BUPATI SIDOARJO PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR: 45 TAHUN 2013 TENTAN G PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 33 TAHUN 2013 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKlT UMUM DAERAH KABUPATEN STDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SIDOARJO, Menimbang
bahwa sehubungan dcngan adanya bcberapa peruba han terkait besaran tarif serta masih diperlukannya langkahlangka h persiapan antara la in terkait Sumber Daya M anusia, penyempurnaan data base pada billing system serta optimalisasi sosialisasi pada masyarakat, perlu mengubah Peraturan Bupati Sidoarjo Nom or 33 Tahun 2013 ten tang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakil Umum Daerah Kabupalcn Sidoarjo yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan ditelapkan dalam Peraturan Bupati;
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 lenlang Pembentukan Daerah-daerah Kabupalen / Kotamadya dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto UndangUndang Nomor 2 Tahun 1965 lentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya clan Daerah Tingkal II Surabaya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730); 2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah lerakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
.. 4. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044); 7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor. 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1165/Menkes/ SK/X/2007 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Urnurn;
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 53 Tahun 2011 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah; 15. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 33 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2013 Nomor 33);
2
MEMUTUSKAN : Menetapkan
PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 33 TAHUN 2013 TENTANG TARIF PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH. PASALI
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 33 Tahun 2013 tentang Tarif Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2013 Nomor 33) diubah sebagai berikut: 1. Ketentuan ayat (6) Pasal 21 diubah, sehingga Pasal 21 berbunyi sebagai
berikut: Pasa121 (1) Tarif Tindakan Medik Operatif meliputi tarif jasa sarana dan jasa pelayanan. (2) Apabila teijadi 2 (dua) atau lebih Tindakan Medik Operatif dalam waktu yang bersamaan terhadap pasien yang sama oleh satu operator, maka paket Tindakan Operatifpertama dihitung 100% (seratus persen) atau tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua dan seterusnya dihitung masing-masing 60% (enam puluh persen) dari tarif terse but. (3) Tindakan Medik Operatif yang melibatkan lebih dari satu dokter spesialis operator Uoint operation), maka pasien dikenakan tambahan tarif 85% dari tarif operasi kedua dan seterusnya. (4) Tindakan Sectio Caesaria, jika saat tindakan operasi melibatkan Dokter Spesialis Anak Pendamping, maka pasien dikenakan tambahan tarif jasa dokter spesialis pendamping. (5) Tindakan Medik Operatif, jika saat tindakan operasi melibatkan konsultan dokter spesialis operator dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya, maka pasien dikenakan tambahan tarif jasa konsultan. (6) Dalam hal tindakan operatif dengan tingkat kesulitan yang tinggi dan waktu operasi lebih dari 5 (lima) jam, maka dikenakan tarif kelompok operasi satu tingkat lebih tinggi, jika operasi tersebut adalah kelompok khusus II dan tingkat operasi paling tinggi, maka kenaikan tarifnya 1 ,5 (satu setengah) kali tarif kelompok khusus II. (7) Tindakan medik operatif jika dilakukan dengan teknik laparascopy maka tindakan tersebut masuk dalam kelompok khusus I. 2. Ketentuan Pasal25 diubah dan harus dibaca sebagai berikut: Pasal25 Tarif pelayanan kesehatan rumah sakit umum daerah sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati ini, mulai berlaku pada tanggal 1 Desember 2013.
3
3 . Lam piran d iubah dan harus dibaca sebagaima n a te rluan g dala m La mpiran J, II , II I, IV d a n V, dan m eru pakan bagian yang tida k te rp isahka n d ari Pe ratu ran Bu pati ini. PASAL II Pc ra lura n Bupati ini mula i be rla ku sej a k tan ggal 12 Septe mber 2 01 3 . Aga r se tia p ora ng m e nge ta huinya, m e me rintahka n pen gunda ngan Peratura n Bupati ini d e ngan pene mpatannya da la m Be rila Oae ra h Ka bupate n Sidoa rjo. Di tetapka n di S id oarjo pad a ta n ggaJ 3 1 Oklobe r BUPATI S IDOARJO, tld
H. SAIFUL ILAH Diundangka n di Sidoarjo pada tanggal 31 ol.ctc,loer
2013
SEI
VTNO
R~TIAWAN
BERITA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TAHU N 201 3 NO MOR 45
4
2 01 3
(
Lampiran I PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 45 TAHUN2013 TANGGAL : 31 OKTOBER2013
TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO I.
TARIF RAWAT JALAN NO KEGIATAN
A B. D.
1 2 3 4 1
2 1 2 3 4 5
v
TARIF(Rp)
30.000 30.000
TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF DI RAWAT JALAN A KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH NO
v
POLl KLINIK SPESIALIS KONSUL ANTAR KLINIK
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1
JENIS TINDAKAN KlinikAnak Mantoux Test lnjeksi Nebulizing 1 kali tindakan Pasang Sonde Klinik Androl02i lnjeksi Analisis Sperma (SA) Klinik Bedah Ortho Angkat Jahitan < 5 Angkat Jabitan 6- 10 Angkat Jahitan 11 - 20 Angkat Jahitan > 20 Angkat K. Wire Multiple Angkat K. Wire Simple Buka Gips Besar Buka Gips Kecil Pasang Backslab/ Foreslab Buka Backslab I Foreslab Pasang Mitella Pasang Collu Inculf PasangGips Pasang Gips Hemispica Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tal!pa reposisi Pasang Spalk Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Pungsi Hematom Pungsi Hematros Elastic Band Klinik Bedah Saraf Pungsi Hematom pada kepala
1
TARIF(Ro)-
100.000 23.400 43.000 55.000 23.400 100.000 25.000 39.000 45.000 73.000 70.000 54.000 65.000 48.000 78.000 48.000 40.000 50.000 54.000 300.000 97.500 150.000 200.000 50.000 75.000 50.000 35.000 100.000 200.000 35.000 100.000
NO 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
u
JENIS TINDAKAN Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6- 10 AngkatJahitanll-20 Angkat Jahitan > 20 Reheacting Pasang Chateter Lepas Chateter Pasang/lepas Nasal Sonde I Maagslang ~jeksi
Nekrotomi Klinik Bedah Umum 1 Rawat Luka besar 2 Rawat Luka Sedang 3 Rawat Luka Kecil 4 Angkat Jahitan < 5 5 Angkat Jahitan 6- 10 6 Angbt Jahitan 11 - 20 7 Angkat Jahitan > 20 8 Atheroma Besar 9 Atheroma Kecil 10 Eksisi Clavus 11 Pungsi Hematom 12 Insisi 13 Ekstraksi Kuku 14 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit 15 Tindik 16 Rectal Touche 17 lnjeksi 18 Nekrotomi Ganggren 19 Rehecting 20 Ekstraksi Corpus Alienum 21 Ekstraksi Corpus dengan penyulit 22 Bullectomy <1 0% 23 Bullectomy 11-20% 24 Bullectomy 21-30% 25 Bullectomy >30% 26 Cross incise 27 Ekstirpasi News 28 Ekstirpasi Papiloma 29 Ekstirpasi Veruca 30 Ekstiroasi Lipoma 31 Ekstirpasi Fibroma 32 Ekstirpasi Granuloma 33 Ekstirpasi Mucocele 34 Ekstirpasi Keloid 35 Rawat Luka Combustio < 20% 36 Rawat Luka Combustio > 20% 37 Fiksasi Fraktur Costa 38 AFF Wire Arcbarr
2
TARIF(Rp) 75.000 50.000 35.000 25.000 39.000 45.000 73.000 60.000 55.000 30.000 55.000 23.400 70.000 75.000 50.000 35.000 25.000 39.000 45.000 73.000 260.000 146.000 260.000 100.000 75.000 76.000 174.000 50.000 27.000 23.400 100.000 60.000 73.000 130.000 56.000 100.000 123.000 193.000 80.000 520.000 520.000 520.000 520.000 520.000 520.000 520.000 260.000 76.000 171.000 51.000 150.000
•
NO
JENIS TINDAKAN Klinik Bedah Urolotd
TARIFCRp)
75.000 50.000 35.000 25.000 39.000 45.000 73.000 55.000 520.000 27.000 270.000 65.000 30.000
1 Rawat Luka Besar 2 Rawat Luka Sedang 3 Rawat Luka Kecil 4 Angkat Jahitan < 5 5 Angkat Jahitan 6- to 6 Angkat Jahitan 11 - 20 7 Angkat Jahitan > 20 8 Pasang Catheter Uretra 9 Circumsisi 10 Rectal Touche 11 Ekstraksi Batu Uretra 12 Pasang Catheter Systostomy 13 Lepas Catheter Uretra KlinikGizi
1
20.000
Konsultasi Gizi KlinikMCU
u
1 2 3 4 5 6
300.000 350.000 550.000 275.000 64.000 280.000
EEG EMG
EMG+Jarum Treadmil Electro Cardio Grafi (ECG) Echocardiografi Klinik Hamil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
27.000 125.000 125.000 175.000 200.000 75.000 50.000 35.000 55.000 30.000 100.000 40.000 26.000 75.000 100.000
Rectal Touche PasangruD LepasiUD Pasang Inplant Lepas Inplant Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Pasang Chateter Uretra Lepas Chateter Uretra Lepas vaginal tampon Perawatan Payudara 13 Swab Cervix/Swab Vagina 14 NST 15 USGHamil Klinik Jantun£
1
64.000
Electro Cardio Grafi (ECG) Klinik Kandung:an
1 Inieksi 2 Rawat luka besar 3 Rawat luka Sedang 4 Rawat luka kecil 5 lnspeksi Visual Asetat (IVA) 6 Oles albotyl 7 Pasang Pesarium 8 Lepas Pesarium 9 USG Kandungan 10 USG Transvaginal
23.400 75.000 50.000 35.000 50.000 30.000 60.000 60.000 100.000 125.000
3
•
NO 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
JENIS TINDAKAN
TARIFCRll)
400.000 250.000 260.000 260.000 100.000 100.000 160.000 175.000 45.000 55.000 125.000 70.000 55.000 30.000 27.000 15.000
KolposCopy Incisi Bartolin Marzupialisasi Bartolin Estirpasi Tumor P. Tampon Panjang Lepas vaginal tampon Biopsi Biopsi + Tampon Paniang Vaginal Touche Kandungan VT + Hapusan Lendir VaJtina Lepas IUD Angkat benda asing vagina Pasang Chateter Uretra Lepas Chateter Uretra Rectal Touche Pap Smear Klinik Kulit dan Kelamin
u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
u
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Injeksi lnjeksi Keloid Larva Migrant (Obat dari RS) Larva Migran (Obat bawa sendiri) Perawatan Condiloma Rawat Luka kecil Rawat Luka sedang Rawat Luka besar Rawat Luka khusus (akibat penyakit kulit) E'1 Hyfrecouter (NON Komestik) Hy.li~uter Kosmetik Insisi Bartolin Ekskocldeasi 1 - 5 lesi Ekskocldeasi > 5 - 20 Jesi Ekskockleasi > 20 lesi Bullectomy <1 0% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Rawat luka pos operasi Extraksi kuku Ekstraksi Kuku dengan Penyulit Incici BioPSi Swab Cervix/Swab Vamna lnspecuJJo vafrina Eksisi milia (Tind. Kosmetik) Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6- 10 Angkat Jahitan 11 - 20 Angkat Jahitan > 20 Atheroma Besar Atheroma Kecil Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik)
23.400 98.000 123.000 76.000 58.000 35.000 50.000 75.000 236.000 260.000 135.000 260.000 250.000 100.000 135.000 167.000 56.000 100.000 123.000 193.000 37.000 76.000 174.000 75.000 160.000 26.000 28.000 135.000 25.000 39.000 45.000 73.000 260.000 146.000 64.000
4
--
...
............ '·
NO JENIS TINDAKAN 36 BedahCryo 37 Exsitie Fibroma Klinik Bedah Plastik 1 lnsisi 2 Pe1epasan Pinning 3 Ekstirpasi Lipoma 4 Eksisi Claws 5 Excisi I Eksterpasi Nevus 6 Excisi I Eksterpasi Veruca 7 BukaFlap 8 Lobulo Plasty (Dawir) 9 pelepasan Suspensi Wire 10 Exterpasi Atheroma Besar 11 Exterpasi Atheroma Kecil 12 Excisi I Eksterpasi Keloid 13 Excisi Tatto 14 Rawat Luka Combustio < 20% 15 Rawat Luka Combustio > 20% 16 Pelepasan Pinning Besar 17 Rawat luka besar 18 Rawat luka sedang 19 Rawat luka kecil 20 Angkat Jahitan < 5 21 Angkat Jahitan 6- 10 22 Angkat Jahitan 11 - 20 23 Angkat Jahitan > 20 24 Angkat K. Wire multiple 25 Angkat K. Wire simf)le 26 Bullectomy <1 0% 27 Bullectomy 11-20% 28 Bullectomy 21-30% 29 Bullectomy >30% 30 Necrotomy 31 Pelepasan Arch Bar 32 Perawatan Decubitus Grade 3-4 33 Ekstraksi kuku 34 Ekstraksi kuku dengan Penyulit 35 lnjeksi Keloid 36 Konsul Kecantikan KlinikMata 1 Refraksi 2 Slit Lamp 3 Paket fluresin test 4 Paket Katarak 5 Paket Glaucoma 6 Irigasi I Spooling Bola Mata 7 Ekstraksi Corpus Alienum 8 Ekstraksi Corpus dengan _penyulit 9 Insisi Abses Palpebra 10 Ekstraksi Pteregium 11 Injeksi Sub Konjungtiva 12 Simblef)haron
s
TARIF(Rp) 137.000 520.000 75.000 100.000 520.000 260.000 520.000 520.000 300.000 250.000 168.000 260.000 146.000 260.000 750.000 76.000 171.000 150.000 75.000 50.000 35.000 25.000 39.000 45.000 73.000 70.000 54.000 56.000 100.000 123.000 193.000 70.000 150.000 75.000 76.000 174.000 98.000 30.000 35.000 29.000 32.000 48.000 32.000 53.000 73.000 130.000 200.000 300.000 48.000 300.000
/"""'.
