Jednoduché škály pro klinické hodnocení MRI mozku u pacientů s demencí
Doc. MUDr. Jakub Hort, PhD. Neurologická klinika UK, 2.LF a FN Motol Mezinárodní centrum klinického výzkumu, Brno
Zapůjčeno A. Bartos
Braakova stadia vývoje ACH
Stadium dle Braakových
Lokalizace
I
transentorhinální kůra
II
entorhinální kůra
III
gyrus temporooccipitalis
IV
temporální kůra
V
sekundární zraková kůra
VI
primární zraková kůra
10-I 7
1
9 8
2
6 5-II
4-III
3-IV
1 – gyrus temporalis superior -IV, 2 – medius-IV, 3- inferior - IV, 4 – fusiformis (temporoccipitalis lateralis)- III, 5 – parahipokampalis - II, 6 – hipokampus, 7 - fisura Sylvii (cerebri lateralis), 8 – temporální roh postranní komory, 9 – sulcus temporalis, 10-transentorhinal cortex - I
Nová diagnostická kritéria - přesnější ale nepraktická porucha paměti + - typický nález v mozkomíšním moku - MRI volumometrie - perfúze na SPECT nebo metabolismus na PET. Dubois et al, 2007 DSM V - 2011
1
DSM V – Alzheimer už není demence
EFNS guidelines 2010
EFNS-ENS guidelines 2012
Běžně prováděná dg kognitivních poruch průzkum CEGEDIM
LÉKAŘI
2
Normální nález nebo patologie?
Normální nález nebo patologie? MMSE 30/30
Pacientka, 76 let
Popis MRI mozku: • difuzni atrofie mozku, drobna loziska gliozy oboustranne periventrikularne a ojedinele i subkortikalne v bile hmote, nalez vyraznejsi vlevo, v.s. vaskularni etiologie
Normální nález nebo patologie?
Normální nález nebo patologie?
Pacientka, 76 let
MMSE 12/30 Popis MRI mozku: • gliove zmeny bilat v bile hmote periventrikularne a drobna nespecif. loziska gliosy frontalne subkortikalne bilat. Difusni atrofie mozku
MRI u demencí
MRI u demencí • Cíl:
•
Popis nestačí – je potřeba se na snímky dívat
•
Ale jakým způsobem?
•
Co od toho očekáváme?
1. Vyloučit potenciálně léčitelnou příčinu 2. Časná diagnostika a sledování progrese (pozitivní diagnóza)
3
Vyloučení léčitelné příčiny
MRI u demencí
• Cíl: 1. Vyloučit potenciálně léčitelnou příčinu 2. Časná diagnostika a sledování progrese (pozitivní diagnóza)
Typické nálezy MRI u demencí
Vizuální klinické škály
AD
VD
FTLD
DLB
Atrofie hipokampu
+++
++
++
-
Temporální atrofie
++
+
+++ asymetrická
-
• GCA – škála globální kortikální atrofie
Frontální atrofie
-
+
+++
-
•
MTA – škála meziotemporální atrofie
Parietální atrofie
++
+
-
-
•
Koedamovo skóre parietální atrofie
Lakuny
-
+++
-
-
Změny v bílé hmotě
-
+++
-
-
•
Fazekasova vaskulární škála
Strategické infarkty
-
+++
-
Pasquier 1996; Scheltens 1992; Koedam 2011; Fazekas 1987
Škála globální kortikální atrofie
GCA 0
•
Hodnotí se na axiálních FLAIR snímcích
•
průměrné skóre kortikální atrofie celého mozku: • • • •
Škála globální kortikální atrofie GCA 1
GCA 2
0: žádná kortikální atrofie 1: mírná atrofie – rozšíření sulků 2: střední atrofie – zmenšení objemu gyrů 3: těžká atrofie – 'knife blade'
Pasquier 1996
Pasquier 1996
4
Škála globální kortikální atrofie
Škála globální kortikální atrofie
Škála meziotemporální atrofie •
Hodnotí atrofii hipokampu pomocí šíře choroidální fisury, šíře temporálního rohu a výšky hipokampu
Scheltens 1992
Škála meziotemporální atrofie Hodnocení na koronálních T1W snímcích v úrovni předního pontu
0
1
Škála meziotemporální atrofie Skóre
Šíře chorioidální fisury
Šíře temporálního rohu
Výška hipokampu
0
N
N
N
N
N
1 2 3 4
2
3
4 Patologie: < 75 let – MTA skóre 2 a více > 75 let – MTA skóre 3 a více
Scheltens 1992
Scheltens 1992
5
Škála meziotemporální atrofie
Škála meziotemporální atrofie
69 let
74 let
Škála meziotemporální atrofie - CT
Škála meziotemporální atrofie 79 let
Asymetrie - FTLD
Je lepší manuální nebo automatická?
