CONTOH BENTUK DAN FORMAT DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. KECAMATAN.. KABUPATEN BLITAR

1

SALINAN LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor : 35 Tahun 2016 Tanggal : 3 Oktober 2016 CONTOH BENTUK DAN FORMAT DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA 1. PEMBERITAHUAN MASA AKHIR JABATAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA……….. KECAMATAN………….. KABUPATEN BLITAR Jalan…………………No…….. ……………… …………., ………….. Nomor

:

Kepada

Sifat

:

Yth. Sdr. Kepala Desa…………

Lampiran: Perihal

di

: Pemberitahuan akhir masa

___________________

Jabatan Kepala Desa. Sesuai dengan ketentuan Pasal 21 ayat (1) Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pemerintahan Desa bahwa Badan Permusyawaratan Desa memberitahukan akhir masa jabatan Kepala Desa secara tertulis 6 (enam) bulan sebelum berakhir masa jabatannya. Sehubungan hal tersebut bersama ini diberitahukan bahwa masa jabatan saudara sebagai Kepala Desa…………….Kecamatan…………. akan berakhir pada tanggal……………., untuk itu dimohon kepada saudara

agar

segera

membuat

Laporan

Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa akhir masa jabatan Kepala Desa. Demikian untuk menjadikan maklum dan terima kasih atas kerja samanya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………….. KETUA

____________________ Tembusan : Yth. Sdr. Camat……………………….

2

2. KEPUTUSAN BPD TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA……….. KECAMATAN………….. KABUPATEN BLITAR Jalan…………………No…….. ……………… KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………….. NOMOR …….. TAHUN……. TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA…………. Menimbang

: a.

bahwa dalam rangka memperlancar pelaksanaan pemilihan Kepala Desa……….. Kecamatan …………perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa

b.

bahwa untuk melaksanakan hal sebagaimana dimaksud pada konsideran menimbang huruf a perluu ditetapkan dengan keputusan Badan Permusyawaratan Desa

Mengingat

: 1.

Undang-undang

Nomor

12

Tahun

1950

tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 2 Tahun 1965 2.

Undang-undang

Nomor

12

Tahun

2011

tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan 3.

Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa

4.

Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia

Tahun

2014 Nomor 123,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539)

sebagaimana

telah

diubah

dengan

Peraturan

Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

3

5.

Peraturan

Presiden

Nomor

87

Tahun

2014

tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011

tentang

Pembentukan

Peraturan

Perundang-

Undangan; 6.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa;

7.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa;

8.

Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 6 Tahun 2016 tentang Pemerintahan Desa;

9.

Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor 8 Tahun 2016 tentang Pembentukan Produk Hukum Desa; MEMUTUSKAN

Menetapkan

:

KESATU

: Dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ditetapkan pembentukan

Panitia

Pemilihan

Kepala

Desa

………………

Tahun……….. dengan susunan sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini KEDUA

: Tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah : a. merencanakan,

mengkoordinasikan,

menyelenggarakan,

mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan tingkat desa; b. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui Camat; c. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih; d. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon; e. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan; f.

menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;

g. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye; h. memfasilitasi

penyediaan

peralatan,

perlengkapan

dan

tempat pemungutan suara; i.

melaksanakan pemungutan suara;

j.

menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan;

k. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; dan l.

melakukan evaluasi dan pelaporan pelaksanaan pemilihan.

4

KETIGA

: Dalam melaksanakan tugasnya Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagaimana

dimaksud

pada

Diktum

KESATU

bertanggungjawab kepada Badan Permusyawaratan Desa KEEMPAT

: Masa tugas Panitia sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU adalah terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai dengan dilantiknya Calon Kepala Desa Terpilih menjadi Kepala Desa

dan

biaya

pelaksanaan

tugasnya

dibebankan

pada

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Blitar. KELIMA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di :…………………. Pada tanggal BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………….. KETUA,

______________________ SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada : Yth.

1. Bapak Bupati Blitar 2. Sdr. Camat…………… 3. Sdr. Kepala Desa……….. 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa

5

LAMPIRAN KEPUTUSAN BPD…………. Nomor Tanggal : SUSUNAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………….KECAMATAN…………. TAHUN………… =================================================== NO

