DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN

Halaman : Tanggal Cetak : Waktu Cetak :

DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN

1 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015 KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

000- KANTOR CABANG AMBON

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1400000000057

DR. CHRISTOFFEL RELMASIRA

JL. ANTHONY REEBOK

351654

DR. CHRISTOFFEL RELMASIRA

PER/011/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

2

1500000000317

RS BERGERAK TIAKUR

TIAKUR MALUKU BARAT DAYA

08134334329 0

KAB MALUKU BARAT DAYA

PER/004/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

30/03/2016

3

1500000000219

RS BHAYANGKARA POLDA MALUKU

JL SULTAN HASANUDDIN , TANTUI

349450

POLDA MALUKU

PER/001/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2017

4

1400000000084

RS HATI KUDUS LANGGUR

JL. JEND. SUDIRMAN LANGGUR

21638

IDA RAHAIL, AKP. M.KES

PER/012/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

5

1400000000056

RS HATIVE PASSO

JL. LAKSDA LEO WATTIMENA AMBON

362512

YAYASAN SANTO LUKAS

PER/008/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

6

1400000000042

RST TK II DR J.A. LATTUMETEN

JL DR TAMAELA AMBON

353555

KODAM PATTIMURA

PER/009/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

7

1400000000076

RSU AL FATAH AMBON

JL SULTAN BAABULLAH AMBON

343848

YAYASAN WAKAF AL FATAH

PER/013/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

8

1400000000041

RSUD DR M HAULUSSY

JL KAYADOE AMBON

PEMDA PROV MALUKU

PER/010/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

9

1500000000818

RSUD NAMROLE

JL KAMBOJA

KAB BURU SELATAN

PER/014/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

10

1500000000539

RSUD PIRU

JL ARTERI PIRU

DR MICHEL A SIWABESSY

PER/006/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

11

1500000000620

RSUD PP MAGRETI

JL. THEODORUS RESILOWY, SAUMLAKI

PEMKAB MTB

PER/007/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

12

7-141557413

RUMKITAL DR. F.X. SOEHARDJO

JL LAYAR NO. 1 KOMPLEK ANGKATAN LAUT AMBON

DR . HISNINDARSY AH

001-000112015

RS.TRAUMA CENTRE

24/11/2015

31/10/2017

BA11221Y

343428

00000


JM-048



2 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

KODE PROVIDER

:

001- KANTOR CABANG TERNATE

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR.TUTHANU RANI NACHRAWY

PER/003/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

3121951

DR.SUTOMO RAHARJO, SP.A

PER/002/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

3121281

PEMDA

PER/001/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PEMDA HALBAR

PER/010/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

21665

PEMKAB HALUT

PER/07/0032015

FFS

01/04/2015

31/03/2016

21665

PEMKAB HALUT

PER/007/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PEMDA TIDORE KEPULAUAN

01 MEI 2015 S.D 30 APRIL 2016

FFS

01/05/2015

30/04/2016

YAYASAN ISLAM BINA WARGA

PER/003/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015


PER/03/122014

FFS

01/01/2015

31/12/2015


PER/003/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

KEL KOTA BARU KOTA TERNATE

DR.AZIS MANAF SP.PD

PER/004/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

JL AIS NASUTION NO 2

TNI

PER/009/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

1

1400000000043

DR. TUTHANURANII NACHRAWY, M. KES

JL. PAHLAWAN REVOLUSI

2

1500000000215

RSU DHARMA IBU

JL PAHLAWAN REVOLUSI NO 5

3

1300000000005

RSUD CHASAN BOISOIRIE TERNATE

JL. TANAH TINGGI

4

1500000000625

RSUD JAILOLO

JL RAYA ACANGO DESA ACANGO KEC JAILOLO

5

05392

RSUD TOBELO

JL. LANDBOUW TOBELO

21566

6

05392

RSUD TOBELO

JL. LANDBOUW TOBELO

21566

7

08186

RUMAH SAKIT DAERAH TIDORE KEPULAUAN

JL. SULTAN MANSYUR INDONESIANA

8

1500000000050

RUMAH SAKIT ISLAM TERNATE

JLN.PEMUDA NO.131 KELURAHAN TOBOLEU TERNATE

3121623

3121623

9

1500000000050



3121623

3121623

10

1500000000050



3121623

3121623

11

1500000000035

RUMAH SAKIT MEDIKA HARIFALM

12

1500000000036

RUMAH SAKIT TNI TK IV TERNATE

BA11221Y

PIMPINAN


JM-048



3 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

13

1500000000296

RUMAH SAKIT UMUM DAERA WEDA

JL RAYA WEDA

PEMDA HALTENG

PER/006/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

14

1500000000295

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MABA

JL TRANS HALMAHERA KEC KOTA MABA HALMAHERA TIMUR

PEMDA HALMAHERA TIMUR

PER/005/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

100- KANTOR CABANG SORONG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

RINI

123456

RS.TRAUMA CENTRE

22/10/2015

01/12/2016

MR. BUKIT

12546244764564 894

RS.TRAUMA CENTRE

22/10/2015

22/10/2016

YULIANTI MATANDUNG, S.SOS,MM

PER/37/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

YOGI

15455421021511 51

RS.TRAUMA CENTRE

22/10/2015

22/10/2016

DR LIDIA KURNIAWAN

PER/018/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

48060504

PER/031/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

54285228

PER/032/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

1

7-136408795

APOTIK KLABOT

JLN SORONG

98451

2

7-136432885

APOTIK MAJU BERSAMA

BUKIT

98451

3

1500000000503

BALAI LATIHAN KERJA INDUSTRI (BLKI) SORONG

JL BASUKI RAHMAT KM 9.5 KOTA SORONG

4

7-136432856

KLINIK AQILLA

JL MALANU

5

1400000000012

KLINIK MAJU BERSAMA (KLINIK-TC)

JL BASUKI RAHMAT KM 11 (DEPAN BATALION)

6

1500000000384

PUSKESAMAS SAYOSA

SAYOSA KAB SORONG

7

1500000000383

PUSKESMAS BERAUR (KTC)

BERARUR KAB SORONG

BA11221Y

IKS FAX

0956323 749 327256

322549

98451

0956323 47


JM-048



4 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

8

1500000000434

PUSKESMAS KLABOT (KTC)

KLABOT KABUPATEN SORONG

54173183

PER/030/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

9

1500000000435

PUSKESMAS KLAFDALIM (KTC)

KLASARI KAB SORONG

54173183

PER/023/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

10

1500000000386

PUSKESMAS KLAMONO (KTC)

JL KLAWANA DISTRIK KLAMONO

1060944

PER/028/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

11

1500000000382

PUSKESMAS KLASOUW (KTC)

KLASOUW KAB SORONG

44468629

PER/0034/03201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

12

1500000000376

PUSKESMAS KLAWAK (KTC)

KLAWAK KAB SORONG

62003121

PER/033/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

13

1500000000380

PUSKESMAS KLAYILI (KTC)

KLAYILI KAB SORONG

47330915

PER/036/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

14

1500000000390

PUSKESMAS MAJARAN (KTC)

MAJARAN MARIYAI SP 2

44086493

PER/021/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

15

1500000000388

PUSKESMAS MAKBON (KTC)

MAKBON KAB SORONG

99373405

PER/024/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

16

1500000000391

PUSKESMAS MALAWILI

JL NANGKA KELURAHAN AIMAS KAB SORONG

44181510

PER/019/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

17

1500000000379

PUSKESMAS MARIAT (KTC)

MARIYAI SP 2

39495966

PER/ 020/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

18

1500000000378

PUSKESMAS MARIAT (KTC)

MARIYAI SP 2

39495966

PER/020/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

19

1500000000381

PUSKESMAS MAUDUS (KTC)

MAUDUS KAB SORONG

54691544

PER/035/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

BA11221Y


JM-048



5 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

20

1500000000389

PUSKESMAS MAYAMUK (KTC)

JL POROS KELURAHAN MAKBALIM KAB SORONG

44419198

PER/022/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

21

1500000000385

PUSKESMAS MEGA

MEGA KAB SORONG

97935870

PER/029/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

22

1500000000387

PUSKESMAS SAILOLOF

SALAWATI SELATAN KABUPATEN SORONG

19764619

PER/027/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

23

1500000000436

PUSKESMAS SEGET (KTC)

SEGET KAB SORONG

44070654

PER/025/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

24

1500000000377

PUSKESMAS SEGUN (KTC)

SEGUN KAB SORONG

3199503

PER/026/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

25

1500000000592

RS HERLINA (RSTC)

JL SELAT MAKASSAR NO 7

4852341

IR HERLINA SIHOMBING

PER/040/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

26

1500000000104

RS MUTIARA SORONG (RSTC)

JL MALEO NO 2 KOTA SORONG

327433

DR HJ PAHIMA ISKANDAR

PER/018/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

27

1500000000551

RS PERTAMINA SORONG (RSTC)

JL A YANI NO 13 SORONG PAPUA BARAT

44440220

PER/039/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

28

1400000000022

RSAL DR OETOYO (RS TC)

JLN JEND AHMAD YANI

PER/038/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

29

1400000000034

RSUD KAB SORONG (RSTC)

JL KESEHATAN NO 36

321763

PER/41/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

30

1500000000080

RSUD SCHOLOO KEYEN SORSEL (RSTC)

JLN TEMINABUAN AYAMARU KP KEYEN

7705545

PEMDA SORONG SELATAN

PER/016/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2016

31

1500000000101

RSUD SELE BE SOLU KOTA SORONG (RSTC)

JLN BASUKI RAHMAT KM 12 SORONG

8460538

PEMKOT KOTA SORONG

PER/042/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

327433


JM-048



6 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

KODE PROVIDER

:

101- KANTOR CABANG JAYAPURA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS BLK. INDUSTRI PROV. PAPUA KLINIK PRATAMA BUNDA HATI KUDUS RS BHAYANGKA RA

1

1500000000501

BLK INDUSTRI PROVINSI PAPUA

JL. PASIFIK INDAH I BASE G JAYAPURA

2

1500000000457

KLINIK PRATAMA BUNDA HATI KUDUS

JL. RAYA MANDALA NO. 26 MERAUKE

3

1500000000455

RS BHAYANGKARA

JL. JERUK NIPIS VURIA

4

1500000000524

RS BUNDA PENGHARAPAN MERAUKE

JL. ANGKASA I KELAPA LIMA MERAUKE

5

1400000000375

RS DIAN HARAPAN TRAUMA CENTER

JL. TARUNA BHAKTI WAENA

572123

573362

6

1400000000514

RSAL MERAUKE TC

JL. TRIKORA MERAUKE

321512

0858276 20973

7

1500000000525

RSUD ABEPURA

JL. KESEHATAN NO. 1 ABEPURA

8

1500000000829

RSUD KABUPATEN SUPIORI

JL. SORENDIWERI KORIDO SUPIORI

9

1500000000454

RSUD KWAINGGA KEEROM

10

1400000000515

11

1500000000456

BA11221Y

PIMPINAN TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/11/032015

RS.TRAUMA CENTRE

18/03/2015

17/03/2016

PER/10/0315

RS.TRAUMA CENTRE

18/03/2015

17/03/2016

PER/08/022015

RS.TRAUMA CENTRE

26/02/2015

25/02/2017

RS BUNDA PENGHARAPA N MERAUKE

PER/ 09/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

YAYASAN RS DIAN HARAPAN

PER/15/092015

RS.TRAUMA CENTRE

22/12/2015

31/12/2016

RSAL KAB. MERAUKE

PER/16/112015

RS.TRAUMA CENTRE

22/12/2015

31/12/2016

RSUD ABEPURA

PER/ 12/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

01/04/2016

44976339

RSUD KABUPATEN SUPIORI

PER/14/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

30/04/2016

JL. BHAYANGKARA KP ASYAMAN DISTRIK ARSO

0811488030

RSUD KWAINGGA KEEROM

PER/07/022015

RS.TRAUMA CENTRE

25/02/2015

24/02/2016

RSUD MERAUKE TC

JL. SUKARJO WIRYOPRANOTO NO. 1

08524468287 9

RSUD MERAUKE

PER/16/112015

RS.TRAUMA CENTRE

22/12/2015

31/12/2016

RSUD YOWARI

JL RAYA SENTANI DEPAPRE DOYO BARU KABUPATEN JAYAPURA

08524490629 8

RSUD YOWARI

PER/09/022015

RS.TRAUMA CENTRE

25/02/2015

24/05/2016

44603533


JM-048



7 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

12

KODE PROVIDER

RUMKITAL DR. R GANDHI A.T BIAK

1500000000828

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

:

KODE PROVIDER

ALAMAT

JL. JENDRAL SUDIRMAN BIAK

NAMA PROVIDER

ALAMAT

NO IKS RUMKITAL DR. R GANDHI A.T BIAK

44265612

PER/13/042015

TIPE IKS

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

AKHIR IKS 29/04/2016

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

01/01/2015

31/12/2015

RSUD NABIRE

PER/03/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/03/2016

JLN. CHARITAS NO. 1

YAYASAN CARITAS

PER/02/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

29/02/2016

JLN YOS SUDARSO NAWARIPI

RSUD MIMIKA

PER/07/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

30/04/2016

JLN AGATS KABUPATEN ASMAT

2

1500000000258

RSUD KABUPATEN NABIRE

LN. RE. MARTHADINATA NABIRE PAPUA

3

1500000000174

RUMAH SAKIT MITRA MASYARAKAT

4

1500000000345

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) MIMIKA

KODE PROVIDER

PIMPINAN

RS.TRAUMA CENTRE

RSUD KABUPATEN ASMAT

NO

IKS FAX

PER/013/122014

1400000000573

:

KODE POS

102- KANTOR CABANG MIMIKA

1

KANTOR CABANG

TELEPON

A00- KANTOR CABANG LHOKSEUMAWE

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000446

KLINIK HUSADA

JL TGK CHIK DITUNONG GAMPONG KUTA LHOKSUKON KEC. LHOKSUKON KAB. ACEH UTARA

31120

JAMALUDDIN

PER/10/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

2

1500000000228

KLINIK LHOKSEUMAWE HUSADA

JLN. MERDEKA BARAT NO.12 F GAMPONG KUTA BLANG KEC. BANDA SAKTI

08139669799 9

DR. HJ. KIKIE INDRIATY

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

13/02/2015

12/02/2016

BA11221Y


JM-048



8 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

3

1500000000125

KLINIK MITA SEHAT

JL. MEDAN-BANDA ACEH GAMPONG TAMBON BAROH KEC. DEWANTARA

4

1500000000229

KLINIK VINCA ROSEA LHOKSEUMAWE

5

1500000000225

6

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

H. IRSYAD H. ABDULLAH

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

01/01/2016

JL. DARUSSALAM NO. 36 GAMPONG JAWA BARU

AZHARI

PER/19/122014

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

01/01/2016

KLINIK VINCA ROSEA TAKENGON

JLN. ABDUL WAHAB KP. SIMPANG EMPAT KECAMATAN BEBESAN

AZHARI

PER/20/122014

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

01/01/2016

1500000000630

PUSKESMAS PAYA BAKONG

JL TGK SYIK PAYA BAKONG CEUMPEUDAK KAB ACEH UTARA

DR. WAHYUDI HIDAYAT

441/211/PKM/20 15

RS.TRAUMA CENTRE

21/04/2015

20/04/2016

7

7-1092257715

RSUD DATU BERU KAB ACEH TENGAH

JL. RUMAH SAKIT UMUM NO. 153 TAKENGON

DR. HARIDI YANIS, SPPD

PER/25/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/11/2015

31/12/2016

8

1500000000127

RUMAH SAKIT AVICENNA BIREUEN

JL KUALA RAJA NO.1 GAMPONG LHOK AWE TEUNGOH KECAMATAN KOTA JUANG

22887

DR.FAISAL,SP. OG

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

9

1500000000406

RUMAH SAKIT KASIH IBU

JL MERDEKA NO 17 GP KUTA BLANG KEC BANDA SAKTI KOTA LHOKSEUMAWE

48713

HJ HERAWATI

PER/05/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

24511 22887

A01- KANTOR CABANG BANDA ACEH

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1

1500000000167

BLUD RS IBU DAN ANAK ACEH

JL. PROF. A. MAJID IBRAHIM I NO. 3 KEL. PUNGE JURONG KEC MEURAXA

2

1500000000056

KLINIK AA MEDICAL

JL SIGLI -KB. TANJONG NO.1 GP.PANTE KEC. SIMPANG TIGA KAB.PIDIE

BA11221Y

08527790777 0

TIPE IKS

TELEPON

637433

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PEMERINTAH ACEH

PER/08/022015

RS.TRAUMA CENTRE

04/02/2015

03/02/2016

HJ. AGUSMIATI, S.SI.T

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

07/01/2015

06/01/2016


JM-048



9 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

3

KODE PROVIDER

1500000000122

NAMA PROVIDER

ALAMAT

KLINIK CAHAYA BUNDA

JL. KEBUN RAJA GP. IE MASEN KEC. ULEE KARENG BATA KOTA BANDA ACEH

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS DR.BUDI PERMANA

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

28/01/2015

27/01/2016

PER/07/012015

RS.TRAUMA CENTRE

03/02/2015

02/02/2016

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

06/01/2015

05/01/2016

AZIZURRAHM AN, SKM,MM

PER/24/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2015

DR. RACHMI KURNIAWATI

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

16/01/2015

15/01/2016

M. BAGUS ANDREAS TAUFANI, S.FARM, APT SISKA ARSYAD, S.KED

4

1500000000153

KLINIK KIMIA FARMA

JL. PERDAGANGAN NO. 1 KOTA SIGLI KEC. KOTA SIGLI KAB. PIDIE

5

1500000000019

KLINIK LATIFAH

JL. SOEKARNO -HATTA N0.04 DSN. MELATI GP. GAROT KEC. DARUL IMARAH KAB. ACEH BESAR

6

1500000001919

KLINIK MITRA MEDISTRA

JL. RESIDEN DANUBROTO GP. LAMLAGANG KEC. BANDA RAYA

7

1500000000105

KLINIK NABILA

JL. STA. MAHMUDSYAH N0.9 GP.BARU KEC. BAITURRAHMAN

8

1500000000242

KLINIK UMMI AISYAH

JL. PERDAGANGAN GAMPONG KUTA BARAT KOTA SABANG

MINALTIWAT I, AMD.KEB

PER/13/022105

RS.TRAUMA CENTRE

27/02/2015

26/02/2016

9

1500000000569

PIUSKESMAS MONTASIK

JLN. AYAHANDA TGK SYEKH IBRAHIM MONTASIK PASAR COT GOH, KEC MONTASIK

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.16 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

10

1500000000555

PUSKEMAS LHOKNGA

DESA MONIKEN, PASAR LHOKNGA

DINAS KESEHATAN ACEH BESAR

PER / 19.02 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

11

1500000000561

PUSKEMAS SEULIMUM

JLN B.ACEH - MEDAN KM 42 DESA SEUNEBOK, SEULIMUM TLP. 93026

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.07 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

12

1500000000567

PUSKESMAS BAITUSSALAM

JL. LAKSAMANA MALAHAYATI KM. 10,5 KEC. BAITUSSALAM

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.14 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

13

1500000000581

PUSKESMAS BLANG BINTANG

DESA KAMPONG BLANG, KEC. BLANG BINTANG. JLN. SULTAN ISKANDAR MUDA

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.28 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

14

1500000000576

PUSKESMAS DARUL IMARAH

JLN. ELAK- BILUY (0651 ) 48375

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.23 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

BA11221Y

21536

21536

23111

33555

48375


JM-048



10 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

15

1500000000577

PUSKESMAS DARUL KAMAL

JLN. TGK FAKINAH KM.9 PEUKAN BILUY KODE POS 23352

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.23 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

16

1500000000566

PUSKESMAS DARUSSALAM

JL. LAMBARO ANGAN, KEC. DARUSSALAM, KODE POS 23373

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.13 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

17

1500000000560

PUSKESMAS IE ALANG

GAMPONG IE ALANG MESJID

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.07 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

18

1500000000557

PUSKESMAS INDRAPURI

JLN. B. ACEH - MEDAN KM 25 ( 0651 ) 24657 KODE POS 23363

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.04 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

19

1500000000571

PUSKESMAS INGIN JAYA

JLN. B.ACEH MEDAN KM 8,5 LAMBARO

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.18 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

20

1500000000563

PUSKESMAS KOTA JANTHO

JLN. TEUREUBEH KOTA JANTHO TLP. (0651 ) 92601 KODE POS 23918

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.10 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

21

1500000000572

PUSKESMAS KRUENG BARONA JAYA

JL. T. ISKANDAR, KM. 5 DESA COT IRIE, KEC. KRUENG BARONA JAYA

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.19 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

22

1500000000568

PUSKESMAS KUTA BARO

JL. BLANG BINTANG LAMA KM. 10,5 , PEUKAN ATEUK, KEC KUTA BARO KODE POS 23372 TLP. ( 0651 ) 581159

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.15 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

23

1500000000559

PUSKESMAS KUTA COTGLIE

JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 36, LAMPAKUK

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.06 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

24

1500000000574

PUSKESMAS KUTA MALAKA

JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 19,5 SAMAHANI

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.21 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

25

1500000000579

PUSKESMAS LAMPISANG

JL. B. ACEH-MEULABOH, DESA LAMPISANG KEC. PEUKAN BADA

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.26 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

26

1500000000558

PUSKESMAS LAMPUPOK

JLN.BANDA ACEH MEDAN KM 23. LAMPUPOK RAYA, INDRAPURI

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.04 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

BA11221Y

2790


JM-048



11 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

27

1500000000562

PUSKESMAS LAMTEUBA

DESA LAMTEUBA DROE, KEC. SEULIMUM.

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.09 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

28

1500000000564

PUSKESMAS LEMBAH SEULAWAH

GAMPONG ACEH SUKADAMAI, SAREE, KEC. LEMBAH SEULAWAH KODE POS 23952

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.11 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

29

1500000000556

PUSKESMAS LEUPUNG

JLN. B.ACEH - MEULABOH KM. 30 KEDE POS 23353

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.03 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

30

1500000000554

PUSKESMAS LHOONG

JLN. B. ACEH - MEULABOH KM. 54 KODE POS 23354

DINAS KESEHATAN ACEH BESAR

PER / 19.01 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

31

1500000000565

PUSKESMAS MESJID RAYA

JL. LAKSAMANA MALAHAYATI DESA MEUNASAH KEUDE, KRUENG RAYA

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.12 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

32

1500000000578

PUSKESMAS PEUKAN BADA

JLN. MESJID TGK CHIK MAHARAJA GURAH NO. 03 KODE POS 23351

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.25 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

33

1500000000570

PUSKESMAS PIYEUNG

JLN AYAHANDA

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.17 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

34

1500000000580

PUSKESMAS PULO ACEH

DESA LAMPUYANG, PULAU BREUH, KEC. PULO ACEH.

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.27 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

35

1500000000575

PUSKESMAS SIMPANG TIGA

JL. T. FAKINAH, DESA KRUENG MAK, SIMPANG TIGA

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.22 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

36

1500000000573

PUSKESMAS SUKAMAKMUR

JLN. B. ACEH - MEDAN KM 16,5 SIBREH

7400250

DINKES ACEH BESAR

PER / 19.20 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

37

1400000000073

RS HARAPAN BUNDA

JL T UMAR NO 181-185 GP SEUTUI

48114

DR. ZAINAL BAKRI SPOG

PER/15/032015

RS.TRAUMA CENTRE

25/02/2015

24/02/2016

38

1500000001060

RSUD KAB. ACEH BESAR

JL. BANDA ACEH-MEDAN KM. 25 GP.SINYEU KEC. INDRAPURI, KABUPATEN ACEH BESAR

DINKES ACEH BESAR

PER / 20/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

BA11221Y

40856


JM-048



12 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

39

1500000001923

RSUD MEURAXA

JL. SOEKARNO HATTA KM.2 MIBO KEC. BANDA RAYA

43097

40

1500000000124

RUMAH SAKIT MALAHAYATI

JL CUT NYAK DHIEN NO 498 LAMTEUMEN TIMUR

32874

41

1400000000194

RUMAH SAKIT TGK FAKINAH

JL. JEND SUDIRMAN NO. 17, KOTA BANDA ACEH

44114

42

1500000000302

RUMAH SAKIT UMUM BULAN SABIT MERAH

JL. SULTAN MALIKUL SALEH NO.17 GP. LAMLAGANG , KEC. BANDA RAYA

43

1500000000166

RUMKIIT BHAYANGKARA

JL. CUT NYAK DHIEN NO. 1 KEL. LAMTEUMEN

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

KODE POS

23111

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

43095

42754

41470

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

PER/ 25/ 082015

RS.TRAUMA CENTRE

18/08/2015

17/08/2017

YAYASAN RS MALAHAYATI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

16/01/2015

15/01/2016

YAYASAN TGK FAKINAH

PER/23/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

HERI RISWANDI

PER/16/ 032015

RS.TRAUMA CENTRE

02/03/2015

01/03/2016

KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA

PER/09/022015

RS.TRAUMA CENTRE

05/02/2015

04/02/2016

A02- KANTOR CABANG LANGSA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000039

PUSKESMAS BANDA MULIA

KECAMATAN BANDA MULIA

08527545345 7

COCO ARMANSYAH, SKM

PER/12/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

2

1500000000037

PUSKESMAS BANDAR PUSAKA

KECAMATAN BANDAR PUSAKA

08536391085 8

SYAMSUDDIN , SKM

PER/14/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

3

1500000000023

PUSKESMAS BENDAHARA

KECAMATAN BENDAHARA

08527721358 5

RADHIYAH, SKM

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

4

1500000000024

PUSKESMAS KARANG BARU

KECAMATAN KARANG BARU

08527698193 6

SARI INDAH FITHRIANY, SA.SKM

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



13 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

5

1500000000042

PUSKESMAS KEJURUAN MUDA

KECAMATAN KEJURUAN MUDA

08527523197 1

HJ. MULYANI, S.KEP

PER/09/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

6

1500000000043

PUSKESMAS KOTA KUALA SIMPANG

KECAMATAN KUALA SIMPANG

08527211039 4

IDA IRAWATI

PER/08/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

7

1500000000398

PUSKESMAS LANGSA BARAT

JL. PROF A.MAJID IBRAHIM DESA BIREM PUNTONG KEC LANGSA BARAT

23093

AYU ARTLINTA, SKM, M.KES

PER/16/022015

RS.TRAUMA CENTRE

02/02/2015

31/12/2015

8

1500000000396

PUSKESMAS LANGSA BARO

JL. LILAWANGSA NO. 01 PAYA BUJOK TUNONG KEC LANGSA BARO

SAFRITA, SKM

PER/17/022015

RS.TRAUMA CENTRE

02/02/2015

31/12/2015

9

1500000000522

PUSKESMAS LANGSA KOTA

JLN H. AGUS SALIM NO. 10 SUNGAI PAUH KEC LANGSA BARAT KOTA LANGSA

DR. T CHIK M. IQBAL F

PER/15/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

10

1500000000395

PUSKESMAS LANGSA LAMA

JL PENDIDIKAN DS MEURANDEH DAYA KEC LANGSA LAMA

NS. EDI SYAHPUTRA, S.KEP

PER/19/022015

RS.TRAUMA CENTRE

02/02/2015

31/12/2015

11

1500000000397

PUSKESMAS LANGSA TIMUR

JL. MEDAN-BANDA ACEH KM. 7 GP ALUE PINEUNG KEC LANGSA TIMUR

DR. MAHLIDAYA NTI

PER/18/022015

RS.TRAUMA CENTRE

02/02/2015

31/12/2015

12

1500000000022

PUSKESMAS MANYAK PAYED

KECAMATAN MANYAK PAYED

08535809133 4

DR. FITRIYANTI

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/07/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

69222267

20282

DR TSUAIBAHTU L ASLAMIYAH NASUTION DR. DANANG ARMAN MUNANTO

13

1500000000045

PUSKESMAS RANTAU

KECAMATAN RANTAU

08126044126 3

14

1500000000044

PUSKESMAS SAPTA JAYA

KECAMATAN SAPTA JAYA

08526074633 2

15

1500000000040

PUSKESMAS SEKERAK

KECAMATAN SEKERAK

08216810303 6

DR. ABDUL GAFUR

PER/11/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

16

1500000000026

PUSKESMAS SERUWAY

KECAMATAN SERUWAY

08527011810 1

JAMILAH, SKM

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



14 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

17

1500000000038

PUSKESMAS SIMPANG KIRI

KECAMATAN SIMPANG KIRI

08126519313 4

DR. SANDY PRAMAYUDH A

PER/13/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

18

1500000000025

PUSKESMAS SUNGAI IYU

DS SUNGAI IYU KECAMATAN BENDAHARA

08126317369

IRWANUDDIN , SKM

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

19

1500000000041

PUSKESMAS TAMIANG HULU

KECAMATAN TAMIANG HULU

08116133319

DRG. MIKYAL AYYA RIEFKA

PER/10/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

20

1400000000340

RSU CUT MEUTIA

JL GARUDA NOMOR 1 KEBUN BARU KECAMATAN LANGSA BARO

23071

426285

IR EDDY PURNOMO

PER/06/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

21

1400000000675

RSU CUT NYAK DHIEN

JL. T.M. BACHRUM NO 1 KOTA LANGSA

22228

22228

DR YUSUF, MM

PER/10/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

22

1500000000034

RSUD KOTA LANGSA

JALAN JEND. AHMAD YANI NO 1 KOTA LANGSA

22051

22051

DR. HERMAN I

PER/11/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

A03- KANTOR CABANG MEULABOH

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000246

RSU SWASTA HARAPAN SEHAT MEULABOH

JL. SISINGAMANGARAJA DESA GAMPA KEC. JOHAN PAHLAWAN KAB. ACEH BARAT

DR. MURDIATI M. KES

PER/06/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

2

1500000000245

RSUD ACEH SINGKIL

JL. RIMO-SINGKIL KM.8 ACEH SINGKIL

PEMDA ACEH SINGKIL

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

3

1500000000136

RSUD DR H YULIDDIN AWAY

JL T. BEN MAHMUD NO 86 A, TAPAKTUAN ACEH SELATAN, ACEH

PEMKAB ACEH SELATAN

PER/43/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

BA11221Y

323615

21818


JM-048



15 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

4

KODE PROVIDER

RSUD KOTA SUBULUSSALAM

1500000000123

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

KODE PROVIDER

:

ALAMAT JALAN SUBUSSALAM RUNDING KM.5 DUSUN RAHMAH KEC. SIMPANG KIRI KOTA SUBUSSALAM

TELEPON

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS PEMKOT SUBULUSSAL AM

62731700

PER/44/012015

TIPE IKS

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015


B00- KANTOR CABANG MEDAN KOTA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1400000000127

BP HARAPAN BUNDA

JL. BRIGJEND ZEIN HAMID NO 39 TITI KUNING

7852636

2

1500000000065

BP HARAPAN BUNDA 1

JL BALAI DESA NO 7 MEDAN POLONIA

6504129

3

1500000000066

BP HARAPAN BUNDA 3

JL BRIGJEN KATAMSO NO 440 B

4

1500000000201

BP KURNIA

JL BINJAI KM 8.8 NO 11 KP LALANG MEDAN

850915

5

1500000000199

KLINIK ADISMA HUSADA DARUSSALAM

JL DARUSSALAM NO 5A

4153169

6

1500000000198

KLINIK ADISMA HUSADA TEMBUNG

JL BESAR MEDAN BATANG KUIS DSN XI TEMBUNG

7

1500000000196

KLINIK AKSARA

8

1500000000206

KLINIK AVIATI 1

BA11221Y

KODE POS

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

NETTY BARITA, SE

PER/21/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

NETTY BARITA,SE

PER/22/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

NETTY BARITA SE

PER/23/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

TAN ERFI

PER/21/022015

RS.TRAUMA CENTRE

18/02/2015

17/02/2016

DR H SAYID BUDHI

PER/13/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

7383103

DR SAYID BUDHI

PER/14/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

JL AKSARA NO 120 MEDAN

97374384

TEGUH SUHARTO, SE

PER/16/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

JL JAMIN GINTING NO 15 P BULAN MEDAN BARU

6103683

DRG AMETA PRIMASARI TARIGAN

PER/09/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

4515129

4149738


JM-048



16 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DRG AMETA PRIMASARI TARIGAN

PER/10/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

DRS H RAZALI ROHIMUN

PER/11/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

80030330

DR RIYADH IKHSAN

PER/12/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

JL JAMIN GINTING NO 502 P BULAN MEDAN

68272131

SAMPE REZEKI, SE

PER/15/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

KLINIK CITRA MEDIKA

JALAN SISINGAMANGARAJA NO 7 KM 4,5

7863134

DR YUDHA PRAYOGI

PER/20/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

1500000000195

KLINIK GRIYA MEDICAL CENTER

JL KAPTEN MUSLIM NO 43B

97374384

TEGUH SUHARTO,SE

PER/17/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

15

1500000000189

KLINIK MADANI

JL. BESAR NAMORAMBE TITI KUNING

7032626

DR. H DEPI MASRI

PER/08/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

16

1500000001611

KLINIK MILLENIUM

JL KAPTEN MUSLIM NO 58C

63792195

SRI REZEKI SE

PER/27/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

17

1500000000197

KLINIK SENYUM JAYA ABADI

JL SETIABUDI NO 117 LINK V TG SARI

8219006

DRG ERITA FLORA MANURUNG

PER/23/022015

RS.TRAUMA CENTRE

18/02/2015

17/02/2016

18

1500000000270

PUSKESMAS AMPLAS

JL SM RAJA

7862798

PER/25/022015.0 1

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

19

1500000000271

PUSKESMAS BESTARI

JL ROTAN KOMP PETISAH

4150066

PER/25/022015.0 2

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

20

1500000000280

PUSKESMAS DARUSSALAM

JL DARUSSALAM

PER/25/022015.0 3

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

9

1500000000207

KLINIK AVIATI 3

JL JAMIN GINTING KM 8.5 KOMP DELTA NO 5 MEDAN TUNTUNGAN

3436450

10

1500000000203

KLINIK AZIZZI GATOT SUBROTO

JL JEND GATOT SUBROTO NO 333 MEDAN

4155528

11

1500000000202

KLINIK AZIZZI SUMARSONO

JL KAPT SUMARSONO NO 74 MEDAN

12

1500000000194

KLINIK BERSAMA

13

1400000000126

14

BA11221Y

4146404


JM-048



17 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

21

1500000000279

PUSKESMAS DESA LALANG

JL BINJAI KM 7.5

5237868

PER/02/2015.04

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

22

1500000000278

PUSKESMAS HELVETIA

JL CEMPAKA PERUMNAS HELVETIA

8451226

PER/25/022015.0 5

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

23

1500000000275

PUSKESMAS KAMPUNG BARU

JL BRIG KATAMSO/PS SENIN

PER/25/022015.0 8

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

24

1500000000277

PUSKESMAS KEDAI DURIAN

KEDAI DURIAN

PER/25/022015.0 6

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

25

1500000000276

PUSKESMAS KOTA MATSUM

JL AMALIUN

PER/25/022015

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

26

1500000000274

PUSKESMAS MEDAN JOHOR

JL KARYA DHARMA

PER/25/022015.0 9

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

27

1500000000273

PUSKESMAS MEDAN POLONIA

JL POLONIA

PER/25/022015.1 0

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

28

1500000000272

PUSKESMAS MEDAN SUNGGAL

SUNGGAL

PER/25/022015.1 1

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

29

1500000000269

PUSKESMAS PADANG BULAN

JL JAMIN GINTING

PER/25/022015.1 2

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

30

1500000000268

PUSKESMAS PASAR MERAH

HM JONI

PER/25/022015.1 3

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

31

1500000000267

PUSKESMAS PB SELAYANG II

BUNGA WIJAYA KUSUMA

PER/25/022015.1 4

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

32

1500000000266

PUSKESMAS RANTANG

RANTANG

PER/25/022015.1 5

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

BA11221Y

7032005


JM-048



18 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

33

1500000000265

PUSKESMAS SIMALINGKAR

JL BAWANG RAYA

PER/25/022015.1 6

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

34

1500000000264

PUSKESMAS SIMPANG LIMUN

JL KEMIRI

PER/25/022015.1 7

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

35

1500000000263

PUSKESMAS SUKARAMAI

JL DENAI

PER/25/022015.1 8

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

36

1500000000262

PUSKESMAS TELADAN

JL SM RAJA

PER/25/022015.1 9

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

37

1500000000261

PUSKESMAS TUNTUNGAN

JL BUNGA MELATI

PER/25/022015.2 0

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

38

1500000000191

RS ADVENT MEDAN

JL GATOT SUBROTO KM 4 MEDAN

4524875

4155700

YAYASAN RS ADVENT MEDAN

PER/19/022015

RS.TRAUMA CENTRE

16/02/2015

15/02/2016

39

1500000000190

RS BHAYANGKARA MEDAN

JL.KH WAHID HASYIM NO 1 MEDAN

8215990

8220812

POLDA SUMUT

PER/18/022015

RS.TRAUMA CENTRE

12/02/2015

11/02/2016

40

1500000000077

RS ESTOMIHI

JL SISINGAMANGARAJA NO 235

7861771

7866660

DR. M SAMOSIR, SP.PD

PER/17/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

41

1400000000125

RS ESTOMIHI

JL. SISINGAMANGARAJA NO 235

7861771

7866660

DR. M. SAMOSIR,SP.P D

PER/17/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

42

1400000000129

RS ISLAM MALAHAYATI

JL. PANGERAN DIPONEGORO NO 2-4

4518766

4519474

YAY RS MALAHAYATI

PER/16/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

43

1500000000208

RS MARTHA FRISKA MULTATULI

JL MULTATULI KOMP MULTATULI INDAH NO 1

4149666

4154761

PER/20/022015

RS.TRAUMA CENTRE

16/02/2015

15/02/2016

44

1500000000537

RS ROYAL PRIMA

JL AYAHANDA NO 68 A

88813182

8001318 1

PER/56/042015

RS.TRAUMA CENTRE

13/04/2015

12/04/2016

BA11221Y

PT KARYA UTAMA SEHAT SEJAHTERA YAYASAN PERG TINGGI PRIMA INDONESIA


JM-048



19 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

45

1500000000089

RSU BINA KASIH

JL JEND TB SIMATUPANG NO 148 SUNGGAL

8475111

46

1500000000091

RSU HERNA MEDAN

JL MOJOPAHIT NO 118A MEDAN

4510766

4153955

47

1500000000624

RSU MATERNA

JL TEUKU UMAR NO 11 MEDAN

4514222

4155392

48

1400000000124

RSU MITRA SEJATI

JL. AH NASUTION NO. 7 P. MASYHUR MEDAN

7875967

7850261

49

1500000000090

RSU PROF DR BOLONI

JL MONGONSIDI NO 11 MEDAN

4512687

4154621

50

1400000000123

RSU SARI MUTIARA

JL. KAPTEN MUSLIM NO 79 MEDAN

8451812

8452134

51

1500000000092

RSU SARI MUTIARA

JL KAPTEN MUSLIM NO 79 MEDAN

8451812

8452134

52

1500000000200

RSU VINA ESTETICA

JL SULTAN ISKANDAR MUDA NO 119

4147646

53

1500000001551

RSUP HAJI ADAM MALIK

JL BUNGA LAU NO 17 MEDAN

8364581

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

PIMPINAN

8360255

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

YAYASAN BINA KASIH ABADI

PER/07/012015

RS.TRAUMA CENTRE

19/01/2015

31/12/2015

YAY TD PARDEDE FOUNDATION

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

15/01/2015

31/12/2015

PT RUMAH SAKIT MATERNA

PER/58/042015

RS.TRAUMA CENTRE

23/04/2015

22/04/2016

YAY. MITRA SEJATI

PER/18/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

YAY PROF DR BOLONI MARPAUNG

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

19/01/2015

31/12/2015

YAY SARI MUTIARA MEDAN

PER/19/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

YAY SARI MUTIARA MEDAN

PER/19/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/22/022015

RS.TRAUMA CENTRE

18/02/2015

17/02/2016

PER/57/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

YAYASAN VINA ESTETICA KEMENTERIA N KESEHATAN RI

B01- KANTOR CABANG PEMATANGSIANTAR


JM-048



20 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1400000000051

BPS SERASI

JL. JEND. A. YANI NO. 179K

28756

TAN ERFI

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

2

1500000000249

KLINIK AINON

JL.MEDAN KM 4.5 NO.44

6205667

PAUL PARULIAN PURBA

PER/20/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

3

1500000001829

KLINIK BERSAMA

JL MERDEKA NO.47/67

70532010

DR.TIORI RORIA MAGDALENA

PER/26/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

4

1500000000291

KLINIK KASIH

HUTA II BENDO NAGORI DUSUN ULU KEC. UJUNG PADANG KABUPAETN SIMALUNGUN

72908220

DR. SEVEN APRI H SAMOSIR

PER/21/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

5

1500000000148

KLINIK KELUARGA

JL MEDAN NO.18 KM 4

28951

IR.AGUSTINU S SIANIPAR

PER/16/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

6

1500000000237

KLINIK PUTERI KEMBAR

DALIL TANI NO.40

62164746

HERDIANA GULTOM

PER/19/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

7

1500000000236

KLINIK RIDHO

JALAN SISINGAMANGARAJA NAGORI BALIMBINGAN KECAMATAN TANAH

64530224

DR. MENTI SIBURIAN

PER/18/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

8

1400000000050

KLINIK SIMA HUSADA

JL. KERTAS CETAK NO. 2A

60004795

ANDRE CHRISTIAN PARSAORAN SIMATUPANG

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

9

1500000000103

KLINIK SUMBER SEHAT

JALAN KAPTEN TANDEAN BLOK D 8

6574736

DR.IRENE HARTONO

PER/15/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

10

1500000000182

KLINIK VITA MEDISTRA

JL.PATTIMURA NO.11 KEC SIANTAR TIMUR

64731970

DR.JUNETA ZEBUA

PER/17/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

11

1500000001813

PT.PRIMA MEDICA NUSANTARA RS BALIMBINGAN

JL.KOMPLEK RS BALIMBINGAN KECAMATAN TANAH JAWA

70829112

21151

RS BALIMBINGA N

PER/ 25/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

12

1500000001814

PT.PRIMA MEDICA NUSANTARA RS LARAS

JL. BESAR PEKAN BAHAPAL KECAMATAN BANDAR HULUAN

08126096317 0

21151

RS LARAS

PER/ 24 /072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

BA11221Y

21111


JM-048



21 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

13

1500000001815

PT.PRIMA MEDICA NUSANTARA RS PABATU

JL. DESA KEDAI DAMAR KECAMATAN TEBING TINGGI

14

1400000000289

RUMAH SAKIT TENTARA

JL. GUNUNG SIMANUK MANUK NO. 6

434171

15

1500000000589

RUMAH SAKIT VITA INSANI

JL. MERDEKA NO.329

22520

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS RS PABATU RUMAH SAKIT TENTARA PT. VITA INSANI SENTRA MEDIKA

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/23 /072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/22/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

B02- KANTOR CABANG KISARAN

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1400000000608

BPS SARTIKA

JL. BESAR NEGERI LAMA KECAMATAN BILAH HILIR KABUPATEN LABUHAN BATU

08126433905 5

MURSYID DALIMUNTE

PER/18/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

2

1500000000057

BPS VITA SERASI

DUSUN I DESA PETATAL KEC TALAWI KAB BATUBARA

61311291

HAMZAH

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

3

1400000000109

KLINIK AMANAH

JL. SEI SILAU TIMUR KEC. BUNTU PANE

7352111

DR. NURHIMSYAH JUNEDI NASUTION

PER/25/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

4

1400000000606

KLINIK AULIA

DUSUN III DESA SEI SUKA DERAS (KEBUN KOPI) KEC. SEI SUKA KAB. BATUBARA

08529735046 8

RITA ADELINA

PER/16/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

5

1400000000609

KLINIK CENTRAL MEDIKA

JL. ACCESS ROAD INALUM DESA PAKAM RAYA KECAMATAN MEDANG DERAS KABUPATEN BATU BARA

08236831000 0

ZULKARNAE N

PER/17/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

6

1400000000607

KLINIK DEWI SARTIKA

JL. BEDAGAI NO. 129 KOTAPINANG KECAMATAN KOTA PINANG KABUPATEN LABUHAN BATU SELATAN

08126433905 5

MURSYID DALIMUNTE

PER/19/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



22 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

7

1400000000728

KLINIK ESTOMIHI

JL. PERINTIS NO. 18 SIMPANG KAWAT DUSUN I KELURAHAN HESSA PERLOMPONGAN KECAMATAN AIR BATU KABUPATEN ASAHAN

08126286145

DR PATAR MT PANJAITAN

PER/21/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

8

1400000000203

KLINIK HARUN

JL. ACCESS ROAD INALUM DESA LALANG KEC. MEDANG DERAS

620213

HARUN

PER/24/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

9

1400000000714

KLINIK KESUMA BANGSA

JL. LINTAS SUMATERA NO. 9 DUSUN I DESA RAHUNING KECAMATAN RAHUNING KABUPATEN ASAHAN

08526158592 9

DRG ZANIYAR

PER/20/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

10

1400000000727

KLINIK MITRA SEHAT

JL. KARTINI NO. 195 KECAMATAN KOTA KISARAN BARAT KABUPATEN ASAHAN

08126286145


PER/23/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

11

1400000000718

KLINIK RAKYAT

JL. SM RAJA UJUNG BANDAR KECAMATAN RANTAU SELATAN KABUPATEN LABUHAN BATU

08126286145


PER/22/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

12

1500000000677

KLINIK SAUDARA

JL. UTAMA NO. 90 B WONOSARI III KEL. AEK KANOPAN KEC. KUALUH HULU KAB. LABUHAN BATU UTARA

08227236829 9

KLINIK SAUDARA

PER/05/042015

RS.TRAUMA CENTRE

22/04/2015

31/12/2015

13

1500000000129

MITRA KLINIK DR H AHYAR RANGKUTI

DUSUN 1C DESA KAMPUNG PAJAK KEC NA IX-X

HALIMAH SARI RANI MARPAUNG

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

14

1500000000662

PUSKESMAS INDRAPURA

JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 63 BATUBARA

08137661642 9

PUSKESMAS INDRAPURA

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

15

1500000000663

PUSKESMAS KEDAI SIANAM

JL. H.MUHAMMAD ZEIN DESA KEDAI SIANAM KEC. LIMA PULUH KAB. BATU BARA

08136144986 6

PUSKESMAS KEDAI SIANAM

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

16

1500000000665

PUSKESMAS LABUHAN RUKU

JL. IMAM BONJOL NO.17 KEL. LABUHAN RUKU KEC. TALAWI KAB. BATU BARA

08136206144 5

PUSKESMAS LABUHAN RUKU

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

17

1500000000675

PUSKESMAS LALANG

JL. ACCES ROAD INALUM DESA LALANG KEC. MEDANG DERAS KAB. BATU BARA

PUSKESMAS LALANG

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

18

1500000000676

PUSKESMAS LAUTADOR

KEC. LAUTADOR KAB. BATU BARA

PUSKESMAS LAUTADOR

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



23 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

19

1500000000666

PUSKESMAS LIMA PULUH

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO.73 KEL. LIMA PULUH KEC. LIMA PULUH KAB. BATU BARA

PUSKESMAS LIMA PULUH

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

20

1500000000667

PUSKESMAS PAGURAWAN

JL. SUDIRMAN NO.149 KEL.P.DODEK KEC. MEDANG DERAS KAB. BATU BARA

PUSKESMAS PAGURAWAN

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

21

1500000000668

PUSKESMAS PEMATANG PANJANG

JL. MEDAN-KISARAN NO.110 DESA PEMATANG PANJANG KEC.AIR PUTIH KAB. BATU BARA

08126470444

PUSKESMAS PEMATANG PANJANG

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

22

1500000000669

PUSKESMAS PETATAL

JL. LINTAS SUMATERA KM. 131 PETATAL KEC. TALAWI KAB. BATU BARA

08527599978 4

PUSKESMAS PETATAL

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

23

1500000000670

PUSKESMAS SEI BALAI

JL.PERINTIS KEMERDEKAAN DESA SEI BALAI KEC.SEI BALAI KAB. BATU BARA

08236057153 7

PUSKESMAS SEI BALAI

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

24

1500000000671

PUSKESMAS SEI SUKA

JL.LINTAS SUMATERA DESA SEI SUKA DERAS KEC.SEI SUKA KAB. BATU BARA

PUSKESMAS SEI SUKA

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

25

1500000000672

PUSKESMAS SIMPANG DOLOK

DUSUN I DESA SIMPANG DOLOK KAB. BATU BARA

08136106345 6

PUSKESMAS SIMPANG DOLOK

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

26

1500000000673

PUSKESMAS TANJUNG TIRAM

JL. RAHMADSYAH DESA.SUKA MAJU KEC. TANJUNG TIRAM KAB. BATU BARA

08126422280 0

PUSKESMAS TANJUNG TIRAM

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

27

1500000000674

PUSKESMAS UJUNG KUBU

JL. BESAR UJUNG KUBU DUSUN IV KAB. BATU BARA

08136100686 5

PUSKESMAS UJUNG KUBU

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

31/12/2015

28

1400000000294

RS SETIO HUSODO

JL. SISINGAMANGARAJA NO. 67 KEL. KISARAN TIMUR KEC. KOTA KISARAN TIMUR

44999

MARDI

PER/26/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

29

1500000001895

RSU AVICENNA

JL. LINTAS SUMATERA SIMPANG SIRANGGONG DAMULI PEKAN KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

7672018

TOSIP TANJUNG

PER/07/082015

RS.TRAUMA CENTRE

03/08/2015

31/12/2015

30

1500000001235

RSU TIGA BERSAUDARA

JL. SIMONIS DUSUN I A DESA KAMPUNG PAJAK KECAMATAN NA IX-X

08136010323 9

DR M LATIF SITUMORANG

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

04/06/2015

31/12/2015

BA11221Y

43394


JM-048



24 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

31

1400000000468

RSU WIRA HUSADA

JL. KARTINI NO. 209 KEL. SENDANG SARI KEC. KOTA KISARAN BARAT

32

1500000000541

RSUD KABUPATEN BATU BARA

JL. DATUK KWALA GUNUNG KECAMATAN LIMA PULUH KABUPATEN BATU BARA

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

KODE POS

IKS FAX

NO IKS 42552

42532

PIMPINAN TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR. DIAH JULIANA NST

PER/27/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

RSUD KABUPATEN BATU BARA

PER/03/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/01/2015

31/12/2015

B03- KANTOR CABANG PADANG SIDEMPUAN

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

RIANI HARNAS NASUTION

PER/39/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

DR ADE KURNIAWAT HY

PER/31/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

JL SIBOLGA-BARUS KM 25 KEL KOLANG NAULI

LAMSERIA NABABAN

PER/28/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

KLINIK DAFFA

JL SUDIRMAN LINGKUNGAN I PASAR SIBUHUAN

DR ELNI RUBIANTI DAULAY

PER/21/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

KLINIK HARAPAN BUNDA

JL ELANG NO 35 KELURAHAN AEK MANIS

HJ NURSYAM

PER/13/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/18/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/35/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/03/2015

1

1500000000532

BALAI PENGOBATAN INSANI

JL MEDAN PADANG DESA AEK MUAL KEC.SIABU

2

1500000000259

DR ADE KURNIAWATHY

JL DESA RIANIATE I KEC MUARA BATANGTORU

3

1500000000179

KLINIK ANANDA

4

1500000000185

5

1400000000584

6

1400000000585

KLINIK MEDICA

JL MANGARAJA BATANG PANE NO 56 GUNUNG TUA

7

1500000000392

KLINIK RIZKY

JL DESA HAPESONG BARU KEC.BATANG TORU

BA11221Y

TELEPON

60280900

361450301

396746406

DR.HJ.ZUNAI DAH HASANAH M.KES DR MELVA ARWITA LUBIS


JM-048



25 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

8

1500000000316

PRAKTEK DOKTER DIAN ASPASIA LIMBONG

JL NUSA INDAH NO 21 PADANG SIDIMPUAN

63595343

DR DIAN ASPASIA LIMBONG

PER/34/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

9

1500000000221

PRAKTEK DOKTER ELISA LIE

KELURAHAN WEK III BATANGTORU TAPANULI SELATAN

59236760

ELISA LIE

PER/29/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

10

1400000000579

PRAKTEK DOKTER H LIGAM MA'ARUF LUBIS

JL ABDULLAH UMAR NO 1 KAYU JATI PANYABUNGAN

61652465

DR H.LIGAM MA'ARUF LUBIS

PER/14/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

11

1400000000581

PRAKTEK DOKTER MARULI TUA SILALAHI

JL OSWALD SIAHAAN NO 36

DR MARULI TUA SILALAHI

PER/16/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

12

1400000000583

PRAKTEK DOKTER RIKKY N HARAHAP

JL R SUPRAPTO NO 70 SIBOLGA

DR RIKKY N HARAHAP

PER/11/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

13

1500000000643

PRAKTEK DOKTER SEMPAKATA KABAN

JL PADANG SIDEMPUAN NO 20 B KM.9 PANDAN

PER/43/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

14

1500000000644

PRAKTEK DOKTER SRI FARIDA LESTARI HUTAHAEAN

JL SM RAJA NO 28 LING II PASAR BARU PO MANDUAMAS

PER/42/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

15

1400000000580

PRAKTEK DOKTER SRI PRIHATIN K N HARAHAP

JL LINTAS GUNUNGTUA-LANGGA PAYUNG DESA SIHOPUK BARU

PER/17/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

16

1400000000578

PRAKTEK DOKTER SRI WAHYUNI

JL SULTAN HASANUDDIN NO 30 PADANG SIDIMPUAN

DR SRI WAHYUNI

PER/15/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

17

1500000000393

PRAKTEK DOKTER SYAMSIDAR

DESA MENANTI SOSA KEC.HUTARAJA TINGGI

DR SYAMSIDAR

PER/36/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

18

1500000000689

PRAKTEK DOKTER YUDIKA KRISTIANA

JL YOSSUDARSO NO 160 GUNUNGSITOLI

DR YUDIKA KRISTIANA

PER/40/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

19

1500000000178

PRAKTEK DR ASRIAL

JL SM RAJA NO 200 PADANGSIDIMPUAN

DR ASRIAL

PER/27/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

BA11221Y

62646523

DR SEMPAKATA KABAN DR.SRI FARIDA LESTARI HUTAHAEAN DR SRI PRIHATIN K N HARAHAP 6455987


JM-048



26 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

20

KODE PROVIDER

1500000000177

NAMA PROVIDER

PRAKTEK DR MEINI BASYARIAH

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

JL MERDEKA NO 49 KECAMATAN SIPIROK

DR MEINI BASYARIAH

PER/25/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

JL MERPATI NO 58 SIBOLGA SELATAN

DR HOTMAULI HUTAGALUN G MKES

PER/23/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

SAHAT D HUTAJULU

PER/23/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

21

1400000000688

PUSKESMAS AEK HABIL

22

1400000000690

PUSKESMAS PAROMBUNAN

23

1400000000689

PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS

JL HORAS UJUNG NO 171 SIBOLGA SAMBAS

DR IVONNA HASFIKA

PER/23/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

24

1400000000686

PUSKESMAS PINTU ANGIN

JL OSWALD SIAHAAN NO 53 SIBOLGA UTARA

HOTMAULI MANIK SKM

PER/23/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

25

1400000000687

PUSKESMAS SAMBAS

JL TONGKOL NO 11 SIBOLGA KOTA

DR JULIATI SISKA

PER/23/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

26

1400000000186

RS METTA MEDIKA

JL SUTOYO SISWOMIHARJO NO 34 SIBOLGA

25007

25006

PT METTA MEDIKA

PER/12/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

27

1500000000746

RSU BETHESDA

JL DIPONEGORO NO 360 F KM 3 DESA SAIFALAETE TABALOHO

323316

323316

PER/41/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

28

1500000000477

RSU PERMATA MADINA PANYABUNGAN

JL MERDEKA NO 155 PANYABUNGAN KAB MANDAILING NATAL

20279

20712

PER/37/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

29

1500000000690

RSU PERMATA MADINA SIBUHUAN

JL KIHAJAR DEWANTARA

421060

PER/38/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

30

1400000000683

RSUD PANDAN

DR FERDINAND LUMBAN TOBING NO 5

PER/24/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

31

1400000000576

RSUD PANYABUNGAN

JL MERDEKA NO 40 KAYU JATI PANYABUNGAN

PER/19/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

BA11221Y

20181

DR YORIEN SETIA ALFARIANTI LASE DR H SAFII SIREGAR,SPO G DR.MUSBAR

321568


JM-048



27 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

01/01/2015

31/12/2015

JL RUMAH SAKIT SIPIROK

PEMERINTAH

PER/26/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

RUMAH SAKIT TK IV 01.07.03

JL JEND SUDIRMAN NO 1 KAB TAPANULI SELATAN

BAGINDA HARAHAP

PER/32/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

RUMKITBAN 01.08.02 SIBOLGA

JL ANGGREK NO 6 SIBOLGA

RUMKITBAN

PER/20/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

JL KI HAJAR DEWANTARA SIBUHUAN

33

1500000000176

RSUD TAPANULI SELATAN

34

1500000000260

35

1400000000586

KODE PROVIDER

PIMPINAN

RS.TRAUMA CENTRE

RSUD SIBUHUAN

NO

IKS FAX

PER/22/122014

1400000000344

:

KODE POS

PEMDA

32

KANTOR CABANG

TELEPON

421997

421678

362180265

B04- KANTOR CABANG TANJUNG MORAWA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001892

BALAI PENGOBATAN HOMBING

JL. SUDIRMAN NO. 148 NO. 148 DOLOK MASIHUL

08526044606 1

DR. JANNES E. SIHOMBING

PER/36/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2015

2

1400000000619

BPS KULON PROGO

JL. BATANG KUIS GG. KANDAR NO. 8 DS TELAGA SARI TANJUNG MORAWA

7942321

DR. ARSYAD

PER/33/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

3

1400000000033

BPS KURNIA SEHAT

JL. JEND SUDIRMAN LK.02 (DEPAN RS SRI PAMELA)

TAN ERFI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

4

1400000000031

BPS MORAWA

JL. MEDAN-LUBUK PAKAM KM. 17

7942361

TAN ERFI

PER/07/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

5

1400000000412

KLINIK 24 JAM DR. IRVAN DALIMUNTHE

JL. SOEKARNO-HATTA NO. 6 LINGKUNGAN IV PERUMAHAN TAMBANG PERMAI INDAH

23443444

DR. IRVAN DALIMUNTHE

PER/19/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



28 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

6

1400000000405

KLINIK ARDIFARMA JAYA

JL. STASIUN DSN II KP. KELING KEC. SEI RAMPAH

441543

DR. DINI ZURIANA

PER/18/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

7

1400000000037

KLINIK HAMIDAH

JL.MEDAN-TJ.MORAWA KM 18,5 GG. PRIBADI

7945983

DIAN SARI

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

8

1400000000404

KLINIK PRATAMA AFIYAH AMPLAS

JL. PANGLIMA DENAI KOMPLEKS RUKO AMPLAS BLOK A NO. 5

80019975

DRS. H. ARENA TRI JAYA GINTING, MM

PER/20/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

9

1500000001880

KLINIK PRATAMA ESSIVA

JL. PASAR VII NO. 16 DESA TEMBUNG KEC. PERCUT SEI TUAN

7380666

DR. JHONES R. SIPAYUNG

PER/35/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2015

10

1500000000070

KLINIK PRATAMA KULON PROGO BANGUN SARI

JL. MEDAN-TJ.MORAWA DESA BANGUN SARI

08527524627 3

DR. MUHAMMAD ARSHAD

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

11

1500000000070

KLINIK PRATAMA KULON PROGO BANGUN SARI

JL. MEDAN-TJ.MORAWA DESA BANGUN SARI

08527524627 3

DR. MUHAMMAD ARSHAD

PER/09/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

30/06/2015

12

1400000000590

KLINIK PRATAMA MANNA

JL. PERTAHANAN NO. 98 PATUMBAK

DR. JHONI SINAGA

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

13

1500000001879

KLINIK PRATAMA MARS

JALAN GALANG DUSUN IA NO. 121 DESA PURWODADI KEC. PAGAR MERBAU

7952511

MARHEN, AMK

PER/34/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2015

14

1500000000069

KLINIK PRATAMA PAKAM

JL. MEDAN NO. 38 A LUBUK PAKAM

08126523815

DR. MUSA TOGI MARPAUNG

PER/29/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

15

1500000000069

KLINIK PRATAMA PAKAM

JL. MEDAN NO. 38 A LUBUK PAKAM

08126523815

DR. MUSA TOGI MARPAUNG

PER/08/02015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

30/06/2015

16

1400000000032

KLINIK TUTUN SEHATI

JL. PASAR BARU KM 17 TJ.MORAWA A NO.2

7945676

SALMIAH ZAKARIA

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

17

1500000000205

RS BHAYANGKARA TK.III TEBING TINGGI

JL. PAHLAWAN NO. 17 TEBING TINGGI

POLRI RI

PER/14/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2017

BA11221Y

20351

20351


JM-048



29 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DRS. JOHANNES S

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PT. MORAWA UTAMA

PER/40/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2015

PER/31/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

PER/37/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2015

PTPN II (PERSERO)

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

DR. DJOHAN ZEIN

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

7990056

DR. TONDY

PER/25/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

JL. SEI MERAH NO. 300 DESA DAGANG KERAWANG

77607489

DR. SUSI, MKT

PER/23/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

RSU SARI MUTIARA LUBUK PAKAM

JL. MEDAN NO. 17 LUBUK PAKAM

7951339

7951344

DRS. WASHINGTON PURBA

PER/32/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

1500000000099

RSU SEMBIRING DELI TUA

JL. BESAR NO. 77 DELI TUA

7030802

7030083

DRS. JOHANNES S

PER/10/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

30/06/2015

28

1500000000099

RSU SEMBIRING DELI TUA

JL. BESAR NO. 77 DELI TUA

7030802

7030083

DRS. JOHANNES S

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

29

1500000000248

RSUD DELI SERDANG

JL. THAMRIN LUBUK PAKAM

7952068

PEMKAB DELI SERDANG

PER/12/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

7950114

18

1400000000030

RS GRAND MEDISTRA

JL. MEDAN-LUBUK PAKAM KM.25 NO. 66

7955114

19

1500000001957

RS MORAWA UTAMA

JL. MEDAN - TJ.MORAWA KM. 18,5

7945058

20

1400000000589

RS PATAR ASIH

JL. BAKARAN BATU DSN MANGGIS NO. 45 DESA TUMPATAN BERINGIN

7950449

7950313

21

1500000001981

RS SRI PAMELA

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 299

24748

23987

22

1400000000038

RSU DR.GL TOBING PTPN II

JL.RAYA MEDAN-TJ.MORAWA KM 16,5

7944796

7944189

23

1400000000035

RSU HERNA

JL. BALAI KOTA NO. 2

21476

21702

24

1400000000622

RSU MELATI PERBAUNGAN

JL. DELI NO. 105-115 PERBAUNGAN

25

1400000000587

RSU MITRA SEHAT

26

1400000000620

27

BA11221Y

20351

NATANIEL P. NAINGGOLAN , SH PT. SRI PAMELA MEDIKA NUSANTARA


JM-048



30 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

30

KODE PROVIDER

1500000000204

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

KODE PROVIDER

RSUD SULTAN SULAIMAN

:

