A H E L I C O B A C T E R P Y L O R I FELFEDEZÉSÉNEK TÖRTÉNETE BÚZÁS GYÖRGY MIKLÓS
A modern gasztroenterológia történetében kevés felfedezés vezetett olyan gyökeres szem léleti és gyakorlati változásokhoz, mint a Helicobacter pylori (Hp) azonosítása. Az út a baktérium (újra) felfedezéséhez hosszú volt, nemegyszer téves mezsgyére futott, ezért orvostörténetileg sem érdektelen, ha az eseményeket áttekintjük. Erre kiváló alkalom, hogy 20 év telt el az "éra"-alkotó felfedezés óta. A gyomorsav szerepének tisztázása óta a peptikus fekély patogenézisének középpontjába az 1910-ből származó "ohne Säure, kein Geschwür" szemléletét helyezték (9, 57), megha tározva a terápiás törekvéseket is, melyek a HCl szekréció különböző módon való csök kentésére irányultak. Ennek ellenére már a 19. század második felében - tehát a bakterioló gia kialakulásának korszakában (15, 20) - feltételezték, hogy a felső emésztőszervi traktus fekélyes elváltozásainak hátterében fertőzés állhat. A történet akár a tudományos tévedések vígjátékának is nevezhető, mivel a Hp-t sorozatos módszertani hibák, helytelen értelmezé sek, dogmatikus gondolkodás és a tekintélyelv érvényesülése miatt egy évszázadig nem vették észre. A kutatásokban számos olyan tudós vett részt, kinek neve más felfedezések kapcsán került bele az orvostörténetbe. A diszpepsziás tüneteket már Hippokratész és Avicenna leírta, a gyomorfekély első leírá sa 1586-ból Marcello Donati (1538-1602) olasz orvostól (29) származik. A "gastritis" k i fejezést 1728-ban Heinrich Stahl (1682-1755) használta először "Collegium Practicum" c. művében, melyben feltételezte, hogy egyes lázas állapotokat a gyomor nyálkahártya gyul ladása idéz elő (44). Több mint 40 évvel később Giovanni Morgagni (1682-1771) a "De sedibus et causis morborum" c. traktátusában leírta a gyomorerosiókat és a redők elváltozá sait, mint a gyulladás jeleit (3 ). A gyomorfekély első kórbonctani leírását 1793-ban az angol Matthew Baillie-nek köszönhetjük (1759-1812), aki a hasi nagyerek transpositióját és a Peyer plakkok elváltozásait is elsőként ismertette. Napoleon egyik sebésze, Francois Broussais (1772-1838) a moszkvai csatából való visszavonulás idején különítette el az akut és krónikus gastritis kórképét (29). 1821-ben feltételezték, hogy a gyomorrák a gastritisből fejlődik ki. A fekély patológiai leírása Jean Cruveilhier-tö\ (1791-1874) származik, aki a jó- és rosszindulatú fekélyt különítette el (7). 1823-ban az angol fizikus és kémikus William Prout (1785-1850) azonosította a HCl képződését a gyomorban (9, 29). A 19. század máso dik felében alakult ki a bakteriológia tudománya, miután Ferdinand Conn (1828-1898) boroszlói botanikus megalkotta a mikroorganizmusok első osztályozását, Christian Ehrenberg (1795-1876) a baktériumok első, 64 fajt felölelő taxonómiai felosztását dolgozta ki, (1839), Charles E.Sedillot (1804-1883) bevezette a "mikroba" elnevezést, Louis Pasteur (1822-1895), Semmelweis Ignácz (1818-1865) és Robert Koch (1843-1910) is megtette felfedezéseit (15, 47, 58). Ilyen történeti "környezetben" került sor az első megfigyelésekre, melyek baktériumok jelenlétét igazolták a gyomorban.
A 19. század második felében a baktériumok egyetlen kimutatási módszere a mikrosz kópia volt, mellyel az éhomi gyomortartalmat vizsgálva, sikerült a nyákot, sarjadzó gombá kat és baktériumokat felismerni. Az első leírás az állati gyomorban lévő spirális baktériu mokról 1838-ból, Ehrenbergtől származik (15). 1875-ben Georg Böttcher (1830-1885), 1888-ban Michel Letulle (1853-1929) mutatott ki baktériumtelepeket gyomorfekély alapjá ban és szélén, és azt sejtették, hogy a kórokozóknak patogén szerepük lehet, de feltételezé süket bírálták (5). 1891-ben Bécsben szintén leírták a baktériumok jelenlétét a gyomor nedvben és a mirigyek lumenében, sőt, a gyulladásos sejtek infiltrációját is észrevették, de ennek nem tulajdonítottak jelentőséget (29). 1889-ben a krakkói Jagelló Egyetem docense Walery Jaworsky (1847-1904), miközben bevezeti a gyomorsav kémiai titrálásának ma is elfogadott módszerét, részletesen leírja a centrifugált gyomornedv üledékében talált és általa Vibrio rugula-nak nevezett baktériumokat (5, 29). Ismar Boas (1858-1938)- az Oppler-Boas Lactobacillus felfedezője és az első, 1885-ben Berlinben megnyílt kórházi gasztroenterológiai osztály vezetője - úgy tartotta, hogy a spirális képletek vagy a légutakból származnak, vagy emésztett rostok (3). A később "Jaworsky sejteknek" nevezett képle tekről szóló dolgozatot lengyelül közölték, ezért nem került be a nyugati irodalomba. 