NAMA

1 1

2

JABATAN DALAM KEPANITIAAN

KETERANGAN

3 Ketua, merangkap anggota

4

2

Sekretaris, merangkap anggota

3

Bendahara, merangkap anggota

4

Ketua

Seksi

sosialisasi,

pendaftaran pemilih, penetapan pemilih,

penjaringan

dan

penyaringan bakal calon kepala desa, merangkap anggota 5

Ketua Seksi logistik dan tatacara kampanye, merangkap anggota

6

Ketua Seksi tatacara pelaksanaan pemilihan kepala desa, pemungutan suara,

dan

penghitungan

rekapitulasi

suara,

merangkap

anggota

7

Ketua

Seksi

pengawasan,

perencanaan, evaluasi

dan

pelaporan, merangkap anggota

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA………….. KETUA,

______________________

6 3. PEDOMAN KOP SURAT, STEMPEL DAN SAMPUL SURAT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA A. Pedoman Kop Surat. 1. Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditulis pada bagian atas tengah dari kertas surat dengan huruf berwarna hitam ; 2. Semua surat dengan menggunakan Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa ditandatangani oleh Ketua di sisi sebelah kiri dan Sekretaris dis sebelah kanan ; 3. Bentuk Kop Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa dan penandatanganannya beserta stempel, selengkapnya sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA…………………….KECAMATAN………………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jl……………..Telpon………………Kode Pos………………..

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA……………………..KECAMATAN………………… KABUPATEN BLITAR

Ketua

(Stempel Panitia)

Sekretaris

Harus mengenai tanda Tangan keduanya

B. Pedoman stempel : 1. Stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk 4 persegi panjang berukuran panjang 6 cm dan lebar 3 cm ; 2. Tinta yang dipergunakan berwarna ungu ; 3. Bentuk stempel Panitia Pemilihan Kepala Desa sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………………. KECAMATAN……….…………

……………

6 cm

3 cm

7 4. PENDAFTARAN PEMILIH TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN…………….. KABUPATEN BLITAR TAHUN………… Kepala Keluarga / Penghuni Rumah Alamat No.

Nama

: :

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Status (Kawin Keterangan /Belum Kawin)

Telah terdaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa………….Kecamatan……….. Tahun…….. Kepala Keluarga / Penghuni Rumah

Petugas Pendaftaran Pemilih

(…………………………)

(…………………………..)

Potong disini PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN…………….. KABUPATEN BLITAR TAHUN………… Kepala Keluarga / Penghuni Rumah Alamat No.

Nama

: :

Jenis Kelamin

Tanggal Lahir

Status (Kawin Keterangan /Belum Kawin)

Telah terdaftar sebagai Pemilih pada Pemilihan Kepala Desa………….Kecamatan……….. Tahun…….. Kepala Keluarga / Penghuni Rumah

Petugas Pendaftaran Pemilih

(…………………………)

(…………………………..)

8

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN…………….. KABUPATEN BLITAR TAHUN………… DUSUN / RW No. 1

:

Nama

Jenis Kelamin L P 3 4

2

Tanggal Lahir 5

Status (Kawin /Belum Kawin)

Alamat

6

7 RT… / RW…

Ket 8

JUMLAH Ditetapkan di Pada tanggal

: :

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA……………………..KECAMATAN………………… KABUPATEN BLITAR Ketua

Sekretaris

Ketua Seksi sosialisasi, pendaftaran pemilih, penetapan pemilih, penjaringan dan penyaringan bakal calon kepala desa

(…………………….)

(…………………….)

(…………………….)

9 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN…………….. KABUPATEN BLITAR TAHUN………… NO 1

DUSUN / RW 2

JUMLAH PEMILIH 3

KETERANGAN 4

JUMLAH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA……………………..KECAMATAN………………… KABUPATEN BLITAR Ketua

Sekretaris


(…………………….)

(…………………….)

(…………………….)

10

DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN…………….. KABUPATEN BLITAR TAHUN………… DUSUN / RW No. 1

:

Nama


2

Tanggal Lahir 5


Alamat

6

7 RT… / RW…

Ket 8


: :


Sekretaris


(…………………….)

(…………………….)

(…………………….)

11 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN…………….. KABUPATEN BLITAR TAHUN………… NO 1

DUSUN / RW 2

JUMLAH PEMILIH 3

KETERANGAN 4


Sekretaris


(…………………….)

(…………………….)

(…………………….)

12

CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN…………….. KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

DUSUN / RW No. 1

:

Nama


2

Tanggal Lahir 5


Alamat

6

7 RT… / RW…

Ket 8


: :


Sekretaris


(…………………….)

(…………………….)

(…………………….)

13 REKAPITULASI CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. REKAPITULASI CATATAN DAFTAR PEMILIH YANG BELUM TERCATAT DALAM

DAFTAR PEMILIH SEMENTARA DAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN…………….. KABUPATEN BLITAR TAHUN…………

NO 1

DUSUN / RW 2

JUMLAH PEMILIH 3

KETERANGAN 4


Sekretaris


(…………………….)

(…………………….)

(…………………….)

14

DAFTAR PEMILIH TETAP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN…………….. KABUPATEN BLITAR TAHUN………… DUSUN / RW No. 1

:

Nama


2

Tanggal Lahir 5


Alamat

6

7 RT… / RW…

Ket 8


: :


Sekretaris


(…………………….)

(…………………….)

(…………………….)