u
NO 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JENIS TINDAKAN
Funduscopy Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Tes buta wama Tonometri Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6- 10 Angkat Jahitan 11 - 20 Angkat Jahitan > 20 Incisi Chalazion I Hordeolum Ekstraksi Granuloma Incisi Lithiasis Hecting Palpebra < 3 Auto Refrakto Keratometer Biometri USG Mata Canggih Epilasi Ekstraksi Pterygium+ Graft Ekstraksi nevus Pemeriksaan perimetri Klinik Mawar Merah 1 Konseling Kasus Sederhana < 1 jam 2 Konseling Kasus Sederhana > 1 jam KlinikParu 1 Pungsi Pleura 2 Nebuli.zing 1 kali tindakan 3 Faal Paru 4 Rawat Luka Besar 5 Rawat Luka Sedang 6 Rawat Luka Kecil 7 Angkat Jahitan < 5 8 Angkat Jahitan 6 - 10 9 Angkat Jahitan 11 - 20 10 Angkat Jahitan > 20 11 Tindakan oksigenasi 12 Oksigen Nasal < 12 iam Klinik Penyakit Dalam 1 lnjeksi 2 Injeksi Intra Artikular Khusus 3 Oksigen Nasal < 12 jam 4 Edukasi Diabetes Mellitus Klinik Psikiatri Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality 1 Inventory) dewasa dan remaja 2 Injeksi dan oral 3 Other Psychiatric Drug therapy 4 Konseling Psikiatri <60 menit 5 Konseling Psikiatri >60 menit Drug Addiction Counseling I Konseling Adiksi NAPZA 6 <60 menit 7 Drug Addiction Counseling I Konseling Adiksi NAPZA
6
TARIF(Rp)
29.000 75.000 50.000 35.000 29.000 29.000 25.000 39.000 45.000 73.000 200.000 520.000 140.000 300.000 50.000 75.000 300.000 52.000 500.000 520.000 125.000 28.000 55.000 250.000 43.000 150.000 75.000 50.000
35.000 25.000 39.000 45.000 73.000 75.000 40.000 23.400 60.000 40.000 100.000 130.000 23.400 25.000 30.000 75.000 30.000 75.000
JENIS TINDAKAN
NO
8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2
u
3
>60menit Konseling Perkawinan Tindakan Psychotherapy {60 menit) Behaviour Therapy I Terapi Perilaku {20 menit) Crisis Intervention I Intervensi Krisis (30 menit) Play Psychothera_mr_/ Tempi bennain (30 menit) Supportive Verbal Psychotherapy I Psikoterapi suportif {10-15 menit) Family Therapy I Tera_pi Keluarga<60 menit Family Therapy I Terapi Keluar~ ~0 menit Surat Keterangan Kesehatan Jiwa Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA Skala penilaian perilaku anak hiperaktif Sexsual Counselling< 60 menit Sexsual Counselling_> 60 menit Klinik Psikologi Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam) Konseling Kasus Kompleks { > 1 jam) Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di dalam
RSUD
Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di luar (min 10 anak) Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di dalam 5 RSUD Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di luar (min 6 10 anak) 7 Play Therapy Kasus Sederhana { < 1 jam ) 8 Play Therapy Kasus Kompleks { > 1 jam ) 9 Tes Kepribadian sederhana di dalam RSUD 10 Tes Kepribadian komplek di dalam RSUD 11 Tes IQ Anak Individual di dalam 12 Tes IQ Anak Individual di luar 13 Tes IQ Anak Kolektif di dalam { min. 5 anak ) 14 Tes IQ Anak Kolektif di luar ( min. 10 anak ) 15 Tes Bakat-Minat Individual di dalam { beasiswa ) 16 Tes Bakat-Minat Individual di luar { beasiswa ) 17 Tes Bakat-Minat Individual di dalam RSUD 18 Tes Bakat-Minat Kolektif di dalam { min. 5 orang) 19 Tes Bakat-Minat Kolektif di luar ( min. 10 orang ) 20 Tes IQ Dewasa Individual di dalam 21 Tes IQ Dewasa Individual di luar 22 Tes IQ Dewasa Kolektif di dalam (min 10 orang) 23 Tes IQ Dewasa Kolektif di luar ( min. 10 orang ) 24 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD 25 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam 26 RSUD Klinik Saraf 1 lnjeksi Intra Artikular 2 lnjeksi intra artikular khusus 3 Funduscopy 4 Lum.bal pungsi 4
u
7
TARIF(Rp)
75.000 50.000 30.000 30.000 30.000 25.000 30.000 75.000 15.000 15.000 15.000 30.000 75.000 40.000 75.000 50.000 75.000 80.000 100.000 45.000 75.000 65.000 80.000 100.000 120.000 50.000 100.000 120.000 150.000 115.000 80.000 140.000 100.000 150.000 60.000 85.000 100.000 120.000 200.000 50.000 60.000 29.000 100.000
NO
5 6 1 2
3 4 5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
JENIS TINDAKAN
Pemeriksaan kognitif lnjeksi KlinikTHT Anwt iahitan < 5 Angkat jahitan 6-10 Angkat Jahitan 11-20 Angkat Jahitan > 20 Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit Ekstraksi di THT Ekstraksi Polip Hidung Ekstraksi Polip Mae Ekstiroasi Tumor Jinak Extirpasi Keloid Audiometri BioDsi Nasofaring Biopsi Tonsil Biopsi Cavum Nasal Tindakan Epitaksis Berat Tindakan Epitaksis Sedan~ Tindakan Epitaksis Rinaan Transiluminasi Atheroma Besar Atheroma Kecil Incisi abses Mastoiditis Insisi Abses Peritonsil Insisi Abses Preaucuricula Insisi Abses Septum Nasi Irigasi Sinus Irigasi Telinga (Oor Spooling) Kaostik suctionTHT Pemeriksaan dengan Monitor Parasintesis Pungsi Aspirasi I Pasang Gips Telinga Lepas Tampon Hiduna Incisi Othaematom Pungsi Abses di THT Pungsi Peritonsiler Abses Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Reoosisi Nasal Tamoon Burowi Taml)On Epedrin Tes Garoutala Rhinoscopy Posterior Lepas Gips Telinga TesBisik Tindik Telinga Larinaoscopi Direkta I lndirekta Injeksi Kenacort
8
TARIF(Rp) 35.000 23.400 25.000 39.000 45.000 73.000 73.000 130.000 70.000 800.000 200.000 260.000 260.000 50.000 200.000 200.000 200.000 150.000 125.000 100.000 33.000 260.000 146.000 200.000 200.000 200.000 200.000 350.000 45.000 50.000 35.000 35.000 200.000 150.000 25.000 150.000 30.000 70.000 75.000 50.000 35.000 300.000 25.000 35.000 35.000 25.000 35.000 35.000 50.000 60.000 98.000
u
JENIS TINDAKAN NO 50 Oor Leyl/ Labuloplasty 51 Naso Faringoscopi Klinik Tumbuh Kemban2 1 Imunisasi 2 Tindik 3 PijatBayi 4 Screening Test Sederhana- Kompleks 5 Screening Test Sederhana 6 Relaktasi ASI 7 Konsultasi ASI 8 Rawat Luka Tali Pusat 9 Oral Higiene 10 Release Tounge Tie Klinik Akupunktur 1 Akupunktur Terapi Tanpa Jarum 2 Akupunktur Terapi Dengan Jarum 3 Akupunktur Kecantikan Klinik Geriatri 1 Electro Cardio Grafi (ECG) 2 Nebulizing 1 kali tindakan 3 Injeksi intra artikular
TARIF(Rp) 350.000 60.000 38.000 50.000 47.000 35.000 15.000 25.000 25.000 38.000 15.000 125.000 64.000 70.000 61.000 64.000 43.000 50.000
B. KLINIK GIGI & MULUT
NO JENIS TINDAKAN TINDAKAN MEDIK DASAR 1 Tumpatan Amalgam 2 Foto Periapikal 3 Scaling per rahang 4 Angkat Jahitan < 5 5 Angkat Jahitan 6 - I0 6 Angkat Jahitan 11 - 20 7 Angkat Jahitan > 20 8 Pengobatan Dry Socket 9 Insisi Intra Oral 10 Pencabutan Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 11 Pencabutan Gigi Sulung Injeksi 12 Pencabutan Gigi Permanen tanpa Komplikasi 13 Trepanasi Pulpa 14 Pembukaan Wire Splint 15 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 16 Pengobatan Pendarahan 17 Splinting dengan Komposit TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI 1 Tumpatan Komposit 1,2 2 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 3 Tumpatan gigi sulung ( GIC ) 4 Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar(SA Tunggal) 5 Perawatan Sal Akar per Kunjungan 6 Pengisian Sal Akar Tunggal 7 Pulpektomi One Visit per Akar
9
TARIF(Rp) 95.000 30.000 80.000 25.000 39.000 45.000 73.000 50.000 150.000 40.000 50.000 50.000 30.000 36.000 150.000 50.000 400.000 125.000 100.000 75.000 100.000 100.000 150.000 250.000
NO 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
u
\ ...._
u
23 24 25 26
JENIS TINDAKAN
Endodontic One Visit per Akar Mumiftkasi Kunjungan Ke-1 Mwnifikasi Kunjungan ke-2 I ke-3 Mumifikasi Kunjungan Terakhir Pemasangan Pasak Unimetric Bleaching Externa Bleaching Intema Per Kuniungan Pengisian Sal Akar Ganda Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Ganda) Fissure Sealant per Gigi Topical Aplikasi Fluor per Rahang Direct Veneer Composite Pulp Capping Apeksifikasi SA Tunggal dengan Ca(OH)2 per Kunjungan Apeksifikasi SA Ganda dengan Ca(OH)2 per Kunjungan Apeks Reseksi per Akar Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA Bicuspidisasi per Gigi Reinsersi~ota
27 Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary perkunjungan TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT 1 Pencabutan Gigi Permanen (Komplikasi) 2 Odontectomy ( 1 gigi) Ringan 3 Odontectomy ( 1 gigi) Sedang 4 Odontectomy ( 1 gigi) Berat 5 Extirpasi Mucocele 6 Eksisi Epulis 7 Upperculectomy 8 Gingivectomy 9 Enukleasi/Marsupialisasi Kista 10 Alveolectomy 11 Freenulectomy 12 Fraktur Processus Alveolaris 13 Splinting + wire per rahang 14 Squesterectomy 15 Operasi Torus Besar 16 Operasi Torus Kecil 17 Pencabutan Gigi Permanen dengan Jahitan 18 Insisi Ekstra Oral 19 Surgical Exposure 20 Frenektomi 21 Biopsi Jaringan 22 Buka Arch Bar 23 Penutupan Oro antral fistula TINDAKAN SPESIALIS ORTBODONSI 1 Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang
10
TARIF(Rp) 250.000 50.000 70.000 90.000 160.000 2.000.000 80.000 200.000 150.000 100.000 150.000 250.000 50.000
50.000 90.000 150.000 800.000 90.000 75.000 150.000 150.000 600.000 750.000 1.100.000 520.000 300.000 150.000 200.000 750.000 300.000 200.000 300.000 700.000 900.000 750.000 450.000 250.000 250.000 1.000.000 300.000 250.000 150.000 600.000
650.000
NO
JENIS TINDAKAN
2 3 4 5 6
Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang Kontrol Peranti Lepas Plat Akrilik Jumping The Bite Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite Peranti Cekat RA - RB ( non extraction case ) Tunai Peranti Cekat RA - RB ( non extraction case ) Angsuran ke-1 Peranti cekat RA - RB ( extraction case ) Tunai Peranti cekat RA - RB ( extraction case ) Angsuran ke-1 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Angsuran ke-1 Kontrol Orto Cekat Retainer Lepas ( ft-~ pertama ) per Rahang Retainer cekat per rahang Pemasangan buccal tube dan molar band pengganti Pemasangan direct bonding buccal tube bam Pemasangan breket baru pengganti Peranti Cekat RA-RB (non extraction case) angsuran
7 8 9
-.:;,
v
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23
.ft ..
ke-213141516
Peranti Cekat RA-RB (extraction care) angsuran ke213141516
Peranti Cekat 1 Sisi Rahang. Angsuran ke 213141516 Retainer Lepas (penggantian) per Rahang Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain) Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lain
TARIF(Rp)
750.000 50.000 300.000 50.000 5.250.000 2.625.000 6.000.000 3.500.000 5.250.000 2.625.000 75.000 650.000 750.000 150.000 150.000 100.000 525.000 500.000 525.000 350.000 175.000 4.725.000
TINDAKAN LAB. PROTETIK
Mahkota Porcelain Fused to Metal (tanpa biaya 1 laboratorium) 2 Mahkota dan jembatan porcelain /2 unit 3 Gigi tiruan cekat Acrylic I Jaket Acrylic 1 unit 4 Mahkota dan jembatan Acrylic I 2 unit Gigi tiruan cekat porcelain tanpa reparasi/ Mary land 5 tri compo I unit Crown Veneer- pelapisan gigi anterior dengan veneer 6 porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium) 7 Mahkota Sementara (tanpa biaya laboratorium) 8 Cetak dengan Double Impression per Quadran 9 Pembuatan Piranti Peninggian Gigit Gigi tiruan lengkap lepasan acrylic I Full Denture 1 10 rahang Gigi tiruan lengkap rangkap logam FULL FRAME 11 DENTURE Gigi tiruan sebagian lepasan Acrilyc I Partial Denture 1 12 gigi 13 Gigi tiruan lepasan sementara I Immediate Denture 1 unit 14 Penambahan gigi tiruan tiap elemen 15 Cetak dengan Alginate per Rahang 11
550.000 1.100.000 350.000 700.000 700.000 1.000.000 100.000 100.000 150.000 3.200.000 4.200.000 350.000 375.000 100.000 60.000
NO
JENIS TINDAKAN Reparasi I Relining I Rebasing Partial Denture Reparasi I Relining I Rebasing Full Denture Obturator Maxilo Facial Prothesa I 1 unit
16 17 18 19 Penambahan Gigi selanjutnya (Maxilo Facial) 20 Valp1ast 1 gigi +plat 21 Penambahan 1 gigi berikutnya 22 Inlay Porcelain I, II, IV (Tanpa Biaya Laboratorium) 23 Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) 24 Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) 25 Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) 26 Feeding aid I plat palatal - alat bantu 27 Implant 28 Full Cast Crown Porcelain I All Ceramic C. REHABILITASI MEDIK NO JENIS TINDAKAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Exercise alat gymnasium Cold Pack EMG
Fibrator lnjeksi Intraartikuler/para artikuler Injeksi Intraartikuler khusus (tanpa obat) LASER Massage Bayi Massage ringan 10 Nebulizing 1 kali tindakan Terapi Latihan Tidak Khusus : Mc.Kenzy, Neck cailliet, 11 Pelvic floor, dan sejenisnya 12 Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) 13 Stretchinglstrenithenning/ROM exercises Terapi latihan khusus : CVA, manipulasi, CP, TBI, dan 14 sejenisnya 15 Terapi wicara 16 Tindakan electrical stimulasi 17 Tindakan infra merah general 18 Tindakan Infra merah local 19 Tindakan micro wave diathermy 20 Tindakan short wave diathermy 21 Tindakan ten's! interferensi 22 Tindakan traksi leher/pinggang 23 Tindakan ultra sound diathermy 24 Terapi Ocupational 25 MLDV 26 Taping dan Straping (tanpa bahan habis pakai) Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis 27 pakai) 28 29
Injeksi shoftissue (termasuk obat) Dry Needling (termasuk bahan habis pakai)
12
TARIF(Rp)
150.000 200.000 800.000 200.000 600.000 150.000 300.000 200.000 150.000 150.000 400.000 9.000.000 2.500.000
TARIF(Rp)
20.000 20.000 550.000 20.000 50.000 60.000
35.000 35.000 20.000 43.000 20.000 20.000 20.000 35.000 35.000 35.000 35.000 20.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 75.000 35.000 75.000 50.000 75.000
m.
TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
A TARIF PELAYANAN DASAR VISITE/KONSUL
NO
1 2 3 4
TARIF(Rp)_
55.000 40.000 50.000 25.000
Pelayanan IGD dengan Tindakan Dasar Pelayanan IGD tanpa Tindakan I Observasi Konsul dr. Spesialis Datang Konsul dr. Spesialis Via Telpon
B. TARIF OBSERVASI LEBIH DARI 6 JAM (ONE DAY CARE) KEGIATAN
NO
1
TARIF(RID_
165.000
One Day Care
C. TARIF TINDAKAN MEDIK IGD NO
1 2 3 4 5 6 7
s·
9 10 11
\.J
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
TINDAKAN
Atropinisasi Bandage Cukur Plontos CukurPubis Dannbuis Pemeriksaan GOA Lavement Oorthoilet Rectal touche Resusitasi Ekstraksi kuku Ekstraksi kuku dengan Penyulit Ekstmksi Corpus Alienum Ekstraksi Corpus dengan penyulit Gastric coling Pasang Gips Hemispica Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas atas tanpa reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas bawah tanpa reposisi Hecting<5 Hecting 6-10 Hecting 11-20 Hecting>20 Oksigen nasal S 12 jam Oksigen nasal ~ 12 jamlhari Oksigen maskerS 12 jam Oksigen masker~ 12 jamlhari Pasang Catheter Pasang Nasal Sonde/maagslang Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Rawat Luka Besar Reposisi sendi bahu 13
TARIF(Rp)
200.000 111.000 57.000 31.000 31.000 29.000 29.000
44.000 34.000 75.000 95.000 217.500 92.000 162.000 71.000 375.000 187.000 250.000 121.000 145.000 218.000 239.000 50.000 94.000 94.000 187.000 69.000 69.000 44.000 68.000 94.000 65.000
NO 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
TINDAKAN Reposisi sendi panggul Slym suiker Pasang Spalk Tampon epedrin Backslab/foorslab Catheter dengaan lubricatie Catheter dengan spanner Collar & Cuff Cross Incise Electro Cardio Grafi (ECG) Fiksasi Fr Costae Pasang Gips lrigasi mata Long Ann Cast (LAC) Long Leght Cast (LLC) Nebulizer/respul Ranselverband Reposisi mandibula Skin traksi USLAP Velpo Repair amputasi dengan local anasthesi Tindakan Defibrilator/Cardioversi (DC Shock) MonitorECG Circumsisi Perawatan/pasang WSD Paket insulin Pungsi Hematom Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Reposisi tanpa anastesi Reposisi hemoroid Pemasangan ETT Fluid Warmer TendonRapi Rehydrasi VisumHidup irigasi hidung irigasi telinga Angkat jahitan Blood warmer per jam Potong cincin Regulasi Cepat Insulin PasangCVP
14
TARIF(Rp) 45.000 45.000 63.000 45.000 97.000 144.000 109.000 68.000 100.000 80.000 68.000 68.000 68.000 180.000 33.000 54.000 122.000 150.000 68.000 122.000 68.000 148.000 213.000 214.000 520.000 500.000 125.000 112.500 70.000 126.000 154.000 241.000 98.000 53.000 500.000 29.000 100.000 55.000 150.000 150.000 47.500 56.000 18.000 44.100 125.000 600.000
NO
TINDAKAN
79 Close Cystostomi 80 Intra Vena Osseus 81 82 83
180.000 150.000 150.000 312.500 250.000
lv Vena Femoralis Pungsi Pleura Crico Throoidotomi
D. TARIF RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI) No. URAIAN 1 SewaK.amar 2 BiayaMakan 3 Jasa Pelayanan Keperawatan 4 BAHP Dasar JUMLAH •
TARIF(Rp)
TARIF(Rp)
340.000 60.000 100.000 100.000 600.000
Catatan: > Tarif tidak tennasuk Visite Dokter > Tariftennasuk: sebagai berikut: 1. Biaya Sewa Kamar 2. BiayaMakan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring S. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. Pasang NOT, OC, SONDE, dan Mayo 12. Infant Wanner 13. Trombolitik
D.1
TARIF VISITE DOKTER DI RUANO ROI
IN~ IVisite dokter D.2 NO
1 2 3 4
URAIAN
TARIF(Rp)
I
TARIF PEMAKAIAN ALAT DI RUANO OBSERVASI INTENSIVE (ROI) NAMAALAT
CPAP Neopuff Ventilator Water Sealed Drainage (WSD)
D.3
TARIF(Rp) SEWA PERHARI
250.000 100.000 500.000 150.000
TARIF DILUAR PAKET KAMAR RUANO OBSERVASI INTENSIF (ROI) NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 1 Atropinisasi 150.000 2 Blood Gas Analysa (BGA) 180.000 3 Electro Cardio Grafi (ECG) 64.000 4 Hemodialisa 1.100.000 15
NO JENIS TINDAKAN 5 Injeksi Intra Articular Khusus 6 Jasa Visite diluar Dolder Penanggung Jawab Pertama
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20 21
v IV.
TARIF(Rp) 60.000
100.000
(DPJP) Pemasangan ETT Pemeriksaan GDA Pungsi Pleura Regulasi Cepat Insulin Resusitasi Sitostatika Tindakan Defibrilator/Cardioversi Vena Sectie Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Rawat Luka Besar Blood wanner per jam PasangCVP Tracheostomy Penggantian Tracheostomy
450.000 21.000 250.000 100.000 60.000 150.000 159.000 300.000 35.000 50.000 75.000 18.000 500.000 2.700.000 150.000
TARIF RAWAT INAP .KELAS HI, KELAS D & KELAS I A. TARWPAKETKAMAR No. URAIAN KELASD KELASID 1 SewaKamar 60.000 35.000 2 BiayaMakan 25.000 35.000 3 Jasa pelayanan keperawatan 45.000 45.000 4 BAHPDasar 20.000 25.000 165.000 JUMLAH 125.000
KELASI 90.000 40.000 45.000 25.000 200.000
Paket Ttdak Tennasuk : > Tindakan Medik > Visite Dokter I
v
.
B. TARIF VISITE I KONSUL DOKTER NO 1 2 3 4
5
VISITE/KONSUL
Visite dokter spesialis Visite dokter umum Konsul ahli gizi Visite Apoteker Konsul dr.spesialis di luar jam kerja datang
KELASW 40.000 20.000 10.000 15.000
KELASD 45.000 25.000 10.000 15.000
KELASI 50.000 30.000 10.000 15.000
45.000
50.000
55.000
C. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RAWAT INAP NO TARIF(Rp) JENIS TINDAKAN 1 Pungsi percobaan 25.000 2 Atropinisasi 150.000 3 Blader Training 25.000 4 Buka Gips Besar 52.000 s Buka Gips Kecil 41.000 6 Pemeriksaan GDA 21.000 7 Electro Cardio Grafi (ECG) 64.000
16
NO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
v
29 30 31 32 33 34 35
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49
v
V.
JENIS TINDAKAN
Elektrik Couter Gastric Cooling Infuse Pump Syringe Pump Insisi Lumbal pungsi Mantoux Test Nebulizing 1 kali tindakan Nekrotomi Oksigen nasal < 12 jam Oksigen nasal> 12jam/hari Oksigen masker< 12 jam Oksigen masker> 12 jam/hari Regulasi cepat insulin Parawatan Tracheostomy Pasang Foreslablbackslab Pasang Gips Body Jaket Pasang Gips Hemispica PasangNGT Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuler Gips Ekstennitas Atas tanpa rewsisi Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa reposisi Pasang Skin Traksi PasangWSD Pemberian Kemoterapi Perawatan Colostomy Pleurodesis Pungsi Acites Pungsi Pleura Rawat Luka Sedang Rawat Luka Combustio > 20% Rawat Luka Combustio < 20% Rawat Luka Gangren Berat Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 - 10 Angkat Jahitan 11 - 20 Angkat Jahitan > 20 Reposisi manual haemoroid Resusitasi Sooolina Empiema Suction Pump Phlebotomy
TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI) A TARIF PELAYANAN DI KAMAR BERSALIN No. URAIAN 1 SewaKamar 2 BiayaMakan 3 Jasa pelayanan Kebidanan 4 BAHPDasar JUMLAH 17
TARIF(Rp) 226.000 60.000 50.000 50.000 75.000 100.000 100.000 43.000 70.000 40.000 75.000 75.000 150.000 100.000 25.000 78.000 450.000 300.000 55.000 97.500 150.000
200.000 30.000 400.000 50.000 25.000 100.000 250.000 250.000 50.000 171.000 76.000 70.000 25.000 35.000 45.000 73.000 20.000 60.000 175.000 34.000 75.000
TARIF(Rp) 60.000 35.000 60.000 25.000 180.000
B. TARIF VISITE DOKTER DI KAMAR BERSALIN
I~O I
Visite dokter
URAIAN
C TARIF RAWAT INAP BERSALIN KELASlli URAIAN No. 35.000 1 SewaKamar 25.000 2 BiayaMakan 45.000 Jasa J]elavanan Kebidanan 3 20.000 4 BAHPDasar 125.000 JUMLAH
I
TARIF (Rp)
KELASll 60.000 35.000 45.000 25.000 165.000
j
KELASI 90.000 40.000 45.000 25.000 200.000
Paket Tidak Tennasuk : ~ Tindakan Medik > Visite Dokter D. TAR.IF TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI JENIS TINDAKAN
NO
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Partus Nonnal tanpa hecting Partus Nonnal dengan hecting I, II Partus Nonnal dengan hecting ill, N Heacting Ruptur PerineumTK I dan TK II Hecting Ruptur Perineum TK lll Hecting Ruptur Perineum TK IV Partus Sungsang Spontan Partus Sungsang Manual Aid Partus abnonnal Vacum Ekstraksi Partus Abnonnal Forcep Ekstraksi Eksplorasi karena robekan jalan lahir Biopsi Rawat luka laparatomi Marsupialisasi kiste bartolin Incisi Bartolin Pemasangan Stift Laminaria P. Tampon Panjang Pasang Pesarium Rectal Touche PasangiUD Oksitosin Drip Visum kandungan dan kebidanan Manual Placenta Pasang Maag slang Heacting Strudle Injury Syringe Pump Infuse Pump Continous NST
29
NST/CTG
30 31
Electro Cardio Orafi (ECG) USG
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11
u
18
TARIF(Rp)
700.000 900.000 1.000.000 300.000 500.000 750.000 800.000 900.000 1.100.000 1.100.000 500.000 160.000 75.000 260.000 250.000 500.000 100.000 60.000 27.000 125.000 300.000 150.000 500.000 55.000 500.000 50.000 50.000 213.000 75.000 64.000 100.000
E. TARIF TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI TARIF(Rp) JENIS TINDAKAN NO 40.000 1 Foto Terapi 60.000 2 Resusitasi 40.000 3 Inkubator 34.000 4 Suction 42.000 5 NUmbilikal 15.000 6 Oral Higiene 220.000 7 Transfusi Tukar 25.000 8 Rawat Luka Colostomi 25.000 9 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan} 50.000 10 Tindik 47.000 11 PijatBayi 25.000 12 Relaktasi ASI 13 Pemakaian Metode Kanguru 25.000 40.000 14 Oksigen nasal $ 12 jam 15 Oksigen nasal ~ 12 jamlhari 75.000 16 Oksigen masker$ 12 jam 75.000 17 Oksigen masker~ 12 jamlhari 150.000
u
F. TARIF PERAWATAN BAYI DI RUANG ISOLASI
IN~ I
Ruang Isolasi
URAIAN
Paket Kamar termasuk : :> Biaya Sewa Kamar :> Biaya Makan :> Biaya Pelayanan Dasar :> Biaya BAHP Dasar Paket Tidak Termasuk : :> Tindakan Medik :> Visite Dokter
V VI.
