A csontmetasztázisok sebészi kezelésérôl prognosztikai tényezôk figyelembevételével* DR. SZENDRÔI MIKLÓS, DR. ANTAL IMRE, DR

A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinikájának közleménye

A csontmetasztázisok sebészi kezelésérôl prognosztikai tényezôk figyelembevételével* DR. SZENDRÔI MIKLÓS, DR. ANTAL IMRE, DR. KISS JÁNOS

Ö S SZEFOGLALÁS A szerzôk irodalmi adatok és saját 98 csontmetasztázisos betegeik kezelésével nyert tapasztalataik alapján elemzik a választandó sebészi eljárásokat és a prognosztikai faktorokat. A csontmetasztázisok kezelésének jelentôségét mutatja, hogy kb. 40–50X gyakrabban fordulnak elô mint a primer malignus csonttumorok és a betegek korszerû onkológiai és rekonstrukciós sebészi ellátás mellett hónapokig, évekig metasztázisokkal együtt túlélhetnek. Anyagukban az átlag túlélési idô 19,5 hónap volt, ezt azonban lényegesen meghaladta a soliter metasztázisos betegeké, ha nem következett még be patológiás törés és a tumort radikálisan el lehetett távolítani (24–50 hó). Szövôdményeik aránya 6% volt, ami alatta marad az irodalmi adatoknak. Kedvezôbbek a beteg túlélési esélyei, ha a primer tumor ismert, onkológiailag kontrollált, de emlô-, prosztata-, vagy veserákról van szó, ha a metasztázis soliter, 2–5 évvel a primer tumor után jelentkezik, patológiás törés még nem következett be, sebészileg radikálisan eltávolítható és egyéb onkológiai kezelésre reagál (chemo-, radio-, hormoterápia). Fontos a csontáttétek korai felismerése, ilyenkor még a patológiás törés bekövetkezte elôtt lehetôség van pontos stádium meghatározásra, az optimális kezelési terv kialakítására.

S UMMARY Surgical strategy, prognostic factors in patients with skeletal metastases Based on literary data and their own experiences with 98 patients with bone metastases, the authors discusse the different surgical procedures and factors. The significance of the treatment of bone metastases is underlined by the fact that they occure 40–50 times more often in the bones than primary malignant bone tumors, and the patient, do to the effective conservative oncologic treatment and reconstructive surgery, survive for years with their metastases. In the own material, the average survival was 19,5 months, which proved to be significantly more beneficial (24 to 50 months) in patients with solitary metastases without pathological fracture, where the tumor could completely be removed. The 6 per cent of complication was below the range of literary data. The survival was more favorable in the cases, when the primary tumor was known and oncologically controlled, when the primary site was the breast, prostate or kidney; the sceletal metastasis was solitary and occured 2 to 5 years following the primary tumor; no pathological fracture was present; surgical radicality could be achived; the metastasis was sensitive for chemo-, radio-, or hormone therapy. The early recognition of the skeletal metastases is of essential importance. Only in this periode, before the pathological fracture is any chance for a correct staging of the tumor and for planning the optimal surgical strategy.

B EVEZETÉS A csontmetasztázisokról, a sebészi kezelés elveirôl számos magyar szerzô írt az elmúlt évtizedekben. Így Riskó és mtsai (26, 27) az indikáció néhány kérdésére hívja fel a figyelmet. Berentey (3, 4) a mûtéti megoldásokat tárgyalja, elsôként ismerteti a velôûr-szegezéssel nyert tapasztalatait csontáttéteknél, illetve stádium beosztást ajánl a metasztázisos betegek kezelési stratégiájához. Sárváry és Feczkó (29) a humerus patológiás töréseinek ellátásáról ír (1987). Az elmúlt évtizedekben azonban rohamos fejlôdésnek indult a chemo- és radiotherapia. A betegek életkilátásai javultak, gyakran áttétek jelentkezése után is éve* Vízkelety Tibor professzor úr 70. születésnapja tiszteletére. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.

371

kig – áttéteikkel együtt – túlélnek. Másfelôl szintén jelentôsen fejlôdött a végtagsebészet, csonttumorok eltávolítása után a csontdefektus rekonstrukciójára számos modern és anyagilag is hozzáférhetô megoldás kínálkozik (csontcement használata, reteszelt velôûrszegezés, tumor endoprotézis stb.) (Detre, Mády + Szendrôi, Mándy, 5, 20, 21). Mikor és milyen radikalitással érdemes tehát a csontáttéteket operálni? Milyen prognosztikai tényezôket érdemes tekintetbe venni a sebészi terv felállításakor, mennyire befolyásolják azok az eredmények a túlélést? E kérdésekre kerestünk választ részben irodalmi adatok, részben saját 1992–1997. között kezelt 98 csontáttétes betegünk eredményei alapján.

