BOR

PMKP

BOR

68

67.7

66 64

65.2

2014

62

2015

60

2016

58 56 54 52

58

AVLOS

6.4 6.4 6.35 2014

6.3

6.3

2016

6.25 6.2 6.15 6.1

2015

6.2

BTO

45 40 35

30 25 20 15

10 5 0

40.5

38.2 32.5

2014 2015 2016

TOI

4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0

3.53 2.8

2014 2.7

2015 2016

GDR

94

93.8

92 90

2014

90.3

2015

88

2016

86 84 82 80

85.8

NDR

56 55

55.1

54

2014

53

2015

52

2016 52

51 50 49 48

50.5

Angka kelengkapan assesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam setelah pasien masuk

IAK-1 100% 80% 60% 40% 20% 0%

Hasil TARGET

Hasil SEPT 42.68% 100%

OKT 52.00% 100%

NOP 58.47% 100%

DES 70.00% 100%

TARGET

Bulan September mencapai 42,68 % ,Oktober 52% dan Nopember 58,47%, setelah disosialisasi secara rutin meningkat menjadi 70% dibulan Desember dan diaktifkan petugas ruangan PLAN Meningkatan Assesmen Awal Pasien Rawat Inap Oleh DPJP Dalam 24 Jam

DO

STUDY

Sosialisasi dan 1. Struktur : a. SPO ada motivasi ke DPJP b. SDM ada (DPJP) pentingnya c. Fasilitas ada (dokumen format assesmen awal medis ada) assesmen awal 2. Proses medis sebelum 24 DPJP memahami dan melaksanakan pengisian format assessmen jam. awal medis sesuai SPO tetapi belum sesuai target yang ditentukan di bulan kedua. Komunikasi antara ruangan dan DPJP belum optimal 3. Outcome a. belum sepenuhnya terlaksana pengisian format assessmen awal medis sesuai pedoman oleh spesialis /DPJP b. Rencana pelayanan pasien tertunda

ACTION Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan asesmen awal medis 24 jam setelah dirawat dan komunikasi yang efektif antara ruangan dg DPJP

Angka Pengantaran Spesimen Laboratorium oleh keluarga pasien di ruang perawatan

IAK-2 60 40 20 0 Hasil TARGET

SEP 54 0

OKT 46 0

NOP 40 0

DES 10 0

Hasil

TARGET

Hasil Bulan September masih 54% spesimen laboratorium diantar oleh keluarga pasien, setelah diintervensi dengan monitoring secara intensif dan berkala terjadi penurunan menjadi 46%. Monitoring secara berkala di lanjutkan terajdi penurunan menjadi 40 % di bulan Nopember. Monitoring ketat penerapan SPO terjadi penurunan menjadi 10 % di bulan Desember. PLAN

Menurunkan Angka Pengantaran Spesimen Laboratorium oleh keluarga pasien di ruang perawatan

DO Dilakukan sosialisai dan monitoring secara intensif kepada petugas ruangan tetang SPO mengantaran spesimen laboratorium

STUDY 1. Struktur : a. SPO ada b. Fasilitas : ada 2. Proses : Kepala Instalasi bertanggung jawab terhadap proses monitoring Pengiriman sampel darah di ruang VIP menggunakan pnematic tube, rawat inap mengirim sampel oleh perawat, Petugas lab langsung memeriksa sampel darah 3. Outcome : a. belum sepenuhnya terlaksana pengantaran sampel darah sesuai SPO b. Rencana pelayanan pasien tertunda

ACTION Sosialisasi dan Monitoring dilanjutkan Penetapan Indikator Baru

IAK-3 300 200 100 0 Hasil TARGET

Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks photo Hasil SEP 202 130

OKT 161 130

NOP 138 130

DES 136 130

TARGET

Waktu tunggu bulan September 202 menit masih lebih tinggi dari standar 130 menit. Dilakukan pengaturan jadwal jaga dokter spesialis pembaca hasil rontgen sehingga waktu tunggu menjadi turun menjadi 161 menit, terus dilakukan monitoring untuk tetap meningkatkan kinerja petugas. Pada bulan Oktober turun menjadi 138 menit dan 136 menit di bulan Desember PLAN

DO

STUDY

ACTION

Menurunkan Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks photo

Pengaturan jadwal jaga dokter spesialis radiologi untuk membaca hasil rontgen

1. Struktur a. Regulasi : SPO ada b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) c. Fasilitas : ada 2. Proses a. Petugas telah melaksanakan pencucian filem sesuai standar. b. Dokter spesialis segera membaca hasil foto rontgen c. Pembacaan masih terkendala untuk hasil diluar jam kerja 3. Outcome Hasil foto thoraks tidak terlalu lama diserahkan hasilnya