1881ben a skót bakteriológus, Alexander Ogston (1844-1929) leírta a Staphylococcus aureus jelenlétét tályogokban; baktériumtelepek orális adásával tengerimalacban gyomorfekélyt sikerült előidézni; később hasonló elváltozásokat okozott Streptococcus pyrogenes, Lactobacillus, Pneutnococcus törzsek és diftéria toxin adása is (29). Ezt az időszakot tehát a bakteriológiai és mikroszkópos adatok téves értelmezése, félreértése és bírálata jellemezte. Giulio Bizzozero (1846-1901) olasz patológus a torinói egyetem kórbonctani osztályán először azonosított spirális baktériumokat a kutya gyomornyálkahártya mirigyeiben és parietalis sejtjeiben. Eredményeit 1882 március 18-án közölte a helyi Orvosi Akadémia közgyűlésén (2). Az általa leírt 3-8 urn hosszú, 3-8 spirális flagellummal rendelkező mikro organizmusok Gram negatívak és vizes anilin oldatban oldott fuchsinnal festődtek; mai tudásunk szerint Helicobacter heibnanni-nak feleltek meg. Bizzozero korai tehetség volt. Már 16 éves korában a paviai egyetemen elsajátította az anatómia, mikroszkópia és patoló gia ismereteit és kapcsolatot tartott kora vezető szakembereivel, laboratóriumában az akkor lehetséges legmodernebb festési eljárásokat alkalmazta. Munkájában részt vett tanítványa Camillo Golgi (1844-1926, Nobel díj: 1906). Széleskörű közegészségügyi tevékenységet fejtett ki, kidolgozta pld. Torino vízellátásának higiénés rendszerét. 1901-ben hunyt el bronchopneumoniában. Őt tartják a Helicobacter faj első leírójának (5, 16, 29, 41). Három évvel később Howard Solomon (1847-1912) kutya, macska és patkány gyomrában írt le spirális kórokozókat (55) és nyálkahártya-kaparék adásával próbálta átvinni a fertőzést más állatokra, - nyúl, béka, galamb - kísérlete azonban nem sikerült. Ugyanakkor gyomornyák etetése fehér egérrel erős kolonizációhoz vezetett; ő igazolta tehát először, hogy a fertőzés átvihető. Kísérleteit 1919-20-ban Japánban K. Kasai és R. Kobayashi ismételte meg: macs ka gyomorból izolált spirális kórokozókat adva, sikerült nyúlgyomorba telepíteni a fertőzést és vérző eróziókat kiváltani (28 ), ezáltal teljesítve Koch 2, posztulátumát. A másik japán kutató Kyoshi Shiga ( 1861-1922) 1898-ban leírta a róla elnevezett Shigella dysenteriae kórokozót, amelyről azt hitték, hogy a gyomor "bakteriális nekrózisát" okozza (59). A 19. század végén és 20. század elején élénk vita tárgyát képezte a szakirodalomban, hogy a fekélybetegség bakteriális eredetű, vagy a HCl szekréció elváltozásai okozzák. Schwartz
1910-es, több évtizedig dogmaként tisztelt felfogása után folytatódott a különféle baktériu mok leírása (57). 1906-ban Walter C. Krienitz háromféle spirális kórokozót talált egy carcinomas beteg gyomrában, köztük Spirocheta pallidutn-ot, de nem tulajdonított nekik jelentőséget (32). Mások kísérleti módszerekkel próbálták igazolni a fekély fertőzéses ere detét. F. B. Truck (1862-1911) 1906-ban székletből tenyésztett Bacillus coli szuszpenziót adott intravénásán kutyának, hatástalanul; a szuszpenzió orális adagolása viszont gyomorés duodenum elváltozásokat okozott (65). Ohioban Eugene C. Rosenow (1864-1932) embe ri gócfertőzésekből izolált Streptococcus tenyésztést adott, és kutyában, macskában, ma jomban, tengerimalacban és egérben sikerült kísérletes fekélyt produkálnia (53). 1920-ban Streptococcus tartalmú vízelet szubkután adásával tengerimalacban perforáló gyomorfe kélyt sikerült okozni (42). A fiatal Lester Dragstedt (1893-1975) sebészeti tanulmányai előtt a chicagói Hull Élettani Laboratóriumban dolgozott, és kutyákban preparált Pavlovtasakban indukált fekélyböl Streptococcus, Staphylococcus és Bacillus specieseket izolált, de ő is úgy gondolta, hogy ezek másodlagosan fertőzik meg a fekélyt (11). Később munka társai a partialis vagotomiát alkalmazták a fekély "másodlagos fertőzésének" megelőzésére (29). John S. Edkins (1863-1940) szintén végzett bakteriológiai tárgyú kutatásokat, főképp miután a gastrin 1905-ös felfedezését kétkedéssel fogadták és neki is sikerült a ma is hasz nált Giemsa festéssel spirális kórokozókat lelnie macskagyomorban; leírása szerint ez ma a Helicobacter felis- nek felelhet meg (13). 1925-ben újabb kísérlet során 5cm fekélybetegtől származó gyomornedvvel tengerimalacban sikerült fekélyt előidézni, melynek szélén Gram negativ kórokozókat találtak; az ebből készült tenyésztést ismét beadva másik tenge rimalacnak, sikerült újabb fekélyt okozni; a kórokozót a kutatóról Bacillus Hoffmani-mk nevezték el (25), majd 1938-ban sikerült Rhesus majom gyomrából kimutatni spirális kór okozókat (10) A. Stone Freedberg /939-ben emberi resecált gyomorból ezüstfestéssel mu tatta ki a spirális kórokozókat, melyek a fekélyes gyomrok 53%-ban, a nem fekélyeseknél csupán 14%-ban voltak jelen, de nem tulajdonított nekik kóroki jelentőséget (18). Az ötve nes évek az amerikai gasztroenterológiai szaktekintélye (29) Eddie D. Palmer (1893-1968) 1180 betegből nyert az akkor használatos vákuumos módszerrel biopsziát, de standard festéssel nem sikerült semmilyen korokozót azonosítania, ezért azt véleményezte, hogy az összes előző szerző esetében gyomorban talált mikroorganizmusok a száj üregből származ nak, postmortem kolonizáció révén (46). Az alkalom kiváló lett volna a Hp felfedezésére, de a biopsziás minták szövettani feldolgozása akkor még nehézkes volt (73). Tekintélyével és e véleményével Palmer évtizedekre vetette vissza a gyomor bakteriológiai kutatásait (29). 3