A NYAG ÉS

MÓDSZER

A Semmelweis OTE Ortopédiai Klinika csonttumor részlegén 98 csontmetasztázisos beteg kezelésére került sor 1992–1997. között. A beteganyag összefoglaló adatait az I. táblázat tartalmazza. Egyedül biopsziát 42 betegnél végeztünk, 56 betegnél a csont stabilizálása történt esetenként a tumor eltávolításával a beteg járóképességének mielôbbi visszaállítása, az ápolhatóság biztosítása, a fájdalom csökkentése és az életminôség javítása érdekében. Utánkövetésre, a beteg további sorsának figyelemmel kísérésére az 56 beteg közül 40 betegnél kerülhetett sor.

E REDMÉNYEK Anyagunkban a csontáttétek lokalizációjának megoszlása csökkenô gyakorisági sorrendben: femur: 35 eset, medence: 23 eset, tibia: 13 eset, humerus: 16 eset, scapula: 5 eset, stb. A biopszia ill. mûtét elôtt a 98 betegbôl 67 betegnél történt elôzetes kivizsgálás (68%). Pozitív onkológiai anamnézis és a változó gondosságú kivizsgálás eredményeképpen 42 betegnél (43%) ismert volt a primer tumor szervi lokalizációja már Klinikánkra érkezéskor. A biopsziás mintavételt követô szövettani vizsgálat további 12 betegnél utalt egyértelmûen a primer tumor eredetére és szervi lokalizációra (veserák 4, tüdôrák 5, májrák, prostatarák és gyomorrák 1–1 eset). Anyagunkban az ismert primer tumorok (54 eset) 75%-át az emlô-, vese-, és tüdôrák tette ki. Sebészi beavatkozásként 42 betegnél sajnos mindössze szövettani mintavétel jött szóba (23 szoliter és 19 multiplex csontáttét) a daganat inoperabilis volta, a beteg általános állapota miatt. Biopszia a diagnózis tisztázása, illetve a daganat kemo- radioterápia érzékenységének meghatározása érdekében történt, aminek alapján e betegek 85%-a további gyógyszeres és sugárkezelésben részesült palliatív céllal. Ötvenhat betegnél definitív sebészi ellátás történt vagy patológiás törés (31 beteg), vagy fenyegetô törésveszély miatt (10 beteg), kisebb számban (15 beteg) a szoliter elváltozás radikális eltávolítása céljából. A beavatkozás típusait a II táblázatban tüntettük fel. Látható, hogy a tumor lokalizációjától és az elérni kívánt céltól függôen (mozgásstabilitás gyors elérése vagy a tumor radikális eltávolítása) igen sok lehetôség áll rendelkezésünkre. Csípôtáji és a humerus proximális metaphysisében kialakuló metasztázisoknál igen jó tapasztalatot szereztünk normál vagy tumor endoprotézisek cementezett implantációjával (17 eset). Hosszúszárú csípôendoprotézis becementezését még akkor is alkal372

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.

maztuk palliatív célzattal, ha a tumort nem távolítottuk el maradéktalanul. Megfelelô eljárás azonban trochantertáji patológiás törések, fenyegetô törések esetében a fix szögletû lemez alkalmazása a defektus kikaparásával és csontcementtel történô kitöltésével. Célszerû azonban az implantátum hosszára figyelni, mivel a folyamat helyi progressziója miatt rövid lemeznél ismételt törésveszély alakulhat ki. Hosszú csöves csontok dia-, diametaphysealis lokalizációjú metasztázisainál kiválóan alkalmazható a velôûrszegezés (9 eset), melyet ritkábban a tumoros góc feltárása nélkül végeztünk, gyakrabban a tumoros góc feltárásával, kikaparásával, csontcementtel történô kitöltésével, mely utóbbi jó járulékos stabilizációt 1. ábra. 1. eset. Angiográfián jól kivehetô paeredményezett. Diaphysealis lokalizációjú tológiás érstr uktúra a jobb humerus epi-, metasztázis radikális szegmentrezekciójánál metaphysisében elhelyezkedô metasztázis terümodul rendszerû tumor endoprotézis letén (szubsztrakciós angiográfia). diaphysealis komponensét használtuk vagy csontbankunkból származó allograftot. Két betegnél, térdközeli lokalizációnál a szoliter tumor radikális kivétele után merev térd tumor endoprotézist ültettünk be. Csípôlapátból kiinduló csontáttéteknél szélesen az épben rezekáltunk a defektus pótlása nélkül 6 betegnél, 3 esetben amikor a tumor már destruálta a periacetabularis régiót, a tumor intralaesionalis eltávolítása, a defektus kikaparása után csontcementtel és spongiosa csavarokkal erôsítettük meg a medencecsontot. Mindössze két betegnél kényszerültünk a tûrhetetlen fájdalom és az aszociális állapot miatt amputáció végzésére. Szövôdményként 5 betegnél a biopszia után a mûtéti területrôl hosszantartó váladékozás, tumorszövet ürülése, késôbb másodlagos infekció alakult ki, melyet szanálni tudtunk a végtag megôrzésével. Egy-egy esetben az implantátum törése illetve a tumor helyi progressziója miatt újabb mûtétre kényszerül- 2. ábra. Két évvel késôbb kialakuló lyticus destrukció a bal humerus proximális harmadában tünk. Betegeinknél az átlagos túlélési idô 19,5 (ap röntgenfelvétel). hónap volt. Szignifikánsan jobb túlélési idôt észleltünk a szoliter metasztázisos betegeknél patológiás törés nélkül, különösen, ha a tumor kuratív radikális eltávolítására sor kerülhetett (26–50 hó).