Lakukan monitoring, sosialisasi hasil monev secara rutin dan peningkatan komunikasi yang efektif

Angka marking / penandaan sebelum dilakukan tindakan operasi

IAK-4 150% 100% 50% 0% Hasil TARGET

Hasil

SEP 0.00% 100%

OKT 20.00% 100%

NOP 28.00% 100%

DES 20.83% 100%

TARGET

Bulan September tidak ada penandaan lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi, dilakukan sosialisasi pentingnya penandaan lokasi operasi dan disediakan spidol khusus. Angka penandaan lokasi operasi neningkat menjadi 20% namun masih jauh ari standar 100%. Akan terus dilakukan monitoring penandaan lokasi operasi secara berkala, bulan Nopember meningkat menjadi 28%., bulan Desember 20,83% PLAN Meningkatkan Angka marking / penandaan sebelum dilakukan tindakan operasi

DO Soialisasi dan motivasi serta penyediaan sarana yang dibutuhkan

STUDY 1. Struktur a. Regulasi : SPO ada b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) c. Fasilitas : ada 2. Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan penandaan pada lokasi operasi Masih sering lalai dalam penandaan 3. Outcome : Berpotensi salah lokasi opresasi.

ACTION Monev dan sosialisasi hasil monev secara berkala


Angka penulisan resep sesuai formularium

Hasil JULI

AGUST

SEP

OKT

NOP

DES

77.77% 100%

87.10% 100%

83.47% 100%

87.08% 100%

92.68% 100%

80.59% 100%

TARGET

Angka penulisan resep 77,77%% dibulan Juli, terjadi peningkatan pada bulan Agustus mencapai 87,10%. Dilakukan sosialisasi dan monivasi penulisan sesuai formularium secara rutin kepada DPJP sehingga mencapai 92,68 % di bulan Nopember dan 80,59% pada bulan Desember

PLAN Meningkatkan Angka penulisan resep sesuai formularium

DO Sosialisasi dan motivasi Formularium

STUDY 1. 2.

1.

Struktur : Formularium ada Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan obat sesuai formularium CP belum lengkap Outcome : Terlaksananya pelayanan pasien sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien.


Angka Tidak terjadinya kesalahan penyerahan obat (medication Error) di rawat jalan

IAK-6 100% 100% 100% 100% Hasil TARGET

Hasil SEP

OKT

NOP

DES

100% 100%

99.99% 100%

100% 100%

100% 100%

TARGET

Kejadian kesalahan pemberian obat (medication Error) terjadi pada bulan Januari 2016 1 kasus, bulan Agustus 1 kasus dan bulan Oktober 1 kasus. Namun karena belum tersosialisasi SPO pelaporan kejadian insiden keselamatan pasien kasus tersebut belum terlaporkan. PLAN

DO

Meningkatkan Angka Tidak terjadinya kesalahan penyerahan obat (medication Error) di rawat jalan

Sosialisasi SPO dan motivasi petugas untuk melaporkan setiap kejadian kesalahan pemberian obat

STUDY 1.

2.

3.

Struktur : a. Regulasi : ada b. SDM : ada Proses : Ditemukan adanya kesalahan pemberian obat pada bulan-bulan sebelumnya (Januari, Agustus dan Oktober 2016) namun belum terlapor. Outcome : Pemahaman terhadap pentingnya pelaporan dan terlapornya kejadian kesalahan pemberian obat .

ACTION Sosialisasi, motivasi, pencatatan dan monev kejadian kesalahan pemberian obat Optimalisasi Audit Klinis

Angka kelengkapan assesmen pra anestesi oleh dokter Anestesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat inap


Hasil SEP 30.00% 100%

OKT 48.00% 100%

NOP 55.56% 100%

DES 79.59% 100%

TARGET

Bulan September kepatuhan dokter Anestesi melengkapi assesmen pra anastesi sebelum operasi baru mencapai 30%, setelah di intervensi dengan mensosialisasikan pentingnya melakukan asesmen pra anastesi terjadi peningkatan menjadi 48% bulan oktober, 79,59 % pada bulan Desember 2016

PLAN Meningkatkan Angka kelengkapan assesmen pra anestesi oleh dokter Anestesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat inap

DO

STUDY

Sosialisasi SPO dan motivasi kepada dokter anastesi

1. Struktur a. Regulasi : SPO ada b. SDM : Ada (Dokter Spesialis Anestesi) c. Fasilitas : dalam proses pengajuan 2. Proses Terlaksananya visite dokter anestesi pra anastesi sesuai SPO 3. Outcome Terisinya asesmen pra anastesi oleh dokter anastesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat secara lengkap

