI BEDUK TANJUNG PIAYU
64212392
0778425 811
DR KRISMADIES M.KKK
PER/48/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
12
1500000000822
KLINIK HUSADATAMA
JL.IMAM BONJOL KOMP.GALAXY NO.3-4 NAGOYA BATAM
431457
425811
DR.KRISMADI ES, M.KKK
PER/22/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
BA11221Y
0778361475
29437
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
46 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1400000000072
KLINIK MEDIKA
JL R.E MARTADINATA, KOMP WIJAYA BLOK G NO.5 SEKUPANG. BATAM
08238909488 8
425811
DR KRISMADIES, M.KKK
PER/08/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
14
1400000000466
KLINIK NAYAKA HUSADA 03 KABIL
RUSUNAWA BPJS KETENAGAKERJAAN KABIL
711448
459862
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/12/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
15
1400000000074
KLINIK NAYAKA HUSADA 04 NAGOYA
JL RAJA ALI HAJI JODOH KOMP TANJUNG PANTUN BLOK U NO.6 NAGOYA BATAM
457857
457857
DODDY SUDRAJAT
PER/09/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
16
1400000000071
KLINIK PANBIL MEDIKA
KOMP. PERDAGANGAN PANBIL BLOK A NO.9 MUKA KUNING BATAM
371338
425811
DR KRISMADIES, M.KKK
PER/07/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
17
1500000000821
KLINIK PRIMA HUSADA
KOMPLEK RUKO SMK ALJABAR BLOK B NO.3 BENGKONG INDAH BATAM
61433634
425811
DR.KRISMADI ES,M.KKK
PER/21/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
18
1500000000819
KLINIK PURI SEHAT
RUKO PURI LEGENDA BLOK D3 NO.9 BATAM CENTER
38701249
425811
DR KRISMADIES, M.KKK
PER/19/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
19
1400000000297
KLINIK TAMARA
JL ENGKU PUTRI RUKO TAMAN LAKOTA BLOK F NO 8-9 BATAM CENTER
8097629
DR ANJARI WAHYU WARDHANI
PER/10/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
20
1500000000820
KLINIK XYSTERA
KOMPLEK GENTA PLAZA BLOK B NO. 5-6 MUKA KUNING BATAM
7293995
425811
DR KRISMADIES, M.KKK
PER/20/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
21
0900000000028
RS AWAL BROS
JL GAJAH MADA KAV I BALOI
431777
430777
DR WIDYA PUTRI
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
22
7-768491263
RS BUDI KEMULIAAN BATAM
JL BUDI KEMULIAAN NO.1 SERAYA BATAM
0778454044
0778454 055
SRI SOEDARSONO
PER/44/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
23
0700000000015
RS CAMATHA SAHIDYA
JL A YANI NO. 8 MUKA KUNING
371003
371001
DR IBRAHIM SH, MSC
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
1300000000017
RS HARAPAN BUNDA
JL SERAYA 01
457333
456800
DR MADE TANTRA WIRAKESUM A MARS
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
BA11221Y
29432
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
47 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
D03- KANTOR CABANG DUMAI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
JALAN KESEHATAN NOMOR 5 DUMAI
DINAS TENAGA KERJA & TRANSMIGRA SI KOTA DUMAI IR BURJU SIHOMBING
PER / 21 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
28882
DR. DEVY DIANNY
PER/04/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
1
1500000001819
BALAI LATIHAN KERJA DINAS TENAGA KERJA & TRANSMIGRASI KOTA DUMAI
2
1400000000208
BALAI PENGOBATAN MUTIARA KASIH
JL RAYA LUBUK GAUNG RT 008 SEI SEMBILAN
3
1500000000239
BP AMANAH
JL SOEKARNO HATTA KM 14 BAGAN BESAR
4
1400000000024
KLINIK RAWAT INAP TUNAS MUDA MEDIKA
JL WAN DAHLAN IBRAHIM NO 8 DUMAI
439026
28811
DR RAHMI SALBI
PER/16/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
5
1400000000024
KLINIK RAWAT INAP TUNAS MUDA MEDIKA
JL WAN DAHLAN IBRAHIM NO 8 DUMAI
439026
28811
DR RAHMI SALBI
PER/16/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
6
1500000000623
KLINIK AL UMMI
JL BELIMBING NO.123 KEL RIMBA SEKAMPUNG KEC. DUMAI KOTA
34351
28811
ANDI RONI
PER/17/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
7
1500000000622
KLINIK AL UMMI SUNGAI SEMBILAN
JL. MAMPU JAYA KEL. TANJUNG PENYEMBAL KEC.SEI SEMBILAN
34351
28813
ANDI RONI
PER/18/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
8
1500000000238
KLINIK SEHATI
JL. PANGERAN DIPONEGORO/SUKAJADI NOMOR 83B
34584
28811
DR. H. SUNARYO
PER/03/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
9
1500000001416
PKM BAGAN BATU
JL JEND SUDIRMAN NO 562 BAGAN BATU
DINKES KAB ROHIL
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
10
1500000001407
PKM BAGAN PUNAK
DESA BAGAN PUNAK
DINKES KAB ROHIL
PER/38/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
11
1500000001391
PKM BAGAN SIAPI-API
JL. JAMBU NO.22 BAGAN SIAPIAPI
DINKES KAB ROHIL
PER/23/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
BA11221Y
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
48 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
12
1500000001408
PKM BALAI JAYA
JL LINTAS BAGAN BATU SUMUT
DINKES KAB ROHIL
PER/37/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
13
1500000001405
PKM BANGKO JAYA
JL. LINTAS RIAU-SUMUT KM 12
DINKES KAB ROHIL
PER/24/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
14
1500000001412
PKM BANGKO KANAN
JL ANAS MAAMUN BANGKO KANAN
DINKES KAB ROHIL
PER/32/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
15
1500000001417
PKM BATU HAMPAR
KEC BATU HAMPAR
DINKES KAB ROHIL
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
16
1500000000424
PKM BUKIT KAPUR
JL. SOEKARNO HATTA KM 17 KEL BAGAN BESAR
DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI
PER/13/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
17
1500000000426
PKM BUKIT KAYU KAPUR
JL. SOEKARNO HATTA KM 27,5 KEL BUKIT KAYU KAPUR
DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI
PER/15/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
18
1500000000432
PKM BUKIT TIMAH
KOMP. BTN BUMI DUMAI BARU KEL BUKIT TIMAH
DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI
PER/11/03/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
19
1500000000423
PKM BUMI AYU
JL. BUDI UTOMO KEL BUMI AYU
DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI
PER/10/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
20
1500000000422
PKM DUMAI BARAT
JL. MH THAMRIN KEL PANGKALAN SESAI
DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI
PER/08/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
21
1500000000419
PKM DUMAI KOTA
JL. PATTIMURA KEL.DUMAI KOTA KEC. DUMAI KOTA
DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI
PER/06/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
22
1500000000421
PKM JAYAMUKTI
JL. KH NASUTION KEL. JAYA MUKTI
DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI
PER/07/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
23
1500000000425
PKM MEDANG KAMPAI
JL. RAYA DUMAI SEI PAKNING KM 11 KEL. TELUK MAKMUR
DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI
PER/14/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
49 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/34/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
DINKES KAB ROHIL
PER/39/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
JL LINTAS DESA PUJUD
DINKES KAB ROHIL
PER/31/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PKM PURNAMA
JL. TUN SRI LANANG NO.3A KEL. PURNAMA
DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI
PER/09/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1500000001641
PKM RANTAU KOPAR
JL. LINTAS SEKAPAS RANTAU KOPAR
DINKES KAB ROHIL
PKM RANTAU KOPAR
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
29
1500000001418
PKM RANTAU PANJANG KIRI
JL. JEND. SUDIRMAN SIMPANG PELITA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
30
1500000001419
PKM RIMBA MELINTANG
JL. LINTAS BAGAN SIAPIAPI
DINKES KAB ROHIL
PER/25/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
31
1500000001414
PKM SEDINGINAN
JL KH ALIMUDDIN NO 03
DINKES KAB ROHIL
PER/30/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
32
1500000001415
PKM SIMPANG KANAN
JL DESA BAGAN NIBUNG
DINKES KAB ROHIL
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
33
1500000001411
PKM SINABOI
JL. LINTAS SINABOI KEPENGHULUAN
PER/33/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
34
1500000000433
PKM SUNGAI SEMBILAN
JL. RAYA DUMAI BASILAM BARU KM 14 KEL. LUBUK GAUNG
DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI
PER/12/03/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
35
1500000001409
PKM TANAH PUTIH TJ MELAWAN
JL. LINTAS BAGAN SIAPIAPI-UJUNG TANJUNG
DINKES KAB ROHIL
PER/35/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
24
1500000001410
PKM PASIR LIMAU KAPAS
KEC PASIR LIMAU KAPAS
25
1500000001406
PKM PEDAMARAN
JL. LINTAS PEDAMARAN PEKAITAN
26
1500000001413
PKM PUJUD
27
1500000000420
28
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
50 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
36
1400000000207
RSUD DR RM PRATOMO
JL PAHLAWAN NO 13 BAGAN SIAPIAPI
21731
21731
RSUD DR RM PRATOMO
PER/22/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
37
1300000000020
RSUD DUMAI
JL TANJUNG JATI NO 4
38367
31041
PEMKO DUMAI
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
D04- KANTOR CABANG RENGAT
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001926
BALAI LATIHAN TENAGA KERJA INDRAGIRI HULU
JL RAYA KONGSI NOMOR 4 AIR MOLEK
DISNAKER INHU
PER/03/022015
RS.TRAUMA CENTRE
12/02/2015
11/02/2016
2
1500000001926
BALAI LATIHAN TENAGA KERJA INDRAGIRI HULU
JL RAYA KONGSI NOMOR 4 AIR MOLEK
DISNAKER INHU
PER/03/022015
REIMBURSE
12/02/2015
11/02/2016
3
7-693615009
KLINIK BUNDA DINDA
JL LINTAS TIMUR UKUI
28382
DR RACHMAD SURYAWAN
PER/16/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
4
7-692702507
KLINIK DINDA
JL LINTAS TIMUR KM 118
28384
DR RACHMAD SURYAWAN
PER/17/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
5
1500000000171
KLINIK DUTA KUANSING MEDIKA
JL. DIPONEGORO NO. 3 TALUK KUANTAN
7642345
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
6
1400000000130
KLINIK MEDISSRA
JL. SULTAN NO. 101 RENGAT
71876761
ROHAIDAH
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
7
1400000000263
KLINIK MUIZZAH
JL. RAYA PEMATANG REBA - PEKAN HERAN
DR. LINA Y KIRAM
PER/11/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
51 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. LINA Y KIRAM
PER/12/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
DR. RUDI ARDIAN
PER/08/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
JL JEND SUDIRMAN AIR MOLEK
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PUSKESMAS BATANG PERANAP
DESA PERANAP KEC BATANG PERANAP
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001913
PUSKESMAS KAMPUNG BESAR KOTA
JL HANGLEKIR KAMBESKO RENGAT
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
14
1500000001901
PUSKESMAS KILAN
DS BUKIT LUPAI BATANG CENAKU
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
15
1500000001914
PUSKESMAS KUALA CENAKU
DS KUALA CENAKU KEC KUALA CENAKU
29335
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
16
1500000001910
PUSKESMAS KULIM JAYA
DS KULIM JAYA LUBUK BATU JAYA
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
17
1500000001902
PUSKESMAS LUBUK KANDIS
DESA KEPAYANG SARI BATANG CENAKU
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
18
1500000001900
PUSKESMAS PANGKALAN KASAI
JL LINTAS TIMUR SEBERIDA
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
19
1500000001911
PUSKESMAS PEKAN HERAN
DESA PEKAN HERAN KEC RENGAT BARAT
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
8
1400000000262
KLINIK MUIZZAH 2
JL. LINTAS TIMUR SIMP 4 BELILAS
9
1500000000657
KLINIK PRATAMA DR RUDI ARDIAN
JL. JEND. SUDIRMAN - PASIR PENYU
10
1500000001907
PUSKESAMS LIRIK
DESA LAMBANG SARI LIRIK
11
1500000001906
PUSKESMAS AIR MOLEK
12
1500000001897
13
BA11221Y
08126868186
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
52 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
DESA PETONGGAM RAKIT KULIM
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PUSKESMAS SEBERIDA
SIMPANG EMPAT BELILAS
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001908
PUSKESMAS SEI LALA
PERKEBUNAN SEI LALA KEC SEI LALA
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
25
1500000001899
PUSKESMAS SENCANO JAYA
KEC BATANG PERANAP
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
26
1500000001912
PUSKESMAS SIPAYUNG
JL HANGTUAH SEKIP HULU KEC RENGAT
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
27
1500000001909
PUSKESMAS SUNGAI PARIT
DESA PASIR BONGKAL SEI LALA
29312
DINAS KESEHATAN
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
28
1500000000658
RS INDRAGIRI TEMBILAHAN
JL. TRIMAS NO 77 TEMBILAHAN
PT KENCANA INDRAGIRI MEDIKA
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
29
1400000000267
RSUD INDRASARI RENGAT
JL. LINTAS TIMUR SUMATRA - RENGAT
DR. IBRAHIM
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
30
1500000000664
RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN
JL VETERAN NO 52 TEMBILAHAN
PEMKAB INHIL
PER/06/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
31
1500000001978
RSUD TELUK KUANTAN
JL KESEHATAN NO. 1 SINAMBEK TALUK KUANTAN
PEMDA KUANSING
PER/14/102015
RS.TRAUMA CENTRE
15/10/2015
31/12/2016
20
1500000001898
PUSKESMAS PERANAP
JL PASAR PERANAP KECAMATAN PERANAP
21
1500000001904
PUSKESMAS POLAK PISANG
SIMPANG KOTA MEDAN KEC KELAYANG
22
1500000001905
PUSKESMAS RAKIT KULIM
23
1500000001903
24
BA11221Y
7662247
21539
23555
76822118
29511
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
53 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
:
KODE PROVIDER
D05- KANTOR CABANG DURI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1400000000092
BALAI PENGOBATAN DIAN HUSADA
JL. GAJAH MADA NO. 31 SEBANGA DURI
92404
HARIANSYAH
PER/06/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
2
1400000000086
BALAI PENGOBATAN DURI MEDIKA
JL. JEND SUDIRMAN RT/RW 02/05 KEL. BALAI MAKAM DURI
594469
NENNI TRIANA
PER/07/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
3
1500000000412
KLINIK NAYAKA HUSADA DURI
JL DEWI SARTIKA KELURAHAN BALIK ALAM KECAMATAN MANDAU
598085
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/02/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
4
1500000000413
KLINIK NAYAKA HUSADA II
JALAN HANGTUAH RT 04 RW 01 DESA TAMBUSAI BATANG DUI KECAMATAN MANDAU
560757
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/03/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
5
1500000000411
KLINIK PRATAMA HAYATI
JL DURI-DUMAI KM 16 DESA BONCAH MAHANG KECAMATAN MANDAU
71049091
RUSYDI
PER/01/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
6
1500000000593
RSUD KECAMATAN MANDAU
JL. STADION NO. 10 DURI
7038918
596380
RSUD KECAMATAN MANDAU
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
7
1400000000085
RUMAH SAKIT PERMATA HATI
JL JEND. SUDIRMAN NO 37 KEL GAJAH SAKTI KEC MANDAU DURI
94902
595799
PT. PERMATA HATI SUKSES MEDIKA
PER/05/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
D06- KANTOR CABANG PEKANBARU PANAM
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1
1500000001036
KLINIK ALKADRIAH
JL HR SUBRANTAS NO 148 SIDOMULYO
2
7-469185283
KLINIK CITRA BUNDA
JL RAYA SUKARAMAI KEC. TAPUNG HULU KAB. KAMPAR
BA11221Y
TELEPON
KODE POS
08127648046 7 28464
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
ROMMY ADRIANTO
PER/12/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
HJ ROSINA. SKM
PER/20/112015
RS.TRAUMA CENTRE
19/11/2015
11/11/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
54 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
3
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
JL GARUDA SAKTI KM. 21 DESA BENCAH KELUBI KEC. TAPUNG
TELEPON
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
08231111619 1
MULYADI B
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
11/05/2015
10/05/2016
7875077
DR ADOLF BASTIAN TAMBUSAI.M. PD
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
11/05/2015
10/05/2016
ZUSHENI GAYATRI
PER/14/052015
RS.TRAUMA CENTRE
27/05/2015
26/05/2016
HJ. KARTINI. SKM
PER/11/052015
RS.TRAUMA CENTRE
26/05/2015
25/05/2016
28452
DR AMELIA ANGGREINI MILALA
PER/16/112015
RS.TRAUMA CENTRE
12/11/2015
09/11/2016
28291
HJ ELLIYANNOR A
PER/22/112015
RS.TRAUMA CENTRE
27/11/2015
24/11/2016
28125
DR MERY SISCANOVA PUTRI
PER/17/112015
RS.TRAUMA CENTRE
11/11/2015
09/11/2016
DR DEFRI
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
15/04/2015
14/04/2016
586111
IR ARFAN AWALOEDDI N MARS
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
13/05/2015
12/05/2016
7363334
PT. AWAL BROS INTAN MEDIKA
PER/13/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PT.SURYA INSANI
PER/05/042015
RS.TRAUMA CENTRE
22/04/2015
21/04/2016
DR ANDRI SETIAWAN
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
12/05/2015
11/05/2016
1500000000754
KLINIK KELUARGA KITA
4
1500000000766
KLINIK KELUARGA SEHAT DOKTOR BASTIAN
JL GARUDA SAKTI KM 2
5
1500000001032
KLINIK PANJI HUSADA
DESA KABUN KAB. ROKAN HULU
6
1500000001027
KLINIK PRATAMA ANNISA MEDIKA 2
JL. HR. SOEBRANTAS NO 107 PANAM SIDOMULYO BARAT
08136579813 8
7
7-329288012
KLINIK PRATAMA DOKTER AMELIA
JL PASIR PUTIH NO. 1 DESA TANAH MERAH KEC. SIAK HULU
07617014627
8
7-616675225
KLINIK PRATAMA ELLIYA HUSADA
JL DELIMA NO 138 PANAM
9
7-325123713
KLINIK PRATAMA INDO SEHAT PEKANBARU
JL. KAHARUDIN NASUTION NO. 36-39 MARPOYAN DAMAI
08228849872 8
10
1500000000538
KLINIK PRATAMA UWA MEDIKA
JL HR SUBRANTAS NO 92 A-C KEL SIMPANG BARU
7872833
11
1500000000986
RS AWAL BROS PANAM
JL HR SOEBRANTAS TUAH KARYA
586888
12
1400000000152
RS AWAL BROS UJUNG BATU
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNGBATU
7363329
13
1500000000646
RS SURYA INSANI
JL. DIPONEGORO KM 4 PASIR PENGARAIAN
7003404
14
1500000000770
RSIA BUNDA ANISYAH
JL RAYA PEKANBARU BANGKINANG KM 52 AIR TIRIS
08124353300 6
BA11221Y
KODE POS
0823892 19091
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
55 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
15
KODE PROVIDER
1400000000027
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
KODE PROVIDER
RUMAH SAKIT SANSANI
:
ALAMAT
JALAN SOEKARNO HATTA (ARENGKA ATAS) PEKANBARU
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS SYAHRONI TUA
564666
PER/03/032015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
AKHIR IKS 31/03/2016
D07- KANTOR CABANG BATAM SEKUPANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000000475
BALAI LATIHAN KERJA DUA UTAMA JAYA
JL YOS SUDARSO, KOMP GREENTOWN WAREHOUSE NO 01
495120
2
1400000000011
KLINIK ASIA INDAH
RUKO PUTRA JAYA BLOK A NO 10-11
7042991
3
1500000001972
KLINIK ASIH TIBAN
TIBAN I BLOK D7 NO. 3 KEL. PATAM LESTARI KEC. SEKUPANG
322704
4
1500000001252
KLINIK HUSADA KARIMUN
JL. AHMAD YANI NO 7-8 KEC. MERAL KABUPATEN KARIMUN
5
1500000001253
KLINIK MEDILAB KARIMUN
6
1500000001390
7
8
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
M. TABRI
PER/03/032015
RS.TRAUMA CENTRE
27/03/2015
27/03/2016
MARTHEN TANDIRURA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
HJ GUSNAWATI
PER/38/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
325100
DR JUSRIZAL
PER/36/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL.R.H FISABILILLAH RT/RW 003/004 DESA PANGKE KECAMATAN MERAL TANJUNG BALAI KARIMUN
08239107666 9
DR JUSRIZAL
PER/35 /052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KLINIK TIBAN SEHAT
JL GAJAH MADA RAYA TIBAN LAMA NO 15 RT 01/13 TIBAN LAMA BATAM
08193117848 4
DR ADE MEGA JAYANTI
PER/37/062015
RS.TRAUMA CENTRE
17/06/2015
16/06/2016
1500000000494
PKM TANJUNG BALAI
JL. KARTINI NO.14 TANJUNG BALAI KARIMUN
21060
PER/31/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1500000001982
RS GRAHA HERMINE
JL JEND SOEPRAPTO RUKO ASIH RAYA BLOK B NO 6-15 BATUAJI
363318
PER/039/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
BA11221Y
495121
29412
29412
456800
363164
MHD INDRA GUNAWAN LUBIS
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
56 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
9
1000000000005
RS. CHARIS MEDIKA
JL, R, SUPRAPTO BLOK D NO.1 BATU AJI BATAM
10
1305070000021
RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM (TRAUMA CENTER)
JL. R.SOEPRAPTO BLOK D NO.1-9 BATU AJI
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
361363
364446
PIMPINAN TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. JOHANA AQUARISTA
PER/32/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
KOTA BATAM
PER/34/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
E00- KANTOR CABANG JAMBI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000660
BLK PROVINSI JAMBI
JL YULIUS USMAN NO 09 PEMATANG SULUR TELANAIPURA
PER / 08 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
2
1500000000523
KLINIK ANANDA JAMBI
JL LINTAS TEBING TINGGI RT 03
PER / 02 / 032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
3
1500000001212
KLINIK TANJUNG LUMUT
JL LINGKAR TIMUR I TANJUNG LUMUT KEL TALANG BAKUNG
PER / 14 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
4
1500000001008
PUSKESMAS AUR DURI
JL AUR DURI NO 1 PERUMNAS VILLA AUR DURI BLOK IB
PER / 13 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
5
1500000000851
PUSKESMAS MERSAM
JL LINTAS JAMBI - MA TEBO KM 102 MERSAM
PER / 11 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
6
1500000000852
PUSKESMAS MUARA TEMBESI
JL JAMBI - MA BUNGO RT 8 KAMPUNG BARU MUARA TEMBESI
PER / 12 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
7
1500000000631
PUSKESMAS OLAK KEMANG
JL K H HASAN ANANG NO 33 DANAU TELUK
PER / 09 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
57 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
8
1500000000531
PUSKESMAS PAAL X
JL MARSDA SURYA DARMA KOTA BARU JAMBI
98555604
PER / 03 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
9
1500000000545
PUSKESMAS PAKUAN BARU
JL JENDRAL SUDIRMAN JAMBI SELATAN
744901
PER / 05 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
10
1500000001211
PUSKESMAS PUTRI AYU
JL SLAMET RIYADI NO 02 LGOK
PER / 16 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
11
1500000001243
PUSKESMAS SIMPANG KAWAT
JL HOS COKROAMINOTO KEC JELUTUNG
PER / 17 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
12
1500000000546
PUSKESMAS TAHTUL YAMAN
JL K H TOMOK KEC PELAYANGAN
74066247
PER / 06 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
13
1500000000543
PUSKESMAS TANJUNG PINANG
JL TARUMA NEGARA NO50 KOTA JAMBI
10001415
PER / 04 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
14
1500000001224
RS RIMBO MEDIKA
JL PATIMURA RT 02 KENALI BESAR
PER / 15 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
15
1400000000095
RSUD AHMAD RIPIN
JL LINTAS SUMATERA SENGETI
PERJ/07/042015
RS.TRAUMA CENTRE
21/04/2015
30/03/2016
16
1400000000096
RSUD DAUD ARIF
JL SYARIF HIDAYATULLAH KUALA TUNGKAL
PER / 19 / 082015
RS.TRAUMA CENTRE
21/04/2015
31/12/2015
17
1000000000004
RSUD HAJI ABDOEL MADJID BATOE
JL PROF DR SRI SUDEWI, SH MUARA BULIAN
PER / 18 / 072015
RS.TRAUMA CENTRE
08/04/2015
31/12/2015
18
1400000000250
RSUD NURDIN HAMZAH
JL WR SUPRATMAN MUARA SABAK
81258045
PER / 20 / 082015
RS.TRAUMA CENTRE
09/06/2015
31/12/2015
19
1400000000094
RSUD RADEN MATTAHER JAMBI
LETJEN SUPRAPTO NO 31 TELANAIPURA
61692
PERJ/001/012015
RS.TRAUMA CENTRE
10/01/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
58 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
20
KODE PROVIDER
RSUD SULTAN THAHA SYAIFUDDIN
1500000000850
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
KODE PROVIDER
:
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS PER / 10 / 052015
JL SULTAN THAHA SYAIFUDDIN KM 04
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
AKHIR IKS 30/04/2016
E01- KANTOR CABANG MUARO BUNGO
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRA SI KAB BUNGO
PER/01/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
POLRES MERANGIN
PER/02/042015
RS.TRAUMA CENTRE
09/04/2015
08/04/2017
1
1500000000315
BLK KAB MUARA BUNGO
JALAN TAMAN SISWA SKB
2
1500000000520
KLINIK BHAYANGKARA POLRES MERANGIN
JL LINTAS SUMATERA KM 2 KEC BANGKO
3
1500000000634
KLINIK MGC 24 (KLINIK TC)
JL LINTAS SUMATERA KM 04 RT 005 RW 10 DESA SUNGAI ULAK KEC NALO TANTAN
DRG MERRY WAHYUNI
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
24/04/2015
23/04/2016
4
1400000000052
KLINIK SEHAT KELUARGA CERIA
JL LINTAS SUMATERAKM 15 ARAH PADANG RT 07 DUSUN EMBACANG GEDANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS
M EFFENDI HARAHAP
PER/08/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
5
1500000000958
KLINIK TC GANDI MEDIKA 5
JL PAHLAWAN KEL WIROTHO AGUNG KEC RIMBO BUJANG
MARLENA HARTATI
PER/05/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
26/05/2016
6
1500000001154
KLINIK TC RIMBO MEDICAL CENTER
JLN. PAHLAWAN UNIT 2 (SIMPANG JLN. 10) KEC. RIMBO BUJANG
DR DIDIK AFRIADI MMR
PER/07/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
7
1500000001149
PUSKEMAS MUKO-MUKO BATHIN VII TC
JL KOMPLEK PERKANTORAN NO 02 TANJUNG AGUNG KEC MUKO-MUKO BATHIN VII
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
8
1500000001153
PUSKEMAS RANTAU KELOYANG
RANTAU KELOYANG KEC PELEPAT
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/05/062016
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
21046
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
59 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
9
1500000001136
PUSKESMAS BABEKO TC
DS BABEKO KEC BATHIN II BABEKO
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
1500000001148
PUSKESMAS BATHIN III TC
DS AIR GEMURUH KEC BATHI III
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
11
1500000001150
PUSKESMAS BATHIN III ULU TC
DS. MUARA BUAT KEC. BATHIN III ULU
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
12
1500000001140
PUSKESMAS KUAMANG JAYA TC
DS KUAMANG KEC PELEPAT ILIR
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
13
1500000001139
PUSKESMAS KUAMANG KUNING I TC
DS KUAMANG JAYA KEC PELEPAT ILIR
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
14
1500000001138
PUSKESMAS KUAMANG KUNING X TC
JL BHAKTI HUSADA DUSUN MULIA BHAKTI KEC PELEPAT
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
1500000001152
PUSKESMAS LIMBUR LUBUK MENGKUANG TC
DS. LIMBUR LB. MENGKUANG KEC LIMBUR LUBUK MENGKUANG
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
1500000001147
PUSKESMAS MUARA BUNGO I TC
JL KESUMA MUARA BUNGO KEC PASAR MUARA BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
1500000001137
PUSKESMAS MUARA BUNGO II
JL DURIAN DS SUNGAI ARANG KEC BUNGO DANI
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
18
1500000001146
PUSKESMAS PELAYANG TC
DS PELAYANG KEC BATHIN II PELAYANG
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
19
1500000001151
PUSKESMAS PULAU BATU TC
DS PULAU BATU KEC JUJUHAN ILIR
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
1500000001143
PUSKESMAS RANTAU IKIL TC
DS RANTAU IKIL KEC JUJUHAN
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
60 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
21
1500000001141
PUSKESMAS RANTAU PANDAN TC
DS RANTAU PANDAN KEC RANTAU PANDAN
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
22
1500000001144
PUSKESMAS TANAH SEPENGGAL LINTAS TC
JL LINTAS SUMATERA KM 25 ARAH PADANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
1500000001145
PUSKESMAS TANAH SEPENGGAL TC
JL TANAH TUMBUH PASA LUBUK LANDAI KEC TANAH SEPENGGAL
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
24
1500000001142
PUSKESMAS TANAH TUMBUH TC
JL BUKIT HARAPAN KEC TANAH TUMBUH
DINAS KESEHATAN KAB BUNGO
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
25
1500000000297
RSU MAYJEN H.A THALIB (TC)
JL JEND BASUKI RAHMAT NO 1 SUNGAI PENUH - PROP JAMBI
PEMDA KERINCI
PER/08/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
26
1400000000053
RSUD CHATIB QUZWAIN SAROLANGUN
JL. LINTAS SUMATERA KM.09 DESA BUKIT,SAROLANGUN
DR IRWAN MISWAR
PER/04/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
27
1400000000400
RSUD H HANAFIE MUARA BUNGO
JLN TEUKU UMAR NO 68 MUARO BUNGO
DR SAFFARUDIN MATONDANG MPH
PER/08/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
28
1500000000588
RSUD KOL ABUNDJANI BANGKO - TC
JL KESEHATAN NO 20 BANGKO
PEMKAB MERANGIN
PER/03/042015
RS.TRAUMA CENTRE
20/04/2015
19/04/2016
KANTOR CABANG
NO
1
KODE PROVIDER
1500000000930
BA11221Y
:
21285
21447
21314
G00- KANTOR CABANG PALEMBANG
NAMA PROVIDER
BP INDRATAMA MEDICA CENTER
ALAMAT JALAN MP MANGKU NEGARA NO.10 RT.002/012 KELURAHAN KALIDONI PALEMBANG
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS PER/16/052015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
TIPE IKS RS.TRAUMA CENTRE
AWAL IKS 01/05/2015
AKHIR IKS 30/04/2016
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
61 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
2
KODE PROVIDER
1400000000178
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
BP KESEHATAN KERJA
JL A YANI NO 111 KEL 16 ULU
DR WAHYUDI SAHADI
PER/23/062015
RS.TRAUMA CENTRE
26/05/2015
30/04/2016
WIDIANTI
PER/19/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
3
1500000000931
BP REZKY MEDICA
JALAN TANJUNG SIAPI-API / LETJEN HARUN SOHAR RT.042/010 KELURAH KEBUN BUNGA KECAMATAN SUKARAMI PALEMBANG
4
1500000001095
BP RIZKY ASYIFA
JL. KAPTEN A RIVAI NO. 80D RT.030/009 KEL 26 ILIR BUKIT KECIL
DR. YESSY
PER/25/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
5
1500000000929
KLINIK DIATARI MEDIKA
JL. MP. MANGKUNEGARA KOMP. PUSRI KEBON SIRIH NO.1 KELURAHAN BUKIT SANGKAL KALIDONI PALEMBANG
FARIDA
PER/18/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
6
1500000000707
KLINIK NAYAKA HUSADA 04
JL. ALAMSYAH SATU PN RT.53/16 KELURAHAN BUKIT LAMA KEC.ILIR BARAT 1
NAYAKA ERA HUSADA
PER/06/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
7
1400000000164
KLINIK NAYAKA HUSADA 02
JL BASUKI RAHMAT NO 1676
DR ERDAYANA FATMA
PER/10/042015
RS.TRAUMA CENTRE
07/04/2015
06/04/2016
8
1500000000706
KLINIK NAYAKA HUSADA03
JL SUKABANGUN II A2 RT.006 RW.02
NAYAKA ERA HUSADA
PER/05/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
9
1400000000166
KLINIK OPINA
JL KADIR TKR LR SAILUN NO 1200
PER/14/042015
RS.TRAUMA CENTRE
24/04/2015
31/03/2016
10
1500000000493
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH PLAJU
JL. KAPTEN ABDULLAH NO. 02 RT.030 KELURAHAN PLAJU ILIR KECAMATAN PLAJU PALEMBANG
PER/08/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
11
1400000000177
KLINIK YAZRI
JL MAY ZEN KOMP PT PUSRI PALEMBANG
DR YUDA FETTY P
PER/22/062015
RS.TRAUMA CENTRE
26/05/2015
30/04/2016
12
1500000000962
PUSKESMAS 1 ULU
JL. H. FAQIH USMAN NO. 2329 RT. 43 ULU LAUT, KEC. SEBERANG ULU I
DR.HURRIAH DEWI S. PANJAITAN
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
13
1500000001010
PUSKESMAS 11 ILIR
JL. SLAMET RIADY NO. 455 11 ILIR , KEC. ILIR TIMUR II
DR. H. EZRIN NOER
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
5612245
542628
8086393 9
DR H TRISNAWAR MAN DR. YUNIAR SARI (YAYASAN MUHAMMADI YAH)
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
62 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
14
1500000001010
PUSKESMAS 11 ILIR
JL. SLAMET RIADY NO. 455 11 ILIR , KEC. ILIR TIMUR II
DR. H. EZRIN NOER
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
1500000000977
PUSKESMAS 23 ILIR
JL. DATUK M. AKIB NO. 100, KEC. BUKIT KECIL
DR. SALMAH HAMID
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
1500000000965
PUSKESMAS 4 ULU
JL. WAHID HASYIM 4 ULU DARAT, KEC. SEBERANG ULU I
DR. H. NURHAYATI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
1500000000987
PUSKESMAS 5 ILIR
JL. BAMBANG UTOYO, KEC. ILIR TIMUR II
DR. PEMI WELRADO
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
18
1500000000966
PUSKESMAS 7 ULU
JL. K.H. AZHARI 7 ULU, KEC. SEBERANG ULU I
DR. RUSTINA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
19
1500000001013
PUSKESMAS ALANG-ALANG LEBAR
KEC. ALANG ALANG LEBAR
DR. HJ. SYARI MASYITAH
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
1500000000979
PUSKESMAS ARIODILLAH
JL. ARIODILLAH NO. 2102, KEC. ILIR TIMUR I
DR. HJ. MARTINA MUDJITABA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
21
1500000000983
PUSKESMAS BASUKI RAHMAT
JL. SERSAN SANI NO. 1350 RT. 18, KEC. KEMUNING
DR. RA. EMIRIA UMI K
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
22
1500000000989
PUSKESMAS BOOM BARU
JL. MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO. 29 LAWANG KIDUL, KEC. ILIR TIMUR II
DR. DIAN HAYATI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
1500000000998
PUSKESMAS BUKIT SANGKAL
JL. TANJUNG SARI II NO. 46 RT. 33, KEC. KALIDONI
DR. HILDA MARHAENI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
24
1500000000980
PUSKESMAS DEMPO
JL. KOLONEL ATMO NO. 17, KEC. ILIR TIMUR I
DR. HJ. MEIRI IRYANI, M.KES
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
25
1500000000960
PUSKESMAS GANDUS
JL. TPH. SOFYAN KENAWAS NO. 690, KEC. GANDUS
DR. APRIYANTI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
63 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
26
1500000001001
PUSKESMAS KALIDONI
JL. TALANG GADNG RT. 07 NO. 78 TALANG GADING, KEC. KALIDONI
DR. DOVI YUNIARTI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
27
1500000000973
PUSKESMAS KAMPUS
JL. GOLF BLOK G-6 KAMPUS, KEC. ILIR BARAT I
DR. YULIARNI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
28
1500000000969
PUSKESMAS KARYA JAYA
DS. KARYA JAYA DARAT, KEC. KERTAPATI
DR. DARLINA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
29
1500000000990
PUSKESMAS KENTEN
JL. MANGKUNEGARA NO. 1 KENTEN, KEC. ILIR TIMUR II
DR. HJ. AGUSTINI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
30
1500000000968
PUSKESMAS KERTAPATI
JL. KOMPLEK SEMEN BATURAJA, KEC. KERTAPATI
DR. ERINE DWINDA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
31
1500000000963
PUSKESMAS KRAMASAN
JL. ABIKUSNO COKRO SUYOSO LRG GOTONG ROYONG, KEC. KERTAPATI
DRG. ANDHIKA SITASARI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
32
1500000000959
PUSKESMAS MAKRAYU
JL. MAKRAYU 32 ILIR, KEC. ILIR BARAT II
DR. HJ. NOVIA DIANA ROZA, M.KES
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
33
1500000000978
PUSKESMAS MERDEKA
JL. MERDEKA NO. 66 PALEMBANG, KEC. BUKIT KECIL
DR. HJ. DESTY ARYANI, M.KES
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
34
1500000001003
PUSKESMAS MULTIWAHANA
JL. MITRA RAYA BLOK H NO. 4858, KEC. SAKO
DRG. KIKI AYU MARLINA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
35
1500000000970
PUSKESMAS NAGASWIDAK
JL. A. YANI LR GUMAI RT 22, 14 ULU, KEC. SEBERANG ULU II
DRG. BENCAS NAINGGOLAN
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
36
1500000000964
PUSKESMAS OPI
DS. 15 ULU, KEC. SEBERANG ULU I
DRG. M. ERWAN NAUPAL
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
37
1500000000976
PUSKESMAS PADANG SELASA
JL. PADANG SELASA BUKIT BESAR, KEC. ILIR BARAT I
DRG. LIZANNA FARIANTY Y
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
64 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
38
1500000000974
PUSKESMAS PAKJO
JL. INSPEKTUR MARZUKI NO. 2240, KEC. ILIR BARAT I
DRG. NINA AGUSTINA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
39
1500000000961
PUSKESMAS PEMBINA
JL. A. YANI NO. 62 SILABERANTI, KEC. SEBERANG ULU I
DR. ERFIANA UMAR, M.KES
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
40
1500000000972
PUSKESMAS PLAJU
JL. DI PANJAITAN PLAJU ULU, KEC. PLAJU
DR. HJ. RITA AGUSTINA, M.KES
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
41
1500000001012
PUSKESMAS PUNTIKAYU
JL. SRIJAYA KM 5.5, KEC. ALANG ALANG LEBAR
DR. NYAYU FAISAL
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
42
1500000000991
PUSKESMAS SABOKINGKING
JL. SABOKINGKING NO. 13 RT. 1, KEC. ILIR TIMUR II
DR. HJ. ARINA WARDHANI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
43
1500000001004
PUSKESMAS SAKO
JL. LEMATANG RAYA NO. 16 RT. 29 LEBONG GAJAH, KEC. SEMATANG BORANG
DR. HERAWATI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
44
1500000000997
PUSKESMAS SEI SELINCAH
JL. MAYOR ZEN SEI SELINCAH, KEC. KALIDONI
DR. HJ. SRI MARIAWATI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
45
1500000000984
PUSKESMAS SEKIP
JL. AMPHIBI NO. 812 RT.09 RW.03, KEC. KEMUNING
DR. HJ. MAHYUNIS MAHMOEDDI N
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
46
1500000001006
PUSKESMAS SOSIAL
JL. SOSIAL KOMPLEK PSBD "BUDI PERKASI" KM. 5, KEC. SUKARAMI
DR. MERIANCE
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
47
1500000001007
PUSKESMAS SUKARAME
JL. KEBUN BUNGA RT. 37 NO. 1 KM. 9, KEC. SUKARAMI
DRG. PURNAMAWA TI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
48
1500000000975
PUSKESMAS SUNGAI BAUNG
JL. PERTIWI RT.10 DWIKORA II, KEC. ILIR BARAT I
DR. NURIN ERLYNDIA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
49
1500000001011
PUSKESMAS TALANG BETUTU
JL. TALANG BETUTU, KEC. SUKARAMI
DR. MSY MEIDIAWANI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
65 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
50
1500000000981
PUSKESMAS TALANG RATU
JL. TALANG RATU KM 5 ILIR D-IV, KEC. ILIR TIMUR I
DRG. INDRIATI
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
51
1500000000971
PUSKESMAS TAMAN BACAAN
JL. K.H. AZHARI TAMAN BACAAN, KEC. SEBERANG ULU II
DRG. ERMINDA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
52
1500000000183
RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG
JL A. YANI RT.028 RW. 001 KELURAHAN 13 ULU KECAMATAN SEBRANG ULU II
513144
DR. H. YUDI FADILAH, SPPD, FINASIM
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
53
1400000000163
RS PELABUHAN PALEMBANG
JL MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 01 BOOM BARU
712840
DR DEDY NUGROHO
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
54
1400000000165
RS PERTAMINA PLAJU PALEMBANG
JL PENGANTINGAN NO 1 KOMPERTA PLAJU
DR DODY ALAMSYAH SIREGAR
PER/15/042015
RS.TRAUMA CENTRE
29/04/2015
31/03/2016
55
1400000000200
RS TK II DR AK GANI
JL DR AK GANI NO 01
DR MADE WIRAYASA TUSAN
PER/21/062015
RS.TRAUMA CENTRE
20/06/2015
31/05/2016
56
1500000000597
RSIA SITI MIRZA
JL. DEMANG LEBAR DAUN (SAMPING BANK BCA DEMANG LEBAR DAUN PALEMBANG)
446272
PT. DWI JAYA SERASI
PER/12/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
57
1500000000686
RSIA YK MADIRA
JL. JENDRAL SUDIRMAN 1051 C-D-E
364954
YAYASAN YK MAIRA
PER/11/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
58
1500000000926
RSK DR RIVAI ABDULLAH PALEMBANG
JL. SUNGAI KUNDUR KELURAHAN MARIANA KECAMATAN BANYUASIN 1
KEMENKES
PER/20/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2016
59
1500000000300
RSUD KAYU AGUNG
JALA. MARZUKI ZAHRI NO.1037 CINTARAJA KAYUAGUNG
323889
RSUD KAYU AGUNG
PER/04/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
60
1500000000509
RSUD SEKAYU
JALAN KOLONEL WAHID UDIN LINGKUNGAN 1 KELURAHAN KAYUARA SEKAYU
321855
DR IRA
PER/09/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
61
1400000000167
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALEMBANG
JL JEND SUDIRMAN KM 4,5 PALEMBANG
DR SYAMSUL BAHAR
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
05/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
441345
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
66 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
62
1500000000705
RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG
JALAN DEMANG LEBAR DAUN NO. 70 PALEMBANG
63
1500000000928
RUMAH SAKIT KHUSUS PARU PROVINSI SUMATERA SELATAN
JL. MERDEKA NOMOR 10 PALEMBANG
64
1400000000236
RUMAH SAKIT MYRIA PALEMBANG
JL KOL H BURLIAN NO 228 PALEMBANG
65
1500000001101
UPTD BLK INDUSTRI DISNAKERTRANS
JL. RESIDEN H AMALUDDIN SAKO KENTEN
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS YAYASAN BUNDA
311866
DR F X INDRA SETIADI MARS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/07/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
30/04/2016
PER/13/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/24/062015
RS.TRAUMA CENTRE
11/06/2015
31/05/2016
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
G01- KANTOR CABANG BENGKULU
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000414
KLINIK BETESDA
JL. LINTAS PAGAR ALAM DESA PERMU IMIGRASI
ROSMAWATI PURBA
PER/08/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2017
2
1500000000415
KLINIK MEDISTRA
JL. S PARMAN RT.01 RW.01 KEL. TANAH PATAH
ICHSANA PRANATAWA TI
PER/09/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2017
3
1500000000650
KLINIK PRATAMA GUNUNG BUNGKUK MEDIKA
JALAN ROKAN KIRI NO.1 KEL. PADANG HARAOAN KEC. GADING CEMPAKA
PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU
PER/16/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
4
1500000000862
PKM KEMBANG SERI
JALAN RAYA BENGKULU-CURUP KM. 14 BENGKULU TENGAH
PEMKAB BENGKULU TENGAH
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
5
1500000000298
RS BHAYANGKARA TK III BENGKULU
JL. VETERAN NO.02 BENGKULU
POLRI
PER/02/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2017
BA11221Y
341086
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
67 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
6
1500000000298
RS BHAYANGKARA TK III BENGKULU
JL. VETERAN NO.02 BENGKULU
341086
7
1500000000982
RS TK IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN
JL. ZAINAL ARIFIN GADING CEMPAKA
21048
8
1500000000982
RS TK IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN
JL. ZAINAL ARIFIN GADING CEMPAKA
9
1500000001315
RSUD ARGA MAKMUR
10
1500000000945
11
12
1
2
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
POLRI
PER/02/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2017
21048
KODAM II SRIWIJAYA
PER/11/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
21048
21048
KODAM II SRIWIJAYA
PER/11/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
JALAN SITI KHADIJAH NO.08 ARGA MAKAMUR
521118
521118
DR. JASMEN SILITONGA M.KES SPKK
PER/17/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
RSUD BENGKULU TENGAH
JL. RAYA BENGKULU-KEPAHIANG KM.34,5 BAJAK 1
75683474
PEMKAB BENGKULU TENGAH
PER/19/05/05201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
1500000000468
RSUD DR. M YUNUS
JL BHAYANGKARA BENGKULU
52004
52007
DR. H. SYAFRIADI
PER/02/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1500000000533
RSUD MUKOMUKO
JALAN DANAU NIBUNG DESA KOTA PRAJA
71148
71148
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2018
KANTOR CABANG
NO
KODE POS
KODE PROVIDER
:
G02- KANTOR CABANG PANGKAL PINANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000601
BIDDOKKES POLDA KEP. BANGKA BELITUNG
JL MERDEKA NO 12 PANGKALPINANG
1500000001511
BLK PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
AIR ITAM, KOMPLEK PERKANTORAN GUBERNUR PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
BA11221Y
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
DISNAKER PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/021/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
68 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/001/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
29/02/2016
351143
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/002/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
29/02/2016
JL. MELATI NO. 23 TANJUNGPANDAN
21865
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/002/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
29/02/2016
KLINIK BAKTI TIMAH TOBOALI
JL. JEND. SUDIRMAN 227 TOBOALI
41771
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/002/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
29/02/2016
1500000001400
KLINIK INTAN MEDIKA
JL GIOK NO 77 KEL BUKIT INTAN KEC BUKIT INTAN PANGKALPINANG
434099
DR. HENDRI JAN
PER/019/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
8
1500000001509
KLINIK PRATAMA BAKTI TIMAH
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/022/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
9
1500000001452
KLINIK UTAMA TANJUNG PANDAN
TANJUNG PANDAN
DR YUSTINUS
PER/023/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
10
1500000000612
PUSKESMAS BAKAM
JL. RAYA PANGKAL PINANG - MENTOK KM 38 DESA BAKAM KEC BAKAM
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
11
1500000000609
PUSKESMAS BATU RUSA
JALAN RAYA BATU RUSA KAB BANGKA
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
12
1500000000617
PUSKESMAS BELINYU
JL DEPATI BARIN BELINYU BANGKA
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
13
1500000001548
PUSKESMAS BENTENG
JL BATU BELUBANG DUSUN BENTENG KEC PANGKALAN BARU
PER/024/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
14
1500000000616
PUSKESMAS GUNUNG MUDA
BELINYU
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
3
1400000000730
BPRB MEDIKA STANNIA
BELINYU
4
1500000000133
KLINIK BAKTI TIMAH PARIT TIGA
JL. RAYA PARIT TIGA
5
1500000000130
KLINIK BAKTI TIMAH TANJUNGPANDAN
6
1500000000131
7
BA11221Y
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
69 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
15
1500000001501
PUSKESMAS JEBUS
JLN. KAMPAK NO.188 NO.188 DESA JEBUS, KEC. JEBUS
PER/020/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
1500000001499
PUSKESMAS KELAPA
JLN. RAYA KELAPA TIMUR, KEL. KELAPA, KEC. KELAPA
PER/020/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
1500000000607
PUSKESMAS KENANGA
SUNGAILIAT
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
18
1500000001549
PUSKESMAS KOBA
JL POS KOBA KEL KOBA KEC KOBA
PER/024/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
19
1500000001498
PUSKESMAS KUNDI
JLN. BARU, DUSUN III, DESA KUNDI, KEC. SP.TERITIP
PER/020/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
1500000001547
PUSKESMAS LAMPUR
JL RAYA LAMPUR KEC SUNGAI SELAN
PER/024/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
21
1500000001550
PUSKESMAS LUBUK
JL RAYA LUBUK BESAR DS LUBUK BESAR KEC KOBA
PER/024/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
22
1500000001496
PUSKESMAS MUNTOK
JLN. BASUKI RAHMAT, KEL. SUNGAI DAENG, KEC. MUNTOK
PER/020/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
1500000001544
PUSKESMAS NAMANG
JL RAYA NAMANG DUSUN KOBA PANGKALAN BARU
PER/024/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
24
1500000001543
PUSKESMAS PANGKALAN BARU
JL RAYA KOBA DUSUN BELULUK PANGKALAN BARU
PER/024/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
25
1500000000614
PUSKESMAS PEMALI
PEMALI - BANGKA
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
26
1500000000611
PUSKESMAS PENAGAN
MENDO BARAT
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
BA11221Y
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
70 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
27
1500000000610
PUSKESMAS PETALING
JLN RAYA PANGKAL PINANG MENTOK KM DESA PETALING KEC MENDO BARAT KAB BANGKA
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
28
1500000000613
PUSKESMAS PUDING BESAR
PUDING BESAR
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
29
1500000001502
PUSKESMAS PUPUT
JL. PASAR PARIT III DS. PUPUT, KEC. JEBUS
PER/020/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
30
1500000000615
PUSKESMAS RIAU SILIP
RIAU SILIP
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
31
1500000001503
PUSKESMAS SEKAR BIRU
JL. TAMBANG KERING DS. SEKAR BIRU, KEC. JEBUS
PER/020/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
32
1500000001545
PUSKESMAS SIMPANG KATIS
JL RAYA SUNGAI SELAN DUSUN SIMPANG KATIS KEC SIMPANG KATIS
PER/024/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
33
1500000001497
PUSKESMAS SIMPANG TERITIP
JLN. POROS MUNTOK- PANGKALPINANG, KEC. SP. TERITIP
PER/020/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
30/05/2016
34
1500000000608
PUSKESMAS SINAR BARU
SUNGAILIAT
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
35
1500000001546
PUSKESMAS SUNGAI SELAN
JL BATIN TIKAL DUSUN SUNGAI SELAN KEC SUNGAI SELAN
PER/024/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
36
1500000000606
PUSKESMAS SUNGAILIAT
JL JEND SUDIRMAN SUNGALIAT BANGKA
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
37
1500000001500
PUSKESMAS TEMPILANG
JL. PANGLIMA ANGIN NO. 20 DS. TEMPILANG, KEC. TEMPILANG
PER/020/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
38
1400000000112
RS ALMAH
JL. JEND. SUDIRMAN DESA BULUH TUMBANG DUSUN PERAWAS II RT 3 RW 2 TANJUNG PANDAN
PER/015/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
BA11221Y
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
HIDAYAT ARSANI
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
71 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/05/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/012/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
21008
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/002/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
29/02/2016
422605
YAYASAM TUNAS KARYA
PER/017/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
JL RAYA GANTUNG DS PADANG MANGGAR
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
RSUD DEPATI HAMZAH PANGKAL PINANG
JL MAYOR SYAFRIE RACHMAN PANGKAL PINANG
PER/014/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
1400000000729
RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 03 SUNGAILIAT
YAYASAN BAKTI TIMAH
PER/001/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
29/02/2016
46
1500000000619
SPGD (SISTEM PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT)
SUNGAILIAT
H. SOFIANDI, SKM, M. SI
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
47
1500000001398
SUN CLINIC
EL JOHN JL SOEKARNO HATTA NO 208 PANGKALPINANG
PER/018/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
39
1400000000098
RS ARSANI
JL RAYA KENANGA SUNGAILIAT
40
1400000000097
RS BAKTI TIMAH
JL JEND SUDIRMAN KEC TAMAN SARI PANGKALPINANG
41
1500000000132
RS BAKTI TIMAH MUNTOK
JL. RAYA TIMAH KOMPLEK PUSMET MUNTOK
42
1400000000091
RS BHAKTI WARA
JL. SUNGAI SELAN KM.4 PANGKALPINANG
43
1500000000602
RSUD BELITUNG TIMUR
44
1400000000089
45
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
4297825
95837
4297888
93335
G03- KANTOR CABANG MUARA ENIM
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
72 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000001268
BALAI LATIHAN KERJA KAB.MUARA ENIM
JALAN PETROSIA III MUARA ENIM
2
1500000001202
BALAI LATIHAN KERJA KOTA PRABUMULIH
JL JEND SUDIRMAN KM 35
320618
3
1500000001075
KLINIK 3F MEDIKA
JL PUNCAK II NO 748 RT 03/03 GUMAWANG BELITANG
4
1500000000763
KLINIK FADHILAH
5
1500000000764
6
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
KAB MUARA ENIM
PER/41/062015
RS.TRAUMA CENTRE
08/05/2015
07/05/2016
320618
KOTA PRABUMULIH
PER/42/062015
RS.TRAUMA CENTRE
08/06/2015
07/06/2016
451299
451299
DR HJ TRIKANDIANI
PER/37/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
24/05/2016
PT TEL DI DESA NIRU KEC RAMBANG DANGKU
24102380
2410238 0
RS FADHILAH
PER/28/042014
RS.TRAUMA CENTRE
05/05/2015
04/05/2016
KLINIK FCM 24 JAM
JL PADAT KARYA KELURAHAN GUNUNG IBUL
68044521
6804452 1
DR TRISNAYANTI
PER/29/042015
RS.TRAUMA CENTRE
05/05/2015
04/05/2016
1500000001232
PKM PAJAR BULAN
DS PAJAR BULAN , KEC SEMENDO DARAT ULU KAB MUARA ENIM
69870030
MUARA ENIM
PER/44/062015
RS.TRAUMA CENTRE
08/06/2015
07/06/2016
7
1500000001505
PUSKESMAS GELUMBANG KAB. MUARA ENIM
DS GELUMBANG KEC. GELUMBANG
73610770
KAB MUARA ENIM
PER/46/062015
RS.TRAUMA CENTRE
15/06/2015
14/06/2016
8
1500000001231
PUSKESMAS TANJUNG RAYA
DS TANJUNG RAYA KEC SEMENDO DARAT TENGAH
73720427
MUARA ENIM
PER/45/062015
RS.TRAUMA CENTRE
08/06/2015
07/06/2016
9
1500000000498
RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU
JL GARUDA NO 245 RT 3 KEL BANDUNG KIRI KEC LUBUKLINGGAU BARAT I
324963
DR SARAH AINAR RAHMAN
PER/14/042015
RS.TRAUMA CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
10
1500000000599
RS AR BUNDA PRABUMULIH
JL ANGKATAN 45 NO 525 KELURAHAN GUNUNG IBUL
322954
DR H ALIP YANSON
PER/19/042015
RS.TRAUMA CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
11
1500000001113
RS BUKIT ASAM MEDIKA
JL RAYA BUKIT ASAM NO 118 TANJUNG ENIM
PT BUKIT ASAM
PER/40/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
