EREDETI KÖZLEMÉNY ER ED ETI K ÖZLEM ÉN Y
A Helicobacter pylori-fertőzés epidemiológiája Ferencvárosban Retrospektív endoszkópos tanulmány, 1997–2012 Buzás György Miklós dr.1 Schneider Ferenc dr.3 2
■ ■
Lotz Gábor dr.2 Józan Jolán4
1 Ferencvárosi Egészségügyi Szolgálat KKNP Kft., Gasztroenterológia, Budapest Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Patológiai Intézet, Budapest 3 Sejtdiagnosztika Kft., Budapest 4 Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Élettani Intézet, Budapest
Bevezetés: A Helicobacter pylori prevalenciája a fejlett országokban csökken, de a jelenség időbeli lefolyása nem kellően ismert. Cél: A szerzők endoszkópos centrumukban a H. pylori-fertőzés-prevalencia időbeli változásának kiértékelését tűzték ki célul. Módszer: A szerzők 1997 és 2012 között vizsgált 4647 beteg adatait dolgozták fel. A Helicobacter pylori-fertőzést módosított Giemsa-festéssel és ureázgyorsteszttel igazolták. A fertőzés prevalenciáját az endoszkópos vizsgálat éve, a diagnózis, a születési kohorszok és a korcsoportok szerint értékelték ki. Eredmények: A fertőzés általános prevalenciája 54,7% volt: 1998-tól 71,3%-ról 2011-re 32,6%-ra csökkent. Az 1920 és 1959 közötti 10 éves születési kohorszokban a fertőzés prevalenciája 62,5% volt, 1960–1969 között 57,4%, 1970 és 1979 között 39%, 1980 és 1989 között 26,7%. A 18–19 éves korcsoportban 21,8%, 20–29 év között 34,9%, 30–39 éveseknél 46,5%, 40–49 éves korban 63,7%, 50–59 éveseknél 63,2%, 60–69 éveseknél 59,2%-os prevalenciát észleltek. A Helicobacter pylori-pozitív nyombélfekélyek aránya az 1998-as 95,9%-ról 2011-ben 59,1%-ra csökkent (p = 0,001). Következtetések: A Helicobacter pylori-fertőzés prevalenciája a vizsgált időszakban jelentősen csökkent: ez az 1960-as évek közepén, az 1970-es években született kohorszoknál kezdődött, másfél évtizeddel megelőzve a baktérium felfedezését. Orv. Hetil., 2013, 154, 900–907. Kulcsszavak: epidemiológia, Helicobacter pylori, nyombélfekély, prevalencia, születési kohorsz
Changing prevalence of Helicobacter pylori infection in the 9th district of Budapest A retrospective endoscopic study, 1997–2012 Background: The prevalence of Helicobacter pylori infection in developed countries is decreasing. The time-frame of this process is largely unknown. Aim: The aim of the authors was to evaluate the changes in the prevalence of Helicobacter pylori infection in their endoscopic centre. Methods: This retrospective study included 4647 patients examined between 1997 and 2012. Helicobacter pylori was determined from antral and corpus biopsies by the modified Giemsa stain and rapid urease test. The prevalence of the infection was calculated yearly for the period studied, for age decades from 18 to 85 years, birth cohorts of 10 years from 1920 to 1994 and according to diagnosis. Results: The overall prevalence of Helicobacter pylori infection was 54.7%, which decreased from 71.3% in 1997 to 32.76% in 2011. Functional dyspepsia was found in 37.9%, duodenal ulcer in 25.3%, gastric ulcer in 3.8% and reflux disease in 24.2% of the patients. The mean prevalence of infection was 62.5% in birth cohorts of 10 years between 1920 and 1959, 57.4% in those between 1960 and 1969, and decreased to 39.0% and 26.7% in birth cohorts between 1970 and 1979) and between 1980 and 1989, respectively. According to age cohorts, the prevalence was 21.8% 34.9%, 46.5%, 63.7%, 63.2% and 59.2% in patients aged 18–19 years, 20–29 years, 30–39 years, 40–49 years, 50–59 years and 60–69 years, respectively. The proportion of H. pylori positive duodenal ulcers decreased from 95.9% in 1998
DOI: 10.1556/OH.2013.29630
900
2013
■
154. évfolyam, 23. szám
■
900–907.
E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y to 59.1% in 2011 (p = 0.001). Conclusions: The prevalence of Helicobacter pylori infection in the 9th district of Budapest is decreasing, especially in cohorts born in the late 1960s and 1970s, nearly 1.5 decades before the discovery of the bacterium. Orv. Hetil., 2013, 154, 900–907. Keywords: birth cohort, duodenal ulcer, epidemiology, Helicobacter pylori, prevalence (Beérkezett: 2013. április 13.; elfogadva: 2013. május 2.)