A kutatások másik ága a biokémia útján alakult ki. Az ammonia jelenlétét már 1852-ben leírták a gyomornedvben (9), de az ureáz enzimet csak 1924-ben fedezte fel James Murray Luck (1883-1938), aki cambridge-i laboratóriumában azt észlelte, hogy a portalis vér ammonia tartalma 50-100-szor magasabb, mint az artériás színt. Ezt követően ureát adtak hígított sósavban különböző állatoknak és úgyszintén észlelték az ammonia színt növekedé sét, de az urea i.v. adása után nem; következtetésük azonban az volt, hogy az ureát lebontó enzim celluláris és nem bakteriális eredetű (35). Oliver Fitzgerald (1910-1987) a dublin-i egyetem későbbi gasztroenterológia profeszora szárított emberi és állati (kutya, macska, sertés, patkány) gyomornyálkahártya őrleményből készített fiziológiás oldatban szuszpen ziót, melyhez 1%-os urea oldatot adva, mérte az ammónia képződését. Kimutatta emberben
és állatban egyaránt, hogy az ureáz jelentős - bár fajonként különböző - mennyiségben van jelen a gyomorban. A gyomor ammonia és vér urea színtje között pozitív, a gyomor urea és HCl színtje között negativ összefüggést talált (17). Ebből kiindulva 1949-ben javasolta, hogy a fekélyt per os urea adásával gyógyítsák napi 5x15 grammos adagban, így 62, en doszkóposán igazolt fekélybetegnél kiváló eredményt ért el, mérsékelt mellékhatások elle nében (fejfájás, hányinger). Gondok voltak azonban a vegyület beszerzésével, ugyanis ebben az időben az urea exportját Angliából Írországba embargó sújtotta (29)! Fitzgerald is következetesen hitte, hogy az ureáz a gerincesek gyomornyálkahártyájában található, ma úgy mondanánk, hogy konstitutiv enzim. Elméletét az ötvenes években döntötték meg, amikor több szerzőcsoport igazolta az ureáz bakteriális eredetét (33). A későbbi hepatológus Charles S. Lieber 1955-58 között Brüsszelben volt gasztroenterológus rezidens és hemodializált betegeknél tanulmányozta az összefüggést a gyomor és vér ammónia és urea tartalma között. Eszlelve a fekély gyakoriságát dializált betegekben, feltételezte, hogy a magas szérum urea a gyomorban is emelkedett szinthez vezet, azt az ureáz hidrolizálja és az ammónia semlegesíti a sósavat; dialízis után csökken az ammonia, megnő a HCl szekré ció és ez okozhatja a fekélyt. Az időközben Harvard-ösztöndíjassá avanzsált szerző elődei vel ellentétben feltételezte az ureáz bakteriális eredetét és antibiotikumok adásával (tetraciklin, erithromycin, neomycin, ampicillin) a gyomor ammonia színtjének csökkenését érte el (33). Sajnos, e terápiás eredmény sem vezetett a gyomorban élő baktériumok patogén szerepének felismeréséhez. Negyven évvel eredeti tanulmányai után, Lieber visszatért a témához és összefüggést talált a Hp fertőzés és hepatikus encephalopathia kö zött (33). Az 50-es éveket követő időszakban a fekély patogenézisét a savközpontú szemlélet uralta; ekkor írták le a HCl szekréció szabályozásának főbb mechanizmusait, kimutatták a hormonális hatásokat és jelentek meg az egyre hatásosabb savgátló szerek, háttérbe szorítva minden egyéb irányzatot (pld. a fekély keletkezésének pszihoszomatikai elmélete stb). Ebben az időszakban a bakteriológiai kutatások e téren háttérbe szorultak, majd a 60-as évek végén, 70-es évek elején éledtek újra. Kimutatták, hogy a bakteriális polizaharidok i.v. adása gátolja a HCl szekréciót (1,74). Susumi Ito, a Harvard egyetem anatómusa 1960-67 között észlelt macska, majom és emberi gyomorban spirális kórokozókat, de ezt nem kö zölte, viszont a Handbook of Physiology vonatkozó fejezetében egy elektronmikroszópos felvételen tipikus Hp látható (26,27), anélkül hogy a szövegben erről említést tenne. Igor A. Morozov méltatva a szovjet eredményeket és hivatkozva 1970-73 közötti kutatásaira, ma gának tulajdonítja a Hp felfedezését, hiszen elektronmikroszkópos vizsgálattal leírta a kór okozó jellemzőit vagotomizált fekélybetegtöl nyert szövettani anyagban (43), de oroszul írt disszertációja nem került be az irodalmi köztudatba. Howard M. Steer jutott talán legköze lebb a felfedezéshez. A southhampton-i kórház patológiai osztályán 1971-től 84 beteg biopsziás anyagában észlelt baktériumokat, melyeket elektronmikroszkóppal is tanulmá nyozott, leírta a baktérium adhesióját a felszíni sejtekhez és az általa kiváltott gyulladásos reakciót. A tenyésztés során azonban Pseudomonas aeruginosat azonosítottak és ezzel tévútra terelték a kutatást (63). Mindezek alapján a fekély fertőzéses eredetében továbbra is kételkedtek a világ vezető szakemberei, köztük Morton I. Grossman (1919-1981) az ameri kai gasztroenterológia első számú tekintélye (30), a Gastroenterology szerkesztőbizottságá nak elnöke (1973-1978) (22), aki sok érdeme mellett azok sorába lépett, akik vélemény-