15 REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN…………….. KABUPATEN BLITAR TAHUN………… NO 1

DUSUN / RW 2

JUMLAH PEMILIH 3

KETERANGAN 4


: :


Sekretaris


(…………………….)

(…………………….)

(…………………….)

16

5. FORM BERITA ACARA BERITA ACARA PENETAPAN CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. BERITA ACARA HASIL SELEKSI ADMINISTRASI CALON KEPALA DESA YANG BERHAK DIPILIH Pada hari ini……………..tanggal…… bulan…… tahun…….. bertempat di ……….. telah dilaksanakan penelitian persyaratan administrasi

terhadap bakal calon

kepala desa yaitu : 1. Sdr. ………………………. 2. Sdr. ………………………. 3. Sdr. ………………………. 4. Sdr. ………………………. 5. Sdr. ……………………… d. s. t Adapun persyaratan administrasi yang dilakukan penelitian adalah : a. Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga; b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa di atas kertas bermaterai; c. surat

pernyataan

memegang

teguh

dan

mengamalkan

Pancasila,

melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika di atas kertas bermaterai; d. copy ijazah pendidikan sekolah dasar atau yang sederajat sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; e. surat

kesediaan

dicalonkan

menjadi

Kepala

Desa

dan

tidak

akan

mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih di atas kertas bermaterai; f. surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara di atas kertas bermaterai; g. Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dikeluarkan oleh Kepolisian Resor; h. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa

17

yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang di atas kertas bermaterai; i. surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh dokter pemerintah; j. Surat ijin dari pejabat pembina kepegawaian bagi calon kepala desa yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil (PNS); k. surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan di atas kertas bermaterai; dan l. surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Kabupaten. Dari …………orang bakal calon kepala desa yang dilakukan penelitian persyaratan administrasi, ………..orang dinyatakan lolos seleksi dan………orang dinyatakan tidak lolos seleksi. Adapun bakal calon kepala desa yang lolos seleksi sebagai calon kepala desa yang berhak dipilh adalah : 1. Sdr. ………………………. 2. Sdr. ………………………. 3. Sdr. ………………………. 4. Sdr. ………………………. 5. Sdr. ……………………… Sedangkan bakal calon kepala desa yang tidak lolos seleksi sebagai calon kepala desa yang berhak dipilih adalah : 1. Sdr. ………………………. karena……………… 2. Sdr. ………………………. karena……………… 3. Sdr. ………………………. karena……………… 4. Sdr. ………………………. karena……………… 5. Sdr. ……………………… karena……………… Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………., ……………. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA……………………..KECAMATAN………………… KABUPATEN BLITAR Ketua

Sekretaris


(…………………….)

(…………………….)

(…………………….)

18

BERITA ACARA HASIL UNDIAN NOMOR URUT PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. BERITA ACARA HASIL UNDIAN NOMOR URUT Pada hari ini……………..tanggal…… bulan…… tahun…….. bertempat di ……….. dengan dihadiri oleh para calon kepala desa yang berhak dipilih dan disaksikan oleh para saksi dari calon kepala desa yang berhak dipilih telah dilaksanakan undian nomor urut dalam pemilihan kepala desa……..kecamatan……….. tahun……. dengan hasil sebagai berikut : 1. Sdr. ………………………. mendapat Nomor Urut 1 2. Sdr. ………………………. mendapat Nomor Urut 2 3. Sdr. ………………………. mendapat Nomor Urut 3 4. Sdr. ………………………. mendapat Nomor Urut 4 5. Sdr. ……………………… mendapat Nomor Urut 5 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………….., Calon Kepala Desa

………………..

Saksi

1 Sdr. ……………………

(……………..)

1

Sdr. ……………………

(……………..)

2 Sdr. ……………………

(……………..)

2

Sdr. ……………………

(……………..)

3 Sdr. ……………………

(……………..)

3

Sdr. ……………………

(……………..)

4 Sdr. ……………………

(……………..)

4

Sdr. ……………………

(……………..)

5 Sdr. ……………………

(……………..)

5

Sdr. ……………………

(……………..)


Sekretaris


(…………………….)

(…………………….)

(…………………….)

19

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……….. KECAMATAN…………….KABUPATEN BLITAR NOMOR …….. TAHUN……. TENTANG PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….…………. Menimbang

: a.

bahwa dalam rangka melaksanakan Pasal 35 ayat (3) Peraturan Bupati Blitar Nomor ……Tahun 2016 tentang Tatacara

Pencalonan,

Pemilihan,

Pelantikan,

dan

Pemberhentian Kepala Desa perlu ditetapkan Nomor Urut Calon Kepala Desa b.

bahwa untuk melaksanakan hal sebagaimana dimaksud pada konsideran menimbang huruf a perlu ditetapkan dengan keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa

Mengingat

: 1.