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.

373

E SETISMERTETÉS 1. eset: 58 éves nôbeteg, 1994-ben jelentkezett elôször Klinikánkon jobb humerus proximalis metaphysisében kialakuló patológiás törést okozó metastasisával (1. ábra). Három hónappal korábban bal veséjét hypernephroma miatt eltávolították. A humerus proximalis harmadának reszekciója után a csontdefektust modul rendszerû tumor endoprothesissel pótoltuk. Két évvel késôbb a bal humerus proximális részében újabb metastasis alakult ki (2. ábra), ekkor a folyamat már multiplex volt. A humerus reszekciója után a defectust homológ masszív osteoarticularis csonttal pótoltuk. A beteg fájdalmai megszûntek, önellátó maradt. 3,5 évvel az elsô mûtétet követôen hunyt el tüdôáttételekben. 2. eset: 66 éves férfibeteg, akinél 12 évvel korábban hypernephroma miatt bal oldali nephrectomiát végeztek. Kilenc évvel késôbb jobb femur intertrochantericus patológiás törést szenvedett el, akkor palliatív céllal más intézetben gamma-szegezést végeztek. 3 év alatt a szoliter metasztázis a femurban lassú növekedést mutatott, a csípô fájdalmassá vált. Felvételekor az intertrochantericus régiót nagy kiterjedésû tumor (14x6x6x cm) foglalta el (4. ábra). A tumort a gamma szeggel és a femur proximális harmadával radiálisan eltávolítva (5. ábra), modul tumor endoprothesist ültettünk be (6. ábra). Egy évvel a mûtét után és 4 évvel a femur metasztázis jelentkezése és 13 évvel a nephrectomia után a beteg panaszmentes, áttét más szervben nem ismert.

M EGBESZÉLÉS C SONTÁT TÉTEK GYAKORISÁGA ,

LOKALIZÁCIÓ

Más európai országokhoz hasonlóan Magyarországon is haláloki statisztikák szerint második helyen a rosszindulatú daganatok állnak a szív- és keringési megbetegedések után. Köztudottan a csontrendszer a harmadik leggyakoribb helye a tüdô és a máj után a távoli áttéteknek. Dijkstra és mtsai (6), valamint Bauer és Wedin (2) adatai szerint csontmetasztázisos betegeik 75 illetve 65%-ban primer elváltozás emlô-, tüdô-, prosztata-, illetve veserák volt. Ezen tumorok elôszeretettel adnak csontrendszerbe áttéteket. Dominok és Knoch (8) boncolási gyûjtôstatisztikája szerint emlôrák esetében 61%-ban, prostata ráknál 49%-ban, tüdôráknál 33%-ban, veseráknál 25%-ban, pajzsmirigyráknál 20%-ban észleltek áttéteket a csontrendszerben. Az Országos Onkológiai Intézet 1995-ös statisztikai adatai alap- 3. ábra. Jobb humerus proximális részét modul tumorendoprotézissel, ján (III. táblázat) a bal oldali humerust osteoarticularis homografttal pótoltuk (ap. röntgenmontázs).

374

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.

4. ábra. ☞ 2. eset. Nagy kiterjedésû lyticus destr ukciót okozó veserák áttét a jobb femur subtrochantericus területén a 2 évvel korábban beültetett gamma-szeg körül (ap röntgen).

5. ábra. A reszekált proximális femurharmad metszlapja a gamma szeggel. Jól látható a tumoros csontdestrukció (makrofotó a mûtéti preparátumról).