Rövidítések FESZ = Ferencvárosi Egészségügyi Szolgálat; H. pylori = Helicobacter pylori; KT = konfidenciatartomány; OR = (odds ratio) esélyhányados
válogattuk be. A demográfiai adatok az 1. táblázatban láthatók. A betegek 80%-a IX. kerületi lakos volt, 20%-a területen kívüli. A homogén betegcsoport érdekében kizártuk azokat a körülményeket, betegségeket, amelyek a H. pylori prevalenciáját befolyásolhatják (2. táblázat). Az endoszkópos vizsgálatokat Fujinon videoendoszkópok harmadik generációjával végeztük. A H. pylori szövettani vizsgálatát 1997–2008 között a Semmelweis Egyetem II. Patológiai Intézete, 2009 és 2012 között a Sejtdiagnosztika Kft. végezte módosított Giemsa-festéssel, antrum- és corpusbiopsziából. Az ureázvizsgálatot 1997 és 2000 között Jatrox (Procter & Gamble, Weiterstadt, Németország), 2001 és 2005 között Controloc (Byk-Gulden, Konstanz, Németország), azután házi teszttel (Semmelweis Egyetem, Központi Gyógyszertár) végeztük. A betegek ambuláns lapjaiból származó adatokat kódszámmal Excel adatbázisban rögzítettük. Az adatbázisból kiszámítottuk a H. pylori átlagos, illetve az egyes vizsgálati évekre (1997–2012), korcsoportokra, születési kohorszokra és klinikai/endoszkópos diagnózisokra (funkcionális dyspepsia, gyomor- és nyombélfekély, refluxbetegség, krónikus erozív gastritis) vonatkozó prevalenciáját. A beteganyagot az alábbi korcsoportokra osztottuk: 18–19 év, 20–29, 30–39, 40–49, 50– 59, 60–69, 70–79, 80–85 év. A születési kohorszok az alábbi időszakok voltak: 1920–1929, 1930–1939, 1940–1949, 1950–1959, 1960–1969, 1970–1979, 1980–1989, 1990–1994. Az 1960–1979-es időszakot alcsoportokra bontottuk (1960–1964, 1965–1969, 1970–1974, 1975–1979). A korcsoportok és születési kohorszok közötti különbségeket ANOVA-teszttel értékeltük ki, esetenként kiszámítottuk az esélyhányadost (OR) és 95%-os konfidenciatartományt (KT). Nyombélfekély esetében kiszámítottuk a H. pylori-pozitív és -negatív esetek arányát a vizsgálati évek (1997–2012) és a születési kohorszok szerint. A statisztikai feldolgozást a SigmaStat for Windows, Version 3.5, 2006, Systat Software Inc., San Jose, California programmal végeztük. A feldolgozás nagy mennyiségű adatot, összefüggést eredményezett: leírásuk többszörösen meghaladja a dolgozat terjedelmét, így csak a leglényegesebbeket emeljük ki.
Bár a Helicobacter pylori (H. pylori) továbbra is a világ legelterjedtebb fertőzése, az utóbbi években a fejlett országokban különböző módszerekkel (szerológia, kilégzési teszt, szövettan/tenyésztés) a prevalencia csökkenését írták le az Egyesült Államokban [1], Ausztráliában [2] Dániában [3], Hollandiában [4], Angliában [5], Németországban [6], Finnországban [7], Szlovákiában [8] és a Cseh Köztársaságban [9]. Magyarországon az első epidemiológiai vizsgálatot Tamássy Klára és Simon László végezte 1995-ben, és szerológiai módszerrel 63,3%-os átlagos prevalenciát észleltek [10]. Véradóknál a prevalencia 52,3% [11], a fertőzöttség az ország nyugati részében 60,3%, a keletiben 57,0% volt [12]. Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei felnőtteknél a prevalencia 58,6% volt, ezen belül a CagA-pozitív esetek aránya 67,5% volt [13]. 2004-ben sorkatonáknál 23%-os fertőzöttséget észleltek [14]. Dolgozatunk célkitűzése a H. pylori-fertőzés-prevalencia időbeli változásának kiértékelése endoszkópos beteganyagon.