ACTION Motivasi, monev RM form asesmen pra anastesi dan Sosialisasi hasil monev


Angka kejadian Reaksi Transfusi di Ruang Perawatan

Hasil SEP 0.00% 2%

OKT 0.21% 2%

NOP 0.84% 2%

DES 0.47% 2%

TARGET

Bulan September tidak ada laporan reaksi transfusi, dengan mengaktifkan sistem laporan reaksi dilaporkan meningkat menjadi 0,21% di bulan Oktober , 0,84% di bulan Nopember, 0,47% di bulan Deember PLAN Menurunkan Angka kejadian Reaksi Transfusi di Ruang Perawatan

DO Mengaktifkan pelaporan reaksi transfusi sesuai SPO oleh petugas rawat inap

STUDY 1. Struktur a. SPO ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. Proses Terlaksananya pelayanan darah tanpa reaksi 3. Outcome Terlaksananya patient safety

ACTION Lakukan penggantian indikator mutu utama di instalasi bank darah yang belum tercapai sesuai sasaran.

IAK-9 100% 50% 0% Hasil TARGET

JULI 24.70% 100%

Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan oleh pemberi layanan

AGUST 42.70% 100%

SEP 44.80% 100%

OKT 32.40% 100%

NOP 35.10% 100%

DES 52.00% 100%

Hasil TARGET

Kelengkapan RM rawat inap dalam 24 jam baru mencapai 56% di bulan September, verifikator internal melakukan supervisi dan evaluasi kelengkapan rekam medis. Terjadi peningkatan kelengkapan RM bulan Oktober menjadi 68% dan 71% di bulan Nopember. Verifikator internal terus melakukan supervisi dan evaluasi PLAN

DO

STUDY

ACTION

Meningkatkan Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan oleh pemberi layanan

Sosialisasi dan motivasi kepada petugas untuk rutin mengisi RM

1. Struktur : a. regulasi rs : panduan pengisian dokumen RM ada b. sdm : Verifikator internal ada c. fasilitas : SIMRS ada 2. Proses : Pemberi asuhan belum sepenuhnya melaksanakan panduan. 3. Outcome : Belum terlaksananya pelayanan dan keselamatan pasien yang bermutu secara maksimal

Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan pengisian RM

Kejadian HAIS Angka infeksi jarum infuse (plebitis)


Hasil JULI 4.79% 1.5%

AGUST 3.78% 1.5%

SEP 0.96% 1.5%

OKT 2.82% 1.5%

NOP 0.19% 1.5%

DES 0.00% 1.5%

TARGET

Angka plebitis bulan Juli sangat tinggi yaitu 4,79%, walau terjadi penurunan sampai bulan Sepetember tercapai 0,96% dibawah target 1,5%. Namun terjadi peningkatan kembali di bulan oktober. Dengan dilakukan pencegahan infeksi sesuai SPO. Pada akhir Desember angka plebitis mencapai 0% , perlu di aktifkan surveilans sehingga laporan lebih akurat.

PLAN

DO

Menurunkan Kejadian HAIS Angka infeksi jarum infuse (plebitis)

Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO sebelum pemasangan infus

STUDY 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi c. Fasilitas : ada. 2. Proses Tidak terjadinya pasien phlebitis 3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS

ACTION Meningkatkan surveillance Phlebitis dengan mengaktifkan IPCN

Kejadian HAIS Angka Dikubitus

IAK-10 4% 3% 2% 1% 0% Hasil TARGET

Hasil

JULI 1.20% 1.5%

AGST 3.54% 1.5%

SEP 3.41% 1.5%

OKT 0.00% 1.5%

NOP 0.00% 1.5%

DES 0.65% 1.5%

TARGET

Angka mencapai 3,54% di bulan Agustus dan 3,41% di bulan September, setelah dilaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO terjadi penurunan sampai 0,65% di bulan Desember. Perlu dilaktifkan IPCN dalam melakukan surveilans PLAN Menurunkan Angka Dikubitus

DO

STUDY

ACTION

Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO

1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi c. Fasilitas : ada. 2. Proses Tidak terjadinya pasien Dikubitus 3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS

Meningkatkan surveillance Dikubitus dengan mengaktifkan IPCN

Kejadian HAIS Angka Infeksi Luka Operasi (ILO)

IAK-10 2% 2% 1% 1% 0% Hasil TARGET

Hasil JUL 0.70% 1.5%

AGST 0.97% 1.5%

SEP 0.00% 1.5%

OKT 0.00% 1.5%

NOP 0.00% 1.5%

DES 0.00% 1.5%

TARGET

Angka Infeksi Luka Operasi sudah di bawah target 1,5%, namun pencegahan infeksi sesuai SPO terus ditngkatkan pelaksanaanya. PLAN

DO

Menurunkan Angka Infeksi Luka Operasi (ILO)


STUDY

ACTION

Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada SPO c. Fasilitas : ada 2. Proses Tidak terjadinya Infeksi Luka Operasi pada pasien 3. Outcome Terlaksananya pencegahan kejadian pasien Infeksi Luka Operasi

Pemantauan angka kuman di OK di secara berkala

1.

