LAMPIRAN XV-A PERATURAN KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA NOMOR 5 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PERIZINAN DAN NONPERIZINAN PENANAMAN MODAL Bentuk Formulir Angka Pengenal Impor FORMULIR ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN)* *) pilih salah satu
Nomor Tanggal
: ........................................................... : ...........................................................
Permohonan untuk mendapatkan Angka Pengenal Importir (API) ini diajukan oleh yang bertandatangan dibawah ini : A.
IDENTITAS PERUSAHAAN
1. 2. 3.
Nama Perusahaan NPWP Perusahaan Alamat Kantor Pusat Perusahaan - Provinsi - Kabupaten/Kota 4. Nomor Telepon 5. Nomor Faksimile 6. No. Surat Pendaftaran/Izin Prinsip 7. No. Akta Pendirian/Perubahan Penanaman Modal 8. No. Tanda Daftar Perusahaan - Tanggal TDP - Tanggal Akhir TDP 9. No. Surat Ket Domisili Kantor Pusat 10. Nama Bank ** - Nomor Referensi - Tanggal Referensi
: : : : : : : : :
.................................................... .................................................... .................................................. .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... ....................................................
: : : : : : :
.................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... .................................................... ....................................................
**) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U)
11. No. Izin Usaha 12. Bidang Usaha
13. Jenis Bagian barang yang
: .................................................... : .................................................... .................................................... .................................................... : (Kode Section)….………………….....
dapat diimpor*** ***) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U)
-2-
14. Nomor Surat Pernyataan Importir Memiliki Hubungan Istimewa **** Tanggal Surat
: ………………………………………………… : …………………………………………………
****) diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U)
B.
IDENTITAS PENANDATANGAN (DIREKSI & KUASA DIREKSI) 1. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA)
: : : : : : :
………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
2. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA)
: : : : : : :
………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
3. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA)
: : : : : : :
………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
4. Nama Alamat Rumah Jabatan No. KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) No. IMTA (untuk WNA) No. Paspor (untuk WNA)
: : : : : : :
………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………
-3C.
PERNYATAAN Bahwa saya, nama : ………………………., dalam kapasitas saya sebagai Pimpinan Perusahaan PT .............................. dengan ini menyatakan : 1. Apabila dalam pelaksanaan penanaman modal ini di kemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan lingkungan hidup, Perusahaan bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat. 2. Saya menyatakan bahwa permohonan ini dibuat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas meterai yang cukup, dan saya menyatakan bahwa saya menjamin dan bertanggungjawab secara hukum atas : a. Keaslian seluruh dokumen yang disampaikan, b. Kesesuaian seluruh rekaman/fotokopi data yang disampaikan dengan dokumen aslinya, dan c. Keaslian seluruh tandatangan yang tercantum dalam permohonan. ….……………..,……….,20…… Direktur Utama Meterai Rp. 6.000,……………………………… Nama terang, tanda tangan, Jabatan, cap perusahaan
Penandatanganan permohonan yang didalamnya tercantum PERNYATAAN harus dilakukan oleh direksi/pimpinan perusahaan. Untuk kondisi yang sangat khusus dan terbatas, penandatanganan dapat dilakukan oleh karyawan perusahaan - satu level dibawah jabatan direksi/pimpinan perusahaan, dilengkapi dengan: a. Surat dari direksi/pimpinan perusahaan yang menyatakan penjelasan tentang kondisi yang tidak memungkinan bagi direksi/pimpinan perusahaan untuk menandatangani permohonan dan bahwa direksi/pimpinan perusahaan mengetahui serta menyetujui permohonan yang disampaikan; b. Surat Perintah Tugas dari direksi/pimpinan perusahaan; c. Rekaman identitas diri direksi/pimpinan perusahaan dengan menunjukkan aslinya; d. Bagi penerima kuasa dibuktikan dengan rekaman identitas diri dan surat pengangkatan terakhir sebagai karyawan dengan menunjukkan aslinya.