TARIF OPERASI NO
1 2 3 4 5 Vll.
JENIS TINDAKAN
KELASW
Kelompokl Kelompokll Kelompokill Khususl Khusus II
2.250.000 3.750.000 6.000.000 7.500.000 11.250.000
KELASB 2.700.000 4.500.000 7.200.000 9.000.000 13.500.000
KELASI 3.300.000 5.500.000 8.800.000 11.000.000 16.500.000
TARIF JASA DOKTER SPESIALIS KONSULTAN KEWMPOK KEWMPOK KEWMPOK No URAIAN m KHUSUSI KHUSUSII Dolder Spesia1is 1 1.875.000 2.125.000 2.375.000 Konsu1tan
19
. Vlli. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKAN SECTIO CAESARIA KELASI KELASD URAIAN KELASW No Dokter Spesialis Anak 100.000 90.000 80.000 1 Pendampin2 IX.
TARIF INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) A. TARIF DI RUANO INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU
OPm.
URAIAN
No.
SewaKamar BiayaMakan Jasa pelayanan Keperawatan BAHPDasar JUMLAH
1 2 3 4
•
TARIF(Rp) 340.000 60.000 100.000 100.000 600.000
Catatan: )- Tarif tidak tennasuk Visite Dokter. > Tarif tennasuk sebagai berikut : 1. Biaya Sewa Kamar 2. Biaya Makan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring 5. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. Pasang NOT, GC, SONDE, dan Mayo 12. Infant Wanner 13. Trombolitik
u
B. TARIF VISITE DOKTER DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF
TERPADU (IPIT)
v
I~O IVisite dokter
URAIAN
I TARIF
(Rp) ~oo.ooq
I
C. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) NO 1 2 3
4
NAMAALAT
CPAP Neopuff Ventilator Water Sealed Drainage (WSD)
TARIF(Rp) SEWA PERHARI 250.000 100.000 500.000 150.000
D. TARIF DILUAR PAKET KAMAR INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) NO JENIS TINDAKAN 1 Atropinisasi 2 Blood Gas Analysa (BGA) 3 Electro Cardio Orafi (ECG)
20
TARIFlRP) 150.000 180.000 64.000
NO JENIS TINDAKAN 4 Hemodialisa Injeksi Intra Articular Khusus Jasa Visite diluar Dokter Penanggung Jawab Pertama 6 (DPJP) 7 Pemasangan ETT 8 Pemeriksaan GOA 9 Pungsi Pleura 10 Regulasi Cepat Insulin 11 Resusitasi 12 Sitostatika 13 Tindakan Defibrilator/Cardioversi 14 Vena Sectie 15 Rawat Luka Kecil 16 Rawat Luka Sedang 17 Rawat Luka Besar 18 Blood wanner per jam 19 PasangCVP 20 Tracheostomy 21 Penggantian Tracheostomy
s
X.
TARIF MGH CARE UNIT (HCU) A. TARIF DI RUANO HIGH CARE UNIT (HCU) No. URAIAN 1 SewaKamar 2 BiayaMakan 3 Jasa pelayanan Keperawatan 4 BAHPDasar
JUMLAH •
v
Catatan: )- Tarif tidak termasuk Visite Dokter )- Tarif termasuk sebagai berikut : 1. Biaya Sewa Kamar 2. Biaya Makan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring 5. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. PasangNGT, GC, SONDE, dan Mayo 12. Infant Warmer 13. Trombolitik
Visite dokter
21
TARIF(Rp) 1.100.000 60.000 100.000 450.000 21.000 250.000 100.000 60.000 150.000 159.000 300.000 35.000 50.000 75.000 18.000 500.000 2.700.000 150.000
TARIF(Rp) 170.000 50.000 50.000 30.000 300.000
XL
TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA A TINDAKAN HEMODIALISA NO JENIS TINDAKAN 1 Tindakan Hemodialisa 2 Tindakan Hemodialisa Emergency
TARIF(Rp)
800.000 1.100.000
B. TINDAKAN MEDIK DILUAR TINDAKAN HEMODIALISA TARIF(Rp) NO JENIS TINDAKAN 485.500 1 Perawatan Doble Lumen 50.000 2 Perawatan CAPO 3 Pungsi Ascites 225.000 4 Resusitasi 60.000 5 Electro Cardio Graft (ECG) 64.000 43.000 6 Nebulizer 7 Monitor ECG + saturasi Oksigen 213.350
XU.
u
TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI JENIS TINDAKAN NO 1 Esofagogastroduodenoskopi/EGD 2 Colonoskopi 3 Bronkoskopi 4 Laringoskopi (Fiber Optik Laringoscopy) 5 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Biopsi 6 Colonoskopi + Biopsi 7 Bronkoskopi + Biopsi Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Skleroterapi 8 Esofagus/STE 9 Colonoskopi + lnjeksi Hemoroid Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Ligasi Varises 10 Esofagus/LVE 11 Esofagogastroduodenoskopi!EGD + Polypectomy 12 Colonoskopi + Polypectomy Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Extraksi Corpus 13 Alineum 14 Colonoskopi + Extraksi Corpus Alineum 15 Bronkoskopi + Extraksi Corpus Alineum 16 Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Klip Fixing 17 Colonoskopi + Klip Fixing Esofagogastroduodenoskopi + Hemostatik dengan 18 Epineprin 19 Colonoskopi + Hemostatik dengan Epineprin 20 Bronkoskopi + Hemostatik dengan Epineprin 21 Biopsi Hepar 22 Aspirasi Abses Hepar 23 Pasang Infus 24 Lavement
22
TARIF(Rp)
950.000 1.150.000 1.000.000 950.000 1.050.000 1.250.000 1.100.000 1.150.000 1.350.000 1.150.000 1.150.000 1.250.000 1.050.000 1.250.000 1.100.000 1.150.000 1.350.000 1.150.000 1.350.000 1.200.000 192.600 127.300 65.000 101.700
•
NO 41 42 43 44
u
JENIS PEMERIKSAAN
Clotting Time CMV lgG Avidity CPK Creatinine 45 CRP Kuantitatif 46 Darah Lengkap (Cell Counter) 47 Diff 48 Eosinophil 49 Erythrosyt so Esbach 51 Faeces Lengkap 52 FDP/0-Dimer 53 Fibrinogen 54 Filaria 55 FreePSA 56 FT3 51 FT4 58 Feritin 59 GamaGT 60 Globulin 61 Glucose Tolerant Test 62 Glukosa Reagen kering 63 Gol Darah A, B, 0 64 Gula Darah 2 jam PP 65 Gula Darah Acak 66 Gula darah Puasa 67 HPylori 68 Haemoglobine 69 Hapusan Darah Tepi 70 HbAlc 71 HBeANTIGEN 72 HBsAgELISA 73 HBsAgRapid 74 HDL-Cholesterol Direck 75 InVELISA 76 IDVRapid 77 Homocystein 78 ICTMalaria 79 80 81 82 83 84 85 86
IgE
IgG Cytomegalo (CMV) lgGDHF lgG Helicobacter IgGHSVl IgGHSV2 IgGPylori IgGRubella 24
TARIF(Rp.)
8.000 200.000 40.000 20.000 115.000 50.000 13.000 15.000 13.000 15.000 13.000 150.000 80.000 22.000 400.000 150.000 150.000 150.000 36.000 20.000 50.000 20.000 13.000 16.000 16.000 16.000 120.000 12.000 50.000 120.000 200.000 60.000 35.000 26.000 130.000 95.000 250.000 145.000 110.000 145.000 150.000 270.000 136.000 136.000 175.000 130.000
JENIS PEMERIKSAAN
NO
87 88 89 90 91 92 93 94 95
96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
v
114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
IgG Thypoid/ Salmonella IgOToxo IgMANTIHAV IgMANTIHBc IgM Cytomegalo (CMV) IgMDHF lgMHCV IgM Helicobacter lgM Herpes Simplex (HSV) IgMRubella IgM Thypoid/ Salmonella lgMToxo Kalium Keton KPPT Kultur Automatic KulturCSF Kultur Darah Kultur Diphteri Kultur Faeces KulturGaal KulturPUS Kultur Sputum Kultur TB dan Sensitifitas Kultur Urine LDH LDL-Cholesterol Direck LESel LED LED dengan Alat Leucocyte Lipase Lipoprotein A (LPa)
Magnesium Malaria Milcro Albumin Urine Morphine Natrium None NS lAg NTProBNP Pandy PCV Pengecatan Gram Pengecatan ZN (BTA) Pengecetan Neisser 25
TARIF(Rp.) 160.000 150.000 160.000 195.000 145.000 150.000 450.000 270.000 170.000 150.000 160.000 155.000 31.000 12.000 40.000 350.000 175.000 175.000 175.000 175.000 150.000 175.000 175.000 250.000 175.000 45.000 27.000 30.000 10.000 15.000 12.000 98.000 200.000 31.000 22.000 100.000 50.000 31.000 25.000 200.000 300.000 25.000 12.000 25.000 20.000 22.000
•
NO
48 49
u
-u
JENIS PEMERIKSAAN
Jaringan Buli-buli Thin Prep Pap Test
TARIF(Rp.)
285.000 150.000
D. TARIF PEMERIKSAAN INSTALAS I RADIOLOGI NO JENIS PEMERIKSAAN 1 Ankle AP I Lateral 2 Antebrachii AP I Lateral 3 Apendicografi 4 Axial Projection Foramen 5 Barium Follow troough 6 Barium Usophagus 7 Basis Cranii AP I Submentovertical 8 Basis Cranii PA I Verticosubmental 9 Bipolar Uretrocistografi 10 BOF YzDuduk 11 BOFAP 12 BOF Lateral 13 BOF LL (Latero Lateral) 14 BOFLLD 15 Calcaneus AP I Lateral 16 Caldwell 17 CArm 18 Cervical AP & Lateral(2posisi) 19 Cervical AP/Lat/Oblique(4)JOsisi) 20 Cervical AP/Lateralsaja(l posisi) 21 Chepalometri 22 Clavicula PA I AP 23 Colon In Loop+ Tindakan memasang Cateter 24 Columna Femoris AP 2S Coxae AP I Pelvis AP 26 Coxae Oblique (2 posisi) 27 Cranium AP & Lateral(2 posisi) 28 Cranium Lateral/ AP saja( 1 posisi) 29 Cruris AP I Lateral 30 CT Scan Abdomen + kontras 31 CT Scan Abdomen atas + kontras 32 CT Scan Abdomen bawah + kontras 33 CT Scan Ekstremitas atas dan bawah tanpa kontras 34 CT Scan Guiding 35 CT Scan Kepala + kontras 36 CT Scan Kepala tanpa Kontras 37 CT Scan Sinus tanpa kontras 38 cr Scan small part+ kontras 39 CT Scan Thorax+ kontras 40 CT Scan Thorax tanpa kontras 41 CT Scan Vertebrae tanpa kontras
28
TARIF(Rp)
70.000 72.500 345.000 80.000 546.000 400.000 71.000 68.000 500.000 76.000 76.000 76.000 76.000 93.000 71.000 71.000 450.000 80.000 200.000 71.000 80.000 68.000 650.000 76.000 99.800 124.000 100.000 67.000 95.000 1.600.000 1.600.000 1.600.000 450.000 705.700 650.000 450.000 450.000 1.383.100 1.600.000
600.000 450.000
u
u
NO 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87
JENIS PEMERIKSAAN CT Scan Whole body + kontras Cubiti AP I Lateral Cystografi Digiti Manus AP I Lateral Digiti Pedis AP I Lateral Eisler Femur AP I Lateml Fistulografi Foramen Opticum AP Foramen Opticum Lateral Foramen Opticum Oblique Genu API Lateml Humeri AP I Lateral IVP Lopografi LumbalAP Lumbal AP & Lateral Lumbosacral AP & Lateral Lumbosacral Lateral Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra. Mandibula AP saja/ Lateral saja (1 posisi ) Mandibula AP&Lat/2 posisi Manus AP I Oblique Mastoid Dex & Sin 12 posisi Mastoid Dex saja/Sin saja 11 posisi Nasal Lateral Orbita Lateral Orbita Oblique OrbitaPA Patella I sky line Pedis API Oblique Ro photo gigi Panoramic SacrumAP Sacrum Lateral Scapula PA I AP Sella Tursica Shoulder AP Dextra- Sinistra Shoulder Exo- Endo ThomcalAP Thoracal AP & Lateral Thoracolumbal AP Thoracolumbal AP & Latreral Thorax AP & Lateral (2posisi) Thorax Lordotic Thorax PAl AP/Lat saja (lposisi) TMJ PA Dextra & Sinistm (2 posisi) 29
TARIF(Rp)
1.555.000 73.000 350.000 75.000 75.000 80.000 145.000 300.000 67.000 67.000 67.000 92.000 70.000 700.000 500.000 93.200 109.000 109.000 93.200 109.000 67.000 90.000 73.000 100.000 67.000 67.000 53.000 53.000 53.000 89.950 71.000 85.000 93.000 93.000 75.000 71.000 73.000 73.000 95.000 109.000 93.000 109.000 109.000 53.000 71.000 100.000
u
NO 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103
JENIS PEMERIKSAAN TMJ PA Sinistral Dextra saja (1 posisi) Towne UGI Urethrografi USG Abdomen bawah USG Abdomen Upper USGMamma USGProstat USGTestis USGThyroid USG Upper & Lower Water's PA I Sinus PA Wrist Join AP I Oblique Zygoma Axial ZygomaPA Zygoma Tangensial
E. TARIFBANKDARAH NO JENIS PEMERIKSAAN 1
2 3 4
u
Pemeriksaan golongan darah ABO, AB Pemeriksaan golongan darah Rhesus Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darah kembali Darah dan Komponen Darah
TARIF(Rp)
90.000 68.000 517.000 500.000 250.000 225.000 250.000 250.000 250.000 250.000 300.000 71.000 73.000 71.000 71.000 71.000
TARIF(Ro)
28.000 50.000 140.000 280.000
XIV. PENUNJANG NON MEDIS A TARIF PETI DAN SEWA SARANA INSTALASI KAMAR JENAZAH TARIF(Ro) NO URAIAN 950.000 1 Peti mayat standar 2.000.000 2 Peti mayat standar plus 100.000 3 Sewa ruang upacara per 2 jam 100.000 4 Sewa Almari Pendingin Jenazah per-hari
B. TARIF TINDAKAN KAMAR JENAZAH URAIAN NO 1 Pemulasaran Jenazah 2 Pemulasaran Jenazah Balita 3 Pemulasamn Jenazah HIVIAIDS 4 Pengawetan Jenazah
TARIF(Rp)
300.000 125.000 750.000 1.750.000
.
C TARIF TINDAKAN KEDOKTERAN KEHAKIMAN URAIAN NO
1 2 3 4 5
Otopsi Otopsi dari Rumah Sakit luar Visum et repertum hidup Visum et repertum mati Pemeriksaan toksikoloJri per organ
30
TARIF(Rp)
675.000 725.000 150.000 200.000 250.000
NO URAIAN 6 Rekonstruksi Berat 7 Reko~ksiSedang 8 Rekonstruksi Ringan 9 Pemeriksaan Luar
D. ADMINISTRASI REKAM MEDIS NO URAIAN 1 Surat KeteuwgWI Rekam medik 2 Surat Keterangan Kematian/Kelahiran apabila hilan~ 3 SuratKK4
TARIF(Rp) 200.000 130.000 105.000 150.000
TARIF(Rp) 25.000 50.000 50.000
E. TARIF INSTALAS! AMBULANCE RESCUE DAN MOBIL JENAZAH NO URAIAN TARIF(Rp)
v
XV.
u
1
6.000
2
12.000
3 4 5
250.000 2.500.000 3.000.000
TARIF MEDICAL CHECK UP URAIAN NO Paket Dasar I : 1 a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : foto Toraks c. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 2 Paket Dasar IT : a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : foto Toraks c. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati : SOOT, SGPT 4. Fungsi Ginjal : BUN, Serum Creatin, Asam Urat 5. Lemak Darah/Profil Lemak : Cholesterol Total, Trigliserida, HDL, LDL 6. Gula Darah : Gula Darah Puasa, 2 Jam PP 3 Paket Eksekutif I : a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : foto Toraks c. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati : SOOT, SGPT 4. Fungsi Ginjal : BUN, Serum Creatin, Asam
31
TARIF(Rp) 213.000
487.000
804.000
NO
4
u
TARIF(Rp)
URAIAN Urat S. Lemak Darah/Profil Lemak : Cholesterol Total, Trigliserida, HDL, LDL 6. Gula Darah : Gula Darah Puasa, 2 Jam PP 7. Hepatitis: HBsAg, Anti HBs, Anti HCV Paket Eksekutif II a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : 1. Foto Toraks 2. USG Abdomen c. Pemeriksaan Jantung 1. ECG 2. Treadmill d. Pemeriksaan Saraf: EEG e. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati SGOT, SGPT, Alkali Phosphatase, Gamma GT, Bilirubin Total+Direct, Protein Total) 4. Fungsi Ginjal : BUN, Serum Creatin, Asam Urat S. Lemak Darah/Profil Lemak: Cholesterol Total, Trigliserida, HDL, LDL 6. Gula Darah : Gula Darah Puasa, 2 Jam PP 7. Heoatitis : HBsAg, Anti HBs. Anti HCV
BUPATI SIDOARJO ttd
H. SAIFUL ILAH
u
32
1.969.000
Lampiran II PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 45 TAHUN 2013 TANGGAL : 31 OKTOBER2013
RINCIAN KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
u
NO
JENIS PELAYANAN
1
2
1 2 3
Poli Spesialis Gawat Darurat Tindakan Medik Non Operatif Tindakan Medik OJJeratif Laboratorium Patoloci Klinik Radiologi Laboratorium Patologi Anatomi Tindakan Kamar Jenazah Tindakan Kedokteran Kehakiman Ambulance Jenazah Ambulance Resaue Hemodialisa Rehabilitasi Medik Persalinan Visite/Konsu1 Pelayanan Keperawatan I Kebidanan Pel~anan Farmasi Administrasi Rekam Medik Penyediaan Makan Pasien
4 5 6 7 8 9
u
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
PERSENTASE KOMPONEN JASA JASA BHP+JASA PELAYANAN RS 4 3 % % 70 30 70 30
JUMLAB 5 % 100 100
50
50
100
55 75 70
45 25 30
100 100 100
60
40
100
70
30
100
70
30
100
85 70 80 50 40 5
15 30 20 50 60 95
100 100 100 100 100 100
30
70
100
97.5 80 80
2.5 20 20
100 100 100
BUPATI SIDOARJO ttd
H S.AIFUL ILAH
1
Lampiran
mPERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR
: 45 TAHUN 2013
TANGGAL: 31 OKTOBER 2013
TARIF PAVD.JYVN RUMAH SAKIT lJMUM DAERAII KABUPATEN SIOOARJO
I.