IAK-11 150% 100% 50% 0% Hasil TARGET

Penelitian Dengan Ethical Clearance

Hasil JUL 100.00% 100.0%

AGST 100.00% 100.0%

SEP 100.00% 100.0%

OKT 100.00% 100.0%

NOP 100.00% 100.0%

DES 100.00% 100.0%

TARGET

Bulan Juli ada 2 penelitian, Agustus 1, Oktober 1 dan Desember 3 penelitian dengan seluruhnya (100%) sudah dengan Ethical Clearance. . PLAN

DO

Meningkatkan Penelitian dengan Ethical Clearance

Melaksanakan penelitian sesuai SPO

STUDY 1.

Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada SPO c. Fasilitas : ada 2. Proses Dilakukan ethical clearance pada setiap Penelitian 3. Outcome Hasil penelitian bisa dipertanggung jawabkan


Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)

ILM I 150% 100% 50% 0% Hasil TARGET

Hasil SEP 100.00% 100.0%

OKT 100.00% 100.0%

NOP 100.00% 100.0%

DES 100.00% 100.0%

TARGET

Pemberian Aspirin pada pasien AMI sudah mencapai target, dengan meningkatkan pemahaman dokter IGD tentang pentingnya pemberian aspirin pada pasien IMA dalam 24 jam. Walaupun masih sering menunggu instruksi dokter spesialis, dengan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara teratur untuk mempertahankan pencapaian target. PLAN

DO

STUDY

ACTION

Meningkatkan Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL)

1. Melaksanakan sosialisasi kepada dokter jaga IGD dan ruangan tentang SPO AMI tentang pemberian Aspirin pada pasien AMI 2. Melakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur

1. Struktur Regulasi : SPO ada SDM : Ada (dokter jaga IGD / ruangan ) Fasilitas : ada 2. Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan aspirin pada pasien IMA yg baru masuk RS Masih sering pemberian Aspirin masih menunggu perintah dokter spesialis jantung terlebih dulu ( setelah pasien dikonsulkan dulu ) 3. Outcome : target Pasien dengan AMI diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk

Mengganti Indikator yang masih bermasalah

ILM II 4% 3% 2% 1% 0% Hasil TARGET

Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II

Hasil JUL 1.20% 1.5%

AGST 3.54% 1.5%

SEP 3.41% 1.5%

OKT 0.00% 1.5%

NOP 0.00% 1.5%

DES 0.65% 1.5%

TARGET

Angka mencapai 3,54% di bulan Agustus dan 3,41% di bulan September, setelah dilaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO terjadi penurunan sampai 0,65% di bulan Desember. Perlu dilaktifkan IPCN dalam melakukan surveilans PLAN

DO

Menurunkan Angka Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II


STUDY 1. Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi c. Fasilitas : ada. 2. Proses Tidak terjadinya pasien Dikubitus 3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS

ACTION Meningkatkan surveillance Dikubitus dengan mengaktifkan IPCN

ILM III 105% 100% 95% 90% 85% Hasil TARGET

Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

Hasil SEP 90.00% 100.0%

OKT 94.00% 100.0%

NOP 95.00% 100.0%

DES 95.00% 100.0%

TARGET

Pelayanan rehabilitasi pada pasien stroke sudah mencapai 90% di bulan September, dengan peningkatan pemahaman SPO melalui sosialisasi kepada DPJP dapat meningkatkan sampai 94% di bulan Oktober dan 95% dibulan Desember..

PLAN

Meningkatkan Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

DO Sosialisasi kepada seluruh DPJP dan perawat di RSUD Prov. NTB tentang Pelayanan Rehabilitasi pada semua pasien stroke yang diperiksa.

STUDY 1.