Módszer A retrospektív tanulmányba a Ferencvárosi Egészségügyi Szolgálat (FESZ) gasztroenterológiai szakrendelésén 1997. január 1. és 2012. december 31. között háziorvosi beutalóval vizsgált 4647 dyspepsiás beteget 1. táblázat
Demográfiai adatok
Adat
Betegek száma
Betegszám
%
4647
100
Férfi
1888
40,6
Nő
2759
59,4
2235
48,1
Alkoholfogyasztás
824
17,8
Dohányzás+alkohol
692
14,9
Gyógyszerfogyasztás összesen
613
13,2
Aszpirin és NSAID-ok
283
6,0
Dohányzás
ORVOSI HETILAP
Eredmények A vizsgált betegek körében a H. pylori általános prevalenciája 54,7%-os volt: férfiaknál 41,2%, nőknél 58,8%. 901
2013 ■ 154. évfolyam, 23. szám
ER ED ETI K ÖZLEM ÉN Y 2. táblázat
Kizárási kritériumok
Környezeti körülmény
Más intézetben/rendelésen végzett vizsgálat Csak szerológiai/anamnesztikus pozitivitás (a beteg elmondása szerint) Előzetes Helicobacter pylori-ellenes kezelés Külföldi állampolgár
Élettani állapot
Terhesség, szoptatás
Betegség
Operált gyomor (reszekció, vagotomia) Coeliakia Cukorbetegség Krónikus alkoholizmus Májcirrhosis Veseelégtelenség, szervátültetés Krónikus obstruktív tüdőbetegség Haematemesis, melena Gyomorrák Gyulladásos bélbetegség (colitis ulcerosa, Crohn-betegség)
100
%
90 80 70
71 66
60 50
58
56
58
60
59 54
54
58 53
51
40
45 40 35
30
33
20 10 0 1997
1. ábra
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
A Helicobacter pylori-fertőzés prevalenciájának változása endoszkópos betegeknél, 1997 és 2012 között
1960–1969 és 1970–1979-es kohorszban csökkenni kezdett, ezért ezt a korszakot ötéves időszakokra bontottuk: ennek eredményei a 2. ábrán láthatók, kimutatva, hogy a csökkenés az 1960–1964-es kohorszhoz képest 1965–1969 között (p = 0,049), 1970–1974 között (p = 0,001) és 1975–1979 között szignifikáns (p = 0,001), majd tovább folytatódik, érintve a fiatal generációkat, és a legifjabbaknál (1990–1994) a prevalencia 12,2%-ra csökken. A fertőzöttség csökkenése tehát az 1960-as, 1970-es években kezdődött és jelen ideig folytatódik. A születési kohorszok és korcsoportok közötti összefüggés a 3. ábrán látható. A korcsoportokhoz illesztett prevalencia attól függ, milyen születési kohorszhoz tartozik a beteg: így például a 30–39 éves korcsoportban a prevalencia 78,8% az 1950–1959-es kohorszban, 55,3% az 1960–1969-es, 39,0% az 1970–1979-es kohorszban,
A fertőzés nőknél gyakoribb volt, de a férfi nem a H. pylori-pozitivitás esélyhányadosát 1,33-ra növelte (95% KT: 1,18–1,50). A vizsgálati évek szerinti feldolgozásban a fertőzés gyakorisága az 1998-as 71,3%-ról fokozatosan, de hullámzóan, 2011-re 32,6%-ra csökkent (1. ábra). A csökkenés mértéke évi 2,0%, és statisztikailag a 2003-as évtől kezdve szignifikáns (p<0,05). A H. pylori korcsoportok szerinti és születési kohorszok szerinti változásait a 3. táblázatban tüntetjük fel. A korcsoportokban a prevalencia 18–50 év között fokozatosan növekedett, 50–80 év között 60% közeli értéken stagnált, az igen idős korcsoportban valamelyest csökkent. A születési kohorszok szerinti feldolgozásban a H. pylori-prevalencia az 1920–1929, 1930–1939, 1940– 1949, 1950–1959 csoportban 62–63% volt, majd az 2013 ■ 154. évfolyam, 23. szám
902
ORVOSI HETILAP
E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y 3. táblázat
A Helicobacter pylori prevalenciája korcsoportok és születési kohorszok szerint
Korcsoport (év)
18–19
Prevalencia (%) Születési kohorsz Prevalencia (%)
20–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70–79
80–85
21,8
34,9
46,5
63,7
63,2
59,2
61,8
57,6
1920–29
1930–39
1940–49
1950–59
1960–69
1970–79
1980–89
1990–94
63,6
62,8
63,0
62,1
57,4
39,0
26,7
12,2
% 80
P 1960–64 vs. 65–69: 0,049 1960–64 vs. 70–74: 0,001 1960–64 vs. 75–79: 0,001
70 60 50
61,4 53,9
40
44,5
30
34,2
20 10 0 1960–64
2. ábra
1965–69
1970–74
1975–79
A Helicobacter pylori-fertőzés prevalenciának alakulása az 1960 és 1979 közötti születési kohorszokban
% 100 87
90
79
80 70
75 69 64
67 61
60
67
63
62 58
61
61
59
60
55 51
50
47
45
38 39
40
33
30
25
28
20
15
13
10 0 1920–29
1930–39 18 alatt
3. ábra
1940–49 18–29
30–39
1950–59 40–49
1960–69 50–59
60–69
1970–79 70–79
1980–89
1990–94
80 felett
A születési kohorszok és korcsoportok Helicobacter pylori-prevalenciájának összefüggése