TARIF AKOMODASIR1JANG PERAWATANRAWATINAPPAVILWN A. TARIF PAKET KAMAR. DAHLIA ALAMANDA BOUGENVILE ANGGREK 1JRAIAN No. 340.000 290.000 200.000 100.000 1 SewaiCamar 70.000 70.000 60.000 60.000 2 BiavaMakan Jasa pelayanan 70.000 70.000 70.000 70.000 3
4
u
Keoerawataa BAHPDasar JUMLAH
30.000 360.000
30.000 260.000
30.000 460.000
Paket T"tdak Tennasuk : > Tindakan Medik > VJSite Dokter B. TARIF VISITE I KONSUL DOKTER. VJSITM(ONS1JL NO Visite dokter spesialis I 2 VISite dokter umum 3 K.onsul ahli gizi 4 VISite Apoteker 5 Konsul Dotter eli Luar Jam Kerja Vm telepon
u
30.000 510.000
C. TARIF 11NDAKANMEDJKNONOPERATIFRAWATINAP NO JENIS TINDAKAN 1 Punpi percobaan 2 Atropinisasi 3 Blader Training 4 Buka Gips Besar s Buka Gips Kecil 6
7 8 9 10 II 12 13 14 15
CekGDA Electro Cardio Grati (ECG)
Elekttik Couter Gastric Cooling Infuse Pump
s .
TARIF(Rp)
100.000 60.000 25.000 25.000 35.000
TARIFlRD) 31.250 200.000 31.250 65.000 51.250 40.000 88.000 282.500 75.000
62.500 62.500
IPmnp
lnsisi Lumbal pungsi Mantoux Test Nebulizing 1 kaJi tiiJdalran
93.150 125.000 125.000
53.750
1
• 16 17 18 19 20 21 22
u
v
TARJF(Rp)
.lENlS TINDAKAN
NO
87.500 50.000 93.750 93.750 187.500 125.000 31.250 97.500 562.500 375.000 68.750 121.875 187.500 250.000 37.500 500.000 62.500 31.250 125.000 312.500 312.500 62.500 213.750 95.000 87.500 31.250 43.750 56.250 91.250 25.000 75.000 218.750 42.500 93.750
Nekmtomi Oksigen D8S8I < 12 jam 011" nasal> 12jamlbari Oksigen masker< 12 jam Oksigen masker> 12 • Regulasi cepat insulin Pamwatan Tradleostumy 23 Pasang ForesJahlbackslab 24 Pasang Gips Body Jaket 25 Pasang Gips Hemispiea 26 PasangNGT 27 Pasang Ransel Vaband 28 Pasang SirkuJer Gips Ekstamilas Atas tanpa .reposisi 29 Pasang Sidwler Gips Ekslermi1as Bawah tanpa reposisi 30 Pasang Skin Traksi 31 P8S81J8WSD 32 Pemberian Kemoterapi 33 Perawatan Colostomy 34 Pleumdesis 35 Pungsi Acites 36 PuDgsi Plema 37 Rawat Luka Sedang 38 Rawat Luka Combusdo> 20% 39 Rawat Luka Combustio<20% 40 Rawat Luka Gangnm Berat 41 Angkat Jahitan < s 42 Angkat Jahitan 6- 10 43 Angkat Jahitan II- 20 44 Angkat Jahitan > 20 45 Reposisi manual baemoroid 46 Resuskasi 47 Spooling Empiema 48 Suction Pump 49 Phlebotomy .IL
•
IL TARIFTINDAKAN MEDIKNON OPERATIF POLIKLINIK EKSEIWTIF A. TARIF POLIKLINIK EKSEIWI1F
I I
NO KEGIATAN A. POU KLINIK EKSEIWI1F
B. TARIF TINDAKAN KLINIKNON BEDAH DAN BEDAH NO JENIS TJNDAKAN 1 2 3
KlinikADak Mantoux Test Y. • -W~
N
..
I
TARIF(Rp)
75.000
TARIF(Rp)
130.000 30.400 55.900
•
I kali tindabn 2
I
4 I 2
TARIF-fRD) 71.500
JENIS TINDAKAN
NO ~-
... Sonde K6aik Aadrotesd
-
30.400 130.000
lnjeksi
Ana1isis S - . (sA}
KliDik Bedah Ordto 1 ... ·-··- Jahitan < 2 Anaht~ Jahitan 6 10 3 ,&...,~,. Jahitan 11 20 4 A _ _.._. Jahitan > 20 A _ _.._ K. WJre~ •__..... -· 5 6 Annlra• K. W'ue Simple 7 Buka Gips Besar 8 Buka Gips Kecil 9 ... Batblab/FoteSiab Buka Backslab I Fotalab 10 11 Pasang MiteiJa 12 ; -aoMIIJJr. CoUu Inculf .... :GiDs 13 .a-.JCa 14 ~-Gjps 15 Pasang Ransel Verbaad 16 :::"'--. Sidm1er Gins EkstennilacA1as 1BDpa 17 : - Sirkuler Gios Eksta11Ucas Bawah tanpa 18 ~SDalk 19 Rawat Luka Besar 20 Rawat Luki~-~-21 Rawat Luka Kecil 22 Punasi Hematom 23 ;'uup Hematros 24 Elastic Band KIWk . . . . Sand .a..._: Hematom oada I 2 Rawat Luka Besar 3 Rawat Luka-,. • 4 Rawat Luka Kecil Jahitan < s A.i __,...;t. _... Jahi!an 6 10 6 ... _. Jahitan u- 20 7 8 A--~,_. Jahilan > 20 9 10 .I.CNCIUif.Cbateter 11 LeDU Chateter 'ICPD Nasal Sonde, ..... 12
-
s
u
.
&
s
.
.
&
13
lnjebi
-··
14 Nekrotomi Kllalk Bedab Umaa 1 Rawat Luka besar 2 RawatLuka .... 3 Rawat Luka Kecil 4 ... -'· _. Jabitan < 5 5 1- __L.;;. Jabilan 6 10 6 " -•· -· Jahitan II -20 7 ... - .... _. Jabilan > 20
..
..
32.500 50.700 58.500 94.900 91.000 70.200 84.500 62.400 101.400 62.400 52.000 65.000 70.200 390.000 126.750 195.000 260.000 65.000 97.500 65.000 45.500 130.000 616.800 45.500
-
130.000 97.500 65.000 45.500 32.500 50.700 58.500 94.900 78.000 71.500 39.000 71.500 30.400 91.000
-
97.500 65.000 45.500 32.500 50.700 58.500
.
94.900
3
NO 8 9 10
Atheroma Besar Atheroma Kecil Eksisi Claws
ll
Pungsi Hematom Insisi
12 13 14 15 16 17 IS 19 20 21 22 23 24
u
JENJS TINDAICAN
Ekstraksi Kuku Ekstraksi Kuku _. ·
ft. ~.
Tindik
338.000 189.800 338.000 130.000 97.500 98.800 226.200 65.000 35.100 30.400 130.000 78.000 94.900 169.000 72.800 130.000 159.900 250.900 104.000 676.000 676.000 676.000 676.000 676.000
-··
Rectal Touche
IJUeksi NekrotomiG
.
n -L
...
Ekstraksi .. :.nmtiA A1ienum _ Ekstraksi rnrmw. _. Bu.. <10% 11-20% Bull Bullectomy 21-30% 25 Bullectomy >30% 26 Cross incise "Nevus 27 r..! ...... 28 1"'.1 . ·veruca 29 hi • L" e· 30 "Fibroma 31 to; iGnmuloma 32 h "Mucocele 33 ....~ "Keloid 34 35 Rawat Luka Combustio < 20% 36 Rawat Luka Combustio > ~ 37 Fiksasi Fraksm- Cosaa 38 AFF W"ne Aldmr Kliaik Bedall tJ .• I Rawat Luka Besar 2 Rawat Luka ~. ~. 3 Rawat Luka Kecil A._..._ Jahitan < 5 4 .,_ Jahitan6-l0 5 A. .....'.,_ Jahitan 11 - 20 6 7 A - t - • Jahitan > 20 8 _;"~Catheter Umra 9 Circumsisi 10 Recaal Touche 11 Ekstraksi Batu Umra 12 -Catheters 13 Lepas Catheter Un:tra
-··
.
&
. . . .
676.000
676.000 338.000 98.800 222.300 66.300 368.000
.
u
.
97.500 65.000 45.500 32.500 50.700
......
58.500 94.900 71.500 390.000 35.100 351.000 84.500 39.000
&
..
tm.lkGizl
1
Konsukasi Gizi
26.000
..
KliDikMCtJ I 2 3 4
TARIF(Rp)
390.000 455.000 715.000 357.500
EEG EMO EMG+Jamm Treadmil
4
NO
5 6 1 2 3 4
JENJS TINDAKAN Electro Cardio Grafi IFLul Echocarcliografi Klialk RamO Rectal Touche ._IUD
-
LepasiUD
I Leoas lnplant 6 Rawat Luka Besar 7 Rawat Luka"" ..w. 8 Rawat Luka Kecil 9 :-.._..,., CbateWr Urma 10 Lepas Chateb:r Un:tra
5
11
u
.a
Leou
..W. 12 Perawatan :".. 13 Swab Cervix 14 NST 15 USOHamil KlialkJaahllla 1 Electro Canlio Omfi fhLut Kllalk IC.aa.d 1 lnjeksi 2 Rawat luka besar 3 Rawat luka Sedang 4 Rawat luka keciJ -• . Visual Aselat(IVA) 5 l 6 Oles .;!!;....•...,1 7 Pasang Pesarium 8 J .Millet Pesarium 9 USG • • 10 USGT 11 Ko)posCopy 12 Incisi Bartoli& 13 ialisasi Barrolin ,.... "Tumor 14 Panjang 15 P.'f< 16 Lepas. 17 Biopsi 18 Biopsi+T: Paniana 19 Vagiaal Touche .Kanchmgaa Lend"D' Vagina 20 VT+:· 21 l..epasiUD 22 A ,_.__ beada asing ,_;._ 23 : -CbateB Uretra 24 Lepas Cbate1er Uretm 25 Rectal Touche 26 Rawatluka. • kiste bartolin 27 28 lncisi Bartolia Stift Laminaria 29 30 P.1i ll 31 :-__.. Pesarium
....
u
. ~·
&
35.100 162.500 162.500 227.500 260.000 97.500 65.000 45.500 71.500 39.000 130.000 52.000 52.000 97.500 130.000
-
30.400 97.500 65.000 45.500 65.000 74.400 78.000 78.000 300.000 162.500 520.000 325.000 338.000 338.000 130.000 130.000 208.000 227.500 58.500 71.500 162.500 91.000 71.500 39.000 35.100 97.500 500.000 500.000 650.000 200.000 100.000
.
.
..
-
88.000
. ..
.
TARIFfRo) 88.000 364.000
.
s
JENIS TINDAKAN NO 32 Redal Touche 33 a -iJ Lepas IUD 34 Oksitosin Drip dan Kehidanan 35 VISUIII.: 36 Manual Placenta 37 Maag slang y· 38 Strudle lniurY 39 S.Ja~Pump &
-
.&.
.
40
lnfbse~
41 42 43
Continous NST NSTICTG Electro Canlio Gmfi ti:.U:il
44
USG
45
Pap Smear
u
u
•- .-··
.
lnjeksi Keloid Larva MiPn~nr (Obat dari RS) Larva Miomn. (Obat bawa seadiri\ Pemwamn Condiloma Rawat Luka kecil RawatLuka
..
35.100 200.000 390.000 200.000 650.000 71.500 650.000 65.000 65.000 276.900 97.500 88.000 130.000 100.000
-
KliDik Kalit daa Kelamia
I 2 3 4 5 6
TARIF(Rp}
_
7 8 Rawat Luka besar ..... kulit) 9 Rawat Luka k:lmsus (akibat 10 i ·(NON Komestikl 11 H 12 H -~"Kosmetik 13 IDsisi Bartolin 14 Ekskockleasi 1 - 5 lesi 15 Ekskockleasi > 5 .. 20 Jesi 16 Ekskoddeasi > 20 lesi 17 B <10% 18 Bm1 11-20% BniL 19 21-30% 20 Bullectomy >30% . 21 Rawat luka pos 22 Extraksi kuku 23 Ekssraksi Kuku ~ a 24 Incici 25 Biopsi 26 Swab Vagina . 111ft 27 28 Eksisi milia (Tmd. Kosmetik) 29 Jtnolrsat Jabitan < S 30 A .1. •• Jahitan6 10 31 Anolnat- Jabi1an 11 - 20 32 A .....t-. Jahitan > 20 33 Atheroma Besar 34 Atheroma KeciJ 35 Perawatan Xanthelasma ( Tmd. Kosmetik) 36 BedahCtyo 37 Exsitie Fibroma
.
·-
6
30.400 127.400 159.900 98.800 75.400 45.500 65.000 97.500 306.800 338.000 175.500 338.000 325.000 130.000 175.500 217.100 72.800 130.000 159.900 250.900 48.100 98.800 226.200 97.500 208.000 33.800 36.400 175.500 32.500 50.700 58.500 94.900 338.000 189.800 83.200 178.100 676.000
JENIS TINDAKAN
NO
I 2
3 4 5 6
8 9
o
1 II 12 13 14
IS
u
u
Bedahkimiawi -- ·-• _._ dalamG._ -·~ acid Bedah kimiawi superficial, lllCIICftJ8h, dalam SafJSilic acid I
Jessner
ln_ieksi kortikosteroid immlesi I lldeksi Jcortikosteroid intralesi n In.ieksi kortilr.osteroid iDtlalesi m lnjeksi kortikosteroid ineralesi IV Facial (Havital) (300) Bask I Facial (Havital)(300) B • • blue series Facial( • IJ (375) HAL blue series Facial (Havital) (365) Pure HA serum blue series Facial (Havital) (175) Eye cmttmeat Facial {Havital) (375) --:..,"-- • • 11atment 1serum Facial (Havital) (225) ..- • • natment Mikrodermabrasi Miklodermabrasi + senunlt02 Mikrodermabrasi +LED
I6 17 18 19 20 21 22 Eksisil 23 EksisiD 24 Eksisim 25 Jnjeksi botox 26 lnjelcsi tiller DERMATOLOGI UMtJM
260.000 300.000 450.000 600.000 250.000 150.000 350.000 70.000 120.000 170.000 220.000 300.000
350.000 425.000 415.000 225.000 425.000 215.000 280.000 70.000
30.000 450.000 700.000 1.000.000 100.000 /unit 3.000.000
1
Biolm '-
-··\
300.000
2
Insisi I Insisill Insisim Excholeasi Kecil (1-S) Excholeasi "" .. · (>5-20) Excholeasi 8esar (>20) TCA/ _. .ueo
250.000 300.000 350.000 150.000 250.000 350.000 100.000 44.000 62.000 94.000 400.000 48.000 250.000 32.000 95.000 250.000
3 ~
DERMATOLOGI KOSMETIK Bedah 1istrik (&:&. -" ICecil Bedah listrik (He... _ Beclah listrik (Hell"Yc:auter) 8esar Bedab listrik (1M.:_ ~~ KGsmedk
TARIF(Rp)
4
s
6
7 8 9 Rawat luka Kecil 10 Rawat luka .s. I1 Rawat luka Besar 12 Rawat luka Kosmetik }3 A- .L- Jabitan I4 .. • . •. . I iDsisi abses bartholin IS Swab . 16 Ekstraksi kuku L'O.
11
c._ """"
I 2 3 4
KliDik Bedah Plllstik Insisi ~-· ~. • i Lipoma Eksisi Clavus
91.500 130.000 676.000 338.000
7
NO
s
6 7 8 9 10 11 12 13 14 IS 16 17 18 19 20 21 22
u
23
24 25 26 27
28 29 30 31 32 33 34 35 36
Excisi/
JENIS TJNDAKAN ,.,_;Nevus
·veruca
ExcisifBukaFiap
LobldoPlasty (Dawir) "W'm:
• Atheroma Besar • Atheroma K.ecil ·Keloid Exclsi/E" ExcisiTatto Rawat Luka Combustio < 20% Rawat Luka Combustio > 20% Besar LJ: Rawat luka besar Rawatluka Rawat luka kecil A.~ Jahitan < s A-.. l r - Jabitan 6 10 ... __ ._.lahitan I J 20 _... Jabitan > 20 .. J. -• K. W"ue ... _._ -• .K.. Wire Bullectomv <10% 11-20% B Bullectomy 21-30D.4 lbwl"• >30% N Arch Bar Pel Pennvatan Decubitus Orade 3-4 Ekstraksi kuku -• Ekstraksi kuku .. lnieksi Triamcinolon Kcmsul Kecantilcan
~
.. ~
..
91.000 70.200 72.800 130.000 159.900 250.900 91.000 368.000 97.500 98.800 226.200 65.000 39.000
~~
-
KlillikMa..
u
1 2 3 4
s
6 7 8 9 10 ll 12 13 14 15 16 17 18 19
Refiaksi
45.500 37.700 41.600 62.400 41.600 68.900 94.900 169.000 260.000 390.000 62.400 390.000 37.700 97.500 65.000 45.500 37.700 37.700 32.500
Slit Lamp
Paket f1mesin test Paket lCatarak
Paket Glautoma
BolaMata -·· Ekstraksi r"""'- Alienum Iriasi/~-
Ekstraksi rnrnaiC. ~ lnsisi Abses~~ :.-: . Ekstraksi c Iniebi Sub-17• •
676.000 676.000 390.000 325.000 218.400 338.000 189.800 338.000 975.000 98.800 222.300 195.000 97.500 65.000 45.500 32.500 50.700 58.500 94.900
. -···
..
TARJF(Rp)
.
simb· -·
F •
Rawat Luka Besar Rawat Luka--;;; --.Rawat Luka Kecil Tes buta wama
Tonometri .6 -.:L.:. Jahitan < S
8
NO 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31 32
33 I 2
u
I 2 3 4
s
Anaht Jabi1an 6 A
A
-L
Jahitan lJ
JENIS TINDAKAN 10
A...,_ Jahitan> 20
94.900 616.800 676.000 182.000
..
lncisi Lithiasis -•- _._ <3 'II'. • •· Auto Reftakto Keratometer Biometri
390.000
USGMaaat ......
