ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center
21032014
Copyright © 2014 . All rights reserved.
Document Control
Author
DEPARTEMEN MANAJEMEN SISTEM
Contributors
GRUP MANAJEMEN PERUBAHAN
File Name
ALUR KERJA BPJS KESEHATAN CENTER 21032014
Location Created Date
21032014
Last Edited
21032014
Number of Pages
18
Revision Date
Version No.
Revision Description
Distribution
ii
Author
Table of Contents Introduction .................................................................................................................................. 5 1.1 Purpose .................................................................................................................................... 5 1.2 Scope ....................................................................................................................................... 5 1.3 Related Documents .................................................................................................................. 5 2 Document Sign Off........................................................................................................................ 6 3 Komunikasi & Pemberian Informasi Secara Langsung (Tatap Muka, Hotline Service, Toll Free) BPJS Kesehatan Center ................................................................................................................. 7 4 Penanganan Keluhan Langsung BPJS Kesehatan Center .............................................................. 8 5 Penanganan Keluhan Tidak Langsung BPJS Kesehatan Center ..................................................... 9 6 Pendaftaran Peserta Pelayanan Rujuk Balik (PRB) BPJS Kesehatan Center ................................ 10 7 Prosedur Pelayanan RITL BPJS Kesehatan Center ...................................................................... 11 8 Prosedur Pelayanan RJTL BPJS Kesehatan Center ...................................................................... 12 9 Verifikasi Klaim Gawat Darurat di Faskes tingkat lanjutan Yang Tidak Bekerjasama BPJS Kesehaatan Center ..................................................................................................................... 14 10 Verifikasi Klaim Pelayanan Ambulan pada Faskes Lanjutan BPJS Kesehatan Center ................. 15 11 Verifikasi Klaim Rawat inap Tingkat Lanjutan (RITL) BPJS Kesehatan Center ............................. 16 12 Verifikasi Klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) BPJS Kesehatan Center ............................ 17 1
iii
iv
1 Introduction 1.1 Purpose This document describes the purpose of the project. 1.2 Scope
1.3 Related Documents
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
5
2 Document Sign Off The following people have reviewed and signed off this document. Area
Title
Name
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
Signature
Date
6
3 Komunikasi & Pemberian Informasi Secara Langsung (Tatap Muka, Hotline Service, Toll Free) BPJS Kesehatan Center
Peserta
Staf Pengendali Mutu Pelayanan dan Penanganan Pengaduan Peserta
Meminta informasi
Menerima permintaan
Mencatat identitas peserta dan informasi yang diminta
Menerima informasi
Memberikan informasi yang dibutuhkan
Membuat laporan
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
7
4 Penanganan Keluhan Langsung BPJS Kesehatan Center
Peserta
Staf Pengendali Mutu Pelayanan dan Penanganan Pengaduan Peserta
Menyampaikan keluhan
Mencatat identitas peserta
Mencatat keluhan yang disampaikan
Mendapatkan penjelasan
Memberikan penjelasan
Melakukan konfirmasi kepuasan peserta
Membuat laporan
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
8
5 Penanganan Keluhan Tidak Langsung BPJS Kesehatan Center
Peserta
Staf Pengendali Mutu Pelayanan dan Penanganan Pengaduan Peserta
Menyampaikan keluhan
Melakukan validasi keluhan
Menyiapkan konsep jawaban
Menerima jawaban
Menyampaikan jawaban
Mencatat keluhan dalam aplikasi keluhan
Membuat laporan
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
9
6 Pendaftaran Peserta Pelayanan Rujuk Balik (PRB) BPJS Kesehatan Center
Pe se rta
Sta f Ma na je me n Pe la ya na n Ke se ha ta n da n Utilisa si
Membawa surat rujuk balik, resep obat, SEP, dan kartu BPJS Kesehatan
Melakukan edukasi dan pendaftaran PRB
Melakukan pendaftaran program PRB Tidak Setuju
Peserta pulang dan kembali ke rumah sakit saat obat habis Ya
Mengisi formulir pendaftaran program PRB
Melakukan verifikasi keabsahan peserta (identitas BPJS Kesehatan, SRB, SEP & lembar resep
Melakukan verifikasi kelengkapan berkas
Melegalisasi formulir pendaftaran peserta PRB
Melegalisasi resep obat kronis
Mencatat pada buku kontrol peserta PRB
Melakukan register manual program PRB
Data Valid Ya Tidak Menerima SRB dan buku kontrol peserta PRB
Melakukan entry data peserta PRB
Melakukan konfirmasi data kepesertaan
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
10
7 Prosedur Pelayanan RITL BPJS Kesehatan Center
Pelayanan Faskes Tingkat Pertama
Prosedur Pelayanan RJTL BPJS Kesehatan Center
Prosedur Pelayanan UGD
Peserta
Faskes