24/05/2016
12
1500000000639
RS DR SOBIRIN
JL YOS SUDARSO NO 13 LUBUK LINGGAU
KAB.MUSI RAWAS
PER/16/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
BA11221Y
321013
322954
321013
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
73 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000519
RS FADHILAH
JL JEND SUDIRMAN NO 01 PRABUMULIH
3300032
3300032
DR TRISNAYANTI
PER/18/042015
RS.TRAUMA CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
14
1500000000750
RS PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS BELITANG
JL TEGAL REJO BK X BELITANG
824244
822334
YAYASAN BHAKTINING SIH
PER/31/052015
RS.TRAUMA CENTRE
11/05/2015
10/05/2016
15
1400000000192
RS PERTAMINA PRABUMULIH
JL. KESEHATAN NO. 100 KOMPERTA PRABUMULIH
382742
383333
PT. PERTAMINA BINA MEDIKA
PER/21/04/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
12/04/2016
16
1500000000912
RS RUMKIT TK IV DR NOESMIR BATURAJA
JL DR MOH HATTA NO 64 BATURAJA
320123
321287
OKU
PER/30/052015
RS.TRAUMA CENTRE
11/05/2015
10/05/2016
17
1500000000535
RS SANTO ANTONIO
JL KOMISARIS UMAR NO 33, BATURAJA 32121
320395
320201
YAYASAN SANTO GEORGIUS
PER/35/042015
RS.TRAUMA CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
18
1500000001082
RS TNI AD TK/IV.02.07.02 LAHAT
JL MAYOR RUSLAN I LAHAT
TNI AD LAHAT
PER/35/052015
RS.TRAUMA CENTRE
18/05/2015
17/05/2016
19
1500000001073
RSUD BASEMAH KOTA PAGAR ALAM
JL AIS NASUTION NO.03 PAGAR ALAM
KAB PAGAR ALAM
PER/38/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
24/05/2016
20
1500000000760
RSUD DR H IBNU SUTOWO
JL MOH HATTA NO 1 BATURAJA
320298
327096
KAB OKU
PER/33/052015
RS.TRAUMA CENTRE
11/05/2015
10/05/2016
21
1500000000645
RSUD LAHAT
JL LETJEN HARUN SOHAR I NO 28 LAHAT
21785
21785
LAHAT
PER/27/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
22
1500000000536
RSUD MARTAPURA
JL LETNAN MUCHTAR NO 185 TEBAT SARI
481004
481004
PEMDA OKU TIMUR
PER/22/042015
RS.TRAUMA CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
23
1500000000738
RSUD MUARA DUA
JL RANAU DESA SUKAJAYA KEC BUAI RAWAN
67418413
OKU TIMUR
PER/20/042015
RS.TRAUMA CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
24
1500000001074
RSUD MUARA RUPIT
JL KESEHATAN NO 1 DESA LAWANG AGUNG KEC RUPIT
MUSI RAWAS UTARA
PER/39/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
24/05/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
74 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000000544
RSUD OKU TIMUR
JL RAYA BELITANG RASUAN NO 1 DESA TULUS AYU KEC BELITANG MANDAGA RAYA
450319
451815
KAB.OKU TIMUR
PER/23/042015
RS.TRAUMA CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
26
1500000000640
RSUD PRABUMULIH
JL LINGKAR KEL GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR
7001085
7001085
KOTA BRABUMULIH
PER/26/042016
RS.TRAUMA CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
27
1500000000692
RSUD SITI AISYAH
JL LAPTER SILAMPARI KELURAHAN AIR KUTI
452776
452776
LUBUK LINGGAU
PER/17/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
390487
390487
PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR
PER/24/042015
RS.TRAUMA CENTRE
13/04/2015
12/04/2016
21047
21047
EMPAT LAWANG
PER/34/052015
RS.TRAUMA CENTRE
18/05/2015
17/05/2016
28
1500000000691
RSUD TALANG UBI
JL TAMAN SISWA KELURAHAN PASAR BHAYANGKARA, KECAMATAN TALANG UBI
29
1500000000856
RSUD TEBING TINGGI
JL TEBING BENTENG NO.1 KELURAHAN KUPANG KEC TEBING TINGGI
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
H00- KANTOR CABANG BANDAR LAMPUNG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1400000000274
BP DARAPETAK
JL. RAYA BRANTI DESA BUMI SARI KEC. NATAR
08217711463
DR ELVIRA IRIANTY
PER/15/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
2
1400000000113
KLINIK KEDATON MEDICAL CENTER
JL. ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM NO 77/79 GEDUNG MENENG
08962363116 9
DR. ERVAN BUDIAWAN
PER/13/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
3
1400000000115
KLINIK KELUARGA PANJANG MEDIKA
JALAN TELUK AMBON NO 14 KEL. PIDADA PANJANG
08127911165 9
DR AILA KARYUS
PER/16/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
4
1400000000503
KLINIK KOSASIH AMANAH
JL. IKAN KEMBUNG NO. 70 A TELUK BETUNG BANDAR LAMPUNG
7175938
DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES
PER/25/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
BA11221Y
35223
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
75 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
5
1400000000500
KLINIK KOSASIH KEMILING
JL. TEUKU CIK DITIRO BLOK E NO. 4 KEMILING BANDAR LAMPUNG
3540424
35158
DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES
PER/22/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
6
1400000000504
KLINIK KOSASIH PALAPA
JL. CUT NYAK DIEN NO. 62 PALAPA BANDAR LAMPUNG
7140218
35116
DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES
PER/26/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
7
1400000000507
KLINIK KOSASIH PANJANG
JL. TANJUNG PURA II NO. 50 PANJANG UTARA BANDAR LAMPUNG
9761738
DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES
PER/28/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
8
1400000000498
KLINIK KOSASIH SUMBER WARAS
JL. RAYA GADING REJO NO. 221 GADING REJO
7910645
DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES
PER/20/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
9
1400000000508
KLINIK KOSASIH TANJUNGAN
JL. LINTAS SUMATERA SIMPANG KATES TANJUNG AGUNG LAMPUNG SELATAN
7773665
DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES
PER/29/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
10
1400000000501
KLINIK KOSASIH TELUK
JL. IKAN SALEM NO. 05 TELUK BETUNG BANDAR LAMPUNG
7641529
DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES
PER/23/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
11
1400000000502
KLINIK KOSASIH TIRTAYASA
JL. PANGERAN TIRTAYASA NO. 181 SUKABUMI BANDAR LAMPUNG
7167635
PER/24/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
12
1400000000114
KLINIK LEMATANG MEDICAL CENTER
JL. SUTAMI KM. 11 NO. 135 LEMATANG TANJUNG BINTANG
08963106244 4
PER/14/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
13
1400000000499
KLINIK MITRA KOSASIH
JL. MS. BATUBARA NO. 70 KUPANG TEBA TELUK BETUNG BANDAR LAMPUNG
7327768
PER/21/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
14
1400000000497
KLINIK RAWAT INAP KOSASIH RAJABASA
JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO 9/31 RAJABASA
7511491
DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES
PER/19/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
15
1400000000505
KLINIK RAWAT INAP KOSASIH TUGU
JL. KAPTEN HAYAM WURUK NO. 20 TANJUNG KARANG TIMUR
7365397
DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES
PER/27/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
16
1400000000496
KLINIK RAWAT INAP KOSASIH URIP
JL URIP SUMOHARJO NO 176 KEDATON
3526413
DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES
PER/18/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
BA11221Y
DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES DR AGUS KELANA BENNI KURNIAWAN DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
76 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
17
1500000000181
RS GLADISH MEDICAL CENTER
JL. RAYA AHMAD YANI NO.36 RT 01 RW 01 DESA TAMAN SARI KEC. GEDONG TATAAN KAB. PESAWARAN
18
1500000000700
RS IMANUEL WAY HALIM
JL. SOEKARNO HATTA KEL. WAY DADI KEC. SUKARAME
704900
704807
19
1500000000401
RS MITRA HUSADA
JL. JEND. A. YANI NO. 14 PRINGSEWU
23792
23836
20
1500000000253
RS MUHAMMADIYAH METRO
JL. SOEKARNO HATTA NO. 42 MULYOJATI 16 B KEC. METRO BARAT KOTA METRO
7008000
21
1500000000209
RS NATAR MEDIKA
JL. RAYA NATAR NOMOR 4 MUARA PUTIH
92521
22
1500000000218
RS TINGKAT IV 02.07.04 (RS DKT) BANDAR LAMPUNG
JL. KAPT. A RIVAI 7 PENENGAHAN TANJUNG KARANG PUSAT
770430
703574
23
1400000000116
RS URIP SUMOHARJO
JL URIP SUMOHARJO NO 200 SUKARAME
771322
771321
24
1500000000115
RS WISMA RINI
JL. WISMA RINI NO. 01 PRINGSEWU
21582
22781
25
1500000000165
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
JALAN DR. RIVAI NOMOR 06 PENENGAHAN
703312
73952
26
1400000000471
RSUD DR. H. BOB BAZAR, SKM
JALAN LETTU ROHANI NOMOR 14B KALIANDA
322160
322801
27
1500000000134
RSUD PESAWARAN
JL. RAYA KEDONDONG DESA WAY LAYAP KEC. GEDONG TATAAN
28
1500000000427
UPTD BALAI LATIHAN KERJA BANDAR LAMPUNG
JL. PAGAR ALAM NOMOR 127 BANDAR LAMPUNG
BA11221Y
PIMPINAN CV GLADISH MEDICAL CENTER YAYASAN RUMAH SAKIT BAPTIS INDONESIA PT MITRA HUSADA BERSAMA PERSYARIKA TAN MUHAMMADI YAH
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
PER/12/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/11/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/09/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
PER/07/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
PER/08/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
PT GUNUNG SULAH MEDIKA
PER/10/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
YAYASAN BUDI SETIA BHAKTI
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
PROVINSI LAMPUNG
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
PER/30/112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
KABUPATEN PESAWARAN
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRA
PER/06/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
YAYASAN ABDI KARYA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
77 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
SI PROVINSI LAMPUNG
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
H01- KANTOR CABANG LAMPUNG TENGAH
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
1
1500000000710
BP. ALAYA MEDIKA
JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO. 407 KOTABUMI
DR. HJ. MAYA METISSA
PER/009/042015
RS.TRAUMA CENTRE
24/04/2015
23/04/2016
2
1500000001188
PUSKESMAS BANDAR AGUNG
BANDAR AGUNG, KEC. TERUSAN NUNYAI
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
3
1500000001192
PUSKESMAS BANDAR JAYA
JL. A.YANI NO.33 BANDAR JAYA, KEC. TERBANGGI BESAR
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
4
1500000001168
PUSKESMAS BANGUNREJO
DS. BANGUNREJO, KEC. BANGUNREJO
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
5
1500000001181
PUSKESMAS BINA KARYA UTAMA
BUMI NABUNG, KEC. BUMI NABUNG
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
6
1500000001182
PUSKESMAS BUMI NABUNG
BUMI NABUNG, KEC. BUMI NABUNG
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
7
1500000001189
PUSKESMAS CANDI REJO
JL. RAYA LINTAS SUMATERA, KEC. WAY PANGUBUAN
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
8
1500000001179
PUSKESMAS GAYA BARU LIMA
GAYA BARU V, KEC. BANDAR SURABAYA
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
78 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
9
1500000001164
PUSKESMAS GEDUNG SARI
GEDUNG SARI, KEC. ANAK RATU AJI
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
10
1500000001171
PUSKESMAS GUNUNG SUGIH
DS. GUNUNG SUGIH, KEC. GUNUNG SUGIH
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
11
1500000001163
PUSKESMAS HAJI PEMANGGILAN
DS. HAJI PEMANGGILAN, KEC. ANAK TUHA
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
12
1500000001186
PUSKESMAS JATI DATAR
JATI DATAR, KEC. BANDAR MATARAM
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
13
1500000001165
PUSKESMAS KALIREJO
KALIREJO, KEC. KALIREJO
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
14
1500000001156
PUSKESMAS KARANG ANYAR
DS. KARANG ANYAR, KEC. SELAGAI LINGGA
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
15
1500000001173
PUSKESMAS KESUMADADI
DS. KASUMADADI, KEC. BEKRI
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
16
1500000001196
PUSKESMAS KOTA GAJAH
JL. RAYA GUNUNG SUGIH, KEC. KOTA GAJAH
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
17
1500000001118
PUSKESMAS PADANG RATU
HAYUNGAN RATU, KEC. PADANG RATU
DR. LINDAWATY
PER/012/052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/04/2016
18
1500000001157
PUSKESMAS PAYUNG REJO
DS. PAYUNGREJO, KEC. PUBIAN
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
19
1500000001166
PUSKESMAS PONCOWARNO
DS. PONCOWARNO, KEC. KALIREJO
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
20
1500000001191
PUSKESMAS PONCOWATI
JL. A.YANI NO.1 PONCOWATI, KEC. TERBANGGI BESAR
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
79 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
21
1500000001198
PUSKESMAS PUJO KERTO
JL. RAYA GOTONG ROYONG, KEC. TRIMURJO
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
22
1500000001197
PUSKESMAS PUNGGUR
TANGGULANGIN, KEC. PUNGGUR
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
23
1500000001193
PUSKESMAS RAMA INDRA
RAMA INDRA, KEC. SEPUTIH RAMAN
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
24
1500000001183
PUSKESMAS RUMBIA
RESTU BARU, KEC. RUMBIA
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
25
1500000001162
PUSKESMAS SEGALA MIDER
JL PRAMUKA KAMPUNG SEGALA MIDER KEC PUBIAN
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
26
1500000001167
PUSKESMAS SENDANG AGUNG
DS. SENDANG AGUNG, KEC. SENDANG AGUNG
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
27
1500000001185
PUSKESMAS SEPUTIH BANYAK
DS. SEPUTIH BANYAK, KEC. SEPUTIH BANYAK
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
28
1500000001187
PUSKESMAS SEPUTIH MATARAM
REJOSARI, KEC. SEPUTIH MATARAM
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
29
1500000001194
PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN
JL. RAYA SEPUTIH RAMAN, KEC. SEPUTIH RAMAN
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
30
1500000001180
PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA
SEPUTIH SURABAYA, KEC. SEPUTIH SURABAYA
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
31
1500000001199
PUSKESMAS SIMBAR WARINGIN
DS. SIMBAR WARINGIN, KEC. TRIMURJO
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
32
1500000001190
PUSKESMAS SIMPANG AGUNG
DS. SIMPANG AGUNG, KEC. SEPUTIH AGUNG
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
80 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
33
1500000001195
PUSKESMAS SRI TEJO KENCONO
SRITEJO KENCONO, KEC. KOTA GAJAH
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
34
1500000001176
PUSKESMAS SRI WIJAYA MATARAM
JATI DATAR, KEC. BANDAR MATARAM
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
35
1500000001170
PUSKESMAS SUKA NEGARA
SUKA NEGARA, KEC. BANGUNREJO
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
36
1500000001184
PUSKESMAS SUKO BINANGUN
JL. MERDEKA NO.1, KEC. WAY SEPUTIH
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
37
1500000001155
PUSKESMAS SURABAYA
DS. SURABAYA, KEC. PADANG RATU
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
38
1500000001172
PUSKESMAS TERBANGGI SUBING
JL. LINTAS SUMATERA,TERBANGGI SUBING, KEC. GUNUNG SUGIH
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
39
1500000001200
PUSKESMAS WATES
JL. RAYA LINTAS SUMATERA, KEC. BUMI RATU NUBAN
DR. LINDAWATY
PER / 012 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
29/05/2015
28/05/2016
40
1500000000357
RS BLK METRO
JALAN DEWI SARTIKA NO. 90 BANJAR SARI METRO UTARA
TRI RETNO PALUPI, SH
PER/005/032015
RS.TRAUMA CENTRE
05/03/2015
04/03/2016
41
1500000000651
RS BLK WAY ABUNG
JALAN TATA KARYA WAY ABUNG I
SUNARTO, SE
PER/010/042015
RS.TRAUMA CENTRE
27/04/2015
26/04/2016
42
1500000000319
RS HARAPAN BUNDA
JL. LINTAS SUMATERA NO. 30 SEPUTIH JAYA, GUNUNG SUGIH
DR. WIDYA SISTHA PRIMA, MARS
PER/007/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
43
1500000000318
RS ISLAM ASY-SYIFAA
JL. LINTAS SUMATRA KM 65 BANDAR JAYA
DR. JOSI HARNOS
PER/006/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
44
1400000000202
RSD MAYJEN. HM. RYACUDU
JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 2 KEC. KOTABUMI SELATAN
DR. HJ. MAYA METISSA
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
26766
25091
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
81 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
45
1500000000450
RSU HANDAYANI
JL. SOEKARNO HATTA NO. 94 TANJUNG HARAPAN KEC. KOTABUMI SELATAN
328399
25312
DR. H. DJAUHARI THALIB, M.KES
PER/008/032015
RS.TRAUMA CENTRE
30/03/2015
29/03/2016
46
1400000000185
RSUD DEMANG SEPULAU RAYA
JALAN RAYA LINTAS SUMATERA KAMPUNG TERBANGGI AGUNG KEC. GUNUNG SUGIH
529898
529898
DRG. ISMUDIJANTO
PER/014/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
47
1400000000308
RSUD MENGGALA
JL. MEGOW PAK NO. 08 MENGGALA
21131
21222
DR. FEBY LEVARINA, SP.PK, M.KES
PER/015/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
J00- KANTOR CABANG JAKARTA SALEMBA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1
1500000001278
KLINIK PERTAMEDIKA
JL. PERWIRA NO.2-4 KEL. GAMBIR KEC. GAMBIR JAKARTA PUSAT
2
1500000001784
KLINIK PERTAMEDIKA DELI
JL AHMAD YANI NO 2, KEL UTAN KAYU
3
1500000001785
KLINIK PERTAMEDIKA MEDAN SATRIA
4
1500000001787
5
6
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/28/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
10110
PER/47/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
KOMPLEKS PERTAMINA MEDAN SATRIA, JL ARUN IX NO 2
13110
PER/47/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
KLINIK PERTAMEDIKA MEDICAL CENTRE SINABUNG
JL SINABUNG II NO 32 F
12110
PER/47/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001789
KLINIK PERTAMEDIKA MERDEKA TIMUR
JL MERDEKA TIMUR NO 12 JAKARTA PUSAT
10110
PER/47/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001788
KLINIK PERTAMEDIKA PATRA JASA
GD PATRA LT 1 RUANG 1E JL JEND GATOT SUBROTO KAV 32-34
12110
PER/47/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
BA11221Y
DR NENY HERAWATI
TIPE IKS
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
82 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
7
1500000001786
KLINIK PERTAMEDIKA RAWAMANGUN
JL MUNDU RAYA NO 1 RT/RW 12/04 PULO GADUNG
13110
PER/47/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
8
1500000001790
KLINIK PERTAMEDIKA TUGU
JL HR RASUNA SAID KAV 8-9, KARET , SETIABUDI
12120
PER/47/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
9
1500000001783
KLINIK PERTAMEDIKA YOS SUDARSO
JL YOS SUDARSO NO 34 ,TANJUNG PRIOK
14110
PER/47/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
10
1400000000304
KLINIK SUMBER SEHAT
JL. PERCETAKAN NEGARA 2 BLOK J NO. 1415, KELURAHAN JOHAR BARU
PER/53/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
11
1500000000951
PUSAT PELATIHAN KERJA DAERAH JAKARTA PUSAT
JALAN KARET PASAR BARU V NO 23 BENDUNGAN HILIR JAKARTA PUSAT
PER/30/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
12
1500000000993
PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH
JL CEMPAKA PUTIH BARAT XIX NO 2 RT 07/07
PER/36/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/05/2016
13
1500000001821
PUSKESMAS KECAMATAN SENEN
JL KRAMAT VII NO 31 KEL KENARI
10110
PER/46/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
14
1500000001826
PUSKESMAS KELURAHAN BUNGUR
JL BUNGUR BESAR IX NO 20 RT 014/01
10110
PER/46/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
15
1500000001002
PUSKESMAS KELURAHAN CEMPAKA PUTIH BARAT II
JL CEMPAKA PUTIH BARAT 2D NO 10A
PER/36/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
1500000001823
PUSKESMAS KELURAHAN KENARI
JL JAMRUD NO 22 RT 008/02
10110
PER/46/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
17
1500000001822
PUSKESMAS KELURAHAN KRAMAT
JL KRAMAT SENTIONG I/33, RT 010/07
10110
PER/46/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
18
1500000001825
PUSKESMAS KELURAHAN KWITANG
JL KWITANG RAYA 1 C NO.27 RT 006/04
10110
PER/46/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
BA11221Y
DR EDI SETIAWAN
4240700
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
83 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
19
1500000001824
PUSKESMAS KELURAHAN PASEBAN
JL KRAMAT SAWAH VII NO 7
20
1500000001005
PUSKESMAS KELURAHAN RAWASARI
21
1400000000198
22
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/46/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
JL PRAMUKA SARI 1 RT 01/08, RAWASARI, JAKARTA PUSAT
PER/36/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
JL CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1
PER/48/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000000328
RS MH THAMRIN SALEMBA
JALAN SALEMBA TENGAH NO 24 -28 JAKARTA PUSAT
PER/16/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
23
1400000000298
RS PERTAMINA JAYA
JL.JEND.ACHMAD YANI NO 2 CEMPAKA PUTIH
PER/51/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
24
1500000000594
RS PREMIER JATINEGARA
JALAN RAYA JATINEGARA TIMUR NO.85-87 JAKARTA
PER/03/032015
RS.TRAUMA CENTRE
23/03/2015
23/03/2016
25
1400000000351
RSIA EVASARI
JL. RAWAMANGUN NO. 27 PRAMUKA JAKARTA PUSAT 10570
PER/52/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
1
2
KODE PROVIDER
:
DR MIRA ROZIATI DACHLAN 4211911 DR.SRI WURYATI HANDAYANI 4202851
J02- KANTOR CABANG JAKARTA GROGOL
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1500000000861
PPKD JAKARTA BARAT
JL KAMAL RAYA NO 2 TEGAL ALUR
1500000001684
PUSKESMAS KEC GROGOL PETAMBURAN
JL WIJAYA III BLOK F KOMP TAMAN DUTA MAS
BA11221Y
10110
TELEPON
5648379
KODE POS
11110
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
BLUD PUSKESMAS KEC GROGOL PETAMBURA N
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
30/06/2015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
84 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
3
1500000001683
PUSKESMAS KEC PALMERAH
JL PALMERAH BARAT NO 120
5482370
11110
4
1500000001881
PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN
JL H. SAABA PERUM WALIKOTA BLOK C7 RT 006/RW 03 MERUYA SELATAN, JAKARTA BARAT
5859081
5
1500000001884
PUSKESMAS KELURAHAN JOGLO I
JL MESJID AL-MUBARAK II RT 02/08
6
1500000001883
PUSKESMAS KELURAHAN JOGLO II
7
1500000001887
8
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS BLUD PUSKESMAS KEC PALMERAH
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/12/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
30/06/2015
11170
PER/16/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
5840451
11110
PER/16/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
JL RAYA JOGLO RT 011/02 KOMP PEMADAM KEBAKARAN
58902737
11110
PER/16/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PUSKESMAS KELURAHAN KEMBANGAN SELATAN
JL RAYA KEMBANGAN RT 007/001
70642117
11110
PER/16/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
1500000001888
PUSKESMAS KELURAHAN KEMBANGAN UTARA
JL RAYA KEMBANGAN RT 005/002
68534570
11110
PER/16/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
9
1500000001885
PUSKESMAS KELURAHAN MERUYA SELATAN I
JL MERUYA SELATAN RT 07/04
68534571
11110
PER/16/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
10
1500000001886
PUSKESMAS KELURAHAN MERUYA UTARA
JL RAYA MERUYA ILIR RT 05/04
5843136
11110
PER/16/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
11
1500000001882
PUSKESMAS KELURAHAN SRENGSENG
JL SRENGSENG RT 01/02
68534572
11110
PER/16/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
12
1500000001710
RS SILOAM KEBON JERUK
JL RAYA PEJUANGAN KAV 08 KEBON JERUK JAKARTA
25677888
11530
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
29/06/2015
30/06/2016
13
1500000000516
RSTC MEDIKA PERMATA HIJAU
JL RAYA KEBAYORAN LAMA NO.64 JAKARTA BARAT
5347411
5305291
PER/06/032015
RS.TRAUMA CENTRE
02/03/2015
29/02/2016
14
1500000000088
RSTC ROYAL TARUMA
JL DAAN MOGOT NO 34 JAKARTA
56967788
5695858 9
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
BA11221Y
5300876
PT SILOAM INTERNATION AL HOSPITALS
DR. LIMAN HARIJONO, MARS
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
85 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
:
KODE PROVIDER
J03- KANTOR CABANG JAKARTA KELAPA GADING
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
1
1500000001023
PUSAT PELATIHAN KERJA DAERAH JAKARTA UTARA
JL. GEREJA TUGU NO.20 SEMPER BARAT, JAKARTA UTARA
4401066
2
1500000001818
RS SATYA NEGARA
JL AGUNG UTARA RAYA BLOK A/1 JAKARTA UTARA
64715200
3
1500000000497
RUMAH SAKIT PORT MEDICAL CENTER
JLN ENGGANO NO 10 TANJUNG PRIOK
43902350
4390230 2
4
1500000000496
RUMAH SAKIT PURI MEDIKA
JLN SUNGAI BAMBU NO 5 TANJUNG PRIOK
43903355
4390338 8
5
1500000001614
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA
JLN. WALANG PERMAI NO 39 KEC KOJA
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
RUDOLF TAMBUNAN
14250
6471781 3
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/05/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/04/032015
RS.TRAUMA CENTRE
19/03/2015
28/02/2016
DR KARNAIL SINGH
PER/03/032015
RS.TRAUMA CENTRE
04/03/2015
28/02/2016
RSU KEC KOJA
NOMOR: PER/06/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
DR. GUNAWAN SUSANTO SP.BS DR R SUHARBAGY OM
J04- KANTOR CABANG JAKARTA RAWAMANGUN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1
7-726516517
KLINIK MITRA CAKUNG
JL. BALAI RAKYAT NO. 38B CAKUNG TIMUR, JAKARTA TIMUR
2
7-725640156
KLINIK NAYAKA 09 DKI JAKARTA
JL RAYA BEKASI TIMUR NO 6 RT 01/02 KLENDER JATINEGARA KAUM
3
7-722461500
KLINIK SUKMA ANGGREK
JL BEKASI TIMUR RAYA KM 18 JATINEGARA - CAKUNG JAKTIM
4
1500000001014
PUSAT PELATIHAN KERJA DAERAH JAKARTA TIMUR
JALAN JATINEGARA BARAT NO 142 JAKTIM
BA11221Y
PIMPINAN
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13910
DR. SAID RIZAL
PER/29/122015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
29688716
13320
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/27/112015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
46823314
13310
BUDIMAN
PER/28/112015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
DIDIK SUPARDI
PER/12/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
86 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
5
1500000001833
PUSKESMAS BIDARA CINA I (TC)
JL OTISTA NO 82
85903677
13110
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
6
1500000001850
PUSKESMAS KEC MATRAMAN (TC)
JL KEBON KELAPA RAYA NO 29 JAKTIM
8581957
13110
DR HERNI LESTYANING SIH
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
7
1500000001707
PUSKESMAS KEC. JATINEGARA (TC)
JALAN MATRAMAN RAYA NO. 220 JAKARTA TIMUR
8195146
13110
DR. WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
8
1500000001706
PUSKESMAS KEC. PULOGADUNG (TC)
JL. KAYU PUTIH SELATAN III/2B JAKARTA TIMUR
4890519
13110
DRG KRISTIANI DWI H.
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
9
1500000001837
PUSKESMAS KEL BALI MESTER
JL WEDANA DALAM RT 07/01
85908911
13110
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
10
1500000001847
PUSKESMAS KEL CIPINANG
JL E1 MASJID BAITUSSALAM
4756139
13110
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
11
1500000001843
PUSKESMAS KEL JATI 1
JL PULO ASEM IV
47868535
13110
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
12
1500000001844
PUSKESMAS KEL JATI 2
JL KAPLONGAN I NO 67
4786404
13110
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
13
1500000001849
PUSKESMAS KEL JATINEGARA KAUM
JL T BADARUDIN RT 001/05
4755580
13110
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
14
1500000001855
PUSKESMAS KEL KAYU MANIS
JL KAYU MANIS 2 NO 27B
13110
DR HERNI L
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
15
1500000001842
PUSKESMAS KEL KAYU PUTIH
JL PLAFON I KAMP AMBON
4710423
13110
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
16
1500000001854
PUSKESMAS KEL PISANGAN BARU
JL KEBON SEREH BARAT
8507756
13110
DR HERNI L
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
BA11221Y
8195146
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
87 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
17
1500000001848
PUSKESMAS KEL PISANGAN TIMUR I
JL GADING RAYA I
4755612
13110
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
18
1500000001846
PUSKESMAS KEL PISANGAN TIMUR II
JL H MUGENI III
4756139
13110
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
19
1500000001839
PUSKESMAS KEL RAWA BUNGA
JL JATINEGARA TIMUR IV
8511689
13110
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
20
1500000001845
PUSKESMAS KEL RAWAMANGUN
JL TAMAN JELITA UTARA 5
47864411
13110
DRG KRIS
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
21
1500000001853
PUSKESMAS KEL UTAN KAYU 2
JL GALUR SARI RAYA
85909517
13110
DR HERNI
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
22
1500000001851
PUSKESMAS KEL UTAN KAYU UTARA
JL KOMPL KEHAKIMAN NO 96
85900059
13110
DR HERNI
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
23
1500000001834
PUSKESMAS KEL. BIDARA CINA II
JL NILAM RT 013/11
8571147
13110
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
24
1500000001835
PUSKESMAS KEL. BIDARA CINA III
JL TANJUNG LENGKONG RT 015/07
859175874
13110
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
25
1500000001841
PUSKESMAS KEL. CIP. BESAR UTARA
JL CIPINANG PULO MAJA
7734000
13110
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
26
1500000001831
PUSKESMAS KEL. CIPINANG BSR SLTN I
JL CIPINANG JAYA FF NO 8
8511127
13110
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
27
1500000001832
PUSKESMAS KEL. CIPINANG BSR SLTN II
JL PANCAWARGA IV NO 04
85909549
13110
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
28
1500000001838
PUSKESMAS KEL. CIPINANG CEMPEDAK
JL CIPINANG CEMPEDAK IV NO 2
85909474
13110
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
88 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
29
1500000001840
PUSKESMAS KEL. CIPINANG MUARA
JL BB I RT 006/015
7408000
13110
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
30
1500000001836
PUSKESMAS KEL. KP MELAYU
JL KEBON PALA I
8515004
13110
DR WINARTO
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
31
1500000001852
PUSKESMAS UTAN KAYU 1
JL SKIP UJUNG
8500059
13110
DR HERNI
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
32
7-728032798
RS COLUMBIA ASIA RAWAMANGUN
JL KAYU PUTIH RAYA NO. 1, PULOGADUNG JAKTIM
29459999
13210
2955947 7
PT AYUBA UTAMA
PER/30/122015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
33
1500000000527
RS HARUM SISMA MEDIKA
JL TARUM BARAT, KALI MALANG JAKTIM
8617212
8601030
DR RULI NURUL AMAN
PER/09/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
34
7-729931841
RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN
JL BALAI PUSTAKA RAYA NO. 29-31 RAWAMANGUN
PT EL HAKIM
PER/31/122015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
13220
J05- KANTOR CABANG JAKARTA MENARA JAMSOSTEK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1400000000212
KLINIK PRATAMA FAKHIRA
JL. MENTENG WADAS TIMUR KELURAHAN PASAR MANGGIS KECAMATAN SETIABUDI
83707368
2
1400000000416
KLINIK PRATAMA FAKHIRA -AL BARKAH
JL AL BARKAH NO.34 RT/RW 012/03 MANGGARAI SELATAN - TEBET
3
1500000000147
KLINIK PRIMARINI
SAHID METROPOLITAN RESIDENCE, JL ANGGREK RAYA KAV 293-295, KARET SETIABUDI
BA11221Y
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
8378190 1
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
ERIC SAPUTRA
PER/07/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
83707848
ERIC SAPUTRA
PER/08/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
97265271
DR MARINI KUSUMANIN GSIH
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
89 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
4
1400000000459
KLINIK UTAMA FAKHIRA
JL SAWAH LUNTO NO.83A RT 02 RW 01 KEL. PASAR MANGGIS - SETIABUDI
83707368
5
1500000001177
RS AGUNG
JL. SULTAN AGUNG NO.67
8294955
8305791
6
1400000000366
RS TEBET
JL MT HARYONO KAV. 13
8307540
8311760
7
7-140332933
RS. GATSU
JL. GATSU 45
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
PIMPINAN
12910
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
ERIC SAPUTRA
PER/06/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
YAYASAN KAMAL
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
YAYASAN BINA SEHAT INTERNA
PER/09/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
RENI
12345677
RS.TRAUMA CENTRE
27/10/2015
30/10/2015
J06- KANTOR CABANG JAKARTA CILANDAK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000170
KLINIK ARAS
JL SRENGSENG SAWAH RT 001/009 JAGAKARSA
7869916
DR. SERI ANNI NASUTION
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
2
1500000000839
PPKD JAKARTA SELATAN
JL BUNCIT RAYA NO 440 MAMPANG
7980311
LETTY LESTARI
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
3
1500000000192
RS BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI
JL CIPUTAT RAYA NO 40 KEBAYORAN LAMA
7650384
DR JEKSON SURUNG SIMANJUNTA K
PER/02/022015
RS.TRAUMA CENTRE
03/02/2015
03/02/2017
4
1500000000771
RS DR SUYOTO
JL RC VETERAN 178
7342012
RS DR SUYOTO
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
5
1500000001524
RS FATMAWATI
DI JL RS FATMAWATI CILANDAK
7501524
DR.ANDI WAHYUNING SIH ATTAS
PER/14/052015
RS.TRAUMA CENTRE
15/05/2015
30/04/2016
BA11221Y
7666106
7501524
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
90 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR.ANDI WAHYUNING SIH ATTAS
PER/14/052015
RS.TRAUMA CENTRE
18/05/2015
30/04/2016
29217777
RS MAYAPADA
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
JL. LEBAK BULUS 1 KAV. 29, JAKARTA SELATAN
29217777
RS MAYAPADA
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
RS MAYAPADA
JL. LEBAK BULUS 1 KAV. 29, JAKARTA SELATAN
29217777
RS MAYAPADA
PER/10/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000001942
RS PRIKASIH
JL RS FATMAWATI RAYA NO 74 PONDOK LABU CILANDAK
7504669
12430
7505148
DR SUHARNO
PER/19/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
11
1500000001935
RS SILOAM TB SIMAPTUPANG
JL RA KARTINI NO 8 CILANDAK
29531900
12430
2953193 3
DR.IRNA S HARDIAWAN
PER/20/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
12
1500000000313
RSIA AULIA
JL JERUK RAYA NO 15 JAGAKARSA
7270208
7866057
DR GATOT SOERYO KOESUMO
PER/05/2015
RS.TRAUMA CENTRE
03/03/2015
02/03/2016
13
1500000000473
RSIA YADIKA
CIPUTAT RAYA NO 5 KEBAYORAN LAMA SELATAN
7291074
7289504 6
RAJA DL SITORUS
PER/07/2015
RS.TRAUMA CENTRE
30/03/2015
29/03/2016
14
7-492399683
RSU KECAMATAN JAGAKARSA
JL M KAHFI I NO 27A JAGAKARSA
KEMENKES
PER/23/092015
RS.TRAUMA CENTRE
25/11/2015
30/09/2016
6
1500000001524
RS FATMAWATI
DI JL RS FATMAWATI CILANDAK
7501524
7
1500000000721
RS MAYAPADA
JL LEBAK BULUS I KAV 20 CILANDAK JAKARTA SELATAN
8
00000
RS MAYAPADA
9
00000
10
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
7501524
12530
J07- KANTOR CABANG JAKARTA GAMBIR
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
91 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
1
KODE PROVIDER
1500000001453
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
KODE PROVIDER
RUMAH SAKIT HUSADA
:
ALAMAT
JLN. RAYA MANGGA BESAR NO.137-139 JAKARTA PUSAT 10730
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS 6497494
6260108
PER/06/062015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
AKHIR IKS 31/05/2016
J09- KANTOR CABANG JAKARTA CAWANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
1
1500000000402
KLINIK 24 JAM CONDET JAYA
JL. CONDET RAYA NO 18 BATU AMPAR CONDET
08121326328 6
2
1500000000355
KLINIK BUDHI PRATAMA
JL.PONCOL NO.4 RT 01/05 KEL SUSUKAN CIRACAS
87783668
8778366 8
3
1500000000324
KLINIK BUDI PRATAMA KALISARI
JL RAYA KALI SARI NO 52 B PASAR REBO
87782670
8778267 0
4
1500000000375
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 01
JL. RAYA PONDOK GEDE RUKO MOLEK 2 B KEL. LUBANG BUAYA KEC PD. GEDE
8480206
840206
5
1500000000374
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 05
JL. RAYA LAPAN RUKO PERUMAHAN CAHAYA RESIDENCE KAV 4 PEKAYON JAKARTA TIMUR
29841115
6
1500000000356
KLINIK PRATAMA RESTU IBU
7
1500000000403
KLINIK PRATAMA TJAKRA 24 JAM
JL. RAYA BOGOR KM 24 NO. 35 RT001/ RW 01 KEL. SUSUKAN KEC CIRACAS
8
1500000000896
PUSAT PELATIHAN KERJA KHUSUS LAS CONDET
JL RAYA CONDET NO 25 KRAMAT JATI
BA11221Y
PIMPINAN
DIKI LESTARIONO
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/TC/02/0120 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/TC/04/0120 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/TC/05/0120 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
SRI NURYANTI
PER/TC/08/0120 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
2984111 5
SRI NURYANTI
PER/TC/09/0120 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
87783668
8778366 8
DR.PRASETYO WIDHI BUWONO
PER/TC/03/0120 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
87794539
8779255 8
DR.DARWIN D.TJAKRADID JAJA
PER/TC/01/0120 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KETUT METRIASIH
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DR. PRASETYO WIDHI BUWONO DR.PRASETYO WIDHI BUWONO
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
92 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
9
1500000001943
PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG
10
1500000001962
PUSKESMAS KEL BAMBU APUS I
11
1500000001963
12
ALAMAT
TELEPON
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/13/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
13130
PER/13/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
PUSKESMAS KEL BAMBU APUS II
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
1500000001961
PUSKESMAS KEL LUBANG BUAYA
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
13
1500000001964
PUSKESMAS KELURAHAN CEGER
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
14
1500000001966
PUSKESMAS KELURAHAN CILANGKAP
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
15
1500000001967
PUSKESMAS KELURAHAN CIPAYUNG
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
16
1500000001959
PUSKESMAS KELURAHAN MUNJUL
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
17
1500000001960
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK RANGGON I
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
18
1500000001958
PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK RANGGON II
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
19
1500000001965
PUSKESMAS KELURAHAN SETU
13110
PER/13/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
20
1300000000052
RS.UKI
PER/TC/12/0520 15
RS.TRAUMA CENTRE
02/05/2015
02/05/2016
BA11221Y
JL BAMBU HITAM NO 104 RT 104/04 KELURAHAN CIPAYUNG
KODE POS
JL. MAYJEN SUTOYO NO. 2 CAWANG
13110
8092317
PUSKESMAS
8092445
YAYASAN RS.UKI
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
93 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
21
KODE PROVIDER
1300000000052
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
RS.UKI
:
KODE PROVIDER
ALAMAT
JL. MAYJEN SUTOYO NO. 2 CAWANG
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS 8092445
8092317
PIMPINAN
YAYASAN RS.UKI
PER/TC/12/0520 15
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
02/05/2015
AKHIR IKS 02/05/2016
J0P- KANTOR CABANG JAKARTA SLIPI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000326
RS BHAKTI MULYA
JL AIPDA KS TUBUN NO 79 SLIPI JAKARTA BARAT
5481625
5331544
RS BHAKTI MULYA
PER/05/032015
RS.TRAUMA CENTRE
16/03/2015
16/03/2016
2
1500000000326
RS BHAKTI MULYA
JL AIPDA KS TUBUN NO 79 SLIPI JAKARTA BARAT
5481625
5331544
RS BHAKTI MULYA
PER/05/032015
REIMBURSE
16/03/2015
16/03/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
J10- KANTOR CABANG JAKARTA PLUIT
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000903
PUSKESMAS KECAMATAN PENJARINGAN
JL RAYA TELUK GONG NO 2, PENJARINGAN
6694917
FLORIDA MASNIARI S
PER/01/TC/0520 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
2
1500000000902
PUSKESMAS KELURAHAN KAMAL MUARA
JL KAMAL MUARA RT 07/01
55959125
DR INDRA DARMA
PER/01/TC/0520 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
3
1500000000901
PUSKESMAS KELURAHAN KAPUK MUARA
JL KAPUK KAMAL NO 28
6678173
DRG WIDYANINGS IH
PER/01/TC/0520 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
4
1500000000897
PUSKESMAS KELURAHAN PEJAGALAN
JL TELUK GONG KAV RT 003/12, PENJARINGAN
6616245
DRG MARIA PATRICIA M
PER/01/TC/0520 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
94 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
5
1500000000899
PUSKESMAS KELURAHAN PENJARINGAN I
JL RAYA PLUIT SELATAN NO 2
669377
6
1500000000900
PUSKESMAS KELURAHAN PLUIT
JL MUARA ANGKE
6678173
7
1500000000898
PUSKESMAS PENJARINGAN II
JL RAWA BEBEK PASAR ROYAL
66696407
8
1300000000038
RS ATMAJAYA
JL PLUIT RAYA NO 2
6606127
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/01/TC/0520 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/01/TC/0520 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/05/2016
KEMALA
PER/01/TC/0520 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
YAYASAN ATMAJAYA
PER/02/TC/0520 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
TRI
6606122
TIPE IKS
J11- KANTOR CABANG TANGERANG BATUCEPER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000001828
KLINIK AL HUSAENI
JL RAYA MAUK KM 16 BUARAN JATI RT02/03
2
1500000001261
KLINIK ARMADA MEDIKA I
JL. KAPUK KAMAL RAYA NO. 34 LT.2
3
1500000001262
KLINIK ARMADA MEDIKA III
JL. KAPUK KAMAL RAYA NO. 34 LT.1
02155964117
4
1500000001265
KLINIK DOKTER PRAKTEK PERORANGAN DAN DOKTER KELUARGA DR TRI SUPRAPTI HANDAJANI,MM
JL. CENDRAWASIH RAYA 2 CENGKARENG BARAT
7311750
5
1500000001264
KLINIK DR HARYANI
JL. KAPUK KAMAL RAYA, RAWA MELATI NO. 47 JAKARTA BARAT
BA11221Y
KODE POS
08170799749
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR HJ SITI MAKIAH
PER/22/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
DR. ROBBY HILMAN M. SP.M,SPKL
PER/012/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/011/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/014/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/010/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR. ROBBY HILMAN M. SP.M,SPKL DRDR. TRI SUPRAPTI HANDAJANI, MM DR HARYANI
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
95 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
6
7-587445633
KLINIK DUTA MEDIKA
JL. DAAN MOGOT KM. 20 KEBON BESAR BATU CEPER TANGERANG
7
1500000001263
KLINIK KAINA HEALTH CARE
JL. PETA SELATAN NO. 6 KALIDERES
8
1500000001288
KLINIK MEDIKA BINA SEJAHTERA
JL. KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO. 11 A
9
07321
KLINIK MEDIKA BINA SEJAHTERA
JL KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO 11A
10
1500000000145
KLINIK PRATAMA MH THAMRIN CENGKARENG
JL DAAN MOGOT KM 17 NO 69 RT02/04 KLDRS
11
1500000001812
KLINIK PRATAMA MH THAMRIN KALIDERES
JL PETA SELATAN RUKO INDAH KALIDERES BLOK A2/2 KLDRS JAKBAR
12
1400000000530
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 04 DKI
JL TANGKAS BARU NO 1 JAKARTA SELATAN
13
7-757562796
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 04 DKI
RUKO 100 JL KP MELAYU SALEMBARAN KP BISKEN RT 01/RW13 KP MELAYU TIMUR
14
7-589033023
PBDU YADIKA TEGAL ALUR
JL. KAMAL RAYA BLOK H.7 NO. 7 - 11, TEGAL ALUR KALIDERES
15
1500000000146
RS KARANG TENGAH MEDIKA
JL KARYAWAN IV CILEDUG KARANG TENGAH
7336699
16
1500000001260
RS MITRA HUSADA
JL KAMPUNG MELAYU BARAT NO 11 A TELUK NAGA
08212544993 8
17
1500000001976
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUN
JL KOSAMBI RAYA NO 2 TANGERANG
02170610735
BA11221Y
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR DEDDY DASUKI, MARS
PER/024/102015
RS.TRAUMA CENTRE
30/11/2015
31/10/2016
DR. MELANIE HUSNA
PER/ 009 /062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR ATHENAWATI UNANG
PER/013/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR ATHENAWATI UNANG
PER/013/062015
KAPITASI
01/06/2015
31/05/2016
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
DR SITI MAKIAH
PER/015/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
SRI NURYANTI
PER/027/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
15141
SRI NURYANTI
PER/027/102015
RS.TRAUMA CENTRE
02/12/2015
30/09/2016
11710
DR SAPTAJI
PER/025/102015
RS.TRAUMA CENTRE
30/11/2015
31/10/2016
PER/01/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
DR HENDRY WIJAYA
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DR ELIYANAH
PER/01/RSTC/10 2015
RS.TRAUMA CENTRE
15/10/2015
14/10/2016
15211
0817770753
5447897
5447798
5456027
PIMPINAN
11110
2903129 9
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
96 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
J12- KANTOR CABANG JAKARTA PULOGADUNG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000000841
PUSAT PELATIHAN KERJA PENGEMBANGAN INDUSTRI (PPKPI) PASAR REBO
JL RAYA BOGOR KM 23 PASAR REBO
8400724
2
1500000001859
PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG
JL RAYA BEKASI KM.18
4614700
3
1500000001861
PUSKESMAS KELURAHAN CAKUNG BARAT
JL RAYA TIPAR CAKUNG BARAT
4
1500000001863
PUSKESMAS KELURAHAN CAKUNG TIMUR
5
1500000001867
6
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
13930
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
46829709
13910
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
JL BALAI RAKYAT NO 87
4682910
13910
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
PUSKESMAS KELURAHAN JATINEGARA
JL RAYA BEKASI KM 17
4612345
13920
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
1500000001868
PUSKESMAS KELURAHAN PENGGILINGAN ELOK
PERUMAHAN ANEKA ELOK
4807827
13920
4807827
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
7
1500000001864
PUSKESMAS KELURAHAN PENGGILINGAN PIK
KOMP PIK PENGGILINGAN
46829710
13940
4682971 0
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
8
1500000001865
PUSKESMAS KELURAHAN PULOGEBANG
JL RAYA STASIUN KM 4 CAKUNG
4807828
13940
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
9
1500000001862
PUSKESMAS KELURAHAN RAWA TERATAI
JL RAYA BEKASI KM 21 CAKUNG
46829720
13920
4682972 0
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
10
1500000001860
PUSKESMAS KELURAHAN UJUNG MENTENG
JL RAYA BEKASI KM.26
46828217
13960
4682821 7
PER/12/072015
FFS
06/07/2015
30/06/2016
11
1500000000247
RS ANTAM MEDIKA
JL RAYA PEMUDA NO 1A
29378939
2937893 9
PER/TC/01/0320 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
12
1200000000004
RS HARAPAN JAYAKARTA
JL BEKASI TIMUR RAYA NO 6 KM 18 PULOGADUNG
4603916
4608863
PER/TC/01/0120 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
BA11221Y
8400761
4682910
SUMINARSIH WAGE
TIPE IKS
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
97 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
13
KODE PROVIDER
RSTC RS ISLAM PONDOK KOPI
1100000000029
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
:
KODE PROVIDER
ALAMAT
JALAN RAYA PONDOK KOPI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
7-132085893
BLIBLI.COM
JL PUSAT KOMPUTER N0 15
2
1500000000476
RS GANDARIA
JLN GANDARIA TENGAH II NO 6-14 JAK SEL
NO
KODE PROVIDER
:
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
8630654
8610471
PER/11/052015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
AKHIR IKS 31/05/2016
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
10140 7222038
7203311
PIMPINAN TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
ANDI SHAHREZA
1233990099
RS.TRAUMA CENTRE
06/10/2015
31/10/2040
DR .H.J ROESLANI S,SP THT
05/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
01/04/2016
J14- KANTOR CABANG JAKARTA CILINCING
NAMA PROVIDER
1
1500000000656
KLINIK PERMATA MEDIKA 1
2
1500000000591
RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA
3
1500000000290
RS. FIRDAUS
BA11221Y
KODE POS
J13- KANTOR CABANG JAKARTA KEBAYORAN BARU
1
KANTOR CABANG
TELEPON
ALAMAT
EMPER RAYA NO.22 RT.010/002
TELEPON
4303619
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS DR.EMPAT PATONAH
4400781 KOMP BEA CUKAI JL SIAK J5/14 JAKARTA UTARA
4407322
DR UNTUNG SUGIHARTO
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
02/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/02/04015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/01/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
98 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
:
KODE PROVIDER
J15- KANTOR CABANG JAKARTA MANGGA DUA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000001347
PUSKESMAS KECAMATAN TAMANSARI
JL MADU NO.10 MANGGABESAR TAMANSARI
6247319
2
1500000001350
PUSKESMAS KELURAHAN KEAGUNGAN
JL KEBON SAYUR I NO.6
3
1500000001362
PUSKESMAS KELURAHAN KRUKUT
4
1500000001349
5
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/007/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
6281130
PER/007/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL KRUKUT LIO
6319817
PER/007/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS KELURAHAN MANGGA BESAR
JL BLUSTRU NO.16
6595342
PER/007/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001351
PUSKESMAS KELURAHAN MAPHAR
JL KEBON JERUK X
6592603
PER/007/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
6
1500000001348
PUSKESMAS KELURAHAN TAMANSARI
JL MANGGA BESAR XIII
6247319
DR HERWIN M
PER/007/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
7
1500000000596
RSU KECAMATAN PADEMANGAN
JL BUDI MULYA RAYA PADEMANGAN
6452346
DR SITI RACHMI
PER/005/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
DR HERWIN
6406609
J16- KANTOR CABANG JAKARTA SUDIRMAN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
2015000000001
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 02
JL GATOT SUBROTO LANTAI GROUND
5207797
2
2015000000002
RS JAKARTA
JLN GARNISUN NO 1 JEND SUDIRMAN
5732241
BA11221Y
6297752
DR HERWIN MEIFENDY
TIPE IKS
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
5719870
PT JASMETRA
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/TC/08/0120 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
001/MKT/IKSMITRA/3/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
99 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
:
KODE PROVIDER
J17- KANTOR CABANG JAKARTA MAMPANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
1
1502201500002
KLINIK RESTU IBU II
JL. SWADAYA NO. 54 PEJATEN JAKARTA SELATAN
78840267
2
1806201500004
RS ZAHIRAH
JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA JAKARTA SELATAN
7872210
7270013
3
1806201500004
RS ZAHIRAH
JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA JAKARTA SELATAN
7872210
7270013
4
2505201500003
RSU KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN
JL. KAPTEN TENDEAN NO.9 JAKARTA SELATAN
79192187
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
DR. PRASETYO WIDHI BUWONO,SP.P D ROBI HARI SETIAWAN,SE ,MM
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
PER/12/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
ROBI HARI SETIAWAN,SE ,MM
001/RSZDIR/PKS/VI/201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DR. DEWI SRI RACHMAWAT I SP.A
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
21/05/2015
20/05/2016
K00- KANTOR CABANG BANDUNG SUCI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000001896
BIOFIT HEALTH CENTER
JL. WR SUPRATMAN NO. 69, BANDUNG
7271451
2
1500000000837
KLINIK KIMIA FARMA 14
JL. CIHAMPELAS 7 BANDUNG
4201596
3
1500000000834
KLINIK KIMIA FARMA 51
JL.IR.H.JUANDA 69 BANDUNG
4203331
4
1500000000835
KLINIK KIMIA FARMA SETIABUDI
JL.SETIABUDI 36 BANDUNG
2038048
BA11221Y
PIMPINAN
KODE POS
40114
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
7210438
NENDEN SUHARTINI PT KIMIA FARMA (PERSERO) TBK PT KIMIA FARMA (PERSERO) TBK PT KIMIA FARMA (PERSERO) TBK
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/25/0715
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
PER/17/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/17/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/17/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
100 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
5
1500000000836
KLINIK KIMIA FARMA SINDANGLAYA
JL. SUKAMISKIN 126B BANDUNG
7178664
6
1500000000859
KLINIK ALIVIA MEDIKA
JL. PASUNDAN NO. 107, BANDUNG
61664324
7
1500000000860
KLINIK AMANAH
JL. PHH MUSTOFA NO. 124, BANDUNG.