~·-
.
Eksbaksi :"-:7~UID +Graft Ekslraksi nevus . Pemeriksaan Klillik Mawar Meralt Kasus Sederbana < 1jam ~ Kouseling Kasus SededJaua > 1 jam KliaikParu Pungsi Pleura Neb •• I kaJi tiudafam
.
.
Rawat Luka Besar
2 3 4
5 6 7 8 9 10 11 12 13
-
600.000 67.200
45.500 32.500 50.700
58.500 94.900 97.500 52.000
30.400 78.000 52.000
130.000
.
Tes MMP1 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
menit
Konseliug Pedalwinan .L
169.000
30.400
Other Psychiatric Drug .._ Konseliog Psikiatri <60 meait Ko -·~ Psikiatri ~ mcait Drug Addiction CounseJ.iag /Kanseling Adiksi NAPZA < 60 menit Drug Addiction Counseling /Konseling Adiksi NAPZA ~ 60 Tindakan~
-
36.400 71.500
65.000
dewasa dan remaja "· ...... dan oral
Bebavi01D' 1
162.500
97.500
Rawat Luka,.
Rawat Luka K.ecil ... ..1. ... Jabi1ao<5 8 _Jut"'-': Jabitan 6 10 A nmrgt Jahitan II - 20 9 _._ ..._ 10 Jahitan>20 Tmdakan oksigenasi 11 r•-. 12 Nasal !S 12 jam ICiiaik. :"' ··-· Dalam I hUeksi 2 lnjeksi IDtm ArtikuJar Khusus 3 Oksigeu Nasal~ 12 jam 4 Edukasi Diabetes Mellitus Kllaik Psildatri 1
65.000 97.500 390.000 67.600 650.000 676.000
195.000
FaalPam
6 7
u
50.700
58.500
20
lncisi Chalazion I Hordeolum Eksbaksi Granuloma
.
TARJF(Rp)
' (60 lllelliiJ /T~ PeriJaku (20 menit)
Crisis IDtavemion /lotavensi Krisis (30 memt) I Tempi bemwin (30 menit) Play •-J i aupunll'(IO~ .... Verbal .. I ..
s
9
32.500 39.000 97.500 39.000 97.500 97.500 65.000 39.000 39.000 39.000 32.500
JENIS TINDAKAN
NO
14 16 17
18 19 20 1 2 3
-
u
u
lSmeoit) Family Therapy I Tempi.,_.._
<60 menit
Smat f{ K.esehadao T1W8 Sumt IG Ttdak I • Skala penilaiao ~..... anak ...~
NAPZA
Sexsual Counselling< 60 mcnit Sexsual Counselling> 60 menit Klillik Psikoloai 1{, -•• Kasus Sederhm• ( < 1 jam) J{ -·· KasusKmnnleks(> l.iam) S:U~ Test Kasus SedatraDa ( <1 jam) eli daJam RSUD Skrining Test Kasus Sederbaoa (
4
anak)
5
Skrining Test Kasus K~leksi> I iam l di dalam RSUD Skrioing Test Kasus Kompleks ( > 1jam ) eli luar (min 10
6 7 8 9 10 11 12 13
anak}_
Play 1 Kasus Sededuma ( < I jam ) Play Th Kasus J(, . L L ' ( > l jam ) Tes Kenribadian sederhaDa di dalam RSUD Tes "• _.._ _.. ,komplek eli dalam R.SUD Tes IQ ADak Individual di daJam Tes 10 ADak Iodividual eli luar Tes IQ ADak Kolektif eli dalam (min. S aDak} 14 Tes IQ Anak Kolektif di luar( miD. 10 anak) 15 Tes Bakat-Mioat Individual eli dalam ( beasiswa) 16 Tes Bakat-Minat Individual di iuar' ( beasiswa) 17 Tes Bakat-Mmat Individual di daJam RSUD 18 Tes Bakat·Minat Kolektifclidalam( min. 5 oragg_) 19 Tes Bakat-Minat Kolektifeli luar( miD.. 10 orang) 20 Tes IQ Dewasa Individual di dalam 21 Tes IQ Dewasa Individual eli lulr 22 Tes IQ Dewasa Koleldifdi cJa1am (min. 10 orang) 23 Tes IQ Dewasa Koleklif eli luar (min. 10 oraog) 24 Tes Seleksi K Pe'abanaan di Dalam RSUD 25 Tes Seleksi .ur: Pelabanaan di Luar RSUD 26 Tes Seleksi Kl ,..... _ ,· -,.. • • eli Dalam RSUD KliDik Saraf 1 Injeksi Intra Altikular 2 lnjebi intra 8ltikuJar kbusus 3 F .._ 4 Lumbal PliDISi
5
Pemeriksaan '·
•~
6
lnieksi
1 2 3 4 5 6 7
_•.&__.,_. • <S An&kat .iahitan 6-10 AngkatJahi1an 11-20 A ,_.. Jahitan > 20 Ekstraksi Corpus AJineum Sederbaoa Ekstraksi r.nrnn.~ Alinenm ~Peoyulit Ekstraksi eli lBT
TARIF(Rp)
74.400 91.500 19.500 19.500 19.500 39.000 97.500
52.000 91.500 65.000 97.500
104.000 130.000 58.500 97.500
84.500 104.000 130.000
156.000 6S.OOO 130.000 156.000
195.000 149.500 104.000 182.000 130.000
195.000 78.000 110.500 130.000 156.000
260.000 65.000
78.000 37.700 130.000
45.500 30.400
KlinikTHT
10
32.500 50.700
58.500 94.900 94.900 169.000
91.000
NO
8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
u
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
47 48 49
so I 2 3 4 5 6 7 8
JENIS TINDAKAN Ekstrabi Polip Hiduna Ekstraksi Po)jp Mae . iTumorTmak • Keloid Audiomdri Biopsi Nasofaring BiopsiTonsil Biopsi Cawm Nasal Tindakan Epitaksis Bemt Tmdatnm. Epitaksis ,. ~ . Tindakan Epdaksis T:IBDSLnumasl "ha • • Atheroma Besar Atheloma Kecil lncisi abses Mastoiditis Insisi Abses Pedtonsil iDsisi Abses PreaucuricuJa Nasi Jnsisi Abses ln-iSinus Tri-m TeliDga (Oor S ~\ Kaostt"lt
-.
10
-··
suctionTHT
Pemeriksaan Parasintesis
_I
Moailor
.c~• . ._ . A-·--~1 I · -.GiPSli~ e
fflduug LeoasT: lncisi Othaematom ~~ Abses di THf -Pungsi Peritoasiler Abses Rawat Luka Besar Rawat Luka... _. Rawat Luka Kecil --... • "Nasal To Burowi ....,_ .2. • To Tesr ft-.:• Posterior -~.epas Gips Teliuga TesBisik Tmdik Telinga i Direk1a /lnd"uekta Inieksi K.eaacort OorLeYI/Labu
'
.
-
Kllalk Tumb1da Keabaae Imunisasi
49.400 65.000 61.100 45.500 19.500 32.500 32.500 49.400
Tmdik PiiatBayi
s s
TARJFfRp) 1.040.000 260.000 338.000 338.000 65.000 260.000 260.000 260.000 195.000 162.500 130.000 42.900 338.000 189.800 260.000 260.000 260.000 260.000 750.000 58.500 65.000 45.500 45.500 616.800 195.000 32.500 195.000 39.000 91.000 97.500 65.000 45.500 600.000 43.200 58.800 58.800 43.200 45.500 58.800 65.000 78.000 82.800 566.400
. .
Test Sederbana • IC Test Seclerbana Relaktasi ASI Koasultasi ASI Rawat Lub Tali Pusat II
JENIS TINDAKAN NO 9 Oral Hit!iene 10 Release Tounae T~e KllalkAku --• A Tempi T...-Jarum I Terapin Jarmn 2 A A Kecantikan 3 Kllaik Getiatri 1 Electro Cardio Grafi (.tL'\i) 1 kaJi tindakau 2 N 3 Inieksi inlra arbJwJar
-· .
C. K.LJNIK. GIGI & MULUT JENIS TINDAKAN NO TINDAKAN MEDIK DASAR
u
u
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 3 4
..
~
A
I
-•·
Foto Periapikal
... •• .per _..
.... ... Jahitan < 5 A-Ir,.. Jahitan 6 10 A - n . Jahitan 11-20 ADgkatJahitan > 20
..•
.L
~ Dry Socket
IDsisi Intra Oral
Topical Anastesi Pencabutan Gigi Sulung • Pencabutan G.igi '"· -•· ~gj Pencabulan Gigi Pennanen ........
... .
·.Pulpa Pembukaan W"n Splint • • MandibuJa II • R p Pendaraban 1i
s -•• . ...
J{',
.
TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI IZ'. '11 it 1,2
• 3,4,5,6 gigi sulung ( GIC ) • ke-1 Perawabm Sal Abr (SA Tuoggal) 5 Perawatan Sal Akar pet"_Kunjut\ga" •• 6 Peo~ian Sal Alcar 1i • One VISit per Akar 7. I'L ... -•- -·· 8 Eudodootic One VISit per Abr 9 Mumiflkasi Kunjwtgao K.e-1 10 Mumifilawi Kun• ke-21 ke-3
11 12
13 14 15 16 17 18
T T
ill.
or~_
Mumifilcasi Kun• Terakbir Pasak Unimetrie Bl -'-· Ex1ema . B'· _._. IntemaPec . . Sal Abr Oanda . ke-1 Paawa1an Sal Akar (SA Ganda) FissiR Sealant per Gigi Topical Aplikasi Fluor per ft.
_&
&
f t _._
12
TARJF(Rp)
19.500 162.500
-
83.200 I 91.000 79.300
88.000 55.900 65.000
TARIF(Rp) i i
118.750 I 37.500. 100.000 31.250 48.750 56.250 91.250 62.500 187.500 50.000 62.500 62.500 37.500 45.000 187.500 62.500 500.000
-
156.250 125.000 93.750 125.000 125.000 187.500 312.500 312.500 62.500 87.500 112.500 200.000 2.500.000 100.000 250.000 187.500 125.000 187.500
NO
JENIS TINDAKAN ~
19 Direct Veneer n 20 Pulp I Ca(OH)2 pet" I{· . . SAT 21 _. t Ca(OH)2 per Kun. 22 Apeksifikasi SA Ganda .... 23 A~ Reseksi per Akar .w ·deuganM MTA 24 _..A 25 Bicuspidisasi per Gigi 26 Reinselsi Mahkota alat~Y 27 Perawatan Saluran Akar .... -··· ungan TINDAKAN SPESIALIS BEDAB MULtJT _.,.. [J Pem:abutan Gigi .Perntanen IK• 1 2 Odontectomy (l gigi) -· (I gigi)~ " 3 ("" .(J gigi) Bent 4 l ....._ ·Mucocele 5 Eksisi P.nnlm 6 7 u 8 a· ~~ .Kisea 9 10 Alveolectomy 11 Freenuledomy 12 Fmkmr Processus Alveolaris 13 .ro. -·~ ...... +wireper -L 14 ~• T0111S Besar 15 0 r • Torus KeciJ 16 17 Penc:abulall Gigi Permanea ~~ Jahitan 18 lnsisi Ekstra Oral 19 SmgiadEx 20 Frenektomi 21 Biopsi Jaringan 22 Bub.ArdiBar 23 Penutupan Oro antral fistula TINDAKAN SPESIALIS ORTBODONSI perRahang 1 Peranti r .enas tanpa SknJp -·_per ~~Paanti Lepas ... 2 3 Kontrol Peranti Lenu 4 Plat Akrilik J The Bite 5 Komrol Plat Akrilik The Bite Peranti Cekat RARB _{non extraction case) Tuaai 6 7 Pemnti Cekat RA- RB ( llOD extnelion case) a ke-1 8 Peranti cekat RA - RB (extraction case } TUDai 9 Penmti cekat RA- RB ( exlnldioa case) •· ke-1 10 Peranti Cekat I Sisi D..J-- Tuaai 11 Peranti Cekat I Sisi Rahaag Aagsuran ke-1 12 Kontrol Orto Cekat ~~)~RAfumo 13 Re1ainer T~ ( Retainer ceJcat per • 14
• .
.
.11 ..
.
.
...
_
..
.
u
u
..
.
-- ..
~II.·-
...
.
f t _.._
.
.
.L
13
TARIF(Rp) 312.500 62.500
62.500 112.500 187.500 1.000.000 112.500 93.750 187.500
.
187.500 750.000 937.500 1.375.000 676.000 375.000 187.500 250.000 937.500 375.000 250.000 315.000 815.000 1.125.000 937.500 562.500 312.500 312.500 1.250.000 375.000 312.500 368.000 150.000
-
812.500 937.500 62.500 375.000 62.500
6.562.500 3.281.250 7.500.000 4.375.000 6.562.500 3.281.250 93.750 812.500 937.500
NO 15 16 17 18 19 20 21 22 23 I
2 3 4
5
u
6
7 8 9 10
11 12 13
JENIS TINDAKAN ..... p buccal tube dan molar band din:ct 1. buccal tube baru ~ ..... breketbam • Peranti Cekat RA-RB (non extmdicm case) anpmm ke213141516 Peranti Cekat RA-RB (extradioo can:) angsuran ke-213/4/S/6 Peranti Cekat I Sisi ke 213/4/S/6 • -"'per n.-L Retainer Lepas l1 Sttipping Fixed Ortodonti per. _..._ :(dari Jain) lain Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari TINDAKAN LAB. PROfE'IIK Mabkoca Pon:elain Fused to Metal (IIDpa biaya laboratorium) -*". 12 unit Mahkota dan jembasan Gigi tinJan eekat ACIYJic I Jaket Aaylic I unit Mabkota danjembatan Acrylic /2 uait Gigi timan cekat pon:elain 1aDpa repa~asil Mary land- tti ~·
.
..
.L
compg_/unit
Crown Veneer- pelapisan gigi anterior dengan veneer J)Ol"Celain (Tanpa BlaYa Laboralorium) Mabkota Sementam :~auua biap Jabomtorium) Cetak dengan Double bUJKeSSion JJC!.Quadran . Gigit Pembwdan Pinmti :::" Gig! timan • -·· lepasan~.J~ I Full Denture l rabang Gigi tiruan Jengkap nmgbp lopm FULL FRAME DENTIJRE Gigi timan sebagian lepasan Aa-3)•/ Partial~ I gigi semeetara /Immediate DelltUR I unit Gig! timan '· Penambaban gigi tiruan tiap elemea Cetak ... .A'· • rper--• n. . I Relining /- " Paltia1 Denture . D . I Relining I D.-"Full~ ObtumfDr Maxilo Facial Plodlesa /I unit Penambaban Gigi selanjumya (Maxilo Facial)
.
14 15 16 17 18 19 20 v •-• lgigi+plat ,_ 21 Penambahan 1 gigi • .. 22 Inlay PolceJain I, U, IV (T~ Biaya Laboratoriwn) 23 In_layComposite (Taupa Biaya Labotawrimn) 24 Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) 25 Pasak T~~ B~Laboratoriwn) 26 F ... aid/plat • • ·alatbaalu 27 28 Full Cast Crown Porcelaia I An Cermnil!
.
u
~
D. REHABILITASI MEDIK NO JENJS TINDAKAN . I Exemse alat ;3 2 Cold Pack 3 EMG 4 Fibrator
14
TARIF(Rp) 187.500 187.500 125.000
656.250 625.000 656.250 437.500 218.750 5.906.250
-
687.500 1.375.000 437.500 875.000 875.000 1.250.000
125.000 125.000 187.500 4.000.000
5.250.000 437.500 468.750 125.000 75.000 187.500 250.000 1.000.000 250.000 750.000 187.500 375.000 250.000 187.500 187.500 500.000 11.250.000 3.125.000
TARIF(Rp) 25.000 25.000 687.500 25.000
JENIS TINDAKAN
NO
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14
IS 16 17 18
u
19
20 21 22 23 24
Injebi IntraartilwJer/pam artikDier Injeksi Intraartikuler khusus (tanpa obat) LASER
....
Bayi M-sage ringan N-•- -·~ • I kali tindlllran
u
..
Terapi Latihan Tidak Kbusus : Mc.Kenzy, Neck cailliet, Pelvic~dan
25.000
Senam hamillsenam post _..let IJX'ket (3x lam· ,_ _ -~nu exaases
. Terapi latt"han khusus : CV
25.000 25.000
Terapi wicam Tindakao eledrica1 stimulasi • Tind•kan infta merah Ti.ndAho lntia merah local Tmdakan micro wave diathenny Tmdakan sbortwave ... ~· ., Tindakan tJ:n'sl ioterfereosi Tindakan traksi leherli • Tmdabn ultra sound diatlaamy Terapi Ocupaticmal
43.750 43.750 43.750
s
...
. ...
-~
~ maaipulasi, CP, TBI, clan
..
43.750
25.000
43.750 43.750 43.750 43.750 43.750 43.750 93.750 43.750 93.750 62.500 93.750
.
25 MLDV 26 27 28 29
TARIF(Rp) 62.500 75.000 43.750 43.750 25.000 53.750
.
Taping danS (taopa babao babis pakai) Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai) lnjeksi shoftissue \tamasuk obat) DryN ~·~ (termasuk bahan habis pakai)
Dl. TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI) PAVILIYUN A. TARIF PELAYANAN Dl KAMAR. BERSALIN TARIF(Rp} No. URAIAN I SewaKamar 200.000 2 BiayaMakaa 60.000 3 JasaJ!Cia~ KcbidaDan 75.000 4 BAHPDasar 30.000 365.000 JUMLAH B. TARIF VISITE OOKTER DI.KAMAR BERSALIN
IN~ I
Visite dokter
URAIAN
C. TARIF RAWAT INAP BERSALIN No. URAIAN I
SewaKamar
2 3 4
BiayaMakao Jasa peJayanan Kebidanan BAHPDasar JUMLAH
IS
I
TARIF (Rp) 100.000
TARIF(Rp) 200.000 60.000 70.000 30.000 360.000
I
Paket lsclak Tcrmnuk : > Tmdabn Medik > VISite Dokter D.TARIF 11NDAICAN MEDlK DIINSTALASI PERINATAL RISIKO TINOOI TARIF
JENIS TINDAKAN
NO 1
2 3 4 5
u
DAHLIA/ ALAMANDA BOUGENVILE ANGGREK/
Partus Normal tanpa hedn'!J Padua Normal dengan ._ I,U Panas Nonnal deapn laediaa~ IV
.
.