Undang-undang

Nomor

12

Tahun

1950

tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 2 Tahun 1965 10. Undang-undang

Nomor

12

Tahun

2011

tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan 11. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa 12. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia

Tahun

2014 Nomor 123,


sebagaimana

telah

diubah

dengan

Peraturan

Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa;

20

13. Peraturan

Presiden

Nomor

87

Tahun

2014

tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011

tentang

Pembentukan

Peraturan

Perundang-

Undangan; 14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa; 15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa; 16. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor…… Tahun 2016 tentang Pemerintahan Desa 17. Peraturan Bupati Blitar Nomor ……. Tahun 2016 tentang Tatacara

Pencalonan,

Pemilihan,

Pelantikan,

dan

Pemberhentian Kepala Desa. 18. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa……… Kecamatan …………. Nomor ……… Tahun…….. tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa……….Tahun……. MEMUTUSKAN Menetapkan

:

KESATU

: Dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ditetapkan Nomor Urut Calon Kepala Desa ……… peserta Pemilihan Kepala Desa………. Kecamatan……… Tahun……sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini

KEDUA

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di :…………………. Pada tanggal PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………….. KETUA,


1. Bapak Bupati Blitar 2. Sdr. Camat…………… 3. Sdr. Kepala Desa……….. 4. Sdr. Ketua Badan Permusyaratan Desa…… 5. Sdr. Calon Kepala Desa………..

21

LAMPIRAN

KEPUTUSAN

PANITIA

PEMILIHAN KEPALA DESA……………. Nomor Tanggal : NOMOR URUT CALON KEPALA DESA PESERTA PEMILIHAN KEPALA DESA……….KECAMATAN……… TAHUN………… ===================================================

NAMA CALON KEPALA DESA

NOMOR URUT

KETERANGAN

1

Calon Kepala Desa……….

2


3


4


5


PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………….. KETUA,

______________________

22

SURAT UNDANGAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa………….. Kecamatan……….. mengundang Saudara/i Nama : Alamat : Dusun / RW Jenis Kelamin : (L / P) Nomor Urut dalam DPT : Untuk memberikan suara pada Pemiliihan Kepala Desa………….. Kecamatan…….. yang akan dilaksanakan pada : Hari / Tanggal : Jam : 07.00 WIB s/d 13.00 WIB Tempat di ; ……………………,……………… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua,

____________________________ ---------------------------------------------Potong Disini--------------------------------------Yang Menyerahkan

Yang Menerima

_____________________

_________________

Nama Pemilih : No. Urut DPT :

23

BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. BERITA ACARA JALANNYA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……….TAHUN …….. Pada hari ini……………..tanggal…… bulan…… tahun…….. bertempat di ……….. Telah dilaksanakan Pemungutan Suara dalam rangka Pemilihan Kepala Desa…….. Kecamatan……….. Tahun……….. Pemungutan Suara berjalan dengan aman tertib dan lancer dan sesuai dengan peraturan perundangan yang belaku, Adapun jalannya pemungutan suara adalah sebagai berikut : 1. Pemungutan suara dimulai pada pukul ……..s/d …… 2. Jumlah Calon Kepala Desa sebanyak…….orang dan semuanya hadir pada saat pemungutan suara 3. Jumlah Pemilih sesuai dengan Daftar Pemilih Tetap sebanyak ……..orang 4. Jumlah Pemilih yang hadir menggunakan hak memilihnya sebanyak …… orang 5. Jumlah Pemilih yang tidak hadir menggunakan hak pilihnya sebanyak …….. orang 6. Jumlah surat suara seluruhnya sebanyak………lembar 7. Jumlah surat suara yang rusak……….lembar 8. Jumlah surat suara yang terpakai………..lembar 9. Jumlah surat yang tidak terpakai……… lembar Berdasarkan data tersebut diatas, dan setelah dimintakan pendapat dari masingmasing Calon Kepala Desa maka jalannya pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa……… Kecamatan ……… dinyatakan sah dan dapat dila njutkan dengan kegiatan penghitungan suara. …………….., Calon Kepala Desa

………………..

Saksi

1 Sdr. ……………………

(……………..)

1

Sdr. ……………………

(……………..)

2 Sdr. ……………………

(……………..)

2

Sdr. ……………………

(……………..)

3 Sdr. ……………………

(……………..)

3

Sdr. ……………………

(……………..)

4 Sdr. ……………………

(……………..)

4

Sdr. ……………………

(……………..)

5 Sdr. ……………………

(……………..)

5

Sdr. ……………………

(……………..)

Ketua

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA……………………..KECAMATAN………………… KABUPATEN BLITAR Ketua Seksi tatacara pelaksanaan pemilihan kepala desa, pemungutan Sekretaris suara, dan rekapitulasi penghitungan suara

(…………………….)

(…………………….)

(…………………….)