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS PEMKAB SERDANG BEDAGAI

JL. NEGARA KM 58 NO. 315 SEI RAMPAH

PER/13/012015

TIPE IKS

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015


B05- KANTOR CABANG MEDAN BELAWAN

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000054

BALAI PENGOBATAN DELIMA

JL.MEDAN BELAWAN KM 21.5 MEDAN

NURDELIMA SIHOMBING

PER/24/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

2

1500000000053

KLINIK AZIZI

JL.TEMPULING NO.111 A MEDAN

DR.ANITAWA TI

PER/29/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

3

1500000001219

KLINIK BINA SEJAHTERA

JL.K.L YOS SUDARSO NO.68

DISIPLIN ROSALINA G

PER/08/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

4

1400000000331

KLINIK CITRA MEDIKA

JL.PLATINA RAYA NO.58 MEDAN

DR.YUDA PRAYOGI

PER/25/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

5

1400000000331

KLINIK CITRA MEDIKA

JL.PLATINA RAYA NO.58 MEDAN

DR.YUDA PRAYOGI

PER/25/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

6

1500000000231

KLINIK DANDY

JALAN RUMAH POTONG HEWAN NO.15 A

SITI HAWA MANAO

PER/26/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

7

1500000000250

KLINIK HAJI KRAKATAU

JALAN KRAKATAU NO.48 A/110 MEDAN

TAKBIR SIREGAR

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

8

1500000000251

KLINIK HAJI MEDAN PANCING

JALAN WILLIEM ISKANDAR /PANCING NO.100 C

TAKBIR SIREGAR

PER/03/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



31 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

9

1500000000052

KLINIK HELVETIA III

JL.KL YOS SUDARSO SP.KANTOR

TEGUH SUHARTO

PER/23/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

10

1500000000051

KLINIK HELVETIA VIII

JL.KL YOS SUDARSO KM 20,5 MEDAN

TEGUH SUHARTO,SE

PER/22/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

11

1500000000459

KLINIK MUTIARA KOTA BANGUN

NURHAYATI PURBA

PER/05/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

12

1400000000332

KLINIK TIMUR JAYA

JL.KL.YOS SUDARSO KM 10,6 MEDAN

DR.KURNIAW AN

PER/21/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

13

1400000000332

KLINIK TIMUR JAYA

JL.KL.YOS SUDARSO KM 10,6 MEDAN

DR.KURNIAW AN

PER/12/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

14

1500000000289

PUSKESMAS BELAWAN

JL MEDAN BELAWAN

DINKES KOTA MEDAN

PER/01/022015

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

15

1500000000287

PUSKESMAS BINJAI

JL. M. NAWI HARAHAP MEDAN

DINKES KOTA MEDAN

PER/01/022015.0 3

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

16

1500000000288

PUSKESMAS BROMO

JL BROMO

DINKES KOTA MEDAN

PER/01/022015.0 2

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

17

1500000000286

PUSKESMAS DENAI

JL DENAI MEDAN

DINKES KOTA MEDAN

PER/01/022015.0 4

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

18

1500000000311

PUSKESMAS DESA TERJUN

JL.KL YOS SUDARSO MEDAN

DR.SURYA SYAHPUTRA PULUNGAN

PER/01/022015.1 1

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

19

1500000000285

PUSKESMAS GLUGUR DARAT

JL PENDIDIKAN MEDAN

DINKES KOTA MEDAN

PER/01/022015.0 5

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

20

1500000000283

PUSKESMAS GLUGUR KOTA

JL KL YOS SUDARSO

DINKES KOTA MEDAN

PER/01/022015.0 7

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

BA11221Y

96333303

4520331

4520331

6942329

4520331


JM-048



32 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

21

1500000000284

PUSKESMAS MANDALA

JL CUCAK RAWA MEDAN

7351781

DINKES KOTA MEDAN

PER/01/022015.0 6

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

22

1500000000312

PUSKESMAS MARTUBUNG

JL.MARTUBUNG

4520331

DR,NURAISYA H HASIBUAN

PER/01/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2020

23

1500000000304

PUSKESMAS MEDAN AREA SELATAN

JL.MEDAN AREA SELATAN

4520331

DR.LININIATY DAELY

PER/01/022015.1 8

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

24

1500000000303

PUSKESMAS MEDAN DELI

4520331

DR.NURLELIN

PER/01/022015.1 9

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

25

1500000000282

PUSKESMAS MEDAN LABUHAN

JL KL YOS SUDARSO SP KANTOR MEDAN

6856738

DINKES KOTA MEDAN

PER/01/022015.0 8

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

26

1500000000308

PUSKESMAS PB SERING

JL.SERING MEDAN TEMBUNG

4520331

DR.REFRINI

PER/01/022015.1 4

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

27

1500000000281

PUSKESMAS PEKAN LABUHAN

JL KL YOS SUDARSO KM 18.5

6856738

DINKES KOTA MEDAN

PER/01/022015.0 9

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

28

1500000000306

PUSKESMAS PULO BRAYAN

JL.KL YOS SUDARSO

4520331

NURAISYAH HASIBUAN

PER/01/022015.1 6

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

29

1500000000305

PUSKESMAS SEI AGUL

JL.KEMIRI MEDAN

4520331

DRG IVA PURNAMA

PER/01/022015.1 7

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

30

1500000000310

PUSKESMAS SENTOSA BARU

JL.SENTOSA BARU MEDAN

4520331

DR.SYARIFAH HANUM

PER/01/022015.1 2

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

31

1500000000307

PUSKESMAS TEGAL SARI

JL.RAWA CANGKUK MEDAN

4520331

ERNA SARI

PER/01/022015.1 5

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

32

1500000000309

PUSKESMAS TITI PAPAN

JL.PLATINA IV NO.10 MEDAN

4520331

DR.ERNA SARI

PER/01/022015.1 3

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2020

BA11221Y


JM-048



33 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

33

1400000000336

RS MARTHA FRISKA

JALAN KL YOS SUDARSO NO.91 MEDAN

RASIN BBA,MHA

PER/19/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

34

1400000000336

RS MARTHA FRISKA

JALAN KL YOS SUDARSO NO.91 MEDAN

RASIN BBA,MHA

PER/19/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

35

1400000000455

RSU MITRA MEDIKA

JL KL YOS SUDARSO KM 7.5 TJ MULIA

DR. HANIFAH, M. KES

PER/27/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

36

1400000000335

RUMAH SAKIT IMELDA

JALAN BILAL NO.24 P.BRAYAN

DR.IMELDA LIANA RITONGA

PER/28/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

37

1400000000334

RUMAH SAKIT PELABUHAN BELAWAN

JL.STASIUN NO.92 BELAWAN

PT.PELABUHA N INDONESIA

PER/20/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

38

1500000000452

RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU

JALAN PUTRI HIJAU NO.17 MEDAN

PER/07/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

6940120

6941927

B06- KANTOR CABANG BINJAI

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000922

KLINIK ADISMA HUSADA

JL TANJUNG PURA-PELAWI UTARA PANGKALAN BRANDAN

DR KIKIE INDRIATY

PER/04/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

2

1400000000210

KLINIK ADISMA MANDIRI

JL MEDAN BINJAI KM 10.8 DESA PAYA GELI SUNGGAL

DR BUDI JEFRI

PER/08/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

3

1400000000209

KLINIK MUTIARA DISKI

JL BINJAI KM 12 DESA MULIOREJO KEC SUNGGAL

DRS WASHINGTON

PER/017/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2016

BA11221Y


JM-048



34 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR ELVII SUSANTI SITEPU

PER/019/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2015

396880292

DR TUAHMAN

PER/02/032015

RS.TRAUMA CENTRE

24/03/2015

23/03/2016

JL SULTAN HASANUDDIN NO 40 BINJAI

75080063

PTPN II

PER/01/022015

RS.TRAUMA CENTRE

18/02/2015

31/01/2016

RSIA SYLVANI

JL PERINTIS KEMERDEKAAN NO 21 LK V KEL PAHLAWAN

80045925

DR SUGIANTO

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

1500000001944

RSU FULL BETHESDA

JL BINJAI KM 10.8 GG SAMA NO 71 SUNGGAL

65570210

20351

SARMA HARO

PER/015/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

9

1500000001820

RSU FULL BETHESDA

JL BINJAI KM 10.8 / JL SAMA NO 71 SUNGGAL

8457573

20351

SARMA HARO

PER/015/072015

FFS

01/07/2015

30/06/2016

10

1500000000429

RSU KELIAT

JL SULTAN ARAB NO 111 DESA KLUMPANG KAMPUNG HAMPARAN PERAK

PRATEN NATALIA BR KELIAT

PER/03/032015

RS.TRAUMA CENTRE

25/03/2015

24/03/2016

11

1500000001925

RSU RESTU IBU

JL JENDRAL GATOT SUBROTO KM 8.5 NO 434 MEDAN

PER/018/082015

RS.TRAUMA CENTRE

03/08/2015

31/12/2016

4

1500000001924

KLINIK PRATAMA SEHAT SEHATI

JL RAYA BINJAI KM 14.6 DISKII

370139966

5

1500000000430

KLINIK PRATAMA SARI MUTIARA TANDEM

JL TANJUNG PURA NO 98 DESA TANDEM HILIR HAMPARAN PERAK

6

1500000000213

RS BANGKATAN PTPN II

7

1500000001203

8

KANTOR CABANG

NO

1

KODE PROVIDER

7-885661125

BA11221Y

:

8451638

20351

8004592 3

20111

8470985

C00- KANTOR CABANG PADANG

NAMA PROVIDER

RS SEMEN PADANG

ALAMAT

JL. BY PASS KM 7 KEL PISANG KEC PAUH

TELEPON

KODE POS

25161

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

0751478 999

YAYASAN RS SEMEN PADANG

PER/40/092015


TIPE IKS RS.TRAUMA CENTRE

AWAL IKS 08/12/2015


JM-048



35 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

2

1500000001953

KLINIK AISYIYAH II KAMPUNG PERAK

JL. SM JAMIL KAMPUNG PERAK

92544

25511

93444

PER/31/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

3

1500000001955

KLINIK AISYIYAH III

JL PADANG BUKITTINGGI SIMPANG LINTAS LUBUK ALUNG

92544

25552

93444

PER/32/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

4

1500000001939

KLINIK AMANAH

JL. RAYA PADANG BUKITTINGGI KM 19 DUKU KEC. BATANG ANAI

481291

25552

EDISON SKM MKES

PER/34/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

5

1400000000040

KLINIK ARUM SARI

JL SUTAN SYAHRIL NO.332

08136347413 3

DR FERI MULYANI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

6

1500000001984

KLINIK FANISA

JL. KAPTEN PIERE TENDEAN NO 4 KAMPUNG BARU

93205

25511

DR YULFI ANETA

PER/39/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2016

25161

DR. HJ. AUMAS PABUTI, SPA, MARS

PER/37/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2016

25112

DR MARTHA EDDYWATI

PER/26/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

NURMIDALMI , SE

PER/15/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

CV ARSY HENDRAMA

PER/33/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

PER/14/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

PER/17/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/30/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

7

1500000001970

KLINIK FITRIA

JL. BY PASS KM 6 SIMPANG PARAK KARAKAH

8

1500000001871

KLINIK INTAN SARI

JL DR H ABDULLAH AHMAD NO 13 01/01 SAWAHAN PADANG TIMUR

9

1500000000954

KLINIK INTRO MEDIKA

JL H AGUS SALIM NO 19

10

1500000001941

KLINIK MITRA SENDONA

JL. DR SUTOMO NOMOR 85 KEL KUBU MARAPALAM

11

1500000000813

KLINIK SAMUDRA MEDIKA

JL PALEMBANG NO 20 GAUNG

12

1500000001025

KLINIK SIMPANG ANDURING

JL ANDALAS SIMPANG ANDURING NO 7 ANDURING KURANJI

13

1500000001954

RS AISYIYAH PARIAMAN

JL. ABDUL MUIS NOMOR 26 TARATAK

BA11221Y

775322

811150

811150

25111

92544

25511

93444

ANI GUSMELA DEWISKA S, SIT PROF DR H ZULKARNAIN ARSYAD, SPPD-KP PD AISYIYAH KOTA PARIAMAN


JM-048



36 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

14

1500000000635

RS BHAYANGKARA PADANG

JL JATI NO 1 PADANG

15

1500000000767

RS KHUSUS BEDAH KARTIKA DOCTA

JL. GAJAH MADA NO. 14 GUNUNG PANGILUN

16

1500000001054

RS SELAGURI

JL JEND A. YANI NO 26

17

7-797923945

RS SITI RAHMAH

JL. RAYA BY PASS KM. 15 AIE PACAH

18

1400000000039

RS TENTARA REKSODIWIRYO

JL DR WAHIDIN NO.1 PADANG

TELEPON

IKS FAX

25173 31003

31003

7-919921504

RSI IBNU SINA PADANG

JL. GAJAH MADA KEL GUNUNG PANGILUN

20

1500000000955

RSUD DR M ZEIN PAINAN

JL DR A RIVAI KOTA PAINAN

25142

21

1500000001940

RSUD DR RASYDIN PADANG

JL. SEI SAPIH KEC KURANJI

22

1500000001956

RSUD PADANG PARIAMAN

JL. RAYA PADANG BUKITTINGGI KM 42 PARIT MALINTANG

23

1500000000914

RSUD PARIAMAN

JL PROF M YAMIN SH NO 5

91118-91428

24

1500000001920

RSUP DR M DJAMIL PADANG

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN

32371

25

1500000000507

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH ROPANASURI

JL. AUR NO. 8 PADANG

31938

21398

2142821518

25231

25111

PIMPINAN NO IKS

4481278

19

BA11221Y

KODE POS

AWAL IKS

AKHIR IKS

POLDA SUMBAR

PER/11/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

H. MUSTAFA KAMAL

PER/12/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

DR HJ HAFLEZIANI M.KES

PER/18/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

YAYASAN RSI SITI RAHMAH

PER/41/092015

RS.TRAUMA CENTRE

04/12/2015

31/12/2016

DATASEMEN KESEHATAN

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/43/122015

RS.TRAUMA CENTRE

18/12/2015

31/12/2016

PER/13/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

PEMERINTAH KOTA PADANG

PER/35/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

PEMDA KAB PADANG PARIAMAN

PER/36/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

PEMPROV SUMBAR

PER/16/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/28/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2016

PER/09/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

YAYASAN RS ISLAM SUMATERA BARAT PEMDA PESISIR SELATAN

32371

25735

TIPE IKS

DR. QUINTA SARI, SP. KK


JM-048



37 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

26

KODE PROVIDER

RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI KESEHATAN MASYARAKAT (BKM)

1500000000534

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

KODE PROVIDER

:

ALAMAT

JLN JENDRAL SUDIRMAN SAGO KENAGARIAN SAGO-SALIDO KEC IV JURAI

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

63385109

MAWARDI

PER/10/042015

TIPE IKS

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015


C01- KANTOR CABANG BUKIT TINGGI

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001070

KLINIK ALIF

JL LENGGOGENI NO 92, JORONG LANTAI BATU, NAGARI BARINGIN, LIMA KAUM, TANAH DATAR

EVA YULIA

PER/010/052015

FFS

01/06/2015

31/12/2016

2

1500000001058

KLINIK AQILAH

JL SOEKARNO HATTA KELURAHAN PAKAN SINAYAN, KECAMATAN PAYAKUMBUH BARAT

DR HJ MARISSA

PER/06/052015

FFS

01/06/2015

31/12/2016

3

1500000001059

KLINIK DR H AGUNG MULIA MARS

PERUMAHAN PASAMAN BARU GARDEN BLOK L/4 JORONG KATIMAHA, NAGARI LINGKUANG AUA, KECAMATAN PASAMAN

DR H AGUNG MULIA MARS

PER/09/052015

FFS

01/06/2015

31/12/2016

4

1500000001104

KLINIK KAYYASA ARIFI

JL RAYA PADANG LUA-BUKITTINGGI KM 4, NAGARI PADANG LUA, KEC. BANUHAMPU, AGAM

HERMALIS

PER/011/052015

FFS

01/06/2015

31/12/2016

5

1500000001949

KLINIK PRATAMA PT AMP PLANTATION

DESA TAPIAN KANDIS, KEC. PALEMBAYAN, KAB. AGAM

PT AMP PLANTATION

PER/013/092015

FFS

01/09/2015

31/08/2016

6

1500000001161

PRAKTEK DR MARNIYANTI

RAMBAH KINALI. JORONG IV KOTO, KEC. KINALI, PASAMAN BARAT

DR MARNIYANTI

PER/08/052015

FFS

01/06/2015

31/12/2016

7

1500000001050

PRAKTEK DR SONYA THEMIARTO

JL IMAM BONJOL NO 280, KEL BALAI-BALAI PADANG PANJANG

DR SONYA THEMIARTO

PER/05/052015

FFS

01/06/2015

31/05/2016

8

1500000000076

RSUD KOTA PADANG PANJANG

JL BARU TABEK GADANG GANTIANG KOTA PADANG PANJANG

PEMDA PADANG PANJANG

PER/001/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

BA11221Y

26151

82046


JM-048



38 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

9

1500000000817

RSUD LUBUK BASUNG

JL DR M HATTA, PADANG BARU, LUBUK BASUNG

76017

10

1500000001169

UPTD BALAI LATIHAN KERJA PAYAKUMBUH

JALAN KAMBOJA NO 10 SEBERANG BETUNG PAYAKUMBUH

93632

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

93632

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PEMDA AGAM

PER/003/042015

FFS

01/05/2015

30/04/2017

DASWING SPD

PER/07/052015

FFS

01/06/2015

31/12/2016

C02- KANTOR CABANG SOLOK

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1

1500000000548

BALAI LATIHAN KERJA KABUPATEN SOLOK

JL RAYA LUBUK SELASIH KM 01 KAYU ARO

2

1400000000099

BLUD-RSUD SAWAHLUNTO

JL KARTINI NO 18

3

1500000000749

KLINIK ALTHAF

JL M YAMIN NO 83

4

1500000000722

KLINIK ARBA

5

1500000000761

6

7

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS ZULFAKHRI,S. SOS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/03/032015

FFS

02/03/2015

31/12/2015

PER/14/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

DR.DINI ASTA DIANI

PER/12/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

NAGARI SUNGAI RUMBAI TIMUR KEC SUNGAI RUMBAI

YUSNIMAR SST

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

KLINIK KURNIA

JL DT PERPATIH NAN SABATANG KOTA SOLOK

EVAMAIROZA ,SE,M.KES

PER/13/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

1500000000948

KLINIK PRATAMA NURJINIS

JL BUKIT BERBUNGA NAGARI SUNGAI RUMBAI TIMUR

NURJINIS

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

1500000000895

PUSKESMAS ALAHAN PANJANG

KEC LEMBAH GUMANTI KABUPATEN SOLOK

PER/11/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

BA11221Y

74066837

61826


JM-048



39 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

8

1500000000748

PUSKESMAS TALANG

JL LINTAS SOLOK-PADANG KEC GUNUNG TALANG

9

1500000000547

RSUD AROSUKA KABUPATEN SOLOK

JL LINTAS SUMATERA AROSUKA KABUPATEN SOLOK

10

1500000000464

RSUD SIJUNJUNG

JL LINTAS SUMATRA KM 110 TANAH BADANTUANG

20056

11

1400000000017

RSUD SOLOK

SIMPANG RUMBIO KOTA SOLOK

20826

12

1500000000466

RSUD SUNGAI DAREH

JL LINTAS SUMATERA KM 2 PULAU PUNJUNG

40347

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

DR.I.NYOMAN ARDANA PUTRA

RSUD SOLOK

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/03/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

PER/01/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

PER/05/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/02/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

D00- KANTOR CABANG PEKANBARU KOTA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

7-129782961

FASKES HATI AKHIR SEPT

2

7-126189943

FASKES KOKOLATE

3

1500000001877

KLINIK FELLITA

JL. KAHARUDDIN NASUTION NO. 145-146 MAHARATU MARPOYAN DAMAI

68401901

4

1500000001988

KLINIK FIDYA

JL. LINTAS TIMUR - PASAR SOREK SATU

72026643

BA11221Y

KODE POS

JLN SEJAHTERA RAYA NO 5

KODE POS

10150

28111

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

SUHESI MAHENDRA

112233

28/09/2015

31/12/2015

NORA

11333

15/09/2015

16/12/2015

DR. YANTI FATMI, DK

PER/35/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

DR. IMAN RANDAL TARIGAN, SP.PD

PER/41/102015

RS.TRAUMA CENTRE

05/10/2015

31/12/2015


JM-048



40 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

5

1500000000301

KLINIK NAYAKA HUSADA

JL H IMAM MUNANDAR NO 12 PEKANBARU KEC TANGKERANG SELATAN

68015266

6

1500000001878

KLINIK PELITA HATI

JALAN RAYA TALUK KUANTAN DESA LUBUK SAKAT PERHENTIAN RAJA

76892989

7

1500000000240

KLINIK PERAWANG MEDIKA

KM 6 PERAWANG KEC TUALANG

08536464686 5

8

1500000001770

KLINIK PRATAMA BMC PEKANBARU

JL. PAUS NO. 32 F LIMBUNGAN BARU RUMBAI PESISIR

05617614

9

7-492772759

KLINIK PRATAMA CENDANA HUSADA

10

7-522122673

11

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

KHAIRUL MAWARDI

PER/12/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

FEBRIAN CHASRA,SE.S. FILL

PER/37/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

DR M FAJAR HANAFI

PER/07/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

28262

ARMAINI, SH

PER/31/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

JL. JATI NO. 76 SENAPELAN

28151

HJ. ELLIYANNOR A

PER/46/112015

RS.TRAUMA CENTRE

27/11/2015

31/12/2015

KLINIK PRATAMA TIFFANY MEDIKA

JL. LINTAS TIMUR BANDAR SEI KIJANG

28383

HERMALINDA

PER/48/112015

RS.TRAUMA CENTRE

27/11/2015

31/12/2015

1400000000029

KLINIK RAUDAH

JL ADI SUCIPTO NO.239 KEC SIDOMULYO TIMUR/MARPOYAN DAMAI

4881091

DR.GUSRIANT I

PER/06/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

12

1500000000243

RS AMALIA MEDIKA

JL MAHARAJA INDRA NO 433 PANGKALAN KERINCI

95348

H UJANG MALIK SE

PER/09/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

13

1400000000036

RS EFARINA

JL.LINTAS TIMUR NO.1

494500

493981

PT EFARINA

PER/10/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

14

1200000000001

RS PROF DR TABRANI

JL SUDIRMAN NO 410

35464

839114

PROF. DR TRABRANI

PER/18/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

15

1400000000100

RS SYAFIRA

JL JENDRAL SUDIRMAN NO 134

3061000

41887

DR IRANA OKTAVIA

13033896716

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

16

1400000000100

RS SYAFIRA


3061000

41887

DR IRANA OKTAVIA

PER/16/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

BA11221Y

28411


JM-048



41 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

17

1500000000241

RSUD SIAK SRI INDRAPURA

JL SEI KECIL KABUPATEN SIAK

20012

18

7-791544013

RUMAH SAKIT A.YANI

JL. JEND. A. YANI NO. 73

076123954

19

1500000001028

RUMAH SAKIT BINA KASIH

JL. SAMANHUDI NO. 3-5 SENAPELAN

21718

20

7-300282953

RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

JL. MELATI NO. 60

0761 24242

21

1500000001341

RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER

JALAN LEMBAGA PEMASYARAKATAN NO. 25 GOBAH, PEKANBARU

848100

22

1500000000141

RUMAH SAKIT TENTARA PEKANBARU

JL KESEHATAN NO 1 PEKANBARU

22426

23

7-131427341

SATYA LENCANA

JLN JOJO NO 2

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

28115

28122

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

HJ.ULFAH HANUM

PER/08/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

0761 856370

PT. PERDANA UTAMA MANDIRI

PER/49/122015

RS.TRAUMA CENTRE

07/12/2015

31/12/2016

28803

DEWI KHUSNIATY

PER/21/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

0761 35638

PT. SYIFA UTAMA

PER/45/112015

RS.TRAUMA CENTRE

27/11/2015

31/12/2015

PT. PEKANBARU MEDIKAL SENTER

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

DR.YUDHI DORANDES

PER/02/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

KOKO

12121111

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

02/10/2015

859510

10150

D01- KANTOR CABANG TANJUNG PINANG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1400000000014

BALAI PENGOBATAN TIARA MEDIKA

JL. TELUK SASAH TANJUNG UBAN

484427

2

1500000000461

KLINIK ANANDA

JALAN D.I PANJAITAN KM 10

08127027685

BA11221Y

KODE POS

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

484427

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR ERIKA M KAMIL

PER/06/022015

RS.TRAUMA CENTRE

24/02/2015

23/02/2016

KLINIK ANANDA

PER/17/032015

RS.TRAUMA CENTRE

26/03/2015

25/03/2016


JM-048



42 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

3

1500000001213

KLINIK AZZAHRA

JL. HANG JEBAT KIJANG

KLINIK AZZAHRA

PER/35/042015

RS.TRAUMA CENTRE

27/04/2015

26/04/2016

4

1500000001213

KLINIK AZZAHRA


KLINIK AZZAHRA

PER/35/042015

RS.TRAUMA CENTRE

27/04/2015

26/04/2016

5

1500000001213

KLINIK AZZAHRA


KLINIK AZZAHRA

PER/35/042015

RS.TRAUMA CENTRE

27/04/2015

26/04/2016

6

1500000000924

KLINIK ERNES

JL.PERMAISURI NO.08 TANJUNG UBAN KEPULAUAN RIAU

DR.ODRI ANGNES T

01/05 / ERNES /2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

7

1500000001281

KLINIK ERNES PT. ALAM INDAH BINTAN

JL. LOT 1-2-3 LAGOI

DR. ODRI ANGNES T

PER/44/062015

RS.TRAUMA CENTRE

11/06/2015

10/06/2016

8

1500000001280

KLINIK ERNES PT. BINTAN LAGOON RESORT

JL. INDERA SEGARA SITE A-12 LAGOI

DR. ODRI ANGNES T

PER/43/062015

RS.TRAUMA CENTRE

11/06/2015

10/06/2016

9

1500000001282

KLINIK MEDIKA YAKESPEN KIJANG

JL. KESEHATAN NO.36 C

DR. REZA FADILAH

PER/45/062015

RS.TRAUMA CENTRE

11/06/2015

10/06/2016

10

1500000000439

KLINIK PARIWISATA LAGOI

KAWASATAN WISATA LAGOI BINTAN . JL KOTA KAPUR

PER/13/032015

RS.TRAUMA CENTRE

10/03/2015

09/03/2016

11

1500000001980

KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA D.I PANJAITAN

JLN D.I PANJAITAN KM 9 TANJUNGPINANG

PER/52/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2016

12

1500000001979

KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA GANET

JLN GANET BLOK A NO 1-2 TANJUNGPINANG

PER/53/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2015

13

1500000001974

KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA M.T HARYONO

JLN M.T HARYONO KM 3 TANJUNGPINANG

PER/54/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2016

BA11221Y

08526569602 0

82213

08127769269

29112

29113

KLINIK PARIWISATA LAGOI KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA D.I PANJAITAN KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA GANET KLINIK PRATAMA KIMIA FARMA M.T HARYONO


JM-048



43 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS


PER/54/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2016

14

1500000001974


15

1500000000322

PRAKTEK DR. ERWIN BUNTORO

JL PERMAISURI TANJUNG UBAN

DR. ERWIN BUNTORO

PER/09/032015

RS.TRAUMA CENTRE

09/03/2015

08/03/2016

16

1500000000825

PUSKESMAS BATU 10

JL. ADI SUCIPTO KM.10 KEL. BATU IX, KEC. TANJUNG PINANG TIMUR

PUSKESMAS BATU 10

PER/40/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

17

1500000000321

PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS

JALAN ABDUL RAHIM KELURAHAN KAMPUNG BUGIS, TANJUNGPINANG

PUSKESMAS KAMPUNG BUGIS

PER/ 10 / 032015

RS.TRAUMA CENTRE

09/03/2015

08/03/2016

18

1500000001526

PUSKESMAS KAWAL

JL. WISATA BAHARI KM 9

PEMERINTAH KAB. BINTAN

PER/46/062015

RS.TRAUMA CENTRE

15/06/2015

14/06/2016

19

1500000001716

PUSKESMAS KIJANG

PUSKESMAS KIJANG

61118

PUSKESMAS KIJANG

PER/48/062015

RS.TRAUMA CENTRE

29/06/2015

28/06/2016

20

1500000000923

PUSKESMAS MEKAR BARU

JL CENDERAWASIH KM 8 TANJUNGPINANG

7003559

RIAMA SARAGI

PER/400/186/5.6. 11/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

21

1500000000638

PUSKESMAS MELAYU KOTA PIRING

JL. KIJANG LAMA BATU 7 KEL. MELAYU KOTA PIRING, KEC. TJ PINANG TIMUR

PUSKESMAS MELAYU KOTA PIRING

PER/34/042015

RS.TRAUMA CENTRE

27/04/2015

26/04/2016

22

1500000001969

PUSKESMAS NUMBING

KP GIN BESAR RT 001 RW 001

29132

PUSKESMAS NUMBING

PER/56/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2016

23

1500000001969

PUSKESMAS NUMBING

KP GIN BESAR RT 001 RW 001

29132

PUSKESMAS NUMBING

PER/56/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2016

24

1500000000823

PUSKESMAS SEI JANG

JL. ARIEF RAHMAN HAKIM KEL. SEI JANG, KEC. BUKIT BESTARI

PUSKESMAS SEI JANG

PER/38/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

25

1500000000824

PUSKESMAS TANJUNGPINANG/PANCUR

JL. IR. JUANDA NO.1 KEL. KP. BARU, KEC. TANJUNG PINANG BARAT

PUSKESMAS TANJUNGPIN ANG/PANCUR

PER/39/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

BA11221Y

JLN M.T HARYONO KM 3 TANJUNGPINANG

29113

26239

29132


JM-048



44 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

26

1500000000502

PUSKESMAS TELUK SASAH

JALAN TELUK SASAH LOBAM BINTAN

08536520619 3

PUSKESMAS TELUK SASAH

PER/19/042015

RS.TRAUMA CENTRE

07/04/2015

06/04/2016

27

1500000000437

PUSKESMAS TELUK SEBONG

JL RAYA DUKU SUNGAI KECIL

08127769269

PUSKESMAS TELUK SEBONG

PER/12/032015

RS.TRAUMA CENTRE

10/03/2015

09/03/2016

28

1400000000093

RSUD KABUPATEN BINTAN

JL. BAREK MOTOR NO 2B KIJANG

RSUD KABUPATEN BINTAN

PER/37/042015

RS.TRAUMA CENTRE

29/04/2015

28/04/2016

29

1400000000061

RSUD KERPI TANJUNG UBAN

PEMERINTAH PROPINSI KEPRI

PER/11/032015

RS.TRAUMA CENTRE

03/03/2015

02/03/2016

30

1500000000462

RSUD KOTA TANJUNGPINANG

JL SUDIRMAN 795

313000

RSUD KOTA TANJUNGPIN ANG

PER/18/032015

RS.TRAUMA CENTRE

30/03/2015

29/03/2016

31

1500000001609

RSUD NATUNA

JL. H.ALI MURTOPO, KABUPATEN NATUNA

31128

RSUD NATUNA

PER/47/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

21/06/2016

32

1400000000013

RSUP KEPRI TANJUNGPINANG KM 8

JL. BARU SUNGAI CARANG KM.8 TANJUNGPINANG

PER/05/022015

RS.TRAUMA CENTRE

07/02/2015

06/02/2016

33

1500000001890

UPTD BALAI LATIHAN KERJA DISNAKERTRANS PROV. KEPRI

JL. DI PANJAITAN KM 8 NO 12

PER/14/032015

RS.TRAUMA CENTRE

25/03/2015

24/03/2016

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

482795

7007758

482796

7007758

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU UPTD BALAI LATIHAN KERJA DISNAKERTR ANS PROV. KEPRI

D02- KANTOR CABANG BATAM NAGOYA


JM-048



45 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

1

1400000000048

BATAMINDO INDUSTRIAL PARK KLINIK

JL DADAP BLOK A TOWN CENTER UNIT1-6 BATAMINDO INDUSTRIAL PARK MUKAKUNING BATAM

611907

611689

2

1400000000382

BP BATAM VIEW BEACH RESORT

KOMPLEK BATAM VIEW BEACH RESORT JL.HANG LEKIR NONGSA

761740

761747

3

1400000000026

BP BUDI ROSARI

4

1400000000595

BP HARAPAN KITA BATU AJI

RUKO CENTRAL MUKA KUNING BLOK A NO.8 BATU AJI

5

7-764947233

BP HARAPAN KITA NAGOYA

RUKO DIAN CENTER BLOK F NO 7 NAGOYA BATAM

6

1400000000025

BP HARAPAN KITA PURI LEGENDA

7

1500000000587

BP HARAPAN KITA SUKAJADI

8

7-769170004

9

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

DR MELATI

PER/11/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

BC GULIMAN MANURUNG

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

29438

0778737 2048

PT AUDY JAYA PRATAMA

PER/47/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

31/12/2015

29432

0778737 2048


PER/45/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

31/12/2016

8096104

7372048

YULIANA AMD.KEB SE

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

KOMP.RUKO TAMAN NIAGA BLOK N NO.03 SUKAJADI BATAM KOTA

7372056

7372048

YULIANA AMD.KEB, SE

PER/18/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

BP HARAPAN KITA VILLA PESONA ASRI

PERUM VILLA PESONA ASRI BLOK A19 NO.10

07788099568

29433

0778737 2048


PER/46/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

31/12/2016

7-791402413

DELICIA MEDICAL CLINIC

BIDA KABIL BLOK KEMBANG SARI NO 02 KEL KABIL KEC NONGSA

07787497276

29431

0778749 7276

DR. HERLINA DELICIA BONG

PER/49/122015

RS.TRAUMA CENTRE

18/12/2015

31/12/2016

10

1500000000348

KLINIK ALAM SEHAT KABIL

KOMP RUKO TAMAN JASINTA INDAH BLOK A NO 15-16 KEL KABIL KEC NONGSA BATAM

711569

EMMI KRISTIANI SIREGAR

PER/17/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

11

1400000000644

KLINIK BATAMEDIKA

KOMPLEK SAMPURNA CENTER BLOK F NO 07 KEL DURIANGKANG KEC SEI BEDUK TANJUNG PIAYU

64212392

0778425 811

DR KRISMADIES M.KKK

PER/48/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

31/12/2016

12

1500000000822

KLINIK HUSADATAMA

JL.IMAM BONJOL KOMP.GALAXY NO.3-4 NAGOYA BATAM

431457

425811

DR.KRISMADI ES, M.KKK

PER/22/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

BA11221Y

0778361475

29437


JM-048



46 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

13

1400000000072

KLINIK MEDIKA

JL R.E MARTADINATA, KOMP WIJAYA BLOK G NO.5 SEKUPANG. BATAM

08238909488 8

425811

DR KRISMADIES, M.KKK

PER/08/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

14

1400000000466

KLINIK NAYAKA HUSADA 03 KABIL

RUSUNAWA BPJS KETENAGAKERJAAN KABIL

711448

459862

PT NAYAKA ERA HUSADA

PER/12/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

15

1400000000074

KLINIK NAYAKA HUSADA 04 NAGOYA

JL RAJA ALI HAJI JODOH KOMP TANJUNG PANTUN BLOK U NO.6 NAGOYA BATAM

457857

457857

DODDY SUDRAJAT

PER/09/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

16

1400000000071

KLINIK PANBIL MEDIKA

KOMP. PERDAGANGAN PANBIL BLOK A NO.9 MUKA KUNING BATAM

371338

425811


PER/07/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

17

1500000000821

KLINIK PRIMA HUSADA

KOMPLEK RUKO SMK ALJABAR BLOK B NO.3 BENGKONG INDAH BATAM

61433634

425811

DR.KRISMADI ES,M.KKK

PER/21/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

18

1500000000819

KLINIK PURI SEHAT

RUKO PURI LEGENDA BLOK D3 NO.9 BATAM CENTER

38701249

425811


PER/19/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

19

1400000000297

KLINIK TAMARA

JL ENGKU PUTRI RUKO TAMAN LAKOTA BLOK F NO 8-9 BATAM CENTER

8097629

DR ANJARI WAHYU WARDHANI

PER/10/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

20

1500000000820

KLINIK XYSTERA

KOMPLEK GENTA PLAZA BLOK B NO. 5-6 MUKA KUNING BATAM

7293995

425811


PER/20/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

21

0900000000028

RS AWAL BROS

JL GAJAH MADA KAV I BALOI

431777

430777

DR WIDYA PUTRI

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

22

7-768491263

RS BUDI KEMULIAAN BATAM

JL BUDI KEMULIAAN NO.1 SERAYA BATAM

0778454044

0778454 055

SRI SOEDARSONO

PER/44/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

31/12/2016

23

0700000000015

RS CAMATHA SAHIDYA

JL A YANI NO. 8 MUKA KUNING

371003

371001

DR IBRAHIM SH, MSC

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

24

1300000000017

RS HARAPAN BUNDA

JL SERAYA 01

457333

456800

DR MADE TANTRA WIRAKESUM A MARS

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

BA11221Y

29432


JM-048



47 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

KODE PROVIDER

:

D03- KANTOR CABANG DUMAI

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

JALAN KESEHATAN NOMOR 5 DUMAI

DINAS TENAGA KERJA & TRANSMIGRA SI KOTA DUMAI IR BURJU SIHOMBING

PER / 21 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

28882

DR. DEVY DIANNY

PER/04/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

1

1500000001819

BALAI LATIHAN KERJA DINAS TENAGA KERJA & TRANSMIGRASI KOTA DUMAI

2

1400000000208

BALAI PENGOBATAN MUTIARA KASIH

JL RAYA LUBUK GAUNG RT 008 SEI SEMBILAN

3

1500000000239

BP AMANAH

JL SOEKARNO HATTA KM 14 BAGAN BESAR

4

1400000000024

KLINIK RAWAT INAP TUNAS MUDA MEDIKA

JL WAN DAHLAN IBRAHIM NO 8 DUMAI

439026

28811

DR RAHMI SALBI

PER/16/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

5

1400000000024

KLINIK RAWAT INAP TUNAS MUDA MEDIKA

JL WAN DAHLAN IBRAHIM NO 8 DUMAI

439026

28811

DR RAHMI SALBI

PER/16/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

6

1500000000623

KLINIK AL UMMI

JL BELIMBING NO.123 KEL RIMBA SEKAMPUNG KEC. DUMAI KOTA

34351

28811

ANDI RONI

PER/17/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

7

1500000000622

KLINIK AL UMMI SUNGAI SEMBILAN

JL. MAMPU JAYA KEL. TANJUNG PENYEMBAL KEC.SEI SEMBILAN

34351

28813

ANDI RONI

PER/18/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

8

1500000000238

KLINIK SEHATI

JL. PANGERAN DIPONEGORO/SUKAJADI NOMOR 83B

34584

28811

DR. H. SUNARYO

PER/03/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

9

1500000001416

PKM BAGAN BATU

JL JEND SUDIRMAN NO 562 BAGAN BATU

DINKES KAB ROHIL

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

10

1500000001407

PKM BAGAN PUNAK

DESA BAGAN PUNAK

DINKES KAB ROHIL

PER/38/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

11

1500000001391

PKM BAGAN SIAPI-API

JL. JAMBU NO.22 BAGAN SIAPIAPI

DINKES KAB ROHIL

PER/23/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

BA11221Y

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016


JM-048



48 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

12

1500000001408

PKM BALAI JAYA

JL LINTAS BAGAN BATU SUMUT

DINKES KAB ROHIL

PER/37/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

13

1500000001405

PKM BANGKO JAYA

JL. LINTAS RIAU-SUMUT KM 12

DINKES KAB ROHIL

PER/24/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

14

1500000001412

PKM BANGKO KANAN

JL ANAS MAAMUN BANGKO KANAN

DINKES KAB ROHIL

PER/32/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

15

1500000001417

PKM BATU HAMPAR

KEC BATU HAMPAR

DINKES KAB ROHIL

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

16

1500000000424

PKM BUKIT KAPUR

JL. SOEKARNO HATTA KM 17 KEL BAGAN BESAR

DINAS KESEHATAN KOTA DUMAI

PER/13/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

17

1500000000426

PKM BUKIT KAYU KAPUR

JL. SOEKARNO HATTA KM 27,5 KEL BUKIT KAYU KAPUR


PER/15/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

18

1500000000432

PKM BUKIT TIMAH

KOMP. BTN BUMI DUMAI BARU KEL BUKIT TIMAH


PER/11/03/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

19

1500000000423

PKM BUMI AYU

JL. BUDI UTOMO KEL BUMI AYU


PER/10/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

20

1500000000422

PKM DUMAI BARAT

JL. MH THAMRIN KEL PANGKALAN SESAI


PER/08/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

21

1500000000419

PKM DUMAI KOTA

JL. PATTIMURA KEL.DUMAI KOTA KEC. DUMAI KOTA


PER/06/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

22

1500000000421

PKM JAYAMUKTI

JL. KH NASUTION KEL. JAYA MUKTI


PER/07/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

23

1500000000425

PKM MEDANG KAMPAI

JL. RAYA DUMAI SEI PAKNING KM 11 KEL. TELUK MAKMUR


PER/14/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

BA11221Y


JM-048



49 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/34/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

DINKES KAB ROHIL

PER/39/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

JL LINTAS DESA PUJUD

DINKES KAB ROHIL

PER/31/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

PKM PURNAMA

JL. TUN SRI LANANG NO.3A KEL. PURNAMA


PER/09/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

1500000001641

PKM RANTAU KOPAR

JL. LINTAS SEKAPAS RANTAU KOPAR

DINKES KAB ROHIL

PKM RANTAU KOPAR

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

29

1500000001418

PKM RANTAU PANJANG KIRI

JL. JEND. SUDIRMAN SIMPANG PELITA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

30

1500000001419

PKM RIMBA MELINTANG

JL. LINTAS BAGAN SIAPIAPI

DINKES KAB ROHIL

PER/25/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

31

1500000001414

PKM SEDINGINAN

JL KH ALIMUDDIN NO 03

DINKES KAB ROHIL

PER/30/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

32

1500000001415

PKM SIMPANG KANAN

JL DESA BAGAN NIBUNG

DINKES KAB ROHIL

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

33

1500000001411

PKM SINABOI

JL. LINTAS SINABOI KEPENGHULUAN

PER/33/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

34

1500000000433

PKM SUNGAI SEMBILAN

JL. RAYA DUMAI BASILAM BARU KM 14 KEL. LUBUK GAUNG


PER/12/03/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

35

1500000001409

PKM TANAH PUTIH TJ MELAWAN

JL. LINTAS BAGAN SIAPIAPI-UJUNG TANJUNG

DINKES KAB ROHIL

PER/35/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

24

1500000001410

PKM PASIR LIMAU KAPAS

KEC PASIR LIMAU KAPAS

25

1500000001406

PKM PEDAMARAN

JL. LINTAS PEDAMARAN PEKAITAN

26

1500000001413

PKM PUJUD

27

1500000000420

28

BA11221Y


JM-048



50 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

36

1400000000207

RSUD DR RM PRATOMO

JL PAHLAWAN NO 13 BAGAN SIAPIAPI

21731

21731

RSUD DR RM PRATOMO

PER/22/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

37

1300000000020

RSUD DUMAI

JL TANJUNG JATI NO 4

38367

31041

PEMKO DUMAI

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

D04- KANTOR CABANG RENGAT

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001926

BALAI LATIHAN TENAGA KERJA INDRAGIRI HULU

JL RAYA KONGSI NOMOR 4 AIR MOLEK

DISNAKER INHU

PER/03/022015

RS.TRAUMA CENTRE

12/02/2015

11/02/2016

2

1500000001926

BALAI LATIHAN TENAGA KERJA INDRAGIRI HULU

JL RAYA KONGSI NOMOR 4 AIR MOLEK

DISNAKER INHU

PER/03/022015

REIMBURSE

12/02/2015

11/02/2016

3

7-693615009

KLINIK BUNDA DINDA

JL LINTAS TIMUR UKUI

28382

DR RACHMAD SURYAWAN

PER/16/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

31/12/2016

4

7-692702507

KLINIK DINDA

JL LINTAS TIMUR KM 118

28384

DR RACHMAD SURYAWAN

PER/17/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

31/12/2016

5

1500000000171

KLINIK DUTA KUANSING MEDIKA

JL. DIPONEGORO NO. 3 TALUK KUANTAN

7642345

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

6

1400000000130

KLINIK MEDISSRA

JL. SULTAN NO. 101 RENGAT

71876761

ROHAIDAH

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

7

1400000000263

KLINIK MUIZZAH

JL. RAYA PEMATANG REBA - PEKAN HERAN

DR. LINA Y KIRAM

PER/11/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/07/2016

BA11221Y


JM-048



51 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR. LINA Y KIRAM

PER/12/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/07/2016

DR. RUDI ARDIAN

PER/08/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

JL JEND SUDIRMAN AIR MOLEK

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

PUSKESMAS BATANG PERANAP

DESA PERANAP KEC BATANG PERANAP

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

1500000001913

PUSKESMAS KAMPUNG BESAR KOTA

JL HANGLEKIR KAMBESKO RENGAT

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

14

1500000001901

PUSKESMAS KILAN

DS BUKIT LUPAI BATANG CENAKU

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

15

1500000001914

PUSKESMAS KUALA CENAKU

DS KUALA CENAKU KEC KUALA CENAKU

29335

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

16

1500000001910

PUSKESMAS KULIM JAYA

DS KULIM JAYA LUBUK BATU JAYA

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

17

1500000001902

PUSKESMAS LUBUK KANDIS

DESA KEPAYANG SARI BATANG CENAKU

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

18

1500000001900

PUSKESMAS PANGKALAN KASAI

JL LINTAS TIMUR SEBERIDA

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

19

1500000001911

PUSKESMAS PEKAN HERAN

DESA PEKAN HERAN KEC RENGAT BARAT

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

8

1400000000262

KLINIK MUIZZAH 2

JL. LINTAS TIMUR SIMP 4 BELILAS

9

1500000000657

KLINIK PRATAMA DR RUDI ARDIAN

JL. JEND. SUDIRMAN - PASIR PENYU

10

1500000001907

PUSKESAMS LIRIK

DESA LAMBANG SARI LIRIK

11

1500000001906

PUSKESMAS AIR MOLEK

12

1500000001897

13

BA11221Y

08126868186


JM-048



52 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

DESA PETONGGAM RAKIT KULIM

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

PUSKESMAS SEBERIDA

SIMPANG EMPAT BELILAS

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

1500000001908

PUSKESMAS SEI LALA

PERKEBUNAN SEI LALA KEC SEI LALA

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

25

1500000001899

PUSKESMAS SENCANO JAYA

KEC BATANG PERANAP

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

26

1500000001912

PUSKESMAS SIPAYUNG

JL HANGTUAH SEKIP HULU KEC RENGAT

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

27

1500000001909

PUSKESMAS SUNGAI PARIT

DESA PASIR BONGKAL SEI LALA

29312

DINAS KESEHATAN

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

28

1500000000658

RS INDRAGIRI TEMBILAHAN

JL. TRIMAS NO 77 TEMBILAHAN

PT KENCANA INDRAGIRI MEDIKA

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

29

1400000000267

RSUD INDRASARI RENGAT

JL. LINTAS TIMUR SUMATRA - RENGAT

DR. IBRAHIM

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

30

1500000000664

RSUD PURI HUSADA TEMBILAHAN

JL VETERAN NO 52 TEMBILAHAN

PEMKAB INHIL

PER/06/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

31

1500000001978

RSUD TELUK KUANTAN

JL KESEHATAN NO. 1 SINAMBEK TALUK KUANTAN

PEMDA KUANSING

PER/14/102015

RS.TRAUMA CENTRE

15/10/2015

31/12/2016

20

1500000001898

PUSKESMAS PERANAP

JL PASAR PERANAP KECAMATAN PERANAP

21

1500000001904

PUSKESMAS POLAK PISANG

SIMPANG KOTA MEDAN KEC KELAYANG

22

1500000001905

PUSKESMAS RAKIT KULIM

23

1500000001903

24

BA11221Y

7662247

21539

23555

76822118

29511


JM-048



53 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

:

KODE PROVIDER

D05- KANTOR CABANG DURI

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1400000000092

BALAI PENGOBATAN DIAN HUSADA

JL. GAJAH MADA NO. 31 SEBANGA DURI

92404

HARIANSYAH

PER/06/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

2

1400000000086

BALAI PENGOBATAN DURI MEDIKA

JL. JEND SUDIRMAN RT/RW 02/05 KEL. BALAI MAKAM DURI

594469

NENNI TRIANA

PER/07/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

3

1500000000412

KLINIK NAYAKA HUSADA DURI

JL DEWI SARTIKA KELURAHAN BALIK ALAM KECAMATAN MANDAU

598085


PER/02/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

4

1500000000413

KLINIK NAYAKA HUSADA II

JALAN HANGTUAH RT 04 RW 01 DESA TAMBUSAI BATANG DUI KECAMATAN MANDAU

560757


PER/03/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

5

1500000000411

KLINIK PRATAMA HAYATI

JL DURI-DUMAI KM 16 DESA BONCAH MAHANG KECAMATAN MANDAU

71049091

RUSYDI

PER/01/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

6

1500000000593

RSUD KECAMATAN MANDAU

JL. STADION NO. 10 DURI

7038918

596380

RSUD KECAMATAN MANDAU

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

7

1400000000085

RUMAH SAKIT PERMATA HATI

JL JEND. SUDIRMAN NO 37 KEL GAJAH SAKTI KEC MANDAU DURI

94902

595799

PT. PERMATA HATI SUKSES MEDIKA

PER/05/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

D06- KANTOR CABANG PEKANBARU PANAM

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1

1500000001036

KLINIK ALKADRIAH

JL HR SUBRANTAS NO 148 SIDOMULYO

2

7-469185283

KLINIK CITRA BUNDA

JL RAYA SUKARAMAI KEC. TAPUNG HULU KAB. KAMPAR

BA11221Y

TELEPON

KODE POS

08127648046 7 28464

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

ROMMY ADRIANTO

PER/12/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

HJ ROSINA. SKM

PER/20/112015

RS.TRAUMA CENTRE

19/11/2015

11/11/2016


JM-048



54 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

3

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

JL GARUDA SAKTI KM. 21 DESA BENCAH KELUBI KEC. TAPUNG

TELEPON

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

08231111619 1

MULYADI B

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

11/05/2015

10/05/2016

7875077

DR ADOLF BASTIAN TAMBUSAI.M. PD

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

11/05/2015

10/05/2016

ZUSHENI GAYATRI

PER/14/052015

RS.TRAUMA CENTRE

27/05/2015

26/05/2016

HJ. KARTINI. SKM

PER/11/052015

RS.TRAUMA CENTRE

26/05/2015

25/05/2016

28452

DR AMELIA ANGGREINI MILALA

PER/16/112015

RS.TRAUMA CENTRE

12/11/2015

09/11/2016

28291

HJ ELLIYANNOR A

PER/22/112015

RS.TRAUMA CENTRE

27/11/2015

24/11/2016

28125

DR MERY SISCANOVA PUTRI

PER/17/112015

RS.TRAUMA CENTRE

11/11/2015

09/11/2016

DR DEFRI

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

15/04/2015

14/04/2016

586111

IR ARFAN AWALOEDDI N MARS

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

13/05/2015

12/05/2016

7363334

PT. AWAL BROS INTAN MEDIKA

PER/13/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PT.SURYA INSANI

PER/05/042015

RS.TRAUMA CENTRE

22/04/2015

21/04/2016

DR ANDRI SETIAWAN

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

12/05/2015

11/05/2016

1500000000754

KLINIK KELUARGA KITA

4

1500000000766

KLINIK KELUARGA SEHAT DOKTOR BASTIAN

JL GARUDA SAKTI KM 2

5

1500000001032

KLINIK PANJI HUSADA

DESA KABUN KAB. ROKAN HULU

6

1500000001027

KLINIK PRATAMA ANNISA MEDIKA 2

JL. HR. SOEBRANTAS NO 107 PANAM SIDOMULYO BARAT

08136579813 8

7

7-329288012

KLINIK PRATAMA DOKTER AMELIA

JL PASIR PUTIH NO. 1 DESA TANAH MERAH KEC. SIAK HULU

07617014627

8

7-616675225

KLINIK PRATAMA ELLIYA HUSADA

JL DELIMA NO 138 PANAM

9

7-325123713

KLINIK PRATAMA INDO SEHAT PEKANBARU

JL. KAHARUDIN NASUTION NO. 36-39 MARPOYAN DAMAI

08228849872 8

10

1500000000538

KLINIK PRATAMA UWA MEDIKA

JL HR SUBRANTAS NO 92 A-C KEL SIMPANG BARU

7872833

11

1500000000986

RS AWAL BROS PANAM

JL HR SOEBRANTAS TUAH KARYA

586888

12

1400000000152

RS AWAL BROS UJUNG BATU

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 314 UJUNGBATU

7363329

13

1500000000646

RS SURYA INSANI

JL. DIPONEGORO KM 4 PASIR PENGARAIAN

7003404

14

1500000000770

RSIA BUNDA ANISYAH

JL RAYA PEKANBARU BANGKINANG KM 52 AIR TIRIS

08124353300 6

BA11221Y

KODE POS

0823892 19091


JM-048



55 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

15

KODE PROVIDER

1400000000027

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

KODE PROVIDER

RUMAH SAKIT SANSANI

:

ALAMAT

JALAN SOEKARNO HATTA (ARENGKA ATAS) PEKANBARU

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS SYAHRONI TUA

564666

PER/03/032015

TIPE IKS

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015


D07- KANTOR CABANG BATAM SEKUPANG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000000475

BALAI LATIHAN KERJA DUA UTAMA JAYA

JL YOS SUDARSO, KOMP GREENTOWN WAREHOUSE NO 01

495120

2

1400000000011

KLINIK ASIA INDAH

RUKO PUTRA JAYA BLOK A NO 10-11

7042991

3

1500000001972

KLINIK ASIH TIBAN

TIBAN I BLOK D7 NO. 3 KEL. PATAM LESTARI KEC. SEKUPANG

322704

4

1500000001252

KLINIK HUSADA KARIMUN

JL. AHMAD YANI NO 7-8 KEC. MERAL KABUPATEN KARIMUN

5

1500000001253

KLINIK MEDILAB KARIMUN

6

1500000001390

7

8

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

M. TABRI

PER/03/032015

RS.TRAUMA CENTRE

27/03/2015

27/03/2016

MARTHEN TANDIRURA

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

HJ GUSNAWATI

PER/38/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

325100

DR JUSRIZAL

PER/36/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL.R.H FISABILILLAH RT/RW 003/004 DESA PANGKE KECAMATAN MERAL TANJUNG BALAI KARIMUN

08239107666 9

DR JUSRIZAL

PER/35 /052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

KLINIK TIBAN SEHAT

JL GAJAH MADA RAYA TIBAN LAMA NO 15 RT 01/13 TIBAN LAMA BATAM

08193117848 4

DR ADE MEGA JAYANTI

PER/37/062015

RS.TRAUMA CENTRE

17/06/2015

16/06/2016

1500000000494

PKM TANJUNG BALAI

JL. KARTINI NO.14 TANJUNG BALAI KARIMUN

21060

PER/31/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

1500000001982

RS GRAHA HERMINE

JL JEND SOEPRAPTO RUKO ASIH RAYA BLOK B NO 6-15 BATUAJI

363318

PER/039/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

BA11221Y

495121

29412

29412

456800

363164

MHD INDRA GUNAWAN LUBIS


JM-048



56 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

9

1000000000005

RS. CHARIS MEDIKA

JL, R, SUPRAPTO BLOK D NO.1 BATU AJI BATAM

10

1305070000021

RSUD EMBUNG FATIMAH KOTA BATAM (TRAUMA CENTER)

JL. R.SOEPRAPTO BLOK D NO.1-9 BATU AJI

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

361363

364446

PIMPINAN TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR. JOHANA AQUARISTA

PER/32/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

KOTA BATAM

PER/34/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

E00- KANTOR CABANG JAMBI

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000660

BLK PROVINSI JAMBI

JL YULIUS USMAN NO 09 PEMATANG SULUR TELANAIPURA

PER / 08 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

2

1500000000523

KLINIK ANANDA JAMBI

JL LINTAS TEBING TINGGI RT 03

PER / 02 / 032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

3

1500000001212

KLINIK TANJUNG LUMUT

JL LINGKAR TIMUR I TANJUNG LUMUT KEL TALANG BAKUNG

PER / 14 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2017

4

1500000001008

PUSKESMAS AUR DURI

JL AUR DURI NO 1 PERUMNAS VILLA AUR DURI BLOK IB

PER / 13 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

5

1500000000851

PUSKESMAS MERSAM

JL LINTAS JAMBI - MA TEBO KM 102 MERSAM

PER / 11 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

6

1500000000852

PUSKESMAS MUARA TEMBESI

JL JAMBI - MA BUNGO RT 8 KAMPUNG BARU MUARA TEMBESI

PER / 12 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

7

1500000000631

PUSKESMAS OLAK KEMANG

JL K H HASAN ANANG NO 33 DANAU TELUK

PER / 09 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

BA11221Y


JM-048



57 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

8

1500000000531

PUSKESMAS PAAL X

JL MARSDA SURYA DARMA KOTA BARU JAMBI

98555604

PER / 03 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

9

1500000000545

PUSKESMAS PAKUAN BARU

JL JENDRAL SUDIRMAN JAMBI SELATAN

744901

PER / 05 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

10

1500000001211

PUSKESMAS PUTRI AYU

JL SLAMET RIYADI NO 02 LGOK

PER / 16 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2017

11

1500000001243

PUSKESMAS SIMPANG KAWAT

JL HOS COKROAMINOTO KEC JELUTUNG

PER / 17 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2017

12

1500000000546

PUSKESMAS TAHTUL YAMAN

JL K H TOMOK KEC PELAYANGAN

74066247

PER / 06 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

13

1500000000543

PUSKESMAS TANJUNG PINANG

JL TARUMA NEGARA NO50 KOTA JAMBI

10001415

PER / 04 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

14

1500000001224

RS RIMBO MEDIKA

JL PATIMURA RT 02 KENALI BESAR

PER / 15 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2017

15

1400000000095

RSUD AHMAD RIPIN

JL LINTAS SUMATERA SENGETI

PERJ/07/042015

RS.TRAUMA CENTRE

21/04/2015

30/03/2016

16

1400000000096

RSUD DAUD ARIF

JL SYARIF HIDAYATULLAH KUALA TUNGKAL

PER / 19 / 082015

RS.TRAUMA CENTRE

21/04/2015

31/12/2015

17

1000000000004

RSUD HAJI ABDOEL MADJID BATOE

JL PROF DR SRI SUDEWI, SH MUARA BULIAN

PER / 18 / 072015

RS.TRAUMA CENTRE

08/04/2015

31/12/2015

18

1400000000250

RSUD NURDIN HAMZAH

JL WR SUPRATMAN MUARA SABAK

81258045

PER / 20 / 082015

RS.TRAUMA CENTRE

09/06/2015

31/12/2015

19

1400000000094

RSUD RADEN MATTAHER JAMBI

LETJEN SUPRAPTO NO 31 TELANAIPURA

61692

PERJ/001/012015

RS.TRAUMA CENTRE

10/01/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



58 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

20

KODE PROVIDER

RSUD SULTAN THAHA SYAIFUDDIN

1500000000850

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

KODE PROVIDER

:

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS PER / 10 / 052015

JL SULTAN THAHA SYAIFUDDIN KM 04

TIPE IKS

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015


E01- KANTOR CABANG MUARO BUNGO

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DINAS SOSIAL TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRA SI KAB BUNGO

PER/01/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

POLRES MERANGIN

PER/02/042015

RS.TRAUMA CENTRE

09/04/2015

08/04/2017

1

1500000000315

BLK KAB MUARA BUNGO

JALAN TAMAN SISWA SKB

2

1500000000520

KLINIK BHAYANGKARA POLRES MERANGIN

JL LINTAS SUMATERA KM 2 KEC BANGKO

3

1500000000634

KLINIK MGC 24 (KLINIK TC)

JL LINTAS SUMATERA KM 04 RT 005 RW 10 DESA SUNGAI ULAK KEC NALO TANTAN

DRG MERRY WAHYUNI

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

24/04/2015

23/04/2016

4

1400000000052

KLINIK SEHAT KELUARGA CERIA

JL LINTAS SUMATERAKM 15 ARAH PADANG RT 07 DUSUN EMBACANG GEDANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS

M EFFENDI HARAHAP

PER/08/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

5

1500000000958

KLINIK TC GANDI MEDIKA 5

JL PAHLAWAN KEL WIROTHO AGUNG KEC RIMBO BUJANG

MARLENA HARTATI

PER/05/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

26/05/2016

6

1500000001154

KLINIK TC RIMBO MEDICAL CENTER

JLN. PAHLAWAN UNIT 2 (SIMPANG JLN. 10) KEC. RIMBO BUJANG

DR DIDIK AFRIADI MMR

PER/07/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

7

1500000001149

PUSKEMAS MUKO-MUKO BATHIN VII TC

JL KOMPLEK PERKANTORAN NO 02 TANJUNG AGUNG KEC MUKO-MUKO BATHIN VII

DINAS KESEHATAN KAB BUNGO

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

8

1500000001153

PUSKEMAS RANTAU KELOYANG

RANTAU KELOYANG KEC PELEPAT


PER/05/062016

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

21046


JM-048



59 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

9

1500000001136

PUSKESMAS BABEKO TC

DS BABEKO KEC BATHIN II BABEKO


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

10

1500000001148

PUSKESMAS BATHIN III TC

DS AIR GEMURUH KEC BATHI III


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

11

1500000001150

PUSKESMAS BATHIN III ULU TC

DS. MUARA BUAT KEC. BATHIN III ULU


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

12

1500000001140

PUSKESMAS KUAMANG JAYA TC

DS KUAMANG KEC PELEPAT ILIR


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

13

1500000001139

PUSKESMAS KUAMANG KUNING I TC

DS KUAMANG JAYA KEC PELEPAT ILIR


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

14

1500000001138

PUSKESMAS KUAMANG KUNING X TC

JL BHAKTI HUSADA DUSUN MULIA BHAKTI KEC PELEPAT


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

15

1500000001152

PUSKESMAS LIMBUR LUBUK MENGKUANG TC

DS. LIMBUR LB. MENGKUANG KEC LIMBUR LUBUK MENGKUANG

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

16

1500000001147

PUSKESMAS MUARA BUNGO I TC

JL KESUMA MUARA BUNGO KEC PASAR MUARA BUNGO

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

17

1500000001137

PUSKESMAS MUARA BUNGO II

JL DURIAN DS SUNGAI ARANG KEC BUNGO DANI

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

18

1500000001146

PUSKESMAS PELAYANG TC

DS PELAYANG KEC BATHIN II PELAYANG


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

19

1500000001151

PUSKESMAS PULAU BATU TC

DS PULAU BATU KEC JUJUHAN ILIR


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

20

1500000001143

PUSKESMAS RANTAU IKIL TC

DS RANTAU IKIL KEC JUJUHAN


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

DINAS KESEHATAN KAB BUNGO DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUNGO DINAS KESEHATAN KAB BUNGO


JM-048



60 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

21

1500000001141

PUSKESMAS RANTAU PANDAN TC

DS RANTAU PANDAN KEC RANTAU PANDAN


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

22

1500000001144

PUSKESMAS TANAH SEPENGGAL LINTAS TC

JL LINTAS SUMATERA KM 25 ARAH PADANG KEC TANAH SEPENGGAL LINTAS


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

23

1500000001145

PUSKESMAS TANAH SEPENGGAL TC

JL TANAH TUMBUH PASA LUBUK LANDAI KEC TANAH SEPENGGAL


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

24

1500000001142

PUSKESMAS TANAH TUMBUH TC

JL BUKIT HARAPAN KEC TANAH TUMBUH


PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

25

1500000000297

RSU MAYJEN H.A THALIB (TC)

JL JEND BASUKI RAHMAT NO 1 SUNGAI PENUH - PROP JAMBI

PEMDA KERINCI

PER/08/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

26

1400000000053

RSUD CHATIB QUZWAIN SAROLANGUN

JL. LINTAS SUMATERA KM.09 DESA BUKIT,SAROLANGUN

DR IRWAN MISWAR

PER/04/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

27

1400000000400

RSUD H HANAFIE MUARA BUNGO

JLN TEUKU UMAR NO 68 MUARO BUNGO

DR SAFFARUDIN MATONDANG MPH

PER/08/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

28

1500000000588

RSUD KOL ABUNDJANI BANGKO - TC

JL KESEHATAN NO 20 BANGKO

PEMKAB MERANGIN

PER/03/042015

RS.TRAUMA CENTRE

20/04/2015

19/04/2016

KANTOR CABANG

NO

1

KODE PROVIDER

1500000000930

BA11221Y

:

21285

21447

21314

G00- KANTOR CABANG PALEMBANG

NAMA PROVIDER

BP INDRATAMA MEDICA CENTER

ALAMAT JALAN MP MANGKU NEGARA NO.10 RT.002/012 KELURAHAN KALIDONI PALEMBANG

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS PER/16/052015



AWAL IKS 01/05/2015


JM-048



61 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

2

KODE PROVIDER

1400000000178

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

BP KESEHATAN KERJA

JL A YANI NO 111 KEL 16 ULU

DR WAHYUDI SAHADI

PER/23/062015

RS.TRAUMA CENTRE

26/05/2015

30/04/2016

WIDIANTI

PER/19/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

3

1500000000931

BP REZKY MEDICA

JALAN TANJUNG SIAPI-API / LETJEN HARUN SOHAR RT.042/010 KELURAH KEBUN BUNGA KECAMATAN SUKARAMI PALEMBANG

4

1500000001095

BP RIZKY ASYIFA

JL. KAPTEN A RIVAI NO. 80D RT.030/009 KEL 26 ILIR BUKIT KECIL

DR. YESSY

PER/25/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

5

1500000000929

KLINIK DIATARI MEDIKA

JL. MP. MANGKUNEGARA KOMP. PUSRI KEBON SIRIH NO.1 KELURAHAN BUKIT SANGKAL KALIDONI PALEMBANG

FARIDA

PER/18/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

6

1500000000707

KLINIK NAYAKA HUSADA 04

JL. ALAMSYAH SATU PN RT.53/16 KELURAHAN BUKIT LAMA KEC.ILIR BARAT 1

NAYAKA ERA HUSADA

PER/06/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

7

1400000000164


JL BASUKI RAHMAT NO 1676

DR ERDAYANA FATMA

PER/10/042015

RS.TRAUMA CENTRE

07/04/2015

06/04/2016

8

1500000000706

KLINIK NAYAKA HUSADA03

JL SUKABANGUN II A2 RT.006 RW.02

NAYAKA ERA HUSADA

PER/05/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

9

1400000000166

KLINIK OPINA

JL KADIR TKR LR SAILUN NO 1200

PER/14/042015

RS.TRAUMA CENTRE

24/04/2015

31/03/2016

10

1500000000493

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH PLAJU

JL. KAPTEN ABDULLAH NO. 02 RT.030 KELURAHAN PLAJU ILIR KECAMATAN PLAJU PALEMBANG

PER/08/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

11

1400000000177

KLINIK YAZRI

JL MAY ZEN KOMP PT PUSRI PALEMBANG

DR YUDA FETTY P

PER/22/062015

RS.TRAUMA CENTRE

26/05/2015

30/04/2016

12

1500000000962

PUSKESMAS 1 ULU

JL. H. FAQIH USMAN NO. 2329 RT. 43 ULU LAUT, KEC. SEBERANG ULU I

DR.HURRIAH DEWI S. PANJAITAN

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

13

1500000001010

PUSKESMAS 11 ILIR

JL. SLAMET RIADY NO. 455 11 ILIR , KEC. ILIR TIMUR II

DR. H. EZRIN NOER

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

5612245

542628

8086393 9

DR H TRISNAWAR MAN DR. YUNIAR SARI (YAYASAN MUHAMMADI YAH)


JM-048



62 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

14

1500000001010

PUSKESMAS 11 ILIR

JL. SLAMET RIADY NO. 455 11 ILIR , KEC. ILIR TIMUR II

DR. H. EZRIN NOER

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

15

1500000000977

PUSKESMAS 23 ILIR

JL. DATUK M. AKIB NO. 100, KEC. BUKIT KECIL

DR. SALMAH HAMID

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

16

1500000000965

PUSKESMAS 4 ULU

JL. WAHID HASYIM 4 ULU DARAT, KEC. SEBERANG ULU I

DR. H. NURHAYATI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

17

1500000000987

PUSKESMAS 5 ILIR

JL. BAMBANG UTOYO, KEC. ILIR TIMUR II

DR. PEMI WELRADO

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

18

1500000000966

PUSKESMAS 7 ULU

JL. K.H. AZHARI 7 ULU, KEC. SEBERANG ULU I

DR. RUSTINA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

19

1500000001013

PUSKESMAS ALANG-ALANG LEBAR

KEC. ALANG ALANG LEBAR

DR. HJ. SYARI MASYITAH

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

20

1500000000979

PUSKESMAS ARIODILLAH

JL. ARIODILLAH NO. 2102, KEC. ILIR TIMUR I

DR. HJ. MARTINA MUDJITABA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

21

1500000000983

PUSKESMAS BASUKI RAHMAT

JL. SERSAN SANI NO. 1350 RT. 18, KEC. KEMUNING

DR. RA. EMIRIA UMI K

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

22

1500000000989

PUSKESMAS BOOM BARU

JL. MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO. 29 LAWANG KIDUL, KEC. ILIR TIMUR II

DR. DIAN HAYATI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

23

1500000000998

PUSKESMAS BUKIT SANGKAL

JL. TANJUNG SARI II NO. 46 RT. 33, KEC. KALIDONI

DR. HILDA MARHAENI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

24

1500000000980

PUSKESMAS DEMPO

JL. KOLONEL ATMO NO. 17, KEC. ILIR TIMUR I

DR. HJ. MEIRI IRYANI, M.KES

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

25

1500000000960

PUSKESMAS GANDUS

JL. TPH. SOFYAN KENAWAS NO. 690, KEC. GANDUS

DR. APRIYANTI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y


JM-048



63 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

26

1500000001001

PUSKESMAS KALIDONI

JL. TALANG GADNG RT. 07 NO. 78 TALANG GADING, KEC. KALIDONI

DR. DOVI YUNIARTI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

27

1500000000973

PUSKESMAS KAMPUS

JL. GOLF BLOK G-6 KAMPUS, KEC. ILIR BARAT I

DR. YULIARNI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

28

1500000000969

PUSKESMAS KARYA JAYA

DS. KARYA JAYA DARAT, KEC. KERTAPATI

DR. DARLINA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

29

1500000000990

PUSKESMAS KENTEN

JL. MANGKUNEGARA NO. 1 KENTEN, KEC. ILIR TIMUR II

DR. HJ. AGUSTINI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

30

1500000000968

PUSKESMAS KERTAPATI

JL. KOMPLEK SEMEN BATURAJA, KEC. KERTAPATI

DR. ERINE DWINDA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

31

1500000000963

PUSKESMAS KRAMASAN

JL. ABIKUSNO COKRO SUYOSO LRG GOTONG ROYONG, KEC. KERTAPATI

DRG. ANDHIKA SITASARI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

32

1500000000959

PUSKESMAS MAKRAYU

JL. MAKRAYU 32 ILIR, KEC. ILIR BARAT II

DR. HJ. NOVIA DIANA ROZA, M.KES

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

33

1500000000978

PUSKESMAS MERDEKA

JL. MERDEKA NO. 66 PALEMBANG, KEC. BUKIT KECIL

DR. HJ. DESTY ARYANI, M.KES

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

34

1500000001003

PUSKESMAS MULTIWAHANA

JL. MITRA RAYA BLOK H NO. 4858, KEC. SAKO

DRG. KIKI AYU MARLINA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

35

1500000000970

PUSKESMAS NAGASWIDAK

JL. A. YANI LR GUMAI RT 22, 14 ULU, KEC. SEBERANG ULU II

DRG. BENCAS NAINGGOLAN

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

36

1500000000964

PUSKESMAS OPI

DS. 15 ULU, KEC. SEBERANG ULU I

DRG. M. ERWAN NAUPAL

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

37

1500000000976

PUSKESMAS PADANG SELASA

JL. PADANG SELASA BUKIT BESAR, KEC. ILIR BARAT I

DRG. LIZANNA FARIANTY Y

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y


JM-048



64 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

38

1500000000974

PUSKESMAS PAKJO

JL. INSPEKTUR MARZUKI NO. 2240, KEC. ILIR BARAT I

DRG. NINA AGUSTINA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

39

1500000000961

PUSKESMAS PEMBINA

JL. A. YANI NO. 62 SILABERANTI, KEC. SEBERANG ULU I

DR. ERFIANA UMAR, M.KES

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

40

1500000000972

PUSKESMAS PLAJU

JL. DI PANJAITAN PLAJU ULU, KEC. PLAJU

DR. HJ. RITA AGUSTINA, M.KES

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

41

1500000001012

PUSKESMAS PUNTIKAYU

JL. SRIJAYA KM 5.5, KEC. ALANG ALANG LEBAR

DR. NYAYU FAISAL

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

42

1500000000991

PUSKESMAS SABOKINGKING

JL. SABOKINGKING NO. 13 RT. 1, KEC. ILIR TIMUR II

DR. HJ. ARINA WARDHANI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

43

1500000001004

PUSKESMAS SAKO

JL. LEMATANG RAYA NO. 16 RT. 29 LEBONG GAJAH, KEC. SEMATANG BORANG

DR. HERAWATI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

44

1500000000997

PUSKESMAS SEI SELINCAH

JL. MAYOR ZEN SEI SELINCAH, KEC. KALIDONI

DR. HJ. SRI MARIAWATI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

45

1500000000984

PUSKESMAS SEKIP

JL. AMPHIBI NO. 812 RT.09 RW.03, KEC. KEMUNING

DR. HJ. MAHYUNIS MAHMOEDDI N

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

46

1500000001006

PUSKESMAS SOSIAL

JL. SOSIAL KOMPLEK PSBD "BUDI PERKASI" KM. 5, KEC. SUKARAMI

DR. MERIANCE

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

47

1500000001007

PUSKESMAS SUKARAME

JL. KEBUN BUNGA RT. 37 NO. 1 KM. 9, KEC. SUKARAMI

DRG. PURNAMAWA TI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

48

1500000000975

PUSKESMAS SUNGAI BAUNG

JL. PERTIWI RT.10 DWIKORA II, KEC. ILIR BARAT I

DR. NURIN ERLYNDIA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

49

1500000001011

PUSKESMAS TALANG BETUTU

JL. TALANG BETUTU, KEC. SUKARAMI

DR. MSY MEIDIAWANI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y


JM-048



65 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

50

1500000000981

PUSKESMAS TALANG RATU

JL. TALANG RATU KM 5 ILIR D-IV, KEC. ILIR TIMUR I

DRG. INDRIATI

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

51

1500000000971

PUSKESMAS TAMAN BACAAN

JL. K.H. AZHARI TAMAN BACAAN, KEC. SEBERANG ULU II

DRG. ERMINDA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

52

1500000000183

RS MUHAMMADIYAH PALEMBANG

JL A. YANI RT.028 RW. 001 KELURAHAN 13 ULU KECAMATAN SEBRANG ULU II

513144

DR. H. YUDI FADILAH, SPPD, FINASIM

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

53

1400000000163

RS PELABUHAN PALEMBANG

JL MAYOR MEMET SASTRAWIRYA NO 01 BOOM BARU

712840

DR DEDY NUGROHO

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

54

1400000000165

RS PERTAMINA PLAJU PALEMBANG

JL PENGANTINGAN NO 1 KOMPERTA PLAJU

DR DODY ALAMSYAH SIREGAR

PER/15/042015

RS.TRAUMA CENTRE

29/04/2015

31/03/2016

55

1400000000200

RS TK II DR AK GANI

JL DR AK GANI NO 01

DR MADE WIRAYASA TUSAN

PER/21/062015

RS.TRAUMA CENTRE

20/06/2015

31/05/2016

56

1500000000597

RSIA SITI MIRZA

JL. DEMANG LEBAR DAUN (SAMPING BANK BCA DEMANG LEBAR DAUN PALEMBANG)

446272

PT. DWI JAYA SERASI

PER/12/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

57

1500000000686

RSIA YK MADIRA

JL. JENDRAL SUDIRMAN 1051 C-D-E

364954

YAYASAN YK MAIRA

PER/11/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

58

1500000000926

RSK DR RIVAI ABDULLAH PALEMBANG

JL. SUNGAI KUNDUR KELURAHAN MARIANA KECAMATAN BANYUASIN 1

KEMENKES

PER/20/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2016

59

1500000000300

RSUD KAYU AGUNG

JALA. MARZUKI ZAHRI NO.1037 CINTARAJA KAYUAGUNG

323889

RSUD KAYU AGUNG

PER/04/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

60

1500000000509

RSUD SEKAYU

JALAN KOLONEL WAHID UDIN LINGKUNGAN 1 KELURAHAN KAYUARA SEKAYU

321855

DR IRA

PER/09/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

61

1400000000167

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PALEMBANG

JL JEND SUDIRMAN KM 4,5 PALEMBANG

DR SYAMSUL BAHAR

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

05/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

441345


JM-048



66 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

62

1500000000705

RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

JALAN DEMANG LEBAR DAUN NO. 70 PALEMBANG

63

1500000000928

RUMAH SAKIT KHUSUS PARU PROVINSI SUMATERA SELATAN

JL. MERDEKA NOMOR 10 PALEMBANG

64

1400000000236

RUMAH SAKIT MYRIA PALEMBANG

JL KOL H BURLIAN NO 228 PALEMBANG

65

1500000001101

UPTD BLK INDUSTRI DISNAKERTRANS

JL. RESIDEN H AMALUDDIN SAKO KENTEN

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS YAYASAN BUNDA

311866

DR F X INDRA SETIADI MARS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/07/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

30/04/2016

PER/13/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/24/062015

RS.TRAUMA CENTRE

11/06/2015

31/05/2016

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

G01- KANTOR CABANG BENGKULU

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000414

KLINIK BETESDA

JL. LINTAS PAGAR ALAM DESA PERMU IMIGRASI

ROSMAWATI PURBA

PER/08/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2017

2

1500000000415

KLINIK MEDISTRA

JL. S PARMAN RT.01 RW.01 KEL. TANAH PATAH

ICHSANA PRANATAWA TI

PER/09/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2017

3

1500000000650

KLINIK PRATAMA GUNUNG BUNGKUK MEDIKA

JALAN ROKAN KIRI NO.1 KEL. PADANG HARAOAN KEC. GADING CEMPAKA

PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

PER/16/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

4

1500000000862

PKM KEMBANG SERI

JALAN RAYA BENGKULU-CURUP KM. 14 BENGKULU TENGAH

PEMKAB BENGKULU TENGAH

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

5

1500000000298

RS BHAYANGKARA TK III BENGKULU

JL. VETERAN NO.02 BENGKULU

POLRI

PER/02/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2017

BA11221Y

341086


JM-048



67 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

6

1500000000298

RS BHAYANGKARA TK III BENGKULU

JL. VETERAN NO.02 BENGKULU

341086

7

1500000000982

RS TK IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN

JL. ZAINAL ARIFIN GADING CEMPAKA

21048

8

1500000000982

RS TK IV 02.07.01 ZAINUL ARIFIN

JL. ZAINAL ARIFIN GADING CEMPAKA

9

1500000001315

RSUD ARGA MAKMUR

10

1500000000945

11

12

1

2

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

POLRI

PER/02/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2017

21048

KODAM II SRIWIJAYA

PER/11/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

21048

21048

KODAM II SRIWIJAYA

PER/11/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

JALAN SITI KHADIJAH NO.08 ARGA MAKAMUR

521118

521118

DR. JASMEN SILITONGA M.KES SPKK

PER/17/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

RSUD BENGKULU TENGAH

JL. RAYA BENGKULU-KEPAHIANG KM.34,5 BAJAK 1

75683474

PEMKAB BENGKULU TENGAH

PER/19/05/05201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

1500000000468

RSUD DR. M YUNUS

JL BHAYANGKARA BENGKULU

52004

52007

DR. H. SYAFRIADI

PER/02/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

1500000000533

RSUD MUKOMUKO

JALAN DANAU NIBUNG DESA KOTA PRAJA

71148

71148

PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2018

KANTOR CABANG

NO

KODE POS

KODE PROVIDER

:

G02- KANTOR CABANG PANGKAL PINANG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1500000000601

BIDDOKKES POLDA KEP. BANGKA BELITUNG

JL MERDEKA NO 12 PANGKALPINANG

1500000001511

BLK PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

AIR ITAM, KOMPLEK PERKANTORAN GUBERNUR PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

BA11221Y

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

DISNAKER PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/021/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016


JM-048



68 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

YAYASAN BAKTI TIMAH

PER/001/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

29/02/2016

351143

YAYASAN BAKTI TIMAH

PER/002/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

29/02/2016

JL. MELATI NO. 23 TANJUNGPANDAN

21865

YAYASAN BAKTI TIMAH

PER/002/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

29/02/2016

KLINIK BAKTI TIMAH TOBOALI

JL. JEND. SUDIRMAN 227 TOBOALI

41771

YAYASAN BAKTI TIMAH

PER/002/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

29/02/2016

1500000001400

KLINIK INTAN MEDIKA

JL GIOK NO 77 KEL BUKIT INTAN KEC BUKIT INTAN PANGKALPINANG

434099

DR. HENDRI JAN

PER/019/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

8

1500000001509

KLINIK PRATAMA BAKTI TIMAH

YAYASAN BAKTI TIMAH

PER/022/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

9

1500000001452

KLINIK UTAMA TANJUNG PANDAN

TANJUNG PANDAN

DR YUSTINUS

PER/023/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

10

1500000000612

PUSKESMAS BAKAM

JL. RAYA PANGKAL PINANG - MENTOK KM 38 DESA BAKAM KEC BAKAM

H. SOFIANDI, SKM, M. SI

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

11

1500000000609

PUSKESMAS BATU RUSA

JALAN RAYA BATU RUSA KAB BANGKA


PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

12

1500000000617

PUSKESMAS BELINYU

JL DEPATI BARIN BELINYU BANGKA


PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

13

1500000001548

PUSKESMAS BENTENG

JL BATU BELUBANG DUSUN BENTENG KEC PANGKALAN BARU

PER/024/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

14

1500000000616

PUSKESMAS GUNUNG MUDA

BELINYU

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

3

1400000000730

BPRB MEDIKA STANNIA

BELINYU

4

1500000000133

KLINIK BAKTI TIMAH PARIT TIGA

JL. RAYA PARIT TIGA

5

1500000000130

KLINIK BAKTI TIMAH TANJUNGPANDAN

6

1500000000131

7

BA11221Y



JM-048



69 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

15

1500000001501

PUSKESMAS JEBUS

JLN. KAMPAK NO.188 NO.188 DESA JEBUS, KEC. JEBUS

PER/020/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

16

1500000001499

PUSKESMAS KELAPA

JLN. RAYA KELAPA TIMUR, KEL. KELAPA, KEC. KELAPA

PER/020/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

17

1500000000607

PUSKESMAS KENANGA

SUNGAILIAT

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

18

1500000001549

PUSKESMAS KOBA

JL POS KOBA KEL KOBA KEC KOBA

PER/024/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

19

1500000001498

PUSKESMAS KUNDI

JLN. BARU, DUSUN III, DESA KUNDI, KEC. SP.TERITIP

PER/020/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

20

1500000001547

PUSKESMAS LAMPUR

JL RAYA LAMPUR KEC SUNGAI SELAN

PER/024/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

21

1500000001550

PUSKESMAS LUBUK

JL RAYA LUBUK BESAR DS LUBUK BESAR KEC KOBA

PER/024/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

22

1500000001496

PUSKESMAS MUNTOK

JLN. BASUKI RAHMAT, KEL. SUNGAI DAENG, KEC. MUNTOK

PER/020/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

23

1500000001544

PUSKESMAS NAMANG

JL RAYA NAMANG DUSUN KOBA PANGKALAN BARU

PER/024/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

24

1500000001543

PUSKESMAS PANGKALAN BARU

JL RAYA KOBA DUSUN BELULUK PANGKALAN BARU

PER/024/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

25

1500000000614

PUSKESMAS PEMALI

PEMALI - BANGKA


PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

26

1500000000611

PUSKESMAS PENAGAN

MENDO BARAT


PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

BA11221Y



JM-048



70 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

27

1500000000610

PUSKESMAS PETALING

JLN RAYA PANGKAL PINANG MENTOK KM DESA PETALING KEC MENDO BARAT KAB BANGKA


PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

28

1500000000613

PUSKESMAS PUDING BESAR

PUDING BESAR


PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

29

1500000001502

PUSKESMAS PUPUT

JL. PASAR PARIT III DS. PUPUT, KEC. JEBUS

PER/020/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

30

1500000000615

PUSKESMAS RIAU SILIP

RIAU SILIP

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

31

1500000001503

PUSKESMAS SEKAR BIRU

JL. TAMBANG KERING DS. SEKAR BIRU, KEC. JEBUS

PER/020/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

32

1500000001545

PUSKESMAS SIMPANG KATIS

JL RAYA SUNGAI SELAN DUSUN SIMPANG KATIS KEC SIMPANG KATIS

PER/024/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

33

1500000001497

PUSKESMAS SIMPANG TERITIP

JLN. POROS MUNTOK- PANGKALPINANG, KEC. SP. TERITIP

PER/020/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

30/05/2016

34

1500000000608

PUSKESMAS SINAR BARU

SUNGAILIAT

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

35

1500000001546

PUSKESMAS SUNGAI SELAN

JL BATIN TIKAL DUSUN SUNGAI SELAN KEC SUNGAI SELAN

PER/024/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

36

1500000000606

PUSKESMAS SUNGAILIAT

JL JEND SUDIRMAN SUNGALIAT BANGKA

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

37

1500000001500

PUSKESMAS TEMPILANG

JL. PANGLIMA ANGIN NO. 20 DS. TEMPILANG, KEC. TEMPILANG

PER/020/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

38

1400000000112

RS ALMAH

JL. JEND. SUDIRMAN DESA BULUH TUMBANG DUSUN PERAWAS II RT 3 RW 2 TANJUNG PANDAN

PER/015/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

BA11221Y




HIDAYAT ARSANI


JM-048



71 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/05/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

YAYASAN BAKTI TIMAH

PER/012/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

21008

YAYASAN BAKTI TIMAH

PER/002/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

29/02/2016

422605

YAYASAM TUNAS KARYA

PER/017/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

JL RAYA GANTUNG DS PADANG MANGGAR

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

RSUD DEPATI HAMZAH PANGKAL PINANG

JL MAYOR SYAFRIE RACHMAN PANGKAL PINANG

PER/014/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

1400000000729

RUMAH SAKIT MEDIKA STANNIA

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 03 SUNGAILIAT

YAYASAN BAKTI TIMAH

PER/001/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

29/02/2016

46

1500000000619

SPGD (SISTEM PENANGGULANGAN GAWAT DARURAT)

SUNGAILIAT


PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

47

1500000001398

SUN CLINIC

EL JOHN JL SOEKARNO HATTA NO 208 PANGKALPINANG

PER/018/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

39

1400000000098

RS ARSANI

JL RAYA KENANGA SUNGAILIAT

40

1400000000097

RS BAKTI TIMAH

JL JEND SUDIRMAN KEC TAMAN SARI PANGKALPINANG

41

1500000000132

RS BAKTI TIMAH MUNTOK

JL. RAYA TIMAH KOMPLEK PUSMET MUNTOK

42

1400000000091

RS BHAKTI WARA

JL. SUNGAI SELAN KM.4 PANGKALPINANG

43

1500000000602

RSUD BELITUNG TIMUR

44

1400000000089

45

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

4297825

95837

4297888

93335

G03- KANTOR CABANG MUARA ENIM


JM-048



72 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000001268

BALAI LATIHAN KERJA KAB.MUARA ENIM

JALAN PETROSIA III MUARA ENIM

2

1500000001202

BALAI LATIHAN KERJA KOTA PRABUMULIH

JL JEND SUDIRMAN KM 35

320618

3

1500000001075

KLINIK 3F MEDIKA

JL PUNCAK II NO 748 RT 03/03 GUMAWANG BELITANG

4

1500000000763

KLINIK FADHILAH

5

1500000000764

6

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

KAB MUARA ENIM

PER/41/062015

RS.TRAUMA CENTRE

08/05/2015

07/05/2016

320618

KOTA PRABUMULIH

PER/42/062015

RS.TRAUMA CENTRE

08/06/2015

07/06/2016

451299

451299

DR HJ TRIKANDIANI

PER/37/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

24/05/2016

PT TEL DI DESA NIRU KEC RAMBANG DANGKU

24102380

2410238 0

RS FADHILAH

PER/28/042014

RS.TRAUMA CENTRE

05/05/2015

04/05/2016

KLINIK FCM 24 JAM

JL PADAT KARYA KELURAHAN GUNUNG IBUL

68044521

6804452 1

DR TRISNAYANTI

PER/29/042015

RS.TRAUMA CENTRE

05/05/2015

04/05/2016

1500000001232

PKM PAJAR BULAN

DS PAJAR BULAN , KEC SEMENDO DARAT ULU KAB MUARA ENIM

69870030

MUARA ENIM

PER/44/062015

RS.TRAUMA CENTRE

08/06/2015

07/06/2016

7

1500000001505

PUSKESMAS GELUMBANG KAB. MUARA ENIM

DS GELUMBANG KEC. GELUMBANG

73610770

KAB MUARA ENIM

PER/46/062015

RS.TRAUMA CENTRE

15/06/2015

14/06/2016

8

1500000001231

PUSKESMAS TANJUNG RAYA

DS TANJUNG RAYA KEC SEMENDO DARAT TENGAH

73720427

MUARA ENIM

PER/45/062015

RS.TRAUMA CENTRE

08/06/2015

07/06/2016

9

1500000000498

RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU

JL GARUDA NO 245 RT 3 KEL BANDUNG KIRI KEC LUBUKLINGGAU BARAT I

324963

DR SARAH AINAR RAHMAN

PER/14/042015

RS.TRAUMA CENTRE

13/04/2015

12/04/2016

10

1500000000599

RS AR BUNDA PRABUMULIH

JL ANGKATAN 45 NO 525 KELURAHAN GUNUNG IBUL

322954

DR H ALIP YANSON

PER/19/042015

RS.TRAUMA CENTRE

13/04/2015

12/04/2016

11

1500000001113

RS BUKIT ASAM MEDIKA

JL RAYA BUKIT ASAM NO 118 TANJUNG ENIM

PT BUKIT ASAM

PER/40/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

24/05/2016

12

1500000000639

RS DR SOBIRIN

JL YOS SUDARSO NO 13 LUBUK LINGGAU

KAB.MUSI RAWAS

PER/16/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

BA11221Y

321013

322954

321013


JM-048



73 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

13

1500000000519

RS FADHILAH

JL JEND SUDIRMAN NO 01 PRABUMULIH

3300032

3300032

DR TRISNAYANTI

PER/18/042015

RS.TRAUMA CENTRE

13/04/2015

12/04/2016

14

1500000000750

RS PANTI BHAKTININGSIH CHARITAS BELITANG

JL TEGAL REJO BK X BELITANG

824244

822334

YAYASAN BHAKTINING SIH

PER/31/052015

RS.TRAUMA CENTRE

11/05/2015

10/05/2016

15

1400000000192

RS PERTAMINA PRABUMULIH

JL. KESEHATAN NO. 100 KOMPERTA PRABUMULIH

382742

383333

PT. PERTAMINA BINA MEDIKA

PER/21/04/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

12/04/2016

16

1500000000912

RS RUMKIT TK IV DR NOESMIR BATURAJA

JL DR MOH HATTA NO 64 BATURAJA

320123

321287

OKU

PER/30/052015

RS.TRAUMA CENTRE

11/05/2015

10/05/2016

17

1500000000535

RS SANTO ANTONIO

JL KOMISARIS UMAR NO 33, BATURAJA 32121

320395

320201

YAYASAN SANTO GEORGIUS

PER/35/042015

RS.TRAUMA CENTRE

13/04/2015

12/04/2016

18

1500000001082

RS TNI AD TK/IV.02.07.02 LAHAT

JL MAYOR RUSLAN I LAHAT

TNI AD LAHAT

PER/35/052015

RS.TRAUMA CENTRE

18/05/2015

17/05/2016

19

1500000001073

RSUD BASEMAH KOTA PAGAR ALAM

JL AIS NASUTION NO.03 PAGAR ALAM

KAB PAGAR ALAM

PER/38/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

24/05/2016

20

1500000000760

RSUD DR H IBNU SUTOWO

JL MOH HATTA NO 1 BATURAJA

320298

327096

KAB OKU

PER/33/052015

RS.TRAUMA CENTRE

11/05/2015

10/05/2016

21

1500000000645

RSUD LAHAT

JL LETJEN HARUN SOHAR I NO 28 LAHAT

21785

21785

LAHAT

PER/27/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

22

1500000000536

RSUD MARTAPURA

JL LETNAN MUCHTAR NO 185 TEBAT SARI

481004

481004

PEMDA OKU TIMUR

PER/22/042015

RS.TRAUMA CENTRE

13/04/2015

12/04/2016

23

1500000000738

RSUD MUARA DUA

JL RANAU DESA SUKAJAYA KEC BUAI RAWAN

67418413

OKU TIMUR

PER/20/042015

RS.TRAUMA CENTRE

13/04/2015

12/04/2016

24

1500000001074

RSUD MUARA RUPIT

JL KESEHATAN NO 1 DESA LAWANG AGUNG KEC RUPIT

MUSI RAWAS UTARA

PER/39/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

24/05/2016

BA11221Y


JM-048



74 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

25

1500000000544

RSUD OKU TIMUR

JL RAYA BELITANG RASUAN NO 1 DESA TULUS AYU KEC BELITANG MANDAGA RAYA

450319

451815

KAB.OKU TIMUR

PER/23/042015

RS.TRAUMA CENTRE

13/04/2015

12/04/2016

26

1500000000640

RSUD PRABUMULIH

JL LINGKAR KEL GUNUNG IBUL PRABUMULIH TIMUR

7001085

7001085

KOTA BRABUMULIH

PER/26/042016

RS.TRAUMA CENTRE

13/04/2015

12/04/2016

27

1500000000692

RSUD SITI AISYAH

JL LAPTER SILAMPARI KELURAHAN AIR KUTI

452776

452776

LUBUK LINGGAU

PER/17/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

390487

390487

PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PER/24/042015

RS.TRAUMA CENTRE

13/04/2015

12/04/2016

21047

21047

EMPAT LAWANG

PER/34/052015

RS.TRAUMA CENTRE

18/05/2015

17/05/2016

28

1500000000691

RSUD TALANG UBI

JL TAMAN SISWA KELURAHAN PASAR BHAYANGKARA, KECAMATAN TALANG UBI

29

1500000000856

RSUD TEBING TINGGI

JL TEBING BENTENG NO.1 KELURAHAN KUPANG KEC TEBING TINGGI

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

H00- KANTOR CABANG BANDAR LAMPUNG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1400000000274

BP DARAPETAK

JL. RAYA BRANTI DESA BUMI SARI KEC. NATAR

08217711463

DR ELVIRA IRIANTY

PER/15/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

2

1400000000113

KLINIK KEDATON MEDICAL CENTER

JL. ZAINAL ABIDIN PAGAR ALAM NO 77/79 GEDUNG MENENG

08962363116 9

DR. ERVAN BUDIAWAN

PER/13/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

3

1400000000115

KLINIK KELUARGA PANJANG MEDIKA

JALAN TELUK AMBON NO 14 KEL. PIDADA PANJANG

08127911165 9

DR AILA KARYUS

PER/16/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

4

1400000000503

KLINIK KOSASIH AMANAH

JL. IKAN KEMBUNG NO. 70 A TELUK BETUNG BANDAR LAMPUNG

7175938

DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES

PER/25/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

BA11221Y

35223


JM-048



75 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

5

1400000000500

KLINIK KOSASIH KEMILING

JL. TEUKU CIK DITIRO BLOK E NO. 4 KEMILING BANDAR LAMPUNG

3540424

35158


PER/22/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

6

1400000000504

KLINIK KOSASIH PALAPA

JL. CUT NYAK DIEN NO. 62 PALAPA BANDAR LAMPUNG

7140218

35116


PER/26/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

7

1400000000507

KLINIK KOSASIH PANJANG

JL. TANJUNG PURA II NO. 50 PANJANG UTARA BANDAR LAMPUNG

9761738


PER/28/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

8

1400000000498

KLINIK KOSASIH SUMBER WARAS

JL. RAYA GADING REJO NO. 221 GADING REJO

7910645


PER/20/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

9

1400000000508

KLINIK KOSASIH TANJUNGAN

JL. LINTAS SUMATERA SIMPANG KATES TANJUNG AGUNG LAMPUNG SELATAN

7773665


PER/29/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

10

1400000000501

KLINIK KOSASIH TELUK

JL. IKAN SALEM NO. 05 TELUK BETUNG BANDAR LAMPUNG

7641529


PER/23/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

11

1400000000502

KLINIK KOSASIH TIRTAYASA

JL. PANGERAN TIRTAYASA NO. 181 SUKABUMI BANDAR LAMPUNG

7167635

PER/24/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

12

1400000000114

KLINIK LEMATANG MEDICAL CENTER

JL. SUTAMI KM. 11 NO. 135 LEMATANG TANJUNG BINTANG

08963106244 4

PER/14/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

13

1400000000499

KLINIK MITRA KOSASIH

JL. MS. BATUBARA NO. 70 KUPANG TEBA TELUK BETUNG BANDAR LAMPUNG

7327768

PER/21/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

14

1400000000497

KLINIK RAWAT INAP KOSASIH RAJABASA

JL. KAPTEN ABDUL HAQ NO 9/31 RAJABASA

7511491


PER/19/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

15

1400000000505

KLINIK RAWAT INAP KOSASIH TUGU

JL. KAPTEN HAYAM WURUK NO. 20 TANJUNG KARANG TIMUR

7365397


PER/27/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

16

1400000000496

KLINIK RAWAT INAP KOSASIH URIP

JL URIP SUMOHARJO NO 176 KEDATON

3526413


PER/18/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

BA11221Y

DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES DR AGUS KELANA BENNI KURNIAWAN DR.S.TRI.HER LIANTO,SH,M H,MM,MKES


JM-048



76 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

17

1500000000181

RS GLADISH MEDICAL CENTER

JL. RAYA AHMAD YANI NO.36 RT 01 RW 01 DESA TAMAN SARI KEC. GEDONG TATAAN KAB. PESAWARAN

18

1500000000700

RS IMANUEL WAY HALIM

JL. SOEKARNO HATTA KEL. WAY DADI KEC. SUKARAME

704900

704807

19

1500000000401

RS MITRA HUSADA

JL. JEND. A. YANI NO. 14 PRINGSEWU

23792

23836

20

1500000000253

RS MUHAMMADIYAH METRO

JL. SOEKARNO HATTA NO. 42 MULYOJATI 16 B KEC. METRO BARAT KOTA METRO

7008000

21

1500000000209

RS NATAR MEDIKA

JL. RAYA NATAR NOMOR 4 MUARA PUTIH

92521

22

1500000000218

RS TINGKAT IV 02.07.04 (RS DKT) BANDAR LAMPUNG

JL. KAPT. A RIVAI 7 PENENGAHAN TANJUNG KARANG PUSAT

770430

703574

23

1400000000116

RS URIP SUMOHARJO

JL URIP SUMOHARJO NO 200 SUKARAME

771322

771321

24

1500000000115

RS WISMA RINI

JL. WISMA RINI NO. 01 PRINGSEWU

21582

22781

25

1500000000165

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG

JALAN DR. RIVAI NOMOR 06 PENENGAHAN

703312

73952

26

1400000000471

RSUD DR. H. BOB BAZAR, SKM

JALAN LETTU ROHANI NOMOR 14B KALIANDA

322160

322801

27

1500000000134

RSUD PESAWARAN

JL. RAYA KEDONDONG DESA WAY LAYAP KEC. GEDONG TATAAN

28

1500000000427

UPTD BALAI LATIHAN KERJA BANDAR LAMPUNG

JL. PAGAR ALAM NOMOR 127 BANDAR LAMPUNG

BA11221Y

PIMPINAN CV GLADISH MEDICAL CENTER YAYASAN RUMAH SAKIT BAPTIS INDONESIA PT MITRA HUSADA BERSAMA PERSYARIKA TAN MUHAMMADI YAH

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

PER/12/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/11/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/09/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

PER/07/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

PER/08/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

PT GUNUNG SULAH MEDIKA

PER/10/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

YAYASAN BUDI SETIA BHAKTI

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

PROVINSI LAMPUNG

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

PER/30/112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

KABUPATEN PESAWARAN

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRA

PER/06/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

YAYASAN ABDI KARYA


JM-048



77 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

SI PROVINSI LAMPUNG

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

H01- KANTOR CABANG LAMPUNG TENGAH

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

1

1500000000710

BP. ALAYA MEDIKA

JALAN JENDRAL SUDIRMAN NO. 407 KOTABUMI

DR. HJ. MAYA METISSA

PER/009/042015

RS.TRAUMA CENTRE

24/04/2015

23/04/2016

2

1500000001188

PUSKESMAS BANDAR AGUNG

BANDAR AGUNG, KEC. TERUSAN NUNYAI

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

3

1500000001192

PUSKESMAS BANDAR JAYA

JL. A.YANI NO.33 BANDAR JAYA, KEC. TERBANGGI BESAR

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

4

1500000001168

PUSKESMAS BANGUNREJO

DS. BANGUNREJO, KEC. BANGUNREJO

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

5

1500000001181

PUSKESMAS BINA KARYA UTAMA

BUMI NABUNG, KEC. BUMI NABUNG

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

6

1500000001182

PUSKESMAS BUMI NABUNG

BUMI NABUNG, KEC. BUMI NABUNG

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

7

1500000001189

PUSKESMAS CANDI REJO

JL. RAYA LINTAS SUMATERA, KEC. WAY PANGUBUAN

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

8

1500000001179

PUSKESMAS GAYA BARU LIMA

GAYA BARU V, KEC. BANDAR SURABAYA

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

BA11221Y


JM-048



78 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

9

1500000001164

PUSKESMAS GEDUNG SARI

GEDUNG SARI, KEC. ANAK RATU AJI

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

10

1500000001171

PUSKESMAS GUNUNG SUGIH

DS. GUNUNG SUGIH, KEC. GUNUNG SUGIH

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

11

1500000001163

PUSKESMAS HAJI PEMANGGILAN

DS. HAJI PEMANGGILAN, KEC. ANAK TUHA

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

12

1500000001186

PUSKESMAS JATI DATAR

JATI DATAR, KEC. BANDAR MATARAM

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

13

1500000001165

PUSKESMAS KALIREJO

KALIREJO, KEC. KALIREJO

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

14

1500000001156

PUSKESMAS KARANG ANYAR

DS. KARANG ANYAR, KEC. SELAGAI LINGGA

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

15

1500000001173

PUSKESMAS KESUMADADI

DS. KASUMADADI, KEC. BEKRI

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

16

1500000001196

PUSKESMAS KOTA GAJAH

JL. RAYA GUNUNG SUGIH, KEC. KOTA GAJAH

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

17

1500000001118

PUSKESMAS PADANG RATU

HAYUNGAN RATU, KEC. PADANG RATU

DR. LINDAWATY

PER/012/052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/04/2016

18

1500000001157

PUSKESMAS PAYUNG REJO

DS. PAYUNGREJO, KEC. PUBIAN

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

19

1500000001166

PUSKESMAS PONCOWARNO

DS. PONCOWARNO, KEC. KALIREJO

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

20

1500000001191

PUSKESMAS PONCOWATI

JL. A.YANI NO.1 PONCOWATI, KEC. TERBANGGI BESAR

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

BA11221Y


JM-048



79 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

21

1500000001198

PUSKESMAS PUJO KERTO

JL. RAYA GOTONG ROYONG, KEC. TRIMURJO

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

22

1500000001197

PUSKESMAS PUNGGUR

TANGGULANGIN, KEC. PUNGGUR

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

23

1500000001193

PUSKESMAS RAMA INDRA

RAMA INDRA, KEC. SEPUTIH RAMAN

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

24

1500000001183

PUSKESMAS RUMBIA

RESTU BARU, KEC. RUMBIA

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

25

1500000001162

PUSKESMAS SEGALA MIDER

JL PRAMUKA KAMPUNG SEGALA MIDER KEC PUBIAN

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

26

1500000001167

PUSKESMAS SENDANG AGUNG

DS. SENDANG AGUNG, KEC. SENDANG AGUNG

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

27

1500000001185

PUSKESMAS SEPUTIH BANYAK

DS. SEPUTIH BANYAK, KEC. SEPUTIH BANYAK

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

28

1500000001187

PUSKESMAS SEPUTIH MATARAM

REJOSARI, KEC. SEPUTIH MATARAM

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

29

1500000001194

PUSKESMAS SEPUTIH RAMAN

JL. RAYA SEPUTIH RAMAN, KEC. SEPUTIH RAMAN

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

30

1500000001180

PUSKESMAS SEPUTIH SURABAYA

SEPUTIH SURABAYA, KEC. SEPUTIH SURABAYA

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

31

1500000001199

PUSKESMAS SIMBAR WARINGIN

DS. SIMBAR WARINGIN, KEC. TRIMURJO

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

32

1500000001190

PUSKESMAS SIMPANG AGUNG

DS. SIMPANG AGUNG, KEC. SEPUTIH AGUNG

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

BA11221Y


JM-048



80 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

33

1500000001195

PUSKESMAS SRI TEJO KENCONO

SRITEJO KENCONO, KEC. KOTA GAJAH

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

34

1500000001176

PUSKESMAS SRI WIJAYA MATARAM

JATI DATAR, KEC. BANDAR MATARAM

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

35

1500000001170

PUSKESMAS SUKA NEGARA

SUKA NEGARA, KEC. BANGUNREJO

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

36

1500000001184

PUSKESMAS SUKO BINANGUN

JL. MERDEKA NO.1, KEC. WAY SEPUTIH

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

37

1500000001155

PUSKESMAS SURABAYA

DS. SURABAYA, KEC. PADANG RATU

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

38

1500000001172

PUSKESMAS TERBANGGI SUBING

JL. LINTAS SUMATERA,TERBANGGI SUBING, KEC. GUNUNG SUGIH

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

39

1500000001200

PUSKESMAS WATES

JL. RAYA LINTAS SUMATERA, KEC. BUMI RATU NUBAN

DR. LINDAWATY

PER / 012 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

29/05/2015

28/05/2016

40

1500000000357

RS BLK METRO

JALAN DEWI SARTIKA NO. 90 BANJAR SARI METRO UTARA

TRI RETNO PALUPI, SH

PER/005/032015

RS.TRAUMA CENTRE

05/03/2015

04/03/2016

41

1500000000651

RS BLK WAY ABUNG

JALAN TATA KARYA WAY ABUNG I

SUNARTO, SE

PER/010/042015

RS.TRAUMA CENTRE

27/04/2015

26/04/2016

42

1500000000319

RS HARAPAN BUNDA

JL. LINTAS SUMATERA NO. 30 SEPUTIH JAYA, GUNUNG SUGIH

DR. WIDYA SISTHA PRIMA, MARS

PER/007/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

43

1500000000318

RS ISLAM ASY-SYIFAA

JL. LINTAS SUMATRA KM 65 BANDAR JAYA

DR. JOSI HARNOS

PER/006/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

44

1400000000202

RSD MAYJEN. HM. RYACUDU

JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 2 KEC. KOTABUMI SELATAN

DR. HJ. MAYA METISSA

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

26766

25091


JM-048



81 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

45

1500000000450

RSU HANDAYANI

JL. SOEKARNO HATTA NO. 94 TANJUNG HARAPAN KEC. KOTABUMI SELATAN

328399

25312

DR. H. DJAUHARI THALIB, M.KES

PER/008/032015

RS.TRAUMA CENTRE

30/03/2015

29/03/2016

46

1400000000185

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

JALAN RAYA LINTAS SUMATERA KAMPUNG TERBANGGI AGUNG KEC. GUNUNG SUGIH

529898

529898

DRG. ISMUDIJANTO

PER/014/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

47

1400000000308

RSUD MENGGALA

JL. MEGOW PAK NO. 08 MENGGALA

21131

21222

DR. FEBY LEVARINA, SP.PK, M.KES

PER/015/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

J00- KANTOR CABANG JAKARTA SALEMBA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1

1500000001278

KLINIK PERTAMEDIKA

JL. PERWIRA NO.2-4 KEL. GAMBIR KEC. GAMBIR JAKARTA PUSAT

2

1500000001784

KLINIK PERTAMEDIKA DELI

JL AHMAD YANI NO 2, KEL UTAN KAYU

3

1500000001785

KLINIK PERTAMEDIKA MEDAN SATRIA

4

1500000001787

5

6

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/28/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

10110

PER/47/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

KOMPLEKS PERTAMINA MEDAN SATRIA, JL ARUN IX NO 2

13110

PER/47/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

KLINIK PERTAMEDIKA MEDICAL CENTRE SINABUNG

JL SINABUNG II NO 32 F

12110

PER/47/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

1500000001789

KLINIK PERTAMEDIKA MERDEKA TIMUR

JL MERDEKA TIMUR NO 12 JAKARTA PUSAT

10110

PER/47/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

1500000001788

KLINIK PERTAMEDIKA PATRA JASA

GD PATRA LT 1 RUANG 1E JL JEND GATOT SUBROTO KAV 32-34

12110

PER/47/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

BA11221Y

DR NENY HERAWATI

TIPE IKS


JM-048



82 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

7

1500000001786

KLINIK PERTAMEDIKA RAWAMANGUN

JL MUNDU RAYA NO 1 RT/RW 12/04 PULO GADUNG

13110

PER/47/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

8

1500000001790

KLINIK PERTAMEDIKA TUGU

JL HR RASUNA SAID KAV 8-9, KARET , SETIABUDI

12120

PER/47/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

9

1500000001783

KLINIK PERTAMEDIKA YOS SUDARSO

JL YOS SUDARSO NO 34 ,TANJUNG PRIOK

14110

PER/47/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

10

1400000000304

KLINIK SUMBER SEHAT

JL. PERCETAKAN NEGARA 2 BLOK J NO. 1415, KELURAHAN JOHAR BARU

PER/53/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2015

11

1500000000951

PUSAT PELATIHAN KERJA DAERAH JAKARTA PUSAT

JALAN KARET PASAR BARU V NO 23 BENDUNGAN HILIR JAKARTA PUSAT

PER/30/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

12

1500000000993

PUSKESMAS KECAMATAN CEMPAKA PUTIH

JL CEMPAKA PUTIH BARAT XIX NO 2 RT 07/07

PER/36/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/05/2016

13

1500000001821

PUSKESMAS KECAMATAN SENEN

JL KRAMAT VII NO 31 KEL KENARI

10110

PER/46/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

14

1500000001826

PUSKESMAS KELURAHAN BUNGUR

JL BUNGUR BESAR IX NO 20 RT 014/01

10110

PER/46/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

15

1500000001002

PUSKESMAS KELURAHAN CEMPAKA PUTIH BARAT II

JL CEMPAKA PUTIH BARAT 2D NO 10A

PER/36/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

16

1500000001823

PUSKESMAS KELURAHAN KENARI

JL JAMRUD NO 22 RT 008/02

10110

PER/46/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

17

1500000001822

PUSKESMAS KELURAHAN KRAMAT

JL KRAMAT SENTIONG I/33, RT 010/07

10110

PER/46/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

18

1500000001825

PUSKESMAS KELURAHAN KWITANG

JL KWITANG RAYA 1 C NO.27 RT 006/04

10110

PER/46/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

BA11221Y

DR EDI SETIAWAN

4240700


JM-048



83 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

19

1500000001824

PUSKESMAS KELURAHAN PASEBAN

JL KRAMAT SAWAH VII NO 7

20

1500000001005

PUSKESMAS KELURAHAN RAWASARI

21

1400000000198

22

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/46/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

JL PRAMUKA SARI 1 RT 01/08, RAWASARI, JAKARTA PUSAT

PER/36/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

RS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH

JL CEMPAKA PUTIH TENGAH I/1

PER/48/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

1500000000328

RS MH THAMRIN SALEMBA

JALAN SALEMBA TENGAH NO 24 -28 JAKARTA PUSAT

PER/16/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

23

1400000000298

RS PERTAMINA JAYA

JL.JEND.ACHMAD YANI NO 2 CEMPAKA PUTIH

PER/51/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2015

24

1500000000594

RS PREMIER JATINEGARA

JALAN RAYA JATINEGARA TIMUR NO.85-87 JAKARTA

PER/03/032015

RS.TRAUMA CENTRE

23/03/2015

23/03/2016

25

1400000000351

RSIA EVASARI

JL. RAWAMANGUN NO. 27 PRAMUKA JAKARTA PUSAT 10570

PER/52/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

NO

1

2

KODE PROVIDER

:

DR MIRA ROZIATI DACHLAN 4211911 DR.SRI WURYATI HANDAYANI 4202851

J02- KANTOR CABANG JAKARTA GROGOL

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1500000000861

PPKD JAKARTA BARAT

JL KAMAL RAYA NO 2 TEGAL ALUR

1500000001684

PUSKESMAS KEC GROGOL PETAMBURAN

JL WIJAYA III BLOK F KOMP TAMAN DUTA MAS

BA11221Y

10110

TELEPON

5648379

KODE POS

11110

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

BLUD PUSKESMAS KEC GROGOL PETAMBURA N

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

30/06/2015


JM-048



84 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

3

1500000001683

PUSKESMAS KEC PALMERAH

JL PALMERAH BARAT NO 120

5482370

11110

4

1500000001881

PUSKESMAS KECAMATAN KEMBANGAN

JL H. SAABA PERUM WALIKOTA BLOK C7 RT 006/RW 03 MERUYA SELATAN, JAKARTA BARAT

5859081

5

1500000001884

PUSKESMAS KELURAHAN JOGLO I

JL MESJID AL-MUBARAK II RT 02/08

6

1500000001883

PUSKESMAS KELURAHAN JOGLO II

7

1500000001887

8

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS BLUD PUSKESMAS KEC PALMERAH

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/12/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

30/06/2015

11170

PER/16/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

5840451

11110

PER/16/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

JL RAYA JOGLO RT 011/02 KOMP PEMADAM KEBAKARAN

58902737

11110

PER/16/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

PUSKESMAS KELURAHAN KEMBANGAN SELATAN

JL RAYA KEMBANGAN RT 007/001

70642117

11110

PER/16/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

1500000001888

PUSKESMAS KELURAHAN KEMBANGAN UTARA

JL RAYA KEMBANGAN RT 005/002

68534570

11110

PER/16/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

9

1500000001885

PUSKESMAS KELURAHAN MERUYA SELATAN I

JL MERUYA SELATAN RT 07/04

68534571

11110

PER/16/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

10

1500000001886

PUSKESMAS KELURAHAN MERUYA UTARA

JL RAYA MERUYA ILIR RT 05/04

5843136

11110

PER/16/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

11

1500000001882

PUSKESMAS KELURAHAN SRENGSENG

JL SRENGSENG RT 01/02

68534572

11110

PER/16/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

12

1500000001710

RS SILOAM KEBON JERUK

JL RAYA PEJUANGAN KAV 08 KEBON JERUK JAKARTA

25677888

11530

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

29/06/2015

30/06/2016

13

1500000000516

RSTC MEDIKA PERMATA HIJAU

JL RAYA KEBAYORAN LAMA NO.64 JAKARTA BARAT

5347411

5305291

PER/06/032015

RS.TRAUMA CENTRE

02/03/2015

29/02/2016

14

1500000000088

RSTC ROYAL TARUMA

JL DAAN MOGOT NO 34 JAKARTA

56967788

5695858 9

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

BA11221Y

5300876

PT SILOAM INTERNATION AL HOSPITALS

DR. LIMAN HARIJONO, MARS


JM-048



85 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

:

KODE PROVIDER

J03- KANTOR CABANG JAKARTA KELAPA GADING

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

1

1500000001023

PUSAT PELATIHAN KERJA DAERAH JAKARTA UTARA

JL. GEREJA TUGU NO.20 SEMPER BARAT, JAKARTA UTARA

4401066

2

1500000001818

RS SATYA NEGARA

JL AGUNG UTARA RAYA BLOK A/1 JAKARTA UTARA

64715200

3

1500000000497

RUMAH SAKIT PORT MEDICAL CENTER

JLN ENGGANO NO 10 TANJUNG PRIOK

43902350

4390230 2

4

1500000000496

RUMAH SAKIT PURI MEDIKA

JLN SUNGAI BAMBU NO 5 TANJUNG PRIOK

43903355

4390338 8

5

1500000001614

RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KOJA

JLN. WALANG PERMAI NO 39 KEC KOJA

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

RUDOLF TAMBUNAN

14250

6471781 3

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/05/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/04/032015

RS.TRAUMA CENTRE

19/03/2015

28/02/2016

DR KARNAIL SINGH

PER/03/032015

RS.TRAUMA CENTRE

04/03/2015

28/02/2016

RSU KEC KOJA

NOMOR: PER/06/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

DR. GUNAWAN SUSANTO SP.BS DR R SUHARBAGY OM

J04- KANTOR CABANG JAKARTA RAWAMANGUN

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1

7-726516517

KLINIK MITRA CAKUNG

JL. BALAI RAKYAT NO. 38B CAKUNG TIMUR, JAKARTA TIMUR

2

7-725640156

KLINIK NAYAKA 09 DKI JAKARTA

JL RAYA BEKASI TIMUR NO 6 RT 01/02 KLENDER JATINEGARA KAUM

3

7-722461500

KLINIK SUKMA ANGGREK

JL BEKASI TIMUR RAYA KM 18 JATINEGARA - CAKUNG JAKTIM

4

1500000001014

PUSAT PELATIHAN KERJA DAERAH JAKARTA TIMUR

JALAN JATINEGARA BARAT NO 142 JAKTIM

BA11221Y

PIMPINAN

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

13910

DR. SAID RIZAL

PER/29/122015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

30/11/2016

29688716

13320


PER/27/112015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

30/11/2016

46823314

13310

BUDIMAN

PER/28/112015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

30/11/2016

DIDIK SUPARDI

PER/12/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016


JM-048



86 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

5

1500000001833

PUSKESMAS BIDARA CINA I (TC)

JL OTISTA NO 82

85903677

13110

DR WINARTO

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

6

1500000001850

PUSKESMAS KEC MATRAMAN (TC)

JL KEBON KELAPA RAYA NO 29 JAKTIM

8581957

13110

DR HERNI LESTYANING SIH

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

7

1500000001707

PUSKESMAS KEC. JATINEGARA (TC)

JALAN MATRAMAN RAYA NO. 220 JAKARTA TIMUR

8195146

13110

DR. WINARTO

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

8

1500000001706

PUSKESMAS KEC. PULOGADUNG (TC)

JL. KAYU PUTIH SELATAN III/2B JAKARTA TIMUR

4890519

13110

DRG KRISTIANI DWI H.