Dominok és Knoch (8) fenti viszonyszámait figyelembe véve kiszámíthatjuk az öt leggyakoribb csontáttétet adó rosszindulatú daganat esetében az évi várható csontáttétes betegek számát. Eszerint hazánkban évi 1382 emlôrák, 2517 tüdôrák-, és 497 prostatarák csontáttétével (összesen kb. 4619 eset) lehet számolni. Az esetek kb. 60%-a manifesztálódik klinikailag a beteg életében, ez országosan kb. 2772 esetet tesz ki. Ha számításba vesszük az irodalmi adatokat (Higinbotham, 15), miszerint csontáttétes betegek 9–29%ában alakul ki patológiás törés, akkor évi kb. 416–1340 ilyen jellegû töréssel lehet számolni Magyarországon. A csontmetasztázisok kérdésének jelentôségét aláhúzza az a tény is, hogy ha évi 60– 80 primér rosszindulatú csonttumorral számolunk országosan, akkor 40–60-szor gyakrabban fordul elô metasztázis a csontokban, mint primer malignus csonttumor. A csontáttétek megoszlása nem egyenletes a csontrendszerben. Leggyakoribb lokalizáció csökkenô sorrendben: gerinc, bordák, pelvis, femur, tibia, humerus stb. Legkevésbé az acralis területek, kés és láb rövid csöves csontjai érintettek. Fontosabb prognosztikai tényezôk csontáttéteknél A prognosztikai faktorok egy része a primer tumorra, másik magára az áttétre vonatkozik. Az esetek egy jelentôs részében a primer tumor ismeretlen a metasztázis felfedezésekor. Nystrom (25) és mtsai anyagában 266 beteg közül csak 129-nél (48%) volt tisztázott a primer tumor a metasztázis kezelésekor. Rougraff és mtsai (28) a metasztázis felismerését követôen további vizsgálatokkal, így mellkasi és hasi, kismedencei CT-vel már 79%-ban jutottak a primer tumor diagnózisához. A metasztázisból vett biopszia csupán 8%-ban adott primer szervre utaló diagnózist. Mi anyagunkban 98 beteg közül 42 betegMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.

375

nél (43%) volt ismert a primer tumor a metasztázis felismerése elôtt. A metasztázisból vett biopszia szövettani értékelése csupán további 12 betegnél (12%) tisztázta a szervi eredetet. Ha a primer tumor ismeretlen marad, az többszörösen negatív prognosztikai faktorként értékelendô. A primer tumor így ellátatlan marad, nem tudjuk meggátolni további metasztázisok jelentkezését. A metasztázis, a patológiás törés ellátása után a primer tumort kell tovább keresni, azt kezelni. Mindezek alapján azonban ismeretlen primer tumor esetében saját gyakorlatunkban kerüljük a nagy, kiterjesztett radikális metasztazektómiát, inkább a gyorsan eredményre vezetô palliatív mûtétet részesítjük elônyben. A primer tumor lokalizációjáról csontmetasztázisok esetén számos statisztikai adat megközelítôen hasonló eredményt tartalmaz (IV táblázat). Ennek alapján az emlô-, tüdô-, vese-, és prostatarákok együttesen kb. 65–85%-át adják a csontmetasztázisos eseteknek. Ezen belül is túlnyomó többségben az emlôtumoros betegek szerepelnek (30– 60%) (Bauer, Dijksta, Nielsen, 2, 6, 24). A statisztikai adatok százalékos megoszlását erôsen befolyásolja, hogy a közlemény milyen profilú onkológiai egységbôl származik. Meglehetôsen szoros összefüggés van a primer daganatok szervi lokalizációja és az áttétes betegek életkilátásai között (Koenders, Namer, Aaron, 19, 22, 1). Így metasztatizáló emlôrák esetében átlagosan 34 hó, prostata ráknál 24 hó, méhnyakráknál 18 hó, veseráknál 12 hó, melanománál 3,5 hó átlagos túlélésre lehet számítani, míg metasztatizáló tüdôrákos betegek gyakorlatilag 1 éven belül meghalnak. Ezen belül azonban igen nagy különbségek adódhatnak egyéb tényezôk miatt (tumor stádiuma, szoliter-multiplex volta, hormon receptorok léte stb.), így emlôráknál 1–90 hó közötti túlélésrôl is beszámoltak (Koenders, 19), más anyagban a prostata metasztázisos betegek 20%-a átlagosan 60 hónapig élt (Nesbit, 23). A primer tumor szövettana is lényeges prognosztikai tényezô, bár módosíthatja a túlélési esélyeket, hogy az áttétek dedifferenciálódhatnak, lecsökken esetleg a hormonreceptor tartalmuk. Fontos tudni a metasztázis választandó kezelését illetôen, hogy pl. kemo- és radioterápiaérzékeny kissejtes tüdôrákról van-e szó, vagy pedig csak sebészileg hozzáférhetô elszarusodó laphámrákról. A fentiek meghatározzák a választandó kezelést, bár paradox módon éppen a tüdôrák esetében lényegesen nem befolyásolják a metasztázisos betegek átlagos túlélési idejét. Ha van rá lehetôség – tehát a beteg nem patológiás töréssel kerül felvételre – az elôzetes kivizsgálás során meg kell gyôzôdni arról, hogy a primer tumor ismert-e és onko- 6. ábra. lógiai értelemben ellátott-e, kontrollált-e. Nemritkán a pri- Posztoperatív felvétel mer tumor és a metasztázis egyidôben kerül felismerésre. a csontdefektust pótló modul tumorendoprotézissel Ilyenkor célszerûbb a primer tumort elôször ellátni. Ismert (ap. röntgenfelvétel). 376

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.