7279705
8
1500000000805
KLINIK BINA MASYARAKAT SEHAT (BMS)
JL. AH NASUTION NO. 96 A BANDUNG
7801861
9
1500000000855
KLINIK HIKMAH
JL. PESANTREN NO. 8A, RT 01/04, KELURAHAN SUKAMISKIN, KECAMATAN ARCAMANIK, BANDUNG
814 254 80
10
1500000000854
KLINIK HIKMAH DUA
JL. IBRAHIM AJI NO. 145, KIARA CONDONG, BANDUNG
11
1500000000585
KLINIK ITENAS
JALAN PHH MUSTOFA NO. 23 , BANDUNG
12
1500000000584
KLINIK KIARA HUSADA
13
1500000000833
14
1500000000553
15
1500000000704
BA11221Y
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS PT KIMIA FARMA (PERSERO) TBK YUDI PRIHARTANT O
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/17/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/15/ 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
PER/18/ 052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/16/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
DRG NIA LESTARI
PER/12/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
81525480
NANO ROHANA
PER/13/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
PER/004/04/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
JALAN IBRAHIM ADJIE NO. 25 (TERS KIRCON) BANDUNG
7564929
PER/03/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
KLINIK KIMIA FARMA 43
JL. BUAH BATU 59 BANDUNG
7305019
PT. RS PADJADJARA N PT RUMAH SAKIT PADJADJARA N PT KIMIA FARMA (PERSERO) TBK
PER/17/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
KLINIK MITRA MULYA
JL. AH NASUTION NO. 20 RT 001/014, CIPADUNG KIDUL, PANYILEUKAN, BANDUNG
7804489
MULYATI
PER/05/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
KLINIK PRATAMA SEHATI
RUKO BUMI MAS KENCANA KAV O. JL. AH NASUTION 928, CIKADUT, BANDUNG
7237337
DRG YUDHIASTUTI NUNING HARINI
PER/08/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
YUDI PRIHARTANT O DR H YONO SUDIYONO MARS, MHKES
7564929
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
101 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
16
1500000000600
KLINIK PRATAMA SELAMAT
JL. TERUSAN BUAH BATU NO. 227 BANDUNG
88881585
DR MAGDALIZA
PER/06/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
17
1500000000853
KLINIK UJUNG BERUNG
JL. RUMAH SAKIT NO.5 RT. 006/07, PAKEMITAN, CINAMBO, BANDUNG
91752269
DR HARIS FATAH
PER/14/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
7208284
7276149
PER/10/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
721610
PER/09/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
PER/11/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/20/ 052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/27/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
PER/07/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
18
1500000000743
KLINIK UTAMA AL ISLAM
JL. AWIBITUNG NO. 29-31 CICADAS BANDUNG
19
1500000000708
KLINIK UTAMA MEDIKA ANTAPANI
JALAN PURWAKARTA NO.3 ANTAPANI BANDUNG
08156394414 3
20
1500000000801
RS MATA CICENDO
JL. CICENDO NO. 4 BANDUNG
4231280
21
1100000000014
RS PINDAD
JL. GATOT SUBROTO NO.517 PAPANGGUNGAN BANDUNG
7322468
22
1100000000015
RS SARININGSIH
JL. LL RE MARTADINATA NO. 9
23
1500000001399
RS. SALAMUN
JL. CIUMBELUIT NO. 203, BANDUNG, JAWA BARAT, 40142
2032090
24
1400000000159
RS. SANTO YUSUP
JL. CIKUTRA NO. 7 BANDUNG
7208172
25
1500000001934
RSKB HALMAHERA SIAGA
JL.L.L.R.E.MARTADINATA NO.28, JAWA BARAT 40115
4206061
26
1500000000697
RSU BUNGSU
JL. VETERAN NO. 6, BANDUNG
4231550
BA11221Y
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAMKSWI JAWA BARAT DRA HJ LENTE MELANIE KEMENKES
7322468
7202419
40115
4231550
DR. BAMBANG S. GUNADI, SP.RAD., MARS., PERKUMPULA N "PERHIMPUN AN SANTO BORROMEUS" PROF DR M AHMAD DJOJOSUGITO , DR, SP OT DR. LILIAN MELATTIE E. NORE
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
102 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
27
1500000000460
RSUD KOTA BANDUNG
JL. RUMAH SAKIT NO. 22, UJUNGBERUNG
7811794
28
1500000001936
RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG
JL. RAYA PASTEUR NO 36, BANDUNG
2034953
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
7809581
40161
KEMENKES
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/27025015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
K01- KANTOR CABANG BEKASI KOTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000698
KLINIIK TC ANNISA
JL RAYA KAMPUNG BARU KEMANG RT 03/04 JATIBENING BARU PD GEDE BEKASI
PER/17/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
2
1500000000698
KLINIIK TC ANNISA
JL RAYA KAMPUNG BARU KEMANG RT 03/04 JATIBENING BARU PD GEDE BEKASI
PER/17/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
3
1400000000352
KLINIK TC AMUNA MEDIKA
JL SILIWANGI KM 12 NAROGONG BT.GEBANG
TATI NURHAYATI
PER/49/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
4
1500000000830
KLINIK TC CAHAYA ASYPA
TAMAN NAROGONG INDAH BLOK C.18 NO 1
ALAN
PER/24/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
5
1500000000830
KLINIK TC CAHAYA ASYPA
TAMAN NAROGONG INDAH BLOK C.18 NO 1
ALAN
PER/24/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
6
1500000001938
KLINIK TC CEMPAKA MEDICAL CENTER
JL SETIA MEKAR NO 3 TAMBUN
DR. TJEPY F ALOWIE, MSC, SPOK
PER/34/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
7
1500000000699
KLINIK TC HANDAYANI MEDIKA
JL RAYA KALIMALANG NO 9 DS CIBUNTU CIBITUNG BEKASI
PER/18/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
BA11221Y
3296096 6
32960966
8807111
17216
8834737 8
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
103 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
8
1500000000699
KLINIK TC HANDAYANI MEDIKA
JL RAYA KALIMALANG NO 9 DS CIBUNTU CIBITUNG BEKASI
9
1400000000356
KLINIK TC HARAPAN BARU
JL HARAPAN BARU BARAT NO 51
10
1500000000744
KLINIK TC MAHADINA
11
1500000000744
12
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/18/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
PER/35/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
JL RAYA SELANG JATI RT 03/03 WANAJAYA CIBITUNG
PER/22/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
KLINIK TC MAHADINA
JL RAYA SELANG JATI RT 03/03 WANAJAYA CIBITUNG
PER/22/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000739
KLINIK TC MAHADINA MEDIKA
JL BOSHI RAYA NO 9 WANASARI CIBITUNG
PER/21/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
13
1400000000359
KLINIK TC MEDIKA HARMONY
JL FATAHILLAH NO 1 CIKARANG BARAT
PER/51/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
14
1500000000913
KLINIK TC MH THAMRIN BEKASI
JL HM JOYOMARTONO NO 31B BEKASI TIMUR
PER/25/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/09/2015
31/12/2016
15
1500000000913
KLINIK TC MH THAMRIN BEKASI
JL HM JOYOMARTONO NO 31B BEKASI TIMUR
PER/25/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
16
1400000000355
KLINIK TC MULIA MEDIKA
JL KALI ABANG TENGAH NO 1 A
88987741
PER/35/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
17
1400000000354
KLINIK TC NAYAKA 01 BEKASI
JL. IR. H. JUANDA KAV. 143 RUKO NO. 9A-10
88958142
PER/37/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
18
1400000000353
KLINIK TC NAYAKA 04 BEKASI
JL RAYA PERJUANGAN NO.26 TELUK PUCUNG
89132587
PER/37/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
19
1500000001328
KLINIK TC SETO HASBADI 01
JL SEROJA NO 10A KA CEGER RT 06/02 HARAPAN JAYA
PER/30A/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
BA11221Y
8862936
89110027
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
104 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
20
1500000001328
KLINIK TC SETO HASBADI 01
JL SEROJA NO 10A KA CEGER RT 06/02 HARAPAN JAYA
PER/30A/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
21
1500000001327
KLINIK TC SETO HASBADI 02
JL RAYA SULTAN AGUNG BLOK O NO 27 MEDAN SATRIA
PER/30B/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
22
1500000001327
KLINIK TC SETO HASBADI 02
JL RAYA SULTAN AGUNG BLOK O NO 27 MEDAN SATRIA
PER/30B/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
1500000001326
KLINIK TC SETO HASBADI 06
JL RAYA IMAM BONJOL NO 01 TELAGA ASIH CIKARANG BARAT
PER/30C/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
24
1500000001326
KLINIK TC SETO HASBADI 06
JL RAYA IMAM BONJOL NO 01 TELAGA ASIH CIKARANG BARAT
PER/30C/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
25
1500000001254
KLINIK TC SRITINA
JL IMAM BONJOL NO 8 RT 01/01 TELAGA MURNI CIKARANG BARAT
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2016
26
1500000001254
KLINIK TC SRITINA
JL IMAM BONJOL NO 8 RT 01/01 TELAGA MURNI CIKARANG BARAT
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
27
1500000000745
KLINIK TC VILA BEKASI INDAH
VILLA BEKASI INDAH JL GUNUNG DIENG RAYA BLOK B3 NO 12 TAMBUN
PER/20/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
28
1400000000358
KLINIK TC WIRATAMA
KOMP PLAZA METROPOLITAN BLOK A.3/8 TAMBUN SEL
88326918
PER/50/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
29
1400000000357
KLINIK TC YAKESTI BEKASI
JL RAYA NAROGONG KM 7 NO 45
8253516
8253516
M SYAFI'I MA'ARIF
PER/35/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
30
1100000000020
RS HOSANA MEDICA (TC)
JL PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU NAROGONG
8221570
8221574
JOHANES POSO
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
31
1100000000020
RS HOSANA MEDICA (TC)
JL PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU NAROGONG
8221570
8221574
JOHANES POSO
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
105 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DIONISIUS SAGIGATA YASIDA LAWING, ST
PER/47/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
DR. ADIA SUSANTI, MM
PER/61/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
8241413 0
DR. IRMA SURYANI
PER/60/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
8260970 5
DR. LISA LUTRISA, MARS
PER/58/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
88882211
8897304 2
PT ANNA MEDIKA
PER/23/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
JL KH NOER ALI KAYURINGIN JAYA BEKASI SELATAN
8868888
8885521 0
DR DINI HANDAYANI MARS
PER/36/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
RSTC BELLA
JL IR H JUANDA NO 141 BEKASI
8801775
PER/59/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
31/12/2016
1400000000121
RSTC CIBITUNG MEDIKA
J LRAYA BOSIH NO.117 CIBITUNG
88323444
8832344 9
PT ADHI PUTRA MEDIKA
PER/19/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
40
1400000000121
RSTC CIBITUNG MEDIKA
J LRAYA BOSIH NO.117 CIBITUNG
88323444
8832344 9
PT ADHI PUTRA MEDIKA
PER/19/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
41
1500000001968
RSTC HERMINA GRAND WISATA
FESTIVAL BOULEVARD GRAND WISATA DS LAMBANG SARI KEC TAMBUN SELATAN BEKASI
82651212
PER/55/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
42
1500000000681
RSTC KARYA MEDIKA I
JL RAYA IMAM BONJOL NO 9B CIKARANG BARAT
29493400
PER/01/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
43
1500000001251
RSTC MULTAZAM MEDIKA
PERUM JATIMULYA NO.1 TAMBUN
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
32
1500000001947
RS TC BUNDA MULIA
JL IMAM BONJOL NO 80 WARUNG BONGKOK RT 008/008 SUKADANAU CIKARANG BARAT
33
7-1086708933
RS TC HERMINA BEKASI
JL KEMAKMURAN NO 39 MARGAJAYA BEKASI
17133
34
7-976111831
RS TC HERMINA GALAXY
JL GARDENIA RAYA BLOK BA I NO 11 GRAND GALAXY CITY BEKADI SELATAN
17141
35
7-976569533
RS TC PERMATA BEKASI
JL LEGENDA RAYA NO 9 MUSTIKA JAYA
17155
36
1400000000120
RSTC ANNA MEDIKA
JL RAYA PERJUANGAN NO.45, HARAPAN BARU
37
1400000000365
RSTC AWAL BROS BEKASI
38
1400000000715
39
BA11221Y
8900579
17520
17217
8910663 3
8252963
DR NOVITA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
106 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
44
1500000001329
RSTC SETO HASBADI
JL RAYA SEROJA NO 19 HARAPAN JAYA
45
1500000001817
RSTC TAMAN HARAPAN BARU
JL KALI ABANG TENGAH NO 2 RT 4/23 PEJUANG MEDAN SATRIA
46
1500000001255
RSTC TIARA BEKASI
JL RAYA BABELAN
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
17111
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/31/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/33/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
K02- KANTOR CABANG BOGOR KOTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000252
BATIK MEDICAL CENTER
JL KAYUMANIS NO 09 RT 02/ 01 KEL CIBINONG
295333182
CV BATIK ESTETIKA INDONESIA
PER/ 21/ 022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
2
1400000000415
BP BUNDA MULIA
JL SOMANTRI NO 11 RT 003/004 DS MEKAR MULYA PARUNG PANJANG
5978058
HJ UPEN SUPENTI
PER/ 12/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
3
1500000000073
BP NURDIN WAHID
JL HM ASHARI NO 22 CIBINONG
87916739
YANNI MAUTIA S R
PER/ 16/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
4
1500000001536
PUSKESMAS JASINGA
JL.LET.SAYUTI JASINGA
08578004100 2
PER/26/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
5
1400000000310
RS ATANG SANJAYA
JL SARIJO NO 1 ATANG SANJAYA KEMANG
7532946
AURI
PER/ 09/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
6
1500000000314
RS BHAYANGKARA TK IV BOGOR
JALAN KAPTEN MUSLIHAT NO 18
8348987
POLRI
PER/ 19/ 022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
107 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
7
1200000000006
RS BINA HUSADA TC
JL MAYOR OKING JAYAATMAJA
8
1500000000071
RS FAMILY MEDICAL CENTER TC
JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 51 SUKARAJA
9
1400000000284
RS KARYA BHAKTI PRATIWI
JALAN RAYA DRAMAGA KM 7
8626868
10
1400000000713
RS MELANIA
JALAN PAHLAWAN NO 91 BOGOR SELATAN
8321196
11
1500000000074
RS PMI BOGOR TC
JL PAJAJARAN NO 80
12
1400000000309
RS SALAK BOGOR
JL JENDRAL SUDIRMAN NO 8
8344609
13
1500000000072
RS SENTRA MEDIKA CIBINONG TC
JL MAYOR OKING JAYAATMAJA
87909999
14
1400000000333
RS TRIMITRA
JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 43 CIBINONG
8763055
15
1500000000637
RS VANIA
JL SILIWANGI NO 11 KEL SUKASARI BOGOR TIMUR
16
1500000000075
RSD CIBINONG TC
JL DESA TENGAH NO 27 CIBINONG
17
1500000000636
RSIA ANNISA
JL RAYA KARANGGAN NO 2 DS PUSPASARI CITEUREUP
18
1500000001535
RSUD CIAWI BOGOR
JL.RAYA PUNCAK NO.479 CIAWI
BA11221Y
87911000
08121101284
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR HARSONO
PER/ 04/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PT JALAMAS PUTRA REJEKI
PER/ 03/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
YYS KARYA BHAKTI PRATIWI
PER/ 07/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PT SPAA MEDIKA
PER/ 15/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
YAYASAN PMI
PER/ 01/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KESDAM SILIWANGI
PER/ 08/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
8790950 3
DRG HERMAN
PER/ 05/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
8791902 2
DR EMA SUMARSAH
PER/ 11/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/ 24/ 052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PEMDA KAB BOGOR
PER/ 02/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
YYS ANNISA
PER/ 23/ 052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/25/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
8752463
8626969
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
108 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
19
1500000001535
RSUD CIAWI BOGOR
JL.RAYA PUNCAK NO.479 CIAWI
20
1400000000442
RSUD KOTA BOGOR
JALAN RAYA SUMERU NO 120
21
1500000000230
RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA SENTUL CITY
JL MH THAMRIN NO.1 SENTUL CITY BOGOR
29672977
22
1400000000414
SALSABILLA MEDICAL CENTRE
JL KSR DADI KUSMAYADI RUKO LMC NO 70 CIKARET CIBINONG
87905768
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/25/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
DR TRIWANDHA ELAN
PER/ 14/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KWEE LIANA KUMALA
PER/ 20/ 022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
DR WAHYU EKO W, SPOT
PER/ 13/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
08121101284
2967297 8
TIPE IKS
K03- KANTOR CABANG CIREBON
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1
1400000000525
KLINIK NAYAKA ERA HUSADA KOTA CIREBON
JALAN VETERAN NO.13 KEBONBARU KOTA CIREBON
2
1500000001053
KLINIK TRAUMA CENTRE AUREL
JALAN JANGGA-TRISI INDRAMAYU
3
1500000001055
PKM ASTANAJAPURA
JL. RAYA KH WAHID HASYIM KP 45181
4
1500000001076
PKM ASTANALANGGAR
JL. SILIWANGI DESA ASTANALANGGAR
5
1500000001077
PKM ASTAPADA
JL. KIYAI AGENG TAPA DESA ASTAPADA
BA11221Y
KODE POS
TELEPON
8300223
832059
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/004/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
30/11/2015
DR. DEDEN
PER/006/042015
FFS
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
FFS
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
109 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
6
1500000001078
PKM BABAKAN
JL. P.SUTAJAYA NO.40 DESA BABAKAN KP 45191
7
1500000001079
PKM BEBER
JL. P.SUDIRMAN NO.33 DESA BEBER
8
1500000001080
PKM BUNDER
9
1500000001081
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
JL. BY PASS DESA BUNDER KP 45168
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PKM CIBOGO
JL. RAYA KH. ZAENAL ARIFIN DESA CIBOGO NO.12
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
10
1500000001083
PKM CILEDUG
JL. ALUN-ALUN NO.20 KP 45188 DESA CILEDUG
11
1500000001220
PKM CIPERNA
JL. DESA CIPERNA
12
1500000001221
PKM CIWARINGIN
JL. RAYA CIWARINGIN NO.35 DESA CIWARINGIN
13
1500000001084
PKM DUKUPUNTANG
JL. IMAM BONJOL DESA CIKAHALANG KEC.DUKUPUNTANG
14
1500000001222
PKM GEBANG
JL. RAYA GEBANG KM 21 DESA GEBANG KULON
15
1500000001085
PKM GEGESIK
JL. RAYA GEGESIK NO. 20 DESA GEGESIK
16
1500000001086
PKM GEMBONGAN
JL. DESA GEMBONGAN
BA11221Y
TELEPON
616028
661091
342358
357788
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
110 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
17
1500000001087
PKM GEMPOL
JL. DESA GEMPOL
18
1500000001088
PKM GUNUNG JATI
JL. SUNAN GUNUNG JATI NO.56 DESA MERTASINGA
19
1500000001089
PKM JAGAPURA
JL. RAYA JAGAPURA GEGESIK KP 45164 DESA GEGESIK
20
1500000001091
PKM JEMARAS
JL. NYI MAS ENDANG GEULIS NO.88 DESA BANGODUA
21
1500000001092
PKM KALIBUNTU
JL. DI PANJAITAN KM 5.5 DESA KALIBUNTU KEC PABEDILAN
663363
22
1500000001093
PKM KALIWEDI
JL. GI GESANG NO. 1 DESA KALIWEDI LOR
357185
23
1500000001223
PKM KAMARANG
JL. JENDRAL A YANI NO.17 DESA KAMARANG KEC.GREGED
324025
24
1500000001094
PKM KARANGSARI
JL. KISABALANGKA NO.1 DESA KARANGSARI KEC.WERU
25
1500000001096
PKM KARANGSEMBUNG
JL. RAYA KARANGTENGAH NO. 2 KEC.KARANGSEMBUNG
26
1500000001097
PKM KEDATON
JL. SUNAN GUNUNGJATI DESA KAPETAKAN KEC.KAPETAKAN KP 45152
BA11221Y
635600
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
111 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
27
1500000001098
PKM KEDAWUNG
JL. H JUANDA NO.284 KEC.KEDAWUNG
28
1500000001099
PKM KEPUH
JL. KI AGENG TEPAK NO. 147 DESA KEPUH
29
1500000001100
PKM KLANGENAN
JL. OTTO ISKANDARDINATA KEC. KLAGENAN
30
1500000001102
PKM KUBANGDELEG
JL. RAYA KUBANGDELEG
31
1500000001103
PKM LOSARI
JL. H. DULNGALIM
831604
32
1500000001105
PKM LURAH
JL. LURAH KEDUANAN NO. 1 KEC. PLUMBON
244505
33
1500000001106
PKM MAYUNG
JL. KI GEDE MAYUNG NO. 36 DESA MAYUNG KEC. GUNUNGJATI 45151
34
1500000001107
PKM MUNDU
JL. RAYA LUWUNG DESA MUNDU
35
1500000001108
PKM PABUARAN
JL. P. SUTAJAYA NO. 192 DESA PABUARAN KP 451887
36
1500000001109
PKM PALIMANAN
JL. OTTO ISKANDARDIANATA NO. 7 PALIMANAN
BA11221Y
487795
341363
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
112 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
37
1500000001110
PKM PANGENAN
JL. RAYA CIREBON LOSARI KM 17 DESA ENDAR
38
1500000001111
PKM PANGKALAN
JL. NYI GEDE CANGKRING NO. 6 DESA PANGKALAN KEC. PLERED
39
1500000001112
PKM PANGURAGAN
JL. NYI MAS GANDASAN DESA PANGKALAN
40
1500000001114
PKM PASALEMAN
JL. RAYA PASALEMAN DESA PASALEMAN
41
1500000001115
PKM PLERED
JL. OTTO ISKANDARDINATA NO, 40 DESA TEGALSARI
42
1500000001116
PKM PLUMBON
JL. RAYA PLUMBON KM 12 PLUMBON
43
1500000001117
PKM SEDONG
JL. KAPTEN MUSTOPA NO. 3 DESA SEDONG
44
1500000001119
PKM SENDANG
JL. SYECH NURJATI NO. 351 KEL. SENDANG
45
1500000001120
PKM SIDAMULYA
JL. SIDAMULYA NO. 375 DESA SIDAMULYA
46
1500000001121
PKM SINDANGJAWA
JL. NYI AGENG SERANG DESA SINDANG JAWA KEC. DUKUPUNTANG 456523209
BA11221Y
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
113 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
47
1500000001122
PKM SINDANGLAUT
JL. LETJEN M.T. HARYONO DESA LEMAHABAG KULON
48
1500000001135
PKM SUMBER
JL. P. KEJAKSAN NO. 49 KEL. SUMBER
49
1500000001134
PKM SURANENGGALA
JL. SUNAN GUNUNGJATI DESA SURANENGGALA KEC. SURANENGGALA
50
1500000001132
PKM SUSUKAN
JL. RAYA SUSUKAN NO. 27 DESA SUSUKAN
51
1500000001131
PKM SUSUKAN LEBAK
JL. LETKOL H. M. YUSUF DESA SUSUKAN LEBAK
52
1500000001130
PKM TALUN
JL. P. CAKRABUANA DESA KECOMBERANAN
53
1500000001129
PKM TEGALGUBUG
JL. LAPANGAM BOLA DESA TEGALGUBUG
54
1500000001128
PKM TERSANA
JL. MAYJEN SUTOYO NO. 4 DESA TERSANA KEC. PABEDILAN
55
1500000001127
PKM WALED
JL. DEWI SARTIKA NO. 124 DESA WALED KOTA
56
1500000001126
PKM WANGUNHARJA
JL. MOH RAMDAN DESA WANGUNHARJA KEC. JAMBLANG
BA11221Y
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
114 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON
AKHIR IKS
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2017
PER/002/003201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/003/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/001/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
206330
PER/005/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
281043
PER/008/052015
FFS
01/05/2015
30/04/2017
PER/009/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
PER/004/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PKM WARUROYOM
JL. WARUKAWUNG KEC. DEPOK
58
1500000001124
PKM WATUBELAH
JL. TANGKIL GEDE NO. 5 KEL. WATUBELAH
59
1500000001123
PKM WINONG
JL. RAYA WINONG BY PASS WINONG DESA WINONG
60
0900000000017
RSTC BHAYANGKARA TK. IV INDRAMAYU
DS. KARIMUN LOSARANG
61
1500000000474
RSTC CIDERES
JL. RAYA CIDERES-KADIPATEN NO. 180, BOJONG CIDERES
0233-661003
662082
62
0900000000018
RSTC CIREMAI
JL KESAMBI NO.237
201861
231625
63
1500000000618
RSTC GUNUNG JATI
JALAN KESAMBI NO.56 CIREBON
64
1500000001051
RSTC MAJALENGKA
JALAN KESEHATAN NO.77
65
0600000000001
RSTC MITRA PLUMBON
JL. RAYA PLUMBON KM. 11 PLUMBON
66
0900000000019
RSTC WIJAYA KUSUMAH
JL.MARTADINATA NO.172 KUNINGAN
BA11221Y
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
1500000001125
:
TIPE IKS
PER/007/052015
57
KANTOR CABANG
PIMPINAN
871565
871160
TNI AD
YAYASAN WIJAYA KUSUMAH
K04- KANTOR CABANG TANGERANG CIKOKOL
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
115 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001928
KLINIK AFIQAH
JL. AMD CIBARENGKOK RT 01/04 DESA PEUSAR KEC. PANONGAN
29878013
DR. SAM MARGARETA
PER/50/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
2
1500000001206
KLINIK ALAM INDAH
JL KH HASYIM ASHARI NO 31 C TANGERANG
46708434
DRG SUGIHARTINI
PER/39/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
3
1500000000988
KLINIK BETH RAPHA AGAVE INSANI
JL. MAULANA HASANUDIN GANG AMPERA 2 NO 7-8 PORIS GAGA BATU CEPER
23693773
DR. SUSAN MARGARITA
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
5518867
DR. H. R. HANDAYA DIPANEGARA, M.KES, SPAK
PER/32/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
4
1500000000996
KLINIK BHAKTI MANDALA
JL. MOH. TOHA NO. 20C PABUARAN TUMPENG KEC. KARAWACI TANGERANG
5
1500000000985
KLINIK CITRA SEJAHTERA
JL. RAYA M. TOHA KM. 4 RT 02/02 KEL. PERIUK KEC. PERIUK
90329972
DR. DARSONO
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
6
1500000001016
KLINIK HANIFA MEDIKA
JL. RAYA RAJEG RT 02/01 RAJEG RAJAWALI DESA RAJEG KEC. RAJEG
95847058
DR. HADI FATHUR RAHMAN
PER/35/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
7
1500000001017
KLINIK KARAWACI MEDIKA
JL. IMAM BONJOL RAYA NO. 11 KEC. KARAWACI TANGERANG
55798985
AGUS JAELANI
PER/36/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
8
1500000001244
KLINIK KOKITS MEDIKA
RUKO PLAZA PASAR BARU - BLOK B1 JL. MOH TOHA, PABUARAN TANGERANG
5520870
DR ALFI RAHMAH
PER/42/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
9
1500000001241
KLINIK KOSAMBI INSANI MEGAH
RUKO KOSAMBI MEGAH BLOK A/7 JL RAYA PRANCIS DADAP TANGERANG
5502676
YAYASAN PARTUHA
PER/43/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
10
1500000001712
KLINIK LESTARI ASIH
PERUMAHAN MEDANG LESTARI BLOK C4/C5 KEC. PAGEDANGAN KAB. TANGERANG
TITIK SURYATI
PER/46/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
11
1500000001205
KLINIK METTA MEDIKA
JL LIO BARU NO 1 (JL BOURAQ) BATU CEPER
DRG. MARETI MIHARDJA
PER/40/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
12
1500000001711
KLINIK MULIA ASIH
PERUM BINONG BLOK B5 NO. 14 KEC. CURUG KAB. TANGERANG
TITIK SURYATI
PER/47/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
5522007
15211
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
116 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. MOH. KHAERUMAN SYAH
PER/44/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
118754
MIFTAHUL ULUM
PER/34/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
RUKO PANORAMA NIAGA NO. 16-17. JL. HALIM PERDANA KUSUMA, JURUMUDI BARU-TANGERANG
54380703
DRG. NI PUTU ARI SUANDEWI
PER/30/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
KLINIK PRASHANTI
RUKO PANORAMA CIBODAS A2/7 JL. KIANSANTANG KEL. SANGIANG JAYA KEC. PERIUK TANGERANG
5525365
DRG. NI PUTU ARI SUANDEWI
PER/31/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001204
KLINIK SABI MEDISTRA
JL DANAU SENTANI NO 1 PERUMNAS TANGERANG
5911830
DR SOLAIMAN BUDIMAN
PER/41/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
18
1500000000992
KLINIK SAMBA MEDIKA
JL. KH. MAULANA HASANUDIN NO. 39 KEL. PORIS GAGA KEC. BATU CEPER TANGERANG
83666559
DR. SEFI SAMBA TAKARIANTO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
19
1500000000999
KLINIK SUDIMARA BARAT
JL. RADEN FATAH NO.46 RT002/002 KEL. SUDIMARA BARAT KEC CILEDUG
7323207
LILLYANA LOKANANTA
PER/33/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
20
1500000001133
KLINIK SUMBER ASIH I
JL. RAYA SERANG KM 10,5 RT 001/001 DESA BITUNG JAYA KEC. CIKUPA
85145757
KUNADI SETIONO
PER/37/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
21
1500000001158
KLINIK SUMBER ASIH KELAPA DUA
JL. BOJONG NANGKA RAYA NO. 49 RT 05/01 MEDANG LESTARI,KEC. PAGEDANGAN
54213590
DR. MUWAH CHIDAH
PER/38/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
22
1500000001159
MAYAPADA HOSPITAL TANGERANG
JL. HONORIS RAYA KAV. 6, KOTA MODERN TANGERANG
55781888
PER/26/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
23
1400000000652
RS. SARI ASIH CILEDUG
JL HOS COKROAMINOTO NO 38 CILEDUG
7333430
7333441
PER/17/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
1400000000651
RS. SARI ASIH KARAWACI
JL. IMAM BONJOL NO.38
5522794
5525214
PER/18/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
13
1500000001283
KLINIK NURBAYAN
JL. METEOROLOGI, KOMP GURU MINDA KEL. TANAH TINGGI
14
1500000001015
KLINIK PEGA CITA
JL. RAYA PAKUHAJI KM. 5 PISANGAN KEPUH KEC. SEPATAN
15
1500000000994
KLINIK PRADHANA
16
1500000000995
17
BA11221Y
DR. DEDI TEDJAKUSNA DI, MARS PT. SARI ASIH PUTRA MANDIRI, DICKY R H PAMUNGKAS PT. SARI ASIH PUTRA MANDIRI, DICKY R H
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
117 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PAMUNGKAS
5460055
PT. SILOAM INTERNATION AL HOSPITALS
PER/16/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
25
1400000000655
26
1400000000653
RS. TINGKAT IV KESDAM JAYA DAAN MOGOT
JL DAAN MOGOT 59
5523551
5535754
TNI AD
PER/15/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
27
1500000000465
RS. USADA INSANI
JL. K.H HASYM ASHARI NO. 24 TANGERANG
55752575
5575258 5
PT. SURYA MITRA INSANI
PER/21/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
JL. SILOAM NO 6 LIPPO VILLAGE TANGERANG
5460921
RS. SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE
K05- KANTOR CABANG SERANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DEP TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRA SI
PER/12/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
30/03/2016
DR HALILI SANUSI
PER/41/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
WAWAN MULYANA
PER/07/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
1
1500000001294
BALAI BESAR LATIHAN KERJA INDUSTRI SERANG
JL RAYA PANDEGLANG KM 3 KOTA SERANG
200160
2
1500000001319
BERTHA MEDIKA
JL. RAYA KARANG BOLONG NO. 23
08176838647
3
1500000000330
BP PERMATA HUSADA
JL LETJEND SUPRAPTO NO 45 CILEGON
4
1500000001276
KLINIK ADNAN MEDIKA
JL. RAYA SAWAHLUHUR KM 9 RT 01/01 KEL. SAWAHLUHUR, KASEMEN, KOTA SERANG
782537
MARDANI SJOFJAN
PER/17/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
5
1500000001306
KLINIK AFINA ANYER
JL RAYA ANYER KP.GUDANG ARENG RT.15/03 NO.25 ANYER
08777125333 5
DR.H.ACHMA D KHOMRUDIN
PER/37/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
214641
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
118 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/36/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
MASITOH
PER/19/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
08129460011
DR. FURQON HAITAMI
PER/46/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL. AYIP USMAN KEBAHARAN DUKUH LOPANG RT 05/01
08787160397 7
DR LENNY
PER/071/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KLINIK AMANDA MEDIKA
JL RAYA LABUAN KM 128 KP. SAMBOYA KEC. ANYER
08777163458 6
BD. SITI FATIYAH
PER/063/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001311
KLINIK AMBON ERA MEDIKA
KP. KAMAN SARI DS. LEUI LIMUS CIKANDE
08780819210 3
IIS ISNAWATI
PER/33/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
12
1500000001313
KLINIK AMC (ASSA'ADAH MEDICAL CARE)
JL. RAYA PETIR KM. 16 DS. SUKAMENAK CIKEUSAL
08521667954 3
DRG. IKA SARI MUSTIKA WATI
PER/31/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
13
1500000001290
KLINIK ANDE KERTA SEJAHTERA
JALAN LANUD GORDA KM 68 DS JULANG KEC CIKANDE (KAWASAN PT PARKLAND WORLD INDONESIA 2)
0818863604
TRIO BUDI AJTNIKO
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
14
1500000001277
KLINIK ANDRI MEDISTRA
JL RAYA CIRUAS-SERANG KM. 9 NO.9 KELURAHAN CITEREP CIRUAS
10820940
DR ANDRI HAVYATRA LUBIS
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
1500000001293
KLINIK AR-ROHMAN
JL.PROF.DR.IR SOETAMI KM.10 KP.CURUG TUTUL RANGKASBITUNG
5282828
DR. GHOZI
PER/30/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
1500000001303
KLINIK AVIVA
JL. RAYA BANTEN LAMA KM.5 SUKABE
08777137239 3
HJ VENI
PER/40/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
1500000001299
KLINIK BHAKTI MULYA
JL. AHMAD YANI PASAR MALIMPIMG
08777449552 0
AGUS KHOMEINI
PER/42/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
6
1500000001307
KLINIK AFINA CILEGON
JL RAMBUTAN NO.12 PAGEBANGAN
7
1500000001274
KLINIK AL BAROKAH
JL RAYA PIPITAN - PETIR KM 3 WALANTAKA
08777165256 7
8
1500000001298
KLINIK AL FURQON
JL. RAYA LABUAN KM.2 TAROGONG
9
1500000001474
KLINIK AMAL SEHAT
10
1500000001482
11
BA11221Y
0878067 35098
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
119 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
18
1500000001305
KLINIK BINA SEHAT
JL KH FATAH HASAN KOMP RUKO SUKSES 1 NO.1 CIJAWA
0818967277
DR. A HASANUDIN
PER/38/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
19
1500000001297
KLINIK BONA MEDIKA SERANG
JL. RAYA SERANG RUKO SUKMAJAYA
08128941444
DR RENITHA S TARBIN
PER/047/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
1500000001292
KLINIK BOUGENVILLE CIEKEK
JL. RAYA LABUAN KM 01 CIEKEK KEL. KARATON KEC. MAJASARI
08128155216
ARIEF
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
21
1500000001475
KLINIK BUCHORI
JL. YUSUF MARTADILAGA NO. 36 BENGGALA
08121871766 6
DR. BUCHORI
PER/070/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
22
1500000001472
KLINIK BUNDA MEDIKA
JL. RAYA JAKARTA KM.5 PARUNG
08129197594 1
SUIBAH
PER/073/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
1500000001267
KLINIK DIFA
JL RAYA LABUAN KM 12 KP CIPUTRI DS ALASWANGI KEC MENES
08578062208 1
DIDI MULYADI
PER/24/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
24
1500000001468
KLINIK FAIQOH MEDIKA
KP. PIPITAN RT 05/02
08111837672
DR. FAIQOH
PER/077/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
25
1500000001455
KLINIK FATAHILLAH MEDIKA
JL. GRIYA SERDANG INDAH NO.229 SERDANG
08777130168 5
YYS FATAHILAH
PER/060/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
26
1500000001321
KLINIK FIT MEDIKA
JL RAYA MERAK KM. 7 NO. 2 GROGOL
08777137658 6
DR. DANANG
PER/051/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
27
1500000001273
KLINIK GANDI MEDIKA CIKANDE
JL. RAYA SERANG KM.69 KP.GORDA, ASEM RT.021/03 CIKANDE
08231192135 5
MARLENA HARTATI
PER/20/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
28
1500000001270
KLINIK GANDI MEDIKA CILEGON
RUKO MEGA CILEGON JL.S.A. TIRTAYASA BLOK A-15 SIMPANG TIGA CILEGON
08123404071 5
MARLENA HARTATI
PER/22/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
29
1500000001456
KLINIK GRIYA SEHAT
GRIYA CILEGON BLOK A1 NO. 2 SERDANG
08777855359 5
DR. RETNO INDARINI
PER/059/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
120 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
30
1500000001322
KLINIK HIMMAH HUSADA KARYA UTAMA
JL. SUNAN KALIJAGA NO.235
31
1500000001471
KLINIK IKHLAS MEDIKA 2 (DUA)
JL. RAYA SERANG JAKARTA KM 4 PAKUPATAN
08777130500 5
32
1500000001291
KLINIK INSAN PRIMA
RUKO CILEGON CITY SQUARE BLOK I-8
08128198070 8
33
1500000001320
KLINIK INSANI
JL KOPO-CIKANDE KP. SEBE RT 16/05 DS RANCASUMUR
34
1500000000331
KLINIK ISNA MEDIKA
35
1500000001473
36
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DRG H HABIBULLAH
PER/049/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR TETI ENDRIANI
PER/074/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DRG LUSIANA ISKANDAR
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
08561006342
DR M. YUSTIANA
PER/050/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL RAYA MERAK KM 8 NO.1 LINK KESERANGAN RAWAARUM
573756
DR ISNAYATI
PER/08/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
KLINIK JANNAH 2
RUKO NIRWANA INDAH NO 8-9 KALODRAN
08111253421
ADE
PER/072/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001479
KLINIK JASMINE SERANG
JL. TRIP JAMAKSARI NO.93 KALIGANDU
08131627701 3
DR. TEJA RATRI
PER/066/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
37
1500000001301
KLINIK KAGUNGAN
JL KAGUNGAN NO 39 RT 02/07 LONTAR BARU
08129561414
TITIK SUHAYATI
PER/44/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
38
1500000001310
KLINIK KHOIRUNNISA
JL. CIRUAS PERMAI BLOK D1 NO.7
08131620626 4
IRA SYENTHIA DEWI
PER/34/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
39
1500000001271
KLINIK KIBIN MEDIKA
JL. RAYA SERANG-JAKARTA KM 71 KIBIN
08778151253 9
TRIO BUDI JATNIKO
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
40
1500000001469
KLINIK KIMIA FARMA (A. YANI)
JL. JEND. A. YANI NO.57
0817897075
PT KIMIA FARMA APOTEK
PER/076/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
41
1500000001470
KLINIK KIMIA FARMA (BENGGALA)
JL. YUSUF MARTADILAGA NO.144
08121345055
PT KIMIA FARMA APOTEK
PER/075/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
393197
0878787 77276
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
121 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
42
1500000000254
KLINIK MEDIKA
JL JEND AHAMD YANI NO.56
209975
DR. DIANAHAN
PER/05/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
43
1500000001459
KLINIK MITRA MEDIKA
JL RAYA SERANG KM 39 RT 01/01 CIKANDE
08139909091 5
DR. MUHAIMIN
PER/056/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
44
1500000000107
KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDE
RUKO B6 KOMP MODERN INDUSTRI CIKANDE JL RAYA SERANG KM 68
400554
PT MODERN MEDIKA
PER/03/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
45
1500000001304
KLINIK MODERN MEDIKA KRAGILAN
JL. RAYA SERANG KM.15 RUKO D-9 KRAGILAN
08131637223 9
PER/39/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
46
1500000001458
KLINIK MUCHIB'BAT
KP. KEDINGDING RT 01/02 DS KIBIN KEC KIBIN
08131953193 7
BD. ELLA
PER/057/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
47
1500000001461
KLINIK MULTAZAM
JL. RAYA SERANG-JAKARTA KM.11 NO. 27 DS KESERANGAN KEC CIRUAS
08777282604 5
DR. IFAD
PER/062/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
48
1500000001275
KLINIK MURASAKI MEDIKA
KOMP. PEJATEN MAS BLOK C NO.1
17063774
DRG. WARIH ANJARI
PER/18/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
49
1500000001296
KLINIK NURHIKMAT
JL. FAMILY NO. 6
08988843424
MAS ANDIKA CAKRA PRATAMA
PER/048/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
50
1500000001300
KLINIK PERMATA BUNDA
PERUMAHAN GRIYA PERMATA ASRI
ROHMAWATI
PER/45/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
51
1500000001476
KLINIK PERMATA NABILA
KOMPLEK PERMATA SERANG BLOK C NO 2 RT 01/17
08785121500 3
SUHARTININ GSIH
PER/069/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
52
1500000001312
KLINIK PISANG MAS MEDIKA
JL. RAYA KOPOMAJA
08777218888 9
AEP SAEFULLOH
PER/32/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
53
1500000001266
KLINIK RAHAYU MEDIKA
JL H UMAR NO. 6 TEMU PUTIH
0818863064
ANGGIT VIRGIAWAN
PER/25/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
0819111 23994
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
122 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
54
1500000001460
KLINIK RAHMA MEDIKA
JL. PASAR BARU RT 01/04 WALURAN, ANYER
08787117760 3
BD. MAMAH
PER/055/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
55
1500000001464
KLINIK SAHABAT SEHAT
JL RAYA TAKTAKAN 66
08131662740 5
DR. RAHMAT F
PER/053/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
56
1500000001457
KLINIK SAKINAH
JL KECAMATAN NO 4 KP CIPACUNG KEC. CIKEUSAL
08777179160 9
DR. ANIK SAKINAH
PER/058/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
57
1500000001462
KLINIK SAPTA MEDIKA
JL. RAYA SERANG KM. 71 KEDINDING KEC. KIBIN
08132320944 9
DR. ELIS SULASTRI
PER/054/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
58
1500000001465
KLINIK SEHAT RABINZA
JL. HARDIWINANGUN 60 RUKO GARUDA BLOK BI ¿ BII MC. TIMUR
08129622789
YENI SUTANTO
PER/052/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
59
1500000000255
KLINIK SERANG MEDIKA
JL RAYA SERANG CILEGON RUKO LEGOK SUKMAJAYA BLOK 5C NO. 1
223992
DR RINA NOVIA SP.AN
PER/06/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
60
1500000001302
KLINIK TANTI KIRANA
KP CIMINYAK KAB LEBAK
08131136161 9
NURLAELAH
PER/43/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
61
1500000001481
KLINIK TUBAGUS MEDIKA
JL RAYA PALKA KM 1 (PALIMA) KEC. PABARUAN
08577566545 1
ELLA
PER/064/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
62
1500000001308
KLINIK TUNAS MEDIKA
JL. RAYA PULO AMPEL KM. 17
08139554966 6
H.MULYADI
PER/35/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
63
1500000001477
KLINIK UTAMA MEDIKA
JL. TB. SUWANDI PURI RAYA NO 17
08983968988
DR. MUSLIH
PER/068/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
64
1500000001454
KLINIK UTAMA OTIKA BANTEN
JL. SERANG PANDEGLANG KM.11 BAROS
08777164836 1
DR HUSEIN
PER/061/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
65
1500000001272
KLINIK WIJAYA MEDIKA
JL. GABUS SUKA MAJU KOPO SERANG
08131622465 3
MARLENA HARTATI
PER/21/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
123 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. H. SRI EKA KURNIATI
PER/23/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
08131486826 9
DR. ROSTIATI
PER/067/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PERUM PURI ANGGREK BLOK.18/4
08211040081 8
DR. SRI RAMAYANI
PER/065/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
RS HERMINA CIRUAS
JL RAYA SERANG JAKARTA KM 9 CIRUAS
280555
HERMINA HOSPITAL GROUP
PER/09/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
1500000000086
RS SARI ASIH SERANG
JL JEND SUDIRMAN NO 38 SERANG
220022
220345
PT SARI ASIH ARIA CEMERLANG
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
71
1500000001257
RSIA KURNIA CILEGON
JL. JOMBANG MASJID NO 04 CILEGON BANTEN
391161
397023
PT. KURNIA SEJAHTERA
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
72
1500000000244
RSUD DR. ADJIDARMO
JL IKO DJATMIKO NO.1 RANGKASBITUNG
376433
201315
RSUD ADJIDARMO
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
73
1400000000320
RSUD SERANG
JL RUMAH SAKIT NO.1
200528
200724
KOTA SERANG
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
74
1500000001256
RUMAH SAKIT KURNIA SERANG
JL. RAYA CILEGON SERANG KM 08 KRAMATWATU
232648
8235050
PT. KURNIA SEJAHTERA
PER/15/06/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
66
1500000001269
PRAKTEK DR. H. SRI EKA KURNIATI
JL. RAYA BOJONEGARA KP. BAKETOR DS MARGASARI KEC. BOJONEGARA
08138156242 0
67
1500000001478
PRAKTEK DR. ROSTIATI
JL. RAYA TAKTAKAN RT 01/12
68
1500000001480
PRAKTEK DR. SRI RAMAYANI
69
1500000000329
70
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
0859458 80728
42111
K06- KANTOR CABANG SUKABUMI
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
124 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/08/TC/0820 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
DR. EDDY YUSWARDI
PER/12/TC/0820 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
733767
DR. NASOKA RAMLI
PER/10/TC/0820 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
JL PELABUHAN 2 KM 13 KP CIBODAS RT 03/04 DS KERTARAHARJA CIKEMBAR
324417
DR NASOKA RAMLI
PER/09/TC/0820 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
KLINIK RHAGASINDO
JL.RAYA SIMPANG CICANTAYAN NO.1
211068
PER/13/TC/0920 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
1400000000245
KLINIK SUKALARANG MEDICAL SERVICE
JL SUKABUMI-CIANJUR KP MANGLID RT 03/02 DS CIMANGKOK SUKALARANG
260227
PER/11/TC/0820 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
7
1500000000371
PKM BAROS
DS BAROS
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
8
1500000000369
PKM BENTENG
JL BENTENG KIDUL