A klinikai diagnózisok szerinti feldolgozás eredményei a 4. táblázatban láthatók. A beteganyagban leggyakrabban a funkcionális dyspepsia fordult elő. A H. pyloripozitív és -negatív nyombélfekélyek arányának változását születési kohorszok szerint az 5. táblázatban, vizsgálati évek szerint a 4. ábrán szemléltetjük, amelyen megfigyelhető, hogy a pozitív esetek aránya az 1920 és 1980 közötti kohorszokban stabilan magas, majd meredeken csökken. A fertőzés és a H. pylori-pozitív nyombélfekélyek prevalenciájának csökkenése időben nem fedi egymást. A vizsgált időszakban a H. pylori-pozitív nyombélfekélyek aránya 1998-ban 95,9%-kal tetőzött, 1999–2009 között folyamatosan magas, 81–95% között volt, de 2010–2011-ben 63,8%-ra, illetve 59,1%-ra csökkent (p = 0,001) (4. ábra). Ugyanakkor az évenként vizsgált
majd 14,7%-ra csökken az 1980–1989-es kohorszban. A prevalencia meghatározásában a születési év fontosabb, mint az életkor: például a 30–39 éves korcsoportban az 1950–1959 között született betegeknél a H. pylori-pozitivitás esélyhányadosa 1,22 (95% KT 1,00–1,48) az 1960–1969-es kohorszhoz képest; az 1960–1969 közötti kohorsz OR-értéke 2,11 (95% KT 1,71–2,60) az 1970–1979-es kohorszhoz képest, az 1970–1979-es és 1980–1998-as kohorszok összevetése 1,75 (95% KT 1,33–2,32) OR-t eredményezett: tehát a fertőzés esélye annál magasabb, minél korábbi kohorszhoz tartozik a beteg. A különbségek középkorúaknál szignifikánsak, fiataloknál és 70 év feletti betegeknél a kohorszhatárok (1920-tól 1994-ig) miatt nem értékelhetőek. ORVOSI HETILAP
903
2013 ■ 154. évfolyam, 23. szám
ER ED ETI K ÖZLEM ÉN Y 4. táblázat
A Helicobacter pylori prevalenciája a diagnosztikai csoportokban
Diagnózis
H. pylori-pozitív esetek száma
%
Funkcionális dyspepsia
Esetszám
1763
37,9
%
646
36,6
Nyombélfekély
1177
25,3
1028
87,3
Refluxbetegség
1151
24,7
434
37,7
Krónikus erozív gastritis
310
6,7
248
80,0
Gyomorfekély
178
3,8
131
73,6
68
1,6
55
80,9
2542
54,7
Gyomor+nyombél fekély Összesen
4647
5. táblázat
100
A Helicobacter pylori-pozitív és -negatív fekélyek arányának változása születési kohorszok szerint
Születési kohorsz
1920–29
1930–39
1940–49
1950–59
1960–69
1970–-79
1980–89
1990–94
H. pylori-pozitív (%)
91,8
87,0
88,3
87,7
87,9
83,3
72,2
50
H. pylori-negatív (%)
8,2
13,0
11,7
12,3
12,1
16,7
27,8
50
100
%
90 80
96
93
87
95 87
92
92 82
70
87
83
86
91
90 76
60 64
50
59
40 30 20 10 0 1997
4. ábra
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
A Helicobacter pylori-pozitív és -negatív nyombélfekélyek számának alakulása 1997 és 2012 között
nyombélfekélyes betegek száma az 1998-as 129-ről (az éves betegszám 27%-a) 2011-re 26 esetre (13%) csökkent: a prevalencia változása az abszolút betegszám csökkenésével magyarázható.
kai országok, Kína egyes területei, sőt egyes szomszédos országok fertőzöttségét). A vizsgálat éve szerinti feldolgozás alapján a H. pylori prevalenciája 1997 és 2012 között lényegesen csökkent: a fertőzöttség 1998-ban 71,3%-kal tetőzött, majd fokozatosan, de hullámzóan csökkent 2011-ig 32,6%-ra: ez évi 2,0%-os csökkenésnek felel, és 2003-ban érte el a szignifikancia határát. Egy 2012-ben publikált hasonló felmérésben a Semmelweis Egyetem II. Belgyógyászati Klinika beteganyagában a fertőzés prevalenciája 1995-ben 42%, 2011-ben 19% volt: ez évi 1,3%-os csökkenést jelent. A 17 év alatt észlelt 23%-os csökkenés mérsékeltebb volt, mint a betegeinknél észlelt 38,7%, de a klinika referenciacentrum, így a beteganyag különböző lehetett, a kiinduló 42%-os klinikai érték pedig alacsonyabb az azonos évben nálunk észlelt 71,3%-nál [17]. Mind a klinikai, mind saját eredményeink alapján a vizsgált időszakokban a H. pylori prevalenciája jelentősen csökkent, igazolva a fejlett államokban észlelt tendenciát [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
Megbeszélés A FESZ-ben vizsgált dyspepsiás betegek fertőzöttsége 54,7%-os: ez megfelel a hazánkban 1995 és 2002 közötti adatoknak [11, 12, 13, 14], amelyek 50–63%-os prevalenciát állapítottak meg. A prevalencia lépcsőzetesen növekszik az életkorral; fiataloknál 21,8%, majd emelkedik a 20–29 és 30–39 éves korosztályban, és 40– 79 év között eléri a 60% körüli értéket, ami megegyezik a hazai [1], a nyugat- [15] és kelet-európai adatokkal [16]. A fertőzés hazai prevalenciája sohasem érte el az egyes populációkban észlelt 80–90%-os értékeket (Amerikai Egyesült Államok afroamerikai lakosai, afri2013 ■ 154. évfolyam, 23. szám
904
ORVOSI HETILAP
E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y