Struktur a. SDM : ada. b. Regulasi : ada SPO c. Fasilitas : ada. 2. Proses Semua DPJP memahami semua SPO tentang pelayanan rehabilitasi pada semua pasien Stroke Masih ada pasien stroke yang diperiksa oleh DPJP belum mendapatkan pelayanan rehabilitasi 3. Outcome Rendahnya angka capaian pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi

ACTION Lakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur

Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah sakit

ILM IV 150% 100% 50% 0% Hasil TARGET

Hasil SEP 100.00% 100.0%

OKT 100.00% 100.0%

NOP 100.00% 100.0%

DES 100.00% 100.0%

TARGET

Pemberian Kortikosteroid pada pasien asma anak sudah mencapai target di bulan September, dengan peningkatan pemahaman SPO melalui sosialisasi kepada DPJP dapat mempertahankan pencapaian target PLAN

Meningkatkan Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah sakit

DO

STUDY

1.Sosialisasi kepada 1. Struktur seluruh DPJP a. SDM : ada. pasien anak b. Regulasi : ada SPO tentang SPO c. Fasilitas : ada. pemberian kortikosteroid pada 2. Proses Semua DPJP memahami semua SPO tentang pasien Astma anak pemberian kortikosteroid pada pasien astma yang dirawat di RS Anak yang dirawat di Rumah Sakit 2.Lakukan Masih ada pasien astma anak yang di rawat di monitoring secara ruangan dan belum mendapatkan ketat dan kortikosteroid. mengingatkan secara terartur 3. Outcome Tercapainya angka capaian pasien astma anak yang mendapatkan kortikosteroid di ruangan

ACTION Melakukan penggantian Indikator yang masih bermasalah

Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang dewasa diberikan kepada pasien – pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia

ILM V 110% 100% 90% 80% Hasil TARGET

Hasil

SEP 87.00% 100.0%

OKT 90.00% 100.0%

NOP 92.00% 100.0%

DES 93.00% 100.0%

TARGET

Belum semua pasien perokok diberikan konseling/nasehat penghentian merokok, dibulan September baru mencapai 87%. Setelah dilakukan sosialisasi, petugas melaksanakan konseling kepada pasien yang merokok. Bulan Oktober meningkat menjadi 90% dan 93% di bulan Desember. PLAN Meningkatkan Konseling/nasehat penghentian merokok diberikan kepada pasien – pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia

DO

STUDY

Melakukan 1. Struktur sosialisasi kepada a. SDM : ada. petugas b. Regulasi : ada SPO pentingnya c. Fasilitas : ada. konseling tidak 2. Proses merokok kepada Petugas melaksanakan konseling pasien perokok penghentian merokok kepada pasien yang dan pasien merokok dan pasien pneumonia. dengan 3. Outcome pneumonia Meningkatnya angka konseling/nasehat penghentian merokok menjadi 92%.

ACTION Melakukan monitoring dan pemantauan pelaksanaan konseling/naseh at

Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi di IBS

IAM-1 110% 100% 90% 80% Hasil TARGET

SEP 90.00% 100%

OKT 94.00% 100%

NOP 96.00% 100%

DES 95.56% 100%

Hasil TARGET

Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi belum sepenuhnya terpenuhi baru 90% dibulan September, dengan melaksankan monev sistem perencanaan pengadaan obat ketersediaan menjadi 95,56% dibulan Desember. Dengan komunikasi yang efektif antara Insatalasi Farmasi dan KSM penyediaan obat bisa mencapai target yang diharapkan PLAN Meningkatkan Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi di IBS

DO Melaksanakan dan Monev sistem perencanaan pengadaan obat

STUDY 1. Struktur Tersedia formularium RS dan sistem pengadaan (E-Purcasing) 2. Proses System perencanaan pengadaan belum optimal Ketidak tersediaan obat anastesi umum dipasaran 3. Output Penyediaan obat anastesi umum di instalasi farmasi terlaksana 99.95%

ACTION Komunikasi yang efektif antara Instalasi Farmasi dg KSM terkait, terutama bila ada kelangkaan obat2an tertentu

Angka Ketepatan waktu laporan Keuangan sesuai pedoman akutansi

IAM-2 100% 50% 0%

JULI Hasil 35.00% TARGET 100%

AGUST 41.18% 100%

SEP 29.41% 100%

OKT 52.94% 100%

NOP 76.47% 100%

DES 80.12% 100%

Hasil TARGET

Angka ketepatan waktu laporan dari unit kerja/Instalasi di bulan September mencapai 29,94% atau baru 5 dari 17 unit yang ada. Dengan melakukan sosialisasi dan motivasi terjadi peningkatan mencapai 52,94% dibulan Oktober dan 80,12% di bulan Desember. PLAN Meningkatkan Angka Ketepatan waktu laporan Keuangan sesuai pedoman akutansi

DO

STUDY

Sosialisasi dan 1. STRUKTUR motivasi kepada a. Penyusunan SPO (ada) Kepala Unit b. SDM ada untuk c. Fasilitas ada menyampaikan 2. PROSES laporan tepat Pencatatan , dan Penyusunan laporan waktu umumnya dilakukan secara manual 3. OUTCOME Ketepatan waktu penyampaian laporan yang sesuai pedoman meningkat