6
Coeff of concordance
F
Num DF
Denom DF
Prob>F
nezkušení/dx hip
0.88039
22.08
63.5
190.5
<.0001
nezkušení/sin hip
0.87644
21.28
63.5
190.5
<.0001
zkušení/dx hip
0.87612
21.22
68.5
205.5
<.0001
zkušení/sin hip
0.88740
23.64
68.5
205.5
<.0001
7
Koedamovo skore parietální atrofie Coeff of concordance
F
Num DF
Denom DF
Prob>F
•
nezkušení/dx hip
0.88039
22.08
63.5
190.5
<.0001
nezkušení/sin hip
0.87644
21.28
63.5
190.5
<.0001
zkušení/dx hip
0.87612
21.22
68.5
205.5
<.0001
zkušení/sin hip
0.88740
23.64
68.5
205.5
<.0001
Proč hodnotit parietální atrofii? •
MTA je senzitivní, ale málo specifická pro ACH
•
Pacienti s „presenilní“ ACH (< 65 let), mohou mít normální hipokampus, ale mají parietální atrofii Koedam 2011, Barber 1999
Koedamovo skore parietální atrofie Koedamovo skore parietální atrofie •
Hodnotí se: •
Zároveň ve 3 rovinách – koronálních a sagitálních T1W snímcích a axiálních FLAIR snímcích
•
Rozšíření zadního cingulárního a parieto-okcipitálního sulku a zároveň parietální atrofie (včetně precuneu)
•
Nejvyšší skóre Koedam 2011
Koedamovo skore parietální atrofie •
Stupeň 0: • Žádná atrofie • Úzké sulci parietálního laloku a cuneu
PCS – zadní cingulární sulkus, POS – parieto-okcipitální sulkus, PRE – precuneus, PAR – parietální lalok Koedam 2011
Koedam 2011
Koedamovo skore parietální atrofie Stupeň 1: Mírná parietální atrofie Mírné rozšíření zadního cingulárního a parietookcipitálního sulku
PCS – zadní cingulární sulkus, POS – parieto-okcipitální sulkus, PRE – precuneus, PAR – parietální lalok Koedam 2011
8
Koedamovo skóre parietální atrofie
Stupeň 2: Značná parietální atrofie Značně rozšířené sulci
Koedamovo skóre parietální atrofie
Stupeň 3: Velmi výrazná atrofie – 'knife blade' Extrémně rozšířené sulci
PCS – zadní cingulární sulkus, POS – parieto-okcipitální sulkus, PRE – precuneus, PAR – parietální lalok Koedam 2011
PCS – zadní cingulární sulkus, POS – parieto-okcipitální sulkus, PRE – precuneus, PAR – parietální lalok Koedam 2011
Koedamovo skóre parietální atrofie
Koedamovo skóre parietální atrofie
Koedamovo skóre parietální atrofie
9
Fazekasova vaskulární škála
Hodnotí se na axiálních FLAIR nebo T2W snímcích Přítomnost změn (hyperintenzit) v bílé hmotě celého mozku:
0: žádná nebo izolovaná bodová léze 1: mnohočetné tečkovité léze 2: počínající splývání lézí (přemostění) 3: rozsáhlé splývavé léze Fazekas 1987
Normální zdraví senioři • Zhoršení pracovní paměti, kódování a vybavení episodické paměti, exekutivní funkce • Věkově vázaný kognitivní deficit – prefrontální kortex • Kognitivní poškození podobné jako F syndrom • Transkortikální processing informace
Fazekasova vaskulární škála
Fazekasova vaskulární škála
Fazekas 1
Fazekas 1987
10
Fazekasova vaskulární škála
Fazekasova vaskulární škála
Fazekas 3
Fazekas 2
Fazekasova vaskulární škála Fazekas skóre ≥2 Patologické Přítomno i u zcela soběstačných jedinců Velké riziko budoucího rozvoje nesoběstačnosti
30% 26% 25% 20% 15%
15% 10%
9%
Fazekas 2
Fazekas 1
5% 0% Fazekas 1
Fazekas 2
Fazekas 3
Inzitari 2007
Fazekasova vaskulární škála
Fazekas 2-3
Fazekasova vaskulární škála
11
Fazekasova vaskulární škála
12
Enthorhinální cortex
Perirhinální cortex
Někdy se ale neprovede ani CT!
Srovnání oborů – některá specifika NEUROLOGOVÉ
PSYCHIATŘI
GERIATŘI
(n=60)
(n=60)
(n=30)
100%
95%
81%
93%
97%
68% 39%
80%
39%
40%
26%
63%
52%
38% 6%
10% 10% 7% 13%
5,2 vyšetření v průměru na 1 lékaře
3,9 vyšetření v průměru na 1 lékaře
0% 3%
4,6 vyšetření v průměru na 1 lékaře
6%
13
Chronický SDH , hygrom
14
Ja
MMSE: 26/30(-1 orientace, -2 počítání, -1 rekognice) GDS:7 AVLT: 3-4-7-6-9 c:29 VI:2 po 30min.:0 intruze:3 rekognice:14 intruze:17 16slov:3+12 log.pamět.:11/3 po20min.:7/2 TMT A: 114 B:nezvládne Digit span:4č/6b obráceně:3č/4b Digit symbol:14 FAS N:9 K:8 P:9 c:26 Boston naming test: 5ch Test hodin: dobrá strategie - neumístní do správné pozice, ručičky zvládla Rey figura: kopie - s relativně dobrou strategií, cca 90%, reprodukci nezvládne
Závěr: Ve vyšetření dominuje výrazně spomalené psychomotorického tempa, středně těžká porucha deklarativní paměti s efektem nápovědy, dysexekutivní sy, lehká porucha visuokonstruktivních funkcí, vzhledem k věku a vzdělání bez spomalení verbální fluence
15
Glioblastom levého T laloku mylně diagnostikován jako ACH
závěr • ACH pozvolně progredující onemocnění – dg. pozdě a nepřesně - nová kriteria a guidelines • Moderní diagnostické metody x minimální požadavky - CT • Non-evidence based • Evidence based – prevence, prodromální, rozvinutá ACH • Současná léčba – nutno využít maximální dávky • Léčba BPSD • Nefarmakologické přístupy, poradenství
16