formáló tekintélyüknél fogva hátráltatták a peptikus fekély kórokozójának felismerését. A 80-as években a járványos akut gastritis leírása adott új irányt a kutatásoknak. 1978ban az Amerikai Gasztroenterológiai Társaság Las Vegas-i konferenciáján Edward J. Ramsay beszámolt egy járványos, csökkent HCl szekrécióval járó akut gastritisről és a kórkép bakteriális eredetét feltételezte (51). 37 önkéntes, fekélyes- és Zollinger-Ellison szindrómában szenvedő betegeknél végzett gyomorszondás vizsgálatok alkalmával spontán achlorhydriás időszakokat észleltek. Hasonló, de izolált esetekről 1958-ban és 1969-ben is beszámoltak (62, 72), sőt a kórképet már Wüliam Osler (1849-1919) is leírta klasszikus tankönyvében (45). Érdekes módon azonban az esetektől nyert szövettani anyagban az akut gastritis képe mellett baktériumokat nem találtak. Egy évtizeddel később azonosították az 1976-ban vizsgált betegeket és kimutatták azok 82%-os Hp fertőzöttségét (23). Utóbb fel tételezték, hogy a járványt annak idején a gyomorszondák és endoszkópos járulékok elég telen fertőtlenítése idézte elő. Robin J. Warren az ausztráliai Royal Perth kórház patológusa volt. Ismerte az előző év tizedek bakteriológiai kutatásait és 1979-től kezdve figyelte a baktériumok jelenlétét a biopsziás mintákban, klinikus kollégái azonban nem tulajdonítottak jelentőséget ennek. Kritikusan szemlélve az előző eredményeket feltételezte, hogy az előző évtizedekben szo kásos módon túlnyomóan rezekált/post mortem gyomorból nyert mintákban az autolízis miatt mind a nyálkahártya, mind a baktériumok elpusztultak. Az áttörést az endoszkópos biopszia megjelenése okozhatta, amikor a szövetmintát azonnal formaiinba helyezik. Nehé zséget jelentett, hogy a hagyományos eljárásokkal sejteket és baktériumokat is megfestet ték, ezért Warren az 1936-ban leírt Warthin-Starry-féle ezüstnitrát módszert alkalmazta, mellyel volt tapasztalata a Gram-negativ kórokozók kimutatásában. 1979 júniusában vé gezte az első vizsgálatokat, melynek során sikerült jó minőségű felvételeket készíteni, a későbbiekben pedig az általa vizsgált anyag kb. felében továbbra is baktériumokat lelt. Elektronmikroszkópos felvételeken is sikerült a kórokozókat kimutatni és az ábrák igen hasonlítottak egy görög-koreai munkacsoport 1979-es felvételeihez, ám a szerzők nem voltak hajlandók Warrennel közös dolgozatot írni. Az érdektelenség dacára dolgozatban foglalta össze addigi tapasztalatait, melyet 1981ben adott elő; ebben az időszakban jelentkezett intézetében a fiatal Barry J. Marshall, aki eleinte kétkedett, majd érdeklődést mutatott Warren eredményei iránt. Előbb 20, majd 100 betegtől vett biopsziás mintán keresték és találtak meg a spirális kórokozókat a szövettani lag látható gastritis kíséretében, a fekélyes betegek 100%-ban észlelve azokat! Spirális alakjuk miatt a régi-új mikrobát Campylobacter-nek nevezték el. Marshall kapcsolatot látott a Susumi Ito által az 1967-es Handbook of Physiology-bm leírt, hasonló spirális kórokozók és a Richard Whitehead (73) által leírt aktív gastritis között; lehangolva vette tudomásul, hogy a baktériumokat mások már évtizedekkel azelőtt azonosították, de nem tulajdonítottak azoknak kóroki szerepet. 1982-ben sikerült a baktérium tenyésztése is: az ötnapos húsvéti ünnepek előtt vett biopsziás minták leoltását elvégezve, a mintákat inkubátorba tették, a 48 órás ellenőrzés után nem észleltek kórokozó növekedést, de az egyik technikus egy mintát az inkubátorban felejtett, ebben öt nap múlva észrevették a ma már típusosnak tartott kis, kerek átlátszó Hp telepeket. Ez kísértetiesen hasonlít a penicillin felfedezéséhez! Az adatok feldolgozása összefüggést mutatott ki a baktériumok jelenléte és a krónikus aktív gastritis fokozata között, melyet az előző szerzők negligáltak! Miután meggyőződtek, hogy egy új
kórokozót fedeztek fel, eljött a közlés ideje, amely, mint oly sokszor, nem volt egyszerű: a Lancet-ben levél formájában szándékozták eredményüket közölni, de ez csak ismételt pró bálkozás után sikerült (37, 71). Mivel senki sem próféta saját hazájában, 1983-ban az Ausztrál Gasztroenterológiai Társaság közgyűlésére szánt közleményüket is visszautasítot ták! Ugyanakkor 1983-ban Brüsszelben az Európai Campylobacter Munkacsoport ülésén sikerült eredményeiket bemutatni, és az európai és amerikai szakemberek figyelmét felkel teni. Mások továbbra is kétkedéssel fogadták: Martin Blaser, a későbbi jeles Hp-kutató, 1983-ban kijelentette, hogy Marshall felfedezése "őrültség", a Hp fertőzés epidemiológiá jában érdemeket szerzett David Formán szerint pedig az egész "egy bolond feltételezés" (64). Marshall azonban kitartott. 1984. június 12.-én végezte híres önkísérletét: egy fekélybeteg biopsziás anyagából kitenyésztett Hp szuszpenzió elfogyasztása után egy héttel akut gastritis tünetei jelentkeztek, endoszkópos mintából sikerült szövettanilag azonosítani, majd tenyészteni a kórokozót, ezáltal igazolva a Koch posztulátumot. (Ötlete nem volt eredeti: Max von Pettenkojfer (1818-1901) kémikus-gyógyszerész, a modern német közegészségügy egyik előfutára, 74 éves korában nem hitt Koch azon felfedezésének, hogy a kolerát egy mikroorganizmus okozza és kolerás beteg székletével szennyezett ételt fogyasztott. A be tegség tünetei azonban meggyőzték, kísérletét 9 évvel túlélte)(15). Marshall önkísérletét előbb a laikus sajtóban, majd a Lancet-ben közölte (37), innen az út egyenesen a világhír felé vezetettt. Az ausztrál szerzőpáros felfedezése lavinaszerűen szaporodó kutatásokat indított el. A későbbiekben Marshall hozzájárult a Hp diagnosztikai módszereinek (ureáz gyorsteszt, kilégzési teszt) (39) kifejlesztéséhez, és levezette az első kontrollált terápiás tanulmányt (40). 