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
9
1500000000156
PKM CIBADAK
JL RAYA SEGOG KM 11 KEC CIBADAK
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
10
1500000000360
PKM CIBEUREUM HILIR
JL CIBEUREUM HILIR
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
11
1500000000157
PKM CICANTAYAN
JL KH DAMANHURI KM 2 KEC CICANTAYAN
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
12
1500000000159
PKM CICURUG
JL SILIWANGI NO 113 KEC CICURUG
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
1
1500000001894
BLUD RS SEKARWANGI
JL. RAYA SILIWANGI NO.49 CIBADAK
2
1500000001937
KLINIK BEDAH DR.EDDY
JL. RA. KOSASIH NO. 218 CIAUL
244046
3
1400000000244
KLINIK CICURUG MEDICAL CENTER
JL. RAYA SILIWANGI NO. 17 GG KORAMIL CICURUG KP NYANGKOWEK DS MEKARSARI
4
1400000000254
KLINIK GMC CIKEMBAR
5
1500000001945
6
BA11221Y
43111
DR NASOKA RAMLI
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
125 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000160
PKM CIDAHU
JL RAYA CIDAHU KM 7
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
14
1500000000152
PKM CIKEMBAR
JL PELABUHAN II KEC CIKEMBAR
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
15
1500000000362
PKM CIKUNDUL
JL PROKLAMASI
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
16
1500000000155
PKM CIPARI
JL RAYA CISAAT DS CISAAT KEC CICURUG
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
17
1500000000372
PKM CIPELANG
JL. JEND SUDIRMAN NO. 21
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
18
1500000000368
PKM GEDONG PANJANG
JL OTTO ISKANDARDINATA
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
19
1500000000162
PKM GUNUNG GURUH
JL PELABUHAN II PANYWEUAN DS SIRNA RESMI
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
20
1500000000161
PKM KADUDAMPIT
JL SITUGUNUNG KM 6 KEC KADUDAMPIT
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
21
1500000000361
PKM KARANG TENGAH
JL MERBABU NO 14 GN PUYUH
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
22
1500000000158
PKM KARAWANG
JL SELABINTANA KM 5
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
23
1500000000370
PKM LEMBURSITU
JL. LEMBURSITU
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
24
1500000000367
PKM LIMUSNUNGGAL
JL PELDA SURYANTA
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
126 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
25
1500000000365
PKM NANGGELENG
JL PELDA SUYATNA
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
26
1500000000364
PKM PABUARAN
JL PABUARAN
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
27
1500000000163
PKM PARAKANSALAK
JL NEGLASARI NO 3 KEC PARAKANSALAK
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
28
1500000000149
PKM PARUNGKUDA
JL RAYA SILIWANGI NO 21 KEC PARUNGKUDA
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
29
1500000000150
PKM SEKARWANGI
JL SILIWANGI RW 017 KEC CIBADAK
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
30
1500000000358
PKM SELABATU
JL. SURYAKENCANA NO. 45
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
31
1500000000373
PKM SUKABUMI
JL RAYA CIAUL
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
32
1500000000363
PKM SUKAKARYA
JL TEGAL WANGI
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
33
1500000000154
PKM SUKALARANG
JL LEMBUR KM 7 KEC SUKALARANG
PER/02/TC/0220 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
34
1500000000366
PKM TIPAR
JL PEGADAIAN NO 1
PER/03/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
35
1500000000059
RS BETHA MEDIKA
JL. RAYA CISAAT NO. 595
224128
6248406
PER/02/TC/0120 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
36
1400000000196
RS BHAKTI MEDICARE
JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B, CICURUG, KAB SUKABUMI
731555
735551
PER/06/TC/0520 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
BA11221Y
SUPRIADI SETIAWAN
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
127 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
DR HASMORO, MHA, MM
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/04/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
229207
PER/11/TC/1220 14
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2016
512465
PER/13/TC/1220 14
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
JL. A. YANI NO. 2 PELABUHAN RATU
PER/01/TC/0120 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RSUD R. SYAMSUDIN SH
JL. RUMAH SAKIT NO. 1
PER/05/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
RUMKITBAN 03.08.01 PANGRANGO
JL. PGRI NO 8
PER/05/TC/0420 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
38
1500000000359
RS. AL MULK
JL LEMBURSITU
39
1400000000522
RS. BHAYANGKARA TK III SETUKPA
JL. AMINTA AZMALI NO. 59
40
1400000000671
RSUD CIMACAN
JL. RAYA CIMACAN NO. 17 CIPANAS
41
1500000000060
RSUD PELABUHAN RATU
42
1500000000515
43
1500000000428
235020
6252525
K07- KANTOR CABANG TASIKMALAYA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000001229
KLINIK PADJADJARAN KARANGPAWITAN
JL RAYA KARANGPAWITAN NO. 261
0435877
2
1500000000772
KLINIK PADJADJARAN LEUWIGOONG
JL RAYA LEUWIGOONG KP PASAR KIDUL
0435877
BA11221Y
NO IKS
30/06/2016
JL RAYA SUKARAJA SUKABUMI
KODE PROVIDER
PIMPINAN
01/07/2015
RS HERMINA SUKABUMI
NO
IKS FAX
RS.TRAUMA CENTRE
1400000000237
:
KODE POS
PER/07/TC/0620 15
37
KANTOR CABANG
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
2739420
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PT RS PADJADJARA N
PER/02/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
PT RS PADJADJARA N
PER/03/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
128 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
3
1500000000806
KLINIK PRATAMA PADJADJARAN WANARAJA
KP CIKOLE NO. 09 RT 003/004 DESA WANASARI KEC. WANARAJA
4
10223001
PUSKESMAS JAMANIS
5
03800005
6
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS PT RS PADJADJARA N
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/05/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
JL. RAYA JAMANIS KEC. JAMANIS
PER/23/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
30/05/2016
UPTD PUSKESMAS BANTAR
JL. GALUNGGUNG KEL. BANTARSARI KEC. BUNGURSARI
PER/55/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10241501
UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG
JL. SIMPANG BAYONGBONG NO. 183 DESA BAYONGBONG KEC. BAYONGBONG
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
7
1500000001218
UPTD PUSKESMAS BOJONGGAMBIR
JL. RAYA CIAWI NO. 43 DESA BOJONGGAMBIR KEC. BOJONGGAMBIR
PER/20/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
8
10242501
UPTD PUSKESMAS BUNGBULANG
JL. GARUDA-BUNGBULANG DESA BUNGBULANG KEC. BUNGBULANG
PER/35/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
9
10295301
UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
JL. BUNGURSARI KEL. BUNGURSARI KEC. BUNGURSARI
PER/51/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
10221001
UPTD PUSKESMAS CIAWI
JL. PANUMBANGAN CIAWI
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
11
10241201
UPTD PUSKESMAS CIBATU
JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 10 KEC. CIBATU
PER/27/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
12
10290801
UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM
JL. LETKOL BASIR SURYA KEL. AWIPARI KEC. CIBEUREUM
PER/46/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
13
10221501
UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG
JL. PERKANTORAN NO. 38 DESA CIGALONTANG KEC. CIGALONTANG
PER/62/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
14
10293701
UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG
JL. CIGEUREUNG KEL. SUKAMANAH KEC. CIPEDES
PER/48/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
0435877
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
129 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
15
10290301
UPTD PUSKESMAS CIHIDEUNG
JL PASEH KEL. TUGURAJA
PER/42/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
10241801
UPTD PUSKESMAS CIKAJANG
JL. RAYA CIKAJANG NO. 1 DESA CIKAJANG KEC. CIKAJANG
PER/32/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
10222501
UPTD PUSKESMAS CIKATOMAS
JL. RAYA RUMAH SAKIT NO. 17 DESA GUNUNGSARI KEC. CIKATOMAS
PER/22/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
18
10241601
UPTD PUSKESMAS CILAWU
JL. RAYA GARUT-TASIK KM. 18 DESA CILAWU KEC. CILAWU
PER/30/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
19
10294401
UPTD PUSKESMAS CILEMBANG
JL. BEBEDILAN NO. 5 KEL. CILEMBANG KEC. CIHIDEUNG
PER/49/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
10220901
UPTD PUSKESMAS CINEAM
JL. YOGASWARA NO.112 DESA CINEAM KECAMATAN CINEAM
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
21
10220601
UPTD PUSKESMAS CISAYONG
JL. CISAYONG DESA CISAYONG KEC. CISAYONG
PER/58/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
22
10242701
UPTD PUSKESMAS CISEWU
JL. PUSWABAKTI NO. 13 DESA CISEWU KEC. CISEWU
PER/36/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
10241701
UPTD PUSKESMAS CISURUPAN
JL. RAYA CISURUPAN NO. 27 DESA CISURUPAN KEC. CISURUPAN
PER/31/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
24
10240503
UPTD PUSKESMAS DTP SUKARAJA
JL. RAYA WARUNG PEUTEUY DESA SUKARAJA KEC BANYURESMI
PER/11/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
25
10223901
UPTD PUSKESMAS GUNUNG TANJUNG
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
26
10290401
UPTD PUSKESMAS INDIHIANG
PER/43/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
JL. PASAR INDIHIANG
380562
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
130 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
27
1500000001069
UPTD PUSKESMAS JAMANIS TASIKMALAYA
JL. RAYA JAMANIS KEC JAMANIS
28
10224701
UPTD PUSKESMAS JATI WARAS
JL. RAYA CIKATOMAS DESA JATI WARAS KEC. JATI WARAS
29
10223101
UPTD PUSKESMAS KADIPATEN
JL. RAYA CIAWI GARUT DESA KADIPATEN KECAMATAN KADIPATEN
30
10293601
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
31
10290502
32
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/07/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/12/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/09/06/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL. SILIWANGI NO. 31 KEL. KAHURIPAN KEC. TAWANG
PER/38/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
UPTD PUSKESMAS KARANG ANYAR
JL. TAMBIR KARANGANYAR RT 02/05 KEL. KARANG ANYAR KEC. KAWALU
PER/45/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10220902
UPTD PUSKESMAS KARANGJAYA
JL. RAYA SIRNAJAYA DESA SIRNAJAYA
PER/59/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
33
10222101
UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
L. RAYA KARANGNUNGGAL NO. 12 DESA KARANGNUNGGAL KEC KARANGNINGGAL
PER/21/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
34
10290501
UPTD PUSKESMAS KAWALU
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 238 KEL. URUG KEC. KAWALU
PER/44/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
35
10240701
UPTD PUSKESMAS LELES
JL. PRAMUKA NO. 4 DESA LELES KEC. LELES
PER/25/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
36
10221401
UPTD PUSKESMAS LEUWISARI
JL. LEUWISARI NO. 25 DESA ARJASARI KEC. LEUWISARI
PER/61/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
37
10240901
UPTD PUSKESMAS LIMBANGAN
JL. RAYA LIMBANGAN TENGAH NO. 119 DESA LIMBANGAN TENGAH KEC. BL. LIMBANGAN
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
38
10293501
UPTD PUSKESMAS MANGKUBUMI
JL. CIGANTANG RAYA KEL. MANGKUBUMI
PER/47/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
420560
957815
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
131 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
39
10220701
UPTD PUSKESMAS MANONJAYA
JL. TANGSI NO. 6 KEC. MANONJAYA
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
40
10221201
UPTD PUSKESMAS PAGEURAGEUNG
JL. RAYA PAGEURAGEUNG NO. 23 DESA PAGEURAGEUNG KEC. PAGEURAGEUNG
PER/60/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
41
1500000001230
UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
JL CILAUTEUREUN NO. 212
PER/34/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
42
10295001
UPTD PUSKESMAS PANGLAYUNGAN
JL. DINDING PERUM BPR KEL. PANGLAYUNGAN KEC. CIPEDES
PER/50/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
43
03800001
UPTD PUSKESMAS PARAKAN NYASAG
JL. LEUWIDAHU KALER KEL. PARAKAN NYASAG KEC. INDIHIANG
PER/52/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
44
10294501
UPTD PUSKESMAS PURBARATU
JL. PURBARATU KEL SUKANAGARA KEC. PURBARATU
PER/39/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
45
10221101
UPTD PUSKESMAS RAJAPOLAH
JL. RAYA RAJAPOLAH DUSUN CIBARANI DESA MANGGUNJAYA
PER/17/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
46
1500000001068
UPTD PUSKESMAS SALOPA
JL. RAYA SALOPA NO. 226
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
47
1500000001225
UPTD PUSKESMAS SALOPA
JL. RAYA SALOPA NO. 226 DESA MANDALAHAYU KEC. SALOPA
PER/63/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
48
03800004
UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI
JL. MAYOR SL TOBING NO. 83 KEL. SAMBONGPARI KEC. MANGKUBUMI
PER/54/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
49
03800103
UPTD PUSKESMAS SANGKALI
KP. SANGKALI KEL. SANGKALI KEC. SANGKALI
PER/57/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
50
10223301
UPTD PUSKESMAS SARIWANGI
JL. SARIWANGI DESA JAYARATU DESA SARIWANGI
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
543414
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
132 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
51
10241901
UPTD PUSKESMAS SINGAJAYA
L. RAYA SINGAJAYA DESA SINGAJAYA KEC. SINGAJAYA
52
10221301
UPTD PUSKESMAS SINGAPARNA
JL. PANCAWARNA NO. 07 DESA SINGAPARNA KEC. SINGAPARNA
53
03800003
UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA
54
1500000001217
55
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/33/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/08/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL. SUKALAKSANA KEL. SUKALAKSANA KEC. BUNGURSARI
PER/53/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
UPTD PUSKESMAS SUKARAJA
JL RAYA SUKARAJA-MANGUREJA DESA SUKAPURA KEC. SUKARAJA
PER/19/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10292901
UPTD PUSKESMAS TAMANSARI
JL. TAMANSARI KEL. SUKAHURIP KEC. TAMANSARI
PER/37/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
56
1500000001227
UPTD PUSKESMAS TARAJU
JL. RAYA TARAJU NO. 149 RT 06/01 DESA TARAJU KEC. TARAJU
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
57
10240401
UPTD PUSKESMAS TAROGONG
JL. SUHERMAN NO 3 KEC. TAROGONG
PER/24/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
58
1500000001216
UPTD PUSKESMAS TAWANG
JL. RAA KURATANUNGINGRAT NO. 08 KEL. LENGKONGSARI
PER/40/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
59
1500000001216
UPTD PUSKESMAS TAWANG
JL. RAA KURATANUNGINGRAT NO. 08 KEL. LENGKONGSARI
PER/40/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
60
10221302
UPTD PUSKESMAS TINEUWATI
JL. RAYA SINGAPARNA DESA SINGAPARNA KEC. SINGAPARNA
PER/18/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
61
0380012
UPTD PUSKESMAS URUG
JL. KANJENG SYEIKH ABD. MUHYI
PER/56/06/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
62
1500000001226
UPTD PUSKESMAS URUG
JL. KANJENG SYEIKH ABD. MUHYI
PER/56/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
545773
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
133 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
63
10221701
UPTD PUSKESMASN TARAJU
JL. RAYA TARAJU NO. 149 RT 06/01 DESA TARAJU KEC. TARAJU
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
64
10290201
UPTS PUSKESMAS CIPEDES
JL. MARTADINATA NO. 53 KEL CIPEDES
PER/41/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
65
10241301
UPTS PUSKESMAS MALANGBONG
JL. RAYA ALUN - ALUIN TIMUR NO. 5 DESA MALANGBONG KEC. MALANGBONG
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
K09- KANTOR CABANG PURWAKARTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000758
KLINIK ANGKASA
JL RAYA KALIJATI SUBANG
TNI AU
PER/15/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
2
1500000001872
KLINIK ANNISA I
JL RAYA INDUSTRI KP MARACANG BABAKAN CIKAO
HJ NURUL HIDAYATI
PER/14/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/15/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
PER/16/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
DR. IFRAN HAVSON
PER/17/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
DR. IFRAN HAVSON HA, MARS
PER/18/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
3
1500000000529
KLINIK AQMA CIKAMPEK
JL STASIUN NO 93 CIKAMPEK KARAWANG
310524
310524
4
1500000000528
KLINIK AQMA PLERED
JL. ANJUN NO 96 PLERED PURWAKARTA
270830
270830
5
1500000000530
KLINIK AQMA PURWAKARTA
JL. IBRAHIM SINGADILAGA NO. 14 PURWAKARTA
200377
200377
6
1500000000542
KLINIK AQMA SUBANG
JL COMPRENG NO 25 PUSAKAJAYA SUBANG
540261
540261
BA11221Y
DOKTER IFRAN HAVSON HA, MARS DR. IFRAN HAVSON, HA. MARS
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
134 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
7
1500000000696
KLINIK CAMPAKA
JL SADANG SUBANG DS CAMPAKASARI KEC CAMPAKA
8
1500000000769
KLINIK INSAN MADANI
JL RAYA CIBOGO KM 7 SUBANG
9
1400000000391
KLINIK MIRACLE
KOMP ANEKA JASA BLOK A2 NO. 9-10 KBI
351377
10
1500000000694
KLINIK MUNJUL
JL IPIK GANDAMANAH NO 206
11
1500000000695
KLINIK MUNJUL JAYA 2
JL PRAMUKA NO 21 DS BUNDER KEC JATILUHUR
12
1500000001208
KLINIK PRAMA MEDIKA
13
1500000001020
14
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. NATALIA INDAWATI W
PER/12/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
ASRIL ARSYAD DIPL RAD
PER/17/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DR SUSANTO ONGKOWIDJA JA
PER/19/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
212451
DR. NATALIA INDAWATY W
PER/11/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
212451
DR. NATALIA INDAWATI W
PER/13/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DSN JURUTILU NO. 72 RT 72/6 KEC. CIASEM
DR PEPEN SOFYAN EFENDI
PER/22/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KLINIK RADIATIE
JL. RAYA CIKOPO RT 6/3 DS CIKOPO PURWAKARTA
DR PEPEN SOFIAN EFENDI
PER/ 21/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001022
KLINIK WALUYA
JL . RE MARTADINATA NO 60
DR . PEPEN SOFIAN EFENDI
PER/ 20 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
1500000001021
KLINIK WIJAYA KUSUMAH
JL. RE MARTADINATA NO. 66
DR PEPEN SOFIAN EFENDI
PER/ 19/ 052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
1400000000326
PUSKESMAS CIASEM
JL. RAYA CIASEM KEC CIASEM
08132077794 1
DINAS KESEHATAN KAB SUBANG
PER/09/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
17
1400000000328
PUSKESMAS CIBOGO
JL RAYA CINANGSI KEC CIBOGO
08121849993
DINAS KESEHATAN KAB SUBANG
PER/10/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
18
1400000000329
PUSKESMAS CIPEUNDEUY SUBANG
JL.RAYA PABUARAN CIPEUNDUY
DINAS KESEHATAN
PER/11/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
BA11221Y
212451
351356
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
135 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
19
1400000000330
PUSKESMAS PABUARAN
JL RAYA PASAR SENEN PABUARAN KEC PABUARAN
08132028408 3
DINAS KESEHATAN
PER/12/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
20
PER/ 09/022015
PUSKESMAS RAWALELE
JL RAYA SUBANG KALIJATI KEC DAWUAN
08221633356 7
DINAS KESEHATAN KAB SUBANG
PER/09/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
01/01/2016
21
1500000000404
RS BHAKTI HUSADA II PURWAKARTA
JL. RAYA SADANG -SUBANG KM 5 RT 1/1 DS CIKUMPAY KEC. CAMPAKA
8225344
PER/11/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
22
1500000000759
RS PANGKALAN TNI AU SURYADARMA
JL RAYA KALIJATI SUBANG
PER/16/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
23
1300000000035
RS. MH THAMRIN PURWAKARTA
JL. RAYA BUNGURSARI NO. 36 SADANG
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
1400000000441
RSUD KELAS B KABUPATEN SUBANG
JL BIGJEN KATAMSO NO 37
PER/14/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
25
1500000001876
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAMAHADI
JL RAYA SADANG-SUBANG DESA CIWANGI-BUNGURSARI PURWAKARTA
202136
8225679
PER/18/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
26
1500000000405
SILOAM HOSPITALS PURWAKARTA
JL. BUNGURSARI NO 1
219168
212674
PER/ 10/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
27
1400000000401
YAYASAN AQMA
JL STASIUN NO 93 CIKAMPEK
PER/13/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
8222222
8225255
8222221
TNI AU SURYADARM A DR.H. KEMAL MUHAMAD, MMR.,M.KES, AIFO DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG
PT. BERLIAN CAHAYA INDAH
K10- KANTOR CABANG KARAWANG
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
136 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR H. SUNUHARDO EP, M.KES
PER/35/062015
RS.TRAUMA CENTRE
19/06/2015
31/12/2015
MUHAMMAD SAFI'I MA'ARIF ,SE
PER/17/032015
RS.TRAUMA CENTRE
31/03/2015
31/12/2015
641968
SUDIARTO (08121918055)
PER/30/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
JL RANGGA GEDE NO 29 GEMPOL KEL TANJUNG PURA KEC KARAWANG BARAT
02678453903
SUDIARTO (08121918055)
PER/32/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
KLINIK GRAHA MEDIS CIKAMPEK
JL A. YANI NO 51 DAWUAN TIMUR
310101
PER/33/062015
RS.TRAUMA CENTRE
19/06/2015
31/12/2015
1500000001516
KLINIK GRAHA MEDIS KOPEL
JL RAYA KLARI DS KLAPANUNGGAL RT 26/07 GINTUNG KERTA KLARI
PER/34/062015
RS.TRAUMA CENTRE
19/06/2015
31/12/2015
7
1500000001518
KLINIK GRAHA MEDIS KOSAMBI
JL RAYA KOSAMBI NO 23 DESA DUREN KLARI
435527
PER/36/062015
RS.TRAUMA CENTRE
19/06/2015
31/12/2015
8
1500000000843
KLINIK MITRA GEMPOL
JL PROKLAMASI NO 15 KW 8 RT 003/005 KEL TUNGGAK JATI KEC KARAWANG BARAT
483749
SUDIARTO (08121918055)
PER/31/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
9
1500000000840
KLINIK MITRA SEHAT
JL KOSAMBI CURUG NO 28 DESA DUREN KEC KLARI
433930
SUDIARTO
PER/28/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
10
1500000000463
KLINIK NAYAKA
JL TUPAREV NO 334 B DAN C KARAWANG
418430
PENDI SUPENSI
PER/19/032015
RS.TRAUMA CENTRE
31/03/2015
31/12/2015
11
1500000000848
KLINIK PURWA MEDIKA
JL RAYA TAMELANG NO 53 DESA MEKARJAYA KEC. PURWASARI
433653
SUDIARTO (08121918055)
PER/29/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
12
1500000001948
KLINIK SATRIA MEKAR
JL PANGKALAN LOJI DESA TAMAN MEKAR KEC. PANGKALAN
08562494388 8
YAYAT SALEH
PER/44/092015
RS.TRAUMA CENTRE
21/09/2015
31/12/2015
1
1500000001517
KLINIK GRAHA MEDIS CILAMAYA
JL RAYA CILAMAYA DESA CILAMAYA WETAN KAB KARAWANG
340202
2
1500000000409
KLINIK BHAKTI MEDIKA
JL AHMAD YANI NO 100 DAWUAN CIKAMPEK
8862936
3
1500000000847
KLINIK BINA MEDIKA
JL RAYA TELUK JAMBE NO 5 DESA TELUK JAMBE
4
1500000000846
KLINIK GEMPOL
5
1500000001515
6
BA11221Y
8253516
310101
418431
41311
0853118 23980
DR. HJ. DYAH PERMATA S.M.KES DR H DYAH PERMATA SURYARINI M.KES DR.H. SUNUHARDO EP, M.KES
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
137 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
13
1500000000407
KLINIK YAKESTI
JL RAYA KLARI RT 01/02 GINTUNG KERTA KLARI KARAWANG
14
1500000001714
KLINIK YASMIN
JL IR H JUANDA KM2 KOTA BARU RT 02/05
15
1500000000849
LIRA MEDIKA
JL SYECH QURO NO 14 PALUMBONSARI
8452555
16
1500000000814
RS CITO
JL ARTERI TOL KARAWANG BARAT KEC TELUK JAMBE
414245
17
1400000000368
RS CITRA SARI HUSADA
JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI KM 3 KLARI
437507
18
1500000001708
RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKA
JL WIRASABA NO 54 JOHAR KEC KARAWANG TIMUR
403073
19
1400000000349
RS ISLAM KARAWANG
JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2
413277
8386829
20
1500000000408
RS IZZA
JL RAYA CISELANG DESA CIKAMPEK UTARA KECAMATAN KOTA BARU
21
1400000000348
RS KARYA HUSADA
JL. JEND. AHMAD YANI NO. 98 CIKAMPEK KARAWANG
22
1400000000347
RS PURI ASIH JATISARI
JL. RAYA JATISARI NO. 3 MEKARSARI JATISARI
23
7-140398203
RS TC HERMINA GRAND WISATA
JL FESTIVAL BOULEVARD GRAND WISATA LAMBANG SARI TAMBUN SELATAN BEKASI
BA11221Y
8253516
432416
41311 8451222
41312
8386830
82651212
414306
438681
41311
17510
PIMPINAN
405598
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
MUHAMMAD SAFEI'I MA'ARIF
PER/16/032015
RS.TRAUMA CENTRE
31/03/2015
31/12/2015
SAFRINA DEWI
PER/38/062015
RS.TRAUMA CENTRE
29/06/2015
31/12/2015
NY ANGELIAQUE ARYANTO
PER/27/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
HAJI GANGGA ENDANG HERMAWAN
PER/26/052015
RS.TRAUMA CENTRE
18/05/2015
31/12/2015
ADE RELAWATI
PER/22/04/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
PT DELIMA SISMA MEDIKA
PER/37/062015
RS.TRAUMA CENTRE
29/06/2015
31/12/2015
PER/21/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
PER/15/032015
RS.TRAUMA CENTRE
31/03/2015
31/12/2015
PER/20/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
DR MED H LUQMAN ADJI SAPTOGINO, SP RAD (K) DAN SP KN
0856119 1842
DR AKID
PER/23/04/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
2908788 0
DR. HASMORO
PER/55/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
138 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
K11- KANTOR CABANG CIMAHI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000001616
KLINIK CAHAYA BUNDA
JL PASIR KEMIRI BLOK A NO. 2 RT01 RW18 DS CIGUGUR GIRANG KEC PARONGPONG
2
1500000000232
KLINIK NAYAKA ERA HUSADA
JL. JEND. H. AMIR MACHMUD NO 477 CIBABAT CIMAHI
6640384
3
1500000000679
KLINIK NAYAKA HUSADA 02
PERUM BATUJAJAR REGENCY R6 JL RAYA BATUJAJAR KAB BANDUNG BARAT
08510271222 7
4
1500000000682
KLINIK NAYAKA HUSADA 06
KP RANCAKUDA RT 001 RW 003 DESA CITAPEN KEC CIHAMPELAS KAB BANDUNG BARAT
08532024114 3
5
1500000000683
KLINIK NAYAKA HUSADA 09
JL. CIHALIWUNG NO 181/10 A RT 03/10 KERTAMULYA KEC PADALARANG KAB BANDUNG BARAT
08231866333 1
6
1500000000678
KLINIK NAYAKA HUSADA03
JL. BAROS RT 001 RW 004 KEL LEUWIGAJAH KEC CIMAHI SELATAN
08510079264 6
7
1500000001615
KLINIK PADJADJARAN RENDE
JL RAYA RENDE KEC CIKALONGWETAN
8
1500000000684
KLINIK PRATAMA ALIKHLAS 1
JL. LETKOL GA MANULANG NO 141 RT 02 RW 02 PADALARANG
6806575
9
1500000000685
KLINIK PRATAMA ALIKHLAS 3
JL. JEND AMIR MACHMUD NO 95 KOMP BUMI INDAH H-7 RT 006 RW 020 KEL CIBEUREUM KEC CIMAHI SELATAN
6123955
10
1500000001930
KLINIK PRATAMA RAHARDJA
JL RAYA PURWAKARTA NO. 332 TAGOG APU PADALARANG
08132135581 2
BA11221Y
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
6640384
40391
PIMPINAN TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/69/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
01/07/2016
PER/02/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
PER/59/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/61/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/62/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/60/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/67/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
01/07/2016
ANNEU FEURYTA
PER/63/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
ANNEU FEURYTA
PER/64/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
ENDANG HARTATI AM.KEP
PER/72/082015
RS.TRAUMA CENTRE
03/08/2015
30/06/2016
PT NAYAKA ERA HUSADA CABANG CIMAHI PT NAYAKA ERA HUSADA CABANG CIMAHI PT NAYAKA ERA HUSADA CABANG CIMAHI PT NAYAKA ERA HUSADA CABANG CIMAHIA CABANG CIMAHI PT NAYAKA ERA HUSADA CABANG CIMAHI DR WENDY FREELY NUGRAHA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
139 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
11
1500000000233
KLINIK PRATAMA SEHAT BUDI LUHUR
JL. KERKOF NO 32 CIMAHI SELATAN
6674146
12
1500000000234
KLINIK WIJAYA MEDIKA
JL. RAYA CIBURUY NO 684 PADALARANG
6806125
13
1100000000027
RS DUSTIRA
JL. RUMAH SAKIT NO 1 CIMAHI
6633967
14
1400000000224
RSU AVISENA
JL. MELONG NO 170 BLOK CIKENDAL
6000830
15
1400000000225
RSUD CIBABAT CIMAHI
JL. AMIR MAHMUD NO 140 CIMAHI
6652025
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
KLINIK SEHAT BUDI LUHUR
PER/03/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
KLINIK WIJAYA MEDIKA
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
PER/70/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
6000830
PER/71/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
6649112
PER/68/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
6674146
K12- KANTOR CABANG SUMEDANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000000508
BALAI PENGOBATAN ELTIGIP
JL. PARAKAN MUNCANG , SINDANGPAKUAN, CIMANGGUNG
08211601815 7
2
1500000000481
KLINIK AFIATI BOJONGSOANG
JL. RAYA BOJONGSOANG NO. 98
95547889
3
1500000000491
KLINIK AFIATI CICALENGKA
JL. RAYA BARAT NO.157, CICALENGKA
91192060
4
1500000000490
KLINIK AFIATI SOREANG
JL. RAYA SOREANG BANJARAN NO.298
5892159
BA11221Y
KODE POS
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS ENDANG WALSUM DR. AMETA PRIMASARI, DRG, MKES, MDSC DR.AMETA PRIMASARI, DRG, MKES, MDSC. DR. AMETA PRIMASARI, DRG, MKES, MDSC
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/21/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
PER/08/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
PER/09/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
PER/10/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
140 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
5
1500000000499
KLINIK CAHAYA QALBU
JL. RAYA LASWI NO.480 CIKOPO, CIPARAY
85963355
DR HERVI NURYANIA MEGA REZA
PER/15/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
6
1500000000485
KLINIK IBNU SINA
JL. RANCAEKEK - MAJALAYA SOLOKANJERUK
08139537333 7
DR.H AYI KURNIAWAN
PER/19/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
7
1500000000484
KLINIK KELUARGA SEHAT
JL GADING TUTUKA 1 BLOK S 1 NO 5 SOREANG
85873559
BAMBANG TRIYONO
PER/18/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
8
1500000000521
KLINIK KESEHATAN KERJA (BKKM)
JL. RAYA RANCAEKEK KM.27 NO.612, NANJUNGMEKAR, RANCAEKEK
08132000943 4
PEMERINTAH PROPINSI
PER/14/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
9
1500000000506
KLINIK MARLINA
JL. MANIRANCAN NO.226 B, DS. MAJASETRA, MAJALAYA
08572269996 9
HJ. ERLIN TATI
PER/11/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
10
1500000000482
KLINIK MEDIKA PRATAMA II
JL. RAYA BANDUNG GARUT NO.24 BOJONGLOA, RANCAEKEK
7537511
LULU FOTUANA
PER/12/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
11
1500000000483
KLINIK MEDIKA PRATAMA III
JL. RAYA BANJARAN NO.564, BOJONGMANGGU, PAMEUNGPEUK
7537511
LULU FOTUANA
PER/13/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
12
1500000000489
KLINIK NAYAKA HUSADA 05
JL. MOH. TOHA PALASARI , DAYEUH KOLOT
08510639866 8
PT. NAYAKA ERA HUSADA
PER/04/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
13
1500000000488
KLINIK NAYAKA HUSADA 07
JL. BALEKAMBANG SUKAMAJU MAJALAYA
08231866333 4
PT. NAYAKA ERA HUSADA
PER/05/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
14
1500000000487
KLINIK NAYAKA HUSADA 08
KP. KAWUNGSARI 324 BALEENDAH
08231866333 1
PT. NAYAKA ERA HUSADA
PER/06/032015
REIMBURSE
02/03/2015
31/12/2015
15
1500000000487
KLINIK NAYAKA HUSADA 08
KP. KAWUNGSARI 324 BALEENDAH
08231866333 1
PT. NAYAKA ERA HUSADA
PER/06/032015
FFS
02/03/2015
31/12/2015
KLINIK PADJADJARAN
JL. RAYA BANDUNG SUMEDANG KM.21, JATINANGOR
08382043587 7
DR. REAGEN VINCENT OKTAVIAN MARCELINO PANTOUW
PER/22/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
16
1500000000511
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
141 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
17
1500000000486
KLINIK PRATAMA DR.E. ATJEP LESMANA
JL. RAYA DAYEUHKOLOT NO.335 CITEUREUP, DAYEUHKOLOT
85963355
DR. E ATJEP LESMANA
PER/16/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
18
1500000000492
KLINIK RATNASARI SEHAT
JL. SOREANG BANJARAN, CILUNCAT, CANGKUANG
08120605293
DR. RATNA SARIHARYAN TI
PER/17/032015
FFS
01/03/2015
31/12/2015
19
1500000000510
KLINIK WASILAH SEHAT
JL. LASWI CIPARAY NO.817, CIPARAY
5950916
0811221 0030
DR. H. KOSIM. SYARIF MKM
PER/07/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
20
0900000000038
RS AMC (TRAUMA CENTRE)
JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK
7781630
7781629
PT. ANISSA EKA UTAMA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
21
1300000000042
RS BHAYANGKARA BANDUNG (TRAUMA CENTER)
5229544
5229545
POLDA JABAR
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
22
1500000000135
RSU PAKUWON
JL RD DEWI SARTIKA NO.17
210931
210932
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
23
1500000000135
RSU PAKUWON
JL RD DEWI SARTIKA NO.17
210931
210932
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
1500000000505
RSUD KABUPATEN SUMEDANG
JL. P GEUSAN ULUN NO.41
7217744
0878215 17774
PEMDA JAWA BARAT
PER/20/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
25
1500000001175
RUMAH SAKIT UMUM BINA SEHAT
JL. RAYA DAYEUH KOLOT NO.325
5207963
5207964
DR.H GUNTUR ALAMSYAH, MARS
PER/23/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
K13- KANTOR CABANG TANGERANG CIKUPA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
142 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001507
KLINIK BHAKTI MULYA KRONJO
JL.RAYA KRONJO NO.6 DESA PASILIAN KRONJO
DR.A GHOFIR
PER/ PKS/ 14 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
2
1500000001506
KLINIK BKKM BANTEN
JL RAYA SERANG KM.31 SUMUR BANDUNG JAYANTI
DR.H.A DRAJAT A.P MKES
PER/ PKS/ 16 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
3
1500000001513
KLINIK CITRA INSANI
MARDI GRAS RUKO KF02/05 CITRA RAYA CIKUPA
DR SABRI
PER/ PKS/ 15 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
4
1500000001314
KLINIK MILENIA SEJAHTERA 1 TIGARAKSA
JL MILENIUM RAYA 1A /A11 18-19 TIGARAKSA
29006869
PER / TC / 11 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
5
1500000001309
KLINIK MILENIA SEJAHTERA 2 BALARAJA
RUKO ULITMATE BLOK A1-2 JL RAYA SERANG KM24 BALARAJA
29015571
PER / TC / 12 /062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
6
1500000001512
KLINIK MULYA RAHAYU
JL. PLP LEGOK ASEM NO.124 LEGOK
HJ SRI LIS RAHAYU
PKS/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
7
1500000001508
KLINIK PRIMA MEDIKA
JL. RAYA SERANG KM.14,8 KOMP RUKO B/16 CIKUPA
MUSAFAH
PER/ PKS/ 17 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
8
1500000001510
KLINIK PRIMA SENTUL
JL. RAYA SERANG KM.24 A/11 SENTUL BALARAJA
MUSAFAH
PER/ PKS/ 18 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
9
1500000001504
KLINIK UMUM & BERSALIN YULISATI
JL. RAYA SERANG KM 36 JAYANTI 10/03
DR. MAWARDI LUBIS
PER/ PKS/ 19 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
10
1500000001295
RS IBU DAN ANAK KELUARGA KITA
JL RAYA PLP CURUG NO.8 KM.8 CURUG
PER/TC/10/0620 15
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
11
1500000000734
RUMAH SAKIT MULIA INSANI
JL.RAYA SERANG KM 16.8 SUKAMULYA CIKUPA 15710
PKS / 05 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
5962790
2900687 1
5963099
DR.NINDYAK USUMA KORATIWIDA, MARS
K14- KANTOR CABANG BEKASI CIKARANG
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
143 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1400000000407
KLINIK ANNISA II
JL. RAYA CIBARUSAH RUKO POIN, NO.31-R ,DESA SUKARESMI, KEC. CIKARANG SELATAN, KABUPATEN BEKASI
8976189
8976189
PT ANNISA MITRA HUSADA
PER/49/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
2
1400000000406
KLINIK ANNISA IV
JL.CIBARUSAH RAYA, NO.69, DS SERANG BARU, SERANG ,KABUPATEN BEKASI
89954434
8995443 4
PT ANNISA MITRA HUSADA
PER/50/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
3
1500000001951
KLINIK ANNISAIII
JL. NIAGA RAYA, RUKO GOLDEN BOULEVARD BLOK CC 5 NO 12 SENTRA INDUSTRI JABABEKA II CIKARANG
8976189
PER/42/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
4
1500000001324
KLINIK AS-SHOFWAN
JL. KEDUNG WARINGIN,KEC KEDUNG WARINGIN, KABUPATEN BEKASI
89140813
NOMOR:PER / 20 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
5
1500000001323
KLINIK AS-SYIFA
JL. RAYA INDUSTRI NO.3A,KP.SEMPU GARDU, RT 04/02,DESA PASIR GOMBONG CIKARANG UTARA, KABUPATEN BEKASI
89100792
8910570 3
PER/22/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
6
1500000001952
KLINIK BERKAT MELIMPAH JABABEKA
KAWASAN INDUSTRI JABABEKA 1B 8 CIKARANG UTARA-BEKASI
8937941
8983305 5
PT BERKAT MELIMPAH PRATAMA
PER/44/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
7
1500000000180
KLINIK CENTRAL MEDIKA 1
JL. PILAR SIKATANI NO.84 (WARUNG POJOK) SUKARAYA KARANG BAHAGI
89111103
8911971 4
DR. LIA NURLAELA
PER/06/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
8
1500000001529
KLINIK CENTRAL MEDIKA 2
89111103
8911971 4
DR. LIA NURLAELA
PER/24/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/01/2016
9
1500000001530
KLINIK CENTRAL MEDIKA 3
89111103
8911971 4
DR LIA NURLAELA
PER/25/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/01/2016
10
1400000000388
KLINIK CIKARANG MEDICAL CENTER
8934371
8934035
RS AWAL BROS HOSPITAL GROUP
PER/51/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
11
1400000000247
KLINIK INTRIMED
89882355
8988235 6
PT PERSADA SARI MEDIKA
PER/33/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
BA11221Y
JL. PILAR ¿ SUKATANI (WARUNG POJOK) RT/RW. 005/006 DESA. SUKARAYA KECAMATAN. KARANG BAHAGIA , KABUPATEN BEKASI JL. PILAR ,SUKATANI (WARUNG POJOK) RT/RW. 005/006 DESA. SUKARAYA KECAMATAN. KARANG BAHAGIA , KABUPATEN BEKASI
RUKO MEGA MALL BLOK C-2 MM 2100
PT ANNISA MITRA HUSADA PT ASSHOFWAN TUNGGAL MANDIRI CV. AS-SYIFA ANUGERAH RAYA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
144 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
12
1500000001977
KLINIK KARUNIA MEDIKA
JL. GATOT SUBROTO NO 37 RT 03 RW 02 CKR KOTA
89104266
17211
8910426 7
SRI HANDAYANI
PER/53/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
13
1500000001977
KLINIK KARUNIA MEDIKA
JL. GATOT SUBROTO NO 37 RT 03 RW 02 CKR KOTA
89104266
17211
8910426 7
SRI HANDAYANI
PER/53/1015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
14
1500000001977
KLINIK KARUNIA MEDIKA
JL. GATOT SUBROTO NO 37 RT 03 RW 02 CKR KOTA
89104266
17211
8910426 7
SRI HANDAYANI
PER/53/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
15
1400000000283
KLINIK NAYAKA HUSADA 02
JL INDUSTRI PASIR GOMBONG JABABEKA CIKARANG
89835510
8983551 0
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/34/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
16
1400000000220
KLINIK NAYAKA HUSADA 03
JL RAYA CIBARUSAH NO.02 SUKARESMI
89677085
8967708 5
NAYAKA HUSADA 03
PER/40/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
17
1500000000479
KLINIK NAYAKA HUSADA 05
JL.RAYA CIBARUSAH KP.MALAKA RT.02 RW 06
89950242
8995024 3
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/14/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
18
1400000000258
KLINIK PRODIA OCCUPATIONAL HEALTH CENTRE
H.USMAR ISMAIL ,JABABEKA 2,CIKARANG
29083408
2908340 7
PER/35/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
19
1400000000389
KLINIK PUTRA MEDIKA 1
VILLA MUTIARA CIKARANG DESA CIANTRA
8971932
8971612
PER/45/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
20
1500000001528
KLINIK PUTRA MEDIKA 2
JL.RAYA CIBARUSAH, DEPAN GERBANG UTAMA VILLA MUTIARA CIKARANG
8971932
8971612
MULYANA SYARIP PANIJA
PER/46/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/11/2015
31/10/2016
21
1500000001528
KLINIK PUTRA MEDIKA 2
JL.RAYA CIBARUSAH, DEPAN GERBANG UTAMA VILLA MUTIARA CIKARANG
8971932
8971612
MULYANA SYARIP PANIJA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/10/2015
22
1500000001527
KLINIK PUTRA MEDIKA 3
JL.PERUM KOTA SERANG BARU, SERANG
89950333
8995033 4
H.MULYANA SYARIP PANIJA
PER/46/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
23
1500000001527
KLINIK PUTRA MEDIKA 3
JL.PERUM KOTA SERANG BARU, SERANG
89950333
8995033 4
H.MULYANA SYARIP PANIJA
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
30/09/2015
BA11221Y
PT PRODIA OHI INTERNASION AL DR.H.MULYA NA SYARIF PANIJA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
145 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
24
1500000001856
KLINIK SETIA 3
JL.RAYA SERANG CIBARUSAH, NO.41, RT 012 RW 006 SUKADAMI,CIKARANG SELATAN, KABUPATEN BEKASI
8971240
25
1500000000193
KLINIK TAMAN FIRDAUS MEDIKA
PERUMAHAN TAMAN FIRDAUS RESIDENCE BLOK A.06, NO.17
26
1400000000004
RS AMANDA CIKARANG
JL RAYA SERANG, NO.83, CIKARANG
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
8975249
PT SETIA RAKSA AFINI
PER/30/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
70604934
8995004 7
HERI YULIANSYA, SE
PER/08/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
8971643
8970808
DR HAMIDAH, M.KES
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
89141890
8914179 4
PER / 19 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PER/36/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
17330
PT ASSHOFWAN TUNGGAL MANDIRI PT HUSADA PURWAKART A
27
1500000001495
RS AS-SHOFWAN
JL. RAYA KARAWANG-BEKASI KM 30, DS BOJONGSARI,KEC KEDUNG WARINGIN, KABUPATEN BEKASI
28
1400000000055
RS BHAKTI HUSADA
JL.R.E.MARTADINATA BY PASS CIKARANGBEKASI
89110896
29
1500000001950
RS HARAPAN KELUARGA
JL. KASUARI RAYA KAV 1A & 1B KOTA JABABEKA CIKARANG BARU, BEKASI
89840745
8983583 9
PT HARAPAN INTERNASION AL
PER/41/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
30
1400000000003
RS HOSANA MEDICA CIKARANG BARU
JL ANGGREK I B2/2 JABABEKA
29620630
2962063 3
JOHANES POSO
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
31
1200000000013
RS HOSANA MEDICA LIPPO CIKARANG
JL. RUKO THAMRIN BLOK C-3 LIPPO CIKARANG
8972472
8990769
JOHANES POSO
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
32
1500000000495
RS MEDIROSSA
JL INDUSTRI TEGAL GEDE NO.9, CIKARANG SELATAN
89833216
8934979
PT MEDIROSSA MITRA INSANI
PER/15/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
33
1500000001671
RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH
JL. RAYA CIBARUSAH NO.5, DESA SINDANG MULYA, KEC.CIBARUSAH, KAB.BEKASI,
89955555
8995235 5
H.OMIN BASUNI SH
RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
34
1500000001378
RS MITRA MEDIKA
JL RAYA JATIWANGI-CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT,KAB.BEKASI
98213879
8998357 5
PT MUTIARA ADHI MEDIKA