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

9

1500000001837

PUSKESMAS KEL BALI MESTER

JL WEDANA DALAM RT 07/01

85908911

13110

DR WINARTO

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

10

1500000001847

PUSKESMAS KEL CIPINANG

JL E1 MASJID BAITUSSALAM

4756139

13110

DRG KRIS

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

11

1500000001843

PUSKESMAS KEL JATI 1

JL PULO ASEM IV

47868535

13110

DRG KRIS

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

12

1500000001844

PUSKESMAS KEL JATI 2

JL KAPLONGAN I NO 67

4786404

13110

DRG KRIS

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

13

1500000001849

PUSKESMAS KEL JATINEGARA KAUM

JL T BADARUDIN RT 001/05

4755580

13110

DRG KRIS

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

14

1500000001855

PUSKESMAS KEL KAYU MANIS

JL KAYU MANIS 2 NO 27B

13110

DR HERNI L

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

15

1500000001842

PUSKESMAS KEL KAYU PUTIH

JL PLAFON I KAMP AMBON

4710423

13110

DRG KRIS

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

16

1500000001854

PUSKESMAS KEL PISANGAN BARU

JL KEBON SEREH BARAT

8507756

13110

DR HERNI L

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

BA11221Y

8195146


JM-048



87 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

17

1500000001848

PUSKESMAS KEL PISANGAN TIMUR I

JL GADING RAYA I

4755612

13110

DRG KRIS

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

18

1500000001846

PUSKESMAS KEL PISANGAN TIMUR II

JL H MUGENI III

4756139

13110

DRG KRIS

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

19

1500000001839

PUSKESMAS KEL RAWA BUNGA

JL JATINEGARA TIMUR IV

8511689

13110

DR WINARTO

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

20

1500000001845

PUSKESMAS KEL RAWAMANGUN

JL TAMAN JELITA UTARA 5

47864411

13110

DRG KRIS

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

21

1500000001853

PUSKESMAS KEL UTAN KAYU 2

JL GALUR SARI RAYA

85909517

13110

DR HERNI

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

22

1500000001851

PUSKESMAS KEL UTAN KAYU UTARA

JL KOMPL KEHAKIMAN NO 96

85900059

13110

DR HERNI

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

23

1500000001834

PUSKESMAS KEL. BIDARA CINA II

JL NILAM RT 013/11

8571147

13110

DR WINARTO

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

24

1500000001835

PUSKESMAS KEL. BIDARA CINA III

JL TANJUNG LENGKONG RT 015/07

859175874

13110

DR WINARTO

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

25

1500000001841

PUSKESMAS KEL. CIP. BESAR UTARA

JL CIPINANG PULO MAJA

7734000

13110

DR WINARTO

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

26

1500000001831

PUSKESMAS KEL. CIPINANG BSR SLTN I

JL CIPINANG JAYA FF NO 8

8511127

13110

DR WINARTO

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

27

1500000001832

PUSKESMAS KEL. CIPINANG BSR SLTN II

JL PANCAWARGA IV NO 04

85909549

13110

DR WINARTO

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

28

1500000001838

PUSKESMAS KEL. CIPINANG CEMPEDAK

JL CIPINANG CEMPEDAK IV NO 2

85909474

13110

DR WINARTO

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

BA11221Y


JM-048



88 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

29

1500000001840

PUSKESMAS KEL. CIPINANG MUARA

JL BB I RT 006/015

7408000

13110

DR WINARTO

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

30

1500000001836

PUSKESMAS KEL. KP MELAYU

JL KEBON PALA I

8515004

13110

DR WINARTO

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

31

1500000001852

PUSKESMAS UTAN KAYU 1

JL SKIP UJUNG

8500059

13110

DR HERNI

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

32

7-728032798

RS COLUMBIA ASIA RAWAMANGUN

JL KAYU PUTIH RAYA NO. 1, PULOGADUNG JAKTIM

29459999

13210

2955947 7

PT AYUBA UTAMA

PER/30/122015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

30/11/2016

33

1500000000527

RS HARUM SISMA MEDIKA

JL TARUM BARAT, KALI MALANG JAKTIM

8617212

8601030

DR RULI NURUL AMAN

PER/09/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

34

7-729931841

RS KHUSUS BEDAH RAWAMANGUN

JL BALAI PUSTAKA RAYA NO. 29-31 RAWAMANGUN

PT EL HAKIM

PER/31/122015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

30/11/2016

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

13220

J05- KANTOR CABANG JAKARTA MENARA JAMSOSTEK

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1400000000212

KLINIK PRATAMA FAKHIRA

JL. MENTENG WADAS TIMUR KELURAHAN PASAR MANGGIS KECAMATAN SETIABUDI

83707368

2

1400000000416

KLINIK PRATAMA FAKHIRA -AL BARKAH

JL AL BARKAH NO.34 RT/RW 012/03 MANGGARAI SELATAN - TEBET

3

1500000000147

KLINIK PRIMARINI

SAHID METROPOLITAN RESIDENCE, JL ANGGREK RAYA KAV 293-295, KARET SETIABUDI

BA11221Y

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

8378190 1

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

ERIC SAPUTRA

PER/07/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

83707848

ERIC SAPUTRA

PER/08/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

97265271

DR MARINI KUSUMANIN GSIH

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015


JM-048



89 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

4

1400000000459

KLINIK UTAMA FAKHIRA

JL SAWAH LUNTO NO.83A RT 02 RW 01 KEL. PASAR MANGGIS - SETIABUDI

83707368

5

1500000001177

RS AGUNG

JL. SULTAN AGUNG NO.67

8294955

8305791

6

1400000000366

RS TEBET

JL MT HARYONO KAV. 13

8307540

8311760

7

7-140332933

RS. GATSU

JL. GATSU 45

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

PIMPINAN

12910

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

ERIC SAPUTRA

PER/06/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

YAYASAN KAMAL

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

YAYASAN BINA SEHAT INTERNA

PER/09/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

RENI

12345677

RS.TRAUMA CENTRE

27/10/2015

30/10/2015

J06- KANTOR CABANG JAKARTA CILANDAK

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000170

KLINIK ARAS

JL SRENGSENG SAWAH RT 001/009 JAGAKARSA

7869916

DR. SERI ANNI NASUTION

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

2

1500000000839

PPKD JAKARTA SELATAN

JL BUNCIT RAYA NO 440 MAMPANG

7980311

LETTY LESTARI

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

3

1500000000192

RS BHAYANGKARA SESPIMMA POLRI

JL CIPUTAT RAYA NO 40 KEBAYORAN LAMA

7650384

DR JEKSON SURUNG SIMANJUNTA K

PER/02/022015

RS.TRAUMA CENTRE

03/02/2015

03/02/2017

4

1500000000771

RS DR SUYOTO

JL RC VETERAN 178

7342012

RS DR SUYOTO

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

5

1500000001524

RS FATMAWATI

DI JL RS FATMAWATI CILANDAK

7501524

DR.ANDI WAHYUNING SIH ATTAS

PER/14/052015

RS.TRAUMA CENTRE

15/05/2015

30/04/2016

BA11221Y

7666106

7501524


JM-048



90 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR.ANDI WAHYUNING SIH ATTAS

PER/14/052015

RS.TRAUMA CENTRE

18/05/2015

30/04/2016

29217777

RS MAYAPADA

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

JL. LEBAK BULUS 1 KAV. 29, JAKARTA SELATAN

29217777

RS MAYAPADA

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

RS MAYAPADA

JL. LEBAK BULUS 1 KAV. 29, JAKARTA SELATAN

29217777

RS MAYAPADA

PER/10/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

1500000001942

RS PRIKASIH

JL RS FATMAWATI RAYA NO 74 PONDOK LABU CILANDAK

7504669

12430

7505148

DR SUHARNO

PER/19/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

11

1500000001935

RS SILOAM TB SIMAPTUPANG

JL RA KARTINI NO 8 CILANDAK

29531900

12430

2953193 3

DR.IRNA S HARDIAWAN

PER/20/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

12

1500000000313

RSIA AULIA

JL JERUK RAYA NO 15 JAGAKARSA

7270208

7866057

DR GATOT SOERYO KOESUMO

PER/05/2015

RS.TRAUMA CENTRE

03/03/2015

02/03/2016

13

1500000000473

RSIA YADIKA

CIPUTAT RAYA NO 5 KEBAYORAN LAMA SELATAN

7291074

7289504 6

RAJA DL SITORUS

PER/07/2015

RS.TRAUMA CENTRE

30/03/2015

29/03/2016

14

7-492399683

RSU KECAMATAN JAGAKARSA

JL M KAHFI I NO 27A JAGAKARSA

KEMENKES

PER/23/092015

RS.TRAUMA CENTRE

25/11/2015

30/09/2016

6

1500000001524

RS FATMAWATI

DI JL RS FATMAWATI CILANDAK

7501524

7

1500000000721

RS MAYAPADA

JL LEBAK BULUS I KAV 20 CILANDAK JAKARTA SELATAN

8

00000

RS MAYAPADA

9

00000

10

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

7501524

12530

J07- KANTOR CABANG JAKARTA GAMBIR


JM-048



91 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

1

KODE PROVIDER

1500000001453

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

KODE PROVIDER

RUMAH SAKIT HUSADA

:

ALAMAT

JLN. RAYA MANGGA BESAR NO.137-139 JAKARTA PUSAT 10730

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS 6497494

6260108

PER/06/062015

TIPE IKS

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015


J09- KANTOR CABANG JAKARTA CAWANG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

1

1500000000402

KLINIK 24 JAM CONDET JAYA

JL. CONDET RAYA NO 18 BATU AMPAR CONDET

08121326328 6

2

1500000000355

KLINIK BUDHI PRATAMA

JL.PONCOL NO.4 RT 01/05 KEL SUSUKAN CIRACAS

87783668

8778366 8

3

1500000000324

KLINIK BUDI PRATAMA KALISARI

JL RAYA KALI SARI NO 52 B PASAR REBO

87782670

8778267 0

4

1500000000375

KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 01

JL. RAYA PONDOK GEDE RUKO MOLEK 2 B KEL. LUBANG BUAYA KEC PD. GEDE

8480206

840206

5

1500000000374


JL. RAYA LAPAN RUKO PERUMAHAN CAHAYA RESIDENCE KAV 4 PEKAYON JAKARTA TIMUR

29841115

6

1500000000356

KLINIK PRATAMA RESTU IBU

7

1500000000403

KLINIK PRATAMA TJAKRA 24 JAM

JL. RAYA BOGOR KM 24 NO. 35 RT001/ RW 01 KEL. SUSUKAN KEC CIRACAS

8

1500000000896

PUSAT PELATIHAN KERJA KHUSUS LAS CONDET

JL RAYA CONDET NO 25 KRAMAT JATI

BA11221Y

PIMPINAN

DIKI LESTARIONO

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/TC/02/0120 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/TC/04/0120 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/TC/05/0120 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

SRI NURYANTI

PER/TC/08/0120 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

2984111 5

SRI NURYANTI

PER/TC/09/0120 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

87783668

8778366 8

DR.PRASETYO WIDHI BUWONO

PER/TC/03/0120 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

87794539

8779255 8

DR.DARWIN D.TJAKRADID JAJA

PER/TC/01/0120 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

KETUT METRIASIH

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

DR. PRASETYO WIDHI BUWONO DR.PRASETYO WIDHI BUWONO


JM-048



92 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

9

1500000001943

PUSKESMAS KECAMATAN CIPAYUNG

10

1500000001962

PUSKESMAS KEL BAMBU APUS I

11

1500000001963

12

ALAMAT

TELEPON

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/13/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

13130

PER/13/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

PUSKESMAS KEL BAMBU APUS II

13110

PER/13/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

1500000001961

PUSKESMAS KEL LUBANG BUAYA

13110

PER/13/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

13

1500000001964

PUSKESMAS KELURAHAN CEGER

13110

PER/13/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

14

1500000001966

PUSKESMAS KELURAHAN CILANGKAP

13110

PER/13/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

15

1500000001967

PUSKESMAS KELURAHAN CIPAYUNG

13110

PER/13/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

16

1500000001959

PUSKESMAS KELURAHAN MUNJUL

13110

PER/13/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

17

1500000001960

PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK RANGGON I

13110

PER/13/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

18

1500000001958

PUSKESMAS KELURAHAN PONDOK RANGGON II

13110

PER/13/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

19

1500000001965

PUSKESMAS KELURAHAN SETU

13110

PER/13/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

20

1300000000052

RS.UKI

PER/TC/12/0520 15

RS.TRAUMA CENTRE

02/05/2015

02/05/2016

BA11221Y

JL BAMBU HITAM NO 104 RT 104/04 KELURAHAN CIPAYUNG

KODE POS

JL. MAYJEN SUTOYO NO. 2 CAWANG

13110

8092317

PUSKESMAS

8092445

YAYASAN RS.UKI


JM-048



93 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

21

KODE PROVIDER

1300000000052

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

RS.UKI

:

KODE PROVIDER

ALAMAT

JL. MAYJEN SUTOYO NO. 2 CAWANG

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS 8092445

8092317

PIMPINAN

YAYASAN RS.UKI

PER/TC/12/0520 15

TIPE IKS

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

02/05/2015


J0P- KANTOR CABANG JAKARTA SLIPI

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000326

RS BHAKTI MULYA

JL AIPDA KS TUBUN NO 79 SLIPI JAKARTA BARAT

5481625

5331544

RS BHAKTI MULYA

PER/05/032015

RS.TRAUMA CENTRE

16/03/2015

16/03/2016

2

1500000000326

RS BHAKTI MULYA

JL AIPDA KS TUBUN NO 79 SLIPI JAKARTA BARAT

5481625

5331544

RS BHAKTI MULYA

PER/05/032015

REIMBURSE

16/03/2015

16/03/2016

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

J10- KANTOR CABANG JAKARTA PLUIT

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000903

PUSKESMAS KECAMATAN PENJARINGAN

JL RAYA TELUK GONG NO 2, PENJARINGAN

6694917

FLORIDA MASNIARI S

PER/01/TC/0520 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

2

1500000000902

PUSKESMAS KELURAHAN KAMAL MUARA

JL KAMAL MUARA RT 07/01

55959125

DR INDRA DARMA

PER/01/TC/0520 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

3

1500000000901

PUSKESMAS KELURAHAN KAPUK MUARA

JL KAPUK KAMAL NO 28

6678173

DRG WIDYANINGS IH

PER/01/TC/0520 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

4

1500000000897

PUSKESMAS KELURAHAN PEJAGALAN

JL TELUK GONG KAV RT 003/12, PENJARINGAN

6616245

DRG MARIA PATRICIA M

PER/01/TC/0520 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y


JM-048



94 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

5

1500000000899

PUSKESMAS KELURAHAN PENJARINGAN I

JL RAYA PLUIT SELATAN NO 2

669377

6

1500000000900

PUSKESMAS KELURAHAN PLUIT

JL MUARA ANGKE

6678173

7

1500000000898

PUSKESMAS PENJARINGAN II

JL RAWA BEBEK PASAR ROYAL

66696407

8

1300000000038

RS ATMAJAYA

JL PLUIT RAYA NO 2

6606127

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/01/TC/0520 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/01/TC/0520 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/05/2016

KEMALA

PER/01/TC/0520 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

YAYASAN ATMAJAYA

PER/02/TC/0520 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

TRI

6606122

TIPE IKS

J11- KANTOR CABANG TANGERANG BATUCEPER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000001828

KLINIK AL HUSAENI

JL RAYA MAUK KM 16 BUARAN JATI RT02/03

2

1500000001261

KLINIK ARMADA MEDIKA I

JL. KAPUK KAMAL RAYA NO. 34 LT.2

3

1500000001262

KLINIK ARMADA MEDIKA III

JL. KAPUK KAMAL RAYA NO. 34 LT.1

02155964117

4

1500000001265

KLINIK DOKTER PRAKTEK PERORANGAN DAN DOKTER KELUARGA DR TRI SUPRAPTI HANDAJANI,MM

JL. CENDRAWASIH RAYA 2 CENGKARENG BARAT

7311750

5

1500000001264

KLINIK DR HARYANI

JL. KAPUK KAMAL RAYA, RAWA MELATI NO. 47 JAKARTA BARAT

BA11221Y

KODE POS

08170799749

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR HJ SITI MAKIAH

PER/22/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/07/2016

DR. ROBBY HILMAN M. SP.M,SPKL

PER/012/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/011/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/014/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/010/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR. ROBBY HILMAN M. SP.M,SPKL DRDR. TRI SUPRAPTI HANDAJANI, MM DR HARYANI


JM-048



95 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

6

7-587445633

KLINIK DUTA MEDIKA

JL. DAAN MOGOT KM. 20 KEBON BESAR BATU CEPER TANGERANG

7

1500000001263

KLINIK KAINA HEALTH CARE

JL. PETA SELATAN NO. 6 KALIDERES

8

1500000001288

KLINIK MEDIKA BINA SEJAHTERA

JL. KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO. 11 A

9

07321

KLINIK MEDIKA BINA SEJAHTERA

JL KOSAMBI UTARA RAYA BLOK E1 NO 11A

10

1500000000145

KLINIK PRATAMA MH THAMRIN CENGKARENG

JL DAAN MOGOT KM 17 NO 69 RT02/04 KLDRS

11

1500000001812

KLINIK PRATAMA MH THAMRIN KALIDERES

JL PETA SELATAN RUKO INDAH KALIDERES BLOK A2/2 KLDRS JAKBAR

12

1400000000530

KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 04 DKI

JL TANGKAS BARU NO 1 JAKARTA SELATAN

13

7-757562796

KLINIK PRATAMA NAYAKA HUSADA 04 DKI

RUKO 100 JL KP MELAYU SALEMBARAN KP BISKEN RT 01/RW13 KP MELAYU TIMUR

14

7-589033023

PBDU YADIKA TEGAL ALUR

JL. KAMAL RAYA BLOK H.7 NO. 7 - 11, TEGAL ALUR KALIDERES

15

1500000000146

RS KARANG TENGAH MEDIKA

JL KARYAWAN IV CILEDUG KARANG TENGAH

7336699

16

1500000001260

RS MITRA HUSADA

JL KAMPUNG MELAYU BARAT NO 11 A TELUK NAGA

08212544993 8

17

1500000001976

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK BUN

JL KOSAMBI RAYA NO 2 TANGERANG

02170610735

BA11221Y

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR DEDDY DASUKI, MARS

PER/024/102015

RS.TRAUMA CENTRE

30/11/2015

31/10/2016

DR. MELANIE HUSNA

PER/ 009 /062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR ATHENAWATI UNANG

PER/013/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR ATHENAWATI UNANG

PER/013/062015

KAPITASI

01/06/2015

31/05/2016

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

DR SITI MAKIAH

PER/015/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

SRI NURYANTI

PER/027/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

15141

SRI NURYANTI

PER/027/102015

RS.TRAUMA CENTRE

02/12/2015

30/09/2016

11710

DR SAPTAJI

PER/025/102015

RS.TRAUMA CENTRE

30/11/2015

31/10/2016

PER/01/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

DR HENDRY WIJAYA

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

DR ELIYANAH

PER/01/RSTC/10 2015

RS.TRAUMA CENTRE

15/10/2015

14/10/2016

15211

0817770753

5447897

5447798

5456027

PIMPINAN

11110

2903129 9


JM-048



96 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

KODE PROVIDER

:

J12- KANTOR CABANG JAKARTA PULOGADUNG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000000841

PUSAT PELATIHAN KERJA PENGEMBANGAN INDUSTRI (PPKPI) PASAR REBO

JL RAYA BOGOR KM 23 PASAR REBO

8400724

2

1500000001859

PUSKESMAS KECAMATAN CAKUNG

JL RAYA BEKASI KM.18

4614700

3

1500000001861

PUSKESMAS KELURAHAN CAKUNG BARAT

JL RAYA TIPAR CAKUNG BARAT

4

1500000001863

PUSKESMAS KELURAHAN CAKUNG TIMUR

5

1500000001867

6

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

13930

PER/12/072015

FFS

06/07/2015

30/06/2016

46829709

13910

PER/12/072015

FFS

06/07/2015

30/06/2016

JL BALAI RAKYAT NO 87

4682910

13910

PER/12/072015

FFS

06/07/2015

30/06/2016

PUSKESMAS KELURAHAN JATINEGARA

JL RAYA BEKASI KM 17

4612345

13920

PER/12/072015

FFS

06/07/2015

30/06/2016

1500000001868

PUSKESMAS KELURAHAN PENGGILINGAN ELOK

PERUMAHAN ANEKA ELOK

4807827

13920

4807827

PER/12/072015

FFS

06/07/2015

30/06/2016

7

1500000001864

PUSKESMAS KELURAHAN PENGGILINGAN PIK

KOMP PIK PENGGILINGAN

46829710

13940

4682971 0

PER/12/072015

FFS

06/07/2015

30/06/2016

8

1500000001865

PUSKESMAS KELURAHAN PULOGEBANG

JL RAYA STASIUN KM 4 CAKUNG

4807828

13940

PER/12/072015

FFS

06/07/2015

30/06/2016

9

1500000001862

PUSKESMAS KELURAHAN RAWA TERATAI

JL RAYA BEKASI KM 21 CAKUNG

46829720

13920

4682972 0

PER/12/072015

FFS

06/07/2015

30/06/2016

10

1500000001860

PUSKESMAS KELURAHAN UJUNG MENTENG

JL RAYA BEKASI KM.26

46828217

13960

4682821 7

PER/12/072015

FFS

06/07/2015

30/06/2016

11

1500000000247

RS ANTAM MEDIKA

JL RAYA PEMUDA NO 1A

29378939

2937893 9

PER/TC/01/0320 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

12

1200000000004

RS HARAPAN JAYAKARTA

JL BEKASI TIMUR RAYA NO 6 KM 18 PULOGADUNG

4603916

4608863

PER/TC/01/0120 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

BA11221Y

8400761

4682910

SUMINARSIH WAGE

TIPE IKS


JM-048



97 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

13

KODE PROVIDER

RSTC RS ISLAM PONDOK KOPI

1100000000029

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

:

KODE PROVIDER

ALAMAT

JALAN RAYA PONDOK KOPI

NAMA PROVIDER

ALAMAT

7-132085893

BLIBLI.COM

JL PUSAT KOMPUTER N0 15

2

1500000000476

RS GANDARIA

JLN GANDARIA TENGAH II NO 6-14 JAK SEL

NO

KODE PROVIDER

:

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

8630654

8610471

PER/11/052015

TIPE IKS

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015


TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

10140 7222038

7203311

PIMPINAN TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

ANDI SHAHREZA

1233990099

RS.TRAUMA CENTRE

06/10/2015

31/10/2040

DR .H.J ROESLANI S,SP THT

05/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

01/04/2016

J14- KANTOR CABANG JAKARTA CILINCING

NAMA PROVIDER

1

1500000000656

KLINIK PERMATA MEDIKA 1

2

1500000000591

RS ISLAM JAKARTA SUKAPURA

3

1500000000290

RS. FIRDAUS

BA11221Y

KODE POS

J13- KANTOR CABANG JAKARTA KEBAYORAN BARU

1

KANTOR CABANG

TELEPON

ALAMAT

EMPER RAYA NO.22 RT.010/002

TELEPON

4303619

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS DR.EMPAT PATONAH

4400781 KOMP BEA CUKAI JL SIAK J5/14 JAKARTA UTARA

4407322

DR UNTUNG SUGIHARTO

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

02/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/02/04015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/01/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016


JM-048



98 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

:

KODE PROVIDER

J15- KANTOR CABANG JAKARTA MANGGA DUA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000001347

PUSKESMAS KECAMATAN TAMANSARI

JL MADU NO.10 MANGGABESAR TAMANSARI

6247319

2

1500000001350

PUSKESMAS KELURAHAN KEAGUNGAN

JL KEBON SAYUR I NO.6

3

1500000001362

PUSKESMAS KELURAHAN KRUKUT

4

1500000001349

5

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/007/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

6281130

PER/007/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL KRUKUT LIO

6319817

PER/007/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PUSKESMAS KELURAHAN MANGGA BESAR

JL BLUSTRU NO.16

6595342

PER/007/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

1500000001351

PUSKESMAS KELURAHAN MAPHAR

JL KEBON JERUK X

6592603

PER/007/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

6

1500000001348

PUSKESMAS KELURAHAN TAMANSARI

JL MANGGA BESAR XIII

6247319

DR HERWIN M

PER/007/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

7

1500000000596

RSU KECAMATAN PADEMANGAN

JL BUDI MULYA RAYA PADEMANGAN

6452346

DR SITI RACHMI

PER/005/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

DR HERWIN

6406609

J16- KANTOR CABANG JAKARTA SUDIRMAN

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

2015000000001


JL GATOT SUBROTO LANTAI GROUND

5207797

2

2015000000002

RS JAKARTA

JLN GARNISUN NO 1 JEND SUDIRMAN

5732241

BA11221Y

6297752

DR HERWIN MEIFENDY

TIPE IKS

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

5719870

PT JASMETRA

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/TC/08/0120 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

001/MKT/IKSMITRA/3/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015


JM-048



99 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

:

KODE PROVIDER

J17- KANTOR CABANG JAKARTA MAMPANG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

1

1502201500002

KLINIK RESTU IBU II

JL. SWADAYA NO. 54 PEJATEN JAKARTA SELATAN

78840267

2

1806201500004

RS ZAHIRAH

JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA JAKARTA SELATAN

7872210

7270013

3

1806201500004

RS ZAHIRAH

JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA JAKARTA SELATAN

7872210

7270013

4

2505201500003

RSU KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN

JL. KAPTEN TENDEAN NO.9 JAKARTA SELATAN

79192187

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

DR. PRASETYO WIDHI BUWONO,SP.P D ROBI HARI SETIAWAN,SE ,MM

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

PER/12/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

ROBI HARI SETIAWAN,SE ,MM

001/RSZDIR/PKS/VI/201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

DR. DEWI SRI RACHMAWAT I SP.A

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

21/05/2015

20/05/2016

K00- KANTOR CABANG BANDUNG SUCI

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000001896

BIOFIT HEALTH CENTER

JL. WR SUPRATMAN NO. 69, BANDUNG

7271451

2

1500000000837

KLINIK KIMIA FARMA 14

JL. CIHAMPELAS 7 BANDUNG

4201596

3

1500000000834


JL.IR.H.JUANDA 69 BANDUNG

4203331

4

1500000000835

KLINIK KIMIA FARMA SETIABUDI

JL.SETIABUDI 36 BANDUNG

2038048

BA11221Y

PIMPINAN

KODE POS

40114

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

7210438

NENDEN SUHARTINI PT KIMIA FARMA (PERSERO) TBK PT KIMIA FARMA (PERSERO) TBK PT KIMIA FARMA (PERSERO) TBK

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/25/0715

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

PER/17/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/17/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/17/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015


JM-048



100 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

5

1500000000836

KLINIK KIMIA FARMA SINDANGLAYA

JL. SUKAMISKIN 126B BANDUNG

7178664

6

1500000000859

KLINIK ALIVIA MEDIKA

JL. PASUNDAN NO. 107, BANDUNG

61664324

7

1500000000860

KLINIK AMANAH

JL. PHH MUSTOFA NO. 124, BANDUNG.

7279705

8

1500000000805

KLINIK BINA MASYARAKAT SEHAT (BMS)

JL. AH NASUTION NO. 96 A BANDUNG

7801861

9

1500000000855

KLINIK HIKMAH

JL. PESANTREN NO. 8A, RT 01/04, KELURAHAN SUKAMISKIN, KECAMATAN ARCAMANIK, BANDUNG

814 254 80

10

1500000000854

KLINIK HIKMAH DUA

JL. IBRAHIM AJI NO. 145, KIARA CONDONG, BANDUNG

11

1500000000585

KLINIK ITENAS

JALAN PHH MUSTOFA NO. 23 , BANDUNG

12

1500000000584

KLINIK KIARA HUSADA

13

1500000000833

14

1500000000553

15

1500000000704

BA11221Y

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS PT KIMIA FARMA (PERSERO) TBK YUDI PRIHARTANT O

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/17/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/15/ 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

PER/18/ 052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/16/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

DRG NIA LESTARI

PER/12/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

81525480

NANO ROHANA

PER/13/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

PER/004/04/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

JALAN IBRAHIM ADJIE NO. 25 (TERS KIRCON) BANDUNG

7564929

PER/03/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015


JL. BUAH BATU 59 BANDUNG

7305019

PT. RS PADJADJARA N PT RUMAH SAKIT PADJADJARA N PT KIMIA FARMA (PERSERO) TBK

PER/17/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

KLINIK MITRA MULYA

JL. AH NASUTION NO. 20 RT 001/014, CIPADUNG KIDUL, PANYILEUKAN, BANDUNG

7804489

MULYATI

PER/05/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

KLINIK PRATAMA SEHATI

RUKO BUMI MAS KENCANA KAV O. JL. AH NASUTION 928, CIKADUT, BANDUNG

7237337

DRG YUDHIASTUTI NUNING HARINI

PER/08/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

YUDI PRIHARTANT O DR H YONO SUDIYONO MARS, MHKES

7564929


JM-048



101 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

16

1500000000600

KLINIK PRATAMA SELAMAT

JL. TERUSAN BUAH BATU NO. 227 BANDUNG

88881585

DR MAGDALIZA

PER/06/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

17

1500000000853

KLINIK UJUNG BERUNG

JL. RUMAH SAKIT NO.5 RT. 006/07, PAKEMITAN, CINAMBO, BANDUNG

91752269

DR HARIS FATAH

PER/14/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

7208284

7276149

PER/10/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

721610

PER/09/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

PER/11/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/20/ 052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/27/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

PER/07/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

18

1500000000743

KLINIK UTAMA AL ISLAM

JL. AWIBITUNG NO. 29-31 CICADAS BANDUNG

19

1500000000708

KLINIK UTAMA MEDIKA ANTAPANI

JALAN PURWAKARTA NO.3 ANTAPANI BANDUNG

08156394414 3

20

1500000000801

RS MATA CICENDO

JL. CICENDO NO. 4 BANDUNG

4231280

21

1100000000014

RS PINDAD

JL. GATOT SUBROTO NO.517 PAPANGGUNGAN BANDUNG

7322468

22

1100000000015

RS SARININGSIH

JL. LL RE MARTADINATA NO. 9

23

1500000001399

RS. SALAMUN

JL. CIUMBELUIT NO. 203, BANDUNG, JAWA BARAT, 40142

2032090

24

1400000000159

RS. SANTO YUSUP

JL. CIKUTRA NO. 7 BANDUNG

7208172

25

1500000001934

RSKB HALMAHERA SIAGA

JL.L.L.R.E.MARTADINATA NO.28, JAWA BARAT 40115

4206061

26

1500000000697

RSU BUNGSU

JL. VETERAN NO. 6, BANDUNG

4231550

BA11221Y

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAMKSWI JAWA BARAT DRA HJ LENTE MELANIE KEMENKES

7322468

7202419

40115

4231550

DR. BAMBANG S. GUNADI, SP.RAD., MARS., PERKUMPULA N "PERHIMPUN AN SANTO BORROMEUS" PROF DR M AHMAD DJOJOSUGITO , DR, SP OT DR. LILIAN MELATTIE E. NORE


JM-048



102 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

27

1500000000460

RSUD KOTA BANDUNG

JL. RUMAH SAKIT NO. 22, UJUNGBERUNG

7811794

28

1500000001936

RSUP HASAN SADIKIN BANDUNG

JL. RAYA PASTEUR NO 36, BANDUNG

2034953

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

7809581

40161

KEMENKES

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/27025015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

K01- KANTOR CABANG BEKASI KOTA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000698

KLINIIK TC ANNISA

JL RAYA KAMPUNG BARU KEMANG RT 03/04 JATIBENING BARU PD GEDE BEKASI

PER/17/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

2

1500000000698

KLINIIK TC ANNISA

JL RAYA KAMPUNG BARU KEMANG RT 03/04 JATIBENING BARU PD GEDE BEKASI

PER/17/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

3

1400000000352

KLINIK TC AMUNA MEDIKA

JL SILIWANGI KM 12 NAROGONG BT.GEBANG

TATI NURHAYATI

PER/49/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

4

1500000000830

KLINIK TC CAHAYA ASYPA

TAMAN NAROGONG INDAH BLOK C.18 NO 1

ALAN

PER/24/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

5

1500000000830

KLINIK TC CAHAYA ASYPA

TAMAN NAROGONG INDAH BLOK C.18 NO 1

ALAN

PER/24/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

6

1500000001938

KLINIK TC CEMPAKA MEDICAL CENTER

JL SETIA MEKAR NO 3 TAMBUN

DR. TJEPY F ALOWIE, MSC, SPOK

PER/34/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

7

1500000000699

KLINIK TC HANDAYANI MEDIKA

JL RAYA KALIMALANG NO 9 DS CIBUNTU CIBITUNG BEKASI

PER/18/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

BA11221Y

3296096 6

32960966

8807111

17216

8834737 8


JM-048



103 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

8

1500000000699

KLINIK TC HANDAYANI MEDIKA

JL RAYA KALIMALANG NO 9 DS CIBUNTU CIBITUNG BEKASI

9

1400000000356

KLINIK TC HARAPAN BARU

JL HARAPAN BARU BARAT NO 51

10

1500000000744

KLINIK TC MAHADINA

11

1500000000744

12

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/18/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

PER/35/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

JL RAYA SELANG JATI RT 03/03 WANAJAYA CIBITUNG

PER/22/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

KLINIK TC MAHADINA

JL RAYA SELANG JATI RT 03/03 WANAJAYA CIBITUNG

PER/22/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

1500000000739

KLINIK TC MAHADINA MEDIKA

JL BOSHI RAYA NO 9 WANASARI CIBITUNG

PER/21/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

13

1400000000359

KLINIK TC MEDIKA HARMONY

JL FATAHILLAH NO 1 CIKARANG BARAT

PER/51/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

14

1500000000913

KLINIK TC MH THAMRIN BEKASI

JL HM JOYOMARTONO NO 31B BEKASI TIMUR

PER/25/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/09/2015

31/12/2016

15

1500000000913

KLINIK TC MH THAMRIN BEKASI

JL HM JOYOMARTONO NO 31B BEKASI TIMUR

PER/25/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

16

1400000000355

KLINIK TC MULIA MEDIKA

JL KALI ABANG TENGAH NO 1 A

88987741

PER/35/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

17

1400000000354

KLINIK TC NAYAKA 01 BEKASI

JL. IR. H. JUANDA KAV. 143 RUKO NO. 9A-10

88958142

PER/37/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

18

1400000000353

KLINIK TC NAYAKA 04 BEKASI

JL RAYA PERJUANGAN NO.26 TELUK PUCUNG

89132587

PER/37/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

19

1500000001328

KLINIK TC SETO HASBADI 01

JL SEROJA NO 10A KA CEGER RT 06/02 HARAPAN JAYA

PER/30A/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

BA11221Y

8862936

89110027


JM-048



104 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

20

1500000001328


JL SEROJA NO 10A KA CEGER RT 06/02 HARAPAN JAYA

PER/30A/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

21

1500000001327


JL RAYA SULTAN AGUNG BLOK O NO 27 MEDAN SATRIA

PER/30B/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

22

1500000001327


JL RAYA SULTAN AGUNG BLOK O NO 27 MEDAN SATRIA

PER/30B/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

23

1500000001326


JL RAYA IMAM BONJOL NO 01 TELAGA ASIH CIKARANG BARAT

PER/30C/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

24

1500000001326


JL RAYA IMAM BONJOL NO 01 TELAGA ASIH CIKARANG BARAT

PER/30C/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

25

1500000001254

KLINIK TC SRITINA

JL IMAM BONJOL NO 8 RT 01/01 TELAGA MURNI CIKARANG BARAT

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2016

26

1500000001254

KLINIK TC SRITINA

JL IMAM BONJOL NO 8 RT 01/01 TELAGA MURNI CIKARANG BARAT

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

27

1500000000745

KLINIK TC VILA BEKASI INDAH

VILLA BEKASI INDAH JL GUNUNG DIENG RAYA BLOK B3 NO 12 TAMBUN

PER/20/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

28

1400000000358

KLINIK TC WIRATAMA

KOMP PLAZA METROPOLITAN BLOK A.3/8 TAMBUN SEL

88326918

PER/50/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

29

1400000000357

KLINIK TC YAKESTI BEKASI

JL RAYA NAROGONG KM 7 NO 45

8253516

8253516

M SYAFI'I MA'ARIF

PER/35/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

30

1100000000020

RS HOSANA MEDICA (TC)

JL PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU NAROGONG

8221570

8221574

JOHANES POSO

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

31

1100000000020

RS HOSANA MEDICA (TC)

JL PRAMUKA NO.12 RAWA LUMBU NAROGONG

8221570

8221574

JOHANES POSO

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y


JM-048



105 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DIONISIUS SAGIGATA YASIDA LAWING, ST

PER/47/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

DR. ADIA SUSANTI, MM

PER/61/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

31/12/2016

8241413 0

DR. IRMA SURYANI

PER/60/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

31/12/2016

8260970 5

DR. LISA LUTRISA, MARS

PER/58/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

31/12/2016

88882211

8897304 2

PT ANNA MEDIKA

PER/23/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

JL KH NOER ALI KAYURINGIN JAYA BEKASI SELATAN

8868888

8885521 0

DR DINI HANDAYANI MARS

PER/36/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

RSTC BELLA

JL IR H JUANDA NO 141 BEKASI

8801775

PER/59/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

31/12/2016

1400000000121

RSTC CIBITUNG MEDIKA

J LRAYA BOSIH NO.117 CIBITUNG

88323444

8832344 9

PT ADHI PUTRA MEDIKA

PER/19/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2015

40

1400000000121

RSTC CIBITUNG MEDIKA

J LRAYA BOSIH NO.117 CIBITUNG

88323444

8832344 9

PT ADHI PUTRA MEDIKA

PER/19/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

41

1500000001968

RSTC HERMINA GRAND WISATA

FESTIVAL BOULEVARD GRAND WISATA DS LAMBANG SARI KEC TAMBUN SELATAN BEKASI

82651212

PER/55/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

42

1500000000681

RSTC KARYA MEDIKA I

JL RAYA IMAM BONJOL NO 9B CIKARANG BARAT

29493400

PER/01/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

43

1500000001251

RSTC MULTAZAM MEDIKA

PERUM JATIMULYA NO.1 TAMBUN

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

32

1500000001947

RS TC BUNDA MULIA

JL IMAM BONJOL NO 80 WARUNG BONGKOK RT 008/008 SUKADANAU CIKARANG BARAT

33

7-1086708933

RS TC HERMINA BEKASI

JL KEMAKMURAN NO 39 MARGAJAYA BEKASI

17133

34

7-976111831

RS TC HERMINA GALAXY

JL GARDENIA RAYA BLOK BA I NO 11 GRAND GALAXY CITY BEKADI SELATAN

17141

35

7-976569533

RS TC PERMATA BEKASI

JL LEGENDA RAYA NO 9 MUSTIKA JAYA

17155

36

1400000000120

RSTC ANNA MEDIKA

JL RAYA PERJUANGAN NO.45, HARAPAN BARU

37

1400000000365

RSTC AWAL BROS BEKASI

38

1400000000715

39

BA11221Y

8900579

17520

17217

8910663 3

8252963

DR NOVITA


JM-048



106 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

44

1500000001329

RSTC SETO HASBADI

JL RAYA SEROJA NO 19 HARAPAN JAYA

45

1500000001817

RSTC TAMAN HARAPAN BARU

JL KALI ABANG TENGAH NO 2 RT 4/23 PEJUANG MEDAN SATRIA

46

1500000001255

RSTC TIARA BEKASI

JL RAYA BABELAN

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

17111

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/31/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/33/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

K02- KANTOR CABANG BOGOR KOTA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000252

BATIK MEDICAL CENTER

JL KAYUMANIS NO 09 RT 02/ 01 KEL CIBINONG

295333182

CV BATIK ESTETIKA INDONESIA

PER/ 21/ 022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

2

1400000000415

BP BUNDA MULIA

JL SOMANTRI NO 11 RT 003/004 DS MEKAR MULYA PARUNG PANJANG

5978058

HJ UPEN SUPENTI

PER/ 12/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

3

1500000000073

BP NURDIN WAHID

JL HM ASHARI NO 22 CIBINONG

87916739

YANNI MAUTIA S R

PER/ 16/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

4

1500000001536

PUSKESMAS JASINGA

JL.LET.SAYUTI JASINGA

08578004100 2

PER/26/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

5

1400000000310

RS ATANG SANJAYA

JL SARIJO NO 1 ATANG SANJAYA KEMANG

7532946

AURI

PER/ 09/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

6

1500000000314

RS BHAYANGKARA TK IV BOGOR

JALAN KAPTEN MUSLIHAT NO 18

8348987

POLRI

PER/ 19/ 022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



107 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

7

1200000000006

RS BINA HUSADA TC

JL MAYOR OKING JAYAATMAJA

8

1500000000071

RS FAMILY MEDICAL CENTER TC

JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 51 SUKARAJA

9

1400000000284

RS KARYA BHAKTI PRATIWI

JALAN RAYA DRAMAGA KM 7

8626868

10

1400000000713

RS MELANIA

JALAN PAHLAWAN NO 91 BOGOR SELATAN

8321196

11

1500000000074

RS PMI BOGOR TC

JL PAJAJARAN NO 80

12

1400000000309

RS SALAK BOGOR


8344609

13

1500000000072

RS SENTRA MEDIKA CIBINONG TC

JL MAYOR OKING JAYAATMAJA

87909999

14

1400000000333

RS TRIMITRA

JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 43 CIBINONG

8763055

15

1500000000637

RS VANIA

JL SILIWANGI NO 11 KEL SUKASARI BOGOR TIMUR

16

1500000000075

RSD CIBINONG TC

JL DESA TENGAH NO 27 CIBINONG

17

1500000000636

RSIA ANNISA

JL RAYA KARANGGAN NO 2 DS PUSPASARI CITEUREUP

18

1500000001535

RSUD CIAWI BOGOR

JL.RAYA PUNCAK NO.479 CIAWI

BA11221Y

87911000

08121101284

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR HARSONO

PER/ 04/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PT JALAMAS PUTRA REJEKI

PER/ 03/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

YYS KARYA BHAKTI PRATIWI

PER/ 07/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PT SPAA MEDIKA

PER/ 15/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

YAYASAN PMI

PER/ 01/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

KESDAM SILIWANGI

PER/ 08/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

8790950 3

DRG HERMAN

PER/ 05/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

8791902 2

DR EMA SUMARSAH

PER/ 11/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/ 24/ 052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PEMDA KAB BOGOR

PER/ 02/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

YYS ANNISA

PER/ 23/ 052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/25/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

8752463

8626969


JM-048



108 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

19

1500000001535

RSUD CIAWI BOGOR

JL.RAYA PUNCAK NO.479 CIAWI

20

1400000000442

RSUD KOTA BOGOR

JALAN RAYA SUMERU NO 120

21

1500000000230

RUMAH SAKIT PERTAMEDIKA SENTUL CITY

JL MH THAMRIN NO.1 SENTUL CITY BOGOR

29672977

22

1400000000414

SALSABILLA MEDICAL CENTRE

JL KSR DADI KUSMAYADI RUKO LMC NO 70 CIKARET CIBINONG

87905768

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/25/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

DR TRIWANDHA ELAN

PER/ 14/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

KWEE LIANA KUMALA

PER/ 20/ 022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

DR WAHYU EKO W, SPOT

PER/ 13/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

08121101284

2967297 8

TIPE IKS

K03- KANTOR CABANG CIREBON

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1

1400000000525

KLINIK NAYAKA ERA HUSADA KOTA CIREBON

JALAN VETERAN NO.13 KEBONBARU KOTA CIREBON

2

1500000001053

KLINIK TRAUMA CENTRE AUREL

JALAN JANGGA-TRISI INDRAMAYU

3

1500000001055

PKM ASTANAJAPURA

JL. RAYA KH WAHID HASYIM KP 45181

4

1500000001076

PKM ASTANALANGGAR

JL. SILIWANGI DESA ASTANALANGGAR

5

1500000001077

PKM ASTAPADA

JL. KIYAI AGENG TAPA DESA ASTAPADA

BA11221Y

KODE POS

TELEPON

8300223

832059

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS


PER/004/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

30/11/2015

DR. DEDEN

PER/006/042015

FFS

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

FFS

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON


JM-048



109 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

6

1500000001078

PKM BABAKAN

JL. P.SUTAJAYA NO.40 DESA BABAKAN KP 45191

7

1500000001079

PKM BEBER

JL. P.SUDIRMAN NO.33 DESA BEBER

8

1500000001080

PKM BUNDER

9

1500000001081

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

JL. BY PASS DESA BUNDER KP 45168

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PKM CIBOGO

JL. RAYA KH. ZAENAL ARIFIN DESA CIBOGO NO.12

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

10

1500000001083

PKM CILEDUG

JL. ALUN-ALUN NO.20 KP 45188 DESA CILEDUG

11

1500000001220

PKM CIPERNA

JL. DESA CIPERNA

12

1500000001221

PKM CIWARINGIN

JL. RAYA CIWARINGIN NO.35 DESA CIWARINGIN

13

1500000001084

PKM DUKUPUNTANG

JL. IMAM BONJOL DESA CIKAHALANG KEC.DUKUPUNTANG

14

1500000001222

PKM GEBANG

JL. RAYA GEBANG KM 21 DESA GEBANG KULON

15

1500000001085

PKM GEGESIK

JL. RAYA GEGESIK NO. 20 DESA GEGESIK

16

1500000001086

PKM GEMBONGAN

JL. DESA GEMBONGAN

BA11221Y

TELEPON

616028

661091

342358

357788

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON


JM-048



110 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

17

1500000001087

PKM GEMPOL

JL. DESA GEMPOL

18

1500000001088

PKM GUNUNG JATI

JL. SUNAN GUNUNG JATI NO.56 DESA MERTASINGA

19

1500000001089

PKM JAGAPURA

JL. RAYA JAGAPURA GEGESIK KP 45164 DESA GEGESIK

20

1500000001091

PKM JEMARAS

JL. NYI MAS ENDANG GEULIS NO.88 DESA BANGODUA

21

1500000001092

PKM KALIBUNTU

JL. DI PANJAITAN KM 5.5 DESA KALIBUNTU KEC PABEDILAN

663363

22

1500000001093

PKM KALIWEDI

JL. GI GESANG NO. 1 DESA KALIWEDI LOR

357185

23

1500000001223

PKM KAMARANG

JL. JENDRAL A YANI NO.17 DESA KAMARANG KEC.GREGED

324025

24

1500000001094

PKM KARANGSARI

JL. KISABALANGKA NO.1 DESA KARANGSARI KEC.WERU

25

1500000001096

PKM KARANGSEMBUNG

JL. RAYA KARANGTENGAH NO. 2 KEC.KARANGSEMBUNG

26

1500000001097

PKM KEDATON

JL. SUNAN GUNUNGJATI DESA KAPETAKAN KEC.KAPETAKAN KP 45152

BA11221Y

635600

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017


JM-048



111 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

27

1500000001098

PKM KEDAWUNG

JL. H JUANDA NO.284 KEC.KEDAWUNG

28

1500000001099

PKM KEPUH

JL. KI AGENG TEPAK NO. 147 DESA KEPUH

29

1500000001100

PKM KLANGENAN

JL. OTTO ISKANDARDINATA KEC. KLAGENAN

30

1500000001102

PKM KUBANGDELEG

JL. RAYA KUBANGDELEG

31

1500000001103

PKM LOSARI

JL. H. DULNGALIM

831604

32

1500000001105

PKM LURAH

JL. LURAH KEDUANAN NO. 1 KEC. PLUMBON

244505

33

1500000001106

PKM MAYUNG

JL. KI GEDE MAYUNG NO. 36 DESA MAYUNG KEC. GUNUNGJATI 45151

34

1500000001107

PKM MUNDU

JL. RAYA LUWUNG DESA MUNDU

35

1500000001108

PKM PABUARAN

JL. P. SUTAJAYA NO. 192 DESA PABUARAN KP 451887

36

1500000001109

PKM PALIMANAN

JL. OTTO ISKANDARDIANATA NO. 7 PALIMANAN

BA11221Y

487795

341363

KODE POS

IKS FAX


TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017


JM-048



112 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

37

1500000001110

PKM PANGENAN

JL. RAYA CIREBON LOSARI KM 17 DESA ENDAR

38

1500000001111

PKM PANGKALAN

JL. NYI GEDE CANGKRING NO. 6 DESA PANGKALAN KEC. PLERED

39

1500000001112

PKM PANGURAGAN

JL. NYI MAS GANDASAN DESA PANGKALAN

40

1500000001114

PKM PASALEMAN

JL. RAYA PASALEMAN DESA PASALEMAN

41

1500000001115

PKM PLERED

JL. OTTO ISKANDARDINATA NO, 40 DESA TEGALSARI

42

1500000001116

PKM PLUMBON

JL. RAYA PLUMBON KM 12 PLUMBON

43

1500000001117

PKM SEDONG

JL. KAPTEN MUSTOPA NO. 3 DESA SEDONG

44

1500000001119

PKM SENDANG

JL. SYECH NURJATI NO. 351 KEL. SENDANG

45

1500000001120

PKM SIDAMULYA

JL. SIDAMULYA NO. 375 DESA SIDAMULYA

46

1500000001121

PKM SINDANGJAWA

JL. NYI AGENG SERANG DESA SINDANG JAWA KEC. DUKUPUNTANG 456523209

BA11221Y

TELEPON

KODE POS

IKS FAX


TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017


JM-048



113 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

47

1500000001122

PKM SINDANGLAUT

JL. LETJEN M.T. HARYONO DESA LEMAHABAG KULON

48

1500000001135

PKM SUMBER

JL. P. KEJAKSAN NO. 49 KEL. SUMBER

49

1500000001134

PKM SURANENGGALA

JL. SUNAN GUNUNGJATI DESA SURANENGGALA KEC. SURANENGGALA

50

1500000001132

PKM SUSUKAN

JL. RAYA SUSUKAN NO. 27 DESA SUSUKAN

51

1500000001131

PKM SUSUKAN LEBAK

JL. LETKOL H. M. YUSUF DESA SUSUKAN LEBAK

52

1500000001130

PKM TALUN

JL. P. CAKRABUANA DESA KECOMBERANAN

53

1500000001129

PKM TEGALGUBUG

JL. LAPANGAM BOLA DESA TEGALGUBUG

54

1500000001128

PKM TERSANA

JL. MAYJEN SUTOYO NO. 4 DESA TERSANA KEC. PABEDILAN

55

1500000001127

PKM WALED

JL. DEWI SARTIKA NO. 124 DESA WALED KOTA

56

1500000001126

PKM WANGUNHARJA

JL. MOH RAMDAN DESA WANGUNHARJA KEC. JAMBLANG

BA11221Y

TELEPON

KODE POS

IKS FAX


TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017


JM-048



114 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

AKHIR IKS

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2017

PER/002/003201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/003/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/001/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

206330

PER/005/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

281043

PER/008/052015

FFS

01/05/2015

30/04/2017

PER/009/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016

PER/004/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PKM WARUROYOM

JL. WARUKAWUNG KEC. DEPOK

58

1500000001124

PKM WATUBELAH

JL. TANGKIL GEDE NO. 5 KEL. WATUBELAH

59

1500000001123

PKM WINONG

JL. RAYA WINONG BY PASS WINONG DESA WINONG

60

0900000000017

RSTC BHAYANGKARA TK. IV INDRAMAYU

DS. KARIMUN LOSARANG

61

1500000000474

RSTC CIDERES

JL. RAYA CIDERES-KADIPATEN NO. 180, BOJONG CIDERES

0233-661003

662082

62

0900000000018

RSTC CIREMAI

JL KESAMBI NO.237

201861

231625

63

1500000000618

RSTC GUNUNG JATI

JALAN KESAMBI NO.56 CIREBON

64

1500000001051

RSTC MAJALENGKA

JALAN KESEHATAN NO.77

65

0600000000001

RSTC MITRA PLUMBON

JL. RAYA PLUMBON KM. 11 PLUMBON

66

0900000000019

RSTC WIJAYA KUSUMAH

JL.MARTADINATA NO.172 KUNINGAN

BA11221Y

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

1500000001125

:

TIPE IKS

PER/007/052015

57

KANTOR CABANG

PIMPINAN

871565

871160

TNI AD

YAYASAN WIJAYA KUSUMAH

K04- KANTOR CABANG TANGERANG CIKOKOL


JM-048



115 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001928

KLINIK AFIQAH

JL. AMD CIBARENGKOK RT 01/04 DESA PEUSAR KEC. PANONGAN

29878013

DR. SAM MARGARETA

PER/50/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

2

1500000001206

KLINIK ALAM INDAH

JL KH HASYIM ASHARI NO 31 C TANGERANG

46708434

DRG SUGIHARTINI

PER/39/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

3

1500000000988

KLINIK BETH RAPHA AGAVE INSANI

JL. MAULANA HASANUDIN GANG AMPERA 2 NO 7-8 PORIS GAGA BATU CEPER

23693773

DR. SUSAN MARGARITA

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

5518867

DR. H. R. HANDAYA DIPANEGARA, M.KES, SPAK

PER/32/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

4

1500000000996

KLINIK BHAKTI MANDALA

JL. MOH. TOHA NO. 20C PABUARAN TUMPENG KEC. KARAWACI TANGERANG

5

1500000000985

KLINIK CITRA SEJAHTERA

JL. RAYA M. TOHA KM. 4 RT 02/02 KEL. PERIUK KEC. PERIUK

90329972

DR. DARSONO

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

6

1500000001016

KLINIK HANIFA MEDIKA

JL. RAYA RAJEG RT 02/01 RAJEG RAJAWALI DESA RAJEG KEC. RAJEG

95847058

DR. HADI FATHUR RAHMAN

PER/35/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

7

1500000001017

KLINIK KARAWACI MEDIKA

JL. IMAM BONJOL RAYA NO. 11 KEC. KARAWACI TANGERANG

55798985

AGUS JAELANI

PER/36/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

8

1500000001244

KLINIK KOKITS MEDIKA

RUKO PLAZA PASAR BARU - BLOK B1 JL. MOH TOHA, PABUARAN TANGERANG

5520870

DR ALFI RAHMAH

PER/42/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

9

1500000001241

KLINIK KOSAMBI INSANI MEGAH

RUKO KOSAMBI MEGAH BLOK A/7 JL RAYA PRANCIS DADAP TANGERANG

5502676

YAYASAN PARTUHA

PER/43/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

10

1500000001712

KLINIK LESTARI ASIH

PERUMAHAN MEDANG LESTARI BLOK C4/C5 KEC. PAGEDANGAN KAB. TANGERANG

TITIK SURYATI

PER/46/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

11

1500000001205

KLINIK METTA MEDIKA

JL LIO BARU NO 1 (JL BOURAQ) BATU CEPER

DRG. MARETI MIHARDJA

PER/40/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

12

1500000001711

KLINIK MULIA ASIH

PERUM BINONG BLOK B5 NO. 14 KEC. CURUG KAB. TANGERANG

TITIK SURYATI

PER/47/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

BA11221Y

5522007

15211


JM-048



116 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR. MOH. KHAERUMAN SYAH

PER/44/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

118754

MIFTAHUL ULUM

PER/34/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

RUKO PANORAMA NIAGA NO. 16-17. JL. HALIM PERDANA KUSUMA, JURUMUDI BARU-TANGERANG

54380703

DRG. NI PUTU ARI SUANDEWI

PER/30/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

KLINIK PRASHANTI

RUKO PANORAMA CIBODAS A2/7 JL. KIANSANTANG KEL. SANGIANG JAYA KEC. PERIUK TANGERANG

5525365

DRG. NI PUTU ARI SUANDEWI

PER/31/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

1500000001204

KLINIK SABI MEDISTRA

JL DANAU SENTANI NO 1 PERUMNAS TANGERANG

5911830

DR SOLAIMAN BUDIMAN

PER/41/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

18

1500000000992

KLINIK SAMBA MEDIKA

JL. KH. MAULANA HASANUDIN NO. 39 KEL. PORIS GAGA KEC. BATU CEPER TANGERANG

83666559

DR. SEFI SAMBA TAKARIANTO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

19

1500000000999

KLINIK SUDIMARA BARAT

JL. RADEN FATAH NO.46 RT002/002 KEL. SUDIMARA BARAT KEC CILEDUG

7323207

LILLYANA LOKANANTA

PER/33/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

20

1500000001133

KLINIK SUMBER ASIH I

JL. RAYA SERANG KM 10,5 RT 001/001 DESA BITUNG JAYA KEC. CIKUPA

85145757

KUNADI SETIONO

PER/37/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

21

1500000001158

KLINIK SUMBER ASIH KELAPA DUA

JL. BOJONG NANGKA RAYA NO. 49 RT 05/01 MEDANG LESTARI,KEC. PAGEDANGAN

54213590

DR. MUWAH CHIDAH

PER/38/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

22

1500000001159

MAYAPADA HOSPITAL TANGERANG

JL. HONORIS RAYA KAV. 6, KOTA MODERN TANGERANG

55781888

PER/26/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

23

1400000000652

RS. SARI ASIH CILEDUG

JL HOS COKROAMINOTO NO 38 CILEDUG

7333430

7333441

PER/17/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

24

1400000000651

RS. SARI ASIH KARAWACI

JL. IMAM BONJOL NO.38

5522794

5525214

PER/18/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

13

1500000001283

KLINIK NURBAYAN

JL. METEOROLOGI, KOMP GURU MINDA KEL. TANAH TINGGI

14

1500000001015

KLINIK PEGA CITA

JL. RAYA PAKUHAJI KM. 5 PISANGAN KEPUH KEC. SEPATAN

15

1500000000994

KLINIK PRADHANA

16

1500000000995

17

BA11221Y

DR. DEDI TEDJAKUSNA DI, MARS PT. SARI ASIH PUTRA MANDIRI, DICKY R H PAMUNGKAS PT. SARI ASIH PUTRA MANDIRI, DICKY R H


JM-048



117 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PAMUNGKAS

5460055

PT. SILOAM INTERNATION AL HOSPITALS

PER/16/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

25

1400000000655

26

1400000000653

RS. TINGKAT IV KESDAM JAYA DAAN MOGOT

JL DAAN MOGOT 59

5523551

5535754

TNI AD

PER/15/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

27

1500000000465

RS. USADA INSANI

JL. K.H HASYM ASHARI NO. 24 TANGERANG

55752575

5575258 5

PT. SURYA MITRA INSANI

PER/21/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

JL. SILOAM NO 6 LIPPO VILLAGE TANGERANG

5460921

RS. SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE

K05- KANTOR CABANG SERANG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DEP TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRA SI

PER/12/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

30/03/2016

DR HALILI SANUSI

PER/41/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

WAWAN MULYANA

PER/07/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

1

1500000001294

BALAI BESAR LATIHAN KERJA INDUSTRI SERANG

JL RAYA PANDEGLANG KM 3 KOTA SERANG

200160

2

1500000001319

BERTHA MEDIKA

JL. RAYA KARANG BOLONG NO. 23

08176838647

3

1500000000330

BP PERMATA HUSADA

JL LETJEND SUPRAPTO NO 45 CILEGON

4

1500000001276

KLINIK ADNAN MEDIKA

JL. RAYA SAWAHLUHUR KM 9 RT 01/01 KEL. SAWAHLUHUR, KASEMEN, KOTA SERANG

782537

MARDANI SJOFJAN

PER/17/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

5

1500000001306

KLINIK AFINA ANYER

JL RAYA ANYER KP.GUDANG ARENG RT.15/03 NO.25 ANYER

08777125333 5

DR.H.ACHMA D KHOMRUDIN

PER/37/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

214641


JM-048



118 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/36/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

MASITOH

PER/19/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

08129460011

DR. FURQON HAITAMI

PER/46/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL. AYIP USMAN KEBAHARAN DUKUH LOPANG RT 05/01

08787160397 7

DR LENNY

PER/071/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

KLINIK AMANDA MEDIKA

JL RAYA LABUAN KM 128 KP. SAMBOYA KEC. ANYER

08777163458 6

BD. SITI FATIYAH

PER/063/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

1500000001311

KLINIK AMBON ERA MEDIKA

KP. KAMAN SARI DS. LEUI LIMUS CIKANDE

08780819210 3

IIS ISNAWATI

PER/33/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

12

1500000001313

KLINIK AMC (ASSA'ADAH MEDICAL CARE)

JL. RAYA PETIR KM. 16 DS. SUKAMENAK CIKEUSAL

08521667954 3

DRG. IKA SARI MUSTIKA WATI

PER/31/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

13

1500000001290

KLINIK ANDE KERTA SEJAHTERA

JALAN LANUD GORDA KM 68 DS JULANG KEC CIKANDE (KAWASAN PT PARKLAND WORLD INDONESIA 2)

0818863604

TRIO BUDI AJTNIKO

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

14

1500000001277

KLINIK ANDRI MEDISTRA

JL RAYA CIRUAS-SERANG KM. 9 NO.9 KELURAHAN CITEREP CIRUAS

10820940

DR ANDRI HAVYATRA LUBIS

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

15

1500000001293

KLINIK AR-ROHMAN

JL.PROF.DR.IR SOETAMI KM.10 KP.CURUG TUTUL RANGKASBITUNG

5282828

DR. GHOZI

PER/30/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

16

1500000001303

KLINIK AVIVA

JL. RAYA BANTEN LAMA KM.5 SUKABE

08777137239 3

HJ VENI

PER/40/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

17

1500000001299

KLINIK BHAKTI MULYA

JL. AHMAD YANI PASAR MALIMPIMG

08777449552 0

AGUS KHOMEINI

PER/42/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

6

1500000001307

KLINIK AFINA CILEGON

JL RAMBUTAN NO.12 PAGEBANGAN

7

1500000001274

KLINIK AL BAROKAH

JL RAYA PIPITAN - PETIR KM 3 WALANTAKA

08777165256 7

8

1500000001298

KLINIK AL FURQON

JL. RAYA LABUAN KM.2 TAROGONG

9

1500000001474

KLINIK AMAL SEHAT

10

1500000001482

11

BA11221Y

0878067 35098


JM-048



119 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

18

1500000001305

KLINIK BINA SEHAT

JL KH FATAH HASAN KOMP RUKO SUKSES 1 NO.1 CIJAWA

0818967277

DR. A HASANUDIN

PER/38/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

19

1500000001297

KLINIK BONA MEDIKA SERANG

JL. RAYA SERANG RUKO SUKMAJAYA

08128941444

DR RENITHA S TARBIN

PER/047/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

20

1500000001292

KLINIK BOUGENVILLE CIEKEK

JL. RAYA LABUAN KM 01 CIEKEK KEL. KARATON KEC. MAJASARI

08128155216

ARIEF

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

21

1500000001475

KLINIK BUCHORI

JL. YUSUF MARTADILAGA NO. 36 BENGGALA

08121871766 6

DR. BUCHORI

PER/070/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

22

1500000001472

KLINIK BUNDA MEDIKA

JL. RAYA JAKARTA KM.5 PARUNG

08129197594 1

SUIBAH

PER/073/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

23

1500000001267

KLINIK DIFA

JL RAYA LABUAN KM 12 KP CIPUTRI DS ALASWANGI KEC MENES

08578062208 1

DIDI MULYADI

PER/24/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

24

1500000001468

KLINIK FAIQOH MEDIKA

KP. PIPITAN RT 05/02

08111837672

DR. FAIQOH

PER/077/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

25

1500000001455

KLINIK FATAHILLAH MEDIKA

JL. GRIYA SERDANG INDAH NO.229 SERDANG

08777130168 5

YYS FATAHILAH

PER/060/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

26

1500000001321

KLINIK FIT MEDIKA

JL RAYA MERAK KM. 7 NO. 2 GROGOL

08777137658 6

DR. DANANG

PER/051/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

27

1500000001273

KLINIK GANDI MEDIKA CIKANDE

JL. RAYA SERANG KM.69 KP.GORDA, ASEM RT.021/03 CIKANDE

08231192135 5

MARLENA HARTATI

PER/20/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

28

1500000001270

KLINIK GANDI MEDIKA CILEGON

RUKO MEGA CILEGON JL.S.A. TIRTAYASA BLOK A-15 SIMPANG TIGA CILEGON

08123404071 5

MARLENA HARTATI

PER/22/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

29

1500000001456

KLINIK GRIYA SEHAT

GRIYA CILEGON BLOK A1 NO. 2 SERDANG

08777855359 5

DR. RETNO INDARINI

PER/059/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y


JM-048



120 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

30

1500000001322

KLINIK HIMMAH HUSADA KARYA UTAMA

JL. SUNAN KALIJAGA NO.235

31

1500000001471

KLINIK IKHLAS MEDIKA 2 (DUA)

JL. RAYA SERANG JAKARTA KM 4 PAKUPATAN

08777130500 5

32

1500000001291

KLINIK INSAN PRIMA

RUKO CILEGON CITY SQUARE BLOK I-8

08128198070 8

33

1500000001320

KLINIK INSANI

JL KOPO-CIKANDE KP. SEBE RT 16/05 DS RANCASUMUR

34

1500000000331

KLINIK ISNA MEDIKA

35

1500000001473

36

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DRG H HABIBULLAH

PER/049/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR TETI ENDRIANI

PER/074/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DRG LUSIANA ISKANDAR

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

08561006342

DR M. YUSTIANA

PER/050/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL RAYA MERAK KM 8 NO.1 LINK KESERANGAN RAWAARUM

573756

DR ISNAYATI

PER/08/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

KLINIK JANNAH 2

RUKO NIRWANA INDAH NO 8-9 KALODRAN

08111253421

ADE

PER/072/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

1500000001479

KLINIK JASMINE SERANG

JL. TRIP JAMAKSARI NO.93 KALIGANDU

08131627701 3

DR. TEJA RATRI

PER/066/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

37

1500000001301

KLINIK KAGUNGAN

JL KAGUNGAN NO 39 RT 02/07 LONTAR BARU

08129561414

TITIK SUHAYATI

PER/44/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

38

1500000001310

KLINIK KHOIRUNNISA

JL. CIRUAS PERMAI BLOK D1 NO.7

08131620626 4

IRA SYENTHIA DEWI

PER/34/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

39

1500000001271

KLINIK KIBIN MEDIKA

JL. RAYA SERANG-JAKARTA KM 71 KIBIN

08778151253 9

TRIO BUDI JATNIKO

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

40

1500000001469

KLINIK KIMIA FARMA (A. YANI)

JL. JEND. A. YANI NO.57

0817897075

PT KIMIA FARMA APOTEK

PER/076/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

41

1500000001470

KLINIK KIMIA FARMA (BENGGALA)

JL. YUSUF MARTADILAGA NO.144

08121345055

PT KIMIA FARMA APOTEK

PER/075/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

393197

0878787 77276


JM-048



121 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

42

1500000000254

KLINIK MEDIKA

JL JEND AHAMD YANI NO.56

209975

DR. DIANAHAN

PER/05/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

43

1500000001459

KLINIK MITRA MEDIKA

JL RAYA SERANG KM 39 RT 01/01 CIKANDE

08139909091 5

DR. MUHAIMIN

PER/056/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

44

1500000000107

KLINIK MODERN MEDIKA CIKANDE

RUKO B6 KOMP MODERN INDUSTRI CIKANDE JL RAYA SERANG KM 68

400554

PT MODERN MEDIKA

PER/03/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

45

1500000001304

KLINIK MODERN MEDIKA KRAGILAN

JL. RAYA SERANG KM.15 RUKO D-9 KRAGILAN

08131637223 9

PER/39/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

46

1500000001458

KLINIK MUCHIB'BAT

KP. KEDINGDING RT 01/02 DS KIBIN KEC KIBIN

08131953193 7

BD. ELLA

PER/057/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

47

1500000001461

KLINIK MULTAZAM

JL. RAYA SERANG-JAKARTA KM.11 NO. 27 DS KESERANGAN KEC CIRUAS

08777282604 5

DR. IFAD

PER/062/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

48

1500000001275

KLINIK MURASAKI MEDIKA

KOMP. PEJATEN MAS BLOK C NO.1

17063774

DRG. WARIH ANJARI

PER/18/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

49

1500000001296

KLINIK NURHIKMAT

JL. FAMILY NO. 6

08988843424

MAS ANDIKA CAKRA PRATAMA

PER/048/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

50

1500000001300

KLINIK PERMATA BUNDA

PERUMAHAN GRIYA PERMATA ASRI

ROHMAWATI

PER/45/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

51

1500000001476

KLINIK PERMATA NABILA

KOMPLEK PERMATA SERANG BLOK C NO 2 RT 01/17

08785121500 3

SUHARTININ GSIH

PER/069/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

52

1500000001312

KLINIK PISANG MAS MEDIKA

JL. RAYA KOPOMAJA

08777218888 9

AEP SAEFULLOH

PER/32/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

53

1500000001266

KLINIK RAHAYU MEDIKA

JL H UMAR NO. 6 TEMU PUTIH

0818863064

ANGGIT VIRGIAWAN

PER/25/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

0819111 23994


JM-048



122 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

54

1500000001460

KLINIK RAHMA MEDIKA

JL. PASAR BARU RT 01/04 WALURAN, ANYER

08787117760 3

BD. MAMAH

PER/055/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

55

1500000001464

KLINIK SAHABAT SEHAT

JL RAYA TAKTAKAN 66

08131662740 5

DR. RAHMAT F

PER/053/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

56

1500000001457

KLINIK SAKINAH

JL KECAMATAN NO 4 KP CIPACUNG KEC. CIKEUSAL

08777179160 9

DR. ANIK SAKINAH

PER/058/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

57

1500000001462

KLINIK SAPTA MEDIKA

JL. RAYA SERANG KM. 71 KEDINDING KEC. KIBIN

08132320944 9

DR. ELIS SULASTRI

PER/054/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

58

1500000001465

KLINIK SEHAT RABINZA

JL. HARDIWINANGUN 60 RUKO GARUDA BLOK BI ¿ BII MC. TIMUR

08129622789

YENI SUTANTO

PER/052/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

59

1500000000255

KLINIK SERANG MEDIKA

JL RAYA SERANG CILEGON RUKO LEGOK SUKMAJAYA BLOK 5C NO. 1

223992

DR RINA NOVIA SP.AN

PER/06/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

60

1500000001302

KLINIK TANTI KIRANA

KP CIMINYAK KAB LEBAK

08131136161 9

NURLAELAH

PER/43/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

61

1500000001481

KLINIK TUBAGUS MEDIKA

JL RAYA PALKA KM 1 (PALIMA) KEC. PABARUAN

08577566545 1

ELLA

PER/064/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

62

1500000001308

KLINIK TUNAS MEDIKA

JL. RAYA PULO AMPEL KM. 17

08139554966 6

H.MULYADI

PER/35/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

63

1500000001477

KLINIK UTAMA MEDIKA

JL. TB. SUWANDI PURI RAYA NO 17

08983968988

DR. MUSLIH

PER/068/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

64

1500000001454

KLINIK UTAMA OTIKA BANTEN

JL. SERANG PANDEGLANG KM.11 BAROS

08777164836 1

DR HUSEIN

PER/061/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

65

1500000001272

KLINIK WIJAYA MEDIKA

JL. GABUS SUKA MAJU KOPO SERANG

08131622465 3

MARLENA HARTATI

PER/21/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y


JM-048



123 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR. H. SRI EKA KURNIATI

PER/23/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

08131486826 9

DR. ROSTIATI

PER/067/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PERUM PURI ANGGREK BLOK.18/4

08211040081 8

DR. SRI RAMAYANI

PER/065/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

RS HERMINA CIRUAS

JL RAYA SERANG JAKARTA KM 9 CIRUAS

280555

HERMINA HOSPITAL GROUP

PER/09/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

1500000000086

RS SARI ASIH SERANG

JL JEND SUDIRMAN NO 38 SERANG

220022

220345

PT SARI ASIH ARIA CEMERLANG

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

71

1500000001257

RSIA KURNIA CILEGON

JL. JOMBANG MASJID NO 04 CILEGON BANTEN

391161

397023

PT. KURNIA SEJAHTERA

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

72

1500000000244

RSUD DR. ADJIDARMO

JL IKO DJATMIKO NO.1 RANGKASBITUNG

376433

201315

RSUD ADJIDARMO

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

73

1400000000320

RSUD SERANG

JL RUMAH SAKIT NO.1

200528

200724

KOTA SERANG

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

74

1500000001256

RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

JL. RAYA CILEGON SERANG KM 08 KRAMATWATU

232648

8235050

PT. KURNIA SEJAHTERA

PER/15/06/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

66

1500000001269

PRAKTEK DR. H. SRI EKA KURNIATI

JL. RAYA BOJONEGARA KP. BAKETOR DS MARGASARI KEC. BOJONEGARA

08138156242 0

67

1500000001478

PRAKTEK DR. ROSTIATI

JL. RAYA TAKTAKAN RT 01/12

68

1500000001480

PRAKTEK DR. SRI RAMAYANI

69

1500000000329

70

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

0859458 80728

42111

K06- KANTOR CABANG SUKABUMI


JM-048



124 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/08/TC/0820 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/07/2016