-
PerineumTK I daft TK n H Hecting Ruptur Perineum Tf{ m Perineum 'lXIV 6 S" 7 Partus S1mpang Spontaaa 8 Parlus 8ungsaDg Malmal Aid 9 Partus almomta1 Vacum Fbtaabi 10 Partus Abnormal:-- Ekstraksi II Eksplorasi kanma robekaajalaa lahir
··- . -
1.250.000 1.500.000 2.000.000 500.000 750.000
1.250.000
1.000.000
2.000.000 2.250.000 2.500.000 2.SOO.OOO 1.000.000
1.500.000 1.750.000 2.000.000 2.000.000 750.000
IV. TARIF TJNDAKAN NON OPERATIF NEONAnJS PERINATAL RISIKO 11NGGI NO JENIS TINDAKAN I FotoTerapi 2 Resusiblsi 3 Inknba1or 4 Suction s IV Untbilikal 6 Oral!~ • 7 Transfbsi Tukar 8 Rawat Luka Colosromi 1\ M~-l(l Xsela11aa 9 Jasa It' 10 Tindik 11 Pi_iatBayi 12 Relakiasi ASI 13 Pemakaian Metode Kanpm 14 o· . nasal
.
u
1.750.000 2.000.000 2.500.000 750.000 I.SOO.OOO
DI
INSTALASI TARIF(Rp)
52.000 78.000 52.000 44.200
54.600 19.500 286.000 32.500 32.500 65.000 61.100 32.500 32.500 52.000 97.500 97.500 195.000
V. TARIF PERAWATAN BAYI DI R.UANG ISOLASI No.
I 2 3 4
lJRAIAN
TARIF(Rp
60.000 40.000 70.000
SewaKamar Makan r. Jasa -•
30.000
BAHPDasar
JUMLAH
16
200.000
Paket Tidak Termasuk :
> Tmdakan Medik. > VJSite Dober
VI. TARIF OPERASI PAVILIYlJN ANGGREK IBOGENVIL
JENIS TINDAKAN
NO
-• I
t
Ke"
2 3 4 5
Kelompokfi Kelompokm
4.12S.OOO 6.875.000 11.000.000 13.750.000 20.625.000
Khususl
KhususH
ALAMANDA /DAHLIA 3.795.000 6.325.000 10.120.000 12.650.000 18.975.000
VII.TARIF JASA SPESIALIS KONSULTAN No I
U
URAIAN
Spesialis Koosukan
KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK KIIUSUSI KHUSUSII m 2.656.250 2.968.750 2.343.750
VOL TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKANSECI10CAESARIA
l7lnbrSpesm&s~Pamn... I~~~~~~ IX. TARIF TINDAKAN INSTALASI BDIODL\LISA PAVILIYUN A. TINDAKAN HEMODIALISA NO
1 2
JENIS TINDAKAN Tmdakan Hemodialisa Tindakan Hemodialisa 1:".
TARIF(Rp)
1.000.000 1.375.000
B. TINDAKAN MEDIK DILUAR TINDAKAN HEMODIALISA
u
NO JENIS TINDAKAN I Perawatan Doble Lumen 2 Perawatan CAPO "Ascites 3 4 Resusitasi 5 Electro Cantio Gmfi (ECG) 6 Nebulizer 7 Monitor ECG + satuasi r-- . ft.
4~
X. TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI PAVILIYUN NO JENIS TINDAKAN EsofagogastroduodenosoniiF.nn 1 2 Colonoskopi 3 Bronkoskopi 4 Laringoskopi EsofilgogastroduodenoskopiiEGD + Biopsi -•- .+ Biopsi 6 Col 7 Bmnkoslcopi + Biopsi Eso~ _._ _._ a",.._.:.~+ Sldelotaapi 8 E -~-.., ~~TE SOaooe-..,
s
17
TARIF(Rp) 606.875 62.500 281.250 75.000 88.000 53.750 266.600
TARIF(Rp)
1.187.500 1.437.500 1.250.000 1.187.500 1.312.500 1.562.500 1.375.000 1.437.500
NO
9
eo·
-•
TARIF'(Rp)
JENIS TINDAKAN . + lnjeksi Hemoloid
1.687.500
so-+LipsiVarises 10 E r.. ..1.!. .n.vE
.
.. ·-r.n+--'L 11 Esofag • . 4+Po'" 12 Col EsofaaopstaodcrodeJIOSkopiiEGD + Extrabi Colpus 13 Allneum 14 Colonosk.opi + Extrabi t".ftl'ftllll Alineum IS Bronkoskopi + Extrabi CoJpus Alinemn 16 Esofilgopstroduodenoskopi/E + Kfrp F"JXiug _._ . + Klip F'Jldng 17 eo· 18 Esofisgogastnxluodea,.lropi +HCII'IolSI11ik ~·~ • • + Hemoslatik • 19 eo· 20 Bronkoskopi + Hemostatik d .... EpiDeprin 21 Biopsin. • Abses Hepar 22 A 23 :-__,.,., lBfils 24 Lavement ~•-
~-.
.
u
1.437.500 1.437.500 1.562.500 1.312.500 1.562.500 1.375.000 1.437.500 1.687.500 1.437.500 1.687.500 1.500.000 240.750 159.125 81.250 127.125
.
.
XL PENlJNJANG MmJS PAVILIYliN
A. TARlF PEMERIKSAANLABORATORIUM PATOLOGI KLINJK
NO 1
2 3 4
s 6
u
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JENISI'DIEIUKSAAN
AgSalmonella Albumin AI& Feto Protein/AFP Alkali Fosfsdase Amilase
.
A
100.000 25.000 150.000 40.000
91.250 62.500 218.750 125.000 187.500 187.500 250.000 110.000 187.500 87.500 62.500 8.750 18.750 62.500 15.000 218.750 18.750 25.000 25.000
.
.L
ANA TEST .Analisa Datu ANTIHAV ANTIHBc AN11HBe ANTI HBs ELISA ANTIHCV AsamFolat ASTO BBSILED Beazidiae Test
..
.
_.
TARIF(Rp.)
_._.
Berat 1enis Urine
BetaHCG Bilirubin Urine 22 Billirubin Direct Billirubia Indirect 24 Billirubin Total 25 BJPJasma
23
25.000
20.000 18
NO
u
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
46 47 48 49
so
u
51 52 53 54 55 56 57 58
B'·
JENJSPEMEIUKSAAN
10.000 225.000 212.500 281.250 350.000 45.000 62.500 250.000 125.000 38.750 175.000 137.500 37.500 87.500
~,
Time Blood gas CPeptide CallS Cal9-9 Calsium Cmmabinoid CEA CEARapid Cblorida ChoJ.APOA·I Chol-APOB Cholesterol CKMB Clearence CleatiniDe ClottiDg Tame
52.500 10.000 250.000 50.000 25.000 143.750 62.500 16.250 18.750 16.250 18.750 16.250 187.500 100.000 27.500 500.000 187.500 187.500 187.500 45.000 25.000 62.500 25.000 16.250 20.000 20.000 20.000 150.000 15.000 62.500 150.000 250.000
CMV IgG Avidity
CPK Creatinine CRP JCaamtitatif Darah I ~ ·~ (CeHC Diff Eosinopbil Etytbrosyt Esbach
TAR.IF(Rp.)
...
"
F~Lengkap
IDPJD..Dimer Fibrinogen Filaria FreePSA FT3 FT4 Feritin
59 GamaGT 60 Globulin 61 Glucose Tolenmt Test 62 Glukosa Reagea keriDg 63 Gol Darah A, B, 0 64 Gula Darah 2jam pp 65 GuJa Darah Acak 66 Gula damh Puasa 67 HPylori 68 Haemoglobine 69 _!Japusan Darah Tepi 70 HbA.lc 71 HBeANTIGEN 19
NO
JENIS PEMEIIIKSAAN
Keton
15.000 43.750 32.500 162.500 118.750 312.500 181.250 137.500 181.250 187.500 337.500 170.000 170.000 218.750 162.500 200.000 187.500 200.000 243.750 181.250 187.500 562.500 337.500 212.500 187.500 200.000 193.750 38.750 15.000
KPPT
so.ooo
HBsAgELISA 73 HBsAgRapid 74 HDL-Cholestaol Din:ck 15 HIVELISA 76 HIV.Rapid 77 Homocystein 78 leT Malaria 79 IgE 80 lgG Cytomegalo (CMV) 81 lgGDHF 82 lgG HeJicobacter 83 lgGHSV 1 84 IgGHSV2
72
8S
u
97
u
lgGPylori
86 IgGRubella 87 lgG Thypoid/ Salmonella 88 IgGToxo 89 lgMANTIHAV 90 IgMANTIH& -• (CMV) 91 lgMCy 92 JgMDHF 93 lgMHCV 94 IgM Helicobacter 95 lgM Rapes Simplex (HSV) 96
98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 liS
TARD'(Rp.)
lgMRabella lgM Thypoidl SaJmoneJJa
IgMToxo
Kalium
437.500 218.750 218.750 218.750 218.750 187.500 218.750 218.750 312.500 218.750 56.250 33.750 37.500 12.500 18.750 15.000
Kultur Atltnmatic
KulturCSF Kultur Darah Ku~turr·
_._
.
Kultur Faeces KuJturGaal KulturPUS
KWtur Spldllm
Kultur TB clan Sensitifitas Kul1ur Urine LDH LDL-Cholesleml Direck LESel LED
116
LED~
117
'
AJat
·20
NO
JEN1S PEMERIICMAN
119 120 121 122 123
124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144
u
145 146 147 148 149
IJ-uautein A (LPa) ~-Mapesiam
Malaria Mikro Albumin Utine
"..
_,._
~.
Natrium None NSIAg NTProBNP Pandy
PCV ~
Gram PeDpca1aD ZN (BTA)
.....
Neisser
PH
...._
.
PPT Prep Jamur KOH
~-Secret
Procalcitonin Protein Urine PSA Reduksi Reticulosit Rhesus Rheumatoid Factor Rivalta SOOT SGPr SI Small Dense LDL
ISO n lSI 152 153 1S4 155 156 151 158 159 160 161 162 163
T4
TB DOTIICT TB Tes KehamiJan Tes Kebamilaa DiDi
TIBC TotaiUpid TOial Protein Toxo IgG Avidity 'IPHA
Trigliserida Trombosit . l 11
..,
TAiliF (Rp.)
122.500 250.000 38.750 21.500 125.000 62.500 38.750 31.250 250.000 375.000 31.250 15.000 31.250 25.000 27.500 13.750 38.750 50.000 27.500 21.500 468.750 13.750 218.750 13.750 25.000 16.250 62.500 18.750 30.000 30.000 68.750 212.500 112.500 112.500 118.750 33.750 43.750 75.000 32.500 25.000 215.000 43.150 37.500 15.000 262.500 206.250
ll8 Lipase
·y 21
...
NO 164 165 166 167 168 169 170 171 172
JENIS PEMERIKSAAN
TSH TSHS Un:um/BUN
Uric Acid Urine l.engkap
-··
Urinel Antrtmalic: Urlne Sedimen Urine Sedirnen Au1omatic
56.250
13.750 31.250 13.750 43.750 37.500
UIObitin
173 VDRL 174 W"adal
B. TARIF PEMERIKSAAN LABOllATORIUMPATOLOGJ ANATOMI TARIFOlD.\ NO JENJS PDIDIKSAAN 1 Pap Test 62.500 2 Test Gdah Pam 62.500 250.000 3 Sitologi Cairan Tubuh 372.500 4 Sitologi > 1 baban 218.750 5 Jarinpo Biosi lllT~ Skin. Mala. Cam 312.500 6 Jarinpn Biopsi 1HT~ SkiD> I hahan 243.750 7 Jaringan Kuret 187.500 8 Jaringan FAM 250.000 9 Ju.;.,... FAM> I 212.500 10 Jaringan Lympbadenopati 212.500 11 J • A 218.750 12 Jarinpn Biopsi Orpn Dalam 218.750 13 Jl • Prosrat 14 Jaringan Prostat > 1 bahaD 281.250 'I( J • 218.750 15 281.250 16 Jaringan Kandungan > 1 baiJaa 281.250 17 JariDgan Thyroid 343.750 18 .:..;..... Thyroid> 1 baban 218.750 19 FNABtaapa 356.250 20 FNAB denpn pasieD 356.250 21 Jaringan TAH /SVH BSO 356.250 22 !u.~ Re.ksi Usus 356.250 23 Jarinpn Radikalitas Tumor 315.000 24 Jariapa Mastebomi 312.500 25 .Jaringan Tulang 525.000 26 FNAB Ouiding 362.500 27 Histokimia J • 250.000 28 Axilla 375.000 29 Jaringan FAM Iaman dan kiri 218.750 30 JariDgan Fibrolipoma Bmsitis 315.000 31 Jariugan Nepluectomy 187.500 32 Jaringan Gingiva
..
J.
u
TARIFtRo.\ 150.000 203.750 25.000 31.250 25.000
.
22
NO
JENJSPDIERIKSAAN Observasi Tanpa Tindakan • Bu1i-buJi 34 J • 35 Jarinpn Biopsi Pipi 36 Jarinpn Biopsi Kepala 37 Jar iuaa•• Biopsi Anus 38 Soft TiSSUe Tumor Lym--39 33
....
.. ..
40 41 42 43 44 45 46
.
Jarinpn InguiDal Jariapn Olak
J-anngan . Bibir J • Kulit Jariapn .Mata Tmdakan Kecil Khusus Tmdakan Sedaug Khusus Tmcfabn Besar Khusus
soo.ooo
47 48 Jaringan Buli-buli 49 Tlaial~Pap Test
u
TARIFIRD.) 62.500 187.500 218.750 218.750 218.750 356.250 356.250 356.250 3S6.2SO 312.500 312.500 312.500 437.500
625.000 356.250 187.500
C. TARIF PEMER1KSAAN INSTALASI RADIOLOGI
NO 1 2 3
4
s 6 7 8
9 '
u
'
10. II 12 13 14 IS 16 17 18 19 20 21 22 23
24 25
26
JENJSPEMERIKSAAN Ankle API Lateral Autehrachii API Lateral
."'
~·
.~
Axial ProjectionFonunen Barium FoUow Barium Usophagus Basis CraDii AP /Stabmeatoterlkal Basis ClaDii PA I Verticosnhmeatal Bipolar I~ _L
.
BOF%Duduk BOFAP
-
BOFI..ateml BOF LL (Lalao Lataal) BOFLLD Calcaneus API I.ataal
Caldwell CAlm
Cervical AP & Latend(2posisi) Cervical AP/Lat/Obliquc(4posisa) CeMcal AP/Latcralsaja(lposisl) ~·
.
.
Clavicula PA I AP Colon In Loop+ Tmdakaa Colanma Femoris AP Coxae API Pelvis AP Coxae Oblique (2 posisa)
Cateter
23
TARJFIRD) 87.500 90.625 431.250 100.000 682.500 500.000 88.750 85.000 625.000 95.000 95.000 95.000
95.000 116.250 88.750 88.750 562.500 100.000 250.000 88.750 100.000 85.000 812.500 95.000 124.750 155.000
NO
JENJS~
Cranium AP 4l...lrteraJ(2~posisi) Cranium Lateral I AP sP(I pasisl) Cnuis API l.ataal CT Scan Abdomen+ kmlllas CT Scan .Abdomen a1aS + ktudras CT Scan Abdomea bawah +'"-as CT Scan Ekstnmdlas atas dan bawah tanpa kmdras CT Scan Guiding CT Scan Kepala + 1toutms CT Scan Kepala 1aupa Koatras CT Scan Sinus 1aDpa koD1ras CT Scan small part+ koldms cr Sc:an Thorax+ komras 40 CT Scan Thorax tanpa kmmas 41 CT Scan Vertebrae taapa k0D11as 42 CT Scan Whole body+ kmttms 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
u
43 44
45 46 47 48
49
so
51 52 53 54
55
u
56 57 58 59
60 61 62 63 64 65
66 67 68 69 70 71 72
Cubiti AP /Lateral Cystografi Digiti Manus API Lateral Digiti Pedis API Lateml Eisler Femur API Lateral Fistulografi Foramen Opdaun AP Foramenr · Lateral Foramen Opdaun Oblique Genu API Lataaf Humeri API Lateral lVP Lopografi uunbaiAP Lumbal AP 4 Latenal LnmOOI&r.ral AP & I ,ate raJ Lumbosactal Latetal Lumbosacral oblique DexCra Sinistra. ManctibuJa AP S8ja/ LateJaJ saja (I posisi ) Mandibula AP&Lat/2 posisi Manus API Oblique Mastoid Dex & Sin 12 posisi Mastoid Dex saja/Sin saja /1 posjsj Nasal Lateral Orbita LatemJ Orbita Oblique OrbitaPA Patella I sky line Pedis API Obtique
a
24
TARD'(Rp)
125.000 83.750 118.750 2.000.000 2.000.000 2000.000 562.500 882.125 812500 562.500 562.500 1.728.875 2.000.000 750.000 562.500 1.943.750 91.250 437.500 93.750 93.750 100.000 181.250 375.000 83.750 83.750 83.750 115.000 87.500 875.000 625.000 116.500 136.250 136.250 116.500 136.250 83.750 112.500 91.250 125.000 83.750 83.750 66.250 66.250 66.250 U2.438 88.750
NO
u
TARIF1RJJ)
JENJS PEMERIKSAAN 73 Ro photo gigi Paooramie 74 SacrumAP 75 Sacmm Lateral 76 Scapula PA I AP 77 Sella Tursica 78 Shoulder AP Dexlla Siaisba 79 Shoulder Exo- Endo 80 'fhoracal AP 81 Thoracal AP & Lateral 82 1'boracolumbal AP 83 'lbolaeolumbal AP a La1leral 84 Thorax AP & Lateml (2posisa) 85 Thorax Lordotic 86 Thorax PA I APILat saja (lposisa) 87 TMJ PA Dextm & Sinislra (2 posisJ) 88 TMJ PA Sinistral Dextta saja (1 poi) 89 TOWDe 90 UGI 91 Umbrografi 92 Abdomen bawah 93 USG Abdomen UPI'C!_
106.250 116.250 116.250 93.750
88.150 91.250 91.250 118.750 136.250 116.250 136.250 136.250 66.250
88.750 125.000 112500 85.000 646.250
625.000
uso
usa-1-.,-~-._.
312500 281.250 312.500 312.500 312.500 312.500
USO Upper & Lower
315.000
USGMamma 95 USGProstat 96 USGTestis 94
97 98
88.750 91.250 88.750 88.750 88.750
Water's PA/ Sinus PA 100 Wrist Join API Oblique 101 Zygoma_Axial 102 ZygomaPA 103 Zygoma TangeusiaJ 99
u
D. TARIF BANK DARAH
NO 1
2 3 4
JENJS PEMERIKSAAN Pemerifrsaan golongau clamh ABO, AB PemeribaaD gokmgan clamh Rhesus Pemeriksaan Reaksi Silang (c:mss madb) damh kembali Darah clan IComponen Darab BUPA11 SIDOARJO
Ud H SAIFUL ILAH
2S
TARJF(Rp)
35.000 62.500 175.000
350.000
Lampiran IV PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 45 TAHUN 2013 TANGGAL: 31 OKTOBER2013
RINCIAN KOMPONEN BIAYA PELAY ANAN KESEHATAN PAVILIUN RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
NO
JENIS PELAY ANAN
1
2
1
u
2
3 4 5
6 7 8 9
Poli Spesialis Eksekutif Tindakan Medik Non Operatif Tindakan Medik Operatif Laboratorium Patologi Klinik Radiologi Laboratorium Patologi Anatomi Visite/Konsul Pelayanan Rawat Inap Pen_yediaan Makan Pasien
PERSENTASE KOMPONEN JASA JASA BHP+JASA PELAYANAN RS
JUMLAH
3
4
%
%
5 %
15
85
100
40
60
100
35 75 70
65 25 30
100 100 100
60
40
100
5
95
10 80
90 20
100 100 100
BUPATI SIDOARJO ttd
u
H. SAIFUL ILAH
1
Lampiran V PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 45 TAHUN 2013 TANOOAL : 31 OKTOBER2013
TINDAKAN MEDIK OPERATIF BERDASARKAN KODE lCD 9 CM
(INTERNATIONAL CLASS OF DIAGNOSIS 9 CM) Kelompok Operasi
Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompoki (,_'
Kelompokl Kelompokl
-
Kelompoki Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompoki Kelompokl Kelompokl Kelompok I Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelompokl Kelom~kl
No
Tindakan
1 2 3 4 5
Angkat jabitan Aspirasi massa Iensa Businasi I dilatasi uretra Circumcision Closed reduction of dislocation - local anaesthesia Closed reduction of dislocation of foot and toe - local 6 anaesthesia 7 Closed reduction of dislocation of other specified sites local anaesthesia Closed reduction of fracture without internal fixation - local 8 anaesthesia 9 Closed reduction of separated epiphysis 10 Debridemen dan nekrotomi dekubitus, local anastesi 11 Dilatation on curretage (of uterus) 12 Dilation of cervical canal 13 Eksisi intrakeloidal+jahit primer, local anastesi 14 Eksisi nevus wajah simple, local anastesi 15 Ekstirpasi tmnor jinak kulit wajah, local anastesi 16 Ekstraksi nevus 17 Ekstraksigigi ( pasienbipersensitif oral) 18 Ektirpasi aterom wajah, local anastesi 19 Ektirpasi lipoma waj~ local anastesi 20 Ektraksi Corpal THT 21 Ektraksi pterigium dengan graft 22 Excision of chalazion (eksisilinsisi chalazion) 23 Excision of lesion of muscle, tendon, fascia and bursa 24 Excision or destruction oflelsion of uterus 25 Incisi Abses THT lncisiabses extra oral (deep space abses, ex. Phlegmon, 26 submandibular abses) 27 Incision of chest wall and pleura 28 Incision of muscle, tendon, fascia and bursa (a) 29 Incision of muscle, tendon, fascia and bursa (b) 30 Insisi abses perineum 31 Insisi abses skrotum 32 Iridektomi 33 Kauterisasi 1
KodeiCD9 CM 97.39 13.65 58.6 64.0 79.7
79.78 79.79 79.0 79.40 86.28 69.02 67.0 86.2 86.3 86.2
86.21 86.3 11.32 H.OOI 83.39 68.29
34.0 83.0 83.0 71.09 61.0 12.1 49.39
Kelompok Operasi
~
KodeiCD9 CM
Tiadakaa
Kelompokl -• l Kel Kelompokl _,_ I Ke'· Kelompokl -• I K.e'· •I Kel Kelompokl Kelompokl Kelompokl
.KauteJ:isasi Iesi .kulitjinak, local anastesi 3S Kauterasi blit, local anastesi 36 37 Meatotomi 38 Nekrotom.i 39 Other bilateral de:stmclion or occlussion of &llopian tubes 40 _!'"--eo katcter clcapa mamkain 41 Pasans water sealed draiDage 42 Punksi Cainm Otak -~- ofwlvaaad 43
Kel~kl
44 45 46
Kelompokl -•- I Kel
\.