24

BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. BERITA ACARA PENGHITUNGAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA………..KECAMATAN……….TAHUN …….. Pada hari ini……………..tanggal…… bulan…… tahun…….. bertempat di ……….. Telah dilaksanakan Penghitungan Suara dalam rangka Pemilihan Kepala Desa…….. Kecamatan……….. Tahun……….. Adapun jalannya penghitungan suara adalah sebagai berikut : 1. Jumlah Pemilih yang hadir menggunakan hak pilihnya dari : - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak……… orang - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…... orang - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…... orang - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…... orang Jumlah Total Pemilih yang hadir Suara adalah sebanyak……… orang 2. Jumlah surat suara pada kotak suara dari : - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak………surat suara - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…...surat suara - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…...surat suara - Dusun…… / RW……. adalah sebanyak….…...surat suara Jumlah Total Surat Suara adalah sebanyak………surat suara 3. Jumlah Surat Suara yang sah sebanyak…….surat suara 4. Jumlah Surat Suara yang tidak sah sebanyak……….surat suara 5. Perolehan Suara masing-masing Calon Kepala Desa : a. Sdr……………..dengan Nomor Urut 1 memperoleh……….Suara b. Sdr……………..dengan Nomor Urut 2 memperoleh……….Suara c. Sdr……………..dengan Nomor Urut 3 memperoleh……….Suara d. Sdr……………..dengan Nomor Urut 4 memperoleh……….Suara e. Sdr……………..dengan Nomor Urut 5 memperoleh……….Suara Dengan demikian, maka Sdr………………dengan Nomor Urut……….. dinyatakan sebagai Calon Kepala Terpilih. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. . …………….., ……………….. Calon Kepala Desa

Saksi

1 Sdr. ……………………

(……………..)

1

Sdr. ……………………

(……………..)

2 Sdr. ……………………

(……………..)

2

Sdr. ……………………

(……………..)

3 Sdr. ……………………

(……………..)

3

Sdr. ……………………

(……………..)

4 Sdr. ……………………

(……………..)

4

Sdr. ……………………

(……………..)

5 Sdr. ……………………

(……………..)

5

Sdr. ……………………

(……………..)

Ketua

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA……………………..KECAMATAN………………… KABUPATEN BLITAR Ketua Seksi tatacara pelaksanaan pemilihan kepala desa, pemungutan Sekretaris suara, dan rekapitulasi penghitungan suara

(…………………….)

(…………………….)

(…………………….)

25

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp…………. KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……….. KECAMATAN…………….KABUPATEN BLITAR NOMOR …….. TAHUN……. TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA…….…………. Menimbang

: a.

bahwa dalam rangka melaksanakan Pasal 58 ayat (1) Peraturan Bupati Blitar Nomor ……Tahun 2016 tentang Tatacara

Pencalonan,

Pemilihan,

Pelantikan,

dan

Pemberhentian Kepala Desa perlu ditetapkan Calon Kepala Desa Terpilih b.

bahwa untuk melaksanakan hal sebagaimana dimaksud pada konsideran menimbang huruf a perlu ditetapkan dengan keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa

Mengingat

: 1.

Undang-undang

Nomor

12

Tahun

1950

tentang

Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Timur sebagaimana telah diubah dengan Undang-undang Nomor 2 Tahun 1965 2. Undang-undang

Nomor

12

Tahun

2011

tentang

Pembentukan Peraturan Perundang-undangan 3. Undang-undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa 4. Peraturan Pemerintah Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan UndangUndang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara

Republik Indonesia

Tahun

2014 Nomor 123,


sebagaimana

telah

diubah

dengan

Peraturan

Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa; 5. Peraturan

Presiden

Nomor

87

Tahun

2014

tentang

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 12 Tahun

26

2011

tentang

Pembentukan

Peraturan

Perundang-

Undangan; 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis Peraturan di Desa; 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 112 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Kepala Desa; 8. Peraturan Daerah Kabupaten Blitar Nomor…… Tahun 2016 tentang Pemerintahan Desa 9. Peraturan Bupati Blitar Nomor ……. Tahun 2016 tentang Tatacara

Pencalonan,

Pemilihan,

Pelantikan,

dan

Pemberhentian Kepala Desa. 10.

Keputusan

Badan

Permusyawaratan

Desa………

Kecamatan …………. Nomor ……… Tahun…….. tentang Pembentukan

Panitia

Pemilihan

Kepala

Desa……….Tahun……. Memperhatikan : Berita Acara Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa…….. Kecamatan……….Tahun……… MEMUTUSKAN Menetapkan

:

KESATU

: Dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ditetapkan bahwa Calon Kepala Desa Terpilih dalam Pemilihan Kepala Desa……… Kecamatan……. Tahun….. adalah : Sdr………………..dengan Nomor Urut……….