1986-ban Marshall elfogadta a Virginia Egyetem tanári állását, abban a reményben, hogy eredményeit az Egyesült Államokban jobban tudja érvényre juttatni. Csalódnia kellett: a National Institute of Health csak 1994-ben ismerte el a Hp szerepét és javasolta az antibakteriális kezelést peptikus fekélyben (76). Barry J. Marshall 1951-ben született az ausztráliai Perth városától 370 mérföldre lévő Kalgoorlie aranybányászvárosban. Édesapja gépész, édesanyja nővér, ezért gyermekkorá ban mind tehnikai, mind egészségügyi ismereteket szerzett szüleitől. Bár jómódú családnak számítottak, a lakásban nem volt villanyáram, az udvar végén lévő mellékhelységben pedig használat előtt meg kellett küzdeni a nagy termetű pókokkal. Néhány gyermekkori esemény indíttatást jelenthetett az orvosi pálya felé: 5 éves korában kutyaharapás következtében fájdalmas tetanusellenes és penicillin kezelésben részesült; 7 éves korában súlyos kagyló allergiát kapott; kisvárosukban a legszebb ház a helyi orvosé volt. Ifjúkorában a matematika érdekelte, de felismerte, hogy e területen nem elég tehetséges, ezért orvosi egyetemre je lentkezett. Az egyetemi évek alatt önfejű magatartásáról híresült el, tanáraival több konf liktusa volt. Amint önéletrajzában említi, az egyik ilyen konfrontáció éppen patológia taná rával történt: az egyetemi kitiltás évekre visszavetette volna a Hp felfedezését! 1973-ban megnősült, felesége pszihológus. Négy gyermekük született. Az egyetemet 1975-ben vé gezte el és a perth-i II.Erzsébet kórházban kezdett dolgozni. Ebben az időben a geriátria, onkológia és reumatológia érdekelte. 1978-ban sikertelenül vizsgázott az Ausztrál Orvosi Kollégium előtt, majd 1979-től kezdett belgyógyászati rezidensként dolgozni a Royal Perth kórházban. 1981 júliusától került a forgó rendszerben a gasztroenterológiai osztályra, ahol első feladata az volt, hogy 20.000 leletből az endoszkópos elváltozások prevalenciáját ta nulmányozta. Ekkor került kapcsolatba Robin Warrennel és túllépve a saját és főnökeik
kétkedésein, eljutottak a Hp felfedezéséhez. 1998-ban a budapesti Európai Helicobacter pylori Munkacsoport kongresszusának vendége volt. 1996-tól perth-i Nyugat-Austráliai Egyetem klinikai mikrobiológiai professzora; a világszerte folyó Helicobacter kutatásokról vezet weboldalt, jelenleg is aktív kutató. A bakteriológiai, biokémiai, kísérletes orvostudományi tévelygések mellett a farmakoterápia volt a negyedik terület, ahol empíria megelőzte a Hp felfedezését. A bizmutot 1520-ban fedezték fel (58) és már a 18. század elején használták a diszpepszia keze lésére. Az endoszkőpia egyik úttörője, Adolf Kussmaul (1822-1902) már 1868-ban javasolta a bizmut szubnitrát adását gyomorfekélyben, mások pedig bizmut intramuscularis adásával sikeresen gyógyították a fekélyt (21). 1921-ben francia és román bakteriológusok sikeresen kezelték bizmuttal a nyúl kísérletes szifiliszét (56). A gyomor szifiliszes fertőzését 1891-ben közölték (10,18,46), de a kétséges bakteriológiai eredmények ismét elterelték a figyelmet. A 80-as években a kolloidális bizmut szubcitrát vizsgálatánál észlelték, hogy a kezelt bete geknél a fekélyes récidiva ritkább, de ezt nem a gyógyszer antibakteriális, hanem citoprotektiv hatásának tulajdonították (66). Ma igazolt, hogy a bizmut a bakteriális sejt hártyára lerakódva fejti ki Hp-ellenes hatását. 1957-59 között Charles Lieber mutatta ki először, hogy antibiotikumok adására a gyomornedv ammonia tartalma csökken, feltételez ve annak bakteriális eredetét (33). 1958-ban a görög J. Likoudis "Elgaco" névre keresztelt kombinált készítménye oxiquinolint, ftalilsulfatiazolt és streptomycint tartalmazott és azzal 20 év alatt több mint 30.000 beteget kezelt. Készítményét 1961-ben szabadalmaztatni pró bálta, de eredményeiről sem a görög, sem a nemzetközi sajtóban nem született közlemény; 1966-ban a JAMA-hoz küldött dolgozatát elutasították. Honfitársai egy ideig mellőzték, ignorálták, majd "nem engedélyezett gyógyszer forgalmazásáért" az athéni Orvosi Társaság fegyelmi eljárást indított ellene és 4000 drahma fizetésére kötelezték (52) . Kínai kollégákl960-ban észleték hogy egyes antibiotikumok (penicillin, gentamycin, kanamycin) a krónikus gastritis tüneteit csökkentették. A furazolidont 1940-es évek vége óta használták a hasmenés kezelésére. Kínában 1972-ban vezették be a fekély kezelésére; 1982-ben randomizált tanulmányban mutatták ki, hogy a fekélyek gyógyulásához vezet (75). Ugya nebben az