ACTION

Pelaksanaan SPO penyusunan dan penyampaian laporan berbasis IT

Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)

IAM-3 6% 4% 2% 0% Hasil TARGET

SEP 1.05% 5%

OKT 2.03% 5%

NOP 1.88% 5%

DES 1.28% 5%

Hasil TARGET

Masih terjadi kejadian pulang atas permintaan sendiri, walaupun sudah dibawah target. Dengan melaksanakan Sosialisasi akibat terjadinya pulang APS serta Monev layanan di ruangan tidak terjadi pasien pulang atas permintaan sendiri PLAN Menurunkan Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)

DO

STUDY

1. STRUKTUR Sosialisasi akibat a. SPO ada terjadinya pulang b. SDM ada APS serta Monev c. Keterbatasan ruangan kelas I, II pada tempat2 layanan di ruangan tertentu 2. PROSES Ruangan penuh dan pasien dirawat diruangan yang bukan menjadi haknya Komunikasi petugas belum sesuai dengan harapan pasien 3. OUTCOME Tidak adanya kejadian pulang atas permintaan sendiri (APS)

ACTION Memfasilitasi ruangan kelas I di beberapa ruangan yang strategis

IAM-4

Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis < 15 Menit

100% 50% 0% Hasil TARGET

Hasil

SEP 70.00% 80%

OKT 78.00% 80%

NOP 78.00% 80%

DES 78.00% 80%

TARGET

Waktu kecepaan menanggapi kerusakan alat medis < 15 menit masih dibawah target baru mencapai 70% dibulan september, dengan melakukan sosialisasi dan monev terjadi peningkatan mencapai 78%. Perlunya penerapan SPO perencanaan dan pemeliharaan alat medis

PLAN Meningkatkan Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis < 15 Menit

DO

STUDY

Melakukan 1. Struktur Sosialisasi dan a. Regulasi ada Motivasi/pembina b. SDM ada an dan monev c. Fasilitas ada terhadap petugas 2. Proses IPSRS Sistem pembagian tugas belum efektif Pencatatan dan monev hasil kerja belum optimal 3. Outcome Peningkatan kecepatan waktu tanggap kerusakan alat

ACTION Penerapan System (SPO) perencanaan pemeliharaan alat medis secara terstuktur, berkala dan berkesinambungan

IAM-5

Kepuasan pasien rawat inap

100% 50% 0% Hasil TARGET

Hasil Sm I 2015 69.18% 90%

Sm II 2015 75.41% 90%

Sm I 2016 75.08% 90%

TARGET

Angka Kepuasan Pasien di rawat inap, dari 260 responden, pada semester I tahun 2015 baru mencapai 69,18%. Dengan peningkatan pelayanan dengan 3S (salam, senyum, sapa) terjadi peningkatan menjadi 75.41% di semester II 2015. Di semester I tahun 2016 angka kepuasan pasien 75.08% dengan cepat tanggap terhadap keluhan pasien. PLAN Meningkatkan Kepuasan pasien rawat inap

DO Pemberian pelayanan dengan 3 S (salam, senyum, sapa)

STUDY 1. Struktur a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. Proses Petugas kurang ramah Mutu/kepuasan pasien kurang tersosialisasi 3. Outcome Meningkatnya Kepuasan pasien rawat inap

ACTION Menanggapi keluhan pasien dengan cepat oleh petugas informasi

IAM-6

Tingkat kepuasan staf RS dalam pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap bulannya 80%

75.40%

100% 50%

Hasil

0%

2016 75.40% 80%

Hasil TARGET

TARGET

75,40% staf RS yang puas terhadap pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap bulannya. Ketidak puasan ini terkait dengan sering tidak tepat waktu pembagian jasa pelayanan. PLAN

Meningkatkan Tingkat kepuasan staf RS dalam pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap bulannya

DO

Sosialisasi sistem pembagian jasa pelayanan

STUDY

1. STRUKTUR a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. PROSES Terlaksananya pelayanan pasien sesuai standar monev dan revisi sistem distribusi JP 3. OUTCOME Terwujudnya kepuasan staf RS dalam pembagian Jasa Pelayanan

ACTION

1. Pengembangan kompetensi TIM

Ketepatan waktu Laporan rutin dari Instalasi Rekam Medis berupa laporan 10 besar penyakit sebelum tanggal 15 setiap bulan