KEDUA

: Calon Kepala Desa

Terpilih sebagaimana dimaksud pada

Diktum KESATU dilaporkan kepada BPD guna disampaikan kepada Bupati Blitar melalui Camat……… untuk disahkan dan diangkat menjadi Kepala Desa KETIGA

: Akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan Keputusan ini

KEEMPAT

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di :…………………. Pada tanggal PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA………….. KETUA,

27


1. Sdr. Ketua Badan Permusyawaratan Desa………

28

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA………………….KECAMATAN……………… KABUPATEN BLITAR Sekretariat Jln………………No…… Telp………….

Nomor : Sifat : Lampiran: 1 (satu) berkas Perihal : Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa………….

………………, ……………. Kepada Yth. Sdr. Ketua BPD………… Kecamatan…………. di …………………..

Melaksanakan amanat Keputusan BPD ………..Nomor ……… tanggal ………. tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa………, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. Pada hari ….. tanggal …….. telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa …………… bertempat di ………… pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa berjalan dengan aman, tertib dan lancar, adapun Calon Kepala Desa yang memperoleh suara sah terbanyak adalah Sdr. ……...........….. dengan Nomor Urut …….. sehingga yang bersangkutan ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa Terpilih; 2. Sdr………………….sebagai Calon Kepala Desa Terpilih kami sampaikan kepada Sdr. Ketua BPD untuk dapatnya diusulkan kepada Bupati Blitar melalui Camat……….untuk disahkan dan diangkat menjadi Kepala Desa definitif. 3. Sebagai kelengkapan administrasi, dalam pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa bersama ini kami lampirkan : a. Berita Acara jalannya Pemungutan Suara b. Berita Acara Penghitungan Suara c. Salinan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih d. Berkas persyaratan administrasi Calon Kepala Desa Terpilih. Demikian laporan pelaksanaan hasil Pemilihan Kepala Desa………. Kecamatan ……… , selanjutnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA KETUA,

_______________________ TEMBUSAN : Yth. Sdr. Kepala Desa…………………

29

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN DAN LOGISTIK YANG BERKAITAN DENGAN PEMILIHAN KEPALA DESA .............. TAHUN ............... Pada hari ini, ……………, tanggal …………… Bulan …………… Tahun …………… bertempat di …………… Kecamatan …………… Kabupaten Blitar yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Panitia Pemilihan Kepala Desa …………… selanjutya disebut sebagai PIHAK PERTAMA 2. Badan Permusyawaratan Desa (BPD) Desa …………… selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Sebagai wujud pertanggungjawaban sebagai pelaksana Pemilihan Kepala Desa……. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA semua Dokumen dan logistik yang berkaitan dengan Pemilihan Kepala Desa …………… Tahun ........ Dokumen yang berkaitan dengan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud diatas meliputi : a. Daftar Pemilih Sementara (DPS); b. Daftar Pemilih Tambahan ; c. Daftar Pemilih Tetap (DPT); d. Surat Suara yang terpakai ; e. Surat Suara yang tidak terpakai ; f. Surat Suara yang rusak ; g. Plano Hasil Penghitungan Suara h. Surat Undangan Pemilih yang hadir menggunakan Hak Pilihnya i. Berita Acara Jalannya Pemungutan Suara j. Berita Acara Penghitungan Suara k. Kotak Suara, Bilik Suara, Tinta dan Alat Coblos Selanjutnya PIHAK KEDUA bertanggungjwab penuh atas dokumen dan logistik tersebut diatas. Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA BADAN PEMUSYAWARATAN DESA…….. KETUA,

PIHAK PERTAMA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA……. KETUA,

____________________________

_____________________________

30

Nomor : Sifat : Lampiran: Perihal :

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA……….. KECAMATAN………….. KABUPATEN BLITAR Jalan…………………No…….. ……………… …………., ………….. Kepada Yth. Bapak Bupati Blitar melalui Camat……….. Usulan Pengesahan dan Pengangkaan di Calon Kepala Desa Terpilih menjadi BLITAR Kepala Desa Menindaklanjuti surat Panitia Pemilihan Kepala Desa……..Kecamatan………..tanggal………….Nomor ……… perihal Laporan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, bersama ini kami usulkan kepada Bapak Bupati Blitar untuk mengesahkan dan mengangkat Calon Kepala Desa Terpilih Desa ………. Kecamatan…………. An. Sdr. …………………. menjadi Kepala Desa definitif dan sebagai kelengkapan administrasi dalam pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa, kami lampirkan : 1. Berita Acara jalannya Pemungutan Suara 2. Berita Acara Penghitungan Suara 3. Salinan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih 4. Berkas persyaratan administrasi Calon Kepala Desa Terpilih. Demikian untuk menjadikan periksa dan guna seperlunya.