I. táblázat. Esetszám: .................................................................. 98 Nem: férfi: .................................................................. 55 nô: .............................................................................. 43 Átlagéletkor: férfi: ...................................................... 65 év nô: ....................................................... 48 év (32–87 év között) Szoliter metasztázis: ................................................. 64 (65%) Multiplex metasztázis: .............................................. 34 (35%) Patológiás törés: ....................................................... 31 Primer tumor lokalizációja: vese: ............................................................. 16 emlô: ............................................................. 12 tüdô: .............................................................. 12 méh: .............................................................. 2 húgyhólyag: .................................................. 2 colorectalis: ................................................... 1 egyéb: ........................................................... 1 ismeretlen: .................................................... ?

II. táblázat. A mûtétek típus szerinti megoszlása

Palliatív velôûrszegezés ............. Spinalis dekompresszió .............. Resectio ....................................... Resectio + csontcement ............. Resectio + cement + OS ............. Resectio + váll tu. prot. ............... Resectio + csípô tu. prot. ............ Resectio + diaphysis prot. .......... Resectio + térd tu. prot. .............. Resectio + csont allograft ........... Ablativ mûtét ...............................

Soliter Multiplex 4 ................................ 5 2 ................................ 0 5 ................................ 1 3 ................................ 0 8 ................................ 2 5 ................................ 2 7 ................................ 3 1 2 3 ................................ 1 1 ................................ 1

pl., hogy nephrectomia után a veserák csontáttétei regressziót mutathatnak (Shivaishi, Fleischmann és Hunley 1994, 31, 10). Saját anyagunkban egyik betegünknél együlésben távolítottuk el a bal emlôrákot és a jobb szoliter humerusáttétet. Természetesen, ha a primer tumor irreszekábilis, a metasztázis sebészi kezelésénél tartózkodónak kell lenni, ha mégis sor kerül rá (pl. patológiás törés esetén), gyors, egyszerû, a mozgáskészséget, ápolhatóságot biztosító palliatív beavatkozást választjuk. Magára a metasztázisra vonatkozó prognosztikai tényezôk közül legfontosabb a metasztázis szoliter vagy multiplex volta, illetve van-e patológiás törés vagy nincs. Sajnos meglehetôsen ritkán kerül metasztázis szoliter formában felismerésre. Bauer (2) anyagában ez 241 betegnél mindössze 24% volt. Saját anyagunkban észlelt 65%-os arányt magyarázza, hogy a Klinikánkon mûködô csonttumor centrumba sok differenciáldiagnosztikai problémát okozó szoliter csontáttétes beteg érkezik. Fontos hangsúlyozni a túlélés szempontjából, hogy a tüdôrákos betegek szoliter metasztázisai fél éven belül, az emlôrákos betegek 70%-nál egy éven belül a metasztázisok multiplexszé válnak. Mégis jelentôs különbséget mutat Bauer (2) anyagában az 1 éves túlélés szoliter (55%), multiplex (10–30%) és agyi (17%) áttét esetében. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.

377

féleségek csontáttéteinek kalkulált adatai III. táblázat. Egyes tumor tumorféleségek (1995 évi országos adatok alapján, OOI) Morbid.

Emlô cc. Tüdô cc. Prostata cc. Vese cc. Pajzsm. cc. Összesen:

3376 6126 1134 673 138

Mortal.

2265 7551 1380 786 134

Csontáttét gyakorisága (Dominok 1982, 8) 61% 33% 49% 25% 20%

Csontáttétek kalkulált száma 1382 2517 497 196 27 4619

IV. táblázat.. Egyes tumor lokalizációja és a túlélés összefüggése csontmetasztázisos betegeknél (Kaenders, 1992, Namer 1991.) átlagos túlélési idô. Emlô cc. ................................................................................... 34 hó (1–90 hó) Prostata cc. ............................................................................. 24 hó Cervic cc. ................................................................................. 18 hó Vese cc. ................................................................................... 12 hó Tüdô cc. ................................................................................... 1–12 hó Melanoma ................................................................................ 3,5 hó