A két intézetben észlelt évi 1,3–2,0%-os prevalenciacsökkenés alapján modellezhető, hogy ha annak üteme fennmarad, a fertőzés 15–20 év alatt eltűnik. Ennek ellentmond, hogy egy holland tanulmányban a H. pylori kolonizációja gyermekekben 1978 és 1992 között csökkent, de 1993–2005-ben stabil, 9% (95% KT: 6,6– 11,4%) értéken maradt. Ezt a szerzők a szociális tényezők és higiénés feltételek változatlan színvonalával magyarázták [18]. A születési kohorsz jelenséget 1962-ben írta le Susser és Stein, kimutatva, hogy a peptikus fekély mortalitásában fontosabb, hogy a beteg melyik születési kohorszhoz tartozik, mint a beteg életkora. A szerzők a peptikus fekélyt civilizációs/környezeti betegségnek tartották és az urbanizációval, stresszel járó életmódváltozás következményének vélték [19, 20]. A születési kohorsz jelenséget kezdettől fogva sokan vitatták, ugyanis azonos időszakban született és hasonló körülmények között élő lakosságban más emésztőszervi betegségekben nem sikerült igazolni. A Zürichben, Düsseldorfban, majd az Amerikai Egyesült Államokban dolgozó Amnon Sonnenberg több közleményben dolgozta fel a mortalitási adatokat és 18 országban (Németország, Svájc, több nyugat-európai ország, Egyesült Államok, Japán, Új-Zéland) mutatta ki a születési kohorsz jelenségét [21, 22, 23, 24]. Egy ausztrál tanulmányban a peptikus fekély 1953–1989 közötti mortalitását értékelték ki: a nyombélfekélyes nők mortalitása 36 év alatt jelentősen növekedett, elsősorban az 1898 és 1913 között született kohorszban. Gyomorfekélyes nőkben, valamint gyomorés nyombélfekélyes férfiakban kimutatható, de kevésbé jelentős a kohorszhatás [25]. Mivel a genetikai adottságok időben stabilak, a peptikus fekély gyakoriságának csökkenését környezeti tényezőkkel magyarázták. A születési kohorsz jelenségben a számítások alapjául a születés éve szolgál, így feltételezhető, hogy a környezeti tényezők az élet korai szakaszában fejtik ki hatásukat: itt az elmélet nehézségekbe ütközött, mivel az aszpirint 1899-ben vezették be, amikor a gyomorfekély mortalitása már tetőzött, majd csökkenni kezdett, a dohányzás szokása az 1920-as években született nemzedékekben érte el tetőfokát és születési kohorsz görbéje a tüdőrákhoz illeszthető, a peptikus fekélyhez nem. A hiányzó láncszemet itt is a H. pylori felfedezése adta meg: az epidemiológiai kutatások kimutatták, hogy a fertőzést leggyakrabban gyermek- és ifjúkorban kapják meg a későbbi egészséges hordozók és betegek: ebben szerepe van a vezetékes víz hiányának, a zsúfolt lakáskörülményeknek, alacsony iskolázottságnak [26, 27, 28, 29]. A születési kohorsz jelenség és H. pylori-fertőzés összefüggését 1993-ban szerológiai tanulmányban értékelték ki Angliában, 631, 1969-ben és 1979-ben vizsgált mintában. Az eredményeket a születési év szerint kiértékelve kimutatták, hogy a szeropozitivitás kockázata évtizedenként 26%-kal (95% KT: 8–41%) csökken. ORVOSI HETILAP
A szeropozitivitás illesztése az életkor-specifikus fertőzöttséggel azt mutatta ki, hogy az esetek többségében a fertőzés 15 éves kor alatt jelentkezik [25]. A Bristol Helicobacter Project keretében 10 537 egyénnél végeztek 13C-urea-kilégzési tesztet és azt tapasztalták, hogy a H. pylori-fertőzés gyakorisága az 1930-as években született egyéneknél észlelt 28,8%-ról az 1970-es években 3,5%-ra csökkent [5]. Az endoszkóposan igazolt nyombélfekélyek aránya az 1979-es 22,2%-ról 1998-ban 5,7%-ra csökkent. Ennek alapján azt feltételezték, hogy az 1980-as évek után a fertőzés eltűnik: ez Angliában sem következett be. Dolgozatunk a hazai és nemzetközi irodalomban az első, amely nagyszámú beteganyagon endoszkópos vizsgálattal igazolta a születési kohorsz jelenséget. Az 1920tól 1959-ig terjedő 10 éves kohorszokban a H. pyloripozitivitás gyakorisága állandónak mondható, 60% körüli, majd az 1960-as évek közepétől szignifikánsan csökkeni kezd: az 1960–1964-es 61,5%-ról 1965–1969 között 53,9%-re (p = 0,04), 1970 és 1974 között 44,5%-ra (p = 0,001), 1975–1979-ben 34,2%-ra csökkent (p = 0,001) (3. ábra), majd e csökkenés folytatódik az egyre fiatalabb korosztályokban, elérve az 1990– 1994-ben született kohorszban a 12,2%-ot. Beteganyagunkban a H. pylori-fertőzöttség csökkenése az 1960-as évek második felében született kohorszban kezdődött, az 1970-es években vált jelentőssé