Staf Pengendali Mutu dan Penanganan Pengaduan Peserta
Verifikator
Menerima surat permintaan rawat inap
Menunjukkan identitas BPJS Kesehatan
Menerima pendaftaran
Memeriksa eligibilitas peserta Tidak Data peserta Valid Ya
Melakukan konfirmasi ke BPJS Kesehatan
Memeriksa eligibilitas peserta
Ya Data peserta Valid
Menerbitkan SEP rawat inap Tidak Tidak mendapatkan jaminan BPJS Kesehatan
Melakukan legalisasi SEP rawat inap
Melakukan pengumpulan bukti pelayanan
Memberikan pelayanan perawatan
Membutuhkan Alkes diluar Paket INA CBG’s
Ya Butuh
Tidak
Melakukan legalisasi alkes diluar paket INA CBG’s
Ya Tidak Tidak Pasien diperbolehkan pulang
Kondisi pasien stabil Tidak
Perlu kontrol ulang Ya Membutuhkan rujukan ke faskes lain
Tidak
Memberikan surat kontrol ulang Ya perlu
Memberikan surat rujukan ke faskes lain
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
11
8 Prosedur Pelayanan RJTL BPJS Kesehatan Center
Pelayanan Faskes Tingkat Pertama Peserta
Faskes
Staf Pengendali Mutu dan Penanganan Pengaduan Peserta
Verifikator
Menunjukkan identitas BPJS Kesehatan
Membawa surat rujukan ke Faskes lanjutan
Memeriksa eligibilitas peserta Tidak Data peserta Valid
Melakukan konfirmasi ke BPJS Kesehatan
Ya
Memeriksa eligibilitas peserta
Ya Data peserta Valid
Menerbitkan surat eligibilitas peserta (SEP) Tidak Tidak mendapatkan jaminan BPJS Kesehatan
Melakukan legalisasi SEP
Melakukan pengumpulan bukti pelayanan
Memberikan pelayanan kesehatan
Ya Menerima surat perintah rawat inap
Membuat surat perintah rawat inap
Perlu Rawat Inap Tidak
Memerlukan pelayanan rujuk balik Tidak Memberikan resep obat
Pasien diperbolehkan pulang
Ya perlu
Menerbitkan surat rujuk balik
Melakukan legalisasi surat rujuk balik
Mengambil obat di apotik atau instalasi farmasi RS
Menerima surat rujuk balik
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
12
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
13
9 Verifikasi Klaim Gawat Darurat di Faskes tingkat lanjutan Yang Tidak Bekerjasama BPJS Kesehaatan Center
Fa ske s
Ve rifika tor
Menerima softcopy dan berkas tagihan klaim
Memeriksa kelengkapan syarat berkas klaim
Melakukan entry data tagihan
Melakukan verifikasi klaim terkait dengan administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan biaya pelayanan
Membuat laporan pertanggungjawaba n pengajuan klaim
Mencetak luaran kertas kerja hasil verifikasi dan form rekapitulasi tagihan
Menerbitkan FPK
Memberikan persetujuan
Menyampaikan hasil verifikasi ke Faskes
Tidak Ya Setuju
Menerima persetujuan klaim
Mengirimkan softcopy dan berkas tagihan klaim hasil verifikasi
Mengirimkan ke Kantor Cabang
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
14
10 Verifikasi Klaim Pelayanan Ambulan pada Faskes Lanjutan BPJS Kesehatan Center
Fa ske s
Ve rifika tor
Mengirimkan softcopy dan berkas pendukung tagihan klaim
Menerima softcopy dan berkas tagihan klaim
Memeriksa kelengkapan syarat berkas klaim
Mengkonversi data file txt pada software verifikasi
Melakukan verifikasi klaim terkait dengan administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan biaya pelayanan
Membuat laporan pertanggungjawaba n pengajuan klaim
Mencetak luaran kertas kerja hasil verifikasi dan form rekapitulasi tagihan
Menerbitkan FPK
Memberikan persetujuan
Menyampaikan hasil verifikasi ke Faskes
Tidak Ya Setuju
Menerima persetujuan klaim
Mengirimkan softcopy dan berkas tagihan klaim hasil verifikasi
Menyampaikan ke Kantor Cabang
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
15
11 Verifikasi Klaim Rawat inap Tingkat Lanjutan (RITL) BPJS Kesehatan Center
Fa ske s
Ve rifika tor
Menerima softcopy dan berkas tagihan klaim
Memeriksa kelengkapan syarat berkas klaim
Mengkonversi data file txt pada software verifikasi
Melakukan verifikasi klaim terkait dengan administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan biaya pelayanan
Membuat laporan pertanggungjawaba n pengajuan klaim
Mencetak luaran kertas kerja hasil verifikasi dan form rekapitulasi tagihan
Menerbitkan FPK
Memberikan persetujuan
Menyampaikan hasil verifikasi ke Faskes
Tidak Ya Setuju
Menerima persetujuan klaim
Mengirimkan softcopy dan berkas tagihan klaim hasil verifikasi
Mengirimkan ke Kantor Cabang
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
16
12 Verifikasi Klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) BPJS Kesehatan Center
Fa ske s
Ve rifika tor
Menerima softcopy dan berkas tagihan klaim
Memeriksa kelengkapan syarat berkas klaim
Mengkonversi data file txt pada software verifikasi
Melakukan verifikasi klaim terkait dengan administrasi kepesertaan, administrasi pelayanan dan biaya pelayanan
Membuat laporan pertanggungjawaba n pengajuan klaim
Mencetak luaran kertas kerja hasil verifikasi dan form rekapitulasi tagihan
Menerbitkan FPK
Memberikan persetujuan
Menyampaikan hasil verifikasi ke Faskes
Tidak Ya Setuju
Menerima persetujuan klaim
Mengirimkan softcopy dan berkas tagihan klaim hasil verifikasi
Mengirimkan ke Kantor Cabang
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
17
ALUR KERJA BPJS Kesehatan Center 21032014
18