IAM-7 150% 100% 50% 0% Hasil TARGET

Hasil

SEP 33.33% 100%

OKT 66.67% 100%

NOP 100.00% 100%

DES 100.00% 100%

TARGET

Ketepatan waktu laporan rutin Instalasi RM berupa 10 besar penyakit sebelum tanggal 15 setiap bulan, dari 3 jenis laporan 10 besar penyakit bulan September baru Rawat Jalan. Dengan sosialisasi dan motivasi meningkat IGD dan Rawat Inap PLAN Meningkatkan Ketepatan waktu Laporan rutin dari Instalasi Rekam Medis berupa laporan 10 besar penyakit sebelum tanggal 15 setiap bulan

DO Soialisasi dan motivasi serta penyediaan sarana yang dibutuhkan

STUDY 1. Struktur a. Regulasi : SPO ada b. SDM : Ada c. Fasilitas : ada 2. Proses : Optimalisasi penggunaan SIMRS dan minimalisir RM susulan dari Rawat Inap 3. Outcome : Target ketepatan waktu laporan rutin dari Instalasi RM berupa laporan 10 besar penyakit tercapai.

ACTION Memilih indikator lain yang bermasalah

IAM-8 200% 100% 0% Hasil TARGET

Angka Pencapaian Target Pendapatan RS

SEP 115.29% 100%

OKT 91.84% 100%

NOP 160.99% 100%

DES 112.66% 100%

Hasil TARGET

Pencapaian pendapatan RS sudah melampaui target yang telah ditetapkan setiap bulan, pada bulan September mencapai 115,29%, menurun pada bulan Oktober (91,84%), meningkat pada bulan Nopember dan Desember. PLAN Meningkatkan Angka Pencapaian Target Pendapatan RS

DO

Mengindentifika si sumbersumber pendapatan RS

STUDY

1. STRUKTUR a. Prosedur (ada) b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. PROSES Pencatatan , dan Penyusunan laporan umumnya dilakukan secara manual 3. OUTCOME Pendapatan meningkat dapat meningkatkan operasional RS

ACTION

Meningkatkan kinerja dalam penyelesaian dokumen klaim

Edukasi Hand Hygine pada penunggu pasien rawat inap

IAM-9 100% 50% 0% Hasil TARGET

SEP 50.00% 100%

OKT 70.00% 100%

NOP 80.00% 100%

DES 81.00% 100%

Hasil TARGET

Baru 50% Penunggu pasien mendapatkan edukasi tentang hand hygine, setelah diaktifkan kembali pelaksanaan edukasi kepada penunggu pasien sesuai panduan/SPO terjadi peningkatan menjadi 70% dibulan Oktober diikuti dengan monitoring berkala menjadi 81% di bulan Desember. PLAN Meningkatkan Edukasi Hand Hygine pada penunggu pasien rawat inap

DO Melaksanakan Edukasi hand hygine kepada setiap penunggu pasien oleh perawat ruangan sesuai panduan/SPO

STUDY 1. STRUKTUR a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. PROSES Terlaksananya edukasi hand hygine kepada penunggu pasien di ruangan 3. OUTCOME Pasien dan penunggu pasien terhindar dari infeksi nosokomial

ACTION Melakukan monitoring secara berkesinambunga n terhadap pelaksanaan edukasi hand hygine kepada penunggu pasien.

SKP-1 100% 50% 0% Hasil TARGET

Ketepatan memasang gelang identitas pasien di IGD

SEP 36.00% 100%

OKT 52.00% 100%

NOP 60.00% 100%

DES 80.00% 100%

Hasil

TARGET

Bulan September pemasangan gelang di IGD baru mencapai 36%, setelah ada edaran penggunaan gelang terjadi peningkatan mencapai 52%. Diteruskan dengan monitoring dan meningkatkan koordinasi pada bulan Desember menjadi 80% PLAN Meningkatkan

Ketepatan memasang gelang identitas pasien di IGD

DO 1.

Membuat edaran penggunaan gelang setiap pasien masuk RS.

STUDY 1. STRUKTUR a. SOP ada b. SDM ada c. Fasilitas ada c. PROSES Kurangnya koordinasi antara petugas OTS dan perawat IGD Petugas OTS tidak mencetak gelang untuk pasien 3. OUTCOME Pasien masih banyak yang tidak pakai gelang

ACTION Melaksanakan monitoring dan meningkatkan koordinasi antara petugas OTS dan perawat IGD

Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD


OKT 28.00% 100%

NOP 42.00% 100%

DES 72.00% 100%

Hasil TARGET

Rendahnya verifikasi DPJP terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD yang baru mencapai 20% karena penerapan SPO yang belum optimal. Dengan edukasi meningkat menjadi 28% dan 72% di bulan Desember PLAN Meningkatkan Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD

DO Edukasi pelaksanaan panduan/SPO komunikasi efektif

STUDY 1.