BADAN PERMUSYAWARATAN DESA……. KETUA,

_______________________ TEMBUSAN : Yth. Sdr. Kepala Desa………………… BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM

HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP. 19670531 199003 1 002

31

SALINAN LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor : 35 Tahun 2016 Tanggal : 3 Oktober 2016 CONTOH SURAT LAMARAN/PERMOHONAN DAN SURAT PERNYATAAN SEBAGAI KELENGKAPAN ADMINISTRASI CALON KEPALA DESA 1. SURAT LAMARAN/PERMOHONAN

Perihal : Lamaran Permohonan menjadi Calon Kepala Desa

Blitar,…………. Kepada Yth. Sdr. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa……….. Di ………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jenis Kelamin : Alamat : Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan menjadi Calon Kepala Desa……… Kecamatan………. dalam Pemilihan Kepala Desa ………….Tahun………, sebagaibahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administratif sebagai berikut : a. Surat Pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermaterai; b. Surat Keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) Tahun sebelum pendaftaran dari Kepala Desa dilampiri dengan foto copy KTP dan Kartu Keluarga; c. Surat Pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan diatas kertas segel atau bermaterai cukup; d. Surat Pernyataan bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa e. Foto copy Ijazah pendidikan dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat pernyataan dari pejabat yang berwenang; f.

Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ;

g. surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana

32

penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang di atas kertas bermaterai; h. surat keterangan berbadan sehat yang dikeluarkan oleh dokter pemerintah; i.

surat pernyataan tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan di atas kertas bermaterai; dan

j.

surat keterangan bebas narkoba dari Badan Narkotika Kabupaten.

k. Foto copy Akte Kelahiran atau Surat Keterangan Kenal Lahir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; l.

Ijin tertulis dari pejabat Pembina kepegawaian (bagi PNS)

m. Surat pernyataan mengundurkan diri (bagi BPD) n. Ijin cuti (bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa) o. Surat Permohonan menjadi Calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermaterai cukup. Demikian Surat Lamaran/Permohonan ini untuk menjadikan periksa dan atas perkenannya disampaikan terima kasih. Pelamar / Pemohon Materai secukupnya

(Nama Jelas)

33

2. SURAT PERNAYATAAN SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA

:…………………………………………………………………….

TEMPAT/TANGGAL LAHIR

:…………………………………………………………………….

AGAMA

: ……………………………………………………………………

PEKERJAAN

:…………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN

:…………………………………………………………………….

ALAMAT

:Dusun……RT……RW…..Desa………Kecamatan……….

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………., ……………. Yang membuat pernyataan Materai secukupnya

(Nama Jelas)

34 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : NAMA

:…………………………………………………………………….


:…………………………………………………………………….

AGAMA

: ……………………………………………………………………

PEKERJAAN

:…………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN

:…………………………………………………………………….

ALAMAT


Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………., ……………. Yang membuat pernyataan Materai secukupnya

(Nama Jelas)


:…………………………………………………………………….


:…………………………………………………………………….

AGAMA

: ……………………………………………………………………

PEKERJAAN

:…………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN

:…………………………………………………………………….

ALAMAT


Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan sebagai Kepala Desa ………….. Kecamatan…………. pada Pemilihan Kepala Desa………..Tahun………. dan tidak akan mengundurkan diri selama proses tahapan Pemilihan Kepala Desa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………., ……………. Yang membuat pernyataan Materai secukupnya

(Nama Jelas)


:…………………………………………………………………….


:…………………………………………………………………….

AGAMA

: ……………………………………………………………………

PEKERJAAN

:…………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN

:…………………………………………………………………….

ALAMAT


Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………., ……………. Yang membuat pernyataan Materai secukupnya

(Nama Jelas)


:…………………………………………………………………….


:…………………………………………………………………….

AGAMA

: ……………………………………………………………………

PEKERJAAN

:…………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN

:…………………………………………………………………….

ALAMAT


Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak pernah menjabat sebagai Kepala

Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. …………………., ……………. Yang membuat pernyataan Materai secukupnya

(Nama Jelas)

BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM


38

SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor : 35 Tahun 2016 Tanggal : 3 Oktober 2016 KELENGKAPAN ALAT PEMUNGUTAN SUARA DI TPS

KOTAK SUARA DUSUN / RW ……………………..