PER/21/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
35
1500000001857
RS RIDHOKA SALMA
JL.IMAM BONJOL NO.7, KP.GARDU SAWAH RT.001/001,DESA KALIJAYA ,KEC.CIKARANG BARAT, KABUPATEN
89116527
8911652 8
PT RIDHOKA SALMA
PER/31/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
BA11221Y
17330
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
146 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
36
1400000000387
RS SENTRA MEDIKA
JL RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG, CIKARANG, BEKASI
8904160
8904159
SENTRA MEDIKA GROUP
PER / 48 /102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
37
1500000001575
RS SETIA
JL. RAYA SERANG CIBARUSAH NO.41,KEC.CIKARANG SELATAN, KABUPATEN BEKASI
8971240
8975249
DR KURNIA PUJI ASTUTI
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
38
1500000000844
RS SILOAM HOSPITALS LIPPOCIKARANG
JL MH THAMRIN KAV 105 LIPPOCIKARANG
29636900
2963696 9
SILOAM HOSPITALS
PER/18/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
39
1100000000024
RS. ANNISA CIKARANG (TC)
JL CIKARANG BARU NO 31 CIKARANG UTARA
8904165
8903350
DR. ISMAIL ALMUCHTAR O MPH
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
40
1500000000471
RS. APRILIA MEDIKA
JL. RAYA SETU NO. 99 DS. LUBANG BUAYA KEC. SETU
82611565
8260385 1
DR. MOHAMMAD NATSIR
PER/12/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
41
1500000000472
RS. MUTIARA HUSADA
JL. RAYA SUKATANI NO.09 DS. KARANG SENTOSA KARANG BAHAGIA
89161339
8916134 0
DR.MOHAMM AD NATSIR
PER/13/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
42
1300000000022
RS. PERMATA KELUARGA
JL.M.H. THAMRIN KAV 129 LIPPO CIKARANG
89905588
8990186 0
PER/16/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
43
1500000001374
RSIA CIKARANG MEDIKA
JL.KH.FUDHOLI.NO.78 CIKARANG,BEKASI
8902210
8911390 3
PER/23/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
KANTOR CABANG
NO
1
KODE PROVIDER
1500000000873
BA11221Y
:
DR ULAM FRIDALAM
K15- KANTOR CABANG BANDUNG LODAYA
NAMA PROVIDER
KLINIK ALBAR
ALAMAT
JL TERUSAN KOPO NO 371 KOPO MARGAHAYU
TELEPON
08586333359 9
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS YAYASAN LESTARI
PER/08/052015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
TIPE IKS RS.TRAUMA CENTRE
AWAL IKS 01/05/2015
AKHIR IKS 31/12/2015
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
147 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
2
1400000000252
KLINIK AVIATI KOPO
JL KOPO NO. 59 PANJUNAN - KOTA BANDUNG
5232291
3
1500000001810
KLINIK BHAYANGKARA HUSADA POLRES BANDUNG
JL. BHAYANGKARA NO. 1 POLRES BANDUNG - SOREANG
85871980
4
1500000001538
KLINIK INSANIYAH MEDICAL CENTRE
JL TERUSAN AL FATHU KM 17 RT 05 RW 04 DESA PAMEKARAN SOREANG
85874343
5
1500000001541
KLINIK KATAPANG
JL TERUSAN KOPO NO 65 KATAPANGSOREANG
21175677
6
1500000001537
KLINIK LUHUR MEDICA CENTRE
JL JEND SUDIRMAN NO 472/474 ANDIR BANDUNG
6037679
7
1400000000251
KLINIK NAYAKA HUSADA 04
JL TERUSAN KOPO KM 12 KATAPANG KAB. BANDUNG
8
1400000000251
KLINIK NAYAKA HUSADA 04
9
1500000000871
10
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PT. AVIATI PRIMA CITRA
PER/19/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
POLRES BANDUNG
PER/17/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
PMI KAB BANDUNG
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
DR.FELIX KASIM, M.KES
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
CV LUHUR MEDICA CENTRE
PER/13/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
61804614
PT. NAYAKA ERA HUSADA
PER/04/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
JL TERUSAN KOPO KM 12 KATAPANG KAB. BANDUNG
61804614
PT. NAYAKA ERA HUSADA
PER/04/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
KLINIK NORMA MASITHA
JL RAYA TIMUR NO 41 BANJARAN KAB BANDUNG
5944144
DR HJ ROSIDAH AGUS
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000911
KLINIK RATNASARI 2
JL RAYA CIWIDEY KP PEER RT 03 RW 23 DESA CIWIDEY KEC CIWIDEY
5927794
APENG HIDAYAT
PER/07/052014
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
11
1500000000872
KLINIK SAHABAT SEHAT AMPUH
JL TERUSAN KOPO NO 593 KM 11,5 DS PANGAUBAN KATAPANG
5897000
DRS AHMAD SUHANDA
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
12
1500000000882
KLINIK SEHAT MEDIKA UTAMA
JL PANGALENGAN SITU CILEUNCA KP SIDAMUKTI RT 01 RW 04 PANGALENGAN
08132060529 3
APENG HIDAYAT
PER/05/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
13
1500000001330
KLINIK SEHAT SEJAHTERA
JL LAMAJANG NO.119 DAYEUHKOLOT
5204139
DR RUKHIYAT SYAHIDIN
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
5232291
5891313
6037679
5944144
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
148 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
5227732
PT.WIDYA BHAKTI INTI
PER/18/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
5940872
5941709
PEMDA PROVINSI JABAR
PER/03/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
JL. KOPO NO 161 KOTA BANDUNG
5201051
5210195
YAYASAN BRS GK PASUNDAN
PER/20/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANG
JL ALUN ALUN UTARA NO 1 SOREANG
5891355
5896592
PEMERINTAH DAERAH KAB. BANDUNG
PER/15/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
31/12/2015
1500000001715
SANTOSA HOSPITAL BANDUNG CENTRAL
JL KEBONJATI NO 38 BANDUNG
4248555
PT SANBE PRAKARSA HUSADA
PER/012/062015
RS.TRAUMA CENTRE
15/06/2015
31/12/2015
1500000001388
SANTOSA HOSPITAL BANDUNG KOPO
KH. WAHID HASYIM NO 461- 463 KOPO BANDUNG
54280555
PT SANBE PRAKARSA HUSADA
PER/11/062015
RS.TRAUMA CENTRE
15/06/2015
31/12/2015
14
1500000001709
KLINIK WIDYA BHAKTI INTI
JL. MOCH TOHA NO.77 BANDUNG
5201501
15
1400000000080
RSUD AL IHSAN PROV. JABAR
JL KIASTRAMANGGALA - BALEENDAH
16
1100000000025
RUMAH SAKIT IMMANUEL
17
1500000001540
18
19
KANTOR CABANG
NO
KODE POS
KODE PROVIDER
:
40253
40181
4248111
K16- KANTOR CABANG BOGOR CILEUNGSI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001174
KLINIK ANGGI
KP CIBEBER DS KAHURIPAN KLAPANUNGGAL
29219678
YAYASAN NOGI SEHATI
PER/23/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
2
1500000001174
KLINIK ANGGI
KP CIBEBER DS KAHURIPAN KLAPANUNGGAL
29219678
YAYASAN NOGI SEHATI
PER/23/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
3
1500000001514
KLINIK DERA ASSYIFA
JL RAYA NAROGONG KM 23 DESA CILEUNGSI
8234492
PT. DURASTIKA SOMA WIJAYA
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
19/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
149 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
4
1500000001382
KLINIK DR IRMAN
PERUM GRIYA ALAM SENTOSA BLOK C9 NO 4 RT 10/08 PASIRANGIN CILEUNGSI
YAYASAN SUMARNO MEDIKA
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
16/06/2015
31/12/2015
5
1500000001207
KLINIK DR. MARZUKI
JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 2,2
DR MARZUKI
PER/24/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
6
1500000001990
KLINIK EDELWEISS
RUKO CITYWALK 2 NO 1-2 CITRA GRAN CIBUBUR
84303724
17435
DR AFRIYANTI SANDHI
PER/36/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
7
1500000001690
KLINIK EKA MEDIKA
JL RAYA NAROGONG NO 116 KLAPANUNGGAL
29289475
16820
DR HARUMITI RAMIL,MKK
PER/30/062015
RS.TRAUMA CENTRE
26/06/2015
31/12/2015
8
1500000001687
KLINIK GRACIA
JL RAYA NAROGONG KM 17 DESA CILEUNGSI
16820
SURYATI SARI ARUM, SKOM
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
26/06/2015
31/12/2015
9
1500000001331
KLINIK MH THAMRIN MEKARSARI
RUKO EBONY BLOK 23 RT 006/004 DESA CILEUNGSI
DR RISKA ARISKA YULIANTI
PER/25/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
10
1500000001383
KLINIK PKO MUHAMMADIYAH
PERUM PTSC JL ANGGREK BLOK A NO 12 KEC CILEUNGSI
DR NUR CAHYANINGS IH
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
11
1500000001691
RS HERMINA MEKARSARI
JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 1
29232525
16820
2923277 0
PER/31/062015
RS.TRAUMA CENTRE
26/06/2015
31/12/2015
12
1500000001927
RS PERMATA JONGGOL
JL RAYA JONGGOL NO 1 A SUKAMANAH JONGGOL
89931333
16120
8993183 6
PER/32/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
13
1400000000327
RSTC MH THAMRIN CILEUNGSI
JL RAYA NAROGONG KM 16 LIMUSNUNGGAL CILEUNGSI
8235052
8231992
DR ABDUL RADJAK
PER/35/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
14
1500000000590
TC RSIA KENARI GRAHA MEDIKA
GRIYA KENARI MAS BLOK B2 CILEUNGSI BOGOR
8230426
8231829
DRA FATIMAH
PER/21/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
8430511 9
8235052
VIVI FRIYATNI, SKM DR EVY FEBRINA NURPENI, MARS
K17- KANTOR CABANG TANGERANG CIMONE
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
150 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000001870
KLINIK RATNA MEDIKA
JL.METROLITE RAYA BLOK SQ 2 NO.3 PURI JATAKE INDAH
2
1400000000281
KLINIK SAHABAT
JL TELESONIK UJUNG NO 65 KEL BUNDERT RT 09/02 CIKUPA TANGERANG
3
1500000000649
RS DINDA
4
1500000001827
RS MELATI
JL MERDEKA NO 92 KEL GERENDENG KARAWACI KOTA TANGERANG
5523945
5
1100000000004
RSU AN NISA
JL GATOT SUBROTO NO 96 KM 3, CIBODAS
5525564
6
1100000000005
RSU ARIYA MEDIKA
JL INDUSTRI RAYA I BLOK A NO.1-10 JATAKE
5902226
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
KODE POS
PIMPINAN NO IKS
15111
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/27/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/5015
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PT DINDA MEDISTRA
PER/14/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
PT MELATI MEDIKA SEJAHTERA
PER/28/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
5579156 3
DR EDIANSYAH, MARS
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
5902223
DR E TRISNO SUSILO
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
59300041
5530670
K18- KANTOR CABANG DEPOK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
1
04047
ASY-SYIFA MEDICAL CENTER
JL RAYA DEPOK CINERE NO 9 PARUNG BINGUNG SAWANGAN DEPOK
77883905
2
1500000001929
KLINIK BHAKTI JAYA
JL. KARTINI - CITAYAM RAYA NO.18 A
77203062
16411
3
1500000001808
KLINIK IRENK MEDIKA
JL BAHAGIA RAYA NO 18 DEPOK TIMUR
7715039
16413
BA11221Y
IKS FAX
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS DR SOBARI
9878341
7720306 2
DRG.SRI SULISWATI,M M
PER/15/072015
7717166
ARUJI AMBAR SUKOCO, SE
PER/11/062015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
22/09/2015
30/11/2015
FFS
01/08/2015
31/12/2015
FFS
01/07/2015
31/12/2015
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
151 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
4
1500000001922
KLINIK YANI MEDIKA
JL KARTINI NO 48 RT.03/09 KEL DEPOK KEC PANCORAN MAS
77219553
16414
DR YANI HARYANI
PER/14/062015
FFS
01/07/2015
31/12/2015
5
1500000001971
PRAKTEK DR MAS'UD
JL CINERE RAYA PERUMAHAN GRIYA CINERE 2 KAV 48 NO 12A LIMO
7533780
16421
DR. MAS'UD
PER/21/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
6
1400000000184
RS BHAKTI YUDHA
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
05/06/2015
31/12/2015
7
1400000000183
RS BHAYANGKARA SIKESJAS KORBRIMOB
JL RAYA AKSES UI KELAPA DUA DEPOK
87704691
DR TAUFIK
PER/18/062015
RS.TRAUMA CENTRE
06/06/2015
31/12/2015
8
1500000001811
RS PERMATA DEPOK
JL RAYA MUCHTAR NO 22 SAWANGAN
29669000
16511
PT MUFIDAH MEDIKA SAWANGAN
PER/10/062015
FFS
01/07/2015
31/12/2015
9
1500000001916
RS PERMATA DEPOK
JL RAYA MUCHTAR NO.22 SAWANGAN DEPOK
29669000
16511
PT MUFIDAH MEDIKA SAWANGAN
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
10
1400000000181
RS SENTRA MEDIKA CISALAK
JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 33 CISALAK DEPOK
8743790
DR HERMAN WIDYATOMO
PER/12/062015
RS.TRAUMA CENTRE
06/06/2015
31/12/2015
11
1400000000182
RS SIMPANGAN DEPOK
JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 36 SUKAMAJU DEPOK
D WARSITO
PER/17/062015
RS.TRAUMA CENTRE
10/06/2015
31/12/2015
12
1400000000180
RS TUGU IBU
JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 29 CIMANGGIS DEPOK
8710870
8708266
H MARIS RINALDI
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
10/06/2015
31/12/2015
13
1400000000285
RSTC GRHA PERMATA IBU
JL KH USMAN NO 168 BEJI KUKUSAN DEPOK
7778899
7778998
DR PARAMITA
PER/19/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
7520082 8771606 0
8743230
K19- KANTOR CABANG TANGERANG BSD
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
152 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000001019
BLKI PROVINSI BANTEN
JL. RAYA SERPONG KM 12 SERPONG UTARA KOTA TANGSEL
2
1500000000448
KLINIK AMIRA
GRIYA LOKA BSD TANGSEL
3
1500000001463
KLINIK ASA MEDIKA
4
1500000000621
KLINIK DIANA PERMATA MEDIKA
JL MH. THAMRIN KAV. 888C PANUNGGANGAN PINANG
5397314
5
1500000000323
KLINIK DR RANNY
JL BUARAN RAYA RT 003/001 SERPONG
75874222
6
1500000000441
KLINIK MAKMUR JAYA
JL CEGER RAYA - PONDOK AREN
7
1500000000440
KLINIK MAKMUR JAYA I CIPUTAT
CIPUTAT TIMUR
8
1500000000442
KLINIK MAKMUR JAYA II PAMULANG
CIPUTAT TIMUR
9
1500000001521
KLINIK PUTI HANDIYAH
10
1500000001875
KLINIK RAJA MEDIKA
JL CENDANA 2 RT /RW 005/004 NO 17 KAV SERPONG
5386400
11
1500000001875
KLINIK RAJA MEDIKA
JL CENDANA 2 RT /RW 005/004 NO 17 KAV SERPONG
5386400
12
1500000001613
KLINIK RAZZAAQ
JL BHAYANGKARA RAYA NO 9 RT/RW 001/004 PONDOK JAGUNG TIMUR SERPONG
70947446
BA11221Y
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PROVINSI BANTEN
PER/19/052015
RS.TRAUMA CENTRE
26/05/2015
31/05/2016
DR MURTININGR UM
PER/13/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
CV HOMY MEDICARE / ALEX
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
DR. HJ. DIANA FACHRUDIN
PER/015/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/07/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/11/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/12/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/10/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DR. HJ. NITA GILIK, MM
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
30/06/2016
15310
JAMES TAMPUBOLO N
PER/31/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
15310
JAMES TAMPUBOLO N
PER/31/072015
RS.TRAUMA CENTRE
10/07/2015
09/07/2016
INDRA GUSMARDI MARAN
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
5387484
5383042
5312410 5
DR AYAT RAHAYU SP.RAD. MKES DR AYAT RAHAYU SP.RAD. M.KES DR AYAT RAHAYU SP.RAD MKES 7562156
5312446 4
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
153 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
JL WIJAYA KUSUMA RAYA 10 - 11 PERUMNAS SURADITA
DR HJ SITI MURWANI
13
1500000000443
KLINIK SURADITA
14
1500000001286
KLINIK TIGA MANDIRI
15
1500000000512
RS BETHSAIDA HOSPITAL
GADING SERPONG
16
1500000000709
RS BHINEKA BAKTI HUSADA
JL. CABE RAYA NO. 17 PAMULANG
7490018
7499157
17
1500000001210
RS IMC BINTARO
JL RAYA JOMBANG NO 56 BINTARO SEKTOR IX CIPUTAT TANGSEL
7456379
7450819
74711292
18
1500000001018
RS MEDIKA BSD
JL LETNAN SOETOPO KAV KOM III A NO 7 BSD CITY SERPONG
5373396
5382296
19
1400000000079
RS PERMATA PAMULANG
JL RAYA SILIWANGI NO 1A PAMULANG
74704999
7470907 3
20
1500000001209
RS SARI ASIH CIPUTAT
JL OTISTA RT 001/011 KELURAHAN CIPUTAT KEC CIPUTAT KOTA TANGSEL
7410808
7424449
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
PIMPINAN
DR. BAMBANG SUTOTO PT. BETHSAIDA HOSPITAL INTERNATION AL PT. BHINEKABAK TIHUSADA YAYASAN ICHSAN PT KHASANAH PUTERA JAKARTA MEDIKA DR TAUFIK ZAIN SPOG (K) PT SARI ASIH MANGUN PERSADA
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/08/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/23/062015
RS.TRAUMA CENTRE
15/06/2015
30/06/2016
PER/14/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/017/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/21/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/18/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
30/05/2016
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/20/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
L00- KANTOR CABANG SEMARANG PEMUDA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
154 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
1
1500000001801
BALAI PELATIHAN TRANSMIGRASI DAN PENYANDANG CACAT PROV JATENG
JL BRIGJEN SUDIARTO NO 375 SEMARANG
6720566
2
1500000001753
KLINIK NAYAKA HUSADA 01
JL JEND SUDIRMAN NO187-189 RUKO SILIWANGI PLAZA D2 SMG
91086136
50263
3
1500000001800
KLINIK PERMATA SEHAT
JL BUKIT BARISAN C1 NO 11
7628785
50184
4
1500000001720
PUSKEMAS BULU LOR
JL BANOWATI SELATAN II SEMARANG
3548550
50179
5
1500000001719
PUSKESMAS BANDARHARJO
JL CUMI-CUMI RAYA BANDARHARJO SEMARANG
3564787
50175
6
1500000001734
PUSKESMAS BANGETAYU
JL RAYA BANGETAYU GENUK SMG
6584353
50115
7
1500000001765
PUSKESMAS BOJA 01
JL RAYA BEBENGAN NO 201C BOJA
571025
51381
8
1500000001774
PUSKESMAS BOJA 2
JL DESA NGABEAN
41001962
9
1500000001796
PUSKESMAS BRANGSONG 1
JL SIDOREJO NO 43 SIDOREJO BRANGSONG
10
1500000001767
PUSKESMAS BRANGSONG 2
11
1500000001722
12
1500000001797
BA11221Y
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS M NATSIR NOOR EFFENDY SH MSI KLINIK NAYAKA HUSADA
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/17/062015
RS.TRAUMA CENTRE
30/06/2015
29/06/2016
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR YETTI NASTUTI
PER/18/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
ENDAH EMAYANTI SKM MSI
PER/14/4/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/14/3/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/14/16/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR LELY YULIANTY
PER/15/20/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
51381
DR AGUS PRIBADI
PER/15/21/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
3688944
51371
DR WIWIEN YUNITA INDRIYATI
PER/15/9/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL LETNAN SUYONO NO 10 BRANGSONG
383107
51371
DR SRIYATI
PER/15/10/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS BUGANGAN
JL CILOSARI RAYA SEMARANG
3546061
50126
DRG RAHMA DEVI
PER/14/5/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS CANDI LAMA
JL DR WAHIDIN NO 22 SEMARANG
8310515
DRG ERMI NURYANTI MARS
PER/14/13/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
TRI SUSILO HADI SKM MKES DR SURYANTO SETYO PRIHADI
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
155 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR ASRI NUGRAHINI K
PER/14/12/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR HJ SITI QOMARIYAH
PER/15/13/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR ANDI SETIAWAN
PER/15/14/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR RENI ERVINA
PER/14/30/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
6932140
DR YUNI ASTUTI
PER/14/22/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL HALMAHERA RAYA NO 38 SEMARANG
8414894
DR MUH HIDAYANTO
PER/14/27/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS KAGOK
JL TELOMOYO NO 3 SMG
8312573
IDA ULI BASA BUTAR BUTAR SKM
PER/14/14/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001762
PUSKESMAS KALIWUNGU
JL RAYA KALIWUNGU NO 9A
382012
DR FATCHROYAT I SUSANA
PER/15/22/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
21
1500000001771
PUSKESMAS KALIWUNGU SELATAN
JL RAYA BOJA KALIWUNGU DS DARUPONO
92080045
DR HESTI SULISTIYANI NGSIH
PER/15/23/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
22
1500000001793
PUSKESMAS KANGKUNG 1
JL KH IBRAHIM NO 6 KANGKUNG
383181
51353
DR ISTIAWATI
PER/15/25/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
1500000001794
PUSKESMAS KANGKUNG 2
DS SENDANG KULON KEC KANGKUNG
5703134
51353
DR UMIYATI
PER/15/26/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
24
1500000001725
PUSKESMAS KARANG AYU
JL KENCONO WUNGU III NO 28 SMG
7606065
50144
DR SITI MASFUFAH MKES
PER/14/7/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
13
1500000001730
PUSKESMAS GAYAMSARI
JL SLAMET RIYADI NO 4A SMG
6744855
14
1500000001781
PUSKESMAS GEMUH 1
JL PUSKESMAS NO 15 PAMRIHAN
388105
15
1500000001782
PUSKESMAS GEMUH 2
DS GEBANG KEC GEMUH
5704550
16
1500000001733
PUSKESMAS GENUK
JL GENUKSARI RAYA GENUK SMG
8584188
17
1500000001743
PUSKESMAS GUNUNGPATI
JL RAYA GUNUNGPATI-UNGARAN SMG
18
1500000001721
PUSKESMAS HALMAHERA
19
1500000001731
20
BA11221Y
51351
50117
50111
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
156 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR WAHYUDI
PER/14/28/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR ANASIH RACHMAWAT I
PER/14/35/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
50135
DR SRI MAHARSI
PER/14/26/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
6717053
50273
TURI SETYOWATI
PER/14/18/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL PAHLAWAN I SUKODONO KENDAL
3843409
51311
DINAS KESEHATAN KAB KENDAL
PER/15/29/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS KENDAL 2
JL KARANG KEMBANG KARANGSARI
383309
51318
DR SITI MUSRIAH
PER/15/30/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001728
PUSKESMAS KROBOKAN
JL ARIBUANA NO 1 SEMARANG
7610084
50141
SATIDA F SKM MKES
PER/14/10/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
32
1500000001724
PUSKESMAS LAMPER TENGAH
JL LAMPER TENGAH GANG XV SEMARANG
84444808
DR SULISTYOWA TI
PER/14/6/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
33
1500000001726
PUSKESMAS LEBDOSARI
JL TAMAN LEBDOSARI RT 7/RW VI SMG
7610207
50145
DR UMI QULSUM MKES
PER/14/8/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
34
1500000001768
PUSKESMAS LIMBANGAN
JL RAYA LIMBANGAN NO 3
3673283
51383
DR SLAMET RIYANTO
PER/15/8/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
35
1500000001750
PUSKESMAS MANGKANG
JL JEND OERIP SOEMOHARJO KM 16 SMG
8660675
50156
DR BUDI MULYANTO
PER/14/37/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
36
1500000001727
PUSKESMAS MANYARAN
JL ABDUR RAHMAN SALEH 267 SMG
7601883
50149
SUFARKAH SKM
PER/14/9/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
25
1500000001723
PUSKESMAS KARANG DORO
JL RADEN PATAH SEMARANG
3540035
26
1500000001746
PUSKESMAS KARANG MALANG
JL RM SOEBAGIONO TJONDROKUSUMO MIJEN SMG
70783410
27
1500000001751
PUSKESMAS KARANGANYAR
JL TIRTO KARANGANYAR TUGU SMG
8662080
28
1500000001737
PUSKESMAS KEDUNGMUNDU
SAMBIROTO RT 1/RW 1 TEMBALANG SMG
29
1500000001758
PUSKESMAS KENDAL 01
30
1500000001769
31
BA11221Y
50122
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
157 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR YETTI NASTUTI
PER/14/34/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
SUMARTOPO SKM
PER/14/2/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
7608795
DR WAHIDAH NOFRIDALIA
PER/14/36/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL SUNAN AMPEL KM 2 NGAMPEL KULON
383084
SUGENG UJI HARTONO SKM
PER/15/12/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN
JL SRININDITO IV RT 8/RW 1 SMG
7610212
50148
SRI ANDRIYANI SKM MKES
PER/14/11/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001739
PUSKESMAS NGESREP
JL TEUKU UMAR NO 271 SMG
7474113
50262
DR AHNAF
PER/14/32/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
43
1500000001740
PUSKESMAS PADANGSARI
JL MERANTI RAYA BANYUMANIK SMG
7472460
50261
DR JULIUS TJANDRA
PER/14/20/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
44
1500000001777
PUSKESMAS PAGERUYUNG
DS PUCAKWANGI PAGERUYUNG
5790987
51361
DR SULASIH
PER/15/4/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
45
1500000001752
PUSKESMAS PANDANARAN
JL PANDANARAN NO 79 SEMARANG
8311470
50144
DR ANTONIA S
PER/14/29/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
46
1500000001760
PUSKESMAS PATEAN
JL SUKOREJO PARAKAN KM 4 PAGERSARI PATEAN
451531
51364
PER/15/5/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
47
1500000001764
PUSKESMAS PATEBON 02
DS KEBONHARJO KEC PATEBON KENDAL
3686051
51351
PER/15/28/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
48
1500000001795
PUSKESMAS PATEBON 1
DS PIDODOKULON KEC PATEBON
5790390
51351
PER/15/27/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
37
1500000001745
PUSKESMAS MIJEN
JL RAYA MIJEN NO 146-148 SMG
7711083
38
1500000001718
PUSKESMAS MIROTO
JL TAMAN SETERAN RAYA NO 3 SEMARANG
3552542
39
1500000001749
PUSKESMAS NGALIYAN
JL WISMA SARI RAYA NGALIYAN SMG
40
1500000001792
PUSKESMAS NGAMPEL
41
1500000001729
42
BA11221Y
50134
MOH JAMALUDHIN SKM MM DR ISTIQOMAH TRI HANDAYANI DR ULIA HUDA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
158 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
SRI ANIHANDAY ANI SKM MKES
PER/14/15/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR NUR WIDYASTUTI
PER/15/11/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
51362
DR BUDI MULYONO
PER/15/1/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
383475
51352
DR SRI INAYATI
PER/15/24/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL IMAM BONJOL NO 114
3546053
50132
DRG SUTANTI
PER/14/1/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
PUSKESMAS PUDAK PAYUNG
JL PERINTIS KEMERDEKAAN SMG
7462711
50269
SUMARSONO SKM MKES
PER/14/21/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001748
PUSKESMAS PURWOYOSO
JL SILIWANGI NO 572 SMG
7612927
50263
DRS BUDI MULYONO MKES
PER/14/25/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
56
1500000001780
PUSKESMAS RINGINARUM
DS RINGINARUM KEC RINGINARUM
5701268
DR ENDAH PUSPITORINI
PER/15/15/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
57
1500000001738
PUSKESMAS ROWOSARI
JL RAYA ROWOSARI NO 1 SMG
7019382
HERI WIBOWO SKM
PER/14/19/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
58
1500000001757
PUSKESMAS ROWOSARI 02 KENDAL
JL RAYA SOEKARNO HATTA WONOTENGGANG KENDAL
641541
51311
DINAS KESEHATAN KAB KENDAL
PER/15/19/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
59
1500000001779
PUSKESMAS ROWOSARI 1
DS SENDANG DAWUHAN KEC ROWOSARI
5792354
51354
DR YUNI WIDIASTUTI
PER/15/18/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
60
1500000001744
PUSKESMAS SEKARAN
JL RAMBUTAN NO 44 SEKARAN GUNUNGPATI SMG
70772838
DR LILIK FARIDAH
PER/14/23/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
49
1500000001732
PUSKESMAS PEGANDAN
JL KENDENG BARAT III / 2 SMG
8445809
50
1500000001761
PUSKESMAS PEGANDON
JL RAYA TEGOREJO PEGANDON
383705
51
1500000001776
PUSKESMAS PLANTUNGAN
JL RAYA NO 21 PLANTUNGAN DS TIRTOMULYO
451714
52
1500000001763
PUSKESMAS PLT CEPIRING
JL STASIUN SEMUT NO 9 CEPIRING
53
1500000001717
PUSKESMAS PONCOL
54
1500000001742
55
BA11221Y
50274
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
159 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
61
1500000001773
PUSKESMAS SINGOROJO 1
JL NGAREANAK SINGOROJO
572328
SUTRISNO SKEP NERS
PER/15/6/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
62
1500000001772
PUSKESMAS SINGOROJO 2
JL RAYA BOJA KALIWUNGU KM 20 KERTOSARI SINGOROJO
571928
DR DWI YULIAWATI
PER/15/7/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
63
1500000001741
PUSKESMAS SRONDOL
JL SETIABUDI NO 209 SMG
7472852
50263
PER/14/33/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
64
1500000001759
PUSKESMAS SUKOREJO 01
JL BANARAN NO 4 SUKOREJO
451314
51363
PER/15/2/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
65
1500000001775
PUSKESMAS SUKOREJO 2
JL SUKOREJO NGADIWARNO
452104
51363
DR I MADE ASTAWA
PER/15/3/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
66
1500000001747
PUSKESMAS TAMBAK AJI
JL RAYA WALISONGO KM 9 SMG
8661743
DRG SAKINAH
PER/14/24/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
67
1500000001736
PUSKESMAS TLOGOSARI KULON
JL TAMAN SATRIO MANAH NO 2 TLOGOSARI SMG
6717051
50196
DR INDAH WIDIASTUTI
PER/14/31/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
68
1500000001735
PUSKESMAS TLOGOSARI WETAN
JL SOEKARNO HATTA SMG
8713083
50111
DR NURHAYATI MKES
PER/14/17/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
69
1500000001766
PUSKESMAS WELERI 02
DS KARANGANOM KEC WELERI
643245
51355
TEGUH PRASOJO AMD KEP
PER/15/17/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
70
1500000001778
PUSKESMAS WELERI 1
JL TAMTAMA NO 3 WELERI
641023
51355
DR SRI JOKO PITOYO
PER/15/16/06201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
71
1400000000218
RS BHAKTI WIRA TAMTAMA
JL DR SOETOMO NO 17
3555944
PER/017/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
72
7-953735513
RS COLUMBIA ASIA SEMARANG
JL SILIWANGI NO 143 SEMARANG
PER/28/122015
RS.TRAUMA CENTRE
11/12/2015
30/11/2016
BA11221Y
DR NOEGROHO EDY RIJANTO MKES DR MUKHAMMA D TOHA
3567717
50131
0247629999
PT BELEFINA SARANA MEDIKA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
160 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
73
1500000000212
RS ISLAM KENDAL
JL AR RAHMAH NO 17 WELERI KENDAL
641870
644150
DRG EDI SUMARWANT O MM MH KES
PER/022/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
74
1500000001046
RS MUHAMMADIYAH GUBUG
JL LETJEN R SOEPRAPTO NO 12 GUBUG
533102
533427
DR M ARIF RIDA
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
11/05/2015
10/05/2016
75
1500000000223
RS PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI
JL LET JEND. R SUPRAPTO 06 PURWODADI
421087
421370
DR SUNARIMA, M.KES
PER/024/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2016
76
1500000001404
RS PANTIWILASA DR CIPTO SEMARANG
JL DR CIPTO NO 50 SEMARANG
3546040
3546042
YAKKUM
PER/11/062015
RS.TRAUMA CENTRE
04/06/2015
03/06/2016
77
1400000000217
RS PELITA ANUGERAH
JL RAYA BANDUNGREJO KM 11.5 MRANGGEN
6725555
6725550
LIDIA MEGAWATI
PER/020/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
78
1400000000219
RS PERMATA MEDIKA
JL MOCH ICHSAN NO 93-97 NGALIYAN
7625005
7621733
PER/019/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
79
1500000000648
RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
JL WONODRI 22 SEMARANG
8444623
8415752
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2017
80
1500000000693
RS ST ELISABETH SEMARANG
JL KAWI NO 1 SEMARANG
8310035
8413373
PER/027/042015
RS.TRAUMA CENTRE
20/04/2015
19/04/2016
81
1500000001247
RS TELOGOREJO
JL KHA DAHLAN SEMARANG
8446000
8317410
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
19/05/2015
18/05/2017
82
1500000000773
RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG
JL LETJEND S PARMAN NO 5 SEMARANG
8411800
8448773
PER/07/042015
RS.TRAUMA CENTRE
30/04/2015
31/03/2016
83
1500000000222
RSUD DR H SOEWONDO KENDAL
JL LAUT NO.21 KENDAL
381433
381573
PER/025/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2017
84
1500000000222
RSUD DR H SOEWONDO KENDAL
JL LAUT NO.21 KENDAL
381433
381573
PER/27/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
31/12/2015
BA11221Y
PROF.DR.DR.H .RIFKI MUSLIM,SPB, SPU YAYASAN RS ST ELISABETH YAYASASAN KESEHATAN TELOGOREJO YAYASAN BALA KESELAMATA N DR SRI MULYANI, SP.A, M.KES DR SRI MULYANI, SP.A, M.KES
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
161 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
85
1500000000211
RSUD DR R SOEDJATI SOEMODIARDJO
JL DI PANJAITAN 36 PURWODADI
421004
421410
86
1400000000216
RSUD KOTA SEMARANG
JL FATMAWATI NO 1 SEMARANG
6711500
87
1400000000214
RSUD TUGUREJO
JL. RAYA TUGUREJO KM 9 TAMBAK AJI NGALIYAN
7-337195525
RSUP DR KARIADI SEMARANG
88
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
JL DR SUTOMO 16 SEMARANG
PIMPINAN DR BAMBANG PUJIYANTO M.KES
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/021/022015
RS.TRAUMA CENTRE
16/02/2015
31/12/2015
6717755
PER/018/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7605297
7604398
PER/016/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
0248413993
0248318 617
KEMENTERIA N KESEHATAN RI
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
13/11/2015
31/05/2016
FAX
PIMPINAN
50245
L01- KANTOR CABANG SURAKARTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000142
KLINIK GRIYA HUSADA 1
JL. MEKARSARI RT 03 RW 01 POPONGAN KARANGANYAR
6499639
DR HADIASRI WIDIYASARI
PER/15/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
2
1500000000143
KLINIK GRIYA HUSADA 2
SURUH KALONG PANDEYAN TASIKMADU RT 1/ RW 7 KARANGANYAR
9726555
DR ITA KUSUMAWAT I
PER/16/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
3
1500000000144
KLINIK GRIYA HUSADA 4
JL SOLO PURWODADI KM 6 GONDANGREJO KARANGANYAR
29726555
CV GRIYA DAYA MANDIRI
PER/17/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
4
1500000001791
KLINIK NAYAKA HUSADA 07 KARANGANYAR
JL RAYA SOLO SRAGEN KM 10 DAWUNG RT 02/01 DESA KEMIRI KEBAKKRAMAT
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/35/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
5
1500000001215
KLINIK NGESTI HUSADA JATI
JL SUMPAH PEMUDA NO. G KADIPIRO
DR DEVI FIKASARI
PER/33/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
57171
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
162 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
6
1500000000106
KLINIK NGUDI SEHAT PARANGJORO
SINGKIL RT 03 RW 08 PARANGJORO GROGOL SUKOHARJO
2974269
KLINIK NGUDI SEHAT PARANGJORO
PER/11/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7
1500000000417
KLINIK NURIFA
JL SLAMET RIYADI KARTASURA SUKOHARJO ( KIOS PASAR BUMI REJO )
2601843
DR UMI ARIFAH
PER/24/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
8
1100000000030
PUSKESMAS KEBAKKRAMAT
JL RAYA SOLO- SRAGEN KM 12
825812
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
9
1400000000474
RS DR OEN SOLO BARU
PERUMAHAN SOLO BARU GROGOL
620220
RS DR OEN SOLO BARU
PER/07/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
10
1500000001866
RS HERMINA SOLO
JL KOL SUTARTO NO. 16 RT 01/02 JEBRES SURAKARTA
638989
PT MEDIKA LOKA SOLO
PER/37/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
11
1100000000034
RS KASIH IBU SURAKARTA
JL SLAMET RIYADI 404
714422
YYS KASIH IBU
PER/09/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
1500000001873
RS KHUSUS BEDAH KARIMA UTAMA SURAKARTA
JL. AMARTA RAYA 8-10 TERMINAL BARU NGABEYAN KARTASURA
783399
PT. KARIMA UTAMA SEJAHTERA
PER/38/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
13
1100000000032
RS KUSTATI
JL KAPT MULYADI 249
643013
PER/10/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
14
1500000001009
RS LANUD ADI SOEMARSO
JL TENTARA PELAJAR MALANGJIWAN COLOMADU
780240
PER/32/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
15
1100000000035
RS ORTHOPEDI PROF DR SOEHARSO
JL. JEND A YANI PABELAN
714458
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
16
1100000000031
RS PANTI WALUYO
JL A YANI 1-2
712077
PER/39/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
17
1500000000294
RS PKU MUHAMADIYAH SELOGIRI
JL LAMA NAMBANGAN SELOGIRI WONOGIRI
5327504
PER/22/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
BA11221Y
642026
57116
634823
TNI AU SURAKARTA 714058
YYS PKU MUHAMADIY AH
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
163 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
18
1500000001946
RS PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR
JL PAPAHAN DESA PAPAHAN KECAMATAN TASIKMADU
19
1500000001628
RS PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN
JL RAYA SOLO SRAGEN KM 8 MASARAN SRAGEN
20
1500000001531
RSI AMAL SEHAT SRAGEN
JL VETERAN NO 35 SRAGEN
21
1500000000121
RSU JATI HUSADA KARANGANYAR
JL RAYA SOLO TAWANGMANGU KM 10,3 JATI JATEN KARANGANYAR
22
1500000000687
RSU MARDI LESTARI
JL ROKAN NO 8 SRAGEN
23
1100000000036
RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA
JL KOL SUTARTO 132
24
1500000000120
RSUD DR SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
JL RAYA SUKOWATI 534 SRAGEN
25
1400000000424
RSUD KABUPATEN KARANGANYAR
JL. LAKSDA YOS SUDARSO
495673
495673
26
1400000000425
RSUD KABUPATEN SUKOHARJO
JL DR MOEWARDI 71 SUKOHARJO
593118
593005
27
1400000000423
RSUD KOTA SURAKARTA
JL. LETTU SUMARTO NOMOR : 1 KADIPIRO BANJARSARI
715300
715300
28
1500000000458
RUMAH SAKIT SARILA HUSADA
JL VETERAN NO. 41 - 43 SRAGEN
29697090
BA11221Y
492685
PIMPINAN
57171
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
YAYASAN MUHAMADIY AH
PER/36/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
YAYASAN MUHAMADIY AH
PER/17/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/18/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/13/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/27/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/14/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RSUD KOTA SURAKARTA
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RS SARILA HUSADA
PER/25/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
YAYASAN AMAL SEHAT SRAGEN PT TENTERAM MAKMUR BERSAMA YYS SANTA KATARINA L 634634
RSUD KABUPATEN KARANGANY AR RSUD KABUPATEN SUKOHARJO
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
164 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
L02- KANTOR CABANG CILACAP
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001026
KLINIK DAARUSSYIFA
JL. MERPATI NO. 9 RT 02 RW 02 DESA SLARANG KEC KESUGIHAN
5263311
DR TAUFIQ HIDAYAT
PER/12/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
2
1500000000703
KLINIK GRAHA AMANAH
JL. RAJAWALI NO. 328 RT 03 RW 02 DESA KARANGRENA KEC MAOS
5501687
ARIS NUR RAHMAT
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
3
1500000001675
KLINIK KELUARGA
JL. TENTARA PELAJAR DESA JATINEGARA RT 05 RW 02 KEC SEMPOR
5522836
DR AGUS SAPARIYANT O
PER/20/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
4
1500000000550
KLINIK NAYAKA HUSADA
JL. KOMPENI NO. 25 PIPA TIMUR
532149
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/03/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
5
1500000001705
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH ADIPALA
JL. BALAI DESA RT 04 RW 05 DESA PENGGALANG KEC ADIPALA
08122712670
PER/21/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
6
1500000001057
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH CILACAP
JL. KUTILANG TIMUR NO. 174 RT 01 RW 05 DESA TEGALREJA KEC. CILACAP SELATAN
521208
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
7
1500000001228
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH KROYA
JL. RAYA MUJUR - KROYA TROMOL POS 02 KEC. KROYA
494993
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
8
1500000001000
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG
JL. RAYA SAMPANG - KARANG TENGAH KM 2 SAMPANG
5265565
PER/11/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
9
1500000000865
KLINIK RAJA HUSADA
JL. SRANDIL NO. 212 B RT 006 RW 011 DESA ADIRAJA KEC. ADIPALA
5264443
5264443
DR HERI YULIADRI
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
471290
471496
YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU GOMBONG
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
10
1500000000762
BA11221Y
RS PALANG BIRU GOMBONG
JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG
54352 532149
YAYASAN PKU MUHAMMADI YAH YAYASAN PKU MUHAMMADI YAH CILACAP SELATAN YAYASAN PKU MUHAMMADI YAH KROYA PKU MUHAMMADI YAH SAMPANG CILACAP
53271
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
165 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
KEBUMEN
382597
3872002
MUHAMMADI YAH CABANG SRUWENG, KEBUMEN
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
11
1500000000866
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
12
1500000000733
RSU PERMATA MEDIKA KEBUMEN
JL. INDRAKILA NO. 17
3870779
384418
DRG. BUDI IRIANTO
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
13
1500000000431
RSU SANTA MARIA CILACAP
JL. JEND. A. YANI NO. 38 KEL. SIDAKAYA KEC. CILACAP SELATAN
521725
531296
YAYASAN MEDIATRIX
PER/02/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
14
1100000000021
RSUD CILACAP
JL GATOT SUBROTO NO. 28
533010
DR. NONO RASINO, SP.OG (K)
PER / 01 / 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
15
1500000000702
RSUD MAJENANG
JL. DR. SUTOMO NO. 54 MAJENANG
621012
621519
RSUD MAJENANG
PER/05/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
16
1500000000701
RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH
JL. IR. H. JUANDA NO. 20
542396
541065
YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
PER/04/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
JL. RAYA SRUWENG NO. 5 KEC. SRUWENG
L03- KANTOR CABANG YOGYAKARTA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000000727
BLKPP DI YOGYAKARTA
JLN KYAI MOJO NO. 5 YOGYAKARTA
512619
2
1500000000400
BP PMI DI YOGYAKARTA
JLN RING ROAD BARAT NO. 3, PATHUK, GAMPING, SLEMAN
6499652
BA11221Y
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
6499653
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DISNAKERTR ANS DIY
PER/08/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
PMI PROP DI YOGYAKART A
PER/03/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
166 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
YAYASAN BINANGUN CITRA PARA MEDIKA
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
9103190
CV MITRA SEHAT
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
882702
ANDRA BRATA MEDIKA PLAZA
PER/38/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
GENDENG GK IV/969, BACIRO
DR. ERNA
PER/39/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KLINIK HIPERKES DAN KESELAMATAN KERJA
JLN. IREDA NO.38, KEPARAKAN, MERGANGSAN
BALAI HIPERKES
PER/33/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
01/05/2016
1500000001284
KLINIK LARAS HATI
PRANCAK, GLONDONG, PANGGUNGHARJO, SEWON, BANTUL
RB LARAS HATI
PER/36/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
9
1500000001285
KLINIK LARAS HATI KULON PROGO
WONOLOPO RT 33 RW 15, GULUREJO, LENDAH
PER/35/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
1500000001160
KLINIK PATALAN
JLN. PARANG TRITIS KM 15, PATALAN, JETIS
DR GLORY
PER/28/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
28/05/2016
11
1500000000598
KLINIK PRATAMA ANUGERAH
JLN RINDANG NO. 145, JADAN, TAMANTIRTO, KASIHAN
DR. AR ROYAN
PER/04/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
12
1500000001237
KLINIK PRATAMA KARTIKA HUSADA
TEGALREJO NGLEGIS RT 05. SITIMULYO, BANTUL
PER/34/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
7485660
YAYASAN SWA YOGYAKART A
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
867363
CV WIDURI
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
3
1500000000173
BP RB CITRA PARAMEDIKA
GRAULAN RT 06 RW 03 GIRIPENI WATES
774876
4
1500000000048
INIK PRATAMA MITRA SEHAT
JL IMOGIRI TIMUR KM 6 DLADAN BARU NGLEBENG TAMANAN BANGUNTAPAN
5
1500000001289
KLINIK CHANDRA BRATA MEDIKA PLAZA