és a jelenkorig folytatódik. Az idősebb kohorszok fertőzöttsége állandó volt, részükről a mortalitás járult hozzá a prevalencia csökkenéséhez. A fiatalabb korosztályok ritkábban akvirálták gyermekkorban a fertőzést: ez feltételezhetően a javuló közegészségügyi viszonyoknak tulajdonítható. A születési kohorsz jelenség kimutatható a H. pyloripozitív nyombélfekélyek gyakoriságának csökkenésében (5. táblázat), amely az 1980 utáni korosztályokban jelentős. A születési év itt is fontosabb, mint a vizsgálat éve, ahol csak szerény csökkenés mutatható ki (4. ábra). A peptikus fekély prevalenciájának csökkenését az 1970-es években jelezték Angliában, és kezdetben úgy vélték, hogy a H2-blokkolók elterjedésével kapcsolatos, majd kimutatták, hogy a prevalencia csökkenése időben néhány évvel megelőzte a H2-blokkoló kezelés bevezetését [30]. Az 1980-as években több amerikai tanulmányban igazolták, hogy a szövődménymentes fekélyek incidenciája és prevalenciája és az ezzel kapcsolatos kórházi kezelések száma csökken [31, 32, 33], majd a jelenséget leírták Dániában [34], Angliában [5] és Ausztráliában is [35]. 2011-es amerikai endoszkópos vizsgálatban 11 év alatt a peptikus fekély gyakorisága 38,8%-ról 5,6%-ra esett: ezek közül a H. pylori-pozitív esetek 76,0%-ról 7,1%-ra csökkentek [36]. (A csökkenés csak a szövődménymentes fekélyekre vonatkozott: a perforáció és vérzés miatti kórházi kezelés és mortalitás stabil maradt, sőt idős és nőbetegeknél emelkedett.) Rutinvizsgálat során észlelt H. pylori-negatív fekélyben mindenképpen alapos diagnosztikai körültekintés javasolt (szerológia, kilégzési teszt, immunológiai és 905
2013 ■ 154. évfolyam, 23. szám
ER ED ETI K ÖZLEM ÉN Y
speciális szövettani festések) az esetleges pozitivitás kimutatására, amely mellett ki kell zárni egyéb lehetőségeket (Crohn-betegség, rejtett NSAID-szedés stb.) [37]. A H. pylori-negatív fekélyek gyakoriságának növekedését hazánkban is észlelték [17, 38], ennek hátterében az állhat, hogy maga a H. pylori-negatív krónikus gastritis prevalenciája is növekedőben van: egy 2013-as tanulmány szerint 491 betegnél 200 (40,7%) esetben észleltek krónikus gastritist, az esetek 20%-a H. pylori-negatív volt (a baktériumot hármas festéssel hét biopsziás mintából, tenyésztéssel és szerológiai vizsgálattal keresték). Érdekesség, hogy protonpumpagátlók aktuális szedése 1,68-ra (95% KT: 0,78–3,66) növelte a H. pylori-negatív gastritis esélyhányadosát, felvetve az újabb etiológiai tényezők szerepét [39]. Adataink igazolják és időben elhelyezik ezt a folyamatot: betegeink körében a H. pylori-pozitív nyombélfekély arányának csökkenése az 1980 után született kohorszokban jelentkezett, a vizsgált időszak szerint 2010 után vált jelentőssé. (Statisztikailag az 1980 előtti kohorszokban a pozitivitás magas aránya az adott betegszám esetében elfedheti a születési kohorsz jelenségét.) Dolgozatunk hiányossága annak retrospektív jellege. Egy prospektív terv szerint végzett kutatásban az anamnézisre, környezeti tényezőkre vonatkozó adatok (lakóhely, lakáskörülmények, közművesítés, iskolázottság, dohányzás/alkoholfogyasztás időtartama, mennyisége) pontosabbak lettek volna, mint a beteg emlékezetére hagyatkozó adatgyűjtés, amely valószínűleg alábecsüli e tényezőket (ezért 2013-tól az adatbázis építését prospektíven folytatjuk). Az epidemiológiában használt szerológia helyett a fertőzést szövettanilag mutattuk ki: ez magában rejti a mintavételi hiba lehetőségét és a vizsgálók közötti különbségeket. A dolgozat előnye, hogy nagyszámú beteget vizsgáltunk hosszú időn át, és az endoszkópia lehetővé tette az egyes betegségcsoportok elkülönítését, így vált lehetővé a születési kohorsz jelenség igazolása nemcsak a H. pylori-fertőzés, hanem részben – a fiatalabb korosztályokban – a nyombélfekély esetében is. Összefoglalva: A H. pylori-fertőzés prevalenciája az 1997 és 2012 között vizsgált betegekben lényegesen csökkent. A jelenség az 1960-as évek végén és 1970-es években kezdődött, majdnem 20 évvel megelőzte a baktérium felfedezését. A prevalencia értékének meghatározásában a születési év fontosabb, mint az életkor. A H. pylori-pozitív nyombélfekélyek gyakorisága szintén csökkenőben van, de csak az utóbbi évek fiatalabb korcsoportjaiban észlelhető, tehát a fertőzés prevalenciájának csökkenése megelőzi a nyombélfekélyekét.