időszakban szovjet kutatók a metronidazol fekélyellenes hatásáról számoltak be (60). Végezetül az erdélyi Szilágysomlyón loan Puscas és mtsai (a csoportnak a szerző is tagja volt) kiindulva Horace Davenport (1908-2000) 1939-es elméletéből (9), a karboanhidráz-bénító acetazolamidot alkalmazták a fekély gyógyításában, amely hatékony nak bizonyult, de részben mellékhatásai, részben az H2 receptor blokkolók és protonpumpa gátlók árnyékában nem állta meg helyét a gyógyszerpiacon (48). Ide tartozó késői adalék azonban, hogy 2001-ben svéd munkacsoport azonosította a Hp sejthártyájában jelenlévő karboanhidrázt, melynek gátlása a kórokozó pusztulásához vezetett (6). Eszerint újabb Hpellenes kezelés történt évtizedeken át anélkül, hogy a szerzők tudtak volna a kórokozóról! Az első Hp-ellenes kezelést maga Marshall adta 1981-ben egy Hp pozitív betegnek (40), majd 1988-ban svéd munkacsoport végezte az első randomizált, protonpumpa gátló-alapú hármas kezelést (68). 1990-ben pedig a sydney-i világkongresszuson javasolták a klasszi kus hármas terápiát (67 ), amely később átadta helyét a nemzetközi konszenzusokon ala puló kezelési módszereknek (77). A hazai szakirodalomban az 1896-ban megjelent belgyógyászati kézikönyvben idézik az akkori idők ismereteit (pld. Bottger és Letulle dolgozatát (4). Az 1938-as, első magyar
gasztroenterológiai kézikönyven azonban még utalás sincs a fekély lehetséges bakteriális eredetére (54). Hetényi Géza (1894 -1959) monográfiájában dióhéjban ismerteti, hogy léte zik a fekélybetegség fertőzéses elmélete, de hozzáfűzi, hogy a fertőzéseknek csak az akut sérülésekben lehet szerepe (24). A több kiadást megért "M'agyar-Petrányi"'-ban sem említik a baktériumok szerepét (36). Magyarországon az első években kétkedéssel fogadták a Hp felfedezését. 1987-ben jelent meg az első közlemény (8), melyet szaktekintélyektől szárma zó részben kétkedő, részben összefoglaló jellegű cikkek követtek (12,61,69,70). Az első terápiás tanulmány 1988-ban jelenik meg (14). Követve az európai trendet, 1994-ben fo galmazzák meg módszertani levélben a Hp-vel kapcsolatos diagnosztikai teendőket, majd 1995-ben megszületik az első terápiás ajánlás. Időközben felzárkóznak a diagnosztikai módszerek is, 1997-től elterjednek a kilégzési tesztek változatai. 1996-ban megalakult a MGT Helicobacter munkacsoportja, mely feladatának tekintette az országban folyó diag nosztikai, epidemiológiai és terápiás tanulmányok összehangolását és 2000-ben kidolgozta, 2002-ben újraértékelte a hazai konszenzust (50). Az Európai Helicobacter Pylori Munka csoport kongresszusát 1998-ban Budapesten rendezték meg. A Hp tankönyvi fejezetté vált (49), a baktériumról 1998-ban monográfia is született (5). Az új évezred elejére a modern, bizonyítékokon alapuló terápiás módszerek is elterjedtek. Összefoglalóan a fent részletezett bakteriológiai, biokémiai, kísérletes orvostudományi és terápiás adatok téves értelmezése miatt a Hp felfedezése egy évszázaddal követte a TBC, kolera, vérhas és több más betegség kórokozájának 19. századi azonosítását. Ha a felfede zés nem 1983-ban, hanem az antibiotikum éra kezdetén történik, közelebb lennénk a mo dern világ legelterjedtebb fertőzésének globális felszámolásához, a peptikus fekély és gyomorcarcinoma j ó részének megelőzéséhez. így e nem csekély feladat a jelen és jövő szakembereire vár.
BÚZÁS GYÖRGY MIKLÓS M D Gastroenterologist H-1095 Budapest Mester u. 45 HUNGARY
SUMMARY The discovery of Helicobacter pylori is one of the greatest achievements in the modern history of gastroenterology, which led to fundamental changes in our approach to the pathogenesis and treatment of peptic ulcer disease. However, the road towards accepting the role of these spiral bacteria in the pathogenesis of certain diseases of the upper digestive tract was long and marked with repetead false interpretations and misunderstandings , even when - in retrospect - many times several researchers were very near to the discovery. The first observations concerning the presence of bacteria in animal/human stomachs dates from the dawn of medical microbiology, when the bacterial etiology of some other diseases
(tuberculosis, cholera, dysentery, syphilis) was ascertained. In spite of many bactériologie, experimental, biochemical and therapeutic observations, the causative role of the microorganism in the pathogenesis of peptic ulcer was not recognised even in the case of most elegant demontrations. Sometimes, head-strong thinking and excessive belief in opinion leaders statements set back the bacterial research. The identification of Helicobacter pylori by Barry J.Marshall and J. Robert .Warren in 1983 can not be, in any case, considered as serendipitous: without the endeavour, youthful curiosity, talent and ambition of the former and solid classical knowledge in pathology of the latter, peptic ulcer might be considered even today as an acid-related or psychosomatic disease, as it was during the past century.