TAMBAKAN RT 002 RW 019 SINDUHARJO NGAGLIK
6
1500000001334
KLINIK HARMONY
7
1500000001238
8
13
1500000000062
KLINIK PRATAMA SWA
JL SALAK/TURI KM 4 KADISOBO II RT 02 RW 03 TRIMULYO
14
1500000000063
KLINIK PRATAMA WIDURI
JL MAGELANG KM 12 WIDORO TRIHARJO SLEMAN
BA11221Y
789670
774876
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
167 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
15
1500000001669
KLINIK UTAMA BEDAH ADELIA
DONOLOYO IA KROBOKAN TAMANAN BANGUNTAPAN
16
1500000001041
PUSEKSMAS PIYUNGAN
17
1500000001037
18
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
TRIYONO
PER/40/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PAYAK, SRIMULYO, PIYUNGAN
DINKES BANTUL
PER/23/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
PUSKESMAS BAMBANGLIPURO
DAWETAN, SIDOMULYO, BAMBANGLIPURO
DINKES BANTUL
PER/17/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
1500000000399
PUSKESMAS BANGUNTAPAN II
KROBOKAN DESA TAMANAN, BANGUNTAPAN , BANTUL
DINKES KAB BANTUL
PER/04/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
19
1500000001042
PUSKESMAS DLINGO I
KORIPAN, DLINGO, BANTUL
DINKES BANTUL
PER/21/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
20
1500000001038
PUSKESMAS IMOGIRI I
NGANCAR, KARANGTALUN, IMOGIRI, BANTUL
DINKES BANTUL
PER/19/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
21
1500000001067
PUSKESMAS JETIS I
TELAN TRIMULY, JETIS BANTUL
DINKES BANTUL
PER/20/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
22
1500000001064
PUSKESMAS KASIHAN I
NGENTAK, BANGUNJIWO, KASIHAAN
DINKES BANTUL
PER/24/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
23
1500000000802
PUSKESMAS KRETEK
JL PARANGTRITIS KM 21, SRUWUH, DONOTIRTO, KRETEK
DINKES KAB BANTUL
PER/11/052015
RS.TRAUMA CENTRE
08/05/2015
07/05/2016
24
1500000001049
PUSKESMAS PAJANGAN
BEJI, SENDANGSARI, PAJANGAN, BANTUL
DINKES BANTUL
PER/25/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
25
1500000001063
PUSKESMAS PANDAK I
GESIKAN, WIJIREJO, PANDAK
DINKES BANTUL
PER/18/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
26
1500000001047
PUSKESMAS PLERET
WONOKROMO, PLERET, BANTUL
DINKES BANTUL
PER/22/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
BA11221Y
4396680
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
168 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
27
1500000001039
PUSKESMAS PUNDONG
PIRING, SRIHARDONO, PUNDONG, BANTUL
DINKES BANTUL
PER/16/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
28
1500000001048
PUSKESMAS SANDEN
PUCANGANOM, MURTIGADING, SANDEN
DINKES BANTUL
PER/15/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
29
1500000001066
PUSKESMAS SEDAYU I
KEMUSUK, ARGOMULYO, SEDAYU
DINKES BANTUL
PER/26/052015
RS.TRAUMA CENTRE
28/05/2015
27/05/2016
30
1500000000803
PUSKESMAS SEWON I
JLN. PARANGTRITIS KM 7, BANGI, TIMBULHARJO, SEWON
DINKES BANTUL
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
08/05/2015
07/05/2016
31
1500000000804
PUSKESMAS SRANDAKAN
JL. RAYA SRANDAKAN, TRIMURTI, SRANDAKAN
DINKES BANTUL
PER/12/052015
RS.TRAUMA CENTRE
08/05/2015
07/05/2016
32
1400000000143
RS CONDONG CATUR
JL MANGGIS NO 6 GEMPOL CONDONG CATUR
887494
DR HERTI ELIZA SILALAHI
PER/31/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
33
1500000000447
RS ISLAM HIDAYATULLAH
JLN. VETERAN NO. 184, PANDEYAN, UMBULHARJO
389184
PT. RSI HIDAYATULL AH
PER/07/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
34
1400000000142
RS PANTI NUGROHO
JL KALIURANG KM 17
895186
YAYASAN PANTI RAPIH
PER/06/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
35
1500000000449
RS PANTI RINI
JLN SOLO KM 13,2 KRAJAN, KALASAN, SLEMAN
496022
YAYASAN PANTI RAPIH
PER/08/03/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
36
1400000000005
RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL
JL. JEND SUDIRMAN NO.124
368238
YAYASAN MUHAMMADI YAH
PER/25/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
37
1400000000312
RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
JL KHA DAHLAN 20
512653
YAYASAN MUHAMMADI YAH
PER/32/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
38
1400000000136
RS QUEEN LATIFA
JL RING ROAD BARAT MLANGI NOGOTIRTO GAMPING
581402
PER/24/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
BA11221Y
897232
566129
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
169 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
39
1400000000139
RS RAJAWALI CITRA
JL.PLERET KM 2,5 BANJARDADAP POTORONO BANGUNTAPAN BANTUL
40
1500000001287
RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE
JLN KEMASAN NO.43, PURBAYAN, KOTAGEDE
41
1400000000654
RSPAU DR S HARDJOLUKITO
JALAN RAYA JANTI BLOK O
TELEPON
7482003
444715
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
4435609
444706
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR H SUNU PRASMONO
PER/30/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
MUHAMMADI YAH
PER/37/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
TNI AU
PER/42/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
PER/27/052015
RS.TRAUMA CENTRE
18/05/2015
18/04/2016
PER/44/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
PT. RSGM
PER/13/05/2015
RS.TRAUMA CENTRE
18/05/2015
17/05/2016
PEMKAB BANTUL
PER/41/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
YAYASAN BINANGUN KHARISMA PARAMEDIKA
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
YAYASAN MAJELIS ATTUROST ALISLAMY POLDA DI YOGYAKART A
42
1500000001033
RSU AT-TUROST AL-ISLAMY
JLN. KLACI I, MARGOLUWIH, SEYEGAN
43
1400000000478
RSU BHAYANGKARA POLDA DI YOGYAKARTA
JL JOGYA-SOLO KM 14 GLONDONG TIRTOMARTANI KALASAN
498278
44
1500000000812
RSU GRIYA MAHARDIKA YOGYAKARTA
JLN. PARANGTRITIS KM 4,5 GG. WIJAYAKUSUMA NO. 212, SEWON
445020
45
1400000000138
RSU KAB SLEMAN
JL BHAYANGKARA 48 MORANGAN SLEMAN
868437
46
1500000000168
RSU KHARISMA PARAMEDIKA
JL KHUDORI NO. 34 WATES
774633
774633
47
1500000000169
RSU MITRA SEHAT
JL WATES KM. 9 BALECATUR GAMPING
6498555
6498556
PT EMPAT MITRA
PER/07/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
48
1500000000349
RSU PURI HUSADA
JLN PALAGAN TENTARA PELAJAR KM 11 NO.67 SARIHARJO, NGAGLIK
867270
867271
PT. HUSADA EDUKA HOLISTIKA
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
49
1500000000858
RSU RACHMA HUSADA
JLN PARANG TRITIS KM 16, PATALAN, JETIS, BANTUL
YAYASAN BINA MITRA HUSADA
PER/14/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
50
1500000000327
RSUD KOTA YOGYAKARTA
JL WIROSABAN NO.1 YOGYAKARTA
PEMKOT YOGYAKART A
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
BA11221Y
371195
445023
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
170 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
01/11/2015
31/10/2016
KEMENKES
PER/09/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
UNIVERSITAS GADJAH MADA
PER/49/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
PROF.DR.DR.H LAMSUDIN
PER/22/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
DR BONDAN AGUS SURYANTO
PER/46/122015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
PT.RAHMA BAKTI HUSADA
PER/23/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
391964
YAYASAN PANTI RAPIH
PER/21/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
564583
YAYASAN PANTI RAPIH
PER/32/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
FAX
PIMPINAN
JL TENTARA PELAJAR KM 1 NO 5
773169
52
1500000000586
RSUP DR SARDJITO
JLN KESEHATAN NO. 1, SEKIP, SINDUADI
587333
565369
53
1400000000479
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA
JL KABUPATEN KRONGGAHAN TRIHANGGO GAMPING
4530404
4530606
54
1400000000315
RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI
JL SOLO KM 12,5 KALASAN SLEMAN
498000
498464
55
1400000000480
RUMAH SAKIT LUDIRA HUSADA TAMA
JL WIRATAMA NO. 4 TEGALREJO
620333
589087
56
1400000000695
RUMAH SAKIT NUR ROHMAH
JL WONOSARI-YOGYA KM 7 BANDUNG PLAYEN
394574
57
1400000000696
RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU
JALAN WONOSARI-PONJONG KM 7 KELOR KARANGMOJO
392718
58
1400000000134
RUMAH SAKIT PANTI RAPIH
JALAN CIK DI TIRO NO 30
514014
1
KODE PROVIDER
1500000001803
BA11221Y
AKHIR IKS
RS.TRAUMA CENTRE
RSUD WATES
NO
AWAL IKS
PER/43/122015
1400000000475
:
TIPE IKS
PEMDA KULON PROGO
51
KANTOR CABANG
PIMPINAN
L04- KANTOR CABANG PEKALONGAN
NAMA PROVIDER
KLINIK PRATAMA MARDLATILLAH
ALAMAT
JL RAYA PEMALANG RANDUDONGKAL
TELEPON
KODE POS
52361
IKS NO IKS PD MUHAMMADI YAH KABUPATEN PEMALANG
PER / 015 / 062015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
TIPE IKS
RS.TRAUMA CENTRE
AWAL IKS
01/07/2015
AKHIR IKS
30/06/2016
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
171 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
2
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE POS
NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
01/07/2015
30/06/2016
PD MUHAMMADI YAH PEMALANG
PER / 014 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PT QOLBU INSAN MULIA
PER / 24 /112015
RS.TRAUMA CENTRE
01/11/2015
31/10/2016
YAYASAN AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH
PER / 017 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
DR BROTO RAHARDJO
PER/12/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR. ASTRID WIDYASTUTI
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
321251
DR WIDODO YULIANTO,M KES M
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
437232
DR BAMBANG PRASETIJO
PER/11/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER / 016 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
3
1500000001799
RS MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID MOGA
JL RAYA MOGA PULOSARI KM 2 MOGA
86267099
52315
4
1400000000411
RS QOLBU INSAN MULIA (QIM)
JL URIP SUMOHARJO - SAMBONG
4495222
51211
5
1500000001804
RS SITI KHODIJAH
JL BANDUNG NO 39 SUGIH WARAS
422845
51111
6
1500000001239
RSU ARO
JL DR SOETOMO GAMER
4416443
7
1500000001240
RSU KAROMAH HOLISTIC
JL GADJAHMADA BARAT NO.124
420218
8
1400000000008
RSU SANTA MARIA PEMALANG
JL PEMUDA NO 24
9
1500000001214
RSUD BENDAN
JL SRIWIJAYA NO 2
10
1500000001806
RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID
JL PELITA II BUARAN PEKALONGAN
BA11221Y
PIMPINAN
RS.TRAUMA CENTRE
RS BUDI RAHAYU
:
IKS FAX
PER / 08 / 052015
1500000001805
KANTOR CABANG
JL BARITO NO 5
TELEPON
423491
51113
432002
4495224
420518
51117
L05- KANTOR CABANG KUDUS
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
172 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
1
1500000000942
KLINIK PRATAMA ANUGERAH HEXA
JL JEPARA KM 3 TERSONO GARUNG LOR KALIWUNGU
2
1500000001995
KLINIK PRATAMA BINA MEDICA
JL. KUDUS PURWODADI KM 8 UNDAAN LOR
42427610
3
1500000001666
KLINIK PRATAMA CAHAYA HUSADA
JL GETAS PEJATEN RT 01 RW03 JATI
325784324
4
1500000001992
KLINIK PRATAMA MAL SEHAT
JL DESA SADANG RT 04/04 JEULO
437376
5
1500000000943
KLINIK PRATAMA MASYITHOH
JL KYAI TELINGSING 51 SUNGGINGAN
440543
6
1500000001989
KLINIK PRATAMA SEJATI
JL. PATIMURA RT 05/01 LORAM KULON
4246276
7
1500000001991
KLINIK PRATAMA SURYA MEDIKA
JL.SURYO KUSOMO NO,337 MEJOBO RT 03/02 MEJOBO
7437747
8
1500000000641
POLIKLINIK YASIN MEDIKA
JL SOEKARNO HATTA KM 4.8 RT 7/8 TAHUNAN
727047406
9
1500000000947
RS GRAHA HUSADA JEPARA
JL MH THAMRIN NO 14 PANGGANG
597807
10
1500000001985
RS KARTIKA HUSADA KUDUS
JL JEND SUDIRMAN NO.64
432532
11
1500000000334
RS MARDIRAHAYU KUDUS
JL AKBP AGIL KUSUMADYA 110
434707
434711
12
1500000001178
RS MITRA BANGSA
JL KOLONEL SUGIONO NO 75
382555
382555
BA11221Y
PIMPINAN TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR ANWAR RIYANTO
PER/015/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
FAQIH, SKM
PER/033/X/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
DR BOBY HADI SARHASTANT O
PER/018/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR MUSTIKO WIBOWO
PER/29/X/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
BP MASYITHOH
PER/019/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
30/04/2016
59318
DR HARIYANTO
PER/032/X/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
59318
DR CHUSNUL KHOTIMAH
PER/33/X/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
DINY NOOR KHAYATI
PER/13/04215
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DR HENY DYAH LISIANA
PER/017/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
RS KARTIKA HUSADA
PER/0026/10201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2017
RS MARDIRAHA YU
PER/004/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
YAYASAN WALI SONGO
PER/28/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
30/06/2016
59316
59316
597806
59317
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
173 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
30/04/2017
PER/014/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
RS PKU MUHAMMADI YAH
PER/009/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
RS PKU MUHAMMADI YAH
PER/022/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
4150645
DR INDAH RESTIYANTI
PER/018/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
444001
438195
RSUD KAB KUDUS
PER/008/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2016
531666
531666
RSI ARAFAH REMBANG
PER/10/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/03/2016
YKM NU
PER/011/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
591507
RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
PER/003/01/2015
RS.TRAUMA CENTRE
20/01/2015
20/01/2016
531504
RSU DR R SOETIJONO
PER/001/012015
RS.TRAUMA CENTRE
12/01/2015
31/12/2015
DR ARDILLA S
PER/021/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
RSUD DOKTER R SOETRASNO REMBANG
PER/027/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
1500000001386
RS NURUSSYIFA KUDUS
JL RAYA KUDUS PATI KM 10
4246440
4246440
14
1500000000661
RS PERMATA
JL REKSODIPURO NO 57
531624
61
15
1500000001387
RS PKU MUHAMADIYAH MAYONG
JL RAYA NO.12 MAYONG LOR JEPARA
4256500
4256556
16
1500000001678
RS PKU MUHAMMADIYAH BLORA
JL RAYA CEPU KM 3 BLORA
532257
17
1500000001389
RS SEBENING KASIH PATI
JL. RAYA TAYU PATI KM 3 PAKIS
4150645
18
1400000000314
RS UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS
JL. LUKMONOHADI NO 19 KUDUS
19
1500000000335
RSI ARAFAH REMBANG
JL RAYA REMBANG LASEM KM5 TRITUNGGAL
20
1500000000642
RSI ISLAM PATI
JL RAYA PATI TAYU KM 18 DS WATUROYO MARGOYOSO
21
1500000000138
RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA
JL RAYA JEPARA BANGSRI KM 3 DS KUWASEN
591507
22
1500000000164
RSU DR R SOETIJONO BLORA
JL DR SUTOMO NO 42
531118
23
1500000001667
RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH
JL. RAYA TAYU KM 3 TAMBAH HARJO
4199008
24
1400000000465
RSUD DOKTER R SOETRASNO REMBANG
JL. PAHLAWAN NO.16
691444
58217
692613
RS NURUSSYIFA
TIPE IKS
PER/020/052015
13
BA11221Y
PIMPINAN
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
174 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
421026
RSUD DR SEPRAPTO CEPU
PER/0026/08201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
591175
591145
RSUD JEPARA
PER/004/01/2015
RS.TRAUMA CENTRE
12/01/2015
31/01/2016
JL.DR SUSANTO NO.114
381102
381684
445/31/062014
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
RUMAH SAKIT BUDI AGUNG
JL. BAJO NO.7 JUWANA
471321
321
PER/016/052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
30/04/2016
1400000000427
RUMAH SAKIT ISLAM SUNAN KUDUS
JL.KUDUS PERMAI NO1
432008
434008
PER/028/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2017
30
1500000000137
RUMAH SAKIT KUMALASIWI KUDUS
JL JEPARA KM 6 DESA MIJEN RT 10 RW 06 KALIWUNGU
4245551
4245548
PER/002/01/2015
RS.TRAUMA CENTRE
21/01/2015
31/12/2015
31
1500000001668
RUMKITBAN 84.08.05 BLORA
JL DR SOETOMO NO.45
22898046
PER/023/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
25
1500000001986
RSUD DR R SOEPRAPTO CEPU
JLN RONGGOLAWE NO 50 CEPU
421026
26
1400000000558
RSUD RA KARTINI KABUPATEN JEPARA
JL. WACHID HASYIM NO.100
27
1400000000249
RSUD RAA DR SOEWONDO KAB PATI
28
1500000000944
29
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
PRATOMO WIDODO RUMAH SAKIT ISLAM SUNAN KUDUS RUMAH SAKIT KUMALASIWI KUDUS RUMKITBAN.8 4.08.05 BLORA
L06- KANTOR CABANG MAGELANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000001889
KLINIK PRATAMA BRASTOMOLO
JL TENTARA GENIE PELAJAR PERUM MADURESO ASRI RT 06/04 MADURESO TEMANGGUNG
713656429
2
08355
RS PKU MUHAMMADIYAH PURWOREJO
JL BRIGJEN KATAMSO NO 144A
325260
BA11221Y
58218
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
56229
324211
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
SUPARJA
PER/09/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
YAYASAN RSU PKU MUHAMMADI YAH
PER/10/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
175 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
3
1500000000112
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG
JALAN RAYA KEDU KM 2 KALISAT CAMPURSARI BULU TEMANGGUNG
596704
598700
4
1500000000112
RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG
JALAN RAYA KEDU KM 2 KALISAT CAMPURSARI BULU TEMANGGUNG
596704
598700
5
1500000001798
RSI KOTA MAGELANG
JL. JERUK NO 4A KOTA MAGELANG
368950
6
1500000001234
RSK NGESTI WALUYO
JL. PAHLAWAN PARAKAN TEMANGGUNG
596008
7
1400000000020
RST DR SOEDJONO
JL URIP SUMOHARJO NO 48
362813
56115
369012
PIMPINAN DAERAH MUHAMMADI YAH TEMANGGUN G PIMPINAN DAERAH MUHAMMADI YAH TEMANGGUN G YAYASAN KESEJAHTER AAN ISLAM KOTA MAGELANG YAYASAN YAKKUM
8
1500000001874
RSU PANTI WALUYO PURWOREJO
JL. AHMAD YANI NO 21 PURWOREJO
322096
9
1400000000467
RSU PKU MUHAMMADIYAH PURWOREJO
JL BRIGJEN KATAMSO NO 144A RT 1 RW 5 PANGENREJO PURWOREJO
325260
324211
10
1400000000467
RSU PKU MUHAMMADIYAH PURWOREJO
JL BRIGJEN KATAMSO NO 144A RT 1 RW 5 PANGENREJO PURWOREJO
325260
324211
11
1400000000023
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
JL DR SUTOMO NO 67
491119
493423
BA11221Y
PIMPINAN
54112
323096
YAYASAN KRISTEN UNTUK KESEHATAN UMUM YAYASAN RSU PKU MUHAMMADI YAH YAYASAN RSU PKU MUHAMMADI YAH
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/20/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/10/2015
PER/20/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/11/2015
31/12/2015
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/05/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/08/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PER/18/112014
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/10/2015
PER/18/112014
RS.TRAUMA CENTRE
01/11/2015
31/12/2015
PER/17/112014
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/10/2015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
176 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
12
1400000000023
RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
JL DR SUTOMO NO 67
491119
493423
PER/17/112014
RS.TRAUMA CENTRE
01/11/2015
31/12/2015
13
1400000000021
RSUD SETJONEGORO WONOSOBO
JL RUMAH SAKIT NO 1
321091
323873
PER/24/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/11/2015
31/12/2015
14
1400000000452
RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN
JL KH.A DAHLAN NO 24 MUNTILAN
587372
587723
PER/14/102014
RS.TRAUMA CENTRE
01/11/2015
31/12/2015
15
1400000000452
RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN
JL KH.A DAHLAN NO 24 MUNTILAN
587372
587723
PER/14/102014
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/10/2015
16
1500000000113
RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
JL MAYJEN BAMBANG SUGENG KM 03 MENDOLO BUMIRESO
322961
3325233
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
30/06/2015
17
1500000000113
RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
JL MAYJEN BAMBANG SUGENG KM 03 MENDOLO BUMIRESO
322961
3325233
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/10/2015
18
1500000000113
RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO
JL MAYJEN BAMBANG SUGENG KM 03 MENDOLO BUMIRESO
322961
3325233
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/11/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
PIMPINAN PUSAT MUHAMMADI YAH PIMPINAN PUSAT MUHAMMADI YAH YAYASAN AMAL DAN KESEJAHTER AAN UMAT ISLAM (YAKAUMI) YAYASAN AMAL DAN KESEJAHTER AAN UMAT ISLAM (YAKAUMI) YAYASAN AMAL DAN KESEJAHTER AAN UMAT ISLAM (YAKAUMI)
L07- KANTOR CABANG TEGAL
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
177 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR M KARIM AMRULLAH
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
DR SUHARJO
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
52194
DR NAJMUL IMAN
PER/12/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
52194
DR NAJMUL IMAN
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
673481
DR KHOSIATUN AZMI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
JL AHMAD YANI NO 57
672525
DR IRMA YURITA
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
RS MITRA SIAGA
JL PALA RAYA NO 54 KEC KRAMAT
322550
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1000000000009
RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL(TC)
JALAN RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA
3448180
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
9
1000000000009
RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL(TC)
JALAN RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA
3448180
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
10
1500000001754
RSU ADELLA
JL PROF MOH YAMIN NO 77 KEL KUDAILE KEC SLAWI
491154
PER/11/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
11
0800000000030
RSU SITI ASIYAH
JL PASAR WAGE BUMIAYU
41059007
DR H FAISAL AMRI, SH
PER/07/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
0900000000035
RSUD DR SOESELO SLAWI (TC)
JL DR SUTOMO NO 63 SLAWI
491991
DR WIDODO JOKO MULYONO, M,KES,MMR
PER/04/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1
1500000001580
KLINIK AZ-ZAHRA
JL RAYA LEBAKSIU RT 02/03 LEBAKSIU LOR
2
1500000001579
KLINIK KS TUBUN 81
JL KS TUBUN NO 81 RT 01/01 KEL DEBONGTENGAH
0818289836
3
1500000001755
KLINIK SEJAHTERA 1
DESA TEMBOK LOR RT 10/02 KEC ADIWERNA
7608142
4
1500000001756
KLINIK SEJAHTERA 2
DESA HARJOSARI KIDUL RT 24/06 KEC ADIWERNA
7608142
5
1200000000015
RS BHAKTI ASIH BREBES (TC)
JL P DIPONEGORO PESANTUNAN 125 BREBES
6
0900000000036
RS DEDY JAYA (TC)
7
1500000000186
8
BA11221Y
351518
52419
DR H. ACHMAD SHOCHIBUL BIRRI DR H. ACHMAD SHOCHIBUL BIRRI DR H M ABDUL DJALIL MKES
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
178 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
13
7-1033158771
RSUD KARDINAH TEGAL
JL KS TUBUN KOTA TEGAL
14
1500000001236
RSUD SURADADI
JL RAYA TEGAL-PEMALANG KM.12 SURADADI
3336263
15
0900000000029
RSUI HARAPAN ANDA (TC)
JL ABABIL NO 42
353387
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
52122 8742987
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PEMKOT TEGAL
PER/14/112015
RS.TRAUMA CENTRE
17/12/2015
31/12/2016
PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
PER/08/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
HABIYAH. MMR
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
L08- KANTOR CABANG KLATEN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
1
1500000000102
KLINIK PKU MUH JATINOM
JL RAYA JATINOM KLATEN KM 1 KLATEN
337334
3351988
2
1500000000102
KLINIK PKU MUH JATINOM
JL RAYA JATINOM KLATEN KM 1 KLATEN
337334
3351988
3
1500000000688
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH CAWAS
JL CAWAS PEDAN BELAKANG POLSEK CAWAS KLATEN
897661
4
1500000000444
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH POLAN HARJO
JL COKRO DELANGGU GUDANG ABANG WANGEN POLANHARJO
557002
BA11221Y
PIMPINAN
YAYASAN MUHAMMADI YAH CAB JATINOM KLATEN YAYASAN MUHAMMADI YAH CAB JATINOM KLATEN YAYASAN MUHAMMADI YAH CABANG CAWAS PIMPINAN CABANG MUHAMMADI YAH POLANHARJO KABUPATEN KLATEN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/05/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
179 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
5
1500000001520
KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI
JL RANDU ASRI KP KOPLAK SISWODIPURAN
3283734
321104
PMI KAB BOYOLALI
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
21/05/2016
6
1500000000083
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MILA HUSADA
JL . RAYA PENGGING KM 02 BANYUDONO BOYOLALI
327453
327027
DR. H DIDIK SUPRAPTO
PER/01/JKK/012 015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7
1500000001869
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP REJOSARI HUSADA
JL DELANGGU POLANHARJO NO 41 REJOSARI SABRANG
552215
PT PRABAWATA MA INDONESIA
PER/17/072015
RS.TRAUMA CENTRE
23/07/2015
22/06/2016
8
1500000000293
KLINIK UPK PMI KLATEN
JL. VETERAN NO 80 KLATEN UTARA
8850400
8850400
DR TRI ARI SUSANTO
PER/03/032015
RS.TRAUMA CENTRE
02/03/2015
29/02/2016
325220
PER/12/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/22/102015
RS.TRAUMA CENTRE
12/10/2015
11/09/2016
PER/06/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/18/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
YAYASAN KARTIKA HUSADA SAMBI
PER/04/032015
RS.TRAUMA CENTRE
02/03/2015
29/02/2016
PEMDA
PER/20/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
PER/19/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
9
1400000000147
RS HIDAYAH BOYOLALI
KRAGILAN MOJOSONGO BOYOLALI
324614
10
1500000001975
RS ISLAM BANYU BENING
JL RAYA WADUK CENGKLIK NGARGOREJO NGEMPLAK BYL
7910812
11
1500000000445
RS KARANGGEDE SISMA MEDIKA
JL RAYA KARENGGEDE SOLO KM 1 KEBONAN KARANGGEDE BOYOLALI
610600
12
0800000000001
RSI KLATEN
JL YOGYA-SOLO KETANDAN KLATEN
13
1500000000292
RSU ASY SYIFA SAMBI BOYOLALI
JL RAYA BANGAK SIMO KM 7 SAMBI BOYOLALI
3294459
14
0800000000005
RSU BANYUDONO
JL RAYA SOLO-SEMARANG
08564713665 5
15
0800000000004
RSU PADANARANG BOYOLALI
JL KANTIL 14 BOYOLALI
BA11221Y
57411
610601
3294459
YAYASAN DUA SEPTEMBER BOYOLALI YAYASAN RS ISLAM BANYUBENIN G PT SISMADI MEDCORPIND O BOYOLALI
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
180 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
16
1100000000010
RSU PKU AISYIYAH BOYOLALI
JL. PASAR SAPI BARU SINGKILKARANGGENENG BOYOLALI
17
0800000000002
RSU SOERADJI TIRTONEGORO
JL SURADJI TIRTONEGORO
18
1400000000253
RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU
JL RAYA DELANGGU UTARA NO 19 DELANGGU KLATEN
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
3293400
322898
YAYASAN MUHAMMADI YAH CABANG DELANGGU
551051
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/218/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
PER/16/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
L09- KANTOR CABANG PURWOKERTO
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000603
BKMM KABUPATEN BANYUMAS
JL JEND SUDIRMAN PURWOKERTO
635602
PER/18/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
2
1400000000575
BP PMI PURBALINGGA
JL LETKOL ISDIMAN NO 116 PURBALINGGA
891359
PER/36/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
3
1500000000627
KLINIK ANASTASIA
GEMURUH RT 5/1 BAWANG
BAMBANG WP
PER/20/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
4
1500000000418
KLINIK KURNIA
JL RAYA SAMPANG KM 4 BUNTU KALIWEDI KEBASEN
5295250
YAYASAN IMAM CHALIFAH
PER/09/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
5
1400000000571
KLINIK PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA
JL KOL SUGIRI GANDASULI BOBOTSARI
758808
PDM PURBALINGG A
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
6
1500000000629
KLINIK PMI BANYUMAS
JL ADYAKSA NO 8 PURWOKERTO
636842
PMI BANYUMAS
PER/23/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/05/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
181 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS SETYOWATI INDRAYANI
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/10/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/12/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
SUHARNO
PER/15/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
YYS SOSIAL BINA SEJAHTERA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
53353
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
895680
53362
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
JL. RAYA BOJONGSARI 28 KEC. BOJONGSARI PURBALINGGA
6596981
53362
DR. NONOT MULYNO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PUSKESMAS BUKATEJA (PURBALINGGA)
JL.ARGANDARU NO.1 KEC BUKATEJA PURBALINGGA RT 4 RW 1
476050
53382
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001695
PUSKESMAS KALIGONDANG (PURBALINGGA)
JL. RAYA SELAKAMBANG KALIGONDANG PURBALINGGA
7057884
53331
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
16
1500000001697
PUSKESMAS KALIKAJAR (PURBALINGGA)
JL. SELAKAMBANG KM. 2,5 NO. 01 KALIAKAJAR PURBALINGGA
893379
53331
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
17
1500000001686
PUSKESMAS KALIMANAH (PURBALINGGA)
JL. MAYJEND. SUNGKONO 39 KEC. KALIMANAH PURBALINGGA
892414
53371
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
18
1500000001688
PUSKESMAS KARANGANYAR (PURBALINGGA)
JL.RY KARANGANYAR /KERTANEGARA NO.3 PURBALINGGA RT 02 RW 1
7632913
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
7
1500000000117
KLINIK SEHAT AMANAH
JL INPRES NO 20 TAMBAKSARI
8
1500000000626
KLINIK UMP
JL RAYA DUKUHWALUH KEMBARAN
9
1500000000351
KLINIK UTAMA AMANDA PURWOKERTO
JL MARTADIREJA II NO 32 PURWOKERTO
642484
10
1500000001090
KLINIK YOS SUDARSO
JL SIDODADI 2/7 SOKARAJA BANYUMAS
6440963
11
1500000001700
PUSKESMAS BOBOTSARI (PURBALINGGA)
JL. RS. YOSOMIHARJO 16 KEC. BOBOTSARI PURBALINGGA
758678
12
1500000001679
PUSKESMAS BOJONG (PURBALINGGA)
JL. RAYA BOJONG NO. 130 PURBALINGGA
13
1500000001682
PUSKESMAS BOJONGSARI (PURBALINGGA)
14
1500000001696
15
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
182 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
19
1500000001694
PUSKESMAS KARANGJAMBU (PURBALINGGA)
JL.RAYA KARANGJAMBU PURBALINGGA RT 09 RW 3
7619971
20
1500000001703
PUSKESMAS KARANGMONCOL (PURBALINGGA)
JL.RY BOBOTSARI-REMBANG KM 11 DS PEPEDAN PURBALINGGA KEC KARANGMONCOL RT 1 RW 8
7621793
21
1500000001693
PUSKESMAS KARANGREJA (PURBALINGGA)
JL JL RAYA KARANGREJA KM 2 PURBALINGGA
22
1500000001685
PUSKESMAS KARANGTENGAH (PURBALINGGA)
23
1500000001699
24
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
7609219
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
JL.RY KARANG TENGAH KEC KERTANEGARA PURBALINGGA RT 11 RW 3
6599857
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PUSKESMAS KEJOBONG (PURBALINGGA)
JL.RAYA KEJOBONG PURBALINGGA KEC KEJOBONG RT 01 RW 01
0822812193
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001692
PUSKESMAS KEMANGKON (PURBALINGGA)
JL. RAYA PANICAN - KEDUNG BENDA 002/001 KEC. KEMANGKON PURBALINGGA
6591566
53381
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
25
1500000001680
PUSKESMAS KUTASARI (PURBALINGGA)
JL. RAYA TOBONG - KUTASARI PURBALINGGA
6599183
53361
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
26
1500000001698
PUSKESMAS KUTAWIS (PURBALINGGA)
JL.RY BUKATEJA-KUTAWIS KM 5 PURBALINGGA RT 1 RW 5
7639694
53382
DR NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
27
1500000001702
PUSKESMAS MREBET (PURBALINGGA)
JL. RAYA MANGUNEGARA KM 08 MANGKUNEGARA KEC. MREBET PURBALINGGA
758186
53352
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
28
1500000001689
PUSKESMAS PADAMARA (PURBALINGGA)
JL. RAYA PADAMARA KM 6 KEC. PADAMARA PURBALINGGA
6598588
53372
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
29
1500000001701
PUSKESMAS PENGADEGAN (PURBALINGGA)
JL.RY PENGADEGAN PURBALINGGA KEC PENGADEGAN RT 11 RW 5
53393
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
30
1500000001677
PUSKESMAS PURBALINGGA
JL. AW SUMARMO 70 PURBALINGGA
53319
DR. NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
891862
53355
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
183 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
31
1500000001704
PUSKESMAS REMBANG (PURBALINGGA)
JL.SUDIRMAN KM 5 LOSARI KEC REMBANG
6590539
53356
DR.NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
32
1500000001681
PUSKESMAS SERAYU LARANGAN (PURBALINGGA)
JL RY SERAYU-LARANGAN KEC MREBET KM 5 PURBALINGGA RT 01 RW 01
7635303
53352
DR NONOT MULYONO
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
33
1500000000604
RS EMANUEL
JL.A.YANI PURWAREJA KLAMPOK
479030
479032
YAKKUM
PER/21/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
34
0900000000001
RS ORTHOPAEDI PURWOKERTO
JL SOEPARDJO ROESTAM 99 PWT
6844166
6844188
PER/35/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
35
1500000000628
RS SINAR KASIH
JL MARTADIREJA II PURWOKERTO
638370
627359
PER/22/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
36
1400000000179
RS WIJAYAKUSUMA
JL PROF HR BUNYAMIN PURWOKERTO
633062
637100
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
37
1500000000416
RSI BANJARNEGARA
JL. RAYA BAWANG KM 8 BANJARNEGARA
08213878342 9
DR. H SETYOKO M
PER/17/03/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
38
1400000000187
RSI PURWOKERTO
JL H MASYHURI NO 39 PURWOKERTO
630019
YARSI PURWOKERT O
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
39
1500000000680
RSKB JATIWINANGUN
JL JATIWINANGUN NO 54 PURWOKERTO
638169
PT SANATIO
PER/19/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
40
1400000000282
RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA
JL MAYJEND SUNGKONO NO 1 PURBALINGGA
892222
YYS BANI SOBARI
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
41
1400000000238
RSUD AJIBARANG
JL RAYA PANCASAN
6570004
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
42
1500000000467
RSUD BANYUMAS
JL RUMAH SAKIT NO 1 BANYUMAS
796031
PER/07/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
BA11221Y
635394
6570005
YAKKUM
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
184 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
43
1400000000399
RSUD DR R GOETENG TAROENADIBRATA
JL TENTARA PELAJAR NO 22
896645
44
1500000001279
RSUD HJ ANNA LASMANAH BANJARNEGARA
JL JEND SUDIRMAN 42 BANJARNEGARA
591464
45
1500000000118
RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO
JL DR GUMBREG NO 1 PURWOKERTO
632708
46
1500000000350
RUMAH SAKIT NIRMALA PURBALINGGA
JL. LETNAN YUSUF PURBALINGGA
892844
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
893279
631015 YAYASAN NIRMALA HUSADA
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/37/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/11/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/16/032015
RS.TRAUMA CENTRE
02/03/2015
31/12/2015
L10- KANTOR CABANG UNGARAN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000000867
GRIYA PELATIHAN APAC (GRIPAC)
JL SOEKARNO HATTA KM.32 DESA HARJOSARI BAWEN
2
1500000001918
KLINIK "COCA-COLA"
JL SOEKARNO HATTA KM.30 BAWEN
3
1400000000657
KLINIK APAC INTI CORPORA
JL SOEKARNO HATTA KM 32 HARJOSARI BAWEN
522888
4
1500000001574
KLINIK PRATAMA "MANUNGGAL"
JL ARGO BUSONO NO.1
322480
5
1500000001917
KLINIK PRATAMA KALIMASADHA
JALAN RAYA SALATIGA BOYOLALI KM.9 TENGARAN
9546050
BA11221Y
KODE POS
522914
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PT APAC INTI CORPORA
PER/03/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
JULIUS ROBIYANTO
PER/14/082015
RS.TRAUMA CENTRE
24/08/2015
24/08/2016
522297
H AGUNG WAHONO SH.MHUM
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
326954
KOPERASI PT DAMATEX
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
DR CHOIRUL ANAM
PER/13/082015
RS.TRAUMA CENTRE
20/08/2015
20/08/2016
522915
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
185 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
6
7-631760693
KLINIK TRI KARYA
JL TIRTOMOYO NO.96 BANDUNGAN KAB. SEMARANG
0298712378
7
1400000000656
KLINIK UMUM 24 JAM UMI HABIBAH
JL SYECH BASARUDIN KEL.NGEMPON, BERGAS
526225
8
1500000000341
PUSKESMAS BAWEN
JL PALAGAN NO. 60 KEC. BAWEN
591539
9
1500000000340
PUSKESMAS BERGAS
JL SOEKARNO HATTA KEC.BERGAS
6525695
10
1500000000338
PUSKESMAS DUREN
JL KENDALISODO NO.19 KEC.BANDUNGAN
711355
11
1500000000325
PUSKESMAS GETASAN
JL RAYA SALATIGA KOPENG KM 10 KEC.GETASAN
2838099
12
1500000000337
PUSKESMAS JAMBU
JL. RAYA SEMARANG MAGELANG KM 4 KEC.JAMBU
593532
13
1500000000339
PUSKESMAS PRINGAPUS
JL.HONGOWICONO NO.5 KEC. PRINGAPUS
25721150
14
1500000000336
PUSKESMAS SUMOWONO
JL.PAHLAWAN NO.15 KEC SUMOWONO
40575050
15
1500000000343
PUSKESMAS SURUH
JL RAYA SURUH PLUMBON KEC SURUH
2882262
16
1500000000342
PUSKESMAS SUSUKAN
JL RAYA SUSUKAN NO.96 KEC SUSUKAN
615066
BA11221Y
KODE POS
50661
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
LILIS WIJAYANTI
PER/15/112015
RS.TRAUMA CENTRE
26/11/2015
19/11/2016
SITI MUSRIYATUN
PER/11/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
DINAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG DINAS KESEHATAN KAB SEMARANG DINAS KESEHATAN KAB SEMARANG DINAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG DINAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG DNIAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG DINAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG DINAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG DINAS KESEHATAN KAB
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
186 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
SEMARANG DINAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
17
1500000000344
PUSKESMAS TENGARAN
JL RAYA SALATIGA SOLO KM 9 KEC. TENGARAN
18
1400000000016
RS PURI ASIH
JL JEND.SUDIRMAN NO. 169
323209
322898
DR MUFTI SIRADJ,SPOG
PER/18/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
19
1400000000019
RSUD AMBARAWA
JL KARTINI NO. 101 AMBARAWA
591020
591866
PEMDA KAB SEMARANG
PER/16/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
20
1400000000101
RSUD KOTA SALATIGA
JL OSAMALIKI NO. 19
324074
321925
PEMDA KOTA SALATIGA
PER/17/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
21
1400000000018
RSUD UNGARAN
JL DIPONEGORO NO. 125 UNGARAN
6921006
6922910
PEMDA KAB.SEMARA NG
PER/15/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
FAX
PIMPINAN
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
L11- KANTOR CABANG SEMARANG KALIGAWE
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000001891
KLINIK 24 JAM DELIMA SEHAT
JL FATMAWATI NO 21A SEMARANG
6734367
2
1500000001494
KLINIK KAWAN SEJATI
DS KARANGSARI RT 01/04 KARANGTENGAH DEMAK
08967145833 5
3
1500000000967
KLINIK PHC PEDURUNGAN SEMARANG
JL WOLTERMONGINSIDI NO 93, PEDURUNGAN, SEMARANG
6714465
BA11221Y
KODE POS
IKS NO IKS
50111
3548008
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. DODI WITJAKSONO
PER / 27 / 072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
NINDYA ANGGI SINANTARA
PER / 19 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
DR. SWASTY, SP.,M.
PER / 12 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
187 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR. DIAH KARI ARTATI, M.KES
PER / 12 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
08218009975 9
HJ. ANISFA BAKAR
PER / 23 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
JL. BRAMBANG NO 217 RT 05/02 BRAMBANG - DEMAK
08218009975 9
HJ. ANISFA BAKAR
PER / 21 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
KLINIK PRATAMA DWI PUSPITA PEDURUNGAN
JL. BRIG.JEND. SUDIARTO NO 512 SEMARANG
08218009975 9
HJ. ANISFA BAKAR
PER / 22 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1400000000261
KLINIK PRATAMA NAYAKA ERA HUSADA 03
JL RAYA KALIGAWE KM5,5
70572297
7612749
PT NAYAKA ERA HUSADA SEMARANG
PER / 04 / 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
9
1500000001381
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 04
JL SEMARANG-DEMAK KM 15 WONOKERTO KARANGTENGAH DEMAK
7605621
7004600 6
PT NAYAKA ERA HUSADA SEMARANG
PER / 16 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
10
1500000001380
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 05
JL SULTAN FATAH NO 47 DEMAK
7605621
7004600 6
PT NAYAKA ERA HUSADA SEMARANG
PER / 17 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
11
1500000001807
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KELUARGA SAKINAH
JL TELAGA KENCANA RAYA NO 15 BATURSARI MRANGGEN DEMAK
76580381
DR. AISYAH LAHDJI
PER / 24 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
12
1500000001539
KLINIK PRATAMA SAYUNG HUSADA DEMAK
JL. RAYA SAYUNG KM 10 SAYUNG - DEMAK
6591137
DR. FUAD ALHAMIDY
PER / 20 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
13
1500000001333
KLINIK PRATAMA SEHAT UTAMA
JL. MEDOHO RAYA NO 21 SAMBIREJO SEMARANG
6719222
HJ. SRI WAHYUNI MAHMUD, AM
PER / 18 / 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
14
1500000001035
KLINIK PUCANG ANOM MEDIKA
JL PUCANG ANOM RAYA NO 30, MRANGGEN, DEMAK
76743362
DR. RIANA VITA
PER / 13 / 052015
RS.TRAUMA CENTRE
04/05/2015
03/05/2016
15
1300000000006
RS ISLAM NU DEMAK (RS TRAUMA CENTER JKK)
JL JOGOLOYO NO 09 DEMAK
685723
DR NUNUK SRI LESTARI
PER / 03 / 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
4
1500000000921
KLINIK PHC TANJUNG EMAS SEMARANG
JL. USMAN JANATIN NO 8 SEMARANG
3549735
5
1500000001534
KLINIK PRATAMA DWI PUSPITA KALIGAWE
JL. RAYA KALIGAWE KM 7 NO 9 TRIMULYO SEMARANG
6
1500000001532
KLINIK PRATAMA DWI PUSPITA KARANGAWEN
7
1500000001533
8
BA11221Y
3548004
685723
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
188 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
16
1100000000006
RS ISLAM SULTAN AGUNG (RS TRAUMA CENTER JKK)
JL RAYA KALIGAWE KM 4 SEMARANG
6580019
6581928
DR MASYHUDI,M SI
PER / 01 / 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
17
1300000000033
RS PANTI WILSA CITARUM SEMARANG (RSTC JKK)
JL CITARUM NO 98 SEMARANG
3546040
3546040
DR SUSETYO, SPA
PER / 02 / 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
FAX
PIMPINAN
KANTOR CABANG
NO
:
N00- KANTOR CABANG SURABAYA KARIMUNJAWA
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000000715
ANUGERAH KARYA MEDIKA CEMENGKALANG SIDOARJO
RUKO PURI INDAH BLOK 30,JATICEMENGKALANG-SIDOARJO
03171554259
2
1500000000717
ANUGERAH KARYA MEDIKA DEMAK
JL. DEMAK 375 SURABAYA
0811305143
3
1500000000720
ANUGERAH KARYA MEDIKA GUNUNGSARI
JL. GUNUNGSARI NO.124 SURABAYA
5675589
4
1500000000712
BP 14
JL. PUCANG ANOM TIMUR NO. 35 SURABAYA
70701255
5
1500000001466
BRAIN CLINIC
JL. SULAWESI NO.63 SURABAYA
5018800
6
1500000001555
DIT POL AIR
JALAN INTAN NO.1 - TANJUNG PERAK.