Patológiás törés csontmetasztázisok 9–29%-ában (Higinblotham és Marcove, Schurman, 15, 30), az összes rákos beteg mintegy 1–2%-ában (Galasko, 12) fordul elô. Statisztikai adatok szerint a patológiás törések hátterében 50%-ban emlô-, 10–10%-ban vese- és tüdôrák szerepel. A döntôen osteoplasticus áttéteket adó pajzsmirigy- és prostatarákok csontmetasztázisainál ritkán jön létre patológiás törés. Ez a túlélési esélyeket jelentôsen rontja, rendszerint elôrehaladott stádiummal jár, a törési haematómában létrejön a tumorsejtek disszeminációja, így csupán palliatív osteosynthesis jöhet szóba. Prostata carcinomás csontmetasztázisos betegek átlag 2 éves túlélése patológiás törés esetében mindössze 5 hónapra csökkent Ernst és mtsai anyagában (9). Fontos szempont a daganat kemo-, radioterápia és hormonterápia érzékenysége is. Amennyiben a primer tumor kemo- vagy radioterápia érzékeny, úgy – különösen multiplex áttéteknél – nem a sebészeté a fô szerep. Hormonterápia indokolt emlô- és prostataráknál, az esetek 50, ill. 70%-nál csökkenti a fájdalmat. Kb. 10–20%-ban a lyticus áttétek kitelôdéséhez, recalcificatiójához vezet (Nielsen, 24). Kamby (16) szerint emlôcarcinomák metasztázisainál fontos prognosztikai szempont a primer tumor oestrogen receptor pozitivitása, Goldhirsch (13) 818 emlôrákos beteg közül 352-nél (43%) észlelt metasztázist, oestrogen receptor pozitivitás esetén igen jó, 50%-os, 2 éves túlélést regisztrált. Összefügg a beteg túlélési esélyeivel, hogy mennyi idô telik el a primer tumor felismerése és a metasztázis jelentkezése között. Jobb prognózisúnak tartják, ha az áttét 2–5 év után alakul ki (Goldhirsch, 13). Ugyancsak prognosztikai szempont a metasztázis növekedési üteme, kétszerezôdési ideje, valamint lokális kiterjedése. Szoliter metasztázisnál, ha a kiterjedése kicsi, végtagmegtartó radikális mûtétet is végezhetünk, de egyéb esetben is törekedni kell lehetôleg a tumor in toto teljes eltávolítására, bár ez nem elsôdleges szempont. Megelôzheti ezt pl. a gyors rehabilitáció, a járóképesség visszaállításának igénye. 378

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.

V. táblázat. Csontmetasztázisok kezelési algoritmusa patológiás törés esetén 1. Azonnali sebészi ellátás – palliatív. 2. Onkológiai kivizsgálás – stádium meghatározás. 3. További adjuváns onkológiai kezelés (kemo-, radioterápia) 4. Második lépésben további mûtét (pl. primer tu. ellátása)

VI. táblázat.

➙

Metastasis dg.

➙ ➙➙

ismert (szervi lokalizáció, szöveti mal. fok)

ellátatlan

kontrollált

➙

➙ ➙

tüneti kezelés

kemoter.

➙

➙

multiplex

➙

radioter.

sebészi ter.

➙ szoliter

➙

➙➙ ➙ ➙➙ ➙ ➙ ➙➙ irreszekábilis

stádium (UH, csontizotóp)

kiterjedés (CT, MR)

➙

primer tu. keresése

sebészi ter. (radikalitás!)

➙

primer tu. keresés

➙

➙

➙

➙ ➙➙

ismeretlen

➙

Primer tumor

kemo, hormon és/vagy radioter.

A beteg életkora, psychéje, általános állapota is befolyásolja a mûtéti tervet, jellemzésére jól használható a Karnofsky index (1949). Végezetül természetesen nem elhanyagolható az ellátást végzô orvos és intézet lehetôsége sem.

S EBÉSZI STR ATÉGIA C SONTÁTTÉTEK ESETÉBEN A sebészi kezelésnél (V. táblázat) elsôrendû szempont a fájdalomcsillapítás, a beteg járóképességének, végtagfunkciójának mielôbbi helyreállítása, a törésgyógyulás feltételeinek megteremtése. Lehetôleg olyan mûtéti megoldást válasszunk, ami kis megterheléssel jár, de eredményes a beteg hátralevô hónapjaiban. Irodalmi adatok alapján (Aaron Dijksta, 1) kb. 9–20%-ban számolhatunk az implantátum törésével, illetve lokális progresszió miatti ismételt mûtéttel, mint leggyakoribb szövôdménnyel. Fontos szempont a beteg ápolhatóságának biztosítása, a mûtét egyben a beteg psychés támogatását is jelenMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.