-4PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN PERMOHONAN ANGKA PENGENAL IMPORTIR PRODUSEN (API-P) (BARU/PERUBAHAN/ ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) (BARU/PERUBAHAN) A. IDENTITAS PERUSAHAAN No. Aspek 1. Nama Perusahaan
2.
NPWP Perusahaan
3.
Alamat Kantor Pusat Perusahaan -Provinsi -Kabupaten/Kota Nomor Telepon
4. 5. 6. 7.
8.
9.
10.
Keterangan Diisi sesuai nama yang tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan terakhir dan pengesahan/ persetujuan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan. Diisi sesuai dengan Surat Keterangan Domisili.
Diisi dengan nomor Telpon Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Nomor Faksimile Diisi dengan nomor Faksimile Kantor yang sebagaimana alamat yang telah diisi pada Point 3 (tiga). Nomor Surat Pendaftaran/Izin Diisi sesuai surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan. Prinsip Penanaman Modal Nomor Akta Diisi sesuai akta pendirian dan Pendirian/Perubahan perubahan yang mencantumkan susunan direksi terakhir perusahaan. Nomor Tanda Daftar Diisi sesuai Tanda Daftar Perusahaan Perusahaan yang diterbitkan oleh - Tanggal TDP suku dinas Kabupaten/Kota dimana - Tanggal Akhir TDP perusahaan berdomisili beserta tanggal penerbitan TDP dan masa berlaku TDP. Nomor Surat Ket Domisili Diisi sesuai Surat Keterangan Kantor Pusat Domisili (SKDP) yang dikeluarkan oleh Pemerintah daerah Setempat atau Pengelolah Kawasan. Nama Bank Diisi sesuai dengan nomor dan -Nomor Referensi tanggal dari referensi bank devisa -Tanggal referensi yang telampir. diisi untuk Angka Pengenal Importir Umum (API-U)
11.
Nomor Izin Usaha
12
Bidang Usaha
Diisi sesuai izin usaha yang dimiliki perusahaan. Diisi sesuai bidang usaha yang tercantum dalam izin usaha dan/atau surat persetujuan/izin prinsip yang dimiliki perusahaan.
-5-
13.
Jenis Bagian Barang yang dapat Diisi sesuai jenis barang yang telah Diimpor diatur dalam Buku Tarif Bea Masuk diisi untuk Angka Pengenal Importir Impor (BTBMI) sesuai section/bagian Umum (API-U) dan HS code.
14.
Nomor Surat Pernyataan Diisi nomor dan tanggal sesuai Importir Memiliki Hubungan dengan bukti hubungan istimewa yang telah ditandasahkan dan/atau Istimewa keterangan dari surat diisi untuk Angka Pengenal Importir surat keterangan dari Atase Perdagangan/ Umum (API-U) Pejabat Diplomatik/ konsuler/ perwakilan RI di luar negeri.
-6B. IDENTITAS PENGURUS/DIREKSI PERUSAHAAN No. 1.
Aspek Nama Alamat Rumah Jabatan
Nomor KTP (untuk WNI) NPWP (untuk WNI) Nomor IMTA (untuk WNA) Nomor Paspor (untuk WNA)
Keterangan Diisi dengan nama pengurus yang bertandatangan di Dokumen API-P sesuai KTP atau IMTA. Diisi sesuai alamat pengurus yang bertandatangan sebagaimana tercantum dalam KTP atau IMTA. Diisi : Direksi bila penandatangan tercantum dalam Anggaran Dasar Perseroan yang telah memperoleh pengesahan dari Menteri Hukum dan HAM, atau sesuai Persetujuan Menteri Hukum dan HAM atas Perubahan Anggaran Dasar Perseroan. Kuasa Direksi sebagaimana surat kuasa penandatangan API-P. Diisi sesuai KTP yang masih berlaku. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan. Diisi sesuai IMTA yang masih berlaku. Diisi sesuai Surat Keterangan Terdaftar Jenderal Pajak, Kementerian Keuangan.
KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL REPUBLIK INDONESIA, ttd. MUHAMAD CHATIB BASRI