Struktur a. SPO ada b. SDM ada (DPJP/dokter IGD) c. Fasilitas ada (telpon, HP) 2. Proses Dokter jaga IGD melakukan verifikasi tidak sesuai ketentuan 3. Outcome Kebenaran perintah DPJP belum terlaksana sesuai regulasi dan dapat berdampak ketodaksesuain perintah DPJP

ACTION Monitoring pelaksanaan verifikasi sesuai regulasi


Penerapan labeling high alern untuk pasien rawat inap

SEP 58.00% 100%

OKT 64.00% 100%

NOP 70.00% 100%

DES 86.36% 100%

Hasil

TARGET

Bulan September labeling obat high alern baru mencapai 58%, ini karena belum sama persepsi dan pemahaman pentingnya pelabelan obat high alern. Setelah dilakukan sosialisasi terjadi peningkatan menjadi 64% di bulan oktober. Dengan monitoring secara rutin pelabeling menjadi 86,36% di bulan Desemeber dan 90,48% PLAN Meningkatkan Penerapan labeling high alern untuk pasien rawat inap

DO

STUDY

ACTION

Pelaksanaan Sosialisasi pentingnya labeling pada obat high alern kepada seluruh petugas

1. STRUKTUR a. regulasi SPO ada b. SDM ada (Apoteker, asisten apoteker, perawat) c.Fasilitas ada c. PROSES Terlaksananya pelabelan obat high alern sesuai ketentuan 3. OUTCOME Terlaksananya patient safety dan mutu pelayanan

Kepala instalasi melakukan monitoring terhadap pelaksanaan penerapan labeling obat high alern di ruangan.

Terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi di rawat inap


SEP 0.00% 100%

OKT 20.00% 100%

NOP 28.00% 100%

DES 20.00% 100%

Hasil TARGET

Bulan September tidak ada penandaan lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi, dilakukan sosialisasi pentingnya penandaan lokasi operasi dan disediakan spidol khusus. Angka penandaan lokasi operasi neningkat menjadi 20% namun masih jauh ari standar 100%. Akan terus dilakukan monitoring penandaan lokasi operasi secara berkala, bulan Nopember meningkat menjadi 28%.

PLAN Meningkatkan Terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi di rawat inap

DO 1. Melakukan sosialisasi pentingnya penandaan lokasi operasi 2. Menyediakan spidol khusus untuk menandai lokasi operasi

STUDY 1. Struktur a. Regulasi : SPO ada b. SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) c. Fasilitas : ada 2. Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan penandaan pada lokasi operasi Masih sering lalai dalam penandaan 3. Outcome : Berpotensi salah lokasi opresasi.

ACTION Lakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur


Kepatuhan cuci tangan dokter di rawat inap

SEP 30.00% 100%

OKT 50.00% 100%

NOP 62.50% 100%

DES 70.50% 100%

Hasil TARGET

Masih rendahnya kepatuhan cuci tangan dokter di ruang rawat inap baru mencapai 30% di bulan September, pelaksanaan SPO cuci tangan meningkatkan kepatuhan . PLAN Meningkatkan Kepatuhan Cuci Tangan Dokter di rawat inap

DO Pelaksanaan edukasi regulasi/SPO kepada Dokter

STUDY

ACTION 1. STRUKTUR Melaksanakan a. SPO ada Monitoring secara b. SDM ada ( dokter, perawat dan tenaga berkala kepada kesehatan profesional) seluruh petugas c. Fasilitas ada melakukan cuci 2. PROSES tangan sesuai Belum terlaksananya kepatuhan cuci regulasi/SPO tangan sesuai target 3. OUTCOME Patient safety untuk petugas dan pasien tidak terjamin

Angka kepatuhan asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap

SKP-6 150% 100% 50% 0% Hasil TARGET

SEPT 0.00% 100%

OKT 0.00% 100%

NOP 54.00% 100%

DES 76.00% 100%

Hasil TARGET

Pemberlakuan form asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap dilaksanakan mulai awal bulan Nopember, didapatkan angka kepatuhan asesmen pasien jatuh hanya 54%. Perlu dilakukan monitoring pelaksanaan asesmen risiko jatuh secara berkesinambungan. Terjadi peningkatan mencapai 76% pada bulan Desember PLAN Menurunkan Angka kepatuhan asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap

DO Pemberlakuan Form asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap

STUDY 1. STRUKTUR a. Panduan risiko jatuh ada b. SDM ada c. Fasilitas ada (lembar assesmen risiko jatuh) 2. PROSES Belum terlaksananya pengisian assesmen risiko jatuh seluruh pasien di rawat inap 3. OUTCOME Pasien jatuh

ACTION Monitoring pelaksanaan assessmen risiko jatuh di Rawat inap

BOR

Recommend Documents