379

ti, úgy érzi nem hagyjuk magára. Amputációt csak nagyon ritkán végzünk, egyfelôl ha a szoliter áttétet másképpen nem tudjuk radikálisan eltávolítani, gyakrabban csillapíthatatlan fájdalom, aszociális állapot, váladékozó fekélyek miatt. Itt a végtagmegtartás tudatosan része a palliatív kezelésnek. Csupán kb. az esetek 5–10%-ában van lehetôség radikális kuratív beavatkozás végzésére. Mûtéti kontraindikációt képez a beteg rossz általános állapota, ha a várható élettartam 2–4 hónap alatt van, illetve a tumor irreszekábilitása (medence, sacrum lokalizáció stb.). Patológiás törés esetén elsô lépés a törés ellátása kell hogy legyen. Palliatív céllal végezzük az osteosynthesist, a beteg állapota nem engedi meg a hosszadalmas kivizsgálást. Erre, a tumor stádiumának meghatározására, esetleg primer tumor keresésére a posztoperatív idôszakban kerülhet sor. Ilyenkor dôl el, hogy szükséges-e kemo-, radio-, vagy hormonterápia, esetleg radioaktív izotópok adása. Ha a beteg általános állapota lehetôvé teszi, második lépésben távolítjuk el mihamarabb a primer daganatot. Alapvetôen különbözik a helyzet, ha a csontáttét még törés elôtt, vagy prefacturás állapotban kerül felismerésre (VI táblázat). Ez utóbbi alatt értjük, ha a csöves csontokban az áttét mérete meghaladja a 2,5 cm-t, vagy corticalis körfogatának több mint fele a tumor által már destruált (Nielsen, 24). Ilyenkor, ha a primer tumor ismeretlen, annak a kivizsgálására és primer ellátására kell törekednünk. Kivételt csak a súlyos prefacturás állapot jelenthet. Ezzel egyidôben meghatározható a betegség stádiuma, melynél döntô, hogy van-e más szervrendszerben áttét, illetve szoliter, vagy multiplex áttétrôl van-e szó. Multiplex folyamatnál, ha a daganat kemo- vagy radioterápiaérzékeny, akkor ez a kezelés kerül elôtérbe. Irodalmi adatok szerint (Nielsen, Dijkstra, 24, 6) hatásos kezelésnél még prefracturás elváltozás átépülése, kitelôdése is várható, nem feltétlenül szükséges tehát minden prefracturás elváltozást megoperálni, különösen a felsô nem teherviselô végtagokon (Dijkstra, 7). Mint a saját anyagunkból is kitûnik, a sebészi megoldásoknál a mûtéttechnika széles választéka szóba jön (Friedl, Helwig, 11, 14). Gerinc lokalizációnál az egyszerû dekompressziótól kezdve az excochleatio+palacos kitöltés+stabilitás belsô lemezes fixáción át kiterjedéstôl, a prognosztikai faktoroktól és a beteg általános állapotától függôen. Csípôtáji lokalizációnál eredményes lehet a cementes normál vagy modul rendszerû tumor endoprotézis, a ,,vasbeton osteosynthesis” fix szögletû lemezzel és csontcementtel. Metadiaphysealis lokalizációnál végezhetô szegmentreszekció vagy a góc kikaparása és csontcementtel történô kitöltése lemezeléssel vagy intramedullaris (reteszelô) velôûrszegezés, mely utóbbi elônye nagy stabilitása, rögtöni terhelhetôsége és csekély a valószínûsége, hogy a csont ,,elfogy” a folyamat progressziója miatt. Hátránya, hogy a tumor szóródásával jár, nem kerül a tumoros góc eltávolításra. Kombinálható azonban szegment reszekcióval, homológ csontszegment beültetésével. A csontcement használatának elônye, hogy azonnali terhelést enged, jó a kompressziós szilárdsága és hosszú ideig (évekig) nem szükséges eltávolítása. Saját anyagunkban is jó tapasztalatokat szereztünk vele pl. periacetabularis prefracturás állapotot jelentô defektusok esetén a csípôlapát intralaesionalis resectiója, majd csontcementtel és csavarokkal történô megerôsítése révén. A komplikációk között elsô helyen említik a lemeztörést illetve a lokális progresszió miatt az osteosynthesis elégtelenségét, ezt követi az infekció, törésgyógyulási zavar, keringési zavar. Saját anyagunkban a 6%-os szövôdmény megfelel az irodalmi adatoknak (Dijkstra, Helwig 6, 14). A fentieket összefoglalva a hangsúly a csontáttétek korai felismerésén van. Ilyenkor, még a patológiás törés kialakulása elôtt lehetôségünk van pontos stádium meghatározá380

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.

sára, majd a prognosztikai faktorok figyelembevételével az optimális kezelési stratégia kialakítására. A korábbiakkal ellentétben a mai korszerû kemo-, radio-, hormonterápiás protokollok birtokában betegeinknek évekre minôségi életet biztosíthatunk.