7
1500000001030
KLINIK ABDI MULIA HR MUHAMMAD
JL HR MOHAMMAD KAV 401-403 SURABAYA
BA11221Y
7319619
KODE POS
IKS NO IKS
5046630
5033187
SUSILO HENDROWAR SITO CV. ANUGERAH KARYA MEDIKA CV. ANUGERAH KARYA MEDIKA
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/15/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/14/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/13/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
DR SURANADI SUGANDA
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PT. NEURO SENTRA HUSADA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/20/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
YAYASAN ABDI MULIA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
189 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
8
KODE PROVIDER
1500000001031
NAMA PROVIDER
KLINIK ABDI MULIA WISMA PERMAI
ALAMAT
JL. WISMA PERMAI BARAT III/FP 12 SURABAYA
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS YAYASAN ABDI MULIA
031-5944122
5019737
KLINIK BEDAH & PRAKTEK DR HEALTHY KLINIK KENCANA MEDIKA
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/21/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/12/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/22/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
9
1500000000719
KLINIK HEALTHY
JL NGAGEL TIRTO 25-27
5040990
10
1500000001071
KLINIK KENCANA MEDIKA
JL. KENDANGSARI NO. 78 SURABAYA
8498880
11
1500000000716
KLINIK MEDIS AMBENGAN
JL.AMBENGAN 35 SURABAYA
0818322119
CV. KARYA PUTRA AMBENGAN
PER/16/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
12
1500000001072
KLINIK MEDPOINT
JL. RAYA LONTAR 229 SURABAYA
7524067
KLINIK MEDPOINT
PER/23/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
13
1500000001072
KLINIK MEDPOINT
JL. RAYA LONTAR 229 SURABAYA
7524067
KLINIK MEDPOINT
PER/23/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
14
1500000001487
KLINIK MODERN DASA MEDIKA
JL. DIPONEGORO NO 161-163 SURABAYA
5677088
5668115
PT.PERKEBUN AN NUSANTARA X (PERSERO)
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
15
1400000000445
KLINIK NAYAKA HUSADA 15
JL RAYA KRIKILAN NO 259 DRIYOREJO GRESIK
7887273
7881405
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
16
1400000000450
KLINIK NAYAKA HUSADA 24
JL RA KARTINI NO 236 C-9 KEBOMAS GRESIK
7887273
7881405
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
17
1400000000449
KLINIK NAYAKA HUSADA 61
RUKO SEPANJANG TOWN HOUSE C1-C3 JL KALIJATEN
7887273
7881405
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
18
1500000000713
KLINIK PRATAMA 65
JL. GUBENG KERTAJAYA X1/38 SURABAYA
08883535666
3990675
DR ADRIANUS MICHAEL FOEH
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
19
1500000000718
KLINIK PRATAMA ALAMANDA
JL. DINOYO NO.20-II
5677767
5344321
CV. INTI PRATAMA
PER/11/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
190 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
20
1400000000443
KLINIK PRATAMA NAYAKA 02
JL MASTRIP NO 150 KEBRAON SURABAYA
7887273
7881405
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
21
1400000000439
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 01
JL CENDRAWASIH NO 28B
7887273
7881405
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
22
1400000000446
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 03
JL ASEM ROWO KALI NO 1
7887273
7881405
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
23
1400000000447
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 05
JL PANDEGILING NO 117A
7887273
7881405
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
24
1400000000448
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 07
JL TANDES ASRI NO 64
7887273
7881405
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
25
1400000000451
KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 42
JL KALI RUNGKUT NO 52
7887273
7881405
PT NAYAKA ERA HUSADA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
26
1500000001483
KLINIK PRATAMA PG KREMBOONG
DESA KREMBOONG SIDOARJO
PTPN X
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
27
1500000001484
KLINIK PRATAMA PG TOELANGAN
DESA TULANGAN SIDOARJO
PTPN X
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
28
1500000001485
KLINIK PRATAMA PG WATOETOELIS
DESA TEMU KECAMATAN PRAMBON SIDOARJO
PTPN X
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
29
1500000001486
KLINIK ST.VINCENTIUS A PAULO (KARAH)
JL. KARAH NO.200 SURABAYA
5677562
YAYASAN ARNOLDUS
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
30
1500000001029
KLINIK UTAMA KASIH KARUNIA
JL. RAYA SATELIT BARAT AS NO.1 SURABAYA
7327688
YAYASAN KASIH KARUNIA
PER/18/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
31
1500000001558
POLIKLINIK BIDDOKKES A. YANI (SATKES MERTOJOSO)
JL. A. YANI NO. 116 SURABAYA
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
7321599
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
191 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
32
1500000001556
POLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK
JALAN KALIANGET NO. 1, SURABAYA, JAWA TIMUR 60165
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
33
1500000001559
POLRESTABES SURABAYA
JL. SIKATAN 1, SURABAYA
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
34
1500000000478
RS BHAKTI DHARMA HUSADA
JL RAYA KENDUNG NO 115-117
7404444
PEMERINTAH KOTA SURABAYA
PER/06/01/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
35
0700000000013
RS BHAYANGKARA HS SAMSOERI M
JL. A YANI NO. 116 SURABAYA
8292227
8298502
POLDA JATIM
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
36
1500000000714
RS MARINIR EWA PANGALILA GUNUNGSARI
JL GOLF I NO 1A SURABAYA
031-5663539
5678094
TNI ANGKATAN LAUT
PER/17/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
37
1500000001385
RS MATA UNDAAN
JL UNDAAN KULON 17-19 SURABAYA
5343806
5317503
RS MATA UNDAAN
PER/24/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
38
1500000000549
RS TINGKAT III BRAWIJAYA
JL KESATRIAN NO 17
5611272
KODAM V BRAWIJAYA
PER/07/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
39
1500000000187
RS TNI AU SOEMITRO SURABAYA
JL. SERAYU NO 17 SURABAYA
5662593
5663026
TNI AU
PER/05/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
40
1500000001384
RS UNIVERSITAS AIRLANGGA
KAMPUS C MULYOREJO UNIVERSITAS AIRLANGGA SBY
8439473
8473728
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
41
1500000000711
RS.DKT GUBENG POJOKBANTUAN 05.08.05 SURABAYA
JL. GUBENG POJOK NO.21
5310069
DRG.OUTI
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
42
1400000000360
RUMAH SAKIT SURABAYA MEDICAL SERVICE
JL. KAPUAS NO.2 SURABAYA
5686161
YAYASAN PUJA HUSADA
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
43
1500000001557
SAT BRIMOB
JL. GRESIK 39 SURABAYA
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
5633010
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
192 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
44
KODE PROVIDER
UPT PELATIHAN KERJA SURABAYA
1500000001201
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
KODE PROVIDER
:
ALAMAT
JL.DUKUH MENANGGAL III/29 SURABAYA
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS DRS. WIDJIL SAPTADI
8290071
PER/18/052015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
19/05/2015
AKHIR IKS 19/05/2016
N01- KANTOR CABANG KEDIRI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1
1500000000732
BP SWASTA DAN BKIA SWASTA MITRA HUSADA
JLN. BROMO V NO.3 RT01 RW01 DS TUNJUNGREJO KEC.LOCERET KABUPATEN NGANJUK
2
1400000000662
KLINIK ASFIYAK GRAHA MEDIKA
JL. KANDANGAN NO.63A DS KENCONG TENGAH KEC KEPUNG KABUPATEN KEDIRI
3
1500000000731
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN MITRA 02
JL. IMAM BONJOL NO.2 DESA PELEM KEC.KERTOSONO KABUPATEN NGANJUK
4
1500000000730
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN MITRA HUSADA I
JLN. YOS SUDARSO NO.37 DS. TULUNGREJO KEC.PARE KABUPATEN KEDIRI
5
1500000000933
KLINIK SURYA PRIMA HUSADA
JL. RAYA KUNJANG RT1 RW2 KUNJANG KABUPATEN KEDIRI
6
1500000001620
POLIKLINIK POLRES KEDIRI
JL. PB SUDIRMAN NO. 56 PARE
7
1500000001619
POLIKLINIK POLRES KOTA KEDIRI
8
1500000001622
POLIKLINIK POLRES NGANJUK
BA11221Y
TELEPON
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
IR. H. TEUKU ISMAIL
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PT. ASFIYAK GRAHA MEDIKA
PER/22/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
IR. H. TEUKU ISMAIL
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/12/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
POLIKLINIK POLRES KEDIRI
PER/18/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
JLN. BRAWIJAYA NO. 25 KEDIRI
POLIKLINIK POLRES KOTA KEDIRI
PER/17/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
JALAN GATOT SUBROTO NO. 116, NGANJUK
POLIKLINIK POLRES NGANJUK
PER/19/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
395066
7660694
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN MITRA HUSADA I KLINIK SURYA PRIMA HUSADA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
193 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
9
1000000000008
RS BHAYANGKARA KEDIRI
JL.KOMBES POL. DURYAT NO. 17 KEDIRI
10
1500000000725
RSU AURA SYIFA
JL. JOYOBOYO NO. 42 DLOPO KEC. NGASEM KABUPATEN KEDIRI
671939
7001946
11
1500000001258
RSU MUHAMMADIYAH SURYA MELATI
JL. RAYA NGADILUWIH WATES KM 10 DS. NGLETIH KANDAT
441748
443155
12
0800000000031
RSUD GAMBIRAN
JL.K.H.WAHID HASYIM NO 64
773097
13
1500000001542
RSUD KABUPATEN KEDIRI
JLN. PAHLAWAN KUSUMA BANGSA NO. 1 PARE KEDIRI
391718
391833
14
1400000000564
RSUD KERTOSONO
JL. SUPRIYADI NO. 29 KERTOSONO
551118
553975
15
1500000000863
RUMAH SAKIT BEDAH ARGA HUSADA
DS BRANGGAHAN KEC NGADILUWIH KABUPATEN KEDIRI
476376
476376
16
1400000000421
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA NGANJUK
JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 56 NGANJUK 64415
3218896
17
1500000000940
RUMAH SAKIT HVA TOELOENGREDJO
JL. A YANI NO. 25 PARE KABUPATEN KEDIRI
391047
392883
18
1400000000206
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN
JL. GATOT SUBROTO 84 KOTA KEDIRI
773115
770182
19
1500000000723
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH
JL. DR.SUTOMO NO.322 SUKOREJO KEC.GURAH KABUPATEN KEDIRI
545481
548838
BA11221Y
PIMPINAN TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
POLRI
PER/18/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RSU AURA SYIFA
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/19/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
PER/17/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/11/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/21/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/13/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/20/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
RSU MUHAMMADI YAH SURYA MELATI DR.ENDANG WAHYU L,MARS RSUD KABUPATEN KEDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO YAYASAN ARGA HUSADA UTAMA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA RS PTP XXI TOELOENGRE DJO MKKM PD MUHAMMADI YAH KOTA KEDIRI RUMAH SAKIT MUHAMMADI YAH SITI KHODIJAH
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
194 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
20
1500000001259
RUMAH SAKIT UMUM LIRBOYO
JL. DR. SAHARDJO CAMPUREJO
778165
779044
21
1500000001637
RUMKIT TK IV (DKT) TNI AD KEDIRI
JL. MAYJEN SUNGKONO NO. 44 KEDIRI
687801
689663
22
1500000000659
UNIT PELAKSANA TEKNIS PELATIHAN KERJA KEDIRI
DS. GEDANGSEWU KEC. PARE KABUPATEN KEDIRI
391583
391583
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
PIMPINAN YAYASAN PONPES HIDAYATUL MUBTADI-EN RUMKIT TK IV (DKT) TNI AD KEDIRI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS TENAGA KERJA TRANSMIGRA SI DAN KEPENDUDU KAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/20/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
31/12/2015
PER/03/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
N02- KANTOR CABANG MALANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000919
KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 02
JL. RAYA PAKIS KEMBAR NO. 174 A PAKIS
796858
PT.NAYAKA ERA HUSADA
PER/158I/052015
RS.TRAUMA CENTRE
19/05/2015
18/05/2016
2
1500000000916
KLINIK NAYAKA HUSADA 01
JL. A. YANI NO. 20 F BLIMBING
496261
PT.NAYAKA ERA HUSADA
PER/158/052015
RS.TRAUMA CENTRE
19/05/2015
18/05/2016
3
1500000001672
KLINIK POLRES BARU
JLN. HASANUDDIN NO.1 JUNREJO
PER/177/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
4
1500000001673
KLINIK POLRES MALANG
JL PAHLAWAN TRIP NO 1
PER/178/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
551356
65111
DR AKHMAD PRABOWO
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
195 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
5
1500000001676
KLINIK RAWAT JALAN MUTIARA SEHAT
PERUM PTP 23 BLOK I 27 RT 01 RW 04 DS BANJARARUM SINGOSARI
4949699
6
1300000000016
RS. BAPTIS BATU
JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO
594161
7
1200000000012
RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA
JL. RA KARTINI NO. 01
597023
393000
KODE POS
65153
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
4949699
LOVI KRISADI ENDARI
PER/180/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
598911
YAYASAN BAPTIS INDONESIA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/11/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
ABNASAMAN HUDI SAUTIKA HUSADA PT YAYASAN RS GONDANGLE GI
8
1200000000008
RS. WAVA HUSADA
JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 99 A DILEM KEPANJEN
9
1500000000046
RSI GONDANGLEGI
JL HAYAM WURUK NO 66 GONDANGLEGI
879047
10
1400000000002
RSU ISLAM MADINAH
JL. RAYA SUKOSARI 32 KASEMBON
326688
YAY AL MADINAH
PER/12/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
11
1200000000009
RSU. LAWANG MEDIKA
JL. DR. CIPTO NO. 08 BEDALI LAWANG
426705
PT. DASA USAHA JAYA
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
1200000000010
RSU. PRASETYA HUSADA
JL. RAYA NGIJO NO. 25 KARANG PLOSO
460558
SUJIATI, SST,MM.KES
PER/08/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
13
7-375291327
RSUD LAWANG
JL RA KARTINI 5 LAWANG
PEMERINTAH
PER/183/092015
RS.TRAUMA CENTRE
02/12/2015
31/08/2016
PER/159/052015
RS.TRAUMA CENTRE
20/05/2015
19/05/2016
PER/179/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
65213
14
1500000000920
RUMAH SAKIT BALA KESELAMATAN BOKOR
JL. JEND. A. YANI NO. 91 TUREN
824002
15
1500000001674
RUMAH SAKIT ISLAM MALANG
JL MT HARYONO 139
551356
BA11221Y
875319
823878
65144
YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN BALA KESELAMATA N DR H TRIWAHYU SARWIYATA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
196 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
01/01/2015
31/12/2015
DRG.BENNY ANDOKO WIBISONO
PER/07/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
441874
DR.SADI HARIONO
PER/09/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
837444
PT. RS BEN MARI
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PEMPROV JATIM
PER/10/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
UPT PELATHAN KERJA SINGOSARI
PER/157/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
JL.RAYA MONDOROKO KM 9 SINGOSARI MALANG
458919
17
1000000000013
RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA
JL.KEBALEN WETAN NO.8
331100
327930
18
1000000000012
RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA
JL.BANJARARUM SELATAN NO 3 MONDOROKO-SINGOSARI MALANG
458679
19
1200000000011
RUMAH SAKIT UMUM BEN MARI
JL. RAYA KENDAL PAYAK NO 17 PAKISAJI
837777
20
1400000000001
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SAIFUL ANWAR
JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO
362101
1500000001316
UPT PELATHAN KERJA SINGOSARI
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
458512
N03- KANTOR CABANG JEMBER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1
1500000001593
FKTP POLRES BONDOWOSO
JL JEND A YANI 29
2
1500000001592
FKTP POLRES JEMBER
JL RA KARTINI 17
3
1500000001590
FKTP POLRES LUMAJANG
JL ALUN ALUN UTARA 11
BA11221Y
AKHIR IKS
RS.TRAUMA CENTRE
RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYO
458055
AWAL IKS
PER/06/012015
1000000000011
JL. RAYA SINGOSARI
TIPE IKS
DR.KRISTIWI HANGGRIYAN I
16
21
PIMPINAN
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
POLDA JATIM
PER/12/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
338044
POLDA JATIM
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
889022
POLDA JATIM
PER/11/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
197 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA JEMBER
PER/06/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
POLDA JATIM
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
YAYASAN BINA SEHAT
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
48756
PER/05/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
487441
48756
PER/05/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
JL DIAH PITALOKA NO 4 A JEMBER
485967
483805
PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RSU KALIWATES JEMBER
JL DIAH PITALOKA NO 4 A JEMBER
485967
483805
PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7-777708533
RSUD DR H KOESNADI BONDOWOSO
JLPIERE TENDEAN BONDOWOSO
DR AGUS SUWARDJITO, M KES
PER/16/102015
RS.TRAUMA CENTRE
02/12/2015
30/09/2016
12
1500000000957
RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG
JL RAMBIPUJI 19 BALUNG
PEMDA
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
13
1500000000956
RUMAH SAKIT DAERAH KALISAT
JL MH THAMRIN 31 KALISAT JEMBER
PEMDA
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
4
1500000000652
KLINIK ROLAS MEDIKA
JL GAJAH MADA NO 15
5
1500000001561
RS BHAYANGKARA TK III LUMAJANG
JL KYAI ILYAS NO 07 TOMPOKERSAN LUMAJANG
88646
6
1500000001591
RS BINA SEHAT
JL JAYA NEGARA 7 JEMBER
422701
424304
7
1500000000647
RSD DR SOEBANDI
JL DR SOEBANDI NO 124
487441
8
1500000000647
RSD DR SOEBANDI
JL DR SOEBANDI NO 124
9
1400000000009
RSU KALIWATES JEMBER
10
1400000000009
11
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
00000
233388695
N04- KANTOR CABANG PASURUAN
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
198 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001062
BP JAMSOSTEK 22
JL. PUCANGSARI, SENGONAGUNG, PURWOSARI
7764043
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
2
1500000001061
BP JAMSOSTEK 51
JL. TONGKOL NO. 2C, BANGIL
747731
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
3
1500000001651
FKTP POLRES KAB PASURUAN
JL. DR.SUTOMO NO.1, BANGIL
POLRI
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
21/06/2017
4
1500000001649
FKTP POLRES KOTA PASURUAN
JL. BALAI KOTA NO.3
POLRI
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
21/06/2017
5
1500000001644
FKTP POLRES KOTA PROBOLINGGO
JL. ANGGREK NO.2
POLRI
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
21/06/2017
6
1500000001647
FKTP POLRES PROBOLINGGO
JL. DR. M.SALEH NO.24
POLRI
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
21/06/2017
7
1500000001336
KLINIK CITRA 10
JL. RAYA JAPANAN, GG.BANDENG PRESATO NO.2, GEMPOL
854335
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
8
1500000001340
KLINIK CITRA 2
JL. RAYA DRINGU GG.MARGOMULYO NO.2
843346
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
9
1500000001339
KLINIK CITRA 6
JL. MASTRIP GG.KELAPA GADING NO. 43
4430181
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
10
1500000001338
KLINIK CITRA PURWOSARI
JL. RAYA PURWOSARI NO. 21,
612244
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
11
1500000001337
KLINIK JAMSOSTEK CITRA 1
JL. RAYA NGOPAK NO. 8, REJOSO
482366
CV CITRA MEDIKA
IKS/25/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
12
1500000001045
KLINIK MITRA 125
GG LONDO NO. 22A, JAGIL, GAMBIRAN, PRIGEN
881459
CV MITRA HUSADA
IKS/23/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
199 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000001040
KLINIK MITRA 82
RUKO PERUM ISTANA BESTARI, JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO KEL. TAMANAN, KEC. BUGUL KIDUL,
6640508
CV. MITRA HUSADA
IKS/23/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
14
1500000001044
KLINIK MITRA 91
JL. RAYA GONDANG LEGI NO. 04, BEJI
655291
CV MITRA HUSADA
IKS/23/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
15
1500000001043
KLINIK MITRA 95
JL. STADION 28 PANDAAN / JL. PATTIMURA
636028
CV MITRA HUSADA
IKS/23/05/2015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
16
1500000001052
KLINIK RAWAT INAP ISLAM AISYIYAH
JL. PAHLAWAN SUNARYO 257, KUTOREJO, PANDAAN
637367
IKS/24/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
31/12/2015
17
1500000000768
RS BHAYANGKARA PUSDIK BRIMOB WATUKOSEK
JL. RAYA WATUKOSEK, GEMPOL
336050343
BRIMOB
PER/22/042015
RS.TRAUMA CENTRE
28/04/2015
28/04/2017
18
1500000001233
RS RIZANI HUSADA
JL. RAYA KOTAANYAR NO. 42
773444
PT RIZANI HUSADA
IKS/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
19
1400000000264
RSI MASYITHOH
JL. A. YANI NO. 6-7, BANGIL
741018
742425
YAYASAN
PER/27/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2015
20
1400000000605
RSUD BANGIL
JL. RAYA RACI BANGIL
744900
747789
DR. AGUNG BASUKI
IKS/29/122015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
31/12/2016
21
1400000000432
RSUD DR MOHAMAD SALEH
JL MAYJEND PANJAITAN 65
433119
432702
DR BAMBANG AGUS SUWIGNYA
IKS/28/112015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
31/12/2016
22
1500000000514
RSUD DR. R. SOEDARSONO
JL . DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO. 1-4
421073
PER/19/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2015
23
1500000000087
RSUD TONGAS
JL RAYA TONGAS 229
511836
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
13/01/2015
31/12/2015
24
1400000000604
RSUD WALUYO JATI
JL. DR SOETOMO NO 1 KRAKSAAN
846877
IKS/30/122015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
31/12/2016
BA11221Y
841161
DR. SUDARMANT O DRG KAMALIYAH TJIPLUK P.L, MMKES DR ANANG BUDI Y.M.MKES
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
200 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
N05- KANTOR CABANG MOJOKERTO
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001601
BP JAMSOSTEK 106
JL RAYA WONOSARI NO 112 NGORO
6817998
IR H TEUKU ISMAIL
PER/18/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
2
1500000000346
KLINIK ASY-SYIFA
JL RAYA PLOSO DS REJOAGUNG KEC PLOSO
885995
DR ELDYANTO YUYUN
PER/09/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
3
1500000001603
KLINIK CITA MULIA
PERUM WIKARSA BLOK G NO1 KENANTEN PURI
323302
CV GALUH MERALDA
PER/20/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
4
1500000001606
KLINIK EMMA
JL JETIS TAMA NO 3 GRIYA JETIS PERMAI
PER/24/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
5
1400000000107
KLINIK INDUSTRI MEDIKA
RUKO NGORO INDUSTRI PERSADA KAV A4A6
6817979
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
6
1500000001597
KLINIK KELUARGA BAHAGIA
JL RAYA BADUNG DSN BADUNG DS KEDUNGLENGKONG
513355
PER/12/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
7
1500000001604
KLINIK MITRA 14 PERAK
DSN GADING DS GADINGMANGU KEC PERAK
DR WARTIK
PER/21/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
8
1500000001607
KLINIK MITRA 39
JL RAYA DIWEK NO 39 KEC DIWEK
DR BETTY ENDAH WARNI MKES
PER/23/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
9
1500000001582
KLINIK POLRES JOMBANG
JL. KH. WAHID HASYIM NO 117
PER/31/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
10
1500000001588
KLINIK POLRES KOTA MOJOKERTO
JL. BHAYANGKARA
PER/30/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
11
1500000001589
KLINIK POLRES MOJOKERTO
JL. BAYANGKARA NO. 25
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
BA11221Y
61352
861843
6817979
61371
513366
CV BANGUN SESAMA DAMAI SEJAHTERA MARIA MEILITASARI HARLIN DR, SPPD, MARS NOVEL MOHAMMAD RAMZY PUTRA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
201 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR MERIDIAN GEODESI
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
DR WIWIET SARASWATI
PER/22/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
492876
CV MITRA HUSADA
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
363786
IR H TEUKU ISMAIL
PER/17/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
SITI NUR HIDAYATI ST MKES
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
YAYASAN PERMATA MOJOKERTO
PER/19/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/32/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2017
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
30/06/2015
331234
PER/36/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
JL GAJAHMADA NO 54
323252
PER/34/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PUSKESMAS KEDUNDUNG
JL BY PASS KEDUNDUNG
392028
PER/33/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PUSKESMAS MENTIKAN
JL PRAPANCA NO 55 PRAJURITKULON
321057
PER/35/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
12
1500000001598
KLINIK PRATAMA MITRA 12
JL ANGGREK NO 24 CANDIMULYO
13
1500000001605
KLINIK PRATAMA MITRA 26
JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 26 KEC PLOSO
14
1500000001599
KLINIK PRATAMA MITRA 38
JL RAYA TROWULAN NO132 KEC TROWULAN
15
1500000001600
KLINIK PRATAMA MITRA 47
JL RAYA JETIS NO 14
16
1500000001595
KLINIK PRATAMA SURYA HUSADA 2
JL RAYA PRAMBON DS NGIMBANG MOJOSARI
17
1500000001602
KLINIK RAWAT INAP IKFINA
JL RAYA PACING NO 27 KEC BANGSAL
18
1500000001581
KLINIK SPN MOJOKERTO
PULONITI, BANGSAL
19
1500000001596
KLINIK SURYA HUSADA
RAYA TRAWAS DSN WRINGINANOM DS MOJOREJO
20
1500000001584
PUSKESMAS BLOOTO
JL RAYA CINDE NO 3 PRAJURITKULON
21
1500000001586
PUSKESMAS GEDONGAN
22
1500000001587
23
1500000001585
BA11221Y
TELEPON
878318
397355
397355
SITI NUR HIDAYATI ST MKES
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
202 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
24
1500000001583
PUSKESMAS WATES
JL LAWU RAYA NO 1 WATES
330144
25
1500000001608
RS AL AZIZ
JL RAYA TEMBELANG KEC TEMBELANG
853757
26
1400000000481
RS DHARMA HUSADA
JL RAYA NGORO 192
6817833
61385
6817833
27
1400000000463
RS DR MOEDJITO DWIDJOSISWOJO
JL. HAYAM WURUK NO 9
864308
61411
877276
28
0900000000027
RS EMMA (RS TC)
JL RAYA IJEN NO 67
29
1500000000353
RS GATOEL
JL RADEN WIJAYA NO 56 KRANGGAN, PRAJURIT KULON
328557
390988
30
1500000000927
RS KAMAR MEDIKA
JL EMPUNALA NO 351 KEDUNDUNG MAGERSARI
330066
393762
31
1400000000510
RS MAWADDAH MEDIKA
JL RAYA NGIJINGAN NGORO
596666
32
1500000000925
RS MUTIARA HATI
JL RAYA KEMANTREN WETAN NO 49 TERUSAN GEDEG
363442
33
1500000001594
RS NAHDLATUL ULAMA JOMBANG
JL KH HASYIM ASYARI NO 211
878700
877700
34
1500000001522
RS PELENGKAP MEDICAL CENTER
JL IR JUANDA NO 03
877945
869826
BA11221Y
853758
61384
PIMPINAN
595758
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/37/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
YAYASAN AL AZIZ
PER/25/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
HJ YUNI SETIJO SOEKORINI
PER/41/112015
RS.TRAUMA CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
PT MOEDJITO DWIDJOSISW OJO
PER/40/112015
RS.TRAUMA CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
PER/05/012014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/07/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
PER/11/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/42/112015
RS.TRAUMA CENTRE
22/12/2015
31/12/2016
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
DR MAGDALENA SITORUS PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA PT WAK KAMAR MEDIKA HOSPITAL PT WILUJENG ABADI SEJAHTERA SULFAKAR DR SPOG PT RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG PT PELANGKAP MEDICA SEJAHTERA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
203 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
35
0800000000011
RS SIDO WARAS (RS TC)
JL RAYA PASAR SAWAHAN KM 10 BANGSAL
598621
36
0800000000034
RSI AROFAH (RS TC)
JL. GAJAH MADA NO.1 MOJOSARI
596900
37
1500000001523
RSI HASANAH
JL HOS COKROAMINOTO NO 26-28 MOJOKERTO
321635
324242
38
1500000001621
RSI JOMBANG
JL BRIGJEN KRETARTO NO 22 A
860074
868972
39
0800000000033
RSI SAKINAH (RS TC)
JL R A BASUNI NO 12
321922
329670
40
1500000001623
RSU KARTINI
JL AIRLANGGA NO 37 MOJOSARI
592261
41
0800000000010
RSUD. PROF. DR. SOEKANDAR (RS TC)
JL HAYAM WURUK NO 25 MOJOSARI
591591
42
1500000000347
RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO
JL MERDEKA NO 59 MOJOWARNO
495093
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
PIMPINAN
598624
DR MARIA M HARLIM SP.PD DR HR SETIOHARTO NO PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADI YAH JAWA TIMUR YAYASAN AMAL SHOLEH IKATAN PERSAUDARA AN HAJI INDONESIA DR SULAIMAN ROSYID YAYASAN KARTINI
492200
YAYASAN KESEHATAN GKJW
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/38/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/39/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/08/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
31/12/2015
N06- KANTOR CABANG BANYUWANGI
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
204 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
1
1500000001578
BALAI PENGOBATAN POLRES BANYUWANGI
JL. LETKOL ISTIQLAH NO. 53
2
1500000001577
BALAI PENGOBATAN POLRES SITUBONDO
JALAN PB. SUDIRMAN NO. 30, KEC. SITUBONDO
3
1500000000827
KLINIK BRAWIJAYA
JL BRAWIJAYA NO 46 KEBALENAN
4
1500000000832
KLINIK KHADIJAH PKU MUHAMMADIYAH MUNCAR
JL BRAWIJAYA 23A MUNCAR
592890
5
1200000000005
RS YASMIN
JL LETKOL ISTIQLAH 80-84
421198
421198
6
1400000000010
RSU BHAKTI HUSADA KRIKILAN
KRIKILAN GLENMORE
821118
821224
7
1500000001552
RSUD ASEMBAGUS SITUBONDO
JL RAYA ASEMBAGUS KECAMATAN ASEMBAGUS
8
1500000001392
RSUD BESUKI
9
1400000000672
10
11
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PER/18/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/19/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
452193
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
JL OLAHRAGA NO 55 BESUKI
891118
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
RSUD BLAMBANGAN BANYUWANGI
JL LETKOL ISTIQLAH BANYUWANGI
421118
PER/20/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000000826
RSUD GENTENG BANYUWANGI
JL HASANUDDIN NO 98 GENTENG
845839
846917
PER/05/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000001576
UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO
JL BASUKI RAHMAT NO 357
672054
672054
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
421060
423711
423711
DR EDI HERMANTO PIMPINAN CABANG MUHAMMADI YAH MUNCAR YAYASAN SUMBER WARAS PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA
PEMDA BANYUWANG I
N07- KANTOR CABANG MADIUN
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
205 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001665
BIDDOKKES POLRES MADIUN
JL. SOEKARNO-HATTA NO.66
459725
PER/068/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
2
1500000001670
BIDDOKKES POLRESTA MADIUN
JL SUMETERA NO 28
465455
PER/069/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
3
1500000000857
KLINIK BP BHAKTI RAHAYU
JL THAMRIN NO 99 MADIUN
462439
PER/32/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
4
1500000000786
PUSKESMAS BALEREJO
JL RAYA MADIUN SURABAYA NO 82 DS BALEREJO KEC BALEREJO
383798
PER/46/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
5
1500000000774
PUSKESMAS BANGUNSARI
JL PANJANG PUNJUNG DS DOLOPO KEC.DOLOPO
368601
PER/34/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
6
1500000000938
PUSKESMAS BANJAREJO
JL. BAYANGKARA NO.1 KEL BANJAREJO KEC. TAMAN
456322
PER/60/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
7
1500000000780
PUSKESMAS DAGANGAN
JL RAYA DAGANGAN PAGOTAN NO 57 DS DAGANGAN KEC DAGANGAN
367079
PER/40/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
8
1500000000939
PUSKESMAS DEMANGAN
JL. SOEKARNO HATTA NO. 47 KEL. DEMANGAN KEC. TAMAN
464308
PER/61/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
9
1500000000784
PUSKESMAS DIMONG
JL RAYA DIMONG DS DIMONG KEC MADIUN
458123
PER/44/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
10
1500000000777
PUSKESMAS GANTRUNG
JL RAYA DOLOPO DS SIDOREJO KEC.KEBONSARI
367743
PER/37/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
11
1500000000778
PUSKESMAS GEGER
JL RAYA PONOROGO NO 48 DS PURWOREJO KEC GEGER
367158
PER/38/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
12
1500000000794
PUSKESMAS GEMARANG
JL TGP NO 17 DS GEMARANG KEC GEMARANG
PER/54/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
BA11221Y
CV BHAKTI NADINA CORPORATE
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
206 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000781
PUSKESMAS JETIS
JL JETIS DS JETIS KEC DAGANGAN
367664
PER/41/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
14
1500000000782
PUSKESMAS JIWAN
JL RAYA SOLO NO 85 DS JIWAN KEC.JIWAN
465023
PER/42/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
15
1500000000779
PUSKESMAS KAIBON
JL PANCOTARUNO NO 407 DS KAIBON KEC GEGER
455636
PER/39/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
16
1500000000795
PUSKESMAS KARE
JL RAYA RANDU ALAS KARE KEC KARE
3406616
PER/55/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
17
1500000000776
PUSKESMAS KEBONSARI
JL UTERAN KEBONSARI NO 13 DS SINGGAHAN KEC KEBONSARI
367991
PER/36/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
18
1500000000799
PUSKESMAS KLAGENSERUT
JL RAYA KLAGEN SERUT KEC JIWAN
499761
PER/59/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
19
1500000000798
PUSKESMAS KLECOREJO
JL RAYA WATES DS KLECOREJO KEC MEJAYAN
388155
PER/58/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
20
1500000000791
PUSKESMAS KREBET
JL GAWANG UTARA DS KREBET KEC.PILANGKENCENG
PER/51/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
21
1500000000783
PUSKESMAS MADIUN
JL RAYA PUSKESMAS NO 9 DS TIRON KEC MADIUN
458271
PER/43/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
22
1500000000936
PUSKESMAS MANGUHARJO
JL. GAJAHMADA NO. 124 KEL. MANGUHARJO KEC. MANGUHARJO
464661
PER/64/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
23
1500000000789
PUSKESMAS MEJAYAN
JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 52 DS MEJAYAN KEC.MEJAYAN
384543
PER/49/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
24
1500000000775
PUSKESMAS MLILIR
JL RAYA MADIUN PONOROGO NO 06 MLILIR KEC DLOPO
368098
PER/35/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
207 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
25
1500000000797
PUSKESMAS MOJOPURNO
JL RAYA DUNGUS DS MOJOPURNO KEC WUNGU
26
1500000000934
PUSKESMAS ORO - ORO OMBO
JL. DIPONEGORO NO. 22 KEL. ORO-ORO OMBO KEC KARTOHARJO
27
1500000000937
PUSKESMAS PATIHAN
28
1500000000790
29
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/57/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
464402
PER/62/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
JL. MENDUT NO.1 KEL. PATIHAN KEC. MANGUHARJO
462272
PER/65/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PUSKESMAS PILANG KENCENG
JL RAYA KENONGO REJO NO 774B DS KENONGOREJO KEC PILANGKENCENG
383536
PER/50/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000792
PUSKESMAS SARADAN
JL RAYA SARADAN DS SUGIHWARAS KEC SARADAN
PER/52/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
30
1500000000785
PUSKESMAS SAWAHAN
JL RAYA KAJANG DS KAJANG KEC SAWAHAN
468434
PER/45/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
31
1500000000787
PUSKESMAS SIMO
JL RAYA BALEREJO-MUNENG NO 96 DS SIMO KEC BALEREJO
661631
PER/47/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
32
1500000000793
PUSKESMAS SUMBERSARI
JL RAYA TULUNG NO 05 DS SUMBERSARI KEC SARADAN
384456
PER/53/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
33
1500000000935
PUSKESMAS TAWANGREJO
JL. TAWANGSARI NO. 39 KEL. TAWANGREJO KEC. KARTOHARJO
483997
PER/63/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
34
1500000000788
PUSKESMAS WONOASRI
RAYA WONOASRI DS WONOASRI KEC WONOASRI
PER/48/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
35
1500000000796
PUSKESMAS WUNGU
JL RAYA KARE NO 113 DS WUNGU KEC WUNGU
494048
PER/56/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
36
1400000000150
RSI SITI AISYAH MADIUN
JL MAYJEND SUNGKONO NO 38
464822
PER/82/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
BA11221Y
464009
PP MUHAMMADI YAH
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
208 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
37
1500000001809
RUMAH SAKIT ISLAM ATTIN HUSADA NGAWI
JL RAYA NGAWI - SOLO KM 4 WATUALUNG
747888
38
1500000001246
UPT PELATIHAN KERJA CARUBAN MADIUN
JL SUMATERA NO 27 CARUBAN MADIUN
383166
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS HJ SRI YATIN SE
63252 388262
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/69/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PER/33/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
N08- KANTOR CABANG BLITAR
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001631
POLRES BLITAR
JALAN RAYA TALUN NO 88
POLRES BLITAR
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
21/06/2016
2
1500000001632
POLRES KOTA BLITAR
JL. P. SUDIRMAN 32
POLRES KOTA BLITAR
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
21/06/2016
3
1500000001629
POLRES TRENGGALEK
JL. PANGLIMA SUDIRMAN 42
POLRES TRENGGALEK
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
21/06/2016
4
1500000001630
POLRES TULUNGAGUNG
JL. AHMAD YANI TIMUR NO 9
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
21/06/2016
5
1500000001915
RS SYUHADA HAJI
JL TANJUNG NO 158
801607
PER/03/062015
RS.TRAUMA CENTRE
25/06/2015
24/06/2017
6
1500000000224
RSU ISLAM ORPEHA TULUNGAGUNG
JL KHR ABDUL FATAH DS. BATANGSAREN KEC. KAUMAN
323186
327691
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2017
7
1500000000831
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG
JL I GUSTI NGURAH RAI NO.25-27
321203
322593
PER/02/052015
RS.TRAUMA CENTRE
05/05/2015
04/05/2017
BA11221Y
66122
809330
POLRES TULUNGAGU NG YAYASAN MONUMEN SYUHADA HAJI R. H LAITUPA ABDULMUTA LIB DR. SUMARSONO, SP.RAD, MM
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
209 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
:
KODE PROVIDER
N09- KANTOR CABANG MADURA
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001625
FASKES POLRES BANGKALAN
JL SOEKARNO HATTA KECAMATAN BANGKALAN
PER/08/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
30/06/2017
2
1500000001627
FASKES POLRES PAMEKASAN
JL RY DESA TEJA NO. 131
PER/07/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
30/06/2017
3
1500000001624
FASKES POLRES SAMPANG
KARANG DALEM KECAMATAN SAMPANG
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
30/06/2017
4
1500000001626
FASKES POLRES SUMENEP
JL URIP SUMOHARJO 35
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
30/06/2017
5
1500000001553
KLINIK PRATAMA AN NUR
JL RY PALDUDING KM 10 DS PLAKPAK KEC PEGANTENAN
DR H ACHMAD FURQON
PER/06/062015
RS.TRAUMA CENTRE
24/06/2015
30/06/2016
6
1400000000233
PUSKESMAS TLANAKAN
JL RAYA TLANAKAN PAMEKASAN
PUSKESMAS
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7
1500000000633
RSUD DR H SLAMET MARTODIRJO PAMEKASAN
PER/03/042015
RS.TRAUMA CENTRE
27/04/2015
30/04/2016
8
1500000000235
RSUD SAMPANG
PER/02/022015
RS.TRAUMA CENTRE
25/02/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
1
KODE PROVIDER
1500000000753
BA11221Y
:
325568
326242
JL RAJAWALI NO 10
323956
323956
N10- KANTOR CABANG BOJONEGORO
NAMA PROVIDER
BP MITRA 30
ALAMAT
JL. BOJONEGORO NO 51 BANARAN BABAT
TELEPON
451058
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
877187
IR T ISMAIL
PER/08/052015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
TIPE IKS RS.TRAUMA CENTRE
AWAL IKS 01/05/2015
AKHIR IKS 30/04/2016
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
210 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
2
1500000000800
BP MITRA 5
JL DR CIPTO NO 129
892665
877187
IR T ISMAIL
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
3
1500000000752
BP MITRA 6
JL WR SUPRATMAN NO 35
321394
877187
IR T ISMAIL
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
4
1500000000751
BP MITRA 8
JL ANDANWANGI NO 43
7722188
877187
IR T ISMAIL
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
5
1500000001638
DOKKES POLRES BOJONEGORO
JL MH THAMRIN NO. 46 BOJONEGORO JAWA TIMUR
PER/18/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
6
1500000001636
DOKKES POLRES LAMONGAN
JL. KBP DURYAT LAMONGAN
PER/17/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
7
1500000001633
DOKKES POLRES TUBAN
JL DR WAHIDIN SH TUBAN JAWA TIMUR
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
8
1400000000538
RS BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 168-169
888786
893966
KOMPOL. DR. BAYU DHARMA SHANTI SP.PD
PER/10/122014
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
31/12/2016
9
1300000000045
RS DR. SUYUDI PACIRAN LAMONGAN
JL RAYA DEANDELES KECAMATAN PACIRAN
661412
661412
DR DENNY AVIANTO SPD
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
10
1300000000047
RS NAHDLATUL ULAMA (NU) TUBAN
JL LETDA SUCIPTO NO 211
328244
712072
DR DIDIK SUHARSOYO MM MARS
PER/01/01215
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
11
1500000000747
RSUD. DR. KOESMA TUBAN
JL WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO 800
321010
322569
DR. H ZAINUL ARIFIN, SPPK
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
12
1500000000517
RSUD.DR.SOEGIRI. LAMONGAN
JL. KUSUMA BANGSA NO.7
321718
322582
PER/4/042015445/352/413.209/ 2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
13
1500000001403
RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO BOJONEGORO
JL. RAYA SUMBERREJO NO.1193 SUMBERREJO
331056
331056
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
DR. YULIARTO DWI MARTONO, MMKES DR.H.TOMY OEKY PRASISKA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
211 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
14
KODE PROVIDER
RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH "PEMUDA" BOJONEGORO
1500000001402
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
KODE PROVIDER
:
ALAMAT
JL. PEMUDA NO. 29
TELEPON
KODE POS
887749
IKS FAX
NO IKS 887749
DR.M.NAQVI ALFARISI
FAX
PIMPINAN
PER/14/062015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
AKHIR IKS 31/05/2016
N11- KANTOR CABANG SIDOARJO
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR DRS H SOEHARTO SH
PER/12/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
IR SAD INDAH AMBARWATI
PER/19/122015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
8856706
DR WIWIK SETYORINI
PER/15/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
8979631
DR WIWIK SETYORINI
PER/15/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/062016
RS.TRAUMA CENTRE
22/06/2015
21/06/2017
PER/08/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
PER/13/042015
FFS
01/04/2015
31/03/2016
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1
1500000000354
KLINIK CENDEKIA HUSADA
JL RAYA LINGKAR TIMUR RANGKAH KIDUL
8944584
2
1400000000600
KLINIK CITRA GADING MEDIKA
JL BRIGJEND KATAMSO A408-409 REWWIN WARU
8679727
3
1500000000917
KLINIK HABIBAH
JL RAYA CANGKRING RT 07 RW 02 KREMBUNG
4
1500000000918
KLINIK HABIBAH 2
DS PILANG BANGU RT 08 RW 03 BALONG BENDO
5
1500000001652
KLINIK POLRES SIDOARJO
JL KOMBES POL MOH DURYAT 45
6
1500000000172
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN & RAWAT INAP "BDS TEBEL" 24 JAM
JL TEBEL BARAT NO 1-3
8911555
8919019
7
1500000000605
KRIYANDAS NURANI
JL RAYA KEBONAGUNG NO 48 SUKODONO
58834697
5883469 7
8
1500000001401
PUSKESMAS BALONGBENDO
JL MAYJEN BAMBANG SUWONO NO 11 SEDURI
BA11221Y
PIMPINAN
8683181
CV NURANI
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
212 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
9
1500000001372
PUSKESMAS BARENGKRAJAN
DS BARENGKRAJAN KEC KRIAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
10
1500000001363
PUSKESMAS BUDURAN
JL JAWA NO 2 KEC BUDURAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
11
1500000001354
PUSKESMAS CANDI
JL M RIDWAN NO 5 GELAM KEC CANDI
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
12
1500000001368
PUSKESMAS GANTING
JL SINGO MENGGOLO NO 1 DS GANTING
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
13
1500000001367
PUSKESMAS GEDANGAN
JL RAYA GEDANGAN 330 KEC GEDANGAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
14
1500000001352
PUSKESMAS JABON
JL DUKUH SARI KEC JABON
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
15
1500000001346
PUSKESMAS KEDUNG SOLO
DS KEDUNG SOLO KEC PORONG
PER/16/062016
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
16
1500000001356
PUSKESMAS KEPADANGAN
DS KEPADANGAN KEC TULANGAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
17
1500000001344
PUSKESMAS KREMBUNG
JL SUNGAI KAPUAS NO 2 KEC KREMBUNG
PER/16/062016
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
18
1500000001371
PUSKESMAS KRIAN
JL SETIA BUDI KEC KRIAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
19
1500000001366
PUSKESMAS MEDAENG
JL JOYOBOYO 40 MEDAENG KEC WARU
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
20
1500000001345
PUSKESMAS PORONG
JL JUWET UTARA 265 KEC PORONG
PER/16/062016
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
213 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
21
1500000001343
PUSKESMAS PRAMBON
JL RAYA PRAMBAON KEC PRAMBON
PER/16/062016
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
22
1500000001364
PUSKESMAS SEDATI
DS BETRO KEC SEDATI
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
23
1500000001361
PUSKESMAS SEKARDANGAN
JL WIJAYA KUSUMA NO 91 SEKARDANGAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
24
1500000001359
PUSKESMAS SIDOARJO
JL DR SOETOMO NO 14 KEC SIDOARJO
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
25
1500000001358
PUSKESMAS SUKODONO
DS PEKARUNGAN KEC SUKODONO
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
26
1500000001369
PUSKESMAS TAMAN
JL RAYA NGELOM 50 KEC TAMAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
27
1500000001353
PUSKESMAS TANGGULANGIN
JL RAYA PUTAT NO 38 KEC TANGGULANGIN
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
28
1500000001342
PUSKESMAS TARIK
JL RAYA KEMUNING KEC TARIK
PER/16/062016
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
29
1500000001370
PUSKESMAS TROSOBO
JL RAYA TROSOBO KEC TAMAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
30
1500000001355
PUSKESMAS TULANGAN
JL RAYA KEMANTREN KEC TULANGAN
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
31
1500000001360
PUSKESMAS URANGAGUNG
JL RAYA CEMENG KALANG KEC SIDOARJO
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
32
1500000001365
PUSKESMAS WARU
JL BARITO POJOK NO 1 WISTROP KEC WARU
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
214 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
33
1500000001357
PUSKESMAS WONOAYU
JL WONOAYU KEC WONOAYU
34
1400000000563
RS BHAYANGKARA PUSDIK GASUM PORONG
JL RAYA PORONG NO 1
852104
850920
35
1400000000128
RS BUNDA SIDOARJO
JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN WARU
8668880
8688218
36
0800000000036
RS CITRA MEDIKA
JL.RAYA SURABAYA-MOJOKERTO KM 44
361000
362956
37
1500000000736
RS ISLAM SITI HAJAR
JL RADEN PATAH 70-72
8921233
8944990
38
1300000000030
RS SITI KHODIJAH
JL PAHLAWAN NO 260 SEPANJANG
7882123
7876066
39
1400000000278
RSU ANWAR MEDIKA
JL RAYA BY PASS KRIAN KM 33 BALONGBENDO
8974943
8988313
40
1200000000014
RSU JASEM
JL KH SAMANHUDI NO 85
8962129
8940633
41
0700000000008
RSUD SIDOARJO
JL MAJAPAHIT NO 667
8961649
8078447
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
PIMPINAN TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
POLRI
PER/18/122015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
30/11/2016
PT PERMATA BUNDA BERSAMA
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/14/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
BPM NU SITI HAJAR YYS MUHAMMADI YAH YAYASAN RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA YAYASAN USADA KARYA
N12- KANTOR CABANG GRESIK
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
215 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1
1500000000811
BP PANGLIMA SUDIRMAN GRESIK
JL PANGLIMA SUDIRMAN
2
1500000001618
FKTP POLRES GRESIK
JL BASUKI RAHMAT 2 GRESIK
3
1500000000810
KLINIK HIDAYAH MANYAR
MANYAR RESORT
4
1500000000893
PUSKESMAS ALUN ALUN GRESIK
5
1500000001569
6
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
YUNI HIDAYATI
PER/12/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
DR. BUDIYONO, MARS
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
08563186435
YUNI HIDAYATI
PER/11/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
JL. PAHLAWAN GRESIK
3981865
DR. ACH SYAFI'I
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PUSKESMAS BALONGPANGGANG GRESIK
RAYA KEDUNGPRING 8 BALONGPANGGANG GRESIK
7921007
DR RINI SULISTYOASI H
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001572
PUSKESMAS BENJENG GRESIK
JL. RAYA NYAYAT 34 BENJENG GRESIK
7921167
DR SONY
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
7
1500000001492
PUSKESMAS BUNGAH GRESIK
JL RAYA BUNGAH 15 GRESIK
3949600
DRG TITY KARYATI PANIGORO
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
8
1500000000757
PUSKESMAS CERME GRESIK
JL RAYA CERME KIDUL 52 CERME
7990007
DR LESTARI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
9
1500000001573
PUSKESMAS DADAP KUNING GRESIK
JL. RAYA DADAP KUNING 32 GRESIK
7990510
DR GATOT PURNOMO
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
10
1500000001570
PUSKESMAS DAPET GRESIK
RAYA TANAH LENDEAN 49 BALONGPANGGANG GRESIK
70953980
DR SOESILO
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
11
1500000000741
PUSKESMAS DRIYOREJO GRESIK
RAYA DRIYOREJO GRESIK
23264794
DR DANIEL SA'U
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
12
1500000001571
PUSKESMAS DUDUK SAMPEYAN GRESIK
RAYA DUDUK SAMPEYAN 45 DUDUK SAMPEYAN GRESIK
3903118
DRG NANIK LESTARI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
08563186435
0813571 15335
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
216 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DRG SAIFUDIN GOZALI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
3985872
DRG HELENA SUZANA
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
JL. ARIEF RAHMAN HAKIM 100 GRESIK
3985877
DRG ANISAH MAHMUDAH
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
PUSKESMAS KARANGANDONG GRESIK
RAYA KARANGANDONG DRIYOREJO GRESIK
7911659
DR SITI HAFIDA
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
1500000000894
PUSKESMAS KEBOMAS GRESIK
JL SUNAN GIRI III/1 GRESIK
3985880
DR. RAHAJU NUGRAHANI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
18
1500000000755
PUSKESMAS KEDAMEAN GRESIK
RAYA KEDAMEAN NO 1 GRESIK
7911437
DR. HILDA BETSY
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
19
1500000001565
PUSKESMAS KEPATIHAN GRESIK
RAYA KEPATIHAN 151
7991403
DRG TITIEK SRI HAJATI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
20
1500000001566
PUSKESMAS KESAMBEN KULON GREIK
KESAMBEN KULON WRINGINANOM GRESIK
60438431
SIDIK NURDIJANTO, SKM
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
21
1500000001617
PUSKESMAS MANYAR GRESIK
JL RAYA MANYAR 1 GRESIK
DRG JON SUDIRO
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
22
1500000000756
PUSKESMAS MENGANTI GRESIK
JL RAYA MENGANTI 225 MENGANTI
7911360
DRG TJAHYONO EDY W
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
23
1500000001490
PUSKESMAS MENTARAS GRESIK
JL. RAYA MENTARAS DUKUN GRESIK
70954039
DR. RIZAUL FALAH
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
24
1500000001568
PUSKESMAS METATU GRESIK
JL. RAYA METATU 1 GRESIK
7991220
EKO HARIANTO, SKM
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
13
1500000001489
PUSKESMAS DUKUN GRESIK
JL RAYA SEMBUNGAN KIDUL 37 DUKUN GRESIK
3949299
14
1500000000742
PUSKESMAS GENDING GRESIK
JL VETERAN GRESIK
15
1500000000892
PUSKESMAS INDUSTRI GRESIK
16
1500000000890
17
BA11221Y
0812179 7210
0812306 66900
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
217 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
25
1500000001564
PUSKESMAS NELAYAN GRESIK
JL. GUB SURYO 33 GRESIK
3983036
26
1500000001488
PUSKESMAS PANCENG GRESIK
JL RAYA PANCENG GRESIK
3940118
27
1500000001560
PUSKESMAS SEKAPUK GRESIK
JK RAYA DS SEKAPUK 15 UJUNG PANGKAH GRESIK
28
1500000001563
PUSKESMAS SEMBAYAT GRESIK
29
1500000001491
30
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DRG PEKIK PITA M
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
DR. JAIMAN
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
3948128
DR MUJTAHIDAH
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
JL. PENDOPO NO 1 SEMBAYAT GRESIK
3949800
DR TITIK ERNA
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
PUSKESMAS SIDAYU GRESIK
JL KANJENG PANGERAN 1 GRESIK
3949100
DR WIWIK SUSANTI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
1500000001567
PUSKESMAS SLEMPIT GRESIK
RAYA SLEMPIT KEDAMEAN GRESIK
7911963
DR. SUKADI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
31
1500000000175
PUSKESMAS SUKOMULYO
JL. KALIMANTAN NO.104 GKB GRESIK
3954818
DR LESTARI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
32
1500000001562
PUSKESMAS UJUNG PANGKAH GRESIK
JL SITARDA 14 PANGKAH GRESIK
3944760
DR SETYORINI
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
33
1500000000889
PUSKESMAS WRINGINANOM GRESIK
RAYA WRINGINANOM 111 WRINGINANOM GRESIK
8975330
DR BUDI LUHUR
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
34
1500000000808
RACHMIE CLINIC CERME
JL RAYA GURANGANYAR NO 23 CERME
331284499
DR. RAHMI ZUBAIDAH, SP.MK
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
35
1500000000807
RACHMIE CLINIC DUDUK SAMPEYAN
RUKO D RAYA REGENCY R1 DUDUK SAMPEYAN GRESIK
331284499
DR RAHMI ZUBAIDAH, SP MK
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
36
1500000001983
RS FATHMA MEDIKA
JL. PENDOPO 45 SEMBAYAT MANYAR
3943500
DR. ASLUCHUL ALIF
PER/15/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
BA11221Y
0813307 02607
0813300 00186
61111
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
218 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
DR RAMLI TARIGAN
PER/16/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
RS RAMLI TARIGAN
PER/16/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
DR TITIN
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
3985459
DR.MUSA GHUFRON
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7406293
7422842
DR.HM.FAIZ, SP.THT-KL
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
3951239
3953535
DR. ENDANG S, SP.THT
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
DR ASLUCHUL
PER/15/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
YUNI HIDAYATI
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
RS PETRO KIMIA GRESIK
JL JEND A YANI 69
3976688
38
7-140944846
RS SURYA MEDIKA
JL LABAN KULON
0313972121
61111
39
1500000001993
RS SURYA MEDIKA GRESIK
LABAN KULON 58 MENGANTI
7914025
61174
40
1500000001519
RS WATES HUSADA
RAYA BALONG PANGGANG GRESIK
41
1400000000364
RS.MUHAMMADIYAH GRESIK
JL.KH.KHOLIL NO.88
3981275
42
1400000000363
RSI DARUS SYIFA' BENOWO
JL.RAYA BENOWO NO.5 BENOWO
43
0900000000002
RSUD IBNU SINA GRESIK
JL DR WAHIDIN SHD NO 243B
44
7-140917243
RUMAS SAKIT FATHMA MEDIKA
JL PENDOPO 45 MANYAR