Irodalom [1] Grad, Y. H., Lipsitch, M., Aiello, A. E.: Secular trends in Helicobacter pylori seroprevalence in adults in United States: evidence for sustained race/ethnic disparities. Am. J. Epidemiol., 2012, 175, 54–59. [2] Pandeya, N., Whiteman, D. C.: Prevalence and determinants of Helicobacter pylori sero-positivity in the Australian adult community. J. Gastroenterol. Hepatol., 2011, 26, 1283–1289. [3] Dahlerup, S., Andersen, R. C., Nielsen, B. S., et al.: First-time urea breath tests performed at home by 36,629 patients: a study of Helicobacter pylori prevalence in primary care. Helicobacter, 2011, 16, 468–474. [4] Loffeld, R. J., van der Putten, A. B.: Changes in prevalence of Helicobacter pylori infection in two groups of patients undergoing endoscopy and living in the same region in the Netherlands. Scand. J. Gastroenterol., 2003, 38, 938–941. [5] Harvey, R. F., Spence, R. W., Lane, J. A., et al.: Relationship between the birth cohort pattern of Helicobacter pylori infection and the epidemiology of duodenal ulcer. QJM, 2002, 95, 519– 525. [6] Wex, T., Venerito, M., Kreutzer, J., et al.: Serological prevalence of Helicobacter pylori infection in Saxony-Anhalt, Germany, in 2010. Clin. Vaccine Immunol., 2011, 18, 2109–2112. [7] Kosunen, T. U., Aromaa, A., Knekt, P., et al.: Helicobacter pylori antibodies in 1973 and 1994 in the adult population of Vammala, Finland. Epidemiol. Infect., 1997, 119, 29–34. [8] Kuzela, L., Oltman, M., Sutka, J., et al.: Epidemiology of Helicobacter pylori infection in Slovak Republic. Hepatogastroenterology, 2012, 59, 754–756. [9] Bureš, J., Kopáčova, M., Koupil, I., et al.: Significant decrease in prevalence of Helicobacter pylori in the Czeh Republic. World J. Gastroenterol., 2012, 18, 4412–4418. [10] Tamássy, K., Simon, L., Mégraud, F.: Epidemiology of Helicobacter pylori infection in Hungary (comparative sero-epidemiologic study.) [A Helicobacter pylori-fertőzés epidemiológiája Magyarországon. Összehasonlító szeroepidemiológiai tanulmány]. Orv. Hetil., 1995, 136, 1387–1391. [Hungarian] [11] Lakner, L., Jáger, R., Toldy, E., et al.: Seroepidemiology of Helicobacter pylori infection in the county Vas. [A Helicobacter pylori infekció szeroepidemiológiai vizsgálata Vas megyében.] Magyar Belorv. Arch., 1999, 52, 451–457. [Hungarian] [12] Lakner, L., Iszlai, É., Toldy, E., et al.: Comparing Helicobacter pylori sero-prevalence in West- and East-Hungary. Z. Gastroenterol., 2002, 101, 343. Abstract, No. 64 [13] Iszlai, E., Kiss, E., Toldy, E., et al.: Seroprevalence of Helicobacter pylori infection and anti-CagA positivity in the county Szabolcs-Szatmár-Bereg, East-Hungary. [Helicobacter pylory szeroprevalencia és anti-CagA-pozitivitás Szabolcs-SzatmárBereg megyében.] Orv. Hetil., 2003, 144, 1713–1718. [Hungarian] [14] Fűrész, J., Lakatos, S., Németh, K., et al.: The prevalence and incidence of Helicobacter pylori infections among young recruits during service in the Hungarian Army. Helicobacter, 2004, 9, 77–80. [15] Pounder, R. E., Ng, D.: The prevalence of Helicobacter pylori in different countries. Aliment. Pharmacol. Ther., 1995, 9 (Suppl. 2), 33–39. [16] Mégraud, F., Bouchard, L., De Prez, C., et al.: Seroprevalence of H. pylori infection in six countries in Eastern Europe using a common methodology. Gut, 1995, 37 (Suppl. 1), A283. [17] Varga, M., Bittera, B., Láng, J., et al.: Significant decrease in prevalence of Helicobacter pylori and peptic ulcer disease over a 17-year period. Z. Gastroenterol., 2012, 50, A–84. [18] Den Hoed, C. M., Vila, A. J., Holster, I. L., et al.: Helicobacter pylori and the birth-cohort effect: evidence for stabilized colonization rates in childhood. Helicobacter, 2011, 16, 405–409.