I RODALOM 1. Aaron, A. D.: Treatment of metastatic adenocarcinoma of the pelvis and the extremities. J. Bone Joint Surg. 1997, 79-A, 917–932. – 2. Bauer, H. C. F., Wedin, R.: Survival after surgery for spinal and extremity metastases. Acta Orthop. Scand., 1995, 66, 143–146. – 3. Berentey, Gy.: Rosszindulatú daganatok áttéteiben létrejött törések mûtéti kezelése. Magyar Sebészet, 1984, 37, 213–224. – 4. Berentey, Gy., Barabás, T., Feczkó, J.: Csontmetastasisokban létrejött patológiás törések kezelése. Elvek, módszerek, eredmények. Orvosi Hetilap, 1993, 134, 2523–2526. – 5. Detre, Z.: Csontcementtel történô augmentálás patológiás törések ellátásában. Magyar Traum. Ortop., 1998, 41, 93–99. – 6. Dijkstra, S., Wiggers, T., Bert, N., van Geel, Boxma, H.: Impending and actual pathological fractures in patients with bone metastases of the long bones. Eur. J. Surg., 1994, 160, 535–542. – 7. Dijkstra, S., Stapert, J., Boxma, H., Wiggers, T. H.: Treatment of pathological fractures of the humeral shaft due to bone metastases: comperison of intramedullary locking nail and plate osteosynthesis with adjunctive bone cement. Eur. J. Surg. Oncol, 1996, 22, 621–626. – 8. Dominok G. W., Knoch G. H.: Knochengeschwülse und geschwulstähnliche Knochenerkrankungen. VEB Gustab Fischer Verl. Jena 1982. – 9. Ernst, D. S., Hanson, J., Venner, P. M.: Analysis of prognostic factors in men with metastatic prostate cancer. J. Urol, 1991, 146, 372–376. – 10. Fleischmann, J. N., Huntley, N.: Renal tumors. In: Krone, R., Siroky, M. B., Fitzpatrich, J. M. Clinical Urology, J. B. Lippincott Co., Philadelphia, 1994, p. 366. – 11. Friedl, W.: Indication, management and results of surgical therapy for pathological fractures in patients with bone metastases. Eur. J. Surg. Oncol, 1990, 16, 380–396. – 12. Galasko, C. S.: Skeletal metastases and mammary cancer. Ann Roy Coll Surg, 1972, 50, 3–28. – 13. Goldhirsch, A., Gelber, R. D., Castiglione, M.: Relapse of breast cancer after adjuvant treatment in premonopausal and perimenopausal women: patterns and prognoses. J. Clin. Oncol., 1988, 6, 89–97. – 14. Helwig, U.: Multiple operations in patients with bone metastases and a prolonged course of disease. Eur. J. Surg. Oncol, 1997, 23, 59–63. – 15. Higinbotham, N. L., Marcove, R. C.: The management of pathological fracturs. J. Trauma, 1965, 5, 792– 798. – 16. Kamby, C., Rasmussen, B. B., Kristensen, B.: Osteogen receptor status of primary breast carcinomas and their metastases. Relation to pattern of spread and survival after recurrence. Br. J. Cancer, 1989, 60, 252–257. – 17. Karnovsky, D. A., Bruchenal, J. H.: The clinical evaluation of chemotherapic agents in cancer. In: MacLeod (ed) Evaluation of Chemotherapitic Agenst. New York, Columbia University Press, 1949, pp. 191–205. – 18. Kjaer, M.: The treatment and prognosis of patients with renal adenocarcinoma with soliteray metastasis. 10 year survival results. Int J. adiat Oncol. Biol. Phys, 1987, 13, 619–621. – 19. Koenders, P. G., Beex, L. V., Kloppenborg, P. W., Smals, A. G., Benraad, T. J.: Human breast cancer: survival from first metastasis. Breast Cancer Rest. Trat., 1992, 21, 173–180. – 20. Mády, F., Szendrôi, M.: Csontáttétek és patológiás törések kezelésérôl, Rehabilitáció, 1991, 3, 4–9. – 21. Mándy, F.: A daganatok csontáttéteiben létrejött törések sebészi kezelése. Kandidátusi értekezés, Debrecen, 1989. – 22. Namer, M.: Clinical conequences of osteolytic bone metastases. Bone, 1991, 12 (Suppl.), 78–82. – 23. Nesbit, R. M., Baum, W. C.: Endocrine control of prostatic carcinoma: clinical and statistical survey of 1818 cases. J. Am. Med. Assn, 1984, 143, 471–482. – 24. Nielsen, O. S., Munro, A. J., Tannock, I. F.: Bone metastases: pathophysiology and management policy. J. Clin. Oncol., 1991, 9, 509–524. – 25. Nystrom, J. S., Weiner, J. M., Wolf, R. M., Bateman, J. R., Viola, M. V.: Indentifying the primary site in metastatic cancer of unknown origin. Inadequacy of roentgenographic procedures. J. Am. Med. Assn, 1979, 241, 381–383. – 26. Riskó, T., Kovács, L., Tomory, I., Bálint, J., Udvarhelyi, I.: Végtagkímélô mûtéti megoldások indikációs és technikai problémái térdtáji solitaer tumorok kezelésében. Orvosképzés, 1973, 48, 153–165. – 27. Riskó, T., Kovács, L., Jakab, G., Udvarhelyi, I.: Ortopéd sebészi beavatkozások szerepe a primer csontdaganatok és a csontmetastasisok ellátásában. Orvosi Hetilap, 1973, 114, 613–615. – 28. Rougraff, B. T., Kneisl, J. S., Simon, M. A.: Sceletal metastases of unknown origin. A prospective study of a diagnostic strategy. J. Bone Joint Surg., 1993, 75-A, 1276–1281. – 29. Sárváry, A., Feczkó, J.: A humerus patológiás töréseinek mûtétes kezelése. Magyar Traumatológia, 1987, 30, 27–32. – 30. Schurman, D. J., Amstutz, H. C.: Orthopaedic management of patients with metastatic carcinoma of the brest. Surg Gynec Obstet. 1973, 137, 832–836. – 31. Shivaishi, S.: Regression of multiple osseous metastatic renal cell carcinoma. Clin. Orthop., 1979, 138, 246–249. –

Dr Dr.. Szendrôi Miklós Semmelweis OTE, Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.

381