No 34
.... . .
~-
Kelompokl . I Ke· Kelompokl .• l Ke" Kelompokl
47
Kelompokll Kelompokll KelompokU KelompokD .n Ke· .n Kel KelompokU K.elompokU KelompokU · KelompokD K.elompokll KelompokU Kelompokn KelompokD Kelompokll Kelompokll Kelompokll Kelompokn Kelompokn -·-n Ke' KelompokD Kelompokll
1
K.etom.pok.
n
KelompokD KelompokB
-~
---
.
• • fiakturDBSal • iiol .. iris
....
...
86.3
86.3
86.22 66.39
59.9 71.71 13.9 12.83
Simple advaawuent ftap (flap kulit sedetbaua), 1ocal
86,7
48
anastesi Simple advaucemeDt ftap.locai8118Stesi
49
TenlpOJmy Trackeostomy
86,7 31.1
so
V: Veuasectie
63.72 38.00
Achillotenotomy ·ofhip Adductor
83.11
51
2 3 4
~and disarticuJation ofU.\71 -local
. .
Am
s .
A
6 7
"
" rau&3
aaaesthesia
aud clisadiculation ofdwmb - local anaesthesia
of toe ·local anaesthesia
83.12 84.01 84.02 84.11
.
Appendedomy Aspiration ofother soft tissue
8 9 Datu bulilvesieoli1h 10 Biopsi ofbone 11 Biopsi ofjoiot S11tdule 12 BulectDmy 13 Cabut dj stellt 14 Closed reduction ofdislocaticm of ankle 15 Closed mhiCtioD ofdisloeadoD ofelbow 16 Closed reduction ofdislocation of foot and toe 17 Closed reduction ofdislocation ofhancl and fiDaer 18 Closed reductioa ofdisJoc:atjoo ofhip 19 Closed reduction ofdislocaticm of knee 20 Closed reduction ofdislocalion ofshoulder 21 Closed reduction ofdislocation ofwrist 22 Q,. iaff4i stent 23 t..., 24 Debridement of open fiactwe site .. wound< 10 em 2S Debridement ofopeD fiaaure site- WOUDd >JOcm.
-
2
47.19 83.93
57.19 77.4 80.3
86.22 79.77 79.72 79.78 79.74 19.15 79.76 79.71 79.73 57.32 51.18 79.6 79.6
Kelompok Operasl
28
KelompokU
31
KelompokU
32
Kelompokll
33
Kelompokll Kelompokll Kelomnnkll Kelompokll KelompokU
26 27 29 30
Eksisi sialolith Ektraksi Polip THT Excisioa ofboue 1br pdt Excision oflesioa ofod1er soft tissue Excision of lesion otteadon sbeatb Excision oflesion of1aldcm sheath of~ Gauglionectomy oftaldon sheath (wrist) Excision -varico&:ele aud hydrocele ofspeunatic cord Extra eapn•lar extrKtion with iollocal anestesi (insert of in1ra lens pn1$tbesis at time of ca1araet) (ecce+ iol non _._
."
.
40 41 42 43 44 4S
Kelompokll
48
-·- n _.. n
49
. II
Kel Kelompokn Kelompokll KelompokB Kelompokll KelompokU KelompokH
Sl 52 S3 S4
Kelompokll
58
KelompokU
59
KelompokD
60
Kelompokn
61
~-·
- - . . ••
46 47
so
ss
S6
S1
KodeiCD9 CM
~d:::. OVUIY
34 Extracapsular extraction deopn local anesaesi (other ex1lacapsUiar exlfBdiaa ofleDs) 35 F 13 36 Fasc:......,•••, ofband _._ .. _._ 37 B 31 HidrokeJ per skm1al lncisi abses clisedai cmabi gigi pmyebab (deep space 39 abses)
Kelompokll Kelompokll KelompokU Kelompokn _._ n Kel KelompokU KelompokU Kelompokn
~ Ke•
Tfalaba desJoving «
.n Kel KelompokD _.._n Kel KelompokU KelompokU
Kelompokn
-
No
77.7 83.39 83.31
82.21 63.1
13.2 8.270
83.14 82.12 49.46
Incisi kbalazioa I hordeolum lripsi sinus Local excision or destruction ofovary LocalexcisioD oflesioa ofbreast
08.21
Nekrotomy luas Odontektomi I gigi (pasien hipersensitiforal) Open b~ ofsoft tissue Open recdw:tion of dislocation of foot and toe - Fn:sh dislocation Orkbidektomi -• Oddlidekto.mi _Lt. • cmactioD of lens Other Other Oil testis Other suture offfexorteudon ofhand 01her suture ofodler1elldon ofband ~ AV SIDmt (Cimino) Penpmlrilan sili dalam simJs maxiiJaris ReconsbuctioD ofiiRDCie, 1eDdon and fascia Removal of implanted devices ftom bone ... carpals and metacarpals .. simple imphmt Removal of implanted devices tiom bone -carpals anf ··- -plate a screw Removal of impl;mted devices fi:om bone • extaDal fixator device (invasive) 31 Removal or· .... devices tiom bone- femur
86.22
.....
.... .
.
3
85.21 60.3
83.21 79.88
13.59 62.99 82.44 82.45
83.82 78.64 78.64 78.6
78.65
-
Kelompok Operasl
KelompokU
No
TIDdaba
62
KodeiCD9 CM
KelompokD
Removal ofimplanted devices tiom bone- humerus 63 Removal ofimplanll:d devices &om bone- other (pelvic
78.69
KelompokD
64
78.66
KelompokD
65
bone and venebraae)_ RemowJ orimpl-~ clevic:es tiom bone- patella Removal of implanted devices &om bone. mdius, ulna,
KelompokU
66
Removal ofimplanted deviees ftom bone- sa~pula, clavkle,
KeJompokll
67
KelompokD
68
KelompokU
69
Removal ofimrJaatul devices ftum hone- tarsals and meta1alsaJs- plate & Scn:w Removal ofimplanted cleviees fivm bone- tibia and fibula
Kelompokll
70
Removal ofiloplvded devices tiom bone. unspecified site
KelompokU
71
Kelompokll
12
KelompokU
73
•
KelompokU KelompokU KelompokU KelompokU .n Ke• Kelompokll .n K• KelompokU KelompokU Kelompokll 'KelompokU KelompokU Kelompokll Kelompokll Kelompokll Kelompokn KelompokU Kel -·· m Kelompokm Kelompokm Ke. ·m Ketompokm KeJompokm Ketnmpok.m
ame~ andctigid
and 1homx (ribs and sterumn) Removal of implanted devB:es tiom bone- tarsals and .1.
•
.I
•
.I
(pluiLmps (of foot) (ofhaad)) .. plate & scnw
Removal of implanted cfevices fiom bone- unspecified site (phalanges (offoot))- simple implant Removal ofintemal tbcation appliance (dengan diagnosis afT plate femur tibia) Removal ofigtengl fixation applj,aoM (dengan cfuagnosis
aatebrachii, dimti\
74 Repair of anus 75 Repair ofinpUJoamoral hemia 76 Repair offads 77 Repair ofumbilical hemia "1 (auda bar) 18 D. • 79 Sacbzelbladder neck incisi/evakuasi blood clot 80 Sectio al1a I vesikoUdmtomi 81 Sequestm:ctnmihiM ( CJSteomyelitis rabang) 82 Sistoskopi 83 Sistostomi perkutan 84 SiskJstomi tedJuka 8S Small incision alaaact :M~~geJy with iollocal anestesi -=:Jell,tlsluup debridement 86 Surgical debridem 87 Toilet of open fiaktar site • 88 Unilateral . -•- . 89 Ul..~ -• 90 VarikokeJektomi(palomo)
...
,
2
Adenoidektomi (ADE) AdeDokmsilektom (ATE)
3 4
Ampuladon above lcnee and clisamalatioD ....
s
Amputation and disamdation of foot Amputation ofaalde tbrougb maiJeoJj of tibia and fibula Ampdalinn offiiii!Bmlf3ad band
6
7
78.63 78.61 78.68 78.68 78.67 78.60 78.60 78.65 78.63
49.99 53.00 62.69 53.49
..___~_
.
1
78.62
.
4
or
56.2 57.19 57.3 57.17 57.17 13.42 86,22
79.64 65.31 58.22 63.1
84.17 JI!L
84.01
84.02 84.14 84.05
I
I
I I
I
Kelompok Operall
Kelompokm Ki km .I
Kelompokm Ke• Kelompokm K.elompok Ul Ketompokm Kelompokm Kelompokm Kelompokm KelompokiD ... m Ke• ·m Kel Kel -· m , KelompokW
-· m
v
u
No
TiDdakaa
8 Ampu1ation through toot 9 Ampu1ation tbiOll&h folearm 10 . dnugb~through &
11 12 13 14
IS 16 17 18 19 20 21
22
KelompokW
23
K.e' -· m Kelompokm Kelompokm Kelompokill
24
.
A
.
.
..._
_._~upper
ann
.
-•
Anastomosis end toad umer Anastomosis, smaD to lalge intestine ADide Fusion Application ofexraaalfixator device Application ofemmal fixalor ~lanar system Arthrodesis ofOilier specified joints Bilateral~or femoral hernia Bilateral~of· femoral hernia with~ Biopsi Samflepi Bone Graft Bunionectomy with soft tissue c:orrection and arduodesis Bunioaectomy witla soft tissue c:ormction and osteotomy of the first mdatamal
. .
n··
.KodeiCD9 CM 84.12 84.05 84.03 84.07 56.79 45.93 81.11 78.1 84.71 81.29 53.10 53.17
78.0 71.52
77.51 51.22
25 Classical cesaR'all section
082.0 76.7 76.7
Kelompokm
26 Close reduction+ ardthrr 27 Close mluction + imf(eyelet) Closed reductioa of tiacture with iDtemaJ fixation -Carpal 28 and -•
79.1.3
Kelompoklfi
29
79.1.1
KelompokW
30
Kelompokm
31
Ketompokm
32
Kelompokill
33 and Ulna
K.elompokm
34
Kelompokill
·m Kel Kelompokm Kelompokm Ketompokm Kelompokm Ke'· km Kelompokm ·m Ke'· Kelompoklfi Kelompokill
Closed reduction offiactun: with inte1nal fixation· Humerus Closecl.redudicm of&acaun: with internal fixation- Tarsal and Metatarsal Closed reduction offtactun: with internal fixatiM - Tibia and Fibula Closed reductioaofliadule with internal fixation -Femur Closed redudion of&acbae with intemal fixation -Radius
79.1.7 79.1.6 79.1.5 79.1.2
35
Closed redudion ofsepuated epiphysis- Redudion wi1h internal tiYmion C.losme of i1JieSti'MI stoma
46.50
36
Complete :::..,
06.4
37 38
Debrimen Rekanstmksi wlnus Kutit Kepala Dekompresi Sarafteji n·'1$81'QCU ~· lation orankle Disarticulation ofelbow DisartieuJatioD oflmee Disarticulatioa ofwrist Divertilmlum umm Eksisi intiakeloidal. wajab ll local amtStesi Eksisi Kissa jiJJakKutitKepaJa Eksisi nevus wajah wwnltjpt..e. load au- -J Eksisi OsteomaiOslecJS
39 40 41 42 43
44 45
Kelompokm
46
Kelompokm
47
..
s
79.4
84.13 84.06
84.16 84.04
86.2 86.3
I
• •
Kelompok Operai Kelompokm Kel Kelompokm Kelompokm Ke• kill Kelompokm Kelompokm Kelompokm Ketompokm Kelompokm Kelompokm Kelompokm
-··m
Kelompokm Kelompokm -·m · Kel Kelompokm Kelompokm Kelompokm Kelompokill Kelompokill Ketompokm -•- m Kel Ketompokm -·m Kel Kelompokm Kelompokm Ketompokm
_-..._
v
No 48
KodeiCD9
Tiadakla
CM
Eksisi torus palalinus I &oms besar Ebisi webbed penis
49 50 Eksisiluas tumor odontogeu 51 Eksbaksi balu 52 Ekstraksi Polip THf dua sisi S3 Enukleas!l. • -" I non odon~ (besar) S4 Eviseration ofeye ball -'ll'ad ss Excision or::.,. • 56 Excision or destrudiou ofpe:1111meum S7 Extencled simple mastectomy 58 ~P~Di Tumor Tmak samfKu1it •· -• 59 Fastulektomil repair fistel umra 60 Full thidcness skin ltd (tlsg)daaah diluar~ local
.
-~esi
61 Fun thudaless skia graft (ftsg) pada ~ local anastesi 62 Hidrokel per iDguiaallligasi tiDggi 63 64
Insersi dj scent
..
.....
.
.
.
""-
6S
loid+archbarr fiaktur 1 sisi 66 Ioid+ardlbarr fi'aldur 2 sisi 67 Ioid+imf(eyelet)liaktllll sisi 68 Jahit luka di wajah claerah estetik unit, local anastesi 69 70
Johansen .Jobanseni
71
.
r. • . •
-
64.2
16.39 06.7 54.4 85.43 58.43 86.63
86.63 59.8 84.09
76.73 76.73 76.73 86.59 58.46
51.49
Kelompokm
L'·• • 73 NefrospeksiiReuopeksi 74 Ne&ostomi tabuka /pauJBDen Open reduc:ticm of dislocation of nnspet:ified site ... Frail 15
Ketompokm Kelompokm
76 77
79.87 79.82
Kelompokm
78
Kelompokm
79
Kelompokm Kelompokm Kelompokm Kelompokm Kelompokm
80
Kelompokm
IS
Kelompokm
86
72
81
82 83 84
dislocation Open reduction ofclislocatioo of ankle ... Fresh disloc:ation Open reduction of dis!fJcaaion of elbow ... Fresh cfisJoration Open Reduction of dislocation of foot and toe- Neglected dislocation Open Reduction ofclicdorarion of band and finger1 _. dislocation 11o.T. Open reduction ofdisloc:a1ioD of~- Fresh dislccation Open reduction ofdislocation oflmee- Flab dislocation Open mludion ofclislocation of other specified siRs Open redudion ofdislocation of shoulder- fresh dislocation --~-reduction ofdislocation of wrist - ftesh dislocation Open reduction of&adure with intaaal fixation (tiakturmaDdibula) dg miniplate Open Redudion ofiiadme with intemal fixation- carpal and metac81p81- simple implant
6
79.80
79.88 79.84 79.85 79.86 79.89 79.81 79.83
1933
Kelompok Operast
Tiadakla
Kelompokm
87 Open reduction offiacture with internal fixation .. carpal and me1acarpaJs- plate 4 screw
Kelompokm
Open Reduction offtactmewith intemal fixationphalanges or foot- simple implant 89 Open Reduction oftiactwe wi1b intemal fixation .. phalanges ofhamt- simple implant
Kelompokm
88
Ketompokm
90
KelompokHI
91
KelompokW
92
Kelompokm
93
-' Kelompokm
94
Kelompokm
9S
Kelompokm
96
Kelompokm
97
Kelompok.m
98
Kelompokm
99
Kelompokm
100
Kelompokm
101
Kelompokm
102
Ketompokm
103
Kelompokm
104
Kelompokm
lOS
KeJompokm
106
Kelompokm
107
Kelompokm Kelompoklll Kelompokm Kelompokm Kelompokm
108 109
v
v
No
110 Ill 112
Open Reductioa ofiiactme with intemal fixatioa -1arsal and metatmals- simple implant Open reduction offi'acture with internal fixation (dengan ...~ is oriCclavicula) Open reduction offiactule with internal fixation (dengan au.guosis orif~ aa1c1e dan atrplate) Open reduction offiacbue wi1b internal fixation (dengan diagnosis orifcfigib (manuslpedis)) Open reduction of&aelure with intemal fixation (dengao diagnosis orifhumeri aatebrachii)
Open reduction of&actum with intemalfixation (fiaktur maxilla, 1/3 mUsh) dg miDiplate . Open reduction offblc:tan with internal fixation -femurCommi.autive or
•
Open reduction offioactme with internal fixation -humerusComminutive orSeJmaiiBI Open reduction of fiadure with intemal fixation -other SPeCified bone Open reduction offiac:ture with internal fixation -tibia and fibula --Commiautive or Segmental Open reduction offiadme with intemal fixation.femur. simple fracture Open reduction of&acture with internal fixation.bumerusimple fiadure Open reduction offiactme with internal fixation-phalanges of foot-plate &Screws Open reduction ofti-adure with imemal tixation-phaJan of1a-..a late &Screws Open reduction offitldure wi1h internal fixation-1arsals and metatarsals-plate &Screws Open reduction of11acture with intemal fixation-tibia and fibula • radius and ulna Simple fracture Open reductioa offiulme with ink:mal fixatinn-ti1Jia and fibula- • .• fiat:tme Open reduction offi'actln wi1b intemal-nKtius and uJna.