Köszönetnyilvánítás A betegek ambuláns lapjainak gondozásáért és az adatbázis felépítésében nyújtott segítségükért köszönet illeti Nagy Judit és Szilágyi Éva endoszkópos szakasszisztensnőket (Ferencvárosi Egészségügyi Szolgálat, Gasztroenterológia). Érdekütközés nincs. 2013 ■ 154. évfolyam, 23. szám
906
ORVOSI HETILAP
E R ED ETI K ÖZLEM ÉN Y [19] Susser, M., Stein, Z.: Civilisation and peptic ulcer. Lancet, 1962, 1 (7221), 115–119. [20] Susser, M.: Environmental factors and peptic ulcer. Practitioner, 1961, 186, 302–318. [21] Sonnenberg, A., Fritsch, A.: Changing mortality of peptic ulcer disease in Germany. Gastroenterology, 1983, 84, 1553–1557. [22] Sonnenberg, A., Müller, H., Pace, F.: Birth-cohort analysis of peptic ulcer mortality in Europe. J. Chronic Dis., 1985, 38, 309– 317. [23] Sonnenberg, A., Müller, H.: Cohort and period effects in peptic ulcer mortality from Japan. J. Cronic Dis., 1984, 37, 699–704. [24] Sonnenberg, A., Cucino, C., Bauerfeind, P.: Commentary: the unresolved mystery of birth-cohort phenomena in gastroenterology. Int. J. Epidemiol., 2002, 31, 23–26. [25] Westbrook, J. I., Rushworth, R. L.: The epidemiology of peptic ulcer mortality 1953–1989: a birth cohort analysis. Int. J. Epidemiol., 1993, 22, 1085–1092. [26] Neale, K. R., Logan, R. P.: The epidemiology and transmission of Helicobacter pylori infection in children. Aliment. Pharmacol. Ther., 1995, 9 (Suppl. 2), 77–84. [27] Mendall, M. A., Goggin, P. M., Molineaux, N., et al.: Childhood living conditions and Helicobacter pylori seropositivity in adult life. Lancet, 1992, 339, 896–897. [28] Nyrén, O.: Helicobacter pylori infection, peptic ulcer diseases and gastric cancer. In: Talley, N. J., Locke, R. III, Saito, Y. A. (eds.): GI Epidemiology. Blackwell Publishing, Malden, Massachusetts, 2007, 117–142. [29] Banatvala, N., Mayo, K., Mégraud, F., et al.: The cohort effect and Helicobacter pylori. J. Infect. Dis., 1993, 168, 219–221. [30] Langman, M. J. S.: Some epidemiological features of peptic ulceration. In: Bianchi-Porro, G., Bardhanm, K. D. (eds.): Peptic ulcer disease. Advances in pathogenesis and treatment. Raven Press, New York, 1982, 13–17. [31] Elashoff, J. D., Grossman, M. I.: Trends in hospital admissions and death rates for peptic ulcer in the United States from 1970–1978. Gastroenterology, 1980, 78, 280–285.
[32] Wylie, C. M.: The complex vane of peptic ulcer. II. Trends in duodenal and gastric ulcer admissions from 790 hospitals, 1974– 1979. J. Clin. Gastroenterol., 1981, 3, 333–339. [33] Kurata, J. H., Honda, G. D., Frankl, H.: The incidence of duodenal and gastric ulcers in a large health maintenance organization. Am. J. Publ. Health, 1985, 75, 625–629. [34] Andersen, I. B., Bonnevie, O., Jørgensen, T., et al.: Time trends for peptic ulcer disease in Denmark, 1981–1993. Analysis of hospitalization register and mortality data. Scand. J. Gastroenterol., 1998, 33, 260–266. [35] Xia, H. H., Phung, N., Altiparmak, E., et al.: Reduction of peptic ulcer disease and Helicobacter pylori infection but increase of reflux oesophagitis in Western Sydney between 1990 and 1998. Dig. Dis. Sci., 2001, 46, 2716–2723. [36] McJunkin, B., Sissoko, M., Levien, J., et al.: Dramatic decline in prevalence of Helicobacter pylori and peptic ulcer disease in an endoscopy-referral population. Am. J. Med., 2011, 124, 260–264. [37] McColl, K. E.: Helicobacter pylori-negative nonsteroidal antiinflammatory drug-negative ulcer. Gastroenterol. Clin. North Am., 2009, 38, 353–361. [38] Hagymási, K., Tulassay, Zs.: Peptic ulcer: facts and questions – 2010. [Peptikus fekély: tények és kérdések – 2010.] Orv. Hetil., 2010, 151, 1054–1061. [Hungarian] [39] Nordenstedt, H., Graham D. Y., Kramer, J. R., et al.: Helicobacter pylori-negative gastritis: prevalence and risk factors. Am. J. Gastroenterol., 2013, 108, 65–71.
(Buzás György Miklós dr., Budapest, Mester u. 45., 1095 e-mail:
[email protected])
Magyar Menopauza Társaság X. kongresszusa és továbbképző tanfolyam Időpont: 2013. június 14–15. Helyszín: Balatonalmádi – Hotel Ramada A szervezőbizottság elnöke: Prof. Dr. László Ádám Az esemény honlapjának elérhetősége: a www.conressline.hu/mmt2013 Jelentkezni lehet: Congressline Kft. • 1065 Budapest, Révay köz 2. Telefon: (06-1) 429-0146 vagy (06-20) 382-7616 • Fax: (06-1) 429-0147 E-mail:
[email protected] ->E-mail:
[email protected]???
ORVOSI HETILAP
907
2013 ■ 154. évfolyam, 23. szám