DR. EDDY YUSWARDI

PER/12/TC/0820 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

733767

DR. NASOKA RAMLI

PER/10/TC/0820 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

JL PELABUHAN 2 KM 13 KP CIBODAS RT 03/04 DS KERTARAHARJA CIKEMBAR

324417

DR NASOKA RAMLI

PER/09/TC/0820 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

KLINIK RHAGASINDO

JL.RAYA SIMPANG CICANTAYAN NO.1

211068

PER/13/TC/0920 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

1400000000245

KLINIK SUKALARANG MEDICAL SERVICE

JL SUKABUMI-CIANJUR KP MANGLID RT 03/02 DS CIMANGKOK SUKALARANG

260227

PER/11/TC/0820 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

7

1500000000371

PKM BAROS

DS BAROS

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

8

1500000000369

PKM BENTENG

JL BENTENG KIDUL

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

9

1500000000156

PKM CIBADAK

JL RAYA SEGOG KM 11 KEC CIBADAK

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

10

1500000000360

PKM CIBEUREUM HILIR

JL CIBEUREUM HILIR

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

11

1500000000157

PKM CICANTAYAN

JL KH DAMANHURI KM 2 KEC CICANTAYAN

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

12

1500000000159

PKM CICURUG

JL SILIWANGI NO 113 KEC CICURUG

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

1

1500000001894

BLUD RS SEKARWANGI

JL. RAYA SILIWANGI NO.49 CIBADAK

2

1500000001937

KLINIK BEDAH DR.EDDY

JL. RA. KOSASIH NO. 218 CIAUL

244046

3

1400000000244

KLINIK CICURUG MEDICAL CENTER

JL. RAYA SILIWANGI NO. 17 GG KORAMIL CICURUG KP NYANGKOWEK DS MEKARSARI

4

1400000000254

KLINIK GMC CIKEMBAR

5

1500000001945

6

BA11221Y

43111

DR NASOKA RAMLI


JM-048



125 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

13

1500000000160

PKM CIDAHU

JL RAYA CIDAHU KM 7

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

14

1500000000152

PKM CIKEMBAR

JL PELABUHAN II KEC CIKEMBAR

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

15

1500000000362

PKM CIKUNDUL

JL PROKLAMASI

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

16

1500000000155

PKM CIPARI

JL RAYA CISAAT DS CISAAT KEC CICURUG

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

17

1500000000372

PKM CIPELANG

JL. JEND SUDIRMAN NO. 21

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

18

1500000000368

PKM GEDONG PANJANG

JL OTTO ISKANDARDINATA

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

19

1500000000162

PKM GUNUNG GURUH

JL PELABUHAN II PANYWEUAN DS SIRNA RESMI

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

20

1500000000161

PKM KADUDAMPIT

JL SITUGUNUNG KM 6 KEC KADUDAMPIT

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

21

1500000000361

PKM KARANG TENGAH

JL MERBABU NO 14 GN PUYUH

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

22

1500000000158

PKM KARAWANG

JL SELABINTANA KM 5

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

23

1500000000370

PKM LEMBURSITU

JL. LEMBURSITU

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

24

1500000000367

PKM LIMUSNUNGGAL

JL PELDA SURYANTA

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

BA11221Y


JM-048



126 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

25

1500000000365

PKM NANGGELENG

JL PELDA SUYATNA

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

26

1500000000364

PKM PABUARAN

JL PABUARAN

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

27

1500000000163

PKM PARAKANSALAK

JL NEGLASARI NO 3 KEC PARAKANSALAK

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

28

1500000000149

PKM PARUNGKUDA

JL RAYA SILIWANGI NO 21 KEC PARUNGKUDA

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

29

1500000000150

PKM SEKARWANGI

JL SILIWANGI RW 017 KEC CIBADAK

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

30

1500000000358

PKM SELABATU

JL. SURYAKENCANA NO. 45

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

31

1500000000373

PKM SUKABUMI

JL RAYA CIAUL

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

32

1500000000363

PKM SUKAKARYA

JL TEGAL WANGI

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

33

1500000000154

PKM SUKALARANG

JL LEMBUR KM 7 KEC SUKALARANG

PER/02/TC/0220 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

34

1500000000366

PKM TIPAR

JL PEGADAIAN NO 1

PER/03/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

35

1500000000059

RS BETHA MEDIKA

JL. RAYA CISAAT NO. 595

224128

6248406

PER/02/TC/0120 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

36

1400000000196

RS BHAKTI MEDICARE

JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B, CICURUG, KAB SUKABUMI

731555

735551

PER/06/TC/0520 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

BA11221Y

SUPRIADI SETIAWAN


JM-048



127 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

DR HASMORO, MHA, MM

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/04/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

229207

PER/11/TC/1220 14

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2016

512465

PER/13/TC/1220 14

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

JL. A. YANI NO. 2 PELABUHAN RATU

PER/01/TC/0120 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

RSUD R. SYAMSUDIN SH

JL. RUMAH SAKIT NO. 1

PER/05/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

RUMKITBAN 03.08.01 PANGRANGO

JL. PGRI NO 8

PER/05/TC/0420 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

38

1500000000359

RS. AL MULK

JL LEMBURSITU

39

1400000000522

RS. BHAYANGKARA TK III SETUKPA

JL. AMINTA AZMALI NO. 59

40

1400000000671

RSUD CIMACAN

JL. RAYA CIMACAN NO. 17 CIPANAS

41

1500000000060

RSUD PELABUHAN RATU

42

1500000000515

43

1500000000428

235020

6252525

K07- KANTOR CABANG TASIKMALAYA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000001229

KLINIK PADJADJARAN KARANGPAWITAN

JL RAYA KARANGPAWITAN NO. 261

0435877

2

1500000000772

KLINIK PADJADJARAN LEUWIGOONG

JL RAYA LEUWIGOONG KP PASAR KIDUL

0435877

BA11221Y

NO IKS

30/06/2016

JL RAYA SUKARAJA SUKABUMI

KODE PROVIDER

PIMPINAN

01/07/2015

RS HERMINA SUKABUMI

NO

IKS FAX

RS.TRAUMA CENTRE

1400000000237

:

KODE POS

PER/07/TC/0620 15

37

KANTOR CABANG

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

2739420

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PT RS PADJADJARA N

PER/02/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

PT RS PADJADJARA N

PER/03/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016


JM-048



128 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

3

1500000000806

KLINIK PRATAMA PADJADJARAN WANARAJA

KP CIKOLE NO. 09 RT 003/004 DESA WANASARI KEC. WANARAJA

4

10223001

PUSKESMAS JAMANIS

5

03800005

6

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS PT RS PADJADJARA N

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/05/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

JL. RAYA JAMANIS KEC. JAMANIS

PER/23/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

30/05/2016

UPTD PUSKESMAS BANTAR

JL. GALUNGGUNG KEL. BANTARSARI KEC. BUNGURSARI

PER/55/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

10241501

UPTD PUSKESMAS BAYONGBONG

JL. SIMPANG BAYONGBONG NO. 183 DESA BAYONGBONG KEC. BAYONGBONG

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

7

1500000001218

UPTD PUSKESMAS BOJONGGAMBIR

JL. RAYA CIAWI NO. 43 DESA BOJONGGAMBIR KEC. BOJONGGAMBIR

PER/20/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

8

10242501

UPTD PUSKESMAS BUNGBULANG

JL. GARUDA-BUNGBULANG DESA BUNGBULANG KEC. BUNGBULANG

PER/35/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

9

10295301

UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI

JL. BUNGURSARI KEL. BUNGURSARI KEC. BUNGURSARI

PER/51/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

10

10221001

UPTD PUSKESMAS CIAWI

JL. PANUMBANGAN CIAWI

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

11

10241201

UPTD PUSKESMAS CIBATU

JL. KI HAJAR DEWANTORO NO. 10 KEC. CIBATU

PER/27/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

12

10290801

UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

JL. LETKOL BASIR SURYA KEL. AWIPARI KEC. CIBEUREUM

PER/46/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

13

10221501

UPTD PUSKESMAS CIGALONTANG

JL. PERKANTORAN NO. 38 DESA CIGALONTANG KEC. CIGALONTANG

PER/62/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

14

10293701

UPTD PUSKESMAS CIGEUREUNG

JL. CIGEUREUNG KEL. SUKAMANAH KEC. CIPEDES

PER/48/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

0435877


JM-048



129 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

15

10290301

UPTD PUSKESMAS CIHIDEUNG

JL PASEH KEL. TUGURAJA

PER/42/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

16

10241801

UPTD PUSKESMAS CIKAJANG

JL. RAYA CIKAJANG NO. 1 DESA CIKAJANG KEC. CIKAJANG

PER/32/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

17

10222501

UPTD PUSKESMAS CIKATOMAS

JL. RAYA RUMAH SAKIT NO. 17 DESA GUNUNGSARI KEC. CIKATOMAS

PER/22/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

18

10241601

UPTD PUSKESMAS CILAWU

JL. RAYA GARUT-TASIK KM. 18 DESA CILAWU KEC. CILAWU

PER/30/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

19

10294401

UPTD PUSKESMAS CILEMBANG

JL. BEBEDILAN NO. 5 KEL. CILEMBANG KEC. CIHIDEUNG

PER/49/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

20

10220901

UPTD PUSKESMAS CINEAM

JL. YOGASWARA NO.112 DESA CINEAM KECAMATAN CINEAM

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

21

10220601

UPTD PUSKESMAS CISAYONG

JL. CISAYONG DESA CISAYONG KEC. CISAYONG

PER/58/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

22

10242701

UPTD PUSKESMAS CISEWU

JL. PUSWABAKTI NO. 13 DESA CISEWU KEC. CISEWU

PER/36/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

23

10241701

UPTD PUSKESMAS CISURUPAN

JL. RAYA CISURUPAN NO. 27 DESA CISURUPAN KEC. CISURUPAN

PER/31/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

24

10240503

UPTD PUSKESMAS DTP SUKARAJA

JL. RAYA WARUNG PEUTEUY DESA SUKARAJA KEC BANYURESMI

PER/11/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

25

10223901

UPTD PUSKESMAS GUNUNG TANJUNG

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

26

10290401

UPTD PUSKESMAS INDIHIANG

PER/43/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

JL. PASAR INDIHIANG

380562


JM-048



130 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

27

1500000001069

UPTD PUSKESMAS JAMANIS TASIKMALAYA

JL. RAYA JAMANIS KEC JAMANIS

28

10224701

UPTD PUSKESMAS JATI WARAS

JL. RAYA CIKATOMAS DESA JATI WARAS KEC. JATI WARAS

29

10223101

UPTD PUSKESMAS KADIPATEN

JL. RAYA CIAWI GARUT DESA KADIPATEN KECAMATAN KADIPATEN

30

10293601

UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

31

10290502

32

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/07/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/12/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/09/06/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL. SILIWANGI NO. 31 KEL. KAHURIPAN KEC. TAWANG

PER/38/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

UPTD PUSKESMAS KARANG ANYAR

JL. TAMBIR KARANGANYAR RT 02/05 KEL. KARANG ANYAR KEC. KAWALU

PER/45/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

10220902

UPTD PUSKESMAS KARANGJAYA

JL. RAYA SIRNAJAYA DESA SIRNAJAYA

PER/59/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

33

10222101

UPTD PUSKESMAS KARANGNUNGGAL

L. RAYA KARANGNUNGGAL NO. 12 DESA KARANGNUNGGAL KEC KARANGNINGGAL

PER/21/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

34

10290501

UPTD PUSKESMAS KAWALU

JL. PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 238 KEL. URUG KEC. KAWALU

PER/44/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

35

10240701

UPTD PUSKESMAS LELES

JL. PRAMUKA NO. 4 DESA LELES KEC. LELES

PER/25/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

36

10221401

UPTD PUSKESMAS LEUWISARI

JL. LEUWISARI NO. 25 DESA ARJASARI KEC. LEUWISARI

PER/61/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

37

10240901

UPTD PUSKESMAS LIMBANGAN

JL. RAYA LIMBANGAN TENGAH NO. 119 DESA LIMBANGAN TENGAH KEC. BL. LIMBANGAN

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

38

10293501

UPTD PUSKESMAS MANGKUBUMI

JL. CIGANTANG RAYA KEL. MANGKUBUMI

PER/47/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

420560

957815


JM-048



131 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

39

10220701

UPTD PUSKESMAS MANONJAYA

JL. TANGSI NO. 6 KEC. MANONJAYA

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

40

10221201

UPTD PUSKESMAS PAGEURAGEUNG

JL. RAYA PAGEURAGEUNG NO. 23 DESA PAGEURAGEUNG KEC. PAGEURAGEUNG

PER/60/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

41

1500000001230

UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

JL CILAUTEUREUN NO. 212

PER/34/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

42

10295001

UPTD PUSKESMAS PANGLAYUNGAN

JL. DINDING PERUM BPR KEL. PANGLAYUNGAN KEC. CIPEDES

PER/50/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

43

03800001

UPTD PUSKESMAS PARAKAN NYASAG

JL. LEUWIDAHU KALER KEL. PARAKAN NYASAG KEC. INDIHIANG

PER/52/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

44

10294501

UPTD PUSKESMAS PURBARATU

JL. PURBARATU KEL SUKANAGARA KEC. PURBARATU

PER/39/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

45

10221101

UPTD PUSKESMAS RAJAPOLAH

JL. RAYA RAJAPOLAH DUSUN CIBARANI DESA MANGGUNJAYA

PER/17/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

46

1500000001068

UPTD PUSKESMAS SALOPA

JL. RAYA SALOPA NO. 226

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

47

1500000001225

UPTD PUSKESMAS SALOPA

JL. RAYA SALOPA NO. 226 DESA MANDALAHAYU KEC. SALOPA

PER/63/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

48

03800004

UPTD PUSKESMAS SAMBONGPARI

JL. MAYOR SL TOBING NO. 83 KEL. SAMBONGPARI KEC. MANGKUBUMI

PER/54/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

49

03800103

UPTD PUSKESMAS SANGKALI

KP. SANGKALI KEL. SANGKALI KEC. SANGKALI

PER/57/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

50

10223301

UPTD PUSKESMAS SARIWANGI

JL. SARIWANGI DESA JAYARATU DESA SARIWANGI

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

543414


JM-048



132 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

51

10241901

UPTD PUSKESMAS SINGAJAYA

L. RAYA SINGAJAYA DESA SINGAJAYA KEC. SINGAJAYA

52

10221301

UPTD PUSKESMAS SINGAPARNA

JL. PANCAWARNA NO. 07 DESA SINGAPARNA KEC. SINGAPARNA

53

03800003

UPTD PUSKESMAS SUKALAKSANA

54

1500000001217

55

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/33/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/08/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL. SUKALAKSANA KEL. SUKALAKSANA KEC. BUNGURSARI

PER/53/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

UPTD PUSKESMAS SUKARAJA

JL RAYA SUKARAJA-MANGUREJA DESA SUKAPURA KEC. SUKARAJA

PER/19/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

10292901

UPTD PUSKESMAS TAMANSARI

JL. TAMANSARI KEL. SUKAHURIP KEC. TAMANSARI

PER/37/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

56

1500000001227

UPTD PUSKESMAS TARAJU

JL. RAYA TARAJU NO. 149 RT 06/01 DESA TARAJU KEC. TARAJU

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

57

10240401

UPTD PUSKESMAS TAROGONG

JL. SUHERMAN NO 3 KEC. TAROGONG

PER/24/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

58

1500000001216

UPTD PUSKESMAS TAWANG

JL. RAA KURATANUNGINGRAT NO. 08 KEL. LENGKONGSARI

PER/40/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

59

1500000001216

UPTD PUSKESMAS TAWANG

JL. RAA KURATANUNGINGRAT NO. 08 KEL. LENGKONGSARI

PER/40/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

60

10221302

UPTD PUSKESMAS TINEUWATI

JL. RAYA SINGAPARNA DESA SINGAPARNA KEC. SINGAPARNA

PER/18/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

61

0380012

UPTD PUSKESMAS URUG

JL. KANJENG SYEIKH ABD. MUHYI

PER/56/06/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

62

1500000001226

UPTD PUSKESMAS URUG

JL. KANJENG SYEIKH ABD. MUHYI

PER/56/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

545773


JM-048



133 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

63

10221701

UPTD PUSKESMASN TARAJU

JL. RAYA TARAJU NO. 149 RT 06/01 DESA TARAJU KEC. TARAJU

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

64

10290201

UPTS PUSKESMAS CIPEDES

JL. MARTADINATA NO. 53 KEL CIPEDES

PER/41/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

65

10241301

UPTS PUSKESMAS MALANGBONG

JL. RAYA ALUN - ALUIN TIMUR NO. 5 DESA MALANGBONG KEC. MALANGBONG

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

K09- KANTOR CABANG PURWAKARTA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000758

KLINIK ANGKASA

JL RAYA KALIJATI SUBANG

TNI AU

PER/15/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

2

1500000001872

KLINIK ANNISA I

JL RAYA INDUSTRI KP MARACANG BABAKAN CIKAO

HJ NURUL HIDAYATI

PER/14/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/15/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

PER/16/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

DR. IFRAN HAVSON

PER/17/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

DR. IFRAN HAVSON HA, MARS

PER/18/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

3

1500000000529

KLINIK AQMA CIKAMPEK

JL STASIUN NO 93 CIKAMPEK KARAWANG

310524

310524

4

1500000000528

KLINIK AQMA PLERED

JL. ANJUN NO 96 PLERED PURWAKARTA

270830

270830

5

1500000000530

KLINIK AQMA PURWAKARTA

JL. IBRAHIM SINGADILAGA NO. 14 PURWAKARTA

200377

200377

6

1500000000542

KLINIK AQMA SUBANG

JL COMPRENG NO 25 PUSAKAJAYA SUBANG

540261

540261

BA11221Y

DOKTER IFRAN HAVSON HA, MARS DR. IFRAN HAVSON, HA. MARS


JM-048



134 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

7

1500000000696

KLINIK CAMPAKA

JL SADANG SUBANG DS CAMPAKASARI KEC CAMPAKA

8

1500000000769

KLINIK INSAN MADANI

JL RAYA CIBOGO KM 7 SUBANG

9

1400000000391

KLINIK MIRACLE

KOMP ANEKA JASA BLOK A2 NO. 9-10 KBI

351377

10

1500000000694

KLINIK MUNJUL

JL IPIK GANDAMANAH NO 206

11

1500000000695

KLINIK MUNJUL JAYA 2

JL PRAMUKA NO 21 DS BUNDER KEC JATILUHUR

12

1500000001208

KLINIK PRAMA MEDIKA

13

1500000001020

14

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR. NATALIA INDAWATI W

PER/12/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

ASRIL ARSYAD DIPL RAD

PER/17/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

DR SUSANTO ONGKOWIDJA JA

PER/19/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

212451

DR. NATALIA INDAWATY W

PER/11/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

212451

DR. NATALIA INDAWATI W

PER/13/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

DSN JURUTILU NO. 72 RT 72/6 KEC. CIASEM

DR PEPEN SOFYAN EFENDI

PER/22/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

KLINIK RADIATIE

JL. RAYA CIKOPO RT 6/3 DS CIKOPO PURWAKARTA

DR PEPEN SOFIAN EFENDI

PER/ 21/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

1500000001022

KLINIK WALUYA

JL . RE MARTADINATA NO 60

DR . PEPEN SOFIAN EFENDI

PER/ 20 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

15

1500000001021

KLINIK WIJAYA KUSUMAH

JL. RE MARTADINATA NO. 66

DR PEPEN SOFIAN EFENDI

PER/ 19/ 052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

16

1400000000326

PUSKESMAS CIASEM

JL. RAYA CIASEM KEC CIASEM

08132077794 1

DINAS KESEHATAN KAB SUBANG

PER/09/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

17

1400000000328

PUSKESMAS CIBOGO

JL RAYA CINANGSI KEC CIBOGO

08121849993


PER/10/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

18

1400000000329

PUSKESMAS CIPEUNDEUY SUBANG

JL.RAYA PABUARAN CIPEUNDUY

DINAS KESEHATAN

PER/11/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

BA11221Y

212451

351356


JM-048



135 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

19

1400000000330

PUSKESMAS PABUARAN

JL RAYA PASAR SENEN PABUARAN KEC PABUARAN

08132028408 3

DINAS KESEHATAN

PER/12/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

20

PER/ 09/022015

PUSKESMAS RAWALELE

JL RAYA SUBANG KALIJATI KEC DAWUAN

08221633356 7


PER/09/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

01/01/2016

21

1500000000404

RS BHAKTI HUSADA II PURWAKARTA

JL. RAYA SADANG -SUBANG KM 5 RT 1/1 DS CIKUMPAY KEC. CAMPAKA

8225344

PER/11/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

22

1500000000759

RS PANGKALAN TNI AU SURYADARMA

JL RAYA KALIJATI SUBANG

PER/16/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

23

1300000000035

RS. MH THAMRIN PURWAKARTA

JL. RAYA BUNGURSARI NO. 36 SADANG

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

24

1400000000441

RSUD KELAS B KABUPATEN SUBANG

JL BIGJEN KATAMSO NO 37

PER/14/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

25

1500000001876

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH RAMAHADI

JL RAYA SADANG-SUBANG DESA CIWANGI-BUNGURSARI PURWAKARTA

202136

8225679

PER/18/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

26

1500000000405

SILOAM HOSPITALS PURWAKARTA

JL. BUNGURSARI NO 1

219168

212674

PER/ 10/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

27

1400000000401

YAYASAN AQMA

JL STASIUN NO 93 CIKAMPEK

PER/13/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

8222222

8225255

8222221

TNI AU SURYADARM A DR.H. KEMAL MUHAMAD, MMR.,M.KES, AIFO DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG

PT. BERLIAN CAHAYA INDAH

K10- KANTOR CABANG KARAWANG


JM-048



136 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR H. SUNUHARDO EP, M.KES

PER/35/062015

RS.TRAUMA CENTRE

19/06/2015

31/12/2015

MUHAMMAD SAFI'I MA'ARIF ,SE

PER/17/032015

RS.TRAUMA CENTRE

31/03/2015

31/12/2015

641968

SUDIARTO (08121918055)

PER/30/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

JL RANGGA GEDE NO 29 GEMPOL KEL TANJUNG PURA KEC KARAWANG BARAT

02678453903

SUDIARTO (08121918055)

PER/32/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

KLINIK GRAHA MEDIS CIKAMPEK

JL A. YANI NO 51 DAWUAN TIMUR

310101

PER/33/062015

RS.TRAUMA CENTRE

19/06/2015

31/12/2015

1500000001516

KLINIK GRAHA MEDIS KOPEL

JL RAYA KLARI DS KLAPANUNGGAL RT 26/07 GINTUNG KERTA KLARI

PER/34/062015

RS.TRAUMA CENTRE

19/06/2015

31/12/2015

7

1500000001518

KLINIK GRAHA MEDIS KOSAMBI

JL RAYA KOSAMBI NO 23 DESA DUREN KLARI

435527

PER/36/062015

RS.TRAUMA CENTRE

19/06/2015

31/12/2015

8

1500000000843

KLINIK MITRA GEMPOL

JL PROKLAMASI NO 15 KW 8 RT 003/005 KEL TUNGGAK JATI KEC KARAWANG BARAT

483749

SUDIARTO (08121918055)

PER/31/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

9

1500000000840

KLINIK MITRA SEHAT

JL KOSAMBI CURUG NO 28 DESA DUREN KEC KLARI

433930

SUDIARTO

PER/28/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

10

1500000000463

KLINIK NAYAKA

JL TUPAREV NO 334 B DAN C KARAWANG

418430

PENDI SUPENSI

PER/19/032015

RS.TRAUMA CENTRE

31/03/2015

31/12/2015

11

1500000000848

KLINIK PURWA MEDIKA

JL RAYA TAMELANG NO 53 DESA MEKARJAYA KEC. PURWASARI

433653

SUDIARTO (08121918055)

PER/29/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

12

1500000001948

KLINIK SATRIA MEKAR

JL PANGKALAN LOJI DESA TAMAN MEKAR KEC. PANGKALAN

08562494388 8

YAYAT SALEH

PER/44/092015

RS.TRAUMA CENTRE

21/09/2015

31/12/2015

1

1500000001517

KLINIK GRAHA MEDIS CILAMAYA

JL RAYA CILAMAYA DESA CILAMAYA WETAN KAB KARAWANG

340202

2

1500000000409

KLINIK BHAKTI MEDIKA

JL AHMAD YANI NO 100 DAWUAN CIKAMPEK

8862936

3

1500000000847

KLINIK BINA MEDIKA

JL RAYA TELUK JAMBE NO 5 DESA TELUK JAMBE

4

1500000000846

KLINIK GEMPOL

5

1500000001515

6

BA11221Y

8253516

310101

418431

41311

0853118 23980

DR. HJ. DYAH PERMATA S.M.KES DR H DYAH PERMATA SURYARINI M.KES DR.H. SUNUHARDO EP, M.KES


JM-048



137 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

13

1500000000407

KLINIK YAKESTI

JL RAYA KLARI RT 01/02 GINTUNG KERTA KLARI KARAWANG

14

1500000001714

KLINIK YASMIN

JL IR H JUANDA KM2 KOTA BARU RT 02/05

15

1500000000849

LIRA MEDIKA

JL SYECH QURO NO 14 PALUMBONSARI

8452555

16

1500000000814

RS CITO

JL ARTERI TOL KARAWANG BARAT KEC TELUK JAMBE

414245

17

1400000000368

RS CITRA SARI HUSADA

JL RAYA KOSAMBI TELAGASARI KM 3 KLARI

437507

18

1500000001708

RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKA

JL WIRASABA NO 54 JOHAR KEC KARAWANG TIMUR

403073

19

1400000000349

RS ISLAM KARAWANG

JL. PANGKAL PERJUANGAN KM. 2

413277

8386829

20

1500000000408

RS IZZA

JL RAYA CISELANG DESA CIKAMPEK UTARA KECAMATAN KOTA BARU

21

1400000000348

RS KARYA HUSADA

JL. JEND. AHMAD YANI NO. 98 CIKAMPEK KARAWANG

22

1400000000347

RS PURI ASIH JATISARI

JL. RAYA JATISARI NO. 3 MEKARSARI JATISARI

23

7-140398203

RS TC HERMINA GRAND WISATA

JL FESTIVAL BOULEVARD GRAND WISATA LAMBANG SARI TAMBUN SELATAN BEKASI

BA11221Y

8253516

432416

41311 8451222

41312

8386830

82651212

414306

438681

41311

17510

PIMPINAN

405598

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

MUHAMMAD SAFEI'I MA'ARIF

PER/16/032015

RS.TRAUMA CENTRE

31/03/2015

31/12/2015

SAFRINA DEWI

PER/38/062015

RS.TRAUMA CENTRE

29/06/2015

31/12/2015

NY ANGELIAQUE ARYANTO

PER/27/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

HAJI GANGGA ENDANG HERMAWAN

PER/26/052015

RS.TRAUMA CENTRE

18/05/2015

31/12/2015

ADE RELAWATI

PER/22/04/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

PT DELIMA SISMA MEDIKA

PER/37/062015

RS.TRAUMA CENTRE

29/06/2015

31/12/2015

PER/21/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

PER/15/032015

RS.TRAUMA CENTRE

31/03/2015

31/12/2015

PER/20/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

DR MED H LUQMAN ADJI SAPTOGINO, SP RAD (K) DAN SP KN

0856119 1842

DR AKID

PER/23/04/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

2908788 0

DR. HASMORO

PER/55/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2016


JM-048



138 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

KODE PROVIDER

:

K11- KANTOR CABANG CIMAHI

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000001616

KLINIK CAHAYA BUNDA

JL PASIR KEMIRI BLOK A NO. 2 RT01 RW18 DS CIGUGUR GIRANG KEC PARONGPONG

2

1500000000232

KLINIK NAYAKA ERA HUSADA

JL. JEND. H. AMIR MACHMUD NO 477 CIBABAT CIMAHI

6640384

3

1500000000679


PERUM BATUJAJAR REGENCY R6 JL RAYA BATUJAJAR KAB BANDUNG BARAT

08510271222 7

4

1500000000682


KP RANCAKUDA RT 001 RW 003 DESA CITAPEN KEC CIHAMPELAS KAB BANDUNG BARAT

08532024114 3

5

1500000000683


JL. CIHALIWUNG NO 181/10 A RT 03/10 KERTAMULYA KEC PADALARANG KAB BANDUNG BARAT

08231866333 1

6

1500000000678

KLINIK NAYAKA HUSADA03

JL. BAROS RT 001 RW 004 KEL LEUWIGAJAH KEC CIMAHI SELATAN

08510079264 6

7

1500000001615

KLINIK PADJADJARAN RENDE

JL RAYA RENDE KEC CIKALONGWETAN

8

1500000000684

KLINIK PRATAMA ALIKHLAS 1

JL. LETKOL GA MANULANG NO 141 RT 02 RW 02 PADALARANG

6806575

9

1500000000685

KLINIK PRATAMA ALIKHLAS 3

JL. JEND AMIR MACHMUD NO 95 KOMP BUMI INDAH H-7 RT 006 RW 020 KEL CIBEUREUM KEC CIMAHI SELATAN

6123955

10

1500000001930

KLINIK PRATAMA RAHARDJA

JL RAYA PURWAKARTA NO. 332 TAGOG APU PADALARANG

08132135581 2

BA11221Y

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

6640384

40391

PIMPINAN TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/69/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

01/07/2016

PER/02/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

PER/59/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/61/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/62/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/60/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/67/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

01/07/2016

ANNEU FEURYTA

PER/63/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

ANNEU FEURYTA

PER/64/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

ENDANG HARTATI AM.KEP

PER/72/082015

RS.TRAUMA CENTRE

03/08/2015

30/06/2016

PT NAYAKA ERA HUSADA CABANG CIMAHI PT NAYAKA ERA HUSADA CABANG CIMAHI PT NAYAKA ERA HUSADA CABANG CIMAHI PT NAYAKA ERA HUSADA CABANG CIMAHIA CABANG CIMAHI PT NAYAKA ERA HUSADA CABANG CIMAHI DR WENDY FREELY NUGRAHA


JM-048



139 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

11

1500000000233

KLINIK PRATAMA SEHAT BUDI LUHUR

JL. KERKOF NO 32 CIMAHI SELATAN

6674146

12

1500000000234


JL. RAYA CIBURUY NO 684 PADALARANG

6806125

13

1100000000027

RS DUSTIRA

JL. RUMAH SAKIT NO 1 CIMAHI

6633967

14

1400000000224

RSU AVISENA

JL. MELONG NO 170 BLOK CIKENDAL

6000830

15

1400000000225

RSUD CIBABAT CIMAHI

JL. AMIR MAHMUD NO 140 CIMAHI

6652025

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

KLINIK SEHAT BUDI LUHUR

PER/03/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016


PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

PER/70/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

6000830

PER/71/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

6649112

PER/68/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

6674146

K12- KANTOR CABANG SUMEDANG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000000508

BALAI PENGOBATAN ELTIGIP

JL. PARAKAN MUNCANG , SINDANGPAKUAN, CIMANGGUNG

08211601815 7

2

1500000000481

KLINIK AFIATI BOJONGSOANG

JL. RAYA BOJONGSOANG NO. 98

95547889

3

1500000000491

KLINIK AFIATI CICALENGKA

JL. RAYA BARAT NO.157, CICALENGKA

91192060

4

1500000000490

KLINIK AFIATI SOREANG

JL. RAYA SOREANG BANJARAN NO.298

5892159

BA11221Y

KODE POS

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS ENDANG WALSUM DR. AMETA PRIMASARI, DRG, MKES, MDSC DR.AMETA PRIMASARI, DRG, MKES, MDSC. DR. AMETA PRIMASARI, DRG, MKES, MDSC

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/21/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

PER/08/032015

FFS

01/03/2015

31/12/2015

PER/09/032015

FFS

01/03/2015

31/12/2015

PER/10/032015

FFS

01/03/2015

31/12/2015


JM-048



140 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

5

1500000000499

KLINIK CAHAYA QALBU

JL. RAYA LASWI NO.480 CIKOPO, CIPARAY

85963355

DR HERVI NURYANIA MEGA REZA

PER/15/032015

FFS

01/03/2015

31/12/2015

6

1500000000485

KLINIK IBNU SINA

JL. RANCAEKEK - MAJALAYA SOLOKANJERUK

08139537333 7

DR.H AYI KURNIAWAN

PER/19/032015

FFS

01/03/2015

31/12/2015

7

1500000000484

KLINIK KELUARGA SEHAT

JL GADING TUTUKA 1 BLOK S 1 NO 5 SOREANG

85873559

BAMBANG TRIYONO

PER/18/032015

FFS

01/03/2015

31/12/2015

8

1500000000521

KLINIK KESEHATAN KERJA (BKKM)

JL. RAYA RANCAEKEK KM.27 NO.612, NANJUNGMEKAR, RANCAEKEK

08132000943 4

PEMERINTAH PROPINSI

PER/14/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

9

1500000000506

KLINIK MARLINA

JL. MANIRANCAN NO.226 B, DS. MAJASETRA, MAJALAYA

08572269996 9

HJ. ERLIN TATI

PER/11/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

10

1500000000482

KLINIK MEDIKA PRATAMA II

JL. RAYA BANDUNG GARUT NO.24 BOJONGLOA, RANCAEKEK

7537511

LULU FOTUANA

PER/12/032015

FFS

01/03/2015

31/12/2015

11

1500000000483

KLINIK MEDIKA PRATAMA III

JL. RAYA BANJARAN NO.564, BOJONGMANGGU, PAMEUNGPEUK

7537511

LULU FOTUANA

PER/13/032015

FFS

01/03/2015

31/12/2015

12

1500000000489


JL. MOH. TOHA PALASARI , DAYEUH KOLOT

08510639866 8

PT. NAYAKA ERA HUSADA

PER/04/032015

FFS

01/03/2015

31/12/2015

13

1500000000488


JL. BALEKAMBANG SUKAMAJU MAJALAYA

08231866333 4


PER/05/032015

FFS

01/03/2015

31/12/2015

14

1500000000487


KP. KAWUNGSARI 324 BALEENDAH

08231866333 1


PER/06/032015

REIMBURSE

02/03/2015

31/12/2015

15

1500000000487


KP. KAWUNGSARI 324 BALEENDAH

08231866333 1


PER/06/032015

FFS

02/03/2015

31/12/2015

KLINIK PADJADJARAN

JL. RAYA BANDUNG SUMEDANG KM.21, JATINANGOR

08382043587 7

DR. REAGEN VINCENT OKTAVIAN MARCELINO PANTOUW

PER/22/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

16

1500000000511

BA11221Y


JM-048



141 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

17

1500000000486

KLINIK PRATAMA DR.E. ATJEP LESMANA

JL. RAYA DAYEUHKOLOT NO.335 CITEUREUP, DAYEUHKOLOT

85963355

DR. E ATJEP LESMANA

PER/16/032015

FFS

01/03/2015

31/12/2015

18

1500000000492

KLINIK RATNASARI SEHAT

JL. SOREANG BANJARAN, CILUNCAT, CANGKUANG

08120605293

DR. RATNA SARIHARYAN TI

PER/17/032015

FFS

01/03/2015

31/12/2015

19

1500000000510

KLINIK WASILAH SEHAT

JL. LASWI CIPARAY NO.817, CIPARAY

5950916

0811221 0030

DR. H. KOSIM. SYARIF MKM

PER/07/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

20

0900000000038

RS AMC (TRAUMA CENTRE)

JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK

7781630

7781629

PT. ANISSA EKA UTAMA

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

21

1300000000042

RS BHAYANGKARA BANDUNG (TRAUMA CENTER)

5229544

5229545

POLDA JABAR

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

22

1500000000135

RSU PAKUWON

JL RD DEWI SARTIKA NO.17

210931

210932

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

23

1500000000135

RSU PAKUWON

JL RD DEWI SARTIKA NO.17

210931

210932

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

24

1500000000505

RSUD KABUPATEN SUMEDANG

JL. P GEUSAN ULUN NO.41

7217744

0878215 17774

PEMDA JAWA BARAT

PER/20/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

25

1500000001175

RUMAH SAKIT UMUM BINA SEHAT

JL. RAYA DAYEUH KOLOT NO.325

5207963

5207964

DR.H GUNTUR ALAMSYAH, MARS

PER/23/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

K13- KANTOR CABANG TANGERANG CIKUPA


JM-048



142 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001507

KLINIK BHAKTI MULYA KRONJO

JL.RAYA KRONJO NO.6 DESA PASILIAN KRONJO

DR.A GHOFIR

PER/ PKS/ 14 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

2

1500000001506

KLINIK BKKM BANTEN

JL RAYA SERANG KM.31 SUMUR BANDUNG JAYANTI

DR.H.A DRAJAT A.P MKES

PER/ PKS/ 16 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

3

1500000001513

KLINIK CITRA INSANI

MARDI GRAS RUKO KF02/05 CITRA RAYA CIKUPA

DR SABRI

PER/ PKS/ 15 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

4

1500000001314

KLINIK MILENIA SEJAHTERA 1 TIGARAKSA

JL MILENIUM RAYA 1A /A11 18-19 TIGARAKSA

29006869

PER / TC / 11 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

5

1500000001309

KLINIK MILENIA SEJAHTERA 2 BALARAJA

RUKO ULITMATE BLOK A1-2 JL RAYA SERANG KM24 BALARAJA

29015571

PER / TC / 12 /062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

6

1500000001512

KLINIK MULYA RAHAYU

JL. PLP LEGOK ASEM NO.124 LEGOK

HJ SRI LIS RAHAYU

PKS/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

7

1500000001508

KLINIK PRIMA MEDIKA

JL. RAYA SERANG KM.14,8 KOMP RUKO B/16 CIKUPA

MUSAFAH

PER/ PKS/ 17 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

8

1500000001510

KLINIK PRIMA SENTUL

JL. RAYA SERANG KM.24 A/11 SENTUL BALARAJA

MUSAFAH

PER/ PKS/ 18 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

9

1500000001504

KLINIK UMUM & BERSALIN YULISATI

JL. RAYA SERANG KM 36 JAYANTI 10/03

DR. MAWARDI LUBIS

PER/ PKS/ 19 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

10

1500000001295

RS IBU DAN ANAK KELUARGA KITA

JL RAYA PLP CURUG NO.8 KM.8 CURUG

PER/TC/10/0620 15

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

11

1500000000734

RUMAH SAKIT MULIA INSANI

JL.RAYA SERANG KM 16.8 SUKAMULYA CIKUPA 15710

PKS / 05 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

5962790

2900687 1

5963099

DR.NINDYAK USUMA KORATIWIDA, MARS

K14- KANTOR CABANG BEKASI CIKARANG


JM-048



143 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1400000000407

KLINIK ANNISA II

JL. RAYA CIBARUSAH RUKO POIN, NO.31-R ,DESA SUKARESMI, KEC. CIKARANG SELATAN, KABUPATEN BEKASI

8976189

8976189

PT ANNISA MITRA HUSADA

PER/49/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

2

1400000000406

KLINIK ANNISA IV

JL.CIBARUSAH RAYA, NO.69, DS SERANG BARU, SERANG ,KABUPATEN BEKASI

89954434

8995443 4

PT ANNISA MITRA HUSADA

PER/50/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

3

1500000001951

KLINIK ANNISAIII

JL. NIAGA RAYA, RUKO GOLDEN BOULEVARD BLOK CC 5 NO 12 SENTRA INDUSTRI JABABEKA II CIKARANG

8976189

PER/42/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

4

1500000001324

KLINIK AS-SHOFWAN

JL. KEDUNG WARINGIN,KEC KEDUNG WARINGIN, KABUPATEN BEKASI

89140813

NOMOR:PER / 20 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

5

1500000001323

KLINIK AS-SYIFA

JL. RAYA INDUSTRI NO.3A,KP.SEMPU GARDU, RT 04/02,DESA PASIR GOMBONG CIKARANG UTARA, KABUPATEN BEKASI

89100792

8910570 3

PER/22/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

6

1500000001952

KLINIK BERKAT MELIMPAH JABABEKA

KAWASAN INDUSTRI JABABEKA 1B 8 CIKARANG UTARA-BEKASI

8937941

8983305 5

PT BERKAT MELIMPAH PRATAMA

PER/44/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

7

1500000000180

KLINIK CENTRAL MEDIKA 1

JL. PILAR SIKATANI NO.84 (WARUNG POJOK) SUKARAYA KARANG BAHAGI

89111103

8911971 4

DR. LIA NURLAELA

PER/06/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

8

1500000001529


89111103

8911971 4

DR. LIA NURLAELA

PER/24/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/01/2016

9

1500000001530


89111103

8911971 4

DR LIA NURLAELA

PER/25/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/01/2016

10

1400000000388

KLINIK CIKARANG MEDICAL CENTER

8934371

8934035

RS AWAL BROS HOSPITAL GROUP

PER/51/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

11

1400000000247

KLINIK INTRIMED

89882355

8988235 6

PT PERSADA SARI MEDIKA

PER/33/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

BA11221Y

JL. PILAR ¿ SUKATANI (WARUNG POJOK) RT/RW. 005/006 DESA. SUKARAYA KECAMATAN. KARANG BAHAGIA , KABUPATEN BEKASI JL. PILAR ,SUKATANI (WARUNG POJOK) RT/RW. 005/006 DESA. SUKARAYA KECAMATAN. KARANG BAHAGIA , KABUPATEN BEKASI

RUKO MEGA MALL BLOK C-2 MM 2100

PT ANNISA MITRA HUSADA PT ASSHOFWAN TUNGGAL MANDIRI CV. AS-SYIFA ANUGERAH RAYA


JM-048



144 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

12

1500000001977

KLINIK KARUNIA MEDIKA

JL. GATOT SUBROTO NO 37 RT 03 RW 02 CKR KOTA

89104266

17211

8910426 7

SRI HANDAYANI

PER/53/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

13

1500000001977



89104266

17211

8910426 7

SRI HANDAYANI

PER/53/1015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

14

1500000001977



89104266

17211

8910426 7

SRI HANDAYANI

PER/53/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

15

1400000000283


JL INDUSTRI PASIR GOMBONG JABABEKA CIKARANG

89835510

8983551 0


PER/34/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/07/2016

16

1400000000220


JL RAYA CIBARUSAH NO.02 SUKARESMI

89677085

8967708 5

NAYAKA HUSADA 03

PER/40/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

17

1500000000479


JL.RAYA CIBARUSAH KP.MALAKA RT.02 RW 06

89950242

8995024 3


PER/14/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

18

1400000000258

KLINIK PRODIA OCCUPATIONAL HEALTH CENTRE

H.USMAR ISMAIL ,JABABEKA 2,CIKARANG

29083408

2908340 7

PER/35/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

19

1400000000389

KLINIK PUTRA MEDIKA 1

VILLA MUTIARA CIKARANG DESA CIANTRA

8971932

8971612

PER/45/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

20

1500000001528


JL.RAYA CIBARUSAH, DEPAN GERBANG UTAMA VILLA MUTIARA CIKARANG

8971932

8971612

MULYANA SYARIP PANIJA

PER/46/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/11/2015

31/10/2016

21

1500000001528


JL.RAYA CIBARUSAH, DEPAN GERBANG UTAMA VILLA MUTIARA CIKARANG

8971932

8971612

MULYANA SYARIP PANIJA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/10/2015

22

1500000001527


JL.PERUM KOTA SERANG BARU, SERANG

89950333

8995033 4

H.MULYANA SYARIP PANIJA

PER/46/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

23

1500000001527


JL.PERUM KOTA SERANG BARU, SERANG

89950333

8995033 4

H.MULYANA SYARIP PANIJA

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

30/09/2015

BA11221Y

PT PRODIA OHI INTERNASION AL DR.H.MULYA NA SYARIF PANIJA


JM-048



145 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

24

1500000001856

KLINIK SETIA 3

JL.RAYA SERANG CIBARUSAH, NO.41, RT 012 RW 006 SUKADAMI,CIKARANG SELATAN, KABUPATEN BEKASI

8971240

25

1500000000193

KLINIK TAMAN FIRDAUS MEDIKA

PERUMAHAN TAMAN FIRDAUS RESIDENCE BLOK A.06, NO.17

26

1400000000004

RS AMANDA CIKARANG

JL RAYA SERANG, NO.83, CIKARANG

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

8975249

PT SETIA RAKSA AFINI

PER/30/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

70604934

8995004 7

HERI YULIANSYA, SE

PER/08/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

8971643

8970808

DR HAMIDAH, M.KES

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

89141890

8914179 4

PER / 19 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

PER/36/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

17330

PT ASSHOFWAN TUNGGAL MANDIRI PT HUSADA PURWAKART A

27

1500000001495

RS AS-SHOFWAN

JL. RAYA KARAWANG-BEKASI KM 30, DS BOJONGSARI,KEC KEDUNG WARINGIN, KABUPATEN BEKASI

28

1400000000055

RS BHAKTI HUSADA

JL.R.E.MARTADINATA BY PASS CIKARANGBEKASI

89110896

29

1500000001950

RS HARAPAN KELUARGA

JL. KASUARI RAYA KAV 1A & 1B KOTA JABABEKA CIKARANG BARU, BEKASI

89840745

8983583 9

PT HARAPAN INTERNASION AL

PER/41/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

30

1400000000003

RS HOSANA MEDICA CIKARANG BARU

JL ANGGREK I B2/2 JABABEKA

29620630

2962063 3

JOHANES POSO

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

31

1200000000013

RS HOSANA MEDICA LIPPO CIKARANG

JL. RUKO THAMRIN BLOK C-3 LIPPO CIKARANG

8972472

8990769

JOHANES POSO

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

32

1500000000495

RS MEDIROSSA

JL INDUSTRI TEGAL GEDE NO.9, CIKARANG SELATAN

89833216

8934979

PT MEDIROSSA MITRA INSANI

PER/15/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

33

1500000001671

RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH

JL. RAYA CIBARUSAH NO.5, DESA SINDANG MULYA, KEC.CIBARUSAH, KAB.BEKASI,

89955555

8995235 5

H.OMIN BASUNI SH

RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

34

1500000001378

RS MITRA MEDIKA

JL RAYA JATIWANGI-CIKEDOKAN, CIKARANG BARAT,KAB.BEKASI

98213879

8998357 5

PT MUTIARA ADHI MEDIKA

PER/21/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

35

1500000001857

RS RIDHOKA SALMA

JL.IMAM BONJOL NO.7, KP.GARDU SAWAH RT.001/001,DESA KALIJAYA ,KEC.CIKARANG BARAT, KABUPATEN

89116527

8911652 8

PT RIDHOKA SALMA

PER/31/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

BA11221Y

17330


JM-048



146 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

36

1400000000387

RS SENTRA MEDIKA

JL RAYA INDUSTRI PASIR GOMBONG, CIKARANG, BEKASI

8904160

8904159

SENTRA MEDIKA GROUP

PER / 48 /102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

37

1500000001575

RS SETIA

JL. RAYA SERANG CIBARUSAH NO.41,KEC.CIKARANG SELATAN, KABUPATEN BEKASI

8971240

8975249

DR KURNIA PUJI ASTUTI

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

38

1500000000844

RS SILOAM HOSPITALS LIPPOCIKARANG

JL MH THAMRIN KAV 105 LIPPOCIKARANG

29636900

2963696 9

SILOAM HOSPITALS

PER/18/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

39

1100000000024

RS. ANNISA CIKARANG (TC)

JL CIKARANG BARU NO 31 CIKARANG UTARA

8904165

8903350

DR. ISMAIL ALMUCHTAR O MPH

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

40

1500000000471

RS. APRILIA MEDIKA

JL. RAYA SETU NO. 99 DS. LUBANG BUAYA KEC. SETU

82611565

8260385 1

DR. MOHAMMAD NATSIR

PER/12/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

41

1500000000472

RS. MUTIARA HUSADA

JL. RAYA SUKATANI NO.09 DS. KARANG SENTOSA KARANG BAHAGIA

89161339

8916134 0

DR.MOHAMM AD NATSIR

PER/13/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

42

1300000000022

RS. PERMATA KELUARGA

JL.M.H. THAMRIN KAV 129 LIPPO CIKARANG

89905588

8990186 0

PER/16/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

43

1500000001374

RSIA CIKARANG MEDIKA

JL.KH.FUDHOLI.NO.78 CIKARANG,BEKASI

8902210

8911390 3

PER/23/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

KANTOR CABANG

NO

1

KODE PROVIDER

1500000000873

BA11221Y

:

DR ULAM FRIDALAM

K15- KANTOR CABANG BANDUNG LODAYA

NAMA PROVIDER

KLINIK ALBAR

ALAMAT

JL TERUSAN KOPO NO 371 KOPO MARGAHAYU

TELEPON

08586333359 9

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS YAYASAN LESTARI

PER/08/052015



AWAL IKS 01/05/2015


JM-048



147 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

2

1400000000252

KLINIK AVIATI KOPO

JL KOPO NO. 59 PANJUNAN - KOTA BANDUNG

5232291

3

1500000001810

KLINIK BHAYANGKARA HUSADA POLRES BANDUNG

JL. BHAYANGKARA NO. 1 POLRES BANDUNG - SOREANG

85871980

4

1500000001538

KLINIK INSANIYAH MEDICAL CENTRE

JL TERUSAN AL FATHU KM 17 RT 05 RW 04 DESA PAMEKARAN SOREANG

85874343

5

1500000001541

KLINIK KATAPANG

JL TERUSAN KOPO NO 65 KATAPANGSOREANG

21175677

6

1500000001537

KLINIK LUHUR MEDICA CENTRE

JL JEND SUDIRMAN NO 472/474 ANDIR BANDUNG

6037679

7

1400000000251


JL TERUSAN KOPO KM 12 KATAPANG KAB. BANDUNG

8

1400000000251


9

1500000000871

10

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PT. AVIATI PRIMA CITRA

PER/19/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

POLRES BANDUNG

PER/17/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

31/12/2015

PMI KAB BANDUNG

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

DR.FELIX KASIM, M.KES

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

CV LUHUR MEDICA CENTRE

PER/13/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

61804614


PER/04/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

JL TERUSAN KOPO KM 12 KATAPANG KAB. BANDUNG

61804614


PER/04/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

KLINIK NORMA MASITHA

JL RAYA TIMUR NO 41 BANJARAN KAB BANDUNG

5944144

DR HJ ROSIDAH AGUS

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

1500000000911

KLINIK RATNASARI 2

JL RAYA CIWIDEY KP PEER RT 03 RW 23 DESA CIWIDEY KEC CIWIDEY

5927794

APENG HIDAYAT

PER/07/052014

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

11

1500000000872

KLINIK SAHABAT SEHAT AMPUH

JL TERUSAN KOPO NO 593 KM 11,5 DS PANGAUBAN KATAPANG

5897000

DRS AHMAD SUHANDA

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

12

1500000000882

KLINIK SEHAT MEDIKA UTAMA

JL PANGALENGAN SITU CILEUNCA KP SIDAMUKTI RT 01 RW 04 PANGALENGAN

08132060529 3

APENG HIDAYAT

PER/05/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

13

1500000001330

KLINIK SEHAT SEJAHTERA

JL LAMAJANG NO.119 DAYEUHKOLOT

5204139

DR RUKHIYAT SYAHIDIN

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

BA11221Y

5232291

5891313

6037679

5944144


JM-048



148 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

5227732

PT.WIDYA BHAKTI INTI

PER/18/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

31/12/2015

5940872

5941709

PEMDA PROVINSI JABAR

PER/03/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

JL. KOPO NO 161 KOTA BANDUNG

5201051

5210195

YAYASAN BRS GK PASUNDAN

PER/20/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SOREANG

JL ALUN ALUN UTARA NO 1 SOREANG

5891355

5896592

PEMERINTAH DAERAH KAB. BANDUNG

PER/15/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

31/12/2015

1500000001715

SANTOSA HOSPITAL BANDUNG CENTRAL

JL KEBONJATI NO 38 BANDUNG

4248555

PT SANBE PRAKARSA HUSADA

PER/012/062015

RS.TRAUMA CENTRE

15/06/2015

31/12/2015

1500000001388

SANTOSA HOSPITAL BANDUNG KOPO

KH. WAHID HASYIM NO 461- 463 KOPO BANDUNG

54280555

PT SANBE PRAKARSA HUSADA

PER/11/062015

RS.TRAUMA CENTRE

15/06/2015

31/12/2015

14

1500000001709

KLINIK WIDYA BHAKTI INTI

JL. MOCH TOHA NO.77 BANDUNG

5201501

15

1400000000080

RSUD AL IHSAN PROV. JABAR

JL KIASTRAMANGGALA - BALEENDAH

16

1100000000025

RUMAH SAKIT IMMANUEL

17

1500000001540

18

19

KANTOR CABANG

NO

KODE POS

KODE PROVIDER

:

40253

40181

4248111

K16- KANTOR CABANG BOGOR CILEUNGSI

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001174

KLINIK ANGGI

KP CIBEBER DS KAHURIPAN KLAPANUNGGAL

29219678

YAYASAN NOGI SEHATI

PER/23/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

2

1500000001174

KLINIK ANGGI

KP CIBEBER DS KAHURIPAN KLAPANUNGGAL

29219678

YAYASAN NOGI SEHATI

PER/23/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

3

1500000001514

KLINIK DERA ASSYIFA

JL RAYA NAROGONG KM 23 DESA CILEUNGSI

8234492

PT. DURASTIKA SOMA WIJAYA

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

19/06/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



149 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

4

1500000001382

KLINIK DR IRMAN

PERUM GRIYA ALAM SENTOSA BLOK C9 NO 4 RT 10/08 PASIRANGIN CILEUNGSI

YAYASAN SUMARNO MEDIKA

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

16/06/2015

31/12/2015

5

1500000001207

KLINIK DR. MARZUKI

JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 2,2

DR MARZUKI

PER/24/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

6

1500000001990

KLINIK EDELWEISS

RUKO CITYWALK 2 NO 1-2 CITRA GRAN CIBUBUR

84303724

17435

DR AFRIYANTI SANDHI

PER/36/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2015

7

1500000001690

KLINIK EKA MEDIKA

JL RAYA NAROGONG NO 116 KLAPANUNGGAL

29289475

16820

DR HARUMITI RAMIL,MKK

PER/30/062015

RS.TRAUMA CENTRE

26/06/2015

31/12/2015

8

1500000001687

KLINIK GRACIA

JL RAYA NAROGONG KM 17 DESA CILEUNGSI

16820

SURYATI SARI ARUM, SKOM

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

26/06/2015

31/12/2015

9

1500000001331

KLINIK MH THAMRIN MEKARSARI

RUKO EBONY BLOK 23 RT 006/004 DESA CILEUNGSI

DR RISKA ARISKA YULIANTI

PER/25/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

10

1500000001383

KLINIK PKO MUHAMMADIYAH

PERUM PTSC JL ANGGREK BLOK A NO 12 KEC CILEUNGSI

DR NUR CAHYANINGS IH

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

11

1500000001691

RS HERMINA MEKARSARI

JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 1

29232525

16820

2923277 0

PER/31/062015

RS.TRAUMA CENTRE

26/06/2015

31/12/2015

12

1500000001927

RS PERMATA JONGGOL

JL RAYA JONGGOL NO 1 A SUKAMANAH JONGGOL

89931333

16120

8993183 6

PER/32/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

13

1400000000327

RSTC MH THAMRIN CILEUNGSI

JL RAYA NAROGONG KM 16 LIMUSNUNGGAL CILEUNGSI

8235052

8231992

DR ABDUL RADJAK

PER/35/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2015

14

1500000000590

TC RSIA KENARI GRAHA MEDIKA

GRIYA KENARI MAS BLOK B2 CILEUNGSI BOGOR

8230426

8231829

DRA FATIMAH

PER/21/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

8430511 9

8235052

VIVI FRIYATNI, SKM DR EVY FEBRINA NURPENI, MARS

K17- KANTOR CABANG TANGERANG CIMONE


JM-048



150 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000001870

KLINIK RATNA MEDIKA

JL.METROLITE RAYA BLOK SQ 2 NO.3 PURI JATAKE INDAH

2

1400000000281

KLINIK SAHABAT

JL TELESONIK UJUNG NO 65 KEL BUNDERT RT 09/02 CIKUPA TANGERANG

3

1500000000649

RS DINDA

4

1500000001827

RS MELATI

JL MERDEKA NO 92 KEL GERENDENG KARAWACI KOTA TANGERANG

5523945

5

1100000000004

RSU AN NISA

JL GATOT SUBROTO NO 96 KM 3, CIBODAS

5525564

6

1100000000005

RSU ARIYA MEDIKA

JL INDUSTRI RAYA I BLOK A NO.1-10 JATAKE

5902226

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

KODE POS

PIMPINAN NO IKS

15111

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/27/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/5015

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PT DINDA MEDISTRA

PER/14/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

PT MELATI MEDIKA SEJAHTERA

PER/28/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

5579156 3

DR EDIANSYAH, MARS

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

5902223

DR E TRISNO SUSILO

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

59300041

5530670

K18- KANTOR CABANG DEPOK

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

1

04047

ASY-SYIFA MEDICAL CENTER

JL RAYA DEPOK CINERE NO 9 PARUNG BINGUNG SAWANGAN DEPOK

77883905

2

1500000001929

KLINIK BHAKTI JAYA

JL. KARTINI - CITAYAM RAYA NO.18 A

77203062

16411

3

1500000001808

KLINIK IRENK MEDIKA

JL BAHAGIA RAYA NO 18 DEPOK TIMUR

7715039

16413

BA11221Y

IKS FAX

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS DR SOBARI

9878341

7720306 2

DRG.SRI SULISWATI,M M

PER/15/072015

7717166

ARUJI AMBAR SUKOCO, SE

PER/11/062015


TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

22/09/2015

30/11/2015

FFS

01/08/2015

31/12/2015

FFS

01/07/2015

31/12/2015

JM-048



151 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

4

1500000001922

KLINIK YANI MEDIKA

JL KARTINI NO 48 RT.03/09 KEL DEPOK KEC PANCORAN MAS

77219553

16414

DR YANI HARYANI

PER/14/062015

FFS

01/07/2015

31/12/2015

5

1500000001971

PRAKTEK DR MAS'UD

JL CINERE RAYA PERUMAHAN GRIYA CINERE 2 KAV 48 NO 12A LIMO

7533780

16421

DR. MAS'UD

PER/21/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2015

6

1400000000184

RS BHAKTI YUDHA

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

05/06/2015

31/12/2015

7

1400000000183

RS BHAYANGKARA SIKESJAS KORBRIMOB

JL RAYA AKSES UI KELAPA DUA DEPOK

87704691

DR TAUFIK

PER/18/062015

RS.TRAUMA CENTRE

06/06/2015

31/12/2015

8

1500000001811

RS PERMATA DEPOK

JL RAYA MUCHTAR NO 22 SAWANGAN

29669000

16511

PT MUFIDAH MEDIKA SAWANGAN

PER/10/062015

FFS

01/07/2015

31/12/2015

9

1500000001916

RS PERMATA DEPOK

JL RAYA MUCHTAR NO.22 SAWANGAN DEPOK

29669000

16511

PT MUFIDAH MEDIKA SAWANGAN

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

10

1400000000181

RS SENTRA MEDIKA CISALAK

JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 33 CISALAK DEPOK

8743790

DR HERMAN WIDYATOMO

PER/12/062015

RS.TRAUMA CENTRE

06/06/2015

31/12/2015

11

1400000000182

RS SIMPANGAN DEPOK

JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 36 SUKAMAJU DEPOK

D WARSITO

PER/17/062015

RS.TRAUMA CENTRE

10/06/2015

31/12/2015

12

1400000000180

RS TUGU IBU

JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 29 CIMANGGIS DEPOK

8710870

8708266

H MARIS RINALDI

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

10/06/2015

31/12/2015

13

1400000000285

RSTC GRHA PERMATA IBU

JL KH USMAN NO 168 BEJI KUKUSAN DEPOK

7778899

7778998

DR PARAMITA

PER/19/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

7520082 8771606 0

8743230

K19- KANTOR CABANG TANGERANG BSD


JM-048



152 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000001019

BLKI PROVINSI BANTEN

JL. RAYA SERPONG KM 12 SERPONG UTARA KOTA TANGSEL

2

1500000000448

KLINIK AMIRA

GRIYA LOKA BSD TANGSEL

3

1500000001463

KLINIK ASA MEDIKA

4

1500000000621

KLINIK DIANA PERMATA MEDIKA

JL MH. THAMRIN KAV. 888C PANUNGGANGAN PINANG

5397314

5

1500000000323

KLINIK DR RANNY

JL BUARAN RAYA RT 003/001 SERPONG

75874222

6

1500000000441

KLINIK MAKMUR JAYA

JL CEGER RAYA - PONDOK AREN

7

1500000000440

KLINIK MAKMUR JAYA I CIPUTAT

CIPUTAT TIMUR

8

1500000000442

KLINIK MAKMUR JAYA II PAMULANG

CIPUTAT TIMUR

9

1500000001521

KLINIK PUTI HANDIYAH

10

1500000001875

KLINIK RAJA MEDIKA

JL CENDANA 2 RT /RW 005/004 NO 17 KAV SERPONG

5386400

11

1500000001875

KLINIK RAJA MEDIKA

JL CENDANA 2 RT /RW 005/004 NO 17 KAV SERPONG

5386400

12

1500000001613

KLINIK RAZZAAQ

JL BHAYANGKARA RAYA NO 9 RT/RW 001/004 PONDOK JAGUNG TIMUR SERPONG

70947446

BA11221Y

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PROVINSI BANTEN

PER/19/052015

RS.TRAUMA CENTRE

26/05/2015

31/05/2016

DR MURTININGR UM

PER/13/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

CV HOMY MEDICARE / ALEX

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

DR. HJ. DIANA FACHRUDIN

PER/015/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/07/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/11/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/12/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/10/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

DR. HJ. NITA GILIK, MM

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

30/06/2016

15310

JAMES TAMPUBOLO N

PER/31/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

15310

JAMES TAMPUBOLO N

PER/31/072015

RS.TRAUMA CENTRE

10/07/2015

09/07/2016

INDRA GUSMARDI MARAN

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

5387484

5383042

5312410 5

DR AYAT RAHAYU SP.RAD. MKES DR AYAT RAHAYU SP.RAD. M.KES DR AYAT RAHAYU SP.RAD MKES 7562156

5312446 4


JM-048



153 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

JL WIJAYA KUSUMA RAYA 10 - 11 PERUMNAS SURADITA

DR HJ SITI MURWANI

13

1500000000443

KLINIK SURADITA

14

1500000001286

KLINIK TIGA MANDIRI

15

1500000000512

RS BETHSAIDA HOSPITAL

GADING SERPONG

16

1500000000709

RS BHINEKA BAKTI HUSADA

JL. CABE RAYA NO. 17 PAMULANG

7490018

7499157

17

1500000001210

RS IMC BINTARO

JL RAYA JOMBANG NO 56 BINTARO SEKTOR IX CIPUTAT TANGSEL

7456379

7450819

74711292

18

1500000001018

RS MEDIKA BSD

JL LETNAN SOETOPO KAV KOM III A NO 7 BSD CITY SERPONG

5373396

5382296

19

1400000000079

RS PERMATA PAMULANG

JL RAYA SILIWANGI NO 1A PAMULANG

74704999

7470907 3

20

1500000001209

RS SARI ASIH CIPUTAT

JL OTISTA RT 001/011 KELURAHAN CIPUTAT KEC CIPUTAT KOTA TANGSEL

7410808

7424449

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

PIMPINAN

DR. BAMBANG SUTOTO PT. BETHSAIDA HOSPITAL INTERNATION AL PT. BHINEKABAK TIHUSADA YAYASAN ICHSAN PT KHASANAH PUTERA JAKARTA MEDIKA DR TAUFIK ZAIN SPOG (K) PT SARI ASIH MANGUN PERSADA

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/08/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/23/062015

RS.TRAUMA CENTRE

15/06/2015

30/06/2016

PER/14/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/017/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/21/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/18/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

30/05/2016

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/20/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

