Nomor Perihal
: … / ...../ …./ 20…. : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis perawat Gigi Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth : Direktur RSUD dr.Zainoel Abidin di Tempat. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis, kepada Direktur Rumah Sakit Daerah dr.Zainoel Abidin sebagai perawat Gigi. Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
..................... Pemohon,
( ............................) Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu * Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Surat Pindah / SK Pensiun, fotocopy Ijazah dan CV.
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI PERAWAT YANG MENGAJUKAN : LULUSAN : TAHUN LULUS: RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI ........................... Disetujui Keterampilan Klinis No 1 2 3 4
5
Rincian Kewenangan Klinis Mampu menginstruksikan tehnik menyikat gigi yang baik. Mampu melakukan skalling. Mampu melakukan pencabutan gigi susu dengan topical anaesthesi atau infiltrasi anaesthesi. Mampu melakukan pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi. Mampu melakukan perawatan pasca tindakan.
6
Mampu mendiagnosa penyakit gigi dan mulut.
7
Mampu melakukan komunikasi terapeutik.
8
Mampu melakukan hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
9
Sterilisasi alat-alat kesehatan gigi.
10
Mampu memelihara alat-alat kesehatan gigi.
1
2
3
4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK PERAWAT : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Pemohon Ketua Sub Komite Kredensial ..................
................................................ Anggota : 1.
...................................................
2.
..................................................
Nomor Perihal
: ........../ ..../ ..... / .......... / 20........... : Permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian kewenangan klinis perawat sebagai perawat Lampiran : 1 Berkas Kepada Yth, Ketua Keperawatan Di Tempat.
Komite
Dengan hormat. Mengenai permohonan ................................................, sebagai perawat gigi............................ yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi perawat di rumah sakit setelah kami mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* rincian kewenangan klinis dengan alasan : 1. ......................................................................................................... 2. ......................................................................................................... 3. ......................................................................................................... Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku. Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir. ........................................ Ketua Sub Komite Kredensial
............................................ Anggota : 1. ................................................... 2. ................................................... Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu
Nomor Perihal
: … / ........ / …./ 20…. : Permohonan surat Penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis sebagai perawat gigi Lampiran : 1 (satu) Berkas
Kepada Yth, Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin di tempat. Dengan hormat, Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami merekomendasikan nama perawat gigi ........................................ Kompetensi.................................... Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai perawat di rumah sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr.Zainoel Abidin untuk dapat memproses surat penugasan klinis sebagai perawat gigi. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
.......................... Hormat kami,
Ketua Komite Keperawatan
Pake KOP RSZA SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN Nomor :
/ /SK/ /2014 TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Ners …………………………………………… DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah Sakit agar MENIMBANG diterbitkan Surat Keputusan penugasan klinis an. ........ : ………………………….. sebagai perawat rumah sakit sebagaimana surat Nomor : …………………….tanggal ……………………perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis perawat. 2.
Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur RSUD dr. Zainoel Abidin. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 378/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perawat gigi Menteri.
MENGINGAT : MENETAPKAN : Pertama : Kedua
:
Ketiga
:
MEMUTUSKAN Memberikan Penugasan Klinis pada . ……………….. sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada . …………………………… sebagai perawat gigi............... di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini. Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya. Ditetapkan di : ..................... Pada tanggal : ...................... Rumah Sakit ............................ ttd Direktur Utama
LAMPIRAN SK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. ZAINOEL ABIDIN NO. .................................
KEWENANGAN KLINIS PERAWAT GIGI ........................... Disetujui Keterampilan Klinis No 1 2 3 4
5
Rincian Kewenangan Klinis Mampu menginstruksikan tehnik menyikat gigi yang baik. Mampu melakukan skalling. Mampu melakukan pencabutan gigi susu dengan topical anaesthesi atau infiltrasi anaesthesi. Mampu melakukan pencabutan gigi tetap akar tunggal dengan infiltrasi anaesthesi. Mampu melakukan perawatan pasca tindakan.
6
Mampu mendiagnosa penyakit gigi dan mulut.
7
Mampu melakukan komunikasi terapeutik.
8
Mampu melakukan hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut
9
Sterilisasi alat-alat kesehatan gigi.
10
Mampu memelihara alat-alat kesehatan gigi.
1
2
3
4
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIK PERAWAT : Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Zainoel Abidin
........................................ ....