45
1500000000809
SURYA GIRI JAYA CERME
JL. RAYA CERME GRESIK
BA11221Y
TIPE IKS
DR.SINGGIH PRIYANTO, MARS
0900000000039
:
PIMPINAN NO IKS
3981232
37
KANTOR CABANG
IKS FAX
61151
63186435
7911889
N13- KANTOR CABANG SURABAYA DARMO
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
219 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001442
BP ASHABUL KAHFI
JL MERBABU BLOK A NO.05 KEPUH PERMAI
8666334
CV KEMBANG TANJUNG
PER/21/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
2
1500000001445
BP HIDAYAH WARU IV
JL GRAHA TIRTA RAYA I NO.28 WARU
70350252
CV KEMBANG TANJUNG
PER/18/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
3
1500000001444
BP KEBANGKITAN
JL MANUKAN MADYA 141 SURABAYA
71258886
CV KEMBANG TANJUNG
PER/22/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
4
1500000001443
BP KESAYANGAN
JL RUNGKUT ASRI UTARA IV/10 (RL I/H-5) SURABAYA
8700691
CV KEMBANG TANJUNG
PER/20/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
5
1500000001446
BP KESEJAHTERAAN
JL RUNGKUT MAPAN UTARA AA-17 SURABAYA
8706755
CV KEMBANG TANJUNG
PER/19/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
6
1500000001335
KLINIK CITRA MEDICAL CENTRE
JL KETINTANG BARU III/56 SURABAYA
8291214
DR SAID MOHAMMAD T
PER/09/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
7
1500000001393
KLINIK KARYA MEDIKA 104
JL BANYU URIP NO 302 SURABAYA
5324326
CV KARYA MEDIKA
PER/16/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
8
1500000001394
KLINIK KARYA MEDIKA 111
BUKIT CITRA DARMO BLOK BC C30/JL KLAKAH REJO I-20 SURABAYA
CV KARYA MEDIKA
PER/17/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
9
1500000001395
KLINIK KARYA MEDIKA 41
JL NGAGLIK NO 47 SURABAYA
3764782
CV KARYA MEDIKA
PER/15/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
10
1500000001379
KLINIK SARTIKA 36
BRATANG BINANGUN GANG VI/47 SURABAYA
34417343
DR LILIK SRI HARTINI
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
11
1500000001377
KLINIK SARTIKA 44
JL RAYA MASTRIP NO 32 KARANG PILANG SURABAYA
34200705
DR LILIK SRI HARTINI
PER/11/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
12
1500000001376
KLINIK SARTIKA 59
JL MANUKAN TENGAH 9K/10 SURABAYA
34183507
DR LILIK SRI HARTINI
PER/12/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
220 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000001317
KLINIK SARTIKA 77
JL TRUNOJOYO NO 2 SEPANJANG
7871549
DR LILIK SRI HARTINI
PER/08/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
14
N13
POLI SARTIKA 36
BRATANG BINANGUN GANG VI/47 SURABAYA
5017791
DR LILIK SRI HARTINI
PER/08/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
15
1500000001373
POLIKLINIK PUTRI RAHAYU
JL MASTRIP IX/9 WARUGUNUNG KARANGPILANG
7667983
BILAL ZAENAL ABIDIN
PER/13/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2015
16
1100000000018
RS BHAKTI RAHAYU (TC)
JL KETINTANG MADYA I / 6 SURABAYA
8289668
8293839
PT BHAKTI RAHAYU
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
17
1100000000008
RS BUNDA SURABAYA
JL RAYA KANDANGAN 23-24
7440077
7442133
PT PERMATA BUNDA BERSAMA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
18
0900000000003
RS MUJI RAHAYU
JL RY MANUKAN WETAN 68-68A SURABAYA
7404132
7440449
YAYASAN MUJI RAHAYU
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
19
1100000000019
RS WIJAYA (TC)
JL RAYA MENGANTI WIYUNG NO 398 SURABAYA
7523087
7526660
YAYASAN WIJAYA
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
N14- KANTOR CABANG SURABAYA TANJUNG PERAK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000000728
BP KLINIK INDO SEHAT 2003
JL. WONOSARI LOR 99-101 (RUKO AMIRA GRAHA BLOK A/2) SURABAYA
3761150
2
1500000000953
BP PERDANA HUSADA
MANUKAN KRAJAN 32Q/2
7403300
BA11221Y
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS HASAN BASRI
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/07/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/12/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
221 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
3
1500000001612
BP RAJAWALI 1
JL KREMBANGAN BARAT NO 26 D
34061757
DR RR KARTIWI ATMINI
PER/017/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
4
1500000001610
BP SURYA GIRI JAYA
JL KENJERAN NO 189
31362696
DR RISTA YULIANA SUGIANTO
PER/015/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
5
1500000000887
DINAYLA UTAMA 105
RAYA BIBIS NO.36
PER/11/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
6
1500000000891
DINAYLA UTAMA 79
SIMOREJO SARI B/54
7496347
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/06/2016
7
1500000000888
DINAYLA UTAMA 84
SIMOPOMAHAN 3/14
3136269
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
8
1500000001065
KLINIK MITRA SEHAT
JL.RAYA MENGANTI NO.411
PER/13/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
9
1500000001554
KLINIK NURANI JAYA 121
JL PUTRO AGUNG WETAN NO 58
331212060
PER/016/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
1500000000737
KLINIK PALANG MERAH INDONESIA
JL. TAMBAKSARI NO. 49 SURABAYA
5032103
PER/06/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
11
1400000000517
KLINIK WISMA HUSADA
JL DUKUH SETRO 7A KAV NO 2
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
1400000000517
KLINIK WISMA HUSADA
JL DUKUH SETRO 7A KAV NO 2
PER/ 02/ 012015
FFS
02/01/2015
31/12/2015
13
1500000000726
RS BHAYANGKARA TK. IV M. DAHLAN
JL. SRITI NO. 02 SURABAYA
3551043
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
14
1400000000469
RUMAH SAKIT PRIMASATYA HUSADA CITRA
JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO. 1
3294801
PER/ 01/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
BA11221Y
H. IR. TRI SISWANTO. MM
3294804
DR. SIGIT LESMONOJAT I PT RUMAH SAKIT PRIMASATYA HUSADA CITRA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
222 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
N15- KANTOR CABANG SURABAYA RUNGKUT
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000001024
KLINIK DINAYLA UTAMA 81
JL. RAYA MARGOREJO NO 8 WONOCOLO SURABAYA
8419906
2
1348
KLINIK DOKTER AYOMAN KELUARGA
JL SUTOREJO PRIMA UTARA PDD_1
5954477
3
1100000000011
KLINIK MEDICO SIER
RUKO GALAXY SIER, JL. RUNGKUT INDUSTRI III NO. 7-G SURABAYA
70932808
4
1347
KLINIK NURANI JAYA 37
JL KENDANGSARI GG III NO 20
5
1347
KLINIK NURANI JAYA 37
6
1346
7
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
0851001 27585
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
SITI MURIYAH
PER/01/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
NIKEN MADIANINGR UM
1346
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PT PRIMA KARYA BERSAUDARA
PER/01/092015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
31/12/2015
8483147
NURANI JAYA
1347
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL KENDANGSARI GG III NO 20
8483147
NURANI JAYA
1347
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
KLINIK NURANI JAYA 66
JL KUTISARI SELATAN NO 4 SURABAYA
8473668
KLINIK NURANI
1346
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
01/05/2016
1400000000361
KLINIK SIER SEJAHTERA
JL. RUNGKUT INDUSTRI RAYA NO. 10A
71384589
CV. BANGUN SEJAHTERA
PER/01/10/2015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
31/12/2015
8
7-804633213
RS ISLAM JEMURSARI SURABAYA
JL. JEMURSARI NO. 51-57
PER/01/082015
RS.TRAUMA CENTRE
03/12/2015
31/12/2016
9
1400000000362
RS ISLAM SURABAYA A YANI
JL. AHMAD YANI NO. 2 - 4 WONOKROMO
PER/01/112015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
31/12/2015
10
1100000000022
RS ISLAM SURABAYA JEMURSARI
PER/01/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2016
11
1500000001994
RS. ROYAL SURABAYA
PER/01/102015
RS.TRAUMA CENTRE
28/10/2015
27/10/2016
BA11221Y
60236
60293
7093280 9
60298
2161282 3
60236
0318414 877
8284505
60241
8284486
JL JEMURSARI 51-57
847187778
60236
8414877
JL. RUNGKUT INDUSTRI I/1
8476111
60111
8476111
PROF. DR. DR. ROCHMAD ROMDONI, SP.PD.,SP.JP(K ) YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA YAYASAN RS ISLAM SURABAYA PT. PRIMA KARYA HUSADA SURABAYA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
223 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
:
KODE PROVIDER
P00- KANTOR CABANG PONTIANAK
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1
1500000001639
RSUD DR. ABDUL AZIZ SINGKAWANG
JL. DR. SOETOMO SINGKAWANG KALBAR
2
1500000001640
RSUD PEMANGKAT
JL A KADIR KASIM NO. 20 PEMANGKAT
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
631798 DR SEMUEL GERITS RAHANRA, MPH
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/03/03/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
R00- KANTOR CABANG BANJARMASIN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
1
1400000000227
BLUD RUMAH SAKIT HADJI BOEJASIN
JL H BOEJASIN NO 68 PELAIHARI
22009
21083
2
1500000000151
RS KHUSUS BEDAH BANJARMASIN SIAGA
JL JEND AHMAD YANI KM 4.5 NO 73
3267352
3267533
3
1500000000216
RSUD ANSARI SALEH
JL. BRIGJEND H. HASAN BASRI NO 1
6710000
4
1500000000949
RSUD BRIGJEND H HASAN BASRY KANDANGAN
JL JEND SUDIRMAN NO 29 KANDANGAN
5
1500000000950
RSUD DATU SANGGUL RANTAU
6
1500000000020
7
1500000000765
BA11221Y
PIMPINAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/05/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/02/022015
RS.TRAUMA CENTRE
02/02/2015
29/02/2016
6710001
PER/03/022015
RS.TRAUMA CENTRE
03/02/2015
31/01/2016
21653
21866
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
JL. BRIGJEND H HASAN BASRY KM 1 RANTAU
31075
31075
PER/10/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
RSUD H ABDUL AZIZ MARABAHAN
JL JEND. SUDIRMAN NO 10 RT 13 RW 01 MARABAHAN
4799118
4799488
PER/15/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANJARMASIN
JL. A. YANI KM 3,5 BANJARMASIN
3256528
3251306
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
06/05/2015
31/05/2017
PT SUTIKSNA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
224 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
8
1500000001493
RUMAH SAKIT SARI MULIA BANJARMASIN
JL PANGERAN ANTASARI NO 139 BANJARMASIN
3252570
3257889
9
1400000000226
RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN
JL H ZAFRI ZAMZAM NO 60 BANJARMASIN
3353335
3363169
YAYASAN SUAKA INSAN
FAX
PIMPINAN
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/11/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
R01- KANTOR CABANG SAMPIT
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000001648
PUSKESMAS BAAMANG I
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
2
1500000001650
PUSKESMAS BAAMANG II
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
3
1500000001643
PUSKESMAS BAGENDANG
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
4
1500000001634
PUSKESMAS BAPINANG
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
5
1500000001657
PUSKESMAS CEMPAKA MULIA
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
6
1500000001645
PUSKESMAS KETAPANG I
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
7
1500000001646
PUSKESMAS KETAPANG II
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
225 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
8
1500000001656
PUSKESMAS KOTA BESI
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
9
1500000001661
PUSKESMAS KUALA KUAYAN
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
10
1500000001654
PUSKESMAS MENTAYA SEBERANG
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
11
1500000001659
PUSKESMAS PARENGGEAN I
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
12
1500000001660
PUSKESMAS PARENGGEAN II
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
13
1500000001653
PUSKESMAS PASIR PUTIH
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
14
1500000001658
PUSKESMAS PUNDU
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
15
1500000001642
PUSKESMAS SAMUDA
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
16
1500000001655
PUSKESMAS SEBABI
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
17
1500000001663
PUSKESMAS TUMBANG KALANG
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
18
1500000001664
PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
19
1500000001662
PUSKESMAS TUMBANG SANGAI
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
226 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
20
1500000001635
PUSKESMAS UJUNG PANDARAN
21
1400000000145
RSUD DR MURJANI SAMPIT
JL HM ARSYAD NO 65
25052
21782
22
1400000000146
RSUD KUALA PEMBUANG
JL. A. YANI NO.30 KUALA PEMBUANG
21017
21566
23
1500000000116
RUMAH SAKIT DAERAH HANAU
JL SAMPIT-PANGKALANBUN KM 142 PEMBUANG HULU
2033125
KANTOR CABANG
NO
:
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
KOMP PERKANTORAN TANAH BUMBU
71067
71067
2
1500000000845
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTABARU
JL.H.HASAN BASRI NO.57
22945
22945
1
KODE PROVIDER
1500000001713
BA11221Y
AKHIR IKS
PER/02/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
PEMKAB KOTIM
PER/05/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RSUD KUALA PEMBUANG
PER/06/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/04/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PIMPINAN NO IKS
RSUD H ABDURRAHMAN NOOR TANAH BUMBU
NO
AWAL IKS
IKS FAX
1400000000374
:
TIPE IKS
R02- KANTOR CABANG KOTABARU
1
KANTOR CABANG
PIMPINAN
PEMKAB TANAH BUMBU
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/02/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
28/02/2016
PER/04/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2015
R03- KANTOR CABANG PALANGKARAYA
NAMA PROVIDER BLK DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJA KOTA PALANGKARAYA
ALAMAT
JL TJILIK RIWUT KM 6.5
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJA KOTA
PER/11/05/2015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
TIPE IKS RS.TRAUMA CENTRE
AWAL IKS 11/05/2015
AKHIR IKS 11/06/2016
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
227 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PALANGKAR AYA 2
1400000000279
BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN
JL A YANI NO 43 KUALA KURUN
31459
3
1500000000632
KLINIK INSANI MUARA TEWEH
JL.JEND.SUDIRMAN NO.09 RT.28 MUARA TEWEH
49418222
4
1500000000740
RS. PKU MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA
JL.RTA. MILONO KM.2.5
3239444
5
1400000000137
RSUD JARAGA SASAMEH
JL PATIANON NO 6 BUNTOK
21021
6
1500000001397
RSUD. PURUK CAHU
JL. A. YANI NO.497 PURUK CAHU
31300
7
1500000001396
RSUD. TAMIANG LAYANG
JL.NANSARUNAI TAMIANG LAYANG NO.62
2091235
8
1500000001375
RUMAH SAKIT TK IV. 12.07.03 PALANGKA (RUMKIT TNI AD)
JL DIPONEGEORO NO 55 PALANGKA RAYA
KANTOR CABANG
NO
1
KODE PROVIDER
1400000000346
BA11221Y
:
31459
3244802
DAERAH KUALA KURUN
PER/18/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
01/08/2016
HERIANSYAH
PER/015/042015
RS.TRAUMA CENTRE
07/04/2015
07/04/2017
DR.SUYANTO, SP.PD
PER/06/042015
RS.TRAUMA CENTRE
22/04/2015
22/05/2017
RSUD BUNTOK
PER/07/042015
RS.TRAUMA CENTRE
30/04/2015
27/04/2017
PER/14/062015
RS.TRAUMA CENTRE
11/06/2015
11/06/2017
PER/17/062015
RS.TRAUMA CENTRE
11/06/2015
11/07/2017
PER/12/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
25/05/2017
31300 ANDA KRISELINA MKES DR. I NYOMAN INDRAWAN SO.PD
R04- KANTOR CABANG PANGKALAN BUN
NAMA PROVIDER
RSUD IMANUDDIN PANGKALAN BUN
ALAMAT
JLN SUTAN SYAHRIR PANGKALAN BUN
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS PER/03/042015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
TIPE IKS RS.TRAUMA CENTRE
AWAL IKS 01/04/2015
AKHIR IKS 31/03/2016
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
228 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
S00- KANTOR CABANG BALIKPAPAN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000000552
POLIKLINIK IBNU SINA BALIKPAPAN
JL.JEND.A.YANI NO.252 KEL.MUARA RAPAK
7091900
2
1500000001318
PT.MITRA SEHAT UTAMA (KLINIK MITRA SEHAT)
JL.SOEKARO HATTA NO.01 RT.82 KEL.BATU AMPAR KEC.BALIKPAPAN UTARA
441362
3
7-1030679543
PUKESMAS BATU KAJANG
JL.NEGARA RT.09 KE.BATU SOPANG
4
1500000001423
PUSKESMAS BARU ILIR
5
1500000001421
6
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
DR.HADI YUNIARKO
PER/16/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DEBBY TANDY, SE
PER/19/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/02/092015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
07/09/2016
JL. AL-FALAH RT.33 NO.02, KEC. BALIKPAPAN BARAT
PER/43/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS BARU TENGAH
JL. LETJEN SOEPRAPTO RT.26 NO.30, KEC. BALIKPAPAN BARAT
PER/46/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001427
PUSKESMAS BARU ULU
JL. WOLTER MONGINSIDI RT.47 NO.85, KEC. BALIKPAPAN BARAT
PER/41/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
7
1500000001437
PUSKESMAS BATU AMPAR
JL. A.WAHAB SYACHRANI RT.10, KEC. BALIKPAPAN UTARA
PER/31/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
8
1500000001440
PUSKESMAS DAMAI
JL. MT HARYONO, KEC. BALIKPAPAN SELATAN
PER/22/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
9
1500000001450
PUSKESMAS GUNUNG BAHAGIA
JL. RUHUI RAHAYU RT.15 NO.47, KEC. BALIKPAPAN SELATAN
PER/25/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
10
1500000001435
PUSKESMAS GUNUNG SAMARINDA
JL. INDRAKILA RT.22, KEC. BALIKPAPAN UTARA
PER/33/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
11
1500000001431
PUSKESMAS GUNUNG SARI ILIR
JL. MEKAR SARI, KEC. BALIKPAPAN TENGAH
PER/37/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
12
1500000001428
PUSKESMAS GUNUNG SARI ULU
DS. GUNUNGSARI ULU KEC. BALIKPAPAN TENGAH
PER/40/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
748473
76252
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
229 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000001432
PUSKESMAS KARANG JATI
JL. SULTAN ALAUDDIN RT.01 NO.39, KEC. BALIKPAPAN TENGAH
PER/36/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
14
1500000001436
PUSKESMAS KARANG JOANG
JL. SOEKARNO HATTA RT.21 KM.12,5, KEC. BALIKPAPAN UTARA
PER/32/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
15
1500000001430
PUSKESMAS KARANG REJO
KEL. KARANG REJO, KEC. BALIKPAPAN TENGAH
PER/38/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
16
1500000001426
PUSKESMAS KARIANGAU
JL. HASANUDDIN NO.118, KEC. BALIKPAPAN BARAT
PER/42/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
17
7-1039247964
PUSKESMAS KAYUNGO
JL.ALAS DS.LONG GELANG , KEC. LONG IKIS
76282
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/15/092015
RS.TRAUMA CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
18
7-1036615116
PUSKESMAS KERANG
JL.HAUR KUNING DS.KERANG , KEC. BATU ENGAU
76261
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/04/092015
RS.TRAUMA CENTRE
07/09/2015
07/09/2016
19
1500000001447
PUSKESMAS KLANDASAN ILIR
JL. JEND. SUDIRMAN NO.118, KEC. BALIKPAPAN SELATAN
PER/23/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
20
7-1039186643
PUSKESMAS KRAYAN
DS.KRAYAN SENTOSA , KEC.LONG IKIS
76282
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/14/092015
RS.TRAUMA CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
21
7-1038939360
PUSKESMAS KUARO
JL.JEND.A.YANI RT.018 RW.005 KEL.KUARO , KEC. KUARO
76281
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/11/092015
RS.TRAUMA CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
22
1500000001441
PUSKESMAS LAMARU
JL. PUSKESMAS, LAMARU, KEC. BALIKPAPAN TIMUR
PER/28/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
23
7-1039031521
PUSKESMAS LOLO
JL.SAWIT DS.KALUANG LOLO, KEC.KUARO
76281
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/12/092015
RS.TRAUMA CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
24
7-1039093892
PUSKESMAS LONG IKIS
JL.NEGARA KM.82 , KEC.LONG IKIS
76282
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/13/092015
RS.TRAUMA CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
230 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
25
7-1039387686
PUSKESMAS LONG KALI
JL.PROPINSI KM 63 KADEMAN , KEC.LONG KALI
26
1500000001451
PUSKESMAS MANGGAR
27
1500000001438
28
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/17/092015
RS.TRAUMA CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
JL. MULAWARMAN RT.07, KEC. BALIKPAPAN TIMUR
PER/27/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PUSKESMAS MANGGAR BARU
JL. PJHI RT.21, KEC. BALIKPAPAN TIMUR
PER/30/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
1500000001420
PUSKESMAS MARGASARI
JL. PANDAN BARAT RT.15 NO.26, KEC. BALIKPAPAN BARAT
PER/47/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
29
1500000001422
PUSKESMAS MARGO MULYO
JL. GUNUNG IV RT.45 NO.9, KEC. BALIKPAPAN BARAT
PER/45/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
30
1500000001433
PUSKESMAS MEKAR SARI
JL. POLOKLINIK, KEC. BALIKPAPAN TENGAH
PER/35/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
31
7-1039510453
PUSKESMAS MENDIK
RT.1 DS.MENDIK , KEC.LONG KALI
76283
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/18/092015
RS.TRAUMA CENTRE
17/12/2015
07/09/2016
32
7-1039309985
PUSKESMAS MUARA KOMAM
JL.NEGARA KM 171 NO.40 RT.06 KEL.MUARA KOMAM KEC.MUARA KOMAM
76253
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/16/092015
RS.TRAUMA CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
33
1500000001434
PUSKESMAS MUARA RAPAK
JL. INPRES III RT.24 NO.124A, KEC. BALIKPAPAN UTARA
PER/34/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
34
7-1035423185
PUSKESMAS MUSER
JL.ANWAR NO.43 RT.04 DS.MUSER ,KEC.MUARA SEMU
76252
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/03/092015
RS.TRAUMA CENTRE
07/09/2015
07/09/2016
35
7-1038167538
PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT
JL.GAJAH MADA DS.PADANG PENGRAPAT , KEC.TANAH GROGOT
76251
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/09/092015
RS.TRAUMA CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
36
7-1037831466
PUSKESMAS PASIR BELENGKONG
JL.NEGARA DS. PASER BELENGKONG KEC.PASER BELENGKONG
76271
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/07/09/2015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
07/09/2016
BA11221Y
76283
I DEWA MADE SUDARSANA
TIPE IKS
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
231 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
37
1500000001448
PUSKESMAS PRAPATAN
JL. GUNUNG PASIR NO.1, KEC. BALIKPAPAN SELATAN
PER/24/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
38
1500000001424
PUSKESMAS SEPINGGAN
JL. MARSMA ISWAHYUDI NO.456, KEC. BALIKPAPAN SELATAN
PER/21/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
39
1500000001425
PUSKESMAS SIDOMULYO
JL. SIDOMULYO RT.2 NO.56, KEC. BALIKPAPAN BARAT
PER/44/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
40
7-1037429485
PUSKESMAS SUATANG BARU
JL.NEGARA NO.02 DS.SUATANG BARU , KEC.PASER BELENGKONG
76271
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/06/092015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
07/09/2016
41
7-1037954297
PUSKESMAS SULILIRAN BARU
JL.NUSA INDAH RT.22DS.SULILIRAN BARU KEC.PASER BELENGKONG
76271
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/08/092015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
07/09/2016
42
1500000001429
PUSKESMAS SUMBER REJO
JL. BINA RAGA RT.31 NO.73, KEC. BALIKPAPAN TENGAH
PER/39/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
43
7-1038866109
PUSKESMAS TANAH GROGOT
JL.PANGLIMA SENTIK DS, TANAH GROGOT , KEC.TANAH GROGOT
76251
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/10/092015
RS.TRAUMA CENTRE
18/12/2015
07/09/2016
44
7-1036975507
PUSKESMAS TANJUNG ARU
JL.M.DAHRI RT.04 NO.49 DS.TANJUNG KEC.TANJUNG HARAPAN
76261
I DEWA MADE SUDARSANA
PER/05/092015
RS.TRAUMA CENTRE
21/12/2015
07/09/2016
45
1500000001449
PUSKESMAS TELAGA SARI
JL. PRAPATAN DALAM NO.1, KEC. BALIKPAPAN SELATAN
PER/26/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
46
1500000001439
PUSKESMAS TERITIP
JL. PENDIDIKAN RT.18, KEC. BALIKPAPAN TIMUR
PER/29/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
47
1400000000064
RS BALIKPAPAN BARU
JL MT HARYONO KOMPLEK BALIKPAPAN BARU BLOK A3 A NO 7-9 KALTIM
877330
877331
DR M DANARTO, M MED
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
48
1400000000045
RS PERTAMINA BALIKPAPAN
JL JEND SUDIRMAN NO I BALIKPAPAN
734020
736134
PT PERTAMINA BINA MEDIKA
PER/02/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
232 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS 441494
49
1400000000065
RS RESTU IBU BALIKPAPAN
JL JEND A YANI NO 12 BALIKPAPAN
50
1500000000729
RSUD KOTA BALIKPAPAN
JL.MAYJEND SUTOYO RT.01 KEL.GUNUNG SARI ULU KEC.BALIKPAPAN TENGAH
51
1500000000184
RSUD PENAJAM PASER UTARA
JL.PROPINSI KM.09 PENAJAM PASER UTARA KALTIM
7211361
52
1500000000188
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BALIKPAPAN
JL.JEND.SUDIRMAN NO.14 BALIKPAPAN
421261
416697
53
1500000001325
RUMAH SAKIT TINGKAT IV LANUD BALIKPAPAN
JL.MARSMA ISWAHYUDI RT.31 KEL.SEPINGGAN BARU KEC.BALIKPAPAN SELATAN
761141
761142
54
1400000000047
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGLIMA SEBAYA
JL KESUMA BANGSA KM 5 TANA PASER
24563
55
1300000000048
SILOAM HOSPITALS
JL MT. HARYONO NO. 9 BALIKPAPAN
7206509
56
1500000001034
UPTD BALAI LATIHAN KERJA INDUSTRI BALIKPAPAN
JL.SEPINGGAN BARU NO.31 BALIKPAPAN
762681
KANTOR CABANG
NO
1
KODE PROVIDER
1500000001816
BA11221Y
:
427342
PIMPINAN
720651
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PT RESTU IBU BALIKPAPAN
PER/03/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
DRG.DYAH MURYANI
PER/15/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/10/012015
RS.TRAUMA CENTRE
05/02/2015
05/02/2016
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
28/02/2016
PER/18/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/05/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
PER/38/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DR.JANSJE GRACE MAKISURAT DR.WILDAN DJAYA SOEKMARA,S P.B,FINACS DR.MARKUS KABAN, SP.PK
PT BALIKPAPAN DAMAI HUSADA
S01- KANTOR CABANG SAMARINDA
NAMA PROVIDER
BALAI LATIHAN KERJA INDUSTRI SAMARINDA
ALAMAT JALAN UNTUNG SUROPATI NO.43, SUNGAI KUNJANG, KOTA SAMARINDA, KALIMANTAN TIMU
TELEPON
272421
KODE POS
75126
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
274329
PER/04/062015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
TIPE IKS RS.TRAUMA CENTRE
AWAL IKS 04/06/2015
AKHIR IKS 04/06/2016
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
233 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
2
1500000000915
KLINIK SANTO YOSEF
JL OLAH BEBAYA RT 10 LINGGANG BIGUNG
021/K.ST.Y/IV/2 015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
3
1500000000941
PUSKESMAS TRAUMA CENTRE
JL CIPTO MANGUNKUSUMO KEL SENGKOTEK KEC LOA JANAN ILIR
PKS/01/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
4
1500000001242
RS SAMARINDA MEDIKA CITRA
JL KADRIE OENING NO 81 RT 35 AIR HITAM
PKS/02/04/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
5
1500000000320
RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANI
JL PMI KOTA SAMARINDA
PKS/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
S02- KANTOR CABANG TARAKAN
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000000595
KLINIK CARSA
JL. SEBENGKOK TIRAM NO. 3
31457
2
1500000001245
RS PERTAMEDIKA TARAKAN
JL. MULAWARMAN NO. 14
31403
3
1500000000257
RSD DR. H. SOEMARNO SOSROADMODJO
TANJUNG SELOR
4
1100000000038
RSUD NUNUKAN TC
JLN. SEI FATIMAH
5
7-582361147
RSUD TARAKAN S02 TC
JL P IRIAN NO 1 TARAKAN
BA11221Y
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
31665
24416
00000
PIMPINAN TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
SITTI RUJIAH, AMD.KEB
PER/09/042015
RS.TRAUMA CENTRE
21/04/2015
20/04/2016
RS PERTAMEDIK A TARAKAN
PER/11/052015
RS.TRAUMA CENTRE
06/05/2015
05/05/2016
PEMKAB BULUNGAN
PER/04/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
PEMKAB NUNUKAN
PER/14/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
PEMPROV KALTIM
PER/13/082015
RS.TRAUMA CENTRE
30/11/2015
02/08/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
234 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
6
KODE PROVIDER
1100000000037
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
RSUD TARAKAN TC
:
KODE PROVIDER
ALAMAT
JL.P.IRIAN SKIP
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS PEMPROV KALTIM
21166
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
AKHIR IKS 31/12/2015
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
24800
KLINIK SATELIT 1 RS PKT
JL. IMAM BONJOL BONTANG
2
1500000001249
KLINIK SATELIT 2 RS PKT
JL. POROS BENGALON - SANGKULIRANG SEPASO TIMUR - BENGALON
3
1500000001248
KLINIK SATELIT 3 RS PKT
JL. LETJEND S. PARMAN NO 5 BONTANG
23388
4
1400000000342
RS PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA
JL.YOS SUDARSO I NO.01SANGATTA
24555
25927
5
1500000000946
RS. PUPUK KALTIM BONTANG
JL OKSIGEN NO 1
41118
41555
6
1400000000234
RSUD TAMAN HUSADA BONTANG
JL. LETJEND S. PARMAN NO. 01
3036990
7
1500000000932
RSUD. KUDUNGGA KAB KUTAI TIMUR
JL. SUKARNO HATTA SANGATTA
BA11221Y
24800
KODE POS
1500000001250
:
0PER/12/07/2015
TIPE IKS
S03- KANTOR CABANG BONTANG
1
KANTOR CABANG
PIMPINAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PT KALTIM MEDIKA UTAMA
PER/12/052015
RS.TRAUMA CENTRE
27/04/2015
26/04/2017
PT KALTIM MEDIKA UTAMA
PER/13/052015
RS.TRAUMA CENTRE
27/04/2015
26/04/2017
PT KALTIM MEDIKA UTAMA
PER/14/052015
RS.TRAUMA CENTRE
27/04/2015
26/04/2017
RUSTAM EFFENDI
PER/16/082015
RS.TRAUMA CENTRE
28/08/2015
27/08/2016
PT KALTIM MEDIKA UTAMA
PER/08/042015
RS.TRAUMA CENTRE
20/04/2015
19/04/2017
PER/09/042015
RS.TRAUMA CENTRE
24/04/2015
23/04/2016
PER/10/042015
RS.TRAUMA CENTRE
24/04/2015
23/04/2016
T00- KANTOR CABANG MANADO
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
235 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000000815
KLINIK PRIMA HUSADA
JL. ARNOLD MONONUTU KEL. SARONGSONG II AIRMADIDI
891938
2
1400000000069
PRAKTEK DR. FRANS PALILIEWU
JLN. SUTOYO NO. 106 KOTAMOBAGU
21192
3
1400000000069
PRAKTEK DR. FRANS PALILIEWU
JLN. SUTOYO NO. 106 KOTAMOBAGU
4
1400000000066
RS KINAPIT
5
1400000000068
6
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
CHRISTOPOR US BUDIONO
16/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
21144
DR. FRANS PALILIEWU
PER/04/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
21192
21144
DR. FRANS PALILIEWU
PER/04/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
JLN. JENDRAL S PARMAN NO. 201 KOTAMOBAGU
21192
21144
DR. FRANS PALILIEWU
PER/03/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
RS ROBERT WOLTER MONGISIDI
JLN. 14 FEBRUARI TELING ATAS
876087
876087
DR. ADHY SUGIH ARTO
PER/05/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
1400000000067
RS SITTI MARYAM
JLN. POGIDON RAYA NO. 110 KEC. TUMINTING
851577
877293
DR. ANY RACHMAN
PER/02/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
7
1400000000169
RSUD BOLAANG MONGONDOW SELATAN
JALAN RAYA MOLIBAGU BOLAANG MONGONDOW SELATAN
2629444
2629444
DR. TANTI KOROMPOT
PER/10/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
8
1400000000175
RSUD BOLAANG MONGONDOW UTARA
JALAN TALAGA TOMOAGU BOLANGINTANG
08524174565 6
DR SUGENG HERMAWAN
PER/11/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
9
1400000000059
RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT
JALAN YOS SUDARSO NO. 26 BITUNG
35030
PER/12/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
10
1500000000352
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MANADO
JALAN SAM RATULANGI NO. 326 MANADO
PER/01/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
11
1500000000816
RUMAH SAKIT LANUD SAM RATULANGI MANADO
JL. A.A MARAMIS - LAPANGAN MANADO
811077
PER/17/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
12
1400000000168
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMURANG
JALAN TRANS SULAWESI, AMURANG BARAT
08534198627 7
PER/09/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
BA11221Y
35030
DR. SUJOKO PURNOMO, SP.B DRG. IGNATIUS HENDRA ARIFIANTO DR. DIAN MULYAWAR MAN, SP.M DR EINE CH ESTER KODONGAN
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
236 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
13
1500000000410
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAPANGAN SAWANG
KEL. SAWANG PULAU SIAU KAB. KEPL. SITARO
DR BOBBY HAN INKIRIWANG
PER/13/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
14
1500000000217
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LIUNKENDAGE TAHUNA
JLN. TATEHE KEL APENGSEMBAKA KEC TAHUNA
DR BLESSING ROMPIS
PER/016/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
15
1500000000227
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALAUD
DESA MALA KEC. MELONGUANE TALAUD
DR JAWALI JURRY EKTIVIANUS M.KES
PER/017/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/01/2016
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
T01- KANTOR CABANG PALU
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
1
1500000000952
POLIKLINIK PT. HARDAYA INTI PLANTATIONS
PT. HARDAYA INTI PLANTATIONS
3149088
3150447
2
1400000000054
RSD. MADANI
JL. THALUAKOJI NO. 11 PALU
491470
491605
3
1400000000081
RSU LUWUK
JL. IMAM BONJOL NO. 14 LUWUK
21820
21820
4
1400000000083
RSU. ANUTAPURA
JL. KANGKUNG NO. 01 PALU
462770
5
1400000000440
RSUD AMPANA
JL. SULTAN HASANUDDIN NO. 32 AMPANA
6
1400000000140
RSUD ANUNTALOKO
JL. SIS ALJUFRI NO.214 KEL. MASIGI KAB.PARIGI
BA11221Y
21032
PIMPINAN
IR. YANI ANSHORI
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/008/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/003/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
DR. YUSRAN KASIM ME
PER/011/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DR RENNY A LAMADJIDO, SPPK
PER/004/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
PER/017/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/11/2015
31/10/2016
PER/010/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR. REVY J.N TILAAR
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
237 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
7
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
1400000000438
RSUD BUOL
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO KEL. LEOK II KEC. BIAU KAB. BUOL DRG. HAMZAH ARIFANDI, M.KES
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/018/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/11/2015
31/10/2016
PER/007/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/013/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
8
1400000000231
RSUD KABELOTA
JL. TRANS SULAWESI KAB. DONGGALA
9
1400000000325
RSUD KOLONODALE
JL. WOLTER MONGINSIDI NO.2 MOROWALI
10
1400000000118
RSUD MOKOPIDO
JL. LANONI NO. 37
ABD. KADIR H. TAHIR SP.PD
PER/019/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
11
1400000000324
RSUD MOROWALI
JL. TRANS SULAWESI FONUASINGKO BUNGKU
DR. SANDRA SUSANTY
PER/014/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/08/2016
12
1400000000277
RSUD POSO
JL. JEND. SUDIRMAN NO. 33 POSO
PER/012/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/07/2016
13
1500000000735
RSUD TORA BELO
JL. POROS PALU-PALOLO DESA SIDERA
DRG. HARI SETIYONO
PER/005/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
14
1400000000119
RSUD UNDATA
JL. RE MARTADINATA KEL. TONDO PALU
DR. ABDULLAH DHSM.M.KES
PER/009/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
15
1400000000577
RUMAH SAKIT BALA KESELAMATAN
JL. WOODWARD NO. 01 PALU
DR. MERDY CORRY MAWUNTU
PER/020/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
16
1400000000628
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA
JL. DR. SUHARSO LORONG III NO. 02
KOMPOL DR. JUDY DERMAWAN
PER/32/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
17
1400000000588
RUMAH SAKIT WIRABUANA
JL. SISINGAMANGARAJA NO .04 PALU
DR. HARIYADI AM, SP.PD
PER/021/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/12/2015
30/11/2016
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
456099
T02- KANTOR CABANG GORONTALO
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
238 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1
1500000000879
PUSKESAMAS ASPARAGA
DESA BULULI KEC ASPARAGA KAB GORONTALO
2
1500000000908
PUSKESMAS BATUDAA
DESA PANYUNGA KEC BATUDAA
3
1500000000886
PUSKESMAS BATUDAA PANTAI
JL TRANS SULAWESI KM 38 DESA KAYUBULAN KEC BATUDAA PANTAI KAB GORONTALO
4
1500000000877
PUSKESMAS BILATO
DESA BILATO KEC BOLIYOHUTO KAB GORONTALO
5
1500000000906
PUSKESMAS BILUHU
DESA LOBUTO KEC BILUHU KAB GORONTALO
6
1500000000883
PUSKESMAS BOLIYOHUTO
DESA SIDOMULYO KEC BOLIYOHUTO KAB GORONTALO
7
1500000000880
PUSKESMAS BUHU
DESA BUHU KEC TIBAWA KAB GORONTALO
8
1500000000884
PUSKESMAS DUNGALIYO
DESA KALIYOSO KEC BONGOMEME KAB GORONTALO
9
1500000000864
PUSKESMAS LIMBOTO
JL TILONGKABILA KEL HEPUHULAWA KEC LIMBOTO
10
1500000000870
PUSKESMAS LIMBOTO BARAT
JL TRANS SULAWESI DESA YOSONEGORO KEC LIMBOTO BARAT
BA11221Y
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KAB GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
239 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
11
1500000000881
PUSKESMAS MOLOPATODU
DESA MOLOPATODU KEC BONGOMEME KAB GORONTALO
12
1500000000875
PUSKESMAS MOOTILANGO
DESA PARIS KEC MOOTILANGO KAB GORONTALO
13
1500000000876
PUSKESMAS PILOHAYANGA
DESA DULOHUPA KEC TELAGA KAB GORONTALO
14
1500000000878
PUSKESMAS PULUBALA
DESA PONGONGAILA KEC PULUBALA KAB GORONTALO
15
1500000000885
PUSKESMAS TABONGO
DESA TABONGO BARAT KEC TABONGO KAB GORONTALO
16
1500000000910
PUSKESMAS TELAGA
JALAN LIMBOTO RAYA DESA MONGOLATO KEC TELAGA
17
1500000000905
PUSKESMAS TELAGA BIRU
JL LIMBOTO RAYA DESA TULADENGGI KEC TELAGA BIRU
18
1500000000907
PUSKESMAS TELAGA JAYA
DESA HUTADAA KEC TELAGA JAYA KAB GORONTALO
19
1500000000904
PUSKESMAS TIBAWA
DESA ISIMU SELATAN KEC TIBAWA KAB GORONTALO
20
1500000000909
PUSKESMAS TILANGO
DESA TILOTE KEC TILANGO KAB GORONTALO
BA11221Y
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
240 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/06/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
RSUD DR M.M DUNDA
PER/03/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
JL RAMBUTAN NO 413 KEL BULADU KEC KOTA BARAT
RSUD OTANAHA
PER/10/112014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
RSUD PROF DR. H. ALOEI SABOE
JL PROF DR H ALOEI SABOE KEL WONGKADITI TIMUR
RSUD PROF DR. H. ALOEI SABOE
PER/04/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000103
RSUD TANI DAN NELAYAN
JL TRANS SULAWESI KAB BOALEMO
PER/15/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1400000000155
RSUD TOTO KABILA
JL KESEHATAN NO 25 DESA PERMATA KEC TILONGKABILA
RSUD TOTO KABILA
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
1500000001830
RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO
JL PROF DR HB JASSIN NO 457 KOTA GORONTALO
YAYASAN KESEJAHTER AAN UMAT HASANAH GORONTALO
PER/04/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
1500000000874
PUSKESMAS TOLANGOHULA
DESA SUKA MAKMUR KEC TOLANGOHULA KAB GORONTALO
22
1400000000104
RSUD M.M.DUNDA
JLN ACHMAD A. WAHAB NO 53 KEC LIMBOTO
23
1400000000477
RSUD OTANAHA
24
1400000000102
25
26
KANTOR CABANG
NO
KODE POS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO
21
27
TELEPON
KODE PROVIDER
:
881455
828761
8701943
830820
W00- KANTOR CABANG MAKASSAR
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000110
BALAI LATIHAN KERJA INDUSTRI MAKASSAR
JL TAMAN MAKAM PAHLAWAN NO 4
PER/41/122014
RS.TRAUMA CENTRE
06/01/2015
06/01/2016
2
1500000000032
BALAI LATIHAN KERJA INDUSTRI MAKASSAR
JL.TAMAN MAKAM PAHLAWAN NO 4
PER/41/122014
RS.TRAUMA CENTRE
06/01/2015
06/01/2016
BA11221Y
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
241 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
3
1400000000117
HEALTH AND NUTRITION CLINIC
JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 8 KOMP RUKO ANTARA NO 25
581983
PROF.DR.DR.H J.SURYANI AS'AD M,SC,SP.GK
PER/31/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
4
07808
KLINIK PAJJAIANG
JLN PAJJAIANGRUKO PELANGI NO 1
399696477
RUSMAN,S.SI. APT
PER/37/062015
KAPITASI
01/06/2015
31/05/2016
5
07678
KLINIK SEHAT 24 JAM MAKASSAR
JLN PENGAYOMAN RUKO PERMATSARI NO 3
2940091
DR MUH FIRDAUS KASIM
PER/36/062015
FFS
01/06/2015
31/05/2016
6
1400000000075
KLINIK SEROJA
JL. GOA RIA NO. 106 SUDIANG
550228
DR. MOH. HELMY JUSUF
PER/27/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7
1400000000161
PUSKESMAS BUNGORO
KECAMATAN BUNGORO KAB PANGKEP
4291557
DRG ANWAR NUHUNG
PER/21/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
8
1400000000170
RS AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA
JL JEND M JUSUF NO 57 A MAKASSAR
317343
313914
PER/29/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
9
1400000000044
RS AWAL BROS MAKASSAR
JL. JENDRAL URIP SUMOHARJO NO. 43
454567
455123
PER/25/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
10
1400000000046
RS ISLAM FAISAL MAKASSAR
JALAN ANDI PANGERAN PETTARANI MAKASSAR
871942
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
11
1500000000332
RS TNI AU DR DODY SARJOTO
JL DAKOTA NO. 1 LANUD SULTAN HASANUDDIN
553185
PER/01/032015
RS.TRAUMA CENTRE
16/03/2015
31/12/2016
12
1500000000333
RSU HIKMAH
JL YOSEF LATUMAHINA NO 1
872284
PER/45/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
13
1400000000190
RSUD ANDI MAKASSAU
JL NURUSSAMAWATI NO 9 PAREPARE
21163
PER/23/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
BA11221Y
2940091
PT MAKASSAR GLOBAL AWAL BROS PROF DR H SYAFRUDDIN WAHID PHD,SP,PA(K)
553185
24330
II.DR. H. KAMARUDDI N SAID, SP.B, MARS
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
242 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
14
1500000000033
RSUD HAJI MAKASSAR
JL DG MASEPPE
15
1400000000171
RSUD HAJI PADJONGA DAENG NGALLE
JL INCE HUSEIN DAENG PARANI NO 1
16
1400000000345
RSUD LAMADUKELLENG SENGKANG WAJO
JL KARTIKA CANDRA KIRANA SENGKANG
17
1400000000173
RSUD LANTO DAENG PASEWANG
JL LINGKAR KARISA BONTOSUNGGU NO
18
1400000000195
RSUD LATEMMAMALA
JL MALAKA RAYA WATANSOPPENG
19
1400000000189
RSUD PANGKEP
JL ST HASANUDDIN KABUPATEN PANGKEP
2311118
20
1400000000172
RSUD SALEWANGANG MAROS
JL POROS MAROS MAKASSAR KM 3
371166
21
1400000000077
RSUD SAYANG RAKYAT MAKASSAR
JL. PAHLAWAN NO. 1000 KEL. BULUROKENG KEC. BIRINGKANAYA
5068931
5070433
22
1400000000213
RSUD SINJAI
JL. JEND SUDIRMAN NO 47 KEL BIRINGERE KEC SINJAI UTARA
21132
21133
23
1500000000480
RSUD SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA
JL DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO 48 SUNGGUMINASA
99257248
24
1500000000111
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 11 TAMALANREA
25
1400000000162
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR
JL. LETJEND. POL. MAPPAOUDANG NO. 63
BA11221Y
PIMPINAN
836344
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/43/122014
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
PER/20/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/19/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/24/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/30/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/02/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/28/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
PER/18/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PEMDA KAB SINJAI
PER/22/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/14/022015
RS.TRAUMA CENTRE
14/01/2015
14/01/2016
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
PER/26/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
21065
21004
TIPE IKS
21084
ARMAN
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
243 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
26
KODE PROVIDER
1500000001893
KANTOR CABANG
NO
NAMA PROVIDER
SILOAM HOSPITALS
:
KODE PROVIDER
ALAMAT
JL METRO TANJUNG BUNGA KAV 9
TELEPON
3662900
KODE POS
90134
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
8117433
PER/34/052015
TIPE IKS
AWAL IKS
RS.TRAUMA CENTRE
07/04/2015
AKHIR IKS 06/04/2017
W01- KANTOR CABANG KENDARI
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
7-477552713
BLUD RSU BAHTERA MAS SULTRA
JL KAPTEN PIERE TENDEAN
93114
PEMDA PROV SULTRA
PER/002/042015
RS.TRAUMA CENTRE
24/11/2015
31/03/2017
2
7-477552713
BLUD RSU BAHTERA MAS SULTRA
JL KAPTEN PIERE TENDEAN
93114
PEMDA PROV SULTRA
PER/002/042015
RS.TRAUMA CENTRE
04/12/2015
01/04/2017
PER/03/042015
RS.TRAUMA CENTRE
16/04/2015
15/04/2016
3
1500000000583
PUSKESMAS ABELI
JL SEWANGI NO 2 KEL ABELI KEC ABELI
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI
4
1500000001056
RS TNI AD TK.IV DR R ISMOYO
JL. LAUTE NO. 1 KENDARI
KODAM VII WIRABUANA
PER/04/052015
RS.TRAUMA CENTRE
25/05/2015
24/05/2016
5
1500000000526
RUMKIT BHAYANGKARA KENDARI.
JL. Y WAYONG NO. 7
POLDA SULAWESI TENGGARA
PER/02/042015
RS.TRAUMA CENTRE
14/04/2015
13/04/2017
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
3121253
3121253
W02- KANTOR CABANG PALOPO
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
244 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000000095
ANNIDA WOUND CARE CENTRE
JL PATIMURA SAMPING KANTOR BAPEDA
14201909
2
1500000001802
DR ADI SASTRAWIJATA SP.B
JL POROS BELOPA PALOPO
342620237
3
1500000001332
DR ERICK GAMALIEL AMBA M.KES SP.OT
JL ANDI DJEMMA NO 06 PALOPO
357401801
4
1500000000097
DR YAIN PANGGALO
JL PONGTIKU RANTEPAO
255009811
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS PAK ASWARDI, DR SYUKUR
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/11/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/10/062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
DR YAIN PANGGALO
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
DR ADI SASTRAWIJA YA DR ERICK GAMALIEL AMBA M.KES SP.OT
5
1500000000096
LEONY WOUND CARE
JL SUNAGI PAREMAN PAMMANU
398362717
ASRIEL TALARAN DAN DR DR MAHDUR
6
1500000000098
PUSKESMAS BUA
JL TANDIPAU KEC BUA PALOPO
342718401
DR BUNADI
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
7
1400000000049
RS BINTANG LAUT
JL K.H.M. KASIM NO 5
21302
YAYASAN RATNA MIRIAM
PER/12/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
8
1500000000128
RS HIKMAH
JL IR SOEKARNO KEL KAPUNNA KEC MASAMBA
87248801
DR ISWANTO
PER/06/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
9
1500000000838
RSU AT MEDIKA PALOPO
JL ANDI DJEMMA NO 06
97822888
YAYASAN AT MEDIKA
PER/07/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
10
1500000000868
RSUD LAKIPADADA
JL PONGTIKU MANDETEK TANA TORAJA
PEMDA KAB TANA TORAJA
PER/09/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
11
1500000000094
RSUD NENE MALLOMO
JL. WOLTER MONGINSIDI PANGKAJENE MARITENGNGAE KAB. PANGKAJENE SIDRAP
08124474933 0
PER/05/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
12
1500000000869
RUMAH SAKIT UMUM ELIM RANTEPAO
JL A. YANI NO 68 RANTEPAO
21258
PER/08/052015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
30/04/2016
BA11221Y
21059
DRG. HJ. HASNANI RAPI, M.KES YAYASAN KESEHATAN GEREJA TORAJA
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
245 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
X00- KANTOR CABANG BALI DENPASAR
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
1
1500000000504
BLK PROPINSI BALI
JL IMAM BONJOL 603 DENPASAR
UPT BLK-IP BALI
PER/05/022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
2
1500000000100
DR NI PUTU DIAN SULISTYAWATI, MM (24 JAM)
RUKO BLOK I-J DALUNG JL PADANG LIWIH NO 143 DALUNG
DR NI PUTU DIAN SULISTYAWA TI, MM
PER/01/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
3
1500000000139
KLINIK ANUGERAH
JL NANGKA NO 87 A DENPASAR
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
4
1500000000078
KLINIK UTAMA PADMA BAHTERA MEDICAL CENTRE
JL HAYAM WURUK NO 240
246701
246703
PER/19/122014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
5
1500000000451
RS BHAYANGKARA TRIJATA
JL TRIJATA NO 32
222908
234670
POLRI
PER / 06 / 022015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2017
6
1500000000453
RS INDERA PROVINSI BALI
JALAN ANGSOKA NO. 8
DR. NI MADE YUNITI., MM
PER/09/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/12/2016
7
1500000001931
RS KASIH IBU DENPASAR
JL. TEUKU UMAR NO 120 DENPASAR
3003030
80111
PER/19/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2016
8
1500000001933
RS KASIH IBU KEDONGANAN
JL. ULUWATU NO 69A KEDONGANAN JIMBARAN BADUNG
703270
80351
PER/21/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2016
9
1500000001932
RS KASIH IBU TABANAN
JL. FLAMBOYAN NO 9 BR TEGAL BELODAN TABANAN
5003737
82111
PER/20/082015
RS.TRAUMA CENTRE
01/08/2015
31/12/2016
10
1200000000017
RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR
JL GATOT SUBROTO II NO 11 DENPASAR
430270
PUTU IVAN YUNATANA
PER/12/112014
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/10/2015
11
7-204036033
RSU PURI RAHARJA DENPASAR
JL WR SUPRATMAN NO 14 & 19 DENPASAR
0361222013
RSU PURI RAHARJA DENPASAE
PER/31/102015
RS.TRAUMA CENTRE
06/11/2015
31/12/2016
BA11221Y
263371
80232
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
246 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
NO IKS
12
1500000000140
RSU SHANTI GRAHA
DSN TAMANSARI DESA SULANYAH SERIRIT SINGARAJA
94554
92569
13
1500000000653
RSU TABANAN
JL. PAHLAWAN NO. 14 TABANAN
811027
811202
14
1500000000655
RSUD BADUNG
JL. RAYA KAPAL MENGWI, BADUNG
9006812
4427218
15
1500000000654
RSUD WANGAYA
JL. KARTINI NO.133 DENPASAR
222141
224114
KANTOR CABANG
NO
KODE PROVIDER
:
PT MEKAR SHANTI GRAHA DR I NYOMAN SUSILA, M.KES DR. AGUS BINTANG SURYADHI, M.KES. DR. SETIAWATI HARTAWAN, M.KES
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/02/2015
31/12/2015
PER/13/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2016
PER/15/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/12/2016
PER/14/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/05/2015
31/12/2016
X01- KANTOR CABANG KUPANG
NAMA PROVIDER
ALAMAT
1
1100000000003
PROF DR WZ JOHANNES KUPANG
JL M HOTTA NO 19
2
1400000000288
RS BHAYANGKARA KUPANG
JL NANGKA 84 KUPANG
3
7-170855890
RS KARTINI KOTA KUPANG
JALAN FRANS SEDA NO 17 KUPANG
4
1400000000090
RS TNI AL SAMUEL J MOEDA KUPANG
JL YOS SUDARSO NO. 5 OSMOK ALAK KUPANG
5
1500000000469
RST WIRASAKTI KOTA KUPANG
JALAN MOH HATTA NOMOR 11 KUPANG
BA11221Y
PIMPINAN
TELEPON
KODE POS
85112
PIMPINAN NO IKS
833400
821999
08524247503 5
IKS FAX
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/ 002/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
POLRI / POLDA NTT
PER/ 017/ 102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
PT KARTINI MEDIKAL KUPANG
PER/ 018 /102015
RS.TRAUMA CENTRE
04/11/2015
30/09/2016
TNI AL
PER/15/ 062015
RS.TRAUMA CENTRE
01/06/2015
31/05/2016
PER/ 09/ 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
247 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
6
1500000000470
RSUD BA'A KABUPATEN ROTE NDAO
JALAN BUSALANGGA BA'A
PER/ 08/ 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
7
1500000000064
RSUD KAB SABU RAIJUA
JALAN TRANS SEBA BOLOU KM 7 MENIA SABU
PER/ 01/ 012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
8
1500000000582
RSUD KEFAMENANU KAB TTU
JALAN LERJEN SOEPRAPTO KEFAMENANU
PER/ 010 / 042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
9
1400000000418
RSUD NAIBONAT KABUPATEN KUPANG
JALAN TIMOR TAYA KM 37 OELAMASI
85223
PER/ 019/ 102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/11/2015
10
1400000000418
RSUD NAIBONAT KABUPATEN KUPANG
JALAN TIMOR TAYA KM 37 OELAMASI
85223
PER/ 019/ 102015
RS.TRAUMA CENTRE
17/12/2015
31/10/2016
11
1500000000394
RSUD SOE KABUPATEN TTS
JLN CENDANA SOE
PER/07/032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
28/02/2016
12
1500000001987
RUMAH SAKIT KARTINI KOTA KUPANG
JALAN FRANS SEDA NOMOR 17 KUPANG
PER / 018 /102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
30/09/2016
13
1500000000119
RUMAH SAKIT PANGKALAN TNI AU EL TARI
JL ADI SUCIPTO NO 2 KUPANG
3838123
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
14
1500000000438
UPT PELATIHAN TENAGA KERJA DINAS NAKERTRANS PROVINSI NTT
JALAN THAMRIN NO 03 KAYU PUTIH
833270
PER/ 05/ 032015
RS.TRAUMA CENTRE
01/03/2015
29/02/2016
KANTOR CABANG
BA11221Y
:
85141
TNI AU
X03- KANTOR CABANG MATARAM
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
248 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
1500000000500
BLK MATARAM
JL TGH HAMBALI NO. 2 MATARAM
623443
2
1400000000390
RS BHAYANGKARA MATARAM
JL. LANGKO NO 64 MATARAM
629149
83117
3
1400000000429
RS HARAPAN KELUARGA
JL AHMAD YANI NO 9, SELAGALAS, MATARAM
6177000
83117
4
1400000000276
RSU PROVINSI NTB
JALAN PEJANGGIK NO 6 MATARAM
5
1500000000061
RSUD KABUPATEN SUMBAWA BARAT
JALAN UNDRU NO 6 KEC TALIWANG
6
1400000000111
RSUD KOTA MATARAM
JL BUNG KARNO NO 3 PAGUTAN MATARAM
7
1400000000110
RSUD SUMBAWA
JL GARUDA NO 5 SUMBAWA BESAR
NO
KODE PROVIDER
:
DINAS TENAGA KERJA & TRANSMIGRA SI PROVINSI NTB DRG MUHAMMAD ZAKIR SH,MH
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
/464/NAKERTR ANS/III/2015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/19/102015
RS.TRAUMA CENTRE
03/12/2015
31/12/2016
673666
DR JEFFRY SUGIANTO
PER/20/112015
RS.TRAUMA CENTRE
03/12/2015
31/12/2016
621345
621345
RSU PROVINSI NTB
PER/17/082015
RS.TRAUMA CENTRE
03/12/2015
31/12/2015
8281057
8281057
DR HJ DWIWIDIA MERTASARI
PER/02/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
RSUD KOTA MATARAM
PER/04/012015
RS.TRAUMA CENTRE
02/01/2015
31/12/2015
RSUD SUMBAWA
PER/03/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
23974
21929
X04- KANTOR CABANG BALI GIANYAR
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
1
1500000000842
DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KAB KARANGASEM
JL AHMAD YANI NO 29 AMLAPURA
8421188
2
1500000000114
KLINIK PENTA MEDIKA
JL. RAYA MANGGIS 88
41909
BA11221Y
PIMPINAN NO IKS
637907
1
KANTOR CABANG
IKS FAX
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
41002
DR. A A GEDE YUDI YUNARDHAN
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
PER/1001/03201 5
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
PER/009/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048
Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
249 / 249 22-12-2015 10:30:26
Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015
NO
KODE PROVIDER
NAMA PROVIDER
ALAMAT
TELEPON
KODE POS
IKS FAX
PIMPINAN NO IKS
TIPE IKS
AWAL IKS
AKHIR IKS
A PUTRA
3
1400000000453
RSUD BANGLI
JL. BRIGJEN NGURAH RAI NO. 99X
91002
91521
PER/006/112015
RS.TRAUMA CENTRE
16/12/2015
31/12/2016
4
1400000000395
RSUD KARANGASEM
JL. I GUSTI NGURAH RAI AMLAPURA
21470
21470
PER/005/102015
RS.TRAUMA CENTRE
01/10/2015
31/12/2015
5
1400000000321
RSUD SANJIWANI GIANYAR
JL. CIUNG WANARA NO. 2
943049
PER/004/092015
RS.TRAUMA CENTRE
01/09/2015
31/12/2015
6
1500000000724
RUMAH SAKIT ARI ÇANTI
JL. RAYA MAS UBUD
976508
DR. I WAYAN ARYAWAN
PER/010/042015
RS.TRAUMA CENTRE
01/04/2015
31/03/2016
7
7-463005405
RUMAH SAKIT BALIMÉD KARANGASEM
JALAN NENAS, KECICANG, BEBANDEM, KARANGASEM
DR. I NENGAH SURANTEN
PER/005/112015
RS.TRAUMA CENTRE
19/11/2015
31/12/2016
8
1200000000003
RUMAH SAKIT UMUM GANESHA
JL RAYA CELUK,SUKAWATI
298233
DR. GUSTI PUTU DARMIKA.S.K ED
PER/002/012015
RS.TRAUMA CENTRE
01/01/2015
31/12/2015
9
1400000000256
YAGYA DASA KLINIK
JL RAYA SENGKIDU DS SENGKIDU KEC MANGGIS
41378
DR NI WAYAN PUTU SUATI
PER/003/072015
RS.TRAUMA CENTRE
01/07/2015
30/06/2016
BA11221Y
97573
80811
DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN
JM-048