L00- KANTOR CABANG SEMARANG PEMUDA


JM-048



154 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

1

1500000001801

BALAI PELATIHAN TRANSMIGRASI DAN PENYANDANG CACAT PROV JATENG

JL BRIGJEN SUDIARTO NO 375 SEMARANG

6720566

2

1500000001753


JL JEND SUDIRMAN NO187-189 RUKO SILIWANGI PLAZA D2 SMG

91086136

50263

3

1500000001800

KLINIK PERMATA SEHAT

JL BUKIT BARISAN C1 NO 11

7628785

50184

4

1500000001720

PUSKEMAS BULU LOR

JL BANOWATI SELATAN II SEMARANG

3548550

50179

5

1500000001719

PUSKESMAS BANDARHARJO

JL CUMI-CUMI RAYA BANDARHARJO SEMARANG

3564787

50175

6

1500000001734

PUSKESMAS BANGETAYU

JL RAYA BANGETAYU GENUK SMG

6584353

50115

7

1500000001765

PUSKESMAS BOJA 01

JL RAYA BEBENGAN NO 201C BOJA

571025

51381

8

1500000001774

PUSKESMAS BOJA 2

JL DESA NGABEAN

41001962

9

1500000001796

PUSKESMAS BRANGSONG 1

JL SIDOREJO NO 43 SIDOREJO BRANGSONG

10

1500000001767

PUSKESMAS BRANGSONG 2

11

1500000001722

12

1500000001797

BA11221Y

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS M NATSIR NOOR EFFENDY SH MSI KLINIK NAYAKA HUSADA

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/17/062015

RS.TRAUMA CENTRE

30/06/2015

29/06/2016

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR YETTI NASTUTI

PER/18/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

ENDAH EMAYANTI SKM MSI

PER/14/4/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/14/3/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/14/16/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR LELY YULIANTY

PER/15/20/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

51381

DR AGUS PRIBADI

PER/15/21/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

3688944

51371

DR WIWIEN YUNITA INDRIYATI

PER/15/9/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL LETNAN SUYONO NO 10 BRANGSONG

383107

51371

DR SRIYATI

PER/15/10/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PUSKESMAS BUGANGAN

JL CILOSARI RAYA SEMARANG

3546061

50126

DRG RAHMA DEVI

PER/14/5/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PUSKESMAS CANDI LAMA

JL DR WAHIDIN NO 22 SEMARANG

8310515

DRG ERMI NURYANTI MARS

PER/14/13/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

TRI SUSILO HADI SKM MKES DR SURYANTO SETYO PRIHADI


JM-048



155 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR ASRI NUGRAHINI K

PER/14/12/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR HJ SITI QOMARIYAH

PER/15/13/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR ANDI SETIAWAN

PER/15/14/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR RENI ERVINA

PER/14/30/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

6932140

DR YUNI ASTUTI

PER/14/22/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL HALMAHERA RAYA NO 38 SEMARANG

8414894

DR MUH HIDAYANTO

PER/14/27/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PUSKESMAS KAGOK

JL TELOMOYO NO 3 SMG

8312573

IDA ULI BASA BUTAR BUTAR SKM

PER/14/14/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

1500000001762

PUSKESMAS KALIWUNGU

JL RAYA KALIWUNGU NO 9A

382012

DR FATCHROYAT I SUSANA

PER/15/22/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

21

1500000001771

PUSKESMAS KALIWUNGU SELATAN

JL RAYA BOJA KALIWUNGU DS DARUPONO

92080045

DR HESTI SULISTIYANI NGSIH

PER/15/23/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

22

1500000001793

PUSKESMAS KANGKUNG 1

JL KH IBRAHIM NO 6 KANGKUNG

383181

51353

DR ISTIAWATI

PER/15/25/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

23

1500000001794

PUSKESMAS KANGKUNG 2

DS SENDANG KULON KEC KANGKUNG

5703134

51353

DR UMIYATI

PER/15/26/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

24

1500000001725

PUSKESMAS KARANG AYU

JL KENCONO WUNGU III NO 28 SMG

7606065

50144

DR SITI MASFUFAH MKES

PER/14/7/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

13

1500000001730

PUSKESMAS GAYAMSARI

JL SLAMET RIYADI NO 4A SMG

6744855

14

1500000001781

PUSKESMAS GEMUH 1

JL PUSKESMAS NO 15 PAMRIHAN

388105

15

1500000001782

PUSKESMAS GEMUH 2

DS GEBANG KEC GEMUH

5704550

16

1500000001733

PUSKESMAS GENUK

JL GENUKSARI RAYA GENUK SMG

8584188

17

1500000001743

PUSKESMAS GUNUNGPATI

JL RAYA GUNUNGPATI-UNGARAN SMG

18

1500000001721

PUSKESMAS HALMAHERA

19

1500000001731

20

BA11221Y

51351

50117

50111


JM-048



156 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR WAHYUDI

PER/14/28/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR ANASIH RACHMAWAT I

PER/14/35/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

50135

DR SRI MAHARSI

PER/14/26/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

6717053

50273

TURI SETYOWATI

PER/14/18/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL PAHLAWAN I SUKODONO KENDAL

3843409

51311

DINAS KESEHATAN KAB KENDAL

PER/15/29/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PUSKESMAS KENDAL 2

JL KARANG KEMBANG KARANGSARI

383309

51318

DR SITI MUSRIAH

PER/15/30/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

1500000001728

PUSKESMAS KROBOKAN

JL ARIBUANA NO 1 SEMARANG

7610084

50141

SATIDA F SKM MKES

PER/14/10/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

32

1500000001724

PUSKESMAS LAMPER TENGAH

JL LAMPER TENGAH GANG XV SEMARANG

84444808

DR SULISTYOWA TI

PER/14/6/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

33

1500000001726

PUSKESMAS LEBDOSARI

JL TAMAN LEBDOSARI RT 7/RW VI SMG

7610207

50145

DR UMI QULSUM MKES

PER/14/8/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

34

1500000001768

PUSKESMAS LIMBANGAN

JL RAYA LIMBANGAN NO 3

3673283

51383

DR SLAMET RIYANTO

PER/15/8/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

35

1500000001750

PUSKESMAS MANGKANG

JL JEND OERIP SOEMOHARJO KM 16 SMG

8660675

50156

DR BUDI MULYANTO

PER/14/37/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

36

1500000001727

PUSKESMAS MANYARAN

JL ABDUR RAHMAN SALEH 267 SMG

7601883

50149

SUFARKAH SKM

PER/14/9/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

25

1500000001723

PUSKESMAS KARANG DORO

JL RADEN PATAH SEMARANG

3540035

26

1500000001746

PUSKESMAS KARANG MALANG

JL RM SOEBAGIONO TJONDROKUSUMO MIJEN SMG

70783410

27

1500000001751

PUSKESMAS KARANGANYAR

JL TIRTO KARANGANYAR TUGU SMG

8662080

28

1500000001737

PUSKESMAS KEDUNGMUNDU

SAMBIROTO RT 1/RW 1 TEMBALANG SMG

29

1500000001758

PUSKESMAS KENDAL 01

30

1500000001769

31

BA11221Y

50122


JM-048



157 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR YETTI NASTUTI

PER/14/34/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

SUMARTOPO SKM

PER/14/2/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

7608795

DR WAHIDAH NOFRIDALIA

PER/14/36/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL SUNAN AMPEL KM 2 NGAMPEL KULON

383084

SUGENG UJI HARTONO SKM

PER/15/12/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PUSKESMAS NGEMPLAK SIMONGAN

JL SRININDITO IV RT 8/RW 1 SMG

7610212

50148

SRI ANDRIYANI SKM MKES

PER/14/11/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

1500000001739

PUSKESMAS NGESREP

JL TEUKU UMAR NO 271 SMG

7474113

50262

DR AHNAF

PER/14/32/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

43

1500000001740

PUSKESMAS PADANGSARI

JL MERANTI RAYA BANYUMANIK SMG

7472460

50261

DR JULIUS TJANDRA

PER/14/20/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

44

1500000001777

PUSKESMAS PAGERUYUNG

DS PUCAKWANGI PAGERUYUNG

5790987

51361

DR SULASIH

PER/15/4/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

45

1500000001752

PUSKESMAS PANDANARAN

JL PANDANARAN NO 79 SEMARANG

8311470

50144

DR ANTONIA S

PER/14/29/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

46

1500000001760

PUSKESMAS PATEAN

JL SUKOREJO PARAKAN KM 4 PAGERSARI PATEAN

451531

51364

PER/15/5/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

47

1500000001764

PUSKESMAS PATEBON 02

DS KEBONHARJO KEC PATEBON KENDAL

3686051

51351

PER/15/28/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

48

1500000001795

PUSKESMAS PATEBON 1

DS PIDODOKULON KEC PATEBON

5790390

51351

PER/15/27/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

37

1500000001745

PUSKESMAS MIJEN

JL RAYA MIJEN NO 146-148 SMG

7711083

38

1500000001718

PUSKESMAS MIROTO

JL TAMAN SETERAN RAYA NO 3 SEMARANG

3552542

39

1500000001749

PUSKESMAS NGALIYAN

JL WISMA SARI RAYA NGALIYAN SMG

40

1500000001792

PUSKESMAS NGAMPEL

41

1500000001729

42

BA11221Y

50134

MOH JAMALUDHIN SKM MM DR ISTIQOMAH TRI HANDAYANI DR ULIA HUDA


JM-048



158 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

SRI ANIHANDAY ANI SKM MKES

PER/14/15/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR NUR WIDYASTUTI

PER/15/11/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

51362

DR BUDI MULYONO

PER/15/1/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

383475

51352

DR SRI INAYATI

PER/15/24/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL IMAM BONJOL NO 114

3546053

50132

DRG SUTANTI

PER/14/1/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2017

PUSKESMAS PUDAK PAYUNG

JL PERINTIS KEMERDEKAAN SMG

7462711

50269

SUMARSONO SKM MKES

PER/14/21/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

1500000001748

PUSKESMAS PURWOYOSO

JL SILIWANGI NO 572 SMG

7612927

50263

DRS BUDI MULYONO MKES

PER/14/25/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

56

1500000001780

PUSKESMAS RINGINARUM

DS RINGINARUM KEC RINGINARUM

5701268

DR ENDAH PUSPITORINI

PER/15/15/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

57

1500000001738

PUSKESMAS ROWOSARI

JL RAYA ROWOSARI NO 1 SMG

7019382

HERI WIBOWO SKM

PER/14/19/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

58

1500000001757

PUSKESMAS ROWOSARI 02 KENDAL

JL RAYA SOEKARNO HATTA WONOTENGGANG KENDAL

641541

51311

DINAS KESEHATAN KAB KENDAL

PER/15/19/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

59

1500000001779

PUSKESMAS ROWOSARI 1

DS SENDANG DAWUHAN KEC ROWOSARI

5792354

51354

DR YUNI WIDIASTUTI

PER/15/18/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

60

1500000001744

PUSKESMAS SEKARAN

JL RAMBUTAN NO 44 SEKARAN GUNUNGPATI SMG

70772838

DR LILIK FARIDAH

PER/14/23/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

49

1500000001732

PUSKESMAS PEGANDAN

JL KENDENG BARAT III / 2 SMG

8445809

50

1500000001761

PUSKESMAS PEGANDON

JL RAYA TEGOREJO PEGANDON

383705

51

1500000001776

PUSKESMAS PLANTUNGAN

JL RAYA NO 21 PLANTUNGAN DS TIRTOMULYO

451714

52

1500000001763

PUSKESMAS PLT CEPIRING

JL STASIUN SEMUT NO 9 CEPIRING

53

1500000001717

PUSKESMAS PONCOL

54

1500000001742

55

BA11221Y

50274


JM-048



159 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

61

1500000001773

PUSKESMAS SINGOROJO 1

JL NGAREANAK SINGOROJO

572328

SUTRISNO SKEP NERS

PER/15/6/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

62

1500000001772

PUSKESMAS SINGOROJO 2

JL RAYA BOJA KALIWUNGU KM 20 KERTOSARI SINGOROJO

571928

DR DWI YULIAWATI

PER/15/7/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

63

1500000001741

PUSKESMAS SRONDOL

JL SETIABUDI NO 209 SMG

7472852

50263

PER/14/33/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

64

1500000001759

PUSKESMAS SUKOREJO 01

JL BANARAN NO 4 SUKOREJO

451314

51363

PER/15/2/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

65

1500000001775

PUSKESMAS SUKOREJO 2

JL SUKOREJO NGADIWARNO

452104

51363

DR I MADE ASTAWA

PER/15/3/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

66

1500000001747

PUSKESMAS TAMBAK AJI

JL RAYA WALISONGO KM 9 SMG

8661743

DRG SAKINAH

PER/14/24/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

67

1500000001736

PUSKESMAS TLOGOSARI KULON

JL TAMAN SATRIO MANAH NO 2 TLOGOSARI SMG

6717051

50196

DR INDAH WIDIASTUTI

PER/14/31/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

68

1500000001735

PUSKESMAS TLOGOSARI WETAN

JL SOEKARNO HATTA SMG

8713083

50111

DR NURHAYATI MKES

PER/14/17/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

69

1500000001766

PUSKESMAS WELERI 02

DS KARANGANOM KEC WELERI

643245

51355

TEGUH PRASOJO AMD KEP

PER/15/17/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

70

1500000001778

PUSKESMAS WELERI 1

JL TAMTAMA NO 3 WELERI

641023

51355

DR SRI JOKO PITOYO

PER/15/16/06201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

71

1400000000218

RS BHAKTI WIRA TAMTAMA

JL DR SOETOMO NO 17

3555944

PER/017/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

72

7-953735513

RS COLUMBIA ASIA SEMARANG

JL SILIWANGI NO 143 SEMARANG

PER/28/122015

RS.TRAUMA CENTRE

11/12/2015

30/11/2016

BA11221Y

DR NOEGROHO EDY RIJANTO MKES DR MUKHAMMA D TOHA

3567717

50131

0247629999

PT BELEFINA SARANA MEDIKA


JM-048



160 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

73

1500000000212

RS ISLAM KENDAL

JL AR RAHMAH NO 17 WELERI KENDAL

641870

644150

DRG EDI SUMARWANT O MM MH KES

PER/022/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

74

1500000001046

RS MUHAMMADIYAH GUBUG

JL LETJEN R SOEPRAPTO NO 12 GUBUG

533102

533427

DR M ARIF RIDA

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

11/05/2015

10/05/2016

75

1500000000223

RS PANTI RAHAYU YAKKUM PURWODADI

JL LET JEND. R SUPRAPTO 06 PURWODADI

421087

421370

DR SUNARIMA, M.KES

PER/024/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2016

76

1500000001404

RS PANTIWILASA DR CIPTO SEMARANG

JL DR CIPTO NO 50 SEMARANG

3546040

3546042

YAKKUM

PER/11/062015

RS.TRAUMA CENTRE

04/06/2015

03/06/2016

77

1400000000217

RS PELITA ANUGERAH

JL RAYA BANDUNGREJO KM 11.5 MRANGGEN

6725555

6725550

LIDIA MEGAWATI

PER/020/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

78

1400000000219

RS PERMATA MEDIKA

JL MOCH ICHSAN NO 93-97 NGALIYAN

7625005

7621733

PER/019/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

79

1500000000648

RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG

JL WONODRI 22 SEMARANG

8444623

8415752

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2017

80

1500000000693

RS ST ELISABETH SEMARANG

JL KAWI NO 1 SEMARANG

8310035

8413373

PER/027/042015

RS.TRAUMA CENTRE

20/04/2015

19/04/2016

81

1500000001247

RS TELOGOREJO

JL KHA DAHLAN SEMARANG

8446000

8317410

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

19/05/2015

18/05/2017

82

1500000000773

RSU WILLIAM BOOTH SEMARANG

JL LETJEND S PARMAN NO 5 SEMARANG

8411800

8448773

PER/07/042015

RS.TRAUMA CENTRE

30/04/2015

31/03/2016

83

1500000000222

RSUD DR H SOEWONDO KENDAL

JL LAUT NO.21 KENDAL

381433

381573

PER/025/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2017

84

1500000000222

RSUD DR H SOEWONDO KENDAL

JL LAUT NO.21 KENDAL

381433

381573

PER/27/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

31/12/2015

BA11221Y

PROF.DR.DR.H .RIFKI MUSLIM,SPB, SPU YAYASAN RS ST ELISABETH YAYASASAN KESEHATAN TELOGOREJO YAYASAN BALA KESELAMATA N DR SRI MULYANI, SP.A, M.KES DR SRI MULYANI, SP.A, M.KES


JM-048



161 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

85

1500000000211

RSUD DR R SOEDJATI SOEMODIARDJO

JL DI PANJAITAN 36 PURWODADI

421004

421410

86

1400000000216

RSUD KOTA SEMARANG

JL FATMAWATI NO 1 SEMARANG

6711500

87

1400000000214

RSUD TUGUREJO

JL. RAYA TUGUREJO KM 9 TAMBAK AJI NGALIYAN

7-337195525

RSUP DR KARIADI SEMARANG

88

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

JL DR SUTOMO 16 SEMARANG

PIMPINAN DR BAMBANG PUJIYANTO M.KES

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/021/022015

RS.TRAUMA CENTRE

16/02/2015

31/12/2015

6717755

PER/018/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

7605297

7604398

PER/016/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

0248413993

0248318 617

KEMENTERIA N KESEHATAN RI

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

13/11/2015

31/05/2016

FAX

PIMPINAN

50245

L01- KANTOR CABANG SURAKARTA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000142

KLINIK GRIYA HUSADA 1

JL. MEKARSARI RT 03 RW 01 POPONGAN KARANGANYAR

6499639

DR HADIASRI WIDIYASARI

PER/15/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

2

1500000000143


SURUH KALONG PANDEYAN TASIKMADU RT 1/ RW 7 KARANGANYAR

9726555

DR ITA KUSUMAWAT I

PER/16/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

3

1500000000144


JL SOLO PURWODADI KM 6 GONDANGREJO KARANGANYAR

29726555

CV GRIYA DAYA MANDIRI

PER/17/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

4

1500000001791

KLINIK NAYAKA HUSADA 07 KARANGANYAR

JL RAYA SOLO SRAGEN KM 10 DAWUNG RT 02/01 DESA KEMIRI KEBAKKRAMAT


PER/35/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

5

1500000001215

KLINIK NGESTI HUSADA JATI

JL SUMPAH PEMUDA NO. G KADIPIRO

DR DEVI FIKASARI

PER/33/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

BA11221Y

57171


JM-048



162 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

6

1500000000106

KLINIK NGUDI SEHAT PARANGJORO

SINGKIL RT 03 RW 08 PARANGJORO GROGOL SUKOHARJO

2974269

KLINIK NGUDI SEHAT PARANGJORO

PER/11/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

7

1500000000417

KLINIK NURIFA

JL SLAMET RIYADI KARTASURA SUKOHARJO ( KIOS PASAR BUMI REJO )

2601843

DR UMI ARIFAH

PER/24/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

8

1100000000030

PUSKESMAS KEBAKKRAMAT

JL RAYA SOLO- SRAGEN KM 12

825812

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

9

1400000000474

RS DR OEN SOLO BARU

PERUMAHAN SOLO BARU GROGOL

620220

RS DR OEN SOLO BARU

PER/07/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

10

1500000001866

RS HERMINA SOLO

JL KOL SUTARTO NO. 16 RT 01/02 JEBRES SURAKARTA

638989

PT MEDIKA LOKA SOLO

PER/37/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

11

1100000000034

RS KASIH IBU SURAKARTA

JL SLAMET RIYADI 404

714422

YYS KASIH IBU

PER/09/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

12

1500000001873

RS KHUSUS BEDAH KARIMA UTAMA SURAKARTA

JL. AMARTA RAYA 8-10 TERMINAL BARU NGABEYAN KARTASURA

783399

PT. KARIMA UTAMA SEJAHTERA

PER/38/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

13

1100000000032

RS KUSTATI

JL KAPT MULYADI 249

643013

PER/10/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

14

1500000001009

RS LANUD ADI SOEMARSO

JL TENTARA PELAJAR MALANGJIWAN COLOMADU

780240

PER/32/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

15

1100000000035

RS ORTHOPEDI PROF DR SOEHARSO

JL. JEND A YANI PABELAN

714458

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

16

1100000000031

RS PANTI WALUYO

JL A YANI 1-2

712077

PER/39/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2015

17

1500000000294

RS PKU MUHAMADIYAH SELOGIRI

JL LAMA NAMBANGAN SELOGIRI WONOGIRI

5327504

PER/22/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

BA11221Y

642026

57116

634823

TNI AU SURAKARTA 714058

YYS PKU MUHAMADIY AH


JM-048



163 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

18

1500000001946

RS PKU MUHAMMADIYAH KARANGANYAR

JL PAPAHAN DESA PAPAHAN KECAMATAN TASIKMADU

19

1500000001628

RS PKU MUHAMMADIYAH SRAGEN

JL RAYA SOLO SRAGEN KM 8 MASARAN SRAGEN

20

1500000001531

RSI AMAL SEHAT SRAGEN

JL VETERAN NO 35 SRAGEN

21

1500000000121

RSU JATI HUSADA KARANGANYAR

JL RAYA SOLO TAWANGMANGU KM 10,3 JATI JATEN KARANGANYAR

22

1500000000687

RSU MARDI LESTARI

JL ROKAN NO 8 SRAGEN

23

1100000000036

RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

JL KOL SUTARTO 132

24

1500000000120

RSUD DR SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN

JL RAYA SUKOWATI 534 SRAGEN

25

1400000000424

RSUD KABUPATEN KARANGANYAR

JL. LAKSDA YOS SUDARSO

495673

495673

26

1400000000425

RSUD KABUPATEN SUKOHARJO

JL DR MOEWARDI 71 SUKOHARJO

593118

593005

27

1400000000423

RSUD KOTA SURAKARTA

JL. LETTU SUMARTO NOMOR : 1 KADIPIRO BANJARSARI

715300

715300

28

1500000000458

RUMAH SAKIT SARILA HUSADA

JL VETERAN NO. 41 - 43 SRAGEN

29697090

BA11221Y

492685

PIMPINAN

57171

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

YAYASAN MUHAMADIY AH

PER/36/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2015

YAYASAN MUHAMADIY AH

PER/17/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/18/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/13/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/27/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/14/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

RSUD KOTA SURAKARTA

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

RS SARILA HUSADA

PER/25/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

YAYASAN AMAL SEHAT SRAGEN PT TENTERAM MAKMUR BERSAMA YYS SANTA KATARINA L 634634

RSUD KABUPATEN KARANGANY AR RSUD KABUPATEN SUKOHARJO


JM-048



164 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

KODE PROVIDER

:

L02- KANTOR CABANG CILACAP

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001026

KLINIK DAARUSSYIFA

JL. MERPATI NO. 9 RT 02 RW 02 DESA SLARANG KEC KESUGIHAN

5263311

DR TAUFIQ HIDAYAT

PER/12/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

2

1500000000703

KLINIK GRAHA AMANAH

JL. RAJAWALI NO. 328 RT 03 RW 02 DESA KARANGRENA KEC MAOS

5501687

ARIS NUR RAHMAT

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

3

1500000001675

KLINIK KELUARGA

JL. TENTARA PELAJAR DESA JATINEGARA RT 05 RW 02 KEC SEMPOR

5522836

DR AGUS SAPARIYANT O

PER/20/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

4

1500000000550

KLINIK NAYAKA HUSADA

JL. KOMPENI NO. 25 PIPA TIMUR

532149


PER/03/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

5

1500000001705

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH ADIPALA

JL. BALAI DESA RT 04 RW 05 DESA PENGGALANG KEC ADIPALA

08122712670

PER/21/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

6

1500000001057

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH CILACAP

JL. KUTILANG TIMUR NO. 174 RT 01 RW 05 DESA TEGALREJA KEC. CILACAP SELATAN

521208

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

7

1500000001228

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH KROYA

JL. RAYA MUJUR - KROYA TROMOL POS 02 KEC. KROYA

494993

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

8

1500000001000

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH SAMPANG

JL. RAYA SAMPANG - KARANG TENGAH KM 2 SAMPANG

5265565

PER/11/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

9

1500000000865

KLINIK RAJA HUSADA

JL. SRANDIL NO. 212 B RT 006 RW 011 DESA ADIRAJA KEC. ADIPALA

5264443

5264443

DR HERI YULIADRI

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

471290

471496

YAYASAN SWANA SANTA PALANG BIRU GOMBONG

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

10

1500000000762

BA11221Y

RS PALANG BIRU GOMBONG

JL. KARTINI NO. 37 GOMBONG

54352 532149

YAYASAN PKU MUHAMMADI YAH YAYASAN PKU MUHAMMADI YAH CILACAP SELATAN YAYASAN PKU MUHAMMADI YAH KROYA PKU MUHAMMADI YAH SAMPANG CILACAP

53271


JM-048



165 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

KEBUMEN

382597

3872002

MUHAMMADI YAH CABANG SRUWENG, KEBUMEN

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

11

1500000000866

RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG

12

1500000000733

RSU PERMATA MEDIKA KEBUMEN

JL. INDRAKILA NO. 17

3870779

384418

DRG. BUDI IRIANTO

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

13

1500000000431

RSU SANTA MARIA CILACAP

JL. JEND. A. YANI NO. 38 KEL. SIDAKAYA KEC. CILACAP SELATAN

521725

531296

YAYASAN MEDIATRIX

PER/02/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

14

1100000000021

RSUD CILACAP

JL GATOT SUBROTO NO. 28

533010

DR. NONO RASINO, SP.OG (K)

PER / 01 / 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

15

1500000000702

RSUD MAJENANG

JL. DR. SUTOMO NO. 54 MAJENANG

621012

621519

RSUD MAJENANG

PER/05/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

16

1500000000701

RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH

JL. IR. H. JUANDA NO. 20

542396

541065

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM

PER/04/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

JL. RAYA SRUWENG NO. 5 KEC. SRUWENG

L03- KANTOR CABANG YOGYAKARTA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000000727

BLKPP DI YOGYAKARTA

JLN KYAI MOJO NO. 5 YOGYAKARTA

512619

2

1500000000400

BP PMI DI YOGYAKARTA

JLN RING ROAD BARAT NO. 3, PATHUK, GAMPING, SLEMAN

6499652

BA11221Y

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

6499653

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DISNAKERTR ANS DIY

PER/08/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

PMI PROP DI YOGYAKART A

PER/03/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016


JM-048



166 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

YAYASAN BINANGUN CITRA PARA MEDIKA

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

9103190

CV MITRA SEHAT

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

882702

ANDRA BRATA MEDIKA PLAZA

PER/38/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

GENDENG GK IV/969, BACIRO

DR. ERNA

PER/39/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

KLINIK HIPERKES DAN KESELAMATAN KERJA

JLN. IREDA NO.38, KEPARAKAN, MERGANGSAN

BALAI HIPERKES

PER/33/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

01/05/2016

1500000001284

KLINIK LARAS HATI

PRANCAK, GLONDONG, PANGGUNGHARJO, SEWON, BANTUL

RB LARAS HATI

PER/36/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

9

1500000001285

KLINIK LARAS HATI KULON PROGO

WONOLOPO RT 33 RW 15, GULUREJO, LENDAH

PER/35/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

10

1500000001160

KLINIK PATALAN

JLN. PARANG TRITIS KM 15, PATALAN, JETIS

DR GLORY

PER/28/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

28/05/2016

11

1500000000598

KLINIK PRATAMA ANUGERAH

JLN RINDANG NO. 145, JADAN, TAMANTIRTO, KASIHAN

DR. AR ROYAN

PER/04/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

12

1500000001237

KLINIK PRATAMA KARTIKA HUSADA

TEGALREJO NGLEGIS RT 05. SITIMULYO, BANTUL

PER/34/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

7485660

YAYASAN SWA YOGYAKART A

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

867363

CV WIDURI

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

3

1500000000173

BP RB CITRA PARAMEDIKA

GRAULAN RT 06 RW 03 GIRIPENI WATES

774876

4

1500000000048

INIK PRATAMA MITRA SEHAT

JL IMOGIRI TIMUR KM 6 DLADAN BARU NGLEBENG TAMANAN BANGUNTAPAN

5

1500000001289

KLINIK CHANDRA BRATA MEDIKA PLAZA

TAMBAKAN RT 002 RW 019 SINDUHARJO NGAGLIK

6

1500000001334

KLINIK HARMONY

7

1500000001238

8

13

1500000000062

KLINIK PRATAMA SWA

JL SALAK/TURI KM 4 KADISOBO II RT 02 RW 03 TRIMULYO

14

1500000000063

KLINIK PRATAMA WIDURI

JL MAGELANG KM 12 WIDORO TRIHARJO SLEMAN

BA11221Y

789670

774876


JM-048



167 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

15

1500000001669

KLINIK UTAMA BEDAH ADELIA

DONOLOYO IA KROBOKAN TAMANAN BANGUNTAPAN

16

1500000001041

PUSEKSMAS PIYUNGAN

17

1500000001037

18

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

TRIYONO

PER/40/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PAYAK, SRIMULYO, PIYUNGAN

DINKES BANTUL

PER/23/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

PUSKESMAS BAMBANGLIPURO

DAWETAN, SIDOMULYO, BAMBANGLIPURO

DINKES BANTUL

PER/17/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

1500000000399

PUSKESMAS BANGUNTAPAN II

KROBOKAN DESA TAMANAN, BANGUNTAPAN , BANTUL

DINKES KAB BANTUL

PER/04/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

19

1500000001042

PUSKESMAS DLINGO I

KORIPAN, DLINGO, BANTUL

DINKES BANTUL

PER/21/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

20

1500000001038

PUSKESMAS IMOGIRI I

NGANCAR, KARANGTALUN, IMOGIRI, BANTUL

DINKES BANTUL

PER/19/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

21

1500000001067

PUSKESMAS JETIS I

TELAN TRIMULY, JETIS BANTUL

DINKES BANTUL

PER/20/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

22

1500000001064

PUSKESMAS KASIHAN I

NGENTAK, BANGUNJIWO, KASIHAAN

DINKES BANTUL

PER/24/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

23

1500000000802

PUSKESMAS KRETEK

JL PARANGTRITIS KM 21, SRUWUH, DONOTIRTO, KRETEK

DINKES KAB BANTUL

PER/11/052015

RS.TRAUMA CENTRE

08/05/2015

07/05/2016

24

1500000001049

PUSKESMAS PAJANGAN

BEJI, SENDANGSARI, PAJANGAN, BANTUL

DINKES BANTUL

PER/25/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

25

1500000001063

PUSKESMAS PANDAK I

GESIKAN, WIJIREJO, PANDAK

DINKES BANTUL

PER/18/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

26

1500000001047

PUSKESMAS PLERET

WONOKROMO, PLERET, BANTUL

DINKES BANTUL

PER/22/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

BA11221Y

4396680


JM-048



168 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

27

1500000001039

PUSKESMAS PUNDONG

PIRING, SRIHARDONO, PUNDONG, BANTUL

DINKES BANTUL

PER/16/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

28

1500000001048

PUSKESMAS SANDEN

PUCANGANOM, MURTIGADING, SANDEN

DINKES BANTUL

PER/15/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

29

1500000001066

PUSKESMAS SEDAYU I

KEMUSUK, ARGOMULYO, SEDAYU

DINKES BANTUL

PER/26/052015

RS.TRAUMA CENTRE

28/05/2015

27/05/2016

30

1500000000803

PUSKESMAS SEWON I

JLN. PARANGTRITIS KM 7, BANGI, TIMBULHARJO, SEWON

DINKES BANTUL

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

08/05/2015

07/05/2016

31

1500000000804

PUSKESMAS SRANDAKAN

JL. RAYA SRANDAKAN, TRIMURTI, SRANDAKAN

DINKES BANTUL

PER/12/052015

RS.TRAUMA CENTRE

08/05/2015

07/05/2016

32

1400000000143

RS CONDONG CATUR

JL MANGGIS NO 6 GEMPOL CONDONG CATUR

887494

DR HERTI ELIZA SILALAHI

PER/31/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

33

1500000000447

RS ISLAM HIDAYATULLAH

JLN. VETERAN NO. 184, PANDEYAN, UMBULHARJO

389184

PT. RSI HIDAYATULL AH

PER/07/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

34

1400000000142

RS PANTI NUGROHO

JL KALIURANG KM 17

895186

YAYASAN PANTI RAPIH

PER/06/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

35

1500000000449

RS PANTI RINI

JLN SOLO KM 13,2 KRAJAN, KALASAN, SLEMAN

496022

YAYASAN PANTI RAPIH

PER/08/03/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

36

1400000000005

RS PKU MUHAMMADIYAH BANTUL

JL. JEND SUDIRMAN NO.124

368238

YAYASAN MUHAMMADI YAH

PER/25/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

37

1400000000312

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

JL KHA DAHLAN 20

512653

YAYASAN MUHAMMADI YAH

PER/32/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

38

1400000000136

RS QUEEN LATIFA

JL RING ROAD BARAT MLANGI NOGOTIRTO GAMPING

581402

PER/24/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

BA11221Y

897232

566129


JM-048



169 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

39

1400000000139

RS RAJAWALI CITRA

JL.PLERET KM 2,5 BANJARDADAP POTORONO BANGUNTAPAN BANTUL

40

1500000001287

RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE

JLN KEMASAN NO.43, PURBAYAN, KOTAGEDE

41

1400000000654

RSPAU DR S HARDJOLUKITO

JALAN RAYA JANTI BLOK O

TELEPON

7482003

444715

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

4435609

444706

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR H SUNU PRASMONO

PER/30/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

MUHAMMADI YAH

PER/37/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

TNI AU

PER/42/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

PER/27/052015

RS.TRAUMA CENTRE

18/05/2015

18/04/2016

PER/44/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

PT. RSGM

PER/13/05/2015

RS.TRAUMA CENTRE

18/05/2015

17/05/2016

PEMKAB BANTUL

PER/41/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

YAYASAN BINANGUN KHARISMA PARAMEDIKA

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

YAYASAN MAJELIS ATTUROST ALISLAMY POLDA DI YOGYAKART A

42

1500000001033

RSU AT-TUROST AL-ISLAMY

JLN. KLACI I, MARGOLUWIH, SEYEGAN

43

1400000000478

RSU BHAYANGKARA POLDA DI YOGYAKARTA

JL JOGYA-SOLO KM 14 GLONDONG TIRTOMARTANI KALASAN

498278

44

1500000000812

RSU GRIYA MAHARDIKA YOGYAKARTA

JLN. PARANGTRITIS KM 4,5 GG. WIJAYAKUSUMA NO. 212, SEWON

445020

45

1400000000138

RSU KAB SLEMAN

JL BHAYANGKARA 48 MORANGAN SLEMAN

868437

46

1500000000168

RSU KHARISMA PARAMEDIKA

JL KHUDORI NO. 34 WATES

774633

774633

47

1500000000169

RSU MITRA SEHAT

JL WATES KM. 9 BALECATUR GAMPING

6498555

6498556

PT EMPAT MITRA

PER/07/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

48

1500000000349

RSU PURI HUSADA

JLN PALAGAN TENTARA PELAJAR KM 11 NO.67 SARIHARJO, NGAGLIK

867270

867271

PT. HUSADA EDUKA HOLISTIKA

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

49

1500000000858

RSU RACHMA HUSADA

JLN PARANG TRITIS KM 16, PATALAN, JETIS, BANTUL

YAYASAN BINA MITRA HUSADA

PER/14/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

50

1500000000327

RSUD KOTA YOGYAKARTA

JL WIROSABAN NO.1 YOGYAKARTA

PEMKOT YOGYAKART A

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

BA11221Y

371195

445023


JM-048



170 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

01/11/2015

31/10/2016

KEMENKES

PER/09/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

UNIVERSITAS GADJAH MADA

PER/49/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

PROF.DR.DR.H LAMSUDIN

PER/22/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

DR BONDAN AGUS SURYANTO

PER/46/122015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

PT.RAHMA BAKTI HUSADA

PER/23/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

391964

YAYASAN PANTI RAPIH

PER/21/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

564583

YAYASAN PANTI RAPIH

PER/32/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

FAX

PIMPINAN

JL TENTARA PELAJAR KM 1 NO 5

773169

52

1500000000586

RSUP DR SARDJITO

JLN KESEHATAN NO. 1, SEKIP, SINDUADI

587333

565369

53

1400000000479

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

JL KABUPATEN KRONGGAHAN TRIHANGGO GAMPING

4530404

4530606

54

1400000000315

RUMAH SAKIT ISLAM YOGYAKARTA PDHI

JL SOLO KM 12,5 KALASAN SLEMAN

498000

498464

55

1400000000480

RUMAH SAKIT LUDIRA HUSADA TAMA

JL WIRATAMA NO. 4 TEGALREJO

620333

589087

56

1400000000695

RUMAH SAKIT NUR ROHMAH

JL WONOSARI-YOGYA KM 7 BANDUNG PLAYEN

394574

57

1400000000696

RUMAH SAKIT PANTI RAHAYU

JALAN WONOSARI-PONJONG KM 7 KELOR KARANGMOJO

392718

58

1400000000134

RUMAH SAKIT PANTI RAPIH

JALAN CIK DI TIRO NO 30

514014

1

KODE PROVIDER

1500000001803

BA11221Y

AKHIR IKS

RS.TRAUMA CENTRE

RSUD WATES

NO

AWAL IKS

PER/43/122015

1400000000475

:

TIPE IKS

PEMDA KULON PROGO

51

KANTOR CABANG

PIMPINAN

L04- KANTOR CABANG PEKALONGAN

NAMA PROVIDER

KLINIK PRATAMA MARDLATILLAH

ALAMAT

JL RAYA PEMALANG RANDUDONGKAL

TELEPON

KODE POS

52361

IKS NO IKS PD MUHAMMADI YAH KABUPATEN PEMALANG

PER / 015 / 062015


TIPE IKS

RS.TRAUMA CENTRE

AWAL IKS

01/07/2015

AKHIR IKS

30/06/2016

JM-048



171 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

2

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

KODE POS

NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

01/07/2015

30/06/2016

PD MUHAMMADI YAH PEMALANG

PER / 014 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

PT QOLBU INSAN MULIA

PER / 24 /112015

RS.TRAUMA CENTRE

01/11/2015

31/10/2016

YAYASAN AL IRSYAD AL ISLAMIYYAH

PER / 017 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

DR BROTO RAHARDJO

PER/12/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR. ASTRID WIDYASTUTI

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

321251

DR WIDODO YULIANTO,M KES M

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

437232

DR BAMBANG PRASETIJO

PER/11/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER / 016 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

3

1500000001799

RS MUHAMMADIYAH RODLIYAH ACHID MOGA

JL RAYA MOGA PULOSARI KM 2 MOGA

86267099

52315

4

1400000000411

RS QOLBU INSAN MULIA (QIM)

JL URIP SUMOHARJO - SAMBONG

4495222

51211

5

1500000001804

RS SITI KHODIJAH

JL BANDUNG NO 39 SUGIH WARAS

422845

51111

6

1500000001239

RSU ARO

JL DR SOETOMO GAMER

4416443

7

1500000001240

RSU KAROMAH HOLISTIC

JL GADJAHMADA BARAT NO.124

420218

8

1400000000008

RSU SANTA MARIA PEMALANG

JL PEMUDA NO 24

9

1500000001214

RSUD BENDAN

JL SRIWIJAYA NO 2

10

1500000001806

RUMAH SAKIT H.A. DJUNAID

JL PELITA II BUARAN PEKALONGAN

BA11221Y

PIMPINAN

RS.TRAUMA CENTRE

RS BUDI RAHAYU

:

IKS FAX

PER / 08 / 052015

1500000001805

KANTOR CABANG

JL BARITO NO 5

TELEPON

423491

51113

432002

4495224

420518

51117

L05- KANTOR CABANG KUDUS


JM-048



172 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

1

1500000000942

KLINIK PRATAMA ANUGERAH HEXA

JL JEPARA KM 3 TERSONO GARUNG LOR KALIWUNGU

2

1500000001995

KLINIK PRATAMA BINA MEDICA

JL. KUDUS PURWODADI KM 8 UNDAAN LOR

42427610

3

1500000001666

KLINIK PRATAMA CAHAYA HUSADA

JL GETAS PEJATEN RT 01 RW03 JATI

325784324

4

1500000001992

KLINIK PRATAMA MAL SEHAT

JL DESA SADANG RT 04/04 JEULO

437376

5

1500000000943

KLINIK PRATAMA MASYITHOH

JL KYAI TELINGSING 51 SUNGGINGAN

440543

6

1500000001989

KLINIK PRATAMA SEJATI

JL. PATIMURA RT 05/01 LORAM KULON

4246276

7

1500000001991

KLINIK PRATAMA SURYA MEDIKA

JL.SURYO KUSOMO NO,337 MEJOBO RT 03/02 MEJOBO

7437747

8

1500000000641

POLIKLINIK YASIN MEDIKA

JL SOEKARNO HATTA KM 4.8 RT 7/8 TAHUNAN

727047406

9

1500000000947

RS GRAHA HUSADA JEPARA

JL MH THAMRIN NO 14 PANGGANG

597807

10

1500000001985

RS KARTIKA HUSADA KUDUS

JL JEND SUDIRMAN NO.64

432532

11

1500000000334

RS MARDIRAHAYU KUDUS

JL AKBP AGIL KUSUMADYA 110

434707

434711

12

1500000001178

RS MITRA BANGSA

JL KOLONEL SUGIONO NO 75

382555

382555

BA11221Y

PIMPINAN TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR ANWAR RIYANTO

PER/015/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

FAQIH, SKM

PER/033/X/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

DR BOBY HADI SARHASTANT O

PER/018/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR MUSTIKO WIBOWO

PER/29/X/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

BP MASYITHOH

PER/019/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

30/04/2016

59318

DR HARIYANTO

PER/032/X/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

59318

DR CHUSNUL KHOTIMAH

PER/33/X/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

DINY NOOR KHAYATI

PER/13/04215

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

DR HENY DYAH LISIANA

PER/017/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

RS KARTIKA HUSADA

PER/0026/10201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2017

RS MARDIRAHA YU

PER/004/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

YAYASAN WALI SONGO

PER/28/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

30/06/2016

59316

59316

597806

59317


JM-048



173 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

30/04/2017

PER/014/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

RS PKU MUHAMMADI YAH

PER/009/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

RS PKU MUHAMMADI YAH

PER/022/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

4150645

DR INDAH RESTIYANTI

PER/018/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

444001

438195

RSUD KAB KUDUS

PER/008/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2016

531666

531666

RSI ARAFAH REMBANG

PER/10/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/03/2016

YKM NU

PER/011/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

591507

RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

PER/003/01/2015

RS.TRAUMA CENTRE

20/01/2015

20/01/2016

531504

RSU DR R SOETIJONO

PER/001/012015

RS.TRAUMA CENTRE

12/01/2015

31/12/2015

DR ARDILLA S

PER/021/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

RSUD DOKTER R SOETRASNO REMBANG

PER/027/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

1500000001386

RS NURUSSYIFA KUDUS

JL RAYA KUDUS PATI KM 10

4246440

4246440

14

1500000000661

RS PERMATA

JL REKSODIPURO NO 57

531624

61

15

1500000001387

RS PKU MUHAMADIYAH MAYONG

JL RAYA NO.12 MAYONG LOR JEPARA

4256500

4256556

16

1500000001678

RS PKU MUHAMMADIYAH BLORA

JL RAYA CEPU KM 3 BLORA

532257

17

1500000001389

RS SEBENING KASIH PATI

JL. RAYA TAYU PATI KM 3 PAKIS

4150645

18

1400000000314

RS UMUM DAERAH KABUPATEN KUDUS

JL. LUKMONOHADI NO 19 KUDUS

19

1500000000335

RSI ARAFAH REMBANG

JL RAYA REMBANG LASEM KM5 TRITUNGGAL

20

1500000000642

RSI ISLAM PATI

JL RAYA PATI TAYU KM 18 DS WATUROYO MARGOYOSO

21

1500000000138

RSI SULTAN HADLIRIN JEPARA

JL RAYA JEPARA BANGSRI KM 3 DS KUWASEN

591507

22

1500000000164

RSU DR R SOETIJONO BLORA

JL DR SUTOMO NO 42

531118

23

1500000001667

RSU FASTABIQ SEHAT PKU MUHAMMADIYAH

JL. RAYA TAYU KM 3 TAMBAH HARJO

4199008

24

1400000000465

RSUD DOKTER R SOETRASNO REMBANG

JL. PAHLAWAN NO.16

691444

58217

692613

RS NURUSSYIFA

TIPE IKS

PER/020/052015

13

BA11221Y

PIMPINAN


JM-048



174 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

421026

RSUD DR SEPRAPTO CEPU

PER/0026/08201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/07/2016

591175

591145

RSUD JEPARA

PER/004/01/2015

RS.TRAUMA CENTRE

12/01/2015

31/01/2016

JL.DR SUSANTO NO.114

381102

381684

445/31/062014

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

RUMAH SAKIT BUDI AGUNG

JL. BAJO NO.7 JUWANA

471321

321

PER/016/052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

30/04/2016

1400000000427

RUMAH SAKIT ISLAM SUNAN KUDUS

JL.KUDUS PERMAI NO1

432008

434008

PER/028/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2017

30

1500000000137

RUMAH SAKIT KUMALASIWI KUDUS

JL JEPARA KM 6 DESA MIJEN RT 10 RW 06 KALIWUNGU

4245551

4245548

PER/002/01/2015

RS.TRAUMA CENTRE

21/01/2015

31/12/2015

31

1500000001668

RUMKITBAN 84.08.05 BLORA

JL DR SOETOMO NO.45

22898046

PER/023/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

25

1500000001986

RSUD DR R SOEPRAPTO CEPU

JLN RONGGOLAWE NO 50 CEPU

421026

26

1400000000558

RSUD RA KARTINI KABUPATEN JEPARA

JL. WACHID HASYIM NO.100

27

1400000000249

RSUD RAA DR SOEWONDO KAB PATI

28

1500000000944

29

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

PRATOMO WIDODO RUMAH SAKIT ISLAM SUNAN KUDUS RUMAH SAKIT KUMALASIWI KUDUS RUMKITBAN.8 4.08.05 BLORA

L06- KANTOR CABANG MAGELANG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000001889

KLINIK PRATAMA BRASTOMOLO

JL TENTARA GENIE PELAJAR PERUM MADURESO ASRI RT 06/04 MADURESO TEMANGGUNG

713656429

2

08355

RS PKU MUHAMMADIYAH PURWOREJO

JL BRIGJEN KATAMSO NO 144A

325260

BA11221Y

58218

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

56229

324211

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

SUPARJA

PER/09/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

YAYASAN RSU PKU MUHAMMADI YAH

PER/10/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015


JM-048



175 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

3

1500000000112

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

JALAN RAYA KEDU KM 2 KALISAT CAMPURSARI BULU TEMANGGUNG

596704

598700

4

1500000000112

RS PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG

JALAN RAYA KEDU KM 2 KALISAT CAMPURSARI BULU TEMANGGUNG

596704

598700

5

1500000001798

RSI KOTA MAGELANG

JL. JERUK NO 4A KOTA MAGELANG

368950

6

1500000001234

RSK NGESTI WALUYO

JL. PAHLAWAN PARAKAN TEMANGGUNG

596008

7

1400000000020

RST DR SOEDJONO

JL URIP SUMOHARJO NO 48

362813

56115

369012

PIMPINAN DAERAH MUHAMMADI YAH TEMANGGUN G PIMPINAN DAERAH MUHAMMADI YAH TEMANGGUN G YAYASAN KESEJAHTER AAN ISLAM KOTA MAGELANG YAYASAN YAKKUM

8

1500000001874

RSU PANTI WALUYO PURWOREJO

JL. AHMAD YANI NO 21 PURWOREJO

322096

9

1400000000467

RSU PKU MUHAMMADIYAH PURWOREJO

JL BRIGJEN KATAMSO NO 144A RT 1 RW 5 PANGENREJO PURWOREJO

325260

324211

10

1400000000467

RSU PKU MUHAMMADIYAH PURWOREJO

JL BRIGJEN KATAMSO NO 144A RT 1 RW 5 PANGENREJO PURWOREJO

325260

324211

11

1400000000023

RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

JL DR SUTOMO NO 67

491119

493423

BA11221Y

PIMPINAN

54112

323096

YAYASAN KRISTEN UNTUK KESEHATAN UMUM YAYASAN RSU PKU MUHAMMADI YAH YAYASAN RSU PKU MUHAMMADI YAH

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/20/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/10/2015

PER/20/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/11/2015

31/12/2015

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/05/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/08/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

PER/18/112014

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/10/2015

PER/18/112014

RS.TRAUMA CENTRE

01/11/2015

31/12/2015

PER/17/112014

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/10/2015


JM-048



176 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

12

1400000000023

RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG

JL DR SUTOMO NO 67

491119

493423

PER/17/112014

RS.TRAUMA CENTRE

01/11/2015

31/12/2015

13

1400000000021

RSUD SETJONEGORO WONOSOBO

JL RUMAH SAKIT NO 1

321091

323873

PER/24/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/11/2015

31/12/2015

14

1400000000452

RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN

JL KH.A DAHLAN NO 24 MUNTILAN

587372

587723

PER/14/102014

RS.TRAUMA CENTRE

01/11/2015

31/12/2015

15

1400000000452

RUMAH SAKIT AISYIYAH MUNTILAN

JL KH.A DAHLAN NO 24 MUNTILAN

587372

587723

PER/14/102014

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/10/2015

16

1500000000113

RUMAH SAKIT ISLAM WONOSOBO

JL MAYJEN BAMBANG SUGENG KM 03 MENDOLO BUMIRESO

322961

3325233

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

30/06/2015

17

1500000000113



322961

3325233

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/10/2015

18

1500000000113



322961

3325233

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/11/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

PIMPINAN PUSAT MUHAMMADI YAH PIMPINAN PUSAT MUHAMMADI YAH YAYASAN AMAL DAN KESEJAHTER AAN UMAT ISLAM (YAKAUMI) YAYASAN AMAL DAN KESEJAHTER AAN UMAT ISLAM (YAKAUMI) YAYASAN AMAL DAN KESEJAHTER AAN UMAT ISLAM (YAKAUMI)

L07- KANTOR CABANG TEGAL


JM-048



177 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR M KARIM AMRULLAH

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

DR SUHARJO

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

52194

DR NAJMUL IMAN

PER/12/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

52194

DR NAJMUL IMAN

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

673481

DR KHOSIATUN AZMI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

JL AHMAD YANI NO 57

672525

DR IRMA YURITA

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

RS MITRA SIAGA

JL PALA RAYA NO 54 KEC KRAMAT

322550

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

1000000000009

RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL(TC)

JALAN RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA

3448180

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

9

1000000000009

RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL(TC)

JALAN RAYA SINGKIL KM 0.5 ADIWERNA

3448180

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

10

1500000001754

RSU ADELLA

JL PROF MOH YAMIN NO 77 KEL KUDAILE KEC SLAWI

491154

PER/11/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

11

0800000000030

RSU SITI ASIYAH

JL PASAR WAGE BUMIAYU

41059007

DR H FAISAL AMRI, SH

PER/07/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

12

0900000000035

RSUD DR SOESELO SLAWI (TC)

JL DR SUTOMO NO 63 SLAWI

491991

DR WIDODO JOKO MULYONO, M,KES,MMR

PER/04/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

1

1500000001580

KLINIK AZ-ZAHRA

JL RAYA LEBAKSIU RT 02/03 LEBAKSIU LOR

2

1500000001579

KLINIK KS TUBUN 81

JL KS TUBUN NO 81 RT 01/01 KEL DEBONGTENGAH

0818289836

3

1500000001755

KLINIK SEJAHTERA 1

DESA TEMBOK LOR RT 10/02 KEC ADIWERNA

7608142

4

1500000001756

KLINIK SEJAHTERA 2

DESA HARJOSARI KIDUL RT 24/06 KEC ADIWERNA

7608142

5

1200000000015

RS BHAKTI ASIH BREBES (TC)

JL P DIPONEGORO PESANTUNAN 125 BREBES

6

0900000000036

RS DEDY JAYA (TC)

7

1500000000186

8

BA11221Y

351518

52419

DR H. ACHMAD SHOCHIBUL BIRRI DR H. ACHMAD SHOCHIBUL BIRRI DR H M ABDUL DJALIL MKES


JM-048



178 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

13

7-1033158771

RSUD KARDINAH TEGAL

JL KS TUBUN KOTA TEGAL

14

1500000001236

RSUD SURADADI

JL RAYA TEGAL-PEMALANG KM.12 SURADADI

3336263

15

0900000000029

RSUI HARAPAN ANDA (TC)

JL ABABIL NO 42

353387

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

52122 8742987

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PEMKOT TEGAL

PER/14/112015

RS.TRAUMA CENTRE

17/12/2015

31/12/2016

PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

PER/08/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

HABIYAH. MMR

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

L08- KANTOR CABANG KLATEN

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

1

1500000000102

KLINIK PKU MUH JATINOM

JL RAYA JATINOM KLATEN KM 1 KLATEN

337334

3351988

2

1500000000102

KLINIK PKU MUH JATINOM

JL RAYA JATINOM KLATEN KM 1 KLATEN

337334

3351988

3

1500000000688

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH CAWAS

JL CAWAS PEDAN BELAKANG POLSEK CAWAS KLATEN

897661

4

1500000000444

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH POLAN HARJO

JL COKRO DELANGGU GUDANG ABANG WANGEN POLANHARJO

557002

BA11221Y

PIMPINAN

YAYASAN MUHAMMADI YAH CAB JATINOM KLATEN YAYASAN MUHAMMADI YAH CAB JATINOM KLATEN YAYASAN MUHAMMADI YAH CABANG CAWAS PIMPINAN CABANG MUHAMMADI YAH POLANHARJO KABUPATEN KLATEN

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/05/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016


JM-048



179 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

5

1500000001520

KLINIK PRATAMA PMI KABUPATEN BOYOLALI

JL RANDU ASRI KP KOPLAK SISWODIPURAN

3283734

321104

PMI KAB BOYOLALI

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

21/05/2016

6

1500000000083

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP MILA HUSADA

JL . RAYA PENGGING KM 02 BANYUDONO BOYOLALI

327453

327027

DR. H DIDIK SUPRAPTO

PER/01/JKK/012 015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

7

1500000001869

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP REJOSARI HUSADA

JL DELANGGU POLANHARJO NO 41 REJOSARI SABRANG

552215

PT PRABAWATA MA INDONESIA

PER/17/072015

RS.TRAUMA CENTRE

23/07/2015

22/06/2016

8

1500000000293

KLINIK UPK PMI KLATEN

JL. VETERAN NO 80 KLATEN UTARA

8850400

8850400

DR TRI ARI SUSANTO

PER/03/032015

RS.TRAUMA CENTRE

02/03/2015

29/02/2016

325220

PER/12/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/22/102015

RS.TRAUMA CENTRE

12/10/2015

11/09/2016

PER/06/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/18/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2015

YAYASAN KARTIKA HUSADA SAMBI

PER/04/032015

RS.TRAUMA CENTRE

02/03/2015

29/02/2016

PEMDA

PER/20/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2015

PER/19/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2015

9

1400000000147

RS HIDAYAH BOYOLALI

KRAGILAN MOJOSONGO BOYOLALI

324614

10

1500000001975

RS ISLAM BANYU BENING

JL RAYA WADUK CENGKLIK NGARGOREJO NGEMPLAK BYL

7910812

11

1500000000445

RS KARANGGEDE SISMA MEDIKA

JL RAYA KARENGGEDE SOLO KM 1 KEBONAN KARANGGEDE BOYOLALI

610600

12

0800000000001

RSI KLATEN

JL YOGYA-SOLO KETANDAN KLATEN

13

1500000000292

RSU ASY SYIFA SAMBI BOYOLALI

JL RAYA BANGAK SIMO KM 7 SAMBI BOYOLALI

3294459

14

0800000000005

RSU BANYUDONO

JL RAYA SOLO-SEMARANG

08564713665 5

15

0800000000004

RSU PADANARANG BOYOLALI

JL KANTIL 14 BOYOLALI

BA11221Y

57411

610601

3294459

YAYASAN DUA SEPTEMBER BOYOLALI YAYASAN RS ISLAM BANYUBENIN G PT SISMADI MEDCORPIND O BOYOLALI


JM-048



180 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

16

1100000000010

RSU PKU AISYIYAH BOYOLALI

JL. PASAR SAPI BARU SINGKILKARANGGENENG BOYOLALI

17

0800000000002

RSU SOERADJI TIRTONEGORO

JL SURADJI TIRTONEGORO

18

1400000000253

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH DELANGGU

JL RAYA DELANGGU UTARA NO 19 DELANGGU KLATEN

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

3293400

322898

YAYASAN MUHAMMADI YAH CABANG DELANGGU

551051

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/218/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2015

PER/16/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

L09- KANTOR CABANG PURWOKERTO

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000603

BKMM KABUPATEN BANYUMAS

JL JEND SUDIRMAN PURWOKERTO

635602

PER/18/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

2

1400000000575

BP PMI PURBALINGGA

JL LETKOL ISDIMAN NO 116 PURBALINGGA

891359

PER/36/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2015

3

1500000000627

KLINIK ANASTASIA

GEMURUH RT 5/1 BAWANG

BAMBANG WP

PER/20/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

4

1500000000418

KLINIK KURNIA

JL RAYA SAMPANG KM 4 BUNTU KALIWEDI KEBASEN

5295250

YAYASAN IMAM CHALIFAH

PER/09/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

5

1400000000571

KLINIK PKU MUHAMMADIYAH PURBALINGGA

JL KOL SUGIRI GANDASULI BOBOTSARI

758808

PDM PURBALINGG A

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

6

1500000000629

KLINIK PMI BANYUMAS

JL ADYAKSA NO 8 PURWOKERTO

636842

PMI BANYUMAS

PER/23/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/05/2016

BA11221Y


JM-048



181 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS SETYOWATI INDRAYANI

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/10/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/12/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

SUHARNO

PER/15/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

YYS SOSIAL BINA SEJAHTERA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

53353

DR. NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

895680

53362

DR. NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

JL. RAYA BOJONGSARI 28 KEC. BOJONGSARI PURBALINGGA

6596981

53362

DR. NONOT MULYNO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PUSKESMAS BUKATEJA (PURBALINGGA)

JL.ARGANDARU NO.1 KEC BUKATEJA PURBALINGGA RT 4 RW 1

476050

53382

DR. NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

1500000001695

PUSKESMAS KALIGONDANG (PURBALINGGA)

JL. RAYA SELAKAMBANG KALIGONDANG PURBALINGGA

7057884

53331

DR. NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

16

1500000001697

PUSKESMAS KALIKAJAR (PURBALINGGA)

JL. SELAKAMBANG KM. 2,5 NO. 01 KALIAKAJAR PURBALINGGA

893379

53331

DR. NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

17

1500000001686

PUSKESMAS KALIMANAH (PURBALINGGA)

JL. MAYJEND. SUNGKONO 39 KEC. KALIMANAH PURBALINGGA

892414

53371

DR. NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

18

1500000001688

PUSKESMAS KARANGANYAR (PURBALINGGA)

JL.RY KARANGANYAR /KERTANEGARA NO.3 PURBALINGGA RT 02 RW 1

7632913

DR.NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

7

1500000000117

KLINIK SEHAT AMANAH

JL INPRES NO 20 TAMBAKSARI

8

1500000000626

KLINIK UMP

JL RAYA DUKUHWALUH KEMBARAN

9

1500000000351

KLINIK UTAMA AMANDA PURWOKERTO

JL MARTADIREJA II NO 32 PURWOKERTO

642484

10

1500000001090

KLINIK YOS SUDARSO

JL SIDODADI 2/7 SOKARAJA BANYUMAS

6440963

11

1500000001700

PUSKESMAS BOBOTSARI (PURBALINGGA)

JL. RS. YOSOMIHARJO 16 KEC. BOBOTSARI PURBALINGGA

758678

12

1500000001679

PUSKESMAS BOJONG (PURBALINGGA)

JL. RAYA BOJONG NO. 130 PURBALINGGA

13

1500000001682

PUSKESMAS BOJONGSARI (PURBALINGGA)

14

1500000001696

15

BA11221Y


JM-048



182 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

19

1500000001694

PUSKESMAS KARANGJAMBU (PURBALINGGA)

JL.RAYA KARANGJAMBU PURBALINGGA RT 09 RW 3

7619971

20

1500000001703

PUSKESMAS KARANGMONCOL (PURBALINGGA)

JL.RY BOBOTSARI-REMBANG KM 11 DS PEPEDAN PURBALINGGA KEC KARANGMONCOL RT 1 RW 8

7621793

21

1500000001693

PUSKESMAS KARANGREJA (PURBALINGGA)

JL JL RAYA KARANGREJA KM 2 PURBALINGGA

22

1500000001685

PUSKESMAS KARANGTENGAH (PURBALINGGA)

23

1500000001699

24

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR.NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

DR.NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

7609219

DR.NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

JL.RY KARANG TENGAH KEC KERTANEGARA PURBALINGGA RT 11 RW 3

6599857

DR.NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PUSKESMAS KEJOBONG (PURBALINGGA)

JL.RAYA KEJOBONG PURBALINGGA KEC KEJOBONG RT 01 RW 01

0822812193

DR.NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

1500000001692

PUSKESMAS KEMANGKON (PURBALINGGA)

JL. RAYA PANICAN - KEDUNG BENDA 002/001 KEC. KEMANGKON PURBALINGGA

6591566

53381

DR. NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

25

1500000001680

PUSKESMAS KUTASARI (PURBALINGGA)

JL. RAYA TOBONG - KUTASARI PURBALINGGA

6599183

53361

DR. NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

26

1500000001698

PUSKESMAS KUTAWIS (PURBALINGGA)

JL.RY BUKATEJA-KUTAWIS KM 5 PURBALINGGA RT 1 RW 5

7639694

53382

DR NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

27

1500000001702

PUSKESMAS MREBET (PURBALINGGA)

JL. RAYA MANGUNEGARA KM 08 MANGKUNEGARA KEC. MREBET PURBALINGGA

758186

53352

DR. NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

28

1500000001689

PUSKESMAS PADAMARA (PURBALINGGA)

JL. RAYA PADAMARA KM 6 KEC. PADAMARA PURBALINGGA

6598588

53372

DR. NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

29

1500000001701

PUSKESMAS PENGADEGAN (PURBALINGGA)

JL.RY PENGADEGAN PURBALINGGA KEC PENGADEGAN RT 11 RW 5

53393

DR.NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

30

1500000001677

PUSKESMAS PURBALINGGA

JL. AW SUMARMO 70 PURBALINGGA

53319

DR. NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

BA11221Y

891862

53355


JM-048



183 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

31

1500000001704

PUSKESMAS REMBANG (PURBALINGGA)

JL.SUDIRMAN KM 5 LOSARI KEC REMBANG

6590539

53356

DR.NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

32

1500000001681

PUSKESMAS SERAYU LARANGAN (PURBALINGGA)

JL RY SERAYU-LARANGAN KEC MREBET KM 5 PURBALINGGA RT 01 RW 01

7635303

53352

DR NONOT MULYONO

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

33

1500000000604

RS EMANUEL

JL.A.YANI PURWAREJA KLAMPOK

479030

479032

YAKKUM

PER/21/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

34

0900000000001

RS ORTHOPAEDI PURWOKERTO

JL SOEPARDJO ROESTAM 99 PWT

6844166

6844188

PER/35/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2015

35

1500000000628

RS SINAR KASIH

JL MARTADIREJA II PURWOKERTO

638370

627359

PER/22/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

36

1400000000179

RS WIJAYAKUSUMA

JL PROF HR BUNYAMIN PURWOKERTO

633062

637100

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

37

1500000000416

RSI BANJARNEGARA

JL. RAYA BAWANG KM 8 BANJARNEGARA

08213878342 9

DR. H SETYOKO M

PER/17/03/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

38

1400000000187

RSI PURWOKERTO

JL H MASYHURI NO 39 PURWOKERTO

630019

YARSI PURWOKERT O

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

39

1500000000680

RSKB JATIWINANGUN

JL JATIWINANGUN NO 54 PURWOKERTO

638169

PT SANATIO

PER/19/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

40

1400000000282

RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA

JL MAYJEND SUNGKONO NO 1 PURBALINGGA

892222

YYS BANI SOBARI

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

41

1400000000238

RSUD AJIBARANG

JL RAYA PANCASAN

6570004

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

42

1500000000467

RSUD BANYUMAS

JL RUMAH SAKIT NO 1 BANYUMAS

796031

PER/07/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

BA11221Y

635394

6570005

YAKKUM


JM-048



184 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

43

1400000000399

RSUD DR R GOETENG TAROENADIBRATA

JL TENTARA PELAJAR NO 22

896645

44

1500000001279

RSUD HJ ANNA LASMANAH BANJARNEGARA

JL JEND SUDIRMAN 42 BANJARNEGARA

591464

45

1500000000118

RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO

JL DR GUMBREG NO 1 PURWOKERTO

632708

46

1500000000350

RUMAH SAKIT NIRMALA PURBALINGGA

JL. LETNAN YUSUF PURBALINGGA

892844

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

893279

631015 YAYASAN NIRMALA HUSADA

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/37/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2015

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/11/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/16/032015

RS.TRAUMA CENTRE

02/03/2015

31/12/2015

L10- KANTOR CABANG UNGARAN

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000000867

GRIYA PELATIHAN APAC (GRIPAC)

JL SOEKARNO HATTA KM.32 DESA HARJOSARI BAWEN

2

1500000001918

KLINIK "COCA-COLA"

JL SOEKARNO HATTA KM.30 BAWEN

3

1400000000657

KLINIK APAC INTI CORPORA

JL SOEKARNO HATTA KM 32 HARJOSARI BAWEN

522888

4

1500000001574

KLINIK PRATAMA "MANUNGGAL"

JL ARGO BUSONO NO.1

322480

5

1500000001917

KLINIK PRATAMA KALIMASADHA

JALAN RAYA SALATIGA BOYOLALI KM.9 TENGARAN

9546050

BA11221Y

KODE POS

522914

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PT APAC INTI CORPORA

PER/03/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

JULIUS ROBIYANTO

PER/14/082015

RS.TRAUMA CENTRE

24/08/2015

24/08/2016

522297

H AGUNG WAHONO SH.MHUM

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

326954

KOPERASI PT DAMATEX

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

31/12/2015

DR CHOIRUL ANAM

PER/13/082015

RS.TRAUMA CENTRE

20/08/2015

20/08/2016

522915


JM-048



185 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

6

7-631760693

KLINIK TRI KARYA

JL TIRTOMOYO NO.96 BANDUNGAN KAB. SEMARANG

0298712378

7

1400000000656

KLINIK UMUM 24 JAM UMI HABIBAH

JL SYECH BASARUDIN KEL.NGEMPON, BERGAS

526225

8

1500000000341

PUSKESMAS BAWEN

JL PALAGAN NO. 60 KEC. BAWEN

591539

9

1500000000340

PUSKESMAS BERGAS

JL SOEKARNO HATTA KEC.BERGAS

6525695

10

1500000000338

PUSKESMAS DUREN

JL KENDALISODO NO.19 KEC.BANDUNGAN

711355

11

1500000000325

PUSKESMAS GETASAN

JL RAYA SALATIGA KOPENG KM 10 KEC.GETASAN

2838099

12

1500000000337

PUSKESMAS JAMBU

JL. RAYA SEMARANG MAGELANG KM 4 KEC.JAMBU

593532

13

1500000000339

PUSKESMAS PRINGAPUS

JL.HONGOWICONO NO.5 KEC. PRINGAPUS

25721150

14

1500000000336

PUSKESMAS SUMOWONO

JL.PAHLAWAN NO.15 KEC SUMOWONO

40575050

15

1500000000343

PUSKESMAS SURUH

JL RAYA SURUH PLUMBON KEC SURUH

2882262

16

1500000000342

PUSKESMAS SUSUKAN

JL RAYA SUSUKAN NO.96 KEC SUSUKAN

615066

BA11221Y

KODE POS

50661

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

LILIS WIJAYANTI

PER/15/112015

RS.TRAUMA CENTRE

26/11/2015

19/11/2016

SITI MUSRIYATUN

PER/11/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

DINAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG DINAS KESEHATAN KAB SEMARANG DINAS KESEHATAN KAB SEMARANG DINAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG DINAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG DNIAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG DINAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG DINAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG DINAS KESEHATAN KAB


JM-048



186 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

SEMARANG DINAS KESEHATAN KAB.SEMARA NG

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

17

1500000000344

PUSKESMAS TENGARAN

JL RAYA SALATIGA SOLO KM 9 KEC. TENGARAN

18

1400000000016

RS PURI ASIH

JL JEND.SUDIRMAN NO. 169

323209

322898

DR MUFTI SIRADJ,SPOG

PER/18/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

19

1400000000019

RSUD AMBARAWA

JL KARTINI NO. 101 AMBARAWA

591020

591866

PEMDA KAB SEMARANG

PER/16/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

20

1400000000101

RSUD KOTA SALATIGA

JL OSAMALIKI NO. 19

324074

321925

PEMDA KOTA SALATIGA

PER/17/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

21

1400000000018

RSUD UNGARAN

JL DIPONEGORO NO. 125 UNGARAN

6921006

6922910

PEMDA KAB.SEMARA NG

PER/15/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

FAX

PIMPINAN

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

L11- KANTOR CABANG SEMARANG KALIGAWE

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000001891

KLINIK 24 JAM DELIMA SEHAT

JL FATMAWATI NO 21A SEMARANG

6734367

2

1500000001494

KLINIK KAWAN SEJATI

DS KARANGSARI RT 01/04 KARANGTENGAH DEMAK

08967145833 5

3

1500000000967

KLINIK PHC PEDURUNGAN SEMARANG

JL WOLTERMONGINSIDI NO 93, PEDURUNGAN, SEMARANG

6714465

BA11221Y

KODE POS

IKS NO IKS

50111

3548008

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR. DODI WITJAKSONO

PER / 27 / 072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

NINDYA ANGGI SINANTARA

PER / 19 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

DR. SWASTY, SP.,M.