IRODALOM 1. Baume, P.E.- Nicholls, A.- Baxter, C H . : Inhibition of gastric acid secretion by a purified bacterial lipopolysaccharide. Nature, 1967. 215,59-60. 2. Bizzozero, G.: Sulle ghiandole tubulari del tubo gastro-enterico e sui raporti del loro epitelio coll'epitelio di rivestimenti della mucosa. Atti della Reale Accademia delle Scienze di Tori no. 1892. 28,233-251. 3. Boas, L: Diseases of the Stomach. Philadelphia Davis, 1907. 4. Bókay A.- Kéthly, K.: Emésztési szervek betegségei. A belgyógyászat kézikönyve. (Szerk. báró Korányi Frigyes). Budapest, Athaeneum, 1896, 3. kötet. 5. Búzás Gy. M.: Helicobacter pylori. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 1998. 6. Chirica, L . C . - Elleby, B.- Lindskog, S.: Cloning, expression and some propertiers of alfacarbonic anhydrase from Helicobacter pylori. Biochim. Biophys. Acta, 2001. 1544, 55-63. 7. Cruveilhier J . : Considerations générales sur les ulcérations folliculaires de l'estomac, in: Atlas de VAnatomie Pathologique. Bailliere, Paris, 1842. 8. Csiszár, K.- Gyepes P.- Bujalka, R.: Campylobacter pyloridis kimutatása gyomor biopsziás anyagból. Orv.Hetil. 1987. 128, 1419-1421. 9. Davenport, H.W.: A History of Gastric Secretion and Digestion. Oxford University Press, New York, 1992. 10. Doenges, J.L.: Spirochetes in Gastric glands of Macaccus rhesus and humans without definitehistory of related disease. Proc. So. Expl. Biol. Med. 1938. 38, 536-538. 11. Dragstedt, L.R.: Contribution to the physiology of the stomach. Gastric juice in duodenal and gastric ulcers. JAMA, 1917. 68, 330-333. 12. Döbrönte Z.- Lakatos F.- Brittig, F . et. al.: Van-e klinikai relevanciája a Campylobacter pylori infekciónak? Metodikai, epidemiológiai és klinikai vizsgálatok. Or\>. Hetil. 1989. 130, 2563-2568. 13. Edkins, J.S.: Spirella regaudi in the cat. Parasitology, 1923. 12, 296-298. 14. Erdei A.- Győri I.- Kazsuba A. et al. Antibakteriális kezelés Campylobacter pylori pozitív gastroduodenalis kórképekben. Magyar Belorv. Arch. 1988.41, 167-173. 15. Fantini B.: La microbiologie médicale, in: Histoire de la pensée médicale en occident, 3. Du romantisme a la science moderne. M.D.Grmek (red.). Éditions du Seuil, Paris, 1999. 115-146.
16. Figura, N.- Biancardi, L . : Helicobacters were discovered in Italy in 1892. An episode in the scientific life of an eclectic pathologist, Giulio Bizzozzero. In: Helicobacter pioneers. B. M . Marshall (red.). Blackwell Science Asia Ltd., Carlton., Australia, 2002. 1-15. 17. Fitzgerald O.- Murphy, P.: Role of gastric urease. Nature, 1948. 162, 896-897. 18. Freedberg, A.S.- Barron, L . E . : The presence of spirochetes in human gastric mucosa. Am. J. Dig. Dis. 1940. 7, 443-445. 19. Fung, W.P.- Papadimitriou, J.M., - Matz, L.R.: Endoscopic, histological and ultrastructural Correlations of chronic gastritis. Am. J. Gastroenterol. 1979. 71, 269279. 20. Garrison, F.H.: Introduction to the History of Medicine. Saunders, Philadelphia, 1929. 21. Gorbach, S.L.: Bismuth therapy in gastrointestinal diseases. Gastroenterology, 1991. 89, 863-878. 22. Grossman, M.I.: Peptic ulcer: pathophysiological background. Scand J .Gastroenterol., 1980. 5, S58, 7-16. 23. Harford, W.V.- Barnett, C - Lee, E . et al.: Acute gastritis with hypochlorhydria: report of 35 cases and long-term follow-up. Gut, 2000. 47, 467-472. 24. Hetényi, G.: A fekélybetegség aktuális problémái. Akadémiai Kiadó, Budapest, 1954. 25. Hoffman, A.: Experimental gastric and duodenal inflammation and ulcer, produced with a specific organism fulfilling Koch's postulates. Am. J. Med. Sei. 1938. 38, 536538. 26. Ito, S.: How I discovered Helicobacters in Boston in 1967, in: Helicobacter pylori pioneers. M . Marshall (red.)Blackwell Asia Sci.Ltd., Carlton, Australia, 2002. 89-99. 27. Ito, S.: Anatomic structure of the gastric mucosa, in: Handbook of Physiology. Alimentary Canal, vol. 2. Secretion, (red.) U. S. Heidel, C. F. Code. American Physiological Society, 1967. 705-741. 28. Kasai K . - Kobayashi, R.: The stomach spirochete in mammals. J. Parasitol. 1919. 6, 1-11. 29. Kidd, M.- Módiin, I. M.: A century of Helicobacter pylori. Digestion, 1998. 59, 1-15. 30. Kirsner, J.B.: The Development of American Gastroenterology. Raven Press, New York, 1990. 31. Kronberg, H.L.- Davies, R . E . : Gastric urease. Physiol. Rev. 1955. 35, 169-177. 32. Krienitz, W.: Über das Auftreten von Spirocheten verschiedener Form im Mageninhalt bei Carcinoma ventriculi. Deut. med. Wsclir. 1096. 32, 248-51. 33. Lieber, C S . : Gastritis and Helicobacter pylori: forty years of antibiotic therapy. Digestion, 1997. 58, 203-210. 34. Lim, R.K.S.: A parasitic spiral organism in the stomach of the cat. Parasitology, 1920. 12,108. 35. Luck, J.M.: Gastric urease. Biochem. J. 1924. 18, 1227-1231. 36. Magyar L - Petrányi,Gy.: A belgyógyászat kézikönyve. Medicina Könyvkiadó, Buda pest, 1987. 37. Marshall B.J.: Unidentified curved bacilli in active chronic gastritis. Lancet, 1983. 1273-1275.