BILIK SUARA

KOTAK SUARA

TINTA ALAT COBLOS

BANTALAN

BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP. 19670531 199003 1 002

39

SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor : 35 TAhun 2016 Tanggal : 3 Oktober 2016 CONTOH LAY OUT TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA 11

11

9

9 10

8

8

8

7

6

8 7

7

6

6

5

4

6

5

5

3

3

5

4

4

2

7

4 3

3

2

2

2

1

KETERANGAN : 1. Pintu Masuk Lokasi TPS 2. Pintu Masuk Pemilih per Dusun / RW 3. Tempat Penerimaan Udangan dan Pencocokan dengan DPT 4. Ruang Tunggu Pemilih 5. Tempat Penukaran Undangan dengan Surat Suara 6. Tempat Saksi dari Calon 7. Bilik Suara 8. Kotak Suara 9. Tempat Pencelupan Tinta 10. Panggung untuk Calon Kepala Desa 11. Pintu Keluar Lokasi TPS BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP. 19670531 199003 1 002

40

SALINAN LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI BLITAR Nomor : 35 Tahun 2016 Tanggal : 3 Oktober 2016 SPESIFIKASI SURAT SUARA NO 1

URAIAN Surat Suara

KETERANGAN Dibuat 2 (dua) muka, pada muka 1 (satu) berisi identitas Panitia dan Logo Pemerintah Kabupaten Blitar. Pada muka 2 (dua) berisi gambar Calon Kepala Desa

2

Jenis Kertas

3

Ukuran Kertas : Untuk 2 (Dua) Calon Kepala Desa

HVS 80 gr Panjang 19 Cm Lebar 14 cm

Untuk 3 (Tiga) Calon Kepala Desa

Panjang 19 cm Lebar 21 cm

Untuk 4 (Empat) Calon Kepala Desa


Untuk 5 (Lima) Calon Kepala Desa


4

Ukuran kolom untuk Panitia

6 cm x 8 cm

5

Ukuran kolom tulisan “SURAT

6 cm x 8 cm

SUARA” 6

Ukuran kolom untuk Nomor Urut

1 cm x 6 cm

Calon Kepala Desa 7

Ukuran kolom untuk foto masing-

6 cm x 6 cm

masing Calon Kepala Desa 8

Ukuran nama Calon Kepala Desa

1 cm x 6 cm

9

Ukuran jarak spasi lipatan kertas

1 cm

Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM


BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO

41

CONTOH SURAT SUARA DAN CARA PELIPATAN A. SURAT SUARA UNTUK 2 CALON KEPALA DESA

MUKA 1 B

A

C

MUKA 2 A

B

D D

F

E

E

F

CARA MELIPAT SURAT SUARA : 1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas pada Muka 2 ( E bertemu dengan A dan F bertemu dengan B) 2. Selanjutnya BF bertemu AE dan C bertemu D 3. Rapikan

BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM


42 B. SURAT SUARA UNTUK 3 (TIGA) CALON KEPALA DESA

MUKA 1 D

C

MUKA 2

B

F

G

H

L

K

J

A

A

E E

I

I

D

C

B

F

G

J

K

H

L

CARA MELIPAT SURAT SUARA : 1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas pada Muka 2 ( I bertemu dengan A, J bertemu B, K bertemu C dan L bertemu dengan D) 2. Selanjutnya IA bertemu KC dan E bertemu G 3. Selanjutnya JB bertemu LD dan F bertemu H 4. Rapikan BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM


43 C. SURAT SUARA UNTUK 4 (EMPAT) CALON KEPALA DESA

E

D

I

J

O

B

G

K

L CARA MELIPAT SURAT SUARA :

G

MUKA 2 C

D

K

E

J

I

M

F

L

M

H

A

B

H

N

A

F

MUKA 1 C

N

O

1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas pada Muka 2 ( K bertemu dengan A, L bertemu B, M bertemu C, N bertemu dengan D dan O bertemu E) 2. Selanjutnya KA bertemu OE dan F bertemu J 3. Selanjutnya MC bertemu KAOE dan H bertemu FJ 4. Rapikan BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP. 19670531 199003 1 002

44 A. SURAT SUARA UNTUK 5 (LIMA) CALON KEPALA DESA

MUKA F

E

D

J

K

L

R

A

G

M

1 B

C

I

A

G

H

Q

P

O A MUKA 2

N

M

B

C

D

E

F

H

I

N

K

J

O A

P

L

Q

R

CARA MELIPAT SURAT SUARA : 1. Pelipatan dimulai dengan cara mempertemukan antara sisi bawah dan sisi atas pada Muka 2 ( M bertemu dengan A, N bertemu B, O bertemu C, P bertemu dengan D, Q bertemu E dan R bertemu F) 2. Selanjutnya MA bertemu OC dan G bertemu I 3. Selanjutnya NB bertemu RF dan H bertemu L 4. Selanjutnya PD bertemu NBRF dan J bertemu HL 5. Rapikan

Salinan sesuai dengan aslinya An. SEKRETARIS DAERAH ASISTEN PEMERINTAHAN DAN KESRA U.b. KEPALA BAGIAN HUKUM HARIS SUSIANTO, SH, M.Si Pembina NIP. 19670531 199003 1 002

BUPATI BLITAR, t.t.d RIJANTO

45

CONTOH BENTUK DAN FORMAT DOKUMEN PEMILIHAN KEPALA DESA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA.. KECAMATAN.. KABUPATEN BLITAR

Recommend Documents