PER / 12 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016


JM-048



187 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR. DIAH KARI ARTATI, M.KES

PER / 12 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

08218009975 9

HJ. ANISFA BAKAR

PER / 23 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

JL. BRAMBANG NO 217 RT 05/02 BRAMBANG - DEMAK

08218009975 9

HJ. ANISFA BAKAR

PER / 21 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

KLINIK PRATAMA DWI PUSPITA PEDURUNGAN

JL. BRIG.JEND. SUDIARTO NO 512 SEMARANG

08218009975 9

HJ. ANISFA BAKAR

PER / 22 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

1400000000261

KLINIK PRATAMA NAYAKA ERA HUSADA 03

JL RAYA KALIGAWE KM5,5

70572297

7612749

PT NAYAKA ERA HUSADA SEMARANG

PER / 04 / 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

9

1500000001381


JL SEMARANG-DEMAK KM 15 WONOKERTO KARANGTENGAH DEMAK

7605621

7004600 6


PER / 16 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

10

1500000001380


JL SULTAN FATAH NO 47 DEMAK

7605621

7004600 6


PER / 17 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

11

1500000001807

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP KELUARGA SAKINAH

JL TELAGA KENCANA RAYA NO 15 BATURSARI MRANGGEN DEMAK

76580381

DR. AISYAH LAHDJI

PER / 24 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

12

1500000001539

KLINIK PRATAMA SAYUNG HUSADA DEMAK

JL. RAYA SAYUNG KM 10 SAYUNG - DEMAK

6591137

DR. FUAD ALHAMIDY

PER / 20 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

13

1500000001333

KLINIK PRATAMA SEHAT UTAMA

JL. MEDOHO RAYA NO 21 SAMBIREJO SEMARANG

6719222

HJ. SRI WAHYUNI MAHMUD, AM

PER / 18 / 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

14

1500000001035

KLINIK PUCANG ANOM MEDIKA

JL PUCANG ANOM RAYA NO 30, MRANGGEN, DEMAK

76743362

DR. RIANA VITA

PER / 13 / 052015

RS.TRAUMA CENTRE

04/05/2015

03/05/2016

15

1300000000006

RS ISLAM NU DEMAK (RS TRAUMA CENTER JKK)

JL JOGOLOYO NO 09 DEMAK

685723

DR NUNUK SRI LESTARI

PER / 03 / 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

4

1500000000921

KLINIK PHC TANJUNG EMAS SEMARANG

JL. USMAN JANATIN NO 8 SEMARANG

3549735

5

1500000001534

KLINIK PRATAMA DWI PUSPITA KALIGAWE

JL. RAYA KALIGAWE KM 7 NO 9 TRIMULYO SEMARANG

6

1500000001532

KLINIK PRATAMA DWI PUSPITA KARANGAWEN

7

1500000001533

8

BA11221Y

3548004

685723


JM-048



188 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

16

1100000000006

RS ISLAM SULTAN AGUNG (RS TRAUMA CENTER JKK)

JL RAYA KALIGAWE KM 4 SEMARANG

6580019

6581928

DR MASYHUDI,M SI

PER / 01 / 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

17

1300000000033

RS PANTI WILSA CITARUM SEMARANG (RSTC JKK)

JL CITARUM NO 98 SEMARANG

3546040

3546040

DR SUSETYO, SPA

PER / 02 / 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

FAX

PIMPINAN

KANTOR CABANG

NO

:

N00- KANTOR CABANG SURABAYA KARIMUNJAWA

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000000715

ANUGERAH KARYA MEDIKA CEMENGKALANG SIDOARJO

RUKO PURI INDAH BLOK 30,JATICEMENGKALANG-SIDOARJO

03171554259

2

1500000000717

ANUGERAH KARYA MEDIKA DEMAK

JL. DEMAK 375 SURABAYA

0811305143

3

1500000000720

ANUGERAH KARYA MEDIKA GUNUNGSARI

JL. GUNUNGSARI NO.124 SURABAYA

5675589

4

1500000000712

BP 14

JL. PUCANG ANOM TIMUR NO. 35 SURABAYA

70701255

5

1500000001466

BRAIN CLINIC

JL. SULAWESI NO.63 SURABAYA

5018800

6

1500000001555

DIT POL AIR

JALAN INTAN NO.1 - TANJUNG PERAK.

7

1500000001030

KLINIK ABDI MULIA HR MUHAMMAD

JL HR MOHAMMAD KAV 401-403 SURABAYA

BA11221Y

7319619

KODE POS

IKS NO IKS

5046630

5033187

SUSILO HENDROWAR SITO CV. ANUGERAH KARYA MEDIKA CV. ANUGERAH KARYA MEDIKA

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/15/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/14/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/13/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

DR SURANADI SUGANDA

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PT. NEURO SENTRA HUSADA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/20/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

YAYASAN ABDI MULIA


JM-048



189 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

8

KODE PROVIDER

1500000001031

NAMA PROVIDER

KLINIK ABDI MULIA WISMA PERMAI

ALAMAT

JL. WISMA PERMAI BARAT III/FP 12 SURABAYA

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS YAYASAN ABDI MULIA

031-5944122

5019737

KLINIK BEDAH & PRAKTEK DR HEALTHY KLINIK KENCANA MEDIKA

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/21/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/12/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/22/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

9

1500000000719

KLINIK HEALTHY

JL NGAGEL TIRTO 25-27

5040990

10

1500000001071

KLINIK KENCANA MEDIKA

JL. KENDANGSARI NO. 78 SURABAYA

8498880

11

1500000000716

KLINIK MEDIS AMBENGAN

JL.AMBENGAN 35 SURABAYA

0818322119

CV. KARYA PUTRA AMBENGAN

PER/16/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

12

1500000001072

KLINIK MEDPOINT

JL. RAYA LONTAR 229 SURABAYA

7524067

KLINIK MEDPOINT

PER/23/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

13

1500000001072

KLINIK MEDPOINT

JL. RAYA LONTAR 229 SURABAYA

7524067

KLINIK MEDPOINT

PER/23/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

14

1500000001487

KLINIK MODERN DASA MEDIKA

JL. DIPONEGORO NO 161-163 SURABAYA

5677088

5668115

PT.PERKEBUN AN NUSANTARA X (PERSERO)

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

15

1400000000445


JL RAYA KRIKILAN NO 259 DRIYOREJO GRESIK

7887273

7881405


PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

16

1400000000450


JL RA KARTINI NO 236 C-9 KEBOMAS GRESIK

7887273

7881405


PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

17

1400000000449


RUKO SEPANJANG TOWN HOUSE C1-C3 JL KALIJATEN

7887273

7881405


PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

18

1500000000713

KLINIK PRATAMA 65

JL. GUBENG KERTAJAYA X1/38 SURABAYA

08883535666

3990675

DR ADRIANUS MICHAEL FOEH

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

19

1500000000718

KLINIK PRATAMA ALAMANDA

JL. DINOYO NO.20-II

5677767

5344321

CV. INTI PRATAMA

PER/11/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



190 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

20

1400000000443

KLINIK PRATAMA NAYAKA 02

JL MASTRIP NO 150 KEBRAON SURABAYA

7887273

7881405


PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

21

1400000000439


JL CENDRAWASIH NO 28B

7887273

7881405


PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

22

1400000000446


JL ASEM ROWO KALI NO 1

7887273

7881405


PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

23

1400000000447


JL PANDEGILING NO 117A

7887273

7881405


PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

24

1400000000448


JL TANDES ASRI NO 64

7887273

7881405


PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

25

1400000000451


JL KALI RUNGKUT NO 52

7887273

7881405


PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

26

1500000001483

KLINIK PRATAMA PG KREMBOONG

DESA KREMBOONG SIDOARJO

PTPN X

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

27

1500000001484

KLINIK PRATAMA PG TOELANGAN

DESA TULANGAN SIDOARJO

PTPN X

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

28

1500000001485

KLINIK PRATAMA PG WATOETOELIS

DESA TEMU KECAMATAN PRAMBON SIDOARJO

PTPN X

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

29

1500000001486

KLINIK ST.VINCENTIUS A PAULO (KARAH)

JL. KARAH NO.200 SURABAYA

5677562

YAYASAN ARNOLDUS

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

30

1500000001029

KLINIK UTAMA KASIH KARUNIA

JL. RAYA SATELIT BARAT AS NO.1 SURABAYA

7327688

YAYASAN KASIH KARUNIA

PER/18/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

31

1500000001558

POLIKLINIK BIDDOKKES A. YANI (SATKES MERTOJOSO)

JL. A. YANI NO. 116 SURABAYA

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

BA11221Y

7321599


JM-048



191 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

32

1500000001556

POLRES PELABUHAN TANJUNG PERAK

JALAN KALIANGET NO. 1, SURABAYA, JAWA TIMUR 60165

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

33

1500000001559

POLRESTABES SURABAYA

JL. SIKATAN 1, SURABAYA

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

34

1500000000478

RS BHAKTI DHARMA HUSADA

JL RAYA KENDUNG NO 115-117

7404444

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

PER/06/01/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

35

0700000000013

RS BHAYANGKARA HS SAMSOERI M

JL. A YANI NO. 116 SURABAYA

8292227

8298502

POLDA JATIM

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

36

1500000000714

RS MARINIR EWA PANGALILA GUNUNGSARI

JL GOLF I NO 1A SURABAYA

031-5663539

5678094

TNI ANGKATAN LAUT

PER/17/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

37

1500000001385

RS MATA UNDAAN

JL UNDAAN KULON 17-19 SURABAYA

5343806

5317503

RS MATA UNDAAN

PER/24/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

38

1500000000549

RS TINGKAT III BRAWIJAYA

JL KESATRIAN NO 17

5611272

KODAM V BRAWIJAYA

PER/07/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

39

1500000000187

RS TNI AU SOEMITRO SURABAYA

JL. SERAYU NO 17 SURABAYA

5662593

5663026

TNI AU

PER/05/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

40

1500000001384

RS UNIVERSITAS AIRLANGGA

KAMPUS C MULYOREJO UNIVERSITAS AIRLANGGA SBY

8439473

8473728

UNIVERSITAS AIRLANGGA

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

41

1500000000711

RS.DKT GUBENG POJOKBANTUAN 05.08.05 SURABAYA

JL. GUBENG POJOK NO.21

5310069

DRG.OUTI

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

42

1400000000360

RUMAH SAKIT SURABAYA MEDICAL SERVICE

JL. KAPUAS NO.2 SURABAYA

5686161

YAYASAN PUJA HUSADA

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

43

1500000001557

SAT BRIMOB

JL. GRESIK 39 SURABAYA

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

BA11221Y

5633010


JM-048



192 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

44

KODE PROVIDER

UPT PELATIHAN KERJA SURABAYA

1500000001201

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

KODE PROVIDER

:

ALAMAT

JL.DUKUH MENANGGAL III/29 SURABAYA

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS DRS. WIDJIL SAPTADI

8290071

PER/18/052015

TIPE IKS

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

19/05/2015


N01- KANTOR CABANG KEDIRI

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1

1500000000732

BP SWASTA DAN BKIA SWASTA MITRA HUSADA

JLN. BROMO V NO.3 RT01 RW01 DS TUNJUNGREJO KEC.LOCERET KABUPATEN NGANJUK

2

1400000000662

KLINIK ASFIYAK GRAHA MEDIKA

JL. KANDANGAN NO.63A DS KENCONG TENGAH KEC KEPUNG KABUPATEN KEDIRI

3

1500000000731

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN MITRA 02

JL. IMAM BONJOL NO.2 DESA PELEM KEC.KERTOSONO KABUPATEN NGANJUK

4

1500000000730

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN MITRA HUSADA I

JLN. YOS SUDARSO NO.37 DS. TULUNGREJO KEC.PARE KABUPATEN KEDIRI

5

1500000000933

KLINIK SURYA PRIMA HUSADA

JL. RAYA KUNJANG RT1 RW2 KUNJANG KABUPATEN KEDIRI

6

1500000001620

POLIKLINIK POLRES KEDIRI

JL. PB SUDIRMAN NO. 56 PARE

7

1500000001619

POLIKLINIK POLRES KOTA KEDIRI

8

1500000001622

POLIKLINIK POLRES NGANJUK

BA11221Y

TELEPON

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

IR. H. TEUKU ISMAIL

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PT. ASFIYAK GRAHA MEDIKA

PER/22/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

IR. H. TEUKU ISMAIL

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/12/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

POLIKLINIK POLRES KEDIRI

PER/18/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

JLN. BRAWIJAYA NO. 25 KEDIRI

POLIKLINIK POLRES KOTA KEDIRI

PER/17/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

JALAN GATOT SUBROTO NO. 116, NGANJUK

POLIKLINIK POLRES NGANJUK

PER/19/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

395066

7660694

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN MITRA HUSADA I KLINIK SURYA PRIMA HUSADA


JM-048



193 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

9

1000000000008

RS BHAYANGKARA KEDIRI

JL.KOMBES POL. DURYAT NO. 17 KEDIRI

10

1500000000725

RSU AURA SYIFA

JL. JOYOBOYO NO. 42 DLOPO KEC. NGASEM KABUPATEN KEDIRI

671939

7001946

11

1500000001258

RSU MUHAMMADIYAH SURYA MELATI

JL. RAYA NGADILUWIH WATES KM 10 DS. NGLETIH KANDAT

441748

443155

12

0800000000031

RSUD GAMBIRAN

JL.K.H.WAHID HASYIM NO 64

773097

13

1500000001542

RSUD KABUPATEN KEDIRI

JLN. PAHLAWAN KUSUMA BANGSA NO. 1 PARE KEDIRI

391718

391833

14

1400000000564

RSUD KERTOSONO

JL. SUPRIYADI NO. 29 KERTOSONO

551118

553975

15

1500000000863

RUMAH SAKIT BEDAH ARGA HUSADA

DS BRANGGAHAN KEC NGADILUWIH KABUPATEN KEDIRI

476376

476376

16

1400000000421

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA NGANJUK

JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 56 NGANJUK 64415

3218896

17

1500000000940

RUMAH SAKIT HVA TOELOENGREDJO

JL. A YANI NO. 25 PARE KABUPATEN KEDIRI

391047

392883

18

1400000000206

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN

JL. GATOT SUBROTO 84 KOTA KEDIRI

773115

770182

19

1500000000723

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH

JL. DR.SUTOMO NO.322 SUKOREJO KEC.GURAH KABUPATEN KEDIRI

545481

548838

BA11221Y

PIMPINAN TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

POLRI

PER/18/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

RSU AURA SYIFA

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/19/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

PER/17/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/11/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/21/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/13/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/20/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

RSU MUHAMMADI YAH SURYA MELATI DR.ENDANG WAHYU L,MARS RSUD KABUPATEN KEDIRI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KERTOSONO YAYASAN ARGA HUSADA UTAMA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA RS PTP XXI TOELOENGRE DJO MKKM PD MUHAMMADI YAH KOTA KEDIRI RUMAH SAKIT MUHAMMADI YAH SITI KHODIJAH


JM-048



194 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

20

1500000001259

RUMAH SAKIT UMUM LIRBOYO

JL. DR. SAHARDJO CAMPUREJO

778165

779044

21

1500000001637

RUMKIT TK IV (DKT) TNI AD KEDIRI

JL. MAYJEN SUNGKONO NO. 44 KEDIRI

687801

689663

22

1500000000659

UNIT PELAKSANA TEKNIS PELATIHAN KERJA KEDIRI

DS. GEDANGSEWU KEC. PARE KABUPATEN KEDIRI

391583

391583

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

PIMPINAN YAYASAN PONPES HIDAYATUL MUBTADI-EN RUMKIT TK IV (DKT) TNI AD KEDIRI PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS TENAGA KERJA TRANSMIGRA SI DAN KEPENDUDU KAN

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/20/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

31/12/2015

PER/03/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

N02- KANTOR CABANG MALANG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000919

KLINIK NAYAKA ERA HUSADA 02

JL. RAYA PAKIS KEMBAR NO. 174 A PAKIS

796858

PT.NAYAKA ERA HUSADA

PER/158I/052015

RS.TRAUMA CENTRE

19/05/2015

18/05/2016

2

1500000000916


JL. A. YANI NO. 20 F BLIMBING

496261

PT.NAYAKA ERA HUSADA

PER/158/052015

RS.TRAUMA CENTRE

19/05/2015

18/05/2016

3

1500000001672

KLINIK POLRES BARU

JLN. HASANUDDIN NO.1 JUNREJO

PER/177/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

4

1500000001673

KLINIK POLRES MALANG

JL PAHLAWAN TRIP NO 1

PER/178/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

551356

65111

DR AKHMAD PRABOWO


JM-048



195 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

5

1500000001676

KLINIK RAWAT JALAN MUTIARA SEHAT

PERUM PTP 23 BLOK I 27 RT 01 RW 04 DS BANJARARUM SINGOSARI

4949699

6

1300000000016

RS. BAPTIS BATU

JL. RAYA TLEKUNG NO.1 JUNREJO

594161

7

1200000000012

RS. BHAYANGKARA HASTA BRATA

JL. RA KARTINI NO. 01

597023

393000

KODE POS

65153

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

4949699

LOVI KRISADI ENDARI

PER/180/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

598911

YAYASAN BAPTIS INDONESIA

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/11/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

ABNASAMAN HUDI SAUTIKA HUSADA PT YAYASAN RS GONDANGLE GI

8

1200000000008

RS. WAVA HUSADA

JL. PANGLIMA SUDIRMAN NO. 99 A DILEM KEPANJEN

9

1500000000046

RSI GONDANGLEGI

JL HAYAM WURUK NO 66 GONDANGLEGI

879047

10

1400000000002

RSU ISLAM MADINAH

JL. RAYA SUKOSARI 32 KASEMBON

326688

YAY AL MADINAH

PER/12/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

11

1200000000009

RSU. LAWANG MEDIKA

JL. DR. CIPTO NO. 08 BEDALI LAWANG

426705

PT. DASA USAHA JAYA

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

12

1200000000010

RSU. PRASETYA HUSADA

JL. RAYA NGIJO NO. 25 KARANG PLOSO

460558

SUJIATI, SST,MM.KES

PER/08/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

13

7-375291327

RSUD LAWANG

JL RA KARTINI 5 LAWANG

PEMERINTAH

PER/183/092015

RS.TRAUMA CENTRE

02/12/2015

31/08/2016

PER/159/052015

RS.TRAUMA CENTRE

20/05/2015

19/05/2016

PER/179/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

65213

14

1500000000920

RUMAH SAKIT BALA KESELAMATAN BOKOR

JL. JEND. A. YANI NO. 91 TUREN

824002

15

1500000001674

RUMAH SAKIT ISLAM MALANG

JL MT HARYONO 139

551356

BA11221Y

875319

823878

65144

YAYASAN PELAYANAN KESEHATAN BALA KESELAMATA N DR H TRIWAHYU SARWIYATA


JM-048



196 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

01/01/2015

31/12/2015

DRG.BENNY ANDOKO WIBISONO

PER/07/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

441874

DR.SADI HARIONO

PER/09/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

837444

PT. RS BEN MARI

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PEMPROV JATIM

PER/10/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

UPT PELATHAN KERJA SINGOSARI

PER/157/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

JL.RAYA MONDOROKO KM 9 SINGOSARI MALANG

458919

17

1000000000013

RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA

JL.KEBALEN WETAN NO.8

331100

327930

18

1000000000012

RUMAH SAKIT PRIMA HUSADA

JL.BANJARARUM SELATAN NO 3 MONDOROKO-SINGOSARI MALANG

458679

19

1200000000011

RUMAH SAKIT UMUM BEN MARI

JL. RAYA KENDAL PAYAK NO 17 PAKISAJI

837777

20

1400000000001

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SAIFUL ANWAR

JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO

362101

1500000001316

UPT PELATHAN KERJA SINGOSARI

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

458512

N03- KANTOR CABANG JEMBER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1

1500000001593

FKTP POLRES BONDOWOSO

JL JEND A YANI 29

2

1500000001592

FKTP POLRES JEMBER

JL RA KARTINI 17

3

1500000001590

FKTP POLRES LUMAJANG

JL ALUN ALUN UTARA 11

BA11221Y

AKHIR IKS

RS.TRAUMA CENTRE

RUMAH SAKIT MARSUDI WALUYO

458055

AWAL IKS

PER/06/012015

1000000000011

JL. RAYA SINGOSARI

TIPE IKS

DR.KRISTIWI HANGGRIYAN I

16

21

PIMPINAN

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

POLDA JATIM

PER/12/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2017

338044

POLDA JATIM

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2017

889022

POLDA JATIM

PER/11/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2017


JM-048



197 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA JEMBER

PER/06/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

POLDA JATIM

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

YAYASAN BINA SEHAT

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

48756

PER/05/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

487441

48756

PER/05/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

JL DIAH PITALOKA NO 4 A JEMBER

485967

483805

PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

RSU KALIWATES JEMBER

JL DIAH PITALOKA NO 4 A JEMBER

485967

483805

PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

7-777708533

RSUD DR H KOESNADI BONDOWOSO

JLPIERE TENDEAN BONDOWOSO

DR AGUS SUWARDJITO, M KES

PER/16/102015

RS.TRAUMA CENTRE

02/12/2015

30/09/2016

12

1500000000957

RUMAH SAKIT DAERAH BALUNG

JL RAMBIPUJI 19 BALUNG

PEMDA

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

13

1500000000956

RUMAH SAKIT DAERAH KALISAT

JL MH THAMRIN 31 KALISAT JEMBER

PEMDA

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

4

1500000000652

KLINIK ROLAS MEDIKA

JL GAJAH MADA NO 15

5

1500000001561

RS BHAYANGKARA TK III LUMAJANG

JL KYAI ILYAS NO 07 TOMPOKERSAN LUMAJANG

88646

6

1500000001591

RS BINA SEHAT

JL JAYA NEGARA 7 JEMBER

422701

424304

7

1500000000647

RSD DR SOEBANDI

JL DR SOEBANDI NO 124

487441

8

1500000000647

RSD DR SOEBANDI

JL DR SOEBANDI NO 124

9

1400000000009

RSU KALIWATES JEMBER

10

1400000000009

11

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

00000

233388695

N04- KANTOR CABANG PASURUAN


JM-048



198 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001062

BP JAMSOSTEK 22

JL. PUCANGSARI, SENGONAGUNG, PURWOSARI

7764043

CV CITRA MEDIKA

IKS/25/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

2

1500000001061

BP JAMSOSTEK 51

JL. TONGKOL NO. 2C, BANGIL

747731

CV CITRA MEDIKA

IKS/25/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

3

1500000001651

FKTP POLRES KAB PASURUAN

JL. DR.SUTOMO NO.1, BANGIL

POLRI

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

21/06/2017

4

1500000001649

FKTP POLRES KOTA PASURUAN

JL. BALAI KOTA NO.3

POLRI

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

21/06/2017

5

1500000001644

FKTP POLRES KOTA PROBOLINGGO

JL. ANGGREK NO.2

POLRI

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

21/06/2017

6

1500000001647

FKTP POLRES PROBOLINGGO

JL. DR. M.SALEH NO.24

POLRI

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

21/06/2017

7

1500000001336

KLINIK CITRA 10

JL. RAYA JAPANAN, GG.BANDENG PRESATO NO.2, GEMPOL

854335

CV CITRA MEDIKA

IKS/25/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

8

1500000001340

KLINIK CITRA 2

JL. RAYA DRINGU GG.MARGOMULYO NO.2

843346

CV CITRA MEDIKA

IKS/25/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

9

1500000001339

KLINIK CITRA 6

JL. MASTRIP GG.KELAPA GADING NO. 43

4430181

CV CITRA MEDIKA

IKS/25/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

10

1500000001338

KLINIK CITRA PURWOSARI

JL. RAYA PURWOSARI NO. 21,

612244

CV CITRA MEDIKA

IKS/25/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

11

1500000001337

KLINIK JAMSOSTEK CITRA 1

JL. RAYA NGOPAK NO. 8, REJOSO

482366

CV CITRA MEDIKA

IKS/25/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

12

1500000001045

KLINIK MITRA 125

GG LONDO NO. 22A, JAGIL, GAMBIRAN, PRIGEN

881459

CV MITRA HUSADA

IKS/23/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



199 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

13

1500000001040

KLINIK MITRA 82

RUKO PERUM ISTANA BESTARI, JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO KEL. TAMANAN, KEC. BUGUL KIDUL,

6640508

CV. MITRA HUSADA

IKS/23/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

14

1500000001044

KLINIK MITRA 91

JL. RAYA GONDANG LEGI NO. 04, BEJI

655291

CV MITRA HUSADA

IKS/23/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

15

1500000001043

KLINIK MITRA 95

JL. STADION 28 PANDAAN / JL. PATTIMURA

636028

CV MITRA HUSADA

IKS/23/05/2015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

16

1500000001052

KLINIK RAWAT INAP ISLAM AISYIYAH

JL. PAHLAWAN SUNARYO 257, KUTOREJO, PANDAAN

637367

IKS/24/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

31/12/2015

17

1500000000768

RS BHAYANGKARA PUSDIK BRIMOB WATUKOSEK

JL. RAYA WATUKOSEK, GEMPOL

336050343

BRIMOB

PER/22/042015

RS.TRAUMA CENTRE

28/04/2015

28/04/2017

18

1500000001233

RS RIZANI HUSADA

JL. RAYA KOTAANYAR NO. 42

773444

PT RIZANI HUSADA

IKS/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

19

1400000000264

RSI MASYITHOH

JL. A. YANI NO. 6-7, BANGIL

741018

742425

YAYASAN

PER/27/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2015

20

1400000000605

RSUD BANGIL

JL. RAYA RACI BANGIL

744900

747789

DR. AGUNG BASUKI

IKS/29/122015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

31/12/2016

21

1400000000432

RSUD DR MOHAMAD SALEH

JL MAYJEND PANJAITAN 65

433119

432702

DR BAMBANG AGUS SUWIGNYA

IKS/28/112015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

31/12/2016

22

1500000000514

RSUD DR. R. SOEDARSONO

JL . DR. WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO. 1-4

421073

PER/19/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2015

23

1500000000087

RSUD TONGAS

JL RAYA TONGAS 229

511836

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

13/01/2015

31/12/2015

24

1400000000604

RSUD WALUYO JATI

JL. DR SOETOMO NO 1 KRAKSAAN

846877

IKS/30/122015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

31/12/2016

BA11221Y

841161

DR. SUDARMANT O DRG KAMALIYAH TJIPLUK P.L, MMKES DR ANANG BUDI Y.M.MKES


JM-048



200 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

KODE PROVIDER

:

N05- KANTOR CABANG MOJOKERTO

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001601

BP JAMSOSTEK 106

JL RAYA WONOSARI NO 112 NGORO

6817998

IR H TEUKU ISMAIL

PER/18/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

2

1500000000346

KLINIK ASY-SYIFA

JL RAYA PLOSO DS REJOAGUNG KEC PLOSO

885995

DR ELDYANTO YUYUN

PER/09/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

3

1500000001603

KLINIK CITA MULIA

PERUM WIKARSA BLOK G NO1 KENANTEN PURI

323302

CV GALUH MERALDA

PER/20/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

4

1500000001606

KLINIK EMMA

JL JETIS TAMA NO 3 GRIYA JETIS PERMAI

PER/24/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

5

1400000000107

KLINIK INDUSTRI MEDIKA

RUKO NGORO INDUSTRI PERSADA KAV A4A6

6817979

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

6

1500000001597

KLINIK KELUARGA BAHAGIA

JL RAYA BADUNG DSN BADUNG DS KEDUNGLENGKONG

513355

PER/12/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

7

1500000001604

KLINIK MITRA 14 PERAK

DSN GADING DS GADINGMANGU KEC PERAK

DR WARTIK

PER/21/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

8

1500000001607

KLINIK MITRA 39

JL RAYA DIWEK NO 39 KEC DIWEK

DR BETTY ENDAH WARNI MKES

PER/23/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

9

1500000001582

KLINIK POLRES JOMBANG

JL. KH. WAHID HASYIM NO 117

PER/31/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2017

10

1500000001588

KLINIK POLRES KOTA MOJOKERTO

JL. BHAYANGKARA

PER/30/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2017

11

1500000001589

KLINIK POLRES MOJOKERTO

JL. BAYANGKARA NO. 25

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2017

BA11221Y

61352

861843

6817979

61371

513366

CV BANGUN SESAMA DAMAI SEJAHTERA MARIA MEILITASARI HARLIN DR, SPPD, MARS NOVEL MOHAMMAD RAMZY PUTRA


JM-048



201 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR MERIDIAN GEODESI

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

DR WIWIET SARASWATI

PER/22/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

492876

CV MITRA HUSADA

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

363786

IR H TEUKU ISMAIL

PER/17/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

SITI NUR HIDAYATI ST MKES

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

YAYASAN PERMATA MOJOKERTO

PER/19/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/32/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2017

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

30/06/2015

331234

PER/36/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

JL GAJAHMADA NO 54

323252

PER/34/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PUSKESMAS KEDUNDUNG

JL BY PASS KEDUNDUNG

392028

PER/33/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PUSKESMAS MENTIKAN

JL PRAPANCA NO 55 PRAJURITKULON

321057

PER/35/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

12

1500000001598

KLINIK PRATAMA MITRA 12

JL ANGGREK NO 24 CANDIMULYO

13

1500000001605


JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 26 KEC PLOSO

14

1500000001599


JL RAYA TROWULAN NO132 KEC TROWULAN

15

1500000001600


JL RAYA JETIS NO 14

16

1500000001595

KLINIK PRATAMA SURYA HUSADA 2

JL RAYA PRAMBON DS NGIMBANG MOJOSARI

17

1500000001602

KLINIK RAWAT INAP IKFINA

JL RAYA PACING NO 27 KEC BANGSAL

18

1500000001581

KLINIK SPN MOJOKERTO

PULONITI, BANGSAL

19

1500000001596

KLINIK SURYA HUSADA

RAYA TRAWAS DSN WRINGINANOM DS MOJOREJO

20

1500000001584

PUSKESMAS BLOOTO

JL RAYA CINDE NO 3 PRAJURITKULON

21

1500000001586

PUSKESMAS GEDONGAN

22

1500000001587

23

1500000001585

BA11221Y

TELEPON

878318

397355

397355

SITI NUR HIDAYATI ST MKES


JM-048



202 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

24

1500000001583

PUSKESMAS WATES

JL LAWU RAYA NO 1 WATES

330144

25

1500000001608

RS AL AZIZ

JL RAYA TEMBELANG KEC TEMBELANG

853757

26

1400000000481

RS DHARMA HUSADA

JL RAYA NGORO 192

6817833

61385

6817833

27

1400000000463

RS DR MOEDJITO DWIDJOSISWOJO

JL. HAYAM WURUK NO 9

864308

61411

877276

28

0900000000027

RS EMMA (RS TC)

JL RAYA IJEN NO 67

29

1500000000353

RS GATOEL

JL RADEN WIJAYA NO 56 KRANGGAN, PRAJURIT KULON

328557

390988

30

1500000000927

RS KAMAR MEDIKA

JL EMPUNALA NO 351 KEDUNDUNG MAGERSARI

330066

393762

31

1400000000510

RS MAWADDAH MEDIKA

JL RAYA NGIJINGAN NGORO

596666

32

1500000000925

RS MUTIARA HATI

JL RAYA KEMANTREN WETAN NO 49 TERUSAN GEDEG

363442

33

1500000001594

RS NAHDLATUL ULAMA JOMBANG

JL KH HASYIM ASYARI NO 211

878700

877700

34

1500000001522

RS PELENGKAP MEDICAL CENTER

JL IR JUANDA NO 03

877945

869826

BA11221Y

853758

61384

PIMPINAN

595758

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/37/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

YAYASAN AL AZIZ

PER/25/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

HJ YUNI SETIJO SOEKORINI

PER/41/112015

RS.TRAUMA CENTRE

22/12/2015

31/12/2016

PT MOEDJITO DWIDJOSISW OJO

PER/40/112015

RS.TRAUMA CENTRE

22/12/2015

31/12/2016

PER/05/012014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/07/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

PER/11/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/42/112015

RS.TRAUMA CENTRE

22/12/2015

31/12/2016

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

DR MAGDALENA SITORUS PT NUSANTARA MEDIKA UTAMA PT WAK KAMAR MEDIKA HOSPITAL PT WILUJENG ABADI SEJAHTERA SULFAKAR DR SPOG PT RUMAH SAKIT NAHDLATUL ULAMA JOMBANG PT PELANGKAP MEDICA SEJAHTERA


JM-048



203 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

35

0800000000011

RS SIDO WARAS (RS TC)

JL RAYA PASAR SAWAHAN KM 10 BANGSAL

598621

36

0800000000034

RSI AROFAH (RS TC)

JL. GAJAH MADA NO.1 MOJOSARI

596900

37

1500000001523

RSI HASANAH

JL HOS COKROAMINOTO NO 26-28 MOJOKERTO

321635

324242

38

1500000001621

RSI JOMBANG

JL BRIGJEN KRETARTO NO 22 A

860074

868972

39

0800000000033

RSI SAKINAH (RS TC)

JL R A BASUNI NO 12

321922

329670

40

1500000001623

RSU KARTINI

JL AIRLANGGA NO 37 MOJOSARI

592261

41

0800000000010

RSUD. PROF. DR. SOEKANDAR (RS TC)

JL HAYAM WURUK NO 25 MOJOSARI

591591

42

1500000000347

RUMAH SAKIT KRISTEN MOJOWARNO

JL MERDEKA NO 59 MOJOWARNO

495093

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

PIMPINAN

598624

DR MARIA M HARLIM SP.PD DR HR SETIOHARTO NO PIMPINAN WILAYAH MUHAMMADI YAH JAWA TIMUR YAYASAN AMAL SHOLEH IKATAN PERSAUDARA AN HAJI INDONESIA DR SULAIMAN ROSYID YAYASAN KARTINI

492200

YAYASAN KESEHATAN GKJW

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/38/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/39/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/08/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

31/12/2015

N06- KANTOR CABANG BANYUWANGI


JM-048



204 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

1

1500000001578

BALAI PENGOBATAN POLRES BANYUWANGI

JL. LETKOL ISTIQLAH NO. 53

2

1500000001577

BALAI PENGOBATAN POLRES SITUBONDO

JALAN PB. SUDIRMAN NO. 30, KEC. SITUBONDO

3

1500000000827

KLINIK BRAWIJAYA

JL BRAWIJAYA NO 46 KEBALENAN

4

1500000000832

KLINIK KHADIJAH PKU MUHAMMADIYAH MUNCAR

JL BRAWIJAYA 23A MUNCAR

592890

5

1200000000005

RS YASMIN

JL LETKOL ISTIQLAH 80-84

421198

421198

6

1400000000010

RSU BHAKTI HUSADA KRIKILAN

KRIKILAN GLENMORE

821118

821224

7

1500000001552

RSUD ASEMBAGUS SITUBONDO

JL RAYA ASEMBAGUS KECAMATAN ASEMBAGUS

8

1500000001392

RSUD BESUKI

9

1400000000672

10

11

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

31/12/2015

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

31/12/2015

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PER/18/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/19/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

452193

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

31/12/2015

JL OLAHRAGA NO 55 BESUKI

891118

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

RSUD BLAMBANGAN BANYUWANGI

JL LETKOL ISTIQLAH BANYUWANGI

421118

PER/20/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

1500000000826

RSUD GENTENG BANYUWANGI

JL HASANUDDIN NO 98 GENTENG

845839

846917

PER/05/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

1500000001576

UPT PELATIHAN KERJA SITUBONDO

JL BASUKI RAHMAT NO 357

672054

672054

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

421060

423711

423711

DR EDI HERMANTO PIMPINAN CABANG MUHAMMADI YAH MUNCAR YAYASAN SUMBER WARAS PT ROLAS NUSANTARA MEDIKA

PEMDA BANYUWANG I

N07- KANTOR CABANG MADIUN


JM-048



205 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001665

BIDDOKKES POLRES MADIUN

JL. SOEKARNO-HATTA NO.66

459725

PER/068/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

2

1500000001670

BIDDOKKES POLRESTA MADIUN

JL SUMETERA NO 28

465455

PER/069/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

3

1500000000857

KLINIK BP BHAKTI RAHAYU

JL THAMRIN NO 99 MADIUN

462439

PER/32/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

4

1500000000786

PUSKESMAS BALEREJO

JL RAYA MADIUN SURABAYA NO 82 DS BALEREJO KEC BALEREJO

383798

PER/46/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

5

1500000000774

PUSKESMAS BANGUNSARI

JL PANJANG PUNJUNG DS DOLOPO KEC.DOLOPO

368601

PER/34/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

6

1500000000938

PUSKESMAS BANJAREJO

JL. BAYANGKARA NO.1 KEL BANJAREJO KEC. TAMAN

456322

PER/60/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

7

1500000000780

PUSKESMAS DAGANGAN

JL RAYA DAGANGAN PAGOTAN NO 57 DS DAGANGAN KEC DAGANGAN

367079

PER/40/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

8

1500000000939

PUSKESMAS DEMANGAN

JL. SOEKARNO HATTA NO. 47 KEL. DEMANGAN KEC. TAMAN

464308

PER/61/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

9

1500000000784

PUSKESMAS DIMONG

JL RAYA DIMONG DS DIMONG KEC MADIUN

458123

PER/44/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

10

1500000000777

PUSKESMAS GANTRUNG

JL RAYA DOLOPO DS SIDOREJO KEC.KEBONSARI

367743

PER/37/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

11

1500000000778

PUSKESMAS GEGER

JL RAYA PONOROGO NO 48 DS PURWOREJO KEC GEGER

367158

PER/38/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

12

1500000000794

PUSKESMAS GEMARANG

JL TGP NO 17 DS GEMARANG KEC GEMARANG

PER/54/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

BA11221Y

CV BHAKTI NADINA CORPORATE


JM-048



206 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

13

1500000000781

PUSKESMAS JETIS

JL JETIS DS JETIS KEC DAGANGAN

367664

PER/41/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

14

1500000000782

PUSKESMAS JIWAN

JL RAYA SOLO NO 85 DS JIWAN KEC.JIWAN

465023

PER/42/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

15

1500000000779

PUSKESMAS KAIBON

JL PANCOTARUNO NO 407 DS KAIBON KEC GEGER

455636

PER/39/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

16

1500000000795

PUSKESMAS KARE

JL RAYA RANDU ALAS KARE KEC KARE

3406616

PER/55/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

17

1500000000776

PUSKESMAS KEBONSARI

JL UTERAN KEBONSARI NO 13 DS SINGGAHAN KEC KEBONSARI

367991

PER/36/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

18

1500000000799

PUSKESMAS KLAGENSERUT

JL RAYA KLAGEN SERUT KEC JIWAN

499761

PER/59/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

19

1500000000798

PUSKESMAS KLECOREJO

JL RAYA WATES DS KLECOREJO KEC MEJAYAN

388155

PER/58/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

20

1500000000791

PUSKESMAS KREBET

JL GAWANG UTARA DS KREBET KEC.PILANGKENCENG

PER/51/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

21

1500000000783

PUSKESMAS MADIUN

JL RAYA PUSKESMAS NO 9 DS TIRON KEC MADIUN

458271

PER/43/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

22

1500000000936

PUSKESMAS MANGUHARJO

JL. GAJAHMADA NO. 124 KEL. MANGUHARJO KEC. MANGUHARJO

464661

PER/64/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

23

1500000000789

PUSKESMAS MEJAYAN

JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 52 DS MEJAYAN KEC.MEJAYAN

384543

PER/49/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

24

1500000000775

PUSKESMAS MLILIR

JL RAYA MADIUN PONOROGO NO 06 MLILIR KEC DLOPO

368098

PER/35/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

BA11221Y


JM-048



207 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

25

1500000000797

PUSKESMAS MOJOPURNO

JL RAYA DUNGUS DS MOJOPURNO KEC WUNGU

26

1500000000934

PUSKESMAS ORO - ORO OMBO

JL. DIPONEGORO NO. 22 KEL. ORO-ORO OMBO KEC KARTOHARJO

27

1500000000937

PUSKESMAS PATIHAN

28

1500000000790

29

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/57/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

464402

PER/62/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

JL. MENDUT NO.1 KEL. PATIHAN KEC. MANGUHARJO

462272

PER/65/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PUSKESMAS PILANG KENCENG

JL RAYA KENONGO REJO NO 774B DS KENONGOREJO KEC PILANGKENCENG

383536

PER/50/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

1500000000792

PUSKESMAS SARADAN

JL RAYA SARADAN DS SUGIHWARAS KEC SARADAN

PER/52/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

30

1500000000785

PUSKESMAS SAWAHAN

JL RAYA KAJANG DS KAJANG KEC SAWAHAN

468434

PER/45/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

31

1500000000787

PUSKESMAS SIMO

JL RAYA BALEREJO-MUNENG NO 96 DS SIMO KEC BALEREJO

661631

PER/47/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

32

1500000000793

PUSKESMAS SUMBERSARI

JL RAYA TULUNG NO 05 DS SUMBERSARI KEC SARADAN

384456

PER/53/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

33

1500000000935

PUSKESMAS TAWANGREJO

JL. TAWANGSARI NO. 39 KEL. TAWANGREJO KEC. KARTOHARJO

483997

PER/63/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

34

1500000000788

PUSKESMAS WONOASRI

RAYA WONOASRI DS WONOASRI KEC WONOASRI

PER/48/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

35

1500000000796

PUSKESMAS WUNGU

JL RAYA KARE NO 113 DS WUNGU KEC WUNGU

494048

PER/56/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

36

1400000000150

RSI SITI AISYAH MADIUN

JL MAYJEND SUNGKONO NO 38

464822

PER/82/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

BA11221Y

464009

PP MUHAMMADI YAH


JM-048



208 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

37

1500000001809

RUMAH SAKIT ISLAM ATTIN HUSADA NGAWI

JL RAYA NGAWI - SOLO KM 4 WATUALUNG

747888

38

1500000001246

UPT PELATIHAN KERJA CARUBAN MADIUN

JL SUMATERA NO 27 CARUBAN MADIUN

383166

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS HJ SRI YATIN SE

63252 388262

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/69/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

PER/33/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

N08- KANTOR CABANG BLITAR

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001631

POLRES BLITAR

JALAN RAYA TALUN NO 88

POLRES BLITAR

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

21/06/2016

2

1500000001632

POLRES KOTA BLITAR

JL. P. SUDIRMAN 32

POLRES KOTA BLITAR

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

21/06/2016

3

1500000001629

POLRES TRENGGALEK

JL. PANGLIMA SUDIRMAN 42

POLRES TRENGGALEK

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

21/06/2016

4

1500000001630

POLRES TULUNGAGUNG

JL. AHMAD YANI TIMUR NO 9

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

21/06/2016

5

1500000001915

RS SYUHADA HAJI

JL TANJUNG NO 158

801607

PER/03/062015

RS.TRAUMA CENTRE

25/06/2015

24/06/2017

6

1500000000224

RSU ISLAM ORPEHA TULUNGAGUNG

JL KHR ABDUL FATAH DS. BATANGSAREN KEC. KAUMAN

323186

327691

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2017

7

1500000000831

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG

JL I GUSTI NGURAH RAI NO.25-27

321203

322593

PER/02/052015

RS.TRAUMA CENTRE

05/05/2015

04/05/2017

BA11221Y

66122

809330

POLRES TULUNGAGU NG YAYASAN MONUMEN SYUHADA HAJI R. H LAITUPA ABDULMUTA LIB DR. SUMARSONO, SP.RAD, MM


JM-048



209 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

:

KODE PROVIDER

N09- KANTOR CABANG MADURA

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001625

FASKES POLRES BANGKALAN

JL SOEKARNO HATTA KECAMATAN BANGKALAN

PER/08/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

30/06/2017

2

1500000001627

FASKES POLRES PAMEKASAN

JL RY DESA TEJA NO. 131

PER/07/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

30/06/2017

3

1500000001624

FASKES POLRES SAMPANG

KARANG DALEM KECAMATAN SAMPANG

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

30/06/2017

4

1500000001626

FASKES POLRES SUMENEP

JL URIP SUMOHARJO 35

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

30/06/2017

5

1500000001553

KLINIK PRATAMA AN NUR

JL RY PALDUDING KM 10 DS PLAKPAK KEC PEGANTENAN

DR H ACHMAD FURQON

PER/06/062015

RS.TRAUMA CENTRE

24/06/2015

30/06/2016

6

1400000000233

PUSKESMAS TLANAKAN

JL RAYA TLANAKAN PAMEKASAN

PUSKESMAS

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

7

1500000000633

RSUD DR H SLAMET MARTODIRJO PAMEKASAN

PER/03/042015

RS.TRAUMA CENTRE

27/04/2015

30/04/2016

8

1500000000235

RSUD SAMPANG

PER/02/022015

RS.TRAUMA CENTRE

25/02/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

NO

1

KODE PROVIDER

1500000000753

BA11221Y

:

325568

326242

JL RAJAWALI NO 10

323956

323956

N10- KANTOR CABANG BOJONEGORO

NAMA PROVIDER

BP MITRA 30

ALAMAT

JL. BOJONEGORO NO 51 BANARAN BABAT

TELEPON

451058

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

877187

IR T ISMAIL

PER/08/052015



AWAL IKS 01/05/2015


JM-048



210 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

2

1500000000800

BP MITRA 5

JL DR CIPTO NO 129

892665

877187

IR T ISMAIL

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

3

1500000000752

BP MITRA 6

JL WR SUPRATMAN NO 35

321394

877187

IR T ISMAIL

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

4

1500000000751

BP MITRA 8

JL ANDANWANGI NO 43

7722188

877187

IR T ISMAIL

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

5

1500000001638

DOKKES POLRES BOJONEGORO

JL MH THAMRIN NO. 46 BOJONEGORO JAWA TIMUR

PER/18/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

6

1500000001636

DOKKES POLRES LAMONGAN

JL. KBP DURYAT LAMONGAN

PER/17/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

7

1500000001633

DOKKES POLRES TUBAN

JL DR WAHIDIN SH TUBAN JAWA TIMUR

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

8

1400000000538

RS BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO

JL PANGLIMA SUDIRMAN NO 168-169

888786

893966

KOMPOL. DR. BAYU DHARMA SHANTI SP.PD

PER/10/122014

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

31/12/2016

9

1300000000045

RS DR. SUYUDI PACIRAN LAMONGAN

JL RAYA DEANDELES KECAMATAN PACIRAN

661412

661412

DR DENNY AVIANTO SPD

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

10

1300000000047

RS NAHDLATUL ULAMA (NU) TUBAN

JL LETDA SUCIPTO NO 211

328244

712072

DR DIDIK SUHARSOYO MM MARS

PER/01/01215

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

11

1500000000747

RSUD. DR. KOESMA TUBAN

JL WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO 800

321010

322569

DR. H ZAINUL ARIFIN, SPPK

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

12

1500000000517

RSUD.DR.SOEGIRI. LAMONGAN

JL. KUSUMA BANGSA NO.7

321718

322582

PER/4/042015445/352/413.209/ 2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

13

1500000001403

RUMAH SAKIT ISLAM MUHAMMADIYAH SUMBERREJO BOJONEGORO

JL. RAYA SUMBERREJO NO.1193 SUMBERREJO

331056

331056

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

DR. YULIARTO DWI MARTONO, MMKES DR.H.TOMY OEKY PRASISKA


JM-048



211 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

14

KODE PROVIDER

RUMAH SAKIT KHUSUS BEDAH "PEMUDA" BOJONEGORO

1500000001402

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

KODE PROVIDER

:

ALAMAT

JL. PEMUDA NO. 29

TELEPON

KODE POS

887749

IKS FAX

NO IKS 887749

DR.M.NAQVI ALFARISI

FAX

PIMPINAN

PER/14/062015

TIPE IKS

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015


N11- KANTOR CABANG SIDOARJO

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR DRS H SOEHARTO SH

PER/12/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

IR SAD INDAH AMBARWATI

PER/19/122015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

30/11/2016

8856706

DR WIWIK SETYORINI

PER/15/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

8979631

DR WIWIK SETYORINI

PER/15/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/062016

RS.TRAUMA CENTRE

22/06/2015

21/06/2017

PER/08/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

PER/13/042015

FFS

01/04/2015

31/03/2016

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

1

1500000000354

KLINIK CENDEKIA HUSADA

JL RAYA LINGKAR TIMUR RANGKAH KIDUL

8944584

2

1400000000600

KLINIK CITRA GADING MEDIKA

JL BRIGJEND KATAMSO A408-409 REWWIN WARU

8679727

3

1500000000917

KLINIK HABIBAH

JL RAYA CANGKRING RT 07 RW 02 KREMBUNG

4

1500000000918

KLINIK HABIBAH 2

DS PILANG BANGU RT 08 RW 03 BALONG BENDO

5

1500000001652

KLINIK POLRES SIDOARJO

JL KOMBES POL MOH DURYAT 45

6

1500000000172

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN & RAWAT INAP "BDS TEBEL" 24 JAM

JL TEBEL BARAT NO 1-3

8911555

8919019

7

1500000000605

KRIYANDAS NURANI

JL RAYA KEBONAGUNG NO 48 SUKODONO

58834697

5883469 7

8

1500000001401

PUSKESMAS BALONGBENDO

JL MAYJEN BAMBANG SUWONO NO 11 SEDURI

BA11221Y

PIMPINAN

8683181

CV NURANI


JM-048



212 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

9

1500000001372

PUSKESMAS BARENGKRAJAN

DS BARENGKRAJAN KEC KRIAN

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

10

1500000001363

PUSKESMAS BUDURAN

JL JAWA NO 2 KEC BUDURAN

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

11

1500000001354

PUSKESMAS CANDI

JL M RIDWAN NO 5 GELAM KEC CANDI

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

12

1500000001368

PUSKESMAS GANTING

JL SINGO MENGGOLO NO 1 DS GANTING

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

13

1500000001367

PUSKESMAS GEDANGAN

JL RAYA GEDANGAN 330 KEC GEDANGAN

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

14

1500000001352

PUSKESMAS JABON

JL DUKUH SARI KEC JABON

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

15

1500000001346

PUSKESMAS KEDUNG SOLO

DS KEDUNG SOLO KEC PORONG

PER/16/062016

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

16

1500000001356

PUSKESMAS KEPADANGAN

DS KEPADANGAN KEC TULANGAN

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

17

1500000001344

PUSKESMAS KREMBUNG

JL SUNGAI KAPUAS NO 2 KEC KREMBUNG

PER/16/062016

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

18

1500000001371

PUSKESMAS KRIAN

JL SETIA BUDI KEC KRIAN

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

19

1500000001366

PUSKESMAS MEDAENG

JL JOYOBOYO 40 MEDAENG KEC WARU

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

20

1500000001345

PUSKESMAS PORONG

JL JUWET UTARA 265 KEC PORONG

PER/16/062016

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



213 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

21

1500000001343

PUSKESMAS PRAMBON

JL RAYA PRAMBAON KEC PRAMBON

PER/16/062016

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

22

1500000001364

PUSKESMAS SEDATI

DS BETRO KEC SEDATI

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

23

1500000001361

PUSKESMAS SEKARDANGAN

JL WIJAYA KUSUMA NO 91 SEKARDANGAN

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

24

1500000001359

PUSKESMAS SIDOARJO

JL DR SOETOMO NO 14 KEC SIDOARJO

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

25

1500000001358

PUSKESMAS SUKODONO

DS PEKARUNGAN KEC SUKODONO

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

26

1500000001369

PUSKESMAS TAMAN

JL RAYA NGELOM 50 KEC TAMAN

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

27

1500000001353

PUSKESMAS TANGGULANGIN

JL RAYA PUTAT NO 38 KEC TANGGULANGIN

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

28

1500000001342

PUSKESMAS TARIK

JL RAYA KEMUNING KEC TARIK

PER/16/062016

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

29

1500000001370

PUSKESMAS TROSOBO

JL RAYA TROSOBO KEC TAMAN

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

30

1500000001355

PUSKESMAS TULANGAN

JL RAYA KEMANTREN KEC TULANGAN

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

31

1500000001360

PUSKESMAS URANGAGUNG

JL RAYA CEMENG KALANG KEC SIDOARJO

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

32

1500000001365

PUSKESMAS WARU

JL BARITO POJOK NO 1 WISTROP KEC WARU

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



214 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

33

1500000001357

PUSKESMAS WONOAYU

JL WONOAYU KEC WONOAYU

34

1400000000563

RS BHAYANGKARA PUSDIK GASUM PORONG

JL RAYA PORONG NO 1

852104

850920

35

1400000000128

RS BUNDA SIDOARJO

JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN WARU

8668880

8688218

36

0800000000036

RS CITRA MEDIKA

JL.RAYA SURABAYA-MOJOKERTO KM 44

361000

362956

37

1500000000736

RS ISLAM SITI HAJAR

JL RADEN PATAH 70-72

8921233

8944990

38

1300000000030

RS SITI KHODIJAH

JL PAHLAWAN NO 260 SEPANJANG

7882123

7876066

39

1400000000278

RSU ANWAR MEDIKA

JL RAYA BY PASS KRIAN KM 33 BALONGBENDO

8974943

8988313

40

1200000000014

RSU JASEM

JL KH SAMANHUDI NO 85

8962129

8940633

41

0700000000008

RSUD SIDOARJO

JL MAJAPAHIT NO 667

8961649

8078447

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

PIMPINAN TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

POLRI

PER/18/122015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

30/11/2016

PT PERMATA BUNDA BERSAMA

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/14/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

BPM NU SITI HAJAR YYS MUHAMMADI YAH YAYASAN RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA YAYASAN USADA KARYA

N12- KANTOR CABANG GRESIK


JM-048



215 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1

1500000000811

BP PANGLIMA SUDIRMAN GRESIK

JL PANGLIMA SUDIRMAN

2

1500000001618

FKTP POLRES GRESIK

JL BASUKI RAHMAT 2 GRESIK

3

1500000000810

KLINIK HIDAYAH MANYAR

MANYAR RESORT

4

1500000000893

PUSKESMAS ALUN ALUN GRESIK

5

1500000001569

6

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

YUNI HIDAYATI

PER/12/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

DR. BUDIYONO, MARS

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

08563186435

YUNI HIDAYATI

PER/11/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

JL. PAHLAWAN GRESIK

3981865

DR. ACH SYAFI'I

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PUSKESMAS BALONGPANGGANG GRESIK

RAYA KEDUNGPRING 8 BALONGPANGGANG GRESIK

7921007

DR RINI SULISTYOASI H

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

1500000001572

PUSKESMAS BENJENG GRESIK

JL. RAYA NYAYAT 34 BENJENG GRESIK

7921167

DR SONY

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

7

1500000001492

PUSKESMAS BUNGAH GRESIK

JL RAYA BUNGAH 15 GRESIK

3949600

DRG TITY KARYATI PANIGORO

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

8

1500000000757

PUSKESMAS CERME GRESIK

JL RAYA CERME KIDUL 52 CERME

7990007

DR LESTARI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

9

1500000001573

PUSKESMAS DADAP KUNING GRESIK

JL. RAYA DADAP KUNING 32 GRESIK

7990510

DR GATOT PURNOMO

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

10

1500000001570

PUSKESMAS DAPET GRESIK

RAYA TANAH LENDEAN 49 BALONGPANGGANG GRESIK

70953980

DR SOESILO

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

11

1500000000741

PUSKESMAS DRIYOREJO GRESIK

RAYA DRIYOREJO GRESIK

23264794

DR DANIEL SA'U

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

12

1500000001571

PUSKESMAS DUDUK SAMPEYAN GRESIK

RAYA DUDUK SAMPEYAN 45 DUDUK SAMPEYAN GRESIK

3903118

DRG NANIK LESTARI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

BA11221Y

08563186435

0813571 15335


JM-048



216 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DRG SAIFUDIN GOZALI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