• Commimltive or'" Open reduction offtacture wi1b intemal-unspecified site openreduction of sepuated epiphysis Open tekonstruksi : wajah, local anastesi Operasi ldmnsrruksi : hiduDg, local anastesi Operasi rekoastnlksi : telinga. local anastesi
7
KodeiCD9 CM 79.33 79.38 79.34 79.37 79.30 79.36 79.3
73.33
79.35
79.31 79.39 79.36
19.35 79.31 79.38 79.34 79.37 79.32 79.36 79.32 79.30 79.5 76.0+86.0 21.87 18.4+18.71
•
•
Kelompok Operasi
L;
u
No
Kelompok III Kelompokill Kelompok III Kelompokm Kelompokill Kelompokm Kelompokill Kelompokill Kelompok III Kelompok III Kelompokill Kelompok III Kelompok III Kelompokill Kelompok III Kelompok III Kelompok III Kelompokill Kelompokill Kelompok III Kelompok III Kelompok III K.elompok III Kelompokill Kelompok III Kelompokill Kelompok III Kelompokm Kelompok III Kelompok III Kelompokill Kelompok III Kelompokill K.elompokill Kelompokill Kelompokill Kelompoklli Kelompok III
113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150
Kelompoklll
151
Kelompoklll K.elompokill Kelompok III Kelompok III Kelompokill
152 153 154 155 156
Tindakan Operasi repair buli trauma Orif + titanium mini plate approach ektra oral 1 sisi
Orif dengan 1 approach Orif dengan 1 ginggivo-bucal approach Orif untuk fraktur le fort i Orkhidektomi extended Orkhidektomi ligasi tinggi Orkhidopeksi (torsio testis) Osteoclasis (correction ofbone deformity) Other arthromy Other free skin graft Other hernia repair Other operation on appendix Other operation on fallopian tubes Other operation on nose Other operations on muscle, tendon, fascia, and bursa Other partial ostectomy Other repair of stomach Patellar stabilitation Penektomi Parsial Prostatektomi retropubik Prostatektomi terbuka dan sectio alta Prostatektomi terbuka/open prostatectomy Pyelotomy and pyelostomy Radikal mastectomi Reattachment of muscle Reattachment of muscle of hand Reattachment of tendon Reattachment of tendon of hand Rekonstruksi dengan skin flap grafting, local anastesi Rekonstruksi dengan skin flap komplek, local anastesi Rekonstruksi dengan skin flap lokal, local anastesi Release kontrakturlinier, local anastesi Release of carpal tunnel Release of tarsal tunnel Removal of pedicle srews used in spinal fusion Repair of inguinofemoral hernia with graft or prosthesis Repair of intestinal Repair of laceration involving lid margin, partial tickness (repair palpebm partial thicknes, termasuk lid margin) Repair trauma telinga simple, local anastesi Revision of amputation stump Revision of amputation stump Semi open reduction (gillies procedure) Sequestrectomy 8
KodeiCD9 CM 57.81 76,79 76,79 76,79 76,74
62.5 78.7 80.1 86.60 59.9 47.09 66.99 21.99 83.9 77.8 81.44 60.4 60.69 60.2 55.12 85.46 83.74 82.54 83.73 82.53 86,6 86,7 86,7 86,84 04.43 04.44 78.69 53.05 46.40 08.82 18,4 84.3 84.3 21,87 77.0
•
Kelompok Operasi
KelompokW
Kel
-·· m
Kelompokm Ke' '"W Ke· -· m Kel -· m Ketompokm Kei'!_~ID
K.elom.pok m Kelompokm Kel -· m KeiC!_fllPC!_k m KeJompokm -• m Kel K.elompokm ~ Kelompokm '-Kelompokm Kel -·· m K.elompokm Ketompokm Kelompokm
No
TilldabD
157 Single rotatioDibMspos skin flap, local anastesi lSI Skin flap sederhana, loeal anastesi 159 Soft tisuue tekoustnlksi, loall anastesi 160 Sp1i! dlicbess Stia . . . (stsg) seclerJmta, local aaasaesi 161 Subtalarjoint~ 162 Subtmal abdomjna1,.
163 Subtotal1h,1oida:tmny 164 Suture of capsule or Jipmcm ofaDkle and foot 165 Suture ofcapsule ar Jipment ofother lower extremity ... -• or·~· ofupper 166 Sutweof ~~ 167 Suture of comea11aceration 168 Suture ofcomeosclera Jacaation 169 Sulme of~Mawticm ofsclera 170 Synovectomy
171 112 173 174 175
T8I'SOIIIdatarS& filsioB Tonsilektomie (TE) Total abdomiDal hysteNctomy Unilateral tbymid •-.. Ureterolithotomi pmlcsimal 176 Ureterolithotomy 117 Vasciotomy
Kelompok Khususl K.e' -·· Khususl Kelompok Khusus I Kelompok Khususl -• Klmsusl Kel -• Khususl Ke' Kelompok Khusus I -~ Kelompok Kbusus I Kelompok Khusus I -" Kbususl Kel
10
KelompokKhususl
11
Kelom.pok Khusus I Kelompok Khusus I KelomJX!k Khusus I Kelompok Kbusus I
12 13
Kelompok Khusus I
16
Kelompok Kbusus I
17
Kelompok Kbusus I Kelompok KJmsm; 1 Kelompok K.husus I Kelompok Khusus 1
18
eo·
19
Ccmdilectomi
20
OS
21
Disarticulatiau ofhip
1 2 3
4 5 6
7 8 9
14
IS
Amerlor Posmior tepair . ofP-V~Nm~l fixator device, riDg a. -•• Aplication ofhobrid exta1181 fixator device Arthrodesis ofelbow Artblodesis ofhiP Al1brodesis ofknee Arthrodesis ofshouldeF Bedabl~
a· _. o· .
.
..
KodeiCD9 CM 86,7 86..71+86.7 4 86,8 86,69 81.18 68.3 06.50 81.94
81.95 81.93 11.51 11.51 12.81 80.7
81.15 68.4 06.2
56.2 89.14
84.72 84.73
81.24 81.21
81.22 81.23
atas, local AftJI!desi
atas.local anastcsi Bnmc:osc:opi Efctrabi BurrhoJe DnHnase lCmniaJ pUDCtllle) CaklweDLve Chordee excision Circumferental wiring+aJdsbm Closed reduetioD oib ftacbue with internal fixation IDtmticular ;~Bane Closed teduction ofb hcture with iutaual fixationunspecified site (PelialticuJar Major Bone) (MIPO)
02.34 64.42 24.7 79.1.9 79.1.0 46.10
~
• Tulaug- Dmameter
84.18 9
Kelompok Operasi
Disarticulation ofshoulder Double rotation skiD flap 24 Eksisi Eose&lokeiiMielokel ..... 2S Eksisi'" 26 Eksisi keloid+skia -· :komplek Eksisi k.eloicl+skin grafting revisi cfmgan simple
Kelompok Khusus I Kel -·· Khususl Kelompok Khusus 1 _.. Kbususl Kel Kelom~ Khusus I
22 23
Kelompok Khusus I
27
Kelompok Khusus I Kelompok KJmsns I Kelompok Khusus I -• Khususl Ke" -• Khususl Kel Kelompok Kbusus I Kelompok Khusus I Ke• -· Khususl Kelompok Khusus I ~ Kel ·'· Kbusus I Kelompok IOmsus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khususl ·'· Khususl Kel -'· Kbususl Ke' Kelompok Khusus I Kelompok Khums I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I ..:.....- Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok KJmsus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus J -•· Kbususl Kel Kel -·· Khususl Kelompok Khusus 1
Dldaba
No
.
.......
~DierJt
28 Eksisi polidactiti siutpte dewasa 29 Ekstitpasi 1llmorjiuak kulit wajah 30 Elevasi Krani010mi Faktur Jmpres~ Tanpa Robekan Dura 31 Eso.._ -·· • EktraJcsi . . or~arac·ildestme,. . 32 & cmon 33 Exteuded pyelolidJolmny 34 Bxtraoranial veouieular shunt 35 Fess 36 Full thickness skill ptft (ftsg)daerah dlluar wajah 37 Full tbuckness skin amft (ftsg) pada wajah .. "Samftepi 38 Graftlli 39 Hipospadia subkonmal 40 41 IDsisi posm ior urt1hn~~l valve -• 42 Intra-abdominal of intestine 43 Jabit luka eli~~· kerusakao ~ 44 Iobansen ii 45 Killian 46 Koreksi hmseshae ••• 47 Knmioplasti SaUl Sisi 48 Kraniotomi Biopsi Otak 49 Labioplasty tmiJeleral deDpa nasoplasty so Laminotomi DiskeJ;trJmi BNP!Stenosis I level
..
~
..
51 52
..
Laparotomy Ligasi v. Speunatika intalltl (microsurgery)
Lim&deuektomi ifioiogui11al Lidlolapaksi 55 Mastoidektomi
53 54
56 57 58
Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I
63
Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I
8~74
33.6 86.2 701.4+86.66 82.39 86.2
45.79 SS.ll 02.99
86.63 86.63
S8.4S 46.22 58.0 46.80 86.59
58.46
27.54+21.87 54.11
51.0
M~at.:uiM'Iasti
Nefrostomi pakldan I Nemektomi I Neurolise Open redudion of dislocation of ankle- Neglected 59 dislocation Open reduetion ofdislocation ofelbow- Neglected 60 dislacation • dislocation Open reducticm of dislocation ofhip- N • 61 Open reduction ordislocatioD of knee- Neglected 62
Kelompok Khusus I
KodeiCD9 CM 84.08
dislocati --011 Open reduction ofdislottdinn ofshoulder- Neglected 10
79.87 79.82
79.85 79.86 79.81
/
Kelompok Operasl
No
Tladakaa
KodeiCD9 CM
clislocation Kelompok Kln•sns 1
64
Kelompok Khusus I
65
Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I -• Kbususl Kel Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus l Khususl Kel KeJompok Khusus J Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kel -·· Khususl Kelompok Khusus I
66 67 68
15 76 11 78
Orifuntuk tiaklt« le fort ii OJkhiclopeksi (UD1') Other hand taukm Other muscle traasposkioG Other an liver Other operatioas oa skull, blain and meaiagcs
Kelompok Khusus I
79
Od:ter plastic operation on muscle, tendon and filscia
Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Khususl Kel Kelompok Kbusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelo~k Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khwmsl Kelompok Kbusus I
80 Odlertendoa :. 81 Partial hip 82 Partial shoulder repJacemem 83 Penektomi totall;unpntasi peais 84 Pen"~·. Sanrlq)i . • Jealigument) 85 Per (primary
Kelompok Kh•ISIIS I
92 Release kOidrak1ur deDpD skingraft
Kelompok Kbusus I Kelompok KhiiSIIS I Kclompok Khusus I Kclompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I -•· Khususl Ke' ~• Kbususl Kel -•~ Khususl Ke' Kelompok Klmsus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I
Release kontraktur denpn z plasty 94 Release ofclub fOot, not elsewhere eiAcsified . t'RI Cll1enwaika 9S 96 Repair ofliver 'fJ Repair of mallet finger 98 "" -f. of recurrent dislocation of shoulcler 99 Raeksi-anastolaosis mara (maxilla I mandibula) danrekonstruksi 100 Reseks" _._ 101 Revisi VP Slmat
I
'
!
·--=
I
I
~
Open mluction ofdisJocation of11nspecified site -Neglected
69
70 71 72
73
74
dislocation Open redaJdion ofcfisloration ofwrist- Neglected dislocation r _. n:dactioD ofmaxillaly aad mandibular tiadme Operasi sistokel Operasi tnmma giqjal n.--i uratlms/ nseksi urakhus Ops. Rekoostrubi : defeklkelainan JDUka.local anastesi ~-Orif dengan 2
onr--
_,._
in&.!ilaar
79.80 79.83 76.74 70.51 55.99 57.51 27.9 76,79 76,79
..
~
76,74 82.57 83.79 50.69 03.4 83.87183.88/ 83.89 83.76 81.52 81.81
-
86 Pieloblikotomi Railroading mptllr 1lfdla skin 88p grafting 88 ReJconstruksi _. skiD t1ap komplek 89 90 Rekcmslruksi cfmgaca skin flap lobi 91 Release ektropion 87
Rekonstrubi ..
93
-
102
-·. . ~
widt. silicone •
.~
86,6 86,7 ~7
8,44 86.84+86.6 3 86.84 83.84 57.83 50.61 82.84 81.82 56.79
local anastesi
103 Rpslurs
/57.83
104 Separasi cmuplete SJDduttly
86~8S
11
r
Kelompok Operasl Kelompok Khusus I Kr" kKhususl Kelompok Khusus 1 _.. Kbususl Ke.. -• Khususl Ke" Kel -·· Khususl Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Ke~Khususl
-•- Kbususl Kel Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I ~ Kel -• Khusus I Kelom~ Khusus I Kelompok Kbusus I Kelompok Khusus I Kelompok Kbusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Kelompok Khusus I Ke' ·•· Khusus I Kelompok Khusus I -• Khususl Ke' Kelompok Khusus I Kelompok Klrusos I · Kelompok Khusus 1 ~
Kelompok Khusus n
TladakaB
No
... ,
lOS Single mtalioD!ImiiSpOSilioo skin 8ap . -• "teduksi 106 Sistektomi 107 Skin flap lokal komplek 108 Skin ftap Jokal sededla• luas 109 Skin ;yang sederbaoa 110 Skin witbiol 111 Small incision eatnct 112 Split tbickDrss skin pdl (stsg) Juas Split 1hiclmess skiD gmft (stsg) Juas deJJpn pe1awatan 113 khusus 114 Split thickDess skill gmft (~ sededNma liS Subtalar fusion 116 Suturektomi Kraaiosteuosis 117 Tendon graft
...
. .2
~
-·
ll8 Tendon pulley~
.
119 Total 120 T1epa11asi Cedera ICepala (< 4 jam) 121 Triple arthrodesis 122 Tur pros1at I tuip llmi 123 Tur tumor buli 124 Umerokullneostomi 12S Ureterolithotomi distal
126 Ureterourelosaomi
KodeiCD9 CM
86,7 57.89 86.71+86.7 4 86.71+86.7 4 86.69 86.69
13.42 86.69 86.69 86.69 81.13
83.81 83.83 55.51 81.12 60.2
56.2 56.15
127 Uretmtomi iDtema (Sachse)
128 Urs l29 130 131 132
.
57.&3
.
-•
V: Vasoepididimostmni VP Shunt satu sisi Wedge osteotomy
63.92 77.2
I
Abdomin opelvic amputation and clisaR:ulalion at hip
03.1
Kelompok Khusus D
2
.
80.2
Kelompok Kbusus n
3
Kelompok Khusus U
4
Kelompok Khusus n Kelompok Khusus n Kelompok Kbusus D -• KhususD Kel Kelompok Khusus n Kelompok Khusus U Kelompok Khusus U Kelompok Khusus U Kelompok Kbnsus D
5 6 7 8 9
F"mger reattachmeat fjye..in-one npair ofknee
10
Forearm, W~ or baad reanachmeat
II 12 13
Freeing ofadhesions of ovary and fidlopian tube Fusi Stabillsasi Corpus Vertebra lncisicm of lain and meainges
...
~
':I
Dorsal and doaolumbar fusion of the anterior column, anterior •• Dorsal and dorsolumbar fusion ofthe posterior cohmm, anterior
-~
•
Elevasi Kraniotomi tiakbll" Impresi, Dengan Robebn Dura Epispadia
Esw1
12
81.04 81.05
58.45 98.5 84.22 81.42 84.23
65.89 02.2
Kelolllpok Operasl Kelompok Khusus II
Kelompok Khusus n Kelompok Kbusus H -• Khususll Kel -• KhususU Ke' Kelompok Khusus n Kelompok Khusus ll Kelompok Khusus II Kelompok Khusus II Kelompok Khusus H -'· Khususll Kel
Kelompok Khusus II Kelompok Khusus D
No
insertion ofinlelhdy spinal filsion device IS insertion of total minal disc cervical 16 insertion oftotal spinal disc prosthesis, lumbosaeral 17 Kon1Jaktur darijad Koreksi horseshoe •• ~ 18 • Duasisi 19 J( 20 Lamineldomi Eksisi Tumor Spinal . Jasti 21 I 22 LaminotDmi biopsi mileum 23 Laminotomi cliskebmni HNP/ Stenosis >1 level 24 Limb •· Lumbar and lumbosacmJ thsion ofthe aaterior column. _. . 2S anterior Lumbar and Jmnbosacralfusion ofthe anterior column, 14
-· .
..
.
_d.
.
26
IARIU3IVI
11.
..
Lumbar and Jumbosaaal fusion of the poscerior coiUIDD,
27
Kelompok Khusus D Kelompok K.husus H
28 29
Medialllateral .... • Mikrodisekkromi HNP
Ketompot Khusus n
30
MVD~r
Kelompok Khusus D -'· Kbnsusll Kel Kelompok Khusus ll Kelompok Khusus n Kelompok Khusus Kelompok Khusus II Kelompok Kbusus n Kelompok KJmsus n .. Kbususll Kel Kelompok Khusus D
31
Nehktomi parsia1
~
•
_1L
•
3S OnP.r..i rdtonstruksi :
78.3
81.06 81.08 81.07
• l\
33 Open reduction with wilehi1anium implant 34 .Open tekonstmksi : wajah 1L •
~
-·
Kelompok Khusus D
. rekoDs1rubi : -• 36 n 37 Operasi rdtonstruksi : te.linp 38 Orkbidopeksi per lapamskopi . 39 Other excision or destruction ofbrain and structure ofuterus, cervix and 40 Othero Other _.. servica1 tbsion ofthe amerior cohmm, aaterior 41
Kelompok Kh11sus ll
42
Kelompok Khusus D
43
Kelompok Khusus D
44
Kelompok Khusus n -• Khususll Ke' Kelompok Khusus ll
4S 46 47
Kelompok. Khusus D
48
Release kontlakhtr denpn skin flap
Kelompok Khusus U KelompokKbusus U Ketompok. Khusus n
49
Repair CReple hypospadia Repair fistel vesikovagiDa kompleks Repair oftbe AMJius fibJOsus with graft or puJthesis
.
.
.
51
86.84
8.59
32 Nefiometelektomi
so
84.51 84.62 84.65
--.~
~ Kelompok KbiiSIIS II
n
KodeiCD9 CM
Tilldakaa
SS.S1 76.74 76.0+86.0 21.87 08.01+08.02 18.4+18.71
01.31 69.29 81.02
Other servica1 filsioD oflhe poscerior column, poscerior
81.03
PCNUPNL
55.03
PhacoemuJsiJica and aspiration cataract
13.41
-•
L .• t.
.
ulsifikasil
'Prostatektomi ndibl Psoas biteh I boarfft&P Rekonstmksi soft tissue yang lain
13
60.5 83,99 86.84+86.7 1+86.74 S8,45 57.84 80.53
I
.t
Kelompok Operasi Kelompok Kh11sus n
Kelompok Ktmsus n Kelompok Khusus u Kelompok Khusus ll Kelompok Kbusus n Kelompok Khusus n Kelompok Khusus H Kelompok Khusus B Kelompok Kbusus B Ke' ·'· KhususB K.etompok Kbusus n Ketompok Khusus n
KodeiCD9
Tiadakaa
CM
repair ofwdelmd fiactllle, elevation of spinal bone 52 1iagmenls. Redadian of tiacture of vertebral\ Removal of bony~les &om spiDal C8D8I 53 ~patpelna k"*Pleb
03.53 8.73
S4 SLTH
ss
39.31 39.32 83.75 81.84
63
Suture of artery Suture of vein Tendollvansfer or Llrmation Total elbow n:plac:ement T01al hip replacement Toml knee -lac:ement · c.rera ~r-16 (>4 jam) 1i Trepanasi CVA Bleeding Trepanasi TumorOtak
··- Kbnsusn
64
u
56.89
Kelompok .Khusus D Kelompok Kbusus u Kelompok Khusus n
6S 66
VA Shunt
67
Ven1riculostomy
Ke'
,-
No
S6 57 58 S9 60 61 62
81.51 81.04
..
··- ...
VaginalllisfadmJmy
69.29
BUPATI SIDOARJO ttd
H. SAIFUL ILAH
14