38. Marshall, B.J.- Armstrong, J.A.- McGechie- D.B.- Glancy, R.J.: Attempt to fulfill Koch's postulates for pyloric Campylobacter. Med. J. Austr., 1985. 142, 436-439. 39. Marshall, B.L.: The 14-C-urea breath test, in: Helicobacter pylori: Techniques for Clinical Diagnosis and Basic Research, (red.) A.Lee, F.Mégraud, W.B.Saunders, Phila delphia, 1996. 56-70. 40. Marshall, B.J.- Goodwin, C.S.-Warren, J.R. et al.: Prospective randomized trial of duodenal ulcer relapse after eradication of Campylobacter pylori. Lancet, 1988. 11, 1437-1442. 41. Marshall, B.J.: The discovery that Helicobacter pyloori, a spiral bacterium, caused peptic ulcer disease, in: Helicobacter pioneers. BJ.Marshall (red.), Blackwell Asia Sci.Ltd., Carlton, Australias, 2002. 165-202. 42. McGown, O.S.: Perforation of gastric ulcers in a guinea pig following subcutaneous injection of urine containing streptococci. Urol. Cutan. Rev. 1920. 24, 393-95. 43. Morozov, I.A.: Helicobacter pylori was discovered in Russia in 1974, in: Helicobacter pioneers. B. M . Marshall (red.) Blackwell Asia Sci.Ltd., Carlton, Australia, 2002. 105109. 44. Moutier, F.- Cornet, A.: Les gastritises. Mason. Paris, 1955. 45. Osler, W.: Principles and Practice of Medicine. Oxford University Press, Oxford, 1919. 46. Palmer, E.D.: Investigation of the gastric mucosa spirochetes of the human. Gastroenterology, 1954. 27, 218-321. 47. Pelling, M.: Contagion/germ theory/specificity, in: Companion Encyclopedia of the History of Medicine, W. F. Bynum, R. Porter, Routledge, (red.) London, 1997. torn. 1.309334. 48. Puscas, I. : Treatment of gastric and duodenal ulcer with carbonic anhydrase inhibitors. Ann. N. Y. Acad. Sei., 423, 1983. 587-591. 49. Rácz, I.: A Helicobacter pylori eradicatios kezelése, in: Gastroenterológia. Varró V.(szerk.) MedicinaKönyvkiadó Rt., Budapest, 1997. 127-130. 50. Rácz I.- Bajtai A.- Lonovics, J . - Simon L . : Helicobacter pylori A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Helicobacter pylori Munkacsoport konszenzusa. MGT Medicom, Budapest, 2000. 51. Ramsey, E . J . - Carey, K.V.- Peterson, W . L . et al.: Epidemic gastritis with hypochlorhydria. Gastroenterology, 1979.76, 1449-1457. 52. Rigas, B.- Papavasiliou, E.D.: John Lykoudis: the general practitioner in Greece who in 1958 discovered the etiology of, and treatment for, peptic ulcer disease. Helicobacter pioneers, B. M . Marshall (red.), Blackwell Asia Sei. Ltd. Carlton, Australia, 2002. 7589. 53. Rosenow, E . C . : The specificity of the streptococcus in gastroduodenal ulcer and certain factors determining its localization. J. Infect. Dis. 1923. 33,248. 54. Rosenthal, J . : Az emésztőszervek betegségei, Budapest, Dante Kiadó, 1938. 55.Salamon, H.: Über das Spirillum der Saugetiermagens und sein Verhalten zu den Beilegzellen. Zentralbl. Bakteriol. 1896. 19,433-442. 56.Sazerac, R.- Levaditi, C : Traitement de la syphilis par le bismuth. Comptes Rendus Acad. Sei. Paris, 1921. 173, 338-340. 57.Schwarz, K.-: Über penentrierende Magen-und Duodenalgeschwüre. Beitr. Klin.
Chir. 1910. 67,96-128. 58. Sebastian, A.: A Dictionary of the History of Medicine. Parthenon Publishing Group, New York-London, 1999. 59. Shiga, K.: Über den Dysenteribacillus (Bacillus dysenteriae). Zentralbl. Bakteriol. 1898. 23, 599-600. 60. Shirakova, K.L- Filimonov, R.M.- Palkóvá, L.V.: Metronidazole in the treatment of peptic ulcer. Klin. Med. 1981. 59, 48-50. 61. Simon, L.: A fekélybetegség gyógyszeres kezelése: az utolsó öt év eredményei. Gyógy szereink, 1990. 40, 65-72. 62. Spiro, H . M . - Schwartz, R.D. Superficial gastritis: a cause of temporary achlorhydria and hyperpepsinemia. N. Engl. J. Med. 1958. 259, 682-684. 63. Steer, H.W.: Ultrastructure of cell migration through the gastric epithelium and its relationships to bacteria. J. Clin. Pathol. 1975. 28, 639-646. 64. Thagard, P.: How scientists explain disease. Princeton University Press, Princeton, 1999. 56-70. 65. Truck, F.B.: Experimental studies on round ulcer of the stomach and duodenum. J. Med. Res. 1908. 365-368. 66. Tytgat, G. N . J.: Colloidal bismuth subcitrate in peptic ulcer - a review. Digestion, 1987. 34,31-38. 67. Tytgat, G.N.J.- Axon, A.T.R.- Dixon, M . F . et a l : Helicobacter pylori: causal agent in peptic ulcer disease? Working party reports, World Congress of Gastroenterolog, Sydney, 1990. 36-45. 68. Unge, P.- Gad, A.- Gnarpe, H.- Olsson, J.: Does omeprazole improve antimicrobial therapy directed towards gastric Campylobacter pylori in patients with antral gastritis? Scand. J. Gastroenterol., 1989. 24, S167, 49-54. 69. Varró, V.: A fekélybetegség: ahogyan ma látjuk. Orv. Hetil. 1988. 129, 919-923. 70. Varró, V.: Fekélybetegség. Tények és gondolatok. Lege Artis Medicináé, 1996. 6, 527532. 71. Warren, J. R.: Unidentified curved bacilli on gastric epithelium in active chronic gastritis, Lancet, 1983. 1, 1273 ff. 72. Waterfall, W.: Spontaneous decrease in gastric secretory response to humoral stimuli, BMJ, 1969. 4, 459-461. 73. Whitehead, R.- Truelove, S.C.- Gear, W . M . L.: The histological diagnosis of chronic gastritis in fiberoptic Gastric biopsy specimens. J. Clin. Pathol., 1972. 25, 1-11. 74. Wyllie, J.H., Limbosh, J.M., Nyhus, L . M . : Inhibition of gastric acid secretion by bacterial lipopolysaccharide. Nature, 1967. 215, 879. 75. Zhi-Thian, W. - Zhen-Ying,W. - Ya-Kian C. et al.: Double-blind short-term trial of furazolidone in peptic ulcer. Lancet, 1,1985. 1048-1049. 16. XXX: National Institute of Health Conference: Helicobacter pylori and peptic ulcer disease. JAMA, 1994. 272, 65-71. 77. XXX: Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. Gut, 1997. 41, 8-13.