3985872

DRG HELENA SUZANA

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

JL. ARIEF RAHMAN HAKIM 100 GRESIK

3985877

DRG ANISAH MAHMUDAH

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

PUSKESMAS KARANGANDONG GRESIK

RAYA KARANGANDONG DRIYOREJO GRESIK

7911659

DR SITI HAFIDA

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

1500000000894

PUSKESMAS KEBOMAS GRESIK

JL SUNAN GIRI III/1 GRESIK

3985880

DR. RAHAJU NUGRAHANI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

18

1500000000755

PUSKESMAS KEDAMEAN GRESIK

RAYA KEDAMEAN NO 1 GRESIK

7911437

DR. HILDA BETSY

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

19

1500000001565

PUSKESMAS KEPATIHAN GRESIK

RAYA KEPATIHAN 151

7991403

DRG TITIEK SRI HAJATI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

20

1500000001566

PUSKESMAS KESAMBEN KULON GREIK

KESAMBEN KULON WRINGINANOM GRESIK

60438431

SIDIK NURDIJANTO, SKM

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

21

1500000001617

PUSKESMAS MANYAR GRESIK

JL RAYA MANYAR 1 GRESIK

DRG JON SUDIRO

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

22

1500000000756

PUSKESMAS MENGANTI GRESIK

JL RAYA MENGANTI 225 MENGANTI

7911360

DRG TJAHYONO EDY W

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

23

1500000001490

PUSKESMAS MENTARAS GRESIK

JL. RAYA MENTARAS DUKUN GRESIK

70954039

DR. RIZAUL FALAH

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

24

1500000001568

PUSKESMAS METATU GRESIK

JL. RAYA METATU 1 GRESIK

7991220

EKO HARIANTO, SKM

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

13

1500000001489

PUSKESMAS DUKUN GRESIK

JL RAYA SEMBUNGAN KIDUL 37 DUKUN GRESIK

3949299

14

1500000000742

PUSKESMAS GENDING GRESIK

JL VETERAN GRESIK

15

1500000000892

PUSKESMAS INDUSTRI GRESIK

16

1500000000890

17

BA11221Y

0812179 7210

0812306 66900


JM-048



217 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

25

1500000001564

PUSKESMAS NELAYAN GRESIK

JL. GUB SURYO 33 GRESIK

3983036

26

1500000001488

PUSKESMAS PANCENG GRESIK

JL RAYA PANCENG GRESIK

3940118

27

1500000001560

PUSKESMAS SEKAPUK GRESIK

JK RAYA DS SEKAPUK 15 UJUNG PANGKAH GRESIK

28

1500000001563

PUSKESMAS SEMBAYAT GRESIK

29

1500000001491

30

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DRG PEKIK PITA M

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

DR. JAIMAN

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

3948128

DR MUJTAHIDAH

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

JL. PENDOPO NO 1 SEMBAYAT GRESIK

3949800

DR TITIK ERNA

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

PUSKESMAS SIDAYU GRESIK

JL KANJENG PANGERAN 1 GRESIK

3949100

DR WIWIK SUSANTI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

1500000001567

PUSKESMAS SLEMPIT GRESIK

RAYA SLEMPIT KEDAMEAN GRESIK

7911963

DR. SUKADI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

31

1500000000175

PUSKESMAS SUKOMULYO

JL. KALIMANTAN NO.104 GKB GRESIK

3954818

DR LESTARI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

32

1500000001562

PUSKESMAS UJUNG PANGKAH GRESIK

JL SITARDA 14 PANGKAH GRESIK

3944760

DR SETYORINI

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

33

1500000000889

PUSKESMAS WRINGINANOM GRESIK

RAYA WRINGINANOM 111 WRINGINANOM GRESIK

8975330

DR BUDI LUHUR

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

34

1500000000808

RACHMIE CLINIC CERME

JL RAYA GURANGANYAR NO 23 CERME

331284499

DR. RAHMI ZUBAIDAH, SP.MK

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

35

1500000000807

RACHMIE CLINIC DUDUK SAMPEYAN

RUKO D RAYA REGENCY R1 DUDUK SAMPEYAN GRESIK

331284499

DR RAHMI ZUBAIDAH, SP MK

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

36

1500000001983

RS FATHMA MEDIKA

JL. PENDOPO 45 SEMBAYAT MANYAR

3943500

DR. ASLUCHUL ALIF

PER/15/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2015

BA11221Y

0813307 02607

0813300 00186

61111


JM-048



218 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

DR RAMLI TARIGAN

PER/16/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2015

RS RAMLI TARIGAN

PER/16/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2015

DR TITIN

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

3985459

DR.MUSA GHUFRON

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

7406293

7422842

DR.HM.FAIZ, SP.THT-KL

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

3951239

3953535

DR. ENDANG S, SP.THT

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

DR ASLUCHUL

PER/15/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2015

YUNI HIDAYATI

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

RS PETRO KIMIA GRESIK

JL JEND A YANI 69

3976688

38

7-140944846

RS SURYA MEDIKA

JL LABAN KULON

0313972121

61111

39

1500000001993

RS SURYA MEDIKA GRESIK

LABAN KULON 58 MENGANTI

7914025

61174

40

1500000001519

RS WATES HUSADA

RAYA BALONG PANGGANG GRESIK

41

1400000000364

RS.MUHAMMADIYAH GRESIK

JL.KH.KHOLIL NO.88

3981275

42

1400000000363

RSI DARUS SYIFA' BENOWO

JL.RAYA BENOWO NO.5 BENOWO

43

0900000000002

RSUD IBNU SINA GRESIK

JL DR WAHIDIN SHD NO 243B

44

7-140917243

RUMAS SAKIT FATHMA MEDIKA

JL PENDOPO 45 MANYAR

45

1500000000809

SURYA GIRI JAYA CERME

JL. RAYA CERME GRESIK

BA11221Y

TIPE IKS

DR.SINGGIH PRIYANTO, MARS

0900000000039

:

PIMPINAN NO IKS

3981232

37

KANTOR CABANG

IKS FAX

61151

63186435

7911889

N13- KANTOR CABANG SURABAYA DARMO


JM-048



219 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001442

BP ASHABUL KAHFI

JL MERBABU BLOK A NO.05 KEPUH PERMAI

8666334

CV KEMBANG TANJUNG

PER/21/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

2

1500000001445

BP HIDAYAH WARU IV

JL GRAHA TIRTA RAYA I NO.28 WARU

70350252

CV KEMBANG TANJUNG

PER/18/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

3

1500000001444

BP KEBANGKITAN

JL MANUKAN MADYA 141 SURABAYA

71258886

CV KEMBANG TANJUNG

PER/22/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

4

1500000001443

BP KESAYANGAN

JL RUNGKUT ASRI UTARA IV/10 (RL I/H-5) SURABAYA

8700691

CV KEMBANG TANJUNG

PER/20/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

5

1500000001446

BP KESEJAHTERAAN

JL RUNGKUT MAPAN UTARA AA-17 SURABAYA

8706755

CV KEMBANG TANJUNG

PER/19/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

6

1500000001335

KLINIK CITRA MEDICAL CENTRE

JL KETINTANG BARU III/56 SURABAYA

8291214

DR SAID MOHAMMAD T

PER/09/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

7

1500000001393

KLINIK KARYA MEDIKA 104

JL BANYU URIP NO 302 SURABAYA

5324326

CV KARYA MEDIKA

PER/16/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

8

1500000001394


BUKIT CITRA DARMO BLOK BC C30/JL KLAKAH REJO I-20 SURABAYA

CV KARYA MEDIKA

PER/17/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

9

1500000001395


JL NGAGLIK NO 47 SURABAYA

3764782

CV KARYA MEDIKA

PER/15/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

10

1500000001379

KLINIK SARTIKA 36

BRATANG BINANGUN GANG VI/47 SURABAYA

34417343

DR LILIK SRI HARTINI

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

11

1500000001377

KLINIK SARTIKA 44

JL RAYA MASTRIP NO 32 KARANG PILANG SURABAYA

34200705


PER/11/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

12

1500000001376

KLINIK SARTIKA 59

JL MANUKAN TENGAH 9K/10 SURABAYA

34183507


PER/12/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

BA11221Y


JM-048



220 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

13

1500000001317

KLINIK SARTIKA 77

JL TRUNOJOYO NO 2 SEPANJANG

7871549


PER/08/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

14

N13

POLI SARTIKA 36

BRATANG BINANGUN GANG VI/47 SURABAYA

5017791


PER/08/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

15

1500000001373

POLIKLINIK PUTRI RAHAYU

JL MASTRIP IX/9 WARUGUNUNG KARANGPILANG

7667983

BILAL ZAENAL ABIDIN

PER/13/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2015

16

1100000000018

RS BHAKTI RAHAYU (TC)

JL KETINTANG MADYA I / 6 SURABAYA

8289668

8293839

PT BHAKTI RAHAYU

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

17

1100000000008

RS BUNDA SURABAYA

JL RAYA KANDANGAN 23-24

7440077

7442133

PT PERMATA BUNDA BERSAMA

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

18

0900000000003

RS MUJI RAHAYU

JL RY MANUKAN WETAN 68-68A SURABAYA

7404132

7440449

YAYASAN MUJI RAHAYU

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

19

1100000000019

RS WIJAYA (TC)

JL RAYA MENGANTI WIYUNG NO 398 SURABAYA

7523087

7526660

YAYASAN WIJAYA

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

N14- KANTOR CABANG SURABAYA TANJUNG PERAK

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000000728

BP KLINIK INDO SEHAT 2003

JL. WONOSARI LOR 99-101 (RUKO AMIRA GRAHA BLOK A/2) SURABAYA

3761150

2

1500000000953

BP PERDANA HUSADA

MANUKAN KRAJAN 32Q/2

7403300

BA11221Y

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS HASAN BASRI

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/07/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/12/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016


JM-048



221 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

3

1500000001612

BP RAJAWALI 1

JL KREMBANGAN BARAT NO 26 D

34061757

DR RR KARTIWI ATMINI

PER/017/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

4

1500000001610

BP SURYA GIRI JAYA

JL KENJERAN NO 189

31362696

DR RISTA YULIANA SUGIANTO

PER/015/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

5

1500000000887

DINAYLA UTAMA 105

RAYA BIBIS NO.36

PER/11/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

6

1500000000891

DINAYLA UTAMA 79

SIMOREJO SARI B/54

7496347

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/06/2016

7

1500000000888

DINAYLA UTAMA 84

SIMOPOMAHAN 3/14

3136269

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

8

1500000001065

KLINIK MITRA SEHAT

JL.RAYA MENGANTI NO.411

PER/13/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

9

1500000001554

KLINIK NURANI JAYA 121

JL PUTRO AGUNG WETAN NO 58

331212060

PER/016/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

10

1500000000737

KLINIK PALANG MERAH INDONESIA

JL. TAMBAKSARI NO. 49 SURABAYA

5032103

PER/06/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

11

1400000000517

KLINIK WISMA HUSADA

JL DUKUH SETRO 7A KAV NO 2

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

12

1400000000517

KLINIK WISMA HUSADA

JL DUKUH SETRO 7A KAV NO 2

PER/ 02/ 012015

FFS

02/01/2015

31/12/2015

13

1500000000726

RS BHAYANGKARA TK. IV M. DAHLAN

JL. SRITI NO. 02 SURABAYA

3551043

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

14

1400000000469

RUMAH SAKIT PRIMASATYA HUSADA CITRA

JL. PRAPAT KURUNG SELATAN NO. 1

3294801

PER/ 01/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

BA11221Y

H. IR. TRI SISWANTO. MM

3294804

DR. SIGIT LESMONOJAT I PT RUMAH SAKIT PRIMASATYA HUSADA CITRA


JM-048



222 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

KODE PROVIDER

:

N15- KANTOR CABANG SURABAYA RUNGKUT

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000001024

KLINIK DINAYLA UTAMA 81

JL. RAYA MARGOREJO NO 8 WONOCOLO SURABAYA

8419906

2

1348

KLINIK DOKTER AYOMAN KELUARGA

JL SUTOREJO PRIMA UTARA PDD_1

5954477

3

1100000000011

KLINIK MEDICO SIER

RUKO GALAXY SIER, JL. RUNGKUT INDUSTRI III NO. 7-G SURABAYA

70932808

4

1347


JL KENDANGSARI GG III NO 20

5

1347


6

1346

7

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

0851001 27585

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

SITI MURIYAH

PER/01/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

NIKEN MADIANINGR UM

1346

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PT PRIMA KARYA BERSAUDARA

PER/01/092015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

31/12/2015

8483147

NURANI JAYA

1347

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL KENDANGSARI GG III NO 20

8483147

NURANI JAYA

1347

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016


JL KUTISARI SELATAN NO 4 SURABAYA

8473668

KLINIK NURANI

1346

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

01/05/2016

1400000000361

KLINIK SIER SEJAHTERA

JL. RUNGKUT INDUSTRI RAYA NO. 10A

71384589

CV. BANGUN SEJAHTERA

PER/01/10/2015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

31/12/2015

8

7-804633213

RS ISLAM JEMURSARI SURABAYA

JL. JEMURSARI NO. 51-57

PER/01/082015

RS.TRAUMA CENTRE

03/12/2015

31/12/2016

9

1400000000362

RS ISLAM SURABAYA A YANI

JL. AHMAD YANI NO. 2 - 4 WONOKROMO

PER/01/112015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

31/12/2015

10

1100000000022

RS ISLAM SURABAYA JEMURSARI

PER/01/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2016

11

1500000001994

RS. ROYAL SURABAYA

PER/01/102015

RS.TRAUMA CENTRE

28/10/2015

27/10/2016

BA11221Y

60236

60293

7093280 9

60298

2161282 3

60236

0318414 877

8284505

60241

8284486

JL JEMURSARI 51-57

847187778

60236

8414877

JL. RUNGKUT INDUSTRI I/1

8476111

60111

8476111

PROF. DR. DR. ROCHMAD ROMDONI, SP.PD.,SP.JP(K ) YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA YAYASAN RS ISLAM SURABAYA PT. PRIMA KARYA HUSADA SURABAYA


JM-048



223 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

:

KODE PROVIDER

P00- KANTOR CABANG PONTIANAK

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1

1500000001639

RSUD DR. ABDUL AZIZ SINGKAWANG

JL. DR. SOETOMO SINGKAWANG KALBAR

2

1500000001640

RSUD PEMANGKAT

JL A KADIR KASIM NO. 20 PEMANGKAT

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

631798 DR SEMUEL GERITS RAHANRA, MPH

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/03/03/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

R00- KANTOR CABANG BANJARMASIN

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

1

1400000000227

BLUD RUMAH SAKIT HADJI BOEJASIN

JL H BOEJASIN NO 68 PELAIHARI

22009

21083

2

1500000000151

RS KHUSUS BEDAH BANJARMASIN SIAGA

JL JEND AHMAD YANI KM 4.5 NO 73

3267352

3267533

3

1500000000216

RSUD ANSARI SALEH

JL. BRIGJEND H. HASAN BASRI NO 1

6710000

4

1500000000949

RSUD BRIGJEND H HASAN BASRY KANDANGAN

JL JEND SUDIRMAN NO 29 KANDANGAN

5

1500000000950

RSUD DATU SANGGUL RANTAU

6

1500000000020

7

1500000000765

BA11221Y

PIMPINAN

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/05/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/02/022015

RS.TRAUMA CENTRE

02/02/2015

29/02/2016

6710001

PER/03/022015

RS.TRAUMA CENTRE

03/02/2015

31/01/2016

21653

21866

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

JL. BRIGJEND H HASAN BASRY KM 1 RANTAU

31075

31075

PER/10/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

RSUD H ABDUL AZIZ MARABAHAN

JL JEND. SUDIRMAN NO 10 RT 13 RW 01 MARABAHAN

4799118

4799488

PER/15/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BANJARMASIN

JL. A. YANI KM 3,5 BANJARMASIN

3256528

3251306

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

06/05/2015

31/05/2017

PT SUTIKSNA


JM-048



224 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

8

1500000001493

RUMAH SAKIT SARI MULIA BANJARMASIN

JL PANGERAN ANTASARI NO 139 BANJARMASIN

3252570

3257889

9

1400000000226

RUMAH SAKIT SUAKA INSAN BANJARMASIN

JL H ZAFRI ZAMZAM NO 60 BANJARMASIN

3353335

3363169

YAYASAN SUAKA INSAN

FAX

PIMPINAN

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/11/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

R01- KANTOR CABANG SAMPIT

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000001648

PUSKESMAS BAAMANG I

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

2

1500000001650

PUSKESMAS BAAMANG II

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

3

1500000001643

PUSKESMAS BAGENDANG

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

4

1500000001634

PUSKESMAS BAPINANG

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

5

1500000001657

PUSKESMAS CEMPAKA MULIA

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

6

1500000001645

PUSKESMAS KETAPANG I

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

7

1500000001646

PUSKESMAS KETAPANG II

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

BA11221Y


JM-048



225 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

8

1500000001656

PUSKESMAS KOTA BESI

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

9

1500000001661

PUSKESMAS KUALA KUAYAN

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

10

1500000001654

PUSKESMAS MENTAYA SEBERANG

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

11

1500000001659

PUSKESMAS PARENGGEAN I

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

12

1500000001660

PUSKESMAS PARENGGEAN II

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

13

1500000001653

PUSKESMAS PASIR PUTIH

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

14

1500000001658

PUSKESMAS PUNDU

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

15

1500000001642

PUSKESMAS SAMUDA

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

16

1500000001655

PUSKESMAS SEBABI

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

17

1500000001663

PUSKESMAS TUMBANG KALANG

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

18

1500000001664

PUSKESMAS TUMBANG PENYAHUAN

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

19

1500000001662

PUSKESMAS TUMBANG SANGAI

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

BA11221Y


JM-048



226 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

20

1500000001635

PUSKESMAS UJUNG PANDARAN

21

1400000000145

RSUD DR MURJANI SAMPIT

JL HM ARSYAD NO 65

25052

21782

22

1400000000146

RSUD KUALA PEMBUANG

JL. A. YANI NO.30 KUALA PEMBUANG

21017

21566

23

1500000000116

RUMAH SAKIT DAERAH HANAU

JL SAMPIT-PANGKALANBUN KM 142 PEMBUANG HULU

2033125

KANTOR CABANG

NO

:

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

KOMP PERKANTORAN TANAH BUMBU

71067

71067

2

1500000000845

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTABARU

JL.H.HASAN BASRI NO.57

22945

22945

1

KODE PROVIDER

1500000001713

BA11221Y

AKHIR IKS

PER/02/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

PEMKAB KOTIM

PER/05/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

RSUD KUALA PEMBUANG

PER/06/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/04/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PIMPINAN NO IKS

RSUD H ABDURRAHMAN NOOR TANAH BUMBU

NO

AWAL IKS

IKS FAX

1400000000374

:

TIPE IKS

R02- KANTOR CABANG KOTABARU

1

KANTOR CABANG

PIMPINAN

PEMKAB TANAH BUMBU

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/02/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

28/02/2016

PER/04/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2015

R03- KANTOR CABANG PALANGKARAYA

NAMA PROVIDER BLK DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJA KOTA PALANGKARAYA

ALAMAT

JL TJILIK RIWUT KM 6.5

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS DINAS SOSIAL DAN TENAGA KERJA KOTA

PER/11/05/2015



AWAL IKS 11/05/2015


JM-048



227 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PALANGKAR AYA 2

1400000000279

BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUALA KURUN

JL A YANI NO 43 KUALA KURUN

31459

3

1500000000632

KLINIK INSANI MUARA TEWEH

JL.JEND.SUDIRMAN NO.09 RT.28 MUARA TEWEH

49418222

4

1500000000740

RS. PKU MUHAMMADIYAH PALANGKARAYA

JL.RTA. MILONO KM.2.5

3239444

5

1400000000137

RSUD JARAGA SASAMEH

JL PATIANON NO 6 BUNTOK

21021

6

1500000001397

RSUD. PURUK CAHU

JL. A. YANI NO.497 PURUK CAHU

31300

7

1500000001396

RSUD. TAMIANG LAYANG

JL.NANSARUNAI TAMIANG LAYANG NO.62

2091235

8

1500000001375

RUMAH SAKIT TK IV. 12.07.03 PALANGKA (RUMKIT TNI AD)

JL DIPONEGEORO NO 55 PALANGKA RAYA

KANTOR CABANG

NO

1

KODE PROVIDER

1400000000346

BA11221Y

:

31459

3244802

DAERAH KUALA KURUN

PER/18/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

01/08/2016

HERIANSYAH

PER/015/042015

RS.TRAUMA CENTRE

07/04/2015

07/04/2017

DR.SUYANTO, SP.PD

PER/06/042015

RS.TRAUMA CENTRE

22/04/2015

22/05/2017

RSUD BUNTOK

PER/07/042015

RS.TRAUMA CENTRE

30/04/2015

27/04/2017

PER/14/062015

RS.TRAUMA CENTRE

11/06/2015

11/06/2017

PER/17/062015

RS.TRAUMA CENTRE

11/06/2015

11/07/2017

PER/12/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

25/05/2017

31300 ANDA KRISELINA MKES DR. I NYOMAN INDRAWAN SO.PD

R04- KANTOR CABANG PANGKALAN BUN

NAMA PROVIDER

RSUD IMANUDDIN PANGKALAN BUN

ALAMAT

JLN SUTAN SYAHRIR PANGKALAN BUN

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS PER/03/042015



AWAL IKS 01/04/2015


JM-048



228 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

KODE PROVIDER

:

S00- KANTOR CABANG BALIKPAPAN

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000000552

POLIKLINIK IBNU SINA BALIKPAPAN

JL.JEND.A.YANI NO.252 KEL.MUARA RAPAK

7091900

2

1500000001318

PT.MITRA SEHAT UTAMA (KLINIK MITRA SEHAT)

JL.SOEKARO HATTA NO.01 RT.82 KEL.BATU AMPAR KEC.BALIKPAPAN UTARA

441362

3

7-1030679543

PUKESMAS BATU KAJANG

JL.NEGARA RT.09 KE.BATU SOPANG

4

1500000001423

PUSKESMAS BARU ILIR

5

1500000001421

6

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

DR.HADI YUNIARKO

PER/16/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

DEBBY TANDY, SE

PER/19/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

I DEWA MADE SUDARSANA

PER/02/092015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

07/09/2016

JL. AL-FALAH RT.33 NO.02, KEC. BALIKPAPAN BARAT

PER/43/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PUSKESMAS BARU TENGAH

JL. LETJEN SOEPRAPTO RT.26 NO.30, KEC. BALIKPAPAN BARAT

PER/46/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

1500000001427

PUSKESMAS BARU ULU

JL. WOLTER MONGINSIDI RT.47 NO.85, KEC. BALIKPAPAN BARAT

PER/41/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

7

1500000001437

PUSKESMAS BATU AMPAR

JL. A.WAHAB SYACHRANI RT.10, KEC. BALIKPAPAN UTARA

PER/31/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

8

1500000001440

PUSKESMAS DAMAI

JL. MT HARYONO, KEC. BALIKPAPAN SELATAN

PER/22/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

9

1500000001450

PUSKESMAS GUNUNG BAHAGIA

JL. RUHUI RAHAYU RT.15 NO.47, KEC. BALIKPAPAN SELATAN

PER/25/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

10

1500000001435

PUSKESMAS GUNUNG SAMARINDA

JL. INDRAKILA RT.22, KEC. BALIKPAPAN UTARA

PER/33/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

11

1500000001431

PUSKESMAS GUNUNG SARI ILIR

JL. MEKAR SARI, KEC. BALIKPAPAN TENGAH

PER/37/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

12

1500000001428

PUSKESMAS GUNUNG SARI ULU

DS. GUNUNGSARI ULU KEC. BALIKPAPAN TENGAH

PER/40/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

748473

76252


JM-048



229 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

13

1500000001432

PUSKESMAS KARANG JATI

JL. SULTAN ALAUDDIN RT.01 NO.39, KEC. BALIKPAPAN TENGAH

PER/36/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

14

1500000001436

PUSKESMAS KARANG JOANG

JL. SOEKARNO HATTA RT.21 KM.12,5, KEC. BALIKPAPAN UTARA

PER/32/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

15

1500000001430

PUSKESMAS KARANG REJO

KEL. KARANG REJO, KEC. BALIKPAPAN TENGAH

PER/38/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

16

1500000001426

PUSKESMAS KARIANGAU

JL. HASANUDDIN NO.118, KEC. BALIKPAPAN BARAT

PER/42/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

17

7-1039247964

PUSKESMAS KAYUNGO

JL.ALAS DS.LONG GELANG , KEC. LONG IKIS

76282


PER/15/092015

RS.TRAUMA CENTRE

18/12/2015

07/09/2016

18

7-1036615116

PUSKESMAS KERANG

JL.HAUR KUNING DS.KERANG , KEC. BATU ENGAU

76261


PER/04/092015

RS.TRAUMA CENTRE

07/09/2015

07/09/2016

19

1500000001447

PUSKESMAS KLANDASAN ILIR

JL. JEND. SUDIRMAN NO.118, KEC. BALIKPAPAN SELATAN

PER/23/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

20

7-1039186643

PUSKESMAS KRAYAN

DS.KRAYAN SENTOSA , KEC.LONG IKIS

76282


PER/14/092015

RS.TRAUMA CENTRE

18/12/2015

07/09/2016

21

7-1038939360

PUSKESMAS KUARO

JL.JEND.A.YANI RT.018 RW.005 KEL.KUARO , KEC. KUARO

76281


PER/11/092015

RS.TRAUMA CENTRE

18/12/2015

07/09/2016

22

1500000001441

PUSKESMAS LAMARU

JL. PUSKESMAS, LAMARU, KEC. BALIKPAPAN TIMUR

PER/28/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

23

7-1039031521

PUSKESMAS LOLO

JL.SAWIT DS.KALUANG LOLO, KEC.KUARO

76281


PER/12/092015

RS.TRAUMA CENTRE

18/12/2015

07/09/2016

24

7-1039093892

PUSKESMAS LONG IKIS

JL.NEGARA KM.82 , KEC.LONG IKIS

76282


PER/13/092015

RS.TRAUMA CENTRE

18/12/2015

07/09/2016

BA11221Y


JM-048



230 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

25

7-1039387686

PUSKESMAS LONG KALI

JL.PROPINSI KM 63 KADEMAN , KEC.LONG KALI

26

1500000001451

PUSKESMAS MANGGAR

27

1500000001438

28

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/17/092015

RS.TRAUMA CENTRE

18/12/2015

07/09/2016

JL. MULAWARMAN RT.07, KEC. BALIKPAPAN TIMUR

PER/27/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PUSKESMAS MANGGAR BARU

JL. PJHI RT.21, KEC. BALIKPAPAN TIMUR

PER/30/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

1500000001420

PUSKESMAS MARGASARI

JL. PANDAN BARAT RT.15 NO.26, KEC. BALIKPAPAN BARAT

PER/47/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

29

1500000001422

PUSKESMAS MARGO MULYO

JL. GUNUNG IV RT.45 NO.9, KEC. BALIKPAPAN BARAT

PER/45/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

30

1500000001433

PUSKESMAS MEKAR SARI

JL. POLOKLINIK, KEC. BALIKPAPAN TENGAH

PER/35/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

31

7-1039510453

PUSKESMAS MENDIK

RT.1 DS.MENDIK , KEC.LONG KALI

76283


PER/18/092015

RS.TRAUMA CENTRE

17/12/2015

07/09/2016

32

7-1039309985

PUSKESMAS MUARA KOMAM

JL.NEGARA KM 171 NO.40 RT.06 KEL.MUARA KOMAM KEC.MUARA KOMAM

76253


PER/16/092015

RS.TRAUMA CENTRE

18/12/2015

07/09/2016

33

1500000001434

PUSKESMAS MUARA RAPAK

JL. INPRES III RT.24 NO.124A, KEC. BALIKPAPAN UTARA

PER/34/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

34

7-1035423185

PUSKESMAS MUSER

JL.ANWAR NO.43 RT.04 DS.MUSER ,KEC.MUARA SEMU

76252


PER/03/092015

RS.TRAUMA CENTRE

07/09/2015

07/09/2016

35

7-1038167538

PUSKESMAS PADANG PENGRAPAT

JL.GAJAH MADA DS.PADANG PENGRAPAT , KEC.TANAH GROGOT

76251


PER/09/092015

RS.TRAUMA CENTRE

18/12/2015

07/09/2016

36

7-1037831466

PUSKESMAS PASIR BELENGKONG

JL.NEGARA DS. PASER BELENGKONG KEC.PASER BELENGKONG

76271


PER/07/09/2015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

07/09/2016

BA11221Y

76283


TIPE IKS


JM-048



231 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

37

1500000001448

PUSKESMAS PRAPATAN

JL. GUNUNG PASIR NO.1, KEC. BALIKPAPAN SELATAN

PER/24/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

38

1500000001424

PUSKESMAS SEPINGGAN

JL. MARSMA ISWAHYUDI NO.456, KEC. BALIKPAPAN SELATAN

PER/21/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

39

1500000001425

PUSKESMAS SIDOMULYO

JL. SIDOMULYO RT.2 NO.56, KEC. BALIKPAPAN BARAT

PER/44/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

40

7-1037429485

PUSKESMAS SUATANG BARU

JL.NEGARA NO.02 DS.SUATANG BARU , KEC.PASER BELENGKONG

76271


PER/06/092015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

07/09/2016

41

7-1037954297

PUSKESMAS SULILIRAN BARU

JL.NUSA INDAH RT.22DS.SULILIRAN BARU KEC.PASER BELENGKONG

76271


PER/08/092015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

07/09/2016

42

1500000001429

PUSKESMAS SUMBER REJO

JL. BINA RAGA RT.31 NO.73, KEC. BALIKPAPAN TENGAH

PER/39/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

43

7-1038866109

PUSKESMAS TANAH GROGOT

JL.PANGLIMA SENTIK DS, TANAH GROGOT , KEC.TANAH GROGOT

76251


PER/10/092015

RS.TRAUMA CENTRE

18/12/2015

07/09/2016

44

7-1036975507

PUSKESMAS TANJUNG ARU

JL.M.DAHRI RT.04 NO.49 DS.TANJUNG KEC.TANJUNG HARAPAN

76261


PER/05/092015

RS.TRAUMA CENTRE

21/12/2015

07/09/2016

45

1500000001449

PUSKESMAS TELAGA SARI

JL. PRAPATAN DALAM NO.1, KEC. BALIKPAPAN SELATAN

PER/26/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

46

1500000001439

PUSKESMAS TERITIP

JL. PENDIDIKAN RT.18, KEC. BALIKPAPAN TIMUR

PER/29/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

47

1400000000064

RS BALIKPAPAN BARU

JL MT HARYONO KOMPLEK BALIKPAPAN BARU BLOK A3 A NO 7-9 KALTIM

877330

877331

DR M DANARTO, M MED

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

48

1400000000045

RS PERTAMINA BALIKPAPAN

JL JEND SUDIRMAN NO I BALIKPAPAN

734020

736134

PT PERTAMINA BINA MEDIKA

PER/02/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

BA11221Y


JM-048



232 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS 441494

49

1400000000065

RS RESTU IBU BALIKPAPAN

JL JEND A YANI NO 12 BALIKPAPAN

50

1500000000729

RSUD KOTA BALIKPAPAN

JL.MAYJEND SUTOYO RT.01 KEL.GUNUNG SARI ULU KEC.BALIKPAPAN TENGAH

51

1500000000184

RSUD PENAJAM PASER UTARA

JL.PROPINSI KM.09 PENAJAM PASER UTARA KALTIM

7211361

52

1500000000188

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA BALIKPAPAN

JL.JEND.SUDIRMAN NO.14 BALIKPAPAN

421261

416697

53

1500000001325

RUMAH SAKIT TINGKAT IV LANUD BALIKPAPAN

JL.MARSMA ISWAHYUDI RT.31 KEL.SEPINGGAN BARU KEC.BALIKPAPAN SELATAN

761141

761142

54

1400000000047

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PANGLIMA SEBAYA

JL KESUMA BANGSA KM 5 TANA PASER

24563

55

1300000000048

SILOAM HOSPITALS

JL MT. HARYONO NO. 9 BALIKPAPAN

7206509

56

1500000001034

UPTD BALAI LATIHAN KERJA INDUSTRI BALIKPAPAN

JL.SEPINGGAN BARU NO.31 BALIKPAPAN

762681

KANTOR CABANG

NO

1

KODE PROVIDER

1500000001816

BA11221Y

:

427342

PIMPINAN

720651

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PT RESTU IBU BALIKPAPAN

PER/03/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

DRG.DYAH MURYANI

PER/15/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/10/012015

RS.TRAUMA CENTRE

05/02/2015

05/02/2016

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

28/02/2016

PER/18/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/05/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

PER/38/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

DR.JANSJE GRACE MAKISURAT DR.WILDAN DJAYA SOEKMARA,S P.B,FINACS DR.MARKUS KABAN, SP.PK

PT BALIKPAPAN DAMAI HUSADA

S01- KANTOR CABANG SAMARINDA

NAMA PROVIDER

BALAI LATIHAN KERJA INDUSTRI SAMARINDA

ALAMAT JALAN UNTUNG SUROPATI NO.43, SUNGAI KUNJANG, KOTA SAMARINDA, KALIMANTAN TIMU

TELEPON

272421

KODE POS

75126

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

274329

PER/04/062015



AWAL IKS 04/06/2015


JM-048



233 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

2

1500000000915

KLINIK SANTO YOSEF

JL OLAH BEBAYA RT 10 LINGGANG BIGUNG

021/K.ST.Y/IV/2 015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

3

1500000000941

PUSKESMAS TRAUMA CENTRE

JL CIPTO MANGUNKUSUMO KEL SENGKOTEK KEC LOA JANAN ILIR

PKS/01/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

4

1500000001242

RS SAMARINDA MEDIKA CITRA

JL KADRIE OENING NO 81 RT 35 AIR HITAM

PKS/02/04/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

5

1500000000320

RSUD ABDUL WAHAB SJAHRANI

JL PMI KOTA SAMARINDA

PKS/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

S02- KANTOR CABANG TARAKAN

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000000595

KLINIK CARSA

JL. SEBENGKOK TIRAM NO. 3

31457

2

1500000001245

RS PERTAMEDIKA TARAKAN

JL. MULAWARMAN NO. 14

31403

3

1500000000257

RSD DR. H. SOEMARNO SOSROADMODJO

TANJUNG SELOR

4

1100000000038

RSUD NUNUKAN TC

JLN. SEI FATIMAH

5

7-582361147

RSUD TARAKAN S02 TC

JL P IRIAN NO 1 TARAKAN

BA11221Y

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

31665

24416

00000

PIMPINAN TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

SITTI RUJIAH, AMD.KEB

PER/09/042015

RS.TRAUMA CENTRE

21/04/2015

20/04/2016

RS PERTAMEDIK A TARAKAN

PER/11/052015

RS.TRAUMA CENTRE

06/05/2015

05/05/2016

PEMKAB BULUNGAN

PER/04/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

PEMKAB NUNUKAN

PER/14/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

PEMPROV KALTIM

PER/13/082015

RS.TRAUMA CENTRE

30/11/2015

02/08/2016


JM-048



234 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

6

KODE PROVIDER

1100000000037

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

RSUD TARAKAN TC

:

KODE PROVIDER

ALAMAT

JL.P.IRIAN SKIP

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS PEMPROV KALTIM

21166

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015


IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

24800

KLINIK SATELIT 1 RS PKT

JL. IMAM BONJOL BONTANG

2

1500000001249


JL. POROS BENGALON - SANGKULIRANG SEPASO TIMUR - BENGALON

3

1500000001248


JL. LETJEND S. PARMAN NO 5 BONTANG

23388

4

1400000000342

RS PUPUK KALTIM PRIMA SANGATTA

JL.YOS SUDARSO I NO.01SANGATTA

24555

25927

5

1500000000946

RS. PUPUK KALTIM BONTANG

JL OKSIGEN NO 1

41118

41555

6

1400000000234

RSUD TAMAN HUSADA BONTANG

JL. LETJEND S. PARMAN NO. 01

3036990

7

1500000000932

RSUD. KUDUNGGA KAB KUTAI TIMUR

JL. SUKARNO HATTA SANGATTA

BA11221Y

24800

KODE POS

1500000001250

:

0PER/12/07/2015

TIPE IKS

S03- KANTOR CABANG BONTANG

1

KANTOR CABANG

PIMPINAN

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PT KALTIM MEDIKA UTAMA

PER/12/052015

RS.TRAUMA CENTRE

27/04/2015

26/04/2017


PER/13/052015

RS.TRAUMA CENTRE

27/04/2015

26/04/2017


PER/14/052015

RS.TRAUMA CENTRE

27/04/2015

26/04/2017

RUSTAM EFFENDI

PER/16/082015

RS.TRAUMA CENTRE

28/08/2015

27/08/2016


PER/08/042015

RS.TRAUMA CENTRE

20/04/2015

19/04/2017

PER/09/042015

RS.TRAUMA CENTRE

24/04/2015

23/04/2016

PER/10/042015

RS.TRAUMA CENTRE

24/04/2015

23/04/2016

T00- KANTOR CABANG MANADO


JM-048



235 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000000815

KLINIK PRIMA HUSADA

JL. ARNOLD MONONUTU KEL. SARONGSONG II AIRMADIDI

891938

2

1400000000069

PRAKTEK DR. FRANS PALILIEWU

JLN. SUTOYO NO. 106 KOTAMOBAGU

21192

3

1400000000069

PRAKTEK DR. FRANS PALILIEWU

JLN. SUTOYO NO. 106 KOTAMOBAGU

4

1400000000066

RS KINAPIT

5

1400000000068

6

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

CHRISTOPOR US BUDIONO

16/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

21144

DR. FRANS PALILIEWU

PER/04/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

21192

21144

DR. FRANS PALILIEWU

PER/04/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

JLN. JENDRAL S PARMAN NO. 201 KOTAMOBAGU

21192

21144

DR. FRANS PALILIEWU

PER/03/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

RS ROBERT WOLTER MONGISIDI

JLN. 14 FEBRUARI TELING ATAS

876087

876087

DR. ADHY SUGIH ARTO

PER/05/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

1400000000067

RS SITTI MARYAM

JLN. POGIDON RAYA NO. 110 KEC. TUMINTING

851577

877293

DR. ANY RACHMAN

PER/02/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

7

1400000000169

RSUD BOLAANG MONGONDOW SELATAN

JALAN RAYA MOLIBAGU BOLAANG MONGONDOW SELATAN

2629444

2629444

DR. TANTI KOROMPOT

PER/10/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

8

1400000000175

RSUD BOLAANG MONGONDOW UTARA

JALAN TALAGA TOMOAGU BOLANGINTANG

08524174565 6

DR SUGENG HERMAWAN

PER/11/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

9

1400000000059

RUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT

JALAN YOS SUDARSO NO. 26 BITUNG

35030

PER/12/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

10

1500000000352

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MANADO

JALAN SAM RATULANGI NO. 326 MANADO

PER/01/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

11

1500000000816

RUMAH SAKIT LANUD SAM RATULANGI MANADO

JL. A.A MARAMIS - LAPANGAN MANADO

811077

PER/17/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

12

1400000000168

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMURANG

JALAN TRANS SULAWESI, AMURANG BARAT

08534198627 7

PER/09/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

BA11221Y

35030

DR. SUJOKO PURNOMO, SP.B DRG. IGNATIUS HENDRA ARIFIANTO DR. DIAN MULYAWAR MAN, SP.M DR EINE CH ESTER KODONGAN


JM-048



236 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

13

1500000000410

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAPANGAN SAWANG

KEL. SAWANG PULAU SIAU KAB. KEPL. SITARO

DR BOBBY HAN INKIRIWANG

PER/13/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

14

1500000000217

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LIUNKENDAGE TAHUNA

JLN. TATEHE KEL APENGSEMBAKA KEC TAHUNA

DR BLESSING ROMPIS

PER/016/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

15

1500000000227

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALAUD

DESA MALA KEC. MELONGUANE TALAUD

DR JAWALI JURRY EKTIVIANUS M.KES

PER/017/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/01/2016

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

T01- KANTOR CABANG PALU

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

1

1500000000952

POLIKLINIK PT. HARDAYA INTI PLANTATIONS

PT. HARDAYA INTI PLANTATIONS

3149088

3150447

2

1400000000054

RSD. MADANI

JL. THALUAKOJI NO. 11 PALU

491470

491605

3

1400000000081

RSU LUWUK

JL. IMAM BONJOL NO. 14 LUWUK

21820

21820

4

1400000000083

RSU. ANUTAPURA

JL. KANGKUNG NO. 01 PALU

462770

5

1400000000440

RSUD AMPANA

JL. SULTAN HASANUDDIN NO. 32 AMPANA

6

1400000000140

RSUD ANUNTALOKO

JL. SIS ALJUFRI NO.214 KEL. MASIGI KAB.PARIGI

BA11221Y

21032

PIMPINAN

IR. YANI ANSHORI

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/008/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/003/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

DR. YUSRAN KASIM ME

PER/011/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

DR RENNY A LAMADJIDO, SPPK

PER/004/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

PER/017/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/11/2015

31/10/2016

PER/010/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR. REVY J.N TILAAR


JM-048



237 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

7

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

1400000000438

RSUD BUOL

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

JL. DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO KEL. LEOK II KEC. BIAU KAB. BUOL DRG. HAMZAH ARIFANDI, M.KES

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/018/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/11/2015

31/10/2016

PER/007/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/013/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

8

1400000000231

RSUD KABELOTA

JL. TRANS SULAWESI KAB. DONGGALA

9

1400000000325

RSUD KOLONODALE

JL. WOLTER MONGINSIDI NO.2 MOROWALI

10

1400000000118

RSUD MOKOPIDO

JL. LANONI NO. 37

ABD. KADIR H. TAHIR SP.PD

PER/019/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

11

1400000000324

RSUD MOROWALI

JL. TRANS SULAWESI FONUASINGKO BUNGKU

DR. SANDRA SUSANTY

PER/014/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/08/2016

12

1400000000277

RSUD POSO

JL. JEND. SUDIRMAN NO. 33 POSO

PER/012/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/07/2016

13

1500000000735

RSUD TORA BELO

JL. POROS PALU-PALOLO DESA SIDERA

DRG. HARI SETIYONO

PER/005/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

14

1400000000119

RSUD UNDATA

JL. RE MARTADINATA KEL. TONDO PALU

DR. ABDULLAH DHSM.M.KES

PER/009/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

15

1400000000577

RUMAH SAKIT BALA KESELAMATAN

JL. WOODWARD NO. 01 PALU

DR. MERDY CORRY MAWUNTU

PER/020/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

16

1400000000628

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA

JL. DR. SUHARSO LORONG III NO. 02

KOMPOL DR. JUDY DERMAWAN

PER/32/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

17

1400000000588

RUMAH SAKIT WIRABUANA

JL. SISINGAMANGARAJA NO .04 PALU

DR. HARIYADI AM, SP.PD

PER/021/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/12/2015

30/11/2016

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

456099

T02- KANTOR CABANG GORONTALO


JM-048



238 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1

1500000000879

PUSKESAMAS ASPARAGA

DESA BULULI KEC ASPARAGA KAB GORONTALO

2

1500000000908

PUSKESMAS BATUDAA

DESA PANYUNGA KEC BATUDAA

3

1500000000886

PUSKESMAS BATUDAA PANTAI

JL TRANS SULAWESI KM 38 DESA KAYUBULAN KEC BATUDAA PANTAI KAB GORONTALO

4

1500000000877

PUSKESMAS BILATO

DESA BILATO KEC BOLIYOHUTO KAB GORONTALO

5

1500000000906

PUSKESMAS BILUHU

DESA LOBUTO KEC BILUHU KAB GORONTALO

6

1500000000883

PUSKESMAS BOLIYOHUTO

DESA SIDOMULYO KEC BOLIYOHUTO KAB GORONTALO

7

1500000000880

PUSKESMAS BUHU

DESA BUHU KEC TIBAWA KAB GORONTALO

8

1500000000884

PUSKESMAS DUNGALIYO

DESA KALIYOSO KEC BONGOMEME KAB GORONTALO

9

1500000000864

PUSKESMAS LIMBOTO

JL TILONGKABILA KEL HEPUHULAWA KEC LIMBOTO

10

1500000000870

PUSKESMAS LIMBOTO BARAT

JL TRANS SULAWESI DESA YOSONEGORO KEC LIMBOTO BARAT

BA11221Y

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KAB GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016


JM-048



239 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

11

1500000000881

PUSKESMAS MOLOPATODU

DESA MOLOPATODU KEC BONGOMEME KAB GORONTALO

12

1500000000875

PUSKESMAS MOOTILANGO

DESA PARIS KEC MOOTILANGO KAB GORONTALO

13

1500000000876

PUSKESMAS PILOHAYANGA

DESA DULOHUPA KEC TELAGA KAB GORONTALO

14

1500000000878

PUSKESMAS PULUBALA

DESA PONGONGAILA KEC PULUBALA KAB GORONTALO

15

1500000000885

PUSKESMAS TABONGO

DESA TABONGO BARAT KEC TABONGO KAB GORONTALO

16

1500000000910

PUSKESMAS TELAGA

JALAN LIMBOTO RAYA DESA MONGOLATO KEC TELAGA

17

1500000000905

PUSKESMAS TELAGA BIRU

JL LIMBOTO RAYA DESA TULADENGGI KEC TELAGA BIRU

18

1500000000907

PUSKESMAS TELAGA JAYA

DESA HUTADAA KEC TELAGA JAYA KAB GORONTALO

19

1500000000904

PUSKESMAS TIBAWA

DESA ISIMU SELATAN KEC TIBAWA KAB GORONTALO

20

1500000000909

PUSKESMAS TILANGO

DESA TILOTE KEC TILANGO KAB GORONTALO

BA11221Y

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016


JM-048



240 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/06/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

RSUD DR M.M DUNDA

PER/03/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

JL RAMBUTAN NO 413 KEL BULADU KEC KOTA BARAT

RSUD OTANAHA

PER/10/112014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

RSUD PROF DR. H. ALOEI SABOE

JL PROF DR H ALOEI SABOE KEL WONGKADITI TIMUR

RSUD PROF DR. H. ALOEI SABOE

PER/04/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

1400000000103

RSUD TANI DAN NELAYAN

JL TRANS SULAWESI KAB BOALEMO

PER/15/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

1400000000155

RSUD TOTO KABILA

JL KESEHATAN NO 25 DESA PERMATA KEC TILONGKABILA

RSUD TOTO KABILA

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

1500000001830

RUMAH SAKIT ISLAM GORONTALO

JL PROF DR HB JASSIN NO 457 KOTA GORONTALO

YAYASAN KESEJAHTER AAN UMAT HASANAH GORONTALO

PER/04/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

1500000000874

PUSKESMAS TOLANGOHULA

DESA SUKA MAKMUR KEC TOLANGOHULA KAB GORONTALO

22

1400000000104

RSUD M.M.DUNDA

JLN ACHMAD A. WAHAB NO 53 KEC LIMBOTO

23

1400000000477

RSUD OTANAHA

24

1400000000102

25

26

KANTOR CABANG

NO

KODE POS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GORONTALO

21

27

TELEPON

KODE PROVIDER

:

881455

828761

8701943

830820

W00- KANTOR CABANG MAKASSAR

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000110

BALAI LATIHAN KERJA INDUSTRI MAKASSAR

JL TAMAN MAKAM PAHLAWAN NO 4

PER/41/122014

RS.TRAUMA CENTRE

06/01/2015

06/01/2016

2

1500000000032

BALAI LATIHAN KERJA INDUSTRI MAKASSAR

JL.TAMAN MAKAM PAHLAWAN NO 4

PER/41/122014

RS.TRAUMA CENTRE

06/01/2015

06/01/2016

BA11221Y


JM-048



241 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

3

1400000000117

HEALTH AND NUTRITION CLINIC

JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 8 KOMP RUKO ANTARA NO 25

581983

PROF.DR.DR.H J.SURYANI AS'AD M,SC,SP.GK

PER/31/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

4

07808

KLINIK PAJJAIANG

JLN PAJJAIANGRUKO PELANGI NO 1

399696477

RUSMAN,S.SI. APT

PER/37/062015

KAPITASI

01/06/2015

31/05/2016

5

07678

KLINIK SEHAT 24 JAM MAKASSAR

JLN PENGAYOMAN RUKO PERMATSARI NO 3

2940091

DR MUH FIRDAUS KASIM

PER/36/062015

FFS

01/06/2015

31/05/2016

6

1400000000075

KLINIK SEROJA

JL. GOA RIA NO. 106 SUDIANG

550228

DR. MOH. HELMY JUSUF

PER/27/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

7

1400000000161

PUSKESMAS BUNGORO

KECAMATAN BUNGORO KAB PANGKEP

4291557

DRG ANWAR NUHUNG

PER/21/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

8

1400000000170

RS AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA

JL JEND M JUSUF NO 57 A MAKASSAR

317343

313914

PER/29/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

9

1400000000044

RS AWAL BROS MAKASSAR

JL. JENDRAL URIP SUMOHARJO NO. 43

454567

455123

PER/25/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

10

1400000000046

RS ISLAM FAISAL MAKASSAR

JALAN ANDI PANGERAN PETTARANI MAKASSAR

871942

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

11

1500000000332

RS TNI AU DR DODY SARJOTO

JL DAKOTA NO. 1 LANUD SULTAN HASANUDDIN

553185

PER/01/032015

RS.TRAUMA CENTRE

16/03/2015

31/12/2016

12

1500000000333

RSU HIKMAH

JL YOSEF LATUMAHINA NO 1

872284

PER/45/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

13

1400000000190

RSUD ANDI MAKASSAU

JL NURUSSAMAWATI NO 9 PAREPARE

21163

PER/23/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

BA11221Y

2940091

PT MAKASSAR GLOBAL AWAL BROS PROF DR H SYAFRUDDIN WAHID PHD,SP,PA(K)

553185

24330

II.DR. H. KAMARUDDI N SAID, SP.B, MARS


JM-048



242 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

14

1500000000033

RSUD HAJI MAKASSAR

JL DG MASEPPE

15

1400000000171

RSUD HAJI PADJONGA DAENG NGALLE

JL INCE HUSEIN DAENG PARANI NO 1

16

1400000000345

RSUD LAMADUKELLENG SENGKANG WAJO

JL KARTIKA CANDRA KIRANA SENGKANG

17

1400000000173

RSUD LANTO DAENG PASEWANG

JL LINGKAR KARISA BONTOSUNGGU NO

18

1400000000195

RSUD LATEMMAMALA

JL MALAKA RAYA WATANSOPPENG

19

1400000000189

RSUD PANGKEP

JL ST HASANUDDIN KABUPATEN PANGKEP

2311118

20

1400000000172

RSUD SALEWANGANG MAROS

JL POROS MAROS MAKASSAR KM 3

371166

21

1400000000077

RSUD SAYANG RAKYAT MAKASSAR

JL. PAHLAWAN NO. 1000 KEL. BULUROKENG KEC. BIRINGKANAYA

5068931

5070433

22

1400000000213

RSUD SINJAI

JL. JEND SUDIRMAN NO 47 KEL BIRINGERE KEC SINJAI UTARA

21132

21133

23

1500000000480

RSUD SYEKH YUSUF KABUPATEN GOWA

JL DR WAHIDIN SUDIRO HUSODO NO 48 SUNGGUMINASA

99257248

24

1500000000111

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

JL PERINTIS KEMERDEKAAN KM 11 TAMALANREA

25

1400000000162

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

JL. LETJEND. POL. MAPPAOUDANG NO. 63

BA11221Y

PIMPINAN

836344

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/43/122014

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

PER/20/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/19/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/24/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/30/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/02/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/28/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

PER/18/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PEMDA KAB SINJAI

PER/22/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/14/022015

RS.TRAUMA CENTRE

14/01/2015

14/01/2016

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

PER/26/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

21065

21004

TIPE IKS

21084

ARMAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA


JM-048



243 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

26

KODE PROVIDER

1500000001893

KANTOR CABANG

NO

NAMA PROVIDER

SILOAM HOSPITALS

:

KODE PROVIDER

ALAMAT

JL METRO TANJUNG BUNGA KAV 9

TELEPON

3662900

KODE POS

90134

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

8117433

PER/34/052015

TIPE IKS

AWAL IKS

RS.TRAUMA CENTRE

07/04/2015


W01- KANTOR CABANG KENDARI

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

7-477552713

BLUD RSU BAHTERA MAS SULTRA

JL KAPTEN PIERE TENDEAN

93114

PEMDA PROV SULTRA

PER/002/042015

RS.TRAUMA CENTRE

24/11/2015

31/03/2017

2

7-477552713

BLUD RSU BAHTERA MAS SULTRA

JL KAPTEN PIERE TENDEAN

93114

PEMDA PROV SULTRA

PER/002/042015

RS.TRAUMA CENTRE

04/12/2015

01/04/2017

PER/03/042015

RS.TRAUMA CENTRE

16/04/2015

15/04/2016

3

1500000000583

PUSKESMAS ABELI

JL SEWANGI NO 2 KEL ABELI KEC ABELI

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

4

1500000001056

RS TNI AD TK.IV DR R ISMOYO

JL. LAUTE NO. 1 KENDARI

KODAM VII WIRABUANA

PER/04/052015

RS.TRAUMA CENTRE

25/05/2015

24/05/2016

5

1500000000526

RUMKIT BHAYANGKARA KENDARI.

JL. Y WAYONG NO. 7

POLDA SULAWESI TENGGARA

PER/02/042015

RS.TRAUMA CENTRE

14/04/2015

13/04/2017

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

3121253

3121253

W02- KANTOR CABANG PALOPO


JM-048



244 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000000095

ANNIDA WOUND CARE CENTRE

JL PATIMURA SAMPING KANTOR BAPEDA

14201909

2

1500000001802

DR ADI SASTRAWIJATA SP.B

JL POROS BELOPA PALOPO

342620237

3

1500000001332

DR ERICK GAMALIEL AMBA M.KES SP.OT

JL ANDI DJEMMA NO 06 PALOPO

357401801

4

1500000000097

DR YAIN PANGGALO

JL PONGTIKU RANTEPAO

255009811

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS PAK ASWARDI, DR SYUKUR

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/11/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/10/062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

DR YAIN PANGGALO

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

DR ADI SASTRAWIJA YA DR ERICK GAMALIEL AMBA M.KES SP.OT

5

1500000000096

LEONY WOUND CARE

JL SUNAGI PAREMAN PAMMANU

398362717

ASRIEL TALARAN DAN DR DR MAHDUR

6

1500000000098

PUSKESMAS BUA

JL TANDIPAU KEC BUA PALOPO

342718401

DR BUNADI

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

7

1400000000049

RS BINTANG LAUT

JL K.H.M. KASIM NO 5

21302

YAYASAN RATNA MIRIAM

PER/12/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

8

1500000000128

RS HIKMAH

JL IR SOEKARNO KEL KAPUNNA KEC MASAMBA

87248801

DR ISWANTO

PER/06/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

9

1500000000838

RSU AT MEDIKA PALOPO

JL ANDI DJEMMA NO 06

97822888

YAYASAN AT MEDIKA

PER/07/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

10

1500000000868

RSUD LAKIPADADA

JL PONGTIKU MANDETEK TANA TORAJA

PEMDA KAB TANA TORAJA

PER/09/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

11

1500000000094

RSUD NENE MALLOMO

JL. WOLTER MONGINSIDI PANGKAJENE MARITENGNGAE KAB. PANGKAJENE SIDRAP

08124474933 0

PER/05/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

12

1500000000869

RUMAH SAKIT UMUM ELIM RANTEPAO

JL A. YANI NO 68 RANTEPAO

21258

PER/08/052015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

30/04/2016

BA11221Y

21059

DRG. HJ. HASNANI RAPI, M.KES YAYASAN KESEHATAN GEREJA TORAJA


JM-048



245 / 249 22-12-2015 10:30:26


NO

KODE PROVIDER

:

X00- KANTOR CABANG BALI DENPASAR

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

1

1500000000504

BLK PROPINSI BALI

JL IMAM BONJOL 603 DENPASAR

UPT BLK-IP BALI

PER/05/022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

2

1500000000100

DR NI PUTU DIAN SULISTYAWATI, MM (24 JAM)

RUKO BLOK I-J DALUNG JL PADANG LIWIH NO 143 DALUNG

DR NI PUTU DIAN SULISTYAWA TI, MM

PER/01/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

3

1500000000139

KLINIK ANUGERAH

JL NANGKA NO 87 A DENPASAR

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

4

1500000000078

KLINIK UTAMA PADMA BAHTERA MEDICAL CENTRE

JL HAYAM WURUK NO 240

246701

246703

PER/19/122014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

5

1500000000451

RS BHAYANGKARA TRIJATA

JL TRIJATA NO 32

222908

234670

POLRI

PER / 06 / 022015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2017

6

1500000000453

RS INDERA PROVINSI BALI

JALAN ANGSOKA NO. 8

DR. NI MADE YUNITI., MM

PER/09/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/12/2016

7

1500000001931

RS KASIH IBU DENPASAR

JL. TEUKU UMAR NO 120 DENPASAR

3003030

80111

PER/19/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2016

8

1500000001933

RS KASIH IBU KEDONGANAN

JL. ULUWATU NO 69A KEDONGANAN JIMBARAN BADUNG

703270

80351

PER/21/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2016

9

1500000001932

RS KASIH IBU TABANAN

JL. FLAMBOYAN NO 9 BR TEGAL BELODAN TABANAN

5003737

82111

PER/20/082015

RS.TRAUMA CENTRE

01/08/2015

31/12/2016

10

1200000000017

RSU BHAKTI RAHAYU DENPASAR

JL GATOT SUBROTO II NO 11 DENPASAR

430270

PUTU IVAN YUNATANA

PER/12/112014

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/10/2015

11

7-204036033

RSU PURI RAHARJA DENPASAR

JL WR SUPRATMAN NO 14 & 19 DENPASAR

0361222013

RSU PURI RAHARJA DENPASAE

PER/31/102015

RS.TRAUMA CENTRE

06/11/2015

31/12/2016

BA11221Y

263371

80232


JM-048



246 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

NO IKS

12

1500000000140

RSU SHANTI GRAHA

DSN TAMANSARI DESA SULANYAH SERIRIT SINGARAJA

94554

92569

13

1500000000653

RSU TABANAN

JL. PAHLAWAN NO. 14 TABANAN

811027

811202

14

1500000000655

RSUD BADUNG

JL. RAYA KAPAL MENGWI, BADUNG

9006812

4427218

15

1500000000654

RSUD WANGAYA

JL. KARTINI NO.133 DENPASAR

222141

224114

KANTOR CABANG

NO

KODE PROVIDER

:

PT MEKAR SHANTI GRAHA DR I NYOMAN SUSILA, M.KES DR. AGUS BINTANG SURYADHI, M.KES. DR. SETIAWATI HARTAWAN, M.KES

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/02/2015

31/12/2015

PER/13/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2016

PER/15/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/12/2016

PER/14/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/05/2015

31/12/2016

X01- KANTOR CABANG KUPANG

NAMA PROVIDER

ALAMAT

1

1100000000003

PROF DR WZ JOHANNES KUPANG

JL M HOTTA NO 19

2

1400000000288

RS BHAYANGKARA KUPANG

JL NANGKA 84 KUPANG

3

7-170855890

RS KARTINI KOTA KUPANG

JALAN FRANS SEDA NO 17 KUPANG

4

1400000000090

RS TNI AL SAMUEL J MOEDA KUPANG

JL YOS SUDARSO NO. 5 OSMOK ALAK KUPANG

5

1500000000469

RST WIRASAKTI KOTA KUPANG

JALAN MOH HATTA NOMOR 11 KUPANG

BA11221Y

PIMPINAN

TELEPON

KODE POS

85112

PIMPINAN NO IKS

833400

821999

08524247503 5

IKS FAX

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/ 002/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

POLRI / POLDA NTT

PER/ 017/ 102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

PT KARTINI MEDIKAL KUPANG

PER/ 018 /102015

RS.TRAUMA CENTRE

04/11/2015

30/09/2016

TNI AL

PER/15/ 062015

RS.TRAUMA CENTRE

01/06/2015

31/05/2016

PER/ 09/ 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016


JM-048



247 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

6

1500000000470

RSUD BA'A KABUPATEN ROTE NDAO

JALAN BUSALANGGA BA'A

PER/ 08/ 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

7

1500000000064

RSUD KAB SABU RAIJUA

JALAN TRANS SEBA BOLOU KM 7 MENIA SABU

PER/ 01/ 012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

8

1500000000582

RSUD KEFAMENANU KAB TTU

JALAN LERJEN SOEPRAPTO KEFAMENANU

PER/ 010 / 042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

9

1400000000418

RSUD NAIBONAT KABUPATEN KUPANG

JALAN TIMOR TAYA KM 37 OELAMASI

85223

PER/ 019/ 102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/11/2015

10

1400000000418

RSUD NAIBONAT KABUPATEN KUPANG

JALAN TIMOR TAYA KM 37 OELAMASI

85223

PER/ 019/ 102015

RS.TRAUMA CENTRE

17/12/2015

31/10/2016

11

1500000000394

RSUD SOE KABUPATEN TTS

JLN CENDANA SOE

PER/07/032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

28/02/2016

12

1500000001987

RUMAH SAKIT KARTINI KOTA KUPANG

JALAN FRANS SEDA NOMOR 17 KUPANG

PER / 018 /102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

30/09/2016

13

1500000000119

RUMAH SAKIT PANGKALAN TNI AU EL TARI

JL ADI SUCIPTO NO 2 KUPANG

3838123

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

14

1500000000438

UPT PELATIHAN TENAGA KERJA DINAS NAKERTRANS PROVINSI NTT

JALAN THAMRIN NO 03 KAYU PUTIH

833270

PER/ 05/ 032015

RS.TRAUMA CENTRE

01/03/2015

29/02/2016

KANTOR CABANG

BA11221Y

:

85141

TNI AU

X03- KANTOR CABANG MATARAM


JM-048



248 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

1500000000500

BLK MATARAM

JL TGH HAMBALI NO. 2 MATARAM

623443

2

1400000000390

RS BHAYANGKARA MATARAM

JL. LANGKO NO 64 MATARAM

629149

83117

3

1400000000429

RS HARAPAN KELUARGA

JL AHMAD YANI NO 9, SELAGALAS, MATARAM

6177000

83117

4

1400000000276

RSU PROVINSI NTB

JALAN PEJANGGIK NO 6 MATARAM

5

1500000000061

RSUD KABUPATEN SUMBAWA BARAT

JALAN UNDRU NO 6 KEC TALIWANG

6

1400000000111

RSUD KOTA MATARAM

JL BUNG KARNO NO 3 PAGUTAN MATARAM

7

1400000000110

RSUD SUMBAWA

JL GARUDA NO 5 SUMBAWA BESAR

NO

KODE PROVIDER

:

DINAS TENAGA KERJA & TRANSMIGRA SI PROVINSI NTB DRG MUHAMMAD ZAKIR SH,MH

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

/464/NAKERTR ANS/III/2015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/19/102015

RS.TRAUMA CENTRE

03/12/2015

31/12/2016

673666

DR JEFFRY SUGIANTO

PER/20/112015

RS.TRAUMA CENTRE

03/12/2015

31/12/2016

621345

621345

RSU PROVINSI NTB

PER/17/082015

RS.TRAUMA CENTRE

03/12/2015

31/12/2015

8281057

8281057

DR HJ DWIWIDIA MERTASARI

PER/02/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

RSUD KOTA MATARAM

PER/04/012015

RS.TRAUMA CENTRE

02/01/2015

31/12/2015

RSUD SUMBAWA

PER/03/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

23974

21929

X04- KANTOR CABANG BALI GIANYAR

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

1

1500000000842

DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI KAB KARANGASEM

JL AHMAD YANI NO 29 AMLAPURA

8421188

2

1500000000114

KLINIK PENTA MEDIKA

JL. RAYA MANGGIS 88

41909

BA11221Y

PIMPINAN NO IKS

637907

1

KANTOR CABANG

IKS FAX

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

41002

DR. A A GEDE YUDI YUNARDHAN

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

PER/1001/03201 5

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

PER/009/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015


JM-048



249 / 249 22-12-2015 10:30:26

Periode : 01/01/2015 s/d 30/12/2015

NO

KODE PROVIDER

NAMA PROVIDER

ALAMAT

TELEPON

KODE POS

IKS FAX

PIMPINAN NO IKS

TIPE IKS

AWAL IKS

AKHIR IKS

A PUTRA

3

1400000000453

RSUD BANGLI

JL. BRIGJEN NGURAH RAI NO. 99X

91002

91521

PER/006/112015

RS.TRAUMA CENTRE

16/12/2015

31/12/2016

4

1400000000395

RSUD KARANGASEM

JL. I GUSTI NGURAH RAI AMLAPURA

21470

21470

PER/005/102015

RS.TRAUMA CENTRE

01/10/2015

31/12/2015

5

1400000000321

RSUD SANJIWANI GIANYAR

JL. CIUNG WANARA NO. 2

943049

PER/004/092015

RS.TRAUMA CENTRE

01/09/2015

31/12/2015

6

1500000000724

RUMAH SAKIT ARI ÇANTI

JL. RAYA MAS UBUD

976508

DR. I WAYAN ARYAWAN

PER/010/042015

RS.TRAUMA CENTRE

01/04/2015

31/03/2016

7

7-463005405

RUMAH SAKIT BALIMÉD KARANGASEM

JALAN NENAS, KECICANG, BEBANDEM, KARANGASEM

DR. I NENGAH SURANTEN

PER/005/112015

RS.TRAUMA CENTRE

19/11/2015

31/12/2016

8

1200000000003

RUMAH SAKIT UMUM GANESHA

JL RAYA CELUK,SUKAWATI

298233

DR. GUSTI PUTU DARMIKA.S.K ED

PER/002/012015

RS.TRAUMA CENTRE

01/01/2015

31/12/2015

9

1400000000256

YAGYA DASA KLINIK

JL RAYA SENGKIDU DS SENGKIDU KEC MANGGIS

41378

DR NI WAYAN PUTU SUATI

PER/003/072015

RS.TRAUMA CENTRE

01/07/2015

30/06/2016

BA11221Y

97573

80811


JM-048

DAFTAR JEJARING TRAUMA CENTER DAN FASILITAS KERJASAMA BPJS KETENAGAKERJAAN

Recommend Documents